ISSN 2317-1782 (Online version)

Achados neurológicos e vestibulares em


Relato de Caso três casos de Esclerose Múltipla

Alanna Stefany de Lima Evangelista1  Neurological and vestibular findings in three

José Diniz Júnior2 
Ana Paula Machado Costa3  cases of Multiple Sclerosis
Mário Emílio Teixeira Dourado Júnior4 
Erika Barioni Mantello1 

Descritores RESUMO
Esclerose Múltipla A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica e inflamatória que afeta o sistema nervoso central
Tontura (SNC). A disfunção do equilíbrio corporal também é um sintoma comum e pode estar relacionada às lesões
neurológicas decorrentes desta doença. O objetivo deste estudo foi caracterizar os achados neurológicos e
Vertigem vestibulares de três casos clínicos com diagnóstico de EM. Dados sobre a avaliação neurológica e do exame de
Reflexo Vestíbulo-Ocular ressonância magnética de crânio foram coletados dos prontuários. Os pacientes responderam a uma entrevista
Testes de Função Vestibular inicial e foram submetidos à avaliação clínica do equilíbrio corporal e ao Video Head Impulse Test (vHIT).
Observou-se presença de sintomas vestibulares e alterações em pelo menos uma das provas clínicas do equilíbrio
corporal e função cerebelar. No vHIT, obteve-se alterações em testes oculomotores, como presença de nistagmo
semi-espontâneo e em parâmetros do teste sacádico, e ganho reduzido em um ou mais canais verticais. Foram
verificadas lesões, na ressonância magnética de crânio, em áreas centrais que processam as informações
vestibulares, como cerebelo e tronco encefálico. A associação destes achados sugere a presença de disfunção
vestibular central, compatível com as lesões detectadas nos exames de imagem.

Keywords ABSTRACT
Multiple Sclerosis Multiple sclerosis (MS) is a chronic and inflammatory autoimmune disease that affects the central nervous system
Dizziness (CNS). Dysfunction of body balance is also a common symptom and may be related to neurological injuries
resulting from this disease. The aim of this study was to characterize the neurological and vestibular findings
Vertigo of three clinical cases diagnosed with MS. Data on the neurological evaluation and the magnetic resonance
Vestibulo-Ocular Reflex imaging of the skull were collected from the medical records. The patients responded to an initial interview
Vestibular Function Test and underwent clinical assessment of body balance and Video Head Impulse Test (vHIT). Vestibular symptoms
and alterations were observed in at least one of the clinical tests of body balance and cerebellar function. In
vHIT, changes were obtained in oculomotor tests, such as the presence of semi-spontaneous nystagmus and
in parameters of the saccade test, and reduced gain in one or more vertical channels. Lesions were found on
MRI of the skull in central areas that process vestibular information, such as the cerebellum and brainstem.
The association of these findings suggests the presence of central vestibular dysfunction, compatible with the
lesions detected in imaging exams.

Endereço para correspondência: Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, Natal (RN), Brasil.
Erika Barioni Mantello 1
Programa Associado de Pós-graduação em Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte –
Programa Associado de Pós-graduação UFRN – Natal (RN), Brasil.
em Fonoaudiologia, Universidade 2
Departamento de Cirurgia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
Federal do Rio Grande do Norte – 3
Hospital Universitário Onofre Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
UFRN
Rua General Gustavo Cordeiro de
4
Departamento de Medicina Integrada, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
Faria, s/n, Petrópolis, Natal (RN), Fonte de financiamento: Portaria nº 206: “O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de
Brasil, CEP: 59010-054. Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de financiamento 001.”
E-mail: erika.mantello@ufrn.br Conflito de interesses: nada a declarar.

Recebido em: Maio 26, 2021 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite
Aceito em: Outubro 26, 2022 uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.

