0021-7557/04/80-03/173
Jornal de Pediatria
Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO
DE
REVISÃO
Obesidade infantil: como podemos ser eficazes?
Childhood obesity Towards effectiveness
Elza D. de Mello1, Vivian C. Luft2, Flavia Meyer3
Resumo
Abstract
Objetivo: Revisar a abordagem terapêutica da obesidade infantil,
bem como aspectos de seu diagnóstico e prevenção.
Objective: To review therapeutic approaches to childhood obesity
and also its diagnosis and prevention.
Fontes dos dados: Foi realizada busca de artigos científicos através
das bases de dados MEDLINE, Ovid, Highwire e Scielo. As palavras-chave
utilizadas foram: childhood obesity e também combinações junto a
treatment, prevention e consequence. Dentre os artigos provenientes da busca incluíam-se artigos de revisão, estudos observacionais,
ensaios clínicos e posições de consenso. Percebida a relevância, também
se buscou diretamente referências indicadas. O período de coleta de
dados foi de 1998 a 2003.
Sources of data: Searches were performed of scientific papers
held on the MEDLINE, Ovid, Highwire and Scielo databases. Keywords
utilized were: childhood obesity and a variety of combinations of this
term with treatment, prevention and consequence. The search
returned papers including review articles, observational studies,
clinical trials and consensus statements. Bibliographical references in
these articles were also investigated if it was perceived that they were
relevant. Data was collected from 1998 to 2003.
Síntese dos dados: Foram encontrados vários trabalhos de prevalência no Brasil. No entanto, poucos trazem resultados de programas
educativos aplicáveis em nosso meio.
Summary of the findings: While a number of different Brazilian
prevalence studies were found, few gave details of the results of
educational programs in our country.
Conclusões: Deve-se prevenir a obesidade infantil com medidas
adequadas de prescrição de dieta na infância desde o nascimento, além
de se estudar mais sobre programas de educação que possam ser
aplicados no nível primário de saúde e nas escolas.
Conclusions: Childhood obesity must be prevented through
prescriptive diets from birth throughout childhood. Educational
programs that might be applicable to primary health care or schools
should receive further study.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):173-82: Obesidade, sobrepeso, hábitos alimentares.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):173-82: Obesity, overweight, eating
habits.
É consenso que a obesidade infantil vem aumentando de
forma significativa e que ela determina várias complicações
na infância e na idade adulta. Na infância, o manejo pode ser
ainda mais difícil do que na fase adulta, pois está relacionado
a mudanças de hábitos e disponibilidade dos pais, além de
uma falta de entendimento da criança quanto aos danos da
obesidade.
cação, além da importância da prevenção e formas práticas de realizá-la.
O objetivo deste estudo é apresentar características
gerais da obesidade e, especialmente, salientar aspectos
práticos do tratamento da obesidade infantil de ampla apli-
1. Doutora em Pediatria. Professora, Departamento de Pediatria, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED-UFRGS), Porto Alegre, RS.
2. Acadêmica de Nutrição, FAMED-UFRGS. Bolsista do Programa de Bolsas
de Iniciação Científica PROPESQ/Pró-Reitoria de Pesquisa, UFRGS,
Porto Alegre, RS.
3. Doutora em Medicina do Exercício pela McMaster University. Professora
adjunta, Escola de Educação Física, UFRGS, Porto Alegre, RS.
Fonte financiadora: FIPE-HCPA.
Artigo submetido em 08.10.03, aceito em 09.01.04.
173
Prevalência da obesidade no Brasil
De acordo com relatos da Organização Mundial da
Saúde, a prevalência de obesidade infantil tem crescido
em torno de 10 a 40% na maioria dos países europeus
nos últimos 10 anos. A obesidade ocorre mais freqüentemente no primeiro ano de vida, entre 5 e 6 anos e na
adolescência 1,2.
No Brasil, já foram realizados estudos 3-7 verificando
o aumento da obesidade infantil, como apresentado na
Tabela 1.
A Figura 1 mostra a freqüência aumentada de obesidade e desnutrição em duas regiões do país em três
décadas8 .
