CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
178
Cilt (Sayı) 34 (4)
MİDE KARSİNOMU OLGULARINDA KÜRATİF REZEKSİYONUN ERKEN VE GEÇ
SONUÇLARI *
Yılmaz ERSAN, Süphan ERTÜRK, Yusuf ÇİÇEK, Muhyittin TEMİZ, Gülen DOĞUSOY,
Ahmet DİRİCAN
Background.- Despite recent advances in diagnosis and treatment, gastric carcinoma is still among the major
causes of death in malignant diseases worldwide. The results of patients, whose underwent curative gastrectomy
for gastric cancer at Cerrahpaşa Medical Faculty Department of General Surgery from 1989 to 1993, were
analyzed, retrospectively.
Design.- Clinical characteristics were retrieved from the records of patients who underwent curative gastrectomy
for gastric cancer. Pathologic characteristics were determined from a detailed review of all available
histopathologic slides and reports.
Results.- One hundred fifty-four patients underwent curative resection during the study period in Cerrahpaşa
Medical Faculty Department of General Surgery. Overall 5-year survival rate was 58%. The relationship between
clinicopathologic variables and 5-year survival rate was evaluated by univariate and multivariate analysis. When a
multivariate analysis with logistic regression of 5-year survival was performed, stage, grade, vascular/lymphatic/
perineural invasion, depth of tumor invasion, levels of metastatic nodes and number of metastatic nodes emerged
as the statistically significant in cases of curative resection.
Conclusion.- These results suggest that the most important role for clinicians treating gastric carcinoma should
be early diagnosis and aggressive surgery, followed by detailed pathologic examination.
Ersan Y, Ertürk S, Çiçek Y, Temiz M, Doğusoy G, Dirican A. Early and late results of curative resection in cases
of gastric carcinoma. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 178-184.
F
iberoptik endoskopi, çift kontrast radyografi, BT, MRI gibi teşhisteki yeni
gelişmelere, anestezi, cerrahi teknik
ve operatif tedavideki ilerlemelere
bağlı daha uzun süreli sürvi sonuçlarına rağmen1,2,3 mide karsinomu, Japonya, Kore, Hindistan, Batı Avrupa ve Latin Amerika’yı kapsayan dünyanın birçok bölgesinde hala habis
hastalığa bağlı başlıca ölüm sebeplerinden biridir.4
1980’li yıllardan günümüze kadar mide karsinomlu hastalarda prognostik faktörleri tespit
etmek amacıyla, klinik ve patolojik özelliklerin
multivariate analizinin kullanıldığı, çok sayıda
retrospektif araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalar sonucunda, sürvi neticelerinin önceden
tahmini, yüksek riskli hastaların tespiti mümkün olduğu gibi, erken karsinomlu hastalardaki
iyi sürvi sonuçları kadar ilerlemiş lezyonlu
hastaların kötü prognozları da kanıtlanmıştır.5,6,
Bu çalışmanın hedefi, kliniğimiz materyaline ait küratif rezeksiyon geçirmiş mide karsinomlu hastalarda, çeşitli klinikopatolojik faktörlerin sürvi üzerindeki etkilerini yeniden gözden geçirmektir.
YÖNTEM VE GEREÇLER
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda, 1989-1993 yılları
arasında 409 mide karsinomlu hasta ameliyat edildi.
154 (%37,6) hastaya küratif rezeksiyon, 124 (%
30,3) hastaya palyatif rezeksiyon uygulandı. Kalan
131 (%32,1) hastaya palyatif işlemler (gastro-jejunostomi, ostomi) veya eksploratris laparotomi+biopsi uygulandı. Hastalar hakkındaki tüm bilgiler,
klinik ve patoloji kayıtlarından öğrenildi. Hastaların
patoloji örnekleri, çalışmaya katılan patolog tarafından yeniden incelendi ve histolojik grade, Lauren
sınıflaması11 ve WHO sınıflamasına12 göre yeniden
değerlendirildi.
