Leveduras do Gênero Candida

e suas implicações na prática

clínica

Dr. Carlos Starling MD Msc

Serviço de Epidemiologia e Controle de Infecções Hospitalares
Hospital Vera Cruz, Life Center e Baleia
Faculdade da Saúde Ecologia Humana
 Leveduras

Candida sp. Cryptococcus neoformans

Trichosporon sp.
Candida albicans Malassezia sp.
C. parapsilosis
Rhodotorula rubra
C. tropicalis
Saccharomyces sp.
C.glabrata
Hansenula anomala
C. kruzei
Pichia sp.
C. guilliermoundii
Prototheca wickerhamii
C. lusitaneae
C. rugosa Sporobolomyces sp.
C. famata Blastoscizomyces sp.
C. kerfyr
Hazen, Clin. Microbiol. Rev. 1995
 Fungos

Ampla distribuição na natureza

Ar, solo, água, superfície inanimadas

alimentos e animais

Humanos: colonizam pele, mucosas e

trato respiratório
 Inf. Candida: fisiopatogenia

C. tropicalis

C. parapsilosis

C. albicans

C. krusei

C. glabrata
 Fatores predisponentes para infecções
fúngicas oportunísticas
Naturais G
ra Iatrogênicos
Im nu
•Leucemia un oc l •Quimioterapia
•Linfoma id it o
ad pe •Imunossupressores
•AIDS e ni •ATB amplo espectro
•Diabetes ce a •TMO
lu
•Imunodeficiências la •Transplantes
•primárias r
•Quebra de barreiras
•Doença GI •Cateteres
•Grandes queimados •Diálise peritonial
•Prematuridade •Internamento prolong.
•Drogadição (IV) •Profilaxia antifúngica
CAUSAS DE MORTE EM PACIENTES COM CANCER

n = 328

Infecção bacteriana 7%

Infecção Fúngica 36%

Multifatorial 40%
Hemorragia 17%
De Pauw - UNIVERSITY MEDICAL CENTER NIJMEGEN
 Infecções fúngicas e
a infecção pelo HIV
CD4
1000
900
Candidíase vaginal
800
700
Pneumocistose
Candidíase oral
600 Criptococose
500 Histoplasmose
Coccidioidomicose
400
300 Aspergilose
Candidiase
200 resistente
100
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anos após a infecção pelo HIV
Evolução de Causas de Febre Durante
Neutropenia
Bactérias Gram-negativas

Bactérias Gram-positivas
parasitas
Substâncias pirogênicas
*medicações *citocinas *hemoderivados
*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor

vírus
Fungos: Leveduras Filamentosos

tempo
Tendência anual de casos de infecção fúngica
em série de necropsias (Japão): n= 587.618
6

Outros
Candida

Toshikazu et al. J. Clin. Microbiol. 1999

 Infecções hematogênicas por Candida spp
Candidemia
No
BSI 9
2000 8
7
1500 6
5
1000 4
3
500 2
1
0 76 7778 798081 8283 848586878889 9091 92939495 96 0
Karlowsky et al., D.M.I.D. 28:5-9, 1997 Martin et al, NEJM 348: 1546-1554,
2003

Canadá Estados Unidos da

América
Candidose/Candidíase
Definição de candidíase invasiva

Diagnóstico: Evidência clínica e microbiológica de

doença invasiva por Candida spp
Clínico: Febre, hipotermia, hipotensão, ou
outros sinais de inflamação em algum local
relacionado à infecção por Candida, até 48
horas antes da inclusão do estudo;
Microbiológico: Cultura positiva para Candida
spp de sangue ou outro fluido orgânico
normalmente estéril, até 96 horas da inclusão
no estudo
Distribuição de agentes relacionados
a 4.725 episódios de ICS
(Abril - 1995 a Junho – 1996)

Ranking Patógenos (No isolados) %

1 Staphylococcus coagulase-negativa (1,524) 32,3

2 Staphylococcus aureus (787) 16,7
3 Enterococcus (553) 11,7
4 Candida spp (379) 8,0
5 Escherichia coli (303) 6,4
6 Klebsiella spp (252) 5,3

Pfaller et al.; Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 30:121-129, 1998

Distribuição global de Candida spp. associada
a fungemias

Colombo AL et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 22:470-474, 2003

