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Revisão

Schwartzman JS. Deficiência intelectual. Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107):250-60.

deficiência intelectual
Médico Neurologista, Professor Titular do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvi-
josé salomão schwartzman mento da Universidade Presbiteriana Mackenzie.

CORRESPONDÊNCIA
José Salomão Schwartzman
josess@terra.com.br

RESUMO
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: Esta revisão enfatiza as pessoas (crianças, jovens e adultos) que têm dificuldades em lidar com as si-
tuações do cotidiano em função de prejuízos decorrentes de disfunções do sistema nervoso central que podem ocorrer durante o de-
senvolvimento, e que resultam em redução significativa nas capacidades intelectuais e nas habilidades adaptativas. Refere-se, assim,
aos quadros que cursam com níveis variáveis de deficiência intelectual, englobando a conceituação, a classificação e os fatores de risco
mais comuns, assim como a importância do diagnóstico precoce, da investigação para identificação da etiologia do quadro, e do encami-
nhamento imediato para tratamento habilitador.
Descritores: Deficiência intelectual; Deficiência mental; Retardo mental.

ABSTRACT
INTELLECTUAL DISABILITY: This review emphasizes those persons (children, young and adults) presenting difficulties for dealing
with daily situations because of impairments resulting from dysfunctions of the central nervous system, which can occur during devel-
opment and result in significant reduction of intellectual capacities and adaptive abilities. It refers, this way, to the conditions present-
ing variable levels of intellectual disabilities, including definition, classification, and risk factors, as well as the importance of early diag-
nosis, identification of the etiology, and immediate institution of the habilitating treatment.
Keywords: Intellectual disability; Mental disability; Mental retardation.

Este artigo visa uma revisão sobre pessoas (crianças, em redução significativa nas capacidades intelectuais e
jovens e adultos) que têm dificuldades em lidar com as nas habilidades adaptativas.
situações do cotidiano em função de prejuízos decorrentes
Essas condições já foram denominadas no passado de
de disfunções do sistema nervoso central (SNC) que po-
idiotia, debilidade mental, prejuízo mental e subnormalida-
dem ocorrer durante o desenvolvimento, e que resultam

250
 Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

de mental. Nos últimos anos, os termos em geral utilizados .0 Com o estabelecimento de nenhum, ou mínimo, com-
são Retardo Mental, Deficiência Mental e Deficiência Inte- prometimento de comportamento.
lectual. Neste momento, há tendência a que se utilize .1 Comprometimento significativo de comportamento re-
Inabilidade Intelectual. Neste texto será utilizado o termo querendo atenção ou tratamento.
Deficiência Intelectual (DI), exceção feita quando for inte- .8 Outros comprometimentos de comportamento.
ressante manter a denominação encontrada em determi-
.9 Sem menção a comprometimento de comportamento.
nados artigos e critérios.
Se desejar, use o código adicional para identificar
As várias condições infantis que pertencem a este gru- condições associadas, como autismo, outros transtornos
po constituem importante problema referente à saúde e se do desenvolvimento, epilepsia, distúrbios de conduta ou
configuram como de grande importância em vários aspec- deficiência física severa.
tos, a saber: (1) identificação precoce; (2) diagnóstico F70 Retardo mental leve: extensão aproximada de
acurado; (3) avaliação adequada; (4) identificação da etio- QI de 50 a 69 (em adulto, idade mental de 9 a menos de
logia; (5) oferta das intervenções necessárias; (6) adequa- 12 anos). Provavelmente vai resultar em algumas dificul-
ção de recursos; e (7) estabelecimento do prognóstico .
1 dades de aprendizagem na escola. Muitos adultos conse-
guirão trabalhar, manter bons relacionamentos sociais e
São, portanto, condições crônicas que compartilham dis- contribuir para a sociedade.
túrbios qualitativos, quantitativos ou ambos no desenvol-
vimento de um ou mais dos seguintes domínios: motrici- F71 Retardo mental moderado: extensão aproxima-
da de QI de 35 a 49 (em adultos, idade mental de 6 a me-
dade, fala e linguagem, cognição, domínio pessoal-social e nos de 9 anos). Provavelmente vai resultar em marcantes
atividades de vida diária. atrasos no desenvolvimento na infância, mas a maioria
pode aprender a desenvolver algum grau de independên-
Neste texto discutiremos os quadros que cursam com cia no autocuidado e adquirir habilidades adequadas de
graus variáveis de DI, e é importante deixar claro como se comunicação e acadêmicas. Os adultos vão necessitar de
conceitua a DI atualmente. A melhor forma de definir a DI graus variados de apoio para viver e trabalhar na comuni-
parte de uma visão multidimensional, de acordo com a dade.
qual a DI seria uma incapacidade caracterizada por limita- F72 Retardo mental grave: QI aproximado de 20 a
ção significativa no funcionamento intelectual e no compor- 34 (em adultos, idade mental de 3 a menos de 6 anos).
tamento adaptativo expresso nas habilidades conceituais, Pode resultar em necessidade contínua de apoio.
2
sociais e práticas . As dificuldades adaptativas resultantes F73 Retardo mental profundo: QI abaixo de 20 (em
dos prejuízos cognitivos são fortemente influenciadas por adultos, idade mental abaixo de 3 anos). Resulta em limi-
fatores ambientais, como precocidade do diagnóstico, tação severa no autocuidado, na continência, na comuni-
preconceitos, qualidade dos serviços de apoio, inclusão cação e na mobilidade.
familiar etc. F78 Outro retardo mental

