DOI: 10.32385/rpmgf.v37i5.

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Febre de origem
indeterminada: relato de um
diagnóstico inesperado
Cristiana Santos Antunes1, Mariana Costa Figueiredo1, Filipe Fernandes Bacalhau1, Francisco Ferreira Silva1, Maria Esmeralda Covas
Amador1, Luís Miguel Duque2

RESUMO
Introdução: A síndroma de febre de origem indeterminada (FOI) clássica é definida pela presença de temperatura corporal supe-
rior a 38,3 °C com duração superior a três semanas, sem diagnóstico definido, apesar de investigação apropriada durante três con-
sultas em ambulatório ou três dias em internamento hospitalar. Implica a realização de uma avaliação criteriosa pelo médico de
família, da qual deve resultar uma marcha diagnóstica adequada. Entre as múltiplas etiologias possíveis, a infeção pelo vírus de
imunodeficiência humana (VIH) é uma entidade a ter em conta, nomeadamente na presença de fatores de risco para a mesma.
Descrição do Caso: Mulher de 47 anos, raça caucasiana, com antecedentes pessoais de neoplasia do colo do útero submetida
a conização há quatro anos. É fumadora, sem hábitos alcoólicos ou toxicofílicos conhecidos. Divorciada, integra uma família
monoparental desde 2005, sem vida sexual ativa há cerca de oito anos. Recorre a consulta de doença aguda por quadro de mal-
-estar geral, cansaço, febre de predomínio vespertino e tosse seca com várias semanas de evolução. Após as primeiras etapas
de investigação, a etiologia mantinha-se indeterminada, apesar da recorrência dos sintomas. Perante o quadro clínico de sín-
droma de FOI foi realizada investigação etiológica mais alargada, da qual se destaca serologia positiva para VIH-1. A utente foi
referenciada para consulta de infeciologia e medicada com antirretrovirais e terapêutica dirigida a pneumocistose, uma doen-
ça definidora de síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA). Este diagnóstico teve um impacto profundo a nível pessoal,
familiar e social, com necessidade de seguimento em consulta de psicologia e psiquiatria.
Comentário: A investigação etiológica da síndroma de FOI neste caso clínico conduziu a um diagnóstico inesperado de SIDA,
o que sensibilizou a equipa clínica para a importância do rastreio atempado de VIH, para a correta abordagem da síndroma de
FOI e para a importância do acompanhamento longitudinal pelo médico de família, de acordo com o diagnóstico estabelecido.

Palavras-chave: Infeção VIH; Síndroma de imunodeficiência adquirida; Febre de origem indeterminada; Pneumocistose.

INTRODUÇÃO 38,3°C durante pelo menos três semanas, sem diag-

febre é um sintoma comum na prática clíni- nóstico definido, apesar de investigação adequada em

A ca em medicina geral e familiar (MGF), sen-

do habitualmente autolimitada, com trata-
mento sintomático e/ou dirigido à etiologia.
A síndroma de febre de origem indeterminada (FOI) foi
descrita pela primeira vez por Petersdorf e Beeson em
internamento hospitalar durante três dias ou investi-
gação em ambulatório durante três consultas.1-2,4-6 Es-
tes autores propuseram também uma classificação para
a síndroma de FOI ajustada à prática clínica, subdivi-
dindo-a em quatro diferentes grupos: 1) FOI clássica;
1961,1-6 tendo a definição sofrido diversas modificações 2) FOI nosocomial; 3) FOI neutropénica; 4) FOI asso-
ao longo do tempo. ciada a VIH.1-2,4-7
Em 1991, Durack e Street reviram a definição origi- Relativamente à FOI clássica, a etiologia pode ser
nal, sendo esta síndroma definida atualmente como subdividida em infeciosa (11-57%), inflamatória
uma elevação de temperatura corporal superior a não-infeciosa (1-31%), neoplásica (8-13%) e miscelâ-
nea.1,3-4,7 A FOI associada a VIH1,2,4-7 pressupõe um diag-
1. USF Amora Saudável. Amora, Portugal.
nóstico prévio de VIH, o que remete para um grupo de
2. Hospital Garcia de Orta. Almada, Portugal. etiologias que, neste grupo, têm um papel relevante,

