DOI: 10.1590/1413-81232018243.04272017
Access to dental services and related factors:
a home-based population study
Danilo Lima Carreiro 1
João Gabriel Silva Souza 2
Wagner Luiz Mineiro Coutinho 3
Desirée Sant’ana Haikal 1
Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins 1
Departamento de
Odontologia, Universidade
Estadual de Montes Claros.
Av. Rui Braga s/n, Vila
Mauricéia. 39401-089
Montes Claros MG Brasil.
martins.andreamebl@
gmail.com
2
Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, Universidade
Estadual de Campinas.
Campinas SP Brasil.
3
Instituto de Ciências da
Saúde, Associação Educativa
do Brasil. Montes Claros
MG Brasil.
1
Abstract The scope of this study was to identify factors associated with lack of access to dental
services. It involved a cross-sectional study and
a probabilistic complex sample by conglomerates
in two stages with 857 participants over 18 years
of age in a large city. Multiple analyses by means
of logistic and multivariate regression in decision
trees were made. The lack of access to dental services was considered a dependent variable. It was
identified that 10.3% did not have access. In the
multiple and multivariate analyses an association
with age was verified and in the logistic regression
a greater possibility of lack of access was found for
each year of increased age, among those with the
lowest per capita income and those who ranked
appearance of teeth and gums as “fair/poor/very
poor.” The lack of access to dental services was greater among the most socially vulnerable. There is
a pressing need to increase the allocation of public
resources to promote health education and provide knowledge about how to access services when
they are needed, focusing on dental care as a human right and ensuring that lack of access does
not occur as users get older or among those with
low income and also those dissatisfied with their
oral appearance.
Key words Access to health services, Evaluation
of health services, Oral health, Dental health services
Resumo Objetivou-se identificar fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos.
Estudo transversal, amostra complexa probabilística por conglomerados em dois estágios de 857
participantes, com mais de 18 anos em um município de grande porte populacional. Foram feitas
análises múltiplas através da regressão logística e
multivariada em árvores de decisão. Considerouse como variável dependente o acesso aos serviços
odontológicos. Identificou-se que 10,3% não obtiveram acesso. Nas análises múltipla e multivariada constataram-se associação com a idade, na
regressão logística constatou-se maior chance de
falta de acesso a cada ano de idade incrementado, entre aqueles com menor renda per capita e
entre os que classificaram a aparência dos dentes e
gengivas como “regular/ruim/péssima”. A falta de
acesso aos serviços odontológicos é maior entre os
mais vulneráveis socialmente. Há necessidade de
incremento na alocação de recursos públicos que
promovam educação em saúde e gere conhecimento sobre como acessar os serviços quando necessitar, tendo em foco os cuidados odontológicos como
um direito humano e que possibilitem que não
ocorra a falta de acesso à medida que os usuários
envelhecem ou entre os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.
Palavras-chave Acesso aos serviços de saúde,
Avaliação de serviços de saúde, Saúde bucal, Serviços de Saúde Bucal
TEMAS LIVRES FREE THEMES
Acesso aos serviços odontológicos e fatores associados:
estudo populacional domiciliar
1021
Carreiro DL et al.
1022
Introdução
No Brasil, a oferta de serviços de saúde possui
caráter heterogêneo e o enfrentamento desse panorama é um desafio complexo. Os estudos relacionados aos serviços de saúde são, neste sentido,
importantes e perpassam por questões como necessidade de saúde, observada e sentida, demanda, oferta, acesso e uso, incluindo satisfação e
qualidade dos serviços de saúde1.
Especificamente quanto ao acesso, pode-se
caracterizar como a presença da necessidade de
assistência à saúde percebida e transformada em
ação de busca pelo mesmo, associada à oferta
ou disponibilidade do serviço de saúde e consequentemente o uso desse serviço2,3. Mas devido
à pluralidade de enfoques em relação ao termo
“acesso” o mesmo pode ser usado de forma imprecisa, sendo considerado como sinônimo de
“uso” dos serviços de saúde4, o que pode não ser
adequado por desconsiderar os indivíduos que
tenham buscado serviços de saúde, mas não tenham obtido possibilidade de uso. Fatores relacionados à acessibilidade (predominantemente
relacionada a barreiras geográficas)4, necessidades de saúde dos indivíduos5, características dos
serviços de saúde6, características socioeconômicas e demográficas5 podem impactar no acesso e,
consequentemente, no uso dos serviços de saúde,
inclusive os serviços odontológicos.
