SÍNDROMES DOLOROSAS CRÔNICAS

P R O F. TAY S A M O R E I R A

JUNHO DE 2021
REUMATOLOGIA Prof. Taysa Moreira | Síndromes dolorosas crônicas 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. TAYSA
MOREIRA
Olá, Estrategista!
Dor é um tema cada vez mais explorado nas provas de todo o Brasil
e, como reumatologista, estou mais do que acostumada a lidar
com suas variantes no dia a dia. Por meio deste resumo, espero
passar-lhe os principais “bizus”, para que você possa entender
essa condição em seus mais diferentes espectros, especialmente
as síndromes dolorosas crônicas, como a fibromialgia.

Já prepare o café, porque a partir de agora é foco total para

compreender esse assunto tido por muitos como “indigesto”,
mas que faz parte da rotina de todo médico, independente da
especialidade escolhida. Vamos lá!

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@proftaysamoreira

Estratégia
MED
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SUMÁRIO

1.0 DOR 5
1.1 DEFINIÇÃO 5

1.2 FISIOPATOLOGIA 6

1.3 CLASSIFICAÇÃO 9

1.4 AVALIAÇÃO 10

1.5 TRATAMENTO 11

2.0 FIBROMIALGIA E SÍNDROMES DOLOROSAS CRÔNICAS ASSOCIADAS 14

3.0 LISTA DE QUESTÕES 19
4.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 20
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 21

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CAPÍTULO

1.0 DOR
1.1 DEFINIÇÃO

Definir dor não é uma tarefa fácil. Isso porque estamos falando de uma condição subjetiva, inerente ao ser humano e influenciada,
direta ou indiretamente, por vários fatores.
Atualmente, a definição mais adotada – e que já foi cobrada em prova – é a da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) de
1979. Segundo a IASP, dor é definida como:

“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de
tais danos”.

À primeira vista, não é fácil apreender todos os conceitos de nós depende do conjunto de experiências físicas, emocionais
presentes nessa definição, mas o primeiro paradigma a ser e socioculturais que tivemos ao longo de nossas vidas. Por isso,
quebrado é o da dor associada apenas ao componente físico. não podemos nos basear apenas na presença de danos teciduais
Note que, na definição, há referência a uma experiência não só evidentes. É fundamental que se reconheça a importância de
sensorial, mas também emocional. E, de fato, estudos realizados fatores psicossociais em sua gênese e, eventualmente, em sua
ao longo dos últimos anos mostram que a dor sentida por cada um perpetuação.

Em 2020, a própria IASP atualizou a definição de dor a fim de torná-la ainda mais abrangente:

“Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma
lesão tecidual real ou potencial”.

Assim, a partir de agora, a imagem que quero que você tenha em mente ao deparar com um paciente com queixa álgica, é a de que
aquele sintoma pode ser apenas a “ponta do iceberg” e que há muito mais sob a superfície do que podemos imaginar (figura 1).

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Figura 1: representação da dor como a “ponta do iceberg” e seus diversos fatores associados.

1.2 FISIOPATOLOGIA

Para começar, vamos definir a dor mais frequente em nosso dia a dia: a nociceptiva.

“Dor relacionada à lesão real ou ameaça a um tecido não neural devido à ativação de nociceptores”.

A dor, como classicamente a conhecemos, inicia após o contato com algum estímulo nocivo, como inflamação, queda, batida,
queimadura, cirurgia, entre tantos outros. E, uma vez que haja esse contato, começa um processo caracterizado em quatro etapas:

• Transdução: ativação ou sensibilização dos nociceptores presentes na pele e em diversos outros órgãos. Nociceptores são
terminações nervosas que respondem a estímulos químicos, mecânicos e térmicos e, uma vez ativados, apresentam modificações em
sua membrana celular, desencadeando potenciais de ação transmitidos em direção ao sistema nervoso central (SNC).

• Transmissão: o potencial de ação é transmitido em direção à medula espinhal, onde penetra, principalmente, através das raízes
dorsais.

• Modulação: na medula espinhal ocorrem sinapses com os neurônios ditos secundários que têm o poder de modular a dor.
A liberação de determinados neurotransmissores e sua ligação com receptores específicos, podem tanto facilitar a transmissão do
estímulo doloroso quanto inibi-lo.

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• Percepção: diversas vias podem ser utilizadas para que o estímulo recém-saído da medula chegue ao cérebro, mas a mais
relevante em termos de dor nociceptiva é o trato espinotalâmico. No tálamo, ocorre a sinapse entre os neurônios secundários e
terciários, cujos axônios projetam-se em direção ao córtex somatossensorial, onde a dor será, de fato, processada, discriminada e
interpretada, baseando-se nas experiências prévias e nos componentes emocional e afetivo de cada indivíduo.