7,8,9,10
* Anahtar kelimeler: Mide karsinomu. Küratif rezeksiyon; Key words: Gastric Carcinoma, Curative resection; Alındığı Tarih: 29
Nisan 2003; Prof. Dr. Yılmaz Ersan, Doç. Dr. Süphan Ertürk, Prof. Dr. Yusuf Çiçek, As. Dr. Muhyittin Temiz: İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul. Prof. Dr. Gülen Doğusoy: İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı,
İstanbul. Prof. Dr. Ahmet Dirican: İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Bilim Dalı, İstanbul. Yazışma adresi (Address):
Prof. Dr. Yılmaz Ersan, İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 34303, Cerrahpaşa, İstanbul.
http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2003v34/s4/034a2.pdf
Ekim-Aralık 2003
KÜRATİF REZEKSİYON; ERSAN VE ARK.
Tümörlerin evrelendirilmesi, TNM sistemine13
göre yapılmıştır. Buna göre erken mide kanseri,
TNM sınıflamasının T1 evresine eşdeğer kabul
edildi. Makroskopik olarak tespit edilebilen tüm tümör dokusunun çıkarılabildiği ve rezeksiyon sınırlarında rezidüel tümör dokusu bilinmeyen olgular
küratif rezeksiyon grubuna dahil edildi.
Hastaların geç evre sonuçları, takip muayeneleri
veya telefonla öğrenildi. Küratif rezeksiyon yapılan
33 hastaya ulaşılamadı. Ayrıca 5 hastanın nüks dışı
sebeplerle (2’si kalp yetmezliği, 2’si koroner enfarktüsü ve 1’i suicid) vefat ettikleri öğrenildi. Uzun evreli takip sonuçlarının değerlendirilmesinde,
ulaşılamayan ve nüks dışı sebeplerle vefat edenler
dikkate alınmamıştır.
İstatistiksel değerlendirme: Bivariate değerlendirme olarak değişkenler arası ilişkiler spearman
korelasyon katsayısı ile yorumlandı. Gruplar arası
farklılıklar, Chi-square(x2) testi ile denetlendi.14
Anlamlı değişkenlerin etkinlik düzeyleri OR (Odds
Ratiol) açıklanmıştır. Multivariate (çok değişkenli)
çözümlemede logistic regression analizi kullanılarak bağımsız predictor değişkenler saptanmıştır.
Sürvi analizinde Kaplan-Meier ve Log-Rank testleri
kullanılmıştır.15
BULGULAR
Küratif rezeksiyonlar grubunda hastalığın
en sık olarak görüldüğü yaş grubu, 66 (%44,8)
hastanın mevcut olduğu 7. dekattır. En genç
hasta 25, en yaşlı hasta 88 yaşındadır. Yaş ortalaması 61,7’dir. Hastaların 93’ü (%60,4) erkek, 61’i (%39,5) kadın olup, erkek/kadın oranı 1,5/1’dir.
Tümörler 84 (%54,5) olguda antrum, 34 (%
22) olguda korpus, 29 (%18,8) olguda kardia, 7
(%4,5) olguda tüm mide lokalizasyonluydu. 3
hasta, daha önce peptik ülser sebebiyle distal
subtotal gastrektomi geçirmiş ve tümör, kalan
mide güdüğünde ortaya çıkmıştı. 2 hastada
karsinom iki ayrı odakta tespit edildi.
Yapılan ameliyatlar Tablo I’de gösterilmiştir. 56 (%53,8) küratif rezeksiyon olgusunda
splenektomide uygulanmıştır. Splenektomi
yapılan küratif rezeksiyonların 6’ında (%10,7)
distal gastrektomi, 8’inde (%14,2) proksimal
gastrektomi, 42’inde (%75) total gastrektomi
uygulanmıştır. Küratif rezeksiyon olgularının
18’inde (11, 7) distal özofajektomi de yapıl-
179
mıştır. Distal özofajektomi, küratif rezeksiyonların 13’ünde (%72,2) proksimal gastrektomi
ile, 5’inde de (%27,7) total gastrektomi ile birlikte uygulanmıştır. Ayrıca komşu organ invazyonu sebebiyle 2 hastada distal veya kaudal
pankreatektomi uygulanmıştır.
