Amputação

História das amputações

• Evidência mais antiga:
Crânio de 45 mil anos
Instituto Smithsonian
• Pinturas em cavernas
35 mil anos
França, Espanha, Novo México
História das amputações
• Referêmcia escrita mais aintiga:
Poema Rig-Vega (entre 3500 e 1800 a.C.)

• Relato mais antigo:

Arqueólogos russos (2300 a.C.)
História das amputações
• Prótese romana de 300 a.C. encontrada em 1858

• Esculturas e vasos dos séculos IV e II a.C.

Museu do Louvre
Amputações da pré-história e época medieval
Causadas por diversos motivos:
• deformidades congênitas (especialemente em paises árabes)
• traumas durante batalhas (inimigos/ punição judicial)
• doenças como gangrena, lepra e tuberculose
 Amputações da pré-história e época medieval
Descrição técnica de maputação mais antiga: Hipócrates (pai da
medicina cinetífica)
• amputações por meio das articulações com guilhotinas em tecidos necrosados
• cauterização com óleo ou ferro quente
• gangrena era a única indicação para amputação

Também denominada de necrose gangrenosa, é a morte de um tecido causado por uma

infecção ou falta de fluxo sanguíneo (trauma, dç crônica, queimadura, PO) e que
normalmente acomete as extremidades.
Amputações da pré-história e época medieval
2ª descrição mais antiga: Celsus (formulou os sinais inflamatórios)
• amputações em planos mais proximais com secções ósseas em tecidos vivos
• ligaduras dos vasos por amarria
• gangrena era a única indição
Amputações da pré-história e época medieval
Era das Trevas (entre séculos V e XV) - Pouca evolução científica
• Amputações feitas com guilhotinas
• Anestesia com bebidas alcoólicas
• Cicatrização com óleo ou ferro quente
• Pouca solução para hemorragias
Quanto mais proximal
pior prognóstico
Morte por choque ou processos infecciosos
Amputações da pré-história e época medieval
Hans Von Gersdoff (1517)
• Uso de torniquete com bexiga de porco ou vaca
• Técnicas de cauterização
Amputações da pré-história e época medieval
Ambriose Pare, cirurgião do exército francês, século XVI: maior
contribuição a respeito das amputações e protetização desta época.
• Reintroduziu o uso das ligaduras propostas por Hipócrates e Celsus
• Construiu a primeira prótese endoesquelética com possibilidade de
bloqueio para articulação do joelho
• Desenvolveu sistemas mecânicos de próteses MMII e MMSS
Amputações da pré-história e época medieval
Anestesia - Morton em 1846 Maior cuidado/ técnica
durante o processo da
Anti-sepsia - Lister em 1867 amputação

Favoreceu as aplicações protéticas

 GUERRAS NÚMERO DE
PESSOAS
AMPUTADAS

Desenvolvimento de técinicas cirúrgicas mais avançadas,

novos dispositivos mecânicos e técnicas de protetização
Primeira Guerra Mundial
• Aproximadamente 300 mil amputados na Europa
• Pesquisas e desenvolvimento na área de reabilitação
• Maior preocupação: colocar os soldados multilados em pé, de volta
a batalha
• Pouco conhecimento relacionado a anatomia dos encaixes
protéticos Oficinas artesanais
Segunda Guerra Mundial
• Programas de pesquisa – Novos estudos com componentes pré-
fabricados e com princípios biomecânicos
• Aprimoramento dos encaixes protéticos

Componetes e materiais passaram a ser

desenvolvidos por indústrias ortopédicas
grandes com investimento em novas
tecnologias
Amputação
Palavra deriva do latim ambi = ao redor/ em volta de
putatio = podar/ retirar

Definição:
Retirada cirúrgica ou traumática, total ou parcial de
um membro.
 Amputação

MEDO INCAPA
CIDADE

DERRO
TA

D Ê NC IA
U LTI L AÇÃO DEPEN
M
 Amputação – Objetivos imediatos:

• alívio da dor o e cri a r n ova s

b ro a c o m e t i d
Retirar o mem or a d a f un ç ã o d a re gi ã o
• remoção do tecidosmorto
va pa ra ou
a m e lh
doente
persp e c t i
a m p u ta d a .
• execução de uma cirurgia que permita a cicatrização de ferida
• preparação do coto para possibilitar a melhora da mobilidade
Amputação INÍCIO D
E UMA
SE !
NOVA FA