A figura abaixo resume de forma bastante visual a fisiopatologia da dor nociceptiva. Acredito que dessa forma você conseguirá gravar
mais facilmente os principais conceitos discutidos acima:

Figura 2: fisiopatologia da dor nociceptiva e suas etapas.

Podemos dividi-la em somática e visceral, e as principais características de cada uma delas estão resumidas no esquema abaixo:

DOR NOCICEPTIVA

DOR SOMÁTICA DOR VISCERAL

• Dor proveniente da periferia. • Dor proveniente das vísceras.

• Pode envolver estruturas mais superficiais (p. ex., • Em geral, profunda e de localização mais vaga.
pele) ou mais profundas (p. ex., músculos, tendões, • Pode vir acompanhada de sintomas autonômicos,
articulação, ossos). como náusea ou sudorese.
• Bem localizada. • Pode ser referida (p. ex., dor no ombro decorrente de
• Exemplos: dor de dente e artrite. uma colecistite).
• Exemplos: apendicite, obstrução intestinal, infarto
agudo do miocárdio.

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Mas, atenção, porque dor não é sinônimo de nocicepção e existem outros importantes mecanismos fisiopatológicos que você deve
conhecer.
A dor neuropática será discutida em detalhes pelo professor Victor e tem como alguns de seus principais exemplos a neuralgia pós-
herpética e a neuropatia periférica diabética.

“Dor causada por lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial”.

Já o termo dor nociplástica, pode parecer novo para você, mas esse é o principal mecanismo responsável por algumas condições muito
comuns em nosso meio, como a lombalgia mecânica crônica e fibromialgia. Além disso, apesar de descrita recentemente, já foi cobrada em
prova.

“Dor que surge de uma nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara, ou ameaça, de lesão tecidual real provocando
a ativação de nociceptores periféricos, ou evidência de doença ou lesão no sistema somatossensitivo que cause a dor”.

Por fim, existe a possibilidade de uma dor mista, em que encontramos mecanismos diferentes em associação (p. ex., dor oncológica,
radiculopatia) e também de uma dor cujo substrato envolve apenas alterações psicopatológicas. Estou falando da dor psicogênica, que não é
consenso entre os especialistas e não consta mais nas classificações oficiais.

Resumindo os principais mecanismos fisiopatológicos da dor, temos:

Nociceptiva

DOR

Neuropática Nociplástica

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1.3 CLASSIFICAÇÃO

A dor pode ser classificada de diferentes formas e, inclusive, já começamos a fazer isso ao destrincharmos seus mecanismos
fisiopatológicos. Tenho certeza de que, nesse momento, você vai lembrar das aulas de Semiologia e de todas aquelas perguntas que tínhamos
que fazer aos pacientes para investigar uma queixa álgica. Mas, fique tranquilo. Apesar de não ser o foco deste livro, deixei na tabela abaixo
as principais características semiológicas da dor para seguirmos em frente:

Tabela 1: Características semiológicas da dor

Localizada
LOCALIZAÇÃO
Difusa

Localizada
IRRADIAÇÃO Irradiada
Referida

Aguda
EVOLUÇÃO TEMPORAL
Crônica

Intermitente
CARACTERÍSTICA TEMPORAL Contínua
Recorrente

Diversas (p. ex., trauma, infecção, inflamação, neoplasia, tóxico-metabólica,

ETIOLOGIA
dentre outras)

Nociceptiva (somática e visceral)

Neuropática
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Nociplástica
Mista

QUALIDADE DA DOR Diversos termos (p. ex., latejante, pontada, facada, fisgada, dentre outras)