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INTRODUÇÃO do equilíbrio dinâmico. Estas três últimas efetuaram-se tanto
com os olhos abertos como fechados(4).
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica Em seguida, os pacientes submeteram-se à avaliação vestibular
e inflamatória que afeta o sistema nervoso central (SNC). Atinge, instrumental por meio do dispositivo ICS Impulse e software OTOsuite
frequentemente, adultos na faixa de 18 a 55 anos de idade, mas Vestibular, da marca Otometrics. Com o módulo oculomotor
exceções têm ocorrido(1). integrado ao equipamento vHIT, realizaram-se, inicialmente, os
Embora a sua etiologia permaneça desconhecida, sabe-se procedimentos de avaliação oculomotora: a pesquisa do nistagmo
que aflige a substância branca em forma de lesões devido espontâneo e semi-espontâneo, o teste do RVO horizontal com
destruição da bainha de mielina dos neurônios, levando, assim, (Visually Enhanced Vestibulo Ocular Reflex - VVOR) e sem
a uma deficiência na condução motora. Manifesta-se por surtos (Vestibulo Ocular Reflex Suppression - VORS) otimização visual
ou acometimentos agudos que podem entrar em remissão e a pesquisa dos movimentos sacádicos(5).
espontaneamente ou por meio de tratamento medicamentoso(1). O VVOR e VORS apresentam o mesmo processo de realização
A avaliação neurológica e os exames de neuroimagem, como que o teste de impulso cefálico, porém a frequência da movimentação
a ressonância magnética de crânio (RMC), são necessários para cefálica é inferior (0.5Hz). No VVOR, pacientes com hipofunção
elucidação etiológica, pois permitem, quando analisados em vestibular unilateral exibem sacadas compensatórias na mesma
conjunto, identificar alterações anatômicas do SNC e, também, direção da fase rápida do nistagmo, quando a cabeça gira para o lado
em áreas responsáveis pelo equilíbrio corporal, uma vez que a afetado. Quando o acometimento é bilateral, são exibidas sacadas
disfunção vestibular é comum nessa população(2). em ambos os lados, na direção oposta ao movimento da cabeça.
Em indivíduos com EM, essa disfunção pode estar relacionada No VORS, os indivíduos com hipofunção vestibular unilateral
às lesões neurológicas decorrentes da doença, uma vez que estas exibem sacadas corretivas maiores para o lado saudável, quando
afetam estruturas envolvidas na retransmissão e no processamento a cabeça é movida para este lado, enquanto que os pacientes com
dos sinais vestibulares, ou seja, estruturas que compõem o sistema hipofunção vestibular bilateral não apresentam sacadas durante
vestibular central. Dessa forma, é fundamental a realização de o impulso de cabeça para nenhum dos lados(6).
testes que avaliem a função vestibular e sua inter-relação com Os parâmetros avaliados no teste sacádico foram precisão,
os demais sistemas envolvidos no equilíbrio corporal. latência e velocidade. A precisão mede a exatidão do movimento
O presente estudo objetiva caracterizar os achados neurológicos do olho dividida pelo percurso do alvo, considerado normal o valor
e vestibulares de três casos clínicos com diagnóstico de EM. entre 60 e 110% para o lado direito e 70 e 120% para o esquerdo.
A latência mede o tempo de reação entre o movimento do alvo