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denominadas infeções oportunistas, nomeadamente Relativamente aos seus antecedentes pessoais sa-
Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Ci- lienta-se o diagnóstico de neoplasia do colo do útero,
tomegalovírus (CMV), entre outras.4,6-9 submetida a conização em 2016 com cura, atualmente
Segundo os dados epidemiológicos de 2019 da Or- sem seguimento em consulta de ginecologia e com ci-
ganização Mundial da Saúde (OMS), o VIH afeta cerca tologia cervico-vaginal atualizada, com resultado ne-
de 38 milhões de pessoas em todo o mundo, com uma gativo para lesão intra-epitelial ou malignidade (NILM).
incidência de 1,7 milhões no referido ano.9 No entan- Dos antecedentes obstétricos destaca-se um índice
to, apesar de um aumento da prevalência da doença a obstétrico 2-0-0-2 (dois partos de termo eutócicos em
nível mundial, tem-se verificado uma diminuição da in- 1998 e 2003). Sem medicação habitual. É fumadora de
cidência e da mortalidade devido ao diagnóstico mais 20 cigarros por dia desde há 15 anos (15 unidades maço-
precoce e à eficácia das atuais terapêuticas. A SIDA cor- -ano), sem hábitos alcoólicos ou toxicofílicos. O plano
responde ao estádio mais avançado de infeção por VIH, de vacinação está atualizado. Não apresenta antece-
caracterizado por CD4+ < 200/uL e/ou doença defini- dentes familiares de relevo.
dora de SIDA.8-9 A utente recorreu à consulta de doença aguda na sua
Segundo as normas de orientação clínica da Direção- unidade de saúde familiar (USF), em janeiro de 2020,
-Geral da Saúde (DGS), o rastreio laboratorial de VIH por um quadro com cerca de uma semana de evolução,
está recomendado para todos os indivíduos com idade caracterizado por mal-estar geral, cansaço, temperatu-
compreendida entre os 18 e 64 anos (pelo menos uma ra corporal vespertina subfebril (temperatura máxima
vez na vida) ou em certos grupos de risco, nomeada- 37,5 °C), tosse seca e, por vezes, dispneia associada. Não
mente indivíduos a quem foi diagnosticada uma infe- apresentava alterações de relevo ao exame objetivo. Op-
ção sexualmente transmissível (IST).10 tou-se por iniciar terapêutica sintomática e antibiote-
A escolha deste caso clínico foi motivada pelo facto rapia com azitromicina 500mg (um comprimido por
de a investigação da síndroma de FOI ter conduzido a dia durante três dias), assumindo como hipótese diag-
um diagnóstico inesperado de uma patologia atual- nóstica uma pneumonia atípica. Foi ainda requisitada
mente cada vez mais rara (SIDA). O médico de família uma radiografia torácica.
apresenta um papel essencial na prevenção primária e Reagendou consulta após duas semanas, referindo
na prevenção secundária de IST (designadamente atra- melhoria da dispneia, mas mantendo queixas de
vés da realização de rastreios, quando indicado). Além mal-estar geral, cansaço, tosse, picos febris vespertinos
disso, perante um quadro clínico de FOI é importante (temperatura máxima de 38,5 °C) e hipersudorese de
manter um elevado grau de suspeição clínica e realizar predomínio noturno. Apresentava ainda queixas de
uma abordagem diagnóstica sistemática, orientada anorexia e perda ponderal de 4kg desde a última con-
pela história clínica e pelo exame objetivo e dirigida às sulta. Negava hemoptises e contexto epidemiológico
possíveis causas, das mais para as menos prováveis. conhecido de relevo. A radiografia torácica não apre-
Este relato de caso pretende, portanto, sensibilizar para sentava alterações. Atendendo à clínica, e colocando
a importância do rastreio de VIH, para a correta abor- como principal hipótese de diagnóstico o diagnóstico
dagem diagnóstica da síndroma de FOI e para a im- de tuberculose pulmonar, optou-se por pedir avaliação
portância do acompanhamento longitudinal, de acor- analítica (com hemograma e marcadores inflamató-
do com o diagnóstico estabelecido. rios) e tomografia computorizada (TC) pulmonar, man-
tendo medidas gerais e de controlo sintomático.
DESCRIÇÃO DO CASO Após três semanas agendou nova consulta de reava-
Mulher de 47 anos, de raça caucasiana, residente na liação para mostrar o resultado dos exames pedidos, re-
zona de Setúbal. Tem como habilitações literárias o 12º ferindo encontrar-se assintomática há uma semana. Ao
ano de escolaridade e trabalha como administrativa. exame objetivo apresentava aspeto emagrecido, sem
Divorciada há 15 anos, tem dois filhos de 22 e 18 anos, outras alterações. Dos MCDT pedidos na consulta
integrando uma família monoparental. Sem vida se- anterior destacava-se, na avaliação analítica, anemia
xual ativa nos últimos oito anos. normocítica normocrómica, leucopenia, elevação da

