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    Anexo 2 Renia

    Enviado por

    Cicero Welligton Inacio Da Silva
    O documento é um questionário de antecedentes clínicos preenchido por Rênia Regina dos Santos, professora de educação física de 37 anos. Ela nega ter quaisquer sintomas ou doenças relevantes, não faz uso de medicação contínua, nunca foi internada ou afastada do trabalho por motivos médicos, e nega ter problemas psiquiátricos, de voz ou alergias.

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    Anexo 2 Renia

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    Cicero Welligton Inacio Da Silva
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    O documento é um questionário de antecedentes clínicos preenchido por Rênia Regina dos Santos, professora de educação física de 37 anos. Ela nega ter quaisquer sintomas ou doenças relevantes, não faz uso de medicação contínua, nunca foi internada ou afastada do trabalho por motivos médicos, e nega ter problemas psiquiátricos, de voz ou alergias.

    Descrição original:

    anexo

    Título original

    ANEXO 2 RENIA

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    O documento é um questionário de antecedentes clínicos preenchido por Rênia Regina dos Santos, professora de educação física de 37 anos. Ela nega ter quaisquer sintomas ou doenças relevantes, não faz uso de medicação contínua, nunca foi internada ou afastada do trabalho por motivos médicos, e nega ter problemas psiquiátricos, de voz ou alergias.

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    Anexo 2 Renia

    Enviado por

    Cicero Welligton Inacio Da Silva
    O documento é um questionário de antecedentes clínicos preenchido por Rênia Regina dos Santos, professora de educação física de 37 anos. Ela nega ter quaisquer sintomas ou doenças relevantes, não faz uso de medicação contínua, nunca foi internada ou afastada do trabalho por motivos médicos, e nega ter problemas psiquiátricos, de voz ou alergias.

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    ANEXO II

    QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES CLÍNICOS

    NOME: RÊNIA REGINA DOS SANTOS

    CPF: 356.000.618-03 RG: MG – 13514122

    SEXO: _x_ Feminino Masculino

    IDADE: 37 ANOS

    CARGO: PROFESSOR REGENTE DE AULAS: EDUCAÇÃO FÍSICA

    MASP: 12092987

    01 - Informar sobre os sintomas ou alterações abaixo relacionadas:

    SINTOMAS/ALTERAÇÕES SIM NÃO

    Dor no peito X
    Alterações na voz X
    Distúrbios do sono X
    Variações no peso X
    Problemas de pele X
    Distúrbio visual X
    Dor abdominal X
    Escarro com sangue X
    Inchaço nas pernas X
    Distúrbios de audição X
    Problemas digestivos X
    Problemas para urinar X
    Alteração de apetite X
    Prisão de ventre X
    Diarreias X
    Dificuldade para engolir X
    Alterações no volume e na frequência da urina X
    Dificuldades frequentes no trabalho X
    Dificuldades no relacionamento familiar X
    Dificuldades no relacionamento interpessoal X
    Nervosismo X
    Pressão alta X
    Falta de ar X
    Tosse X
    Suor noturno X
    Dor nas articulações X
    Dor na coluna X
    Ansiedade X
    Tristeza X
    Desconfiança X
    Outros problemas que não estão relacionados

    02 – Faz uso de medicação de uso contínuo ou controlado? (x) Não ( ) Sim. Quais? (Citar todos,
    inclusive a dosagem).
    03 – Faz, ou já fez, algum controle médico específico (oncológico, cardiológico, neurológico,
    endocrinológico, pneumológico, outro)?

    ( x) Não ( ) Sim. Qual(is)?


    04 – Já sofreu internação hospitalar (por doença, cirurgia ou outro procedimento)?
    (x ) Não ( ) Sim. Qual(is)?
    05 – Já sofreu alguma fratura? ( x) Não ( ) Sim. Tipo(s)?
    06 - Já se afastou do trabalho por motivo de ordem médica em qualquer instância (municipal, estadual ou
    INSS)?

    ( x) Não ( ) Sim. Qual? Por quais períodos? Por quais motivos?


    07 - Apresenta ou já apresentou problema de audição ou visão?
    ( x) Não ( ) Sim. Qual(is)?
    08 – É tabagista?
    ( x) Não ( ) Sim. Cigarros/dia? .Há quanto tempo?
    09 – É etilista (consome bebida alcoólica)?
    ( ) Não (x ) Sim. Quantidade: Frequência: Socialmente

    10 – Apresenta ou já apresentou doença psiquiátrica (Depressão, Ansiedade, esgotamento


    nervoso, tentativas de suicídio ou quaisquer outras)?

    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?

    11 – Apresenta ou já apresentou doença relacionada à voz (disfonia, laringite crônica, rouquidão crônica
    ou outra)?

    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?

    12 – Apresenta ou já apresentou alergia respiratória (Asma, Bronquite, Rinite alérgica ou outra) ou a


    medicamentos?

    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?


    13 – Apresenta ou já apresentou alguma doença infecto contagiosa?
    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?

    14 – Apresenta ou já apresentou dores ou doenças osteomusculares (por exemplo: fibromialgia,


    artroses, artrites, etc.)?

    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?

    15 – Apresenta ou já apresentou alguma doença que não foi mencionada acima?

    ( X) Não ( ) Sim. Qual(is)?

    Declaro, estar ciente do disposto no art. 299, do Código Penal Brasileiro e, sob as penas
    da lei, serem verdadeiras as informações acima prestadas, responsabilizando-me por qualquer dado
    inverídico.

    MANGA, ____ DE ___________ DE 2023.

    __________________________________________________________________________________________
    Assinatura do declarante

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