As estimativas sobre a prevalência da DI variam em F79 Retardo mental não especificado

função dos critérios de inclusão e das metodologias utili-
zadas. No Brasil os estudos epidemiológicos são escas- Outra conceituação da DI é a proposta pelo DSM-IV-
sos, e frequentemente são citadas cifras na ordem de 5% 6
TR , a saber:
3
da população. Segundo Krynski , a prevalência seria de
5% a 8%. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), 10% das pessoas do Terceiro Mundo, em tempo A. Funcionamento intelectual significativamente inferi-
or à média: QI igual ou inferior a 70, em teste individual-
de paz, apresentam algum tipo de deficiência. No Brasil, o mente administrado (para bebês, um julgamento clínico de
Instituto de Geografia e Estatística (IBGE) estimou, no ano funcionamento intelectual significativamente inferior à mé-
de 2000, a existência de 24,5 milhões de brasileiros com dia);
4
deficiência , e estima-se que 50% deles tenham algum B. Déficits ou comprometimentos concomitantes no
grau de DI. funcionamento adaptativo atual (isto é, a eficiência do in-
divíduo em atender aos padrões esperados para sua ida-
A codificação das doenças no Brasil segue, em geral, de por seu grupo cultural) em pelo menos duas das se-
aquela definida pela décima edição da Classificação Inter- guintes áreas: comunicação, cuidados pessoais, vida do-
5
nacional de Doenças e Problemas de Saúde – CID-10 , na méstica, habilidades sociais / interpessoais, uso de recur-
qual se utiliza o termo Retardo Mental, e que assim o clas- sos comunitários, independência, habilidades acadêmi-
sifica: cas, trabalho, lazer, saúde e segurança;
C. Início anterior aos 18 anos de idade.
Retardo mental (F70-F79)
As subdivisões de quatro caracteres que se seguem
se destinam ao uso com as categorias F70-F79 para iden-
tificar a extensão da deficiência de comportamento:
Mais recentemente foi proposta nova classificação e
conceituação da DI pela American Association on Mental

251
Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

2
Retardation , segundo a qual a DI é “uma incapacidade definições de DI que um dos itens é a presença de QI
caracterizada por importantes limitações, tanto no funcio- inferior a 70.
namento intelectual quanto no comportamento adaptativo
Não há dúvida alguma de que essa medida pode não
expresso nas habilidades adaptativas conceituais, sociais
representar de forma absoluta as capacidades intelectuais
e práticas. Essa incapacidade tem início antes dos 18
do testando, mas alguns cuidados podem ser tomados, de
anos de idade” (Figura 1).
modo a tornar a avaliação da inteligência por meio de um
teste mais fidedigna, ou seja, o teste deve ser aplicado por
psicólogo(a) competente, com experiência na área; a apli-
cação deve ser feita individualmente; a avaliação deve ser
quantitativa e qualitativa; os resultados devem enfatizar as
áreas de inabilidade bem como as de competência. Além
disso, o resultado deve ser considerado como uma medida
transversal que pode se alterar de forma significativa em
aplicações posteriores. Finalmente, o QI não deve ser
considerado como variável única, mas como parte de um
processo mais amplo de diagnóstico.

Os quadros que cursam com DI podem apresentar ní-

veis bastante variáveis quanto ao grau de severidade, e
6
segundo o DSM-IV-TR devemos considerar a seguinte
classificação (tomei a liberdade de utilizar o termo Defici-
ência em substituição a Retardo, como está no DSM, por
considerar o primeiro mais adequado):
Figura 1. - Deficiência mental leve: QI de 50-55 a aproximadamente 70
Estrutura geral da definição de deficiência intelectual2.
- Deficiência mental moderada: QI de 35-40 a 50-55
- Deficiência mental grave: QI de 20-25 a 35-40