Apresentação dos casos clínicos e o primeiro movimento do olho, maior que 108°/s, considerada
normal o valor entre 0 e 270 ms. A velocidade mede a agilidade
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa máxima alcançada durante 18,75 ms, com valor considerado
do Hospital Universitário Onofre Lopes – Universidade Federal normal dependendo do quadrante, sendo o direito, de 0 a 10 entre
do Rio Grande do Norte (CEP-HUOL-UFRN), sob o número 0 e 250 ms e de 10 a 20 entre 250 e 360 ms e, o esquerdo, de
3.547.028. Os três pacientes, provenientes do Ambulatório de -10 a 0 entre 0 e 250 ms e de -10 a -20 entre 250 e 360 ms(5).
Neurologia do HUOL, assinaram o Termo de Consentimento Em seguida, realizou-se o teste do impulso cefálico, registrado
Livre e Esclarecido. em altas frequências (3-5 Hz), iniciando pela calibração prévia
Os pacientes, diagnosticados com EM de acordo com os individual e depois pela aplicação de movimentos cefálicos de
critérios de McDonald(3), responderam uma entrevista inicial, em direção imprevisíveis, baixa amplitude (10-20°), alta aceleração
novembro de 2019, com dados de identificação pessoal, relacionados (1.000-2.500°/s2) e velocidade (100-250°/s) no paciente por
à doença e aos medicamentos utilizados. Estes apresentavam alguns minutos(5).
RMC e avaliação neurológica recentes, realizadas há pelo menos O software OTOsuite Vestibular rastreia e analisa o movimento
um mês antes da avaliação vestibular (novembro de 2019), sendo dos olhos em referência ao movimento da cabeça, permite
os dados coletados dos prontuários. No exame de imagem, identificar sacadas compensatórias durante (encobertas) e após
observaram-se as estruturas encefálicas e os tecidos próximos, (evidentes) o movimento cefálico e quantificar, de forma objetiva
de acordo com os dados presentes no laudo neurorradiológico. e não invasiva, o ganho do RVO para cada CSC individualmente(5).
Na avaliação neurológica, levantaram-se as seguintes informações: Em relação aos valores de referência, foi considerado o
forma clínica da EM (síndrome clínica isolada, surto-remissão, ganho do RVO entre 0,8 e 1,20 ms para os canais laterais, 0,7 e
secundariamente progressiva e primariamente progressiva) e 1,20 ms para os verticais e assimetria entre os pares sinérgicos
classificação do estado atual (ativa ou não ativa)(3). menor que 20%. A anormalidade pode ser indicada por um ganho
Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica do do RVO reduzido e/ou presença de sacadas compensatórias(7).
equilíbrio corporal e ao vHIT. A avaliação clínica foi realizada
para triar a função vestibular e relacioná-la aos resultados do Caso 1
vHIT. Realizou-se a manobra de Dix-Hallpike para a pesquisa
do nistagmo de posicionamento, as provas de Diadococinesia Paciente C.O.M.S, do sexo feminino, com 29 anos e 7 meses
e Index-Naso para a triagem da função cerebelar, as provas de de idade. Apresentava EM com forma clínica surto-remissão e
Romberg e Romberg sensibilizado para avaliação do equilíbrio status não ativo da doença. Apresentou 3 surtos, com o primeiro
estático e a prova de Unterberger-Fukuda (PUF) para avaliação em 2017. O medicamento utilizado era o Natalizumabe.

