Osteoporose, Osteoartrite, Raquitismo e Osteomalácia, Osteonecrose não

traumática

- Conhecer a abordagem semiológica, diagnóstico sindrômico e exame físico;

- Compreender as Doenças do Osso e cartilagem;
- Reconhecer os principais diagnósticos etiológicos
- Analisar a definição, fisiopatologia, apresentação clínica, abordagem diagnóstica,
abordagem terapêutica e diagnósticos diferenciais das principais etiologias.

OSTEOPOROSE

- A Organização Mundial da Saúde (OMS) define osteoporose como uma doença

osteometabólica progressiva caracterizada por baixa densidade mineral óssea
(DMO) e deterioração da microestrutura do tecido ósseo.
- Ambas alterações resultam em fragilidade óssea e,consequentemente, aumento da
suscetibilidade à ocorrência de fraturas.

FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE E FRATURAS OSTEOPORÓTICAS

• Idade avançada;
• Sexo feminino;
• Raça branca;
• Menarca tardia;
• Puberdade tardia nos meninos;
• Menopausa precoce;
• Hipogonadismo não tratado em homens e mulheres (ooforectomia ou orquidectomia
bilateral, anorexia nervosa,
quimioterapia para câncer de mama, hipopituitarismo e terapias antiandrogênicas para
homens com câncer de próstata);
• Baixa DMO;
• Artrite reumatoide;
• Outras causas de osteoporose secundária (diabetes mellitus, doença inflamatória
intestinal, hipertireoidismo não tratado,
doença pulmonar obstrutiva crônica, infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida e
transplante de órgãos);
• História pessoal de fratura por fragilidade;
• História parental de fratura por fragilidade;
• Uso de glicocorticoides (≥ 5 mg de prednisona/dia, ou outro glicocorticoide em dose
equivalente, por pelo menos 3 meses);
• Baixo índice de massa corporal (IMC);
• Sedentarismo;
• Tabagismo ativo;
• Ingestão excessiva de bebidas alcoólicas;
• Imobilização prolongada;
• Sarcopenia;
• Quedas;
• Baixa ingestão dietética de cálcio;
• Deficiência de vitamina D.

FISIOPATOGENIA

O osso possui três tipos celulares principais

• Osteoclastos (do grego klastos, quebrado, partido) – são as células que reabsorvem o
osso.
• Osteoblastos (do grego blastós, rebento, broto) – são as células que secretam matriz
óssea na “cratera” deixada pelo osteoclasto;
• Osteócitos – são os “osteoblastos aposentados”. Após terminar de secretar matriz óssea,
parte dos osteoblastos transforma-se em osteócitos e permanece “mergulhada” na matriz
óssea recém secretada.

Os osteoblastos e os osteócitos expressam e secretam duas proteínas:

• Ligante do RANK (RANKL) – o pré-osteoclasto possui um receptor chamado RANK (do

inglês, receptor activator of nuclear ator kappa-B) e é a ligação do RANKL com o RANK que
estimula o osteoclasto a diferenciar-se e a começar o processo de reabsorção óssea.

• Osteoprotegerina (OPG) - quando a OPG se liga ao RANKL, esse não consegue mais se
ligar ao RANK e ativar o pré-osteoclasto.Portanto, “a osteoprotegerina protege o osso”.
Figura: interação entre o RANK, RANKL e a OPG. Osteoblastos e osteócitos expressam e
secretam tanto o estímulo (RANKL) quanto o desestimulo (OPG) ao desenvolvimento do
osteoclasto.

- O osteócito produz a esclerostina, uma substância que prejudica a diferenciação dos

osteoblastos.
- Essa produção ocorre de maneira tônica (contínua) para manter a formação óssea
sob controle, mas, quando forças mecânicas são aplicadas sobre o osso, os
osteócitos param de secretar a esclerostina e a formação óssea fica desinibida.
- Essa é a principal razão pela qual a atividade física é considerada um fator de
proteção contra a perda de massa óssea: o exercício gera carga sobre o osso e isso
reduz a produção de esclerostina.

Figura: interação entre osteoblasto, osteócito e osteclasto. A esclerostina produzida pelos

osteócitos impede o desenvolvimento dos osteoblastos (células ósseas formadoras,
provenientes da linhagem mesenquimal).

