Incidencia e Fatores de Risco Do Linfedema Apos Tratamento N

MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
Incidência e fatores de risco do linfedema após tratamento

cirúrgico para câncer de mama: estudo de uma coorte hospitalar.
Anke Bergmann
Orientadoras: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos

Profa. Dra. Rosalina Jorge Koifman
Tese apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação

Oswaldo Cruz para a obtenção do título de doutor em Saúde Pública
Área de Concentração: Epidemiologia Geral
Rio de Janeiro
2005
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
Incidência e fatores de risco do linfedema após tratamento

cirúrgico para câncer de mama: estudo de uma coorte hospitalar.
Anke Bergmann
Orientadoras: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos

Profa. Dra. Rosalina Jorge Koifman
Banca Examinadora: Profa. Dra. Gina Torres Rego Monteiro

Prof. Dr. Sérgio Koifman
Prof. Dr. Afrânio Coelho de Oliveira
Prof. Dr. Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade
Rio de Janeiro
2005
i
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Hilton Bergmann, pelo

exemplo na busca incansável de ideais e
pelo amor sempre presente.
A minha mãe, Sigrid Bergmann, pela sua

eterna dedicação.
Ao meu companheiro, Marcelo Bello, pelo

carinho, amizade e apoio durante todos
esses anos.
Ao meu amado filho, Luiz Bello, pela sua

ajuda, paciência, amizade e amor.
A minha irmã, Wienke Bergmann (in

memoriam), pela eterna presença.
As minhas orientadoras, Inês Mattos e

Rosalina Koifman, pela valiosa ajuda na
minha formação pessoal e profissional.
ii
AGRADECIMENTOS
A realização desta pesquisa demandou o trabalho e dedicação de muitas pessoas, que

durante vários anos, e em diferentes momentos, colaboraram, de forma direta ou indireta, na
formação deste trabalho final. Sem elas, nada teria sido possível.
Agradecimentos especiais:
A minha querida amiga, Dra Maria Justina Padula Ribeiro, que ao assumir parte de
minhas funções junto ao Serviço de Fisioterapia do HCIII, demonstrou, não somente sua
capacidade profissional, mas acima de tudo, sua imensa amizade, carinho e dedicação.
Ao Dr Pedro Aurélio Ormonde do Carmo, por acreditar e tornar possível meu

trabalho, a quem eu devo boa parte dessa pesquisa.
Ao Dr César Augusto Lasmar, Dr Paulo César Rocha e Dr Sergio Melo, pelo

incentivo, apoio e confiança em mim depositada.
As bolsistas acadêmicas Aline Viana Maia e Renata Marchon, pela ajuda na coleta de
dados e organização da pesquisa.
A Profa Gina Torres Rego Monteiro e Profo Sergio Koifman, pela ajuda na elaboração
do projeto, e pela disponibilidade, sempre presente.
Ao Dr Afrânio Coelho de Oliveira pela leitura cuidadosa do trabalho na banca prévia

e pela importante contribuição na versão final da tese.
Ao Dr Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade, pela disponibilidade em participar da

banca, contribuindo com importantes sugestões na elaboração final desta tese.
A minha amiga Dra Juliane Roseli Magno, pelo apoio, compreensão e dedicação
durante a execução deste trabalho e pela ajuda na coleta de dados.
iii
A Dra Erica Nogueira, Dra Ana Cristina Gonçalo Oliveira, Dra Flavia Viana, Dra
Isabela Verduc, Dra Denise Roças Lopes de Souza e Dr Thiago Bezerra pela ajuda na
avaliação dos pacientes e coleta de dados dos prontuários.
A enfermeira Wilza Fellipo, pela troca de artigos, opiniões e discussões durante a

elaboração final dessa pesquisa.
A Penha Cristina Motta de Mello e Zuleika Cabral da Vitória de Sousa pela ajuda no
gerenciamento de todas as fases desta pesquisa, pelos incansáveis agendamentos e contatos
com os pacientes, mas, principalmente, por terem feito tudo com tanto carinho.
A querida Nairzete Firmino da Silva, que com sua presença discreta, porém
contagiante, torna nosso ambiente de trabalho tão acolhedor.
A Andréa Felix da Silva, pela ajuda e organização no início desta pesquisa.
Aos funcionários do arquivo médico e do ambulatório, pela presteza na procura e

entrega dos prontuários médicos, e por terem feito esse trabalho com tanta dedicação.
Agradeço especialmente ao: Marcelo Castagnero, Norimar Francisco Xavier, Givanilda da
Silva Firmino, Mônica Salles Ribeiro, João de Paula Alves, Carlos João Coelho Junior,
Rose Mendes Martins, Marcos Henrique Alves da Costa e Francisco Luiz Baptista Antunes.
A Alexandre Ferreira do Núcleo de Registro Hospitalar do HCIII, pelas opiniões que

foram fundamentais na elaboração do projeto e coleta de dados.
A Ana Camargo e Nádia Monteiro, pela disponibilidade e rapidez na transmissão de

informações do SHI, imprescindíveis na realização deste trabalho.
A Sr. José Carlos, funcionário do Centro de Estudos Mara Carrasco-HCIII, pela ajuda
na busca de periódicos.
A Dr Roberto Vieira, por ter dado a possibilidade de aprender e me apaixonar pela

pesquisa em mastologia oncológica no início da minha formação profissional.
A Dra Vera Suevo, pelos “ensinamentos oncológicos”, pelo carinho e pela confiança
em mim depositada.
iv
A psicoterapeuta Cecília Fiorotti, que devido a sua imensa capacidade profissional,
aliada à dedicação e carinho a mim dispensada, me ajudou na elaboração deste trabalho.
A uma pessoa muito especial, Sandra Maria Viana Cruz Santos, pelo incentivo, apoio
e opiniões, e a quem eu devo grande parte de minha inquietação profissional, sentimento
esse que me faz ir a luta por melhores resultados.
Aos pacientes que contribuíram para a realização desta pesquisa, pelo fornecimento
dos dados necessários, pelo carinho e pela dedicação durante todas as etapas do tratamento.
v
RESUMO
Introdução: O avanço das técnicas cirúrgicas no tratamento do câncer de mama, aliado aos
recursos atualmente disponíveis, como quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia,
prolongaram a sobrevida dos pacientes. Segundo dados dos registros hospitalares de câncer
do INCA, entre 2000 e 2001, 50% dos casos de câncer de mama foram diagnosticados nos
estádios III e IV. Quanto mais tardio for o diagnóstico, maiores serão as seqüelas do
tratamento, sendo o linfedema, uma das principais, constituindo-se em foco de atenção
primordial do sistema de saúde pública. Objetivo geral: Determinar a incidência e os
fatores associados ao linfedema em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento
cirúrgico para câncer de mama. Metodologia: Estudo de coorte prospectivo das mulheres
tratadas cirurgicamente para câncer de mama no período de agosto/2001 a novembro/2002.
O seguimento preconizou uma reavaliação no primeiro dia após a cirurgia e nas consultas
ambulatoriais de seguimento, agendadas para 30 dias, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24
meses. Todas as avaliações foram padronizadas, sendo utilizados instrumentos
especificamente elaborados e testados para tal fim. O critério para diagnóstico de linfedema
foi baseado na proposta de Casley-Smith que adota a perimetria dos membros superiores.
Resultados: Foram estudadas 1004 mulheres com idade média de 56 anos e tempo médio
de seguimento de 19 meses. A incidência acumulada de linfedema no período de 24 meses
foi de 17,5%. As variáveis que foram estatisticamente associadas ao linfedema, na análise
multivariada de Cox, foram: radioterapia em cadeias de drenagem (HR=3,10 IC 1,99-4,85),
edema precoce (HR=2,86 IC 1,51-5,43), sobrepeso ou obesidade (HR=1,89 IC 1,19-3,01),
seroma (HR=1,75 IC 1,11-2,76), número de ciclos de quimioterapia administrados no
membro superior homolateral ao câncer de mama (HR=1,19 IC 1,08-1,32) e idade
(HR=1,02 IC 1,01-1,04). Conclusão: A incidência de linfedema após 2 anos de seguimento
foi elevada e a radioterapia realizada em cadeias de drenagem foi o mais forte preditor do
risco. As mulheres obesas devem ser incentivadas a reduzir o peso corporal e a aplicação de
quimioterapia deve ser evitada no membro homolateral ao câncer de mama. Protocolos de
reabilitação pós-operatória devem ser instituídos, com base no modelo preditor do risco de
desenvolvimento do linfedema, visando uma melhor qualidade de vida para as mulheres
tratadas com câncer de mama.
Palavras-chave: linfedema, neoplasia mamária, incidência, estudo de coorte.

vi
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is an important problem in public health due to the high
incidence and mortality. According to data gathered from cancer patients’ hospital charts at
the INCA (National Cancer Institute) between 2000 and 2001, 50% of breast cancer cases
were diagnosed at stages III and IV. The later the diagnosis, the greater the possible
treatment sequelae, among which lymphedema is the main one, constituting a primary
focus of concern in the public health system. Main purpose: Determining the incidence and
the factors associated with the development of lymphedema in a cohort of women subjected
to axillary lymphadenectomy for breast cancer. Method: Prospective cohort study of
women surgically treated for breast cancer from August 2001 to November 2002. The
follow-up prescribed a re-evaluation on the first day after surgery and at the follow-up
outpatient appointments scheduled for 30 days, 6 months, 12 months, 18 months, and 24
months. All evaluations were standardized, with the use of instruments specifically created
and tested for this purpose. The criterion for lymphedema diagnosis was based on Casley-
Smith’s proposal: measurement of upper limb circumference. Results: One thousand and
four women were studied, averaging 56 years of age and with an average follow-up period
of 19 months. The overall incidence of lymphedema in the 24-month period was 17.5%. On
the basis of Cox multivariate analysis, the variables statistically associated with
lymphedema were: axillary radiotherapy (Harzard Ratio HR=3,10 IC 1,99-4,85), early
edema (HR=2,86 IC 1,51-5,43), overweight or obesity (HR=1,89 IC 1,19-3,01), seroma
(HR=1,75 IC 1,11-2,76), number of chemotherapy cycles administered to the upper limb
homolateral to the breast cancer (HR=1,19 IC 1,08-1,32) and age (HR=1,02 IC 1,01-1,04).
Conclusion: The incidence of lymphedema after two-years of follow-up was high, and
axillary radiotherapy was the variable wich more explained the development of
lymphedema. Obese women should be encouraged to reduce weight, and the upper limb
homolateral to the breast cancer should be avoided when administering chemotherapy.
Protocols for post-surgical rehabilitation must be established, aiming at a better quality of
life for women treated for breast cancer.
Keywords: lymphedema, mammary neoplasia, incidence, cohort study.

vii
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ............................................................................................................i
AGRADECIMENTOS .................................................................................................ii
RESUMO ......................................................................................................................v
ABSTRACT ................................................................................................................vi
SUMÁRIO ..................................................................................................................vii
LISTA DE TABELAS ...............................................................................................viii
LISTA DE QUADROS ...............................................................................................ix
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................xii
I. INTRODUÇÃO........................................................................................1
II. ESTADO DA ARTE ...............................................................................4
III. JUSTIFICATIVA .................................................................................23
IV. OBJETIVOS ..........................................................................................24
V. METODOLOGIA .................................................................................25
VI. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ..............................................................34
VII. RESULTADOS .....................................................................................35
VIII. DISCUSSÃO ..........................................................................................61
IX. CONCLUSÃO .......................................................................................81
X. RECOMENDAÇÃO .............................................................................82
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................83
ANEXOS ....................................................................................................................90
1. Ficha de Avaliação Fisioterapêutica – HCIII/INCA .....................................91
2. Instrumento para coleta de dados ..................................................................94
3. Consentimento Informado ..........................................................................107
4. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa – INCA .........................................109
5. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa – ENSP/FIOCRUZ .......................110
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características da população em estudo, ao diagnóstico de câncer de

mama .......................................................................................................36
Tabela 2 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento

oncológico realizado ...............................................................................38
Tabela 3 – Cálculo da probabilidade de linfedema observada pelo método Kaplan-

Meier, em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de
mama com seguimento de 24 meses, HCIII / INCA ..............................41
Tabela 4 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis demográficas, em

uma coorte hospitalar de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico
para câncer de mama, HCIII / INCA, com seguimento de 24 meses
..................................................................................................................42
Tabela 5 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas ao

tratamento, em uma coorte hospitalar de mulheres submetidas a
tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII/INCA, com
seguimento de 24 meses ..........................................................................44
Tabela 6 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis histopatológicas, em

para câncer de mama, HCIII/INCA, com seguimento de 24 meses
..................................................................................................................49
Tabela 7 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas às

complicações, em uma coorte hospitalar de mulheres submetidas a
tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII/INCA, com
seguimento de 24 meses ..........................................................................53
Tabela 8 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis selecionadas, em

para câncer de mama, HCIII / INCA, com seguimento de 09, 12, 18 e 24
meses .......................................................................................................56
Tabela 9 – Análise univariada pelo modelo de Cox, em uma coorte de mulheres

submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII / INCA
..................................................................................................................59
Tabela 10 – Modelo multivariado de Cox, em uma coorte de mulheres submetidas a

tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII/INCA .......................60
ix
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Principais características dos estudos seccionais selecionados para

revisão sistemática da literatura, 2000-2005 .....................................09
Quadro 2 – Principais características dos estudos de coorte e caso-controle

selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005 ........18
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Exemplo do volume estimado do membro a partir das medidas de

circunferência ..........................................................................................27
Figura 2 - População estudada ..................................................................................32
Figura 3 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Kaplan-Meier, em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para
câncer de mama, no período de agosto de 2001 a novembro de 2002 ....40

câncer de mama, em relação a faixa etária (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................42

câncer de mama, em relação ao índice de massa corporal (agosto/2001
a novembro/2002) ...................................................................................43

câncer de mama, em relação ao nível da linfadenectomia axilar
(agosto/2001 a novembro/2002) .............................................................45

câncer de mama, em relação a linfadenectomia axilar parcial ou total

câncer de mama, em relação a quimioterapia (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................46

câncer de mama, em relação a aplicação de quimioterapia neo-
adjuvante no membro superior afetado (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................47

câncer de mama, em relação ao local da radioterapia (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................48
xi
câncer de mama, em relação a radioterapia neo e adjuvante

câncer de mama, em relação ao status dos linfonodos (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................50

câncer de mama, em relação ao tamanho do tumor (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................50

câncer de mama, em relação ao tamanho do tumor (até T2 x T3/4)

câncer de mama, em relação ao estadiamento tumoral (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................51

câncer de mama, em relação ao estadiamento tumoral (até IIA x > IIB)

câncer de mama, em relação a infecção cirúrgica (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................53

câncer de mama, em relação ao seroma (agosto/2001 a novembro/2002)
..................................................................................................................54

câncer de mama, em relação ao edema precoce (agosto/2001 a
novembro/2002) ......................................................................................54
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIM Arco incompleto de movimento
BLS Biópsia do linfonodo sentinela
C Circunferência
CC Cirurgia conservadora
CDI Carcinoma ductal infiltrante
CDIS Carcinoma ductal in situ
cm Centímetro
cont Contínuo
d.p. Desvio padrão
FO Ferida operatória
FSC Fossa supra-clavicular
h Distância
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HC Hospital do Câncer
HR Harzart Ratio
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
IMC Índice de massa corporal
INCA Instituto Nacional de Câncer
kg Kilograma
LA Linfadenectomia axilar
LFN Linfonodo
ml mililitros
xiii
MR Mastectomia radical
MRM Mastectomia radical modificada
MS Membro superior
N Nível axilar de Berg
ns Não significativo
OR Odds ratio
PO Pós-operatório
QT Quimioterapia
RR Risco relativo
RXT Radioterapia
SLL Sobrevida livre de linfedema
T Tumor
TC Tomografia computadorizada
TMX Tamoxifeno
V Volume
1
I. INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, a evolução das técnicas cirúrgicas no tratamento do câncer de

mama permitiu minimizar as deformidades e a tendência atual é de que a cirurgia seja a
mais conservadora possível. A introdução da técnica de biópsia do linfonodo sentinela
reduziu, em alguns casos, a necessidade da linfadenectomia axilar e os tratamentos
adjuvantes com quimioterapia, radioterapia e hormônioterapia, levaram a um
prolongamento da sobrevida livre de doença. Em muitos países, o diagnóstico tardio vem
se tornando cada vez mais raro, devido ao rastreamento populacional, e o controle do
câncer de mama já é uma realidade, para os casos diagnosticados precocemente.
Entretanto, essa não é a realidade atual do câncer de mama no Brasil. Segundo

dados dos registros hospitalares de câncer do INCA, entre 2000 e 2001, 50% dos casos de
câncer de mama foram diagnosticados nos estádios III e IV, tornando necessário um
tratamento mais agressivo1. A sobrevida geral em 5 anos, na população admitida ao
Instituto Nacional de Câncer, entre maio de 1995 e julho de 1996 foi de 75% e, para
aquelas com comprometimento do linfonodo axilar, foi de 64%, sendo observado que essa
característica era o mais forte preditor de evolução da doença2.
Considerando as características que o câncer de mama assume na população

brasileira, um grande número de mulheres ainda vai conviver com importantes efeitos
adversos oriundos do tratamento do câncer de mama. Uma das principais seqüelas do
tratamento é o linfedema de membro superior homolateral, que deve, portanto, ser um
importante foco de atenção no sistema de saúde pública de nosso país.
O linfedema é definido como um acúmulo de líquido intersticial, altamente

protéico, causado por distúrbios do sistema linfático, possuindo características que o
diferenciam do edema de outros órgãos e sistemas, devido à sua complexidade de
funções3,4.
A prevalência de linfedema na população assistida no Hospital do Câncer

III/INCA, varia entre 12% e 31%, dependendo dos critérios para diagnóstico e dos pontos
de corte adotados para a sua definição 4. Após a instalação do linfedema, este se torna uma
2
condição crônica e incapacitante, que torna o membro mais susceptível a infecções,
acarretando, também, importantes problemas físicos, sociais e psicológicos.
As mulheres com linfedema vivenciam uma série de dificuldades que repercutem

em suas tarefas diárias, por se sentirem em desvantagem e com menos energia5. Beaulac et
al. 6 observaram piora de qualidade de vida, em relação a aspectos físicos e psicológicos.
Panobianco e Mamede7, ao estudar o significado do linfedema na vida das mulheres
tratadas para câncer de mama, observaram grande aumento da preocupação com o volume
do braço e suas conseqüências, que se traduzia em medo constante, privação de atividades
que gostavam de realizar, incômodo por peso, dor, alteração da mobilidade do braço, uso
de braçadeiras, e mudanças na maneira de vestir-se, além de alterações emocionais, como
tristeza, angústia, frustração, piora da auto-imagem e da imagem corporal. Carter8 relata
que viver com linfedema traz uma lembrança constante da não recuperação do tratamento
do câncer de mama, podendo, por isso, ser mais traumatizante que o próprio diagnóstico
de câncer.
Vários sintomas e alterações físicas decorrentes do linfedema têm sido descritos na

literatura. A tendinite do manguito rotador pode ser desencadeada pela intrusão das fibras
tendinosas no acrômio, pela sobrecarga articular, e pela atrofia do supra-espinhoso, que
atuam de forma isolada ou em conjunto, tendo como fator comum o aumento do volume
do braço9. A dor e o trauma no ombro, gerados pelo linfedema, provocam inaptidão dos
movimentos articulares, agravando o quadro10. As infecções (linfangites e erisipelas) são
mais freqüentes quando há acúmulo de líquido nos espaços intersticiais, uma característica
clássica do linfedema11,12. O linfedema pode ainda evoluir para o angiossarcoma
(Síndrome de Stewart-Treves), que, embora raro, é de péssimo prognóstico e cujo
tratamento padrão é a amputação do membro, devido a multifocalidade da doença e a
pobre resposta ao tratamento quimioterápico 13.
O linfedema pode ser diagnosticado através da história clínica e do exame físico.

Os exames complementares são necessários para esclarecer condições associadas, como
14
obesidade mórbida, insuficiência venosa, trauma oculto e infecções de repetição . O
relato de edema ou de sintomas sugestivos de edema (sensação de braço pesado, roupas
apertadas e diminuição da flexibilidade), durante a anamnese, tem sido utilizado para
15-19
determinação da presença de linfedema em alguns estudos . Entretanto, a
3
confiabilidade e validade deste método são menores em comparação com os métodos
objetivos, sejam eles a perimetria ou a medição, direta ou indireta, do volume do
membro4,17,20,21.
O linfedema pode ocorrer em diferentes momentos após o tratamento cirúrgico do

câncer de mama e, quando não tratado, aumenta progressivamente em tamanho e grau22.
Segundo o Documento de Consenso da Sociedade Internacional de Linfologia14, devido à
sua condição crônica, é necessário o tratamento vitalício do linfedema, associado a um
adequado suporte psicossocial. Atualmente, o tratamento que vem apresentando melhores
resultados consiste em um programa que envolve os cuidados com a pele, a drenagem
linfática manual ou a auto-massagem linfática, as técnicas de compressão obtidas pelo
enfaixamento ou uso de braçadeiras e os exercícios com o braço. Alguns estudos têm
observado que, mesmo com a redução do volume do membro, não houve melhora da
qualidade de vida das pacientes com linfedema de membro superior23,24.
Embora seja consenso que o tratamento axilar (cirúrgico e/ou radioterápico) do

câncer de mama é a causa inicial do linfedema, os mecanismos que levam ao desequilíbrio
do sistema linfático são pouco conhecidos, uma vez que, somente 25% das pacientes
submetidas a esse tipo de tratamento evoluem para o linfedema, seu aparecimento pode se
dar após meses ou anos da agressão inicial à axila, sem causa aparente ou após uso
excessivo do braço e sua localização no membro afetado não é uniforme25.
O estabelecimento de condutas oncológicas terapêuticas menos agressivas,

diretamente relacionadas à precocidade do diagnóstico, e de um programa educativo de
orientação e auto-cuidado com o membro superior afetado podem contribuir para a
prevenção do linfedema. Atualmente, é grande o número de estudos publicados sobre a
incidência e prevalência de linfedema após tratamento de câncer de mama. Entretanto,
limitações metodológicas impossibilitam que se tenha um conhecimento adequado das
estimativas e dos fatores de risco implicados, o que torna a prevenção pouco satisfatória.
4
II. ESTADO DA ARTE
O levantamento bibliográfico para o marco conceitual deste estudo contemplou as

bases de dados do Medline e Lilacs, no período de janeiro de 2000 a abril de 2005,
publicados em inglês, francês, português e espanhol, utilizando as palavras chaves: breast
neoplasms; lymphedema; upper extremity; arm; risk factors. Foram incluídos estudos
caso-controle, seccionais e de coorte retrospectiva e prospectiva. Foram excluídos estudos
que efetuaram a avaliação da presença de linfedema em período inferior a seis meses após
a cirurgia 7,26-28. Segundo o workshop de linfedema realizado pela Sociedade Americana de
Câncer 29, o edema percebido nos primeiros meses após o tratamento de câncer representa
os efeitos agudos da cirurgia, sendo normalmente transitório.
Os artigos selecionados foram analisados com base em um roteiro que considerou o

ano e local de realização, população estudada, tipo de estudo, objetivo temático, tempo
transcorrido entre a cirurgia e a avaliação do linfedema, método de mensuração e
classificação do volume do braço, variáveis incluídas, resultados obtidos e análise crítica.
4,6,16-19,30-43
No período, foram publicados vários estudos seccionais (quadro 1) .
34
Petrek et al. realizaram um estudo seccional com 263 mulheres submetidas a
mastectomia entre os anos de 1976 a 1978. A prevalência de linfedema, considerando a
auto-perimetria (circunferência do braço medida pela paciente) < 1,27 cm associada ao
relato subjetivo de edema, ou > 1,27 independente do relato, foi de 49%. Os fatores
estatisticamente associados a sua ocorrência foram o relato de infecção no braço (p=0,001)
e ganho de peso após o diagnóstico (p=0,02). O tipo de cirurgia não apresentou associação
com o linfedema e o efeito da radioterapia não pode ser avaliado, devido ao pequeno
número de indivíduos do estudo submetidos a esse procedimento.
Nos estudos seccionais com pacientes submetidas à linfadenectomia axilar, onde o

diagnóstico de linfedema foi efetuado através da perimetria, considerando como ponto de
corte uma diferença > 2,0 cm entre o membro afetado e contra-lateral, a prevalência de
4,31-33,40,42
linfedema variou entre 11 e 43,3% .
5
O período transcorrido entre a cirurgia e a mensuração do linfedema não foi
33 32
informado por Freitas et al. . Ververs et al. incluíram na sua amostra pacientes que
haviam sido submetidas à cirurgia entre 3 meses a 5 anos do momento da avaliação, o que
pode ter alterado a estimativa de linfedema, devido à inclusão de casos de edema agudo.
Os fatores associados ao linfedema não foram o objeto temático dos estudos de

