RESUMO PRINCÍPIOS DE AUDIOLOGIA I

- MASCARAMENTO

A avaliação audiológica básica se dá pela avaliação da função auditiva de cada orelha de

forma separada e individual, porém existem situações em que a orelha contralateral
contribui de forma parcial ou total para a resposta. Com isso, faz se necessário utilizar o
mascaramento, técnica em que se aumenta o limiar auditivo pela presença de um ruído
mascarante na orelha de melhor audição, assim a mesma não influenciará no resultado da
outra orelha com perda auditiva.
A necessidade de usar o mascaramento acontece quando temos que avaliar um paciente
com PA unilateral ou PA bilaterais assimétricas (Aplicação). A aplicação do mascaramento
deve ser criteriosa e somente efetuada quando realmente se fizer necessária, pois pode
gerar desconforto no paciente e dificuldade de concentração na atividade e confusão quanto
ao sinal para o qual a resposta deve ser dada.

EM SUMA: Mascaramento - eleva o limiar da orelha não testada (ONT) para que esta não
interfira ou influencie os resultados da orelha testada (OT).——> Objetivo

OT - Pior orelha, onde se realiza a avaliação audiométrica;

ONT - Melhor orelha, orelha que recebe o mascaramento.

TOM PURO (mascarado) + RUÍDO (mascarador)

I
I
V
Menos audível
I
V
MASCARAMENTO

Tipos de mascaramento

- Mascaramento ipsilateral: o ruído e o sinal teste são oferecidos simultaneamente na

mesma orelha. Ex: teste de processamento auditivo.
 - Mascaramento contralateral: o sinal teste é apresentado em uma orelha e o ruído
em outra orelha. Ex: prática clínica (UTILIZADO NO DIA-A-DIA).

Tipos de sons mascarantes:

- White Noise - ruído branco de faixa larga - contém todas as frequências do espectro
audível com a mesma quantidade de energia, na faixa de frequência de 250 a 6000
Hz.
- Speech Noise: ruído de faixa larga filtrado por um espectro de frequências baixas e
médias, de 250 a 4000 Hz (frequência da fala).
- Narrow Band: ruído de faixa estreita –um ruído mascarante com faixa de frequência
restrita para cada frequência sonora restrita. -> MELHOR RUÍDO (maior efetividade
com menor sensação de intensidade).

Curva sombra: é uma falsa curva audiométrica obtida quando o sinal é apresentado à
orelha testada num nível de intensidade suficientemente forte para passar pelo crânio e ser
percebido pela orelha oposta, ocorrendo a audição cruzada. Aparece no audiograma como
um traçado semelhante à curva audiométrica da orelha melhor, porém em um nível mais
elevado.
Atenuação Interaural (AI) - IMPORTANTE
Perda de energia sonora que ocorre quando um som intenso é apresentado e pode atingir a
orelha oposta. Os sons passam principalmente pela VO para a orelha oposta.
- Redução na intensidade de um tom do fone da orelha testada (OT) para a cóclea da
orelha não testada (ONT). Variando de acordo com a frequência (valor mínimo);
- Varia conforme frequência, sinal acústico, fone empregado e variações anatômicas;
- Utiliza-se o valor de 40 dB como parâmetro para decidir a necessidade de
mascaramento de VA.
OBS: No fone de inserção, a atenuação é bem maior. O que reduz a necessidade de
mascaramento.
EX:
-> A energia dissipada é de 40 dB (em média) e chegará na orelha oposta em 30 dB, que,
por exemplo, na frequência de 250 Hz, o paciente escutará em 30 dB, ou seja, terá que
mascarar, pois seu limiar auditivo está em 10 dB na ONT.

Atenuação Interaural de VO
É de aproximadamente 0 dB, ou seja, Independente da colocação do vibrador ósseo, seja
na mastóide ou na fronte, ambas as cócleas serão estimuladas ao mesmo tempo, sendo
que a melhor cóclea responderá primeiramente.
Quando os limiares de VA e VO da OT diferirem em valores superiores a 10 dB em uma ou
mais frequências, deve-se utilizar o mascaramento.
- Quando os limiares de VA e VO da OT diferem em valores superiores a 10 dB em
uma ou mais frequências deve-se utilizar o mascaramento. Ou seja, quando houver
perda condutiva ou mista, normalmente, terá que mascarar.
OBS: Quando os limiares ósseos da ONT forem pires do que os da OT, não é necessário
mascarar.

