LISTA DE VERIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS.

RELATÓRIO - PAIS OU RESPONSÁVEL

Nome da Criança: __________________________________Idade da Criança: ________________.

Data de Nascimento: ______________. Sexo da Criança:  Masculino  Feminino
Raça: ____________. Ano de Escolaridade: ___________.
Tipo de Trabalho dos Pais: (especifique, por favor - por exemplo mecânico de automóveis, professora do
ensino secundário, doméstica, operário, torneiro, empregada de sapataria, sargento do exército)
Tipo de Trabalho :
Do Pai: ________________________________ Da Mãe: ___________________________________.
Relatório Preenchido por:
 Pai  Mãe  Outro - nome e relação com a criança.

Por favor responda este formulário de acordo com o modo como você vê o comportamento da criança, mesmo
que outras pessoas possam não concordar. Esteja à vontade para escrever quaisquer comentários adicionais
abaixo de cada questão.
I - Por favor enumere os desportos Em comparação com outras Em comparação com outras
favoritos do seu filho(a). Por ex: crianças da mesma idade, passa crianças da mesma idade, em que
natação, futebol, andar de aproximadamente quanto tempo a grau consegue sair-se bem em
bicicleta, etc. praticar cada um? cada um?
 nenhum não menos médio mais não pior médio melhor
sei que a que a sei que a que a
média média média média
A        
B        
C        

II - Por favor enumere os Em comparação com outras Em comparação com outras

passatempos, atividades e jogos crianças da mesma idade, passa crianças da mesma idade, em que
favoritos do seu filho(a). Por ex: aproximadamente quanto tempo a grau consegue sair-se bem em
selos, bonecas, livros piano, etc. praticar cada um? cada um?
 nenhum não menos médio mais não pior médio melhor
sei que a que a sei que a que a
média média média média
A        
B        
C        

III - Por favor enumere quaisquer organizações, Em comparação com outras crianças da mesma
clubes, equipes ou grupos a que seu filho pertença idade, em que grau é ativo em cada um?
 nenhum não sei menos ativo médio mais ativo
a    
b    
c    

IV - Por favor enumere quaisquer empregos ou Em comparação com outras crianças da mesma
tarefas do seu filho. Por ex: lavar louça, tomar conta idade, em que grau consegue desempenhá-los bem?
de criança, fazer a cama, etc..( inclui trabalhos pagos
ou não)
nenhum não sei abaixo médio acima
média média
A    
B    
C    
V- 1) O seu filho tem aproximadamente quantos amigos íntimos? (não inclua irmãos).

1
nenhum 1 2 ou 3 4 ou mais

2) O seu filho tem atividades com amigos fora das horas de aula aproximadamente quantas vezes por semana?
(não inclua irmãos).
menos de 1 1 ou 2 3 ou mais

VI - Em comparação com outras crianças da sua Pior Próximo da média Melhor

idade, até que ponto:
a) consegue relacionar-se adequadamente com seus
irmãos?
b) consegue relacionar-se adequadamente com outras
crianças?
c) consegue comportar-se adequadamente em
relação aos pais?
d) consegue divertir-se e trabalhar por si próprio?

não tem irmãos

VII - 1) Para crianças com 6 ou mais anos de idade - desempenho em disciplinas escolares (se a criança não
vai à escola, indique as razões):
Matérias Maus resultados Abaixo da média Médio Acima da Média
a) português
b) línguas
c) matemática
d) história
e) geografia
f) ciências
g)
h)
i)
Obs: não inclua disciplinas de formação específica, como Por exemplo: relações públicas; eletromecânica,
etc..
2) O seu filho freqüenta algum estabelecimento ou classe de ensino especial?
não sim - que tipo?
3) O seu filho repetiu algum ano?
não sim - qual e por que?
4) O seu filho teve algum problema na escola, de aprendizagem ou outro?
não sim - descreva-o, por favor
Quando começaram esses problemas?
Os problemas mencionados já acabaram? não sim - quando?
5) O seu filho tem alguma doença, deficiência física ou mental?
não sim - descreva-a, por favor.
6) Qual é sua maior preocupação em relação ao seu filho?
7) Por favor descreva os aspectos mais positivos do seu filho:

Nas páginas seguintes apresenta-se uma lista de afirmações que descrevem crianças. Para cada afirmação que
descreva o seu filho AGORA OU NOS ÚLTIMOS SEIS MESES, por favor trace um círculo à volta do 2 se
afirmação é muito verdadeira ou freqüentemente verdadeira acerca dele/a. Trace um círculo em volta do 1
se a afirmação é algumas vezes verdadeira acerca dele/a. Se a afirmação não é verdadeira acerca do seu
filho, trace um círculo do 0. Por favor responda todas as afirmações o melhor que puder, mesmo que algumas
não pareçam aplicar-se ao seu filho.
0 = não é verdadeira 1= algumas vezes verdadeira 2= muito verdadeira ou freqüentemente verdadeira

0 1 2 1 - Comporta-se de maneira demasiado infantil para a sua idade.

0 1 2 2 - Tem alergias (descreva-as)
0 1 2 3 - Discute muito
0 1 2 4 - Tem asma
0 1 2 5 - Comporta-se como se fosse do sexo oposto.
0 1 2 6 - Faz as necessidades fora de casa

2
0 1 2 7 - É vaidoso
0 1 2 8 - Tem dificuldade em concentrar-se, não consegue estar atento/a muito tempo.
0 1 2 9 - Não consegue tirar certas idéias da cabeça: obsessões (descreva-as)
0 1 2 10 - Tem dificuldade em estar sentado/a quieto/a, irrequieto/a ou hiperativo/a.
0 1 2 11 - Agarra-se aos adultos ou é excessivamente dependente.
0 1 2 12 - Queixa-se de estar muito sozinho/a.
0 1 2 13 - Fica confuso/a ou parece ficar sem saber onde está.
0 1 2 14 - Chora muito
0 1 2 15 - É com cruel com os animais
0 1 2 16 - Manifesta crueldade, intimidação ou maldade para com os outros.
0 1 2 17 - Sonha acordado/a ou perde-se nos seus próprios pensamentos.
0 1 2 18 - Magoa-se deliberadamente ou tenta suicidar-se.
0 1 2 19 - Exige muita atenção
0 1 2 20 - Destrói suas próprias coisas
0 1 2 21 - Destrói coisas que pertencem a outras pessoas.
0 1 2 22 - É desobediente em casa
0 1 2 23 - É desobediente na escola
0 1 2 24 - Não come bem
0 1 2 25 - Não se dá bem com as outras crianças
0 1 2 26 - Não parece sentir-se culpado/a depois de se comportar mal
0 1 2 27 - Fica ciumento/a com facilidade
0 1 2 28 - Come ou bebe coisas que não são próprias para comer (descreva-as)
0 1 2 29 - Tem medo de determinados animais, situações ou lugares sem incluir a escola (descreva-os).
0 1 2 30 - Tem medo de ir à escola
0 1 2 31 - Tem medo de pensar ou fazer coisas más.
0 1 2 32 - Acha que deve ser perfeito/a
0 1 2 33 - Sente ou queixa-se de que ninguém gosta dele/a
0 1 2 34 - Sente que os outros procuram apanhá-lo/a em falta.
0 1 2 35 - Sente-se inferior ou desprezível.
0 1 2 36 - Magoa-se muito, tem tendência para acidentes
0 1 2 37 - Mete-se em muitas brigas
0 1 2 38 - É freqüentemente ridicularizado/a
0 1 2 39 - Anda com outros /as que se metem em confusões
0 1 2 40 - Ouve sons ou vozes que não estão presentes (descreva-os)
0 1 2 41 - É impulsivo/a age sem pensar
0 1 2 42 - Gosta de estar sozinho/a
0 1 2 43 - Mente ou freqüenta jogos de azar
0 1 2 44 - Rói as unhas
0 1 2 45 - É nervoso/a, muito excitado/a ou tenso/a
0 1 2 46 - Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-os)
0 1 2 47 - Tem pesadelos
0 1 2 48 - As outras crianças não gostam dele
0 1 2 49 - Tem prisão de ventre
0 1 2 50 - É demasiado medroso/a ou ansioso/a
0 1 2 51 - Sente tonturas
0 1 2 52 - Sente-se demasiado culpado/a
0 1 2 53 - Come demais
0 1 2 54 - Cansa-se demasiado
0 1 2 55 - Tem peso excessivo
0 1 2 56 - Tem problemas físicos sem causa conhecida do ponto de vista médico:
0 1 2 a) sofrimentos ou dores
0 1 2 b) dores de cabeça
0 1 2 c) náuseas, sente-se enjoado/a
0 1 2 d) problemas com os olhos (descreva-os)
0 1 2 e) borbulhas ou outros problemas de pele
0 1 2 f) dores de estômago ou cãibras