Tablo I. Hastalara uygulanan ameliyatlar
Hasta
Sayısı
%
84
54,5
16
10,3
51
33,1
Lokal Eksizyon
3
1,9
Toplam
154
Cerrahi Tedavi
Subtotal Distal
Gastrektomi
Subtotal Proksimal
Gastrektomi
Total Gastrektomi
Ameliyat tarihinden itibaren 1 ay içinde vefat edenler cerrahi mortalite kapsamına alınmıştır. Cerrahi mortalite 11 (%7) olarak bulunmuştur. Cerrahi mortalite kapsamındaki küratif
rezeksiyon olgularının 6’ında (%54,5) N1,
5’inde (%49,4) N2 seviyesinde lenf nodülü disseksiyonu, 10’unda (%90,9) splenektomi ile
birlikte, proksimal veya total gastrektomi uygulanmıştır. Splenektomi ile birlikte proksimal
veya total gastrektomi yapılanlarda cerrahi
mortalite yüksek bulunmuştur. Cerrahi mortalite sebepleri; fistül/sepsis (3 hasta), KOAH (2
hasta), serebral emboli (2 hasta), subarakroid
kanama (1 hasta), kalp yetmezliği (2 hasta),
koroner enfarktüs (1 hasta) olarak belirlenmiştir.
Tümörlerin makroskopik tip ve lokalizyonlarına göre dağılımı Tablo II’de gösterilmiştir.
En sıklıkla karşılaşılan tümör lokalizasyonu 84
(%54,5) olgu ile antrum, en sık tespit edilen
makroskopi ise 61 (%39,6) olgu ile vejetan tiptir. Küratif mide rezeksiyonlarında erken gastrik kanser (EGC) 9 (%5,8) olguda tespit edilmiştir. Bunların 5’i Tis (Carcinoma in situ), 4’ü T1’dir. Japanase Research Society for Gastric
Cancer’in16 tanımlamasına uygun olarak
EGC’lerin, 6’sı depressed (Tip-III), 2’si protruded (Tip-II),1’i flat (Tip-I) tipdir.
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
180
Cilt (Sayı) 34 (4)
Tablo II. Küratif mide rezeksiyonu olgularında patolojik tip ve lokalizasyonlarına göre mide karsinomu olgularının
dağılımı
Tümör Lokalizasyonu
Makroskopik
Tip
Vejetan
İnfiltratif
Ülseratif
Ülseroinfiltratif
Toplam
Antrum
Hasta
%
Sayısı
40,4
34
15,6
13
20,2
17
20
24
84
Korpus
Hasta
%
Sayısı
26,4
9
29,4
10
10,7
4
32,3
11
34
Kardia
Hasta
%
Sayısı
58,6
17
17,2
5
13,7
4
10,3
3
29
Tüm Mide
Hasta
%
Sayısı
14,3
1
57,1
4
28,5
2
7
Tablo III. Küratif Rezeksiyon olgularında, mikroskopik patolojik tiplerin tümör lokalizasyonlarına göre dağılımı
Tümör Lokalizasyonu
Makroskopik
Tip
Antrum
Hasta
%
Sayısı
Korpus
Hasta
%
Sayısı
Kardia
Hasta
%
Sayısı
Tüm Mide
Hasta
%
Sayısı
Lauren sınflaması
İntestinal Tip
Diffüz Tip
Sınıflandırılamayanlar
Toplam
47
26
11
84
55,9
30,9
13,1
12
15
7
34
35,2
44,1
20,5
16
11
2
29
55,1
37,9
6,8
1
6
7
14,3
85,7
WHO sınıflaması
Adenokarsinom
Müsinöz
İndifferansiye
Taşlı yüzük hücreli
Adenosauamöz
Toplam
51
14
10
7
2
84
60,7
16,6
11,9
8,3
2,3
15
4
8
5
2
34
44,1
11,7
23,5
14,7
5,8
18
2
6
2
1
29
62
6,8
20,6
6,8
3,4
1
3
3
7
14,3
42,8
42,8
Lauren sınıflamasına11 göre, antrum ve kardia lokalizasyonlarında intestinal tipin, korpus
ve tüm mide lokalizasyonlarında diffüz tipin
çoğunlukta olduğu anlaşılmıştır. WHO sınıflamasına12 göre tüm mideyi tutan tümörler haricindeki lokalizasyonlarda adeno karsinom tipinin çoğunlukta olduğu anlaşılmıştır (Tablo
III).
