PROBLEMA 1 observa a expansibilidade torácica.

Isso deve ser feito por, no

Questão 01 Considerando as atualizações das medidas para o máximo, 10 segundos.
reconhecimento precoce de uma parada cardiorrespiratória e a 5. Iniciar a RCP, se necessário: Se a vítima não estiver
conduta a ser seguida pelo BLS, julgue os itens a seguir como respirando normalmente (sem respiração ou apenas com respiração
verdadeiro (V) ou falso (F): agônica) e não tiver pulso detectável, inicie imediatamente as
A) No caso de dúvida sobre haver pulso ou não, deve-se compressões torácicas. A relação recomendada entre compressões e
começar a RCP. Compressões desnecessárias são melhores do que ventilações é 30:2 em adultos, o que significa 30 compressões
nenhuma compressão em paciente sem pulso. torácicas seguidas de 2 ventilações de resgate
VERDADEIRO. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em
dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações. D) Deve-se interromper as compressões torácicas sempre que houver
Estudos mostram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas a necessidade de checagem de ritmo ou de pulso, assim como para
leigos têm dificuldade de detectar o pulso, ou podem levar muito realizar ventilações de resgate ou tentativas de intubação orotraqueal.
tempo para realizá-lo, por isso, não é enfatizada a checagem de pulso. FALSO. No Guidelines so se deve interromper as compressões em
É interessante que a presença do pulso radial é um excelente casos de
marcador da presença de batimento cardíaco, porém ele está presente • RCP em andamento sem indicação de choque pelo DEA
quando a PAS está acima de 80mmHg. Mas a ausência deste pulso acompanhada de exaustão da equipe e após autorização do Médico
não significa necessariamente uma PCR, podendo representar apenas Regulador (condição obrigatória).
um hipotensão mais severa. Logo, pela necessidade na agilidade do • RCP em andamento quando as condições ambientais se tornam
diagnóstico, devemos focar nossa atenção, em pulsos da região da inseguras e/ou muito insalubres.
central. • RCP em andamento quando as condições de segurança pessoal na
Os guidelines de reanimação ACLS/AHA, orientam não se demorar cena se tornam comprometidas.
mais do que 10 segundos para confirmar a presença ou ausência de
pulso central e em caso de dúvida, devemos iniciar a RCP As compressões torácicas nunca devem ser interrompidas por > 10
imediatamente. segundos (p. ex., para entubação, desfibrilação, análise do ritmo,
Pois os riscos de se realizar uma massagem cardíaca em um paciente colocação de catéter IV central ou transporte). Não se deve
que não está em PCR, ou seja apenas muito hipotenso, é mínimo em interromper as compressões para checar o pulso e/ou respiração da
comparação a não realização da RCP num paciente em PCR. Na vítima. Isso deve ser feito somente se a vítima se movimentar, tossir
dúvida inicie a massagem cardíaca imediatamente! ou falar.

B) As ventilações de resgate devem ser prioritárias em certos Questão 02 Uma massagem cardíaca de qualidade deve respeitar
casos, como suspeita de obstrução de via aérea por corpo estranho ou alguns direcionamentos reforçados nas atualizações das diretrizes
afogamento. de RCP, que garante o fluxo sanguíneo adequado para manter a
FALSA É so no afogamento. vítima até a chegada do socorro especializado. Assim, julgue as
As ventilações de resgate, são uma parte essencial da RCP alternativas abaixo:
(Reanimação Cardiopulmonar) e devem ser priorizadas em certos A) A pressão de perfusão coronária é mantida através de
casos, especialmente quando há suspeita de obstrução das vias aéreas compressões torácicas eficazes, sendo que o retorno da circulação
por corpo estranho ou afogamento. espontânea só é obtido após a obtenção de uma PPC menor ou igual a
Nesses casos específicos, é fundamental agir rapidamente para 15 mmHg durante a RCP.
desobstruir as vias aéreas e garantir que a pessoa receba oxigênio FALSA?
suficiente para manter a oxigenação adequada do sangue. A pressão de perfusão coronariana (PPC) é um dos principais fatores
Obstrução de via aérea por corpo estranho: Se a vítima não estiver para alcançar o retorno da circulação espontânea, e ela é alcançada
conseguindo respirar ou falar, e houver suspeita de que ela esteja com por meio das compressões torácicas em uma frequência e
a via aérea obstruída por um objeto estranho, Tapa nas costas, a profundidade adequadas. Estima-se que seja necessária uma PPC
manobra de Heimlich (compressões abdominais), extração manual de mínima de 15 mmHg para que ocorra a RCE. No sentido de se
corpos visíveis. Em caso de desmaio ou inconsciência, inicie otimizar a PPC, algumas ações são fundamentais durante as manobra.
imediatamente a RCP com compressões torácicas e verifique se há A atual recomendação é que seja feita compressão em uma
obstrução da via aérea a cada 2 minutos. Se encontrar um corpo frequência de 100 a 120 por minuto e profundidade de 5 a 6cm com o
estranho, remova-o e continue a RCP. retorno total do tórax entre uma compressão e outra. Por
Afogamento: Em casos de afogamento, a vítima pode ter aspirado consequência, tais parâmetros geram melhor pressão de perfusão
água, o que pode levar a uma obstrução das vias aéreas ou a coronária (PPC), que é um indicador de probabilidade de retorno da
problemas respiratórios. Nesse caso, inicie as ventilações de resgate o circulação espontânea (RCE; PPC >15mmHg para obter RCE -
mais rápido possível para fornecer oxigênio aos pulmões e apoiar a retorno da circulação espontânea)
recuperação da vítima. Compressões > 5cm geram melhor compressão do coração (volume
sistólico), e frequência >100 por minutos gera melhor débito cardíaco
C) Após verificar a segurança do local e solicitar ajuda, deve- (débito cardíaco é igual volume sistólico multiplicado por frequência
se fazer a checagem do pulso de forma simultânea com a checagem cardíaca).
da expansibilidade torácica, e na ausência de pulso, devem ser . Em compressões >6cm e >120 por minuto, não há ganhos adicionais
iniciadas as compressões torácicas. no débito cardíaco, e há maior risco de trauma e compressão
VERDADEIRO. Durante uma situação de emergência, ao verificar a superficial.
vítima, é importante seguir uma sequência específica de ações para RCE está relacionado quando a PPC for ≥ 15 mmHg durante a RCP
fornecer os primeiros socorros adequados. Essa sequência é B) As compressões torácicas devem ocasionar uma depressão do
conhecida como a "cadeia de sobrevivência" e inclui os seguintes tórax de pelo menos 8 cm no adulto, permitindo seu retorno total à
passos: posição original, mantendo uma frequência média de 120-140/min.
1. Verificar a segurança do local: Antes de abordar a vítima, é FALSO. A técnica de compressão torácicas que é preconizada pela
essencial garantir que o local seja seguro tanto para a vítima quanto American Heart Association Guidelines, sendo o local ½ inferior do
para o socorrista. Verifique se não há riscos adicionais que possam esterno, com palma da mão não dominante sobre o dorso da mão
colocar em perigo a segurança de ambos. dominante, deds entrelaçados e braço completamente estendidos. A
2. Solicitar ajuda: Uma vez que a segurança do local tenha velocidade de 100 a 120 por minuto e minimizar as interrupções entre
sido verificada, chame por ajuda imediata através do número de as compressões. A profundidade deve deprimir o tórax entre 5 e 6
emergência local cm, não se apoiando no toráx, que que ocorra a expansão torácica
3. Verificar a responsividade da vítima: Tente acordar a após a compressão, permitindo assim o retorno do toráx a sua altura
vítima chamando-a em voz alta e agitando seus ombros gentilmente. máxima.
4. Verificar a respiração e o pulso: Após verificar a Ainda cita que as compressões acima de 120 p/minuto aumenta a
responsividade da vítima, verifique se ela está respirando chance de aprofundamento torácico inadequado e profundidade acima
normalmente e sinta o pulso da vítima simultaneamente enquanto de 6 está associado a lesões intratorácicas
  Limpar pele (retirar areia, lama e secar pele);
C) Durante a RCP, sempre deve ser estabelecida uma via aérea  Posicionar os eletrodos e conectar o cabo (último passo);
avançada, para a ventilação adequada do paciente, sendo a intubação
orotraqueal uma escolha possível. As compressões torácicas devem
 Afastar todos para analisar o ritmo elétrico do coração e
para dar o choque;
ser interrompidas para a realização da laringoscopia e inserção do
tubo.
FALSA. American Heart Association (AHA) não indicavam a
D) O desfibrilador externo automático é capaz de identificar o ritmo e
interrupção das compressões torácicas para a realização da intubação
aplicar o choque em todos os ritmos de PCR.
orotraqueal durante a RCP em pacientes adultos.
FALSO. O equipamento é capaz de analisar e orientar o socorrista no
A prioridade durante a RCP é manter a circulação sanguínea por meio
atendimento de acordo com a possível arritmia. Os ritmos
das compressões torácicas. Por isso, interromper as compressões para
encontrados em uma PCR são: FV, TVSP, AESP e Assistolia.
realizar a intubação pode resultar em uma diminuição do fluxo
E então, durante o atendimento com o DEA, a desfibrilação será
sanguíneo e oxigenação do paciente, o que é prejudicial para a
realizada nos casos em que o equipamento faça o diagnóstico de uma
sobrevivência.
fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso
(TVSP). Pois o estímulo elétrico tem como principal função reiniciar
Uma respiração é administrada a cada 6 segundos (10
o ritmo dos batimentos cardíacos, fazendo com que as fibras do
respirações/minuto) sem interromper a compressão torácica.
músculo voltem ao normal.
Não se interrompe a RCP para a laringoscopia, podendo-se
O choque não é aplicável em PCR cujos ritmos são: atividade elétrica
interrompê-la, por menos de 10 segundos, para IOT e checagem do
sem pulso (AESP) e assistolia.
posicionamento do dispositivo.
Questão 04 ___________________________________
D) Para pacientes em PCR, devemos ofertar oxigênio a 21%.
A respeito dos principais ritmos cardíacos encontrados na PCR e
FALSO. No passado, a oferta de oxigênio a 21% (ar ambiente) era
a conduta a ser adotada, julgue os itens a seguir como
amplamente praticada durante a RCP em pacientes em parada
verdadeiros (V) ou falsos (F):
cardiorrespiratória. No entanto, estudos e pesquisas sugeriram que a
A) A FV é o ritmo mais comum encontrado na PCR súbita
administração rotineira de altas concentrações de oxigênio durante a
extra-hospitalar, sendo que sua chance de reversão é maior caso o
RCP pode não ser benéfica e até mesmo prejudicial em alguns casos.
choque seja aplicado nos primeiros 3-5 min de PCR.
Existe uma preocupação de que o oxigênio suplementar em
VERDADEIRO. Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em
concentrações elevadas possa causar lesões oxidativas e prejudicar o
Fibrilação Ventricular, o coração se encontra em ritmo de FV
fluxo sanguíneo coronariano durante a RCP, o que pode ser
grosseira, estando o coração altamente propício ao choque. Após 5
prejudicial para o paciente.
minutos de PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleção
do substrato energético miocárdico. Portanto o tempo ideal para a
A Monitoração a saturação de oxigênio e ajuste o oxigênio
aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos
complementar é importante para manter uma saturação de pelo
da PCR.
menos 95% (92% a 98% para atendimento pós-PCR).
INTRA HOSPITALAR: Ritmo mais encontrado é a assistolia
Questão 03 ___________________________________
O DEA é um aparelho eletrônico portátil que desencadeia um
Sim, a fibrilação ventricular (FV) é o ritmo cardíaco mais comum na
choque elétrico com corrente contínua sobre o tórax da vítima,
parada cardiorrespiratória (PCR) súbita fora do ambiente hospitalar.
em caso de ritmos chocáveis. Considerando o DEA, marque como
Sua reversão é mais provável se a desfibrilação for aplicada nos
verdadeiro (V) ou falso (F) os itens a seguir:
primeiros 3 a 5 minutos após o início da PCR segundo o que as
A) A desfibrilação promove uma breve interrupção de toda
diretrizes medicas recomendam. A desfibrilação é um procedimento
atividade elétrica, inclusive a FV e TVsp, o que permite que o
que envia uma corrente elétrica ao coração para interromper a FV e
sistema condutor cardíaco retome um ritmo adequado.
permitir que o nódulo sinoatrial, o "marca-passo natural" do coração,
VERDADEIRO. A desfibrilação elétrica produz despolarização
reassuma o controle do ritmo cardíaco e permitir que o ritmo cardíaco
quase simultânea de uma massa crítica de miocárdio, causando a
normal seja restaurado. A rapidez na aplicação do choque é essencial,
cessação momentânea de toda a atividade cardíaca. O sistema de
pois a eficácia diminui a cada minuto que passa. Portanto, é crucial
condução elétrica intrínseca do coração iniciará espontaneamente um
acionar o atendimento de emergência e ter acesso a desfibriladores
impulso elétrico que pode restaurar a propagação normal do ciclo
automáticos em locais públicos para aumentar as chances de
cardíaco do coração, com a restauração resultante da contração
sobrevivência em casos de PCR extra-hospitalar. O treinamento em
ventricular e, portanto, de um pulso.
RCP também é fundamental para uma intervenção precoce.
B) Após o desfibrilador disparar o choque, deve-se manter
B) A TVsp rapidamente se deteriora em FV, e depois o coração
mais um ciclo de compressões torácicas antes que seja realizada nova
tremula e não bombeia sangue.
checagem de pulso.
VERDADEIRO. Na parada cardiorrespiratória (PCR), a taquicardia
VERDADEIRO. Deve-se reiniciar a RCP imediatamente, começando
ventricular sem pulso (TVsp) pode evoluir rapidamente para a
pelas compressões torácicas. A cada dois minutos, o DEA analisará o
fibrilação ventricular (FV), um ritmo caótico em que o coração
ritmo novamente e poderá indicar outro choque, se necessário. Se não
"treme" e não bombeia sangue. A FV é extremamente grave, levando
indicar choque, reinicie a RCP novamente de imediato, caso a vítima
à ausência de pulso e oxigenação inadequada dos órgãos vitais. O
não retome a consciência.
tratamento imediato com desfibrilação é crucial para tentar reverter a
A razão para isso é que as longas interrupções das compressões
FV e restaurar o ritmo cardíaco normal. Ação rápida e eficaz,
torácicas estão associadas à menor probabilidade de conversão de um
incluindo a realização de RCP, é essencial para aumentar as chances
ritmo chocável em ritmo de perfusão. Reiniciar a RCP imediatamente
de sobrevivência em casos de PCR relacionada à FV ou outras
após o choque aumenta a probabilidade de esta ser benéfica, em lugar
causas.
de se administrar outro choque.
C) A amiodarona pode ser considerada em casos de ritmos chocáveis
refratários, após o segundo choque sem RCE(Retorno da Circulação
C) Sempre anuncie o aviso do choque, emitindo um aviso em
Espontânea).
alto e bom som antes de administrar cada choque, além de checar se
FALSO. A amiodarona é administrada no 3º e tbm pode ser no 5º
há alguém em contato com a vítima.
ciclo.
VERDADEIRO. É importante se atentar aos cuidados na instalação
Antes disso a droga de escolha é a epinefrina/adrenalina se continuar
do DEA, como:
em taquicardia ventricular sem pulso ou FV fazer amiodarona se
 Avaliação da exposição da região para a colocação dos ainda manter administrar dose menor no 5º ciclo
eletrodos (roupas); *Após o 2 choque sem rce e após o uso de 1 dose de adrenalina.
 medicações trombolíticas podem ser consideradas como uma opção
Atualmente, as recomendações da AHA para o uso de drogas de tratamento para tentar dissolver ou reduzir o tamanho do coágulo
antiarrítmicas durante PCR por FV/TV são: “o uso de amiodarona ou sanguíneo que está obstruindo os vasos pulmonares. A terapia
lidocaína podem ser considerados no contexto de FV/TV sem pulso trombolítica pode ajudar a restaurar o fluxo sanguíneo para os
que não respondem à desfibrilação. Essas drogas podem ser pulmões, aliviando a obstrução e melhorando a função cardíaca.
particularmente úteis em PCR presenciadas, nas quais o tempo para No entanto, é importante ressaltar que a administração de medicações
administração das medicações costuma ser menor em relação às PCR trombolíticas durante uma PCR requer cuidadosa avaliação e é uma
não-presenciadas. Ou seja o quanto antes melhor. decisão complexa, que deve ser tomada por uma equipe médica
experiente, considerando os riscos e benefícios em cada caso
específico. A terapia trombolítica não é a primeira abordagem no
tratamento da PCR. Durante a PCR, a prioridade é realizar
imediatamente as manobras de reanimação cardiorrespiratória (RCP)
e, se houver ritmos chocáveis (FV ou TVsp), a desfibrilação precoce
é indicada. A terapia trombolítica pode ser considerada
posteriormente, em ambiente hospitalar, após a estabilização do
paciente.