AUSÊNCI
A DE
PATOLOG
AS/
DEFORM
IDADES
 Amputação
Características do paciente Abordagem Multidisciplinar:
mu l tip rofi ss i on a l
amputado: Equipe • Avaliar o paciente por inteiro
• Depressão Participação •do paciente!por inteiro
Reabilitar
ate n çã o in tegral
• Medo • Orientação precoce
• Patologias associadas • Acompanhamento psicólogo
Mudança no perfil das amputações
• Novos medicamentos
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Fixadores externos
• Cameras hiperbáricas
• Técnicas cirurgicas
Etiologia
• 85% são amputações em MMII

idosos
• 80% das amputações de MMII são realizadas em pacientes
com doença vascular periférica e/ou diabetes

• Causas traumáticas: acidentes de trânsito e ferimentos por

jovens
arma de fogo (2ª maior causa)
Etiologia
• Amputações não eletivas: 20% por trauma MMII
75% dessas no sexo masculino
Etiologia

• MMSS -Traumas (acidentes de trabalho, explosivos,

trânsito)
- Tumores
Amputação de MMII - Etiologia

• Patologias vasculares • Alt. Congênitas

• Neuropatias • Iatrogenias
• Traumas
• Neoplasias
• Infecções
Doença arterial periférica
frequentemente causada
por aterosclerose.
Fatores predisponentes:
Hipertensão
Altos níveis de colesterol, trigliceres
Tabagismo
Idade
Hereditariedade
Obesidade
Claudicação intermitente
Perda pulso distais
Dor aumenta durante atividade
física

insuficiência arterial
 Estágio final da doença vascular periférica – Amputação

Alta mortalidade operatória

Solução para:
Baixos índices de reabilitação
Necrose tecidual
Altas taxas de mortalidade tardia
Dor intratável
sos in fe c c ios o s Perda do membro contralateral
Proce s
icos)
(micróbios anaerób
Risco durante a
Menor capacidade de cicatrização
revascularizaçãdoe marcha) devido a menor irrigação
s a c amad o s/ po uca chance
(pcte
“A primeira amputação deve ser a ultima!”

Henry Haimovic
Neuropatia periférica
• Dç. Sistêmica: diabetes mellitus
• Distúrbio nutricional: alcoolismo
• Alt. Medulares: trauma medular
• Alterações infecciosas: pólio
 s
Ocupa os primeiro
lugares entre os
incip a is p r ob le m as
pr
de saúde.
Grande impacto
sócio econômico.
Diminuição da
sensibilidade vibratória

Dores noturnas/ repouso

Pé diabético – lesões /
ulcerações
Pé neuropático
• Alteração motora – acomete nervos gerando fraqueza
muscular e deformidades articulares
Dedos em martelo

Aumento de pressão local durante a marcha

Pé neuropático
• Disfunção no SNAutônomo – redução hidratação

Pele seca/ fissuras

- alterações vasomotoras

Hiperemia
Pé neuropático

Pé de Charcot – alt. estrutural/ alto risco de ulceração e

quadro de infecção

Amputação
Cuidados para evitar complicações
Amputação traumática
Amputação traumática – Indicações
• Lesões com comprometimento vascular importante
• Lesões que impedem a reconstrução do membro ou
restabelecimento da função
Amputações tumorais

• Correspondem a segunda causa

de amputação em crianças e a
terceira em adultos
 Amputações tumorais

Após 1980:
• Menor índice – diagnóstico precoce,
novas técnicas cirúrgicas (endoprótese,
enxerto), tto de quimio e radioterapia

• Sarcoma ósseo sobrevida global 75%

• 20% ainda são amputados
(demora no diagnóstico/ttos inadequados)
Amputações infecciosas
• Meningite meningococcita
(lesões cutâneas que podem causar necrose nas extremidades)

• Osteomielite
(infecção do osso – pode ocorrer após fratura exposta ou
ferimentos penetrantes)

Osteomielite pós fratura exposta

Amputações infecciosas
• Gangrena gasosa
(infecção muscular por bactéria anaeróbica que
produz toxinas que causam necrose do tecido e sintomas
sistêmicos  associados)

• Menos frequentes devido aos

avanços laboratoriais
Amputação Iatrogênica
• Associadas a complicações adquiridas pelo paciente durante o
curso do tratamento
Amputação Alt. Congênitas
Anomalias congênitas: ausência ou malformação parcial ou
total de um ou mais membros logo ao nascimento.
• Fatores genéticos e ambientais
• Anomalias congênitas transversais (semelhantes a
verdadeiras amputações)
• Anomalias congênitas longitudinais: falha na formação
longitudinal com ausência parcial ou total de um
segmento do membro unido à estrutura distal deste.
Amputação Alt. Congênitas
• Deformidades que impossibilitam a protetização ou dificulda a
função do membro residual
• Indicado realizar nos primeiros anos de vida
 Melhorar a
Eletiva qualidade de vida