O acesso aumentou no Brasil, entretanto,
ainda são evidentes desigualdades sociais e regionais tanto no acesso, quanto no uso dos serviços odontológicos1,5,7,8, e indivíduos que nunca
utilizaram serviços odontológicos8,9. Barreiras de
acesso aos serviços odontológicos têm sido observadas também em outros países com distintos
níveis de desenvolvimento, dentre eles: México10,
Estados Unidos11 e África do Sul12. Em adição,
ressalta-se que as mudanças demográficas ocorridas na população13 podem modificar as demandas por serviços de saúde8 e, consequentemente,
impactar no acesso a estes serviços. Tais fatores
geram maior necessidade de alocação geográfica
coordenada e a utilização econômica dos recursos para a saúde, especialmente em ambientes
urbanos mais pobres14.
Andersen e Davidson15, apresentam modelo teórico que contempla o acesso aos serviços
odontológicos como um dos elementos que
compõem os desfechos de saúde bucal associado
ao uso desses serviços. Segundo tal modelo, diferentes comportamentos em saúde bucal, dentre
eles o uso de serviços de saúde, são associados a
condições sociais e econômicas. Tais comporta-
mentos podem ser distintos em diferentes grupos populacionais, sendo que variáveis exógenas,
dentre elas idade e grupos étnicos, influenciam
os determinantes primários de saúde relacionados às características pessoais dos usuários e ao
sistema de atenção à saúde bucal. Os determinantes primários, por sua vez, influenciam e são
influenciados pelos comportamentos de saúde
bucal, que estão relacionados às práticas pessoais
de saúde bucal e ao uso formal destes serviços.
E por fim, os comportamentos de saúde bucal
influenciam e são influenciados pelos desfechos
em saúde bucal, dentre eles encontra-se o acesso
nesse modelo teórico15.
A partir de tal modelo, considerando que
as condições de saúde bucal são reflexos de um
conjunto complexo de caminhos causais e desigualdades sociais que perpassam pelo acesso aos
serviços odontológicos, objetivou-se identificar
fatores associados à falta de acesso aos serviços
odontológicos, a partir de um estudo populacional domiciliar conduzido entre pessoas com mais
de dezoito anos de idade em um município brasileiro de grande porte populacional.
Metodologia
Estudo transversal de uma amostra probabilística
da população de Montes Claros–MG, estratificada por conglomerados e obtida em dois estágios
de seleção. Considerou-se um representante por
unidade domiciliar, com idade igual ou superior a
18 anos, residente em área urbana, que respondeu
a entrevista. Foram conduzidas entrevistas em
2012 por pesquisadores previamente treinados.
No cálculo amostral para população finita de
Montes Claros-MG (N = 344.427)16, considerouse a estimativa para proporções da ocorrência
dos eventos ou doenças em 50% da população,
erro de 5% e design effect de 2,0, totalizando necessidade de 768 sujeitos. No primeiro estágio do
plano amostral, sortearam-se 30 setores censitários, por amostragem proporcional ao tamanho
e, para cada setor sorteado, calculou-se a fração
de amostragem, tendo como base o número de
domicílios do setor e o total de domicílios no
município. No segundo estágio, através de amostragem aleatória simples, sorteou-se um percentual de quadras em cada um dos 30 setores selecionados no primeiro estágio. Todos os domicílios das quadras selecionadas foram visitados e
um de seus residentes foi convidado a participar
do inquérito. A fração de amostragem desse estágio foi obtida pela razão entre o número de
1023
se difere do Brasil, em que se usa a terminologia
raça/cor), as variáveis exógenas não foram consideradas, conforme previsto no modelo original.
Portanto, as variáveis que compuseram o subgrupo predisposição foram: sexo (“feminino” e
“masculino”); faixa etária (discreta); raça/cor da
pele autodeclarada (“branca/amarela” e “parda/
preta”)5; escolaridade expressa em anos de estudo e dicotomizada, de acordo com a organização
do ensino no Brasil, ensino superior e educação
básica17 (“maior ou igual a 11 anos” e “menor
que 11 anos”); estado civil (“casado/união estável”, “solteiro” e “separado/divorciado/viúvo”). O
subgrupo disponibilidade de recursos compreendeu: renda per capita5, calculada a partir da renda
familiar mensal dividida pelo número de moradores no domicílio (“maior ou igual a um salário
mínimo” e “menor que um salário mínimo”). O
salário mínimo da época, maio de 2012, equivalia
a R$ 622,00 e o câmbio do dólar correspondia a
R$ 2,01. A avaliação da situação ocupacional foi
categorizada em: “trabalha”, “aposentado/pensionista”, “nunca trabalhou” e “desempregado”. Para
avaliar o grupo referente ao sistema de atenção
à saúde bucal, utilizou-se a variável: o domicílio
está cadastrado na Estratégia de Saúde da Família
(ESF)? (“sim” e “não”).