A obesidade está presente nas diferentes faixas econômicas no Brasil, principalmente nas faixas de classe mais
alta. A classe socioeconômica influencia a obesidade por
meio da educação, da renda e da ocupação, resultando em
174 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004
Obesidade infantil de Mello ED et alii
Tabela 1 - Prevalência de desnutrição, sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes no Brasil
Autor
Local
Faixa
etária
n
Critério
utilizado
Resultados
Monteiro & Conde,
20003
São Paulo
0 a 59 meses
de idade
1973/74: 756
1984/85: 999
1995/96: 1.266
índice
peso/altura
e escore z*
Leão et al., 20034
Salvador
5 a 10 anos
387
IMC
obesidade - escola pública: 8%;
escola privada: 30%
Anjos et al., 20035
Rio de Janeiro
< 10 anos
3.387
IOTF
obesidade: 5%
Balaban & Silva,
20036
Recife
crianças e
adolescentes
762
IMC
Abrantes et al.,
20027
Sudeste e
Nordeste
crianças e
adolescentes
7.260
IMC
1973/74 - desnutrição: 5,5%; obesidade: 3,2%
1984/85 - desnutrição: 1,7%; obesidade: 4,0%
1995/96 - desnutrição: 0,6%; obesidade: 3,8%
sobrepeso - alta renda: 34,3%;
baixa renda: 8,7%
obesidade - alta renda: 15,1%;
baixa renda: 4,4%
obesidade - sexo feminino: 10,3%;
sexo masculino: 9,2%
* Foram utilizadas como padrão de referência as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1978.
IMC = índice de massa corpórea.
IOTF = International Obesity Task Force.
†
‡
14
12,9
12
10
8,9
8,2
8
7,3
5,9
6
4,9
5,3
4,6
3,9
4
2,5
2
2,5
1
0
1975
1989
1997
Nordeste
Desnutrição
1975
1989
1997
Sudeste
como nos Estados Unidos e Europa, tem-se observado um
aumento da prevalência de obesidade, o qual está estritamente relacionado com mudanças no estilo de vida (outros
tipos de brincadeiras, mais tempo frente à televisão e jogos
de computadores, maior dificuldade de brincar na rua pela
falta de segurança) e nos hábitos alimentares (maior apelo
comercial pelos produtos ricos em carboidratos simples,
gorduras e calorias, maior facilidade de fazer preparações
ricas em gorduras e calorias e menor custo de produtos de
padaria)10.
Obesidade
Figura 1 - Prevalência, em porcentagem, de obesidade e desnutrição em três décadas em duas regiões do Brasil8
29,3
30
25,1
25
21,3
21,7
20
padrões comportamentais específicos que afetam ingestão
calórica, gasto energético e taxa de metabolismo. Entretanto, à medida que alimentos saudáveis, incluindo peixes,
carnes magras, vegetais e frutas frescas, estão menos
disponíveis para indivíduos de condições mais restritas, a
relação entre obesidade e baixa classe socioeconômica é
observada em países em desenvolvimento2,9.
Wang et al.10 compararam a prevalência de obesidade
de acordo com a renda familiar entre vários países nas
décadas de 70 e 90. A Figura 2 mostra a comparação desses
aspectos entre o Brasil e os Estados Unidos. No Brasil, assim
16,7
14,5
13,9
15
10
6,1
13,1
6,9
5
3,2
3,2
0
Baixa
Média
Alta
Brasil (1974-1997)
Baixa
Média
Alta
Estados Unidos (1971-1994)
Figura 2 - Prevalência de sobrepeso, em porcentagem, de acordo com a renda familiar per capita em pesquisas
nacionais do Brasil e Estados Unidos nas décadas de
70 e 9010
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 175
Obesidade infantil de Mello ED et alii
No Brasil, foram realizados dois grandes inquéritos,
em 1989 e em 1996, posteriormente analisados de forma
crítica por Taddei et al.11 . Foi observado que, nesses 7
anos, houve mudanças relevantes na prevalência de
obesidade entre crianças menores de 5 anos de idade.
Observou-se aumento da prevalência nas regiões menos
desenvolvidas e redução em regiões mais desenvolvidas.
Tanto os aumentos quanto as reduções ocorreram mais
intensamente entre filhos de mães com maior grau de
escolaridade e entre crianças menores de 2 anos de idade
das respectivas regiões (Figura 3).
epidemiológicos. Os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT são
comumente utilizados para detectar sobrepeso e obesidade, respectivamente13. Mais recentemente, tem-se a tabela de Cole et al.14, com padrões mundiais para sobrepeso e
obesidade infantil. Outro índice bastante útil é o índice de
obesidade (IO, peso atual/peso no percentil 50/estatura
atual/estatura no percentil 50 x 100), que nos indica quanto
do peso do paciente excede seu peso esperado, corrigido
para a estatura. De acordo com esse índice, a obesidade é
considerada leve quando o IO é de 120 a 130%, moderada
quando é de 130 a 150%, e grave quando excede 150%. Um
grande problema deste método é pressupor que qualquer
aumento de peso acima do peso corpóreo padrão represente aumento de gordura. Assim, nem todas as crianças com
IO superior a 120% são, de fato, obesas. Mas, de qualquer
forma, este método pode ser valioso na triagem de crianças
obesas15,16.
