UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

TRANSTORNOS EXTERNALIZANTES EM ADULTOS COM TDAH

Eduardo Schneider Vitola

PORTO ALEGRE

2011
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

Dissertação de Mestrado

TRANSTORNOS EXTERNALIZANTES EM ADULTOS COM TDAH

Eduardo Schneider Vitola

Orientador: Prof. Dr. Claiton H. D. Bau

Porto Alegre, maio de 2011

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Agradecimentos

Ao final deste tempo de trabalho conjunto, gostaria de fazer um

agradecimento especial ao Eugenio e ao Claiton. Ao Eugenio, colega e amigo

há 25 anos, por ter me trazido para trabalhar com ele e com o grupo,

aumentando ainda mais a nossa proximidade e parceria. Ao Claiton, pela

orientação sempre atenta e pela forma que sabe “manejar” os seus

angustiados alunos nos diferentes momentos da formação nas artes do método.

Gostaria de agradecer aos colegas Marcelo, Salgado, Katiane, Picon,

Karam, Paula, Aline, pelas discussões científicas e não-científicas que

travamos nestes anos tanto no trabalho quanto nas mesas dos Cafés.

Ao Prof. Rohde e ao Prof. Paulo Abreu pela leitura atenta do artigo,

leitura esta que foi vital para que ele assumisse a forma que assumiu.

Ao pessoal da genética, Nina e Verônica especialmente, que foram

parceiras na coleta do grupo controle, o que fez com que, definitivamente,

psiquiatria e genética formassem uma só equipe.

Por fim, agradecer a todos os que já trabalharam no nosso grupo até

hoje, na coleta da amostra, na construção dos artigos, incluindo os bolsistas

Gregory e Rafael.
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Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus dois amores, meu filhotão Marcelo, em

seus três meses de vida, nascido no dia em que estava finalizando a

dissertação, e a Karin, que o trouxe ao mundo e me acompanha há mais de 10

anos.
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Lista de abreviaturas

APA - American Psychiatric Association

DSM-IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição

TC - Transtorno de Conduta

TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

TOD - Transtorno de Oposição e Desafio

TUSP - Transtorno por Uso de Substância Psicoativa

TPAS - Transtorno de Personalidade Anti-social

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Sumário

Lista de abreviaturas ..................................................................................... 05

Sumário.......................................................................................................... 06

Resumo ......................................................................................................... 07

Abstract .......................................................................................................... 09

1. Introdução .................................................................................................. 10

2. Revisão da literatura .................................................................................. 13

3. Justificativa ................................................................................................ 20

4. Objetivos .................................................................................................... 21

5. Metodologia ............................................................................................... 22

6. Considerações éticas ................................................................................ 24

7. Artigo ......................................................................................................... 25

8. Considerações Finais ................................................................................ 48

9. Referências da introdução, revisão da literatura e discussão.................... 51

10. Anexos...................................................................................................... 57

Anexo A - Termo de Consentimento - casos ................................................. 57

Anexo B - Aprovação da Comissão de Ética - casos .................................... 58

Anexo C - Termo de Consentimento - controles ........................................... 59

Anexo D - Aprovação da Comissão de Ética - controles .............................. 60

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Resumo:

Objetivos: O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o transtorno

de conduta (TC) e o transtorno opositor desafiante (TOD) frequentemente

ocorrem juntos na infância. No entanto, a existência e importância destes

transtornos na vida adulta ainda é motivo de discussão. Este estudo tem como

objetivo avaliar a extensão do impacto da história de TOD e TC na saúde mental

global de indivíduos com TDAH persistente. Visa também avaliar a relação

desses achados com o modelo de desinibição comportamental, considerando os

perfis de desenvolvimento neurológico, personalidade e comorbidades.

Métodos: Os pacientes foram selecionados consecutivamente a partir de uma

amostra de conveniência no ambulatório de pesquisa do TDAH em adultos do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n=458). O grupo controle foi composto de

voluntários doadores de sangue no Hemocentro do mesmo hospital (n=121). Os

diagnósticos foram realizados com base nos critérios do DSM-IV, sendo os

sujeitos avaliados para o TDAH e o TOD através do K-SADS-E; para o TC e o

transtorno de personalidade anti-social através do MINI; e através do SCID para

as demais comorbidades. A gravidade do TDAH foi avaliada utilizando o SNAP, e

a personalidade avaliada com o TCI (Cloninger). Na análise foram comparados os

pacientes com TDAH e os controles. No caso das variáveis com diferenças

significativas, comparamos três grupos: TDAH sem história de TC ou de TOD

(n=178); TDAH com história de TOD (sem TC) (n=184) e TDAH com história de

TC (com ou sem TOD) (n=96).

Resultados: Pacientes com TDAH apresentaram um perfil mais grave na

comparação com os controles em diversas variáveis, incluindo todas as

comorbidades. Internamente ao grupo com TDAH, uma história positiva de TC (e,

 8

em grau menor, de TOD) associou-se a maior gravidade e a um perfil mais

externalizador.

Conclusão: Uma história positiva de TOD e TC na infância ou adolescência

associa-se a um impacto negativo na saúde mental de sujeitos com TDAH

persistente, reforçando o valor preditivo destes transtornos para a saúde mental

do adulto. Estes achados sugerem uma ligação entre déficits do desenvolvimento,

características de personalidade, e desdobramentos de psicopatologias, que é

consistente com o conceito de cascada de desinibição comportamental.

Palavras chave: TDAH, transtorno opositor desafiante, transtorno de conduta,

adultos, transtornos externalizantes, desinibição comportamental.

 9

Abstract:
Objective: Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant

disorder (ODD) and conduct disorder (CD) are frequently co-occurring disorders in

children and adolescents. However, their clinical status among adults is disputed.

This study analyzes how the clinical presentation of persistent ADHD might be

influenced by a childhood or adolescence history of CD and ODD, and how these

findings fit in the behavioral disinhibition framework.

Methods: Patients were ascertained in an ADHD outpatient clinic. Diagnoses

were based on the DSM-IV criteria and all subjects were evaluated using the K-

SADS-E for ADHD and ODD, MINI for CD/ASPD, SCID-I for other comorbidities,

SNAP-IV for ADHD severity and Cloninger’s Temperament and Character

Inventory (TCI) for personality. We compared patients with ADHD (n= 458) with

controls (n=121). For those variables with significant differences, we compared

three groups of patients: ADHD without history of CD or ODD (n=178); ADHD +

history of ODD (without CD) (n=184) and ADHD + history of CD (with or without

ODD) (n=96).

Results: Patients with ADHD presented a worse profile than controls in several

variables, including a higher frequency of all comorbidities. Within the ADHD group,

a history of CD (and to a lower extent ODD) is associated with a more severe and

externalizing profile.

Conclusion: A history of CD and ODD entail a significant negative mental health

impact on persistent ADHD, reinforcing the predictive validity of these entities in

adulthood mental health. These findings suggest a link among

neurodevelopmental deficits, personality characteristics, and unfolding of

psychopathology consistent with the behavioral disinhibition cascade.

Key Words: ADHD, oppositional defiant disorder, conduct disorder, adults,

externalizing disorders, behavioral disinhibition.

 10

1. Introdução

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o transtorno

opositor desafiante (TOD), e os transtornos de conduta e de personalidade anti-

social (TC/TPAS) e por uso de substâncias (TUSP) constituem um grupo de

transtornos psiquiátricos que exigem um estudo integrado. Estes transtornos

tendem a coexistir ao longo do desenvolvimento, com início na infância ou

adolescência (Costello et al. 2003; Egger and Angold, 2006; Odgers et al., 2007),

e representam um dos pólos da importante dicotomia que divide a psicopatologia

psiquiátrica em transtornos de internalização e transtornos de externalização

(Achenbach and Edelbrock, 1984). Esta dicotomia foi observada e confirmada por

vários estudos baseados em análises fatoriais, tanto para os transtornos da

infância como para os da vida adulta (Krueger et al., 1998, 2006; Lahey et al.,

2007; Farmer et al., 2009). Outros estudos, com gêmeos, mostraram que os

diferentes transtornos externalizantes se manifestam com maior concordância em

gêmeos monozigóticos quando comparados com dizigóticos, indicando um

componente genético (Kendler et al., 2003; Hicks et al., 2004). A observação

destes transtornos ao longo do desenvolvimento evidencia com clareza a

presença de um padrão de continuidade, partindo da infância, através da

adolescência, até chegar à idade adulta (Kim-Cohen et al., 2003). De acordo com

este padrão de continuidade, demonstrou-se que diferentes transtornos deste

agrupamento predizem o desenvolvimento posterior de outros transtornos

externalizantes, tanto no mesmo período da infância e adolescência quanto

cruzando este limite temporal no sentido da vida adulta (ex. TDAH e TOD; TOD e

TC; TC e TUSP; TC e TPAS) (Burke et al., 2005). Estes dados apontam para a
 11

presença de fatores comuns a estas patologias, conferindo risco generalizado

para as diferentes situações clínicas. Estes fatores podem ser genéticos ou

ambientais (ex. padrões de comportamento parental) (Burke et al., 2008; Loeber

et al., 2009). Fatores específicos, também genéticos e ambientais, podem definir

o desenvolvimento de alguma das patologias e não de outras (Burke et al., 2008;

Loeber et al., 2009).