Atenuação Interaural para a fala

SRT ou IPRF - AI de 45 dB

SDT ou LAF - AI de 40 dB - não exige o reconhecimento, mas apenas a detecção dos

estímulos.

- Mascaramento para a fala é = a diferença entre a intensidade utilizada na OT e a VO

da ONT.

Nível Efetivo de Mascaramento

Menor quantidade de ruído capaz de provocar a mudança no limiar da orelha mascarada.

Mínimo na VA em tom puro: mínimo que se utilizará de mascaramento de forma efetiva.

MÍNIMO em VA: LIMIAR DA VA DA ONT + 10 dB

Máximo na VA em tom puro: é o máximo de ruído mascarante efetivo a fim de não

supermascarar a OT. É calculado a partir VO da OT.

MÁXIMO em VA: LIMIAR DA VO DA OT + AI - 5 dB (segurança)

Mínimo na VO em tom puro: mínimo efetivo que se utilizará de mascaramento na VO.

MÍNIMO em VO: LIMIAR DA VA DA ONT + 10 dB

Máximo na VO em tom puro: máximo de ruído mascarante efetivo, a fim de evitar

supermascaramento.

MÁXIMO em VO: VO da OT + AI – 5dB (segurança)

EM SUMA: o raciocínio para mínimo e máximo efetivo é o mesmo para VA e VO.

OBS: - IMPORTANTE - Considerar efeito de oclusão nas frequências mais graves (250, 500
e 1000 Hz), por isso deve-se somar 20 dB, 15 dB e 5 dB ao valor final do mínimo de ruído
mascarante na VO.
Efeito de oclusão: Quando a VA está ocluída, a vibração das frequência graves causa uma
melhora na percepção por VO.

Quando mascarar?
VA -> Quando houver diferença entre a VA da OT (pior) e a VA da ONT (melhor) > ou = a 40
dB, em uma mesma frequência. (USAR ISTO NA PRÁTICA)
-> Quando a diferença entre a VA da OT e a VO da ONT for maior ou igual ao valor de AI
(40 dB) para cada frequência.

VO -> Quando o limiar aéreo da OT e o limiar ósseo daquele mesmo ouvido diferirem por
mais de 10 dB, ou seja, gap aéreo-ósseo maior que 10 dB.

Raciocínio de mascaramento:

VA -> A intensidade do ruído mascarante utilizado na ONT deve ser o suficiente para piorar
o limiar desta orelha, está intensidade de ruído deve diminuir a diferença entre os limiares
da OT e os limiares aéreos/ósseos numa mesma frequência para um valor menor que AI.
Ou seja, a ONT não ajudará a OT na audiometria.

VO -> Quando o mascaramento é aplicado, tem-se uma mudança na mesma proporção dos
limiares de VO e VA da ONT, para que esta orelha não ajude mais a OT.

Quando mascarar na logoaudiometria?

Diferença maior ou igual a 45 dB no SRT e IPRF
Diferença maior ou igual a 40 dB no SDT

- Na logoaudiometria, o nível de mascaramento deve ser mantido durante todo o

teste.
- A intensidade de mascaramento utilizado na ONT deve ser = o nível de
apresentação menos 30 dB;
- Na presença de perda condutiva na ONT, acrescentar o diferencial aéreo-ósseo
(gap).

Procedimento do Mascaramento (Técnica de Plateau - introduzida por Hood)

Plateau = nível de intensidade na qual a resposta do indivíduo não muda, após alterações
de pelo menos 20 a 30dB no ruído mascarante.

- Mascaramento de VA

1) Encontre o limiar sem mascaramento;

2) Compare este limiar com a óssea da outra orelha (ONT);
3) Se a diferença for = ou maior do que 40dB, utilize o mascaramento;
4) Acrescente 10dB de mascaramento sobre o valor de atenuação que chega na ONT;
5) Retestar o limiar da OT, se ele não se modificar, coloque + 10dB de mascaramento na
ONT e confirme a resposta na OT.
6) Se o paciente não responder ao tom puro procure novo limiar com incrementos de 5 em
5dB;
7) Ao encontrá-lo, aumente o mascaramento na ONT, proporcional ao aumento da OT;
8) Resteste o limiar da OT, se confirmar repetir passo 5.