Leve
INTENSIDADE DA DOR Moderada
Intensa

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É claro que nossa anamnese deve importante impacto na qualidade de vida do paciente.
sempre contemplar todos os aspectos Quanto à etiologia, dentro do bloco da Clínica Médica,
semiológicos da dor, mas, em termos práticos a condição mais frequente nas questões é, sem dúvida, a dor
e para a resolução das questões, o mecanismo oncológica. Esse é um sintoma presente em grande parte dos
fisiopatológico presumido e a intensidade pacientes com câncer e é, em geral, multifatorial. Para entendermos
da dor são os principais elementos a serem seu contexto, devemos ter informações, sempre que possível,
considerados ao pensarmos nas estratégias relativas ao seu tipo histopatológico, localização do sítio primário
terapêuticas mais adequadas para cada caso. e metástases, bem como histórico de medicamentos e terapias
Sobre a temporalidade, é importante que você tenha em prescritos. Além dos aspectos físico e emocional, no paciente
mente que a dor crônica não é simplesmente a dor aguda que com câncer, devemos lembrar de questões sociais, espirituais,
dura mais de três meses. Hoje, sabemos que a dor crônica deve bem como da atenção e suporte à família e cuidadores envolvidos
ser encarada como uma entidade à parte, em que encontramos diretamente no processo de adoecimento e sofrimento desses
alterações nos mecanismos de processamento da dor, associadas pacientes.
a diversas alterações bioquímicas e levando ao sofrimento e

1.4 AVALIAÇÃO

Aproveitando o gancho, há também diferentes formas de avaliar a dor, mas você notará nas questões que a intensidade será um dado
fundamental para chegar à resposta correta.
Existem várias escalas validadas para esse fim e as principais estão representadas abaixo:

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Para facilitar a compreensão de crianças e adultos com menor nível de escolaridade, a versão da linha numerada de 0 a 10, associada à
presença de “carinhas” com uma graduação de fácies de dor, tornou-se muito popular e é bastante difundida atualmente.

1.5 TRATAMENTO

A grande maioria das questões sobre dor, cobram, justamente, seu tratamento. Por isso, muita atenção a este tópico.
Ao prescrevermos uma terapia analgésica, devemos ter em mente alguns princípios básicos. São eles:

1. A via oral é a preferência. Para dores intensas, considerar a via parenteral inicialmente até obter controle satisfatório.
2. Analgésicos devem ser oferecidos em horário fixo respeitando a posologia da droga.
3. Para controle álgico adequado, especialmente em dores complexas como a oncológica, devemos implementar a estratégia da
analgesia multimodal, composta por drogas com diferentes mecanismos de ação, a fim de aumentar a eficácia do tratamento.
4. Para pacientes em uso de opioides, prescrever doses de resgate entre as doses fixas para evitar agudizações da dor. As doses
podem ser 10% a 30% da dose total diária ou 50% da dose de horário definida (p. ex., resgate de 1 mg até de 4/4h no caso de
Morfina 2 mg prescrita de 4/4 horas).
5. Reavaliar o paciente para vigilância de possíveis eventos adversos, checar sua eficácia e, se necessário, realizar ajustes no
tratamento.

Na prova, a fim de definir a terapêutica mais adequada para cada caso, devemos utilizar como guia a Escada Analgésica da OMS (figura
3). Grave essa imagem, porque salvará você nas provas!

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Figura 3: escada analgésica da OMS.

A escada analgésica é composta por degraus que representam a intensidade da dor. Por isso, devemos inicialmente classificar a dor do
paciente de acordo com as escalas numéricas e e/ou verbal em:

• LEVE: nota de 1 a 3.

• MODERADA: nota de 4 a 6.

• INTENSA: nota de 7 a 10.

Feito isso, devemos alocar o paciente em algum dos degraus e já saberemos qual ou quais drogas indicar. É claro que a progressão deve
ser realizada com a falha ao tratamento no degrau anterior, mas a classificação do paciente é o que determinará seu tratamento inicial, ok?

1º DEGRAU
Analgésicos simples (Dipirona e Paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

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2º DEGRAU
Opioides fracos (Tramadol e Codeína).

3º DEGRAU
Opioides fortes, sendo a Morfina a droga de escolha inicial.

Note que podemos associar os analgésicos simples e AINEs à outras medicações presentes nos degraus 2 e 3, e que há também uma
categoria de drogas chamadas “adjuvantes” que estão na base da escada.
Os adjuvantes otimizam a ação analgésica dos demais e podem ser prescritos a qualquer momento do tratamento. Compreendem
diversas medicações, como anticonvulsivantes (p. ex., Gabapentina, Pregabalina), antidepressivos tricíclicos (p. ex., Amitriptilina) e inibidor
seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (p. ex., Duloxetina), glicocorticoides, relaxantes musculares, bisfosfonatos, entre outras.

Estrategista, sei que esse tema não é nada fácil e, antes de passarmos para o próximo tópico, sugiro que você faça
uma pausa, saia da cadeira e beba mais um café. Volte com a cabeça descansada porque chegou a hora da fibromialgia.