A predisposição a estes transtornos foi conceitualizada como desinibição

comportamental, um substrato neurobiológico que confere susceptibilidade a

diferentes manifestações externalizantes, e que se relaciona a determinados

traços de personalidade como a procura por novidades, ou a medidas

neuropsicológicas como inibição de resposta, que é uma das funções executivas

(Young et al., 2009)

Paradoxalmente, esse grupo tão importante de transtornos é relativamente

pouco estudado em adultos. Um elemento crítico é a falta de critérios diagnósticos

específicos (APA, 1994). Outra possível razão seria a falta de integração entre a

psiquiatria da infância e adolescência e a do adulto. As críticas com relação à

incongruência no que tange ao posicionamento do mesmo conjunto de sintomas

da conduta - que na infância se localizam no Eixo I do DSM-IV (TC), e, a partir

dos 18 anos, no Eixo II (TPAS) -, evidenciam esta dificuldade de integração entre

a nosologia da infância e a do adulto (Krueger et al., 2005; Moffitt et al., 2008).

A observação do desenvolvimento de grupos de indivíduos ao longo da

vida demonstra que o transtorno de início mais precoce é o TDAH (Burke et al.,

2005, 2010). Ainda na infância manifestam-se as outras entidades clínicas que

serão foco dessa dissertação, o TOD (Egger & Angold, 2006) e o TC. Estes

transtornos associam-se a várias conseqüências negativas ao longo da vida,

como uma predisposição ao abuso e dependência de várias substâncias, como a

 12

nicotina (Kollins et al., 2005; Biederman et al., 2008). Em um trabalho anterior do

nosso grupo, foi verificado que pacientes com TDAH e tabagismo apresentavam

uma forte associação com uma série de características externalizantes, incluindo

o TC, uso de outras substâncias e um perfil de personalidade compatível com o

espectro da desinibição comportamental (Sousa et al., 2011). Esses achados

apontaram para a necessidade de explorar melhor esse grupo de indivíduos, já

que ele concentra boa parte dos mais importantes transtornos psiquiátricos na

vida adulta, incluindo aqueles relacionados com drogas ilícitas, acidentes e

violência.

O objetivo da presente dissertação é caracterizar, quanto a variáveis

demográficas, clínicas e de personalidade, pacientes adultos com TDAH

associado ou não ao TOD e TC ao longo da vida. Entendemos que essa

caracterização poderá contribuir com o desenvolvimento de novas pesquisas mais

diretamente voltadas para estratégias de prevenção e intervenção precoce

nesses grupos de indivíduos sob alto risco de desfechos negativos.

 13

2. Revisão da literatura

A associação entre o TDAH , TOD E TC

TDAH, TOD e TC\TPAS frequentemente ocorrem em comorbidade (Hicks

et al, 2004; Grevet et al., 2006; Farmer et al., 2009). Uma série de estudos

analisou fatores latentes aos transtornos mentais, determinando os limites do

grupo dos transtornos de externalização. Inicialmente, Achenbach and Edelbrock

(1984) estudaram diferentes sintomas da Child Behavioral Checklist através de

uma análise fatorial que revelou a presença de dois fatores. Estes fatores deram

origem à distinção entre as dimensões de externalização e internalização.

A avaliação por categorias diagnósticas formais, no lugar da abordagem

por dimensões sintomatológicas, foi realizada em estudos posteriores em crianças

e adultos. Krueger et al. (1998) avaliaram indivíduos da coorte epidemiológica de

Dunedin, em dois momentos, 18 e 21 anos. Os autores compararam três modelos,

com um, dois ou quatro fatores latentes, para as duas faixas de idade. O modelo

com dois fatores latentes (externalização e internalização) se ajustou melhor aos

dados.

Estudando gêmeos adultos, Kendler et al. (2003) chegaram ao mesmo

resultado quanto à estrutura de fatores, com um componente genético para

externalização e outro para internalização. Também definiu a presença de (1)

riscos gerais para todos os transtornos externalizantes, mas também específicos

para TUSP e (2) fatores ambientais compartilhados para TC e TPAS. Também

estudando gêmeos, Hicks et al. (2004) constataram uma vulnerabilidade geral e

vulnerabilidades específicas para quatro transtornos externalizantes.

 14

O trabalho de Farmer et al. (2009) é particularmente importante, para os

fins desta dissertação, por incluir o TDAH nos transtornos que foram agrupados

por análise fatorial. Trata-se de uma coorte epidemiológica em que as avaliações

ocorreram entre as idades de 14 e 33 anos. Os autores chegaram a um modelo

de dois fatores para os transtornos externalizantes: transtornos de

comportamento opositor (que inclui TDAH e TOD) e transtornos de violação de

normais sociais (incluindo TC, TPAS e TUSP), conforme diagrama abaixo:

Figura 1. Extraído de Farmer et al., 2009; p. 706

Por fim, uma metanálise (Krueger et al., 2006) que englobou cinco grandes

estudos populacionais envolvendo 23557 participantes demonstrou a presença de

dois grupos de patologias correlacionadas. A primeira inclui TC, TPAS e TUSP; e

a segunda inclui os transtornos fóbicos e ansiosos, e a depressão unipolar e

distimia.

O desdobramento dos transtornos

Moffitt et al. (2008) chamam atenção para os quadros complementares que

podem ser evidenciados por estudos de follow-foward e follow-back. Eles

 15

exemplificam esta característica complementar dos estudos através da amostra

clínica do estudo Developmental Trends que mostrou que a maioria das crianças

com TC apresentavam TOD antes deste. Assim como quase todos os indivíduos

com ASPD tinham antes TC (follow-back). No entanto, a maioria das crianças

com TOD não evoluíram para TC (follow-forward). Este também é o caso do

estudo com amostra comunitária Great Smoking Mountain (Rowe et al., 2002), em

que 60% dos meninos com TOD não apresentaram evolução para TC, assim

como a maioria dos que apresentavam TC não evoluíram para ASPD. Este

entendimento se torna importante para que os dados referentes à predição de

transtornos, a partir de outros transtornos menos graves, não sejam lidos como

representando um determinismo absoluto. Na maioria dos casos não acontece a

evolução até os transtornos mais graves (Rowe et al., 2010). Ainda, assim,

partindo do ASPD e olhando “para trás”, para o desdobramento dos transtornos

ao longo do desenvolvimento, evidencia-se que o início da sintomatologia é

precoce e que a maioria dos indivíduos com ASPD evoluíram a partir de sintomas

opositores e de conduta muito precoces. Embora infelizmente muitos desses

estudos não incluam uma avaliação do TDAH, quando esta foi realizada, este

diagnóstico antecedeu os demais. Em Burke et al. (2005) TDAH em meninos

prediz TOD, que por sua vez, prediz TC (ver Figura 2).

Figura 2. Extraído de Burke et al. 2005; p. 1207

 16

A transformação de TOD em TC é menos clara no caso das meninas

(Rowe et al., 2010). Burke et al. (2010) mostraram que pode haver uma diferença

por etnia, com as meninas de descendência européia apresentando maior risco

de passagem de TOD para TC. Nock et al. (2007) também apontaram o TDAH

como primeiro transtorno a iniciar no curso do desenvolvimento.

O TOD apresenta uma característica preditiva particular, na medida em

que indivíduos com o transtorno apresentam risco elevado de apresentar

posteriormente, tanto um transtorno externalizante, como TC, quanto transtornos

internalizantes, como depressão e ansiedade (Burke et al, 2005, 2010).

Vale lembrar que alguns estudos (Burke et al.; 2005; van Lier et al. 2007)

apontaram para a posição de mediação do TOD quando se trata de entender o

valor preditivo do ADHD com relação ao TC. O estudo de van Lier mostrou que

somente no caso das meninas observa-se valor preditivo direto do TDAH com

relação ao TC, apesar do TOD também apresentar o mesmo valor. No caso dos

meninos, o TDAH não prediz TC sem que antes estes apresentem sintomas de

TOD (Burke et al., 2008).

Prevalências relativas

A prevalência do TDAH se encontra entre 2,5% e 4,4% em adultos (Kooji et

al., 2005; Kessler et al., 2006) e 5,3% em crianças de várias regiões do mundo

(Polanczyk et al., 2007). Os estudos de prevalência de TOD geralmente não

contabilizam este transtorno na presença de TC (respeitando o critério hierárquico,

do DSM IV, de proeminência do TC sobre o TOD). A freqüência do TOD na

população (caso não forem excluídos os casos com diagnóstico de TC) é 9,2%

para meninas e 11,2% em meninos (Nock et al., 2007). Setenta por cento dos
 17

indivíduos com TOD apresentam remissão até os 18 anos. No estudo de

Merikangas et al. (2010) a prevalência do TC fica em 5.8% para meninas e 7.9%

para meninos. Maughan et al. (2004) apresentam dados de diversos estudos

populacionais que avaliam as taxas de prevalência do TC entre 1,4% e 3,2% para

meninas entre 12 e 14 anos, e entre 3,1% e 13% para meninos nesta mesma

faixa etária. Em uma recente meta-regressão que incluiu estudos populacionais

em diferentes países, a prevalência foi avaliada em 3,2% para TC e em 3,3%

para TOD (Canino et al., 2010)

TDAH, TOD, TC e outras comorbidades psiquiátricas

Conforme ressaltado anteriormente, uma característica do TOD é sua

particular posição no desdobramento das patologias através do desenvolvimento.

O diagnóstico de TOD se associa tanto a outros transtornos externalizantes, como

o TC, como a transtornos internalizantes, como a depressão e a ansiedade (Burke

et al., 2005; Nock et al., 2007; Copeland et al., 2009).

A relação do TC com a depressão ainda não está bem esclarecida. Um

estudo mostrou que os sintomas depressivos aparecem, em indivíduos com TC,

mediados pela presença de falências pessoais vividas ou pela história pregressa

de TOD (Burke et al., 2005, figura 2).