Definição e avaliação da obesidade
A definição de obesidade é muito simples quando não se
prende a formalidades científicas ou metodológicas. O
visual do corpo é o grande elemento a ser utilizado. O ganho
de peso na criança é acompanhado por aumento de estatura
e aceleração da idade óssea. No entanto, depois, o ganho de
peso continua, e a estatura e a idade óssea se mantêm
constantes. A puberdade pode ocorrer mais cedo, o que
acarreta altura final diminuída, devido ao fechamento mais
precoce das cartilagens de crescimento12.
A escolha de um ou vários métodos deve ser criteriosa,
devendo-se considerar sexo, idade e maturidade sexual
para obter valores de referência e classificações de obesidade17,18. No sexo feminino, as dobras cutâneas podem ser
maiores, pela maior quantidade de gordura13. Na criança e
no adolescente, o IMC está relacionado com idade e estágio
de maturação sexual19. Há diferenças na quantidade de
gordura e na sua distribuição regional entre as pessoas, e
também quanto a idade e sexo diferenças essas que
podem ser de origem genética20.
Existem vários métodos diagnósticos para classificar o
indivíduo em obeso e sobrepeso. O índice de massa corporal
(IMC, peso/estatura2) e a medida da dobra cutânea do
tríceps (DCT) são bastante utilizados em estudos clínicos e
12
12
1989
1996
9,9
10
8,6
8
8
7,3
7,1
6
5,5
5,4
4,9
4,5
5,5
5,3
4,7
4,5
4,1
3,9
4
3
2,5
2
0
Brasil
Nordeste
Sul
Educação
materna
> 4 anos
Suburbano
Nordeste
Nordeste
Sul
Educação Educação
< 24
materna
meses
materna
> 4 anos > 4 anos
Sul
< 24
meses
Figura 3 - Demonstração das prevalências, em porcentagem, de sobrepeso e obesidade em dois
inquéritos realizados no Brasil11
176 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004
Obesidade infantil de Mello ED et alii
Complicações da obesidade infantil
Wright et al. apresentaram um estudo que visou verificar se a obesidade na infância aumentava o risco de
obesidade na vida adulta e os fatores de risco associados.
Concluíram que esse risco existe, mas que a magreza na
infância não é um fator protetor para a ocorrência de
obesidade na vida adulta. Assim, afirmam que o IMC na
infância correlaciona-se positivamente com o IMC do adulto, e que crianças obesas têm maior risco de óbito quando
adultos. No entanto, o IMC não reflete a porcentagem de
gordura, e somente aos 13 anos crianças obesas têm
realmente maior chance de se tornar adultos obesos27.
A quantidade total de gordura, o excesso de gordura em
tronco ou região abdominal e o excesso de gordura visceral
são três aspectos da composição corporal associados à
ocorrência de doenças crônico-degenerativas. O aumento
do colesterol sérico é um fator de risco para doença
coronariana, e esse risco é ainda maior quando associado à
obesidade. O sobrepeso triplica o risco de desenvolvimento
de diabetes melito21. Assim como a obesidade, o nível de
colesterol aumentado, o hábito de fumar e a presença de
hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e sedentarismo são fatores de risco independentes para doença
coronariana. A obesidade é fator de risco para dislipidemia,
promovendo aumento de colesterol, triglicerídeos e redução da fração HDL colesterol. A perda de peso melhora o
perfil lipídico e diminui o risco de doenças cardiovasculares22. Oliveira et al.23 referem que a qualidade da ingestão
é um fator de risco para doença coronariana e que a ingestão
da criança está intimamente relacionada com a dos pais.
A aterosclerose tem início na infância, com o depósito de
colesterol na íntima das artérias musculares, formando a
estria de gordura. Essas estrias nas artérias coronarianas
de crianças podem, em alguns indivíduos, progredir para
lesões ateroscleróticas avançadas em poucas décadas,
sendo este processo reversível no início do seu desenvolvimento. É importante ressaltar que o ritmo de progressão é
variável24-26. A determinação sistemática do perfil lipídico
na infância e adolescência não é recomendável. Entretanto,
deve ser realizada entre os 2 e 19 anos de idade em
situações de risco. Os valores de lipídeos limítrofes e
aumentados estão apresentados na Tabela 2. Confirmada a
dislipidemia, o tratamento dietético deverá ser iniciado
após os 2 anos de idade, com o cuidado de priorizar as
necessidades energéticas e vitamínicas próprias à idade e
a flexibilidade de permitir, em algumas situações, ingestão
de gordura superior a 25%. Deve-se encorajar a ingestão de
fibras e desestimular a de alimentos ricos em colesterol e
gordura saturada, bem como o uso excessivo de sal e açúcar
refinado. Quando houver necessidade de aumentar a taxa
de gordura, isso deve ser feito preferencialmente às custas
de gordura monoinsaturada26.