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CAPÍTULO

2.0 FIBROMIALGIA E SÍNDROMES DOLOROSAS

CRÔNICAS ASSOCIADAS
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica que Por isso, hiperestesia (aumento da sensibilidade a estímulos
acomete, majoritariamente, mulheres adultas e que está associada dolorosos) e alodinia (dor decorrente de um estímulo que
a diversos sintomas-satélite. normalmente não provocaria dor, como o toque de um lençol sobre
Sua etiologia é desconhecida, mas sabe-se que fatores a pele) são frequentes.
genéticos e ambientais (p. ex., traumas físicos e mentais) contribuem A figura 4 exemplifica bem o que acontece com os
para seu surgimento. neurotransmissores de pacientes com fibromialgia. Estudos
Fisiopatologicamente, caracteriza-se por alterações nos mostram o predomínio de neurotransmissores excitatórios na
mecanismos de processamento da dor, especialmente a nível de via ascendente, como o glutamato e substância P, e redução dos
SNC (“sensibilização central”), e é considerada um exemplo de dor inibitórios na via descendente, como a norepinefrina e serotonina.
de origem nociplástica. Imagine que a fibromialgia é um carro em que o sistema de
Pacientes com fibromialgia apresentam redução do limiar da frenagem (via descendente) está com problemas e o acelerador
dor, aumento de sua percepção espacial e amplificação dolorosa. (via ascendente) é acionado o tempo todo.

Figura 4: balança dos neurotransmissores na fibromialgia mostrando o predomínio de substâncias excitatórias.

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Sem dúvida, o sintoma cardinal da fibromialgia é a dor. associados à fibromialgia, como cefaleia, síndrome do intestino
Mais especificamente, a dor generalizada, referida muito irritável, síndrome miofascial, cistite intersticial, disfunções
frequentemente pelos pacientes como “do fio de cabelo até os pés”. da articulação temporomandibular (ATM), dor pélvica crônica,
As queixas envolvem articulações e partes moles e não apresentam síndrome das pernas inquietas, entre outras.
padrão definido. A fibromialgia não está associada à autoimunidade ou
Fadiga e distúrbios do sono são muito frequentes e, junto inflamação e por isso não esperamos quaisquer alterações em
à dor, formam a tríade característica da fibromialgia. Transtornos exames complementares, laboratoriais ou de imagem. Ao exame
do humor, especialmente depressão, são comuns, assim como físico, esperamos apenas dor, especialmente à palpação dos
déficits cognitivos (p. ex., queixas de memória), parestesias e famosos tender points (figura 5). Achados como artrite, fraqueza
rigidez matinal. muscular objetiva e alterações neurológicas não fazem parte de seu
Diversos sintomas-satélite e síndromes dolorosas estão quadro clínico.

Figura 5: tender points (suboccipital, cervical baixo, 2ª articulação costocondral, trapézio, supraespinhoso, epicôndilo lateral, glúteo médio, trocantérico, joelho).

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Seu diagnóstico é clínico e a solicitação de exames complementares é realizada inicialmente pensando em diagnósticos diferenciais
que causem um quadro clínico semelhante, como endocrinopatias (p. ex., hipotireoidismo, hiperparatireoidismo), infecções crônicas (p. ex.,
hepatites virais, HIV), colagenoses em fase inicial (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide), miopatias (p. ex., polimiosite),
entre outros. Na tabela abaixo você encontra os principais exames que podem ser solicitados na investigação inicial desses pacientes:

Tabela 2: exames laboratoriais para diagnóstico diferencial da fibromialgia.

Hormônio tireoestimulante (TSH) Creatinofosfoquinase (CPK)

T4 livre PCR/VHS

Cálcio Sorologias virais

Vitamina D FAN/fator reumatoide (suspeita de doença autoimune)

Eletroforese de proteínas (especialmente em idosos e

Paratormônio (PTH)
suspeita de neoplasia)

Pacientes, especialmente do sexo feminino, apresentando queixas álgicas, fadiga e distúrbio

do sono com exames laboratoriais normais devem ter fibromialgia como principal hipótese
diagnóstica.

Infelizmente, a fibromialgia é uma das doenças reumatológicas cujos critérios classificatórios e diagnósticos são cobrados nas provas.
E, como nada é tão ruim que não possa piorar, temos, pelo menos, três critérios diferentes que são utilizados pelas bancas na elaboração das
questões.
Mas, calma! Não há motivo para pânico, porque a tabela 3 resume as semelhanças e diferenças entre os três critérios para fibromialgia.
Definitivamente, os principais pontos que você deve gravar são:

• Critérios mais atuais não trazem mais a pesquisa dos tender points.