Incapacidade é definida como um problema importante - Deficiência mental profunda: QI abaixo de 20-25
no funcionamento e caracterizada por prejuízos marcantes e - Deficiência mental com gravidade inespecífica: quando
severos na capacidade para desempenhar (deficiência), na existe forte suspeita de deficiência intelectual, mas não é
habilidade para desempenhar (limitações de atividade) e na possível testar a inteligência do indivíduo com um instru-
oportunidade para funcionar (restrições da participação). mento padronizado.
Outras condições deverão ser consideradas para a Apesar de o nível do QI ser uma das condições neces-
conceituação dos quadros de DI, a saber: sárias para o diagnóstico da DI, ele não é suficiente para
1. As limitações no funcionamento atual devem ser descrever o indivíduo avaliado, uma vez que temos que
avaliadas em relação ao contexto das condições ambien- admitir a multidimensionalidade dos quadros que cursam
tais, faixa etária e cultura do indivíduo. com DI. Descrição abrangente de uma pessoa com DI
6
requer que sejam observadas as seguintes dimensões :
2. A avaliação deve levar em consideração a diversidade
cultural e linguística bem como as características da comu- 1. A existência de DI em oposição a outras condições
nicação, fatores sensoriais, motores e comportamentais. incapacitantes.

3. As limitações, em geral, coexistem com potenciali- 2. Consideração da participação, das interações e dos
dades. papéis sociais da pessoa na vida atual, na escola ou no
trabalho e em ambientes comunitários que facilitam ou
4. A descrição das limitações deve servir para o de- restringem fatores de bem-estar pessoal.
senvolvimento de um perfil dos apoios necessários.
3. Consideração da condição de saúde, incluindo saú-
5. Com os apoios apropriados, o funcionamento das de física, mental e fatores etiológicos.
pessoas com DI deve melhorar.
4. Os ambientes de sistemas de apoio adequados que
Na grande maioria dos critérios propostos para o diag- facilitam a independência da pessoa, seus relacionamen-
nóstico da DI se ressalta a importância da avaliação do QI. tos, contribuições, participação na escola e na comunidade
Apesar das críticas que são feitas a esse parâmetro, é e bem-estar pessoal.
quase que uma constante observarmos nas inúmeras

252
 Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

5. Perfil dos apoios necessários frente aos fatores men- de citogenética, e em 40% delas não há alterações dis-
cionados anteriormente. mórficas evidentes.

Todos os autores são unânimes ao afirmar que a gran- Os fatores de risco que podem ser identificados em ca-
de maioria dos indivíduos com DI se situa na faixa classifi- sos que cursam com DI foram estudados por Hagberg e
8
cada como leve, e apenas cerca de 15% apresentam DI Kyllerman em população em idade escolar na Suécia.
7
moderada, severa e profunda (Figura 2). Esses autores analisaram as possíveis causas da DI levan-
do em conta dois níveis de deficiência: Discreta e Severa,
para os quais encontraram prevalência de 0,3% e 0,4%,
3% 2% respectivamente. Entre os casos de DI Severa foram identi-
ficadas causas pré-natais em 15%-20% e perinatais em
10%
55%; em 18% não foi possível identificar uma causa defini-
da (Figura 3). Entre os casos de DI Discreta essas taxas
foram de 23%, 18% e 55%, respectivamente (Figura 4).
Nessa população, a síndrome de Down foi a maior
causa de DI Severa. Alterações cromossômicas foram
detectadas em 29% dos casos também de DI Severa.
85%

leve moderada severa profunda

desconheci pré-natais
das 18,0% 55,0%
Figura 2.
Distribuição percentual estimada de acordo
pós-natais
com o nível de deficiência intelectual.
12,0%

Possivelmente, por conta do número bem superior de

pessoas com níveis discretos de DI é que muitos discor-
dam dos números de prevalência que têm sido publicados. perinatais
Boa parte das pessoas desse grupo não é identificada 15,0%
como tendo DI. Some-se a isso uma tendência que tem se
fortalecido a não se aplicarem testes de inteligência como
rotina em estudos psicológicos, cuja consequência acarre- Figura 3.
ta uma subestimativa da população com DI. Etiologia identificada em casos de deficiência intelectual
severa, cf. Hagberg e Kyllerman8.
Como veremos adiante, há vários fatores de risco que
devem ser considerados quando tentamos estabelecer a
etiologia dos quadros que cursam com DI. Desde já é
importante deixar assinalado que, apesar da utilização de
protocolos de investigação bastante abrangentes, em um
pré-natais
número significativo de casos não conseguiremos identifi- 23,0%
car a causa. Nesse sentido, uma variável importante é a
severidade da DI, pois se sabe que, nos casos de DI leve,
a possibilidade de se identificar uma etiologia é bastante
remota, enquanto essa possibilidade é bem maior nos
1
casos mais severos. Segundo Shevell , em cerca de três
quartos dos 50% dos casos em que chegamos à etiologia, perinatais
encontraremos um dos seguintes fatores de risco (em 18,0%
ordem decrescente de frequência): síndromes genéticas desconheci pós-natais
ou anormalidades cromossômicas, asfixia intraparto, dis- das 55,0% 4,0%
genesia cerebral, severa privação psicossocial e exposi-
ção pré-natal a agentes tóxicos, como, por exemplo, álcool
ou outras drogas. Figura 4.
Cerca de 10% das crianças com retardo global no de- Etiologia identificada em casos de deficiência intelectual
discreta, cf. Hagberg e Kyllerman8.
senvolvimento ou com DI apresentam alguma anormalida-

253
Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

Síndrome do X-frágil foi associada à causa de 4% dos Tabela 1.