A relação do TC com os transtornos por uso de substâncias (TUSP), isto é,

álcool, drogas e nicotina, está bastante documentada (Grevet et al., 2006; Odgers

et al., 2007). Essa associação provavelmente se constitua em um dos mais

importantes desfechos negativos dos transtornos externalizantes. Além disso, há

um claro potencial na saúde pública, considerando o enorme potencial preventivo

ainda pouco explorado. No caso da nicotina, por exemplo, ainda há na literatura

 18

uma valorização excessiva das supostas propriedades de auto-medicação (Sousa

et al., 2010) ou antidepressivas (dos Santos et al., 2010), dessa substância. No

entanto, as evidências recentes mostram que o tabagismo, assim como outros

TUSP são essencialmente um desfecho da cascata da desinibição

comportamental (Sousa et al., 2010) sendo a depressão, nesse caso, mais uma

conseqüência negativa da dependência (dos Santos et al., 2010) .

Etiologia e desenvolvimento dos transtornos externalizantes e desinibição

comportamental

Os estudos com gêmeos têm demonstrado um componente genético

significativo tanto para o TDAH (Faraone and Mick, 2010), como também para

TOD e TC (Kendler et al., 2003; Hicks et al., 2004), acrescidos de efeitos

ambientais compartilhados e não-compartilhados, dependendo do transtorno. As

mesmas bases biológicas desse conjunto de transtornos psiquiátricos também

influenciam determinados aspectos cognitivos e de personalidade, fazendo parte

da cascata da desinibição comportamental (Tarter et al., 2003; Young et al.,

2009).

Tendo isso por base, é importante compreender também o contexto em

que se dá o aparecimento desses problemas ao longo da vida. As dimensões de

temperamento de emocionalidade negativa e comportamentos opositores podem

ser observados desde antes da pré-escola (Egger and Angold, 2006; Loeber et al.,

2009). Escores elevados em procura de novidades e baixos em evitação de

danos em crianças avaliadas no jardim-de-infância (6 anos de idade) mostraram-

se preditoras do tabagismo de início precoce em meninos de 10 a 15 anos

(Màsse e Tremblay, 1997). Crianças com escores mais elevados em

 19

características de desinibição comportamental também tiveram um início mais

precoce de uso de outras substâncias na adolescência (Tarter et al., 2003; Iacono

et al., 2008).

Burke et al. (2008) descreveram um padrão bidirecional onde a presença

de sintomas de TOD prediz a piora dos comportamentos dos pais, na relação com

a criança, ao longo dos anos. Entre os comportamentos dos pais avaliados

naquele estudo, somente o padrão de comportamento disciplinar tímido (os pais

evitam comportamentos disciplinadores com receio das reações dos filhos) piorou

os sintomas de TOD (Burke et al., 2008). Sintomas de TC apresentaram valor

preditivo para piora da supervisão, mas não foram antecipados por nenhum

comportamento dos pais. A conclusão dos autores é que os comportamentos dos

filhos exercem maior ou igual influência no comportamento dos pais do que o

reverso (Burke et al., 2008). Fatores da própria criança como a desregulação

afetiva permitem a busca por fatores biológicos no TOD (Loeber et al. 2009).

Ainda que não possam ser considerados como causas do TC, uma série de

fatores associados foram identificados, como mães jovens, história de patologia

psiquiátrica e comportamentos anti-sociais, incluindo TPAS e uso de substâncias

pelos pais (Burke et al., 2008). Loeber et al. (2009) definem ainda um conjunto

mais grave de traços psicopáticos para o qual os fatores etiológicos apontam para

influência genética e de comportamentos dos pais, como disciplina severa e

inconsistente.
 20

3 – Justificativa

A presença concomitante de TDAH, TOD e TC está presente na infância

em uma freqüência maior do que a esperada ao acaso. Na última década, as

evidências têm mostrado que o fenômeno se repete nos adultos. Tendo em vista

a alta prevalência (durante a vida) de TOD (40%), de TC (20%), e de TPAS (8%)

apresentadas pelos pacientes com TDAH de nossa amostra, faz-se relevante

avaliar o significado destas comorbidades nestes pacientes. Esta caracterização

ainda é insipiente em amostras clínicas de pacientes adultos. Alguns dos

desfechos que avaliamos são relativamente raros e necessitam de grandes

amostras para análise, principalmente quando precisam ser divididas em vários

grupos. Neste sentido, buscamos contribuir com o esclarecimento destas

questões utilizando uma amostra relativamente grande de adultos portadores de

TDAH, associado ou não aos demais transtornos. A hipótese básica é de que

haja um aumento gradual, através dos grupos da análise, das demais

características externalizantes, incluindo a gravidade dos sintomas de TDAH e as

comorbidades.
 21

4 – Objetivos

4.1 - Objetivo Geral

Analisar como a história de TC ou TOD na infância e adolescência se

relaciona com a saúde mental de adultos com TDAH, e como esses achados se

ajustam ao modelo de desinibição comportamental.

4.2 - Objetivos Específicos

4.2.1. Avaliar a extensão do impacto das comorbidades de TOD e TC na saúde

mental global de adultos com TDAH;

4.2.2. Avaliar possíveis relações entre estes achados com os perfis de

desenvolvimento neurológico, personalidade e comorbidades característicos do

modelo de desinibição comportamental.

 22

5. Metodologia

5.1. Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo transversal com amostragem por conveniência.

5.2. Amostra

Os dados coletados são provenientes de uma amostra de pacientes adultos

com TDAH, atendidos no ambulatório de pesquisa em TDAH de adultos do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, comparada com amostra controle coletada no Serviço de

Hemoterapia (Banco de Sangue) do mesmo hospital.

5.3. Critérios de inclusão

a) Para os casos: diagnóstico de TDAH na infância e na vida adulta, o

critério de idade de início foi flexibilizado, permitindo o início do prejuízo até os 12

anos de idade (Karam et al, 2008). No caso do grupo controle, para a inclusão no

estudo, os voluntários não devem apresentar história de TDAH.

b) Idade acima de 18 anos;

c) Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após ter

demonstrado capacidade de entendimento das informações contidas no mesmo e

dos esclarecimentos fornecidos pelo clínico responsável.

5.4. Critérios de exclusão

a) Doença neurológica importante (epilepsia, sequela de acidente

vascular cerebral e doenças degenerativas);

b) Transtorno psicótico atual ou no passado;

c) Quociente de Inteligência < 70 (Kaplan et al., 1991).

 23

5.5. Instrumentos de avaliação

A descrição dos instrumentos utilizados no presente trabalho pode ser

encontrada no artigo correspondente (item 7, página 21)

 24

6. Considerações éticas

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (n° 01-321). Os pacientes ingressaram no estudo

mediante aceitação prévia, participaram de maneira voluntária e assinaram um

termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê de ética do

hospital (Anexo A e B). O projeto para a coleta do grupo controle foi aprovado

como adendo ao projeto citado acima, pelo comitê de ética do mesmo hospital.

Os voluntários que participaram como controles assinaram outro termo de

consentimento livre e esclarecido também aprovado pelo mesmo comitê (Anexo C

e D).
 25

7. Artigo

The long lasting implications of conduct and oppositional defiant disorders:

a view from adults with ADHD

Submitted to the Journal of Psychiatric Research

 26

The long lasting implications of conduct and oppositional defiant disorders:

a view from adults with ADHD

Eduardo S. Vitola, M.D.; Eugenio H. Grevet, M.D., Ph.D.; Carlos A.I. Salgado,

M.D.; Katiane L. Silva, M.Sc.; Rafael G. Karam, M.D.; Marcelo M. Victor, M.D.;

Nina R. Mota , M.Sc.; Verônica Contini, M.Sc.; Felipe A. Picon, M.D.; Paula O. G.

da Silva, B.Psych.; Rafael S. Giordani; Luis A. Rohde, M.D., Ph.D., Paulo

Belmonte-de-Abreu, M.D., Ph.D.; Claiton H.D. Bau, M.D., Ph.D.

Running Title: History of ODD and CD in adults with ADHD

Drs. Vitola, Grevet, Salgado, Silva, Karam, Victor, Picon, da Silva, Giordani,
Belmonte-de-Abreu, Bau: ADHD Outpatient Program – Adult Division, Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
Drs. Belmonte-de-Abreu, Rohde: Department of Psychiatry, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Dr. Rohde: National Institute of Developmental Psychiatry for Children and
Adolescents, Porto Alegre, Brazil
Dr. Bau, Roth, Contini: Department of Genetics, Instituto de Biociências,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil

Corresponding author:

Prof. Claiton H.D. Bau

Departamento de Genética, UFRGS
Campus do Vale
Av. Bento Gonçalves, 9500
91501-970 Porto Alegre, RS - Brazil
Phone: (5551) 3308-6718
Fax: (5551) 3308-7311
e-mail: claiton.bau@ufrgs.br
TU UT
 27

Sources of financial and material support

This study was supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande

do Sul (FAPERGS-PRONEX), DECIT/SCTIE/MS/PPSUS and Hospital de Clínicas

de Porto Alegre (FIPE-HCPA).

Acknowledgments

Aline G. Fischer, Christiane R. Garcia, Flávio Vicente, Gregory D. Zeni, Nyvia O.

Sousa and Luciana Nerung helped in the data collection of ADHD patients.

Potential conflict of interests

Dr. Rohde was on the speakers’ bureau and/or acted as consultant for Eli-Lilly,

Janssen-Cilag, Novartis and Shire in the last three years (less than U$ 10,000 per

year and reflecting less than 5% of his gross income per year). He also received

travel awards (air tickets + hotel) for taking part of two child psychiatric meetings

from Novartis and Janssen-Cilag. The ADHD and Juvenile Bipolar Disorder

Outpatient Programs chaired by him received unrestricted educational and

research support from the following pharmaceutical companies in the last three

years: Abbott, Bristol-Myers Squibb, Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, and Shire.

