prikaz bolesnika Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 91-93 Kronična rana u čekaonici BrAnKA ŠpeHAr, StAniSlAvA lAGinjA i MArin MArinović1 opća bolnica ogulin, ogulin i 1Klinički bolnički centar rijeka Sušak, rijeka, Hrvatska Kronične rane su rane koje uz standardne postupke liječenja ne cijele u razdoblju unutar 6-8 tjedana, ovisno o lokalizaciji i etiologiji same rane. na cijeljenje rane utječe niz čimbenika, fizički, psihosocijalni, odnos bolesnika prema bolesti, stanje same rane, kao i iskustvo i znanje medicinskog osoblja te financijske mogućnosti ustanove. liječenje kronične rane počinje uzimanjem adekvatne anamneze. vrlo je važno svakom bolesniku pristupiti holistički. treba uzeti u obzir sve situacije koje mogu dovesti do prolongiranog cijeljenja rane. psihosocijalni status bolesnika ima važnu ulogu u procesu liječenja kronične rane. ključne riječi: kronična rana, cijeljenje rane, psihosocijalni status, holistički pristup adresa za dopisivanje: brankaspehar@net.hr UVOD PRIKAZ BOLESNIKA Rana je prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva ili organa. Može nastati djelovanjem mehaničkih, termičkih, kemijskih, bioloških, električnih i kombiniranih čimbenika (1). S obzirom na tijek cijeljenja rane mogu biti akutne i kronične. Kronične rane su one rane koje uz standardne postupke liječenja ne cijele u razdoblju od 6 do 8 tjedana, ovisno o vrsti, etiologiji i lokalizaciji same rane. Kronične rane mogu biti tipične i atipične. U tipične rane ubrajaju se ishemijske rane (potkoljenični arterijski ulkus), neurotrofičke rane (neuropatski ulkus), hipostatske rane (potkoljenični venski ulkus) te dva posebna entiteta: dekubitus i dijabetičko stopalo. Kronične rane na potkoljenicama su u oko 80 % slučajeva posljedica kronične venske bolesti, u 5-10 % su arterijske etiologije, dok ostatak otpada uglavnom na neuropatske ulkuse (2). Atipične rane su rjeđe, ne pojavljuju se u tipičnim oblicima rana ili nastaju djelovanjem nekih rjeđih uzročnika. Atipične rane mogu biti uzrokovane autoimunim poremećajima, infektivnim bolestima, bolestima krvnih žila i vaskulopatijama, metaboličkim i genetskim bolestima, malignim bolestima, vanjskim uzrocima, psihičkim bolestima, reakcijama na lijekova i dr. (2). Na cijeljenje kroničnih rana mogu djelovati različiti čimbenici, pa tako psihosocijalni i ekonomski status bolesnika. Bolesnik Š.A., muškarac, rođen 1952. god. Radi se o bolesniku koji ima blaži oblik mentalne retardacije, teško je pokretan uz hodalicu, dolazi u pratnji majke. Živi u malom selu od svega nekoliko stanovnika. Prvi put se javio u ambulantu 28. 7. 2011. god. zbog ulceracije pretibijalno, veličine 5x2,5 cm, čistog dna i pravilnih rubova. Liječen je hidrofiber oblogom uz postavljeni kompresivni sistem. Na prvoj kontroli za mjesec dana rana je većim dijelom epitelizirala. Međutim, na idućoj kontroli rana se povećala, uz prisutan žuto zeleni sekret neugodnog vonja. Protumačili smo to kao infekciju, napravili biopsiju rane te dali antibiotsku terapiju prema antibiogramu. Rana se čistila svakih dva dana i uredno je cijelila. Za mjesec dana rana je bila veličine 0,5x0,5 cm, čistog dna, te je predloženo da se još nekoliko puta previje u našoj ambulanti. Za dva tjedna rana je veličine 7x8 cm, prekrivena fibrinskim naslagama, vrlo neugodnog vonja. U razgovoru s bolesnikom saznajemo da ranu grebe kako ne bi cijelila i time omogući dolazak u bolnicu. Rana do danas nije zacijelila. RASPRAVA Cijeljenje rane je proces koji nastaje kao odgovor organizma na oštećenje. Proces cijeljenja prolazi kroz ACTA M E D I CA C R OAT I CA 91 B. Špehar, S. laginja i M. Marinović Kronična rana u čekaonici. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 91-93 nekoliko faza. Prva faza tog procesa je hemostaza i ona počinje neposredno nakon nastanka rane. U ovoj fazi dolazi do otapanja ugruška kako bi se omogućila migracija stanica u području oštećenja. Kasna upalna faza obilježena je ulaskom upalnih stanica u područje rane što je neophodno za cijeljenje. Proliferativnu fazu čine procesi stvaranja granulacijskog tkiva, angiogeneza, epitelizacija, kontrakcija te remodelacija. (3) Kod kroničnih rana dolazi do poremećaju u cijeljenju. Poremećaji se mogu javiti u bilo kojoj fazi procesa cijeljenja, ali najčešće u upalnoj fazi zbog slabe nutricije i oksigenacije. Čimbenici koji utječu na cijeljenje rana mogu biti različiti (dob, komorbiditet, stanje uhranjenosti, smanjena fizička aktivnost, odnos bolesnika prema bolesti). Čimbenici vezani uz ranu odnose se na trajanje, veličinu i dubinu rane, stanje dna rane, perfuziju tkiva, nutriciju, upalu, lokalizaciju rane te pojavu infekcije. Samo prosuđivanjem i razumijevanjem interakcija svih čimbenika koji utječu na cijeljenje rane možemo razviti učinkovitu strategiju liječenja kronične rane. (3) Prateći cjelovito bolesnika od anamneze, statusa rane, donose se odluke koji će plan prevencije, skrbi i liječenja biti učinkovit (4). Previjanje rane i odgovarajuća njega okolne kože čine osnovu u liječenju bolesnika s kroničnom ranom. Izrazito je značajno da se prilikom previjanja i čišćenja rane odlučimo za odgovarajuću tehniku previjanja, odaberemo odgovarajuće sredstvo za ispiranje rane te odgovarajuće pokrivalo za ranu (5). Učestalost previjanja je individualna, ovisno o vrsti rane, količini i vrsti eksudata, o pokrivalu koje koristimo pri previjanju, te psihosocijalnom statusu bolesnika. Moderna pokrivala za rane dodatni su čimbenik koji utječe na tijek cijeljenja rane (6). One omogućavaju vlažnost, temperaturu i pH rane, neophodne čimbenike koji utječu na cijeljenje rane. U procesu liječenja najvažnije je u dnu Sl. 1. Rana kod prvog dolaska bolesnika u ambulantu 92 ACTA M E D I CA C R OAT I CA rane osigurati adekvatne uvjete za cijeljenje. Primjena obloga omogućuje rjeđe previjanje, bolesnici brže postaju aktivni, smanjuje se bol i troškovi liječenja. Primjena obloga je jednostavna i brza te se značajno popravlja kvaliteta života bolesnika. To je naročito važno kod bolesnika kod kojih je cijeljenje prolongirano zbog različitih psihičkih stanja. Stres, loše ekonomske prilike, socijalna izolacija, razne psihičke bolesti značajno utječu na cijeljenje kroničnih rana. Kako bi spriječili odgođeno cijeljenje rana važno je holistički pristupati svakom bolesniku. ZAKLJUČAK Holistički pristup bolesniku ima značajnu ulogu u liječenju kronične rane. Liječenje kronične rane počinje uzimanjem adekvatne anamneze, statusa, pregledom rane te se na temelju toga donose zaključci koji će plan liječenja biti učinkovit uz pravilan odabir tehnike previjanja, sredstva za ispiranje rane i pokrivala za ranu. Dokazano je da psihosocijalni status bolesnika ima značajan utjecaj na cijeljenje i tijek liječenja kronične rane. Pri tome je vrlo važno svakog bolesnika promatrati cjelovito. LITERATURA 1. Hančević J. Rana. www.nakladaslap.com, posjećeno 13.07.2014. 2. Šitum M, Kolić M. Diferencijalna dijagnoza kroničnih rana“. Acta Med Croatica, www.hrcak.srce.hr, posjećeno 16.07.2014. 3. Huljev D. Prepreke u cijeljenju rane. Acta Med Croatica, www.hrcak.srce.hr, posjećeno 14.07.2014. 4. Kučišec-Tepeš N. Prevencija infekcije kronične rane“. Acta Med Croatica www.hrcak.srce.hr, posjećeno 14.07.2014 5. Štrok N, Huljev D. Previjanje kronične rane. Acta Med Croatica www.hrcak.srce.hr, posjećeno 14.07.2014 6. Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih obloga u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica, www.hrcak.srce.hr, posjećeno 14.07.2014 Sl. 2. Rana 45 dana nakon početka liječenja B. Špehar, S. laginja i M. Marinović Kronična rana u čekaonici. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 91-93 SUMMArY CHroniC WoUnd in WAitinG-rooM B. ŠpeHAr, S. lAGinjA and M. MArinović1 ogulin General Hospital, ogulin and rijeka University Hospital Center, rijeka, Croatia Chronic wounds are wounds that in addition to standard methods of treatment do not heal within 6-8 weeks, depending on their localization and etiology. Wound healing is affected by a number of factors: physical, psychosocial, relationship to the patient’s disease, the condition of the wound itself, as well as the experience and knowledge of medical personnel and financial resources of the institution. Treating chronic wounds begins taking adequate history. Holistic approach is very important in each patient. It should take into account all the situations that can lead to the prolonged healing of wounds. The psychosocial status of the patient plays an important role in the treatment of chronic wounds. key words: chronic wounds, wound healing, psychosocial status, holistic approach ACTA M E D I CA C R OAT I CA 93