Hipóteses diagnósticas para DI entre 11.020 indivíduos
casos de DI Severa e de 10% dos casos de DI Discreta. institucionalizados no Estado de São Paulo, 19999.
Síndrome fetal alcoólica foi identificada em 8% dos casos Hipóteses diagnósticas n %
urbanos de DI discreta. Por fim, erros inatos do metabo-
A esclarecer 5.454 49,49
lismo foram identificados em menos de 1% de toda a po-
Síndrome de Down 1.598 14,50
pulação. A despeito da importância dos dados reportados,
devemos levar em conta que esse trabalho foi publicado Anóxia perinatal 1.344 12,20
em 1983 e que, desde então, além de outras condições Outras causas genéticas 1.098 9,96
terem sido identificadas, houve grande desenvolvimento Traumatismo de parto 407 3,69
na semiologia laboratorial, razão pela qual devemos con- Infecções pré-natais 368 3,34
siderar esses números dentro do contexto em que foram Infecções pós-natais 322 2,92
obtidos. Em outras palavras, caso se realize algum estudo Prematuridade 271 2,45
similar nos dias atuais, muito provavelmente resultados Traumatismos crânio encefálicos 127 1,15
diferentes seriam encontrados.
Intoxicações pós-natais 24 0,22
Em estudo realizado no estado de São Paulo em Radiação 7 0,06
9
1999 , procurou-se determinar o perfil de indivíduos com Total 11.020 100,00
DI atendidos em várias instituições especializadas. Para
tanto, embora os autores desse levantamento não infor-
mem os critérios de escolha das instituições contatadas,
foram enviados questionários a 178 das 366 instituições
Uma forma relativamente simples e didática de classifi-
então existentes no estado de São Paulo. Os questioná-
car os fatores de risco de condições que podem cursar
rios foram respondidos por 140 delas, envolvendo 11.020
com DI é a seguinte:
pessoas com DI, com informações sobre sexo, idade e cor
desses indivíduos, além do grau (Leve, Moderada, Grave
e Profunda) e das hipóteses etiológicas da DI.
cromossômicos
Apesar de os próprios autores terem chamado a aten- genéticos
gênicos
ção para os problemas metodológicos envolvendo esse Fatores pré-natais
levantamento, já que não foi possível analisar a confiabili-
causas múltiplas
dade das respostas às questões, especialmente no que se
refere à avaliação do QI e às etiologias, os dados assim Fatores perinatais
obtidos revelaram que 62,6% dessa população se referiam Fatores pós-natais
Fatores desconhecidos
ao sexo masculino. No que se refere ao grau de DI, 27,7%
teriam DI Leve; 39,9%, DI Moderada; 7,3%, DI Severa; e
11,2%, DI Profunda. Esse dado não foi fornecido (a escla-
recer) para 13,8% dessa população. Nesse estudo, portan- Os fatores de risco pré, peri e pós-natais podem ser
to, não foi observada a maior frequência de DI Leve ge- classificados segundo aspectos biomédicos, sociais, com-
ralmente citada por outros estudiosos por se tratar de 2
portamentais ou educacionais , conforme relacionados na
amostra composta de pessoas institucionalizadas e, por Tabela 2. Além desses fatores de risco, de algumas déca-
isso, possivelmente mais comprometidas do que as aten- das para cá deve sempre ser lembrada a infecção perina-
didas em outras circunstâncias. As frequências encontra- 10
tal pelo HIV. Rocha et al. estudaram 173 crianças e ado-
das para as hipóteses diagnósticas informadas se encon- lescentes expostos e infectados pelo HIV-1 no período
tram na Tabela 1. perinatal. A maioria apresentava sinais e sintomas de mais
Como podemos observar, o número de diagnósticos a de um dos seguintes problemas: encefalopatia, deficiência
esclarecer se mostrou bastante elevado, chegando a qua- intelectual, atraso de linguagem, sinais piramidais, micro-
se 50%. Além disso, é importante assinalar que as catego- cefalia, desordens do comportamento e do humor. Dessa
rias Anóxia Perinatal e Traumatismo de Parto são frequen- forma, é importante que a investigação sorológica para
temente supervalorizadas em pesquisas baseadas em infecção por HIV-1 faça parte do protocolo de investigação
questionários. Infelizmente, as hipóteses diagnósticas não laboratorial nos casos de DI sem etiologia determinada.
foram cruzadas com os graus de DI, o que seria bastante Os exames de imagem podem auxiliar na identificação
desejável. de possíveis causas de DI, embora se deva enfatizar que
a normalidade desses exames não afasta a possibilidade
de problemas neuropsicológicos de modo geral, e de DI
em particular.

