pacemaker

I dag brukes titan, som kroppen i liten grad opplever som et fremmedlegeme. Kannen rommer en batteridel og styrende elektronikk, og har innganger der én eller flere elektrodeledninger kan festes. Enheten har blitt stadig mindre, og veier helt ned til 20 gram.

De tidlige pacemakerne var så store at de måtte opereres inn på magen, men etter hvert kunne de legges under brystmuskulaturen, og senere rett under huden under kragebenet.

Mange batterityper har blitt prøvd, til og med radioaktive plutoniumbatterier som kunne vare i tusen år. Miljøproblem utfaset disse, og siden 1970 har litium-batterier vært viktigst, mest med jodid, men i nyere tid, noen alternativer til jod. Moderne pacemakerbatterier varer i 10–15 år.

I de første årene var kretsene loddet og kunne plutselig svikte. Nå er alt miniatyrisert og pålitelig.

Ledningene (elektrodene) har en lang utviklingshistorie. De skal lede strømmen godt, være godt isolert, kunne festes pålitelig i hjertemuskelen og gi god kontakt, ikke aktivere blodlevringssystemet, ikke irritere åreveggen, og tåle all bøy og tøy som kroppen, hjertet og åreveggen påfører dem. Overflaten må ikke krakelere, selv over mange tiår, og det må gå an å fjerne dem når det er nødvendig. Det sier seg selv at veien frem til dagens svært gode ledninger er brolagt med uheldige hendelser som produsentene har lært av.

En pacemakerledning som er skrudd inn i hjertemuskelen, treffer som regel ikke ledningssystemet. Aktiveringen må derfor bre seg fra celle til celle, og det tar tid. I EKG vises det ved at hovedkammeraktiveringen (QRS) blir bredere enn normalt, og fordi stimuleringen som regel skjer i høyre hovedkammer, vil venstre hovedkammer slå litt forsinket; det blir som ved venstre grenblokk.

En moderne pacemaker sender stimulerende strøm til ledningstuppen, og herfra går også et elektrisk signal tilbake til kannen når hjertekammeret slår spontant. Når hjertet slår i passe fart, trengs ikke stimulering, så impulsen holdes tilbake. Når det er AV-blokk, kan forkammeret slå som normalt, men impulsene stoppes på veien til hovedkamrene. Pacemakeren registrer dette; og sender en impuls direkte til hovedkammeret (den «trigger», er faguttrykket). Sensefunksjonen gjør derfor at for- og hovedkamre koordineres, og at pacemakeren ikke forstyrrer hjertet når det arbeider godt.

Hjertet bør kunne slå langsomt i hvile og raskt ved fysisk anstrengelse. Pacemakere kan registrere aktivitetsnivået til bæreren. Den vanligste sensoren er en vibrasjonsfølsom krystall, men det fins også sensorer som følger respirasjonen, varigheten av hjerteslagenes pumping, vevsmotstanden eller blodtemperaturen; alle faktorene påvirkes av aktiviteten. Valget av sensorsystem gjøres ut fra livsstil og behov; en som løper mye, kan ha en vibrasjonsføler, mens en konkurransesvømmer må bruke et annet system.

Dagens pacemakere har minne som forteller hvor mye hjertet er stimulert og hvor mye egenrytme det har vært, rapporterer om eventuelle rytmeforstyrrelser, motstanden i systemet og den gjenværende batterikapasiteten. Ved pacemakerkontroller legges en føler/sender over enheten, som sender en statusrapport. Kontrollenheten brukes også til å innstille alle pacemakerens funksjoner.

Atriepacing (forkammerstimulering) brukes når sinusknuten svikter. Som regel får pasienten også en ledning til høyre hovedkammer, i tilfelle det også skulle bli problemer i ledningssystemet nedover til hovedkamrene.

Ventrikkelpacing (hovedkammerstimulering) alene brukes når det er hjerteblokk og forkamrene ikke arbeider ordentlig, for eksempel når det er forkammerflimmer (atrieflimmer).