Tabela 2 - Valores de referência de colesterol total, fração de
LDL colesterol, fração de HDL colesterol e triglicerídeos em crianças de 2 a 19 anos de idade26
Lipídeos
Colesterol
total
LDLc
HDLc
Triglicerídeos
Idade
(anos)
A relação entre baixo peso ao nascer e resistência à
insulina é incerta. Um estudo recente mostrou não haver
correlação significativa. Entretanto, o peso atual persiste
como fator que contribui para esse desfecho. Desta forma,
é importante o manejo e a prevenção da obesidade infantil,
visto que esta é mais facilmente corrigível e evitável do que
o baixo peso gestacional, além de apresentar conseqüências mais significativas à saúde28.
A obesidade, já na infância, está relacionada a várias
complicações, como também a uma maior taxa de mortalidade. E, quanto mais tempo o indivíduo se mantém obeso,
maior é a chance das complicações ocorrerem, assim como
mais precocemente29. A Tabela 3 mostra as possíveis
complicações da obesidade22,24,30-33.
Tabela 3 - Complicações da obesidade
Articulares
Maior predisposição a artroses,
osteoartrite
Epifisiólise da cabeça femoral
Genu valgum, coxa vara
Cardiovasculares
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertrofia cardíaca
Cirúrgicas
Aumento do risco cirúrgico
Crescimento
Idade óssea avançada, aumento da altura
Menarca precoce
Cutâneas
Maior predisposição a micoses, dermatites
e piodermites
Endócrinometabólicas
Resistência à insulina e maior
predisposição ao diabetes
Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
Gastrointestinais
Aumento da freqüência de litíase biliar
Esteatose hepática e esteatohepatite
Mortalidade
Aumento do risco de mortalidade
Neoplásicas
Maior freqüência de câncer de
endométrio, mama, vesícula biliar, cólon/
reto, próstata
Psicossociais
Discriminação social e isolamento
Afastamento de atividades sociais
Dificuldade de expressar seus sentimentos
Respiratórias
Tendência à hipóxia, devido a aumento da
demanda ventilatória, aumento do esforço
respiratório, diminuição da eficiência
muscular, diminuição da reserva
funcional, microectasias, apnéia do sono,
síndrome de Pickwicky
Infecções
Asma
Valores (mg/dl)
Desejáveis Limítrofes Aumentados
2 - 19
2 - 19
< 10
10 - 19
< 170
< 110
> 40
> 35
170 - 199
110 - 129
> 200
> 130
< 10
10 - 19
< 100
< 130
>100
>130
LDL = lipoproteína de baixa densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDLc = fração de LDL colesterol; HDLc = fração de HDL colesterol.
Obesidade infantil de Mello ED et alii
A quantidade de perda de peso recomendada e o
cronograma para determinar esta perda poderão variar,
dependendo do grau de obesidade e da natureza e gravidade das complicações. As crianças com complicações que
potencialmente envolvem risco de morte são candidatas à
perda de peso mais rápida. Os dados de pesquisa disponíveis são limitados para sugerir uma taxa segura na qual as
crianças e os adolescentes possam perder peso sem desaceleração da velocidade de crescimento. Em geral, quanto
maior o número e a gravidade das complicações, maior a
probabilidade de que esta criança necessite de avaliação e
tratamento, talvez medicamentoso, em um centro de obesidade pediátrico especializado25,26,34.
Obesidade e atividade física
O exercício é considerado uma categoria de atividade
física planejada, estruturada e repetitiva. A aptidão física,
por sua vez, é uma característica do indivíduo que engloba
potência aeróbica, força e flexibilidade. O estudo desses
componentes pode auxiliar na identificação de crianças e
adolescentes em risco de obesidade. A criança e o adolescente tendem a ficar obesos quando sedentários, e a própria
obesidade poderá fazê-los ainda mais sedentários35. A
atividade física, mesmo que espontânea, é importante na
composição corporal, por aumentar a massa óssea e prevenir a osteoporose e a obesidade36.