3
0 1 2 g) vômitos
0 1 2 h) outros (descreva-os)
0 1 2 57 - Ataca fisicamente outras pessoas
0 1 2 58 - Tira coisas do nariz, da pele ou de outras partes do corpo (descreva-os)
0 1 2 59 - Brinca com os seus órgãos sexuais em público
0 1 2 60 - Brinca demasiado com seus órgãos sexuais
0 1 2 61 - Os seus trabalhos escolares são fracos
0 1 2 62 - É desastrado/a ou tem falta de coordenação
0 1 2 63 - Prefere estar com crianças mais velhas
0 1 2 64 - Prefere estar com crianças mais novas
0 1 2 65 - Recusa-se a falar
0 1 2 66 - Repete várias vezes as mesmas ações; compulsões (descreva-as).
0 1 2 67 - Já tem fugido de casa
0 1 2 68 - Grita muito
0 1 2 69 - É reservado/a e guarda as coisas para si mesmo/a
0 1 2 70 - Vê coisas que não estão presentes (descreva-as)
0 1 2 71 - Mostra-se pouco à vontade ou facilmente embaraçado/a
0 1 2 72 - Provoca incêndios
0 1 2 73 - Tem problemas sexuais (descreva-os)
0 1 2 74 - Exibe-se ou faz palhaçadas
0 1 2 75 - É tímido/a acanhado/a
0 1 2 76 - Dorme menos do que a maioria das crianças
0 1 2 77 - Dorme mais que a maioria das crianças durante o dia e/ou durante à noite
0 1 2 78 - Faz porcarias ou brinca com as fezes
0 1 2 79 - Tem problemas de linguagem ou dificuldades de articulação (descreva-os):
0 1 2 80 - Fica de olhar fixo
0 1 2 81 - Rouba coisas em casa
0 1 2 82 - Rouba coisas fora de casa
0 1 2 83 - Acumula coisas de que não precisa (descreva-os)
0 1 2 84 - Tem comportamentos estranhos (descreva-os)
0 1 2 85 - Tem idéias estranhas (descreva-as):
0 1 2 86 - É teimoso/a, mal humorado/a ou irritável
0 1 2 87 - Tem mudanças súbitas de humor ou de sentimentos
0 1 2 88 - muito
0 1 2 89 - É desconfiado/a
0 1 2 90 - Pragueja ou tem uma linguagem obscena
0 1 2 91 - Fala em matar-se
0 1 2 92 - Fala ou caminha quando está dormindo (descreva)
0 1 2 93 - Fala demasiado
0 1 2 94 - É muito arreliador/a
0 1 2 95 - Tem crises de fúria/temperamento exaltado
0 1 2 96 - Pensa demais em sexo
0 1 2 97 - Ameaça as pessoas
0 1 2 98 - Chupa o dedo
0 1 2 99 - Preocupa-se excessivamente com a limpeza ou a elegância
0 1 2 100 - Tem problemas para dormir (descreva-os)
0 1 2 101 - Anda na vagabundagem ou tem ausências inexplicadas
0 1 2 102 - É pouco ativo/a, move-se com lentidão, tem falta de energia
0 1 2 103 - Anda infeliz, triste ou deprimido/a
0 1 2 104 - Fala invulgarmente alto
0 1 2 105 - Usa álcool ou drogas (descreva).
0 1 2 106 - Comete atos de vandalismo
0 1 2 107 - Urina-se durante o dia
0 1 2 108 - Urina-se na cama
0 1 2 109 - Anda sempre a lamuriar-se
0 1 2 110 - Desejava ser do sexo oposto

4
0 1 2 111 - É introvertido/a, não cria relações afetivas com os outros
0 1 2 112 - Atormenta ou causa incômodos freqüentes aos outros
0 1 2 113 - Por favor enuncie quaisquer problemas do seu filho que não tenham sido
0 1 2 mencionados na listagem acima: