Patologia clínica

Muitos compostos contendo cálcio já eram conhecidos desde a antiguidade pelos indianos, egípcios, gregos e romanos. Os romanos já preparavam a cal, ou calx (óxido de cálcio, CaO) desde o século I; em 975 d.C., o gipso desidratado (gesso, CaSO4) já era citado na literatura da época para "engessar" pernas e braços quebrados; O gesso, como a cal, já era utilizado para alvenaria. Não é encontrado em estado nativo na natureza, estando sempre como constituinte de rochas ou minerais de grande interesse industrial, como as que apresentam em sua composição carbonatos e sulfatos a partir dos quais se obtêm a cal viva , o estuque, o cimento, etc. Outros minerais que o contêm são a fluorita, apatita e granito. Na forma pura, o cálcio se apresenta como um metal de baixa dureza, prateado, que reage facilmente com o oxigênio presente no ar e na água. Nutrição O cálcio é essencial para a transmissão nervosa, coagulação do sangue e contração muscular; atua também na respiração celular, além de garantir uma boa formação e manutenção de ossos e dentes. Por sua presença na formação óssea o cálcio é um dos elementos mais abundantes no corpo humano. Outras funções Recentemente foi descoberto que o cálcio ajuda na produção dos líquidos linfáticos. Segundo estudo sueco do Instituto Karolinska, o consumo diário de cerca de 2000 mg de cálcio reduz em 25% o risco de morrer de qualquer doença e 23% o de morrer em decorrência de problemas cardiovasculares. Consumir cálcio em excesso também pode ocasionar a redução de outros minerais, como magnésio. O excesso também pode causar anorexia, dificuldade de memorização, depressão, irritabilidade e fraqueza muscular. Biodisponibilidade do Cálcio Dietético O cálcio (Ca) dietético é fundamental para a saúde óssea. Tanto o teor como a biodisponibilidade do elemento nos alimentos devem ser considerados. Este artigo objetiva sumarizar os fatores envolvidos na absorção e destacar os alimentos com melhor disponibilidade do Ca. Este é absorvido principalmente no jejuno e o pH baixo parece favorecer sua absorção, que é maior no crescimento, na gestação/lactação e na carência de Ca ou fósforo (P), e menor no envelhecimento. As maiores fontes, e com melhor absorção, são os laticínios bovinos. Outros alimentos apresentam concentrações elevadas de Ca, mas com biodisponibilidade variável: os ricos em ácidos oxálico e fítico apresentariam uma menor absorção, enquanto que os ricos em carboidratos teriam uma absorção maior. Por apresentarem uma biodisponibilidade do Ca mais próxima da do leite bovino, o leite de outros animais, o de soja enriquecido e alguns vegetais, em quantidades adequadas poderiam ser usados como alternativas a este mineral. Necessidade diária A ingestão diária recomendada de cálcio varia com a idade: Idade Cálcio (mg/dia) 0 a 6 meses 210 7 a 12 meses 270 1 a 3 anos 500 4 a 8 anos 800 9 a 13 anos 1300 14 a 18 anos 1300 19 a 50 anos 1000 51 + anos 1200 Exercícios físicos Exercícios físicos que envolvam impulsionamento de peso (ex.: halterofilismo, caminhada e basquetebol) contribuem para a fixação de cálcio nos ossos. Especialmente na adolescência (até os 22 anos), já na idade adulta os exercícios mantêm e podem aumentar a massa óssea em 1 ou 2%. Absorção O Cálcio é absorvido pelo intestino. Uma alimentação muito líquida ou muito rica em fibras pode acelerar a passagem do cálcio pelo intestino diminuindo a absorção. O corpo absorve apenas cerca de 500 mg de cálcio por vez; portanto, a ingestão de cálcio deve ser distribuída ao longo do dia. A vitamina D (que é um hormônio ativado pela exposição ao sol) é essencial para a absorção desse nutriente, sem o qual não há absorção adequada do cálcio. Interação com proteínas Consumo excessivo de proteína estimula a eliminação de cálcio através da urina. Interação com outros nutrientes Para que possamos absorver o cálcio é necessário Vitamina D. O sódio se liga ao cálcio gerando um composto que não é absorvido pelo corpo. Pessoas com deficiência de cálcio devem evitar o consumo excessivo de sódio (encontrado no sal de cozinha e diversos alimentos industrializados). Estudos mostraram que a ingestão de 3 mg de boro por dia pode reduzir a excreção de cálcio em 44%. O ferro também se liga ao cálcio diminuindo a absorção. O gergelim é uma grande