C) A hipo ou hipercalcemia é uma causa reversível de parada,

elencada entre os 5 "H" s, devendo ser prontamente reconhecida e
revertida.
FALSO. A parada cardiorrespiratória (PCR) consiste na parada súbita
da atividade mecânica do coração, causando um colapso
D) Na Atividade Elétrica sem pulso, não é indicada a desfibrilação hemodinâmico. As causas reversíveis de PCR são popularmente
precoce, mas medicações como lidocaína podem ser utilizadas de conhecidas como:
forma alternada com adrenalina. As causas reversíveis de PCR são citadas como 6H e 5T 6:
FALSO. hipovolemia, hipóxia, hipocalemia, hipercalemia, hipotermia,
Na atividade elétrica sem pulso (AESP) ou ritmo organizado sem hipoglicemia, H+ (acidose), tromboembolismo pulmonar,
pulso, o coração apresenta algum tipo de atividade elétrica, mas não tamponamento cardíaco, tóxicas, tensão no tórax (pneumotórax)
há pulso detectável, o que significa que não há circulação efetiva de e trauma. NA QUESTÃO FICA ERRADO PORQUE NÃO E
sangue para os órgãos. Nesses casos, a desfibrilação precoce não é CALCEMIA E SIM CALEMIA.!
indicada, pois não há fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular sem pulso (TVsp) que possam ser revertidas por choque
elétrico.
As medicações, como a lidocaína, podem ser consideradas como
parte das medidas de suporte em tentativas de ressuscitação em casos
de AESP. A lidocaína é um antiarrítmico que pode ser administrado
por via intravenosa para ajudar a controlar arritmias ventriculares e
possivelmente melhorar a atividade elétrica do coração. A adrenalina
(epinefrina) também é uma medicação importante no tratamento da
Hipocalemia (níveis baixos de potássio no sangue): Níveis baixos de
AESP. A adrenalina é administrada por via intravenosa durante a
potássio podem afetar a função elétrica do coração.
RCP e ajuda a aumentar a pressão arterial, melhorando o fluxo
Hipercalemia (níveis elevados de potássio no sangue)
sanguíneo para os órgãos vitais e, assim, auxiliando na reversão da
O bicarbonato de sódio não é usado rotineiramente na PCR e é
AESP.
indicado principalmente nos casos em que a parada é causada por
hipercalemia ou acidose metabólica. Apesar dessa indicação, a
administração de bicarbonato de sódio está associada a efeitos
Questão 05 A respeito dos principais ritmos cardíacos
adversos, como distúrbios eletrolíticos e ácido-básico, alterações da
encontrados na PCR e a conduta a ser adotada, julgue os itens a
função cardíaca e do metabolismo celular
seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F):
A) A hipóxia e a hipovolemia dão as duas causas mais comuns de
E se a suspeita for de HipoCALEMIA, o que o aluno deve fazer na
AESP, podendo facilmente serem revertidas.
hora da PCR? Repor potássio em bolus EV? A resposta é NÃO!
VERDADEIRO. A hipóxia (baixo nível de oxigênio nos tecidos) e a
A recomendação da AHA (AMERICAN HEART
hipovolemia (baixo volume de sangue circulante) são duas das causas
ASSOCIATION)”O efeito da administração in bolus de potássio
mais comuns de Atividade Elétrica sem Pulso (AESP). Ambas as
durante a parada cardíaca suspeita de ser secundária a hipocalemia é
condições podem levar a uma disfunção grave do coração, resultando
desconhecido e deve ser evitado”
em atividade elétrica ineficaz, mesmo que haja atividade elétrica
NA PRÁTICA: Como as condições que dão hipocalemia importante
detectável no monitor cardíaco.
(concentração sérica fica < 2,7 mEq/L) podem estar associadas a
A boa notícia é que, em muitos casos de AESP, essas causas
hipomagnesemia e o ritmo associado pode ser o de TORSADES de
subjacentes podem ser facilmente tratadas e revertidas. O tratamento
POINTS (torção das pontas), acaba-se fazendo Sulfato de Magnésio
adequado da AESP visa identificar e corrigir prontamente a causa
em bolus, mas não potássio em bolus.
subjacente. A administração de oxigênio suplementar pode melhorar
A reposição de potássio até pode começar durante a PCR, mas deve
a oxigenação dos tecidos e ajudar a reverter a hipóxia. Além disso, o
ser lenta e ao longo de horas e não através de dose em bolus.
tratamento rápido da hipovolemia com fluidos intravenosos pode
restabelecer o volume sanguíneo adequado e melhorar a função
D) Em ritmos não chocáveis, devemos administrar a norepinefrina
cardíaca.
assim que possível, sem a interrupção das compressões torácicas,
podendo ser repetida essa administração a cada 3 ou 5 minutos.
B) A embolia pulmonar maciça ou em sela obstrui o fluxo para a
FALSA. American Heart Association de 2015, preconiza-se o uso da
vasculatura pulmonar e causa insuficiência ventricular direita, e
adrenalina após as seguintes etapas:
nesses casos podem ser administrados medicações trombolíticas.
Se o ritmo for não chocável (assistolia/AESP), realizar novo ciclo
VERDADEIRA
compressões-insuflações por 2 minutos, imediatamente após a análise
Em casos de parada cardiorrespiratória (PCR) causada por uma
do ritmo. Após isso, verificar novamente o ritmo para confirmá-lo ou
embolia pulmonar maciça ou em sela, a obstrução do fluxo sanguíneo
não (excluindo problemas técnicos do verificador).
para a vasculatura pulmonar pode levar a uma sobrecarga aguda no
Em caso de assistolia/AESP confirmada, reiniciar novamente o ciclo
ventrículo direito do coração, resultando em insuficiência ventricular
compressões-insuflações por 2 minutos, seguido por nova análise do
direita.
ritmo e assim sucessivamente.
Em algumas situações selecionadas e em ambiente hospitalar, as
Dosagem da adrenalina na PCR de rítmo não chocável eficácia que a administração intravenosa.
Neste ponto, após a confirmação do ritmo não chocável (2ª análise de Em situações de parada cardiorrespiratória, a prioridade é a
ritmo), deve-se administrar a adrenalina o mais rápido possível, na ressuscitação e manutenção das vias aéreas, é como foi já visto não se
mesma posologia previamente mencionada (1mg IV/IO em bolus, deve interromper a massagem por mais de 10 segundos.
seguido de 20ml de solução salina 0,9% e elevação dos membros
inferiores para otimização do retorno venoso). Novos bolus de A medicação a ser administrada deve ser diluída em um volume
adrenalina 1mg IV/IO devem ser administrados a cada 3 a 5 minutos. adequado de solução fisiológica ou água destilada. Geralmente é
recomendado usar 5 a 10 mL de líquido para diluir a dose da
Pode usar norepinefrina? Pode. Porém enquanto a adrenalina tem um medicação. Após a diluição, a medicação é injetada diretamente no
efeito um pouco maior no coração, a norepinefrina afeta mais os tubo endotraqueal do paciente. Ao administrar a medicação pela via
vasos sanguíneos. endotraqueal, a RCP deve ser temporariamente interrompida para
evitar o refluxo da medicação para fora dos pulmões. Recomenda-se
Em ritmos não chocáveis, como a assistolia (ausência total de realizar alguns ciclos de ventilação com a bolsa-valva-máscara após a
atividade elétrica no coração) e a atividade elétrica sem pulso administração da medicação antes de retomar a RCP.
(AESP), a administração de medicamentos é uma parte importante do
tratamento durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) na parada D) Para correção da hipovolemia, devemos evitar o soro
cardiorrespiratória (PCR). glicosado a 5% (SG5%), pois pode causar hipernatremia.
A norepinefrina é um medicamento vasopressor utilizado para FALSO. Para a correção da hipovolemia de pacientes com parada
aumentar a pressão arterial e melhorar o fluxo sanguíneo durante a cardiorrespiratória, o uso de soro glicosado a 5% (SG5%) deve ser
RCP. A administração de norepinefrina deve ser feita o mais rápido evitado. Durante a PCR, é recomendado o uso de soluções
possível após a identificação de ritmos não chocáveis e não deve intravenosas isotônicas, como o soro fisiológico ou Ringer Lactato.
interromper as compressões torácicas, uma vez que a circulação O soro glicosado a 5% não contém eletrólitos, não tem sódio, o que
sanguínea é fundamental para a perfusão dos órgãos vitais. pode levar à diluição do sódio no sangue em situações de
As diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) recomendam a hipovolemia ou choque. Essa diluição do sódio pode resultar em
administração da norepinefrina em intervalos regulares, geralmente a hiponatremia, o que é especialmente preocupante em pacientes com
cada 3 a 5 minutos, durante a PCR para manter a perfusão adequada PCR, pois pode agravar a função cerebral e levar a complicações
dos órgãos e melhorar as chances de sucesso da ressuscitação. neurológicas. Portanto, o uso de soluções intravenosas contendo
Além da norepinefrina, outras medicações, como a adrenalina, eletrólitos, como o soro fisiológico, é preferível em pacientes com
também podem ser utilizadas de forma alternada, seguindo as PCR, pois ajuda a prevenir o risco de hiponatremia e outras
diretrizes médicas específicas para o tratamento da PCR complicações associadas à hipovolemia.
A hipernatremia é uma condição na qual há excesso de sódio no
sangue
Questão 06 Considerando as principais causas que se deve pensar
em um paciente com PCR, considere os itens a seguir: Questão 07 No manejo do paciente em PCR, o profissional deve
A) A overdose por opioides pode levar a depressão respiratória e determinar a melhor maneira de providenciar ventilação e
consequentemente PCR, sendo que o antídoto para este tipo de oxigenação. Tendo em vista este conceito, julgue os itens a seguir
intoxicação é o flumazenil, que pode ser administrada por via como certo ou errado:
intranasal. A) Os dispositivos de vias aéreas orofaríngeas podem ser utilizados
para garantir uma via aérea patente.
FALSO. O flumazenil não é o antídoto para a overdose de opioides. VERDADEIRO. Durante a parada cardiorrespiratória, os dispositivos
Na verdade, o flumazenil é um antagonista dos benzodiazepínicos de vias aéreas orofaríngeas (também conhecidos como cânulas
(hipnóticos e ansiolíticos), não dos opioides. É usado para reverter os orofaríngeas ou cânulas de Guedel) podem ser utilizados para ajudar
efeitos de medicamentos benzodiazepínicos quando há intoxicação ou a manter a via aérea patente (desobstruída/livre) e permitir a
overdose por essas substâncias. ventilação adequada durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
O antídoto para a overdose de opioides é a naloxona. A naloxona é Esses dispositivos são inseridos na boca do paciente justamente para
um antagonista dos opioides, que atua rapidamente revertendo os evitar o colapso da língua e o bloqueio da via aérea, o que pode
efeitos dos opioides no sistema nervoso central, incluindo a depressão ocorrer quando os músculos da faringe relaxam durante a PCR.
respiratória. A naloxona pode ser administrada por várias vias, Além das vias aéreas orofaríngeas, outras manobras como a manobra
incluindo via intranasal, intramuscular, intravenosa ou até mesmo de elevação do queixo e inclinação da cabeça (Manobra de Sellick)
subcutânea.
B) A indicação da via aérea avançada é obrigatória se a ventilação
B) O retorno da circulação espontânea pode ser verificado através da com bolsa-máscara é inadequada.
restauração de um ritmo organizado, além aumento abrupto e VERDADEIRO. No paciente com parada cardiorrespiratória (PCR),
sustentado de PETCO2 (pressão expiratória final de dióxido de a indicação da via aérea avançada (intubação) vai ser obrigatória
carbono) (geralmente de 10 mmHg ou mais). quando a ventilação com bolsa-máscara for inadequada. Na intubação
FALSO. Se os esforços de ressuscitação forem bem-sucedidos para endotraqueal, o tubo vai ser inserido diretamente na traqueia para
restauração de ritmo organizado, ou se forem descobertas outras garantir uma via aérea patente e permitir uma ventilação mecânica
evidências de retorno da circulação espontânea (RCE), como pulso e controlada e reduz também o risco de aspiração de conteúdo gástrico
pressão arterial, um aumento abrupto e prolongado no PETCO2 que para os pulmões. Além disso, durante a RCP, é comum administrar
geralmente de 35 a 40 mmHg ou mais, é razoável considerar que medicações por meio da via endotraqueal, já que a administração
houve a RCE. intravenosa as vezes pode ser difícil ou impossível em algumas
Quando o PETCO2 se mantém abaixo de 10 mmHg após 20 minutos situações de emergência.
de RCP, existe relação direta com mau prognóstico do paciente e
baixa probabilidade de RCE, com necessidade de melhora na C) A obtenção de uma via aérea avançada (IOT) tem grande potencial
qualidade da RCP. de ser nociva para a RCP, porque pode cursar com piora da
oxigenação e ventilação no procedimento, interrupções das
C) Para administrar medicações pela via endotraqueal, devemos diluir compressões, inserção inadequada, sangramento ou aspiração de
a dose em 5 a 10 mL de água destilada ou soro fisiológico e injetar conteúdo gástrico. No entanto, deve ser considerada caso a vítima
diretamente no tubo, sendo que a RCP deve ser interrompida para não não esteja sendo ventilada adequadamente com ventilação não
haver refluxo das medicações. invasiva.
VERDADEIRO. A administração de medicações pela via VERDADEIRO. Como foi dito, as IOT é indicada caso a vítima não
endotraqueal é uma medida de emergência quando a via intravenosa esteja sendo ventilada adequadamente com ventilação não invasiva.
não está acessível durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). No Porém a IOT tem seus riscos e desafios, pois necessita de um
entanto, é importante observar que a administração de medicamentos treinamento e experiência, para ser realizada de forma adequada e
pela via endotraqueal não é a via preferencial e não oferece a mesma eficaz.
E como foi dito no enunciado a obtenção de uma via aérea avançada, respiratória é a taquipneia.
pode levar a uma interrupção temporária das compressões torácicas, VERDADEIRO. A taquipneia, é o aumento da frequência
que são essenciais para manter a circulação sanguínea durante a RCP. respiratória, e é uma das alterações mais comuns encontradas no
Essa interrupção pode resultar em uma diminuição do fluxo exame físico de pacientes com insuficiência respiratória.
sanguíneo e da perfusão de órgãos, e a uma piora da oxigenação e Porque na insuficiência respiratória, o sistema respiratório tem
ventilação do paciente. Além de estar associada a complicações, dificuldade em realizar as trocas gasosas adequadamente, vai haver
como lesões nas vias aéreas, sangramento ou aspiração de conteúdo uma diminuição da oxigenação do sangue (hipoxemia) e/ou um
gástrico para os pulmões. acúmulo de dióxido de carbono (hipercapnia). Numa tentativa de
compensar essas alterações, o corpo aumenta a frequência respiratória
D) Os dispositivos de via aérea avançada incluem o tubo orotraqueal, para tentar corrigir os desequilíbrios gasosos e manter níveis
o tubo laríngeo e a cânula de Guedel. aceitáveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue.
FALSO. Os dispositivos de via aérea avançada não incluem a cânula
de Guedel, pois ela é um dispositivo de via aérea básica, também Questão 09 A IRpA pode ser classificada em pulmonar ou
conhecida como cânula orofaríngea. extrapulmonar. Segundo esta classificação, julgue os itens a
Os dispositivos de via aérea avançada referem-se aos tubos seguir
orotraqueais e tubos laríngeos. Ambos são usados para estabelecer A) Na IRpA pulmonar, também chamada de tipo I, o
uma via aérea artificial avançada e segura para ventilação e comprometimento das trocas gasosas se deve às alterações na
oxigenação durante procedimentos médicos, como intubação membrana alvéolo-capilar ou na relação V/Q.
endotraqueal, anestesia geral e controle de vias aéreas em situações VERDADEIRO. Na insuficiência respiratória pulmonar tipo I, vai
de emergência. haver um comprometimento das trocas gasosas ocorre devido a
alterações na membrana alvéolo-capilar ou na relação ventilação-
Questão 08 A respeito de insuficiência respiratória, sua perfusão (V/Q). Essa membrana alvéolo-capilar pode estar
fisiopatologia e classificação, julgue os itens a seguir: danificada, dificultando a difusão de oxigênio dos alvéolos para o
A) A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a sangue, resultando em hipoxemia (baixa pressão parcial de oxigênio
incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida agudamente, em no sangue arterial) que é uma característica marcante da IRpA tipo I.
promover adequadamente as trocas gasosas, ou seja, promover a Além disso, a desigualdades na relação V/Q nos pulmões levam à
oxigenação e a eliminação de gás carbônico. formação de áreas de hipoxemia. Essas alterações prejudicam a
VERDADEIRO. A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma oxigenação do sangue arterial.
condição na qual o sistema respiratório é incapaz de realizar
adequadamente as trocas gasosas, resultando em uma incapacidade de As causas podem incluir pneumonia, síndrome do desconforto
oxigenar o sangue e eliminar o dióxido de carbono (CO2) de forma respiratório agudo (SDRA) ou embolia pulmonar. O tratamento
eficiente. geralmente envolve administração de oxigênio suplementar para
Existem duas formas principais de insuficiência respiratória: melhorar a oxigenação.
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica: ocorre uma diminuição na
oxigenação do sangue. B) Já na IRpA extra-pulmonar, ou tipo II, a capacidade de troca
Insuficiência Respiratória Hipercápnica: há uma incapacidade de gasosa entre os alvéolos e os capilares está mantida, mas aqueles são
eliminar adequadamente o dióxido de carbono do sangue, levando ao hipoventilados.
acúmulo de CO2. VERDADEIRO. Na insuficiência respiratória pulmonar extra-
pulmonar ou tipo II, a capacidade de troca gasosa entre alvéolos e
B) Podem ser classificadas pela gasometria arterial como Tipo I capilares está preservada, mas há hipoventilação alveolar. Isso ocorre
(hipercápnica – PaO2 normal/alto com PaCO2 aumentada) ou Tipo II devido a um problema na mecânica ventilatória, como fraqueza
(hipoxêmica – PaO2 baixa e PaCO2 normal). muscular respiratória ou distúrbios neuromusculares. A
FALSA. Está trocado os tipos. A insuficiência respiratória é hipoventilação resulta em acúmulo de dióxido de carbono (CO2) no
classificada com base na gasometria arterial em dois tipos principais: sangue, levando à hipercapnia (aumento da PaCO2). A oxigenação
Insuficiência Respiratória Tipo I (Hipoxêmica): Nesse tipo de sanguínea geralmente permanece adequada. O tratamento envolve
insuficiência respiratória, a principal característica é a baixa pressão melhorar a ventilação, fornecendo suporte ventilatório, como
parcial de oxigênio (PaO2) no sangue arterial, indicando uma ventilação mecânica, além de tratar a causa subjacente. Exemplos de
incapacidade de oxigenar adequadamente o sangue. A pressão parcial condições que podem causar IRpA tipo II incluem doença pulmonar
de dióxido de carbono (PaCO2) geralmente é normal ou baixa, o que obstrutiva crônica (DPOC) grave e síndromes neuromusculares.
significa que o acúmulo de CO2 não é o principal problema.
C) Podemos ter ainda doenças simultâneas que podem levar à IRpA
Insuficiência Respiratória Tipo II (Hipercápnica): Nesse tipo, a por mecanismos diferentes, como a presença de acidente vascular
principal característica é o aumento da pressão parcial de dióxido de encefálico (possível causa extrapulmonar) em conjunto com
carbono (PaCO2) no sangue arterial, indicando uma incapacidade de pneumonia ou atelectasia (possíveis causas pulmonares).
eliminar adequadamente o CO2 dos pulmões. A pressão parcial de VERDADEIRO. É possível ter doenças simultâneas que contribuem
oxigênio (PaO2) pode ser normal ou baixa, indicando também um para a insuficiência respiratória aguda (IRpA) por mecanismos
comprometimento na oxigenação. diferentes. Por exemplo, a combinação de um acidente vascular
encefálico (causa extrapulmonar) juntamente com pneumonia ou
C) A radiografia torácica é um exame que não deve mais ser atelectasia (causas pulmonares) pode levar a uma insuficiência
solicitado no contexto de insuficiência respiratória, devido a sua respiratória complexa e mais grave. O acidente vascular encefálico
limitação técnica e a disponibilidade de exames mais úteis. pode afetar o controle dos músculos respiratórios, resultando em
FALSO. A radiografia torácica continua sendo um exame hipoventilação e hipercapnia. A pneumonia ou atelectasia pode
amplamente utilizado e valioso para avaliar pacientes com suspeita de prejudicar a troca gasosa nos pulmões, causando hipoxemia. O
insuficiência respiratória e outras condições pulmonares. Embora a tratamento deve abordar todas as causas subjacentes, proporcionando
radiografia torácica tem suas limitações e pode não detectar algumas suporte ventilatório adequado e tratamento das condições médicas
condições mais sutis, como pequenas embolias pulmonares ou concomitantes para melhorar a oxigenação e ventilação do paciente.
alterações em estágios iniciais de algumas doenças, ela ainda é um A pneumonia é uma complicação frequente após o AVC.
exame valioso e útil em muitos cenários clínicos. A radiografia
torácica é relativamente acessível, rápida e não invasiva, tornando-se D) DPOC em exacerbação, Asma grave e Pneumotórax são algumas
uma opção viável para a avaliação inicial de pacientes com suspeita das causas de IRpA exclusivamente do tipo II.
de insuficiência respiratória, com a supeita de infecções, pneumonia, FALSO – Não são causa exclusivas. A DPOC e asma por exemplo
edema pulmonar, efusões pleurais e doenças pulmonares obstrutivas pode ser uma classificada como mista, não sendo exclusiva do tipo 1,
ou restritivas. ela pode ser de causas do tipo 2.
Pneumotórax está classificada em outras causas.
D) A alteração no exame físico mais comum da insuficiência
 situações graves, quando outras medidas não são suficientes ou em
pacientes com comprometimento da via aérea. A decisão de intubar
um paciente ainda e baseada na avaliação clínica individual,
buscando a melhor abordagem.