254
 Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

Tabela 2.
Fatores de risco pré, peri e pós-natais segundo aspectos biomédicos, sociais, comportamentais ou educacionais, conforme a
Associação Americana de Retardo Mental2.
Aspectos
Período
Biomédicos Sociais Comportamentais Educacionais

1. desordens cromossômicas 1. pobreza 1. uso de drogas pelos pais 1. prejuízos cognitivos dos
2. desordens causadas por 2. desnutrição materna 2. uso de álcool pelos pais pais (sem suporte)
mutações em um gene 3. violência doméstica 3. hábito de fumar dos pais 3. falta de preparo para a
3. síndromes 4. falta de cuidados pré- 4. imaturidade parental função parental
Pré-natal
4. desordens metabólicas natais adequados
5. disgenesia cerebral
6. idade parental (precoce ou
avançada)

1. prematuridade 1. falta de acesso aos 1. rejeição parental 1. falta de encaminhamento

Perinatal 2. insulto de parto cuidados de parto 2. abandono parental para intervenção após a alta
3. desordens neonatais

1. lesão cerebral traumática 1. relação criança-cuidador 1. abuso e negligência 1. paternagem inadequada

2. desnutrição comprometida 2. violência doméstica 2. diagnóstico tardio
3. meningoencefalites 2. falta de estimulação 3. falta de medidas de 3. serviços de
Pós-natal
4. desordens convulsivas adequada segurança intervenção precoce inade-
5. desordens degenerativas 3. pobreza familiar 4. privação social quados
4. doença crônica na família 5. comportamentos infantis 4. serviços inadequados de
5. institucionalização difíceis educação especial
5. suporte familiar inadequado

11
Rocha et al. estudaram imagens de ressonância foi encontrado em 80% das crianças estudadas. Estresse
magnética (RM) de 140 crianças com QI inferior a 70. materno e alteração da pressão arterial foram achados
Exames normais foram obtidos em 50% delas, enquanto muito frequentes, e antecedentes familiares de DI estavam
na outra metade várias alterações foram observadas, presentes em 30% dos casos.
dentre as quais as mais frequentes foram adelgaçamento
Entre as pessoas com DI, além dos problemas inerentes
focal na junção do corpo e esplênio do corpo caloso; assi-
às dificuldades intelectuais e aos outros sinais e sintomas
metria ventricular; leucomalácia periventricular; cistos arac-
eventualmente presentes, há também incidência aumentada
noides e pequenos focos de aumento de sinal com formato
de problemas de saúde geral (Tabela 3), e as comorbidades
arredondado ou ovoide na substância branca periventricular
psiquiátricas são bastante comuns (Tabela 4).
e subcortical. Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor

Tabela 3.
Frequências relatadas de problemas de saúde geral em pessoas com DI.
Problemas de saúde geral Frequências
Doença gengival 60% a 90%
Obesidade 29% a 50%
Cáries dentárias 24% a 56%
Doenças respiratórias (em pessoas institucionalizadas) 10% a 33%
Manifestações convulsivas 9% a 32%
Doenças cardiovasculares 7% a 55%
Câncer 7% a 34%
Diabetes 2% a 9%
Doenças respiratórias em pessoas não institucionalizadas 1% a 5%

255
Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

Tabela 4.
Frequências de comorbidades psiquiátricas em pessoas com DI.
Comorbidade psiquiátrica Frequências
Esquizofrenia 3% em contra 0,8% na população geral
Doença bipolar 2 a 3 vezes maior nos indivíduos com DI do que na população geral
TDA+H 8% a 15% das crianças com DI e 17% a 52% dos adultos com DI
Autoagressão 3% a 15% dos indivíduos com DI

A ocorrência de asfixia por engasgo com alimentos ou conhecimento para identificar como fenômeno epiléptico
pequenos objetos foi estudada em população de indiví- manifestações não convulsivas. Obviamente, a falta de
12
duos com DI institucionalizados em Israel , tendo sido identificação e de tratamento adequado dessas manifesta-
reportadas cinco mortes (0,245%). Com base em seus ções poderá repercutir de forma significativa no quadro
achados, os autores sugerem que os cuidadores devam geral do paciente, podendo, inclusive, determinar agrava-
ser instruídos sobre como evitar esse tipo de acidente, mento no prejuízo intelectual e no comportamento.
quando possível. 13
Steffenburg et al. avaliaram um grupo de 90 crianças
No que se refere à epilepsia, devemos chamar a aten- com diagnóstico de DI e epilepsia não controlada do ponto
ção para as dificuldades que podem estar presentes no de vista psiquiátrico. Entre as crianças examinadas, 53 (57%)
diagnóstico dessa condição em indivíduos com DI, os quais, tinham ao menos um diagnóstico psiquiátrico (Tabela 5).
em boa parte dos casos, não podem ou não sabem como 14
Em revisão mais recente sobre a relação entre epilep-
relatar crises ou sintomas subjetivos. Dificilmente o médico
sia e DI são assinaladas tanto a elevada frequência com
terá a oportunidade de presenciar um episódio paroxístico, e
que essa associação pode ser observada quanto a grande
nem sempre os pais / cuidadores terão a sensibilidade e o
diversidade das manifestações epilépticas nessa população.