fonte de cálcio, apresenta oito vezes mais cálcio que o leite. Outras interações Medicamentos a base de Glicocorticóide, usados por exemplo no tratamento da asma, diminuem a absorção de cálcio. Suplementação Pelo fato do cálcio reagir de forma diferenciada com diversos minerais, deve-se tomar cuidado na sua suplementação, que deve ser acompanhada por um especialista. O uso excessivo de cálcio origem mineral também pode ocasionar depósitos no organismo. É recomendável cautela na escolha dos diversos suplementos disponíveis no mercado. Além da filtração, que evita a entrada de partículas maiores no organismo, deve-se observar o processo de refino, que retira metais pesados eventualmente presentes no ambiente onde o cálcio foi extraído. Deficiência Por ser essencial para o funcionamento do organismo, quando existe deficiência de cálcio na corrente sanguínea (por má alimentação, questões hormonais ou outros motivos) o corpo tende a repor a deficiência retirando cálcio dos ossos. A deficiência de cálcio pode levar a osteopenia e osteoporose, na qual os ossos se deterioram e há um aumento no risco de fraturas, especialmente nos ossos mais porosos. Sua deficiência também pode causar agitação, unhas quebradiças, propensão a cáries, depressão, hipertensão, insônia, irritabilidade, dormência no corpo e palpitações. Hipocalcemia é uma deficiência nutricional caracterizada por um nível de cálcio total no sangue menor que 2.1 mmol/L ou 8.5 mg/dL. Afeta cerca de 18% dos pacientes hospitalizados e 85% dos pacientes em UTI. Fisiopatologia O equilíbrio das concentrações de cálcio é mantido pelo paratormónio (PTH), pelos metabólitos da vitamina D, pela massa óssea e pelos rins. O estado de normocalcemia corresponde a 4,5-5,5 mEq/L ou 9,0-11,0 mg%. É importante frisar que a calcemia corresponde à soma do cálcio ionizado (fração fisiologicamente ativa e que corresponde a cerca de 30% do cálcio circulante), do cálcio não-ionizado e do cálcio ligado às proteínas plasmáticas. Causas Existem muitas possíveis causas de hipocalcemia sendo as mais comuns: Hipoparatiroidismo; Deficiência de vitamina D; Após remoção cirúrgica total da tireoide; Diurese, hemorragia ou vômito em excesso; Alcoolismo; Doença renal crônica. Causas incomuns: Hiperventilação; Medicamentos que diminuam o cálcio ou a vitamina D como quelato de cálcio, calcitonina e fenitoína; Síndrome de DiGeorge; Rabdomiólise; Hiperfosfatemia (aumento de fosfato); Hipoalbuminemia (falta de albumina); Hipomagnesemia (falta de magnésio); Pancreatite; Pseudo-hipoparatireoidismo; Transfusão de sangue massiva, etc Sinais e sintomas Quando se desenvolve lentamente pode não ter sintomas". Casos moderados ou bruscos podem gerar: Espasmos nas mãos e rosto; Formigamento e adormecimento (parestesia) das extremidades; Câmbrias; Complicações Em casos severos podem resultar em: Convulsões; Arritmia cardíaca; Diarreia severa e persistente; Tetania; Ossos frágeis. Diagnóstico Sinal de Chvostek e Trousseau Existem dois testes comuns para identificar hipocalcemia: Sinal de Chvostek e Sinal de Trousseau. O sinal de Chvostek consiste em percutir o nervo facial em sua porção inferior ao arco zigomático para provocar uma reação de espasmo facial. Porém tem risco de 29% de falso negativo e 10% de falso positivo, sendo um mal preditor. O Sinal de Trousseau consiste em induzir falta de oxigênio no braço (hipoxia) com o equipamento de medir pressão arterial para provocar espasmos no punho e dedos. Esse possui apenas 6% de falso negativo e 1% de falso positivo. Exames de sangue Por estarem fortemente associados com a regulação do cálcio é importante investigar além dos níveis de cálcio também os níveis de vitamina D, de paratormona, de fosfatos e de magnésio. Eletrocardiograma O ECG é importante para analisar se existem arritmias e intervalo QT prolongado. Tratamento Suplementos de cálcio e vitamina D por via oral ou intravenosa dependendo da urgência, tratamento da causa primária e melhor inclusão de cálcio na dieta. Alimentos ricos em cálcio, além dos laticínios, incluem: Gergelim; Folhas verde-escuras (Salsa, espinafre, couve, rúcula, manjericão...); Grão-de-bico; Soja; Feijão; Linhaça; Sardinha; Caranguejo; Amêndoas. É importante também melhorar o consumo de vitamina D e magnésio, pois são deficiências nutricionais