Dr. Belmonte-de-Abreu is on the speaker’s bureau or is a consultant for Janssen-

Cilag and Bristol-Myers Squibb. Dr Grevet is on the speaker’s bureau or is a

consultant for Novartis, Janssen-Cilag and Shire.

 28

Abstract

Objective: Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant

disorder (ODD) and conduct disorder (CD) are frequently co-occurring disorders in

children and adolescents. However, their clinical status among adults is disputed.

This study analyzes how the clinical presentation of persistent ADHD might be

influenced by a childhood or adolescence history of CD and ODD, and how these

findings fit in the behavioral disinhibition framework.

Methods: Patients with ADHD (n= 458) were ascertained in an ADHD outpatient

clinic. Diagnoses were based on the DSM-IV criteria and all subjects were

evaluated using the K-SADS-E for ADHD and ODD, MINI for CD/ASPD, SCID-I for

other comorbidities, SNAP-IV for ADHD severity and Cloninger’s Temperament

and Character Inventory (TCI) for personality. We first compared patients with a

control group evaluated with the same protocol (n=121). For those variables with

significant differences, we compared three groups of patients: ADHD without

history of CD or ODD (n=178); ADHD + history of ODD (without CD) (n=184) and

ADHD + history of CD (with or without ODD) (n=96).

Results: Patients with ADHD presented a worse profile than controls in several

variables, including a higher frequency of all comorbidities. Within the ADHD group,

a history of CD (and to a lower extent ODD) is associated with a more severe and

externalizing profile.

Conclusions: A history of CD (and to a lower extent ODD) is associated with a

more severe and externalizing profile. Past CD and ODD entail a significant

negative mental health impact on persistent ADHD, reinforcing the predictive

validity of these entities in adulthood mental health. These findings suggest a link

among neurodevelopmental deficits, personality characteristics, and unfolding of

psychopathology consistent with the behavioral disinhibition cascade.

Key Words: ADHD, oppositional, conduct, adults, externalizing, disinhibition.

 29

Introduction

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant

disorder (ODD) and conduct disorder (CD) constitute a group of frequently co-

occurring externalizing psychiatric disorders (Costello et al., 2003; Connor et al.,

2010). The concept of externalizing (as opposed to internalizing) behavioral

dimension derives from a factor analysis of items of the Child Behavioral Checklist

(Achenbach and Edelbrock, 1984). Several studies reinforced the validity of this

distinction in children and adults (Kendler et al., 1997, 2003; Krueger et al., 1998,

1999, 2007; Young et al., 2000; Hicks et al., 2004). A possible mechanism for the

vulnerability to externalizing disorders is linked to the behavioral disinhibition

concept (Tarter et al., 2003; Iacono et al., 2008; Young et al. 2009). Young et al.

(2009) proposed that the underlying pathology of behavioral disinhibition is a

genetically influenced deficit in the ability to inhibit impulses to act in ways that

may result in negative consequences. Deficits in response inhibition predispose

not only to ADHD, CD and ODD, but also to substance use disorders and

personality characteristics as novelty seeking (Young et al., 2009).

Several longitudinal studies in the last decade revealed that ADHD, ODD

and CD in children predict different psychiatric outcomes in young adults,

supporting the utility and validity of these diagnoses (Biederman, 2008; Young et

al., 2009; Kim-Cohen et al., 2003; Burke et al., 2005; Copeland et al., 2009; Rowe

et al., 2010). The cross-sectional National Comorbidity Survey is also consistent

with these findings (Nock et al., 2007). However, the place of this group of

disorders in adult psychiatry nosology is still under dispute. ADHD and especially

ODD and CD lack adult age-specific diagnostic criteria in the Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) (APA, 1994). The

fact that similar sets of symptoms of CD and antisocial personality disorder (ASPD)
 30

are classified respectively as Axis I and Axis II has been much criticized, with the

proposition that ASPD should be placed in Axis I in the DSM-5 (Krueger et al.,

2005; Moffitt et al., 2008).

A possible reason for these classification caveats is the relative scarcity of

clinical referred studies that compare the characteristics of ADHD, CD and ODD.

To our knowledge, this comparison was performed in only one sample of children

(Biederman et al., 1996) and one sample of adults (Harpold et al., 2007). This

approach is necessary considering the extensive overlaps between these

disorders and the fact that ADHD tends to precede ODD, and ODD to CD (Burke

et al., 2005). Harpold et al. (2007) verified in adults with ADHD that comorbid CD

and ODD were specifically associated with several negative aspects. These

results suggested the utility of CD and ODD diagnoses in adults.

The present study analyzes the clinical and personality correlates of

different patterns of history of externalizing disorders in a relatively large sample of

adult patients with ADHD and controls. We aim to understand how a childhood

and adolescent history of CD and ODD impact on the global mental health of

adults suffering from ADHD, and verify how these findings fit in the behavioral

disinhibition framework.

Method

Subjects

ADHD Sample

The sample comprised 458 ADHD subjects consecutively referred to the

adult ADHD outpatient clinic of Hospital de Clínicas de Porto Alegre from

September 2002 to October 2010. Subjects were Brazilians of European descent,

 31

being at least 18 years old and fulfilling diagnostic criteria for DSM-IV ADHD both

currently and in childhood, based on structured diagnostic interview and confirmed

by clinical judgment. Exclusion criteria were the presence of significant

neurological disease that might affect cognition, like epilepsy, sequelae of

cerebrovascular accidents and degenerative disorders, current or past history of

psychosis and estimated IQ ≤ 70 (Kaplan et al., 1991). Among patients assessed

for eligibility, 11% did not have ADHD and 9% fulfilled exclusion criteria. The

project was approved by the Ethics Committee of the Hospital, and all patients

signed an informed consent.

Control sample

The control group comprises 121 adult blood donors recruited in the same

hospital where patients were ascertained. They are similar to cases in relation to

socioeconomic and education levels, gender and ethnicity. The exclusion criteria

for the control group were the same as for patients in addition to the fulfillment of

lifetime DSM-IV ADHD diagnosis. All subjects signed a specific informed consent

approved by the Ethics Committee of the Hospital.

Diagnostic Process

The interviewers in this research were all psychiatrists extensively trained in

application of all instruments of the research protocol. ADHD and ODD diagnoses

were based on DSM-IV criteria using the respective sections of the Portuguese

version of K-SADS-E (Mercadante et al., 1995). The K-SADS-E is a semi-

structured interview for children and adolescents aged 6 to 18 years, which

assesses current episodes and the severest episode in the past (lifetime) of DSM-

IV psychiatric disorders in children (Ambrosini, 2002). Some descriptions of ADHD

 32

symptoms were adapted to make them developmentally suitable for adults. In

addition, the criterion for onset of symptoms was adjusted to age 12 or earlier

instead of 7 or earlier (Grevet et al., 2005) as reported by others, due to

operational advantages and diagnostic reliability (Applegate et al., 1997; Barkley &

Biederman, 1997; Rohde et al., 2000; Karam et al, 2009; Kieling et al, 2010). The

evaluation of CD and ASPD were performed with the Brazilian Portuguese version

(Amorim, 2000) of the Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.)

(Sheehan et al., 1998). The assessment of CD is a preliminary and mandatory

step in the section of M.I.N.I. for the diagnosis of ASPD. The diagnosis of CD is

based on 6 questions addressing symptoms derived from the DSM-IV.

Axis I psychiatric comorbidities were evaluated using the SCID-I structured

interview system (First et al., 1998). The severity of ADHD symptoms was

assessed in both samples by Swanson, Nolan, and Pelham scale - version IV

(SNAP-IV) (Swanson, 1992). This instrument includes items from DSM-IV criteria

for ADHD and ODD. It is based on a 0 to 3 rating scale: Not at All=0, Just a

Little=1, Quite a Bit=2, and Very Much=3. SNAP-IV scores are computed by

summing scores in items from each dimension (inattention,

hyperactivity/impulsivity, and oppositional defiant), divided by number of items in

the dimension. We applied the version validated to Portuguese (Mattos et al., 2006)

with a few adaptations to the adult age. Barkley’s current and childhood symptoms

scales (self-report forms) address the impairment due to current and past ADHD

symptoms listed in the DSM-IV diagnostic criteria (Barkley & Murphy, 1998). The

subset of the scale used in our study asks patients to report how often their

symptoms interfere in ten areas of life activities.

Temperament and character dimension scores were assessed by

Cloninger’s Temperament and Character Inventory (TCI) (Cloninger et al., 1993),

 33

version 9, validated to Portuguese (Fuentes et al., 1999). The TCI employs a list of

240 sentences to be read and rated as true/false. Each sentence is part of 1 out of

7 general scales, comprising 4 temperament dimensions (novelty seeking, harm

avoidance, reward dependence and persistence) and 3 character dimensions

(self-directedness, cooperativeness and self-transcendence). This scale is based

on psychobiological model of temperament and character and is strongly

associated with dimensions and subtypes of ADHD in adults (Salgado et al., 2009).

The research protocol also included assessment of demographic and education

data, medical history and social problems.

Statistical analyses

In a preliminary, descriptive step, controls and patients with ADHD were

compared in relation to all variables studied. The aim of this step is to identify

characteristic that are associated to ADHD as a whole. This approach decreased

the number of comparisons, making the analysis more conservative. Only the

variables for which significant findings were obtained in the first step were included

in the comparison among patients with ADHD.

Three groups of patients with ADHD were compared: 1) ADHD without

history of CD or ODD (n=178); 2) ADHD + history of ODD (without CD) (n=184)

and 3) ADHD + history of CD (with or without ODD) (n=96). We restricted the

analysis to data on childhood and adolescence instead of considering also current

diagnoses due to the neurodevelopmental nature of these disorders and also in

order to limit the number of categories to compare. In addition, we did not consider

as lifetime ODD those patients that did not fulfill criteria for ODD in the childhood

and present only current (adult) diagnosis.

