1 KARYA TULIS ILMIAH “ Penyakit-penyakit Tromboflebitis ” DOSEN PENGAMPU ( Gama Bagus Kuntoadi S.K.G MARS ) DI SUSUN OLEH : SITI JALIA RUMADAY ( 231030690242 ) PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG 2 KATA PENGANTAR Puji syukur kami haturkan kehadirat Allah Swt, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis bisa menyelesaikan karya tulis ilmiah tentang "Penyakit Tromboflebitis". Tidak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah turut memberikan kontribusi dalam penyusunan karya ilmiah ini. Tentunya, tidak akan bisa maksimal jika tidak mendapat dukungan dari berbagai pihak. Sebagai penyusun, penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan, baik dari penyusunan maupun tata bahasa penyampaian dalam karya ilmiah ini. Oleh karena itu, penulis dengan rendah hati menerima saran dan kritik dari pembaca agar dapat memperbaiki karya ilmiah ini. penulis berharap semoga karya ilmiah yang kami susun ini memberikan manfaat dan juga inspirasi untuk pembaca. Jakarta, 18 April Penulis 2024 3 DAFTAR ISI Kata pengantar Daftar isi Daftar Gambar BAB I PENDAHULUAN 1.1 latar belakang 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Tujuan BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Tromboflebitis 2.2 Etilogi Tromboflebitis 2.3 Gejala dan Tanda Tromboflebitis 2.4 Patofisiologi Tromboflebitis 2.5 Pemeriksaan Deteksi Tromboflebitis 2.6 Terapi atau Tanda Tromboflebitis BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran Daftar pustaka 4 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Superficial tromboflebitis dan Deep Vein Thrombosis ( JAMA, 2016)….(8) Gambar 2.2. Tromboflebitis ( Cleveland Clinic, 2021)……………………………….(9) Gambar 2.3. Pembengkakan pada kasus Tromboflebitis ( Cleveland Clinic, 2021)….(10) Gambar 2.4. Sakit dan pegal ( VINMEC, 2022)………………………………..……(11) Gambar 2.5Perubahan warna kulit (Center For Vericose Vein, 2023)………………(12) 5 6 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit pembuluh darah sering menjadi ancaman kematian terbesar didunia. Salah satunya adalah karena gumpalan darah. Gumpalan darah bisa terbentuk di arteri atau vena. Bila peradangan akibat bekuan darah terjadi pada pembuluh darah vena, hal ini disebut tromboflebitis. Paling umum, tromboflebitis menyerang vena superfisial pada ekstremitas (lengan dan tungkai). Kondisi terkait yang dapat digunakan sebagai sinonim adalah flebitis, flebotrombosis, dan trombosis vena. Paling umum, tromboflebitis menyerang vena superfisial pada ekstremitas (lengan dan tungkai). Kondisi terkait yang dapat dapat di sebut flebitis, flebotrombosis, dan trombosis vena Data epidemiologi menunjukkan bahwa tromboflebitis superfisial memiliki insidensi yang lebih tinggi, tetapi mortalitasnya lebih rendah daripada deep vein thrombosis. Insidensi tromboflebitis superfisial pada populasi barat adalah sekitar 1 per 1.000 orang per tahun. Insidensi tromboemboli vena yang tidak bergejala dinilai lebih rendah daripada yang bergejala, yaitu 0,5 per 1.000 versus 1,6 per 1.000. Insidensi tromboflebitis superfisial masih tidak diketahui secara pasti dan berbagai data menunjukkan hasil yang bervariasi. Suatu studi di Perancis telah menunjukkan bahwa insidensi tromboflebitis superfisial adalah 0,64%, tetapi studi lain menunjukkan bahwa insidensi adalah separuh dari deep vein thrombosis (DVT) dan mirip dengan emboli paru. Insidensi tromboflebitis superfisial dinilai 2–6 kali lebih tinggi daripada insidensi deep tromboflebitis. Usia lanjut diduga merupakan suatu faktor risiko yang dapat menyebabkan tromboflebitis superfisial dan deep tromboflebitis. Tromboflebitis juga dinilai lebih sering terjadi pada wanita akibat tingkat estrogen yang lebih tinggi (50–70%) (Tagalakis V et al, 2020). Belum terdapat data yang secara luas menilai epidemiologi tromboflebitis di Indonesia. Walau demikian, insidensi tromboemboli vena diduga lebih rendah pada populasi Asia daripada populasi barat. Pernyataan ini dipengaruhi adanya underdiagnosis dan kurangnya data di Asia. Oleh sebab itu, terdapat juga sumber yang menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada insidensi tromboemboli antar ras. Jika sudah pernah mengalami tromboflebitis superfisial, risiko untuk menderita DVT akan meningkat menjadi 4–6 kali. Mortalitas tromboemboli vena dalam adalah 9,4– 7 32,3 per 100,000, sedangkan mortalitas untuk tromboflebitis superfisial adalah di bawah 1%. Hal ini diduga disebabkan oleh seseorang dengan deep tromboflebitis biasanya juga memiliki penyakit komorbid yang lebih parah, jika dibandingkan dengan tromboflebitis superfisial (Rohana Siti S, 2021). Dari uraian singkat diatas, maka penulis mengambil judul karya tulis ilmiah yang menjelaskan secara detail terkait penyakit tromboplebitis. 1.2 Rumusan Masalah Pada penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis membuat rumusan masalah sebagai berikut : 1) Apa definisi dari tromboflebitis ? 2) Apa penyebab atau etiologi tromboflebitis ? 3) Apa saja gejala yang sering ditemukan pada kasus tromboflebitis ? 4) Bagaimana patofisiologi terjadinya tromboflebitis ? 5) Bagaimana terapi atau tindakan pada kasus tromboflebitis ? 1.3 Tujuan Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah sebagai berikut : 1) Memberikan pengetahuan kepada penulis dan juga para pembaca terkait kasus tromboflebitis. 2) Memenuhi tugas dari dosen mata kuliah patofisiologi. 8 BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Tromboflebitis Kata "Trombo" berarti gumpalan, dan "flebitis" berarti peradangan pada pembuluh darah. Tromboflebitis adalah suatu kondisi peredaran darah yang terhambat atau terganggu karena ada bekuan darah yang berkembang akibat peradangan pada pembuluh darah vena ( Janet M et al, 2019). Tromboflebitis terjadi ketika gumpalan darah terbentuk di salah satu pembuluh darah dan memperlambat aliran darah di pembuluh darah. Penyakit ini paling sering menyerang kaki, tapi bisa juga terjadi di lengan atau pembuluh darah lain di tubuh. Tromboflebitis dapat terjadi tepat di bawah kulit atau lebih dalam di kaki atau lengan. Ada beberapa jenis tromboflebitis yang terjadi, diurutkan berdasarkan prevalensi tertinggi hingga terendah sebagai berikut : a. Trombosis vena dalam (DVT) DVT terjadi ketika gumpalan darah terjadi di pembuluh darah utama, biasanya di kaki. DVT adalah kondisi serius yang memerlukan penanganan segera karena dapat menyebabkan emboli paru, suatu keadaan darurat medis yang mengancam jiwa. b. Tromboflebitis superfisial Tromboflebitis superfisial terjadi pada vena yang lebih kecil (atau cabang dari vena utama) di lengan atau kaki. Penyakit ini jarang separah DVT, namun bisa menjadi tanda bahwa ada potensi terjadinya