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 Relatou queixa de vertigem com duração de minutos, com status não ativo da doença. Apresentou 3 surtos, com o
aparecimento esporádico e surgimento abrupto. Este sintoma primeiro em 2001. Foi descrito o uso do fármaco Natalizumabe.
vestibular iniciou após o primeiro surto da doença e nunca foi Queixou-se de desequilíbrio corporal, com início há cinco
realizado tratamento específico. Descreveu, ainda, episódios de anos e de aparecimento irregular, sendo acompanhada por
zumbido com duração de minutos e frequência aguda. intervenção fisioterapêutica. Relatou, ainda, piora desse quadro
A RMC identificou sistema ventricular de situação, morfologia e nos últimos meses, tendo em vista o caráter progressivo da EM.
dimensões normais. Não houve evidências de processos expansivos O exame de RMC demonstrou múltiplas lesões na substância
intracranianos ou de coleções extra-axiais. Observou-se presença branca subcortical e profunda, com predomínio em regiões
de múltiplos e esparsos focos de hipersinal em T2 (TSE e FLAIR) periventriculares, centros semiovais, fibras em U dos lobos
e hipossinal em T1 (TSE), sem efeito expansivo ou captação do frontais, sendo algumas paralelas a interface caloso septal e
meio de contraste, localizados na substância branca profunda outras coalescentes, inespecíficas, provavelmente relacionadas
periventricular, coroas radiadas, centros semi-ovais, interface às lesões de substrato desmielinizante. Foram verificadas raras
caloso-septal, bem como em topografia da ponte, bulbo e dos lesões do tipo black holes em centros semiovais. Não foram
hemisférios cerebelares, compatíveis com áreas de desmielinização. caracterizadas placas desmielinizantes com realce pós-contraste,
O restante das substâncias branca e cinzenta apresentaram nem lesões infratentoriais ou novas lesões. Foi observada atrofia
intensidades de sinal normais. Não se verificou áreas de restrição do corpo caloso, cerebelo, tronco encefálico e acentuação
à difusão, bem como os núcleos da base, tálamo, sulcos corticais dos sulcos e cisternas cerebrais com ectasia compensatória
e cisternas mantiveram seu aspecto anatômico. Hipocampo com do sistema ventricular supratentorial, inferindo redução
morfologia, dimensões e intensidade de sinal normais. Não houve volumétrica encefálica. Não houve evidência de processos
impregnação anômala pelo agente paramagnético. expansivos intraparenquimatosos, nem de coleções extra-axiais
Foi verificado lateropulsão para ambos os lados nas provas de supratentoriais ou infratentoriais. A sequência de difusão não
Romberg e Romberg sensibilizado. A paciente não conseguiu realizar evidenciou área de restrição, quarto ventrículo centrado e com
morfologia conservada e estruturas medianas centradas.
a PUF. Observou-se dismetria na Index-Naso e disdiadococinesia.
Na avaliação do equilíbrio estático e dinâmico, a prova de
A manobra de Dix-Hallpike foi negativa bilateralmente.
Romberg não apresentou alterações e na Romberg sensibilizado,
Quanto ao vHIT, nos testes oculomotores, observou-se
observou-se instabilidade. A paciente não conseguiu realizar
ausência de nistagmo espontâneo e presença de nistagmo semi-