4 32
Bergmann et al. e Ververs et al. , cujo interesse era, respectivamente, o diagnóstico do
linfedema e a qualidade de vida.
33
Freitas et al. , ao estudarem 109 mulheres submetidas a mastectomia radical
modificada unilateral, encontraram associação estatística significativa entre linfedema e
idade maior que 45 anos (p=0,03) e peso maior que 50 kg (p=0,03). Os autores não
observaram associação estatisticamente significativa entre tipo de mastectomia (Madden
ou Patey) e o linfedema. Neste estudo, não houve controle das possíveis variáveis de
confundimento.
42
Ozaslan e Kuru estudaram 240 mulheres com 18 a 43 meses de pós-operatório,
encontrando na análise multivariada, uma chance 5,55 vezes maior de linfedema nas
mulheres com IMC > 25 (IC 2,28-13,51) e 2,75 vezes maior nas submetidas à radioterapia
31
em cadeias de drenagem (IC 1,48-5,00). Johansen et al. relataram risco maior de
linfedema nas mulheres submetidas à radioterapia axilar (RR=4,5 IC 1,80-11,20), nas
pacientes idosas (p=0,03) e segundo o número de linfonodos retirados (p=0,02). Armer et
40
al. analisaram 100 mulheres submetidas a quatro diferentes abordagens axilares:
linfadenectomia axilar; biópsia do linfonodo sentinela; linfadenectomia axilar e biópsia do
linfonodo sentinela; sem abordagem cirúrgica axilar. O tempo médio transcorrido após a
cirurgia foi de 28 meses, não encontrando diferença estatisticamente significativa na
prevalência de linfedema, segundo o tratamento axilar realizado, o peso corporal e a
radioterapia adjuvante.
43
Veen et al. realizaram um estudo seccional com 245 mulheres submetidas à
linfadenectomia axilar nível III, considerando como linfedema uma diferença de 2,5 cm
entre os membros, obtida através da perimetria. Não foi informado o período de tempo
transcorrido entre a cirurgia e a avaliação física. A prevalência de linfedema reportada foi
6
de 24%, tendo como fatores associados ao seu desenvolvimento, na análise bivariada, a
radioterapia axilar (OR=2,53 IC 1,38-4,64), a positividade dos linfonodos (OR=2,60 IC
1,43-4,75), a dominância do membro afetado (OR=1,97 IC 1,09-3,55), a história de trauma
no braço (7,23 IC 1,45-20,58), o sobrepeso (OR=2,45 IC 1,34-4,47) e a menopausa
(OR=3,15 IC 1,07-9,28).
Nos estudos seccionais que utilizaram como ponto de corte uma diferença > 3,0
4,35,36,41
cm, a prevalência variou entre 12,4 e 38,3% .
36 35
Meric et al. e Almeida et al. estudaram pacientes encaminhadas para tratamento
do linfedema ou com queixas subjetivas de edema, que, possivelmente, não constituem
amostras representativas da população submetida a tratamento do câncer de mama, e sua
avaliação foi efetuada em um período de tempo inferior a 6 meses após a cirurgia.
35
Almeida et al. não avaliaram fatores de risco de linfedema em sua população de estudo.
36
Meric et al. encontraram associação do linfedema com relato de infecção no membro
superior (p=0,002), cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar (p=0,05) e peso
corporal (p=0,01).
41
Deo et al. estudaram 299 mulheres com linfadenectomia axilar até o nível II, com
média de 2,5 anos de término de tratamento loco-regional (cirurgia e/ou radioterapia) e
observou, na análise multivariada, associação do linfedema com a radioterapia axilar
(p=0,0001) e com presença de comorbidades (p=0,0117).
O volume indireto do membro, obtido através da perimetria, foi empregado para

16 30
diagnóstico de linfedema nos estudos seccionais de Kuehn et al. , Hojris et al. e
4
Bergmann et al. .
16
Kuehn et al. incluíram 396 pacientes com câncer de mama invasivo submetidas à
linfadenectomia axilar, com tempo médio de 34 meses entre a cirurgia e a avaliação do
edema. Os autores utilizaram um ponto de corte de 10% para a diferença entre os membros
afetado e contra-lateral, relatando prevalência de linfedema de 22,7%. Nenhuma variável
estudada apresentou associação estatisticamente significativa com o linfedema.
7
30
Hojris et al. avaliaram 84 mulheres submetidas a mastectomia radical modificada
com linfadenectomia axilar dos níveis I e II, em média há nove anos, classificando o
linfedema como uma diferença > 200 ml entre os membros. No grupo tratado com
radioterapia adjuvante a prevalência de linfedema foi de 14% e naquele sem esse
tratamento, foi de 3% (OR=6,5 IC 0,75-57,0). As variáveis consideradas como fatores de
risco para o linfedema, na regressão logística, foram o número de linfonodos retirados (0-
3, 4-6, 7-9, >9) (OR=4,5 IC 1,2-16,0) e a idade, como variável contínua (OR=1,1 IC 1,0-
4
1,2). Bergmann et al. encontraram prevalências de linfedema de 20,8% 15,7% e 11,9%,
empregando pontos de corte, respectivamente, de 200 ml, 300 ml e 400 ml.
17 6
Edwards e Beaulac et al. utilizaram a submersão do membro em um recipiente
17
com água, para obter o volume de água deslocada (volumetria). Edwards estudou 201
mulheres, com tempo médio após a cirurgia de 37 meses. Para o diagnóstico de linfedema
foi considerada uma diferença de 10% entre os membros, sendo observada uma
prevalência de 11%. As variáveis associadas ao linfedema neste estudo foram o IMC
(p=0,04), o tipo de cirurgia (p=0,05), a cirurgia axilar (p=0,002), o tamanho (p=0,03) e o
grau (p=0,04) do tumor. A radioterapia não se mostrou associada ao linfedema, talvez pelo
pequeno tamanho amostral. Na análise, o autor incluiu pacientes com e sem abordagem
6
cirúrgica axilar, o que poderia ter subestimado a ocorrência de linfedema. Beaulac et al.
estudaram 151 pacientes submetidas à cirurgia conservadora e à radioterapia, ou a
mastectomia sem radioterapia, com média de 4,8 anos transcorridos após a cirurgia. A
prevalência de linfedema foi de 27,8%, considerando um volume de 200 cm3. Na análise
multivariada, foram observadas associações estatisticamente significativas entre linfedema
e IMC (p<0,001), amplitude incompleta de movimento do ombro (p=0,001), história de
trauma no braço (p=0,01), total de volume axilar retirado (p=0,003), número de linfonodos
retirados (p=0,04) e outras raças que não a branca (p=0,04).
Os estudos seccionais que consideraram o relato da paciente de edema ou inchaço

no membro superior para diagnóstico do linfedema, a prevalência deste variou entre 6,2%
e 30,5% 4,16-19,32,37.
Em estudo comparativo entre a morbidade ocasionada pelas abordagens cirúrgicas

axilares, Schijven et al.18 relataram prevalência de linfedema de 1,15% nas mulheres
8
submetidas à biópsia do linfonodo sentinela e 7,1% nas que fizeram linfadenectomia axilar
(p=0,036). Yap et al.19, ao estudarem pacientes submetidas à cirurgia conservadora sem
presença de linfonodos metastáticos, encontraram risco 4,4 vezes maior entre as mulheres
submetidas à linfadenectomia axilar (IC 1,55-18,72) em relação àquelas sem abordagem
axilar e 2,03 vezes maior naquelas submetidas à radioterapia mamária (IC 1,10-3,85).
Goffman et al.39 estudaram pacientes submetidas à cirurgia e à radioterapia

mamária entre 1998 e 2001. Os autores consideraram como linfedema, o relato em
prontuário, ou da paciente, de edema no braço associado a alterações cutâneas, como
hiperemia, hipertermia e dor, observando prevalência de 7,6%. O número de linfonodos
retirados (p=0,04) e o tamanho do tumor (p=0,002) foram variáveis associadas ao
linfedema.
O único estudo seccional que utilizou o exame clínico como diagnóstico de

38
linfedema encontrou prevalência de 7,2% . Foram incluídas na sua amostra pacientes
submetidas à cirurgia conservadora, com ou sem linfadenectomia axilar, associadas à
radioterapia (RXT) adjuvante. O modelo final do risco de desenvolvimento do linfedema
incluiu as variáveis aumento do peso corporal (p=0,0016), linfadenectomia axilar (p=0,04)
e tamoxifen (TMX) sem quimioterapia (QT) adjuvante (p=0,038).
9
Quadro 1 – Principais características dos estudos seccionais selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005.
Autor, ano População n Tempo médio Diagnóstico do Prev /Incid Variável estudada Resultados Observações
Local estudada transcorrido linfedema
Edwards17, 2000 Câncer de 201 37 meses Volumetria > 10 % 11% IMC na avaliação r=0,15 p=0,04 Sem controle das variáveis de
Austrália mama Subjetivo 23,4% Tipo de cirurgia 2= 11,06 p=0,05 confundimento;
unilateral Cirurgia axilar U=2515,5 p=0,002 Amostra pequena submetida a RXT axilar
Tamanho do tumor r=0,17 p=0,03 por isso pode não ter encontrado associação;
Grau do tumor 2= 6,51 p=0,04 Subestimação da prevalência, pois incluiu
Relato de infecção U=1381 p=0,08 pacientes sem LA na análise;
Idade p=ns Comparou subjetivo com objetivo, mas todas
Peso p=ns as análises foram com linfedema objetivo.
Altura p=ns
Dominância p=ns
Lado da cirurgia p=ns
RXT p=ns
QT p=ns
Sintomas subjetivos atuais p=ns
HMT p=ns
Data do relato de inchaço p=ns
Tempo de inicio do edema p=ns
Kuehn16, 2000 Câncer 396 34 meses Subjetivo 21,5 % Tipo de cirurgia p=ns Não avaliou o efeito da RXT;
Alemanha invasivo (6-96 meses) Vol indireto (10%) 22,7% Nº LFN retirados p=ns Não apresentou as medidas de associação ou
com CC ou Nº LFN positivos p=ns a diferença entre médias das variáveis
MRM e LA Nível da LA p=ns estudadas;
Idade p=ns
Tempo transcorrido de PO p=ns
Quimioterapia p=ns
Hojris30, 2000 MRM com 84 9 anos Vol indireto 14% (RXT) Nº LFN retirados OR=4,5 IC 1,2-16,0 Pacientes selecionadas previamente para
Dinamarca LA NI e II (6-13) (> 200 ml) 3% (sem RXT) Idade (cont.) OR=1,1 IC 1,0-1,2 estudo randomizado de QT adjuvante com ou
RXT OR= 6,5 IC 0,75-57,0 sem RXT;
QT OR=0,11 IC 0,02-0,63 Regressão logística
HMT OR=10,0 IC 1,2-89,0 A QT, HMT e nº LFN positivos não foram
Nº LFN positivos OR=1,4 IC 1,0-1,9 estatisticamente significativos após controle
Tamanho do tumor OR=0,99 IC 0,93-1,1 das variáveis de confundimento;
Obesidade OR=1,4 IC 0,10-2,70 Amostra pequena
Tabagismo OR=0,48 IC 0,09-2,7
Johansen31, 2000 CC e LA NI 266 6,6 anos Perimetria (> 2,0 cm) 11% No LFN retirados (cont) P=0,02 Não apresentou o efeito das demais variáveis
Dinamarca e II; sem dç (3,5 – 10,5) RXT axilar RR=4,5 IC 1,80-11,2 estudadas, em relação ao linfedema.
ativa Idade avançada P=0,03
No de LFN positivos p=ns
CC=Cirurgia conservadora; MRM=Mastectomia radical modificada; MR=Mastectomia radical; LA=Linfadenectomia axilar; BLS=Biópsia do linfonodo sentinela; N=Nível axilar de Berg; QT=Quimioterapia;
HMT=Hormônioterapia; RXT=Radioterapia; IMC=Índice de massa corporal; LFN=Linfonodos; PO=pós-operatório; MS=Membro superior; HAS=Hipertensão arterial sistêmica; AIM=Amplitude incompleta
de movimento; FO=Ferida operatória; FSC=Fossa supra-clavicular; TC=Tomografia computadorizada; ns=não significativo; Cont=Contínuo; dç=doença; Vol=volume.
10
Quadro 1 – Principais características dos estudos seccionais selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005 (continuação).
Petrek34, 2001 MRM e MR 263 20 anos Auto-perimetria < 1,27 49 % Infecção no MS p=0,001 Não foi possível verificar o efeito da RXT,
EUA cm associado a edema Ganho de peso p=0,02 devido à pequena amostra;
subjetivo ou perimetria Atividade física p=ns Estudo de pacientes com longo período de
> 1,27 cm do MS Atividade de lazer p=ns seguimento;
Atividade laboral p=ns Cuidado na coleta de informações
Idade p=ns relacionadas com as atividades físicas;
Nível de escolaridade p=ns Análises separadas para aquelas com LA
Tipo de mastectomia p=ns contralateral posterior, evidenciando os
Nº LFN retirados p=ns mesmos resultados;
Volume da drenagem PO p=ns Foi realizado estudo piloto da auto-perimetria
Duração da drenagem PO p=ns dos MMSS.
LA contra-lateral p=ns
Freitas33, 2001 MRM 109 Sem Perimetria (> 2,0 cm) 14% Idade > 45 anos p<0,03 IMC não calculado, sendo considerado o
Brasil unilateral informação Peso > 50 kg p<0,03 peso absoluto das pacientes;
Tipo de MRM p<0,43 Não controlou o efeito de outras variáveis já
aceitas de risco para o linfedema;
Não foi relatado o tempo transcorrido entre a
cirurgia a e aferição do edema, o que pode
estar incluído pacientes com edema precoce.
Ververs32, 2001 LA 400 3 meses a 5 Perimetria (>2,0 cm) 17% ___ ___ Objetivo do estudo não foi avaliar fatores de
Holanda anos Subjetivo 9% risco para o linfedema, e sim qualidade de
vida.
36
Meric , 2002 CC com LA 294 1 a 120 meses Perimetria < 3 cm no 13,6% Infecção no MS p=0,002 Estudadas apenas as pacientes referendadas
EUA N II + RXT antebraço, ou > 3 cm Cirurgia cons + LA p=0,05 para tratamento de linfedema, ou com
no braço Peso corporal p=0,01 queixas subjetivas de linfedema o que pode
RXT axilar p=0,07 ter superestimado a prevalência de
Nº de LFN retirados p=ns linfedema;
Nº de LFN positivos p=ns Estudou pacientes com seguimento PO de 1
Idade p=ns mês, incluindo edema precoce e linfedema
Tamanho do tumor p=ns crônico, minimizando o efeito da RXT;
QT adjuvante p=ns Não calculou o IMC, considerando apenas o
peso absoluto das mulheres estudadas.
Almeida 35, 2002 Câncer de 99 3 a 170 meses Perimetria (> 3,0 cm) 38,3 % ___ ___ Estudo descritivo com pequena amostra;
Brasil mama Mulheres que estavam em acompanhamento
em núcleo especializado de atenção a mulher
o que pode superestimar os achados, uma vez
que as mulheres sem queixas, normalmente
não são encaminhadas para reabilitação;
11
Beaulac 6, 2002 CC com 151 4,8 anos Vol. direto (200 cm3) 27,8% IMC p<0,001 Excluiu as pacientes com mastectomia e
EUA RXT e (+- 0,2 anos) AIM p=0,001 RXT, o que pode ter interferido na análise da
MRM sem Trauma MS p=0,01 associação de linfedema com a RXT;
RXT Volume axilar retirado p=0,003 Houve controle das variáveis de
Nº de LFN retirados p=0,04 confundimento;
Raça não branca p=0,04 Avaliou o impacto do linfedema na qualidade
Tipo de cirurgia mamária, p=0,93 de vida
Idade p=0,46
Menopausa p=0,78
Estadiamento p=0,20
Reconstrução mamaria p=0,14
QT p=0,94
RXT + cirurgia cons. p=0,93
Rampaul 37, 2003 Câncer de 677 Não Subjetivo 6,2% ___ ___ Dados estatísticos insuficientes;
Inglaterra mama informado
invasivo
sem dç ativa
Deustch 38, 2003 CC com ou 265 61 meses Exame clínico 7,2% Aumento peso corporal p=0,0016 Incluiu paciente com edema transitório (3
EUA sem LA + (3-249 meses) Dissecçao axilar p=0,04 meses de PO);
RXT adj TMX sem QT p=0,038 A HAS, RXT tangencial e beam energy
HAS p=0,003 foram significativas na bivariada, não
RXT tangencial p=0,000 entrando no modelo final.
Beam energy p=0,002
Tempo transcorrido de PO p=0,10
Idade p=0,77
Raça p=0,10
QT p=0,61
QT + HMT p=0,26
Diabetes p=0,30
Schijven 18, 2003 Câncer de 393 2 anos Subjetivo 4,3% total Cirurgia axilar (BLSxLA) p = 0,036 O BLS tem seguimento menor em relação ao
Holanda mama (< 1 ano – 3 7,1% (LA) LA (< 1 ano e > 2 anos);
anos) 1,15 (BLS) O grupo com LA fez mais RXT axilar
(13,9% / 8,3%).
Todas as informações foram através de
questionário.
12
Yap 19, 2003 CC e LFN 370 3.3 anos Subjetivo 14,6% RXT mamaria OR=2,03 IC 1,10-3,85 Pacientes participantes de um estudo clínico
Canadá negativos (d.p.=1,7 Linfadenectomia axilar OR=4,44 IC 1,55-18,72 randomizado para avaliar a necessidade de
anos) IMC OR=1,06 IC 1,00-1,11 RXT mamária associada a TMX em
Idade OR=0,96 IC 0,93-0,99 mulheres > 50 anos;
A idade e IMC só foram significativas na
bivariada, não sendo incluídas no modelo
final;
Goffman 39, 2004 Câncer de 240 Mínimo de Relato em prontuário 7,6% Nº de LFN retirados t=0,004 p=0,04 A informação foi obtida através do relato em
EUA mama com 1,5 anos após de edema em MS ou Tamanho do tumor t=0,08 p=0,002 prontuário, o que pode subestimar a
tratamento RXT mama que incluía IMC t=0,58 p=ns estimativa de linfedema, quando a medida
curativo de hiperemia e alterações Nº de LFN positivos t=0,31 p=ns não é feita de rotina;
RXT cutâneas tipo casca de Irradiação multifield, 2 = 0,00 p=ns Considerou como linfedema vários sintomas
laranja; relato da Local do tumor 2 = 0,80 p=ns em mama e MS que não são caracterizados
paciente de edema, Raça 2 = 0,14 p=ns como linfedema, inclusive sinais de infecção
sensação de peso, que podem ser edema agudo;
vermelhidão e dor no Incluiu na análise paciente sem LA;
MS ou na mama Controle das variáveis de confundimento
com regressão logística.
Deo 41, 2004 Câncer de 299 2,5 anos Perimetria (> 3,0 cm) 33,5 % RXT axilar HR=0,07 IC 2,32 – 7,16 Na análise multivariada, o estádio,
Índia mama com (1 - 11 anos) Comorbidade HR=0,15 IC 1,14 – 2,94 obesidade, e RXT, não foram significativas,
LA N II Idade p=0,25 não entrando no modelo final.
Estádio p<0,001
Obesidade p=0,005
RXT (sim/não) p<0,001
QT p=0,076
HMT p=0,28
42
Ozaslan , 2004 MRM (LA 240 18 a 43 meses Perimetria (>2,0cm) 37,2% IMC > 25 RR=5,55 IC 2,28-13,51 Análise bivariada e multivariada
Turquia NIII) e QT RXT axilar RR=2,75 IC 1,48-5,00 demonstraram resultados iguais;
e/ou RXT Idade p=ns Controle de variáveis de confundimento.
adjuvante Diabetes p=ns
HAS p=ns
Tabagismo p=ns
QT p=ns
HMT p=ns
Nº LFN retirados p=ns
Status LFN p=ns
Total de drenagem (sucção) p=ns
Estadiamento. p=ns
13
Armer 40, 2004 Câncer de 100 28 meses Perimetria (> 2,0 43,3% LA Cirurgia axilar p=0,37 Amostra pequena para avaliar o impacto de
EUA mama com (2-294) cm) 22,2% BLS Peso corporal p=0,10 quatro abordagens axilares;
LA, BLS, 25% RXT adjuvante p=0,11
LA+BLS, e LA+BLS
sem LA 22,2% sem
LA
Veen 43, 2004 Câncer de 245 Sem informação Perimetria (>2,5 24% RXT axilar OR=2,53 IC 1,38-4,64 Análise bivariada, sem controle do efeito das
Bélgica mama cm) Status LFN OR= 2,60 IC 1,43-4,75 demais variáveis;
unilateral e Dominância OR=1,97 IC 1,09-3,55 Não informou o tempo transcorrido da
LA NIII Trauma OR=7,23 IC 1,45-20,58 cirurgia até a mensuração do linfedema
IMC >25 OR=2,45 IC 1,34-4,47 Amostra pequena para verificar a associação
Menopausa OR=3,15 IC 1,07-9,28 entre trauma e linfedema (grande intervalo de
Dose RXT p=ns confiança, embora significativo).
RXT mama ou plastrão p=ns
No de LFN retirados p=ns
Tipo de cirurgia p=ns
Lado da cirurgia p=ns
QT p=ns
Tamanho do tumor p=ns
No de LFN positivos p=ns
Local do tumor p=ns
Idade p=ns
Tabagismo p=ns
Bergmann4, 2004 Câncer de 394 59 meses Perimetria > 2,0 cm 30,7% ___ ___ Estudo de confiabilidade e validade do
Brasil mama (7-287) > 2,5 cm 17,8% diagnóstico de linfedema.
unilateral > 3,0 cm 12,4%
submetidas Vol indireto > 200 20,8%
a tratamento ml 15,7%
cirúrgico > 250 11,9%
ml 23,1%
> 300 30,5%
ml 16,2%
Sintoma sugestivo
Relato de edema
Relato prontuário.
14
No período selecionado para esta revisão, foram publicados onze estudos de coorte,
que utilizaram diferentes critérios para avaliação e classificação do linfedema, com
período médio de seguimento após a cirurgia variando de 6 a 72 meses (quadro 2) 15,28,44-53.
Entre os estudos de coorte que utilizaram a perimetria com ponto de corte de > 2,0
cm para a diferença entre os membros, a incidência de linfedema no grupo submetido à
linfadenectomia axilar variou entre 0% e 31% 28,47-49,51.
No estudo de Temple et al.47, não foi observada a ocorrência de linfedema em um

grupo de 171 pacientes submetidas à biópsia do linfonodo sentinela, nem no grupo de 62
submetidas à linfadenectomia axilar, após 12 meses de seguimento.
Coen et al.48 relataram baixa incidência de linfedema (3%) ao analisar 732

mulheres submetidas à cirurgia conservadora e à radioterapia adjuvante entre os anos de
1982 e 1995, com tempo médio de 72 meses entre a cirurgia e a avaliação do linfedema.
Os fatores associados ao linfedema foram à radioterapia axilar (p=0,001) e a
linfadenectomia axilar complementada pela radioterapia axilar (p=0,0003).
Silberman et al.51, acompanharam 94 mulheres tratadas para câncer de mama, com

período de seguimento de 1 a 14 anos, relatando incidência de linfedema de 5,6% no
antebraço e de 7,8% no braço. Nenhuma variável estudada mostrou-se associada ao
linfedema.
Veronesi et al.49 fizeram um estudo em pacientes com câncer de mama primário, e

tumores de até 2 cm, submetidas à biópsia do linfonodo sentinela ou à linfadenectomia
axilar. A incidência total de linfedema, após dois anos de seguimento, no grupo submetido
à linfadenectomia axilar foi de 12%, não sendo observada a ocorrência de linfedema no
outro grupo.
Outro estudo de coorte que utilizou a perimetria considerou como linfedema uma
diferença maior que 5% entre os membros, após seguimento médio de 56 meses,
observando uma incidência de 16%. Para análise dos fatores associados ao linfedema, foi
empregado o modelo multivariado de Cox, sendo observadas associações com
significância estatística para radioterapia (HR=1,35) e para retirada de mais de 30
15
linfonodos (HR=1,29) 44.
O volume indireto do membro, obtido através da perimetria, foi utilizado em dois

estudos de seguimento 52,53.
Classificando o linfedema como uma diferença maior que 5% entre os braços,