Hábitos sedentários, como assistir televisão e jogar
video game, contribuem para uma diminuição do gasto
calórico diário. Klesges et al. observaram uma diminuição
importante da taxa de metabolismo de repouso enquanto as
crianças assistiam a um determinado programa de televisão, sendo ainda menor nas obesas37. Então, além do gasto
metabólico de atividades diárias, o metabolismo de repouso
também pode influenciar a ocorrência de obesidade. O
aumento da atividade física, portanto, é uma meta a ser
seguida38,39, acompanhada da diminuição da ingestão alimentar40. Com a atividade física, o indivíduo tende a
escolher alimentos menos calóricos41.
Há estudos que relacionam o tempo gasto assistindo
televisão e a prevalência de obesidade. A taxa de obesidade
em crianças que assistem menos de 1 hora diária é de
10%42, enquanto que o hábito de persistir por 3, 4, 5 ou
mais horas por dia vendo televisão está associado a uma
prevalência de cerca de 25%, 27% e 35%, respectivamente43. A televisão ocupa horas vagas em que a criança
poderia estar realizando outras atividades. A criança freqüentemente come na frente da televisão, e grande parte
das propagandas oferecem alimentos não nutritivos e ricos
em calorias40,44,45. Grazini & Amâncio analisaram o teor
das propagandas veiculadas em horários de programas para
adolescentes, verificando que a maioria delas (53%) eram
de lanches e refrigerantes46.
O tratamento da obesidade é difícil porque há variação
do metabolismo basal em diferentes pessoas e na mesma
pessoa em circunstâncias diferentes. Assim, com a mesma
ingestão calórica, uma pessoa pode engordar e outra não.
Além disso, a atividade física de obesos é geralmente menor
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 177
do que a de não-obesos. Difícil é saber se a tendência ao
sedentarismo é causa ou conseqüência da obesidade47.
Em relação à atividade física, geralmente a criança
obesa é pouco hábil no esporte, não se destacando. Para a
atividade física sistemática, deve-se realizar uma avaliação
clínica criteriosa48. No entanto, a ginástica formal, feita em
academia, a menos que muito apreciada pelo sujeito,
dificilmente é tolerada por um longo período, porque é um
processo repetitivo, pouco lúdico e artificial no sentido de
que os movimentos realizados não fazem parte do cotidiano
da maioria das pessoas. Além disso, existe a dificuldade dos
pais e/ou responsáveis de levarem as crianças em atividades sistemáticas, tanto pelo custo como pelo deslocamento.
Portanto, deve-se ter idéias criativas para aumentar a
atividade física, como descer escadas do edifício onde mora,
jogar balão, pular corda, caminhar na quadra, além de
ajudar nas lidas domésticas49,50. O fato de mudar de
atividade, mesmo que ela ainda seja sedentária, já ocasiona
aumento de gasto energético e, especialmente, mudança
de comportamento, de não ficar inerte, por horas, numa só
atividade sedentária, como se fosse um vício42.
Bar-Or discutiu aspectos relacionados com obesidade e
atividade física, salientando que programas devem estimular a atividade física espontânea, além de avaliar se, no final
de um programa de prática desportiva intensa, foi incorporada uma mudança no estilo de vida da criança. A criança
deve ser motivada a manter-se ativa, e essa prática deve
ser incorporada preferencialmente por toda a família51.
Obesidade e hábito alimentar
Vários fatores influenciam o comportamento alimentar,
entre eles fatores externos (unidade familiar e suas características, atitudes de pais e amigos, valores sociais e
culturais, mídia, alimentos rápidos, conhecimentos de nutrição e manias alimentares) e fatores internos (necessidades e características psicológicas, imagem corporal, valores
e experiências pessoais, auto-estima, preferências alimentares, saúde e desenvolvimento psicológico).
Dificuldade em estabelecer um bom controle de saciedade é um fator de risco para desenvolver obesidade, tanto na
infância quanto na vida adulta. Quando as crianças são
obrigadas a comer tudo o que é servido, elas podem perder
o ponto da saciedade. A saciedade se origina após o
consumo de alimentos, suprime a fome e mantém essa
inibição por um período de tempo determinado. A fase
cefálica do apetite inicia antes mesmo do alimento chegar
à boca são sinais fisiológicos, gerados pela visão, audição
e odor. Esses estímulos fisiológicos envolvem um grande
número de neurotransmissores, neuromoduladores, vias e
receptores. A distensão do estômago é um sinal importante
de saciedade. Além de estímulos mecânicos, estão envolvidos neurotransmissores e peptídeos, como colecistocinina,
glucagon, bombesina e somatostatina. A colecistocinina
tem sido considerada um hormônio mediador da saciação.