 34

Considering the possibility that the diagnosis of ASPD might entail the same

information given by a history of CD and ODD in youth, we performed an

additional analysis excluding patients with ASPD.

Categorical variables were analyzed by the Pearson chi-square test

followed when necessary by post-hoc comparisons provided by WINPEPI

(Abramson, 2004). Continuous variables were analyzed by ANOVA and Bonferroni

post-hoc comparisons in the SPSS software. All tests were 2-tailed and

significance level was set at 0.05.

Results

Patients with ADHD and controls

Tables 1 and 2 present a general description of the samples included in this

study. As expected, patients with ADHD had a higher frequency of developmental

and school problems, trauma, comorbidities, ADHD symptoms and a different

personality profile, in comparison with controls. These variables were thus

included in the following analyses.

Comparison between patients with ADHD with or without ODD or CD (Tables 3

and 4)

No between-group differences were observed for complicated delivery,

head trauma, major depressive and anxiety disorders, harm avoidance, and

persistence.

Patients with a history of CD presented a worse profile than the other two

groups of patients in several measures, including speech acquisition and fine

motor skills problems, and school (including year repetition), law and authority
 35

problems. Compared to patients with ADHD alone, individuals with CD also had

higher rates of bipolar and substance use disorders, higher ADHD severity and

impairment, higher levels of novelty seeking, and lower self-directedness and

cooperativeness.

Patients with ODD differ significantly in relation to patients with ADHD

(without ODD or CD), and in relation to patients with ADHD + CD, in novelty

seeking, problems with authority figures, and school expulsion and/or suspension.

They do not differ from patients with CD but have a worse profile than patients with

ADHD (without ODD or CD) in problems with gait acquisition, SNAP-IV

hyperactivity, impairment, and cooperativeness.

We repeated all analyses excluding patients with ASPD (data available

upon request). With the exception of substance use disorders, findings did not

differ from those presented in Tables 3 and 4. When patients with ASPD were

excluded from the CD group, there were no between-group differences in relation

to substance use disorders.

Discussion

The results of this study suggest that the presence of a history of CD and

ODD is associated with a higher burden of psychopathology in adults with ADHD,

reinforcing their validity and justifying their routine evaluation in adult psychiatry.

The presence of childhood or adolescent CD is associated with increased severity

and impairment of ADHD, higher frequency of comorbidities and a more

disinhibited personality profile. ODD is also associated with ADHD severity and

impairment. These data fit into a behavioral disinhibition framework that ranges

from prenatal complications, neurodevelopmental deficits, various personality traits

and comorbid disorders (Young et al., 2000, 2009; Dinn et al., 2004).
 36

The diagnoses of CD, ODD and ADHD are lead causes of referral to child

psychiatrists (Loeber et al., 2000). The presence of ODD and CD in children with

ADHD is associated with severe mental health and social problems (Murphy et al.,

2002; Biederman et al., 2008).

Interestingly, adult psychiatrists do not pay sufficient clinical attention to the

assessment of a history of CD and ODD during childhood and adolescence in their

patients, even in those with ADHD. Although lack of adequate training might

explain this issue, two alternative reasons deserve investigation. First, they might

not have adequate data about the relevance of assessing a childhood history of

these two conditions in their patients. So, our findings and those from other studies

(Harpold et al., 2007) are extremely important to familiarize adult psychiatrists with

a more developmental perspective. Second, they might think that the impairment

of a history of CD and ODD in youth is completely captured by the diagnosis of

ASPD in adulthood. In other words, the history of ODD/CD during youth would

only impact on the adult life of their ADHD patients if the trajectory of the

behavioral desinhibition cascade ends in an adult diagnosis of ASPD. In fact,

only 32 out of 96 patients with a history of CD during youth in our sample had an

adult ASPD diagnosis. The analysis excluding these patients with ASPD showed

that, with the exception of substance use disorders, results did not differ. A history

of childhood or adolescent CD and ODD is thus relevant in adult psychiatry even

among patients that do not fulfill criteria for ASPD. This information is even more

relevant if we consider the fact that adult ADHD in clinical samples is strongly

associated with psychiatric comorbidities (Grevet et al., 2006).

The advancement in the nosology on the spectrum of externalizing

comorbidities in adult psychiatry has been undermined by a vicious circle process

fed by a lack of nosologic clarity and recognized validity. In its turn, this scenario is
 37

associated to a relative scarcity of neurobiological studies that could support the

entities and diagnoses. The present findings converge with those of Harpold et al.

(2007) in the sense that the trajectory of CD and ODD during youth makes worse

the profile of ADHD among adults. These data support the view that ADHD

patients with a history of CD and ODD demand special attention considering

preventive interventions and early treatment of emerging externalizing problems.

This study presents some limitations that should be considered. The

psychiatric profile of ODD and CD patients without ADHD may be different from

those ascertained in our ADHD outpatient clinic. Second, it is also important to

consider that cross-sectional designs are not appropriate to establish cause-effect

relationships. However, our findings have the strength of being closer to the

clinical practice than findings from population based longitudinal studies. Third, our

diagnosis of CD/ODD during childhood and adolescence was based in some but

not all DSM-IV symptoms and was gathered by retrospective self-report. Finally,

despite the fact that our sample size is one of the biggest ever reported in clinical

referred samples of ADHD, a larger sample size would have made secondary

analyses feasible. For example, the small number of women with lifetime conduct

disorder (n=25) precluded the analysis of possible gender interactive effects.

These are very important issues that demand future studies with significantly

higher sample sizes.

The history of CD and ODD further increases the significant medical

implications of persistent ADHD, especially for the externalizing characteristics.

There is a need for a more developmental perspective in adult psychiatric

research, stressing the inclusion of these evaluations. Our findings are consistent

with a link among neurodevelopmental deficits, personality characteristics,

behavioral disinhibition and unfolding of psychopathology over the lifespan.

 38

References

Abramson, J.H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for

epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations 2004. 1: 6.

Achenbach TM, Edelbrock CS. Psychopathology of childhood. Annual Review of

Psychology 1984;35:227-56.

Ambrosini, PJ. Historical development and present status of the schedule for

affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS).

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 39:

49–58.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association,

1994.

Amorim P. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): Validation of a

short structured diagnostic psychiatric interview. Revista Brasileira de

Psiquiatria 2000; 22:106-115.

Applegate B, Lahey B, Hart E, Biederman J, Hynd G, Barkley R, Greenhill L,

McBurnett K, Newcorn JH, Kerdyk L, , Waldman I, Shaffer D. Validity of the age

of onset criterion for attention-deficit/hyperactivity disorder: a report from the

DSM-IV field trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry 1997; 36:1211–21.

Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criterion

for attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36:1204–10.

Barkley RA, Murphy KR. Attention deficit hyperactivity disorder: a clinical

workbook. Second ed. New York: The Guilford Press, 1998.

Biederman J, Faraone SV, Milberger S, Jetton JG, Chen L, Mick E, Greene RW,
 39

Russell RL. Is childhood oppositional defiant disorder a precursor to adolescent

conduct disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with

ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

1996;35:1193-204.

Biederman J, Petty CR, Dolan C, Hughes S, Mick E, Monuteaux MC, Faraone SV.

The long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct

disorder in ADHD boys: findings from a controlled 10-year prospective

longitudinal follow-up study. Psychological Medicine 2008;38:1027-36.

Burke JD, Loeber R, Lahey BB, Rathouz PJ. Developmental transitions among

affective and behavioral disorders in adolescent boys. Journal of child

psychology and psychiatry, and allied disciplines 2005;46:1200-10.

Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of

temperament and character. Archives of General Psychiatry 1993; 50:975-90.

Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention-deficit/hyperactivity

disorder complicated by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct

disorder. Journal of developmental and behavioral pediatrics 2010;31:427-440.

Copeland WE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and adolescent

psychiatric disorders as predictors of young adult disorders. Archives of General

Psychiatry 2009;66:764-72.

Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and

development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives

of General Psychiatry 2003;60:837-844.

Dinn WM, Aycicegi A, Harris CL. Cigarette smoking in a student sample:

neurocognitive and clinical correlates. Addictive Behaviors. 2004; 29:107-26.

First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JB. Structured clinical interview for DSM-

IV axis I. Disorders, patient edition (SCID-I/P, Version 2.0, 8/98 revision). New
 40

York: Biometric Research Department, New York State. Psychiatric Institute,

1998.

Fuentes D, Tavares H, Camargo CHP, Gorenstein C. Inventário de

Temperamento de caráter de Cloninger – validação da versão em Português.

Revista de Psiquiatria Clínica 1999; 26: 363–76.

Gadow KD, Sprafkin J, Schneider J, Nolan EE, Schwartz J, Weiss MD. ODD,

ADHD, versus ODD+ADHD in clinic and community adults. Journal of Attention

Disorders 2007;11:374-83.

Grevet EH, Bau CA, Salgado CA, Fischer A, Victor MM, Garcia C, Sousa NO,

Nerung L, Belmonte-de-Abreu P. Interrater reliability for diagnosis in adults of

attention deficit hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder using K-

SADS-E. Arquivos de Neuro-psiquiatria 2005;63:307–10.

Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, Kalil K, Victor MM, Garcia CR,

Sousa NO, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P. Lack of gender effects on subtype

outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the

validity of subtypes. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience

2006;256:311-9.

Harpold T, Biederman J, Gignac M, Hammerness P, Surman C, Potter A, Mick E.