Clark et al.53 reportaram incidência de 20,7% ao final de 3 anos de acompanhamento. A
realização intencional de punção no membro afetado (RR=2,44 IC 1,33-4,47), a
mastectomia com linfadenectomia axilar do nível II (RR=2,20 IC 1,39-3,51) e o índice de
massa corporal > 26 (2,02 IC 1,11-3,65) foram os fatores associados ao linfedema nesse
estudo. Ronka et al.52 compararam, após 12 meses de cirurgia, 83 pacientes submetidas à
linfadenectomia axilar ou à biópsia do linfonodo sentinela, considerando como linfedema
uma diferença maior que 10% entre os membros, obtida pelo volume indireto, e
observaram incidência de 2% no grupo submetido à biópsia do linfonodo sentinela e de
7% no grupo submetido à linfadenectomia axilar (p=0,08).
O estudo de Sener et al.46 foi o único que utilizou o volume direto (deslocamento
de água) para diagnóstico do linfedema, considerando esse diagnóstico quando a diferença
entre os membros era > 20%. Após 24 meses de acompanhamento, os autores relataram
incidência de linfedema de 3% no grupo submetido à biópsia do linfonodo sentinela e de
7% no grupo submetido à linfadenectomia axilar (p<0,0001).
A volumetria opto-eletrônica foi realizada por Duff et al.45, em 100 mulheres com
câncer de mama unilateral. Foi considerada como linfedema uma diferença > 200 ml,
sendo observada, após 1 ano de seguimento, uma incidência de 10%. Nenhuma variável do
estudo se mostrou associada à ocorrência de linfedema.
Os trabalhos de Swensson et al.15 e Hinrichs et al.50 utilizaram critérios subjetivos

para o diagnóstico de linfedema. Swensson et al.15 consideraram como critério para
diagnóstico o relato subjetivo de linfedema e acompanharam, por 12 meses, mulheres com
câncer de mama, estadiamentos 0 a II, submetidas à biópsia do linfonodo sentinela ou à
linfadenectomia axilar. Relataram incidência de linfedema de 3,5% no grupo de biópsia do
linfonodo sentinela e 14,3% no grupo de linfadenectomia axilar (p<0,05). Hinrichs et al.50
encontraram incidência de 27%, com uma média de 741 (31-2467) dias de
16
acompanhamento após a mastectomia e radioterapia adjuvante, considerando o relato de
linfedema no prontuário médico. As variáveis dose total de radioterapia > 60 Gy (OR=2,67
IC 1,08-6,55), reforço (boost) posterior na axila (OR=2,98 IC 1,02-8,72), radioterapia
realizada antes de 1999 (OR=2,70 IC 1,11-6,58) e sobredose (overlap) (OR=3,49 IC 1,07-
11,36) se mostraram associadas ao linfedema.
O desenho de caso-controle foi utilizado por Johansson et al.54, que estudaram 71

mulheres com linfedema (caso) e 71 pares de mulheres sem linfedema (controle), pareado
por idade, status dos linfonodos axilares e tempo transcorrido após a cirurgia. Foi adotada
a definição de linfedema a partir da anotação em prontuário após três meses de cirurgia
com persistência do quadro de edema por mais de seis meses. Os fatores associados ao
linfedema foram o índice de massa corporal (IMC) na cirurgia (p=0,03) e no momento de
avaliação do linfedema (p=0,04).
18
Quadro 2 – Principais características dos estudos de coorte e caso-controle selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005.
Sener 46, 2001 Câncer de 420 24 meses Vol direto (> 20%) 6,9% Total Cirurgia axilar (BLSxLA) p < 0,0001 Controle das variáveis entre os grupos.
USA mama 3% BLS
invasivo 17,1% LA
Duff 45, 2001 Câncer de 100 1 ano Vol. opto-eletrônica 10% Tipo de cirurgia p=ns Amostra pequena;
Irlanda mama (> 200 ml) Nº de LFN retirados p=ns Perda de seguimento em 2 anos, sendo as
unilateral Status LFN p=ns análises realizadas para linfedema em 1 ano
com LA Infecção da FO p=ns de seguimento;
Seroma p=ns Novo método de mensuração do edema.
Heard-Smith44, 2001 Câncer de 1278 56 meses Perimetria (> 5%) 15,9% RXT HR=1,35 IC 1,00-1,86 Modelo multivariado de Cox contendo RXT
Itália mama Nº LFN retirados (>30) HR=1,29 IC 1,04-1,59 e nº de linfonodos retirados
invasivo, Tamanho do tumor (T2) HR=1,69 IC 1,06-1,94 Tamanho do tumor perdeu a significância ao
estudo Idade p=ns controlar o efeito das demais variáveis;
população Status da menopausa p=ns
Status dos linfonodos p=ns
Estadiamento p=ns
Tratamento (cir+adj) p=ns
QT p=ns
Johansson 54, 2002 Câncer de 71 33 meses Relato em prontuário Não se aplica IMC na cirurgia p=0,03 Caso-controle pareado por status dos
Suécia mama, sem pares IMC no estudo p=0,04 linfonodos, tempo de PO, e idade;
dç ativa Ocupação p=ns Definição de linfedema a partir do relato em
Atividades do lar p=ns prontuário após 3 meses de PO, com
Seroma persistência por mais de 6 meses.
Swenson 15, 2002 Cancer de 247 12 meses Subjetivo 6,8% total Cirurgia axilar (BLSxLA) p < 0,05 Houve diferença entre os grupos em relação
EUA mama 3,5% (BLS) às características do tumor e do tratamento,
estádio 0 a 14,3% (LA) com exceção da RXT.
II
Temple 47, 2002 EUA CC 233 12 meses Perimetria (>2,0 cm) 0% Cirurgia axilar (BLSxLA) p = 0,41 Não encontrou linfedema nos grupos;
(9-14) As características do tumor entre os grupos
foram diferente;
O grupo de BLS fez mais RXT (57,3% /
11,3%), e menos QT (38% / 85,5%);
O IMC foi igual entre os grupos;
Período de seguimento curto (1 ano).
Veronesi 49,2003 Câncer de 200 2 anos Perimetria (>2,0 cm) 6% total Cirurgia axilar (BLSxLA) Sem informação Estudo randomizado, sem diferenças entre os
Itália mama até 2 12% (LA) grupos.
cm 0% (BLS)
HMT=Hormônioterapia; RXT=Radioterapia; IMC=Índice de massa corporal; LFN=Linfonodos; PO=pós-operatório; MS=Membro superior; HAS=Hipertensão arterial sistêmica; AIM=Amplitude incompleta de
movimento; FO=Ferida operatória; FSC=Fossa supra-clavicular; TC=Tomografia computadorizada; ns=não significativo; Cont=Contínuo; dç=doença; Vol=volume.
19
Quadro 2 – Principais características dos estudos de coorte e caso-controle selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005 (cont)
Coen 48, 2003 CC com 727 72 meses Perimetria (>2,0 cm) 4,1% RXT axilar p=0,001 Incluiu paciente com linfedema bilateral
EUA RXT adj (4-143 meses) LA NI/II + RXT axilar p=0,0003 (1,82%);
Nivel da LA p=0,79 Analise de sobrevida
Status LFN p=0,26
Tamanho tumor p=0,11
Nº LFN positivos p=0,29
Idade p=0,08
Quimioterapia p=0,80
Tamoxifen p=0,62
Silberman 51, 2004 Câncer de 94 1 a 14 anos Perimetria (>2,0 cm) 5,6% braço Idade p=ns Não apresentou as medidas de associação;
EUA mama 64% < 5 anos 7,8% ante IMC p=ns Análises para linfedema objetivo e subjetivo
23% 5-10 Subjetivo 22,2% subj Tempo transcorrido PO p=ns apresentaram o mesmo resultado.
anos Nº LFN retirados p=ns
11% > 10 Nº LFN positivos p=ns
anos Tipo de cirurgia p=ns
Quimioterapia p=ns
Radioterapia p=ns
Hormônioterapia p=ns
Tamanho do tumor p=ns
20
Quadro 2 – Principais características dos estudos de coorte e caso-controle selecionados para revisão sistemática da literatura, 2000-2005 (cont).
Hinrichs 50, 2004 MRM com 105 741 dias Anotação prontuário 27 % Dose total RXT > 60 Gy p=0,032 O linfedema foi definido com base aos
EUA RXT (31-2467 dias) Boost axilar p=0,042 relatos dos profissionais que atenderam os
RXT antes de 1999 p=0,028 pacientes, o que pode ter subestimado a
Overlap p=0,037 prevalência de linfedema;
Idade p=ns Amostra pequena;
IMC p=ns Considerou todas as variáveis relacionadas
Estadiamento p=ns com a técnica da RXT.
Axila positiva p=ns
Nº LFN retirados, p=ns
Infecção p=ns
Nº dias com dreno p=ns
QT p=ns
TMX p=ns
RXT FSC. p=ns
Dose FSC p=ns
RXT mamaria int. p=ns
Boost em plastrão p=ns
Dose em plastrão p=ns
Tangencia parede torácica p=ns
Feixe de elétrons torácico p=ns
Compensação p=ns
Planejamento com TC p=ns
Ronka 52, 2005 Câncer de 83 12 meses Vol. indireto (> 10%) 2% BLS Cirurgia axilar (BLSxLA) p=0,08 Amostra pequena
Finlândia mama 7% LA Período de seguimento pequeno para avaliar
unilateral o linfedema
T1-2 N0
Clark 53, 2005 Câncer de 188 3 anos Vol. indireto (>5%) 20,7% Punção MS afetado RR=2,44 IC 1,33-4,47 A RXT foi dicotomizada em 6 categorias
Inglaterra mama Mastectomia c/ LA NII RR=2,20 IC 1,39-3,51 (sem RXT, RXT, RXT mama, RXT plastrão,
submetidas IMC >26 RR=2,02 IC 1,11-3,68 RXT mama + drenagem, RXT
a tratamento Idade RR=1,47 IC 0,82-2,65 plastrão+drenagem), podendo, por isso, tem
cirúrgico Status LFN RR=1,46 IC 0,84-2,55 ampliado o intervalo de confiança e
RXT RR= 0,79 IC 0,45-1,39 minimizado a associação com o linfedema;
Dominância RR=0,74 IC 0,41-1,31
22
A revisão da literatura evidencia que a freqüência de linfedema na população

submetida a tratamento cirúrgico para câncer de mama é extremamente variável. Os
diferentes desenhos de estudo e metodologias empregados pelos autores tornam difícil à
comparação entre eles.
Não existe um consenso sobre o melhor método empregado no diagnóstico do

linfedema, mas observamos uma tendência ao uso da perimetria ou do volume indireto do
membro, devido à facilidade e viabilidade de sua execução. O ponto de corte empregado
nos diferentes estudos que utilizaram essa metodologia foi extremamente variável, mas a
diferença de 2,0 cm entre os membros foi a mais freqüente.
Vários estudos incluíram na análise mulheres com tempo transcorrido de cirurgia

inferior a seis meses, o que minimiza as medidas de associação, devido à presença de
edema precoce (agudo) e crônico.
A freqüência do linfedema aumenta com um maior tempo de observação, a partir

da lesão inicial dos linfonodos axilares, por radioterapia ou cirurgia. Dessa maneira, é
esperado que os estudos com grandes períodos de seguimento, evidenciem maior
prevalência de linfedema, o que pôde ser claramente observado nessa revisão.
Embora tanto a realização de radioterapia, como de linfadenectomia axilar, estejam

associadas ao desenvolvimento de linfedema, por si só, elas não explicam totalmente a
ocorrência deste, provavelmente devido à sua gênese multifatorial. Entre as características
das mulheres, o sobrepeso parece predispor à ocorrência do linfedema. As atividades
exercidas antes e após o diagnóstico de câncer de mama parecem exercer certa influência
sobre os mecanismos fisiológicos compensatórios que são ativados, a partir da lesão
inicial, visando à manutenção do equilíbrio entre os sistemas linfático e sanguíneo, embora
poucos estudos tenham analisado o efeito dessas atividades. A realização da biópsia do
linfonodo sentinela, sem a necessidade de abordagem radioterápica nas áreas de drenagem
linfática axilar, parece reduzir, de forma significativa, a ocorrência do linfedema.
23
III. JUSTIFICATIVA
No Brasil, o diagnóstico de câncer de mama é realizado, na maioria dos casos, em

estádios tumorais avançados, onde a terapêutica a ser empregada é mais agressiva e,
conseqüentemente, as complicações tendem a ser maiores.
O avanço dos métodos diagnósticos e das condutas terapêuticas tem resultado no

aumento da sobrevida das mulheres com câncer de mama e, assim, a qualidade de vida
ganha relevância, uma vez que o retorno às atividades sociais, domésticas, profissionais e
de lazer, depende diretamente das limitações físicas e psicológicas decorrentes do
tratamento.
As complicações relacionadas ao tratamento do câncer de mama podem ser evitadas

ou minimizadas, através da intervenção precoce de uma equipe multidisciplinar. Para que
essa intervenção seja possível, é necessário um amplo conhecimento dos fatores envolvidos
no aparecimento das principais morbidades associadas ao tratamento.
O linfedema é a principal complicação decorrente do tratamento cirúrgico do câncer

de mama, sendo responsável por importantes alterações biopsicossociais, pois além de
influir negativamente no desempenho das atividades cotidianas, pode desencadear outras
complicações tais como a erisipela, a elefantíase e o angiossarcoma. O tratamento do
linfedema representa um alto custo para o sistema de atenção à saúde, por ser uma
patologia crônica e evolutiva que requer acompanhamento permanente.
Para conhecer os fatores associados ao desenvolvimento de linfedema, os estudos de

seguimento do tipo prospectivo são um delineamento epidemiológico que possibilita
estabelecer, em termos de temporalidade, a antecedência da exposição em relação ao
desfecho.
Até onde vai o nosso conhecimento, não foram publicados estudos de coorte
objetivando determinar a incidência de linfedema pós-tratamento para câncer de mama na
população brasileira, bem como estabelecer os possíveis fatores associados ao seu
desenvolvimento.
24
IV. OBJETIVOS
Geral: Determinar a incidência do linfedema, e os fatores associados a esse

desfecho, em uma coorte hospitalar de mulheres submetidas a
tratamento cirúrgico para câncer de mama.
Específicos: Determinar a probabilidade condicional de desenvolvimento de

linfedema na coorte de estudo, durante 24 meses;
Estimar o efeito de variáveis independentes no desenvolvimento do

linfedema;
Desenvolver um modelo preditor do risco de desenvolvimento do

linfedema nos dois primeiros anos após tratamento cirúrgico do
câncer de mama.
25
V. METODOLOGIA
5.1. Delineamento metodológico
População fonte: mulheres submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de

mama, no Hospital do Câncer III (HCIII) do Instituto Nacional de Câncer
(INCA), no período de agosto de 2001 a novembro de 2002.
Tipo de estudo: coorte prospectivo.
Critérios de elegibilidade: Foram elegíveis para o estudo mulheres com câncer

de mama, submetidas à cirurgia conservadora ou mastectomia, associada à
linfadenectomia axilar (níveis I, II ou III).
Critérios de exclusão: realização de tratamento oncológico em outra

instituição, devido à impossibilidade de obter uma uniformização das avaliações
clínicas; câncer de mama contra-lateral prévio e câncer de mama bilateral
sincrônico, devido à impossibilidade de comparação do membro superior;
linfedema e alteração funcional prévia de membros superiores, devido à
possibilidade de alteração do volume do membro na ocorrência de patologias
prévias; cirurgia paliativa com presença de metástases à distância; e mulheres
que não apresentassem condições de responder as perguntas.
Censura: Para efeito deste estudo, foram considerados dados censurados

aqueles referentes às mulheres sem linfedema ao final do seguimento de 24
meses e os óbitos e as perdas ocorridos durante o período de seguimento.
Esforços foram realizados no sentido de diminuir ao máximo as perdas de
seguimento, através de contatos telefônicos, busca ativa e outros procedimentos.
As mulheres que não compareceram para reavaliação, após a entrada no estudo
(perda de seguimento), tiveram seus dados analisados até a última aferição
realizada.
26
Coleta de dados: foi realizada com base a um protocolo já existente no Serviço
de Fisioterapia do HCIII. As mulheres com indicação cirúrgica de
linfadenectomia axilar são avaliadas no pré-operatório através de ficha
padronizada, onde constam informações sobre as atividades de vida diária,
patologias pregressas, sintomas atuais e exame físico. O protocolo recomenda
uma reavaliação no primeiro dia após a cirurgia e nas consultas ambulatoriais de
seguimento, agendadas para 30 dias, 6 meses, 12 meses, 18 meses, e 24 meses.
Todas as avaliações são padronizadas, sendo utilizados instrumentos
especificamente elaborados e testados para tal fim (anexo 1). Para a coleta de
dados complementares, utilizando como fonte o prontuário médico das
pacientes, elaborou-se um instrumento, que foi previamente testado (anexo 2).
Desfecho (Linfedema): O critério para diagnóstico de linfedema foi baseado

em proposta de Casley-Smith 22 que adota a perimetria dos membros superiores.
Essa metodologia preconiza a realização da perimetria na paciente sentada, com
os membros superiores pendentes ao lado do tronco, com o tórax despido. A
medição do membro é efetuada a 14cm e 07cm acima e 07, 14 e 21 cm abaixo
da linha interarticular do cotovelo. O volume do membro é estimado a partir das
medidas de circunferência, tratando cada segmento do membro como um par de
circunferências (tronco de cone). O volume do segmento foi dado por:
V = h * (C² + Cc + c² ) / (  * 12) onde,
V é o volume final do segmento do membro

C e c são as circunferências entre os pontos mensurados
h é a distância entre as circunferências (C, c) em cada segmento
O somatório do volume de cada ponto corresponde ao volume final (V)

estimado (figura 1). Foi considerado linfedema (evento) a diferença  200 ml
entre o volume do membro afetado e do contra-lateral, observada a partir de 6
meses do tratamento cirúrgico para câncer de mama.
27
Figura 1 – Exemplo do volume estimado do membro a partir das medidas de
circunferência.
C 14 cm
28,5 cm
h = 7 cm Volume do segmento A
C, c 07 cm 25 cm
Volume do segmento B Somatório do volume de
C, c LIA 24 cm cada segmento
C, c 07 cm 24 cm
Volume do segmento C corresponde ao volume
C, c 14 cm final do membro
18 cm Volume do segmento D
c 21 cm 17,5 cm Volume do segmento E
Volume segmento A = 7* [28,52 + (28,5*25) + 252 ] / 3,14 * 12 = 399,37

2 2
Volume segmento B = 7* [25 + (25*24) + 24 ] / 3,14 * 12 = 334,58
Volume segmento C = 7* [242 + (24*24) + 242 ] / 3,14 * 12 = 321,02
Volume segmento D = 7* [242 + (24*18) + 182 ] / 3,14 * 12 = 247,45
Volume segmento E = 7* [182 + (18*17,5) + 17,52 ] / 3,14 * 12 = 175,60
Volume final do membro = 394,12+334,58+321,02+247,45+175,60 = 1.478,02 ml
Variáveis estudadas: As variáveis independentes selecionadas para estudo

foram definidas com base em um estudo de prevalência de linfedema realizado
55
em população assistida pelo HCIII / INCA . As seguintes variáveis foram
selecionadas:
Idade na data da cirurgia (data da cirurgia – data de nascimento / 364), sendo

avaliada de forma contínua e agrupada em duas categorias (até 55 anos x >
55 anos);
Estado civil no momento da abertura de matrícula na unidade, conforme

disponível no registro hospitalar. As mulheres foram estratificamos em dois
grupos: mulheres que viviam com um companheiro sob o mesmo teto
(casadas e uniões não formais); e aquelas que não o tinham (solteiras,
viúvas, separadas e desquitadas);
28
Escolaridade relatada na abertura de matrícula, sendo estratificada em:
analfabetas, 1° grau incompleto, 1° grau completo, 2° grau incompleto, 2°
grau completo, superior completo, superior incompleto, e pós-graduação.
Posteriormente, essa variável foi estratificada em dois níveis: até 1° grau
incompleto, e 1° grau completo e mais.
Ocupação relatada em prontuário, sendo estratificada em: atividades do lar,

domésticas e cozinheiras, comércio, escritório, costureira, área de saúde,
professora e outros. Para análise univariada, a variável foi estratificada
como: atividades do lar e trabalho externo.
Estado nutricional obtido através do Índice de Massa Corporal (IMC),

determinado pela razão entre o peso (em quilos) e o quadrado da altura (em
metros). O peso corporal e a altura são aferidos de rotina pelo serviço de
nutrição no momento da internação cirúrgica, e anotados em ficha própria.
Esta informação é de grande importância para diversos procedimentos
médicos, sendo a coleta de peso e altura feita de forma sistemática, por
profissionais habilitados, e com instrumentos calibrados. As mulheres foram
classificadas, segundo preconizado pela Organização Mundial de Saúde, em:
magreza (< 18,5); adequado (18,5 – 25,0); sobrepeso (25,0 – 29,0) e;
obesidade (> 29,0). Para fins da análise da evolução clínica sem linfedema,
essa variável foi classificada em duas categorias: IMC até 25,0 e > 25,0.
Cirurgia descrita no relatório cirúrgico, sendo classificadas como:

segmentectomia, centralectomia, linfadenectomia axilar exclusiva,
mastectomia a Halsted, mastectomia radical modificada a Patey,
mastectomia radical modificada a Madden, mastectomia poupadora de pele,
e mastectomia com linfadenectomia axilar. Para análise, foram recodificadas
em mastectomia e cirurgia conservadora;
Reconstrução mamária imediata ou tardia em pacientes submetidas a

mastectomia, conforme relato cirúrgico. A técnica empregada foi coletada,
mas para análise estatística, foi categorizada em não, imediata ou tardia;
29
Nível da linfadenectomia axilar conforme relato cirúrgico, sendo
classificado em NI, NII e NIII. Posteriormente foi considerada parcial (NI e
NII) e total (NI, NII e NIII);
Número de dias com dreno de sucção segundo relatório da sala de curativos,

sendo classificada em até 13 dias e > 14 dias.
Número de linfonodos axilares retirados obtidos pelo exame histopatológico

da peça cirúrgica, sendo analisada como variável contínua e categórica (<
10, 11 a 15, 16 a 20, e > 20);
Tipo histológico segundo laudo emitido pelo serviço de patologia clínica do

INCA, sendo classificada: ductal infiltrante (CDI), ductal in situ (CDIS),
lobular infiltrante, papilífero infiltrante, mucinoso e outros;
Tamanho do tumor (UICC), sendo classificada em quatro categorias:

T0+Tis+T1, T2, T3 e T4; e posteriormente em duas categorias: T0+Tis+T1+
T2 e T3+T4;
Status dos linfonodos, sendo classificados como positivos ou negativos para

malignidade, segundo relato histopatológico;
Número de linfonodos comprometidos, sendo analisada como variável

contínua e categórica ( 4 e < 3);
Estadiamento tumoral, com base em dados coletados no exame

histopatológico, sendo classificado em: 0, I, IIA, IIB, IIIA e IIIB.
Posteriormente, essa variável foi classificada em duas categorias:
estadiamento inicial (até IIA) e estadiamento tardio (> IIB);
Tratamento quimioterápico (QT) segundo descrição no prontuário médico,

sendo a variável classificada como:
 QT: não realizada, neo-adjuvante, adjuvante, neo e adjuvante;
 QT neo-adjuvante: sim ou não;
 QT neo adjuvante no membro superior afetado: sim ou não;
 QT adjuvante no membro superior afetado: sim ou não.

30
Os dados sobre número de ciclos de quimioterapia realizados e o número de
infusões no membro homolateral ao câncer de mama foram também
coletados;
Radioterapia (RXT), com base nas anotações constantes nos prontuários,

preenchidos pelo médico radioterapeuta, após término do tratamento,
classificada como:
RXT: não, na mama ou plastrão, na mama ou plastrão e nas cadeias de

drenagem;
RXT em cadeias de drenagem (apenas as submetidas a RXT): sim ou não;
RXT: cadeias de drenagem, sem radioterapia ou radioterapia em mama ou

plastrão;
Hormonoterapia, com base em anotações em prontuário, sendo estratificada

em neo-adjuvante (sim, não) e adjuvante (sim, não);
Recidiva loco-regional em mama ou plastrão, conforme anotações

constantes em prontuário medico;
Infecção em tecidos moles (membro superior homolateral a linfadenectomia

axilar, mama ou plastrão) após 30 dias do procedimento cirúrgico, segundo
relato no prontuário de linfangite, erisipela ou alterações flogísticas
associadas a antibioticoterapia. A data do relato foi observada (dias
transcorridos da cirurgia até o relato de infecção), sendo considerados
apenas os casos ocorridos antes da censura ou ocorrência do linfedema. A
inspeção do membro homolateral a linfadenectomia axilar é efetuada em
todas as consultas realizadas na instituição, por qualquer profissional de
saúde. As pacientes são orientadas a procurar o serviço de emergência da
unidade ao perceberem qualquer sinal de infecção, sendo preenchido, nesta
ocasião, um relatório específico pelo médico plantonista;
Infecção cirúrgica (mama ou plastrão) observada até trinta dias de pós-

operatório, considerando os casos relatados em prontuário médico e na ficha
de evolução da sala de curativos;
31
Seroma caracterizado com uma área de flutuação em região cirúrgica, com
necessidade de punção aspirativa, segundo anotação em prontuário e ficha
de evolução da sala de curativos;
Hematoma pós-operatório com necessidade de revisão de hemostasia,

segundo relato cirúrgico;
Trombose linfática superficial, caracterizada como a presença de um cordão

linfático fibroso palpável em membro superior e/ou axila homolateral a
cirurgia, associado, ou não, à dor e à restrição articular do braço;
Edema precoce (volume do membro > 200 ml), verificado através do

volume indireto (estimado pela perimetria), nos seis primeiros meses após a
cirurgia.
5.2. Análise estatística
Foi realizado um estudo descritivo da população, através da análise de

medidas de tendência central e de dispersão das variáveis contínuas e das
distribuições de freqüência para as demais variáveis independentes.
A probabilidade condicional de desenvolver linfedema nos diferentes tempos

(meses) de seguimento foi calculada pelo método de Kaplan-Meier.
Para avaliação exploratória inicial, a análise de sobrevida (evolução clínica

sem linfedema) pelo método de Kaplan-Meier foi efetuada para o período total de
seguimento (24 meses), sendo analisadas variáveis relacionadas às características
demográficas, ao tratamento realizado, ao laudo histopatológico e às complicações
pós-operatórias. As variáveis estatisticamente significativas (p<0,05) pelo teste de
Log rank tiveram suas curvas graficamente representadas e foram analisadas em
diferentes intervalos de tempo (9, 12 e 18 meses), sendo comparadas com o período
total de 24 meses.
O mesmo critério de seleção de variáveis foi adotado para a realização da

análise univariada de Cox. Para analisar o efeito conjunto das variáveis que se
mostraram estatisticamente significativas na análise univariada, na ocorrência de
32
linfedema, foi utilizado o modelo de Cox multivariado, através do método Enter. As
variáveis que apresentaram menor p valor foram retiradas do modelo, levando-se em
conta, também, para seleção daquele mais adequado, a significância estatística do
mesmo.
5.3. População de estudo
Eram elegíveis para o estudo, 1267 mulheres submetidas à cirurgia para

tratamento de câncer de mama, no Hospital do Câncer III / INCA, no período de
agosto de 2001 a novembro de 2002 (figura 2).
Figura 2 – Populaçao de estudo
População inicial de 1267 mulheres
135 exclusões
1132
57 perdas mulheres
21 exclusões por linfedema contínuo
50 perdas com edema precoce
1004 mulheres analisadas
Foram excluídas, inicialmente, 135 mulheres (11,27%) que não preenchiam os

critérios de inclusão estabelecidos para esta pesquisa. O principal motivo de exclusão foi à
história de câncer de mama contra-lateral (25,9%), seguido da alteração funcional de
membros superiores com 16,3%.
Preencheram os critérios de inclusão 1132 mulheres. Destas, 57 mulheres foram

perdas por que não tiveram nenhuma avaliação fisioterapêutica. Na avaliação pós-
operatória do volume do membro, foram observados 50 casos de edema precoce (agudo),
para os quais não foi possível realizar nenhuma outra avaliação após seis meses de cirurgia.
Esse grupo foi excluído por não atender ao critério de definição de linfedema, embasado
33
pela literatura científica, que foi preconizado pelo estudo. Foram observados ainda 21 casos
de edema precoce que persistiram, tornando-se quadros crônicos (linfedema contínuo).
Esses casos foram excluídos, por representarem um subgrupo específico de mulheres que,
de alguma maneira, poderia influenciar nas associações observadas.
A população de estudo ficou, então, constituída por 1004 mulheres.