D) A elevação da PaCO2 com acidose respiratória e/ou desconforto

clínico indica a necessidade de suporte ventilatório, que poderá ser
não invasivo (com emprego de máscaras como interface entre o
paciente e o ventilador) ou invasivo (com intubação traqueal).
VERDADEIRO. A elevação da pressão parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) no sangue, especialmente quando associada a
acidose respiratória ou desconforto clínico significativo, indica uma
insuficiência respiratória significativa e a necessidade de suporte
ventilatório.
O suporte ventilatório pode ser não invasivo, onde são utilizadas
máscaras faciais ou outras interfaces entre o paciente e o ventilador,
como o CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou o BiPAP
(pressão positiva em dois níveis). Essas abordagens podem ser úteis
em algumas situações de insuficiência respiratória, fornecendo
suporte sem a necessidade de intubação.
No entanto, em casos mais graves, com falência respiratória iminente,
a intubação traqueal e a ventilação mecânica invasiva são necessárias
para proteger a via aérea do paciente e garantir uma ventilação
adequada. A decisão entre o suporte ventilatório não invasivo e
invasivo dependerá da avaliação clínica individual, gravidade da
insuficiência respiratória e resposta às intervenções iniciais.

PROBLEMA 2

PROBLEMA 2
Julgue as alternativas da questões abaixo em V (Verdadeiro) e F
(Falso):
HIPOXÊMICA TIPO I Questão 01 ___________________________________
O atendimento às vítimas com suspeita de Acidente Vascular
Questão 10 Sobre o diagnóstico e tratamento de Insuficiência Encefálico (AVE) exige identificação precoce e rápida
Respiratória (IR), julgue os itens em verdadeiro e falso: intervenção. Sobre o AVE, cuidados e intervenções, julgue as
A) O diagnóstico e a investigação da causa da IR baseia-se numa alternativas:
história clínica informativa, exame físico, detalhado e exames a) Para fins de cronologia da ocorrência do AVE e definição do
complementares adequados. tratamento, caso os sintomas forem observados no paciente ao
VERDADEIRO. Sim, o diagnóstico e investigação da insuficiência acordar, este deve ser o horário a ser considerado da ocorrência do
respiratória (IR) são baseados em uma história clínica completa, AVE.
exame físico detalhado e exames complementares apropriados. A FALSO: Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se
história clínica inclui sintomas respiratórios, fatores de risco e considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal.
histórico médico do paciente. O exame físico avalia os sinais b) A trombólise endovenosa é indicada em todos os pacientes com
respiratórios, ausculta pulmonar e outros achados relevantes. Os suspeita de AVE, seja ele isquêmico ou hemorrágico.
exames complementares, como gasometria arterial, radiografia FALSO:
torácica e outros testes de imagem ou função pulmonar, ajudam a
identificar a causa subjacente da IR. A combinação desses elementos
é essencial para um diagnóstico preciso e a definição do tratamento
adequado.

