TIBOLA TIBOLA

CAZURI CLINICE CLINICAL CASES TIBOLA TIBOLA ALEXANDRU OANÞÃ*, MARIUS IRIMIE*, GABRIELA STOLERIU**, SMARANDA OANÞÃ***, VERONICA ILIESCU*** Rezumat Summary TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) este o rickettsiozã transmisã la om printr-o cãpuºã din genul Dermacentor, agentul patogen cel mai frecvent incriminat fiind Rickettsia slovaca. Pacientã în vârstã de 55 ani a fost consultatã pentru o placã inflamatorie roºie violacee, infiltratã, rotundã având diametrul de 2 cm, localizatã la nivelul vertexului ºi apãrutã în urmã cu 45 de zile, la aproximativ 10 zile dupã o înþepãturã de cãpuºã survenitã în luna februarie 2015, în timpul unei plimbãri într-o pãdure. Înþepãtura a fost însoþitã iniþial de un eritem edematos pruriginos al regiunii cefalice. Placa inflamatorie era însoþitã de adenopatie laterocervicalã dreaptã dureroasã. Pacienta nu prezenta febrã ºi nici alterarea stãrii generale. Investigaþiile de laborator hematologice ºi biochimice uzuale au fost normale. Serologia pentru Borrelia burgdorferi a fost negativã. Tratamentul a fost efectuat cu doxiciclinã 200 mg/zi timp de 3 sãptãmâni cu dispariþia leziunii inflamatorii ºi a adenopatiei laterocervicale ºi persistenþa doar a unei zone alopecice reziduale. Diagnosticul de TIBOLA a fost stabilit pe baza criteriilor clinice, anamnestice ºi evoluþiei bune sub tratamentul cu Doxiciclinã. Caracteristicile epidemiologice de TIBOLA sunt: distribuirea sezonierã în lunile reci ale anului (septembriemai) ºi localizarea geograficã în þãri mediteraneene ºi ale Europei de Est. Incubaþia medie este de 7 zile. Clinic, diagnosticul de TIBOLA se bazeazã pe urmãtoarele criterii obligatorii specifice: înþepãtura unei cãpuºe de mari dimensiuni pe partea superioarã a corpului (90% pe pielea pãroasã a capului), escarã necroticã de inoculare înconjuratã de un halou eritematos fix ºi adenopatie TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) is a rickettsiosis transmitted to humans through a tick of the Dermacentor genus, most commonly incriminated pathogen being Rickettsia slovaca. A 55-year-old female patient was consulted for an inflammatory red purple plaque, infiltrated, round with a diameter of 2 cm, located in the upper part of the scalp and emerged after 45 days, about 10 days after a tick bite occurred in February 2015, during a walk in a forest. The sting was initially accompanied by an itchy edematous erythema of the cephalic region. The inflammatory plaque was accompanied by painful right laterocervical lymphadenopathy. The patient did not have fever or impaired general condition. Common blood and biochemical laboratory investigations were normal. Antibody testing for Borrelia burgdorferi was negative. She was treated with doxycycline 200 mg/day for 3 weeks with the disappearance of the inflammatory lesion and the laterocervical lymphadenopathy and the persistence of a residual alopecic area. TIBOLA diagnosis was established based on clinical, anamnestic criteria and improvement under treatment with doxycycline. The epidemiological characteristics of TIBOLA are: seasonal distribution in the cold months of the year (September to May) and geographical location in the Mediterranean and Eastern Europe. The average incubation is 7 days. Clinical diagnosis of TIBOLA is based on the following binding specific criteria: the bite of a large tick on the upper body (90% on the hairy skin of the head), necrotic eschar at the site of the tick bite surrounded by fixed erythematous halo and painful regional lymphadenopathy (occipital , cervical) and nonspecific * Universitatea Transilvania Braºov, Facultatea de Medicinã, Braºov / Transilvania University of Brasov, Faculty of Medicine, Brasov. ** UMF Iaºi, Catedra de Dermatologie / UMF Iasi, Dermatology Department. *** SC Dermamed SRL Braºov / SC Dermamed SRL Brasov. 