34
VI. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
As mulheres elegíveis para o estudo assinaram o consentimento informado, após

explicação dos objetivos do estudo, da duração do seguimento, e da não obrigatoriedade de
participação (anexo 3).
Este estudo, a princípio, não se traduziu em nenhum risco adicional à paciente, uma
vez que o diagnóstico de linfedema foi efetuado através de métodos não invasivos, e
acreditamos que as entrevistas individuais não tenham causado nenhum constrangimento
em relação aos assuntos abordados. Entretanto, as pacientes foram informadas sobre a
possibilidade de recusa em responder as questões e de saída voluntária do estudo, caso
assim o quisessem.
Os benefícios para as participantes do presente estudo foram indiretos, uma vez que
o conhecimento dos fatores de risco permite o estabelecimento de condutas preventivas
eficazes e menos traumáticas.
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa do

Instituto Nacional de Câncer (anexo 4) e pela Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ
(anexo 5).
35
VII. RESULTADOS
A idade média da população estudada foi de 56 anos (d.p.  13,08). Na tabela 1,

encontram-se descritas as principais características das 1004 mulheres que constituíram a
população de estudo.
Pouco mais que a metade apresentava baixa escolaridade (analfabetas ou primeiro

grau incompleto), 47% eram casadas ou residiam com um companheiro, tendo como
ocupação principal às atividades do lar (47,6%). Em relação ao estado nutricional, a
maioria das mulheres apresentava sobrepeso.
O tipo de cirurgia mais freqüente foi a mastectomia (65%), com predomínio da

técnica radical modificada de Madden. A reconstrução mamária foi pouco observada,
tendo sido realizada de imediato em 5,4%, e tardiamente em 2,7% das mulheres
mastectomizadas. A linfadenectomia axilar de nível III foi predominante, sendo realizada
em 79% das mulheres tratadas.
36
Tabela 1 – Características da população em estudo, ao diagnóstico de câncer de mama (n=1004).

Variável N %
Estado civil
Solteira 237 23,6
Casada ou companheira 477 47,7
Separada / divorciada 82 8,1
Viúva 198 19,6
Sem informação 10 1,0
Escolaridade
Analfabeto 60 6,0
1 grau incompleto 444 44,2
1 grau completo 174 17,3
2 grau incompleto 34 3,4
2 grau completo 176 17,5
Curso superior incompleto 16 1,6
Curso superior completo 55 5,5
Ocupação
Do lar 476 47,6
Doméstica/cozinheira 97 9,6
Comércio 52 5,2
Escritório 49 4,9
Costureira 25 2,5
Área de saúde 21 2,0
Professora 29 2,9
Outros 22 2,1
Estado Nutricional
Magreza (<18,49) 15 1,5
Adequado (18,5 – 24,9) 290 28,9
Sobrepeso (25,0 – 28,9) 320 31,9
Obesidade (> 29,0) 366 36,5
Tipo de cirurgia realizada
Segmentectomia 299 29,8
Centralectomia 10 1,0
Linfadenectomia axilar exclusiva 43 4,3
Mastectomia a Halsted 15 1,5
Mastectomia radical modificada a Patey 211 20,9
Mastectomia radical modificada a Madden 372 37,2
Mastectomia poupadora de pele 8 0,8
Mastectomia simples 46 4,5
Reconstrução mamária
Não 904 90,0
Imediata 58 5,8
Tardia 42 4,2
Nível da linfadenectomia axilar
NI 52 5,1
NII 104 10,3
NIII 798 79,1
37
Foram retirados em média 17 (d.p.  6,77) linfonodos, sendo que 47% do total de
linfonodos retirados revelaram-se metastáticos no exame histopatológico, com média de 2
(d.p.  3,67) linfonodos comprometidos por paciente. Ao verificar o número de linfonodos
retirados, segundo o nível descrito pelo cirurgião, observamos que, em média, foram
retirados 14 linfonodos no nível I, 16 nos níveis I e II e 18 nos níveis I, II e III.
A análise descritiva das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento encontra-

se na tabela 2. Observamos que o tipo histológico predominante foi o carcinoma ductal
infiltrante, que correspondeu a 85,3% dos casos. Tumores maiores que 2,0 cm foram
observados em 66,5% dos casos. Houve predomínio dos estadiamentos IIA e IIB que,
juntos, responderam por mais da metade dos casos.
Em relação ao tratamento oncológico, 70% das mulheres receberam quimioterapia,

sendo mais freqüente a adjuvante. Foram submetidas à radioterapia neo-adjuvante em
mama e cadeias de drenagem, 20 mulheres (2%). Na adjuvância, 63% foram submetidas à
radioterapia, sendo necessária a aplicação em cadeias de drenagem (fossa supra-clavicular
e axila) em 43% destas mulheres. A hormônioterapia adjuvante foi realizada em 68,5%.
38
Tabela 2 – Freqüência das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento oncológico realizado
Variáve l N % **
Tipo histológico
CDI 861 85,3
CDIS 48 4,8
Lobular invasivo 45 4,5
Papilífero infiltrante 12 1,2
Mucinoso 14 1,4
Outros 29 2,9
Classificação T
T x* 6 0,6
T0 6 0,6
T is 36 3,6
T1 291 28,8
T2 448 44,4
T3 70 6,9
T4 152 15,1
Classificação N
N0 536 53,1
N1 433 42,9
N2 38 3,8
N3 1 0,1
Estadiame nto
0 34 3,3
I 194 19,2
II A 325 32,2
II B 238 23,6
III A 54 5,3
III B 158 15,6
# Estadiame nto
0 34 3,3
I 185 18,4
II A 292 29,1
II B 196 19,5
III A 32 3,2
III B 41 4,1
T ratamento neo adjuvante 218 21,7
Q uimiote rapia
Não realizado 300 29,9
Neo-adjuvante 99 9,9
Adjuvante 486 48,4
Neo + adjuvante 118 11,8
Radiote rapia
Neo-adjuvante 20 2,0
Adjuvante 635 63,2
Radiote rapia (local)
Mama ou plastrão 360 35,8
Cadeias de drenagem 289 28,8
Hormôniote rapia adjuvante
Sim 688 68,5
Não 316 31,5
* Tx: biópsia diagnóstica prévia sem avaliação do tamanho do tumor

** As diferenças percentuais correspondem aos valores missing
# Considerando as mulheres que fizeram tratamento neo-adjuvante como outra categoria
39
Em média, foram necessários 5 (d.p.  2,51 e 1, 77, respectivamente) ciclos neo-
adjuvantes e adjuvantes, sendo aplicados no membro superior homolateral ao câncer de
mama em média 4 vezes (d.p. 1,34) na neo-adjuvância e 1 vez (d.p. 1,29) na adjuvância.
Em relação às complicações pós-operatórias, observou-se a ocorrência de: seroma

em 608 (61%) das mulheres; hematoma com necessidade de revisão de hemostasia em 37
casos (3,7%); infecção cirúrgica em 155 (15,4%); infecção de partes moles em membro
superior, mama ou plastrão em 75 (7,5%); trombose linfática superficial em 384 (38,2%);
e edema precoce em 31 (3,1%) das mulheres estudadas.
O período médio de seguimento foi de 19 (d.p. 7,45) meses. Completaram o

seguimento de 24 meses livres de linfedema, 561 mulheres (55,9%). Ocorreram 54 óbitos
no período. Constatamos 323 perdas de seguimento ao longo dos 24 meses, onde 96
(29,7%) ocorreram nos cinco primeiros meses, 48 (14,9%) entre seis dez meses, 76
(23,5%) entre 11 e 15 meses, 56 (17,3%) entre 16 e 20 meses, e 47 (14,6%) entre 21 e 23
meses.
Na figura 3, pode-se observar a probabilidade condicional de linfedema em 24

meses, segundo o método de Kaplan Meier, para as mulheres da coorte de estudo.
40
Figura 3 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, segundo
método de Kaplan Meier, em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para
câncer de mama, no período de agosto de 2001 a novembro de 2002 (n=1004).
,2
,1
0,0
Cum .Harzard
Sobrevida
-,1 Censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
A probabilidade acumulada de evolução clínica sem linfedema correspondeu a

97,96% no nono mês de seguimento, a 95,85% no décimo segundo mês, a 89,31% aos
dezoito meses e a 82,50% ao término do seguimento (24 meses), traduzindo-se em uma
incidência acumulada de linfedema, em cada período de 2,04%, 4,15%, 10,69%, e 17,50%,
respectivamente (tabela 3).
41
Tabela 3 - Cálculo da probabilidade de linfedema observada pelo método Kaplan-Meier, em
mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama com seguimento de 24 meses,
HCIII / INCA.
Meses após No no início Casos de Censuras Probabilidade Probabilidade Probabilidade

diagnóstico do mês linfedema condicional de condicional de não acumulada de não
Linfedema desenvolver linfedema desenvolver linfedema
1 1004 0 28 0,0000 1,0000 1,0000
2 976 0 37 0,0000 1,0000 1,0000
3 939 0 18 0,0000 1,0000 1,0000
4 921 0 6 0,0000 1,0000 1,0000
5 915 0 7 0,0000 1,0000 1,0000
6 908 4 17 0,0044 0,9956 0,9956
7 887 3 9 0,0034 0,9966 0,9922
8 875 7 6 0,0080 0,9920 0,9842
9 862 4 8 0,0047 0,9953 0,9796
10 850 4 8 0,0047 0,9953 0,9750
11 838 7 8 0,0084 0,9916 0,9668
12 823 7 20 0,0086 0,9914 0,9585
13 796 9 18 0,0114 0,9886 0,9475
14 769 8 14 0,0105 0,9895 0,9376
15 747 7 16 0,0095 0,9905 0,9287
16 724 14 21 0,0196 0,9804 0,9105
17 689 7 6 0,0102 0,9898 0,9012
18 676 6 9 0,0089 0,9911 0,8931
19 661 1 10 0,0015 0,9985 0,8918
20 650 4 10 0,0062 0,9938 0,8862
21 636 6 8 0,0095 0,9905 0,8778
22 622 5 22 0,0082 0,9918 0,8706
23 595 3 17 0,0051 0,9949 0,8662
24 575 14 561 0,0475 0,9525 0,8250
Na análise de Kaplan-Meier, para o período de 24 meses de seguimento, foram

observadas diferenças estatisticamente significativas entre os estratos das variáveis IMC e
idade. O estado civil, a escolaridade e a ocupação não influenciaram no risco do linfedema
(tabela 4). As mulheres com menos de 55 anos de idade apresentaram maior percentual de
evolução clínica sem linfedema (90%), em relação aquelas com idade superior (85%) (Log
rank = 5,33 p=0,02) (figura 4). A média de idade das mulheres que tiveram linfedema foi
de 58 anos, e entre o grupo sem linfedema, correspondeu a 55 anos (p=0,032). A presença
de sobrepeso (IMC > 25) no momento da cirurgia se traduziu em um aumento da
incidência de linfedema (14%) em comparação com as mulheres que apresentavam IMC
25 ou menor (Log rank = 7,36 p=0,006) (figura 5).
42
Tabela 4 - Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis demográficas, em uma coorte
hospitalar de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII / INCA,
com seguimento de 24 meses.
Variáveis Freqüência* Eventos Censuras Evolução média Log rank P valor

(%) (%) (%) sem linfedema
(meses)
Idade
Até 55 anos 521 (52) 51 (10) 470 (90) 23 5,33 0,0210
> 55 anos 483 (48) 69 (14) 414 (85) 22
Estado civil
Com companheiro 477 (47) 61 (13) 416 (87) 23 0,00 0,9746
Sem companheiro 517 (51) 59 (11) 458 (89) 23
Escolaridade
o
Até 1 grau incompleto 504 (50) 62 (12) 442 (88) 23 0,35 0,557
1o grau completo e + 455 (45) 53 (12) 402 (88) 23
Ocupação principal
Do lar 476 (47) 60 (13) 416 (87) 23 0,00 0,998
Trabalho externo 295 (29) 37 (13) 258 (87) 23
Índice de massa corporal (IMC)
 25 (sobrepeso e obesidade) 686 (68) 93 (14) 583 (86) 23 7,36 0,006
Até 25 (adequado e magreza) 300 (30) 23 (8) 277 (92) 23
* As diferenças nos percentuais das freqüências correspondem aos valores missing

de Kaplan Meier, em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer
de mama, em relação a faixa etária (agosto/2001 a novembro/2002).
,3
,2
,1 idade
> 55,01 anos
> 55,01 -censura

Cum. Harzard
0,0
ate 55 anos
-,1 ate 55 - censura

0 10 20 30
Tempo (meses)
43

de mama, em relação ao índice de massa corporal (agosto/2001 a
novembro/2002).
,2
,1
IMC
0,0 ate 24,9
Cum. Harzard
ate 24,9-censura
> 25
-,1 > 25-censura

0 10 20 30
Tempo (meses)
Quanto às variáveis relativas ao tratamento, diferenças estatisticamente

significativas, na probabilidade condicional de linfedema, foram observadas para as
variáveis nível de linfadenectomia axilar, quimioterapia neo-adjuvante, aplicação venosa
de quimioterapia neo-adjuvante no membro homolateral ao câncer de mama e radioterapia
em cadeias de drenagem (tabela 5).
44
Tabela 5 - Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas ao tratamento, em uma
coorte hospitalar de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII /
INCA, com seguimento de 24 meses.
Variáveis Freqüência* Eventos Censura Evolução média Log rank P valor

(meses)
Tipo de cirurgia
Mastectomia 652 (65) 85 (13) 567 (87) 23 3,73 0,533
Conservadora 352 (35) 35 (10) 317 (90) 23
Rec. mamária (mastectomia)
Imediata 55 (8) 7 (12) 48 (87) 23
Tardia 27 (4) 0 (0) 27 (100) / 3,19 0,203
Não realizada 569 (87) 66 (11) 503 (88) 23
NI 52 (5) 1 (2) 51 (98) 24
NII 104 (10) 8 (8) 96 (92) 23 7,78 0,020
NIII 794 (79) 103 (13) 691 (87) 23
Total 794 (79) 103 (13) 691 (87) 23 6,88 0,009
Parcial 157 (16) 9 (6) 148 (94) 24
No de linfonodos retirados
 10 122 (12) 22 (18) 100 (82) 22
11 a 15 271 (27) 29 (11) 242 (89) 23 6,47 0,099
16 a 20 305 (30) 35 (12) 270 (88) 23
 21 306 (30) 34 (11) 272 (89) 23
Número de dias com dreno
 14 dias 644 (64) 82 (13) 562 (87) 23 1,07 0,300
Até 13 dias 305 (30) 31 (10) 274 (90) 23
Quimioterapia
Não 300 (30) 33 (11) 267 (89) 23
Neo-adjuvante 99 (10) 22 (22) 77 (78) 21 58,11 0,000
Adjuvante 486 (48) 35 (7) 451 (93) 23
Neo-adjuvante e adjuvante 118 (12) 30 (25) 88 (75) 21
QT neo adjuvante no MS afetado
Sim 209 (21) 51 (24) 158 (76) 21 56,01 0,000
Não 795 (79) 69 (9) 726 (91) 23
QT adjuvante no MS afetado
Sim 72 (7) 7 (10) 65 (90) 23 0,53 0,465
Não 932 (93) 113 (12) 819 (88) 23
Radioterapia
Não 352 (35) 18 (5) 334 (95) 23
Mama ou plastrão 362 (36) 34 (9) 328 (91) 23 67,07 0,000
Cadeias de drenagem 289 (29) 68 (24) 221 (76) 21
RXT
Cadeias de drenagem 289 (29) 50 (17) 239 (83) 17 44,86 0,000
Sem RXT + RXT mama/plastrão 714 (71) 37 (5) 677 (95) 18
HMT neo adjuvante
Sim 22 (2) 3 (14) 19 (86) 23 0,21 0,649
Não 980 (98) 117 (12) 863 (88) 23
HMT adjuvante
Sim 688 (68) 79 (11) 609 (88) 23 1,13 0,289
Não 316 (32) 41 (13) 275 (87) 23
Observou-se uma diminuição estatisticamente significativa da evolução clínica sem

linfedema, segundo o nível da linfadenectomia axilar, representando uma incidência de
linfedema de 2%, 8%, e 13%, respectivamente, para os níveis I, II e IIII (Log rank = 7,78
p=0,02) (figura 6). Ao classificarmos em parcial ou total, a significância estatística foi
mantida (figura 7). Entretanto, não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas, segundo o número de linfonodos retirados.
45
de mama, em relação ao nível da linfadenectomia axilar (agosto/2001 a
novembro/2002).
,2
,1
Nivel da LA
NIII
NIII-censura
0,0 NII
Cum. Harzard
NII-censura
NI
-,1 NI-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)

de mama, em relação a linfadenectomia axilar parcial ou total (agosto/2001 a
novembro/2002).
,2
,1
Nível da LA
0,0 parcial
Cum. Harzard
parcial-censura
total
-,1 total-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
46
A realização de quimioterapia neo-adjuvante, seguida ou não a adjuvante, levou a
uma maior incidência acumulada de linfedema, sendo observada uma evolução clínica sem
linfedema de 78% para as mulheres submetidas ao tratamento neo-adjuvante e de 75%,
quando haviam realizado o tratamento nos períodos pré e pós-operatórios (Log rank =
58,11 p=0,000). A maior evolução clínica sem linfedema foi observada no grupo
submetido somente à quimioterapia adjuvante (93%), mesmo quando comparado ao grupo
de mulheres que não receberam quimioterapia (figura 8).

de mama, em relação a quimioterapia (agosto/2001 a novembro/2002).
,5
quimioterapia
neo + adjuvante
,4
neo+adj - censura
,3
adjuvante
,2 adjuvante-censura
neo adjuvante
,1
neo adj - censura
Cum. Harzard
0,0
nao
-,1 nao-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
Ao analisarmos o local de aplicação venosa da quimioterapia, observamos uma

diferença estatisticamente significativa na probabilidade condicional de linfedema do
grupo que recebeu aplicação no membro homolateral à cirurgia (Log rank = 56,01
p=0,000) (figura 9).
47

de mama, em relação a aplicação de quimioterapia neo-adjuvante no
membro superior afetado (agosto/2001 a novembro/2002).
,5
,4
,3
,2 QT neo-adj lado afetado
Não
,1
Não - censura
Cum. Harzard
0,0
> 1 ciclo
-,1 > 1 ciclo-censura

0 10 20 30
Tempo (meses)
Observamos uma diferença, estatisticamente significativa, ao compararmos o

número médio de aplicações venosas no membro afetado, em relação à incidência de
linfedema, sendo que, nas pacientes que evoluíram com essa complicação, foram
realizados em média 1,8 ciclos, e no grupo sem linfedema, 0,8 ciclos (p=0,000).
A radioterapia em cadeias de drenagem foi outro fator que influenciou na

incidência do linfedema. As mulheres que receberam esse tratamento apresentaram uma
incidência acumulada de 24%, sendo essa de 9% entre as que receberam radioterapia
apenas na mama ou plastrão e 5% no grupo não submetido a esse tratamento (Log rank =
67,07 p=0,000) (figura 10). Quando essa variável foi estratificada em três grupos: aquelas
submetidas à radiação em cadeias de drenagem, aquelas que receberam a radiação apenas
em mama ou plastrão e aquelas que não foram submetidas à radioterapia, a evolução
clínica sem linfedema permanece menor para o primeiro grupo em relação ao segundo
48
(83% e 95%).

de mama, em relação ao local da radioterapia (agosto/2001 a novembro/2002).
,4
,3
Radioterapia
,2 axila
axila-censura
,1 mama/plastrao
mama/plastrao-cens
Cum. Harzard
0,0
nao
-,1 nao-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)

de mama, em relação a radioterapia neo e adjuvante (agosto/2001 a
novembro/2002).
,4
,3
,2
RXT neo e adjuvante
cadeias de drenagem
,1
cadeias de drenagem
-censura
Cum. Harzard
0,0 mama ou plastrão
mama ou plastrão
-,1 -censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
49
A tabela 6 apresenta a análise de Kaplan-Meier para as variáveis histopatológicas e
o linfedema. As mulheres com linfonodos positivos para malignidade apresentaram maior
probabilidade acumulada de linfedema (log rank = 15,01 p=0,000) (figura 12), mas o
mesmo não foi observado segundo o número de linfonodos comprometidos. As mulheres
classificadas até T1, apresentaram incidência de linfedema de 7%, sendo observado um
aumento da incidência com o aumento do tamanho do tumor (log rank = 32,12 p=0,000)
(figura 13). Quando essa variável foi estratificada em duas categorias (até T2 versus >T3),
o grupo com tumores maiores que 5 cm apresentou evolução clínica sem linfedema de
80%, enquanto as mulheres com tumores menores apresentaram evolução clínica sem
linfedema de 90% (p=0,0001) (figura 14). O mesmo efeito foi observado em relação ao
estadiamento tumoral (log rank = 42,23 p=0,000) (figura 15 e 16). Ao considerarmos que
todas as mulheres submetidas a tratamento neo-adjuvante, tivessem estadiamento III, não
observamos diferença nos resultados.
Tabela 6 - Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis histopatológicas, em uma coorte hospitalar de
mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII / INCA, com seguimento de 24
meses.

(meses)
No de linfonodos positivos
 04 169 (17) 29 (17) 140 (83) 22 2,74 0,098
 03 274 (27) 35 (13) 239 (87) 23
Status dos linfonodos
Positivo 469 (47) 74 (16) 395 (84) 22 15,01 0,000
Negativo 534 (53) 45 (8) 489 (92) 23
Tamanho do tumor (UICC)
T0 + Tis + T1 331 (33) 24 (7) 307 (93) 23
T2 446 (44) 53 (12) 393 (88) 23 32,12 0,000
T3 70 (7) 10 (14) 60 (86) 23
T4 151 (15) 33 (22) 118 (78) 21
T3 + T4 221 (22) 43 (19) 178 22 23,01 0,000
T0 + Tis + T1 + T2 777 (77) 77 (2) 700 23
Estadiamento (UICC)
0eI 227 (23) 12 (5) 215 (95) 23
II A 323 (32) 36 (11) 287 (88) 23 42,23 0,000
II B 237 (24) 25 (11) 212 (89) 23
III A 53 (5) 11 (21) 42 (79) 22
III B 158 (16) 36 (23) 122 (77) 21
Estadiamento (UICC)
> II B 448 (45) 72 (16) 376 (84) 22 17,06 0,000
Ate II A 549 (55) 48 (9) 501 (91) 23
# Estadiamento (UICC)
0+I 218(22) 11 (5) 207 (95) 23
II A + II B 488 (49) 46 (9) 442 (91) 23 55,09 0,000
III A + III B + neo adjuvante 291 (29) 63 (22) 228 (78) 22
> II B 487 (49) 80 (16) 407 (84) 22 22,89 0,000
Ate II A 510 (5) 40 (8) 470 (92) 23
# Considerando as mulheres que fizeram tratamento neo-adjuvante como estadiamento III
50

de mama, em relação ao status dos linfonodos (agosto/2001 a novembro/2002).
,3
,2
,1
classificacao N
negativo
Cum. Harzard
0,0
negativo-censura
positivo
-,1 positivo-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)

de mama, em relação ao tamanho do tumor (agosto/2001 a novembro/2002).
,4
classificacao T
,3
T4
T4-censura
,2
T3
T3-censura
,1
T2
Cum. Harzard
0,0 T2-censura
T0+Tis+TI
-,1 T0+Tis+TI-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
51
de mama, em relação ao tamanho do tumor (até T2 x T3/4) (agosto/2001 a
novembro/2002).
,4
,3
,2
,1 Tamanho do tumor
ate T2
Cum. Harzard
0,0 ate T2-censura
T3 e T4
-,1 T3 e T4-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)

de mama, em relação ao estadiamento (agosto/2001 a novembro/2002).
Estadiamento
,4
III B
III B-censura
,3
III A
III A-censura
,2
II B
II B-censura
,1
II A
Cum. Harzard
0,0 II A-censura
0eI
-,1 0 e I-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
52
de mama, em relação ao estadiamento tumoral (até IIA x > IIB) (agosto/2001
a novembro/2002).
,3
,2
,1
Estadiamento
ate II A
Cum. Harzard
0,0
ate II A-censura
II B e +
-,1 II B e +-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
Observou-se recidiva local em 25 mulheres (2%). A recidiva não influenciou na

ocorrência de linfedema, o mesmo ocorrendo com a infecção de tecidos moles, hematoma
e a trombose linfática superficial em membro superior (tabela 7). As mulheres que
desenvolveram infecção cirúrgica apresentaram maior incidência de linfedema (log rank =
4,52 p=0,033) (figura 17), assim como as que evoluíram com seroma (log rank = 14,85
p=0,000) (figura 18) e com edema precoce de membro superior (log rank = 26,27
p=0,000) (figura 19).
53
Tabela 7 - Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas às complicações, em
uma coorte hospitalar de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII
/ INCA, com seguimento de 24 meses.