Tabela 5.
Frequências de condições psiquiátricas em pacientes com DI e epilepsia ativa.
Diagnóstico psiquiátrico DI Discreta DI Severa Amostra total
Autismo 8 (23%) 16 (29%) 24 (27%)
Autismo-like 8 (23%) 2 (4%) 10 (11%)
Síndrome de Asperger 3 (9%) - 3 (3%)
Traços autísticos - 3 (5%) 3 (3%)
Transtorno de estereotipia - 1 (2%) 1 (1%)
Mutismo eletivo 1 (3%) - 1 (1%)
TDAH 6 (18%) - 6 (7%)
Transtorno de conduta - 1 (3%) 1 (1%)
Transtorno crônico de tiques 1 (3%) - 1 (1%)
Transtorno de ansiedade 2 (6%) 1 (2%) 3 (3%)
Condições não identificadas e demência 1 (3%) 31 (56%) 32 (36%)
Ausência definida de desordens psiquiátricas 2 (2%) 1 (2%) 5 (6%)

Também é enfatizado o alto grau de morbidades presentes, do que pessoas com PC sem epilepsia. Por fim, relaciona
uma vez que essas pessoas são mais sujeitas a acidentes algumas condições que costumam estar associadas com DI
que, com frequência, resultam na ocorrência de fraturas. e que sabidamente são acompanhadas por manifestações
Um possível fator predisponente dessas fraturas talvez seja epilépticas, a saber: síndrome de Sturge-Weber, neurofi-
a osteoporose que pode se instalar com o uso em longo bromatose I, incontinentia pigmenti, síndrome de Rett, PC,
prazo de medicação anticonvulsivante. Ainda segundo o esquizencefalia, lisencefalia, síndrome do X-frágil, síndrome
14
mesmo autor , a longevidade de pessoas com DI, Paralisia de Angelman, entre outras.
Cerebral (PC) e/ou epilepsia é menor do que a da popula-
Os tratamentos a serem propostos para pessoas com
ção geral. Cita trabalhos segundo os quais pessoas com
DI devem ser planejados caso a caso, uma vez que cada
epilepsia e PC teriam taxa de mortalidade duas vezes maior

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 Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