B) Os níveis de oxigenação devem ser interpretados em função da

idade. Indivíduos jovens fisiologicamente são mais hipoxêmicos do
que idosos.
FALSO. Os níveis de oxigenação devem ser interpretados em função
da idade. Indivíduos idosos fisiologicamente são mais hipoxêmicos
(baixa concentração de oxigênio no sangue) do que jovens. Uma
estimativa da PaO2 prevista para a idade, pode ser obtida pela
equação: PaO2 = [96,2 - (0,4 X idade em anos)].
A PaO2 normal (ou pO2) é de 80 a 100 mmHg. A pO2 diminui no
idoso; o valor de indivíduos de 60 a 80 anos de idade varia de 60 a 80
mmHg.
4 anos: 94,6
23 anos: 87
60 anos: 72,2

C) O tratamento sempre será encontrar um meio de proteção da via

aérea do paciente, em que todos acabarão sendo intubados.
Falso. O tratamento da insuficiência respiratória não necessariamente
envolve a intubação de todos os pacientes. O objetivo é garantir uma
adequada oxigenação e ventilação dos pulmões. Em muitos casos, o
tratamento pode ser alcançado através de medidas menos invasivas,
como o fornecimento de oxigênio suplementar por máscara ou cânula
nasal. Outra abordagem é a ventilação não invasiva, como o uso de
CPAP. A intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias em
 serviço de emergência está o controle dos sinais vitais, sobretudo da
temperatura axilar e pressão arterial, bem como manter a cabeceira do
leito reta.
FALSA:
O manejo inicial do AVC:
-Determinar a data do início dos sinais e sintomas;
-Se o início de sintomas ocorreu nas últimas 24 horas, determinar o
horário do início. No caso dos sintomas serem observados ao acordar,
será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem
sintomas, antes de dormir;
-Verificar história de diabetes, epilepsia, demência (excluir
delirium*) e dependência química (álcool**) Ver detalhes;
-Aplicar as escalas de Cincinatti e Glasgow
-Realizar tomografia de crânio (TC) sem contraste de urgência; se
local de atendimento não tiver TC disponível, transferir o paciente
imediatamente para a realização;
-Se AVC isquêmico com < 4 horas de evolução, o paciente deverá ser
manejado em hospital de referência (necessidade de avaliação por
Neurologista);
-Se AVC isquêmico com > 4 horas de evolução, não é necessário o
manejo em hospital de referência.
Cuidados gerais:

Questão 03 ___________________________________
Um cliente do sexo masculino, 65 anos, que se recupera de um
AVC hemorrágico com hemiplegia D, necessita de cuidados
críticos com avaliação e supervisão de enfermagem em alguns
cuidados. Sobre quais seriam esses cuidados? Analisar os itens
abaixo:
c) Dentre os critérios para a realização de trombólise está o fato de o a) Alteração do nível de consciência ou de responsividade;
AVE ter ocorrido há menos de 12 horas. Por isso a importância de o capacidade de falar e orientação.
enfermeiro na triagem identificar o início dos sintomas. VERDADEIRA: As afasias são distúrbios que afetam os aspectos de
FALSA:Os critérios de inclusão para se iniciar a trombólise é de se conteúdo, forma e uso da linguagem oral e escrita, em relação à sua
iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. expressão e/ ou compreensão, como consequência de uma lesão
Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente cerebral; envolve os processos centrais de significação, seleção de
estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se palavras e formulação de mensagens. Este distúrbio é observado na
considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal; expressão de símbolos por meio da comunicação oral, escrita
d) A escala de Cincinnati pode ser utilizada para auxiliar a (dislexias e agrafias adquiridas) ou gestual, tratando-se de uma
identificação do AVE no atendimento pré-hospitalar, o que inclui dificuldade do paciente em lidar com elementos linguísticos.
pedir para o paciente dar um sorriso, levantar os braços e pronunciar b) Reação pupilar lenta à luz e posição ocular; dificuldade na fala e
uma frase ao comando. distúrbio visual.
VERDADEIRA: VERDADEIRA: Há diversos tipos de alterações visuais, que podem
variar de leve a grave, cujas alterações dependerão do território
cerebral acometido. Assim, podem ser agrupadas em categorias:
perda da visão central, perda do campo visual, problemas com
movimentos oculares e problemas de processamento visual
c) Déficits motores ou sensitivos; déficits de nervos cranianos
(movimentos extraoculares, queda da face, ptose).
VERDADEIRA: A paralisia facial é uma manifestação
Questão 02 ___________________________________ frequentemente observada no pós-AVC. Caracteriza-se pela
O Acidente Vascular Cerebral, também conhecido como AVC, diminuição dos movimentos faciais na hemiface acometida, podendo
isquemia ou derrame cerebral, possui altas taxas de mortalidade resultar nas alterações da mímica facial, das funções de deglutição e
e é uma das principais causas de incapacidade no mundo. Sobre fonação, com consequente impacto estético e funcional. A lesão na
este tema, julgue as alternativas: paralisia facial pós-AVC pode ser supranuclear (acima do núcleo do
a) O AVC isquêmico é causado pela ruptura espontânea (não VII par) ou nuclear (no núcleo). A manifestação da paralisia em tais
traumática) de um vaso com extravasamento de sangue para o interior lesões é diferente e exige condutas específicas. A fase aguda é
do cérebro, para o sistema ventricular e/ou espaço subaracnóideo. flácida, sem informação neural. A evolução pode levar à recuperação
FALSO: No AVC Isquêmico acontece a obstrução ou redução brusca completa em poucas semanas. Em alguns casos, o quadro de flacidez
do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, o que impede a pode se perpetuar por falta de reinervação. Em outros casos, a
circulação no seu território vascular. Esse tipo é responsável por 85% reinervação pode ser aberrante, levando a sequelas. A reabilitação da
dos casos de AVC. paralisia facial visa minimizar os efeitos da paralisia/paresia da
b) O AVC hemorrágico ocorre pela obstrução ou redução do fluxo musculatura facial, nas funções de mímica facial, fala e mastigação,
sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de circulação no além de manter aferência, melhora do aspecto social e emocional.
seu território vascular. d) Avaliação continuada para qualquer comprometimento no
FALSO: O Acidente Vascular Cerebral hemorrágico é causado pela desempenho das atividades diárias do cliente.
ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento VERDADEIRA: Um ano após o primeiro AVC, a independência
de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intracerebral), para física (para 66% dos sobreviventes) e a ocupação (para 75% dos
o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço sobreviventes) são os domínios mais afetados. Há a necessidade de
subaracnóideo (hemorragia subaracnóide). atuação da equipe multidisciplinar de reabilitação, a qual tem por
c) Dentre os cuidados recomendados ao atendimento de uma pessoa objetivo reduzir as consequências da doença no funcionamento diári
com AVC hemorrágico está a realização de trombólise endovenosa
em até 4 horas.
FALSO: A trombólise intravenosa pode ser administrada em até 04 Questão 04 ___________________________________
horas e 30 minutos após o início dos sintomas. Tendo em vista os conceitos relacionados à estabilização clínica
d) Nos primeiros minutos de atendimento do paciente com AVC no inicial dos pacientes com acidente vascular cerebral, analise as
seguintes afirmações:
A hemorragia digestiva é caracterizada por um

a) Em pacientes não candidatos à trombólise com alteplase, podemos

permitir níveis de PAS de até 220 mmHg.
VERDADEIRA: Verdadeira. Nos pacientes não submetidos à
trombólise, utilizar antihipertensivo se PAS ≥ 220mmHg ou PAD ≥
120mmHg ou se suspeita de dissecção de aorta, Infarto Agudo do
Miocárdio concomitante, edema agudo de pulmão.
NOTA!! Nesses casos de pacientes não indicados à trombólise, deve-
se realizar monitoramento multiparamétricos (PA, FC, FR, Saturação
e etc.) contínuos pelo menos durante as primeiras 24 horas de
evolução do AVCi. b) Se houver piora neurológica, devemos interromper imediatamente
Manter a Sat O2 >94% da maneira menos invasiva possível, cuidados a administração de rtPA e realizar uma TC de crânio urgente.
de proteção das vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível VERDADEIRO. Se houver piora neurológica durante a
de consciência, manter temperatura corpórea < 38º e monitorar administração de rtPA (Alteplase) em um paciente com suspeita de
glicemia capilar frequentemente (evitar hiper ou hipoglicemia). Se acidente vascular cerebral isquêmico, é fundamental interromper
necessário, corrigir hipotensão e hipovolemia. imediatamente a infusão do medicamento e tomar as medidas
b) Em emergências hipertensivas, o nitroprussiato de sódio é apropriadas para avaliar a situação.
considerado como medicação de primeira linha para manejo A piora neurológica pode indicar várias complicações potenciais,
pressórico em pacientes com AVCi. como uma hemorragia intracraniana, que é uma complicação grave e
VERDADEIRA: O nitroprussiato de sódio é o fármaco que pode ser potencialmente fatal associada à trombólise com rtPA. Para confirmar
indicado para a maioria das emergências hipertensivas. Age por ou descartar a ocorrência de uma hemorragia, uma Tomografia
liberar espontáneamente óxido nítrico, que ativa guanilciclase, Computadorizada (TC) de crânio deve ser realizada com urgência.
aumentando GMP cíclico, que promove a defosforilação fosfatase Para avaliar a estrutura do cérebro, incluindo a identificação de
miosina de cadeia leve, com consequente relaxamento da musculatura qualquer sangramento ou outras anormalidades.
lisa vascular, gerando vasodilatação arterial e venosa. A decisão de interromper o tratamento com rtPA e realizar uma TC
c) Todos os pacientes com quadro de acidente vascular isquêmico de crânio é crítica para determinar a melhor abordagem de tratamento
devem receber trombólise intravenosa. e evitar complicações adicionais.
FALSA: Os potenciais benefícios do tratamento trombolítico
intravenoso devem ser contrabalanceados com seus potenciais riscos, c) A trombectomia mecânica é uma opção para pacientes com mais
especialmente o risco hemorrágico, que é primeiramente intracerebral de 24 horas do início dos sintomas isquêmicos do AVC
e, secundariamente, em outros órgãos. A chance de recuperação FALSO. O tratamento com trombectomia mecânica é considerado um
funcional completa, objetivo maior do tratamento, claramente se procedimento altamente eficaz para remover o coágulo e restaurar o
reduz com o aumento do intervalo de tempo entre o início dos fluxo sanguíneo no cérebro. No entanto, a indicação para a
sintomas e o início do tratamento intravenoso. trombectomia mecânica geralmente é limitada a pacientes com início
d) A TC deve ser realizada idealmente em até 25 minutos da dos sintomas isquêmicos dentro de uma janela de tempo específica,
admissão do paciente no departamento de emergência, devendo ser geralmente dentro das primeiras 6 horas (às vezes até 24 horas) do
analisada em até 45 minutos do momento de admissão. início do AVC. Fora dessa janela terapêutica, a eficácia da
VERDADEIRA: Verdadeira. Tempos-alvo necessitam ser trombectomia mecânica diminui e os riscos associados ao
estabelecidos em cada etapa, assim como indicadores de qualidade no procedimento podem aumentar significativamente. Além disso,
atendimento destes pacientes. pacientes com mais de 24 horas do início dos sintomas isquêmicos
Os tempos recomendados pela ASA e European Stroke Iniciative podem ter danos cerebrais irreversíveis e a recuperação completa
(EUSI) são: pode ser mais difícil de ser alcançada.
A) porta-médico: 10 minutos
B) porta-neurologista: 30 minutos d) Caso haja outras manifestações hemorrágicas durante a infusão do
C) porta-tomografia: 25 minutos da chegada do paciente até a trombolítico, podemos considerar o uso de crioprecipitado, warfarina
realização da TC e mais 20 minutos até a interpretação da TC. e ácido tranexâmico.
D) porta-agulha: 60 minutos FALSO. Na infusão do trombolítico, se houver manifestação
hemorrágica, não se deve considerar o tratamento com outros
medicamentos. A warfarina é um anticoagulante oral que pode
Questão 05 ___________________________________ aumentar o risco de sangramento durante a trombólise com rtPA. Se
Em relação às terapias de reperfusão cerebral utilizadas nos ocorrer uma complicação hemorrágica durante a infusão de rtPA em
casos de AVC isquêmico agudo, considere as afirmativas a seguir um paciente em tratamento com warfarina, a suspensão da infusão do
marcando V para verdadeiro e F para falso: rtPA e a administração de tratamentos para reverter o efeito
a) Trauma ou neoplasia intracraniana, plaquetopenia (< anticoagulante da warfarina.
100.000/mm3) e sangramento gastrintestinal são contraindicações à
trombólise endovenosa com Alteplase. Na piora do déficit neurológico, rebaixamento do nível de
VERDADEIRO. Todas são contraindicações absolutas da trombólise consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos. Presença de sinais
endovenosa. de choque refratário a volume.Deve descontinuar rt-PA e pedir TC de
crânio urgente. Depois colher coagulograma, HT, TP, TTPA,
fibrinogênio. Presença de sangramento na TC de crânio → avaliação
neurocirúrgica. Se os locais de sangramento for visível (ex.: local de
punção venosa) tentar compressão mecânica, em alguns casos
descontinuar o rt-PA.

