MILENA BEUCLAIR- MEDICINA UFSB MÓDULO – DOR

Fisiologia da Dor Viseral:

1-ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA APENDICITE AGUDA
 Geralmente, as vísceras têm receptores sensoriais exclusivos
APENDICE
para a dor.
Conceito: O apêndice vermiforme é um pequeno órgão tubular de
fundo cego que se origina da parede póstero-medial do ceco,  Qualquer estímulo que ocasione estimulação difusa das
localizado a aproximadamente 2 cm abaixo da válvula ileocecal, com terminações nervosas para a dor na víscera causa dor que pode
comprimento entre 8 e a 10 cm. Pode se apresentar em diferentes ser grave. Por exemplo, a isquemia, provocada pela oclusão do
posições , entre as quais as mais importantes: retrocecal, pélvica, pré- suprimento sanguíneo para grande área dos intestinos, estimula
ileal, pós-ileal e paracecal. várias fibras dolorosas difusas ao mesmo tempo, podendo resultar
em dor extrema.

 Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor,

em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses
estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das
superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera
oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido
conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera.
Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades
torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo
C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-persistente de
dor.
APENDICITE AGUDA:
 Isquemia. A isquemia causa dor visceral presumivelmente,
A apendicite aguda é uma condição em que o apêndice fica inflamado.
devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou
É uma causa comum de dor abdominal e requer exame urgente feito
produtos degenerativos dos tecidos, como a bradicinina, enzimas
por um médico. Em geral essa condição afeta crianças, adolescentes e
proteolíticas ou outras que estimulem as terminações nervosas
jovens adultos, embora possa afetar pessoas de qualquer idade.
para dor.
CLASSIFICAÇÃO
 Estímulos Químicos. Algumas vezes, substâncias nocivas
A apendicite pode se classificar em quatro fases: hiperemia, abscesso, escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por
necrose e perfuração. Quanto mais avançada à fase, mais exuberante exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por
é o quadro clínico, porém pior prognóstico apresenta. úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão
disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de
FISIOPATOLOGIA: fibras dolorosas. A dor costuma ser é excruciante e grave.
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 Espasmo de Víscera Oca. O espasmo de porção da alça intestinal, sensações em superfícies corporais geralmente longe do órgão
da víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação afetado – e via parietal, que conduz diretamente para os nervos
mecânica das terminações nervosas da dor. Outra possibilidade é espinhais locais e a sensação se localiza sobre a lesão. Essas duas
a de que o espasmo pode acarretar diminuição do fluxo sanguíneo vias muitas vezes são ativadas simultaneamente.
para o músculo, o que combinado com o aumento das  A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas
necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causa dor áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla
grave. Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de transmissão da dor pela via visceral referida e a via parietal direta.
cólicas, com a dor chegando a alto grau de gravidade e depois Dessa forma, a dupla transmissão oriunda de apêndice inflamado.
diminuindo. Esse processo continua de modo intermitente, uma Os impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por
vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes resultam de fibras dolorosas viscerais, localizadas nos fascículos nervosos
períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica simpáticos, seguindo para a medula espinal no nível de T-10 ou
surge toda vez que a onda peristáltica percorre a alça intestinal T-11; essa dor é referida para área ao redor do umbigo e é do tipo
excessivamente excitável. Essa dor do tipo cólica frequentemente persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se
ocorre em pessoas com apendicite, gastroenterite, constipação, originam no peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca
menstruação, parto, doenças da vesícula biliar ou obstrução ou está aderido à parede abdominal. Esses impulsos causam dor
ureteral. do tipo pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no
 Distensão Excessiva de Víscera Oca. O preenchimento excessivo quadrante inferior direito do abdome. (Gyuton)
de víscera oca também pode resultar em dor, presumivelmente,
devido à distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A
distensão excessiva também pode interromper os vasos
sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua
parede, talvez promovendo dor isquêmica.