- Mascaramento de VO

1) Encontre os limiares de V.O.

2) Compare este limiar com a V.A. da OT se houver um gap entre VA E VO maior ou =
15dB, utilize mascaramento;
3) Pegue o limiar de VA da ONT e acrescente 10dB de mascaramento;
4) Reteste VO da OT, se ele não se modificar, coloque + 10dB de mascaramento na ONT p/
confirmar;
5) Cada vez que o paciente não responder ao tom puro aumentar de 5 em 5dB até
encontrar novo limiar;
6) Ao encontrá-lo, aumente a quantidade de mascaramento na ONT proporcionlar ao
aumento da OT;
7) Reteste VO da OT, se confirmar, repetir passo 4.

- Mascaramento da logoaudiometria

1) Para o SRT = pegue o valor da média tritonal (500, 1000 e 2000Hz)e verifique se é igual
ou maior do que 45dB;
2) Compare a média com os limiares de VO na ONT nas freq. De 500 à 4000hz
3) Se na ONT tiver limiar que possa ajudar nessas resposta, utilize mascaramento;
4) Colocasse 10dB acima do valor de AI q está chegando na ONT;
5) E mantenha esse valor durante todo o teste;

OBS: na logo tem que contar também o maior gap aéreo/ósseo no mascaramento e
adicionar este valor ao valor final.

SRT - Média tri - AI = x (média tri - AI) + 10 dB

IPFR - Valor do IPRF (Média tri + 30 dB) - AI = x (valor de IPRF - AI) + 10 dB

IMPORTANTE
■ Antes de aplicar o mascaramento é de suma importância dar instruções precisas ao
paciente;
■ Orientar sobre qual orelha será testada, ouvirá o “sinal,apito” e na melhor orelha ouvirá
um ruído “chuva”, deve levantar a mão quando ouvir o apito e tentar não prestar atenção na
orelha com ruído.

- IMITANCIOMETRIA - Timpanometria

Imitanciometria: transferência de energia acústica. Produz um tom puro nas frequências de

500, 1000, 2000, 4000. Avalia o funcionamento da orelha média.
• Impedância acústica: sistema da orelha média opõe-se a transferência de energia;
(quanto ele impede o som de passar para a orelha média).
• Admitância acústica: Facilidade com o qual a energia soros flui através de um
sistema (facilidade com que o som passa pela orelha média)

OBS: Quanto mais flácida a membrana timpânico, maior a energia é absorvida (admitância
acústica);
Quanto mais rígida a membrana estiver, maior energia ela é refletida (Impedância acústica);

• Aplicações Clínica: natureza do problema condutivo, avaliar a integridade e o reflexo

do músculo estapédio e a cóclea, presença de perdas retrococleares, presença de uma
falsa perda auditiva.

3 medições: medida de complacência estática, duas medidas dinâmicas: timpanometria e

reflexo acústica.

O paciente recebe dois tipos de pressão: uma positiva e uma negativa. Vai da pressão
positiva para a negativa na membrana, deslocando essa membrana e também “sugando”a
membrana quando há pressão negativa.

• Realiza primeiro a timpanometria: é a medida dessa variação da oposição e

facilitação do som em diferentes pressões. Quando a energia sonora entra no MAE, parte
dessa energia é refletida e fica no meato, por não ser um sistema perfeito, o som não passa
totalmente.

Procedimento: aplicando uma pressão mais positiva (membrana fica rígida) - mais 200
daPa, logo o valor da compliância encontrada ; é o volume equivalente da orelha externa
(compliância dinâmica).
Quando igualamos as pressões do MAE e orelha média, ponto máximo de relaxamento da
MT,temos o volume equivalente do MAE somado a orelha média (complacência estática)
Para encontrarmos o volume equivalente da orelha média, diminui-se a compliância
dinâmica da complacência estática.

O que pode interferir na passagem do som?