a PUF. Quanto às provas de triagem da função cerebelar, foi
espontâneo (gaze) horizontal bidirecional, que bateu conforme
verificada disdiadococinesia, enquanto a Index-Naso esteve
direção do olhar avaliado.
normal. A manobra de Dix-Hallpike foi negativa, bilateralmente.
O VVOR estava dentro dos padrões de normalidade, enquanto
No vHIT, referente aos testes oculomotores, observou-se
o VORS encontrou-se alterado. As sacadas compensatórias de
ausência de nistagmo espontâneo e presença de nistagmo semi-
maior amplitude verificadas neste exame sugerem assimetria de
espontâneo (gaze) horizontal para a esquerda. O teste sacádico
resposta vestibular, sendo o lado esquerdo considerado hipoativo
exibiu média de respostas adequadas para precisão (90% para
em relação ao direito, por apresentar sacadas de menor amplitude. a direita e 102% para a esquerda) e velocidade (199°/s para a
O teste sacádico, considerando a média das respostas, direita e -263º/s para a esquerda), porém latência com discreto
apresentou precisão (97% para a direita e 85% para a esquerda), aumento bilateralmente (271 ms para a direita e 272 ms para a
velocidade (219°/s) e latência para a direita (283 ms) adequadas, esquerda). No VVOR e VORS, não foram observadas alterações.
mas velocidade para a esquerda (-136º/s) diminuída e latência O teste do impulso cefálico por vídeo evidenciou ganho
para a esquerda (366 ms) aumentada. Foi observada, ainda, do RVO diminuído para os CSCs anterior e posterior direito,
presença de hipermetria, ou seja, sacádicos com maior amplitude como também aumento da assimetria entre os canais posteriores.
em relação ao alvo, como achado qualitativo referente à precisão. Não foi observada, neste caso, a ocorrência de nenhum tipo de
No teste de impulso cefálico por vídeo foi obtido ganho sacada compensatória (Figura 1).
reduzido do RVO para o CSC posterior direito, ganho aumentado
do RVO para o CSC lateral esquerdo e aumento da assimetria Caso 3
entre os canais posteriores (>20%) (Figura 1).
Foi também verificada a presença de sacadas compensatórias Paciente A.C.S, do sexo feminino, com 39 anos e 10 meses
encobertas e evidentes no canal posterior direito, afetado pelo de idade. A EM apresentada era da forma clínica surto-remissão,
ganho deficitário. Observou-se, ainda, no CSC posterior esquerdo, com status não ativo da doença. Manifestou apenas um surto no
movimentos semelhantes a sacadas, porém numa latência ano de 2019. O medicamento utilizado era o Tecfidera.
inferior ao surgimento das sacadas encobertas, sugestivo de Descreveu vertigem e presença de zumbido em ambas as
presença de artefatos, compatível também com a lentificação orelhas. Relatou que esses sintomas vestibulares iniciaram após
dos movimentos sacádicos ao olhar para a esquerda (Figura 1). o primeiro surto da doença.
O exame de RMC não observou processos expansivos infra
Caso 2 ou supratentoriais. Sistema ventricular com situação, morfologia
e dimensões normais. Presença de múltiplas lesões ovaladas
Paciente D.A.S., do sexo feminino, com 36 anos e 10 meses com hipersinal em T2/FLAIR distribuídas na substância branca
de idade. A forma clínica da EM era secundariamente progressiva, cerebral periventricular, com envolvimento do tronco do corpo