Is oppositional defiant disorder a meaningful diagnosis in adults? Results from

a large sample of adults with ADHD. Journal of Nervous and Mental Disorders

2007;195:601-5.

Hicks BM, Krueger RF, Iacono WG, McGue M, Patrick CJ. Family transmission

and heritability of externalizing disorders: a twin-family study. Archives of

General Psychiatry 2004;61:922-8.

 41

Iacono WG, Malone SM, McGue M. Behavioral disinhibition and the development

of early-onset addiction: common and specific influences. Annual Review of

Clinical Psychology 2008;4:325-48.

Kaplan E, Fein D, Morris R, Delis DC. WAIS-R: manual. San Antonio: The

Psychological Corporation, 1991.

Karam RG, Bau CHD, Salgado CAI, Kalil KLS, Victor MM, Sousa NO, Vitola ES,

Picon FA, Zeni GD, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P, Grevet EH. Late-onset

ADHD in adults: Milder, but still dysfunctional. Journal of Psychitric Research

2009;43:697–701.

Kendler KS, Davis CG, Kessler RC. The familial aggregation of common

psychiatric and substance use disorders in the National Comorbidity Survey: a

family history study. The British Journal of Psychiatry 1997;170:541-8.

Kendler KS, Prescott CA, Myers J, Neale MC. The structure of genetic and

environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders

in men and women. Archives of General Psychiatry 2003;60:929-37.

Kieling C, Kieling RR, Rohde LA, Frick PJ, Moffitt T, Nigg JT, Tannock R,

Castellanos FX. The age at onset of attention deficit hyperactivity disorder.

American Journal of Psychiatry 2010;167:14-6.

Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile

diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a

prospective-longitudinal cohort. Archives of General Psychiatry 2003;60:709-17.

Krueger RF, Caspi A, Moffitt TE, Silva PA. The structure and stability of common

mental disorders (DSM-III-R): a longitudinal-epidemiological study. Journal of

Abnormal Psychology 1998;107:216-27.

Krueger RF. The structure of common mental disorders. Archives of General

Psychiatry 1999;56:921-6.
 42

Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ, Iacono WG. Externalizing psychopathology in

adulthood: a dimensional-spectrum conceptualization and its implications for

DSM-V. Journal of Abnormal Psychology 2005;114:537-50.

Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ, Benning SD, Kramer MD. Linking antisocial

behavior, substance use, and personality: an integrative quantitative model of

the adult externalizing spectrum. Journal of Abnormal Psychology

2007;116:645-66.

Loeber R, Burke JD, Lahey BB, Winters A, Zera M. Oppositional defiant and

conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000;39:1468-84.

Mattos P, Serra-Pinheiro MA, Rohde LA, Pinto D. A Brazilian version of the MTA-

SNAP-IV for evaluation of symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder

and oppositional-defiant disorder. Revista de Psiquiatria do RS 2006;28:290-7.

Mercadante MT, Asbahar F, Rosário MC, Ayres AM, Karman L, Ferrari MC.

KSADS, entrevista semi-estruturada para diagnóstico em psiquiatria da infância,

versão epidemiológica. São Paulo: FMUSP, 1995.

Moffitt TE, Arseneault L, Jaffee SR, Kim-Cohen J, Koenen KC, Odgers CL,

Slutske WS, Viding E. Research review: DSM-V conduct disorder: research

needs for an evidence base. Journal of child psychology and psychiatry, and

allied disciplines 2008;49:3-33.

Murphy KR, Barkley RA, Bush T. Young adults with attention deficit hyperactivity

disorder: subtype differences in comorbidity, educational, and clinical history.

Journal of Mental and Nervous Disease 2002;190:147-57.

Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Lifetime prevalence, correlates, and

persistence of oppositional defiant disorder: results from the National

 43

Comorbidity Survey Replication. Journal of child psychology and psychiatry,

and allied disciplines 2007;48:703-13.

Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S.

Exploring ADHD age-of-onset criterion in Brazilian adolescents. European

Child and Adolescent Psychiatry 2000;9:212–8.

Rowe R, Costello EJ, Angold A, Copeland WE, Maughan B. Developmental

pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. Journal of

Abnormal Psychology 2010;119:726-38.

Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta

T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-international neuropsychiatric interview (MINI):

the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview

for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinic Psychiatry 1998;59:22–33.

Swanson JM. School-based assessments and interventions for ADD students.

Irvine, CA: KC Publishing, 1992

Tarter RE, Kirisci L, Mezzich A, Cornelius JR, Pajer K, Vanyukov M, Gardner W,

Blackson T, Clark D. Neurobehavioral disinhibition in childhood predicts early

age at onset of substance use disorder. American Journal of Psychiatry

2003;160:1078-85.

Young SE, Stallings MC, Corley RP, Krauter KS, Hewitt JK. Genetic and

environmental influences on behavioral disinhibition. Am J Med Genet. 2000

Oct 9;96(5):684-95.

Young SE, Friedman NP, Miyake A, Willcutt EG, Corley RP, Haberstick BC, Hewitt

JK. Behavioral disinhibition: liability for externalizing spectrum disorders and its

genetic and environmental relation to response inhibition across adolescence.

Journal of Abnormal Psychology 2009;118:117-30.

 44

TABLE 1. Developmental history and comorbidities in adult patients with ADHD and
controls

Control group ADHD

(n=121) (n=458) P
n (%)
Sex – Male 56 (46.3) 236 (51.4) 0.32
Substance use – pregnancy 13 (10.7) 75 (16.4) 0.13
Complicated delivery 6 (5.0) 98 (21.4) <0.001
Seizures during childhood 4 (3.3) 25 (5.4) 0.34
Gait acquisition problems 0 (0) 19 (4.1) 0.02
Speech acquisition problems 1 (0.8) 52 (11.3) <0.001
Fine motor skills problems 4 (3.3) 116 (25.3) <0.001
Car accidents 41 (33.9) 145 (42.5) 0.19
Bone fracture 44 (36.4) 194 (42.3) 0.24
Head trauma 5 (4.1) 58 (12.7) 0.01
School year repetition 41 (33.9) 103 (57.9) <0.001
Problems with authority or discipline 5 (4.1) 185 (40.3) <0.001
School suspension and/or expulsion 15 (12.4) 152 (33.1) <0.001
Problems with the law and/or police 0 (0) 51 (11.1) <0.001
Major depressive disorder 33 (27.3) 174 (38.0) 0.03
Bipolar disorder 5 (4.1) 84 (18.3) <0.001
Anxiety disorders 24 (19.8) 151 (33.0) 0.01
Nicotine dependence 26 (21.5) 201 (43.8) <0.001
Substance use disorders 4 (3.3) 92 (20.1) <0.001
 45

TABLE 2. Severity, impairment and TCI scores in adult patients with ADHD and
controls

Control group ADHD

(n=121) (n=458) p
mean (SD)
. Severity and Impairment
SNAP-inattention 0.37 (0.3) 1.85 (0.6) <0.001
SNAP-hyperactivity 0.42 (0.4) 1.51 (0.7) <0.001
Impairment (last 6 months)* 0.28 (0.3) 1.73 (0.6) <0.001

TCI scores
Harm Avoidance 14.9 (7.0) 20.0 (6.9) <0.001
Novelty Seeking 18.7 (6.1) 24.3 (6.2) <0.001
Reward Dependency 15.3 (3.5) 15.2 (7.4) 0.94
Persistence 5.3 (1.6) 4.3 (1.9) <0.001
Self-directedness 34.1 (6.3) 22.1 (8.4) <0.001
Cooperativeness 34.2 (4.7) 30.0 (6.2) <0.001
Self-transcendence 15.0 (6.0) 16.8 (8.3) 0.09

*Barkley’s current (last 6 months) scale (self-report form).

 46

TABLE 3. Developmental history and comorbidities in adult patients with ADHD

ADHD ADHD + ODD ADHD + CD P Post hoc

(n=178) (n=184) (n=96) comparisons*
n (%)
Developmental history
Complicated delivery 36 (20.2) 35 (19) 27 (28.1) 0.19 -
Gait acquisition problems 2 (1.1) 12 (6.3) 5 (5.6) 0.03 A<O
Speech acquisition problems 14 (7.9) 20 (10.9) 18 (18.8) 0.03 A<CD
Fine motor skills problems 32 (18.0) 43 (23.4) 41 (42.7) <0.001 A,O<CD
Head trauma 21 (11.9) 25 (13.6) 12 (12.5) 0.88 -
Problems with authority or discipline 35 (19.7) 81 (44.0) 69 (71.9) <0.001 A<O<CD
School suspension and/or expulsion 35 (19.7) 62 (32.6) 55 (59.4) <0.001 A<O<CD
School year repetition 103 (57.9) 118 (62.1) 71 (78.9) 0.003 A,O<CD
Problems with the law and/or police 11 (6.2) 14 (7.6) 26 (27.1) <0.001 A,O<CD
Comorbid psychiatric disorders
Major depressive disorder 65 (36.5) 77 (42.1) 32 (33.3) 0.31 -
Bipolar disorder 19 (10.7) 35 (19.1) 30 (31.3) <0.001 A<CD
Nicotine use 66 (37.1) 77 (41.3) 57 (60.4) <0.001 A,O<CD
Substance use disorder 27 (15.2) 32 (17.5) 33 (34.4) <0.001 A,O<CD
Anxiety disorders 54 (30.3) 67 (35.2) 30 (34.4) 0.60 -

*A, ADHD group; O, ADHD+ODD group; CD, ADHD+CD group.