indivíduo apresenta peculiaridades únicas. Nesse plane- Os problemas obstétricos que afetavam as crianças com
jamento devem ser considerados o grau de DI, o grau de muita frequência têm diminuído de forma muito importante,
comprometimento nas várias áreas adaptativas, outras fazendo com que os grandes traumatismos, habituais há
características presentes, eventuais comorbidades, carac- poucas décadas, estejam se tornando cada vez mais raros.
terísticas das famílias, os recursos comunitários etc. A presença do neonatologista na sala de parto tem ofereci-
do aos recém-natos a possibilidade de atendimento urgente
O fato é que devemos identificar a deficiência o mais
e mais eficiente na eventualidade de uma hipoxemia, evi-
cedo possível, a fim de poder tentar minimizar os efeitos
tando, muitas vezes, as sequelas neurológicas.
do insulto sobre o sistema nervoso. O tratamento das
condições que cursam com DI é, em geral, caro, prolonga- A realização do teste do pezinho ampliado identifica
do e com resultados, habitualmente, apenas sofrível. O desde cedo a presença da fenilcetonúria, do hipotireoidis-
indivíduo terá que ser diagnosticado e tratado por uma mo congênito e de várias outras condições que podem
equipe multidisciplinar e, em alguns casos, terá que fre- cursar com DI. As duas primeiras, se identificadas cedo e
quentar uma escola especializada e, eventualmente, al- se adequadamente tratadas, não trarão prejuízos significa-
guma Instituição. tivos para o desenvolvimento das crianças afetadas.
A conduta ideal, quando se pretende reduzir de forma Por tudo o que foi exposto, deverá ter ficado claro que to-
significativa o número e a severidade dos quadros das defi- dos os nossos esforços devem convergir para a adoção de
ciências seria, sempre que possível, prevenir sua ocorrên- medidas que possam levar à prevenção dos quadros descri-
cia, o que corresponde a um tipo de intervenção que é mais tos, já que a prevenção, nesses casos, é o melhor remédio.
barato, mais eficaz e com resultados muito mais interessan-
É importante chamar a atenção para a importância da
tes não só do ponto de vista do indivíduo, mas também no
identificação correta dos casos de DI o mais precocemente
que se refere aos problemas de saúde pública envolvidos.
possível, para que tenhamos a possibilidade de oferecer
Uma vez que boa parte dos quadros de deficiência de- aconselhamento genético adequado aos pais e para de-
corre de problemas que podem ocorrer durante ou logo senvolvimento do plano de tratamento mais adequado.
após a gestação, é evidente que um bom atendimento à
Na nossa estrutura de atendimento primário, compete
gestante poderia reduzir bastante a sua frequência. A
ao médico de crianças identificar, o quanto antes, aquelas
vacinação preventiva contra a rubéola de todas as mulhe-
com suspeita de atrasos no desenvolvimento, de modo
res, por exemplo, poderia evitar os graves problemas de-
que o encaminhamento ao especialista possa ser feito
correntes da síndrome da rubéola congênita. A identifica-
sem demora. A percepção que temos, baseada em aten-
ção de sífilis na mãe pode evitar o quadro da sífilis congê-
dimento em consultório privado, de que com grande fre-
nita. A detecção de incompatibilidade Rh materno-fetal
quência o pediatra não identifica adequadamente esses
pode evitar os graves quadros neurológicos que resultam 15
casos é corroborada pelo trabalho de Tanaka et al. , no
da eritroblastose fetal. A prevenção da infecção materna
qual analisaram a atenção prestada a 411 crianças de 5 a
pelo HIV evitaria as severas sequelas observadas nas
11 anos em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) na
crianças infectadas no período perinatal.
cidade de São Paulo. Os resultados desse estudo revela-
A educação das mulheres no sentido de evitar o uso de ram baixa capacidade de reconhecer problemas de saúde
substâncias tóxicas, como é o caso de alguns medicamen- mental em crianças entre os pediatras daquela UBS. Os
tos, assim como a divulgação dos efeitos deletérios do uso principais fatores relacionados a esse baixo desempenho
de bebidas alcoólicas pela mãe sobre a criança podem foram: deficiência na formação e carência de oportunida-
contribuir para a redução do número de bebês afetados. des de atuação concreta frente à queixa ou à hipótese
Sabe-se que um em cada 750 bebês nascidos vivos, no diagnóstica. Esse trabalho deveria ser ampliado, de modo
mundo todo, apresenta sinais e sintomas da síndrome fetal a contemplar outras UBS, no sentido de investigar se da-
alcoólica. Esse número elevadíssimo de crianças afetadas dos similares são obtidos de modo mais generalizado. Se
de forma permanente e severa poderia ser evitado caso as esse for de fato o caso, seria imprescindível centrar os
mulheres em idade de engravidar se abstivessem da inges- esforços no sentido de melhorar a formação do pediatra no
tão de bebidas alcoólicas. O uso de outras drogas durante a campo da saúde mental infantil como forma de atender a
gestação também deveria ser evitado a todo custo. população em risco da maneira mais adequada e precoce
possível.
Campanhas de esclarecimento público para tornar
mais difundido o conhecimento do risco de mulheres mais Como já mencionamos, o tratamento, da mesma forma
idosas terem maior probabilidade de dar à luz crianças que o diagnóstico e a avaliação dos quadros que cursam
com problemas cromossômicos, como a Síndrome de com DI, deve ser sempre que possível multidisciplinar,
Down, que afeta um em cada 600 bebês nascidos vivos, uma vez que essas pessoas apresentam prejuízos em
poderiam ajudar a diminuir a incidência dessa condição. várias áreas adaptativas. O perfil de avaliação é necessá-