249 DermatoVenerol. (Buc.), 60: 249-254 regionalã dureroasã (occipitalã, cervicalã) ºi pe criterii minore nespecifice: cefalee, febrã, artromialgii, astenie, erupþie cutanatã. Diagnosticul de certitudine se bazeazã pe examinãrile microbiologice dintre care cea mai utilizatã este imunofluorescenþa indirectã. Evoluþia afecþiunii este rapid favorabilã sub tratament cu dispariþia febrei în câteva zile ºi a adenopatiei într-o sãptãmânã cu persistenþa unei alopecii cicatriciale pe locul escarei. Tratamentul de elecþie este doxiciclina la adulþi ºi macrolidele de ultimã generaþie (azitromicina ºi claritromicina) la copii ºi femeile gravide. TIBOLA este o rickettsiozã cu o emergenþã în creºtere în România, în parte cauzatã rãspândirii cãpuºelor din genul Dermacentor. minor criteria: headache, fever, arthromyalgia, asthenia, rash. A certainty diagnosis is based on microbiological examinations of which indirect immunofluorescence is the most widely used. The evolution of the disease is rapidly improving under treatment with the disappearance of the fever in a few days and the lymphadenopathy in a week with a persistent cicatricial alopecia on the eschar. The treatment of choice is doxycycline for adults and new-generation macrolides (azithromycin and clarithromycin) in children and pregnant women. TIBOLA is a rickettsiosis with a growing emergence in Romania, in part because of the spread of ticks of the genus Dermacentor. Cuvinte cheie: TIBOLA, DEBONEL, Rickettsia slovaca, înþepãturã de cãpuºã, Dermacentor. Key words: TIBOLA, DEBONEL, Rickettsia slovaca, tick bite, Dermacentor. Intrat în redacþie: 6.10.2015 Acceptat: 27.11.2015 Introducere TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) este o rickettsiozã transmisã la om printr-o cãpuºã din genul Dermacentor, agentul cauzal cel mai frecvent incriminat fiind Rickettsia slovaca. Tabloul clinic asociazã prezenþa înþepãturii de cãpuºã, escarei inflamatorii la locul de inoculare ºi adenopatiei locoregionale. Au fost propuse ºi alte denumiri pentru acest sindrom precum DEBONEL (DErmacentor - BOrne Necrosis Erythema Lymphadenopathy)1 ºi SENLAT (Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy after Tickbite)2. Caz clinic Pacientã în vârstã de 55 ani a fost consultatã pentru o placã inflamatorie, pruriginoasã, localizatã la nivelul vertexului afirmativ apãrutã în urmã cu aproximativ 45 de zile. Leziunea a debutat la aproximativ 10 zile dupã o înþepãturã de cãpuºã în timpul unei plimbãri într-o pãdure din zona montanã în luna februarie a anului 2015. Pacienta nu a prezentat febrã ºi nici alterarea stãrii generale, iar tratamentul cu betalactamine nu a fost eficient. La examenul dermatologic a prezentat o placã inflamatorie roºie-violacee, infiltratã, rotundã cu diametrul de 2 cm, localizatã la nivelul vertexului însoþitã de adenopatie laterocervicalã dreaptã dureroasã, ganglionii având diametrul de pânã la 2 cm (Fig.1, Fig.2). Investigaþiile de laborator 250 Received: 6.10.2015 Accepted: 27.11.2015 Introduction TIBOLA (tick borne lymphadenopathy) is a rickettsiosis transmitted to humans through a tick of the Dermacentor genus, the most common causative agent being Rickettsia Slovaca. The clinical presentation associate the presence of a tick bite, an inflammatory eschar at the inoculation site and regional lymphadenopathy. Other names have been proposed for this syndrome such as DEBONEL (DErmacentor BOrne Necrosis - Erythema Lymphadenopathy)1 ºi SENLAT (Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy after Tick-bite)2. Clinical case A 55-year-old female patient was consulted for an itchy inflammatory plaque, located in the upper part of the scalp and emerged 45 days ago. The lesion appeared about 10 days after a tick bite occurred in February 2015, during a walk in a mountain forest. The patient did not have fever or impaired general condition and the treatment with beta-lactam antibiotics was inefficient. The dermatological exam describes a red