 47

TABLE 4. Severity, impairment and TCI scores in adult patients with ADHD

ADHD ADHD +ODD ADHD+CD p Post hoc

(n=178) (n=184) (n=96) comparisons**
Mean (±SD)
Severity and Impairment
SNAP-IV inattention 1.78 (0.6) 1.86 (0.5) 1.99 (0.6) <0.001 A<CD
SNAP-IV hyperactivity 1.26 (0.7) 1.64 (0.7) 1.75 (0.7) <0.001 A<O,CD
Impairment (last 6 months)* 1.57 (0.5) 1.79 (0.6) 1.93 (0.6) <0.001 A<O,CD
TCI scores
Harm Avoidance 20.3 (6.6) 20.5 (7.2) 18.6 (6.8) 0.08 -
Novelty Seeking 22.7 (6.1) 24.6 (6.0) 26.9 (6.8) <0.001 A<O<CD
Persistence 4.3 (2.0) 4.2 (1.9) 4.4 (1.8) 0.53 -
Self-directedness 23.8 (8.3) 21.9 (8.4) 19.2 (7.8) <0.001 A,O>CD
Cooperativeness 31.6 (5.5) 29.5 (6.5) 28.1 (6.2) <0.001 A>O,CD

*Barkley’s current (last 6 months) scale (self-report form).

**A, ADHD group; O, ADHD+ODD group; CD, ADHD+CD group.
 48

8. Considerações Finais

A presente dissertação representa um esforço para contextualizar os

transtornos externalizantes a partir do estudo de uma amostra de alto risco,

composta por adultos com TDAH. Os dados obtidos com essa abordagem

devem ser analisados juntamente com os obtidos a partir de estudos com

objetivos análogos, porém com delineamentos e amostras muito diferentes.

O estudo de sintomas disruptivos presentes após a adolescência tem

sido na maioria das vezes realizado em amostras de crianças seguidas até a

vida adulta, ou em amostras de adultos com TPAS. Amostras de indivíduos que

procuram o tratamento na vida adulta apresentam características próprias,

como o fato de serem formadas por pessoas que apresentam algum motivo

concreto para encaminhamento nessa etapa da vida. O estudo de Harpold et

al. (2007) é o único com avaliação diagnóstica formal a abordar as implicações

clínicas do TOD e do TC.

Harpold et al. (2007) e Gadow et al. (2007) apresentam argumentos

provenientes da clínica com pacientes adultos para postular suas hipóteses.

Para estes autores, os adultos que preenchem critérios (Harpold et al., 2007)

ou apresentam sintomas de TOD (Gadow et al., 2007) apresentam dificuldades

com situações em contexto hierárquico, discutem e irritam-se com freqüência,

não gostam de seguir regras e apresentam atitudes negativistas e de recusa.

Várias podem ser as implicações para o tratamento do TOD e das frequentes

comorbidades, na medida em que a recusa e o negativismo podem se tornar

empecilhos para a implementação das terapêuticas indicadas.

Na nossa amostra, uma parcela muito grande dos adultos com TDAH

preenchem os critérios do DSM-IV para TOD, com frequências diferentes, se

 49

considerado o diagnóstico atual ou passado, ou ainda, se aplicando ou não a

exclusão pela presença de TPAS. Em qualquer hipótese, é a comorbidade

mais comum na amostra. De fato, não é surpreendente que os transtornos

externalizantes da infância permaneçam presentes através da vida adulta. O

mesmo ocorre com outros problemas do desenvolvimento como o autismo (e o

Transtorno de Asperger), e como os transtornos da linguagem e aprendizagem.

Por isso, é necessário ampliar a atenção sobre a continuidade dos transtornos

“da infância” no processo de avaliação diagnóstica em adultos.

As informações aqui obtidas devem fazer parte de um esforço para a

integração do conhecimento envolvendo diferentes áreas da ciência, no tocante

aos desfechos relacionados com a agressividade, impulsividade, acidentes,

violência e TUSP. Assim como existe certa dificuldade na harmonização

conceitual entre a psiquiatria da infância e adolescência e a de adultos,

dificuldade maior existe na integração entre a psiquiatria e áreas como o direito,

a pedagogia e a sociologia. O tamanho do desafio que se impõe provavelmente

é ainda maior do que o que foi possível avaliar no presente trabalho. Isso

porque os casos mais graves relacionados com transtornos externalizantes

com certeza não estão representados nessa amostra de pacientes que na

maioria das vezes são auto-referidos. Infelizmente, os casos podem ter

trajetórias incompatíveis com a participação nessa amostra, como, por exemplo,

prisão ou exclusão extrema.

Este estudo confirmou a hipótese de que o grupo de pacientes que

chegou a apresentar o TOD ou o TC na infância e/ou na adolescência

manifesta outras características de desinibição comportamental associadas em

maior grau do que o grupo que apresentou somente TDAH. Essa confirmação
 50

apóia a idéia de que é necessário atentar para a história de cada um desses

transtornos, já que a presença dos mesmos pode ter várias outras

repercussões importantes e que devem ser alvo de condutas preventivas e

terapêuticas. É importante que os dados referentes a estes transtornos sejam

considerados pelo viés das possibilidades de intervenção preventiva e como

contribuições ao avanço da psicopatologia do desenvolvimento, e não pelo viés

determinista.
 51

9. Referências bibliográficas da introdução, revisão da literatura e

discussão

Achenbach TM, Edelbrock CS. Psychopathology of childhood. Annu Rev

Psychol. 1984;35:227-56.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric

Association; 1994.

Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Silva JM, Snyder

LE, Faraone SV. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity

disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychol Medicine. 2006;

36:167-79.

Burke JD, Loeber R, Lahey BB, Rathouz PJ. Developmental transitions among

affective and behavioral disorders in adolescent boys. J Child Psychol

Psychiatry. 2005 Nov;46(11):1200-10.

Burke JD, Pardini DA, Loeber R. Reciprocal relationships between parenting

behavior and disruptive psychopathology from childhood through

adolescence. J Abnorm Child Psychol. 2008 Jul;36(5):679-92.

Burke JD, Hipwell AE, Loeber R. Dimensions of oppositional defiant disorder as

predictors of depression and conduct disorder in preadolescent girls. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 May;49(5):484-92.

Canino G, Polanczyk G, Bauermeister JJ, Rohde LA, Frick PJ. Does the

prevalence of CD and ODD vary across cultures? Soc Psychiatry Psychiatr

Epidemiol. 2010 Jul;45(7):695-704.

 52

Copeland WE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and adolescent

psychiatric disorders as predictors of young adult disorders. Arch Gen

Psychiatry. 2009 Jul;66(7):764-72.

Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and

development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch

Gen Psychiatry. 2003 Aug;60(8):837-44.

Dos Santos VA, Migott AM, Bau CH, Chatkin JM. Tobacco smoking and

depression: results of a cross-sectional study. Br J Psychiatry. 2010

Nov;197:413-4.

Egger HL, Angold A. Common emotional and behavioral disorders in preschool

children: presentation, nosology, and epidemiology. J Child Psychol

Psychiatry. 2006 Mar-Apr;47(3-4):313-37.

Faraone SV, Mick E. Molecular genetics of attention deficit hyperactivity

disorder. Psychiatr Clin North Am. 2010 Mar;33(1):159-80.

Farmer RF, Seeley JR, Kosty DB, Lewinsohn PM. Refinements in the

hierarchical structure of externalizing psychiatric disorders: Patterns of

lifetime liability from mid-adolescence through early adulthood. J Abnorm

Psychol. 2009 Nov;118(4):699-710.

Gadow KD, Sprafkin J, Schneider J, Nolan EE, Schwartz J, Weiss MD. TOD,

ADHD, versus TOD+ADHD in clinic and community adults. J Atten Disord.

2007 Nov;11(3):374-83.

Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, Kalil K, Victor MM, Garcia CR,

Sousa NO, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P. Lack of gender effects on

subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder:

 53

support for the validity of subtypes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006

Aug;256(5):311-9.

Harpold T, Biederman J, Gignac M, Hammerness P, Surman C, Potter A, Mick

E. Is oppositional defiant disorder a meaningful diagnosis in adults? Results

from a large sample of adults with ADHD. J Nerv Ment Dis. 2007

Jul;195(7):601-5.

Hicks BM, Krueger RF, Iacono WG, McGue M, Patrick CJ. Family transmission

and heritability of externalizing disorders: a twin-family study. Arch Gen

Psychiatry. 2004 Sep;61(9):922-8.

Iacono WG, Malone SM, McGue M. Behavioral disinhibition and the

development of early-onset addiction: common and specific influences. Annu

Rev Clin Psychol. 2008;4:325-48.

Kendler KS, Prescott CA, Myers J, Neale MC. The structure of genetic and

environmental risk factors for common psychiatric and substance use

disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry. 2003 Sep;60(9):929-37.

Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, Faraone

SV,Greenhill LL, Howes MJ, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE,

Zaslavsky AM. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United

States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J

Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23.

Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior

juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back

of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry. 2003

Jul;60(7):709-17.
 54

Kooij JJ, Buitelaar JK, van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CA, Hodiamont PP.

Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a

population-based sample of adults. Psychol Medical. 2005; 35:817-27.

Kollins SH, McClernon FJ, Fuemmeler BF. Association between smoking and

attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in a population-based

sample of young adults. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 1142–47.

Krueger RF, Caspi A, Moffitt TE, Silva PA. The structure and stability of

common mental disorders (DSM-III-R): a longitudinal-epidemiological study.

J Abnorm Psychol. 1998 May;107(2):216-27.

Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ, Iacono WG. Externalizing psychopathology

in adulthood: a dimensional-spectrum conceptualization and its implications

for DSM-V. J Abnorm Psychol. 2005 Nov;114(4):537-50.

Krueger RF, Markon KE. Reinterpreting comorbidity: a model-based approach

to understanding and classifying psychopathology. Annu Rev Clin Psychol.