(o que ocorre nesse caso)

 Na medula espinhal há basicamente duas vias ascendentes para

condução da dor até o cérebro, que constituem a via
espinotalâmica; a) a via neoespinotalâmica, que conduz dor
somática, bem localizada, por meio de poucas sinapses, e b) a via Fisiopatologia:
paleoespinotalâmica, que possui localização pobre e conduz a 1- Obstruçao 2- Distensão Lumial e aumento da pressao parede 3-
dor visceral de forma lenta por várias sinapses Comprometimento vascular isquemia mucosa 4- Apendicite.
 A via paleoespinotalâmica pode ser subdividida quanto à sua
transmissão em via visceral verdadeira – que age por meio dos
feixes nervosos autônomos simpáticos e em que se relatam as
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*peritonite difusa: quando o sistema imune não consegue conter a
inflamação, e esse abscesso se rompe e se distribui por toda a cavidade
(grave)
Os principais achados histopatológicos são congestão vascular e
edema, exsudato fibrinoleucocitário e perfuração com abscesso em
alguns casos.
Fase 1- Edematosa ou Inflamatoria = lembrando da anatomia do
2-ENTENDER AS MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA APENDICITE
apendice ele é uma visera oca que drena no ceco lá no intestino grosso
AGUDA;
e como ele é uma viscera oca a sua mucosa produz um muco que drena
dento do ceco que ajuda na lubrificacao das fezes,quando aconte a CAUSAS
obstrucao do apendice esse muco ele nao vai conseguir ser drenado e
 A principal estrutura que pode causar uma obstrução na luz
o apendice vai distender, quando ele distende estimula as terminacoes
apendicular é o fecálito (material fecal endurecido no interior do
nervosas vegtativas ou vicerais. Entao esse apendice obstruido dilata
intestino grosso proveniente da congestão do trânsito fecal).
e o paciente inicia com uma dor difusa, mal definida e mal delimitada,
Durante a passagem do quimo entre os intestinos, há chances de
classicamente com dor em colica. A pressao aumenta e oclui as
algum material com restos fecais fluir para o apêndice e, em
venulas e os capilares do apendice, ou seja o sangue chega mas tem
situações normais, esse material será eliminado do órgão e
dificuladade para retornar, entao a apndice vai ficando congesto,
prosseguirá seu percurso. Porém, eventualmente, pode acontecer
hiperemiado, edemaciado e isso caracteriza a primeira fase da
da passagem entre o apêndice e o ceco ficar obstruída, fazendo
apendicitite.
com que as bactérias fiquem presas no apêndice e comecem a se
Fase 2- Purulenta Supurativa = Na segunda fase ocorre a producao proliferar, gerando umainflamação.
de fibrina a producao de pus entao a segunda fase é quando se tem
 Segundo Neville, et al. (2016), a hiperplasia linfoide é uma das
uma secrecao fibrinosa ao redor do apendice, nesse momento esse pus
causas da apendicite aguda mais frequentes em pacientes menores
ele já comeca a irritar o peritonio pariental e essa dor já vai se localizar
de 20 anos. O tecido linfoide tem a função de proteger e
na regiao da fossa ilica direita.
reconhecer agentes agressores e essas células ampliam seu
Fase 3- isquemica necrotica oi grangrenosa= Na terceira fase a número para combater esses agentes com mais eficiência. A
pressao do apendice ultrapassa a pressao de perfusao arterial e nas hiperplasia linfoide prejudica os linfonodos e reconhecida como
arterioloas do apendice já nao chega sangue oxigenado e sem sangue a origem de uma infecção ativa ou recente.
oxigenado o apendice comeca a isquemiar.
 Outra causa da apendicite aguda encontrada na literatura se dá por
fase 4- perfurativa= Aumento da pressao em um abdomem que já infecções parasitárias, principalmente por Enterobius
está isquemico a tendencia é a perfuracao. *abcesso: inflamação vermicularis(Enterobíase), Ascaris lumbricoides(Ascaridíase) e,
controlada pelo omento, quando o sistema imune tá bom com menor frequência, Taeniasp (Teníase).
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 Corpos Estranhos