No sistema nervoso central, principalmente no hipotálamo,
encontram-se os sistemas serotonínicos do controle do
apetite. Outros peptídeos, como beta-endorfina, dinorfina e
178 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004
Obesidade infantil de Mello ED et alii
galanina, atuam no sistema nervoso central influenciando a
ingestão e/ou a saciedade. O neuropeptídeo Y é o mais
potente estimulador do apetite conhecido. A leptina, produzida no tecido adiposo, tem um papel central e periférico,
participa do controle energético e, provavelmente, interage
com o neuropeptídeo Y no controle do apetite e da saciedade. Assim, o tamanho do prato ou da porção servida não é
o determinante da saciedade; a criança pode ter ficado
satisfeita antes, ou então querer comer ainda mais52,53.
Existem aspectos bem estudados em relação aos hábitos alimentares mais relacionados com a obesidade. Apregoa-se que o aleitamento materno seja um fator protetor
importante para a obesidade 54,55. No entanto, hábitos
como não tomar café da manhã, jantar consumindo grande
quantidade calórica, ingerir uma variedade limitada de
alimentos e preparações e em grandes porções, consumir
em excesso líquidos leves mas calóricos e ter uma inadequada prática de alimentação precoce são prejudiciais e
indutores de obesidade56,57. Um estudo prospectivo, de 19
meses de duração, com 548 crianças de escolas da sexta e
sétima séries, verificou que o IMC e a freqüência de
obesidade aumentavam para cada porção adicional consumida de bebida contendo açúcar refinado58. O hábito do
consumo de lanches, analisado em indivíduos de 2 a 18 anos
de idade, também foi alterado no decorrer das últimas
décadas. Atualmente, mais crianças consomem lanches do
que no passado, sendo o maior aumento observado na
última década. A ingestão média de calorias proveniente
dos lanches aumentou de 450 para 600 calorias por dia e
hoje representa 25% da ingestão energética diária. A
densidade energética dos lanches das crianças também
aumentou de 1,35 para 1,54 kcal/g59. Este achado é
importante, já que pequenas elevações na densidade energética de alimentos consumidos podem levar a grandes
aumentos na ingestão calórica total. Assim, as tendências
de consumo de lanches podem estar contribuindo para o
Estado
nutricional
dos pais
Hábitos alimentares dos pais
Preferências alimentares
Seleção alimentar
Disponibilidade alimentar
Regulação da ingestão de energia
aumento da obesidade na infância. A adição de açúcar chega
a representar um terço das calorias ingeridas pela população americana60.
Os pais exercem uma forte influência sobre a ingestão
de alimentos pelas crianças. Entretanto, quanto mais os
pais insistem no consumo de certos alimentos, menor a
probabilidade de que elas os consumam. Da mesma
forma, a restrição por parte dos pais pode ter efeito
deletério. Na primeira infância, recomenda-se que os pais
forneçam às crianças refeições e lanches saudáveis,
balanceados, com nutrientes adequados e que permitam
às crianças escolher a qualidade e a quantidade que elas
desejam comer desses alimentos saudáveis 21,23.
Manejo da obesidade infantil
A obesidade pode ser dividida em obesidade de origem
exógena a mais freqüente e endógena. Para a endógena,
deve-se identificar a doença básica e tratá-la. A obesidade
exógena origina-se do desequilíbrio entre ingestão e gasto
calórico, devendo ser manejada com orientação alimentar,
especialmente mudanças de hábitos e otimização da atividade física61.
É essencial que sejam avaliados a disponibilidade de
alimentos, as preferências e recusas, os alimentos e preparações habitualmente consumidos, o local onde são feitas as
refeições, quem as prepara e administra, as atividades
habituais da criança, a ingestão de líquidos nas refeições e
intervalos, e os tabus e crenças alimentares. Diminuir o
consumo de alimentos e preparações hipercalóricas já é
suficiente para a redução do peso 62.
É também fundamental salientar que crianças e adolescentes seguem padrões paternos; se esses não forem
modificados ou manejados em conjunto, um insucesso do
tratamento já é previsto63,64 (Figura 4).
Práticas alimentares
das crianças
Restrição
Pressão para comer
Monitoramento
Estado
nutricional
da criança
Hábitos alimentares da criança
Preferências alimentares
Seleção alimentar
Disponibilidade alimentar
Regulação da ingestão de energia
Figura 4 - Mediadores comportamentais de semelhanças familiares no hábito alimentar
e no estado nutricional64
Obesidade infantil de Mello ED et alii
Quanto à orientação dietética, é fundamental que ela
determine perda de peso controlada ou a manutenção do
mesmo, crescimento e desenvolvimento normais, ingestão
de macro- e micronutrientes em quantidades adequadas
para idade e sexo, redução do apetite ou da voracidade,
manutenção da massa muscular, ausência de conseqüências psicológicas negativas e manutenção dos hábitos alimentares corretos e modificação dos inadequados65. Crianças menores devem manter o peso ou ganhar pouco peso,
mais do que perder, para que não comprometam seu
desenvolvimento15,61,62.
