Parametros Minimos Evolução

PARÂMETROS MÍNIMOS PARA EVOLUÇÃO
.CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL
SUBJETIVO (MOTIVO DA CONSULTA)

Compareceu para coleta do preventivo, Histórico social:
Métodos anticoncepcionais:
Medicação:
Histórico ginecológico: última Papanicolau no ano xxxx, com resultado (normais/ anormais) de acordo com a
paciente. DUM: XX/XX/XX, menarca com XX anos, coitarca com XX anos, n° de parceiros XX,. Partos normais XX
cesárea XX, histórico de IST?, dor e sangramentos vaginais pós-coito?, intercorrências citopatológicos anteriores?
Uso de substancias: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas,
Antecedente familiar:
Motivo da consulta CIAP2: 37 CITOLOGIA ESFOLIATIVA/HISTOLOGIA
OBJETIVO (Exame físico)

Queixa principal:
Exame físico geral, incluindo a avaliação das mamas, genitália externa, do Colo,
Avaliar: aspecto da secreção vaginal, condições, higiene, presença de lesões, Verruga, Dermatose, placas e outros
Resultado de exames (caso tenha)
AVALIAÇÃO (hipóteses e dos diagnósticos)
Problema e / ou condição detectada *

CIAP2 PRIMÁRIO: A98 MEDICINA PREVENTIVA/MANUTENÇÃO DA SAÚDE
CIAP2 SECUNDÁRIOS: X18 DOR NA MAMA; X14 SECREÇÃO VAGINAL; X70 SÍFILIS FEMININA; X71
GONORREIA FEMININA; X72 CANDIDÍASE GENITAL; X73 TRICOMONÍASE GENITAL; X90 HERPES GENITAL;
X91 CONDILOMA ACUMINADO
OBS: Se houver necessidade de acompanhar este problema/condição, marque a opção " inserir na Lista de
problema/ condição como ativo".
PLANO
Terapêutico: De acordo com protocolo
Encaminhamentos:
Seguimento: quando e onde pegar o resultado do Papanicolau, retorno (se necessário),
Educação em Saúde: conversado sobre IST, métodos anticoncepcionais, auto exame das mamas, uso do
preservativo e outros
Interveção e/ ou procedimentos procedimentos clínicos:

Código: 0201020033 - COLETA DE CITOPATOLÓGICO DE COLO UTERINO
Procedimentos administrativos:
(preenchimento automático): CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR
Em elaboração por: Luiz Antonio Roriz Bueno e equipe

CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL

Análise do resultado do material colhido no exame preventivo da mulher disponibilizado no SISCAN data___/___/___.
Motivo da consulta CIAP2: 60 - RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS

Achados do resultado de exame preventivo com amostra (satisfatória ou não satisfatória) para avaliação pelo
patologista.
Epitélios representados na amostra: Escamoso, Glandular, Metaplásico;
Alterações Celulares:
Flora microbiológica:
*Pode ser feito um Ctrl + C no resultado do exame no SISCAN e um Ctrl + V no campo de inclusão do resultado ou
inserir manualmente as alterações.

*CIAP2 RESULTADO NORMAL: A98 MEDICINA PREVENTIVA/MANUTENÇÃO DA SAÚDE
*CIAP2 POSSÍVEIS ACHADOS : X86 Esfregaço de Papanicolau/colpocitologia oncótica anormal e outros;
OBS: Se houver necessidade de acompanhar este problema/condição, marque a opção " inserir na Lista de
problema/ condição como ativo"
PLANO: Entrar em contato com a usuária e comunicar/agendar retorno para consulta conforme os achados no
exame preventivo.
(preenchimento automático): SIGTAP -0301050139 -BUSCA ATIVA
(preenchimento automático): CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR

INSCRIÇÃO PRÉ-NATAL
Compareceu para inscrição de pré natal, gravidez confirmada por: ______________, a gravidez foi planejada?
Como tá sendo a experiência? situação conjugal? Como o pai da criança aceitou a notícia? profissão/ocupação?
Histórico quanto ao antecedentes ginecológicos, especial atenção para: ciclos menstruais; uso de métodos
anticoncepcionais; doenças sexualmente transmissíveis; cirurgias ginecológicas; última colpocitologia oncótica.
Histórico quanto ao antecedentes obstétricos, especial atenção para:
Número de gestações; número de partos; número de abortamentos; número de filhos vivos; idade da primeira
gestação; intervalo entre as gestações (em meses); número de recém-nascidos prematuros; intercorrência ou
complicações em gestações anteriores (especificar);
Antecedentes familiares e antecedentes pessoais, especial atenção para: hipertensão; diabetes; aborto, má
formações fetal , doenças psiquiátricas, cardíacas
Questões socioeconômicas: moradia, condiçoes alimentícias, vunerabilidade
Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e use de drogas;
Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse)
Motivo da consulta CIAP2: W01 QUESTÃO SOBRE GRAVIDEZ
Data do primeiro dia da última menstruação – DUM; Data provável do parto - DPP
Investigar especial atenção para: percepção dos primeiros movimentos fetais, idade gestacional, sexualidade na
gestação,
Avaliação do Cartão de vacina
Exame físico geral:
Exame físico Específico(gineco-obstétrico): exame mamas; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos
cardiofetais, palpação dos gânglios inguinais; inspeção dos genitais externos; exame especular.
Solicitar/executar exames conforme protocolo: (sangue, teste da mamãe, teste rápido, ecografia, citopatológico)
Iniciar suplementação conforme protocolo: (ferro e ácido fólico)
*exame especular e citopatológico caso necessário preferencialmente após 12 semana
OBS: Nesta ferramenta, é possível solicitar exames para o cidadão em atendimento. Exames cadastrados neste
módulo irão ser incluídos no bloco “Objetivo” do registro de atendimento do SOAP, na parte de exames solicitados
e/ou avaliados, após a finalização da consulta em que eles foram inseridos.

CIAP2 PRIMÁRIO: W78 GRAVIDEZ
PRINCIPAIS CIAP2 SECUNDÁRIOS:

W03HEMORRAGIA ANTES DO PARTO; W05 VÔMITOS/NÁUSEAS DURANTE A GRAVIDEZ; W71 INFECÇÕES
QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ; W79 GRAVIDEZ NÃO DESEJADA; W80 GRAVIDEZ ECTÓPICA;W81 TOXEMIA
GRAVÍDICA/ DHEG;W84 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO;W85 DIABETES GESTACIONAL; X18 DOR NA MAMA; X14

SECREÇÃO VAGINAL; X70 SÍFILIS FEMININA; X71 GONORREIA FEMININA; X72 CANDIDÍASE GENITAL; X73
TRICOMONÍASE GENITAL; X90 HERPES GENITAL; X91 CONDILOMA ACUMINADO
OBS: marque a opção " inserir na Lista de problema/ condição como ativo"
PLANO
Educação em Saúde: preenchimento da caderneta, realizando orientações necessárias referentes ao

acompanhamento pré-natal, reforçar sinais de gravidade, mudança de hábitos e higiene, sequência das consultas
médica e de enfermagem e outros...
Terapêutico: De acordo com protocolo (EX: prescrito ácido fólico 01 cp 5 mg ao dia)
Seguimento: consultas de pré-natal agendada de acordo com o protocolo ou necessidade da gestante objetivando a
facilitar o acesso, avaliar gestação de alto risco.
Intervenção e/ ou procedimentos clínicos:
CÓDIGO DESCRIÇÃO REFERENTE