Hastaların 93’ü (%60,3) erkek, 61’i (%
39,6) kadındır. Tüm hastalarda ortalama sürvi
57,3 ay, 5 yıllık sürvi %58’dir. Erkek hastalarda ortalama sürvi 54,5 ay, 5 yıllık sürvi %51,8,
kadın hastalarda ortalama sürvi 61,1 ay, 5 yıllık sürvi %66,6’dır. Çeşitli klinik ve patolojik
faktörlerin sürvi üzerine etkileri aylık ortalama
sürvi ve 5 yıllık sürvi hesapları yapılarak araştırılmıştır. Ayrıca bu faktörlerin sürvi üzerine
etkileri istatistik analizleri yapılarak değerlendirilmiştir. Univariate değerlendirmede stage,
grade, vaskuler/lenfatik/perinöral invazyon, tümör penetrasyon derecesi, metastatik nodül seviyesi ve metastatik nodül sayısı anlamlı bulunmuştur. Logistic regression testi kullanılarak yapılan multivariate değerlendirmede, stage, grade, lenfatik/perinöral invazyon, tümör
penetrasyon derecesi, metastatik nodül seviyesi
ve sayısı çok anlamlı, vasküler invazyon ise
anlamlı olarak saptanmıştır (Tablo IV).
Ekim-Aralık 2003
KÜRATİF REZEKSİYON; ERSAN VE ARK.
181
Tablo IV. Küratif rezeksiyon olgularında klinikopatolojik faktörlerin sağkalım ile bağlantısı
Prognostik Faktör
Yaş
<40
40-49/50-59/60-69
>70
Cins
Erkek/Kadın
Tümör Lokalizasyonu
Kardia/Korpus
Antrum/Tüm mide
Evre
I/II
III/IV
Komşu organ invazyonu
Var/Yok
Grade
I/II
III/IV
Makroskopik Tip
Fungatif/İnfiltratif
Ülseratif/Ülseroinfiltran
Lauren Sınıflaması
İntestinal/Diffüz
WHO Sınıflaması
Adeno Ca/Müsinöz
Taşlı yüzük h./Indiffe.
Adenosquamöz
Vasküler İnvazyon
Var/Yok
Lenfatik İnvazyon
Var/Yok
Perinöral İnvazyon
Var/Yok
Tümör Penetrasyonu
T1/T2
T3/T4
Metastatik Nodül Seviyesi
N0/N1/N2
Metastatik Nodül Sayısı
0/1-4/5
Ameliyat
Proksimal gastrektomi
Distal Gastrektomi
Total Gastrektomi
Splenektomi
Var/Yok
Hasta Sayısı (%)
Ortalama
Sağkalım (ay)
5 Yıllık
Sağkalım
p
Değeri
6 (3,9)
18(11,7)/34(22)/66(42,8)
30(19,5)
50,6
60,1/62/50,6
56,9
50
60/66,6/48,2
62,9
AD
AD
93(60,3)/61(39,6)
54,5/61,1
51,8/66,6
AD
29(18,8)/34(22)
84(54,5)/7(4,5)
50,7/61,8
64,5/24,6
40/73,3
67,6/0
AD
18(11,7)/42(27,3)
85(55,1)/9(5,8)
81,4/72,9
47,4/27,1
88,2/81,6
41,9/3,7
0,000
20(12,9)/134(87)
36,3/52,2
30,7/60,1
AD
26(16,8)/51(33,1)
76(49,3)/1(0,6)
75,5/5/64
48/0
75/66,6
43,9/0
0,029
61(39,6)/32(20,7)
25(16,2)/36(23,4)
56/51,6
60,7/48,3
54,9/58,6
58,3/59,3
AD
77(50)/77(50)
61/54,6
61,7/52,9
AD
85(55,8)/20(12,9)
17(11)/27(17,5)
5(2,6)
63,9/59,4
50,6/53,8
68,6
72,1/44,4
72,4/45,8
50
AD
23(14,9)/131(60,7)
45,3/60,7
31,5/60,6
0,004
124(80,5)/30(19,4)
51,6/83,7
48,1/89,3
0,000
94(61)/60(38,9)
50,8/66,8
43,5/76,4
0,00008
9(5,8)/29(18,8)
99(64,2)/17(11)
86,5/68,1
54,7/39,4
100/76
52,8/23
0,009
44(28,5)/70(45,4)/40(25,9)
75,7/58,1/32,6
85/59,3/18,7
0,000
46(29,8)/51(33,1)/57(37)
76,9/56,9/45,1
85/60/32,6
0,000
16(10,3)
87(56,4)
51(33,1)
58,3
60,4
47,5
50
62,1
45,6
AD
56(36,3)/98(63,6)
45,2/59,6
45,2/68,2
AD
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
182
TARTIŞMA
1970’lerden günümüze kadar geçen sürede,
cerrahi mortalitenin düştüğü gözlenmektedir.