O grupo práticas pessoais foi composto pelas
variáveis: “Já realizou o autoexame da boca?” com
possibilidades de respostas “sim” e “não”; “Vai ao
dentista de forma regular”?, considerando uma
periodicidade de três em três meses, seis em seis
meses e a cada ano - dicotomizada em “sim” e
“não”; “Procurou ir ao mesmo dentista ao longo
da vida”? “Categorizada em “sim”, “não” e “só foi
uma vez na vida”; e “Faz uso de serviços odontológicos por rotina”?” obtida a partir da seguinte
pergunta “Que problema melhor descreve por
que você precisou de assistência odontológica?”
a partir das seguintes respostas: “revisão/prevenção/rotina/limpeza”; “sangramento na gengiva”;
dor de dente” “dor na gengiva”; “colocar aparelho ortodôntico”; “necessidade de prótese”; “dor
muscular ou próxima ao ouvido”; “fazer canal”;
“necessidade de fazer restaurações”; “extrair dente”; “clarear dentes”; “outro”. Esta variável posteriormente foi nomeada, como “Uso de serviços
odontológicos por rotina” e dicotomizada em
“sim” e “não”.
A variável que compôs o grupo saúde geral
relatada deu-se através da pergunta: “Como você
classifica a sua saúde geral?”, que foi dicotomizada em “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima”18.
As variáveis que compuseram o grupo “autopercepção da saúde bucal” consideraram as seguintes
Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1021-1032, 2019
domicílios visitados em cada setor e o total de
domicílios desse setor. Em seguida, calculou-se a
probabilidade de inclusão de cada domicílio selecionado, através do produto da probabilidade de
inclusão em cada um dos dois estágios. Além disso, a taxa de resposta em cada setor foi incorporada e a probabilidade final de inclusão de cada
domicílio foi obtida16. Foram atribuídos pesos
diferenciados aos elementos amostrais. Os pesos
foram calculados através do inverso do produto
das probabilidades de inclusão nos diversos estágios de seleção16.
Foram convidados 2582 representantes domiciliares a participarem do projeto que envolveu investigação de vários aspectos da saúde dentre eles o acesso, o uso e a satisfação dos
usuários com a assistência à saúde, dentre eles os
serviços odontológicos públicos, suplementares e
privados. Foram excluídos do estudo os que não
responderam à questão referente ao acesso e os
que relataram nunca ter necessitado dos serviços
odontológicos. As entrevistas foram realizadas
por acadêmicos de uma instituição de ensino superior pública, treinados em capacitação desenvolvida pelos coordenadores do projeto, através
de encontros semanais durante um semestre.
A variável dependente “acesso aos serviços
odontológicos” foi mensurada a partir da seguinte pergunta: “Quando foi a última vez que você
precisou de assistência odontológica, mas não foi
possível obtê-la?”. As opções de respostas eram:
“nos últimos 30 dias”, “entre 6 meses e um ano”,
“entre um ano e menos de dois anos atrás”, “há
mais de dois anos”, “precisou e obteve assistência
há menos de um ano”, “precisou e obteve há mais
de um ano” e “nunca precisou”. Os participantes
foram divididos em dois grupos considerando as
opções de respostas e orientado pelo conceito de
acesso como “disponibilidade do serviço quando
há necessidade de assistência à saúde”2,3. O primeiro grupo referiu-se aos que necessitaram e
obtiveram assistência, enquanto o segundo aos
que necessitaram e não obtiveram a assistência,
sendo que a relação temporal não foi considerada. Os que nunca necessitaram não foram considerados. As variáveis independentes foram alocadas nos grupos de acordo com o modelo teórico
de Andersen e Davidson15, a saber: características
pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção
da saúde bucal.
O grupo referente às características pessoais
foi subdivido em predisposição e disponibilidade de recursos. O estrato etário e a etnia (apresentada conforme organização sociocultural que
Carreiro DL et al.
1024
perguntas: “Como você classifica a sua saúde bucal?”; “Como você classifica a sua mastigação?”;
“Como você classifica a aparência de seus dentes e gengivas?”; “Como você classifica a sua fala
devido aos dentes e gengivas?”; “De que forma a
sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com
outras pessoas?”; “O quanto de dor seus dentes e
gengivas lhe causaram nos últimos seis meses?”.
As primeiras quatro perguntas foram dicotomizadas em: “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima.
A quinta foi dicotomizada em “não afeta/afeta
pouco” e “mais ou menos/muito/afeta extremamente” e a sexta em: “nenhuma dor/pouca dor” e
“média dor/muita dor/extrema dor”.