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Figura 1. Registros do exame Video Head Impulse Test. O após impulsos cefálicos no plano de cada canal semicircular em ambas as orelhas dos
casos 1 (A), 2 (B) e 3 (C). Em azul e rosa está a velocidade da cabeça correspondente aos lados esquerdo e direito, respectivamente. Em verde
está a velocidade do olho equivalente a cada impulso da cabeça. No gráfico hexagonal central encontra-se o valor de ganho das respostas: em
vermelho, resultados alterados, e em verde, resultados normais. Em vermelho, observa-se a ocorrência de sacadas compensatórias.

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caloso, sem efeito expansivo ou captação do meio de contraste. 222 ms para a esquerda) dentro dos padrões de normalidade
Não se verificou restrição à difusão das moléculas da água no e velocidade (293º/s para a direita e -362º/s para a esquerda)
parênquima encefálico. Sulcos, fissuras e cisternas de aspecto aumentada. Os resultados do VVOR e VORS não apresentaram
anatômico. Transição crânio-cervical sem anormalidades. alterações.
Não foram observadas alterações nas provas de equilíbrio No teste de impulso cefálico por vídeo, obteve-se um
estático e dinâmico. A PUF foi alterada, sendo observado desvio ganho do RVO deficitário para o canal anterior esquerdo,
angular maior que 45º para a esquerda. como também aumento da assimetria entre os canais anteriores
As provas Diadococinesia e Index-Naso apresentaram-se sem (>20%) (Figura 1).
alterações. A manobra de Dix-Hallpike foi negativa bilateralmente. Foi verificada a ocorrência de sacadas compensatórias encobertas
Quanto aos testes oculomotores do vHIT, observou-se e evidentes no canal anterior esquerdo e, apenas evidentes, nos
ausência de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo (gaze). canais anterior direito e posterior esquerdo (Figura 1).
No teste sacádico, apresentou precisão (88% para a direita No Quadro 1, encontra-se o resumo dos três casos clínicos
e 101% para a esquerda) e latência (206 ms para a direita e descritos anteriormente.

Quadro 1. Resumo dos achados neurológicos e vestibulares nos três casos clínicos de Esclerose Múltipla descritos
Dados Caso 1 Caso 2 Caso 3
Sexo feminino Sexo feminino Sexo feminino
Identificação pessoal
27 anos e 7 meses de idade 36 anos e 10 meses de idade 39 anos e 10 meses de idade
Medicamentos utilizados
Natalizumabe Natalizumabe Tecfidera
para a EM
Vertigem com duração de minutos Vertigem
Sintomas otoneurológicos Zumbido agudo com duração de Desequilíbrio corporal
Zumbido bilateral
minutos
EM secundariamente progressiva não
EM surto-remissão não ativo EM surto-remissão não ativo
Avaliação neurológica ativo
3 surtos (primeiro em 2017) 3 surtos (primeiro em 2001) 1 surto em 2019
Ressonância magnética Alteração em tronco encefálico e Alteração em tronco encefálico e Ausência de alterações em tronco
de crânio regiões cerebelares regiões cerebelares encefálico e regiões cerebelares
Lateropulsão para ambos os lados
Romberg e Romberg sensibilizado
nas provas de Romberg e Romberg Romberg sem alterações
sem alterações
sensibilizado
Romberg sensibilizado com PUF alterada (desvio angular maior
Não conseguiu realizar a PUF
instabilidade que 45º para a esquerda)
Avaliação clínica do
equilíbrio corporal Diadococinesia e Index-Naso sem
Dismetria na Index-Naso Não conseguiu realizar a PUF
alterações
Disdiadococinesia Disdiadococinesia
Index-Naso normal Dix-Hallpike negativo bilateralmente
Dix-Hallpike negativo bilateralmente
Dix-Hallpike negativo bilateralmente
Nistagmos espontâneo e semi-
Nistagmo espontâneo ausente Nistagmo espontâneo ausente
espontâneo ausentes
Presença de nistagmo semi- Presença de nistagmo semi-
VVOR e VORS dentro dos padrões de
espontâneo horizontal bidirecional espontâneo horizontal para a
normalidade
(batimento conforme direção do olhar) esquerda
VVOR dentro dos padrões de VVOR e VORS dentro dos padrões de
Testes oculomotores do normalidade normalidade
vHIT
VORS alterado com assimetria de
resposta vestibular Teste sacádico com precisão e
Teste sacádico com precisão e latência adequadas e velocidade
Teste sacádico com velocidade para a aumentada bilateralmente
velocidade adequadas e latência
esquerda diminuída e latência para a
aumentada bilateralmente
esquerda aumentada
Presença de hipermetria
Ganho reduzido com RVO para o CSC Ganho do RVO diminuído para os Ganho do RVO diminuído para o CSC
posterior direito CSCs anterior e posterior direito anterior esquerdo
Ganho aumentado do RVO para o Aumento da assimetria entre os CSCs Aumento da assimetria entre os CSCs
CSC lateral esquerdo posteriores anteriores
Teste do impulso cefálico
do vHIT Aumento da assimetria entre os canais Presença de sacadas compensatórias
posteriores encobertas e evidentes no CSC
Não ocorreram sacadas
Presença de sacadas compensatórias anterior esquerdo e evidentes nos
compensatórias
encobertas e evidentes no CSC CSCs anterior direito e posterior
posterior direito esquerdo
Legenda: vHIT - video head impulse test; EM - esclerose múltipla; PUF - prova de unterberger-fukuda; VVOR - reflexo vestíbulo-ocular com otimização
visual; VORS - reflexo vestíbulo-ocular sem otimização visual; RVO - reflexo vestíbulo-ocular; CSC - canal semicircular; CSCs canais semicirculares.