Questão 06 ___________________________________
sangramento em algum local do sistema digestivo. Acerca dos
tipos de sangramento nas hemorragias digestivas, julgue as
alternativas
a) A melena é caracterizada pela evacuação de fezes negras e com
odor fétido, que costumam ser comparadas à borra de café.
VERDADEIRO. A melena é um tipo de sangramento nas
hemorragias digestivas caracterizado pela presença de fezes negras,
com aspecto pegajoso e com odor fétido. Essa coloração escura das 24 horas de episódios hemorrágicos após a estabilização
fezes é devida à degradação do sangue pelo ácido clorídrico do hemodinâmica do paciente. O uso dessa abordagem pode ajudar a
estômago e enzimas digestivas, tornando as fezes com uma aparência identificar a causa e aplicar o tratamento precocemente, reduzindo
semelhante à borra de café. A melena é um sinal importante de assim a probabilidade de recorrência. Para facilitar a visibilidade
sangramento no trato gastrointestinal superior, geralmente na região endoscópica no cenário de sangramento de varizes esofágicas, um
do estômago ou duodeno. análogo da somatostatina pode ser usado para interromper
temporariamente o sangramento.
b) A epistaxe é devida à ação dos sucos entéricos sobre o sangue de
uma hemorragia, geralmente alta, do aparelho digestivo (estômago ou c) A hemostasia de úlceras pépticas sangrantes pode ser obtida por
porção superior do intestino). meio da EDA através de métodos térmicos como Hemoclip ou
FALSO. A epistaxe não está relacionada ao sistema digestivo. A ligadura elástica.
epistaxe é o termo médico utilizado para descrever o sangramento FALSO. Os métodos Hemoclip e ligadura elástica não são
pelo nariz, que ocorre devido a ruptura dos vasos sanguíneos nas vias considerados métodos térmicos, mas sim métodos mecânicos para
nasais. É um tipo de sangramento nasal e não tem relação com o obter hemostasia (controle do sangramento) em úlceras pépticas
aparelho digestivo. sangrantes durante o procedimento de endoscopia digestiva alta
As hemorragias digestivas são sangramentos que ocorrem em algum (EDA).
ponto do sistema digestivo, podendo ser divididas em hemorragias Os métodos mecânicos, como o Hemoclip e a ligadura elástica, são
digestivas altas (superiores) ou baixas (inferiores), dependendo da comumente utilizados por endoscopistas para comprimir e fechar os
localização do sangramento ao longo do trato gastrointestinal. vasos sanguíneos que estão sangrando na úlcera péptica, ajudando a
controlar o sangramento e prevenir complicações adicionais. Esses
métodos são aplicados localmente no local da úlcera durante a
c) A hemorragia intestinal com eliminação de sangue vivo pelo ânus endoscopia.
é denominada de hematêmese.
FALSO. A hematêmese se refere à eliminação de sangue vivo através d) A administração precoce de terapia farmacológica com análogos
da boca, ou seja, o vômito de sangue. É um sinal clínico que indica da somatostatina pode levar à parada temporária do sangramento,
um sangramento no trato gastrointestinal superior, normalmente no caso seja por varizes esofágicas, e facilitar a realização da
esôfago, estômago ou na primeira porção do intestino delgado endoscopia.
(duodeno). VERDADEIRO. Os análogos da somatostatina são usados para
A eliminação de sangue vivo pelo ânus é chamada de hematoquezia. controlar o sangramento por varizes esofágicas. Esses medicamentos
A hematoquezia é um sinal de sangramento no trato gastrointestinal têm efeito vasoconstritor, reduzindo a pressão nas varizes e parando
inferior, mais comumente no cólon, reto ou ânus. O sangue pode ser temporariamente o sangramento. Isso permite a realização mais
misturado com as fezes ou aparecer separadamente, com uma segura da endoscopia, onde o tratamento das varizes pode ser feito.
coloração vermelha brilhante.
Questão 08 ___________________________________
d) Hematoquezia é o termo médico utilizado para designar a presença Em relação às medidas terapêuticas utilizadas nos casos de HDA
de sangue enegrecido pelas fezes, sinal de uma hemorragia digestiva por doença ulcerosa péptica e varizes gastroesofágicas, julgue as
alta. seguintes afirmações:
FALSO. Hematoquezia é o termo médico utilizado para designar a
presença de sangue vermelho vivo nas fezes. É um sinal de a) Os análogos da somatostatina podem levar à parada temporária do
hemorragia digestiva baixa, indicando um sangramento que ocorre no sangramento, e entre os seus representantes destacam-se a
trato gastrointestinal inferior, como no cólon, reto ou ânus. terlipressina, octreotide e a vasopressina.
A eliminação de sangue enegrecido pelas fezes é chamada de melena. VERDADEIRO. A administração precoce de terapia farmacológica
A melena é um sinal de hemorragia digestiva alta, que ocorre no trato como os análogos da somatostatina, pode levar à parada temporária
gastrointestinal superior, como no estômago ou duodeno. A coloração de sangramento, por facilitar a execução do exame endoscópico e
escura das fezes é devida à degradação do sangue pelo ácido reduzir o índice de falha de tratamento. As opções incluem:
clorídrico do estômago e enzimas digestivas, tornando as fezes terlipressina; somatostatina; octreotide, vasopressina
negras, semelhantes à borra de café.
b) A classificação de Forrest IIC é referente ao coto vascular visível,
Questão 07 ___________________________________ e se associa com risco de ressangramento de até 50%.
Alguns exames complementares utilizados na condução de casos FALSO, Forrest IIC corresponde a Mancha de Hematina Visível com
de HDA têm papel não só no diagnóstico, mas também na risco de ressangramento de até 13%.
terapêutica. Com relação a estes exames, analise as seguintes
afirmações:
a) A cintilografia pode ser utilizada caso não seja detectada a fonte do
sangramento, sendo que este exame detecta taxas de sangramento de
até 0,1mL/min com acurácia localizatória superior a 90%.
FALSA. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o método diagnóstico
de escolha na HDA e deve ser realizado nas primeiras 24 horas do
início do episódio hemorrágico, após a estabilização hemodinâmica
do paciente. Porém se, com a EDA não for possível localizar o sítio c) A estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume
do sangramento digestivo, é indicada a cintilografia com hemácias intravascular devem preceder qualquer avaliação diagnóstica.
marcadas por Tc-99, exame capaz de detectar sangramento com VERDADEIRO. Pacientes com sangramento agudo devem ser
velocidade de até 0,1 mL/min. avaliados imediatamente e a ressuscitação deve ser realizada,
Estudos recentes têm mostrado que este método é confiável e é a incluindo estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume
primeira linha de escolha para o diagnóstico de sangramento intravascular. Tais medidas devem preceder a avaliação diagnóstica.
intestinal. A cintilografia com 99mTc-ubiquicidina (radiofármaco) é
um método de elevada acurácia para o diagnóstico diferencial, sendo d) Varizes esofagogástricas podem ser hemostasiadas através de
que 9 dos 11 estudos relataram acurácia < 90%. ligadura elástica ou obliteração com cianoacrilato.
Verdadeiro. A escleroterapia endoscópica e a ligadura elástica de
b) A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha e deve ser varizes são métodos para tratar as varizes que não promovem redução
realizada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 da pressão portal. A preferência é pela ligadura elástica, que
horas. Caso persista o sangramento e o paciente não obtenha a apresentou maior evidência de benefício. A obliteração com
estabilização clínica, a EDA deve ser realizada de forma urgente cianoacrilato ainda é a técnica recomendada para tratamento das
VERDADEIRO. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método varizes gástricas, apesar do risco de embolia pulmonar.
diagnóstico de escolha para HDA e deve ser realizada nas primeiras
Mas pode ser falso, por cada vez mais não estar sendo utilizado. horas.
FALSO. A estabilização hemodinâmica deve ser realizada o mais
Questão 09 ___________________________________ precoce possível, portanto antes de 24hrs. E assim que possível,
A hemorragia digestiva baixa é classificada como sangramento realizar a endoscopia para diagnóstico e terapêutica
intraluminal distal ao ligamento de Treitz, podendo se manifestar
desde sangramento oculto até enterorragia franca. Tendo em PROBLEMA 3
vista conceitos etiológicos e fisiopatológicos relacionados a esta
condição, considere as seguintes afirmativas: PROBLEMA 3
a) A maioria das hemorragias digestivas baixas se origina no
segmento colorretal. Questão 01 Sepse é uma síndrome definida como resposta
VERDADEIRO. VERDADEIRA: Na HDB, cerca de 95% dos casos inflamatória desregulada a uma infecção levando à disfunção de
o sangue é proveniente do cólon, e nos 5% restantes, do delgado. órgãos e sistemas. A respeito desta síndrome, julgue os itens a
Entre os pacientes com uma fonte estabelecida de sangramento, a seguir:
doença diverticular é a causa mais comum de HDB. No entanto, vale a) No Brasil, o diagnóstico de sepse acarreta em mortalidade elevada:
ressaltar que cerca de 10 a 14% dos pacientes que se apresentam com cerca de 25%.
quadro sugestivo de HDB têm hemorragia digestiva alta. Nos Estados Unidos, a mortalidade girava em torno de 40 a 50%
antes da década de 1990, e atualmente está em 20% de mortalidade
b) O Divertículo de Meckel é uma condição rara, na qual um tecido hospitalar. Na Europa os números são semelhantes. Mas nos países
embrionário de origem gástrica pode secretar enzimas digestivas em desenvolvimento e subdesenvolvidos essa mortalidade é maior.
causando erosão e sangramento. No Brasil estamos em torno de 50 a 60%.
VERDADEIRO. É uma condição rara, mas importante,
especialmente na população mais jovem. O divertículo de Meckel b) A sepse cursa com uma inflamação intravascular descontrolada
consiste em tecido embrionário de origem gástrica, mais comumente não regulada e autossustentável, que cursa com lesão celular.
encontrado no íleo terminal. Mais da metade das lesões são ectópicas. A Sepse pode ser definida como uma resposta desregulada à infecção,
O tecido gástrico ectópico pode secretar enzimas gástricas, erodir a levando a disfunção orgânica. Na disseminação inflamatória
parede da mucosa e causar sangramento. intravascular, ocorre disparidade entre o volume sanguíneo e a
capacidade do leito vascular. Como consequência, instala-se perfusão
c) 10% das hemorragias digestivas altas podem se manifestar com tissular reduzida, com hipóxia celular e, finalmente, morte celular.
enterorragia.
VERDADEIRO:Habitualmente, a HDA expressa-se por hematêmese c) A sepse pode ser decorrente de perfurações ou rupturas de órgãos
e/ou melena, enquanto a enterorragia é a principal manifestação da abdominais ou pélvicos.
HDB. No entanto, HDA de grande vulto pode produzir enterorragia, Verdadeiro, pode ser uma complicação, uma vez que perfuração ou
da mesma forma que lesões baixas, do cólon direito ou delgado rupturas de órgãos abdominais ou pélvicos leva a inflamação e
terminal podem manifestar-se com melena. Na HDA, até 11% dos infecções bacterianas, além de cursar com disfunção orgânica
pacientes podem apresentar hematoquezia.
d) Outras causas de sepse incluem meningite, pielonefrite e abscesso
d) A frequência de HDB é menor que a da HDA, porém ambas renal, além de graves infecções cutâneas.
possuem uma taxa de mortalidade significativa, de 15%. Verdadeiro, infecções de vários sistemas levam a sepse, como SNC -
FALSA: A HDB ocorre ainda com menor frequência do que a HDA, meningite, Renal - pielonefrite e abscesso renal, Infecções cutâneas
com uma incidência anual de aproximadamente 33 a 87 casos por como erisipela, celulite e furúnculo
100.000 habitantes. No entanto, na HDB a taxa de mortalidade é
relativamente baixa, entre 2 e 4%, se comparada aos 15% de Questão 02 A incidência de sepse tem aumentado no mundo. A
mortalidade associada à hemorragia digestiva alta (HDA). respeito deste quadro, marque V ou F:
a) A Idade avançada (≥ 65 anos), imunossupressão, neoplasias
Questão 10 ___________________________________ malignas, diabetes mellitus (DM) e obesidade são fatores de risco
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência clínica bem estabelecidos para sepse.
relativamente frequente, com episódios discretos até VERDADEIRO. Fatores de risco: Idade avançada (≥ 65 anos),
sangramento que ameaça a vida. A HDA origina-se do trato imunossupressão, neoplasias malignas, diabetes mellitus (DM),
digestório proximal ao ângulo de Treitz, podendo ser de origem obesidade, hospitalização recente (nos últimos 3 meses), evidência de
varicosa ou não varicosa. Sobre a HDA, julgue as afirmativas bacteremia, pneumonia comunitária (quase metade dos casos de
a) Aparecimento intermitente de sangue nas fezes, fraqueza mais pneumonia comunitária evoluem com sepse), admissão em UTI,
intensa, palidez ou dispneia, sangue oculto nas fezes e anemia fatores genéticos.
ferropriva são sinais e sintomas de sangramento maciço.
FALSO. b) A sepse pode estar relacionada a qualquer foco infeccioso. As
infecções mais comumente associadas à sua ocorrência são a
b) A hemorragia digestiva alta não varicosa é a maior causa de pneumonia, a infecção intra-abdominal e a infecção urinária.
morbidade e mortalidade em cirróticos. Ocorre em 50-90% dos VERDADEIRO. Levando-se em conta que a sepse pode estar
pacientes, sendo consequência direta da hipertensão portal. relacionada a qualquer foco infeccioso, é preciso lembrar que, as
FALSO. A Hemorragia Digestiva Alta Varicosa (HDAV) é a maior infecções mais comumente associadas a sua ocorrência são: a
causa de morbidade e mortalidade em cirróticos. Ocorre em 50% a infecção intra- abdominal, a pneumonia, e a infecção urinaria. A
90% dos pacientes, sendo conseqüência direta da hipertensão portal. pneumonia, em geral, é o foco responsável por pelo menos, metade
dos casos de sepse.
c) Na hemorragia por varizes esofágicas, quando não há a opção de
tratamento farmacológico com vasodilatadores esplânicos e c) O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do processo.
endoscopia de urgência, está indicada a colocação de um balão de Sendo assim, a letalidade associada à sepse de foco urinário é
Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão do balão nitidamente maior do que outras fontes de infecção, como
sobre a variz acima da pressão da mesma. pulmonares e gastrointestinais.
VERDADEIRA. Na hemorragia por varizes esofágicas, quando não FALSO.O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do
há a opção de tratamento farmacológico com vasodilatadores processo. Por exemplo, a letalidade associada à sepse de foco urinário
esplânicos e endoscopia de urgência, está indicada a colocação de um é reconhecidamente menor do que a de outros focos. Tanto infecções
balão de Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão de origem comunitária como aquelas associadas à assistência à saúde
do balão sobre a variz acima da pressão da mesma. podem evoluir para sepse ou choque. Mesmo germes amplamente
sensíveis advindos da comunidade podem levar a quadros graves.
d) O manejo do sangramento agudo inclui a estabilização Nem sempre é possível identificar o agente. As hemoculturas são
hemodinâmica e a realização de endoscopia após as primeiras 24 positivas em cerca de 30% dos casos e em outros 30% a choque. O
perfil de resistência do agente etiológico parece ser um fator indução da liberação de moléculas coestimuladoras, citocinas, e
relevante para determinar a má evolução. A multirresistência outros mediadores da resposta imunológica.
bacteriana, amplamente presente em nossas instituições, é uma das
principais causas de aumento da incidência, embora sua relação direta c) Pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão e hipotensão
com maior letalidade não esteja clara. Pacientes com germes persistente tem maiores chances de evoluir com desfechos
multirresistentes muitas vezes trazem consigo outros determinantes desfavoráveis.
de mau prognóstico. Verdadeiro

d) As principais citocinas inflamatórias envolvidas na fisiopatogênese d) Choque séptico é definido como um quadro séptico com
da sepse são as interleucinas 4, 5 e 13. anormalidade circulatória, celular e metabólica associado a um risco
FALSO.As pró-inflamatórias estão relacionadas com a fisiopatologia maior de morte em comparação à sepse isoladamente.
das síndromes dolorosas. Foram descritas as células que secretam as Definiu-se choque séptico como “um subgrupo dos pacientes com
citocinas, as citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-2, IL-6, IL-7 e sepse que apresentam acentuadas anormalidades circulatórias,
FNT) e anti-inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-13 e FTCβ), celulares e metabólicas associadas com maior risco de morte do que a
sepse isoladamente”. Os critérios diagnósticos de choque séptico são
Questão 03 A sepse ocorre quando a liberação de mediadores a “necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial
pró-inflamatórios excede os limites do ambiente local, levando a média acima de 65 mmHg, associada a nível sérico de lactato acima
uma resposta generalizada. A respeito deste fato, marque V ou F: de 2 mmol/L, após a infusão adequada de fluidos”.
a) Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a
redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular.
Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a Questão 04 A precocidade na identificação e no diagnóstico da
redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular. Sendo o disfunção orgânica e, consequentemente, seu tratamento, estão
comprometimento da relação entre oferta e consumo de oxigênio um diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. A
dos principais mecanismos de disfunção orgânica na sepse. respeito dos achados clínicos na sepse, marque V ou F:
Sepse pode ser definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à a) Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, ou PAM < 70 mmHg, ou
vida em decorrência de resposta inflamatória desregulada secundária queda na PAS > 40 mmHg); alteração do nível de consciência;
a resposta do hospedeiro a uma infecção. dessaturação; taquipneia com esforço e sinais de insuficiência
respiratória são sinais de gravidade na sepse.
➔ Disfunção orgânica: aumento em 2 pontos no escore VERDADEIRA: Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) como consequência da mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas
infecção. vasoativas. A disfunção cardiovascular se manifesta por taquicardia e
hipotensão. O débito cardíaco pode estar normal, elevado ou
reduzido. Miocardiodepressão pela sepse pode levar a elevação da
troponina e é reversível.
➔ Disfunção respiratória manifesta-se basicamente por
hipoxemia.
➔ Disfunção renal manifesta-se basicamente por oligúria.
➔ Disfunção neurológica manifesta-se basicamente por
alteração do sensório/muscular/ cognição.
➔ Disfunção gastrointestinal manifesta-se basicamente por
alteração de motilidade, atrofia da mucosa com
sangramento/translocação.
➔ Disfunção hepática manifesta-se basicamente por colestase.