(meses)
Recidiva local
Sim 25 (2) 4 (16) 21 (84) 22 3,10 0,078
Não 979 (98) 116 (12) 863 (88) 23
Infecção (mama/plastrão/MS)
Sim 75 (7) 14 (19) 61 (81) 23 1,76 0,185
Não 929 (93) 106 (11) 823 (88) 23
Infecção cirúrgica
Sim 155 (15) 25 (16) 130 (84) 22 4,52 0,033
Não 849 (85) 95 (11) 754 (89) 23
Seroma
Sim 608 (61) 94 (15) 514 (84) 22 14,85 0,000
Não 351 (35) 25 (7) 326 (93) 23
Hematoma
Sim 37 (4) 6 (16) 31 (84) 22 1,44 0,229
Não 966 (96) 113 (12) 853 (88) 23
Trombose Linfática Superficial
Sim 384 (38) 50 (13) 334 (87) 22 2,18 0,139
Não 620 (62) 70 (11) 550 (89) 23
Edema precoce (volume > 200 ml)
Sim 31 (3) 11 (35) 20 (64) 20 26,27 0,000
Não 973 (97) 109 (11) 864 (89) 23

de mama, em relação a infecção cirúrgica (agosto/2001 a novembro/2002).
,3
,2
,1
nao
Cum. Harzard
0,0
nao-censura
sim
-,1 sim-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
54

de mama, em relação a seroma (agosto/2001 a novembro/2002).
,3
,2
,1
seroma
nao
Cum. Harzard
0,0
nao-censura
sim
-,1 sim-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)

de mama, em relação ao edema precoce (agosto/2001 a novembro/2002).
,8
,6
,4
,2 Edema precoce
nao
Cum. Harzard
0,0 nao-censura
sim
-,2 sim-censura
0 10 20 30
Tempo (meses)
55
As variáveis que apresentaram associações estatisticamente significativas com o
desenvolvimento do linfedema na análise de Kaplan-Meier para o período de 24 meses
foram selecionadas para análise aos 9, 12 e 18 meses de seguimento. Para as variáveis
idade, IMC, nível de linfadenectomia axilar, tamanho e estadiamento do tumor, observou-
se diferenças estatisticamente significativas na evolução clínica sem linfedema aos 18 e 24
meses. Já as variáveis radioterapia, condição do linfonodo, presença de seroma e edema
precoce, mostraram diferenças na evolução clínica sem linfedema nos períodos de 12, 18 e
24 meses de seguimento. As variáveis quimioterapia e quimioterapia neo-adjuvante no
membro superior afetado mantiveram-se associadas à incidência de linfedema em todos os
períodos de tempo examinados (tabela 8).
56
Tabela 8 - Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis selecionadas, em uma coorte hospitalar de
mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII / INCA, com seguimento de 09, 12, 18 e
24 meses.
Variáveis 9 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Log rank P valor Log rank P valor Log rank P valor Log rank P valor
Idade
Até 55 anos 0,39 0,531 1,53 0,216 8,72 0,003 5,33 0,021
> 55 anos
Índice de massa corporal
 25 (sobrepeso e obesidade) 1,43 0,231 2,93 0,087 8,81 0,003 7,36 0,006
Até 25 (adequado e magreza)
NI 1,73 0,428 4,68 0,096 7,13 0,028 7,78 0,020
NII
NIII
Quimioterapia
Não 8,92 0,030 12,40 0,006 52,29 0,000 58,11 0,000
Neo-adjuvante
Adjuvante
Neo-adjuvante e adjuvante
QT neo adjuvante no MS afetado
Sim 4,40 0,0359 9,14 0,002 44,44 0,000 56,01 0,000
Não
Radioterapia
Não 1,50 0,472 8,22 0,016 46,22 0,000 67,07 0,000
Mama ou plastrão
Cadeias de drenagem
Positivo 3,27 0,071 6,71 0,009 8,55 0,003 15,01 0,000
Negativo
T0 + Tis + T1
T2 1,83 0,609 7,26 0,064 35,86 0,000 32,12 0,000
T3
T4
Estadiamento (UICC)
0eI
II A 4,71 0,318 9,10 0,058 31,59 0,000 42,23 0,000
II B
III A
III B
Sim 0,81 0,367 1,64 0,200 2,79 0,095 4,52 0,033
Não
Seroma
Sim 0,63 0,427 8,42 0,004 9,51 0,002 14,85 0,000
Não
Sim 3,73 0,053 24,91 0,000 17,52 0,000 26,27 0,000
Não
As variáveis cujas curvas nos respectivos estratos mostraram diferenças

estatisticamente significativa no teste de log rank, e na análise da evolução clínica sem
linfedema de Kaplan-Meier no seguimento de 24 meses, foram testadas no modelo
univariado de Cox, onde a estatística de verossimilhança (-2 log likelihood) do modelo
vazio foi igual a 1582, 398, considerando todas as participantes do estudo (n=1004). A
tabela 9 apresenta os parâmetros obtidos na análise de Cox.
57
As mulheres menores de 55 anos apresentaram um risco 35% menor de evoluírem
com linfedema, em relação às mulheres com mais de 55 anos. Quando a idade foi
analisada como variável contínua, a significância estatística se manteve, observando-se um
aumento de 1,7% ao ano no risco de desenvolver linfedema, após 24 meses de cirurgia
para câncer de mama. As mulheres com sobrepeso apresentaram um risco 1,86 vezes
maior, estatisticamente significativo, de desenvolver linfedema, quando comparadas com
aquelas com IMC até 25. O risco de linfedema aumentou segundo o nível da
linfadenectomia axilar efetuada, mostrando um efeito dose-resposta. Considerando como
referência o nível I, observou-se um risco de 4,24 para o nível II e de 7,45 para o nível III.
Entretanto, os intervalos de confiança dessas estimativas foram muito amplos, sendo
observada significância estatística apenas para o nível III. Quando a variável foi
categorizada em linfadenectomia parcial (NI e NII) e total (NI, NII e NIII), observamos
um risco de linfedema 2,4 vezes maior, e estatisticamente significativo, para o
esvaziamento total dos linfonodos.
Em relação ao tipo de tratamento realizado, a análise dos diferentes esquemas de

quimioterapia, mostrou um aumento do risco de linfedema na neo-adjuvância
isoladamente (HR=2,54 IC 1,47 – 4,35) e associada a adjuvância (HR=2,75 IC 1,68 –
4,52). A quimioterapia adjuvante, isoladamente, mostrou-se um fator de proteção,
estatisticamente significativo, diminuindo em 40% o desenvolvimento de linfedema. As
mulheres que receberam aplicação de quimioterápicos neo-adjuvantes ou adjuvantes no
membro homolateral ao câncer de mama tiveram um risco 1,31 vezes maior para cada
ciclo realizado no membro homolateral ao câncer de mama.
A radioterapia em mama ou plastrão não esteve associada ao risco de linfedema.

Porém, quando a fossa supra-clavicular e a axila (cadeias de drenagem) foram irradiadas,
observou-se um aumento estatisticamente significativo do risco de linfedema (HR=5,43 IC
3,23 – 9,14). Comparando as mulheres que receberam irradiação nas cadeias de drenagem
com aquelas irradiadas somente na mama ou plastrão e com aquelas que não foram
tratadas com radioterapia, foi evidenciada uma forte associação, estatisticamente
significativa, entre linfedema e irradiação em cadeias de drenagem (HR=3,94 IC 2,75 –
5,65).
58
O diagnóstico de tumor em estádio mais avançado mostrou-se associado ao
desenvolvimento de linfedema, na análise de diferentes parâmetros. O comprometimento
de linfonodo axilar aumentou o risco de linfedema (HR=2,04 IC 1,41 – 2,96) e, quando se
analisou segundo o número de linfonodos positivos para malignidade, foi observado um
aumento de 6% no risco de linfedema, por cada unidade comprometida. A análise da
associação entre tamanho do tumor e risco de linfedema apresentou efeito dose-resposta.
Considerando como referência os tumores até 2,0 cm (T1), o risco foi de 1,73 para o grupo
com tumores classificados em T2, de 2,26 para o grupo classificado em T3 e de 4,02 para
aquele classificado em T4. Quando a variável tamanho do tumor foi classificada em dois
estratos (até T2 versus >T3), observou-se um risco de linfedema de 2, 41, estatisticamente
significativo, para o grupo com tumores maiores que 5 cm.
O risco de linfedema foi maior quanto mais avançado era o estadiamento do tumor,
caracterizando efeito dose-resposta. Quando a variável foi classificada em dois estratos,
inicial (até IIA) e avançado (> IIB), também se observou uma associação positiva,
estatisticamente significativa, entre estadiamento avançado e linfedema (HR=2,11 IC 1,47
– 3,04). O mesmo efeito foi observado, quando consideramos que todas as mulheres
submetidas a tratamento neo-adjuvante tinham estadiamento III.
Em relação às complicações pós-operatórias, observou-se maior risco de linfedema

para o grupo de mulheres que apresentaram edema precoce (HR=4,39 IC 2,36 – 8,16),
seroma (2,31 IC 1,48 – 3,59) e infecção cirúrgica (HR=1,60 IC 1,03 – 2,49).
59
Tabela 9 – Análise univariada pelo modelo de Cox, em uma coorte de mulheres submetidas ao
tratamento cirúrgico para câncer de mama, HCIII/INCA.
Variáveis * - 2 log likelihood 2 P-valor HR IC 95%
Idade
Até 50 anos 1577,130 5,273 0,022 0,65 0,46 – 0,94
> 55 anos
Idade (contínua) 1576,456 6,066 0,014 1,017 1,00 – 1,03
Índice de massa corporal
 25 (sobrepeso e obesidade) 1517,798 7,291 0,007 1,86 1,17 - 2,93
NI 1,00 ---
NII 1464,741 7,704 0,021 4,24 0,53 – 33,88
NIII 7,45 1,04 – 53,36
Total (NIII) 1456,871 6,818 0,009 2,40 1,22 – 4,76
Parcial (NI e NII)
Quimioterapia
Não 1,00 ---
Neo-adjuvante 1535,158 57,54 0,000 2,54 1,47 – 4,35
Adjuvante 0,60 0,37 – 0,96
Neo-adjuvante e adjuvante 2,75 1,68 – 4,52
QT no MS afetado (contínua) 1543,599 54,208 0,000 1,31 1,21 – 1,41

Radioterapia
Não 1,00 ---
Mama ou plastrão 1524,002 66,412 0,000 1,72 0,97 – 3,05
Cadeias de drenagem 5,43 3,23 – 9,14
RXT
Cadeias de drenagem 1527,341 64,341 0,000 3,94 2,75 – 5,65
Sem RXT + RXT mama/plastrão
Positivo 1554,25 14,86 0,000 2,04 1,41 – 2,96
Negativo
o
N linfonodos positivos (continua) 1560,986 10,459 0,001 1,06 1,02 – 1,10

T0 + Tis + T1 1,00 ---
T2 1553,905 31,802 0,000 1,73 1,07 – 2,80
T3 2,26 1,08 – 4,73
T4 4,02 2,37 – 6,81
T3 + T4 1561,997 22,787 0,000 2,41 1,66 – 3,51
T0 + Tis + T1 + T2
Estadiamento (UICC)
0eI 1,00 ---
II A 1544,486 41,817 0,000 2,11 1,10 – 4,06
II B 2,14 1,07 – 4,26
III A 4,75 2,10 – 10,76
III B 5,50 2,86 – 10,57
Estadiamento (UICC)
> II B 1564,339 16,88 0,000 2,11 1,47 – 3,04
Ate II A
Sim 1578,400 4,478 0,034 1,60 1,03 – 2,49
Não
0+I 1,00 ---
II A + II B 1532,782 54,548 0,000 1,85 0,96 – 3,56
III A + III B + neo adjuvante 5,52 2,91 – 10,48
> II B 1558,173 22,663 0,000 2,44 1,67 – 3,57
Ate II A
Seroma
Sim 1577,935 14,696 0,001 2,31 1,48 – 3,59
Não
Sim 1567,510 26,025 0,000 4,39 2,36 – 8,16
Não
* Estatística verossimilhança (log likehood) do modelo vazio = 1582,398; ** Estatística verossimilhança (log likehood) do
modelo vazio, considerando apenas as mulheres que fizeram radioterapia = 1253,701; # Considerando as mulheres que
fizeram tratamento neo-adjuvante como estadiamento III
60
Utilizando as variáveis que apresentaram significância estatística (p<0,05) na análise

de Cox univariada, foram confeccionados modelos multivariados, buscando estimar o
efeito conjunto destas variáveis na evolução clínica sem linfedema em 24 meses. Para as
variáveis que foram analisadas com base em diferentes estratificações, utilizou-se a opção
que havia apresentado menor valor de p.
O modelo final, mais parcimonioso, mostrou que o risco de linfedema é maior para
mulheres submetidas à radioterapia nas cadeias de drenagem (HR=3,10 IC 1,99–4,85), em
relação às que não foram submetidas a esse tratamento ou receberam irradiação apenas em
mama ou plastrão. Mulheres que apresentaram edema precoce tiveram 2,86 vezes mais
risco de linfedema. Verificou-se um aumento de 2% na incidência de linfedema para cada
ano de idade. A aplicação de quimioterapia no membro superior homolateral ao câncer de
mama demonstrou ser fator de risco para o linfedema, traduzindo-se em um aumento de
1,19 vezes para cada ciclo realizado (IC 1,08–1,32). O sobrepeso e a obesidade (HR=1,89
IC 1,19-3,01) e a formação de seroma no pós-operatório (HR=1,75 IC 1,68 IC 1,117-2,76)
também atuaram como fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema (tabela 10).
Tabela 10 – Modelo multivariado de Cox, em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento

cirúrgico para câncer de mama, HCIII / INCA.
Variáveis  d.p. p-valor HR IC 95%
Idade (contínua) 0,0252 0,0083 0,0023 1,02 1,01 – 1,04
Índice de massa corporal (IMC)

 25 (sobrepeso e obesidade) 0,6380 0,2361 0,0069 1,89 1,19 – 3,01
QT braço afetado (contínua) 0,1769 0,0527 0,0008 1,19 1,08 – 1,32
RXT
Cadeias de drenagem 1,1332 0,2272 0,0000 3,10 1,99 – 4,85
Sem RXT + RXT mama/plastrão
Seroma
Sim 0,5607 0,2326 0,0159 1,75 1,11 – 2,76
Não
Sim 1,0525 0,3265 0,0013 2,86 1,51 – 5,43
Não
Estatística verossimilhança (log likehood) do modelo vazio = 1501,099 e após confecção do modelo 1401,158;
2 do modelo final = 120,222 p-valor = 0,0000
61
VIII. DISCUSSÃO
A população elegível deste estudo, oriunda de um hospital público de referência

para atendimento de câncer de mama do Rio de Janeiro (HCIII/INCA), constitui-se em um
grupo de mulheres acompanhadas por uma equipe multidisciplinar, recebendo orientações
específicas, relacionadas aos cuidados preventivos com o membro superior e ao incentivo
para retorno às atividades de vida diária. Trata-se, portanto, de uma população assistida de
forma integral e ciente das condutas preventivas relacionadas ao linfedema.
A escolha dos critérios de exclusão buscou garantir a ausência de linfedema anterior

ã exposição principal (linfadenectomia axilar), a existência de um membro sadio contra-
lateral para controle do volume e a disponibilidade de informações precisas relacionadas ao
tratamento e evolução.
O edema que ocorre após a linfadenectomia axilar, no câncer de mama, pode ser
agudo ou crônico, havendo diferenças entre eles, em relação à fisiopatologia, ao
prognóstico, aos fatores de risco e à evolução. Segundo Cohen et al 56, após a cirurgia, as
mulheres evoluem, normalmente, com um certo grau de edema, porque a capacidade de
absorção do excesso de líquido e células do espaço intersticial fica reduzida. Esse edema
não estaria relacionado ao linfedema crônico, que só ocorreria quando houvesse uma
redução importante no transporte linfático. Diversos autores definem o edema ocorrido nos
primeiros seis meses após a cirurgia como uma reação transitória e concordam que este não
se constitui em linfedema crônico, uma vez que sua regressão representa o sucesso na
adaptação anatômica do sistema linfático, inicialmente prejudicado 27,29,46,57-60.
No presente estudo, considerou-se que tinham edema agudo as pacientes que, ao

exame dos membros superiores, apresentavam diferença maior que 200 ml entre o membro
afetado e contra-lateral, nos seis primeiros meses após a cirurgia.
A incidência de linfedema depende da população estudada, dos critérios utilizados

para o diagnóstico, do ponto de corte empregado, e do tempo de seguimento após a
cirurgia, o que torna difícil à comparação entre diferentes estudos.
62
O critério adotado para diagnóstico de linfedema não deve ter introduzido possíveis
viéses, tendo em vista que foi estabelecido em base a exame validado em estudo anterior 4 e
efetuado por pessoal treinado e habilitado. Outros métodos utilizados para avaliação de
linfedema não são exeqüíveis no atendimento de rotina para seguimento das mulheres
brasileiras tratadas para câncer de mama.
Neste estudo, com 12 meses de seguimento, foi observada uma incidência

acumulada de linfedema de 4,15%. Considerando os dados relativos às pacientes
submetidas à linfadenectomia axilar, Temple et al.47, não observaram incidência de
linfedema, ao final de 12 meses de seguimento pós-operatório. A população de estudo era
composta por mulheres com estadiamento inicial (até II), submetidas à cirurgia
conservadora, e apenas 11% teriam recebido radioterapia. Essas características diferem das
observadas em nossa população, onde 45% das mulheres foram diagnosticadas em estádios
mais avançados da doença, e 65% delas receberam radioterapia adjuvante. Ronka et al.52
relataram incidência de linfedema (volume indireto > 200 ml) após linfadenectomia axilar
de 7% ao final de 12 meses de seguimento. Duff et al.45, para o mesmo período de
seguimento, relataram incidência de linfedema de 10%, mas o método utilizado foi à
volumetria opto-eletrônica que conforme descrição do autor, permite um diagnóstico mais
preciso, sendo possível detectar alterações não perceptíveis quando se utiliza a perimetria.
Em outro estudo com seguimento de 12 meses, mas que utilizou o critério subjetivo para
diagnóstico, foi observada incidência de 14,3% nas mulheres submetidas à linfadenectomia
axilar15. Segundo diversos autores 4,17,61,62
, é baixa a concordância entre os métodos
objetivos e subjetivos, tornando difícil a comparação dos nossos resultados com o estudo de
Swensson15.
Na avaliação de 24 meses de seguimento de mulheres submetidas a linfadenectomia

axilar, encontramos, em nosso estudo, incidência acumulada de 17,5% e, considerando
apenas as mulheres submetidas a cirurgias conservadoras, de 10%. Resultado similar foi
49
relatado por Veronesi et al com incidência de 12% de linfedema (perimetria > 2,0 cm)
nas mulheres submetidas à cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar. Outro estudo
de seguimento por dois anos encontrou uma incidência de linfedema de 17,1% no grupo
com linfadenectomia axilar, utilizando, como critério de diagnóstico, o incremento de 20%
no volume do membro homolateral à cirurgia, em comparação com o outro 46.
63
Um estudo com 188 mulheres e seguimento de 3 anos, reportou incidência de
linfedema de 20,7%, considerando diferença entre os membros > 5%53. Em estudo
populacional, com 1278 mulheres submetidas à linfadenectomia axilar do nível II para
câncer de mama invasivo, e acompanhadas por um período médio de 4,7 anos, foi relatada
incidência de linfedema de 16% (perimetria > 5%). Porém, nenhuma paciente deste estudo
foi submetida à radioterapia em cadeias de drenagem, o que poderia, possivelmente,
explicar a menor incidência observada 44. Coen et al. 48 estudaram pacientes submetidas à
cirurgia conservadora e à radioterapia, acompanhadas, em média, por 72 meses,
encontrando linfedema em 4,1%, sendo que nesse estudo, a perimetria do braço foi aferida
em um único ponto do membro (10 cm abaixo do olécrano). Segundo Latchford e Casley-
Smith 63, a perimetria do membro em intervalos de 10 cm (aproximadamente 5 medidas) é
necessária para garantir a avaliação de todo o membro, sendo que a medida em dois únicos
pontos deve ser evitada, devido a não uniformização na distribuição do edema. Este fato
poderia justificar a baixa incidência de linfedema observada em seis anos no estudo de
Coen 48.
Na população brasileira existe em único estudo de incidência de linfedema7, no qual

os autores acompanharam as mulheres durante os três primeiros meses após a cirurgia de
câncer de mama. Entretanto, as características do seu desenho não permitem a análise
comparativa com o nosso estudo.
Dados mais recentes, disponíveis na literatura, são relativos à prevalência de

linfedema. Esses estudos, de modo geral, se caracterizam por um desenho retrospectivo,
amostras com mulheres em diferentes períodos pós-tratamento cirúrgico e formas variadas
de mensuração do edema, sendo, conseqüentemente, difícil a comparação com o presente
estudo 4,6,16-19,30-43.
Com o processo de envelhecimento, ocorrem algumas alterações anatômicas e

fisiológicas relacionadas à obstrução linfática que podem predispor ao desenvolvimento do
linfedema, tendo como principal mecanismo a abertura das anastomoses linfo-venosas 64. A
anastomose linfo-venosa conecta o sistema linfático ao venoso, em vários pontos do corpo.
Normalmente essas anastomoses estão fechadas, mas na presença de uma obstrução, o
aumento da pressão linfática faz com que ocorra a sua abertura a fim de promover a
drenagem linfática para o sistema venoso distal, evitando assim a instalação do linfedema.
64
65
A abertura da anastomose é dependente da idade. Pezner et al refere que estudos
realizados por necropsia demonstram haver abertura de anastomose linfo-venosa em 78%
dos indivíduos com menos de 50 anos e somente em 43% dos indivíduos com mais de 50
anos. As pacientes que não desenvolvem linfedema possuem uma maior rede linfo-venosa
distal na axila e a maior freqüência de linfedema em pacientes idosas pode ser resultado de
uma perda progressiva destas anastomoses, em decorrência da idade65. Cox et al. 66
ao
estudarem a causa das falhas na identificação do linfonodo sentinela, observaram que havia
um aumento do tecido gorduroso mamário com a idade e, conseqüentemente, uma
diminuição do fluxo linfático. Essa constatação poderia reforçar a teoria de que o aumento
do risco de linfedema com a idade poderia ser resultante da diminuição do fluxo linfático.
Vários estudos retrospectivos e prospectivos recentes não encontraram associação

6,16,17,19,34,36,38,41-44,48,50,51,53
entre idade ao diagnóstico de câncer de mama e linfedema . Em
nosso estudo, as mulheres mais jovens (até 55 anos) apresentaram diminuição de 35% do
risco de linfedema, quando comparadas com aquelas de 55 anos ou mais. Após controle das
possíveis variáveis confundidoras, observou-se um aumento, estatisticamente significativo,
de 2% no risco de linfedema para cada ano de vida.
Freitas et al. 33 relataram aumento da prevalência de linfedema nas mulheres com

mais de 45 anos (p < 0,03), mas em uma análise onde o efeito das outras variáveis não foi
controlado. Um estudo realizado com 266 mulheres submetidas à cirurgia conservadora e
radioterapia após tratamento cirúrgico, com tempo médio de acompanhamento de 6 anos,
observou que a idade avançada se encontrava associada ao linfedema (p=0,03)31. Resultado
similar foi encontrado por Hojris et al. 30, observando 1% de aumento no risco a cada ano
de vida (IC 1,0-1,2), corroborando a hipótese da existência de uma redução na formação de
anastomoses linfo-venosas em pacientes mais idosas.
Segundo dados do inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade

referida de doenças e agravos não transmissíveis, realizado pelo Ministério da Saúde, foi
observado um excesso de peso (IMC > 25) em 42% das mulheres residentes no Rio de
67
Janeiro, sendo mais freqüente nas mulheres acima de 50 anos (60%) . No nosso estudo,
aproximadamente 70% das mulheres tratadas para câncer de mama apresentavam sobrepeso
e, após controle das variáveis potencialmente confundidoras, as mulheres que apresentaram
IMC maior que 25, na data da cirurgia, apresentaram um risco 1,84 vezes maior de
65
linfedema em 2 anos, em comparação com aquelas que apresentaram IMC até 25. Petrek et
34
al. e Deutsch et al. 38 não encontraram associação com o peso aferido no momento da
cirurgia, mas, sim, com o aumento de peso após o tratamento do câncer de mama. Edwards
17
relatou associação com a obesidade aferida no momento da mensuração do edema, mas
54
não ao diagnóstico. Johansson et al. verificaram que as pacientes que desenvolveram
linfedema apresentavam maior IMC, sendo que este já era elevado no momento da cirurgia,
36
ou na avaliação prévia ao diagnóstico. No estudo de Meric et al. , a média do peso
corporal das pacientes que evoluíram com linfedema foi maior em relação às que não
apresentaram essa morbidade. Freitas et al. 33 encontraram associação com o peso corporal
acima de 50kg, ao momento do diagnóstico de câncer de mama (p<0,03). Ozaslan e Kuru 42
relataram uma forte associação entre linfedema e obesidade na análise multivariada
(RR=5,55 IC 2,28-13,51), e resultados similares foram referidos por outros autores 6,43,53.
39
Goffman et al. , apesar de não terem encontrado significância estatística para a
associação entre IMC e linfedema, relataram que os graus mais intensos de linfedema
41
foram encontrados em pacientes obesas (IMC > 29). Deo et al encontraram aumento do
risco somente na análise univariada, mas após controle das variáveis confundidoras, a
obesidade não permaneceu no modelo multivariado.
Outros estudos não relataram associação entre obesidade e linfedema 19,30,40,50,51.
68
Segundo Brorson , as inter-relações entre o fluxo sanguíneo microvascular e a
gordura subcutânea não estão completamente entendidas. A taxa de fluxo sanguíneo e
linfático através do tecido adiposo é inversamente relacionada ao crescimento tecidual, e a
diminuição deste fluxo é considerada uma das condições para a lipogênese e posterior
depósito de gordura, levando à hipertrofia do tecido adiposo, que torna o linfedema mais
firme e denso. Provavelmente, a pinocitose das células sanguíneas brancas, em combinação
com a ativação dos fibrócitos, aumenta o componente conectivo tecidual que é primordial
para a perda de gordura subcutânea. Apesar de não se saber exatamente como esse
fenômeno altera a microcirculação, ou como essa mudança por si só influencia o linfedema,
as seqüências dos eventos acima relacionados podem levar à ocorrência de hipertrofia do
tecido adiposo subcutâneo, formando um ciclo vicioso. Segundo outra teoria, as pacientes
obesas têm maior quantidade de tecido gorduroso circundando os linfonodos axilares, o que
resultaria em uma diminuição do fluxo linfático no local 66. Entretanto, este achado não foi
66
69
confirmado por Hughes et al ao estudarem o efeito da obesidade no mapeamento do
linfonodo sentinela, não sendo observadas diferenças no padrão de drenagem linfática, na
linfocintilografia pré-operatória das pacientes obesas e não obesas.
Ridings et al. 59 consideram que não esteja clara uma relação direta entre obesidade
e linfedema, mas que, certamente, esta seria um fator de risco para infecção e retardo do
processo de cicatrização. Também é conhecido que a obesidade desempenha um papel de
certa importância na ocorrência de recidiva tumoral e de co-morbidades70 além de outras
complicações pós-operatórias, como seroma71, hematoma72 e trombose linfática
superficial73, e que estas poderiam, de alguma maneira, influenciar no desenvolvimento de
linfedema. Outras alterações tróficas observadas nas mulheres obesas podem também
predispor o membro ao linfedema. A presença do tecido adiposo altera a sensibilidade à
pressão e a dor, e pessoas com maior quantidade deste tem maior limiar à dor, favorecendo
o desenvolvimento de úlceras de pressão, principalmente naquelas mais idosas74. Em se
tratando das mulheres submetidas a tratamento para câncer de mama, poderia haver
aumento do risco de lesões traumáticas no membro, favorecendo a instalação de linfedema,
por via de infecção, a partir da abertura de uma porta de entrada, ou lesão direta dos
capilares linfáticos superficiais, prejudicando a drenagem da linfa, já previamente
43
comprometida. Veen et al. observaram associação estatisticamente significativa entre
história de trauma no membro afetado, IMC > 25 e a ocorrência de linfedema, mas não
houve controle do efeito das variáveis (análise bivariada), e a infecção não foi estudada.
A ocorrência de traumas ou lesões no membro, sem presença de infecção, não foi