As recomendações de 2003 da Academia Americana de
Pediatra para o tratamento da obesidade infantil são as
seguintes33:
Supervisão da saúde: identificar pacientes em risco
através de história familiar, peso ao nascer ou fatores
socioeconômicos, étnicos, culturais ou comportamentais;
calcular e registrar o IMC uma vez ao ano em todas as
crianças e adolescentes; utilizar alterações no IMC para
identificar taxa excessiva de ganho de peso relativo ao
crescimento linear; encorajar o aleitamento materno;
orientar pais e educadores a promover padrões alimentares saudáveis, oferecendo lanches nutritivos; encorajar a
autonomia das crianças no controle da sua ingestão
alimentar, estabelecendo limites apropriados nas escolhas; promover rotineiramente atividade física, incluindo
jogos não-estruturados em casa, na escola e na comunidade; determinar limite no tempo de assistir televisão e
vídeo para um máximo de 2 horas por dia; reconhecer e
monitorar alterações nos fatores de risco associados à
obesidade para adultos com doença crônica, tais como
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, hiperinsulinemia, intolerância à glicose e sintomas da síndrome da
apnéia do sono obstrutiva.
Apoio geral: ajudar pais, professores, técnicos e outros profissionais que influenciam a juventude a discutir
hábitos saudáveis e não a cultura do corpo como parte
do esforço para controlar sobrepeso e obesidade; incentivar gestores de organizações locais, estaduais, nacionais e de escolas a darem condições de um estilo de vida
saudável para todas as crianças, incluindo alimentação
apropriada e oportunidade adequada para atividade física
regular; encorajar organizações responsáveis por cuidado e financiamento em saúde a promoverem estratégias
efetivas de prevenção e tratamento à obesidade; encorajar recursos públicos e privados a direcionarem fundos à
pesquisa em estratégias efetivas para prevenir sobrepeso
e obesidade; e maximizar limitados recursos familiares e
comunitários, para que se alcancem resultados saudáveis
à juventude; promover apoio e defesa por marketing
social, com a intenção de promover escolhas alimentares
saudáveis e maior atividade física.
Os programas de tratamento que envolvem crianças e
adolescentes com sobrepeso em atividade física e ginástica
rigorosa demonstram benefício significativo na obtenção de
perda de peso e na melhora do preparo físico. No entanto,
a maioria dos programas descritos é programada para um
período de até 10 meses, com tratamento continuado e
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 179
intenso, necessitando de incentivo para que os participantes permaneçam, o que pode não ser aplicado na prática
diária62,66. Os resultados de programas não são tão alentadores, embora, em crianças usuárias, os resultados sejam
melhores62,67.
A maioria das intervenções dietéticas foca-se na redução da ingestão de gordura, mesmo quando a gordura
alimentar pode não ser uma causa importante da obesidade. Com respeito à atividade física, muitos estudos têm
utilizado prescrições de exercícios convencionalmente programados, embora aumentar a atividade como estilo de
vida ou reduzir comportamentos sedentários possam ser
mais efetivos para o controle do peso a longo prazo 2,62,65.
Programas educacionais inovadores, planejados para
ampliar o conhecimento da criança sobre nutrição e saúde,
bem como para influenciar de modo positivo a dieta, a
atividade física e a redução da inatividade, já foram desenvolvidos67-70. Campell et al. realizaram uma revisão dos
programas para manejo de obesidade infantil, concluindo
que os estudos ainda são de pequeno número, não se
podendo estabelecer conclusões efetivas, mas que estratégias que visam à redução do sedentarismo são úteis 71. Os
diversos protocolos de programas de manejo de obesidade
infantil foram também estudados por Summerbell et al.,
verificando que as orientações variam bastante, como
intervenções de grupo e individuais, com ou sem supervisão
médica, terapia familiar, comportamental e cognitiva, e
tratamento farmacológico. Assim, é necessário maior consenso nas conclusões sobre efetividade, já que as intervenções variam bastante 72.
Os programas escolares em educação em saúde são, no
momento, a estratégia mais eficaz para reduzir problemas
de saúde pública crônica relacionados com estilo de vida
sedentário e padrão alimentar errôneo, embora mais estudos sejam necessários73.
Prevenção da obesidade infantil
Como os programas de intervenção ainda têm pouco
consenso, a prevenção continua sendo o melhor caminho.