Para a análise dos dados, utilizou-se o software
SPSS® 19.0 tanto na análise múltipla quanto na
multivariada visando identificar os fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos. Na análise múltipla, considerou-se a regressão logística com correção pelo efeito de desenho
e estimou a Odds Ratio com nível de significância
de 5% e intervalos de confiança de 95% (OR/
IC 95%). Na análise multivariada, utilizou-se a
árvore de decisão por meio da técnica CHAID Chi Square Automatic Interaction Detection, que
consiste em estabelecer dezenas, ou até mesmo
centenas de testes Qui-quadrados entre a variável dependente e as variáveis preditoras de forma
que seja estabelecida uma hierarquia. A variável
dependente fica situada na raiz da árvore e dela
nasce um ramo que se refere à variável explicativa,
identificada como a melhor preditora da variável
dependente. As camadas da árvore correspondem
aos graus de relevância de cada variável preditora,
em relação à variável dependente. A construção
dos ramos da árvore é interrompida quando o nível de significância estabelecido não atende mais
(neste caso definiu-se p value de 0,05)19. Para que
essa técnica possa ser aplicada, é necessário um
segundo banco de dados em que todos os missing
values sejam excluídos.
A investigação atendeu aos princípios éticos
da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), tendo sido aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Associação Educativa do
Brasil (SOEBRAS).
Resultados
Dos 857 participantes 10,3% necessitaram de assistência e não a obtiveram (Figura 1). Os participantes foram caracterizados quanto às variáveis
investigadas (Tabela 1). A média de idade foi de
38,32 anos; desvio-padrão de 14,14; variância de
200,06; idade mínima de 18 e máxima de 84 anos.
Na análise bivariada, identificou-se associação entre a falta de acesso aos serviços odontológicos e variáveis dos seguintes grupos: características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal,
práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal (Tabela 2).
Identificou-se, no modelo final ajustado, os
fatores que permaneceram significativamente
associadas à falta de acesso aos serviços odontológicos: faixa etária em anos, renda per capita
menor que um salário mínimo e classificação
da aparência de dentes e gengivas como regular/
ruim/péssimo (Tabela 3).
Na análise multivariada, através da modelagem pela árvore de decisão, identificou-se que a
maior falta de acesso se dá entre os sujeitos com a
idade em anos maior (Figura 2).
Discussão
Em Montes Claros no ano de 2012 a prevalência
da falta de acesso à assistência odontológica foi
de 10,3%, valor intermediário aos registrados em
2011 (5,0% e 15,2%) em dois municípios baianos
de médio porte populacional20. Valor também intermediário dentre os registrados em 2009 entre
usuários de todas as capitais brasileiras e Distrito Federal cuja prevalência da falta de acesso foi
de 15,2%, com prevalências variando de 5,4%
em Curitiba a 27,8% em Manaus; ressalta-se,
entretanto que a prevalência em Belo Horizonte (12,5%) foi ligeiramente superior a registrada
em Montes Claros21. Entre crianças dos EUA,
país com nível de desenvolvimento maior que o
brasileiro, também foi registrada disparidade no
acesso aos serviços odontológicos22. As divergências elencadas possivelmente são consequentes de
diferenças contextuais e individuais.
A prevalência da falta de acesso registrada em
Montes Claros (10,3%) em 2012 foi Superior à
registrada na população brasileira, conforme
Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) em 1998 (3,7%)23, em 2003 (4,5%)
e 2008 (3,3%)24. Constatou-se um aumento no
acesso a serviços odontológicos no Brasil24 e uma
situação crítica em Montes Claros, ficando evidente a necessidade de incremento na oferta de
serviços odontológicos e ou na orientação da população de Montes Claros quanto à necessidade
de busca por assistência odontológica.
Avaliar o acesso a serviços de saúde implica
identificar quais barreiras existem quanto à oferta dos serviços odontológicos. Registrou-se na
1025
Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1021-1032, 2019
2582 Participantes
Nunca Necessitaram
287
Critério de exclusão
(1438)
Necessidade de assistência
857
Necessitaram e não obtiveram
88 (10,3%)
Necessitaram e obtiveram
769 (89,7%)
Figura 1. Fluxograma dos participantes do inquérito epidemiológico sobre avaliação da assistência odontológica,
Montes Claros - MG, 2012.