analisada no presente estudo. São necessárias, entretanto, investigações que avaliem
possíveis confundimentos e interações entre essas variáveis.
Segundo Mertz75, múltiplos fatores estão envolvidos na iniciação do processo

infeccioso em partes moles (mama residual, plastrão ou membro superior), após o câncer de
mama, incluindo trauma tecidual, hematoma, seroma, isquemia, obstrução do fluxo venoso,
ou presença de corpo estranho.
No nosso estudo, a infecção foi analisada por meio de duas variáveis distintas:
infecção cirúrgica e infecção de partes moles (mama, plastrão ou membro superior). Foram
observados 155 casos (15,4%) de infecção cirúrgica, considerando o relato em prontuário
67
(alterações flogísticas na mama, plastrão ou no membro superior homolateral ao câncer de
mama, associadas ao uso de antibioticoterapia, ocorrendo em até 30 dias de cirurgia). Na
avaliação das mulheres que tiveram infecção cirúrgica foi observada uma diferença
estatisticamente significativa da incidência acumulada de linfedema em 24 meses (16%
neste grupo e 11% no grupo sem infecção cirúrgica). Na análise univariada pelo modelo de
Cox, observamos um risco 1,60 vezes maior de linfedema nos casos de infecção cirúrgica,
mas a significância estatística não foi mantida no modelo multivariado. Esta infecção
poderia ter alguma influência no desenvolvimento de linfedema como uma variável
interveniente, que atuaria aumentando o risco de seroma e de edema precoce.
Muito tem sido discutido sobre a infecção agindo como causa ou conseqüência do
linfedema. Nos estudos seccionais, é difícil estabelecer a temporalidade, permanecendo a
dúvida em relação a essas variáveis. Em estudo de prevalência realizado na população
55
assistida no Hospital do Câncer III , após controle das variáveis de confundimento, as
mulheres que relataram história de infecção com uso de antibióticos, apresentaram razão de
prevalência de 5,01, estatisticamente significativa. Petrek et al 34, analisando mulheres após
20 anos de cirurgia, observaram que a história de infecção ou lesão no braço com
necessidade de tratamento medicamentoso aumentava a prevalência de linfedema
(p=0,001). Em seu estudo, 78% das mulheres com linfedema, relataram um ou mais
episódios de infecção, sendo que em 56% dos casos, relataram que a primeira infecção
ocorreu antes ou simultaneamente ao linfedema. Os autores ressaltam a possibilidade de
viés de memória nessa associação, uma vez que as mulheres são orientadas a prevenir
infecção e lesões no membro após a linfadenectomia axilar, podendo, por isso, lembrar
36
mais do fato, em relação aquelas que não tiveram linfedema. Meric et al , observaram
10% de infecção no braço nas pacientes com linfedema, e 1,6% nas pacientes sem
linfedema (p=0,002), sendo que, em metade das pacientes que apresentaram celulite, o
edema ocorreu após o primeiro episódio, indicando não somente que a estase linfática
predispõe à infecção, mas também que a infecção pode causar o edema, provavelmente
devido à inflamação e fibrose. Outros estudos não encontraram associação entre infecção e
linfedema 17,45,50,54.
68
A infecção de partes moles (mama, plastrão ou membro superior), após 30 dias de
cirurgia, foi observada em 75 (7,5%) das mulheres estudadas. Sua ocorrência não se
mostrou associada ao linfedema nas análises realizadas.
Não encontramos estudos recentes de seguimento que avaliassem a influência da

infecção no desenvolvimento de linfedema. Com base em nossos achados, acreditamos que
a infecção em partes moles atue como conseqüência do linfedema, uma vez que, segundo
Saharinen 11, nessa situação, a capacidade de transporte dos vasos linfáticos fica diminuída,
e o acúmulo de líquido nos tecidos causa edema crônico, fibrose tecidual e degeneração
adiposa, prejudica a função imune e a cicatrização de feridas, tornando o membro
susceptível a infecção. Essa possibilidade é reforçada pela própria fisiologia do sistema
linfático que, além de drenar o líquido intersticial, desempenha um importante papel na
prevenção da infecção. Assim sendo, a alteração da função do sistema linfático resultaria
em uma redução da imunidade no local, favorecendo a instalação de infecções 12.
Outra complicação decorrente do tratamento cirúrgico do câncer de mama que

merece atenção é o seroma. Sua formação prolongada pode levar ao retardo do fechamento
34,76 77
da ferida operatória e infecção local . Anand et al referem que a incidência
observada nos estudos varia de 2,5% a 51%.
No nosso estudo, a incidência de seroma, definido como a presença de área de

flutuação com necessidade de punção aspirativa, foi de 61%. Observamos que as mulheres
com história de seroma tiveram menor tempo de evolução clínica sem linfedema (84%) em
relação as que não evoluíram com essa complicação (93%). Na análise univariada de Cox,
o seroma permaneceu como fator de risco para o desenvolvimento do linfedema, mesmo
após controle das variáveis de confundimento (HR= 1,68 IC 1,07 – 2,65).
Nossos resultados relativos ao seroma não foram compatíveis com os de estudos

recentemente publicados na literatura. Ozaslan e Kuru 42 não observaram associação entre o
total de liquido drenado pelo sistema de sucção fechado (< 500 cc / 500 – 1000 / > 1000 cc)
e linfedema. Resultado similar foi obtido por Petrek et al.34, que não observaram associação
com o volume ou a duração da drenagem no pós-operatório. Duff et al.45 (2001)
observaram incidência de seroma de 45%, mas este não esteve associado com o linfedema.
Johansson et al.54 não observaram aumento do risco de linfedema nas mulheres que
69
evoluíram com seroma, independente da definição adotada (total de liquido drenado, dias
com dreno, número de punções, volume aspirado por punção e tempo transcorrido da
primeira até última punção).
A relação entre seroma e linfedema permanece, portanto, inconclusiva. Entretanto

alguns fatores que interferem tanto no desenvolvimento de linfedema, como no do seroma,
devem ser discutidos nessa provável relação. Precisam ser realizados estudos que visem
analisar a ocorrência do seroma e o risco de desenvolvimento de linfedema, para que se
possa esclarecer as possíveis inter-relações entre essas variáveis.
Muito tem sido estudado sobre a influência da mobilização precoce na formação do

seroma, pois, as incursões respiratórias permanentes da parede torácica e os movimentos do
ombro podem retardar a aderência dos retalhos cutâneos e a reparação da ferida operatória.
Além disso, a contração muscular do membro superior, durante a realização de
movimentos, é acompanhada por um aumento do débito arterial e de hiperemia. Esta reação
é fisiológica e tem por objetivo aumentar a circulação de retorno. O débito linfático
aumenta nos coletores do membro superior, que, por sua vez, convergem, na sua maioria,
para os gânglios linfáticos da axila. Quando ocorre a retirada dos coletores linfáticos junto
com os gânglios, a drenagem linfática fisiológica preenche o espaço morto, favorecendo o
78,79
acúmulo de líquido na cavidade axilar, que pode levar ao seroma . Por outro lado, a
imobilização total do membro superior homolateral à cirurgia, visando favorecer a
aderência das bordas cirúrgicas, e diminuindo assim a formação do seroma, pode acarretar
no aparecimento de retrações muito importantes, limitando a amplitude normal dos
movimentos e aumentando o risco do aparecimento de linfedema, infecções e outras
complicações79.
A população participante deste estudo é orientada a movimentar o braço afetado

com exercícios até 90o a partir do primeiro dia após a cirurgia, e os movimentos com
amplitude completa são recomendados após a alta do curativo, ou seja, após a cicatrização
completa da ferida operatória e a resolução do seroma, o que ocorre, em média, com 40
dias de cirurgia. No nosso estudo, não foi coletada informação a respeito das atividades
físicas desenvolvidas pelas mulheres antes ou depois da cirurgia para câncer de mama. A
ocupação no momento do diagnóstico não esteve associada ao linfedema.
70
A imobilização do membro, ou a amplitude incompleta de movimento (AIM),
também parece influenciar a formação de edema agudo e crônico. Em estudo de
prevalência com 394 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, a
limitação da amplitude articular do braço se mostrou associada ao linfedema (OR = 2,64 IC
1,13 – 6,14); entretanto, por se tratar de um estudo seccional, não foi possível estabelecer a
temporalidade, podendo a restrição articular atuar como causa ou conseqüência do
55
linfedema . Em estudo de seguimento realizado por Beaulac et al. 6, foi observada
associação entre amplitude incompleta de movimento e linfedema (p=0,001) na regressão
logística. No estudo de Petrek et al.34 com 20 anos de seguimento, não foi verificada
influência desta variável na ocorrência de linfedema, segundo o nível de atividade física,
ocupacional, de esportes ou de lazer realizadas com o membro superior homolateral a
cirurgia. A cirurgia no membro dominante não foi associada ao linfedema nos estudos de
Edwards 17 e Clark et al. 53. Johanssen et al. 54 em estudo caso-controle pareado por status
dos linfonodos, tempo transcorrido após a cirurgia e idade, não verificaram associação entre
linfedema e ocupação, trabalhos domésticos e atividades com peso. Entretanto, houve uma
redução, estatisticamente significativa, no nível de atividade física das pacientes com
linfedema, ao comparar suas atividades antes e depois da cirurgia.
Em nosso estudo, não controlamos o efeito da atividade física exercida pelas

mulheres antes e após o tratamento do câncer de mama. Embora tenha sido pouco estudada,
sabe-se que esta atividade difere com a idade, podendo exercer alguma influência na
ocorrência do linfedema 24,31,34.
Diversos estudos, ao analisarem os fatores de risco do linfedema, incluíram

mulheres que poderiam estar apresentando edema agudo ou crônico, ou seja, o período de
observação do linfedema, incluiu seguimentos inferiores a seis meses de cirurgia
32,35,36,38,40,48,50
, tornando difícil a análise do papel do edema precoce no desenvolvimento do
edema crônico (linfedema).
O edema precoce normalmente é transitório e reflete uma adaptação do sistema

linfático ã obstrução causada pela linfadenectomia axilar. Na nossa população de estudo,
ocorreu edema precoce em 31 mulheres (3%), e este influenciou a evolução clínica sem
linfedema nos seguimentos de 12, 18 e 24 meses. Na analise univariada de Cox,
observamos risco de linfedema, estatisticamente significativo, de 4,39 para as mulheres
71
com edema precoce, em relação às consideradas com volume normal, considerando os seis
primeiros meses de seguimento. Após controle do efeito das demais variáveis, o risco de
linfedema por edema precoce foi de 2,88, mantendo a significância estatística.
Em estudo descritivo que acompanhou, por 3 meses, 17 mulheres submetidas a

tratamento cirúrgico para câncer de mama, o edema precoce, considerado como uma
diferença de 1 cm entre os membros, foi observado em 64,7% dos casos 7. Kosir et al. 27
encontraram incidência de edema precoce de 5% aos 3 meses, e 11% aos 6 meses. Duff et
al.45 não observaram mudança no volume do membro nos seis primeiros meses após a
80
cirurgia. Kissin et al. relataram incidência de 7,5% de edema precoce, sem associação
com o linfedema crônico.
Após a cirurgia para câncer de mama, outra complicação observada é a síndrome da

73
rede axilar (axillary web syndrome) , também conhecida como trombose linfática
79 81
superficial , ou ainda doença de Mondor , que ocorre como conseqüência do
rompimento dos vasos linfáticos superficiais, durante a cirurgia axilar, sendo caracterizada
por dor em membro superior, limitação da amplitude articular e presença de um cordão
fibrótico axilar 82.
No presente estudo, observamos 384 (38,2%) casos de síndrome da rede axilar

(SRA) durante 24 meses de seguimento. Em estudo realizado com 746 mulheres, entre os
anos de 1980 e 1996, foram verificados 38 (6%) casos de SRA, em mulheres submetidas a
82 73
linfadenectomia axilar no câncer de mama . Leidenius et al. analisaram 49 pacientes
submetidas a biópsia do linfonodo sentinela e 36 tratadas com linfadenectomia axilar,
encontrando incidência de 20% e 72%, respectivamente (p<0,00005).
Não encontramos na literatura consultada estudos que tenham analisado o risco de

desenvolvimento de linfedema e sua associação com a síndrome da rede axilar. No nosso
estudo, não encontramos associação entre essas variáveis. Entretanto, essa patologia
recentemente vem sendo estudada, e pouco se sabe com relação as suas conseqüências a
longo prazo e seus fatores de risco. Sua provável patogenia é a lesão linfo-venosa, estase e
hipercoagulação como conseqüência da estase venosa superficial, interrupção linfática, e
73
lesão tecidual causada pelo esvaziamento axilar , podendo assim, de forma teórica,
desempenhar alguma associação com o linfedema e/ou edema precoce, sendo necessários,
72
estudos adicionais.
Não há dúvida de que a principal responsável pelo desenvolvimento de linfedema

após o tratamento para câncer de mama seja a abordagem axilar, tanto cirúrgica como
radioterápica. Porém, não há consenso sobre a influência do número de linfonodos retirados
e o nível da linfadenectomia axilar no risco de linfedema.
No presente estudo, a linfadenectomia axilar dos três níveis axilares foi realizada em
79% dos casos, tendo sido retirados, em média, 17 linfonodos. Ao analisar o número médio
de linfonodos axilares segundo o nível dissecado, encontramos 14, 16 e 18 linfonodos,
respectivamente, para NI, NI + N II e NI + NII + NIII. A curva da função de risco do
linfedema em 24 meses foi estatisticamente significativa quando consideramos o nível da
linfadenectomia axilar, perdendo a significância estatística quando foi analisado o número
de linfonodos retirados. Na análise univariada de Cox, observamos um aumento no risco
de linfedema, de acordo com o nível dissecado e segundo o número de linfonodos retirados;
entretanto, ao controlar para o efeito das outras variáveis, houve perda da significância
estatística.
Petrek et al. 34 ao analisarem o linfedema 20 anos após o tratamento para câncer de

mama não encontraram associação com o número de linfonodos retirados. Em sua amostra,
foram retirados, em média, 21 linfonodos (1 – 41) e todas as pacientes foram submetidas a
mastectomia. Resultado similar foi observado por Ozaslan e Kuru 42, com número médio de
linfonodos retirados de 19 (8 – 41). Kuehn et al. 16 avaliaram 396 mulheres que tiveram em
média 23 linfonodos retirados (5 – 48), e 13% com linfadenectomia axilar parcial (até NII).
O linfedema foi mensurado de forma subjetiva e objetiva, não sendo verificada associação
com o nível da linfadenectomia axilar ou com o número de linfonodos retirados. Outros
estudos também não encontraram associação entre essas variáveis 36,43,45,48,50,51.
Alguns estudos encontraram associação entre o número de linfonodos retirados e

linfedema. Goffman et al. 39 estudaram 240 pacientes submetidas a radioterapia, entretanto,
o diagnóstico de linfedema foi obtido através do relato em prontuário de um conjunto de
sintomas como peso, dor, edema, hiperemia, vermelhidão e alterações cutâneas em mama
ou membro superior, o que não caracteriza o linfedema crônico de membro superior. Em
sua amostra, incluíram edema de mama, que não necessariamente tem os mesmos fatores
73
de risco que o edema de membro superior, além de incluirem edema agudo, ou seja, aquele
6
em vigência de um processo inflamatório ou infeccioso. Beaulac et al. realizaram um
estudo retrospectivo em 151 mulheres submetidas a linfadenectomia axilar NI e NII, e com
média de 17 linfonodos retirados (5-36). Após o controle das variáveis de confundimento, o
número de linfonodos retirados se mostrou associado com o linfedema (p=0,04). Heard-
Smith et al. 44 encontraram associação entre linfedema e a retirada maior que 30 linfonodos
(HR=1,29 IC 1,04-1,59) após, em média, 56 meses de acompanhamento. Johanssen et al. 31
em estudo seccional com 266 mulheres também verificaram aumento do risco, segundo a
retirada dos linfonodos axilares (p=0,02).
Com base nesses achados, o esvaziamento do primeiro nível dos linfonodos axilares
já acarreta um risco importante de desenvolvimento de linfedema, independente da
abordagem nos outros níveis. O número médio de linfonodos retirados foi similar nos
estudos, indicando uma maior quantidade de linfonodos também no nível I (NI). Portanto, a
diminuição no risco de linfedema pode ser observada ao comparar a biópsia do linfonodo
sentinela, onde se retiram em média 3 linfonodos, com a linfadenectomia axilar,
independente do nível acessado, ou do número de linfonodos retirados.
Os estudos que tiveram como objetivo comparar a incidência de linfedema após

biópsia do linfonodo sentinela e linfadenectomia axilar mostraram uma redução importante
de linfedema quando somente o linfonodo sentinela é retirado. Na avaliação do linfedema
subjetivo, a incidência no grupo de biópsia do linfonodo sentinela variou entre 0% e 41,7%
e na linfadenectomia axilar de 6,7% a 87,5% 15,18,83,84. Entretanto, é necessário salientar que
outras complicações podem levar a alterações sensitivas e confundir o diagnóstico subjetivo
de linfedema, sendo a principal, a parestesia do nervo intercostobraquial, observada
85
também na biópsia do linfonodo sentinela . Em relação à mensuração objetiva, a
incidência de linfedema oscilou entre 0% e 3% na biópsia do linfonodo sentinela e 0% a
46,47,49,52
17% na linfadenectomia axilar . A média de linfonodos retirados na biópsia do
linfonodo sentinela nestes estudos variou entre 2 e 4 , e na linfadenectomia axilar entre 16 e
85
25 linfonodos. Segundo Krynyckyi et al , outras causas poderiam estar levando ao
desenvolvimento do linfedema nas pacientes submetidas a biópsia do linfonodo sentinela.
A qualidade da linfocintilografia influencia na localização exata do linfonodo e sua
realização, prévia a biópsia do linfonodo sentinela, pode reduzir o volume de tecido que
74
necessita ser seccionado, diminuindo assim o linfedema. Além disso, a injeção intratumoral
pode gerar maior dificuldade na localização do linfonodo sentinela, aumentando a
manipulação cirúrgica e a experiência do cirurgião na localização do linfonodo sentinela,
pode reduzir a manipulação dos tecidos. Entretanto, por ser uma nova técnica cirúrgica,
pouco se sabe a respeito da incidência de linfedema, em longo prazo, após a realização de
biópsia do linfonodo sentinela.
Na nossa amostra, 35% das mulheres foram submetidas à cirurgia conservadora na

mama, apresentando evolução clínica sem linfedema em 24 meses de 90%. Entre aquelas
submetidas a mastectomia, a evolução clínica sem linfedema foi de 87%, não sendo
observada diferença estatisticamente significativa entre as curvas, segundo cirurgia
mamária realizada. A maioria dos trabalhos publicados não observou relação entre essa
6,16,33,34,43-45
variável e o desenvolvimento de linfedema , exceção feita aos achados de
17 53
Edwards e Clark et al .
A radioterapia, segundo o Consenso Nacional de Câncer de Mama, tem como

objetivo destruir as células remanescentes após a cirurgia, ou diminuir o tamanho do tumor
86
antes da cirurgia . De acordo com o protocolo vigente no INCA, de onde provêm as
pacientes do referido estudo, a radioterapia é realizada em mama residual em todas as
pacientes com cirurgia conservadora de mama, e no plastrão, na ocorrência de tumor
próximo à parede torácica, sem margem de segurança, ou em tumores maiores que 3 cm.
Na presença de quatro ou mais linfonodos comprometidos ou na realização de
quimioterapia neo-adjuvante, os linfonodos da fossa supra-clavicular são irradiados. A axila
é incluída no tratamento, quando se encontra maciçamente comprometida com
extravasamento na gordura perinodal. Entretanto, alguns outros fatores são também levados
em consideração na programação da radioterapia, como o status nutricional, a extensão do
comprometimento axilar, a relação entre o número de linfonodos retirados e
comprometidos, o tamanho da mama e a localização do tumor 87.
A associação da linfadenectomia axilar com radioterapia foi realizada em 65% das

mulheres estudadas, sendo neo-adjuvante em 2% dos casos. Aproximadamente 30% foram
irradiadas também em cadeias de drenagem, o que levou ao aumento da probabilidade
condicional de linfedema em 24 meses para este grupo, independente do grupo de
comparação (não irradiadas, irradiadas apenas na mama ou plastrão, ou ambos os grupos).
75
Esses resultados também se mostraram estatisticamente significativos na análise univariada
de Cox, entrando no modelo final. Esse grupo de pacientes teve um risco de 3,02, em
relação àquelas não irradiadas, ou irradiadas apenas na mama ou plastrão. Nossos
resultados estão de acordo com vários outros estudos recentemente publicados 31,41-44,48,62.
50
Hinrichs et al estudaram 105 pacientes submetidas a mastectomia com
radioterapia, tendo como objetivo verificar o papel da técnica, local e dosagem da
radioterapia no risco de linfedema. Foi verificado aumento do risco de linfedema para dose
total maior que 60 Gy (OR=2,67 IC 1,08-6,55), reforço posterior na axila (OR=2,98 IC
1,02-8,72), radioterapia axilar nas pacientes tratadas antes de 1999 (OR= 2,70 IC 1,11-
6,58) e overlap (3,49 IC 1,07-11,36). No nosso estudo, não foram verificadas a dosagem e a
técnica de radioterapia empregada.
Alguns estudos não observaram associação entre radioterapia em cadeias de

6
drenagem e linfedema, possivelmente devido a problemas metodológicos. Beaulac et al.
excluíram, em seu estudo, mulheres submetidas à mastectomia e à radioterapia adjuvante, o
que poderia ter interferido na análise final. Silberman et al.51 não consideraram o local da
radioterapia. Edwards17, Petrek et al.34 e Hojris et al.30, incluíram na amostra, um número
pequeno de mulheres submetidas à radioterapia axilar, diminuindo o poder estatístico.
36
Meric et al. estudaram pacientes com edema agudo e crônico, com tempo transcorrido
desde a cirurgia variando entre 1 e 120 meses. Crark et al.53 classificaram a radioterapia em
6 categorias (sem RXT, RXT, RXT mama, RXT plastrão, RXT em mama e cadeias de
drenagem, RXT em plastrão e cadeias de drenagem), diminuindo o número de indivíduos
em cada estrato, o que poderia ter contribuído para ampliar o intervalo de confiança das
estimativas.
A radioterapia em mama residual ou em plastrão não se mostrou associada ao

40,41,43,50
linfedema no nosso estudo, em concordância com os achados de outros autores .
Yap et al. 19, entretanto, estudando 370 mulheres submetidas à cirurgia conservadora para
câncer de mama, observaram um risco de 2,03 (IC 1,10-3,85) para aquelas submetidas à
radioterapia em mama residual.
Em relação ao desenvolvimento do linfedema após a radioterapia, algumas teorias

podem ser aplicadas. Segundo Denham et al. 88, a reação eritematosa na superfície epitelial
76
é devido à resposta inflamatória a uma combinação de lesões celulares. A radioterapia
induz a apoptose da célula endotelial, causando aumento da permeabilidade e trombose
microvascular que, associadas à apoptose ou necrose das outras células e sua subseqüente
89
inflamação, aumentam a permeabilidade vascular e a vasodilatação. Bentzen et al.
referem que as reações à radioterapia são eventos biológicos específicos, relacionados
diretamente à perda de células parenquimais, ou respostas ao tratamento em nível tecidual
(indução de fibrose, dano vascular e atrofia tecidual). Segundo esse autor, o provável
mecanismo patogênico do linfedema seria a redução da regeneração linfática após a
obstrução cirúrgica, ocasionando depleção dos linfócitos, que levaria à substituição
gordurosa e conseqüente formação fibrótica, com constricção dos vasos linfáticos e
sanguíneos.
De maneira geral, a fisiopatologia do linfedema após radioterapia e/ou cirurgia

envolve a obstrução do fluxo linfático com conseqüente desequilíbrio entre a filtração
vascular e a drenagem linfática. Embora a remoção cirúrgica dos vasos linfáticos explique
parcialmente o linfedema, o período de latência observado até a instalação do mesmo indica
uma obstrução linfática progressiva, devido a um acúmulo continuo de fibrose e cicatriz
tecidual, decorrentes da radioterapia90.
Embora o papel da cirurgia e da radioterapia axilar como fatores de risco para o

desenvolvimento do linfedema já estejam estabelecidos, o efeito das doses e dos campos de
radiação merece maior atenção.
Entre as mulheres participantes do estudo, a quimioterapia foi realizada em 70% dos

casos, sendo neo-adjuvante em 10%, adjuvante em 48%, e ambos, em 12%. As mulheres
submetidas ao tratamento neo-adjuvante apresentaram maior probabilidade condicional de
linfedema, em relação àquelas não tratadas, ou que receberam apenas o tratamento
adjuvante. A análise univariada (Cox) evidenciou aumento do risco de linfedema na neo-
adjuvância, mas ao controlar o efeito das outras variáveis, a diferença observada não foi
estatisticamente significativa. O tipo de medicamento aplicado não foi abordado no
presente estudo. Na literatura, encontramos um único estudo que considerou o esquema de
droga infundida em relação ao risco de linfedema, sendo observado aumento do risco para
CAF (ciclofosfamida, adriamicina e 5-fluoracil) e CEF (ciclofosfamida, epirubicina e 5-
fluoracil) em comparação com a utilização de CMF (ciclofosfamida, metrotexate e 5-
77
fluoracil), com prevalências de linfedema de 42% e 28%, respectivamente. Essa variável,
entretanto, perdeu a significância estatística na análise de regressão logística41.
Vários estudos não observaram associação entre linfedema e tratamento sistêmico