2006;2:111-33.

Lahey BB, Rathouz PJ, Van Hulle C, Urbano RC, Krueger RF, Applegate B,

Garriock HA, Chapman DA, Waldman ID. Testing structural models of DSM-

IV symptoms of common forms of child and adolescent psychopathology. J

Abnorm Child Psychol. 2008 Feb;36(2):187-206.

Loeber R, Burke J, Pardini DA. Perspectives on oppositional defiant disorder,

conduct disorder, and psychopathic features. J Child Psychol Psychiatry.

2009 Jan;50(1-2):133-42.

Màsse LC, Tremblay RE. Behavior of boys in kindergarten and the onset of

substance use during adolescence. Arch Gen Psychiatry. 1997 Jan;54(1):62-

8.
 55

Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, Meltzer H. Conduct disorder and

oppositional defiant disorder in a national sample: developmental

epidemiology. J Child Psychol Psychiatry. 2004 Mar;45(3):609-21.

Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, Benjet C,

Georgiades K, Swendsen J. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S.

adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication—

Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010

Oct;49(10):980-9.

Moffitt TE, Arseneault L, Jaffee SR, Kim-Cohen J, Koenen KC, Odgers CL,

Slutske WS, Viding E. Research review: DSM-V conduct disorder: research

needs for an evidence base. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Jan;49(1):3-33.

Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Lifetime prevalence, correlates, and

persistence of oppositional defiant disorder: results from the National

Comorbidity Survey Replication. J Child Psychol Psychiatry. 2007

Jul;48(7):703-13.

Odgers CL, Caspi A, Broadbent JM, Dickson N, Hancox RJ, Harrington H,

Poulton R, Sears MR, Thomson WM, Moffitt TE. Prediction of differential

adult health burden by conduct problem subtypes in males. Arch Gen

Psychiatry. 2007 Apr;64(4):476-84.

Rowe R, Maughan B, Pickles A, Costello EJ, Angold A. The relationship

between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: findings

from the Great Smoky Mountains Study. J Child Psychol Psychiatry. 2002

Mar;43(3):365-73.
 56

Rowe R, Costello EJ, Angold A, Copeland WE, Maughan B. Developmental

pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. J Abnorm

Psychol. 2010 Nov;119(4):726-38.

Sousa NO, Grevet EH, Salgado CA, Silva KL, Victor MM, Karam RG, Vitola

ES,Picon FA, Zeni GD, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P, Bau CH. Smoking

and ADHD: a evaluation of self medication and behavioral disinhibition

models based on comorbidity and personality patterns. J Psychiatr Res. 2010

Nov 17. Epub ahead of print.

Tarter RE, Kirisci L, Mezzich A, Cornelius JR, Pajer K, Vanyukov M, Gardner W,

Blackson T, Clark D. Neurobehavioral disinhibition in childhood predicts early

age at onset of substance use disorder. Am J Psychiatry. 2003

Jun;160(6):1078-85.

van Lier PA, van der Ende J, Koot HM, Verhulst FC. Which better predicts

conduct problems? The relationship of trajectories of conduct problems with

TOD and ADHD symptoms from childhood into adolescence. J Child Psychol

Psychiatry. 2007 Jun;48(6):601-8.

Young SE, Friedman NP, Miyake A, Willcutt EG, Corley RP, Haberstick BC,

Hewitt JK. Behavioral disinhibition: liability for externalizing spectrum

disorders and its genetic and environmental relation to response inhibition

across adolescence. J Abnorm Psychol. 2009 Feb;118(1):117-30.

 57

A. Termo de Consentimento – casos

Voluntário n.º

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Informação sobre o estudo do transtorno de déficit de

atenção e hiperatividade em adultos (TDAH)
Prezado(a) Senhor(a):

Somos um grupo de pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) que estuda o transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade no adulto. Popularmente, este transtorno costuma ser chamado
de Déficit de Atenção. Este é um transtorno freqüente nos adultos, que acomete cerca de 8
milhões de brasileiros. Pessoas com Déficit de Atenção apresentam prejuízos no rendimento
em diferentes áreas da vida como nos estudos, no trabalho e no convívio familiar e social.
No momento, estamos interessados em estudar pessoas que NÃO apresentem Déficit
de Atenção. Por isso, estamos lhe convidando para participar de uma avaliação psiquiátrica,
como voluntário, para saber se você apresenta ou não Déficit de Atenção.
Se você apresentar o diagnóstico de Déficit de Atenção, poderá optar por ser
atendido(a) em nosso ambulatório gratuitamente.
Se você NÃO apresentar Déficit de Atenção, uma entrevista psiquiátrica completa lhe
será oferecida para o levantamento de outros problemas psiquiátricos.
Se você apresentar qualquer outro problema emocional faremos o esforço possível
no sentido de orientá-lo e encaminhá-lo para o tratamento adequado e compatível com sua
situação financeira, dentro dos recursos da comunidade.
Esta avaliação será mantida sob absoluto sigilo.
No momento que você estiver doando sangue, será coletada 01 (uma) amostra de 10
mililitros (ml) para nosso estudo. Esta amostra de sangue será utilizada EXCLUSIVAMENTE
para a avaliação de alguns genes relacionados ao transtorno.
O material extraído e os dados coletados na entrevista serão utilizados para fazer
comparações entre pessoas que tem Déficit de Atenção e pessoas que não tem o transtorno.
O sangue será guardado no Departamento de Genética da UFRGS aos cuidados do
professor Dr. Claiton Henrique Dotto Bau.
Este material será guardado de uma forma especial sem descrição de nome. Apenas
com um número de código de conhecimento exclusivo dos pesquisadores.
Se este material vier a ser usado em pesquisas científicas posteriores, você será
consultado para saber se aceita ou não que isto seja feito. Quaisquer novos estudos serão
submetidos previamente à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de
Clínicas.
Em caso de qualquer dúvida, ou desejo de que seu sangue seja retirado de nosso estudo,
você pode entrar em contato pelo telefone com os pesquisadores responsáveis:
Dr. Claiton Henrique Dotto Bau (3308-6718)
Dr. Paulo Belmonte-de-Abreu (3346-2977)
Dr. Eugenio Horacio Grevet (3321-2347 e 9987-7602)
Dr. Eduardo Vitola (3594-1153 e 91056254)
Porto Alegre, ____ de _________________de 20___.

Eu, ______________________________________recebi as orientações necessárias para

entender o presente estudo, assim como li a Informação do mesmo.

__________________________ _________________________
Assinatura do voluntário Assinatura do pesquisador

Obs: Uma via deste documento ficará com você e outra com a equipe de pesquisa.
 58

B. Aprovação da Comissão de Ética - casos

 59

C. Termo de Consentimento – controles

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Informação sobre o Estudo com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Adultos

(TDAHA)

Prezado(a) Senhor(a):

Somos um grupo de pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e pretendemos estudar a relação entre Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade no Adulto (identificado com a sigla TDAHA) e suas características genéticas.
Este é um transtorno freqüente em adultos, acometendo cerca de 3 em cada 100 pessoas. O TDAHA tende a
prejudicar o rendimento e o progresso da pessoa em diferentes áreas da vida, como trabalho e
relacionamento social, mas raramente é visto como transtorno (em geral as pessoas acham que é falta de
força de vontade, de caráter, etc.). É um problema que com freqüência também se associa a outros, como
uso de drogas e álcool ou alterações cíclicas de humor (altos e baixos, também descritos como Transtorno
Bipolar de Humor). Existe uma impressão de que o tipo de maior complicação, que é o com Hiperatividade,
tenha bases genéticas diferentes daquele que tem somente Desatenção.
As pessoas selecionadas para o estudo serão submetidas a uma avaliação psiquiátrica que será
mantida sob sigilo absoluto. Se houver um diagnóstico psiquiátrico (Síndrome Psiquiátrica) esse será
comunicado ao paciente. Esforços serão feitos no sentido de orientá-lo e encaminhá-lo para o tratamento
adequado, dentro dos recursos do HCPA e da comunidade. O aconselhamanento genético, quando
necessário, será oferecido pela equipe sob supervisão do geneticista membro da Equipe Professor Dr. Claiton
Henrique Dotto Bau.
Caso o paciente preencha os critérios para o diagnóstico de TDAHA, será coletada 1 (uma) amostra
de 10 mililitros (ml) de sangue no Laboratório do HCPA. Esta amostra será utilizada para a separação do
material genético nela contido na forma de Ácido Desoxirribonuclêico, conhecido como DNA, ou ADN. A partir
deste material extraído, serão estudadas mutações que fazem que seu portador possua um funcionamento
mental alterado. O material coletado será guardado no Laboratório de Biologia Molecular do Professor Claiton
Bau, no Campus do Vale da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, de uma forma especial sem
descrição de nome, e com um número de código com chave de conhecimento exclusivo dos pesquisadores,
para estudos posteriores de associação de outros genes como subtipos especiais desta doença. Quaisquer
novos estudos serão submetidos previamente à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Em caso de qualquer dúvida, os pacientes são orientados a entrar em contato com o pesquisador
Responsável, Dr. Paulo S. Belmonte de Abreu (fones 3316-8413 e 9191-1644) ou os executores deste
trabalho, Dr. Eugênio Horacio Grevet (fone 3333-3734) e Dr. Carlos Alberto Iglesias Salgado (fone 3330-
7818). Uma Cópia do Consentimento Informado ficará com o paciente.

Porto Alegre, ____ de __________de 200__.

Eu, _______________________________________________________ recebi as orientações

necessárias para entender o presente estudo, assim como li a Informação do mesmo.

_____________________________ ______________________________ _________________________

Paciente Responsável Pesquisador
 60

D. Aprovação da Comissão de Ética – controles