Indicações
Casos graves
Urgência
Risco de vida
Pré-operatório
• Avaliação:
Condicionamento físico
ADM articular
Força muscular
Grau de independência funcional (AVDs)
Suporte social/ psicológico
Pré-operatório Preparação p
ara as
• Programa de exercícios: transferência
independênc s, a
ia no leito, o
Corrigir ou prevenir deformidadestrabalho nas
barras parale
e a condução las
de cadeiras d
Aumentar força muscular (MI contralateral e MMSS) e
rodas.
Melhora da mobilidade, flexibilidade e equilíbrio corporal
Exercícios respiratórios
Monitoramento membro contralateral
Pré- operatório
• Avaliação cognitiva:
Aprendizado Uso da prótese
Independência
Adaptação Autonomia

Alterações de
neuropsicoló cunho
gico são pred
dificuldades n itivas de
a adaptação d
indivíduo à p o
rótese e pode
comprometer m
o prognóstico
.
 Pré-operatório

• Esclarecimentos sobre o prognóstico funcional

• Discussão sobre metas de reabilitação de curto e

n çã o d a e qu i p e
fu
Émédio É important
prazo
ssional in fo rm a r os e info
multiprofi ao pacient rmar
s p a ci e n te s c om e sobre o
direitos do e c ot as destino qu
m o a le i d e será dad
deficiência, co parte amp oà
nas empresas. utada
.
Amputação • Estudo das condições de
permeabilidade vascular
no nível de amputação

• Inspeção do tecido
Aspectos a serem lesados
levados em
consideração para
sucesso na recuperação.
• Qualidade técnica do
coto
 Membro residual - Coto

O membro residual de amputação é denominado

“COTO”

Responsável pelo controle da prótese durante

ortostatismo e deambulação.
Fatores que determinam um bom coto:
• Nível adequado de amputação

• Coto estável

• Presença de um bom coxim (mioplastia e miodese)

Fatores que determinam um bom coto:
• Mioplastia
Fixa as extremidades de músculos antagônicos e também protege o coto
ósseo distal.

• Miodese
Reinserção dos músculos e tendões seccionados à extremidade óssea
amputada, geralmente realizada pelo periósteo para aumentar o controle
do membro residual (proporciona poder de contração).
Fatores que determinam um bom coto:
• Hemostasia
Realizada por meio de amarrilhas e cauterização dos vasos
sanguíneos (conter hemorragias).
Fatores que determinam um bom coto:
• Ausência de neuromas terminais

• Neurectomia
Deve ser realizada com tração discreta e corte brusco, o coto nervoso
deve ser profundo e protegido.
Fatores que determinam um bom coto:
• Ausência de espículas ósseoas

Bom tratamento ósseo

Evitar áreas salientes e crescimentos ósseos com recessões das
arestas e arredondamento das bordas.
Fatores que determinam um bom coto:

• Suturas
Devem ser realizadas em planos para se evitar aderências
cicatriciais e sem tensões exageradas que possa causar
pontos de isquemia e deiscências.
Fatores que determinam um bom coto:

• Boa circulação arterial e venosa, evitando isquemia e

estase sanguínea

• Bom estado da pele (boa sensibilidade, sem úlceras)

Fatores que determinam um bom coto:
• Posicionamento adequado
Evitar retração e encurtamentos muscular
 FORMATO DE COTO INADEQUADO
INVIABILIZA A PRÓTESE
Exemplos:
Coto muito fino (1)
Coto sem coxim (2)
Coto com forte aderência (3)
Coto Globoso (edemaciado) (4)
FORMATO DE COTO INADEQUADO
Presença de espícula óssea
Mioplastia
Coto firme

Miodese
Formato do Coto Ideal
Dor no membro residual - Sensação fantasma

Complicação decorrente da amputação. Provém do estímulo

mecânico ou pressão, baixo fluxo sanguíneo no neuroma formado
após a secção do nervo e/ou alterações na reorganização cortical.
(teorias centrais e periféricas)
Dor no membro residual - Sensação fantasma
Tratamento por terapêutica:
• Química
• Psicologia
• Revisão do coto
Dor no membro residual - Sensação fantasma
Técnica enclausuramento do nervo proteção do neuroma
carapaça óssea
20 pctes (1992 a 1997)
60% não apresentaram dor/ sensação fantasma