Evre ile prognoz arasında bir bağlantı olmadığını ileri sürenler varsa da18, çoğu otörler sürviyi tayin eden en önemli faktörün hastalık evresi olduğundan hem fikirdirler.5,19 Bizim olgularımızda da Stage-I’lerde ortalama sürvi 81,4
ay, 5 yıllık sürvi %88,2, Stage-IV’lerde ortalama sürvi 27,1 ay, 5 yıllık sürvi %3,7’dir.
Tümör penetrasyon derinliğinin sürviyi etkilediğini savunanlar çoğunluktadır.3,5,20,21 Ancak ne stage ne tümör penetrasyon derinliğinin
prognozu etkilemediğini savunanlarda vardır.18
Bizim olgularımızda da tümör penetrasyon derinliğinin sürviyi ileri derecede etkilediği tespit
edilmiştir.
Mide karsinomu için küratif rezeksiyon geçiren 529 hastanın retrospektif olarak incelendiği bir seride, lenfatik ve/veya kapiller mikroinvazyonun sürvi yönünden önemli olduğu tespit edildi.22 Mide karsinomu için küratif rezeksiyon geçirmiş 396 hastanın retrospektif olarak
incelendiği bir araştırmada lenfatik mikroinvazyonun 5 yıllık sürviyi etkiliyen en önemli
faktörler olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca erken
mide karsinomlarının bulunduğu bu seride, bu
faktörlerin biyolojik olarak daha aktif bir tümörün potansiyel marker’i olarak da erken bulgu olabileceği ileri sürülmüştür.23 Başka bir
araştırmada, küratif rezeksiyon geçirmiş 178
hasta retrospektif olarak incelenmiş ve lenfatik
ve/veya kapiller mikroinvazyonun, 5 yıllık sürviyi etkileyen en önemli faktörler olduğu anlaşılmıştır. Bir başka araştırmada, prognostik
faktör olarak lenf nodülleri metastazı ile birlikte perinöral invazyon dikkati çekmiştir.24 Bizim araştırmamızda da multivariate analiz sonucunda, sürviyi etkileyen bağımsız prediktör
olarak lenfatik ve periöral invazyon çok anlamlı, vasküler invazyon anlamlı bulunmuştur.
Karşı görüşte olanlar bulunmasına rağmen19,25,26, lenf nodüllerinde metastaz mevcudiyetinin önemli prognostik faktör olması sebebiyle genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonu
yapılmasını savunanlar çoğunluktadır.6,27-32
Yapılan bir araştırmada rutin histolojik muaye-
Cilt (Sayı) 34 (4)
ne ile metastaz bulunamayan lenf nodüllerinden bir kısmında immunohistolojik muayene
ile mikrometastaz tespit edilmiş bu nedenle her
küratif rezeksiyon yapılan mide karsinomu olgusunda genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonunun rutin bir işlem olması gerektiği savunulmuştur.33 Bizim olgularımızda da multivariate
analiz sonunda gerek metastatik nodül seviyesi
gerek metastatik nodül sayısı, sürviyi etkileyen
faktörler olarak çok anlamlı bulunmuştur. Küratif rezeksiyon uygulanan mide karsinomu olgularında splenektominin, yalnız veya distal
pankreatektomi ile birlikte rutin cerrahi işleme
dahil edilmesinin peroperatif morbidite ve
mortaliteyi arttırdığını, sürviyi etkilemediğini
savunanlar çoğunluktadır. 21,25,34,35 Bizim olgularımızda da, rutin cerrahi işlem ile birlikte splenektomi uygulanmasının (distal pankreatektomi ile birlikte veya değil) cerrahi morbidite
ve mortaliteyi arttırdığı, buna karşılık, sürviyi
etkilemediği anlaşılmıştır.
