Neurociências 17

Artigo Original

Correlação do reflexo de Blinking com o quadro clínico

de pacientes neurológicos graves
Correlation of the Blinking reflex with clinical feature in severe
neurological patients
Anelisa Mancastroppi Faria1, Daniella Silva Oggiam1, Juliana Valéria Leite2, Telma Dagmar
Oberg3

RESUMO
Objetivo: Este estudo teve como objetivo correlacionar a melhora do nível de consciência e a força da mus-
culatura inspiratória com o aparecimento do reflexo de blinking e demonstrar através destes acontecimentos o
valor prognóstico deste reflexo. Método: Participaram do estudo 8 pacientes com faixa etária entre 20 e 82 anos,
portadores de patologias neurológicas submetidos à Ventilação Mecânica (VM). Uma vez ao dia em horários fixos,
foram avaliados no início do atendimento fisioterapêutico: a consciência através da Escala de Coma de Glasgow
(ECG) e Escala de Coma de Jouvet (que inclui o reflexo de blinking) e, após o término do atendimento, a força
da musculatura inspiratória através da medida da Pressão Inspiratória máxima (PImáx). Resultados: Pode-se
observar que todos os pacientes que apresentaram reflexo de blinking positivo saíram da VM, portanto houve uma
correlação direta entre o aparecimento do reflexo de blinking e a retirada da VM, assim como não houve relação
direta entre estes acontecimentos e o dia em que o paciente apresentou a maior PImáx com relação ao nível de
consciência. Conclusão: Pode-se concluir que o reflexo de blinking é um marcador clínico, fidedigno, prático,
não muito utilizado em pacientes em ventilação mecânica invasiva com rebaixamento do nível de consciência,
sendo de grande importância para o prognóstico destes pacientes.
Unitermos: Reflexo de Piscar, Blinking, Consciência, Músculos da Respiração, Ventilação mecânica.
Citação: Faria AM, Oggiam DS, Leite JV, Oberg TD, Honorato DC. Correlação do reflexo de Blinking com o
quadro clínico de pacientes neurológicos graves. Rev Neurocienc 2007, 15(1):17-20.

SUMMARY
Objective: The aim of this study was to correlate the improvement of the conscience level and the inspiratory muscle
force with the appearance of the blinking reflex and to demonstrate through these events the valuable prognostic
of this reflex. Method: A group of 8 patients with average age 20-82 years with neurological pathology submitted
to Mechanical Ventilation (MV) was studied. Once a day in fixed schedules, the conscience level, through Glasgow
Coma Scale and Jouvet Coma Scale (including the blinking reflex), was evaluated in the beginning of the physical
therapy attendance and the inspiratory muscle force, through the measure of Maximum Inspiratory Pressure (MIP),
at the end after attendance. Results: We observed that all the patients that had presented positive blinking reflex
had left the MV. A direct correlation was noticed between the appearance of the blinking reflex and the withdrawal
of the MV. There was no relation between these events and the day when the patient presented the greater MIP with

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, São Paulo.

1.Especializanda, Curso de Especialização de Fisioterapia Aplicada a Neurologia Adulto da Universidade Estadual de Campinas
– UNICAMP, Campinas, São Paulo.
2.Fisioterapeuta Mestre, Supervisora do Curso de Especialização de Fisioterapia Aplicada a Neurologia Adulto da Universidade Es-
tadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, São Paulo.
3.Fisioterapeuta Doutora, Docente do Curso de Especialização de Fisioterapia Aplicada a Neurologia Adulto da Universidade Estadual
de Campinas – UNICAMP, Campinas, São Paulo.

Endereço para Correspondência: Rua João Teodoro Neto nº57, Jardim Nova Prata - Águas da Prata – CEP:13890-000

Trabalho recebido em26/06/2006 • Revisão: de 27/06/2006 a 28/01/2007 • Aprovado em 29/01/2007 • Conflito de interesses: não

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conscience level. Conclusion: The blinking reflex is a practical, trustworthy clinical marker, not very used in patients
in MV with degradation of the conscience level, and being of great importance for patients prognostic.
Keywords: Blinking reflex, Conscience, Respiratory Muscles, Respiration- Artificial.
Citation: Faria AM, Oggiam DS, Leite JV, Oberg TD, Honorato DC. Correlation of the Blinking reflex with clinical feature in
severe neurological patients. Rev Neurocienc 2007, 15(1):17-20.

