TUBERKULOSIS PARU-PARU Pengertian Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tanhan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikrobakteria patogen , tettapi hanya strain bovin dan human yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 μm, ukuran ini lebih kecil dari satu sel darah merah. Patogenesis Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mendukung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama bagi jenis bovin, yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi. Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya limfosit T) adalah sel imunosupresifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya local, melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya . Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Setelah berada di alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan akan mengalami gejala pneumonia akut. Pneumonia ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berlanjut terus dan bakteri dapat terus difagosit atau berkembang biak dalam sel. Basil juga menyebar dalam getah bening menuju kekelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, lesi nekrosis ini disebut kaseosa. Lesi primer pary-paru dinamakan focus Ghon dan dan gabungan terserangnya getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronchus dan menimbulkan kavitas kemudian akan masuk kepercabangan trakheobronkhial. Proses ini dapat terulang kembali dibagian lain dari paru-paru atau basil dapat terbawa sampai kelaring, telinga tengah atau usus. Manifestasi Klinik Pada stadium dini penyakit tuberculosis biasanya tidak tampak adanya tanda atau gejala yang khas. Tuberkulosis dapat didiagnosis hanya dengan fase tuberculin, pemeriksaan radiogram, dan pemeriksaan bakteriologik. Menurut CDC suatu kasus tuberculosis dapat dipastikan bila organisme M. tuberculosis dapat diidentifikasi. Jika bakteri tidak diperoleh, maka laporan kasus tuberculosis dianggap benar bila hal-hal berikut ini dapat ditemukan : Prosedur diagnostik sudah dilakukan dengan lengkap (Reaksi Hipersensitivitas berupa ; Tes tuberculin intradermal Mantoux, Tes tuberculin dengan suntikan jet, Tes tuberculin tusukan majemuk) Bukti adanya tuberculosis dengan pemeriksaan bakteriologik. Radiografik dada dengan hasil abnormal dan/atau bukti klinis akan adanaya penyakit ini. Keputusan untuk memberikan satu paket terapi yang lengkap dengan dua atau lebih obat anti tuberculosis. Dengan berjalannya penyakit dan semakin banyaknya dekstruksi jaringan paru-paru, produksi sputum semakin banyak dan batuk dapat menjadi semakin berat. Biasanya tidak ada gejala nyeri dada dan batuk darah biasanya hanya dikaitkan dengan kasus-kasus yang sudagh lanjut. Beberapa penderita mengalami batuk produktif, keletihan, lemah, keringat pada malam hari dan berat badan menurun mirip dengan tanda dan gejala bronchitis akut dan pneumoni. Pengobatan dan Prinsip-Prinsip Kemoterapi. Pengobatan tuberculosis terutama berupa pemberian obat antimikroba dalam jangka waktu lama. Obat-obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah timbulnya penyakit klinis pada seorang yang sudah terjangkit infeksi. Agar pengobatan dapat berjalan efektif obat yang diberikan harus mamapu mengganggu fungsi vital kuman tuberculosis tanpa membahayakan klien, Stead dan Bates (1983) menekankan bahwa “pilihan terapi harus dipandu oleh prinsip-prinsip yang sudah diakui kebenarannya” adapun prinsip-prinsip tersebut adalah : Obat terpilih harus merupakan obat terhadap mana basil masih peka. Bahkan dalam suatu populasi basil yang umumnya masih peka, perubahan alami kearah resisten timbul pada setiap 1 dari 100.000 sampai 1juta organisme. Obat-obatan bakterisidal lebih disukai. Jika pengobatan yang diberikan kelihatan gagal maka penambahan satu macam obat lain hanya akan mengundang datangnya bencana. Terapi harus dilanjutkan cukup lama untuk eradikasi basil dalam tubuh. Semua obat harus