b) A identificação do agente etiológico é de extrema importância para

a decisão terapêutica, devendo-se tratamento.
FALSA: Todos os pacientes com sepse devem ser submetidos à
b) A ativação dos leucócitos leva à produção de espécies reativas de coleta de culturas dos sítios sob suspeita clínica de serem o foco em
oxigênio, além da liberação de citocinas e proteases. questão (best practice statement). É fundamental coletar as culturas
Predomínio de neutrófilos na fase inicial, nas primeiras 24 horas, nas antes da administração de antibioticoterapia para aumentar a
inflamações desencadeadas pela maioria dos agentes flogógenos, pela sensibilidade do exame. Isso é particularmente importante no tocante
ação de citocinas e quimiocinas liberadas por macrófagos e células a hemoculturas. A recomendação é o uso de terapia antimicrobiana de
dendríticas residentes, ativadas, nos tecidos com lesão. Depois das amplo espectro e todos os esforços devem ser feitos para a
48 horas, os monócitos, ativados como macrófagos M1 (pró- identificação do agente infeccioso, de forma a permitir o
inflamatórios), passam a ser os dominantes no sítio inflamatório. Nas descalonamento. Entretanto, a necessidade de aumentar a
inflamações decorrentes de infecções virais ou por micobactérias, por sensibilidade do exame deve ser contraposta ao benefício da
exemplo, predominam os linfócitos, plasmócitos, monócitos e antibioticoterapia na primeira hora, ou seja, não pode haver atraso
macrófagos. Os neutrófilos também podem estar presentes nas significativo na administração de antimicrobianos secundários à
inflamações crônicas de longa duração como, por exemplo, na dificuldade na coleta de culturas.
osteomielite bacteriana crônica, em pneumonites crônicas, etc.
c) A ressuscitação volêmica inicial de pacientes sépticos deve ser
Os Fenômenos Irritativos são o conjunto de modificações realizada com concentrado de hemácias e colóides, independente dos
desencadeadas no organismo pelo agente inflamatório, flogógeno níveis de hemoglobina.
(infeccioso, parasitário, físico, químico, etc), com a participação de FALSA: Em pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão é
inúmeras moléculas sinalizadoras de agressão, as alarminas, e a recomendada a reposição volêmica inicial com 30ml/kg de peso de
ativação do sistema proteolítico de contato (proteases do plasma solução cristaloide (solução balanceada ou ringer lactato) nas
dos sistemas da coagulação, da fibrinólise/plasminogênio, das cininas primeiras horas, com preferência do ringer.
e do complemento), resultando na liberação de mediadores químicos
responsáveis pelos eventos, fenômenos, do processo da inflamação. d) Pacientes que apresentem rebaixamento do nível de consciência
podem exigir a intubação orotraqueal precoce para a manutenção de
Assim, os produtos do Sistema Proteolítico de Contato são uma via aérea prévia e a prevenção de broncoaspiração.
mediadores nas respostas inflamatória e imunológicas, humoral e VERDADEIRA: Eventualmente, pacientes com insuficiência
celular. Desses modos, participam na identificação, processamento, respiratória vão necessitar intubação orotraqueal e ventilação
transporte e retenção de antígenos. Promovem a ativação celular e a mecânica para tratar possível hipoxemia durante o curso da reposição
volêmica.
Questão 05 O tratamento da sepse baseia-se em ações que devem
ser executadas o mais precocemente possível, sendo que as
medidas terapêuticas não devem ser retardadas para aguardar o
resultado de exames laboratoriais. Tendo em vista este conceito,
analise as alternativas a seguir:
a) Na reposição volêmica inicial preconiza-se a administração de
soluções cristalóides, como Ringer Lactato ou Soro Fisiológico.
VERDADEIRA. Em pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão é
recomendada a reposição volêmica inicial com 30ml/kg de peso de
solução cristaloide (solução balanceada ou ringer lactato) nas
primeiras horas, com preferência do ringer. d) Os critérios para choque séptico exigem a necessidade do uso de
drogas vasoativas para manter uma PAM acima ou igual a 65 mmHg,
b) A antibioticoterapia deve considerar o uso de antibióticos recentes, além de níveis de lactato acima de 2 mmol/L, sem quadro
germes anteriormente isolados, comorbidades, imunodeficiências, hipovolêmico associado.
internações prévias nos últimos 6 meses, presença de dispositivos VERDADEIRA:
invasivos e, quando possível, prevalência e resistência locais.
VERDADEIRA: Utilizar terapia combinada, com duas ou três
drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas
resistentes. Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos,
para um mesmo agente, em pacientes com choque séptico.
Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for
identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser
de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da
infecção
**Drogas vasoativas
c) A Dobutamina é o vasopressor de primeira escolha para manter Seu valor inicial é de 0,1 mcg/kg/min. Após titular essa dose
PAM adequada em um quadro de choque séptico. devemos avaliar se há necessidade de outro vasopressor,
FALSA: Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com normalmente valores maiores que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina já
pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume nos fazem pensar em outro vasopressor. As próximas drogas de
inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. escolha são a vasopressina e a adrenalina.
O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os
disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de Questão 07 Considerando a solicitação de exames
desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de complementares na abordagem de um possível quadro de sepse,
catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se julgue as seguintes afirmativas em verdadeiro ou falso:
apresentem com débito cardíaco reduzido. a) Para avaliar o grau de disfunção do sistema cardiovascular,
devemos considerar apenas a pressão arterial média, como pontuação
d) A corticoterapia pode ser utilizada pode ser considerada em no score SOFA.
pacientes com choque séptico refratário. FALSO. Para avaliar a função dos sistemas, incluindo a disfunção do
A utilização de coriticóides é recomendada para pacientes com sistema cardiovascular, usamos o score SOFA, que utiliza os
choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue seguintes parâmetros: pressão arterial média, a frequência cardíaca, a
manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica quantidade de suporte de fluidos e medicamentos vasoativos, a
adequada e do uso de vasopressores saturação de oxigênio.

Questão 06 Em relação ao diagnóstico de um quadro séptico,

considere as seguintes alternativas:
a) O diagnóstico de sepse é feito quando há uma redução de 3 pontos b) Para a avaliação de disfunções orgânicas, devemos solicitar
ou mais pontos no escore SOFA, Sequential Sepsis-related Organ gasometria arterial, transaminases, coagulograma, creatinina,
Failure Assessment, além é claro de um quadro infeccioso suspeito contagem de plaquetas e lactato.
ou presumido. FALSA. Para Avaliar disfunções orgânicas está faltando alguns
FALSA: O diagnóstico de sepse é feito quando há infecção exames. Transaminases fica errada.
presumida ou confirmada e aumento de 2 ou mais pontos no escore
SOFA. (Segundo: Medicina de Emergência, HC FMUSP 16ª Ed). Coleta de exames laboratoriais – KIT SEPSE:
Gasometria arterial; gases presentes, suas distribuições, o pH e o
b) O qSOFA apresenta alta sensibilidade para o rastreio de sepse em equilíbrio ácido-base no sangue
pacientes suspeitos, enquanto o escore SIRS apresenta alta Lactato arterial; O lactato atua como um tampão, ajudando a manter o
especificidade. pH sanguíneo dentro de um intervalo saudável. Durante o exercício
FALSA: Em pacientes com suspeita de infecção, ferramentas têm intenso, a produção de lactato pode levar à acidose metabólica
sido estudadas para triagem de pacientes com sepse possível: temporária, mas o organismo é capaz de compensar essa acidose,
SIRS: ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa eliminando o excesso de ácido láctico.
especificidade para o diagnóstico de sepse no DE. Hemograma completo;
qSOFA: ≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade Creatinina; creatinina é normalmente excretada pela urina. Quando os
para o diagnóstico de sepse. Pela baixa sensibilidade, esse critério rins têm o mecanismo prejudicado e a capacidade de filtrar o sangue
não é recomendado para a triagem de sepse no DE. é afetada, a concentração de creatinina sérica aumenta. Quanto mais
alta a concentração estiver, mais grave será a insuficiência renal,
NEWS: ≥ 4: apresenta melhor acurária para sepse no DE (AUC 0,91) Ureia;
com sensibilidade comparável à do SIRS e especificidade comparável Bilirrubina total e frações; TGO TGP (fígado)
à do qSOFA. O escore NEWS é utilizado atualmente no pronto- Coagulograma; exames que permite avaliar os processos de
socorro do HC-FMUSP para a triagem de pacientes com suspeita de coagulação do sangue
sepse. Duas hemoculturas coletadas de sítios distintos:
c) Os critérios de Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica têm Plaquetas O risco de hemorragia aumenta quando a contagem de
alta sensibilidade para o diagnóstico de sepse, e exige a contagem de plaquetas está abaixo do valor mínimo normal.
leucócitos totais para que seja feito o seu cálculo.
FALSA: SIRS ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa O SOFA foi desenvolvido para avaliar a gravidade da disfunção
especificidade para o diagnóstico de sepse.
orgânica em pacientes com sepse e outras doenças críticas. Esse com acidose grave e pH sanguíneo menor que 7,0, quando a correção
sistema é composto por seis variáveis, cada uma avaliando um pode ser benéfica. No entanto, em pacientes com sepse grave e pH
sistema orgânico diferente. São elas: sérico menor que 7,35, outras estratégias de tratamento são mais
 Respiratório: PaO2/FiO2 (relação entre a pressão arterial de recomendadas, como a administração de fluidos intravenosos para
oxigênio e a fração inspirada de oxigênio) melhorar a perfusão tecidual e corrigir o déficit de oxigênio.
 Cardiovascular: pressão arterial média
d) O vasopressor de escolha no choque séptico é a vasopressina,
 Hepático: bilirrubina sérica
sendo que uma ampola deve ser diluída em 100 mL de SF 0,9% e
 Coagulação: plaquetas infundida na vazão de 3-12 mL/h.
 Renal: creatinina sérica ou diurese FALSO. O vasopressor de primeira escolha em pacientes com choque
 Neurológico: escala de coma de Glasgow séptico são a noradrenalina ou dopamina.
No entanto, a noradrenalina é mais potente que a dopamina e
c) Dois pares de hemoculturas devem ser solicitados para todos os provavelmente mais efetiva na reversão do choque séptico em
pacientes, e, se possível, aguardar a coleta antes do início da determinados pacientes. A noradrenalina é usada em doses entre 0,2 e
antibioticoterapia. 1,3 µg/kg/min.
VERDADEIRO. Devido ao aumento da morbimortalidade, O uso da vasopressina como vasopressor no choque séptico é uma
recomenda-se realizar hemocultura (2 pares) de todos os pacientes opção terapêutica, mas não necessariamente é a primeira escolha. A
com suspeita de sepse grave ou choque séptico, independente do foco diluição com uma ampola em 100 mL de SF 0,9% e a infusão na
infeccioso, antes da administração da terapia antimicrobiana. Para os vazão de 3-12 mL/h, mas a dosagem pode variar dependendo da
pacientes que já estão submetidos à antibioticoterapia, devem ser situação clínica e protocolos institucionais. A vasopressina ajuda a
realizadas culturas, na probabilidade de resultados falso-negativos, aumentar a pressão arterial e pode ser útil em alguns pacientes com
pelo uso prévio de antibióticos. Hemocultura tem frascos contendo choque séptico.
um meio de cultura que permite e torna mais fácil o crescimento e a
identificação de germes invasores Questão 09 Considerando a antibioticoterapia utilizada nos
No entanto, em certos casos de pacientes gravemente doentes ou em protocolos de sepse, considere as seguintes afirmativas:
situações em que a coleta de hemoculturas pré-tratamento pode a) O foco presumido da infecção, uso prévio de antibióticos e a
causar atrasos significativos no início do tratamento, os médicos presença de comorbidades ou imunossupressão são fatores que
podem optar por iniciar a antibioticoterapia imediatamente e coletar influenciam na decisão de antibioticoterapia empírica.
as hemoculturas o mais rápido possível após o início do tratamento. VERDADEIRO. Na suspeita de uma infecção, o uso prévio de
antibióticos e a existencia de comorbidades ou imunossupressão são
d) A ultrassonografia point of care é importante pois pode sugerir a fatores cruciais que influenciam a decisão de antibioticoterapia
etiologia, detectar complicações e orientar o tratamento. empírica. O local provável da infecção pode direcionar a escolha dos
VERDADEIRO. Para que haja a condição de sepse, um foco antibióticos para cobrir os patógenos mais prováveis. Porém
infeccioso deve estar instalado e a ultrassonografia é um método não pacientes com comorbidades ou imunossupressão têm maior risco de
invasivo e bastante para a busca desse foco. Devo ressaltar que este infecções graves, justificando a necessidade de cobertura mais ampla
exame não seria um FAST, pois os focos de infecção podem ser sutis de patógenos. Esses fatores, juntamente com a gravidade clínica do
e não estar relacionado obrigatoriamente a grandes derrames paciente, ajudam a definir uma terapia empírica eficaz, até que os
cavitários. Abscessos, piometra, peritonite, pionefrose, pancreatite resultados dos exames microbiológicos estejam disponíveis para um
necrosante, piotórax são condições que podem ser geradoras de sepse tratamento direcionado e específico.
e essas condições podem ser identificadas através da ultrassonografia.
b) Considerando que o sítio de infecção de um paciente séptico seja
Questão 08 Considerando os objetivos do tratamento e os infecção de cateter de diálise, o esquema sugerido é da associação de
cuidados iniciais de um paciente séptico, julgue os itens a seguir ceftriaxona com metronidazol.
como verdadeiros ou falsos: FALSO. A associação de ceftriaxona com metronidazol não é
a) A ressuscitação volêmica é recomendada para pacientes com sinais geralmente o esquema de escolha para infecção de cateter de diálise
de má perfusão. Deve-se monitorar o surgimento de complicações de em pacientes sépticos. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira
administração excessiva de volume, como congestão pulmonar. geração com boa atividade contra bactérias gram-negativas, mas não
VERDADEIRO. A ressuscitação volêmica é indicada para pacientes cobre bactérias anaeróbias, que são frequentemente encontradas em
com sinais de má perfusão para melhorar a perfusão de órgãos e infecções de cateter de diálise. A associação de ceftazidima e
tecidos. O excesso de volume pode levar a complicações graves, vancomicina é uma opção terapêutica apropriada para o tratamento
incluindo congestão pulmonar, edema pulmonar e sobrecarga empírico de infecções de cateter de diálise em pacientes sépticos. A
cardíaca, especialmente em pacientes com problemas cardíacos ceftazidima, uma cefalosporina de terceira geração, oferece cobertura
preexistentes, por isso é crucial o monitoramento. A avaliação clínica contra bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa,
e parâmetros hemodinâmicos devem ser monitorados para garantir comumente associada a infecções hospitalares. E a vancomicina, por
uma resposta adequada à terapia. outro lado, é um antibiótico com cobertura para bactérias gram-
positivas, especialmente estafilococos resistentes à meticilina
b) Em pacientes com sinais de má perfusão, a reposição volêmica (MRSA), frequentemente encontrados em infecções relacionadas a
inicial com 30 mL/kg de peso de soluções cristaloides na primeira cateteres.
hora é recomendada.
VERDADEIRO. Em pacientes sépticos que apresentem hipoperfusão c) O espectro de antibióticos deve ser reduzido quando houver
tecidual, hipotensão ou sinais de hipovolemia admitidos no pronto- isolamento de algum patógeno com sensibilidades estabelecidas.
atendimento devem receber um volume inicial de fluidos cristalóides VERDADEIRO. Recomenda-se que o espectro da terapia
de 30mL/kg de peso corporal na primeira hora. antimicrobiana empírica seja reduzido assim que o patógeno for
identificado e a sensibilidade estabelecida ou que seja percebida
c) A infusão de bicarbonato é indicada para todos os pacientes com melhora clínica.
quadro de sepse grave, principalmente aqueles que apresentam Assim como citado na alternativa A, o tratamento da sepse com a
acidose sanguínea com pH sérico menor que 7,35. administração de antimicrobianos de largo espectro, por
FALSO. A infusão de bicarbonato não é indicada para todos os via endovenosa, o mais rapidamente possível, dentro da 1 hora após o
pacientes com quadro de sepse grave. O uso de bicarbonato na sepse diagnóstico e, preferencialmente, após obtenção
é uma prática controversa e não está recomendado como tratamento das culturas pertinentes. Após a identificação do patógeno, o
padrão. antibiótico deve ser específico e com o espectro reduzido,
Na sepse, a acidose metabólica pode ocorrer como resultado do suficiente para a sensibilidade do patógeno em questão.
acúmulo de ácido lático e outros ácidos no sangue, devido à má
perfusão tecidual e disfunção orgânica. A infusão de bicarbonato é d) A terapia empírica antifúngica também deve ser utilizada para
geralmente considerada em situações específicas, como em pacientes pacientes não neutropênicos, especialmente se estiverem sob nutrição
parenteral. b) ( ) A vasodilatação venosa proposta para explicar a retenção de sal
VERDADEIRO. A terapia empírica antifúngica pode ser considerada e água na cirrose é a hipótese mais aceita na etiopatogenia da
para pacientes não neutropênicos sob nutrição parenteral, devido ao síndrome hepatorrenal.
aumento do risco de infecções fúngicas nesse grupo. A administração FALSA: na cirrose temos vasodilatação dos vasos esplâncnicos e
intravenosa de nutrientes pode criar um ambiente propício para o com isso há grande sequestro de sangue nesse sistema. Com isso
crescimento de fungos, tornando esses pacientes suscetíveis a temos redução do volume circulante efetivo e hipoperfusão tecidual,
infecções. O uso de antifúngicos como o fluconazol ou que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimula o
equinocandinas pode ser uma opção adequada para cobrir possíveis sistema nervoso simpático e aumenta a secreção de ADH causando
infecções fúngicas até que os resultados dos exames microbiológicos vasoconstrição renal.
estejam disponíveis. Porém não é administrado rotineiramente. Na sindrome hepatorrenal temos vasocontrição e hipoperfusão renal.
Pacientes em UTI, aumentam as chances de infecções fúngicas. c) ( ) O desvio de sangue porto-sistêmico, impedindo a passagem de
várias substâncias nitrogenadas procedentes do intestino, constitui um
Questão 10 Tendo em vista outros aspectos relacionados ao dos fatores preponderantes na etiologia da encefalopatia hepática.
tratamento da sepse, julgue as afirmativas a seguir: VERDADEIRA: Na encefalopatia temos a passagem de substâncias
a) Profilaxia de tromboembolismo venoso pode ser realizado com a tóxicas do intestino diretamente para a circulação sistêmica, sem
administração de Rivaroxabana 20 mg/dia VO ou Apixabana 2,5 mg passar pelo metabolismo hepático. Isso ocorre pelo shunt
12/12h VO. portossistêmico e pela insuficiência hepática.
FALSO. Pacientes com risco de TEV devem ser submetidos à d) ( ) Hemorragia digestiva alta varicosa pode ocorrer em qualquer
profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou segmento do tubo digestivo, predominando no fundo gástrico.
heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas FALSA: A hemorragia digestiva ocorre principalmente nas varizes
baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas, enoxaparina 20 mg 1X ao dia, do esôfago.
dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia, ou nadroparina 1.900-3.800 UI 1X
ao dia ou Questão 02__________________________________ A cirrose
hepática é um processo patológico do parênquima hepático
b) A terapia de substituição renal deve ser considerada nos pacientes caracterizado por dois componentes: fibrose hepática e nódulos
com lesão renal aguda induzida pela sepse. de regeneração. A respeito desta afecção, julgue os itens:
VERDADEIRO. A terapia de substituição renal (TSR) deve ser a) ( ) As principais causas de cirrose no mundo são hepatites virais
considerada em pacientes com lesão renal aguda (LRA) induzida pela crônicas B e C e o álcool.
sepse. A sepse pode levar à disfunção renal grave, prejudicando a VERDADEIRA: Hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica
capacidade dos rins de eliminar resíduos e toxinas do organismo. A são responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose no Brasil.
terapia renal substitutiva vai suprir as funções dos rins em pacientes Outras causas:
que manifestam a falência da função renal aguda ou crônica. Como  Vírus Hepatotrópicos (C e B)
hemodiálise ou diálise peritoneal são usadas para filtrar o sangue e  Álcool (doença hepática alcoólica DHA)
eliminar os resíduos quando a função renal é insuficiente.
 Drogas (metildopa/amiodarona/metotrexato/isoniazida/ fenitoina)
c) O controle glicêmico rigoroso tem o dano potencial de causar  Hepatopatias Autoimunes;
episódios de hipoglicemia, sendo que o recomendado é que a  Doenças Metabólicas; (esteato hepatite não alcoólica)
glicemia seja mantida abaixo de 250 mg/dL.  Hepatopatias Colestáticas;
FALSO. O controle glicêmico rigoroso é benéfico para pacientes  Doenças da Infância; cirrose criptogênica (Idiopática).
diabéticos, visando manter níveis saudáveis de açúcar no sangue. No