Efeitos de massa e rigidez, acusadas pela doenças de orelha média (como otosclerose,
otites médias, disjunção da cadeia ossicular…

Curva timpanométrica: formada pelos valores de complacência mais os valores de pressão.

Complacência: é numericamente igual ao volume. Portanto conseguimos saber o volume da
orelha média pela complacência.

Durante todo o exame, é apresentado o tom puro. Inicia-se com uma pressão de
+200daPa(Nos equipamentos manuais, na posição de +200 vemos o volume da 0E)
• Monitora o NPS no MAE e vai tirando a pressão até - 200daPa ou 400daPa,para/
encontrar o pico de complacência do sistema (Nos equipamentos manuais, o valor do pico é
a soma da OE e OM)

Há um pico entre a complacência e pressão, nesse pico, tem-se onde

CURVA A
• Sistema tímpano-ossicular com mobilidade normal
• Orelha média normal ou otoesclerose*
• Pressão: próximo de daPa. Entre -100 e +100
• Complacência: 0,3 e 1,6ml
• Dependendo do estágio da doença, a sonda de 226Hz não é sensível o suficiente
para captar aumento na rigidez da cadeia. Por isso é importante o cross-check com reflexos
e audiometria! (Comum acontecer na otosclerose).
CURVA AR/AS
• Sistema tímpano-ossicular com
mobilidade reduzida
• Otoesclerose* ou MT
espessa*
• Pressão: Normal
(Entre -100 e +100)
• Complacência: abaixo de 0.3
• *Cross-check com reflexos e audiometria!
CURVA AD
• Sistema tímpano-ossicular com
mobilidade aumentada
• Disjunção cadeia ossicular (terá GAP e ausência de reflexo) ou
MT flácida (sem outras alterações)
• Pressão: Normal. Entre
-100 e +50
• Complacência: acima de 1.6 ml
CURVA B
• Curva plana.
• Não tem pico de maior complacência do sistema o Nesses casos, o imitanciometro
vai até -400daPa
• Complacência baixa (menor que 0,3ml).
Ex: otites
OBS: sempre associada a patologia de orelha média

CURVA C
• Pico de maior admitância está
abaixo de -100daPa
• Isso significa que a pressão da orelha média está negativa o Disfunção tubária
• Complacência dentro da normalidade
• Nesses casos, o imitânciometro vai até
-400daPa

Ex: sinusite, disfunção tubária, gripes mais fortes.

Classificação - Jerger (1970)
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
Pré-requisito
• Deverá permanecer quieto, evitando movimentos bruscos de cabeça;
• Não precisa responder, mesmo ao ouvir "apitos", os quais serão intensos;
• Deverá evitar tossir ou deglutir durante a realização do teste;
• IMPORTANTE: é aconselhável que o fonoaudiólogo tranquilize o paciente no sentido
de avisá-lo que o teste e rápido e indolor. Poderá ocorrer uma sensação de plenitude
auricular, o que é normal, pois ocorrerá variação da pressão de ar no MAE do paciente.
Entretanto, a sensação passará, assim que terminar o exame.
• Exemplo de orientação que pode ser fornecida ao paciente:
• Você deverá ficar quieto (a), sem mover a cabeça durante este teste. Esta pequena
sonda será colocada em seu ouvido, produzindo uma sensação de ouvido tampado
perfeitamente normal, já que a pressão será variada (como ao subir e descer uma serra).
Serão também apresentados alguns apitos intensos. Não se assuste e permaneça tranquilo
(a), pois o teste é rápido e não vai doer nada.

VEDAR O MAE
Pré-requisito
• Selecionar oliva de tamanho adequado ao MAE do paciente;
• Puxar delicadamente o pavilhão auricular do paciente e introduzir a oliva, girando-a
em sentido horário (como um parafuso). Não há necessidade de empregar força;
• Verificar se não há escape de ar, o Caso haja escape de ar, a oliva poderá ser
introduzida um pouco mais ou deverá ser trocada por outra;
• Inicio da imitanciometria

- IMITANCIOMETRIA - Reflexo acústico

É a contração involuntária dos músculos da OM em resposta ao estímulo sonoro, sendo

analisado o músculo estapédio, menor músculo do corpo humano que fica localizado na
porção posterior da cabeça do estribo. O reflexo se dá como proteção a orelha interna, já
que tem-se a contração desse músculo depois de um estímulo acústico de um som intenso,
limitando a movimentação dos ossículos e a vibração da platina do estribo, reduzindo a
movimentação do líquido na orelha externa.