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velocidade de sedimentação (VS) e da ferritina. Na TC ça definidora de SIDA e atendendo à contagem de cé-

pulmonar foram descritas alterações fibróticas em am- lulas CD4+ < 200 células/µL foi confirmado o diagnós-
bas as regiões apicais. Atendendo ao facto de, nesse tico de SIDA. Iniciou-se terapêutica antirretroviral e te-
momento, a utente se encontrar assintomática optou- rapêutica dirigida à pneumocistose, com evolução clí-
-se por não prosseguir na investigação (assumindo qua- nica favorável.
dro autolimitado) e manter cuidados gerais. Atualmente a utente mantém seguimento em con-
No entanto, após duas semanas, a utente contactou sulta de infeciologia, cumprindo terapêutica e man-
novamente a USF, referindo reinício de queixas de can- tendo carga viral indetetável e contagem leucocitária
saço para médios esforços e reinício de picos febris ves- normal, com recuperação progressiva do seu bem-es-
pertinos diários (temperatura corporal máxima 39,0 °C) tar físico. No entanto, salienta-se o impacto negativo
com uma semana de evolução. Foi agendada uma con- que este diagnóstico teve no seu bem-estar emocional
sulta presencial nesse mesmo dia para reavaliação com- e psicológico. A utente desenvolveu sintomatologia de-
pleta da anamnese e exame objetivo e realização de in- pressiva, com necessidade de acompanhamento em
vestigação etiológica da síndroma de FOI. consulta de psicologia, associado a terapêutica farma-
Nesta consulta, para além dos aspetos anteriormen- cológica com sertralina 50mg/dia.
te referidos, destacavam-se cinco adenopatias infra- Na última consulta de medicina geral e familiar, a
centimétricas inguinais bilaterais e uma perda ponde- utente apresentava melhoria do humor, tendo retoma-
ral de 11kg desde o início do quadro. Procurando rea- do atividade laboral sem intercorrências. No entanto,
lizar o diagnóstico diferencial entre etiologia infeciosa, mantém revolta pela noção de cronicidade da patolo-
neoplásica e inflamatória ou autoimune foram pedi- gia e dificuldade na aceitação do diagnóstico, sobre o
dos novos MCDT: avaliação analítica (incluindo sero- qual guarda segredo perante familiares e amigos. Este
logias e eletroforese de proteínas), ecografia abdominal, estado emocional tem conduzido a algum isolamento
eletrocardiograma e ecocardiograma. social e falta de apoio familiar, bem como rejeição de
A avaliação analítica foi sobreponível à anterior (ane- novos relacionamentos afetivos, sendo os cuidados de
mia, leucopenia, elevação da VS e da ferritina). Apre- saúde primários e secundários o seu principal pilar de
sentava também elevação da desidrogenase láctica suporte.
(LDH), hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia e
serologia VIH-1 positiva (sendo as restantes serologias COMENTÁRIO
negativas). A ecografia abdominal, o eletrocardiograma A síndroma de FOI é uma entidade pouco frequen-
e o ecocardiograma não apresentavam alterações va- te em MGF, sendo que, quando surge, deve-se mais fre-
lorizáveis. quentemente a uma apresentação atípica de uma doen-
Perante a serologia positiva para VIH-1, após confir- ça comum do que à apresentação de uma doença rara.
mação da infeção explicou-se à doente o significado No presente caso clínico, a etiologia identificada foi a
do diagnóstico, a abordagem terapêutica e o prognós- infeção por VIH, com diagnóstico concomitante de
tico. Procurando esclarecer a via de transmissão, a uten- doença definidora de SIDA (entidade atualmente rara,
te referiu que o ex-companheiro da relação que tivera devido à deteção e tratamento cada vez mais precoces
há oito anos apresentava história de abuso de drogas de infeção por VIH).
injetáveis e outros comportamentos de risco, sendo, Este relato apresenta um caso de síndroma de FOI
portanto, a via sexual o modo de transmissão mais pro- clássica, apesar da associação ao diagnóstico de infe-
vável. ção por VIH, dado este diagnóstico ser inicialmente
Foi contactado o serviço de infeciologia do hospital desconhecido. A FOI clássica compreende um vasto le-
de referência, tendo a utente iniciado seguimento em que de etiologias possíveis (infeciosas, neoplásicas, in-
consulta hospitalar no dia seguinte. Durante o segui- flamatórias, autoimunes ou mistas). O médico de fa-
mento em consulta hospitalar, e atendendo aos sinto- mília deve manter um elevado grau de suspeição clíni-
mas respiratórios descritos, foi feito o diagnóstico de in- ca e uma abordagem sistemática, de modo a não atra-
feção por Pneumocystis jirovecii. Sendo esta uma doen- sar o diagnóstico etiológico desta síndroma sem que,