Sekvenspacing: Det brukes når foramrene har egenrytme eller stimuleres, men impulsene stoppes på veien ned (totalblokk). Da stimuleres hovedkammeret i passe tid etter forkamrene.

Resynkroniseringsbehandling: De fleste pacemakere stimulerer i høyre hovedkammer. Da blir aktiveringen av venstre hovedkammer forsinket, og hjertet arbeider mindre effektivt, som ved venstre grenblokk. Hovedkamrene blir asynkrone – de slår litt i utakt. De fleste tåler det godt, men ved hjertesvikt pluss venstre grenblokk eller pacemakerbehov, kan en plassere én ledning i høyre hovekammer og én i venene på utsiden av venstre hovedkammer, og dermed få hovedkamrene til å arbeide mer i fase (de er resynkronisert).

ICD (Innoperert hjertestarter): En hjertestans kan skyldes hjerteblokk (som trenger pacing) eller ventrikkelflimmer (flimmer i hovedkamrene). En innoperert hjertestarter er både en pacemaker og en defibrillator, et apparat som kan gi innvendig strømstøt og avbryte en dødelig ventrikkelflimmer.

Implantasjon av en pacemaker er en vanlig og nokså enkel prosedyre som utføres av hjertespesialister (kardiologer). Den utføres vanligvis under lokalbedøvelse, tar en times tid, og pasienten kan som regel reise hjem samme dag eller dagen etter.

Etter implantasjonen følger pasienten vanligvis opp med regelmessige kontroller for å overvåke pacemakerens funksjon og gjøre eventuelle nødvendige justeringer. En vanlig pacemaker fungerer i 10–15 år, og ved kontrollene oppgir den hvor lang funksjonstid som gjenstår.

Det er få komplikasjoner ved pacemakerbehandling, og pasientene kan i det store og hele leve som normalt.

Infeksjon i pacemakersystemet: Det er en sjelden, men fryktet komplikasjon som kan vise seg ved rød hud over kannen, lokal ømhet og hevelse, eller uforklart feber. Da må som regel pacemakersystemet fjernes ^_ det fins gode teknikker for det.

Smerter, eventuelt sår rundt kannen: Hvis det ikke er infeksjon, kan pacemakerlommen tilpasses bedre.

Forsiktighetsregler:

• En bør unngå å få slag direkte mot kannen (kontaktidrett, våpenrekyl).
• De gamle pacemakermodellene var følsomme for kraftige magnetfelt. Nyere modeller er robuste, men pacemakere kan hemmes nær smelteovner, når kirurger bruker diatermi og i MR-maskiner. Sikkerhetskontroller på flyplasser og butikker påvirker ikke pacemakeren. Det anbefales at mobiltelefonen ikke bæres i brystlomme rett over pacemakeren.
• Før kremasjon må batteriet tas ut, fordi det ellers ville eksplodere som en håndgranat. Begravelsesbyråene passer på dette.

I økende grad festes ledningen i skilleveggen midt i hjertet. Aller best er det hvis en kan få plassert hovedkammerledningen nær ved eller helt på ledningssystemet rett nedenfor blokket, for da aktiveres hovedkamrene raskere og mer samtidig.

Bruk av elektroder både i høyre hovedkammer og i venene på venstre side vil nok bli vanligere når de blir lettere å plassere optimalt.

Pacemakerelektrodene utgjør i dag et svakt ledd i behandlingen. Pacemakere som skrus fast i høyre hovedkammer er allerede i bruk, men nå foregår utprøving av ledningsfri sekvenspacing.

Oppladbare systemer har vært prøvd, men har til nå ikke fungert godt nok.

Telemetrisk fjernkontroll brukes i noen grad, særlig av ICD-systemer. Spesielt pasienter som har lang reisevei til pacemakerklinikken eller er skrøpelige, vil ha nytte av økt bruk av fjernkontroll.

Reparasjon av skader i hjertets ledningssystem med, for eksempel stamcellebehandling eller genmodifiserte virus, er den store drømmen som til nå bare utprøves på forsøksdyr.