 Mudança na epidemiologia de
candidemia NNIS 1989-1999

C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei

Candidemia por 10.000 dias

1
0,8
de CVC

0,6
0,4
0,2
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Ano
Trick et al. Clin Infect Dis 35:627-30, 2002
Mortalidade atribuída a candidemia

Gudlaugsson et al, Clin Infect Dis 37:1172-7, 2003

Candidemia – Custos de hospitalização

US$
Procedimentos diagnósticos 1,048
Terapêutica antifúngica 2,406
Hospitalização 30,274
Eventos adversos da medicação 6
Outras medicações 389

Total 34,123

Rentz et al; CID 27:781-8,1998

CANDIDEMIA EM MINAS GERAIS:
UM ESTUDO MULTICÊNTRICO

Starling, CEF; Ferreira, JAG; Resende, MA; Moraes, R;

Couto, BRGM.
Serviço de epidemiologia e controle de infecções hospitalares Hospitais Vera
Cruz, Balei e São Francisco de Assis, Laboratório de Micologia/ Instituto de
Ciências Biológicas
UFMG
Resultados:
Distribuição dos casos de Candidemia de acordo com a
Unidade de internação (n=42)

UTI : 52% geral 34% pediátrica 14% neonatal

Principais microrganismos isolados em 1206
Hemoculturas de 4 hospitais de Minas Gerais: Março de
2003 à Setembro de 2004 .
 Distribuição dos principais agentes
em ICS em 4 hospitais terciários de Belo Horizonte, Minas
Gerais. Março de 2003 a setembro de 2004

HOSPITAL Hospital Felício

Hospital da Baleia Hospital Vera Cruz Hospital São
(n) Rocho (589)
(351) (220) Francisco
1o S. coag. neg.
AGENTES 1 S. coag. neg.
o
2o Klebsiella sp 1o S. coag. neg 1o S. coag. neg.
2oS. aureus 2o P. aeruginosa 2o S. aureus
3o P. aeruginosa
3o E.coli 3o E. coli 3o P. aeruginosa
4o S.aureus
4o Klebsiella sp 4o S.aureus 4o Enterobacter sp
5o E. coli
5o P. aeruginosa
6o Enterobacter sp 5 Klebsiella sp 5o Candida sp
o

6o Acinetobacter sp 6o Candida sp 7o Proteus sp

7o Candida sp
7o Candida sp 7o Enterobacter sp 8o Outros
8o Outros
8o Outros 8o Outros
Distribuição das espécies de 42 isolados do gênero Candida
recuperados em Hemoculturas (n=42).
 Distribuição das Candidemias
em relação as principais doenças de
Base

Doença de base Número de Porcentagem

casos (n=42) (%)
Doença pulmonar 26 62
Doença cardíaca 18 43
Doença neurológica 15 36
Cirurgia/ trauma 21 50
Diabettes mellitus 10 24
Tumor sólido 8 19
Doença hematológica 7 17
Insuficiência renal 7 17
Neonato 8 19
 Distribuição das Candidemias
em relação as principais Fatores de
Risco
Fatores de Risco Número de Porcentagem
casos (n=42) (%)
Uso de antimicrobiano 41 98
Cateter venoso central 38 90
Corticóide 24 57
Bloqueador H2 21 50
Colonização prévia 18 43
Nutrição parenteral 17 40
Ventilação mecânica 25 60
Neutropenia 7 17
Bacteremia prévia 8 19
Diálise 4 9
Análise dos fatores associados para evolução ao óbito de
pacientes com candidemia, identificados em análise
univariada (n=42).

Variável Evolução óbito- n (%) Valor de p

11 (52)
0, 05

0,02

Neoplasia 0,01

0,05

13 (62)
Doença cardíaca
7 (33)

6 (29)
Insuf. Renal aguda

Doença neurológica
 Comparação entre C. albicans e espécies
não albicans em relação a evolução ao
óbito
Análise univariada

Candida espécies Óbito- n= 21 (%) Não óbito- n= 21 (%) P

C. albicans 12 (57) 7(33) 0,21

C. parapsilosis 3 (14) 6 (29) 0,45

C. tropicalis 4 (19) 3 (14) 1,00

C. glabrata 1 (4) 3 (14) 0,59

C. guilliermondiii 0 (0) 2 (5) 0,47

C. krusei 1 (4) 0 (0) 1,00

Distribuição das espécies e perfil de susceptibilidade de Candida spp., isoladas de
corrente sanguínea de 4 hospitais do estado de Minas Gerais (n= 42),