Tabela 1. Características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas
pessoais, saúde geral relatada, autopercepção da saúde bucal e falta de entre população de Montes Claros - MG,
2012, (n=857).
n
Caracterîstcas Pessoais
Predisposição
Sexo
Feminino
Masculino
Raça/ cor da pele**
Branca/amarela
Preta /parda
Escolaridade**
Maior ou igual a 11 anos
Menor que 11 anos
Estado civil
Casado/ união estável
Separado/divorciado/viúvo
Solteiro
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita**
Maior ou igual a um salário mínimo
Menor que um salário mínimo
Situação ocupacional **
Trabalha
Aposentado/pensionista
Nunca trabalhou
Desempregado
Sistema de Atenção à Saúde Bucal
O domicílio estava cadastrado no
Programa de Saúde da Família**
Sim
Não
%*
624 73,3
233 26,7
234 28,8
622 71,2
345 42,1
510 57,9
467 51,9
90 10,6
300 37,5
188 25,3
583 74,7
484
73
96
202
55,3
9,3
12,6
22,8
560 60,3
286 39,7
n
%*
Prâticas Pessoais
Já realizou autoexame da boca?**
Sim
529 25,4
Não
321 74,6
Vai ao dentista de forma regular?**
Sim
365 62,9
Não
490 37,1
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida?**
Sim
329 39,9
Não
510 58,6
Só foi uma vez na vida
15 1,5
Uso de serviços odontológicos por rotina**
Sim
365 44,1
Não
490 55,9
Saûde Geral Relatada
... Como você classificaria a sua saúde geral? **
Ótima/boa
637 75,7
Regular/ruim/péssima
218 24,3
Autopercep;èao da Saûde Bucal
... Como você classificaria a sua saúde bucal?
Ótima/boa
637 75,9
Regular/ruim/péssima
220 24,1
... Como você classificaria a sua mastigação? **
Ótima/boa
548 66,9
Regular/ruim/péssima
305 33,1
... Como você classificaria a aparência de seus dentes
e gengivas? **
Ótima/boa
584 70,9
Regular/ruim/péssima
272 29,1
continua
Carreiro DL et al.
1026
Tabela 1. Características pessoais, disponibilidade de
recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas
pessoais, saúde geral relatada, autopercepção da saúde
bucal e falta de entre população de Montes Claros MG, 2012, (n=857).
n
... Como você classificaria a sua fala
devido aos dentes e gengivas?
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
... De que forma a sua saúde bucal afeta o
seu relacionamento com outras pessoas?
**
Não afeta/afeta pouco
Mais ou menos/muito /afeta
extremamente
... O quanto de dor seus dentes e
gengivas lhe causaram nos últimos seis
meses?
Nenhuma dor/ pouca dor
Dor média/muito dor/ extrema dor
%*
736 87,2
121 12,8
780 91,6
76 8,6
704 84,3
153 15,7
* Correção pelo efeito desenho.** No de respondentes inferior
ao de participantes.***Salário Mínimo = R$ 622,00 ($1,00 =
R$ 2,01 em 05/2012).
análise múltipla, maior chance de falta de acesso
aos serviços odontológicos a cada ano de idade
incrementada; entre os com renda per capita domiciliar “menor que um salário mínimo” e entre os que classificaram a aparência dos dentes e
gengivas como “regular/ruim/péssima”. Na análise multivariada verificou-se, na árvore de decisão, que a quantidade de ramos foi interrompida
quando não havia mais possibilidades de novas
camadas com variáveis estatisticamente significantes. Nesse sentido, somente a idade esteve
associada à falta de acesso aos serviços odontológicos. Como o procedimento CHAID é automático, a própria divisão da variável idade deu-se
em pontos de cortes distintos. No “nó um” evidenciou-se menor chance de falta de acesso aos
serviços odontológicos, o que corresponde a um
grupo de pessoas mais novas (≤ 31 anos). No “nó
três”, demonstrou-se maior chance de falta de
acesso aos serviços odontológicos, o que corresponde a um grupo de pessoas com idades mais
avançadas (> 58 anos).
A variável faixa etária foi associada à variável
dependente investigada, tanto na análise múltipla, quanto na multivariada. Houve aumento da
chance de falta de acesso aos serviços odontológicos a cada ano de idade incrementado. Resultados divergentes foram registrados na população
brasileira em 199823 e entre usuários de todas as
capitais brasileiras e Distrito Federal em 200921,
por outro lado os resultados foram consistentes
com os registrados em 2003 e 2008 na população
brasileira24. Sendo assim a associação entre idade
e falta de acesso a serviços odontológicos no Brasil pode ser uma questão controversa.
Ainda quanto a idade, convém salientar que
embora o incremento na idade foi associado a
uma diminuição do acesso, há que se considerar
que idosos são apontados como os maiores não
usuários dos serviços odontológicos e que a principal razão para isso está relacionada a problemas
com a não percepção dos problemas bucais25. A
maioria dos idosos brasileiros exibem condições
precárias de saúde bucal com parcela considerável de edêntulos e com alta demanda por próteses
odontológicas7,8, ou seja, necessitam de assistência odontológica. A não percepção de problemas
bucais por idosos pode ser agravada pelo fato de
a maioria ser edêntula7,8. Estudos prévios já constataram que idosos edêntulos acreditam que não
precisam mais de assistência odontológica24,25, o
que não é adequado e nem preventivo, pois idosos com alterações na mucosa possuem maior
chance de ter menor acesso a informações sobre
como evitar câncer de boca, por exemplo26. Por
outro lado, há que se considerar também que
possivelmente uma proporção dessa população
possa não saber onde obter acesso e como os
cuidados odontológicos poderiam beneficiá-los.
Todavia, ao considerar as necessidades de saúde
bucal não atendidas entre os idosos, a dificuldade
no acesso ao serviço odontológico é uma herança de uma prática odontológica demarcada pela
exclusão e mutilação. Assim, surge a necessidade
de garantir a essas pessoas não só o acesso aos
serviços odontológicos27,28, mas também aceso à
informações em saúde bucal ao longo de toda a
vida, a fim de que os indivíduos cheguem a terceira idade consciente de suas necessidades, seus
direitos e dos potenciais benéficos que a odontologia pode oferecer-lhes. A Política Nacional de
Saúde da Pessoa Idosa estabeleceu a assistência à
saúde geral e bucal como prioridade desta faixa
etária, devendo ser considerada como um dos
objetivos da atenção primária29,30. Assim, o Ministério da Saúde implantou o Programa Brasil
Sorridente sob a perspectiva de melhorar a política nacional de saúde bucal da população a partir de ações preventivas e de reabilitação bucal da
população30.
Verificou-se também associação entre renda per capita domiciliar “menor que um salário
mínimo” e falta de acesso aos serviços odonto-
1027
Caracterîsticas Pessoais
Predisposição
Sexo
Feminino
Masculino
Faixa etária em anos discreta*
Raça ou cor
Branca/amarela
Preta/parda
Escolaridade**
Maior ou igual a 11 anos
Menor que 11 anos
Estado civil
Casado/união estável
Separado/divorciado/viúvo
Solteiro
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita**
Maior ou igual a um salário mínimo
Menor que um salário mínimo
Situação ocupacional **
Trabalha
Aposentado/pensionista
Nunca trabalhou
Desempregado
Sistema de Atenção à Saúde Bucal
O domicílio estava cadastrado no Programa de
Saúde da Família**
Sim
Não
Praticas Pessoais
Já realizou autoexame da boca?**
Sim
Não
Vai ao dentista de forma regular?**
Sim
Não
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da
vida?**
Sim
Não
Só foi uma vez na vida
Uso de serviços odontológicos por rotina
Sim
Não
Saúde Geral Relatada
... Como você classificaria a sua saúde geral? **
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
Obtiveram Não obtiveram
%**
%**
OR**
IC95%**
p
88,9
91,8
--
11,1
8,2
--
1,00
0,72
0,99
0,36-1,43
0,98-1,00
0,334
0,021
88,2
90,2
11,8
9,8
1,00
1,64
0,43-1,50
0,488
92,0
88,0
8,0
12,0
1,00
1,57
0,77-3,20
0,208
89,9
84,4
90,7
10,1
15,6
9,3
1,00
1,65
0,91
0,68-4,00
0,53-1,56
0,254
0,727
94,7
88,2
5,3
11,8
1,00
2,37
0,98-5,74
0,055
89,6
86,8
91,6
90,3
10,4
13,2
8,4
9,7
1,00
1,31
0,79
0,93
0,72-2,39
0,33-1,85
0,50-1,74
0,360
0,574
0,816
89,4
89,8
10,6
10,2
1,00
0,96
0,34-2,67
0,932
90,0
89,7
10,0
10,3
1,00
0,96
0,34-2,67
0,932
90,2
89,0
9,8
11,0
1,00
1,15
0,66-1,99
0,618
89,6
90,2
75,8
10,4
9,8
24,2
1,00
0,94
2,7
0,54-1,64
0,45-16,79
0,810
0,261
89,6
89,9
10,4
10,1
1,00
0,96
0,56-1,65
0,889
90,7
86,2
9,3
13,8
1,00
1,56
1,00-2,44
0,050
continua
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Tabela 2. Análise bivariada entre sujeitos que obtiveram e não obtiveram acesso aos serviços odontológicos e
características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde
geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857).
Carreiro DL et al.
1028
Tabela 2. Análise bivariada entre sujeitos que obtiveram e não obtiveram acesso aos serviços odontológicos e
características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde
geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857).