diminum sebelum makan pagi dan dalam dosis tunggal agar dicapai suatu konsentrasi gabungan puncak yang memberikan efek maksimal terhadap basil. Kelompok-kelompok resiko tinggi berikut ini harus mengalami pengobatan pencegahan : Anggota keluarga atau mereka yang dekat dengan penderita yang baru didiagnosis terinfeksi tuberculosis. Tes kulit tuberculin positif, disertai ditemukannya hasil radiogram yang sesuai dengan penyakit tuberculosis nonprogressif dan yang belum pernah menerima pengobatan kemoterapi yang adekuat dimasa lampau. Orang yang baru saja terinfeksi. Orang yang memiliki reaksi tuberculin bermakna dalam keadaan klinik khusus. Orang yang rekasi tuberkulinnya bermakana dan berusia dibawah 35 tahun Orang yang reaksi tuberculin bermakna juga memiliki AB terhadap virus HIV. Orang-orang dengan reaksi tuberculin bermakna yang berada dalam keadaan epidemiologi khusus.  Obat-obat kemoterapi untuk pengobatan Tuberkulosis Nama Obat Dosis Efek samping utama Pemantauan Keterangan Harian Dua kali/minggu Obat-obatan unruk pengobatan awal : Isoniasid Rifampicin Ethambutol hidroklorida Pyrazinamide Streptomycine Obat-obat pilihan kedua Capreomyecine Cycloserine Kanamicine 300 mg PO atau IM (10 – 20 mg/kgBB) 600 mg PO (10-20 mg/kg) 15-25 mg/kgBB PO 2 g PO (15 – 30 mg/kg BB) 0,75 – 1 gr IM ( 15-20 mg/kg BB) 1 g IM (15-30 mg/kg BB) 1 g PO(15-20 mg/kg BB) 1 g IM (15 – 30 mg/kg BB) 15 mg/kg BB PO atau IM 600 mg PO 50 mg/kg BB 50 – 70 mg/kg BB 25 – 30 mg/kg BB Neuritis perifer, hipersensitivitas dan hepatitis Peningkatan enzim-enzim hati. Gangguan saluran pencernaan (Anoreksia, mual, muntah, diare) hepatitis dan penekanan kekebalan. Neuritis optika(reversible bila obat segera dihentikan), ruam pada kulit Hjepatotoksik, hiperurisemia, atralgia, ruam kulit. Ototoksik Nefrotoksik, ototoksik Perubahan personalitas, psikosis, kejang, ruam Toksisitas Auditori, nefrotoksik AST/ALT (tidak rutin) AST/ALT AST/ALT, as. Urat Audiogram fungsi vestibular, BUN dan Kreatinin Sda Tes psikologis Audiogram fungsi vestibular, BUN dan krestinin Untuk neuritis : piridokain 10 mg sebagai pencegahan 50 – 100 mg untuk pengobatan. Dpt `perlu penyesuaian obat yg dap dipakai dgn kontrasepsi oral, antikoagulan, kortikosteroid Tdk dianjurkan diberikan pd wanita hamil. Hrs diberikan secara hati-hati pd penderita dgn insufisiensi ginjal. Allopurinol atau probenesid untuk mengurangi as. Urat serum. Berikan dgn hati-hati pd individu yg lebih tua. Hindari penggunaan obat ini pd penderita dgn insufisiensi ginjal. Sda Obati neurotoksisitas dgn piridoksin 100-200 mgf setiap hari Sama dgn streptomicine.  Klasifikasi Klasifikasi TBC didasarkan pada hubungan yang luas antara parasit dan penderita, hubungan ini ditunjukkan dgn riwayat terjangkitnya penyakit, infeksi dan penyakit. Klasifikasi ini dibagi menjadi 6 kategori atau kelas yg ditujukan untuk anak-anak dan dewasa. Kelas 0 Tdk ada jangkita TBC, tdk terinfeksi . Kelas 1 Terpapar TBC, tdk ada bukti infeksi Kelas 2 Ada infeksi TBC, tdk timbul penyakit Kelas 3 TBC : saat ini sedang sakit, lokasi penyakit paru-paru, pleura, limfatik, tulang dan atau sendi, kemih, kelamin, diseminata (milier), meningeal, peritoneal dll. Kelas 4 TBC : Saat ini tdk sedang menderita penyakit, dalam pengobatan kemoterapi. Kelas 5 Orang dicurigai mendapatkan TBC. Pencegahan dan Pengendalian Program-program kesehatan masyarakat sengaja dirancang untuk mendeteksi kasus-kasus dan menemukan sumber infeksi secara dini. Terapi pencegahan TBC dengan obat antimikroba merupakan sarana yang efektif untuk mengontrol penyakit. Hal ini merupakan tindakan preventif yang ditujukan baik untuk mereka yang sudah terinfeksi maupun masyarakat pada umumnya. Eradikasi TBC dilakukan dengan menggabungkan kemoterapi yang efektif, identifikasi segera dan tindak lanjut pada orang yang mengalami kontak dengan penyakit ini , dan terapi kemoprofilaktik pada kelompok-kelompok dalam populasi yang