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DISCUSSÃO O VORS, alterado no caso 1, foi sugestivo de hipofunção
vestibular à esquerda, compatível com a diminuição da velocidade
No presente estudo, duas pacientes apresentaram vertigem dos movimentos sacádicos à esquerda. Além disso, o cerebelo é
e uma, desequilíbrio corporal. A vertigem pode ser o sintoma importante para a geração do VORS, principalmente o vermis
manifesto da EM em 4-20% dos pacientes. É verificada regularmente dorsal, o que torna esse teste relevante nas lesões neurológicas(6).
como uma manifestação preliminar ao diagnóstico médico(8). O caso 1 apresentou acometimento da região cerebelar, o que
O desequilíbrio corporal também é um sintoma frequente está de acordo com a literatura científica.
nesta população. Pode ser provocado pelo comprometimento Foi observado, no teste do impulso cefálico, um predomínio
de áreas encefálicas da fossa posterior do crânio, como o tronco de ganho do RVO reduzido dos CSCs verticais em relação aos
encefálico e cerebelo, devido presença de focos desmielinizantes laterais nos três casos descritos. Esse padrão não é característico
típicos da doença(8). de vestibulopatias periféricas(13), o qual representa, dessa forma,
Foram verificadas alterações nos testes clínicos do equilíbrio comprometimento das vias vestibulares centrais.
corporal estático e dinâmico, de forma distinta entre a amostra, Há três padrões distintos de envolvimento dos CSCs em
como lateropulsão para ambos os lados, instabilidade e PUF vestibulopatias unilaterais agudas conforme a inervação: hipofunção
alterada ou inabilidade em realizá-la. Os achados em relação dos canais anterior e lateral ou apenas lateral, devido lesão do
a Prova de Romberg são concordantes com a descrição de um nervo vestibular superior; hipofunção de todos os canais, devido
caso clínico com EM(9). lesão dos nervos vestibulares superior e inferior; e, hipofunção
Na PUF, verificou-se desvio angular maior que 45º para a do canal posterior, devido lesão do nervo vestibular inferior.
esquerda, mesmo lado com ganho diminuído do CSC anterior, Assim, quando ocorre dano no labirinto ou em qualquer um dos
no caso 3. O lado do desvio corresponde ao mesmo lado ramos do nervo vestibular, uma combinação única de déficits é
da hipofunção e isso pode ser justificado pela saída da via esperada. Dessa forma, hipofunção restrita dos canais verticais
vestíbulo espinhal, pois exerce influência tônica ipsilateral nos (caso 2) ou apenas do anterior (caso 3) não se enquadram como
músculos que atuam sobre os membros inferiores(10). Os casos comprometimento exclusivamente periférico, de acordo com
1 e 2 não conseguiram realizar a prova, o que corresponde a esse critério(13).
um comprometimento mais acentuado referente ao equilíbrio Ainda que o caso 1 não se adeque a esse padrão supracitado,
dinâmico do que a alteração descrita anteriormente. um estudo(14) descreveu o acometimento isolado de um ou
Quanto à função cerebelar, os testes evidenciaram presença ambos os canais posteriores como resultado de dano no tronco
da dismetria na Index-Naso no caso 1 e disdiadococinesia nos encefálico, compatível com o exame de RMC do caso em questão.
casos 1 e 2. Ambas as pacientes apresentaram comprometimento No caso 1, observou-se ganho aumentado no CSC lateral
de áreas cerebelares, o que pode justificar tais achados nos testes. esquerdo. Considerando que não houve calibração deficiente
O caso 1 apresentou nistagmo semi-espontâneo horizontal ou excessiva proximidade do alvo e que a paciente passou por
bidirecional, conforme mudança da direção do olhar, enquanto reteste e manteve os resultados, o aumento de ganho pode estar
o caso 2 apresentou nistagmo semi-espontâneo horizontal para a relacionado à possível hipersensibilidade do sistema vestibular,
esquerda. A presença do nistagmo semi-espontâneo é verificada que é a percepção anormal quanto à movimentação da cabeça.
em lesões cerebelares, compatível com os casos em questão. Essa habilidade geralmente está comprometida em alterações
Esse nistagmo está presente em 20-80% dos casos de EM e centrais(15).
ocorre devido defeito na rede integradora neural, estruturas que Referente às sacadas compensatórias, estas foram vistas
abrangem o cerebelo, o que provoca incapacidade de manter o apenas nos canais verticais, tanto encobertas como evidentes,
olhar em certas posições(11). não só em canais com ganho do RVO reduzido, mas também
Quanto ao nistagmo bidirecional, um estudo(11) registrou a com ganho dentro dos padrões de normalidade. Um estudo(2)
presença em quatro pacientes, sendo horizontal em três casos também observou a presença de sacadas em indivíduos com EM.
e oblíquo em um, compatível com o caso 1 deste estudo. A elevada incidência de sinais de acometimento vestibular
A presença desse tipo de nistagmo é um dado relevante para o em indivíduos com EM de origem central indica a necessidade
topodiagnóstico, pois a sua ocorrência em mais de uma posição de investigação deste sistema na orientação diagnóstica dessa
do olhar é sempre de origem central. doença. A disfunção vestibular tem, geralmente, origem da
No teste sacádico, todos os casos apresentaram alteração junção de comprometimentos diversos, o que torna dificultoso
nos parâmetros da velocidade e/ou latência. Um estudo(11) que estabelecer as suas causas. O equilíbrio corporal pode ser afetado
avaliou 30 indivíduos com EM, constatou anormalidade em todos pelo envolvimento de um ou mais sistemas sensoriomotores que
os indivíduos, em pelo menos um dos parâmetros pesquisados, contribuem em sua manutenção, devido as localizações difusas
sendo 96,7% na velocidade, 20% na precisão e 6,7% na latência. das lesões neurológicas. Dessa forma, é importante que vários
Alterações discretas destes parâmetros podem estar presentes testes sejam realizados, em associação, para avaliar o equilíbrio
em pacientes com disfunções vestibulares periféricas. Entretanto, corporal dessa população.
no caso 1 foi verificada alteração de morfologia do traçado, a A associação dos achados apresentados sugere a presença
dismetria sacádica do tipo hipermétrica, movimento sacádico de disfunção vestibular central, pois as alterações encontradas
que termina aquém do alvo, sugestivo de alterações no cerebelo nos testes clínicos e oculomotores realizados, como
e no tronco encefálico(12). A paciente deste estudo apresentava lateropulsão e instabilidade presentes no teste de Romberg e
lesões em ambas as estruturas. Romberg sensibilizado, alteração no teste sacádico, dismetria,