Obtiveram Não obtiveram
%**
%**
Caracterîsticas Pessoais
Autopercepção da Saúde Bucal
... Como você classificaria a sua saúde bucal? **
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
... Como você classificaria a sua mastigação? **
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
... Como você classificaria a aparência de seus
dentes e gengivas? **
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
... Como você classificaria a sua fala devido aos
dentes e gengivas? **
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
... De que forma a sua saúde bucal afeta o seu
relacionamento com outras pessoas? **
Não afeta/afeta pouco
Mais ou menos/muito /afeta extremamente
... O quanto de dor seus dentes e gengivas lhe
causaram nos últimos seis meses? **
Nenhuma dor/ pouca dor
Média dor/muita dor /extrema dor
OR**
IC95%**
p
90,8
86,0
9,2
14,0
1,00
1,62
1,02-2,57
0,043
90,6
88,6
9,4
11,4
1,00
1,25
0,74-2,10
0,393
91,4
85,5
8,6
14,5
1,00
1,82
1,06-3,13
0,032
90,2
86,3
9,8
13,7
1,00
1,47
0,80-2,65
0,204
90,3
83,7
9,7
16,3
1,00
1,82
0,72-4,62
0,199
89,5
90,4
10,5
9,6
1,00
0,91
0,39-2,14
0,818
OR bruta: Odds Ratio – valores brutos.
* O nº de respondentes foi inferior ao número de participantes (n= 781).
** Correção efeito desenho.
-- Não se aplica.
Tabela 3. Análise múltipla dos fatores associados à falta de
acesso aos serviços odontológicos e características pessoais,
disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal,
práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde
bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857).
Características Pessoais
Predisposição
Faixa etária em anos discreta*
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita*
Maior ou igual a um salário mínimo
Menor que um salário mínimo
Autopercepção da Saúde Bucal
... Como você classificaria a aparência
de seus dentes e gengivas? *
Ótima/boa
Regular/ruim/péssima
OR bruta: Odds Ratio – valores brutos.
OR**
IC95%**
p
1,03 1,01-1,05 0,002
1,00
2,52 1,04-6,15 0,042
1,00
1,69 1,01-2,87 0,052
lógicos. Ao se analisarem os fatores determinantes da utilização dos serviços de saúde, há que
se considerar as condições socioeconômicas das
pessoas, sobretudo a renda e o nível de escolaridade6. Levando em conta o modelo proposto por
Andersen31, a renda configura-se como um fator
facilitador para a utilização dos serviços odontológicos. Estudos nacionais e internacionais identificaram que pessoas com menor renda tendem
a utilizar os serviços com menor frequência ou
de forma irregular, tendência essa também registrada entre homens32-34. A baixa renda também se
configurou como barreira à utilização de serviços
odontológicos, bem como à escassez de serviço
odontológicos para essa população35.
Em Montes Claros a falta de acesso foi maior
entre aqueles com menor renda, dados consistentes com os registrados em um estudo prévio
com dados da PNAD de 199823. Constatou-se que
39% das pessoas com renda mais baixa nunca se
1029
Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1021-1032, 2019
Nó 0
Categoria
Acessibilidade
Inacessibilidade
%
89,9
10,2
Idade
Valor de p ajustado 0,001
≤ 31 anos
> 31 ≤ 58 anos
> 58 anos
Nó 1*
Categoria
%
Acessibilidade
94,8
Inacessibilidade
5,2
Nó 2
Categoria
%
Acessibilidade
89,1
Inacessibilidade
10,9
Nó 3**
Categoria
%
Acessibilidade
75,0
Inacessibilidade
25,0
Como você classificaria a sua saúde bucal
Valor de “p” ajustado 0,001
Regular/ruim/péssima
Ótima/boa
Nó 4
Categoria
%
Acessibilidade
83,3
Inacessibilidade
16,7
Nó 5
Categoria
%
Acessibilidade
91,5
Inacessibilidade
8,5
Figura 2. Análise multivariada através da árvore de decisão (CHAID) entre sujeitos que obtiveram e não
obtiveram acesso aos serviços odontológicos e características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de
atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população
de Montes Claros - MG, 2012.