Protetização imediata aparecimento da sensação fantasma

“Um bom coto deve ser firme, sem aderências
cicatriciais, contraturas articulares e neuromas.”
Níveis de amputação
Níveis de amputação
• Desarticulação Interfalangiana
Nas amputações do hálux procura-se manter a base da falange
proximal (inserção dos tendões extensor e flexor curto)
Amputações isoladas do 2º ao 5º artelho não causam alterações significativas da marcha.
Níveis de amputação
• Desarticulação Metatarsofalangiana
- Amputações isoladas do 2º ao 5º metatarsos não causam alterações significativas da
marcha (ressalva para amputação isolada do 2º e do 3º - deformidade em hálux valgo).
- Amputação em hálux dificulta a marcha especialmente durante a fase de impulso.
- Sobrecarga sobre cabeça dos metatarsos – úlceras plantares
Níveis de amputação
• Lisfranc (Tarsometatársica)
- Desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiformes.
- Comum a deformidade em flexão plantar/ equino (dificulta a protetização, limita a
descarga distal total pode levar a revisão cirúrgica).
Níveis de amputação
• Chopart (mediotársica)
- Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e calcâneo.
- Pode evoluir para equino importante (curto braço de alavanca)
- Possibilidade de marcha sem prótese porém com
grandes alterações (tolerância do pcte).
Níveis de amputação
• Syme (tornozelo)
- Desarticulação tibiotársica com secção óssea plana (mantém sindesmose
tibiofibular).
- Considerado um procedimento tecnicamente fácil.
- Coto longo, durável com possibilidade de descarga total.
- Permite reabilitação e protetização precoce.
Níveis de amputação
• Pirogoff
- Artrodese entre a tíbia e o calcâneo (secção vertical do calcâneo com a rotação
superior a 90 graus de sua porção posterior)
- Tecnicamente mais difícil.
- Osteossíntese pode ser necessária.
- Menor espaço entre coto e solo.
Níveis de amputação
• Boyd
- Artrodese entre a tíbia e o calcâneo (secção horizontal do calcâneo com sutíl
deslocamento anterior).
- Indicação de descarga de peso sobre o coto.
- Ainda há diferença entre comprimento dos membros.
Níveis de amputação (1)Coto longo, bom controle
sobre a prótese.
• Amputação transtibial Baixo suprimento sanguíneo e
(1) Terço distal coxim escasso – escoriações e
(2) Terço medial úlceras.
(3) Terço proximal
Níveis de amputação
(2) Bom coxim terminal e bom
• Amputação transtibial comprimento do coto. Pouca
(1) Terço distal dificuldade na reabilitação.
(2) Terço medial
(3) Terço proximal
Níveis de amputação
• Amputação transtibial (3) Frequente deformidade em
(1) Terço distal flexão de joelho.
(2) Terço medial
(3) Terço proximal

Vantagens em relação a níveis mais altos de

amputação:
- Manutenção da articulação do joelho
- Facilidade para colocação/ retirada da prótese
- Marcha mais fisiológica
Níveis de amputação
• Desarticulação do joelho
- Comprimento total do fêmur – boa alavanca de movimento,
bom controle sobre a prótese.
- Sem deformidades importantes.

Amputações bilaterais:
- Bom equilíbrio na posição sentada
- Facilidade nas transferências
- Possibilidade de marcha sem
prótese
Níveis de amputação
• Amputação transfemoral
- Coto pode apresentar deformidade em
flexão e abdução de quadril
- Gasto energético 65% maior durante a marcha.
Níveis de amputação
• Desarticulação do quadril
- Retirada de todo o MI (incluindo a cabeça do fêmur).
- Não apresenta coto ósseo
(cobertura musculocutânea glúteo máximo).
Níveis de amputação
• Desarticulação sacroilíaca
- Cirurgia radical com remoção de metade da pelve e todo MI.
Níveis de amputação
Pós operatório imediato
• Orientações quanto ao posicionamento, à prevenção de
deformidades, ao controle de edema e à modelagem do coto:

O coto de amputação não deve ser mantido imobilizado, iniciando

as mobilizações no coto entre 24 a 48 horas após a cirurgia de
amputação.