 Estenose Neoplasicas

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

3-CONHECER OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DA APENDICITE AGUDA;
Os pacientes observam alterações do hábito intestinal ou mal-estar e
DIAGNOSTICO:
dor abdominal difusa, talvez intermitente ou em cólicas no
epigástrio ou região periumbilical. Em seguida, a dor migra para o A apendicite precisa ser considerada no diagnóstico diferencial de
quadrante inferior direito em 12 a 24 horas, onde se torna mais quase todo paciente com dor abdominal aguda. O diagnóstico precoce
aguda e pode ser bem localizada como inflamação transmural ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita
quando o apêndice irrita o peritônio parietal. A irritação do peritônio de apendicite e pode ser feito primariamente com base no histórico e
parietal pode estar associada à rigidez muscular local. Os pacientes no exame físico na maioria dos casos.
com apendicite mais frequentemente observam que a náusea, quando
Exame fisico:
presente, ocorre depois de começar a dor abdominal, o que pode
ajudar a diferenciar dos casos, por exemplo, de gastrenterite, em que  Os pacientes com apendicite aguda tipicamente parecem doentes
a náusea ocorre primeiro. Os vômitos, quando presentes, também e ficam deitados no leito. Febre baixa é comum (≈ 38° C). O
ocorrem depois do início da dor e costumam ser leves e de pouco exame do abdome em geral revela ruídos intestinais reduzidos e
volume. Surge febre, seguida pelo desenvolvimento de leucocitose. sensibilidade focal com retraimento voluntário. A localização
Assim, o momento do início dos sintomas e as características da dor exata da sensibilidade é diretamente sobre o apêndice.
do paciente e de qualquer achado associado devem ser rigorosamente Geralmente, isso ocorre no ponto de McBurney, localizado a 1/3
avaliados. A anorexia é tão comum que o diagnóstico de apendicite da distância ao longo de uma linha traçada da espinha ilíaca
deve ser questionado na sua ausência. (Harrison) superior anterior até o umbigo; entretanto, o apêndice normal é
móvel, então pode se tornar inflamado em qualquer ponto em um
círculo de 360 graus ao redor da base do ceco. Assim, o local de
dor máxima e sensibilidade pode variar. A irritação peritoneal
pode ser desencadeada no exame físico pelos achados de
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retraimento voluntário e involuntário, percussão, ou sensibilidade  TC (em casos selecionados): a TC tem alta sensibilidade (90 a 1
de rebote. Qualquer movimento, inclusive tosse (sinal de 00%) e especificidade (94 a 99%). Não deve ser
Dunphy), pode causar aumento da dor. considerada como procedimento de rotina. Permite reconhecer a
bscesso periapendicular. (Porto clinica medica)
 Os exames retal e pélvico têm mais probabilidade de ser
negativos. Entretanto, se o apêndice estiver localizado dentro da ESCALA DE ALVARO.
pelve, a sensibilidade no exame abdominal pode ser mínima,
enquanto sensibilidade anterior pode ser provocada durante o  Em 1986, foi criada uma escala prática para o diagnóstico precoce
exame retal conforme o peritônio pélvico é manipulado. ( tratado de apendicite aguda, proposta por Dr. Alfredo Alvarado, no qual
de cirurgia) inclui os sinais e sintomas mais frequentes em pacientes com
suspeita de apendicite, dentre os quais destacam-se: migração da
Exames Complementares: dor para quadrante inferior direito (QID), anorexia, náuseas e/ou
vômitos, febre, abdome em defesa em FID e descompressão
 Hemograma: leucocitose moderada (10.000 a 15.000) com brusca presente (presença do sinal de Bloomberg); e os
neutrofilia geralmente superior a 75% e/ou desvio parâmetros laboratoriais, que incluem a leucocitose maior que
para a esquerda. Leucocitose superior a 15.000 e neutrofilia 10000 células/mm3 e o desvio à esquerda no leucograma.
acima de 80% são sugestivas de perfuração.
Pacientes portadores do vírus HIV podem apresentar apendicite  Cada característica vale um (01) ponto, exceto a leucocitose e a
com leucograma normal descompressão brusca em fossa ilíaca direita (FID), os quais
valem dois (02) pontos cada uma, totalizando dez (10) pontos.
 Exame simples de urina: normal
Assim, aqueles com uma pontuação maior ou igual a sete (7), há
 Radiografia simples do abdome: apêndice pode estar preenc indicação de tratamento cirúrgico; quando cinco ou seis, a
hidocom gás; fecálito radiopaco; ceco deformado; probabilidade de apendicite aguda é alta, sendo indicado realizar
nível líquido; íleo paralítico; ar livre na cavidade abdominal (pn exames de imagens simples, como USG ou TC para confirmação
eumoperitônio) do diagnóstico; no caso de pontuação menor que quatro (4), a
probabilidade de apendicite é baixa. A inflamação do apêndice
 Apêndice não preenchido por bário: efeito expansivo na fossa ilí raramente apresenta-se com pontuação menor que quatro.
aca direita

 Ultrassonografia: inflamação apendicular (permite descartar out

ra doença pélvica, como massa inflamatória). A
ultrassonografia tem sensibilidade de 75 a 90%. Entretanto,
“apêndice normal” é visualizado em cerca de 5%
dos pacientes com apendicite aguda. O exame apresenta li
mitações em pacientes obesos ou com distensão abdominal
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complicações infecciosas nesses pacientes. 21 Para portadores de
apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos com
antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente
estar afebril.

 Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a

apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as diferenças globais
nos resultados ainda são pequenas. A porcentagem de
apendicectomias realizadas por laparoscopia continua a crescer.
23 Pacientes obesos têm menos dor e hospitalizações mais curtas
após apendicectomia laparoscópica versus aberta. 24 Pacientes
com apendicite perfurada têm taxas menores de infecções da
ferida após a remoção laparoscópica do apêndice. 25 Pacientes
tratados por laparoscopia têm resultados de melhor qualidade de
vida duas semanas após a cirurgia 26 e taxas mais baixas de
readmissão. Em comparação com a apendicectomia aberta, a
abordagem laparoscópica envolve custos mais elevados de sala
de cirurgia, mas estes têm sido contrabalançados em algumas
séries pela menor duração da estadia hospitalar.

 A recomendação do uso de antibióticos não exclui a necessidade

de tratamento cirúrgico. Trata-se, portanto, de orientação do uso
4- COMPREENDER A INDICAÇÃO CIRURGICA E COMPLICAÇÕES DA destas medicações no per e pós-operatório
APENDICITE AGUDA. • Apendicite não complicada: cefoxitina, IV, durante 24 a 48 h
• Apendicite gangrenosa ou perfurada (cobertura antibiótica para
TRATAMENTO
patógenos entéricos aeróbicos e anaeróbicos): metronidazol +
 A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por gentamicina ou ampicilina + clindamicina. Continuar os
remoção cirúrgica imediata do apêndice. Um breve período de antibióticos durante 7 dias após a cirurgia, ou até que o paciente
reposição HE geralmente é suficiente para assegurar a indução se torne afebril, com contagem normal de leucócitos.
segura da anestesia geral. Antibióticos pré-operatórios cobrem a
COMPLICACOES
flora colônica aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com
apendicite não perfurada, uma dose única pré-operatória de Apendicectomia é um procedimento relativamente simples, com uma
antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a taxa de mortalidade para apendicite não perfurada de 0,8 por mil. A
formação de abscesso intra-abdominal. 20 Os antibióticos orais mortalidade e a morbidade são relacionadas com o estágio da doença
pósoperatórios não reduzem adicionalmente a incidência de e aumentam nos casos de perfuração. Mortalidade após perfuração é
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de 5,1 por mil. A taxa média de perfuração está entre 16 e 30%, mas
há um aumento significativo em pacientes idosos e crianças mais
novas, em que taxas de até 97% podem ser encontradas, se o
diagnóstico for retardado2 . O aumento da morbidade e da
mortalidade associado com perfuração tem sido a justificativa para
apendicectomias brancas, que ocorrem em cerca de 20 a 25%. As
complicações pós-operatórias incluem infecção da ferida operatória,
abscessos intra-abdominais, obstrução intestinal e, raramente, hérnia .

 Infecção da ferida operatória : A taxa de infecção da ferida

operatória é determinada pelo grau de contaminação intra-
operatória. Taxas de infecção variam de menos de 5% em
apendicites simples até 20% nos casos com perfuração e gangrena.
O uso de antibióticos tem mostrado benefício em diminuir as
taxas de infecção.

Abscesso intra-abdominal :Abscessos intra-abdominais ou pélvicos

podem se formar no período pós-operatório após contaminação
importante da cavidade peritoneal. O paciente apresenta-se com febre
oscilante e o diagnóstico pode ser confirmado com ultra-sonografia
ou tomografia computadorizada. Os abscessos podem ser tratados por
drenagem radiológica ou drenagem cirúrgica aberta ou via retal, nos
casos de abscessos pélvicos.( clinica medica)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Harrison e clinica medica)

A apendicite deve ser incluída no diagnóstico diferencial de dor
abdominal em qualquer faixa etária, a menos que se tenha certeza de
que o órgão já foi retirado.
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Referencias:

SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A

base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

Jameson, JL et al. Medicina interna de Harrison. 20ª ed.

Porto Alegre - RS: AMGH, 2020

PORTO. CC; AL. Semiologia médica.8ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara;Koogan,2019.

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia

médica. 13º ed. Rio De Janeiro: Editora Elsevier Ltda, 2017