Espécies Antifúngico Variação da CIM¹ Suscept. SDD/I*(%) Resistência

n (%) (g/ml). (%) (%)

C. albicans Anfotericina B† 0,12-1,0 100% - -

19 ( 45, 2 ) Fluconazol‡ 0,12- 16,0 95% -5% -
Voriconazolª 0,06-0,5 100% - -
Itraconazol 0,03- 0,5 84% 16% -
5- FC§ 0,12- 2,0 100% - -
Terbinafina # 1,0- 32,0 10% - 90%

C.parapsilosis Anfotericina B 0,12- 1,0 100% - -

9 (21,4) Fluconazol 0,25- 2,0 100% - -
Voriconazol 0,06- 2,0 89% - 11%
Itraconazol 0,06- 0,25 89% 11% -
5- FC 0,12- 64,0 78% - 22%
Terbinafina 32,0 - - 100%

C.tropicalis Anfotericina B 0,25- 1,0 100% - -

7 (16,7) Fluconazol 0,12- 8,0 100% - -
Voriconazol 0,06- 1,0 100% - -
Itraconazol 0,25- 2,0 86% - 14%
5- FC 0,12-16,0 72% 28% -
Terbinafina 0,5- 32,0 28% - 72%
Portas de entrada para candidemia

 Translocação no tubo gastrointestinal

 Cateter intravascular
 Outras

Nucci M & Anaissie E

Clin Infect Dis, 2002
Translocação de microorganismos no TGI:
Colonização microbiana abundante vs. lesões da
mucosa
Fatores facilitadores de translocação
de microorganismos do TGI

 Hipotensão
 Terapia com antibióticos
 Obstrução intestinal
 Medicações citotóxicas
 Hiperpirexia
 Alimentação parenteral

Alexander et al.; Ann. Surg. 212(4): 496-512, 1990

 Fatores de Risco para candidíase invasiva em neonatos
(Dados da UCINE 2004)

• Idade gestacional < 32 sem, PN < 1500g (35%)

• Uso prolongado de antibióticos

• Nutrição parenteral (90 %)

• Cateter vascular (60%)

• Intubação traqueal por mais de 7 dias

• Patologia ou cirurgia digestiva, choque, CIVD

• Colonização fúngica prévia (vertical ou horizontal)

Saiman 2000
 Reanálise dos dados publicados em relação à colonização por
espécies de Candida como fator de risco para candidíase sistêmica
em recém - nascidos com menos de 1500 g
COLONIZAÇÃO RR (IC 95%)

EM QUALQUER SÍTIO NA 1 a SEMANA DE VIDA 19,50 (7,51 a 50,65)

10,71 (2,59 a 44,26)
TRAQUEAL 23,41 (5,13 a 106,76)
RETAL ATÉ O 10o DV 29,25 (6,66 a 128,55)
GÁSTRICA ATÉ O 10o DV 9,75 (1,10 a 86,26)
RETAL ENTRE O 10o E O 23o DV 31,50 (3,57 a 277,93)
DE PELE ENTRE O 10o E O 23o DV 38,40 (1,79 a 826,00)
GÁSTRICA ENTRE O 10o E O 23o DV 4,27 (0,20 a 91,78)
TGI MODERADA OU INTENSA 2,00 (1,10 a 3,63)
RETAL NO PRIMEIRO MÊS 2,19 (1,52 a 3,14)
PELE E MUCOSAS 2,33 (1,59 a 3,42)
PELE E TGI 1,57 (0,30 a 8,08)
PELE / MUCOSAS E TGI 3,97 (2,99 a 5,27)

-10 1 10
não favorece favorece a infecção
ROWEN et al, 1994; EL-MOHANDES et al, 1994; PAPPU-KATIKANENI et al, 1990; HUANG et al, 1998; HAGEMAN et al, 1986 ; BALEY et al, 1986
 Candidíase Nosocomial