Os esforços para a prevenção da obesidade na infância são
provavelmente mais eficazes quando endereçados simultaneamente aos alvos primordial, primário e secundário, com
metas apropriadamente diferentes. A prevenção primordial
visa prevenir que as crianças se tornem de risco para
sobrepeso; a prevenção primária objetiva evitar que as
crianças de risco adquiram sobrepeso; e a prevenção
secundária visa impedir a gravidade crescente da obesidade
e reduzir a comorbidade entre crianças com sobrepeso e
obesidade. Dentro deste cenário, as prioridades básicas de
ação podem ser identificadas, priorizadas e vinculadas às
estratégias de intervenção potencialmente satisfatórias 34.
As iniciativas de prevenção primordial e primária são as
mais eficazes, provavelmente se forem iniciadas antes da
idade escolar e mantidas durante a infância e a adolescência. Deve haver um esforço significativo no sentido de
direcioná-las à prevenção da obesidade já na primeira
década de vida. A política da escola pode promover ou
180 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004
Obesidade infantil de Mello ED et alii
desencorajar dietas saudáveis e atividade física 67,74,75. É
muito importante que seja incorporado ao currículo formal
das escolas, em diferentes séries, o estudo de nutrição e
hábitos de vida saudável, pois neste local e momento é que
pode começar o interesse, o entendimento e mesmo a
mudança dos hábitos dos adultos, por intermédio das
crianças e dos adolescentes.
A Figura 5 apresenta alvos principais para a prevenção
da obesidade infantil76.
A maioria das recomendações deve ser seguida por toda
a família, sendo os indivíduos obesos ou não25,61,64,77,78.
Em nosso meio, a obesidade infantil é um sério problema
de saúde pública, que vem aumentando em todas as
camadas sociais da população brasileira. É um sério agravo
para a saúde atual e futura dos indivíduos. Prevenir a
obesidade infantil significa diminuir, de uma forma racional
e menos onerosa, a incidência de doenças crônico-degenerativas. A escola é um local importante onde esse trabalho
de prevenção pode ser realizado, pois as crianças fazem
pelo menos uma refeição nas escolas, possibilitando um
trabalho de educação nutricional, além de também proporcionar aumento da atividade física. A merenda escolar deve
atender às necessidades nutricionais das crianças em quantidade e qualidade e ser um agente formador de hábitos
saudáveis67.
Mudar para
laticínios com
baixo teor
de gordura
Aumentar
frutas,
vegetais
e fibras
Para alcançar uma alimentação saudável, além de fornecer informações corretas sobre alimentação e saúde
(promoção), é preciso evitar que informações incorretas e
contraditórias alcancem indivíduos (proteção) e, ao mesmo
tempo, propiciar a esses indivíduos condições que tornem
factíveis a adoção das orientações que recebem (apoio).
Isso significa que uma política consistente de prevenção da
obesidade deve compreender não só ações de caráter
educativo e informativo (como campanhas veiculadas por
meios de comunicação de massa), como também medidas
legislativas (como controle da propaganda de alimentos
não-saudáveis, especialmente os dirigidos ao público infantil), tributárias (isentando alimentos saudáveis e onerando
os preços dos não-saudáveis), treinamento e reciclagem de
profissionais de saúde, medidas de apoio à produção e
comercialização de alimentos saudáveis e mesmo medidas
relacionadas ao planejamento urbano (por exemplo, privilegiando o deslocamento de pedestres em contraposição ao
de automóveis e dotando áreas carentes de recursos mínimos para a prática de atividades físicas de lazer)32,33,78-80.
Saber o que é necessário para emagrecer não apresenta maiores dificuldades após algum tempo de prática.
Querer, dever e poder emagrecer são questões imensamente mais complexas e exigem grande investimento
emocional, intelectual e físico.
Diminuir
refrigerantes
Diminuir
o hábito
de comer
assistindo
televisão
Diminuição da ingestão calórica
Diminuir
alimentos
ricos em
gordura
Diminuir o
tamanho das
porções dos
alimentos
Prevenção do ganho excessivo de peso
Diminuir o
comportamento
sedentário
Estilo
de vida
Aumento do gasto energético
Caminhar ou
andar de bicicleta
em vez de carro
Aumentar
a atividade
física
Atividades
estruturadas
Diminuir a
exposição
à propaganda
de alimentos
Atividades
familiares
Novas calçadas
e locais de lazer
Educação física
na escola
Após a escola e
em fins de semana
Figura 5 - Alvos em potencial para a prevenção da obesidade infantil e adolescente76
Obesidade infantil de Mello ED et alii
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Passo da Taquara, 1414
CEP 91787-731 - Porto Alegre, RS
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