Evangelista et al. CoDAS 2023;35(6):e20210153 DOI: 10.1590/2317-1782/20232021153pt 6/7

disdiadococinesia, presença do nistagmo semi-espontâneo criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162-73. http://dx.doi.org/10.1016/
bidirecional, hipermetria sacádica, alteração do VORS e ganho S1474-4422(17)30470-2. PMid:29275977.
do RVO deficitário restrito aos CSCs verticais, caracterizam 4. Zuma e Maia FC, Carmona S, Costa SS. Avaliação clínica do paciente
vertiginoso. In: Zuma e Maia FC, Albernaz PLM, Carmona S. Otoneurologia
achados compatíveis com afecção central. atual. Rio de Janeiro: Revinter; 2014. p. 25-51.
Como está evidenciado pelos resultados e estudos aqui 5. Otometrics. ICS Impulse - Guia do Usuário. Dinamarca: Otometrics; 2016.
discutidos, a disfunção vestibular pode estar presente na EM, 6. Ramos BF, Cal R, Carmona S, Weber KP, Zuma e Maia F. Corrective
visto que as lesões desmielinizantes podem envolver áreas que saccades in unilateral and bilateral vestibular hypofunction during slow
participam do processamento central das informações vestibulares. rotation expressed by visually enhanced vor and vor suppression: role of
Essas áreas integram e interpretam as informações sensoriais the cerebellum. Cerebellum. 2021;20(5):673-7. http://dx.doi.org/10.1007/
s12311-019-01066-w. PMid:31396823.
que chegam ao SNC(8). Dessa forma, indivíduos com esta doença
7. Hougaard DD, Abrahamsen ER. Functional testing of all six semicircular
merecem especial atenção referente à avaliação vestibular e canals with video head impulse test systems. J Vis Exp. 2019;18(4):1-14.
do equilíbrio corporal, pois permitirá direcionar a escolha do http://dx.doi.org/10.3791/59012. PMid:31058885.
melhor tratamento diante dos sinais presentes em cada caso. 8. Zeigelboim BS, Arruda WO, Iório MCM, Jurkiewicz AL, Martins-Basseto
O presente estudo evidencia a necessidade de ampliar a J, Klangenberg KF. Vestibulococlear evaluation in patients with relapsing-
pesquisa com maior número amostral para permitir inferências remitting multiple sclerosis: a preliminary study. Arq Int Otorrinolaringol.
2006;10(4):297-305.
estatísticas. Sugere-se, ainda, que novos estudos possam avaliar
indivíduos com diferentes fenótipos da EM, com o objetivo de 9. Silva AMF, Costa FP, Baptista M, Febra T, Morna C. Multiple Sclerosis:
two clinical presentations, a single disease! Rev Bras Med Fam Comunidade.
caracterizar os achados específicos de cada forma clínica e, 2014;9(33):365-70. http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(33)753.
ainda, empregar outros instrumentos para investigar os diferentes 10. Takemori S, Ida M, Umezu H. Vestibular training after sudden loss of
sistemas que controlam o equilíbrio corporal. vestibular functions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1985;47(2):76-
83. http://dx.doi.org/10.1159/000275748. PMid:3872435.
COMENTÁRIOS FINAIS 11. Tomaz A, Borges FN, Ganança CF, Campos CAH, Tilbery CP. Signs
and symptoms associated to otoneurologic alterations diagnosed on
computerized vestibular exam of patients with multiple sclerosis. Arq
A associação dos achados obtidos nas provas clínicas,
Neuropsiquiatr. 2005;63(3B):837-742. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-
oculomotoras e no teste do impulso cefálico por vídeo, em 282X2005000500022. PMid:16258666.
conjunto com as lesões evidenciadas na RMC em áreas centrais 12. Harris C, Jacobs M, Taylor D. The development of bi-ocular and monocular
que processam as informações vestibulares, como cerebelo e optokinetic gain from 1-7 months. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:1829.
tronco encefálico, sugerem a presença de disfunção vestibular 13. Aw ST, Fetter M, Cremer PD, Karlberg M, Halmagyi GM. Individual
central nos casos estudados. semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis.
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and research in multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76(8):539-54. 15. Salmito MC, Ganança FF. Video head impulse test in vestibular migraine.
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bjorl.2019.12.009.
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msard.2017.04.001. PMid:28619435. ASLE foi responsável pela coleta de dados, desenvolvimento e escrita do estudo;
3. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi JDJ, APMC e METDJ participaram da avaliação dos pacientes e análise dos
G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald resultados; EBM supervisionou a execução de todos os passos deste estudo.

Evangelista et al. CoDAS 2023;35(6):e20210153 DOI: 10.1590/2317-1782/20232021153pt 7/7