Risco de candidemia em pacientes

críticos
1,7 vezes – para cada antibiótico recebido
7,2 vezes – cateter de Hickman-Broviak
10,4 vezes – isolamento de Candida em
outro sítio além da hemocultura
18 vezes - Hemodiálise
 Candidíase nosocomial

• Epidemiologia atual da candidemia

– 5 a 10 casos em 10.000 pacientes críticos
• Esses dados representam
– 8 a 10% das infecções sangüíneas
– 35% morrem de candidemia e mais
– 30% morrem da doença de base
 Locais com potencial de
colonização relacionados a CVC

HUB
PELE PERI-INSERÇÃO

CONECTORES
 “Slime” ou biofilme: formação de matriz
extracelular em superfície de biomaterial contendo
microorganismos agregados

Donlan & Costerton Clin Microb Rev 15:167-193, 2002

Candidíase Disseminada Crônica
Candidíase disseminada (rim)
Esofagite por Candida (metenamina de Prata)
Microcultivo em ágar fubá

Clamidoconídio
Tubo Germinativo - TG
Gram
Gram
Calcofluor
 Diagnóstico de Candidemia

• Quadro clínico e exame físico

• Culturas
– SANGUE
– Tecidos, líquidos estéries, mucosas
• Diagnóstico por imagem
• Histopatologia
• Detecção de antígenos circulantes
– 1-3--D Glucan
– PCR
 Patógenos de candidemias
Autor Tipo estudo População Patógeno (%)

FRASER e cols., 1992 retrospectivo geral C. albicans (63)

YAMAMURA e cols.,1999 retrospectivo geral C. albicans (69)
KOMSHIAN e cols., 1989 retrospectivo geral C. albicans (51)
LMA C. tropicalis (57)
VISCOLI e cols., 1999 prospectivo tu sólido C. albicans (70)
onco-h Candida não-albicans (64)
PFALLER e cols., 1998 retrospectivo EUA/Canadá C. albicans (56 e 53)
C. parapsilosis (9 e 23)
Am. do Sul C. albicans (41)
C. parapsilosis (38)
NUCCI e cols., 1998 prospectivo mista Candida não-albicans (85)
COLOMBO e cols., 1999 prospectivo geral Candida não-albicans (63)
COSTA e cols., 2000 retrospectivo geral C. albicans (50)
ENGELS e cols., 1999 retrospectivo AL/AU Candida não-albicans (70)
MARR e cols., 2000 prospectivo AL/AU C. albicans (7)
TRABASSO e cols., 2001 retrospectivo AL/AU Candida não-albicans (80)
 Candidíase profunda
Outras manifestações clínicas
– Esofagite
– Gastrointestinal
– ITU
– SNC
– Endocardite, miocardite, pericardite
– Pulmonar
– Endoftalmite
– Peritonite, osteomielite, artrite, miosite
 Candidíase profunda
Diagnóstico
– Microscopia e cultura [SAN], URI, LCR, LPL, LPE.
– Biópsia
– US abdome: disseminada crônica (“olho de boi”)
– CT e RM: disseminada crônica (fígado e baço)
• abscesso cerebral
– PCR experimental
– Sorologia: imunocompetentes
– Antigenemia

REX et al. Clin Infect Dis 2000

Histopathologic studies
 Hemoculturas para fungos

 Baixo rendimento hemocultivos pelo método

tradicional
 Utilizar sistemas automatizados ou lise-centrifugação
 Repetir coletas em pacientes de risco sem diagnóstico
definitivo
 Na presença de fatores de risco, alto poder preditivo de
doença, independente do número de culturas positivas
 Sensibilidade em neutropênicos é cerca de 50%
R. A Calderone - Candida and Candidiasis, 1st Edition, ASM Press, 2001
 Diagnóstico no RN
• alto índice de suspeita clínica
 piora clínica inexplicável, na vigência de fatores de risco
• início insidioso
 Diagnóstico em média aos 22 dv, no ICr: 25 dv
• pobreza de sinais e sintomas
• Febre 52%
• Hepatomegalia 26%
• Esplenomegalia 26%
• Sangramento digestivo 26%
• Distensão abdominal 18%
• Piora radiológica pulmonar 18%
• Bradicardia 15%
– RN pré-termo “que não está evoluindo bem”
• Frequente comprometimento multisistêmico: complementar investigação com
LCR, Urocultura (PSP), Ecocardiograma, Fundo de olho, USG renal
Saiman 2000, UCINE1999
 Dificuldades diagnósticas da
candidemia
ANTICORPO técnicas não padronizadas
tardio no curso da doença
limitado no imunossuprimido
ANTÍGENOS
Manana sensibilidade ~70%
meia vida curta
técnica complexa
Glico-protéico
CAND-TEC simples e comercializado
sensibilidade e especificidade ~60%
β-D-GLUCAN reação cruzada com outros fungos

ENOLASE baixa sensibilidade e especificidade

PCR iniciadores disponíveis porém complexa

 Antigenemia no diagnóstico
de candidemia

Antígeno Sensibilidade Especificidade

Manana 19 – 100% 43 – 100%

Enolase 70 – 72% 96 – 100%

Cand-Tec® 22 – 100% 36 – 100%

Richard Calderone In: Candida and Candidiasis, ASM-Press, 1 st. Edition, 2001
 Drogas anti fúngicas
Voriconazol
Clotrimazol Caspofungina
Miconazol
ABCD, ABLC e
Flucitosina L-AMB
Griseofulvina
Fluconazol
Anfotericina B Itraconazol
Nistatina Cetoconazol

1940
1940 1950
1950 1960
1960 1970 1980
1980 1990 2000
2000
 Novel Antifungal Agents

Membrane Function
Cell Wall Synthesis
Polyenes
Candins
Caspofungin (Cancidas)
Micafungin
Anidulafungin

Ergosterol Synthesis
Azoles Itraconazole (IV)
Nucleic Acid Synthesis
Voriconazole
Pyrimidine analog
Ravuconazole
Posaconazole
 Polyenes: Ambisome is Best

Serum Creatinine,mg/dL
Ambisome>ABCD/ABLC
>2.5 >3.0 >2.5
-Less infusion-related AE’s 30
-Less nephrotoxicity,  K+, Mg++
-Only L-AmB > AmBd *
20
But $$
* Less emergent fungal infections in F+N+

AmBD
Better response in Histo & AIDS: 98 vs 59% 10

AmBD

ABLC
Faster CSF (-) Crypto & AIDS :67 vs11%
L L
0
Wingard- Aspergillus Walsh- Neutropenia Wingard- Neutropenia
 The Candins

• Caspofungin (Cancidas)
• Micafungin
• Anidulafungin
 Candins Superb vs. Candida

In vitro activity:
> 95 % C. Albicans, tropicalis,
krusei, glabrata
60 % parapsilosis
5 % guillermondii
Clinical data (candidemia):
Caspofungin vs. AmphoB:
Before & after
As effective
Better tolerated
 Mixed Activity against other Fungi

• Aspergillus: -
active in vitro against most species
-  Survival, but does not sterilize tissue -
Micafungin prevents aspergillosis in SCT
- Caspofungin effective as salvage
• Not active against Fusarium, Rhizopus,
Pseudoallescheria, Trichosporon, Cryptococcus &
most demateacious fungi
 Candins in Practical Use

Caspofungin (Cancidas™, Merck)

– Indicated for refractory aspergillosis
– Best for fluconazole-resistant candidiasis
Micafungin promising for aspergillus
prophylaxis in SCT recipients
 The Triazoles

• Itraconazole (IV)
• Voriconazole
• Ravuconazole (Pk/interactions)
• Posaconazole (role?)
 Advantages & Limitations of Triazoles

Advantages
• Broad spectrum, active, well tolerated

• Limitations
Significant CYP-mediated metabolism (all?)
• Drug-drug, drug-nutrient interaction (all?)
• pH dependent oral absorption (Itra caps)
• Lack of IV formulations (Posaconazole)
 Novel Antifungal Agents
• 3 Candins; 4 Triazoles
• Candins for Candida; Triazoles for all
• Candins: Promising for aspergillus, but IV only
• Triazoles: Excellent activity & safety, PO & IV
• Itraconazole: Safety record, prevents IA
• Voriconazole: CNS penetration, treats IA
• Watch for drug interactions & gut dysfunction
 Dificuldades com drogas antifúngicas