ÖZET
Tanı ve tedavide son gelişmelere rağmen
dünyada gastrik karsinoma hala malign hastalıklardan ölümlerin ana sebepleri arasında yer
alır. Bu çalışmada 1989-1993 yılları arasında
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda gastrik karsinoma nedeniyle küratif gastrektomi uygulanan hastaların sonuçları
retrospektif olarak analize edilmiştir.
154 hastaya küratif rezeksiyon yapıldı. Beş
yıllık ortalama sürvi %58’dir.
Klinikopatolojik parametreler ile 5 yıllık
sağkalım oranı arasındaki ilişki tek değişkenli
ve çok değişkenli analizler ile değerlendirildi.
Beş yıllık sağ kalımın logistik regresyonu çok
değişkenli analizlerle yapıldığında, stage, grade, vasküler/lenfatikli/perinöral invazyon, tümör invazyonu derinliği, metastatik lenf nodları seviyesi ve sayısı çalışmamızda istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur.
Çalışmamızda sonuçlar, gastrik karsinomada klinisyenlere düşen en önemli görevin erken
tanı koyma ve agresif cerrahi ile tedavinin yapılması gereğini göstermiştir.
Ekim-Aralık 2003
KÜRATİF REZEKSİYON; ERSAN VE ARK.
KAYNAKLAR
1.
Holdstock G, Bruce S: Endoscopy and gastric cancer.
Gut, 1981; 22: 673-676.
2.
Sakita T: Study on early gastric cancer throughout Japan.
Gastrointest Endosc, 1983; 25: 317-43.
3.
Akoh JA, Sedgwick DM, Macintyne IMC: Improving
results in the treatment of gastric carcinoma: An 11-year
audit. Br J Surg, 1991; 78: 349-51.
4.
Carrea P: Human gastric carcinogenesis: a multistep and
multifactorial process-First American Cancer Award
Lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer
Res, 1992; 52: 6733-6740.
5.
6.
Nakamura K, Ueyama T, Yao T: Pathology and
prognosis of gastric carcinoma. Cancer, 1992; 70: 108087.
Roder J, Böttcher K, Siewert R, Busch R, Hermanek P:
Prognostic factors in gastric carcinoma. Cancer, 1993;
72: 2089-97.
7.
Msika S, Chastoma C, Houry S, Lacaine F, Huguier M:
Lymph node involvement as the only prognostic factor in
curative respected gastric carcinoma: A multivariate
analysis. World J Surg, 1989; 13: 118-23.
8.
Michelassi F, Takanishi DM, Pantalone D et al: Analysis
of clinicopathologic prognostic features in patients with
gastric adenocarcinoma. Surgery, 1994; 116: 804-10.
9.
Shiu MH, Moore E, Samders M et al: Influence of the
extent of resection on survival after curative treatment of
gastric carcinoma: a retrospective multivariate analysis.
Arch Surg, 1987; 122: 1347-51.
10. Moriguchi S, Kamakura T, Odaka T et al: Clinical
features of the differentiated and undifferentiated types of
advanced gastric carcinoma: Univariate and multivariate
analyses. J Surg. Oncol, 1991; 48: 202-4.
11. Lauren P: The two histological main types of gastric
carcinoma: Diffuse and so-called intestinal type
carcinomas. An attempt at histo-clinical classification.
Acta Pathol Microbial Scand 1965: 64:31-49.
12. Hamilton SR, Aaltonen L: A pathology and genetics of
tumours of digestive system. World Health
Organisation(WHO): Classification of tumors, Lyon
IARCP Press: 2000: 38
13. Hermanek P, Sobin LH: UICC.TNM Classification of
malignant tumors, 4 th ed. 2 nd rev. Berlin: Soringer.