INTRODUÇÃO Estudos acreditam que o reflexo de blinking é media-

do corticalmente e requer o córtex visual primário intacto
Na neurologia hospitalar, a avaliação constante de pa-
e mecanismos de ordem mais corticais, relacionados a
cientes com lesões no Sistema Nervoso Central torna-se
atenção visual localizados nos campos oculares frontais
necessária para determinar a evolução do quadro clínico
e lóbulo parietal inferior4.
e a intervenção fisioterapêutica. No entanto é necessária a
utilização de escalas e testes que estabeleçam um sólido O dano cerebral pode ser acompanhado por altera-
sistema capaz de acompanhar a evolução do nível de ções do sistema respiratório, pois a ventilação pulmonar
consciência destes pacientes1. depende da harmonia que envolve o Sistema Nervoso
Central, caixa torácica, músculos respiratórios, vias
O nível de consciência depende da integridade do
aéreas e pulmões. Como conseqüência, uma alteração
córtex cerebral e de sua ativação através da Formação
do padrão respiratório do paciente poderá ocasionar
Reticular Ascendente (FRA) que se localiza na região
uma desproporção na concentração de O2 e CO2 que
ponto-mesencefálica no tronco encefálico. Para que se implicará em comprometimentos da difusão e perfu-
observe alterações no nível de consciência, há necessi- são sangüínea, prejudicando assim a oxigenação dos
dade de lesão ou disfunção (sejam elas traumáticas ou tecidos, principalmente pulmonar e cerebral. Por este
espontãneas) de grandes extensões nestas áreas. motivo os indivíduos muitas vezes requerem suporte
Para avaliação do nível de consciência, existem várias ventilatório, sendo submetidos à ventilação mecânica
escalas, duas mais usadas são: a Escala de Coma de invasiva5.
Glasgow (ECG) e a Escala de Coma de Jouvet (ECJ), A mensuração e verificação de possível comprome-
ambas se complementam. A ECG avalia a reatividade timento na força da musculatura inspiratória é identifi-
através da abertura ocular, resposta motora e resposta cada pela pressão inspiratória máxima (PImáx), sendo
verbal, e a ECJ avalia as funções corticais através da per- esta mensurada pelo o manuvacuômetro6. No caso de
ceptividade e as funções do tronco encefálico através da pacientes sob ventilação mecânica invasiva com rebai-
reatividade específica, inespecífica e autônoma. Assim, xamento do nível de consciência a PImáx é mensurada
nos rebaixamentos de consciência mais intensos a ECG utilizando uma válvula unidirecional acoplada ao ma-
permite medir flutuações mais acuradamente. Já em es- novacuômetro, que permite seletivamente a expiração
tados próximos do normal a ECJ tem maior possibilidade enquanto a inspiração é bloqueada, com isso ocorre a
de avaliar flutuações no nível de consciência, pois analisa iniciativa de sucessivos esforços com volumes respira-
melhor a função cortical, ou seja a consciência2. tórios cada vez menores até atingir o volume residual,
Em pacientes com rebaixamento do nível de consci- sendo interpretado como a PImáx do paciente7.
ência a perceptividade geralmente pode estar alterada, Este trabalho teve como objetivo correlacionar o
porém é de extrema importância ser avaliada. A consciên- aparecimento do reflexo de blinking com as alterações
cia pode também ser verificada pela presença ou não do do nível de consciência refletidas nos scores da ECG
reflexo de piscamento a ameaça (reflexo de blinking). Este e ECJ, assim como possíveis alterações na força da
reflexo consiste no piscamento dos olhos em resposta a musculatura inspiratória, avalidas pela PImáx, e na re-
estímulos visuais externos, sendo um marcador clínico tirada do paciente da ventilação mecânica invasiva, e
fidedigno, prático, não invasivo e de grande facilidade demonstrar sua importância como marcador clínico na
para avaliação da função cortical. evolução e prognóstico destes pacientes.
A positividade do reflexo de blinking é um sinal favo-
rável para o prognóstico do paciente3. Este reflexo não
MÉTODO
é considerado um reflexo primitivo, ou seja, é um reflexo
que somente estará presente ao término da maturação No período de Setembro de 2005 a Janeiro de 2006
do Sistema Nervoso Central, pois requer um processo foram estudados indivíduos com lesões do Sistema
cortical de ordem mais alta. Portanto deve ser distingui- Nervoso Central, apresentando rebaixamento do nível
do dos reflexos de tronco, como por exemplo, o reflexo de consciência e submetidos à ventilação mecânica
corneopalpebral4. invasiva nas Enfermarias de Neuroclínica e Neurocirurgia