entanto, há o risco de episódios de hipoglicemia, onde os níveis de
b) ( ) Na insuficiência hepática crônica podemos ter dois momentos
glicose caem perigosamente baixos. O objetivo é encontrar um
distintos: a fase compensada e a descompensada.VERDADEIRA:
equilíbrio, considerando fatores individuais e a condição clínica. As
Pacientes portadores de doença hepática crônica evoluem para cirrose
metas glicêmicas correspondentes são: glicemia de jejum entre 70 –
compensada, com características histológicas de cirrose nas biópsias,
130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
embora não apresentem nenhuma evidência de complicações da
hipertensão portal (HP). A doença será considerada uma cirrose
Porque a glicemia aumenta na sepse?
descompensada a partir do momento em que os pacientes
A sepse é associada a uma maior captação corporal total de glicose,
apresentarem uma complicação de HP.
como resultado do aumento dos niveis de glicose induzida por
c) ( ) Na fase compensada começam a aparecer sinais relacionados a
citocinas. A hiperglicemia persistente está associada a complicações
distúrbios endócrinos do complexo hiperestrogenismo-
que podem ser amenizadas com o melhor controle glicêmico. Se a
hipoandrogenismo. VERDADEIRA: Distúrbios endócrinos do
recomendação da Surviving Sepsis Campaign é de se manter a
complexo hiperestrogenismo-hipoandrogenismo. A metabolização do
glicemia abaixo de 150 mg/dl, e no máximo 180 mg/dl
estrogênio é feita pelo fígado. Com a disfunção hepática, temos uma
redução na metabolização dessa substância e aumenta sua quantidade.
d) O uso de corticoides ainda é recomendado, sendo que pode ser
E o fígado transforma testosterona na forma ativa (pela 5-
utilizada a associação de hidrocortisona com fludrocortisona.
alfaredutase), mas com a disfunção reduz a quantidade da forma
FALSO. É mais utilizado no choque refratário. O uso de
ativada da testosterona e leva ao hipoandrogenismo.
corticosteróides em pacientes com choque séptico permanece
d) ( ) Na fase descompensada aparecem as complicações da
controverso e não há dados convincentes para indicar ou
hipertensão porta e da insuficiência hepatocelular.
contraindicar o uso rotineiro. Hidrocortisona e fludrocortisona naõ
VERDADEIRA: Aparecem as complicações causadas pelo deficiente
podem ser administrados em conjunto;
funcionamento do fígado, como a ascites (inchaço da barriga causada
pela acumulação de fluidos), sangramento das veias do esôfago (em
PROBLEMA 4
geral com vômitos de sangue) ou nos casos muito graves, a chamada
encefalopatia hepática. Já são complicações da HP e da insuficiência
Questão 01___________________________________
hepática.
Em relação às complicações agudas da hepatopatia crônica,
julgue as alternativa em V ou F
Questão 03 ___________________________________
a) ( ) A peritonite bacteriana espontânea ocorre, com frequência, em
Mulher, 63 anos, com diagnóstico de cirrose alcoólica, está
cirróticos sem ascite, principalmente quando a etiologia for
internada por descompensação clínica há 3 dias, com piora da
alcoólica.
ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário
FALSA: A peritonite bacteriana espontânea ocorre em pacientes com
de
ascite. Essa condição ocorre quando temos infecção monobacteriana
espironolactona 200mg, furosemida 40mg e complexo vitamínico.
do líquido ascítico (Escherichia coli é o agente mais comum) com
Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico:
contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³
hemácias= 1.300/mm³, leucócitos= 420/mm³ (62% de linfócitos,
31% neutrófilos e 7% de monócitos); proteína= 1,4 g/dL, prévia. Quanto aos cuidados ao paciente portador de IHA, julgue
albumina= 0,7 g/dL. os itens que se seguem.
Sobre o diagnóstico e a conduta, julgue: a)(F) A icterícia é causada pela diminuição da concentração de
a) ( ) Peritonite bacteriana espontânea com disfunção renal; bilirrubina no sangue, levando a uma coloração amarronzada da pele,
prescrever ceftriaxona e albumina. mucosas e escleras.
FALSA: Lembrar que o critério diagnóstico para peritonite bacteriana FALSO. A icterícia caracteriza-se pelo acúmulo de bilirrubina no
espontânea (PBE): Presença de polimorfonucleares em 250 plasma (bilirrubinemia) e nos tecidos
célular/mm³. e consequente coloração amarela da esclera, da pele e das mucosas.
No caso clínico 31% de 420 equivale a 130 células. Logo o Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120
diagnóstico de PBE não está certo. dias. Quando elas ficam velhas, são levadas para o baço para serem
b) ( ) Lesão renal aguda estágio 1; reduzir diuréticos e prescrever destruídas.Um dos produtos liberados neste processo de destruição é
ceftriaxona empírica. a bilirrubina
FALSA: A LRA é estágio 1, porém devemos SUSPENDER os
diuréticos. Ela está em estágio 2. b)(F) Hipotensão, eritema palmar, esplenomegalia, são sinais e
c) ( ) Lesão renal aguda estágio 2; suspender diuréticos e prescrever sintomas da cirrose compensada.
albumina humana. A cirrose compensada e quando o paciente apresenta cirrose
VERDADEIRA: Em paciente hepatopata com LRA, passo inicial é a comprovada pela biopsia, mas não tem nenhum sintoma.
suspensão de diuréticos, associada à expansão volêmica, A questão fica errada devido a hipotensão. Pacientes cirróticos
preferencialmente, com albumina 1g/kg (máximo de 100g/dia), por apresentam HIpertensão;
48 horas. A cirrose pode ocasionar o que chamamos de aumento da resistência
d) ( ) Síndrome hepatorrenal; prescrever albumina humana e ao fluxo de sangue pelo fígado. Causando a hipertensão portal.
terlipressina.
FALSA: A síndrome hepatorrenal (SHR) representa a manifestação c)(F) Não é necessário observar o estado mental do paciente.
final de uma série de alterações, que culminam com a redução da FALSO. É necessário observar o estado mental, pois vai ditar
perfusão renal. Acomete, tipicamente, pacientes com doença hepática gravidade. Na maioria dos pacientes com insuficiência hepática
crônica avançada, mas também pode acontecer nos casos de apresentam confusão mental. A confusão mental também pode
disfunção hepática aguda. Dessa forma, a SHR é uma lesão predizer quadros infecciosos graves.
hemodinâmica, secundária à cirrose descompensada. A lesão hepática
grave gera a produção exacerbada de substâncias vasodilatadoras, d)(V) As aranhas vasculares, definem-se como formações arteriolares
resultando em vasodilatação local e roubo de fluxo sanguíneo para a que aparecem na região superior do corpo e têm um ponto central
circulação esplâncnica. Como tentativa de manter os níveis muito pequeno, com finas ramificações semelhantes a pernas de
pressóricos ereestabelecer a volemia, ocorre estímulo à aranha
vasoconstrição periférica, incluindo o rim. A evolução dessas VERDADEIRO. As aranhas vasculares são pequenos vasos
alterações hemodinâmicas culmina numa perfusão renal cada vez sanguíneos dilatados que aparecem como linhas finas e avermelhadas
menor e consequente disfunção por redução do fluxo sanguíneo renal. ou azuladas na superfície da pele. Com ramificações em diferentes
A SHR pode ser de dois tipos: direções, estes vasos podem se assemelhar ao aspecto de uma teia de
aranha. Existem vários fatores, porém é comum em quadros de
• Tipo 1 = Lesão renal aguda: doença hepática crônica. Ex cirrose.
- aumento da creatinina sérica ≥ 0,3mg/dL em relação ao seu valor
basal, em 48 horas; Questão 05___________________________________
- aumento > 50% do valor da creatinina basal, dos últimos 3 meses; Em relação ao uso de antibióticos no manejo das complicações da
- débito urinário ≤ 0,5mL/kg/hora. ascite secundária à cirrose hepática (disponível no guideline de
Manejo do Paciente Adulto com Ascite devido a Cirrose da
• Tipo 2 = Doença renal aguda ou crônica: Associação Americana para o Estudo de Doença Hepática),
- Doença renal aguda: julgue as alternativas a seguir:
- taxa de filtração glomerular < 60mL/min/m2 , por < 3 meses; a) (F) Em pacientes com cirrose hepática e ascite, o uso prolongado
- aumento < 50% do valor da creatinina basal, nos últimos 3 meses. de norfloxacino profilático pode ser justificado quando a proteína
- Doença renal crônica: total do líquido ascítico for menor que 1.5 g/dL em associação com
- taxa de filtração glomerular < 60mL/min/m2 , por ≥ 3 meses. piora da função renal (creatinina acima de 1,2 g/dl) ou falência
hepática (Escore Child-Pugh acima de 7 pontos).
Atente-se para os CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS da SHR: FALSO. Pacientes cirróticos tem como grave complicação a
- Presença de cirrose, disfunção hepática aguda ou descompensação peritonite bacteriana espontânea e está associado a uma elevada
aguda de disfunção hepática crônica. mortalidade. Por isso os consensos relatam indicações claras de
- Presença de LRA indicada pelo aumento de creatinina ≥ 0,3mg/dL, profilaxia em pacientes com proteína total do líquido ascítico < 1.0
em 48 horas, ou aumento > 50% do valor da creatinina basal, nos g/dl associado a comprometimento da função renal (creatinina maior
últimos 7 dias, ou redução do débito urinário ≤ 0,5mg/kg/h por ou igual a 1,2 mg/dl) ou da função hepática (Child-Pugh maior ou
período ≥ 6 horas (apenas se coleta por SVD). igual a 9 ou bilirrubina maior ou igual a 3 mg/dl) devem receber
- Ausência de choque hemodinâmico ou uso de drogas nefrotóxicas profilaxia primária prolongada com o uso profilático de norfloxacina
ou diuréticos, nas últimas 48h. (400 mg/dia).
- Ausência de resposta à expansão com albumina: 1g/kg, por 2 dias Child B já deve ser avaliada a indicação de Tx, levando-se em
(necessário para descartar lesão renal aguda por pré-renal). consideração também outros critérios prognósticos.
- Ausência de lesão renal estrutural: proteinúria < 500mg/dia + Se ele for Child C têm indicação de transplante hepático (acima de 9)
hematúria < 50.000 + ultrassom de rins e vias urinárias sem
anormalidades (necessário para descartar síndrome glomerular ou b) (F) Pacientes com cirrose hepática que sobreviveram a um
lesão obstrutiva pós-renal). episódio de peritonite bacteriana espontânea ou ascite neutrocítica
- Sinal de vasoconstrição pela presença de fração de excreção de devem receber, por 6 meses, profilaxia com norfloxacino 400 mg ao
sódio < 0,2% (sendo que valores < 0,01% são altamente sugestivos). dia.
FALSO. A profilaxia secundária está indicada em indivíduos que já
Logo, pelo enunciado, ainda não conseguimos afirmar que seja SHR. tiveram PBE e pode ser feita com norfloxacina (400 mg/dia),
ciprofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim indefinidamente. Essa
Questão 04 ___________________________________ profilaxia deve ser mantida até a melhora da ascite ou transplante
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome aguda hepático..
grave resultante da rápida deterioração da função hepática,
complicada pelo aparecimento de encefalopatia hepática e c) (V) Pacientes com cirrose hepática admitidos com hemorragia
disfunção de múltiplos órgãos em indivíduos sem doença hepática digestiva alta varicosa devem receber profilaxia para infecções
bacterianas com norfloxacino 400 mg ao dia ou ceftriaxona 1 g/dia
durante 3 dias. Questão 07________________________
FALSO. A profilaxia primária da peritonite bacteriana espontânea Sobre a SCA, julgue os itens:
(PBE) deve ser feita após eventos de hemorragia digestiva por a) ( ) Sonda nasogástrica, enema e descompressão endoscópica são
ruptura de varizes de esôfago. A medicação de primeira escolha é a métodos simples e minimamente invasivos utilizados para reduzir a
norfloxacina 400 mg 12/12 h por 7 dias. A ceftriaxona também pode PIA e tratar a HIA de graus I, II .
ser usada em todos os casos, exceto em um único paciente que vinha Sonda nasogástrica, enema e descompressão endoscópica são outras
fazendo uso prévio de ciprofloxacina. medidas simples e minimamente invasivas utilizadas para reduzir a
PIA e tratar a HIA em um cenário subagudo
d) (V) Pacientes com cirrose hepática que apresentem em seu líquido
ascítico contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm 3 b) ( ) A descompressão cirúrgica imediata é indicada para PIA
devem receber antibioticoterapia. refratária às intervenções clínicas específicas para controle e redução
VERDADEIRO. A peritonite bacteriana corresponde a uma da PIA
complicação grave e comum em pacientes cirróticos com ascite, São recomendados como princípios básicos essenciais para o
ocorrendo geralmente em pacientes com ascite volumosa. Seu tratamento de HIA e SCA: monitorização seriada da PIA; otimização
diagnóstico se baseia na quantidade de polimorfonucleares (PMN) no da perfusão sistêmica e da função orgânica, instituição de
líquido ascítico. Um valor maior ou igual a 250 PMN/mm3 no intervenções clínicas específicas para controle e redução da PIA.
líquido,corresponde a uma infecção bacteriana no líquido ascítico. Descompressão cirúrgica imediata para PIA refratária as medidas
anteriores
Questão 06________________________
A respeito do diagnóstico e mensuração da PIA (pressão intra- c) ( ) Uma vez diagnosticada a SCA primária, o tratamento padrão‐
abdominal) e SCA (Síndrome compartimental abdominal), julgue ouro estabelecido é a
os itens abaixo: descompressão cirúrgica por meio de laparotomia xifo-púbica
a) (V) A PPA (pressão de perfusão abdominal) é a variante mais mediana.
confiável para determinar o grau de perfusão dos órgãos abdominais. DÚVIDA
A PPA é calculada como o valor da PIA menos o da pressão arterial Uma vez diagnosticada a SCA primária, o tratamento padrão- ouro
média (PAM). estabelecido, uma vez todas as medidas clínicas preconizadas tenham
VERDADEIRO. A pressão de perfusão abdominal se caracteriza falhado após três mensurações seriadas e consecutivas, é a
como parâmetro clínico mais útil no diagnóstico e tratamento do descompressão cirúrgica por meio de laparotomia xifopúbica
aumento patológico da pressão intra-abdominal, sendo o melhor mediana
preditor comparado com outros parâmetros.
PPA = PAM - PIA d) ( ) Ações como reduzir o tônus da musculatura toracoabdominal
com sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular potencialmente
b) (F) Hipertensão Intra-abdominal (HIA) é definida como uma reduzem a PIA para níveis mais baixos.
pressão intra-abdominal sustentada ≥12 mmHg. PIA de 16 a 20 Condutas como reduzir o tônus da musculatura tóraco abdominal com
mmHg é classificada como HIA Grau III. sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular, potencialmente
FALSO. A Hipertensão Intra-abdominal é definida como resultado diminuem a PIA para níveis inferiores
final do aumento sustentado na pressão intra-abdominal maior ou
igual a 12 mmhg. A classificação do aumento da pressão intra Questão 08 ___________________________________
abdominal varia em quatro graus: A respeito da síndrome compartimental abdominal (SCA), julgue os
Grau I - 12 a 15 mmhg itens a seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F):
Grau II - 16 a 20 mmhg a) ( ) A síndrome compartimental abdominal (SCA) é uma
Grau III - 21 a 25 mmhg complicação grave oriunda do aumento exagerado da pressão intra‐
Grau IV - Acima de 25 mmhg abdominal (PIA), causando significativa morbidade e mortalidade.
A síndrome compartimental abdominal é uma complicação observada
c) (V) A falha em manter a PPA > 60 mmHg nos primeiros três dias a em pacientes graves. Como já mencionado a SCA resulta da evolução
partir do diagnóstico representa diminuição no prognóstico do progressiva da pressão no estado estacionário no interior da cavidade
paciente. abdominal para um aumento patológico progressivo de pressão (> 20
VERDADEIRO. mmHg) com disfunção orgânica associada. Entre as alterações
O valor da PIA que induz à falência múltipla de órgãos varia de um orgânicas destacamos: acidose metabólica persistente, oligúria em
paciente para outro. Por isso, é necessário fazer o cálculo da pressão paciente normovolêmico, pressão das vias aéreas elevadas,
de perfusão abdominal (PPA), obrigatoriamente, após a mensuração hipercarbia refratária a ajustes ventilatórios, hipoxemia refratária a
da PIA e de sua conversão para mmHg. A PPA é calculada como o aumento de FiO2 e PEEP e hipertensão intracraniana. A persistência
valor da PIA menos o da pressão arterial média (PAM). de um estado hipoperfusional decorrente da SCA conduz a pior
A PPA é a variante mais confiável para determinar o grau de perfusão prognóstico e maior mortalidade.
dos órgãos abdominais. Assim, na predição de falência múltipla de
órgãos e do prognóstico, os indicadores apresentam a seguinte ordem b) ( ) Pacientes com uma PIA inferior a 10 mmHg geralmente
de acurácia: PPA > PIA > pH arterial > base deficit > lactato; apresentam a síndrome compartimental abdominal
A falha em manter a PPA > 60mmHg nos primeiros três dias a partir PIA sustentada ≥12mmHg. Ao atingir esse valor é imperativo que se
do diagnóstico representa diminuição no prognóstico do paciente. classifique a HIA: Grau I: 12 a 15 mmHg; Grau II: 16 a 20 mmHg;
Grau III: 21 a 25 mmHg; Grau IV: >25mmHg 1. Síndrome
d) (F) O diagnóstico definitivo da SCA requer a medição da PIA, compartimental abdominal.
particularmente para pacientes vítimas de traumas, transplante
hepático, obstrução do intestino, pancreatite e peritonite c) ( ) Um aumento contínuo e progressivo da PIA resultará na
FALSO. A SCA é uma grave complicação advinda do aumento disfunção ou falência de múltiplos órgãos.
extremo e sustentado da PIA, responsável por significativa morbidade A SCA deve ser vista como resultado final de um aumento contínuo e
e mortalidade.O diagnóstico confiável de SCA deve ser realizado de progressivo da PIA, o qual, se não for corrigido, resultará na
acordo com os critérios disfunção ou falência de múltiplos órgãos
preconizados pela WSACS, por meio da mensuração da pressão
intravesical e, a escala utilizada, deve ser em milímetros de mercúrio d) ( ) A obesidade mórbida e a gravidez são causas de SCA, pois
(mmHg). A hipertensão intra-abdominal (HIA) é definida como um podem gerar uma pressão cronicamente elevada (tão alto quanto 10-
valor de PIA sustentado ou repetido ≥12mmHg e, por fim, a SCA 15 mmHg),
define-se como um valor de PIA sustentado ou repetido ≥20mmHg Obesidade mórbida ou gestação podem estar associados com
com ou sem pressão de perfusão <60mmHg, que está associada à elevação crônica da PIA até 10-15mmHg, para o qual o paciente se
disfunção ou falência de órgãos adaptou sem repercussão clínica importante
Questão 09 ______________________________
Identificar pacientes em risco de desenvolver HIA é o passo inicial
para reconhecer e diagnosticar precocemente a síndrome
compartimental abdominal. A respeito dos sinais e sintomas, julgue
os itens em Verdadeiro ou Falso, e justifique:
a) ( ) Pacientes submetidos a operações em que são ofertados grandes
volumes, particularmente com cristaloide não apresentam risco para
SCA.
Verdadeiro