1982
183
16. Japanese Research Society for Gastric Cancer: The
general rules for the gastric cancer study in surgery and
pathology: Clinical classification. Jpn J Surgery, 1981;
11: 127-135.
17. Macintyre IMC, Akoh JA: Improving survival in gastric
cancer: review of operative mortality in English language
publications from 1970. Br J.Surg, 1991; 78: 773-78.
18. Oka M, Yoshino S, Hazama S, Shimoda K, Suzuki M:
Prognostic significance of regional lymph node reaction
after curative resection of advanced gastric cancer. Br J
Surg, 1992; 79: 1091-94.
19. Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE, Söreide O: Norwegian
multicenter study of survival and prognostic factors in
patients undergoing curative resection for gastric cancers.
Br J Surg, 1993; 80: 475-478.
20. Ovaska J, Kruuna O, Saario I, Schröder T, Lempinen T:
Surgical treatment of gastric carcinoma. The Am J Surg,
1989; l58: 467-471.
21. Maehara Y, Moriguchi S, Yoshida M, Takahashi I:
Splenectomy does not correlate with length of survival in
patients undergoing curative total gastrectomy for gastric
cancer: Univariate and multivariate analysis. Cancer,
1991; 67: 3006-9.
22. Gabbert H.E, Meier S, Gerharz CD, Hommel G: Neue
histomorphologishe Prognoseparameter beim
Magencarcinom. Der Chirurg, 1992; 63: 647-655.
23. Maehara Y, Orita H, Okuyama T: Predictors of lymph
node metastasis in early gastric cancer. Br J. Surg, 1992;
79: 245-7.
24. Tanaka A, Watanabe T, Okura K, Yasutomi T: Perineural
invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer.
Cancer, 1994; 73: 550-5.
25. Adachi Y, Kamakura T, Mori M, Maehara Y: Role of
lymph node dissection and splenectomy in node positive
gastric carcinoma. Surgery, 1994; 116: 837-41.
26. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP: Gastric
carcinoma: Does lymph node dissection alter survival? J
Am Coll Surg, 1996; 183: 616-624.
27. Gall FP, Hermanek P: Die systematische erweiterte
lymphknoten dissektion in derkurauiten therapie des
megancarcinomas. Der Chirurg, 1993; 64: 1024-31.
28. Kodama Y, Sugimachi K, Soejima K, Matsusaka T:
Evaluation of extensive lymph node dissection for
carcinoma of the stomach. World J Surg, 1981; 5: 241248.
14. Mantedl H: Chi-square tests with one degree of fredom:
Extension of the Mantel-Haenzel procedure. JAMA,
1963; 58: 609-16.
29. Viste A, Suanes K, Janssen CW, Mantmann M:
Prognostic significance of radical lymphadenectomy in
curative resections for gastric cancer. Eur J Surg, 1994;
160: 497-502.
15. Kaplan E, Meier P: Nonparametric estimation from
ıncomplete observation. J Am Stat Assoc, 1958: 5345781.
30. Arak A, Kull K: Factors influencing survival of patients
after radical surgery for gastric cancer. A regional study
184
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
of 406 patients over a 10-year period. Acta Oncol 1994;
33: 913-920.
Cilt (Sayı) 34 (4)
patients with gastric cancer and pNo and pN1 lmph node
metastases. Br J Surg, 1996; 83: 1144-47.
31. Manzoni G, Verlato G, Guglielmi A, Laterza E:
Prognostic significance of lymph node dissection in
gastric cancer. Br J Surg, 1996; 83: 1604-1607.
34. Griffith JP, Sue Ling HM, Martın I, Dixon MF:
Preservation surgery for gastric cancer. Gut, 1995; 36:
684-90.
32. Lee WJ, Hsu FC, Shun CT, Lee PH, Yu S.C: Surgical
treatment of gastric carcinoma: The role of lymph node
dissection. J Formus Med Assoc, 1995; 94: 221-7.
35. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP: Role of
splenectomy in gastric cancer surgery: Adverse effect of
elective splenectomy on long-term survival. J Am Coll
Surg, 1997; 185: 177-184.
33. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R, Busch R, Böttcher K,
Roder JD: Benefits of D2 lymph node dissection for