- O pico de massa óssea é atingido entre 20 e 30 anos de idade, ou seja, nessa faixa
etária os ossos chegam ao seu máximo de qualidade em termos de composição.
- A partir desse ponto, os ossos trabeculares (como os da coluna vertebral) entram
em processo de perda de massa óssea.
- Os ossos longos ou corticais (como o fêmur) têm esse processo acelerado por volta
dos 50 anos de idade, coincidindo com a menopausa no sexo feminino.
- Os homens perdem massa óssea a uma taxa constante e gradual; já as mulheres
experimentam esse processo de forma acelerada durante a transição menopausal
 (devido à deprivação estrogênica), para depois evoluírem com uma estabilização na
velocidade de perda óssea.

ETIOLOGIA

- Osteoporose pode ser classificada de 3 formas

a. Primária = é a forma mais prevalente e decorre das alterações hormonais
características do período da pós menopausa.
b. Senil = decorrente do envelhecimento fisiológico
c. Secundária = decorrente de alguma doença, condição ou medicação que
influencia negativamente o processo de formação e/ou reabsorção óssea

- A maioria dos casos de osteoporose em mulheres na pós-menopausa decorre da

queda dos níveis de estrogênio e da própria senilidade, mas as causas secundárias
devem ser lembradas ao longo da anamnese e do exame físico, já que estarão
presentes em até 32% dos casos.

Causas de osteoporose

Drogas
- Glicocorticóides
- Anticonvulsivantes ( ácido valpróico, fenobarbital, fenitoína)
- Lítio
- Diurético de Alça
- Anticoagulantes ( heparina, varfarina)
- Antidepressivos ( inibidores seletivos de recaptação de serotonina)
- Agonistas de GnRH ( gosserrelina, buserelina)
 - Antirretrovirais ( tenofovir)
- Inibidores de aromatase ( anastrozol, letrozol)
- Inibidores de lipase ( orlistate)
- Inibidores de bomba de prótons ( omeprazol, pantoprazol)
- Progesterona
- Quimioterápicos ( metotrexato)
- Imunossupressores ( ciclosporina e tacrolimo)
- Tiazolidinedionas ( pioglitazona, rosiglitazona)
- Inibidores de tirosina quinase ( imatinibe)
- Doses suprefisiológicas de levotiroxina

Desordens endócrinas:

• Hipercortisolismo (síndrome de Cushing).

• Hipocortisolismo (insuficiência adrenal).
• Hiperparatireoidismo.
• Hipertireoidismo.
• Hiperprolactinemia.
• Menopausa precoce.
• Hipogonadismo.
• Diabetes mellitus.
• Acromegalia.
• Deficiência do hormônio do crescimento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

- As principais manifestações clínicas da osteoporose são as fraturas por fragilidade,

ou seja, rupturas ósseas decorrentes de traumas de mínima a baixa intensidade
(como uma queda da própria altura, por exemplo).
- Os sítios propensos a esse tipo de fratura são os seguintes:

• Coluna vertebral (fraturas compressivas);

• Quadril;
• Punho;
• Úmero
• Costela;
• Pelve.

- As fraturas vertebrais são o tipo mais comum e até 70% delas são assintomáticas.
- Já as fraturas de quadril são observadas em 15% das mulheres acima dos 80 anos
de idade e em 5% dos homens na mesma faixa etária.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA E DIAGNÓSTICO

- O exame padronizado para a avaliação da DMO e diagnóstico da osteoporose é a

absorciometria de dupla emissão de raios-x (DXA), mais conhecida como
densitometria óssea.
PARÂMETROS DA DENSITOMETRIA ÓSSEA

- Os locais avaliados são: a coluna (de L1 a L4), o fêmur total e o colo do fêmur.
- Em algumas situações excepcionais o terço distal do rádio poderá ser avaliado, por
exemplo, quando o paciente tiver um peso acima do suportado pelo aparelho ou
quando houver suspeita de hiperparatireoidismo.
- O osso trabecular (vértebras) é mais sensível ao estrogênio e aos glicocorticoides.
- Já o osso cortical (fêmur e rádio) é mais sensível à ação do PTH.
- Por essa razão, na suspeita de hiperparatireoidismo, solicita-se a avaliação do rádio
distal na DXA
- Para cada sítio avaliado, o laudo fornecerá 3 informações:
A. DMO em g/cm2
B. T-score (variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de indivíduos
jovens que já alcançaram o pico de massa óssea)

C. Z-score (variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de uma

população pareada, ou seja, uma população com a mesma idade, etnia e
sexo do paciente).
INTERPRETAÇÃO DXA ( DENSIDADE MINERAL ÓSSEA )

- segundo a OMS, só podemos realizar o diagnóstico densitométrico de osteoporose

em mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos.