b) ( ) Hipotensão, taquicardia, pressão venosa jugular elevada,

distensão venosa jugular, edema periférico, dor abdominal ou
descompensação pulmonar; evidência de hipoperfusão, incluindo pele
fria, obnubilação, agitação ou acidose láctica; são importantes
preditores da
presença de SCA.
Verdadeiro

c) ( ) O aumento crônico da complacência da parede abdominal

(gravidez, cirrose com ascite, obesidade mórbida) pode ser protetora
contra SCA
A complacência da parede abdominal geralmente limita o aumento da
pressão intra-abdominal.
Gravidez prévia, cirrose, obesidade mórbida e outras condições
associadas com o aumento da complacência parede abdominal,
parecem ser protetores

d) ( ) Sepse, ressuscitação volêmica maciça, grandes queimados

(queimadura abdominal de terceiro grau), são exemplos de SCA
primária.
pacientes com SCA secundária à sepse, ressuscitação volêmica
maciça, queimadura, pancreatite aguda ou ascite.

Questão 10 _________________________________
A anormalidade fundamental é o aumento da PIA em compartimento
não distensível, resultando em alteração no fluxo sanguíneo dos
tecidos intracompartimentais, iniciando na microvasculatura e
eventualmente progredindo e afetando o retorno venoso e arterial. A
respeito das manifestações clínicas advindas deste processo, julgue os
itens em verdadeiro ou falso:
a) ( ) A pressão intratorácica aumentada eleva a pressão venosa
jugular e dificulta o retorno venoso do cérebro, elevando a pressão
intracraniana.
tosse, defecação, emêse e outras causas comuns de aumento de
pressão intra-abdominal e intratorácica transitoriamente aumentam a
pressão intracraniana.

b) ( ) A elevação da PIA diminui a complacência torácica,

necessitando de pressões maiores para manter a ventilação mecânica
adequada.
Falso, não necessita de pressões maiores

c) ( ) A pressão intratorácica elevada diminui a pós ‐carga do

ventrículo direito, podendo causar falência ventricular direita e
dilatação, dificultando o enchimento do ventrículo esquerdo.
Verdadeiro

d) ( ) Síndrome compartimental de extremidades devido ao trauma,

ressuscitação volêmica e síndrome de repercussão são fatores de risco
comuns para o desenvolvimento de SCA.
Verdadeiro