muito comuns. Excesso O excesso pode ocasionar as conhecidas "pedras" no rim, que são na verdade pequenos aglomerados de uma substância conhecida como oxalato de cálcio. Este tipo de formação é mais comum em decorrência da ingestão de cálcio de origem mineral (presente no solo e consequentemente na água de determinadas regiões) e também em alguns suplementos alimentares, já que este tipo de cálcio não é muito bem absorvido pelo organismo. Ingestão de água em quantidade suficiente ajuda evitar as pedras nos rins. Consumir cálcio em excesso também pode ocasionar a redução de outros minerais, como magnésio. O excesso também pode causar anorexia, dificuldade de memorização, depressão, irritabilidade e fraqueza muscular. Hipercalcemia é um nível elevado de cálcio no sangue. (Concentrações normais: 9 - 10.5 mg/dL ou 2.2 - 2.6 mmol/L). A hipercalcemia é um problema clínico relativamente comum. Ocorre quando a entrada de cálcio na circulação excede a excreção de cálcio na urina ou deposição nos ossos. Isso ocorre quando há absorção óssea acelerada, absorção gastrointestinal excessiva, ou excreção renal diminuída de cálcio. Em algumas doenças, mais do que um mecanismo podem estar envolvidos. Como exemplos, o excesso de vitamina D aumenta tanto a absorção intestinal de cálcio, quanto a reabsorção óssea, e o hiperparatireoidismo primário aumenta a reabsorção óssea, reabsorção tubular de cálcio e a síntese renal de calcitriol e a absorção intestinal de cálcio. Entre todas as causas de hipercalcemia, hiperparatiroidismo primário e câncer são os mais comuns, correspondendo a cerca de 90% dos casos. Causas Pode ser causada devido a uma liberação excessiva de cálcio a partir dos ossos, aumento da absorção intestinal de cálcio ou excreção renal de cálcio diminuída: Reabsorção óssea Hiperparatireoidismo primário; Hipercalcemia induzida por tumores (HIT); Tireotoxicose; Imobilização prolongada; Uso de estrogênio ou antiestrogênico; Excesso de vitamina A; Absorção de cálcio Excesso de ingestão de cálcio; Síndrome milk-alkali; Excesso de vitamina D; Causas mistas Lítio; Diuréticos tiazídicos; Feocromocitoma; Insuficiência adrenal; Rabdomiólise e insuficiência renal aguda; Toxicidade à Teofilina; Hipercalcemia hipocalciúrica familiar; Deficiência congênita de lactase. Manifestações Clínicas A hipercalcemia pode estar associada a um espectro de manifestações clínicas variando desde poucos ou nenhum sintoma, se a hipercalcemia é leve e/ou crônica, até coma, se for grave e/ou aguda. Os sinais e sintomas associados com a hipercalcemia são tipicamente independentes da sua causa. Pacientes com hipercalcemia leve (cálcio < 12 mg/dl) podem ser assintomáticos, ou podem relatar sintomas não-específicos, como constipação, fadiga e depressão. Cálcio sérico de 12 a 14 mg/dl pode ser bem tolerado cronicamente, enquanto um aumento súbito para essas concentrações pode causar sintomas marcados, incluindo poliúria, polidipsia, desidratação, anorexia, náusea, fraqueza muscular e modificações no sensório. Em pacientes com hipercalcemia grave (cálcio > 14 mg/dl), geralmente há progressão dos sintomas. Conforme a concentração de cálcio aumenta, os sintomas podem se tornar graves e incluem fraqueza, dificuldade de concentração, confusão, estupor e coma. A manifestação renal mais comum da hipercalcemia é a poliúria, devido ao defeito na habilidade de concentração da urina, levando á desidratação. Hipercalcemia crônica associada com hipercalciúria pode levar à nefrolitíase ou nefrocalcinose. Embora incomum, hipercalcemia grave pode estar associada com arritmia cardíaca. A hipercalcemia crônica pode levar à deposição de cálcio nas válvulas cardíacas, artérias coronárias e fibras miocárdicas; hipertensão; e cardiomiopatia. Tratamento Pacientes com hipercalcemia assintomática ou sintomática leve (cálcio <12 mg/dL) não requerem tratamento imediato. Entretanto, devem ser aconselhados a evitar fatores que possam agravar a hipercalcemia, incluindo terapia com diuréticos tiazídicos e carbonato de lítio, depleção de volume, repouso prolongado no leito ou inatividade e dieta com alta quantidade de cálcio (>1000 mg/dia). Pacientes com hipercalcemia mais grave (cálcio >14 mg/dL) ou sintomática estão geralmente desidratados e requerem hidratação salina como terapia inicial.