DVT. Tromboflebitis superfisial juga dapat menyebabkan kondisi serius lainnya. c. Tromboflebitis migrasi Seperti namanya, tromboflebitis migrasi adalah suatu kondisi yang terjadi ketika bekuan darah dan peradangan terkait mempengaruhi satu vena (atau 9 sekelompok vena) dan kemudian bermigrasi (pindah) ke vena lainnya. Dalam beberapa kasus, hal ini dapat melibatkan banyak pembekuan darah dan dapat terjadi di beberapa pembuluh darah di tubuh secara bersamaan. Dengan demikian, gumpalan darah dapat berpindah dari vena kecil ke vena yang lebih besar dan membuat risiko mengalami komplikasi yang lebih serius seperti emboli paru. d. Tromboflebitis septik Ini terjadi ketika tromboflebitis disebabkan atau terjadi karena infeksi. Infeksi jenis ini jika terjadi dapat menyebabkan kondisi yang serius, beberapa di antaranya adalah: 1) Sindrom Lemierre: Ini terjadi ketika infeksi menyebar dari sistem pernapasan bagian atas ke salah satu vena jugularis. 2) Pylephlebitis: Ini terjadi ketika peradangan pada vena portal, yang menyalurkan darah dari saluran pencernaan bagian atas melalui hati, menyebabkan infeksi. 3) Emboli septik: Gumpalan septik (yang terinfeksi) dapat terlepas dari tempat pembentukannya dan tersangkut di tempat lain di tubuh. Hal ini dapat menyebarkan infeksi awal, menyumbat satu atau lebih pembuluh darah, atau keduanya. Tromboflebitis septik juga sangat berbahaya karena dapat menyebabkan infeksi menyebar ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan sepsis, yaitu ketika sistem kekebalan tubuh bereaksi berlebihan terhadap infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh. Sepsis adalah keadaan darurat medis yang sangat mematikan yang memerlukan diagnosis cepat dan perawatan cepat. Trombosis vena dalam, yang sebagian besar terjadi tanpa proses peradangan, biasanya disebut sebagai flebotrombosis (Nicholas M et al, 2021). 10 Gambar 2.1. Superficial tromboflebitis dan Deep Vein Thrombosis ( JAMA, 2016) 2.2. Etilogi Tromboflebitis Penyebab tromboflebitis meliputi gangguan yang berhubungan dengan peningkatan kecenderungan pembekuan darah dan penurunan kecepatan darah di pembuluh darah seperti : a. Varises vena b. Trauma atau intervensi bedah (terutama termasuk intervensi yang mencakup pengangkatan kelenjar getah bening) c. Imobilitas yang berkepanjangan d. Bepergian dalam waktu lama (duduk) dapat menyebabkan penggumpalan darah yang menyebabkan tromboflebitis, namun hal ini relatif lebih jarang terjadi. e. Keadaan estrogen yang tinggi seperti kehamilan f. Terapi penggantian estrogen g. Malformasi kanker. h. Obesitas i. Kontrasepsi oral berhubungan dengan peningkatan risiko tromboflebitis. 11 Gambar 2.2. Tromboflebitis ( Cleveland Clinic, 2021) Gangguan spesifik yang terkait dengan tromboflebitis termasuk tromboflebitis superfisial yang memengaruhi vena di dekat permukaan kulit, trombosis vena dalam yang memengaruhi vena yang lebih dalam, dan emboli paru. Pasiwn yang memiliki kelainan pembekuan darah seperti defisiensi protein S, defisiensi protein C, atau faktor V Leiden juga berisiko tinggi terkena tromboflebitis. Tromboflebitis dapat ditemukan pada penderita vaskulitis termasuk penyakit Behçet. Tromboflebitis migrans bisa menjadi tanda keganasan (Sadick et al, 2016). 2.3. Gejala dan Tanda Tromboflebitis Gejala dan tanda terjadinya tromboflebitis adalah sebagai berikut (Philbrick et al, 2016) : a. Pembengkakan. Gejala yang mungkin muncul secara tiba-tiba ini paling mudah terlihat pada pembuluh darah vena yang paling dekat dengan kulit. Dalam kasus yang parah, pembengkakan yang terlihat mungkin terjadi bahkan di pembuluh darah yang lebih dalam. Jika terdapat lebih dari satu gumpalan, mungkin terdapat beberapa benjolan yang terlihat di berbagai lokasi gumpalan tersebut. Jika hal ini terjadi pada lengan 12 atau tungkai, gejala yang jarang terjadi (tetapi masih mungkin terjadi) adalah pembengkakan di bagian bawah anggota tubuh. Gambar 2.3. Pembengkakan pada kasus Tromboflebitis ( Cleveland Clinic, 2021) b. Perubahan vena yang bisa dirasakan. Pembuluh darah vena yang mengalami penyumbatan atau peradangan seperti ini akan terasa lebih kencang dibandingkan vena biasanya. Hal ini dapat melibatkan satu atau lebih vena, biasanya yang paling dekat dengan bekuan darah. c. Sakit atau pegal. Tromboflebitis biasanya merupakan kondisi yang menyakitkan. Area di sekitar dan di atas bekuan darah mungkin terasa perih, nyeri tekan, atau bahkan nyeri. Jika gumpalannya besar, terjadi di pembuluh darah yang lebih kecil, atau jika terdapat banyak gumpalan, rasa sakitnya bisa mencapai tingkat yang parah. Orang sering menggambarkan rasa sakit itu sebagai rasa nyeri yang tumpul atau pegal. 13 Gambar 2.4. Sakit dan pegal ( VINMEC, 2022) d. Perubahan warna di sekitar area yang bengkak. Daerah yang paling dekat dengan bekuan darah mungkin tampak lebih merah atau lebih gelap dibandingkan daerah sekitarnya, mirip dengan ruam atau memar. Hal ini lebih mungkin terjadi pada gumpalan yang tersangkut di pembuluh darah yang lebih dekat dengan kulit. Namun, hal ini juga dapat terjadi pada gumpalan yang lebih dalam dan lebih besar atau menyebabkan penyumbatan yang lebih parah. Gambar 2.5 Perubahan warna kulit (Center For Vericose Vein, 2023) e. Rasa hangat. 14 Area di sekitar bekuan darah mungkin terasa lebih hangat saat disentuh dibandingkan area yang lebih jauh. 2.4. Patofisiologi Tromboflebitis Patofisiologi tromboflebitis dimulai dengan trombosis mikroskopis. Ketika terjadi turbulensi atau stasis vena, cedera dinding pembuluh darah, koagulabilitas abnormal, atau cedera dinding pembuluh darah, mikrotrombus dapat menyebar dan selanjutnya membentuk trombi makroskopis. Cedera endotel vaskular dapat menyebabkan pembentukan trombus dengan memicu respon inflamasi yang menyebabkan adhesi trombosit secara cepat. Agregasi trombosit dimediasi oleh trombin dan tromboksan A2. Trombosis adalah mekanisme perlindungan yang mencegah hilangnya darah dan menutup pembuluh darah yang rusak. Fibrinolisis melawan atau menstabilkan trombosis. Pemicu trombosis vena seringkali bersifat multifaktorial, dengan bagian berbeda dari trias Virchow berkontribusi dalam tingkat yang berbeda-beda pada setiap pasien, namun semuanya mengakibatkan interaksi awal trombus dengan endotelium. Hal ini merangsang produksi sitokin lokal dan menyebabkan adhesi leukosit ke endotel, sehingga menyebabkan trombosis vena yang bisa terjadi pada pembuluh darah vena dalam dan luar (Syekh M et al, 2023). 2.5. Pemeriksaan Deteksi Trmboflebitis Berbagai tes atau pemeriksaan untuk mendeteksi kasus tromboflebitis dapat dilakukan, diantaranya sebagai berikut (Sadick et al, 2016). : a. Pemeriksaan fisik. Ini adalah saat penyedia layanan kesehatan mencari tanda-tanda tromboflebitis yang terlihat, terutama pembengkakan atau perubahan warna. Pemeriksaannya berupa sering meraba (merasakan) daerah yang terkena dengan menggunakan tangan, yang dapat membantu menemukan tanda atau gejala yang tidak mudah dilihat namun sangat mudah dirasakan. Selain meraba, mendengarkan denyut nadi juga diakukan, terutama denyut nadi di tungkai bawah atau kaki dengan stetoskop. 15 b. Tes laboratorium. Beberapa tes laboratorium yang berbeda dapat membantu dalam mendiagnosis tromboflebitis, termasuk tes yang menganalisis kemampuan pembekuan darah, mencari bukti adanya gumpalan atau yang dapat menemukan tanda-tanda infeksi. c. USG dupleks. Tes pencitraan tanpa rasa sakit ini tidak memiliki radiasi seperti sinar-X. Tes ini menggunakan gelombang suara untuk membuat gambar kaki. Dokter mengoleskan gel hangat pada kulit dan kemudian menggosokkan tongkat atau transducer ke area yang menurut mereka terdapat bekuan darah. Tongkat itu mengirimkan gelombang suara ke tubuh. Gemanya dikirim ke komputer, yang membuat gambar pembuluh darah dan terkadang pembekuan darah. Seorang ahli radiologi akan meninjau gambar tersebut dan mengirimkan laporan ke dokter perawatan primer atau ke dokter yang meminta USG. d. Tes D-dimer. Ini adalah tes darah untuk mencari protein, yang disebut D-dimer, yang terbentuk saat bekuan darah rusak. tes ini dapat memberikan informasi apakah pasien tromboflebitis mengalami penggumpalan darah yang berbahaya, seperti trombosis vena dalam (DVT) atau emboli paru (PE). Jika kadar D-dimer tinggi, itu bisa berarti terjadi penguraian bekuan darah. Jika hasilnya negatif, kemungkinan besar tidak mengalami pembekuan darah. Namun meski hasilnya positif, bukan berarti mengalami penggumpalan darah. Namun dokter akan perlu memesan studi pencitraan untuk memvisualisasikan bekuan darah. e. MR Venografi dan CT Venografi. Jika hasil USG tidak jelas, dokter akan menggunakan studi pencitraan ini untuk memastikan adanya gumpalan. Mereka akan menyuntikkan pewarna ke pembuluh darah dan gambarnya akan muncul pada sinar-X. Kemungkinan efek samping termasuk rasa sakit dan reaksi alergi terhadap pewarna. f. Angiografi MR (MRA). Tes ini mengambil gambaran detail pembuluh darah menggunakan mesin MRI besar. Dokter akan menyuntikkan pewarna khusus ke pembuluh darah. Ini akan memungkinkan mereka melihat pembuluh darah. Mereka juga akan dapat melihat apa pun yang tampak tidak biasa, seperti penumpukan plak di arteri. 16 g. CT scan. Jika dokter khawatir gumpalan vena dalam telah berpindah ke paru-paru, mereka mungkin akan memerintahkan tes ini untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik. 2.6. Terapi atau tatalaksan Tromboflebitis Kebanyakan kasus tromboflebitis yang terjadi pada vena dangkal mulai hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua minggu. Namun terkadang, penyumbatan pembuluh darah ini dapat menyebabkan infeksi. Bahkan dapat menyebabkan kerusakan jaringan akibat hilangnya sirkulasi yang sehat. Jika memerlukan pengobatan, dokter mungkin akan memberi sesuatu untuk meredakan pembengkakan dan nyeri. Doktere mungkin menyarankan agar tetap mengangkat kaki atau mengonsumsi aspirin atau ibuprofen yang dijual bebas dan mungkin juga menyarankan mengoleskan gel panas ke kaki atau lengan yang terkena selama 15 hingga 30 menit, dua hingga tiga kali sehari. Adapun terapi lainnya adalah : a. Obat pengencer darah. Obat-obatan ini biasanya digunakan untuk trombosis dengan risiko tinggi embolisasi ke paru-paru atau otak. Trombosis vena dalam memerlukan antikoagulasi karena alasan ini. Obat ini seperti heparin dan enoxaparin (Lovenox). Obat ini dapat membantu mencegah bekuan darah menjadi lebih besar. Selain itu, juga harus mengonsumsi obat oral seperti warfarin (Coumadin) selama beberapa bulan atau lebih untuk mencegah penggumpalan kembali. Dokter juga akan akan memberikan tes darah rutin untuk memastikan obatnya bekerja. b. Stoking kompresi. Setelah bekuan darah teratasi dan pasien menjalani pengobatan pengencer darah, pasien mungkin disarankan untuk mengenakan stoking kompresi pada kaki yang terkena. Hal ini mengurangi risiko sindrom pasca trombotik atau pasca flebitis. Stocking bisa mengurangi pembengkakan pada kaki yang mengurangi tekanan pada pembuluh darah dan mengurangi risiko varises. c. Filter IVC. 17 Penggunaan terapi ini jauh lebih terbatas daripada yang disarankan. Filter IVC digunakan pada orang yang tidak dapat menggunakan antikoagulasi dengan aman dan berisiko terkena DVT yang membuat orang tersebut berisiko terkena emboli paru. Vena cava adalah vena utama di perut. Filter IVC mencegah gumpalan di kaki yang terlepas dan menyebar ke paru-paru. pasien memerlukan pembedahan untuk perawatan ini. d. Pengupasan varises vena (stripping). Ini dapat membantu mengatasi pembuluh darah yang menyebabkan nyeri atau tromboflebitis berulang. Dokter membuat sayatan kecil untuk menghilangkan vena yang panjang. Itu tidak mempengaruhi sirkulasi. Vena yang terletak lebih dalam dapat menampung lebih banyak darah. BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Dari uraian lengkap diatas, penulis menarik kesimpulan bahwa penyakit pembuluh darah sering menjadi ancaman kematian terbesar didunia. Salah satunya adalah karena gumpalan darah. Bila peradangan akibat bekuan darah terjadi pada pembuluh darah vena, hal ini disebut tromboflebitis. Insidensi tromboflebitis superfisial dinilai 2–6 kali lebih tinggi daripada insidensi deep tromboflebitis. Usia lanjut diduga merupakan suatu faktor risiko yang dapat menyebabkan tromboflebitis superfisial dan deep tromboflebitis. Tromboflebitis juga dinilai lebih sering terjadi 18 pada wanita akibat tingkat estrogen yang lebih tinggi. Oleh sebab itu perlu di pahami tanda apa saja yang bisa ditemukan pada kasus ini seperti pembengkakan dan juga rasa sakit pada kaki. Hal ini juga timbul karena adanya penyebab atau factor risiko seperi adanya varises, keadaan estrogen saat hamil, trauma akibat bedah dan juga penyebab lainnya. Maka itulah, pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik, usg dan juga lab sangat membantu mendiagnosis kasus ini. Terapi dari kasus ini dapat berupa obatobatan pengencer darah, stocking kompresi dan terapi lain sesuai instruksi dan penilaian dokter terhadap kondisi pasien. 3.2. Saran Bagi para pembaca, hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan pengetahuan terkait dengan penyakit tromboflebitis. Khususnya yang berminat untuk mengetahui lebih jauh tentang jenis penyakit ini, tanda dan gejala, penyebab dan terapinya, sehingga kedepannya dalam penelitian lain yang berhubungan dengan karya tulis ilmiah dapat lebih berkembang lagi. DAFTAR PUSTAKA Rohana Siti S. (2021). Perancangan Aplikasi Diagnosa Tromboflebitis Dengan Algoritma Sequential Minimal Optimization. Journal of Informatics, Electrical and Electronics Engineering. Medan , Vol 1, No 1. Janet M, Alison E, Burke & Robert. (2019). Tromboflebitis. JAMA Journal. Amerika, Sequential Minimal Optimization. Journal of Informatics, Electrical and Electronics Engineering. Medan , Vol 305, No 13. Philbrick, John T, Siadaty. (2016). Air Travel and Venous Thromboembolism : A Systematic Review. Journal of General Internal Medicine. Amerika, Vol 22, No 107-114. 19 Tagalakis Vicky, Susan & Michael. (2020). The Epidemiology of Peripheral Vein Infusion Thrombophlebitis : A Critical Review. AM Journal Medicine. USA, Vol 001163. Sadick, Neil S, kHILNANI & Morrison. (2016). Practical Approach to the Management and Treatment of Venous Disorders. Springer Science & Business Media. ISBN : 9781447. Nicholas, Mazurek KR, Malinak RN, & Dean SM. (2021). Pseudocellulitis Need Not be Benign: Three Cases of Superficial Migratory Thrombophlebitis with "Negative" Venous Duplex Ultrasonography. J Clin Aesthet Dermatol. Vol :(12):49-51 Syekh Man, Brosse Q, Seffert B, & Bertoletti L. (2023). Ruling out deep vein thrombosis in patients with superficial vein thrombosis: external validation of the ICARO score. J Thromb Thrombolysis. Vol : 47(1):96-101.. Yogyakarta:Andi. Firsti Zakia Indri & Gerry Hamdani Putra. Pengaruh Ukuran Perusahaan dan Konsentrasi Pasar Terhadap Kualitas Laporan Keuangan Pada Perusahaan Sektor Industri Barang Konsumsi yang Terdaftar di Bursa Efek Indonesia Pada Tahun 2016-2020. Jurnal Ilmu Manajamen Ekonomi dan Kewirausahaan, Vol 2 No. 2 (Juli 2022). Fitri D.P.Anggraini, Apriyanti, Vilda A.V.Setyawati & Agnes A. Hartanto. (2022). Pembelajaran Statistika Menggunakan Sofware SPSS untuk Uji Validitas dan Reliabilitas. Jurnal BasicEdu. Vol 6, No 4. 2022 Ghozali, I. (2019). Aplikasi Analisis Multivariate Dengan Program Ibm Spss 25. (9th Ed.). Semarang:Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Handayani, Ririn.(2020). Metodologi Penelitian Sosial. Yogyakarta: Trussmedia. Heni. (2018). Kualias Pelayanan Terhadap Kepuasan Pelanggan. Jurnal Ecodomica. Issn: 2355-0295. Vol.2 September 2018. Universitas Bina Sarana Informatika Bandung. Ida. Januar. W. (2020). Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pelanggan Pada PT Muarakati Baru Satu Palembang. Jurnal Manajemen. Fakultas Ekonomi Universitas Palembang. Tidak Dipublikasikan. Indrasari, Meithiana. (2019). Pemasaran Dan Kepuasan Pelanggan. Surabaya: Unitomo Press. Kotler, P. Dan K. N. Keller. (2018). Perilaku Konsumen Sikap Dan Pemasaran. Pasuruan: Cv. Penerbit Qiara Media. Junaidi 2015. Membaca dan Menggunakan Tabel Distribusi F dan Tabel Distribusi t. 1(May): 1–4. Laely. Nur. (2020). Pengaruh Customer Relationship Marketing Dan Kualitas Layanan Terhadap Kepuasan : Studi Konsumen Mcdonald’s Kediri. Jurnal Ekonomi. Issn : 2581- 2187. Vol. 5 No.2 September 2020. Universitas Kadiri. 20 Ludviyatus Sholeha, Sutrisno Djaja & Joko Widodo. (2018). Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pelanggan di AHASS Sumber Jaya Mahasakti Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Jurnal Pendidikan Ekonomi. Vol 12. No 1. 2018 Melati. (2020). Manajemen Pemasaran. Yogyakarta: Deepublish Publish.