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por outro lado, se realizem exames complementares cia, dada a maior prevalência de cancro relacionado
invasivos e/ou desnecessários. com HPV em pessoas seropositivas, associado aos há-
A utente cumpriu critérios de síndroma de FOI na bitos tabágicos conhecidos.11-12 Segundo a Norma de
terceira consulta, por ter apresentado febre com cerca Orientação Clínica n.º 058/2011, da DGS, o diagnósti-
de quatro semanas de evolução, de etiologia desco- co de IST constitui critério para rastreio de infeção por
nhecida após investigação etiológica inconclusiva diri- VIH.10
gida às causas mais prováveis (pneumonia atípica e tu- O facto de não ter sido realizado o rastreio de infe-
berculose pulmonar). No entanto, atendendo à melho- ção por VIH aquando do diagnóstico de infeção por
ria clínica, optou-se nesse momento por não prosseguir HPV conduziu a que o diagnóstico de VIH permane-
a investigação etiológica, assumindo-se patologia au- cesse desconhecido até ao estádio de SIDA, altura em
tolimitada, facto que terá contribuído para um atraso que o desenvolvimento de infeção oportunística a
no diagnóstico. Perante o reinício dos sintomas foi ne- Pneumocystis jirovecii motivou investigação etiológica
cessário reavaliar a utente, revendo cuidadosamente a e, deste modo, o estabelecimento do diagnóstico. O de-
anamnese e o exame objetivo, alargando o leque de hi- senvolvimento de doença definidora de SIDA, mesmo
póteses diagnósticas e consequente investigação. que cada vez mais raro, associa-se a um estado de imu-
A investigação diagnóstica inicial da FOI implica a nodeficiência grave, com múltiplas complicações as-
realização de uma anamnese completa, exame objeti- sociadas. Deste modo, é fundamental desenvolver pro-
vo detalhado, avaliação analítica e imagiológica seleti- tocolos de atuação, tanto ao nível dos cuidados de saú-
vas. Não existe uma abordagem consensual relativa- de primários como secundários, que incluam a pes-
mente aos MCDT recomendados. Numa primeira fase, quisa de outras IST perante utentes com resultado
os MCDT a realizar devem incluir: hemograma com- positivo para infeção por HPV no rastreio de cancro do
pleto, creatinina, fosfatase alcalina (FA), aspartato ami- colo do útero.
notransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), Atualmente as serologias do VIH são um exame rá-
VS, proteína-C reativa (PCR), LDH, creatinina cinase pido e pouco dispendioso, com testes rápidos de quar-
(CK), ferritina, anticorpos antinucleares (ANA), fator ta geração bastante sensíveis e específicos,13 embora
reumatoide (FR), eletroforese de proteínas, análise su- não estejam disponíveis em muitas das unidades de
mária de urina, hemoculturas, radiografia do tórax e saúde do país.
ecografia abdominal.1-5,7 As serologias para VIH devem Após o estabelecimento do diagnóstico, o médico de
também ser incluídas na abordagem inicial em doen- família tem o papel de gestor dos cuidados prestados,
tes com fatores de risco para a infeção (como era o caso recorrendo ao apoio dos cuidados de saúde secundá-
da utente deste caso clínico).5 rios sempre que indicado. No presente caso clínico, a
Os restantes MCDT deverão ser orientados pelas po- rápida articulação com o serviço de infeciologia do hos-
tenciais pistas diagnósticas e os resultados das avalia- pital de referência, através da discussão do caso clíni-
ções laboratorial e imagiológica iniciais. Estes poderão co por contacto telefónico e agendamento de consulta
incluir as restantes serologias (hepatites B e C e VIH, hospitalar para o dia seguinte, permitiu assegurar um
caso esta não tenha sido incluída na avaliação inicial), seguimento célere e adequado em contexto hospitalar.
ecocardiograma, teste de tuberculina, TC toraco-abdo- Atendendo ao impacto do diagnóstico nesta doen-
mino-pélvica, tomografia por emissão de positrões te, não só a nível pessoal como também a nível familiar
(PET), biópsia de adenopatias, biópsia medular, biópsia e social, foi fundamental manter uma abordagem mul-
hepática, entre outros.1-5,7 tidisciplinar, articulando não apenas com o serviço de
No caso clínico descrito, apesar de ter realizado ras- infeciologia, mas também com o serviço de psiquiatria
treio para VIH com resultado negativo durante as gra- e psicologia, sendo esta uma das características do mé-
videzes, a doente apresentava como fator de risco para dico de família, que tem um papel privilegiado tam-
esta infeção o diagnóstico de infeção pelo vírus do pa- bém no seguimento longitudinal de cada utente, numa
piloma humano (HPV). A neoplasia do colo do útero perspetiva holística e centrada na pessoa e no seu con-
pode corresponder a um indício desta imunodeficiên- texto familiar, social e comunitário.