beresiko tinggi. Asuhan Keperawatan A. Dasar data pengkajian klien Data tergantung pada tahap poenyakit dan derajat yang terkena. Aktivitas/istirahat Θ Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil atau berkeringat, mimpi buruk. Θ Tanda : Takhikardia, takhipnu/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut). Integritas EGO Θ Gejala : Adanya /factor stress lama, masalah keuangan, rumah, perasaan tdk berdaya/ tdk ada harapan. Θ Tanda : Menyangkal, ansietas, ketakutan dan mudah terangsang. Makanan/cairan Θ Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan. Θ Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan. Nyeri/kenyamanan Θ Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang. Θ Tanda : Berhati-hati pada area sakit, perilaku distraksi, gelisah. Pernapasan Θ Gejala : Batuk produktif atau tidak, nafas pendek, riwayat TBC/terpajan pada individu terinfeksi. Θ Tanda : Peningkatan frekuensi pernapasan, pengembangan pernapasan tidak simetris, perkusi pekak dan penurunan fremitus, karakteristik sputum (hijau,/purulen, mukoid kuning atau bercak darah), deviasi tracheal, tdk perhatian, mudah terangsang yang nyata, perubahan mental (tahap lanjut. Keamanan Θ Gejala : Adanya kondisi penekanan imun. Θ Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut. Interaksi social Θ Gejala : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas fisikuntuk melaksanakan peran. Penyuluhan/pembelajaran Θ Gejala : Riwayat keluarga TB, ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, gagal untuk membaik, tidak berpartisipasi dalam terapi. B. Pemeriksaan Diagnostik Kultur sputum Tes kulit. Elisa/Western Blot Foto thorak Histologi atau kultur jaringan Biopsi jarum pada jaringan paru Elektrosit GDA Pemeriksaan fungsi paru. C. Diagnosa Keperawatan 1). Risiko tinggi infeksi (penyebaran/aktivasi ulang) berhubungan dengan: Pertahanan primer tdk adequate Kerusakan jaringan/ tembahan infeksi Penurunan pertahanan/penekanan proses inflamasi Malnutrisi Terpajan lingkungan Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen. Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi. Menunjukkan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman. Intervensi : 1. Kaji patologi penyakit Rasional : membantu klien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/komplikasi. 2. Identifikasi orang lain yang beresiko Rasional : Orang ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi. 3. Anjurkan klien untuk batuk dan bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah disembarang tempat.. Rasional : Perilaku ini diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.. 4. Awasi suhu sesuai indikasi Rasional : Reaksi demam merupakan indicator adanya infeksi lanjut. 5. Kolaborasi dalam pemberian pengobatan antiinfeksi sesuai indikasi. 6. dan lain-lain. 2). Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Sekret kental/darah Kelemahan, upaya batuk buruk Edema tracheal/faringeal Ditandai dengan : Frekuensi pernapasan, irama, kedalam tidak normal Bunyi nafas tidak normal dan dispnea. Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : Mempertahankan jalan nafas klien Mengeluarkan secret tanpa bantuan Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas Berpartisipasi dalam program pengobatan Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat. Intervensi : 1. Kaji fungsi pernafasan Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan Atelektasis dan kelainan bunyi nafas lainnya. 2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif Rasional : Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronchial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. 3. Berikan klien posisi semi atau Fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan nafas dalam. Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. 4. Kolaborasi dalam pemberian udara lembab/oksigen inspirasi Rasional : mencegah pengeringan membran mukosa, membantu pengenceran secret. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat mukolitik, bronkhodilator dan kortikosteroid Rasional : Mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan. Bronkhodilator untuk meningkatkan ukuran lumen percabangan trakheobronkhial dan kortikosteroid berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bilarespon inflamasi mengancam hidup. 3). Resiko terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : Penurunan permukaan efektif paru, atelektasis Kerusakan membran alveolar-kapiler Secret kental, tebal dan adanya edema bronchial. Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan Bebas dari gejala distress pernapasan. Intervensi : 1. Kaji adanya gangguan bunyi /pola nafas dan kelemahan Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, effusi pleura dan fibrosis luas. 2. Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan Bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan. Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala. 3. Berikan tambahan oksigen yang sesuai. Rasional : Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya penurunan alveolar paru. 4). Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Kelemahan Sering batuk/produksi sputum Anoreksia Ketidakcukupan sumber keuangan Ditandai dengan ; Berat badan dibawah 10 –20% ideal untuk bentuk tubuh dan berat. Melaporkan kurang tertarik pada makanan Tonus otot buruk Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi. Melakukan prilaku/perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat. Intervensi : Catat status nutrisi klien Rasional : berguna dalam mendefenisikan derajat/luasnya masalah dan piliha intervensi yang tepat. Pastikan pola diet biasa klien yang disukai dan yang tidak Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus. Dorong makan sedikit dan sering dengan diet TPK Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontra indikasi. Rasional : Membuat lingkungan social lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan cultural. Kolaborasi dengan ahli diet untuk menentukan komposisi diet Rasional : Memeberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adequate untuk kebutuhan metabolic dan diet. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik tepat sesuai indikasi. Rasional ; Demam meningkatkan kebutuhan metabolic dan juga konsumsi kalori. 5). Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan : Kurang terpajan pada/salah interpretasi informasi Keterbatasan kognitif Tidak akurat/tidak lengkap informasi yang ada. Ditandai dengan : Permintaan informasi Menunjukkan kesalahan konsep tentang status kesehatan Kurang atau tidak akurat mengikuti instruksi/perilaku Menunjukkan atau memperlihatkan perasaan terancam. Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : Menyatakan pemahaman prosespenyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan Melakukan prilaku/perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan resiko pengaktifan ulang TB Mengidentifikasi gejala yang membutuhkan evaluasi/intevensi Menggambarkan rencana untuk menerima perawatan kesehatan adequate. Intevensi : Kaji kemampuan klien untuk belajar Rasional : Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik serta ditingkatkan pada tahapan individu. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawat Rasional : Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut. Tekankan pentingnya mempertahankan nutrisi dan cairan adekuat Rasional :Memenuhi kebutuhan metabolic membantu meminimalkan kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. Cairan dapat mengeluarkan/mengencerkan secret. Dorong untuk tidak merokok Rasional : Meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB, tetapi meningkatkan disfungsi pernapasan/bronchitis. dan lain-lain.  PENYIMPANGAN KDM TUBERKULOSIS Kuman Saluran nafas Akumulasi limfe dan hematogen Paru-paru Tuberkel-tuberkel Eksudasi Reaksi antigen antibody (Ig E)  PAGE 19