Anfotericina B Toxicidade

Fluconazol Fungos filamentosos

Itraconazol Farmacocinética

Formulações lipídicas AMB Custo, falta de dados

 Candidíase profunda
Tratamento
– Disseminada aguda ou candidemia
• Remoção/troca de cateteres
• Desbridamento local/cirurgia
• AMB 0,7-1mg/kg/d 4-6 semanas
• FCZ 12mg/kg/d (iv  vo)
• com ou sem 5FC 100-200mg/kg/d
– Disseminada crônica
• AMB lipossomal/coloidal 3-5mg/kg/d
– Neutropênicos com febre persistente
• AMB

REX et al. Clin Infect Dis 2000

 Candidíase Sistêmica Provada e
Presumida - Comparação de Eficácia

Esquema Eficácia (%)

D-AMB 0,5-1mg/kg/d 60
ABLC 6mg/kg/d 67
ABCD 6mg/kg/d 59
L-AMB 5mg/kg/d 58
Fluconazole 400-800mg/d 72
Eficácia em infecções por Candida não-
albicans comprovadas em pacientes não-sida

FCZ D-AMB L-AMB ITZ

400-800 mg/d 0,5-1mg/kg/d até 6 mg/kg/d 400mg/d

parapsilosis 93% 79% 66%

glabrata 65% 73% 31% 71%

tropicalis 85% 73% 100%

krusei 0% 31% 25% 30%

 CANDIDEMIA NEONATAL - TRATAMENTO
• Início precoce
– Rapidez no diagnóstico laboratorial
• coleta adequada (sem contaminação, volume adequado)
• sistemas automatizados de cultura e identificação
• Testes de susceptibilidade
» Candida glabrata e krusei: R a fluconazol
» Candida lusitaneae: R a anfotericina B
– Retirada de cateteres
– Drogas de escolha:
• Anfotericina B
– Deoxicolato: 1 mg/Kg/dia
– Dispersao coloidal / Liposomal: 3 a 5 mg/Kg/dia
– Monitoramento de U/C/Mg/K/Ht/Plaq.
• Fluconazol
– 5 a 6 mg/Kg/dia

ISDA 2004
 CANDIDEMIA no RN - TRATAMENTO
• Tempo de tratamento e drogas de escolha

• Candidemia:

– 14 dias apos a ultima HMC positiva

» Anfotericina ou Fluconazol

– Retirada de cateteres

• Endocardite

– Anfotericina B – 6 semanas

– Fluconazol (após fase aguda)

– Remoção cirúrgica
 Resistência a fluconazol em Candida spp
Realidade em séries de candidemia
Programa Ano Número % Fluco Resistência

C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis

CDC 1992-93 394 1 14 0 2

CDC 1998-2000 944 1 10 0 6

Sweden 1994-1998 233 0 40 15 (??) 0

Quebec 1996-1998 442 1 9 0 0

Sentry 1997-2000 2047 1 7 0 1

EIEIO 1998-2001 254 0 10 0 0

Pfaller M and Diekeman DJ. J.Clin.Microbiol. 40(10):3551-3557, 2002

Atividade de fluconazol contra 329 isolados
de Candida spp de diferentes locais
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center - 1998

MIC variação MIC 50%

Espécies (mg/ml)
% Resistente
(mg/ml)

C. albicans (235) 0,06 - >64 0.25 3

C. glabrata (52) 0,25 - >64 16 30
C. tropicalis (21) 0,12 - 64 1 19
C. krusei (11) 8 - >64 32 100
Outras (30) - - -

Safdar et al, J. Clin. Microb. 45(7):2129-2133, 2001

 Atividade in vitro de fluconazol
200 isolados de ICS por Candida spp
Brasil, 1996-1998
Valores MIC 50% S-DD Resistente
Espécies
(g/ml) (g/ml)

C. albicans (83) 0,125 - 16 0,25 1 0

C. tropicalis (48) 0,125-8 0,50 0 0
C. parapsilosis (41) 0,125-4 1 0 0
C. glabrata (9 ou ~5%) 2 - 64 8 0 1/9
Outras (19) (~10%)

Colombo et al, Medical Mycology, 2003

 Conclusões
• Candida spp responde por número
significativo de episódios de ICS nos hospitais
brasileiros, particularmente em pacientes de
UTI;

• Espécies não-albicans de Candida causam

número significativo de infecções
hematogênicas, predominando isolados de C.
parapsilosis e C. tropicalis
 Conclusões
• A resistência a azóis tem sido documentada em nosso
meio, mas em proporção menor que em países do
hemisfério norte;

• A vigilância contínua das espécies e do padrão de

susceptibilidade a antifúngicos de isolados clínicos é
medida necessária para identificar possíveis mudanças
no padrão epidemiológico de candidemia relacionadas
ao consumo dos novos antifúngicos.
 Prevenção
• Precauções padrão
– Higienização das mãos - Clorexidina 2%, Álcool gel
• Eliminar fatores de risco
– Sistemas fechados nas linhas venosas
– Cuidados na passagem e manipulação de cateteres
• Uso criterioso de antibióticos
• Manter a integridade da pele do RN
• Aleitamento materno / dieta enteral precoce
• Evitar bloqueadores H2
• Uso de antifúngico ( Fluconazol? Nistatina?) profilático
– PN < 1500 g?, PN < 1000 g?
– Duração: 4 a 6 semanas ?
– Dose: 3 a 6 mg/Kg/dia (diariamente?)

Kilbride 2003; McGuire et al 2005

 CANDIDA ISOLATES AND CANDIDEMIA IN BMT
AFTER INTRODUCTION OF FLUCONAZOLE PROPHYLAXIS
(Marr, Seidel, White, Bowden J Infect Dis 2000:309)

585 pacientes avaliados

Colonização oral com Candida spp
95%
sem infecção

Resistência
34 (5%) candidemia fluconazol
albicans 7%
glabrata 99%
krusei 100%
parapsilosis
outras
 Cuidados e Prevenção de Infecção por
Candida

• Todos os pacientes com candidemia devem ser

tratados?

– A ausência de tratamento pode resultar em óbito.

– Drogas menos tóxicas que Anfotericina B.
– Risco de seqüela posterior é significante .

Edwards et al; CID 25:43-59,1997

 Cuidados e Prevenção de Infecção por
Candida

• Qual antifúngico deverá ser utilizado nas

candidemias ?

– Pacientes não neutropênicos

• Anfotericina B ou Fluconazole por 2 semanas
• Pacientes estáveis e sem evidência de doença invasiva
– Fluconazol.
• Paciente que recebeu Fluconazol e instável
– Trocar para Anfotericina B
 Cuidados e Prevenção de Infecção por
Candida

• Profilaxia antifúngica em não neutropênico

– Não utilizar rotineiramente

– Pacientes em uso de antibióticos por >14dias

Alimentação parenteral
Candida isolada em mais de um local
Cateter vascular
Cirurgia abdominal complicada

• Uso de Fluconazol profilático poderá ser indicado com muita

cautela
 Cuidados e Prevenção de Infecção por
Candida

Antifúngico em paciente neutropênico estável e

candidemia
• Em pacientes sem uso profilático de Fluconazol
Uso de Fluconazol
• Uso profilático com azoles - Anfotericina B
• C.albicans - Usualmente sensível ao Fluconazol
• Não albicans - Susceptibilidade variável ao Fluconazol
(C.krusei e T. glabrata)
 Cuidados e Prevenção de Infecção
por Candida

• Pacientes neutropênicos instáveis e com suspeita de

infecção profunda por Candida spp.

• Uso de Anfotericina B
• Uso de Anfotericina B + 5 FC
• Melhora do quadro - Fluconazole 800mg/dia
• Tratamento por > 2 semanas após a última
hemocultura positiva
• Antifúngicos mantidos até o final da neutropenia
 Cuidados e Prevenção de Infecção
por Candida

Papel da profilaxia empírica no neutropênico

• Não existe um consenso embora exista redução de

doença disseminada e infecção profunda
• Transplante de medula óssea
• 400mg/dia – consenso
• Epidemiologia de cada centro
 Cuidados e Prevenção de Infecção
por Candida

• CANDIDÚRIA

• Difícil problema
• Colonização ou infecção ascendente ou secundária a
infecção sistêmica
• Tratar pacientes diabéticos, anormalidades do
TGU, transplantados renais e cultura + após
remoção do cateter vesical
• Remover o cateter vesical
• Fluconazol em geral é a droga de escolha.
Candida sp. Microscopia

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