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do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de niano, tumor cerebrai, Acidente vascular cerebral) sendo
Campinas - UNICAMP. Para participar deste estudo os que 50% dos pacientes saíram da ventilação mecânica,
responsáveis assinaram um termo de consentimento 37,5% foram a óbito e 12,5% foram encaminhados para
Livre e Esclarecido conforme as exigências da resolução a unidade de terapia intensiva (UTI).
CNS – MS - 196/96, protocolo 678/2005, aprovado pelo Na Tabela 1 observa-se a permanência dos pacien-
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências tes em ventilação mecânica invasiva durante o período
Médicas – UNICAMP. de internação nas enfermarias, correlacionando o dia
Foram incluídos no estudo, indivíduos de ambos em que o paciente apresentou o reflexo de blinking
os sexos com idade entre 20 a 85 anos, portadores e o dia em que ele apresentou a maior PImáx com a
de patologias neurológicas primárias, submetidos à permanência na ventilação mecânica. Sendo que os
ventilação mecânica invasiva (ventilados por tubo orotra- pacientes 5, 7 e 8 foram a óbito e o 3 foi encaminhado
queal ou por traqueostomia), que apresentassem drive para UTI.
respiratório e estivessem hemodinâmicamente estável, Tabela 1. Dados referentes ao dia que apresentou reflexo de
sem sedação e que tivessem indicação de atendimento blinking, retirada da Ventilação Mecânica (VM) e máximo valor da
fisioterapêutico. Foram excluídos do estudo indivíduos Pressão Inspiratória máxima (Pimáx).
com hipótese diagnóstica de morte encefálica e sem
indicação de tratamento fisioterapêutico. Dia que apresentou Último dia
Dia que apresentou
Pacientes valor máximo de
blinking de VM
PImáx

Procedimento 1 9 9 6

Inicialmente foram colhidos os sinais vitais (pressão 2 17 17 8

arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e 3 − − 6
temperatura corporal) para certificação da estabilidade 4 3 3 2
hemodinâmica (critério de inclusão). 5 − − 2
Os pacientes eram mantidos em decúbito dorsal e 6 11 11 6
submetidos à avaliação do nível de consciência a partir 7 − − 4
da Escala de Coma de Glasgow e Escala de Coma de 8 − − 3
Jouvet incluindo o reflexo de blinking.
A fisioterapia convencional foi mantida e esta incluía Os Gráficos 1 e 2 são relativos aos pacientes que
a fisioterapia motora que consiste em alongamentos, sobreviveram. No gráfico 1 observa-se os scores da
mobilizações passivas e posicionamento e a fisiotera- Escala de Coma de Glasgow, referente ao primeiro dia e
pia respiratória que consiste em manobras de higiene ao ultimo dia de permanência na ventilação mecânica.
brônquica, reexpansão pulmonar, aspiração e condutas O gráfico 2 demonstra o score da Escala de Coma de
para desmame da ventilação mecânica invasiva. Ime- Jouvet, lembrando que ao contrário da ECG, quanto
diatamente após o término da terapia foi realizada a menor o score da ECJ melhor o nível de consciência
mensuração da PImáx, desconectando o paciente da do paciente.
ventilação mecânica invasiva, acoplando a válvula unidi-
recional com o manuvacuômetro no tubo orotraqueal ou O Gráfico 3 apresenta a PImáx inicial (primeiro dia
traqueostomia, permanecendo por trinta segundos, co- de mensuração) e a PImáx final (último dia de mensura-
nectando o paciente novamente ao ventilador mecânico ção) demonstrando a evolução na força da musculatura
e ventilando-o por um minuto entre uma mensuração e inspiratória dos pacientes.
outra, sendo considerado o maior valor obtido da PImáx
em três medidas consecutivas.
O estudo foi realizado uma vez ao dia até a retirada
do paciente da ventilação mecânica invasiva ou até
apresentar melhora do nível de consciência expressada
pela positividade do reflexo de blinking associada a uma
resposta motora coerente a comandos verbais (resposta
motora 6 na ECG).