Quando o músculo estapédio se contrai:

- Mascara sons altos em baixa frequência, permitindo melhor desempenho nas
frequências da fala;
- Reduz o som da nossa própria voz quando chega ao nosso ouvido;
- Proteção contra sons de grande intensidade;
- Pode ocorrer fadiga desse músculo, limitando sua ação quando o som é prolongado
e intenso.

O exame:
- Ocorre a contração em ambos os lados de forma simultânea, mesmo com o estímulo
de uma orelha só. Pode ser ipsilateral ou contralateral.

IPSILATERAL: o som é apresentado e captado na mesma orelha. O estímulo sai na sonda.

CONTRALATERAL: o som é apresentado em uma orelha e captado na outra. O estímulo é
apresentado na orelha com fone e captado na sonda.
 - Em indivíduos com audição normal, o reflexo se dá em tons puros entre 70 a 90 dB
acima do limiar auditivo do indivíduo. Já outro autor afirma que os valores estão
entre 80 e 95 dB para o ipsilateral e um aumento de 10 dB para os reflexos
contralaterais em relação ao ipsilateral.
- A pesquisa é realizada nas frequências de 1000, 2000, 4000, e 500 Hz no contra e
ipsilateral.
- Alguns pesquisadores realizaram a pesquisa em ipsilateral, somente nas
frequências de 1000 e 2000 Hz.
- É esperado que em audição normal sem nenhuma patologia haja presença de
reflexo.
- Na presença de patologia da OM e P.A. Neurossensorial de grau severo a profundo,
há ausência de reflexo acústico.
- Arco reflexo estapédio coclear: constituído por nervo coclear, tronco cerebral e nervo
facial. Tem se a contração dos músculos estapédio de ambas as orelhas ao ser
desencadeado um estímulo.

Avaliamos em:
IPISI: aferência (entrada do estímulo) e eferência (saída do estímulo para o SNC) na
mesma orelha;
CONTRA: aferência ( entrada do estímulo) na orelha com o fone e eferência (saída do
estímulo para o SNC) na orelha com a sonda.

O RA pode ser eliciado Contralateral ou Ipsilateral:

Contra OD – OD elicia e OE capta (azul)
Ipsi OD – OD elicia e OD capta (vermelho)
Contra OE – OE elicia e OD capta (vermelho)
Ipsi OE – OE elicia e OE capta (azul)

OBS: O RA deve sempre ser marcado com a cor da orelha da sonda, pois é na sonda que o
RA é captado.

Alteração na eferência:
Quando o problema é condutivo, não observa-se presença de RA por eferência, mesmo se
o GAP for pequeno.
Isso porque quando a lesão está na parte eferente, o local da lesão, e não o grau da PA, é o
principal determinante das condições do RA.

EM RESUMO: o GAP aéreo-ósseo indica ausência de reflexo, na eferência. Isso se dá, pois
o local da lesão que determina a ausência e não o grau da perda, nestes casos. A P.A.
auditiva mista segue o mesmo raciocínio, já que mesmo que uma frequência tenha GAP
aéreo-ósseo já é indicativo de reflexo acústico ausente.
Alteração na aferência:
- COCLEAR: Lesões na parte aferente do RA produzem ausência de RA ou elevação
do limiar do RA na orelha na qual o sinal ativador do reflexo é apresentado. O
Reflexo permanece inalterado até 40 dB NA de limiar auditivo em P.A. cocleares e
aumenta na medida que o grau aumenta.
- Os reflexos vão ficando ausentes conforme a P.A. aumenta acima de 10 dB, com um
aumento proporcional a porcentagem de reflexos ausentes. Acima de 60 dB de
 limiar auditivo, 80% não são mais detectáveis.

Na imagem, tem-se uma perda abaixo do limiar de 40 por isso ainda não tem nenhum
reflexo ausente.