purple, inflamatory plaque, infiltrated and round with a diameter of 2 cm, located in the upper part of the scalp, accompanied by painful right laterocervical lymphadenopathy, with lymph nodes up to 2 cm in diameter (Fig.1, Fig.2). Common blood and biochemical laboratory investigations were normal. Antibody testing for Borrelia burgdorferi DermatoVenerol. (Buc.), 60: 249-254 Fig. 1. Aspect clinic al leziunii apãrute în urma înþepãturii de cãpuºã Fig. 1. Clinical aspect of the lesion after the tick bite Fig. 2. Aspect clinic al adenopatiei laterocervicale drepte Fig. 2. Clinical aspect of right laterocervical lymphadenopathy hematologice ºi biochimice uzuale au fost normale. Serologia pentru Borrelia burgdorferi a fost negativã. Pacienta a urmat tratament cu doxiciclinã 200 mg/zi timp de 3 sãptãmâni cu dispariþia atât a leziunii inflamatorii cât ºi a adenopatiei laterocervicale dupã douã sãptãmâni de tratament, la finalul tratamentului persistând o zonã alopecicã rezidualã pe locul plãcii eritematoase iniþiale. Diagnosticul de TIBOLA a fost stabilit pe baza criteriilor anamnestice, clinice ºi a evoluþiei favorabile sub tratamentul cu Doxiciclinã. was negative. The patient was treated with doxycycline 200 mg/day for 3 weeks with the disappearance of the inflammatory lesion and the laterocervical lymphadenopathy after 2 weeks of treatment and the persistence of a residual alopecic area at the end of the treatment. TIBOLA diagnosis was established based on clinical, anamnestic criteria and improvement under treatment with doxycycline. Discuþii Agentul patogen cel mai frecvent incriminat în TIBOLA este R. slovaca, izolatã în 1968 în Republica Cehã ºi având ca vector o cãpuºã mare din genul Dermacentor. Raoult ºi colab. (1997) descriu cazul unui pacient care prezenta o leziune unicã de inoculare pe pielea pãroasã a capului însoþitã de adenopatie cervicalã3. Un tablou clinic similar este gãsit în acelaºi an de Lakos la 27 pacienþi descriindu-l sub numele de TIBOLA (TIck BOrne LymphAdenopathy), un sindrom constând din asocierea unei escare inflamatorii de inoculare, adenitã locoregionalã ºi înþepãturã de insectã4. Alãturi de R. slovaca, în apariþia TIBOLA sunt incriminate ºi alte rickettioze sau bacterii intracelulare precum R. raoultii5, Bartonella henselae6, Francisella tularensis7. Discutions The most frequent incriminated pathogen in TIBOLA is R. slovaca, isolated in 1968 in the Czech Republic transmitted by large Dermacentor ticks. Raoult et al. (1997) describe a patient who shows a single inoculation lesion on hairy skin of the head accompanied by cervical lymphadenopathy3. A similar clinical picture is found in the same year by Lakos in 27 patients describing it as TIBOLA (TIck BOrne LymphAdenopathy), a syndrome consisting of a combination of an inflammatory inoculation eschar, regional adenopathy and insect bite4. Other than R. slovaca, there are other rickettiosis or intracellular bacteria that can be etiologic agents for TIBOLA such as R. raoultii5, 6 Bartonella henselae , Francisella tularensis7. The infection has two epidemiological characteristic features: seasonal distribution in the cold months of the year (September to May, with two peaks of incidence between September- 251 DermatoVenerol. (Buc.), 60: 249-254 Infecþia are douã aspecte caracteristice epidemiologice: distribuirea sezonierã pe perioadele reci ale anului (din septembrie în mai, având douã vârfuri ale incidenþei între septembrie-noiembrie ºi martie-mai) ºi localizarea geograficã mediteraneanã (Franþa, Spania, Portugalia, Italia) ºi Europa de Est (Ungaria, Austria, România, Croaþia, Germania)5, aceste particularitãþi fiind legate de distribuþia Dermacentorului în Europa prin pãduri ºi stepe, fiind atraºi de animale cu pãr ºi de temperatura cuprinsã între 4 ºi 16oC la care acesta este activ. Incubaþia este în medie de 7 zile (variind între 1 ºi 55 zile). Clinic se disting