6,16,17,30,36,42-44,48,50,51 38
com quimioterapia e hormônioterapia . Deutsch e Flickinger
encontraram associação com o uso de Tamoxifen (p=0,0015) na regressão univariada, que
se manteve na multivariada (p=0,04), mas não observaram associação com a quimioterapia,
ou com quimioterapia e Tamoxifen. Os autores relatam, como possível explicação, a
conhecida relação entre tromboflebite de membros inferiores e Tamoxifen, que poderia
ocorrer, embora com menor intensidade, também nos membros superiores. No nosso
estudo, o uso de Tamoxifen não se mostrou associado ao linfedema.
Entre as mulheres deste estudo que foram submetidas à quimioterapia, foram

necessários, em média, 5 ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, que foram aplicados,
predominantemente, no lado homolateral ao câncer de mama (média de 4 aplicações). Na
adjuvância, a média de ciclos foi similar à da neo (4 ciclos), mas realizada, em sua maioria,
no membro contra-lateral. Ao analisar o lado em que a quimioterapia foi realizada,
observamos uma forte associação com o linfedema, com um aumento do risco de 1,19 para
cada ciclo realizado no membro afetado, tanto na neo-adjuvância, como na adjuvância.
Clark et al.53 não estudaram a aplicação endovenosa de quimioterápicos no membro,

mas avaliaram a ocorrência de punções intencionais após a cirurgia para câncer de mama,
encontrando um risco 2,44 vezes maior de linfedema neste grupo, quando comparado com
o grupo sem história de punção (IC 1,33-4,47). A administração por via endovenosa de
quimioterápicos e sua associação com o linfedema não foi objeto de outros estudos.
Os quimioterápicos aplicados na veia periférica podem ser vesicantes (provocam

irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando extravasados) ou
irritantes (causam irritação cutânea menos intensa ao extravasamento)91. O extravasamento
de drogas no espaço intersticial ocorre com freqüência de 0,01% a 6% e pode causar dor,
edema, eritema, parestesia e ulceração tecidual92. Segundo Adami et al.93, o extravasamento
de citostáticos é uma das mais graves complicações decorrentes do tratamento
quimioterápico. As autoras estudaram 7150 pacientes adultos, atendidos nos anos de 1998 e
1999, encontrando incidência de extravasamento de 1%, sendo esta mais freqüente nos
78
mais velhos, possivelmente devido à maior fragilidade venosa. Entretanto, mesmo na
ausência de extravasamento, alguns quimioterápicos, particularmente os irritantes, podem
causar reações locais imediatas (dor, queimação, eritema, urticária, aumento da
sensibilidade no trajeto venoso e prurido) ou reações tardias, (trombose venosa, flebite,
hiperpigmentação, fibrose venosa e descoloração dos tecidos afetados) 91.
Não dispomos de dados relativos à incidência de extravasamento na nossa

população, mas mesmo na ausência de extravasamento dos quimioterápicos, as reações
locais após aplicação venosa podem justificar o aumento do risco de desenvolvimento de
linfedema, uma vez que, após a abordagem cirúrgica axilar, são ativados mecanismos
compensatórios que visam estabelecer um equilíbrio na absorção de líquidos do espaço
25
intersticial, entre o sistema linfático e sanguíneo . As reações dérmicas poderiam atuar
como fatores promotores da descompensação destes mecanismos.
Em relação ao comprometimento metastático dos linfonodos, não foi verificado

aumento do risco de desenvolvimento de linfedema nos estudos de Ozaslan e Kuru 42, Duff
45 44 48 50
et al , Heard-Smith et al , Coen et al e Hinrichs et al . Na nossa população de
estudo, foi observado um risco de 2,04, estatisticamente significativo, na análise univariada.
Considerando o número de linfonodos positivos, observou-se aumento de 6% no risco para
cada unidade comprometida. Entretanto, na análise multivariada, essas variáveis não se
mostraram estatisticamente significativas, à semelhança do que foi observado por outros
16,30,31,36,39,48,51,53 43
autores . Veen et al , encontraram associação com o comprometimento
dos linfonodos na análise bivariada, mas esse achado poderia estar representando a
indicação de radioterapia axilar (confundimento).
17,39
O tamanho do tumor esteve associado ao linfedema em dois estudos recentes ,
mas resultado divergente foi observado por outros autores30,36,43,48,51. Heard-Smith et al 44
encontraram associação na análise univariada, mas essa variável não permaneceu no

modelo final. Em nosso estudo, observamos efeito dose-resposta, segundo tamanho do
tumor. Mas o risco não foi mantido após controle das possíveis variáveis de
confundimento.
O estadiamento não esteve associado ao linfedema nos estudos de Heard-Smith et al

44
, Beaulac et al 6, Deo et al 41
, Ozaslan e Kuru 42
e Hinrichs et al 50
. Em nosso estudo,
79
mulheres com estadiamento IIA e IIB constituíram a metade da população, sendo que
destas, pouco menos da metade apresentava linfonodos comprometidos. A probabilidade
condicional de linfedema aumentou, à medida em que o estadiamento era mais avançado.
Entretanto, ao controlar pelo efeito das possíveis variáveis confundidoras, essa associação
perdeu a significância estatística, não entrando no modelo final.
Em nosso estudo, foi utilizado o estadiamento anátomo-patológico. Entretanto, nas

mulheres submetidas a tratamento neo-adjuvante, seja com quimioterapia ou radioterapia,
espera-se uma redução dos parâmetros tumorais, o que minimiza o estadiamento
patológico. Devido a essa possibilidade, efetuamos uma análise que considerava todas as
pacientes submetidas a tratamento neo-adjuvante como portadoras de estadiamento III, não
sendo, entretanto, observada alteração na associação entre essa variável e o linfedema.
A ausência de uma associação estatisticamente significativa com o tamanho do

tumor, o status dos linfonodos e o estadiamento, observada em nosso estudo indica que o
tratamento axilar, necessário devido ao avanço da doença, é a variável que parece exercer
um papel preponderante sobre o risco de desenvolvimento do linfedema. O
desencadeamento do linfedema seria dependente, entretanto, de outras características das
mulheres, como as atividades desenvolvidas com o braço, o risco de lesão a que se
submetem, o perfil nutricional e as condições anatômicas estruturais prévias ao câncer de
mama.
Nesta pesquisa foi adotado um delineamento do tipo prospectivo com o objetivo de

garantir a temporalidade da abordagem cirúrgica do câncer de mama com linfadenectomia
axilar antecedendo o linfedema, bem como a alocação correta em relação às demais
categorias de exposição.
As perdas seletivas de seguimento constituem-se no principal viés de seleção dos

estudos de coorte. No presente estudo, as perdas não parecem ter enviesado os resultados
das análises. Entretanto, a partir dos dados disponíveis é possível dimensionar uma
subestimação da incidência de linfedema, caso todas as mulheres perdidas para o
seguimento tivessem desenvolvido este desfecho.
As inferências do nosso estudo referem-se a uma população de mulheres com

80
câncer de mama assistida em um serviço público. A generalização destes achados é
possível para a população tratada para câncer de mama no Brasil, particularmente para
aquelas oriundas da rede pública de saúde.
81
IX. CONCLUSÃO
A incidência acumulada de linfedema, após dois anos do tratamento cirúrgico com

linfadenectomia axilar, no câncer de mama, foi de 17,5%, traduzindo-se em uma
probabilidade condicional de evolução clínica sem linfedema em 24 meses de 82,5%,
estando em concordância com os dados disponíveis na literatura.
Considerando as características relacionadas ao tratamento, a radioterapia e a

aplicação de quimioterápicos no membro foram associados à ocorrência de linfedema. A
radioterapia realizada em cadeias de drenagem foi o mais forte preditor do risco no
desenvolvimento do linfedema, aumentando em aproximadamente três vezes o seu risco
(HR=3,10 IC 1,99-4,85). A cada aplicação endovenosa de quimioterápicos no membro
homolateral ao câncer de mama, observamos um aumento no risco de desenvolvimento de
linfedema de 19% (IC 1,08-1,32).
Entre as complicações pós-operatórias, houve risco de desenvolvimento de

linfedema para aquelas que evoluíram com edema precoce (HR=2,86 IC 1,51-5,43) e
seroma (HR=1,75 IC 1,11-2,76).
As características das mulheres que influenciaram na ocorrência do linfedema foram

a idade e o sobrepeso ao diagnóstico. A cada ano de vida, observamos um incremento de
2% no risco de linfedema (HR=1,02 IC 1,01-1,04). As mulheres classificadas como
sobrepeso e obesidade, no momento do diagnóstico, apresentaram um risco 2 vezes maior
de linfedema, em relação aquelas com peso adequado.
O modelo preditor do risco de desenvolvimento de linfedema em 24 meses incluiu

as variáveis: radioterapia em cadeias de drenagem, idade, índice de massa corporal,
aplicação venosa de quimioterápicos no membro superior homolateral ao câncer de mama,
seroma e edema precoce.
82
X. RECOMENDAÇÕES
As mulheres obesas devem ser incentivadas à redução do peso corporal, devendo-se

evitar o ganho de peso observado, com freqüência, após o diagnóstico de câncer de mama.
Na ocorrência de seroma e edema precoce do membro, sugerimos a instalação de

um tratamento adequado para a sua máxima resolução, e maior acompanhamento dessas
mulheres, visando a identificação precoce do linfedema.
A aplicação de quimioterapia, tanto neo-adjuvante, como adjuvante, sempre que

possível, deve ser evitada no membro homolateral ao câncer de mama.
As pacientes submetidas a radioterapia em fossa supra-clavicular e/ou axila, devem

receber tratamento diferenciado e ser incluídas em um programa de tratamento preventivo
contínuo.
Estudos de seguimento devem ser realizados, contemplando informações

relacionadas aos traumas no membro, atividades desempenhadas com o braço antes e
depois do diagnóstico de câncer de mama e a aderência às condutas preventivas orientadas.
Protocolos de reabilitação pós-operatória devem ser instituídos, baseados no modelo

preditor do risco de desenvolvimento do linfedema. A análise da efetividade desses
protocolos será fundamental no estabelecimento de condutas preventivas eficazes, com
menor custo possível, tanto institucional, como pessoal, visando um amplo retorno às
atividades de vida e, conseqüentemente, estabelecimento de melhor qualidade de vida das
mulheres tratadas para câncer de mama.
83
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90
ANEXOS
91
Anexo 1 - Ficha de Avaliação Fisioterapêutica – HCIII/INCA
Instituto Nacional do Câncer Nome:

Serviço de Fisioterapia – HC III
Matrícula:
Avaliação fisioterápica - Rotina
PRÉ-OPERATÓRIO DATA: ______/_______/_________ ( ) NÃO REALIZADA

Cirurgia proposta D E ( 1 ) LA ( 2 ) Seg ( 3 ) MRM ( 4 ) simples ( 5 ) Halsted ( 6 ) outra _____________________________
Protocolo de linfonodo sentine la ( 1 ) não ( 2 ) sim _________________________________________________________________________
Proposta reconstrução ( 1 ) não ( 2 ) imediata________________________ ( 3 ) tardia _______________________________
ANAMNESE
Ca de mama contralate ral pré vio ( 1 ) não ( 2 ) sim ___________________________________________________________________________
Tto ne o adjuvante ( 1 ) não ( 2 ) QT OBS: ______________________________________________________________________________________
( 3 ) RXT OBS: ______________________________________________________________________________________
( 4 ) HMTOBS: ______________________________________________________________________________________
HPP MS Dir ( 1 ) não ( 2 ) sim _______________________________seqüela ( 1 ) não ( 2 ) sim _______________________________________

MS Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim _______________________________ seqüela ( 1 ) não ( 2 ) sim _______________________________________
Atividade principal( 1 ) do lar ( 2 ) profissão externa: ________________________________________________________________________

Q UEIXA PRINC IPAL / SINTO MAS ATUAIS
Q P: __________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sensação peso braço Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Dor ( 1 ) não ( 2 ) sim
O BS: _______________________________________________________________ Descrição: ____________________________________________
EXAME FÍSICO
Alteraçõe s em MS afe tado ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________

Pare stesia em ICB ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
ADM ombro DIR Flexão ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM Abdução ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM Rot.e xt. ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM
ADM ombro ESQ Flexão ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM Abdução ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM Rot.e xt. ( 1 ) ACM ( 2 ) func. ( 3 ) AIM
Postura O mbros ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ____________________________________________________________________________

Escápula direito ( 1 ) normal ( 2 ) alada______/4+ ( 3 ) aderida Esquerdo( 1 ) normal ( 2 ) alada______/4+ ( 3 ) aderid
PERIMETRIA ( ) pré -operatório ( ) pós-operatõrio
OBS:
Afetado 14 07 IA 07 14 21 mão
MSD ( )
MSE ( )
Fisioterape uta: #
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA DATA: ____/____/____ ( ) não realizada

Cirurgia realizada ( ) DIR ( 1 ) Halsted ( 2 ) Patey ( 3 ) Madden ( 4 ) Simples ( 5 ) Conserv ( 6 ) LA exclusiva
Data: ____/_____ ( ) ESQ ( 1 ) Halsted ( 2 ) Patey ( 3 ) Madden ( 4 ) Simples ( 5 ) Conserv ( 6 ) LA exclusiva
Linfonodo sentinela( 1 ) não ( 2 ) sim ___________________________________________________________________________________________
Reconstrução ( 1 ) não ( 2 ) imediata__________________________ ( 3 ) tardia ______________________________________
O BS: _________________________________________________________________________________________________________________________
Q P: __________________________________________________________________________________________________________________________
Q UEIXA PRINC IPAL / SINTO MAS ATUAIS
____________________________________________________________________________________
Sensação peso braço Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Dor ( 1 ) não ( 2 ) sim
Sensação braço inchado Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Descrição:
OBS: _______________________________________________________________ ____________________________________________
EXAME FÍSICO
Alteraçõe s em MS afe tado ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
Pare stesia em ICB ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
ADM MS afetado (90 o ) Fle xão ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) não

Abdução ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) não
Rot.ext. ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) não
O bservações: Fisioterape uta:

92
RETORNO DE 30 DIAS DATA: ______/_______/_________ ( ) NÃO REALIZADA

Q P: __________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Se nsação peso braço Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Dor ( 1 ) não ( 2 ) sim
Se nsação braço inchado Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Descrição: ____________________________________________
Mama fantasma ( 1 ) não ( 2 ) sem dor ( 3 ) com dor ______________________________________________________
O BS: _______________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Alterações e m MS afetado ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
Parestesia em ICB ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
Trombose Linfática Sup ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________

Ferida ( 1 ) efetivada ( 2 ) deiscência Flutuação ( 1 ) não ( 2 ) sim

C icatriz
Local: ___________________( 1 ) ok ( 2 ) aderida ( 3 ) fibrose ( 4 ) retração ( 5 ) hipertrofia ( 6 ) outras ______________ ( 7 )curativo oclusivo
O BS: Afetado 14 07 IA 07 14 21 mão

MSD ( )
MSE ( )
Fisioterapeuta:
#
RETORNO 6 MESES DATA: ____/____/____ ( ) não realizada
Q T adj ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 3 ) em curso Doença ativa ( 1 ) não ( 2 ) recidiva( 3 ) metástase _______________________________
RXT adj ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 3 ) em curso Tto paliativo: __________________________________________________________________
HMT ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 3 ) em curso
Retorno AVD´s Domésticas ( 1 ) não ( 2 ) parcial ( 3 ) total Veste-se sozinha ( 1 ) sim ( 2 ) não
Físicas ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________________ Abotoa o sutiã por trás ( 1 ) sim ( 2 ) não
Profissionais ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________________ Coloca a mão na cabeça ( 1 ) sim ( 2 ) não
Q UEIXA PRINCIPAL / SINTO MAS ATUAIS

Q P: __________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Se nsação peso braço Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Dor ( 1 ) não ( 2 ) sim
Se nsação braço inchado Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Descrição: ____________________________________________
Mama fantasma ( 1 ) não ( 2 ) sem dor ( 3 ) com dor ______________________________________________________
OBS: _______________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Alterações e m MS afetado ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
Parestesia em ICB ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________
Trombose Linfática Sup ( 1 ) sim ( 2 ) não _______________________________________________________

Escápula direito ( 1 ) normal ( 2 ) alada______/4+ ( 3 ) aderida Esquerdo( 1 ) normal ( 2 ) alada______/4+ ( 3 ) aderida
Ferida ( 1 ) efetivada ( 2 ) deiscência Flutuação ( 1 ) não ( 2 ) sim

C icatriz
O bservações: Afetado 14 07 IA 07 14 21 mão

MSD ( )
MSE ( )
Fisioterapeuta: #
93
Nome:
Prontuário:
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA ANUAL DATA: ____/____/____ ( ) não realizada

Atividade s funcionais
Retorno AVD´s Domésticas ( 1 ) não ( 2 ) parcial ( 3 ) total carre ga pe so ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________
Físicas ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________________ carre ga pe so ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________
Profissionais ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________________ carre ga pe so ( 1 ) não ( 2 ) sim _____________
Veste-se sozinha ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade( 3 ) não O BS:

Abotoa o sutiã por trás ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade( 3 ) não
Coloca a mão na cabeça ( 1 ) sim ( 2 ) com dificuldade( 3 ) não
Sintomas referidos
QP:
Graduação Grau ( 1 ) leve ( 2 ) mode rado ( 3 ) inte nso Dor ( 1 ) não ( 2 ) sim escala (1 a 10)
Dispnéia ( 1 ) não ( 2 ) sim grau _____ ( ) repouso ( ) esforços 1. Local: ___________________________________escala ____
Fadiga ( 1 ) não ( 2 ) sim grau _____ ( ) repouso ( ) esforços ( 1 ) contínua ( 2 ) eventual ( 3 ) aos movimentos
Tosse ( 1 ) não ( 2 ) sim grau _____ ( ) seca ( ) expectoração Obs: ______________________________________________
OBS: _______________________________________________________________
2. Local: ___________________________________escala ____
Sintomas subje tivos de edema Grau ( 1 ) leve ( 2 ) moderado ( 3 ) intenso ( 1 ) contínua ( 2 ) eventual ( 3 ) aos movimentos
Sensação peso braço Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ Obs: ______________________________________________
Dificuldade movimentos mão Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau _________
Sensação de braço inchado Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim Grau __________ 3. Local: ___________________________________escala ____
_____________________________________________ ( 1 ) contínua ( 2 ) eventual ( 3 ) aos movimentos
Obs: ______________________________________________
EXAME FÍSIC O
Hidratação Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) alterada __________________ Coloração Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) alterada ______________________
Te mperatura Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) alterada __________________ Micose Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) alterada ______________________
Integridade Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) alterada __________________ Unha Dir Esq ( 1 ) normal ( 2 ) onicofagia ( 3 ) onicomicos
TLS Dir Esq ( 1 ) não ( 2 ) sim OBS: ____________________________________________________________________

O BS : ________________________________________________________________________________
Nervo Intercostobraquial escala ( 1 ) pouco ( 2 ) moderado ( 3 ) inte nso
DIR ESQ Região interna braço ( 1 ) normal ( 2 ) parestesia( 3 ) hiperestesia ( 4 ) anestesia escala ________ dor ( 1 ) sim ( 2 ) não
Oco axilar ( 1 ) normal ( 2 ) parestesia( 3 ) hiperestesia ( 4 ) anestesia escala ________ dor ( 1 ) sim ( 2 ) não
Região lateral tórax ( 1 ) normal ( 2 ) parestesia( 3 ) hiperestesia ( 4 ) anestesia escala ________ dor ( 1 ) sim ( 2 ) não
Fe rida operatória ( 1 ) efetivada ( 2 ) deiscência parcial ( 3 ) deiscência total OBS: _________________________________________

Flutuação ( 1 ) não ( 2 ) sim Local: ___________________________________________________________
Cicatriz
Postura Cabeça ( 1 ) normal ( 2 ) alterada ________________________________________________________________________________

Ombros ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico _____________________________________________________________________________
Coluna ( 1 ) normal ( 2 ) alterada ________________________________________________________________________________
ADM ombro DIR ESQ Dinamômetro DIR_________ ___________ __________

Flexão ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM_______________
Abdução ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM______________ ESQ _________ ___________ __________
Rot e xt. ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM______________
Escápula DIR ESQ ( 1 ) normal ( 2 ) alada_________/4+ ( 3 ) aderida

O BS: _________________________________________________________________________________________________________________________
O BS
Afetado 14 07 IA 07 14 21 mão
MSD ( )
MSE ( )
#
Fisio: ___________________________________________________
94
Anexo 2 - Instrumento para coleta de dados
Número no estudo
FICHA 0 – CONTROLE
Prontuário (PRO NTUÁRIO )
N° prontuário: _________________ Nome completo: _______________________________________________________

Endereço completo: _______________________________________________________ n °________ complemento_________
Bairro: ________________________________ Cidade: _____________________ Estado: ________ CEP:______________
Fones: ________________________________________________________________________________________
CO NTRO LE DE FICHAS
Consentime nto informado ( 1 ) não ( 2 ) sim (CO NINFO )

Ficha 1 - Características gerais ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA1)
Ficha 2 – Avaliaçõe s fisiote rápicas ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA2)
Ficha 3 – Perimetria ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA3)
Ficha 4 – Tratame ntos re alizados ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA4)
Ficha 5 – Tratamento paliativo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA5)
Ficha 6 – Intercorrências e cirurgias ( 1 ) não ( 2 ) sim (FICHA6)
PERDA DE SEGUIMENTO
Ó bito ( 1 ) não ( 2 ) sim (Ó BITO )

Motivo do óbito ( 1 ) câncer avançado ( 2 ) Causas externas ( 3 ) outras doenças não relacionadas ao câncer (O BITO MO T)
Data do óbito (O BITO DATA) _____/_____/_________
Pe rda de se guime nto ( 1 ) não ( 2 ) não localizada ( 3 ) recusa ( 4 ) sem condições de comparecimento (PERDA)
O bservações
95
Número no estudo
FICHA 1 – CARACTERÍSTICAS GERAIS
IDENTIFICAÇÃO
Prontuário (PRO NTUÁRIO )
Data nascime nto (DATANASCI) _______/________/__________
Estado civil ( 1 ) casada ( 2 ) companheira ( 3 ) divorciada / separada ( 4 ) viúva ( 5 ) solteira ( 9 ) sem informação (ESTCIVIL)
Escolaridade ( 1 ) analfabeto ( 3 ) 1º completo ( 5 ) 2º completo ( 7 ) superior completo (NIVELESCO L)

( 2 ) 1º incompleto ( 4 ) 2º incompleto( 6 ) superior incompleto ( 9 ) sem informação
Profissão ( 1 ) do lar ( 3 ) comércio ( 5 ) costureira ( 7 ) área de saúde ( 8 ) outra _____________ (PROFISSÃO)

( 2 ) doméstica ( 4 ) escritório ( 6 ) cozinheira ( 9 ) sem informação
DADOS CIRÚRGICOS
Data da cirurgia (DATACIRURG) _______/________/__________
Lado da cirugia ( 1 ) Direito ( 2 ) Esquerdo (LADO CIRURG)
Cirurgia re alizada ( 1 ) Halsted ( 3 ) Higiênica ( 5 ) Patey ( 7 ) LA exclusiva ( 9 ) não informado (TIPO CIRURG)
( 2 ) Simples ( 4 ) Madden ( 6 ) Conservadora ( 8 ) Centralectomia
Re const. ime diata ( 1 ) não ( 2 ) T RAM ( 3 ) G. dorsal ( 4 ) prótese (5 ) expansor (RECIMEDIAT)

( 6 ) outra __________________ ( 9 ) não informado
Esvaz iame nto axilar ( 1 ) nível I ( 2 ) nível II ( 3 ) nível III ( 4 ) amostragem ( 5 ) sentinela (NIVELLA)
( 6 ) outra __________________ ( 9 ) não relatado
Linfonodo se ntine la ( 1 ) não ( 2 ) sim (LFNSENTINE)
Complicações trans ( 1 ) não ( 2 ) nervosa ( 3 ) cardiovascular ( 4 ) outra____________ (CO MPLTRANS)
Comp. pós ime diata ( 1 ) não ( 2 ) respiratória ( 3 ) neurológica ( 4 ) outra ___________ (CO MPLPO I)
He matoma ( 1 ) não ( 2 ) sem cirurgia ( 3 )com cirurgia (HEMATO MA)
LAUDO HISTOPATOLÓGICO
Tipo histológico ( 1 ) CDI ( 3 ) lobular in situ ( 5 ) medular ( 7 ) sarcoma ( 9 ) sem informação (TIPO HISTO L)
( 2 ) ductal in situ ( 4 ) lobular invasivo( 6 ) inflamatório ( 8 ) outros _______________
Linfonodos re tirados (LFNRETIRAD)
Linfonodos positivos (FNPO SITIV)
Classificação T ( 1 ) T 0 (sem tumor)( 3 ) T 1 (< 2,0 cm) ( 5 ) T 3 (> 5,0 cm) ( 9 ) sem informação (CLASSTAMAN)
( 2 ) T is (in situ) ( 4 ) T 2 (> 2,0 e < 5,0) ( 6 ) T 4 (extensão torácica/pele)
Classificação N ( 1 ) N0 (ausência de metástases) ( 3 ) N2 (meta axilar fixo) ( 9 ) sem informação (CLASSLFN)