Manter as articulações de quadril e ou de joelho neutras, não

fornecendo apoios em regiões que possam posicionar o membro em
flexão.
Dicas de posicionamento:
• Amputação parcial do pé:
- Deitado/ Sentado manter o pé apoiado, evitando pé em equino

• Amputação transtibial:
- Manter joelho em extensão (deitado, sentado e em pé)

• Amputação transfemoral
- Deitado manter o coto aduzido e encostado no leito
- Em pé, coto alinhado em adução.
Pós operatório imediato
• Orientações quanto ao posicionamento, à prevenção de
deformidades, ao controle de edema e à modelagem do coto:

Enfaixamento compressivo do coto de amputação para reduzir e

evitar o aumento do edema residual, estimular o metabolismo do
coto e modelar e preparar o coto para futura protetização.
 Pós-operatório imediato
• Orientações sobre transferências e deslocamentos:
Cadeira de rodas ajustada ao paciente

Na postura sentada, aos pacientes com amputação em nível igual

ou inferior ao transtibial, deve ser fornecido um apoio para coto de
amputação, o qual deve manter o joelho em extensão para
prevenção de encurtamentos em flexão.
Pós operatório imediato
• Dessensibilização do coto:

- Técnicas de massagem
- Estímulos sensoriais
Pós operatório imediato
• Fortalecimento muscular:
Deve-se orientar e capacitar a pessoa amputada a executar exercícios
isométricos na musculatura do coto, independente do nível de
amputação.
Pós- operatório imediato
• Manutenção da mobilidade e ADM dos demais segmentos corporais;

• Exercícios para controle de tronco;

• Plano de tratamento individualizado para fortalecimento dos demais

segmentos corporais independência AVDs.
Pós-operatório imediato
• Início de treino de marcha
(Pctes com bom condicionamento e sem alterações cognitivas)

- Transferência de peso no membro não amputado;

- Progressão: barras paralelas, andador, muletas tipo axilar ou canadense.

obstáculos, rampas, escadas e terrenos irregulares para esse treino.
Pré-protética - Avaliação
• Características gerais do coto:
- localização - distúrbios de sensibilidade
- forma (globoso ou cônico) - presença de enxerto
- presença de cicatriz hipertrófica - neuroma
- aderências cicatriciais - espículas ósseas
- infecção
Pré-protética - Avaliação
• Específica:
- medidas de comprimento
- perimetria
(3 medidas em dias diferentes)

- radiografia
(geralmente frente e perfil)
Reabilitação Pré-protetização
Objetivos:
• Proporcionar habilidades para a realização de todas as atividades
de vida diária sem o uso da prótese;
• Preparar o coto para que possa ser protetizado;
• Alongar, fortalecer, melhorar propriocepção, equilíbrio e
coordenação para proporcionar marcha independente.
Reabilitação pré-protetização
Possíveis intercorrências
• Cicatrização (massoterapia, eletroterapia US pulsado e laser,
hidroterapia)
• Neuromas (tto cirúrgico)
• Edema (orientação postural, hidroterapia, massoterapia,
cinesioterapia, dispositivos pneumáticos, meias compressivas,
enfaixamento)
Protetização imediata
• Executada por médicos cirurgiões e técnicos ortopédicos no
próprio centro cirúrgico.

• Indicado para pacientes jovens e com amputações traumáticas

transtibiais.
Protetização precoce
• Mais segura
• Iniciada após a cicatrização do coto
• Componentes mecânicos definitivos com encaixes provisório
 Curativo rígido Fixação dos componentes
(enfaixamento gessado com alívio modulares
das extremidades ósseas e áreas (tubo e pé)
de descarga de peso)
+
Adaptador
2ºPO

a o s s i n a is de
Atenção !
infecção Descarga parcial
 Prótese intermediária
Cicatrização total

Maturação
coto

Prótese definitiva
 Tipos de prótese – Classificação:
 
Prótese Funcional Classificação :
 Tipo de estrutura
Nível de amputação
Tipo de encaixe
Mecanismos protéticos
 Estrutura

• Exoesquelética -  Convencionais
• revestimento e resistência da prótese assegurados por uma estrutura exterior laminada
em resina com um pigmento da cor da pele, que confere também o acabamento
cosmético

• Endoesquelética – Modulares
• a resistência da prótese é assegurada por uma estrutura interior tubular, em diferentes
materiais ajustados ao peso e atividade do amputado a cosmética assegurado por um
revestimento de espuma liga leve (alumínio, titânio, carbono) aço
Prótese de pé
Prótese desarticulação do joelho
Prótese transtibial
Prótese transfemoral
Prótese desarticulação do quadril
Prótese desarticulação sacroilíaca
Reabilitação Pós- protetização
• Orientações sobre o uso da prótese

• Treino das trocas posturais

• Treino do equilíbrio corporal

• Treino de marcha
• Treino de AVD
 Preve
Adap nção de qu
tações edas
c om p ambien
ortam tais/
entais