criterii clinice obligatorii specifice: înþepãtura unei cãpuºe de talie mare pe partea superioarã a corpului (90% pe pielea pãroasã a capului), prezenþa la locul inoculãrii a unei escare necrotice înconjuratã de un halou eritematos fix (15% mai mari de 5cm) ºi adenopatia regionalã dureroasã (occipitalã, cervicalã) precum ºi criterii clinice minore nespecifice: cefalee, febrã, artromialgie, astenie, ºi rar erupþie cutanatã8. Sub tratament, evoluþia este rapid favorabilã cu dispariþia febrei în câteva zile ºi a adenopatiei într-o sãptãmânã. În schimb, vindecarea escarei este lentã durând sãptãmâni sau luni. Sunt notate ºi sechele precum alopecia cicatricialã localã tranzitorie sau definitivã la locul inoculãrii la 52,7% dintre pacienþi, astenie persistentã timp de luni de zile la 36,8% dintre pacienþi9. Spre deosebire de boala Lyme ºi febra butonoasã mediteraneanã, TIBOLA se diferenþiazã prin vârstã mai tânãrã de apariþie, localizarea leziunii de inoculare îndeosebi pe cap, perioada de incubaþie mai scurtã ºi apariþia în timpul lunilor reci ale anului10. Diagnosticul de TIBOLA se bazeazã pe date epidemiologice ºi pe aspectul clinic. Prezentarea la consultaþie de multe ori târzie face ca semnele inflamatorii iniþiale ºi locul înþepãturii de cãpuºã sa fie cãutate cu grijã. Se pot observa o serie de anomalii biologice precum leucopenie, trombocitopenie, citolizã hepaticã moderatã, prezente ºi în alte rickettsioze. Diagnosticul de certitudine se bazeazã pe examinarea microbiologicã. Astfel, serologia prin IFI reprezintã modul de diagnostic uºor ºi rapid al unei infecþii recente (pânã la 3 luni dupã inoculare), putând însã da reacþii încruciºate cu 252 November and March-May) and geographical location in the Mediterranean (France, Spain, Portugal, Italy) and Eastern Europe (Hungary, Austria, Romania, Croatia, Germany)5, these features being related to Dermacentor’s distribution in Europe through forests and steppes, being attracted to animals with hair and temperature between 4 and 16oC temperature at which it is active. The average incubation is 7 days (range between 1 and 55 days). Clinical diagnosis of TIBOLA is based on the following binding specific criteria: the bite of a large tick on the upper body (90% on the hairy skin of the head), necrotic eschar at the site of the tick bite surrounded by fixed erythematous halo(15% larger than 5 cm) and painful regional lymphadenopathy (occipital , cervical) and nonspecific minor criteria: headache, fever, arthromyalgia, asthenia, rash8. Under treatment, evolution is rapidly favorable with the disappearance of fever in a few days and adenopathy in a week. Instead, eschar healing is slow, lasting weeks or months. Sequelae are noted such as local transient or permanent cicatricial alopecia at the inoculation site in 52.7% of patients, persistent asthenia for months in 36.8% of patients9. Unlike Lyme disease and Mediterranean spotted fever, TIBOLA distinguishes by the appearance at a younger age, the inoculation lesion found especially on the head, shorter incubation period and the emergence during the cold months of the year10. TIBOLA diagnosis is based on epidemiological data and clinical aspect. The medical consultations are usually late, making the initial inflammatory signs and tick-bite site to be searched thoroughly. It can be observed a series of biological abnormalities such as leukopenia, thrombocytopenia, moderate hepatic cytolysis, also present in other rickettsiosis. A certainty diagnosis is based on microbiological examination. Thus, serology by indirect immunofluorescence represents a quick and easy diagnosis of a recent infection (up to 3 months after inoculation), but may give crossreactions with other rickettsial species. Instead, Western blot allows a diagnosis of species. It can be performed a culture or PCR from the biopsy of DermatoVenerol. (Buc.), 60: 249-254 alte specii de rickettsii. În