- O Z-score não se presta ao diagnóstico de osteoporose, mas indica se o indivíduo

se encontra com uma DMO compatível com sua faixa etária:

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE

Quando repetir a densitometria óssea?

• Uma vez iniciado o tratamento da osteoporose, a DXA deve ser repetida após
1 – 2 anos;
• Caso o paciente seja usuário crônico de glicocorticoides, a reavaliação poderá
ser feita após 6 meses de tratamento, já que a perda óssea tende a ser mais
acentuada entre o 3o e o 6o mês de uso da medicação.
Investigação radiológica

Considerando que apenas 30% das fraturas vertebrais são sintomáticas, devemos
pesquisar ativamente a existência de fratura vertebral
oculta em determinados grupos. A avaliação imagenológica da coluna está indicada quando
o T-score for < - 1.0 e pelo menos um dos fatores
abaixo estiver presente:

• Mulheres ≥ 70 anos;
• Homens ≥ 80 anos;
• Perda histórica de altura > 4 cm;
• Fratura vertebral anterior autorrelatada, mas não documentada;
• Terapia com glicocorticoide com ≥ 5 mg de prednisona (ou equivalente) ao dia por ≥ 3
meses.

Essa pesquisa poderá ser realizada por meio de duas metodologias:

• Radiografia de coluna convencional;

• Avaliação de fratura vertebral (VFA) – técnica que utiliza o próprio exame de DXA para
avaliar o formato das vértebras; ou seja, em
uma mesma ocasião o paciente será submetido à DXA para a avaliação da DMO e à VFA
para a pesquisa de fratura oculta.

TRATAMENTO

ABORDAGEM NÃO MEDICAMENTOSA

A abordagem não medicamentosa do paciente com osteoporose consiste em tentar

neutralizar, ou ao menos amenizar, os fatores
passíveis de modificação. Podemos elencar as seguintes providências nesse sentido:
• Prevenção de quedas.
• Abandono do tabagismo e do abuso alcoólico.
• Consumo dietético adequado de cálcio e vitamina D.

ATIVIDADE FÍSICA

Segundo as “Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose

em mulheres na pós-menopausa –2017”, o paciente osteoporótico deve realizar
exercícios resistidos (principalmente aqueles que resultem em fortalecimento do
quadríceps) e que envolvam o suporte do próprio peso.

Há uma certa discussão sobre a efetividade dos exercícios aquáticos na redução da

perda de massa óssea, pois o fato de o indivíduo estar dentro da água reduz dois
fatores osteogênicos importantíssimos: o impacto e a sustentação do próprio
peso corporal durante a atividade física. Portanto, essa modalidade de exercício
deve ser restrita aos indivíduos que não tenham constituição física ou cognitiva
adequadas para a realização de exercícios de impacto em solo.

Suplementação de cálcio

O consumo ideal de cálcio permanece indefinido. A NOF e o UpToDate fazem a

seguinte sugestão:

• Homens entre 50 e 70 anos → 1000 mg de cálcio/dia;

• Mulheres pós-menopausadas e homens > 70 anos → 1200 mg de cálcio/dia.
Idealmente, a cota diária deve ser alcançada pela alimentação, mas, quando isso
não for possível, devemos prescrever a suplementação de cálcio. Para saber
quando a suplementação é necessária, precisamos seguir dois passos:

1. Determinar o consumo diário recomendado para a faixa etária do paciente;

2. Realizar o interrogatório alimentar (focado nos alimentos ricos em cálcio) para
percebermos se a suplementação é necessária ou
não.

Suplementação de vitamina D

Nos pacientes com osteoporose, a diretriz brasileira recomenda que os níveis

séricos de 25(OH)D sejam mantidos acima de 30 ng/mL e que a ingestão diária
desse micronutriente seja de 1000 a 2000 UI. Na tabela a seguir, elencamos
algumas sugestões de esquemas de reposição de vitamina D.
ABORDAGEM MEDICAMENTOSA

Se quisermos tratar a osteoporose só temos duas opções: diminuir a reabsorção

óssea ou estimular a formação óssea.