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rio para ajudar no delineamento do plano terapêutico e tipos de deficiências, inclusive DI, são incluídos em clas-
deve ser definido caso a caso. Profissionais de vários ses regulares, mas com a presença de uma auxiliar ou
setores deverão participar do tratamento, dependendo do assistente ou tutora. É de se perguntar, então, que inclu-
grau e da qualidade dos prejuízos, da idade do paciente e são é essa que acaba por estigmatizar e, por conseguinte,
dos objetivos que estiverem sendo colocados como os segregar a criança dentro da sala de aula, mostrando aos
mais apropriados. A participação de fisioterapeutas, tera- colegas que ela é a única a necessitar de um acompa-
peutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisiatras, ortopedis- nhante?
tas, psicólogos, pedagogos, pediatras, neurologistas e
A alternativa interessante, já colocada em prática por
psiquiatras deve ser requisitada sempre que necessária. O
alguns estabelecimentos de ensino, é aquela em que es-
trabalho de uma assistente social pode ser igualmente
tudantes com necessidades especiais frequentam classes
muito útil.
regulares quando o que está sendo apresentado aos alu-
Assume especial interesse a questão da escolarização nos é do interesse deles e, quando se trata de estudantes
dessas pessoas. O primeiro ponto a ser lembrado é que, com DI, está ao alcance da sua compreensão, e ainda é
levando em conta a grande variabilidade no que se refere oferecido a essas crianças um ambiente pedagógico dife-
aos prejuízos presentes em indivíduos com DI, de imediato rente, dentro do espaço físico da escola, onde terão assis-
deve ficar evidente que não se pode pretender que uma tência individual e especializada. Dessa forma, promove-
determinada escola, por mais preparada que esteja, possa se a inclusão social, da qual faz parte a inclusão escolar,
atender a todos esses indivíduos. Obviamente, aqueles sem, contudo, deixar de oferecer à criança especial a
com prejuízos discretos poderão se beneficiar das escolas possibilidade de um aprendizado que seja de fato compa-
regulares, desde que sejam levadas em consideração as tível com suas potencialidades e interesses.
suas peculiaridades no que se refere ao modo e à veloci-
Levando-se em conta essas últimas considerações,
dade com que aprendem e ao modo como devem ser
podemos observar na Figura 5 a hierarquia de serviços
avaliados do ponto de vista escolar. Já para as pessoas
educacionais que possibilitam a escolha dos ambientes
com prejuízos intelectuais mais acentuados será necessá-
menos restritivos para os diversos tipos de pessoas, con-
rio discutir, de forma individual, qual o tipo mais indicado 16
forme proposta de Beirne-Smith et al. .
de escola.
Devemos preparar os estudantes de modo que eles
Vivenciamos no Brasil um processo ativo de inclusão
possam dar conta das demandas da vida adulta e para
dos deficientes na sociedade, e tanto essa inclusão social
que vivam da maneira a mais independente possível. No
quanto o reconhecimento de que pessoas com DI são
planejamento da atenção a ser dada ao indivíduo, devem
cidadãos com direitos inquestionáveis devem ser defendi-
ser levadas em conta as demandas específicas do ambi-
dos por todos. Assim, o direito à educação desses indiví-
ente em que ele está inserido. Além disso, o programa
duos é, da mesma forma, direito que tem que ser garanti-
deve variar em função da idade e do grau de escolariza-
do. “Todos na escola” é um lema que não pode ser questi-
ção formal que o sujeito tenha atingido. Frequentemente
onado; mas o que pode e deve ser questionado é se “to-
vemos que, em muitos casos, há uma ênfase exagerada
dos na mesma escola”. Assistimos um movimento em
no aspecto acadêmico, enquanto outras habilidades adap-
nosso país que refuta a necessidade de escolas e/ou clas-
tativas são ignoradas. Por isso, no decorrer do processo
ses especiais, propondo que todos os deficientes sejam
educacional, recomenda-se a variação da ênfase curricu-
recebidos (incluídos) em classes regulares. Estamos, na 16
lar , conforme ilustra a Figura 6.
verdade, vivenciando o desmantelamento da Educação
Especial, uma vertente da educação que obteve sucesso Nesta sumária discussão a respeito de quadros que
inquestionável nas últimas décadas. Quando o que mais cursam com níveis variáveis de DI procuramos descrever
necessitamos é justamente uma ampla variedade de op- de forma bastante sintética a conceituação, a classificação
ções para que possamos, como pais ou profissionais, e os fatores de risco mais comuns. Chamamos ainda uma
decidir por aquela que nos pareça a mais indicada, vemos vez a atenção para a importância crucial do diagnóstico
crescer um movimento oposto, qual seja, o de diminuir o precoce, seguida da investigação para identificar a etiolo-
leque de alternativas e restar com a escola regular como gia do quadro, e do encaminhamento imediato para trata-
única opção possível. Como resultado dessa forma radical mento habilitador. Não nos parece exagerado insistir na
de ver a educação, especialmente no que se refere aos importância dos testes de inteligência frente a qualquer
indivíduos com DI, assistimos a procedimentos discutíveis criança que apresente atraso significativo no desenvolvi-
do ponto de vista do que se denomina de inclusão escolar. mento.
Um desses modelos é aquele em que crianças com vários

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 Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

exclusivamente
classe regular

escola regular com

suporte

escola regular com sala de recursos

exclusivamente sala de recursos de escola

regular

escola especial

educação domiciliar

institucionalização

Figura 5.
Continuum de serviços educacionais (modificado de Beirne-Smith et al.16).

Figura 6.
Diferentes ênfases curriculares ao longo do processo educacional do es-
tudante com necessidades especiais (Modificada de Beirne-Smith et al.16).

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Temas sobre Desenvolvimento 2013; 19(107).

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