Na imagem, temos uma perda de 60 dB, ou seja, 80% dos reflexos já não são detectáveis.
RECRUTAMENTO: O recrutamento é quando o paciente tem uma perda auditiva e em som
com baixa intensidade não ouve, porém com sons em alta intensidade, apresenta
sensibilidade auditiva e incômodo.
Deve-se comparar os LA tonais com os níveis do RA contralateral. Se a diferença for menor
que 60 dB, é indicativo de lesão coclear, indicando recrutamento. Para saber se o indivíduo
é recrutante ou não, o que importa é a orelha que está sendo estimulada (orelha do fone).

RETROCOCLEAR: Ausência na AFERÊNCIA do lado da patologia, independente do grau

da perda auditiva.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
- Diagnóstico diferencial para perdas condutivas com a membrana timpânica integra
com valores de complacência rebaixados (A e As) e elevados (Ad);
- Pesquisa de paciente com recrutamento;
- Perdas auditivas funcionais (Reflexo acústico obtido em níveis normais);
- Lesões de TC (ausência de reflexo no contra e presença no ipsilateral em indivíduos
com audição normal).

INTERPRETAÇÃO
Presente diminuída: Recrutamento* Presente aumentada: Suspeita de
comprometimento neural
Ausente: Analisar o resultado dos outros testes.
QUADRO RESUMO

OBSERVAÇÕES
- GAP aéreo-ósseo: Se tem GAP significa que a OM está comprometida, logo, NÃO
TEM reflexo.
- Únicas exceções: Fratura da crura do estribo e Síndrome de Deiscência de Canal
Semicircular Superior/ síndome da terceira janela)
- Curva As, Ad e C: Depende da etiologia e/ou grau de comprometimento.
- Cerca de 10% das pessoas não tem reflexo acústico, mesmo sem outras alterações.

ROTEIRO PARA A REALIZAÇÃO DA IMITANCIOMETRIA

1- Realizar a anamnese com o paciente;
2- Realizar a inspeção no meato acústico externo. Caso não tenha nenhum impedimento,
realizar a IMITANCIOMETRIA;
3- Pedir para o paciente sentar e explicar para o mesmo que é um exame rápido. Evitar
deglutir e movimentar-se, pois, isto poderá alterar os resultados do exame.
4- Colocar o fone em uma orelha e a sonda introduzir no meato acústico externo da outra
orelha do paciente;

No exame (Timpanometria):
1- Ligar o equipamento;
2- Verificar o botão (adulto e criança);
3- Por meio do botão, aplicar sobre a MT +200 (daPa);
4- Ao colocar +200 de pressão no MAE, um valor irá ser apresentado pelo imitanciometro.
Este valor é o volume equivalente da orelha externa. (ml). 1a PASSO Rigidez da MT
5- Ao achar o volume da orelha externa em +200 daPa, vamos, por meio do botão, diminuir
a pressão que se encontra em mais +200 daPa para as pressões negativas. Vai chegar um
momento em que um outro valor será indicado pelo imitanciômetro (ml) e em uma
determinada pressão exata (ponto de maior relaxamento da membrana timpânica) OE + OM
2a PASSO MT Flácida
6- Após marcar o volume equivalente da orelha externa somado com a orelha média (ponto
de maior relaxamento da membrana timpânica – MT Flácida) vamos continuar diminuindo a
pressão para achar o ponto em que a MT fica rígida novamente;
7- Após ter marcado os valores de +200, ponto de relaxamento e pressão, ponto de rigidez
novamente da MT (pressão negativa) vamos montar nossa curva timpanométrica.

No exame (Reflexo Acústico):

1 – Pesquisa Ipsilateral: Freq. de 1 e 2 KHZ, inicia na intensidade de 80dB e aumenta de 10
em 10dB e diminui de 5 em 5dB até encontrar a resposta reflexa;
2 – Pesquisa do R.A. Contralateral: Freq. De 5,1,2 e 4khz, inicia na intensidade de 80dB,
aumenta de 10 em 10 dB e diminui de 5 em 5dB até encontrar a resposta reflexa;
3- Se a sonda estiver na OD – faz a pesquisa IPSI e contra OE (fone). Se a sonda estiver
na OE – faz a pesquisa IPSI e contra OD (fone).