BIFOSFONADOS

Mecanismo de ação

Os bisfosfonatos ligam-se aos cristais de hidroxiapatita e impregnam os ossos.

Quando o osteoclasto reabsorve esse osso “envenenado” com bisfosfonato, ele não
consegue formar a borda em escova para aderir à superfície óssea e concluir o
processo de reabsorção óssea.

Além disso, esses medicamentos promovem a apoptose dos osteoclastos e inibem

o recrutamento dos seus progenitores.

Indicações
Os bisfosfonatos estão para a osteoporose como a metformina está para o DM2, ou
seja, na ausência de contraindicações, são a primeira opção terapêutica.
DENOSUMABE

Mecanismo de ação

O denosumabe é um anticorpo monoclonal com afinidade pelo RANKL e, portanto,

impede a ligação RANKL- RANK, essencial ao processo de osteoclastogênese.

Indicações

O denosumabe está indicado para os pacientes que possuem intolerância ou

contraindicação ao uso dos bisfosfonatos. Como a medicação não é excretada
pelos rins, acaba por ser uma excelente opção nos pacientes com TFG < 35
mL/min/1,73 m2.

Duração do tratamento, doses e apresentações

O denosumabe é aplicado na dosagem de 60 mg, por via subcutânea, a cada 6

meses. Ao contrário dos bisfosfonatos, que exercem efeito antirreabsortivo mesmo
após a suspensão do tratamento, a suspensão do denosumabe resulta em uma
queda vertiginosa da DMO.

Portanto, o tratamento é contínuo e, caso haja a necessidade de suspensão da

droga, devemos prescrever outra classe medicamentosa para
dar continuidade ao tratamento.

MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES DE ESTRÓGENO (SERMS)

Mecanismo de ação

Os SERMs possuem estrutura molecular semelhante à dos estrógenos e,

dependendo do órgão-alvo, terão ações agonistas ou antagonistas sobre os
receptores estrogênicos. Os SERMs exercem efeitos benéficos nos ossos e no perfil
lipídico, sem causar efeitos deletérios sobre mamas e endométrio.

Inicialmente, foram utilizados como profilaxia e tratamento do câncer de mama e,

posteriormente, passaram a integrar o arsenal
terapêutico da osteoporose.

As duas medicações dessa classe terapêutica disponíveis no Brasil são o raloxifeno

e o tamoxifeno. Entretanto, apenas o raloxifeno é utilizado com vistas à prevenção e
ao tratamento da osteoporose.
Duração do tratamento, doses e apresentações

O raloxifeno pode ser utilizado na prevenção e no tratamento da osteoporose em

mulheres pós-menopausadas. A dose diária é de 60 mg/dia e, havendo boa
tolerância e boa resposta da DMO, sugere-se que a terapia seja contínua.

TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA

TERIPARATIDA

Mecanismo de ação

A teriparatida é uma forma recombinante de PTH e a abaloparatida (ainda não

disponível no Brasil) é um análogo sintético do PTHrP(proteína relacionada ao
hormônio da paratireoide).
A exposição crônica ao PTH ou PTHrP (como observamos no hiperparatireoidismo
ou na hipercalcemia maligna, respectivamente) resulta em aumento da reabsorção
óssea.

Entretanto, a administração intermitente de PTH recombinante ou PTHrP sintético

faz com que a formação óssea prepondere sobre a reabsorção óssea.

Indicações

Pelo fato de serem medicações injetáveis de elevado custo, não são consideradas
medicações de primeira linha. Podem ser ponderadas como opção terapêutica nas
seguintes situações:
• Osteoporose grave com elevado risco de fratura;
• Intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos;
• Falha terapêutica de outras classes medicamentosas.

Duração do tratamento, doses e apresentações

Teriparatida 20 mcg

01 aplicação. via subcutânea, uma vez ao dia, por 2 anos

ROMOSOZUMABE

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal antiesclerostina. Ou seja, bloqueia um

fator que prejudica a diferenciação dos osteoblastos e, dessa forma, estimula a
formação óssea.
OSTEOARTRITE