schimb, Western blot permite diagnosticul de specie. Se pot efectua cultura sau PCR din biopsia zonei de inoculare, din crustele escarei, din prelevãri recoltate pe tampon prin frecarea escarei, din sângele circulant al pacientului sau chiar din cãpuºa incriminatã. Diagnosticul de certitudine rãmâne totuºi dificil, în acest sens venind ºi rezultatele obþinute de Ibarra ºi colab. în 2006 care nu a obþinut confirmarea serologicã de rickettsioze recente decât la 61% dintre pacienþi având tablou clinic de TIBOLA8. PCR a fost pozitiv în 9 seruri testate din 31 (29%), din 10/10 cãpuºe prelevate, dar a fost negativ pe 31 de eºantioane de sânge ºi biopsii cutanate. O explicaþie a testelor serologice negative s-ar putea explica prin realizarea tardivã a acestora de multe ori dupã începerea antibioterapiei determinatã de prezenþa simptomelor infecþioase (febrã, edem inflamator al feþei), difuzarea strict locoregionalã a bacteriei sau de multiplicitatea speciilor bacteriene implicate în apariþia TIBOLA. În privinþa tratamentului, literatura de specialitate admite necesitatea tratãrii tuturor speciilor de rickettsiozã acutã fãrã aºteptarea confirmãrii diagnosticului datoritã posibilitãþii apariþiei manifestãrilor clinice severe sau mortale (ex. febra pãtatã a Munþilor Stâncoºi). Trebuie þinut cont cã rickettsiile sunt bacterii intracelulare rezistente la betalactamine, aminozide ºi cotrimazol11. Ciclinele reprezintã tratamentul de elecþie în TIBOLA, iar la copii ºi gravide macrolidele de ultimã generaþie (azitromicinã 10mg/kgc/zi într-o singurã dozã pe zi ºi claritromicinã 7.5 mg/kg de douã ori pe zi). Durata tratamentului cu doxiciclinã variazã în funcþie de autori: dozã unicã12, adaptarea duratei în funcþie de evoluþia clinicã ºi încã 72 de ore dupã obþinerea apirexiei11, 200 mg doxiciclinã timp de 10,14 sau 21 zile sau încã 3 zile de azitromicinã sau 5 zile de claritromicinã13. Tratamentul aplicat rapid în faza inflamatorie a afecþiunii conduce la dispariþia febrei în 48 ore, iar a adenopatiei în 7 zile la 88% dintre pacienþi, fãrã a preveni apariþia sechelelor (alopecia). În schimb, în faza tardivã de TIBOLA cu prezenþa alopeciei tratamentul nu este necesar. În cazul prezentat, diagnosticul de TIBOLA s-a bazat pe: contextul de apariþie al plãcii inflamatorii de inoculare localizate la nivelul the inoculation area, from the eschar’s crusts, from samples harvested on a swab by eschar rubbing, from the patient’s bloodstream or even from the criminalized tick. The certainty diagnosis is still difficult, also in this regard came the results of Ibarra et al. in 2006 who has obtained serological confirmation of recent rickettsioses only in 61% of patients with clinical aspects of TIBOLA8. PCR was positive in 9 out of 31 serums tested (29%), 10 out of 10 collected ticks, but was negative in 31 blood samples and skin biopsies. An explanation of negative serological tests could be explained by the their delayed testing, often after starting the treatment with antibiotics determined by the presence of symptoms of infection (fever, inflammatory edema of the face), the strictly regional dissemination of bacteria or by the multiplicity of bacterial species involved in the etiology of TIBOLA . When it comes to the treatment, the literature agrees the necessity of treating all the species of acute rickettsiosis without awaiting confirmation of clinical diagnosis due to the possibility of severe or fatal (ex. Rocky Mountain Spotted Fever) clinical manifestations. It should be remembered that Rickettsioses are intracellular bacteria resistant to beta-lactam antibiotics, aminozides and cotrimazole11. Cyclins antibiotics are the treatment of choice in TIBOLA and in children and pregnant women the treatment is made with new-generation macrolides (azithromycin 10 mg/kg/day in a single dose per day and clarithromycin 7.5 mg/kg twice a day). The duration of treatment