RESULTADOS
Foram estudados 8 pacientes com diferentes diag- Gráfico 1. Evolução do nível de consciência de acordo com a
nósticos de patologias neurológicas (Traumatismo cra- ECG durante a permanência em Ventilação Mecânica

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tilação mecânica, evoluindo a óbito ou encaminhados

para UTI.
Comparando os resultados dos gráficos 1 e 2, com
a tabela já citada, podemos concluir que não há uma
relação direta entre a retirada da ventilação mecânica,
o aparecimento do reflexo de blinking e o dia da maior
PImáx com a melhora do nível de consciência refletidos
nos scores das escalas de coma.
Os pacientes 1, 2, 4 e 6 apresentaram o reflexo de
Blinking associado a retirada da ventilação mecânica
mesmo estando com scores nas escalas de coma
inferiores aos scores de sua admissão.
Relacionando o primeiro dia de mensuração da
Gráfico 2. Evolução do nível de consciência de acordo com a PImáx com o último dia, de acordo com o gráfico 3,
ECJ durante a permanência em Ventilação Mecânica pode-se observar que os pacientes que apresentaram
o reflexo de Blinking e saíram da ventilação mecânica
apresentaram melhora ou estabilização da PImáx, e os
pacientes que foram a óbito ou encaminhados para UTI
apresentaram uma involução da PImáx, podendo ser
justificado por deteriorização da força muscular inspira-
tória, causada pela gravidade da lesão cerebral ou por
tempo prolongado em ventilação mecânica invasiva.
Foi observado que os pacientes 1, 2, 4 e 6, apresen-
taram melhora da força muscular inspiratória e reflexo de
blinking positivo, saíram da ventilação mecânica, sendo
que estes não apresentaram o reflexo de blinking no dia
de maior PImáx dentre o período de permanência na
Gráfico 3. Evolução da Pressão inspiratória máxima (PImáx)
durante a permanência em ventilação . ventilação mecânica demonstrando que não há uma
relação direta com saída da VM e dia em que apresentou
maior PImáx, e sim com o reflexo de blinking.
DISCUSSÃO
Dos pacientes que não apresentaram blinking, dimi-
Após este estudo observou-se que os resultados nuíram a PImáx e não saíram da ventilação mecânica,
obtidos dependem diretamente da condição clínica de sendo estes 5, 7 e 8 que evoluíram a óbito e o 3 foi
cada individuo, uma vez que os dados foram colhidos encaminhado para UTI.
de pacientes portadores de variadas patologias neu-
rológicas. A partir destes resultados, pode-se concluir que o
reflexo de blinking é um marcador clínico fidedigno e
Através da análise dos dados obtidos pode-se prático, pouco utilizado em pacientes em ventilação
observar uma correlação direta entre o aparecimento mecânica invasiva com rebaixamento do nível de consci-
do reflexo de blinking com a retirada do paciente da ência, sendo de grande importância para o prognóstico
ventilação mecânica, e não houve uma relação direta destes pacientes, e merece maior atenção na prática
entre o dia em que os pacientes apresentaram a maior clínica assim como mais pesquisas como, que visem,
PImáx e o dia em que foi retirado a ventilação mecâni- por exemplo , uma continuidade na avaliação dos pa-
ca. Foi observado também que os pacientes que não cientes até a alta hospitalar para acompanhar a evolução
apresentaram o reflexo de blinking, não saíram da ven- do quadro destes de maneira mais prolongada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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