0201020041 COLETA DE MATERIAL PARA EXAME Teste da mamãe
LABORATORIAL
0214010040 TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV NA Teste rápido
GESTANTE OU PAI/PARCEIRO
0214010082 TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS NA GESTANTE OU Teste rápido
PAI/PARCEIRO
0201020033 COLETA DE CITOPATOLÓGICO DE COLO UTERINO Se necessário
0301100039 AFERIÇÃO DE PA Triagem
0214010015 GLICEMIA CAPILAR Triagem
(Preenchimento automático): 0301010110 CONSULTA PRÉ-NATAL
Gerar notificação de caso suspeito (FICHA DE NOTIFICAÇÃO)

(GESTANTE HIV +; SÍFILIS EM GESTANTE)
Conduta
Retorno para consulta agendada Retorno para cuidado continuado / programado

PRÉ-NATAL

Compareceu para (número de consultas), durante o intervalo entre as consultas a paciente relata “melhora ou piora
nos Hábitos, estado emocional, condições físicas e outros)
Histórico obstétricos no período:
Medicação em uso no período:
Motivo da consulta CIAP2: W78 GRAVIDEZ

Queixa principal:
Investigar especial atenção para: percepção dos primeiros movimentos fetais, idade gestacional, ganho de peso e
outros. Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional
Exame físico geral:
Exame físico Específico(gineco-obstétrico): exame mamas; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos
cardiofetais, palpação dos gânglios inguinais; inspeção dos genitais externos; exame especular.
Solicitar/Avaliar exames conforme protocolo: (sangue, teste da mamãe, teste rápido, ecografia, citopatológico)
Avaliar adesão ao acompanhamento de pré-natal
*exame especular e citopatológico caso necessário preferencialmente após 12 semana

CIAP2 PRIMÁRIO: W78 GRAVIDEZ
PRINCIPAIS CIAP2 SECUNDÁRIOS:

W03HEMORRAGIA ANTES DO PARTO; W05 VÔMITOS/NÁUSEAS DURANTE A GRAVIDEZ; W71 INFECÇÕES
QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ; W79 GRAVIDEZ NÃO DESEJADA;W80 GRAVIDEZ ECTÓPICA;W81 TOXEMIA
GRAVÍDICA/ DHEG;W84 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO;W85 DIABETES GESTACIONAL; X18 DOR NA MAMA; X14
SECREÇÃO VAGINAL; X70 SÍFILIS FEMININA; X71 GONORREIA FEMININA; X72 CANDIDÍASE GENITAL; X73
TRICOMONÍASE GENITAL; X90 HERPES GENITAL; X91 CONDILOMA ACUMINADO
PLANO
Educação em Saúde: preenchimento da caderneta, realizando orientações necessárias referentes ao
acompanhamento pré-natal, reforçar sinais de gravidade, mudança de hábitos e higiene, sequência das consultas
médica e de enfermagem e outros...
Terapêutico: De acordo com protocolo (EX: prescrito ácido fólico 01 cp 5 mg ao dia)
Seguimento: consultas de pré-natal agendada de acordo com o protocolo ou necessidade da gestante objetivando a
facilitar o acesso, avaliar gestação de alto risco.
Interveção e/ ou procedimentos procedimentos clínicos:

CÓDIGO DESCRIÇÃO REFERENTE
0214010040 TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV NA Teste rápido
GESTANTE OU PAI/PARCEIRO
0214010082 TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS NA GESTANTE OU Teste rápido
PAI/PARCEIRO
ABPG033 AFERIÇÃO DE PA Triagem
0214010015 GLICEMIA CAPILAR Triagem
(Preenchimento automático): 0301010110 CONSULTA PRÉ-NATAL

PUÉRPERA
(DESFECHO GESTAÇÃO)

Retornou a unidade após parto_______ Dados do parto (data; tipo de parto, qual a indicação; tempo de
hospitalização), Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia,
hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh); recebeu aconselhamento, orientações ao aleitamento e
realizou testagem para sífilis ou HIV durante o parto;
Medicação em uso no período:
Motivo da consulta CIAP2:

Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido (obs. Registrar como nova consulta a avaliação ao recém-
nascido); • Avaliar o retorno às condições pré-gravídicas; • Avaliar e apoiar o aleitamento materno; • Orientar o
planejamento familiar; • Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; • Avaliar interação da mãe com
o recém-nascido; • Complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal. • Condições psicoemocionais e
Condições sociais
Exame físico geral e

CIAP2:
Para realizar o desfecho de uma gestação, por nascimento ou interrupção, o profissional deve informar por meio de
código CIAP2 ou CID10. Os códigos que podem ser utilizados para encerrar uma gestação são mostrados no quadro
a seguir.
CIAP Descrição
W82 Aborto espontâneo
W83 Aborto provocado
W90 Parto sem complicações de nascido vivo
W91 Parto sem complicações de natimorto
W92 Parto com complicações de nascido vivo
W93 Parto com complicações de natimorto
Em caso de identificação de algum desses códigos, o sistema mostrará o campo “Data de desfecho da gestação”
dentro do bloco “Pré-Natal. E Irá também atualizar a condição de gravidez na Lista de Problemas\Condições e
Alergias automaticamente e registrar a data do desfecho como a data da resolução da condição.
PRINCIPAIS CIAP2 DE ACOMPANHAMENTO DO PUERPÉRIO:

W18 SINAIS/SINTOMAS PÓS-PARTO; W19SINAIS/SINTOMAS DA MAMA/LACTAÇÃO; W70 SEPSIS/INFECÇÃO
PUERPERAL; W94 MASTITE PUERPERAL; W96 OUTRAS COMPLICAÇÕES DO PUERPÉRIO
PLANO
Educação em Saúde: orientações referente higiene, alimentação, atividades físicas; – atividade sexual, informando
sobre prevenção de DST/Aids; – cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando
a situação das mulheres que não puderem amamentar); – cuidados com o recém-nascido; – direitos da mulher
(direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Seguimento: Encaminhamento sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o caso
Terapêutico: Tratar de possíveis intercorrências
Importante: Não esquecer de finalizar as condições de gestação e puerpério após o término das mesmas.
Links das Referências Bibliográficas utilizadas
1-http://www.saude.df.gov.br/wp-
conteudo/uploads/2018/03/1.0._Condutas_para_Rastreamento_do_CA_de_colo_do_utero_na_APS.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
2- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_mulheres.pdf
3- http://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
4- http://aps.saude.gov.br/ape/esus/manual_3_2/capitulo6
http://aps.saude.gov.br/ape/esus/manual_3_2/capitulo6
http://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf

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AVALIAÇÃO (hipóteses e dos diagnósticos)

Problema e / ou condição detectada *

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Em elaboração por: Luiz Antonio Roriz Bueno e equipe

Educação em Saúde: preenchimento da caderneta, realizando orientações necessárias referentes ao

Terapêutico: De acordo com protocolo (EX: prescrito ácido fólico 01 cp 5 mg ao dia)

Intervenção e/ ou procedimentos clínicos:

CÓDIGO DESCRIÇÃO REFERENTE

Gerar notificação de caso suspeito (FICHA DE NOTIFICAÇÃO)

Retorno para consulta agendada Retorno para cuidado continuado / programado

Em elaboração por: Luiz Antonio Roriz Bueno e equipe

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OBJETIVO (Exame físico)

AVALIAÇÃO (hipóteses e dos diagnósticos)

Problema e / ou condição detectada *

PRINCIPAIS CIAP2 SECUNDÁRIOS:

Interveção e/ ou procedimentos procedimentos clínicos:

Em elaboração por: Luiz Antonio Roriz Bueno e equipe

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OBJETIVO (Exame físico)

Exame físico geral e

AVALIAÇÃO (hipóteses e dos diagnósticos)

Problema e / ou condição detectada *

PRINCIPAIS CIAP2 DE ACOMPANHAMENTO DO PUERPÉRIO:

Terapêutico: Tratar de possíveis intercorrências

Links das Referências Bibliográficas utilizadas

Em elaboração por: Luiz Antonio Roriz Bueno e equipe

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