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AGRADECIMENTOS 10. Direção-Geral da Saúde. Diagnóstico e rastreio laboratorial da infeção

Os autores agradecem a colaboração do Dr. Eduardo Sousa, Dra. Joana Ama- pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH): norma n.º 058/2011, de
ral e Dr. Luís Eusébio. 28/12/2011, atualizada em 10/12/2014. Lisboa: DGS; 2014.
11. Jemal A, Simard EP, Dorell C, Noone AM, Markowitz LE, Kohler B, et al.
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ABSTRACT

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN: AN UNEXPECTED DIAGNOSIS

Introduction: Fever of unknown origin (FUO) syndrome is defined as the presence of temperature higher than 38.3 °C lasting
more than three weeks, with failure to reach a diagnosis despite a correct investigation in three outpatient visits or three days
in the hospital. It implies a criterion evaluation for general practitioners, leading to a proper diagnostic investigation. Between
the large spectrum of possible etiologies, the HIV infection is a possibility to consider, especially if there are associated risk fac-
tors.
Case Description: Female, 47 years old, Caucasian, with a history of neoplasm of the cervix submitted to conization four years
ago. She is a smoker. Divorced, she belongs to a mono-parental family since 2005, her last partner was eight years ago. The pa-
tient came to an urgent consultation with symptoms of malaise, fatigue, evening fever, and dry cough, for several weeks. After
the first steps of investigation, the etiology remained undefined, despite the recurrence of symptoms. Given the clinical con-
dition of FUO syndrome, it was performed a wider etiologic investigation revealed HIV-1 positive serology. The patient was re-
ferred to an infectious diseases hospital appointment and started on antiretroviral treatment and therapy directed to pneu-
mocystosis, and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-defining disease. This diagnosis had a profound influence at a
personal, family, and social level with the need for follow-up in psychology and psychiatry consultation.
Commentary: The etiologic investigation of FUO syndrome, in this clinical case, has conducted to an unexpected diagnosis of
AIDS, which has sensitized the health team to the importance of a timely HIV screening, for the correct approach of the FOI
syndrome and for the importance of longitudinal monitoring by the family physician.

Keywords: HIV infection; Acquired immunodeficiency syndrome; Fever of unknown origin; Pneumocystosis.

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