• Fibromialgia não deve mais ser encarada como diagnóstico de exclusão.

• Critérios mais atuais trazem outros domínios além da dor, como fadiga, sono e sintomas cognitivos.

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Tabela 3: comparativo entre os critérios classificatórios para fibromialgia

ACR 1990 ACR 2010/2011 ACR 2016

Dor e sintomas
Sintomas presentes Apenas dor Dor e sintomas somáticos
somáticos

Presença dos tender points Sim Não Não

Presença de índice de dor

generalizada e escala de Não Sim Sim
gravidade de sintomas

Obrigatoriedade de excluir
Não Sim Não
outros diagnósticos

Sintomas presentes por, pelo

Sim Sim Sim
menos, três meses

A medida de maior impacto no tratamento da fibromialgia as individualidades do paciente, já que algumas delas possuem
é a prática de atividade física. Exercícios aeróbicos possuem as benefícios múltiplos, como controle da dor e melhora do sono
melhores evidências e devem ser prescritos com aumento lento e (p. ex., Amitriptilina e gabapentinoides) ou controle da dor e de
progressivo de carga e intensidade. Higiene do sono também deve alterações do humor (p. ex., Duloxetina).
ser recomendada a todos os pacientes. Relaxantes musculares também são indicados, assim como o
Sobre seu tratamento medicamentoso, saiba que Tramadol, único opioide utilizado na fibromialgia devido à sua ação
independentemente da droga, sempre devemos iniciá-la em doses semelhante aos antidepressivos duais que inibem a recaptação
baixas e progredir lentamente para evitar eventos adversos e de serotonina e noradrenalina. Analgésicos simples podem ser
má adesão ao tratamento. Atualmente, as mais indicadas para o indicados para dores localizadas associadas, como na síndrome
tratamento inicial da fibromialgia são a Duloxetina, Pregabalina, miofascial.
Gabapentina e Amitriptilina, e a escolha deverá levar em conta

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O esquema abaixo resume, de forma didática, as drogas recomendas e também aquelas que devem ser evitadas no tratamento da
fibromialgia:

Antidepressivos duais (inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina): Duloxetina.

Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina.
Anticonvulsivantes: Gabapentina e Pregabalina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Fluoxetina (em doses de 40 a 80 mg/dia).
Outros: relaxantes musculares, Tramadol, Zolpidem (indutor do sono)

Opioides (exceto Tramadol).

Glicocorticoides.
Benzodiazepínicos
AINEs.

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CAPÍTULO

4.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. CARVALHO, Marco Antônio P. et al. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
2. GOLDENBERG, Don L. Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. UpToDate. 2019. Disponível em: https://www.
uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults. Acesso em: 26 fev. 2021.
3. GOLDENBERG, Don L. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
initial-treatment-of-fibromyalgia-in-adults. Acesso em: 26 fev. 2021.
4. HOCHBERG, Marc C. et al. Reumatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
5. IMBODEN, John B. et al. CURRENT reumatologia: diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Amgh, 2014.
6. KOBAYASHI, Ricardo. Tratado de Dor Musculoesquelética: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Alef, 2019.
7. KRAYCHETE, Durval Campos. SAKATA, Rioko Kimiko. Uso e Rotação de Opioides para Dor Crônica não Oncológica. Revista Brasileira de
Anestesiologia, São Paulo, v. 62, n. 4, p. 558-562, jul./ago, 2012.
8. MINSON, Fabiola Peixoto. et al. II Consenso Nacional de Dor Oncológica. São Paulo: Moreira Jr., 2011.
9. POSSO, Irimar de Paula. et al. Tratado de Dor: publicação da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
10. VASCONCELOS, José Tupinambá Sousa. et al. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Barueri: Manole, 2019.
11. WEST, Sterling G. Rheumatology secrets. 3. ed: Elsevier, 2014. (Secrets).

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CAPÍTULO

5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao fim de mais um resumo e, dessa vez, um daqueles tipo “osso duro de roer”. Sei que estudar dor e doenças como a
fibromialgia não é fácil, mas esse é um tema em alta nas provas e, como um bom Estrategista, é importante que você tenha uma boa base.
Foque, especialmente, no tratamento da dor (tendo em vista seu mecanismo fisiopatológico presumido e intensidade) e também no
quadro clínico e tratamento da fibromialgia.
Apesar de parecer um tema complicado, as questões de prova gostam de bater nessas teclas e, ao treinar no SQMED, você identificará
esse padrão.
Qualquer dúvida, estou sempre à disposição.
Vejo você em uma próxima. Até lá!
Taysa

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