( 2 ) N1 (meta axilar, homo , móvel) ( 4 ) N3 ( meta cadeia mamária)
Classificação M (me tástases)( 1 ) M0 (ausência de metástase)( 2 ) M1 (presença de metástase) ( 9 ) sem informação (CLASSMETA)
Estadiame nto (1)0 (2)I ( 3 ) II A ( 4 ) II B ( 5 ) III A ( 6 ) III B ( 7 ) IV (ESTÁDIO)
INTERNAÇÃO
Altura (ALTURA)
Peso (PESO )
IMC (IMC)
CURATIVO
Núme ro de dias com dreno (DIASDRENO )
Dre nage m nas ultimas 24 horas (DRENAGEM24)
Seroma (punção aspirativa)( 1 ) não ( 2 ) sim (SEROMA)
De iscê ncia ( 1 ) não ( 2 ) sim (DEISCÊNCIA)
Abe rtura instrume ntal ( 1 ) não ( 2 ) sim (ABERTURA)
Ne crose ( 1 ) não ( 2 ) sim ( NECRO SE)
Infe cção hospitalar FO ( 1 ) não ( 2 ) sim (INFECCÃO)
Alta do curativo (dias de PO) (ALTACURATI)
96
Número no estudo
FICHA 2 – AVALIAÇÕES FISIOTERÁPICAS
PRE-OPERATÓRIO (PRÉ) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)

Bursite MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREBURSITE)
Te ndinite MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PRETENDINI)
Artrose MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREARTRO SE)
Fratura MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREFRATURA)
Flogose MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREFLO GO SE)
Micose MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREMICO SE)
Pare stesia ICB MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREICB)
Postura ombro MS afe tado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação (PREO MBRO )
Escápula MS afe tado ( 1 ) normal ( 2 ) alada ( 9 ) sem informação (PREESCAPUL)
ADM fle xão MS afe tado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (PREADMFLEX)
ADM abdução MS afe tado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (PREADMABD)
Dor MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREDO RMS)
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)

Pare stesia ICB MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PO IICB)
Escápula MS afe tado ( 1 ) normal ( 2 ) alada ( 9 ) sem informação (PO IESCAPUL)
ADM 90 fle xão MS afe tado ( 1 ) com dificuldade( 2 ) sem dificuldade( 9 ) sem informação (PO IADM90FL)
ADM 90 abdução MS afetado ( 1 ) com dificuldade( 2 ) sem dificuldade ( 9 ) sem informação (PO IADM90AB)
Dor MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (PREDO RMS)
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA TARDIA 1 (FT1) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)

Data da avaliação: (FT1DATA)_____/_____/_________
Flogose MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1FLO GO SE)
Micose MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1MICO SE)
Pare stesia ICB MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1ICB)
Postura ombro MS afe tado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação (FT1O MBRO )
Escápula MS afe tado ( 1 ) normal ( 2 ) alada ( 9 ) sem informação (FT1ESCAPUL)
ADM fle xão MS afe tado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT1ADMFLEX)
ADM abdução MS afe tado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT1ADMABD)
Dor MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1DO RMS)
TLS MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1TLS)
Curativo oclusivo ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1CUR)
Ade rê ncia cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1ADERENC)
Fibrose cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1FIBRO SE)
Re tração cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT1RETRACA)
Encaminhame nto a fisio ( 1 ) não ( 2 ) amb. INCa ( 3 ) externa (FT1ENCFISI)
Motivo da fisiote rapia ( 1 ) não se aplica ( 3 ) dor ( 5 ) linfedema ( 7 ) AIM+dor+linf (FT1MO TENC)
( 2 ) AIM ( 4 ) pedido paciente( 6 ) fratura patol. ( 9 ) sem informação
Pre e scrição braçade ira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT1BRACADE)
Pre e scrição auto-enfaixamento( 1 ) não ( 2 ) sim (FT1AUTO ENF)
Enfaixame nto compre ssivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT1ENFAIXA)
97
Data da avaliação: (FT2DATA) ______/_____/_____
Pare ste sia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT2ICB)
Postura ombro MS afetado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação (FT2O MBRO )
Escápula MS afetado ( 1 ) normal ( 2 ) alada ( 9 ) sem informação (FT2ESCAPUL)
ADM fle xão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT2ADMFLEX)
ADM abdução MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT2ADMABD)
TLS MS afe tado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT2TLS)
Retração cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT2RETRACA)
Pre e scrição braçadeira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT2BRACADE)
Pre e scrição auto-enfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT2AUTO ENF)
Enfaixame nto compressivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT2ENFAIXA)

Pare ste sia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT3ICB)
ADM fle xão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT3ADMFLEX)
Pre e scrição braçadeira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT3BRACADE)
Pre e scrição auto-enfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT3AUTO ENF)
Enfaixame nto compressivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT3ENFAIXA)

98
ADM flexão MS afe tado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT4ADMFLEX)
Dor MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT4DO RMS)
Encaminhamento a fisio ( 1 ) não ( 2 ) amb. INCa ( 3 ) externa (FT4ENCFISI)
Motivo da fisioterapia ( 1 ) não se aplica ( 3 ) dor ( 5 ) linfedema ( 7 ) AIM+dor+linf (FT4MO TENC)
Pree scrição braçade ira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT4BRACADE)
Pree scrição auto-e nfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT4AUTO ENF)
Enfaixamento compre ssivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT4ENFAIXA)

Micose MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT5MICO SE)
Pree scrição braçade ira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT5BRACADE)
Pree scrição auto-e nfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT5AUTO ENF)
Enfaixamento compre ssivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT5ENFAIXA)

99
Aderência cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT6ADERENC)
Pre escrição braçadeira ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT6BRACADE)
Pre escrição auto-e nfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT6AUTO ENF)
Enfaixamento compressivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (FT6ENFAIXA)

Parestesia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT7ICB)
ADM flexão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (FT7ADMFLEX)
Aderência cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (FT7ADERENC)

100

Data da avaliação: (FT9DATA) ______/_____/______
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA TARDIA 10 (F10) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)

Data da avaliação: (FT10DATA) ______/_____/______
Flogose MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10FLO GO SE)
Micose MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10MICO SE)
Parestesia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10ICB)
Postura ombro MS afetado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação (F10O MBRO )
Escápula MS afetado ( 1 ) normal ( 2 ) alada ( 9 ) sem informação (F10ESCAPUL)
ADM flexão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (F10ADMFLEX)
ADM abdução MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação (F10ADMABD)
Dor MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10DO RMS)
TLS MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10TLS)
Ade rê ncia cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10ADERENC)
Fibrose cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10FIBRO SE)
Retração cicatricial ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação (F10RETRACA)
Encaminhamento a fisio ( 1 ) não ( 2 ) amb. INCa ( 3 ) externa (F10ENCFISI)
Pre escrição braçadeira ( 1 ) não ( 2 ) sim (F10BRACADE)
Pre escrição auto-e nfaixamento ( 1 ) não ( 2 ) sim (F10AUTO ENF)
Enfaixamento compressivo ( 1 ) não ( 2 ) sim (F10ENFAIXA)
101
Número no estudo
FICHA 3 – PERIMETRIA
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA PRE-OPERATÓRIO (PRE) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0)

Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado ( ) dir (PREAFET1) (PREAFET2) (PREAFET3) (PREAFET4) (PREAFET5) (PREAFET6)
( ) esq
Contralateral ( ) dir (PRECO NT1) (PRECO NT2) (PRECO NT3) (PRECO NT41) (PRECO NT5) (PRECO NT6)
( ) esq
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 )

Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado ( ) dir (PO IAFET1) (PO IAFET2) (PO IAFET3) (PO IAFET4) (PO IAFET5) (PO IAFET6)
( ) esq
Contralateral ( ) dir (PO ICO NT1) (PO ICO NT1) (PO ICO NT1) (PO ICO NT1) (PO ICO NT1) (PO ICO NT1)
( ) esq
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA 1 (FT1) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 )

Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado ( ) dir (FT1AFET1) (FT1AFET2) (FT1AFET3) (FT1AFET4) (FT1AFET5) (FT1AFET6)
( ) esq
Contralateral ( ) dir (FT1CO NT1) (FT1CO NT2) (FT1CO NT3) (FT1CO NT4) (FT1C O NT5) (FT1C O NT6)
( ) esq
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA 2 (FT2) ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0)

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq
102
Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
( ) esq

Lado 14 07 IA 07 14 21
( ) esq
Contralateral ( ) dir (FT10CO NT1) (FT10C O NT2) (FT10C O NT3) (FT10C O NT4) (FT10C O NT5) (FT10C O NT6)
( ) esq
103
Número no estudo
FICHA 4 – TRATAMENTOS REALIZADOS
NEO ADJUVANTE ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)
Q uimiote rapia ( 1 ) não ( 2 ) CMF ( 3 ) AC ( 4 ) FAC ( 5 ) protocolo ______________ ( 6 ) ADM ( 9 ) sem informação (NEO Q T)
Data do 1º ciclo : (NEO Q TIN) ______/_____/______
Data do último ciclo : (NEO Q TTE)______/_____/______
Número de ciclos (NEO Q TC IC L)
Lado adm 1º ciclo ( 0 ) não aplica ( 1 ) Dir ( 2 ) Esq ( 4 ) CVC ( 9 ) sem inf.ormação (NEO Q TLD1)
Lado adm 4º ciclo ( 0 ) não aplica ( 1 ) Dir ( 2 ) Esq ( 4 ) CVC ( 9 ) sem informação (NEO Q TLD4)
Radioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim (NEO RXT)

Local RXT ( 0 ) não aplica ( 1 ) mama ( 2 ) mama + drenagem ( 9 ) sem informação (NEO RXTLO C)
Complicações ( 1 ) não ( 2 ) radiodermite ( 3 ) desc. umida ( 4 ) desc. seca ( 9 ) sem informação (NEO RXTCO MPL)
Data do última consulta (NEORXTDT) : ______/_____/______
Hormônioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem inf. (NEO HMT)

Droga utilizada ( 1 ) T amoxifeno ( 2 ) Arimidex ( 3 ) Letrozol ( 4 ) Megestrate ( 9 ) sem inf.ormação (NEO HMTDRO G)
Data de início : (NEOHMIN) ______/_____/______
ADJUVANTE ( ) NÃO REALIZADA (preencher 0 em todas as variáveis)
Q uimiote rapia ( 1 ) não ( 2 ) CMF ( 3 ) AC ( 4 ) FAC ( 5 ) protocolo ______________ ( 6 ) ADM ( 9 ) sem informação (ADJQ T)
Data do 1º ciclo : (ADJQ TIN) ______/_____/______
Data do último ciclo : (ADJQ TTE)______/_____/______
Número de ciclos (ADJQ TCICL)
Lado adm 1º ciclo ( 0 ) não aplica ( 1 ) Dir ( 2 ) Esq ( 4 ) CVC ( 9 ) sem inf.ormação (ADJQ TLD1)
Lado adm 4º ciclo ( 0 ) não aplica ( 1 ) Dir ( 2 ) Esq ( 4 ) CVC ( 9 ) sem informação (ADJQ TLD4)
Radioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim (ADJRXT)

Local RXT ( 0 ) não aplica ( 1 ) mama ( 2 ) mama + drenagem ( 9 ) sem informação (ADJRXTLO C )
Complicações relatadas ( 1 ) não ( 2 ) radiodermite ( 3 ) desc. úmida ( 4 ) desc. seca (ADJRXTC O MP)
Data do última consulta (NEORXTDT) : ______/_____/______
Hormônioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem inf. (ADJHMT)

Droga utilizada ( 1 ) T amoxifeno ( 2 ) Arimidex ( 3 ) Letrozol ( 4 ) Megestrate ( 9 ) sem inf.ormação (ADJHMTDRO G)
Data de início: (ADJHMTDT) : ______/_____/______
104
Número no estudo
FICHA 5 – TRATAMENTO PALIATIVO
DO ENÇA ATIVA
Re cidiva ( 1 ) não ( 2 ) sim (REC IDIVA)
Data (REC IDT) ______/______/_______
Ca de mama contra-late ral ( 1 ) não ( 2 ) sim (CAMACT)
Data (CAMADT) _____/______/_______
Metástase Cutânea ( 1 ) não ( 2 ) sim (METACUTAN)
Data (METACUTDT) ______/______/_______
Me tástase FSC (afe tado) ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAFSCAFET)
Data (METAFSCAFDT) _____/______/_______
Me tástase FSC (contralateral) ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAFSCO NT)
Data (METAFSCODT) ______/______/_______
Me tástase Pulmão ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAPULM)
Data (PULMDATA) ______/______/_______
Me tástase O sso (MMSS) ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAO SO MS)
Data (O SO MSDATA) ______/______/_______
Me tástase O sso (MMII) ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAO SO MI)
Data (O SO MIDATA) ______/______/_______
Me tástase tronco ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAO SO TR)
Data (O SO TRDATA) ______/______/_______
Metástase SNC ( 1 ) não ( 2 ) sim (METASNC)
Data (SNCDATA) ______/______/_______
Me tástase outro local ( 1 ) não ( 2 ) sim (METAO UTRO )
Data (O UTRDATA) ______/______/_______
Síndrome de Compre ssão Me dular ( 1 ) não ( 2 ) sim (SCM)
Data (SCMDATA) ______/______/_______
Q UIMIO TERAPIA PALIATIVA ( 1 ) SIM ( 2 ) NÃO (PALQT)

Esque ma 1 ( 1 ) Xeloda ( 2 ) T axotere ( 3 ) CMF ( 4 ) FAC ( 5 ) AC ( 6 ) Arédia ( 7 ) outra _______________ (PALQ T1)
Data do 1º ciclo (PALQ T1DI) ______/______/________
Data do ultimo ciclo (PALQ T1DT) ______/______/________
Esque ma 2 ( 1 ) Xeloda ( 2 ) T axotere ( 3 ) CMF ( 4 ) FAC ( 5 ) AC ( 6 ) Arédia ( 7 ) outra _______________ (PALQT2)
RADIO TERAPIA PALIATIVA ( 1 ) SIM ( 2 ) NÃO (PALRXT)
Local RXT 1 ( 1 ) MSD ( 2 ) MSE ( 3 ) MID ( 4 ) MIE ( 5 ) Cervical ( 6 ) torácica ( 7 ) lombar ( 8 ) outra ( 9 ) sem inf. (PALRX1LOC)
Data da ultima consulta (PALRXT1DT) ____/____/______
HO RMO NIO TERAPIA PALIATIVA ( 1 ) SIM ( 2 ) NÃO (PALHMT)
Droga utiliz ada 1 ( 1 ) T amoxifeno ( 2 ) Arimidex ( 3 ) Letrozol ( 4 ) Megestrate ( 9 ) sem inf.ormação (PALHMT1)
105
Número no estudo
FICHA 6 – INTERCORRÊNCIAS E CIRURGIAS
INTERNAÇÕ ES CLÍNIC AS
Internação 1 Data: (INTER1MES) ______/______/_______
Motivo ( 01 ) neutropenia ( 04 ) Infecção MS ( 07 ) T VP MI ( 10 ) fratura MI ( 13 ) dor mama/plastrão (INTER1MO T)
( 02 ) tromboembolismo ( 05 ) outras infecções ( 08 ) T VP MS ( 11 ) dor MI (14 ) fratura MS
( 03 ) Pneumopatias ( 06 ) SCM ( 09 ) HAS/DM ( 12 ) dor MS outra: _________________




RECO NSTRUÇÃO TARDIA

Reconstrução 1 ( 1 ) T RAM ( 2 ) grande dorsal ( 3 ) expansor ( 4 ) prótese ( 5 ) CAM ( 6 ) dorsal + expansor (RECTD1)
Data (REC TD1DT)
______/______/________
C omplicações ( 1 ) não ( 2 ) deiscência ( 3 ) transfusão ( 4 ) hematoma ( 5 ) necrose ( 6 ) outras (REC TD1CO MP)
Data (REC TD2DT)
______/______/________
C omplicações ( 1 ) não ( 2 ) deiscência ( 3 ) transfusão ( 4 ) hematoma ( 5 ) necrose ( 6 ) outras (RECTD2COMP)
Data (REC TD3DT)
______/______/________
Data (REC TD4DT)
______/______/________
O UTRAS CIRURGIAS
Cirurgia 1 ( 1 ) ginecológica ( 2 ) ortopédica ( 3 ) torácica( 4 ) abdominal ( 5 ) cabeça/pescoço ( 6 ) outra ___________ (OUCIR1)
Data (O UCIR1MES)
____/____/_______

Data (O UCIR2MES)
____/____/_______

Data (O UCIR3MES)
____/____/_______
106
CO NSULTAS NO SPA
SPA 1 Data (SPA1DTA) ______/______/_______
Motivo ( 01 ) infecção MS e plastrão ( 02 ) Dor MI ( 03 ) T VP MI ( 04 ) fraturas ( 05 ) Linfedema ( 06 ) Epistaxe (nasal) (SPA1MOT)
( 07 ) alergia ( 08 ) Aval ferida ( 09 ) HAS/DM ( 10 ) Cefaléia ( 11 ) Dor MS ( 12 ) T onteira
( 13 ) dific. deglutição ( 14 ) dispnéia OUT RA: ________________________________________________________
SPA 2 Data (SPA2DTA) ______/______/_______

SPA 3 Data (SPA3DTA) ______/______/_______

SPA 4 Data (SPA4DTA) ______/______/_______

SPA 5 Data (SPA5DTA) ______/______/_______

SPA 6 Data (SPA6DTA) ______/______/_______

SPA 7 Data (SPA7DTA) ______/______/_______

SPA 8 Data (SPA8DTA) ______/______/_______

SPA 9 Data (SPA9DTA) ______/______/_______

SPA 10 Data (SPA10DTA) ______/______/_______

RELATO NO PRO NTUÁRIO DE INFECÇÃO ( 1 ) NÃO ( 2 ) SIM (INFEC PRO NT)

Infecção 1 Local ( 1 ) plastrão/mama ( 2 ) MS afetado ( 3 ) sistemica ( 4 ) outro________________ (INFEC1LOC)
Data (INFEC1DTA) ______/______/_________

Data (INFEC2DTA) ______/______/_________

Data (INFEC3DTA) ______/______/_________

Data (INFEC4DTA) ______/______/_________

Data (INFEC5DTA) ______/______/_________

Data (INFEC6DTA) ______/______/_________
107
Anexo 3 - Consentimento Informado
INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO DO LINFEDEMA APÓS TRATAMENTO

CIRÚRGICO PARA CÂNCER DE MAMA
Instituições Hospital do Câncer III / Instituto Nacional de Câncer / MS

responsáveis Rua Visconde de Santa Isabel, 274 fone: 2577-4242
Pesquisadora responsável: Anke Bergmann
e-mail: ankebergmann@terra.com.br
Escola Nacional de Saúde Pública / Fundação Oswaldo Cruz / MS

Rua Leopoldo Bulhões, 274 fone: 2598-2525
Pesquisadora responsável: Inês Echenique Mattos
e-mail: imattos@ensp.fiocruz.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do paciente: ___________________________________________ Matrícula: _____________
Esta é uma pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Câncer em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz.
A finalidade deste estudo é conhecer quantas mulheres apresentam braço inchado ( linfedema ) após o
tratamento para câncer de mama, e também identificar quais são os fatores que contribuem para a ocorrência
deste inchaço. Com esta pesquisa esperamos poder prevenir ou diminuir a sua ocorrência, através de
orientação e tratamento específico, a ser iniciado logo após a cirurgia.
Objetivos do estudo:
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar as mulheres operadas para câncer de mama, no HCIII / INCA, e
identificar quantas desenvolvem o inchaço no braço, e quais são as características destas mulheres em relação
ao tratamento realizado, atividades com o braço e complicações observadas após a cirurgia.
Como será feito o estudo:
Se você concordar em participar deste estudo, serão feitas perguntas relacionadas as suas atividades
domésticas, profissionais e de lazer, e como você está se sentindo em relação a dor, desconforto, e outras
queixas no braço. Também iremos fazer um exame físico simples, onde iremos medir os braços, ver o quanto
você consegue movimentar o ombro, e verificar a presença de possíveis alterações no seu braço.
Desconfortos e riscos:
Durante a entrevista e o exame físico você não sentirá qualquer desconforto ou mal estar, e não será exposta
a nenhum risco para a sua saúde.
Benefícios esperados:
O objetivo final deste estudo é prevenir ou diminuir a chance do braço inchar após o tratamento para câncer
de mama, através de tratamentos mais específicos e orientações domiciliares.
108
Liberdade de recusar e confidencialidade:
A sua participação é de extrema importância, mas gostaríamos de deixar claro que esta pesquisa é
independente do seu tratamento e não o influenciará de maneira alguma caso você não concorde em
participar. Você poderá desistir de responder às perguntas a qualquer momento, bastando informar ao
pesquisador, sem que isso provoque qualquer modificação no acesso ao seu tratamento. Todas as
informações pessoais obtidas durante o estudo serão estritamente confidenciais e os registros no prontuário
estarão disponíveis apenas para os médicos envolvidos no estudo e para a Agência Nacional da Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde. Os dados obtidos poderão ser publicados apenas com fins científicos, pelo
responsável do projeto ou seus autorizados. A identidade do participante permanecerá em sigilo.
A participação no estudo é voluntária, e nenhum tipo de compensação ou remuneração será oferecida aos
participantes pelas instituições responsáveis.
Em caso de dúvida:
Você deve guardar este termo de consentimento e toda vez que tiver algum problema ou dúvidas sobre este
estudo, deve telefonar para a Dra. Anke Bergmann, responsável pela obtenção do consentimento, no telefone
2577-4242.
Responda as perguntas a seguir, circulando a resposta sim ou não:
Você leu o termo de consentimento? Sim Não
Foram respondidas todas as suas perguntas sobre o estudo? Sim Não
Você se sente esclarecido sobre o estudo? Sim Não
Você concorda em fazer parte deste estudo? Sim Não
Se você concordar em participar, por favor assine o seu nome abaixo.
Sua assinatura: ____________________________________________________________________
Assinatura do entrevistador: __________________________________________________________
Local e data: ______________________________________________________________________

109
Anexo 4 - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa – INCA
110
Anexo 5 - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa – ENSP/FIOCRUZ

Incidencia e Fatores de Risco Do Linfedema Apos Tratamento N

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Incidência e fatores de risco do linfedema após tratamento

Orientadoras: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos

Tese apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação

Área de Concentração: Epidemiologia Geral

Incidência e fatores de risco do linfedema após tratamento

Orientadoras: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos

Banca Examinadora: Profa. Dra. Gina Torres Rego Monteiro

Ao meu pai, Hilton Bergmann, pelo

A minha mãe, Sigrid Bergmann, pela sua

Ao meu companheiro, Marcelo Bello, pelo

Ao meu amado filho, Luiz Bello, pela sua

A minha irmã, Wienke Bergmann (in

As minhas orientadoras, Inês Mattos e

A realização desta pesquisa demandou o trabalho e dedicação de muitas pessoas, que

Ao Dr Pedro Aurélio Ormonde do Carmo, por acreditar e tornar possível meu

Ao Dr César Augusto Lasmar, Dr Paulo César Rocha e Dr Sergio Melo, pelo

Ao Dr Afrânio Coelho de Oliveira pela leitura cuidadosa do trabalho na banca prévia

Ao Dr Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade, pela disponibilidade em participar da

A enfermeira Wilza Fellipo, pela troca de artigos, opiniões e discussões durante a

A Andréa Felix da Silva, pela ajuda e organização no início desta pesquisa.

Aos funcionários do arquivo médico e do ambulatório, pela presteza na procura e

A Alexandre Ferreira do Núcleo de Registro Hospitalar do HCIII, pelas opiniões que

A Ana Camargo e Nádia Monteiro, pela disponibilidade e rapidez na transmissão de

A Dr Roberto Vieira, por ter dado a possibilidade de aprender e me apaixonar pela

Palavras-chave: linfedema, neoplasia mamária, incidência, estudo de coorte.

Keywords: lymphedema, mammary neoplasia, incidence, cohort study.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................83

Tabela 1 - Características da população em estudo, ao diagnóstico de câncer de

Tabela 2 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento

Tabela 3 – Cálculo da probabilidade de linfedema observada pelo método Kaplan-

Tabela 4 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis demográficas, em

Tabela 5 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas ao

Tabela 6 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis histopatológicas, em

Tabela 7 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis relacionadas às

Tabela 8 – Análise de Kaplan-Meier entre linfedema e variáveis selecionadas, em

Tabela 9 – Análise univariada pelo modelo de Cox, em uma coorte de mulheres

Tabela 10 – Modelo multivariado de Cox, em uma coorte de mulheres submetidas a

Quadro 1 – Principais características dos estudos seccionais selecionados para

Quadro 2 – Principais características dos estudos de coorte e caso-controle

Figura 1 – Exemplo do volume estimado do membro a partir das medidas de

Figura 2 - População estudada ..................................................................................32

Figura 3 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 4 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 5 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 6 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 7 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 8 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 9 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 10 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 12 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 13 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 14 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 15 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 16 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 17 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 18 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

Figura 19 – Probabilidade condicional de linfedema em 24 meses, pelo método

AIM Arco incompleto de movimento

Volume segmento A = 7* [28,52 + (28,525) + 252 ] / 3,14 12 = 399,37