* Nó 1: menor falta de acesso aos serviços odontológicos. ** Nó 3: maior falta de acesso aos serviços odontológicos
submeteram ao tratamento odontológico, contra
5% com renda mais alta23. Os resultados chamam
a atenção para a necessidade de minimização das
desigualdades em saúde no Brasil6. Todavia tal
desigualdade também se faz presente em países
com melhores níveis de desenvolvimento. Estudo
desenvolvido no noroeste da Inglaterra identificou que 23% das crianças de regiões empobrecidas não haviam ido ao dentista uma única vez
na vida, contra 11% das crianças de áreas mais
ricas36. Em 2008, a PNAD identificou melhora do
quadro registrado na década anterior, uma vez
que, independente da renda, 11,7% das pessoas
relataram não ter recebido atendimento odontológico37. A Política Nacional de Saúde Bucal
objetivou facilitar o acesso e incrementar o uso
de serviços odontológicos, sendo assim, investiu
entre 2003 e 2006 mais de R$ 1,2 bilhão e entre
2007 a 2010 mais de R$ 2,7 bilhões com o intuito
de reduzir as desigualdades sociais em saúde bucal, a partir de estratégias de ampliação do serviço na atenção básica, por meio da ESF; adição de
flúor às estações de tratamento de água de abastecimento público e acesso a tratamentos especializados, através dos Centros de Especialidades
Odontológicas (CEO)24. Apesar disso, sugere-se
que tais políticas são ainda incipientes no combate à desigualdade social em saúde odontológica em Montes Claros. Pois, apesar do montante
dos investimentos na Política Nacional de Saúde
Bucal24, ocorrem variações em níveis regionais,
talvez devido à autonomia da gestão local ou ao
montante de recursos públicos serem insuficientes ou mal direcionados pelas políticas de municipalização dos serviços de saúde38.
Em Montes Claros verificou-se ainda associação entre a classificação da aparência dos dentes
e gengivas como “regular/ruim/péssima” e falta
Carreiro DL et al.
1030
de acesso aos serviços odontológicos. O resultado encontrado é coerente com o registrado em
estudo prévio que identificou associação entre o
uso por rotina de serviços odontológicos e uma
maior satisfação com a aparência39. Conforme
contexto histórico da odontologia no Brasil, os
atuais idosos são pessoas que outrora não tiveram ofertas de serviços públicos de saúde bucal,
exceto em casos de urgência, o que resultou em
alta prevalência de mutilação dentária40 situação que teve como consequência uma percepção
negativa da aparência nesse corte populacional.
Estudo prévio entre idosos identificou associação
entre auto avaliação negativa da saúde bucal e
auto avaliação da aparência bucal como “regular/
péssima/ruim”41 sugerindo que políticas de saúde
inclusivas podem melhorar o acesso e o uso dos
serviços odontológicos; assim como interferir em
questões subjetivas como a percepção da condição de saúde bucal e percepção da aparência em
função desta condição de saúde. Além disso, é sabido que problemas de saúde bucal podem repercutir na saúde geral especialmente com o avançar
da idade, uma vez que idosos edêntulos tendem a
evitar sorrisos e gargalhadas apresentando assim
comprometimento da qualidade de vida42,43.
Dentre as limitações do estudo, ressalta-se
o fato de não haver considerado todas as variáveis que podem interferir no acesso aos serviços
odontológicos. Além disso, as informações coletadas através de entrevista podem gerar vieses de
interpretação e de memória, que é um problema
Colaboradores
DL Carreiro e AMEBL Martins participaram da
organização e análise dos dados, redação do artigo e revisão crítica. JGS Souza e WLM Coutinho
participaram da redação do artigo. DS Haikal
participou da revisão crítica.
mais evidente dentre os idosos. Sendo esse um
estudo transversal, não é possível estabelecer a
relação temporal entre as associações observadas.
Por outro lado, o estudo conduzido em Montes
Claros considerou a população geral, uma vez
que estudos que avaliam o acesso aos serviços
devem envolver preferencialmente a população
geral, independentemente de seus registros no
sistema de saúde44.
Conclusão
Aproximadamente um décimo dos usuários não
teve acesso aos serviços odontológicos. A chance
da falta de acesso aumentou a cada ano de idade, foi maior entre aqueles com menor renda per
capita e entre os que avaliaram a aparência bucal
de forma negativa. Medidas econômicas e sociais
mais abrangentes, voltadas para redução da exclusão social, especialmente dos mais velhos que
são mais vulneráveis, são indispensáveis e devem
ser considerados na consolidação das políticas de
atenção à saúde. Nesse sentido, verifica-se necessidade de melhor alocação de recursos públicos
bem como educação em saúde de modo que gere
conhecimento sobre como acessar os serviços de
forma adequada, garantindo para que os cuidados
odontológicos sejam de fato um direito humano
e possam favorecer os usuários que envelhecem e
vão perdendo o acesso, os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.
1031
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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Artigo apresentado em 02/03/2016
Aprovado em 13/05/2017
Versão final apresentada em 15/05/2017
CC
BY
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