with doxycycline varies according to authors: single dose12, adjusting the dose depending on clinical evolution and another 72 hours after the disappearance of fever11, 200 mg of doxycycline for 10, 14, or 21 days, or an additional 3 days of azithromycin or 5 days of clarithromycin13. A fast treatment in the inflammatory phase of the disease quickly leads to disappearance of fever within 48 hours and the adenopathy in 7 days in 88% of patients, without the prevention of sequelae (alopecia). In contrast, in the late phase of TIBOLA with the presence of alopecia treatment it is not necessary. In the present case, TIBOLA diagnosis was based on: the context of developing an 253 DermatoVenerol. (Buc.), 60: 249-254 vertexului, la 10 zile dupã înþepãtura de cãpuºã survenitã în luna februarie în timpul unei plimbãri în pãdure; adenopatia latero-cervicalã dureroasã, rãspunsul la tratamentul cu doxiciclinã cu dispariþia plãcii inflamatorii de inoculare de la nivelul vertexului ºi adenopatiei laterocervicale. inflammatory inoculation plaque located in the upper part of the scalp, 10 days after a tick bite occurred in February during a walk in the woods; painful lateralocervical lymphadenopathy, the response to the treatment with doxycycline with the disappearance of the inflammatory inoculation plaque from the upper part of the scalp and the laterocervical lymphadenopathy. Concluzii TIBOLA este o afecþiune puþin frecventã ºi necunoscutã, putând fi întâlnitã ºi în România. Cunoaºterea caracteristicilor clinice ºi epidemiologice face posibilã identificarea ºi tratarea corectã a afecþiunii. Conclusions TIBOLA is a less common and unknown condition, which may be encountered in Romania. Knowledge of clinical and epidemiological characteristics make it possible to identify the condition and to treat it correctly. Bibliografie/Bibliography 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Lakos A. TIBOLA—a new tick-borne infection. Orv Hetil. 1997 Dec 21;138(51):3229-32. Angelakis E, et al. Scalp eschar and neck lymphadenopathy caused by Bartonella henselae after Tick Bite. Clin Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):549-51. Raoult D, et al. A new tick-transmitted disease due to Rickettsia slovaca. Lancet. 1997 Jul 12;350(9071):112-3. Lakos A. TIBOLA—a new tick-borne infection. Orv Hetil. 1997 Dec 21;138(51):3229-32. Parola P, et al. Rickettsia slovaca and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses. Emerg Infect Dis. 2009 Jul;15(7):1105-8. Angelakis E, et al. Scalp eschar and neck lymphadenopathy caused by Bartonella henselae after Tick Bite. Clin Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):549-51. Edouard S, et al. Eschar and neck lymphadenopathy caused by Francisella tularensis after a tick bite: a case report. J Med Case Rep. 2011 Mar 19;5:108. Ibarra V, Oteo JA, Portillo A, et al. Rickettsia slovaca infection: DEBONEL/TIBOLA. Ann N Y Acad Sci. 2006 Oct;1078:206-14. Raoult D, Lakos A, Fenollar F et al. Spotless rickettsiosis caused by Rickettsia slovaca and associated with Dermacentor ticks. Clin Infect Dis 2002;34:1331-6. Otéo J, Ibarra V. Epidemiological and clinical differences among Rickettsia slovaca rickettsiosis and other tickborne diseases in Spain. Ann N Y Acad Sci 2003;990:355-6. Renvoisé A, Raoult D. An update on rickettsiosis. Med Mal Infect. 2009 Feb;39(2):71-81. Ibarra V, et al. Effect of antibiotic treatment in patients with DEBONEL/TIBOLA. Ann N Y Acad Sci. 2005 Dec;1063:257-8. Botelho-Nevers E,Socolovschi C. Treatment of Rickettsia spp. infections: a review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Dec;10(12):1425-37. Conflict de interese NEDECLARATE Adresa de corespondenþã: Alexandru Oanþã E-mail: oanta_alexandru@yahoo.com Str. Zizinului nr. 40, Braºov Correspondance address: Alexandru Oanþã E-mail: oanta_alexandru@yahoo.com Brasov no. 40, Zizin Street 254 Conflict of interest NONE DECLARED