Advanced Cardiovascular Life Support 2010

บทฟื้นฟูวิชาการ • Review Article การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น Advanced Cardiovascular Life Support 2010 Polpun Boonmak, Suhattaya Boonmak Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University หัวข้อ 1. แนวทางการดูแลผู้ป่วยมีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง 2. การเปลี่ยนแปลงค�าแนะน�าการดูแลผู้ป่วยโดยสรุป 3. หลักฐานเชิงประจักษ์กับการกู้ชีวิต 4. ขั้ น ตอนหลั ก ของการกู ้ ชี วิ ต ขั้ น พื้ น ฐานและขั้ น สู ง ส�าหรับผู้ใหญ่ 5. การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับผู้ใหญ่ 6. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร 7. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ ที่เร็วผิดปกติ 8. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ ที่ช้าผิดปกติ 9. การบริหารเชิงระบบ และการจัดการเรียนการสอน ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีความก้าวหน้าในการดูแลผู้ป่วย เป็นอย่างมาก แต่อย่างไรก็ตามภาวะหัวใจหยุดเต้นยังคง เกิด โดยทีบ่ างครัง้ สามารถป้องกันได้และบางครัง้ ไม่สามารถ ป้องกันหรือคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ดังนั้นบุคลากรทางการ แพทย์ทกุ คนจะต้องมีความรูค้ วามสามารถในการดูแลป้องกัน และแก้ไขได้อย่างเหมาะสม ซึ่งจากการศึกษาพบว่าความรู้ และทั ก ษะในการกู ้ ชี วิ ต ของบุ ค ลากรทางการแพทย์ ใ น โรงพยาบาลควรมีการอบรมและทบทวนอย่างต่อเนื่อง1-2 ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นมีการ ศึกษาและวิจัยมาตลอด ซึ่งแนวทางการกู้ชีวิตมีการพัฒนา ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบเพิ่มเติม โดยในปี ค.ศ. 2010 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1): 94-108 94 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) ได้มกี ารปรับปรุงแนวทางของ American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2010 ซึ่งอ้างอิงตาม 2010 ILCOR International consensus on CPR and ECC science with treatment recommendation โดย ในบทความนี้จะกล่าวถึงค�าแนะน�าที่เปลี่ยนแปลงรวมทั้ง เหตุผลของการเปลี่ยนแปลงการดูแลผู้ป่วย3 แนวทางการดูแลผู้ป่วยมีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง3, 4 แนวทางในการดู แ ลผู ้ ป ่ ว ยในปั จ จุ บั น มี ค�า แนะน� า ที่ ครอบคลุมเพือ่ ใช้ในการดูแลผูป้ ว่ ยทีห่ ลากหลาย ซึง่ เราจ�าเป็น ต้องทราบว่ามีแนวทางใดบ้างเพื่อจะได้เลือกใช้ให้เหมาะสม กับผูป้ ว่ ย แต่ในทางตรงกันข้ามถ้าดูแลผูป้ ว่ ยผิดวิธอี าจท�าให้ ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีรายละเอียด ดังตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงค�าแนะน�าการดูแลผู้ป่วยโดยสรุป3, 4 เมือ่ มีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการก�าหนดแนวทาง ดูแลผูป้ ว่ ย ท�าให้มกี ารเปลีย่ นแปลงแนวทางเพือ่ ให้สอดคล้อง กับหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งเป็นหัวข้อหลักที่ก�าหนดกรอบ แนวคิดของแนวทางกู้ชีวิต ได้แก่ 1. หลักฐานเชิงประจักษ์: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอก โรงพยาบาลส่วนใหญ่ไม่ได้รับการช่วยเหลือจากผู้ที่อยู่ใน เหตุการณ์ Srinagarind Med J 2012: 27(1): 94-108 Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ Polpun Boonmak, et al. ตารางที่ 1 จ�าแนกแนวทางการดูแลผู้ป่วยตามค�าแนะน�าของ ILCOR ส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไป หัวข้อ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน เด็ก ผู้ใหญ่ การกู้ชีวิตขั้นสูง ทารกแรกเกิด เด็ก ผู้ใหญ่ เด็กและผู้ใหญ่ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีชีพจร การดูแลขั้นพื้นฐาน เด็กและผู้ใหญ่ การดูแลขั้นสูง ทารกแรกเกิด เด็ก ผู้ใหญ่ แนวทางการดูแลผู้ป่วย กลุม่ เป้าหมายทีค่ วรทราบ Pediatric Basic Life Support (Pediatric BLS) ประชาชนทั่วไป และ บุคลากรทางการแพทย์ Adult Basic Life Support (Adult BLS) Neonatal resuscitation algorithm PALS pulseless arrest algorithm ACLS cardiac arrest algorithm Post cardiac arrest care Cardiac arrest in special conditions บุคลากรทางการแพทย์ First aids ประชาชนทั่วไป Neonatal resuscitation algorithm PALS Tachycardia algorithm PALS Bradycardia algorithm ACLS Tachycardia algorithm ACLS Bradycardia algorithm Acute coronary syndrome algorithm Stroke algorithm ค�าแนะน�า: เริ่มการช่วยเหลือด้วยการกดหน้าอก คาดว่าจะท�าให้มีผู้ยินดีช่วยกู้ชีวิตมากขึ้น 2. หลักฐานเชิงประจักษ์: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอก โรงพยาบาลและในสัตว์ทดลองที่ได้เริ่มกดหน้าอกเร็วกว่า จะมีอตั ราการรอดชีวติ สูงกว่า และช่วงเวลาทีห่ ยุดกดหน้าอก ทีส่ นั้ สัมพันธ์กบั โอกาสส�าเร็จในการช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าและ โอกาสรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้น ค�าแนะน�า: ให้ความส�าคัญกับการกดหน้าอกมากขึ้น และเน้นแนวทางที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับการกดหน้าอก อย่างเต็มที่ 3. หลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ : ผู้ป่วยมักได้รับการกด หน้าอกช้ากว่าที่ควร เพราะผู้ช่วยเหลือเสียเวลาในการเปิด ทางเดินหายใจ และช่วยหายใจ ค�าแนะน�า: เปลีย่ นแนวทางการดูแลผูป้ ว่ ยเป็น CirculationAirway-Breathing (ซึ่งจะท�าให้เริ่มการช่วยหายใจช้าลง 18 วินาทีจากการกดหน้าอก) ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) บุคลากรทางการแพทย์ ประชาชนทั่วไป และ บุคลากรทางการแพทย์ 4. หลักฐานเชิงประจักษ์: การดูแลหลังภาวะหัวใจ หยุดเต้นที่เป็นระบบ ควบคุมระบบไหลเวียนโลหิต ระบบ หายใจ ระบบประสาท ให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม เพิ่มอัตรา การรอดชีวิต และการท�า therapeutic hypothermia หลัง ภาวะหัวใจหยุดเต้นในผู้ป่วยผู้ใหญ่ท�าให้ผู้ป่วยกลับมามี neurological outcome ที่ดีขึ้น ค� า แนะน� า : ปรับเปลี่ยนห่วงโซ่ชีวิตเป็น 5 ห่วง (รูปที่ 1) ได้แก่ 4.1 Immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system มีเป้าหมายเพือ่ ให้ตระหนักถึงภาวะหัวใจหยุดเต้น วินจิ ฉัยได้ อย่างรวดเร็ว และตามผู้ช่วยเหลือที่เหมาะสม ซึ่งเป็นวิธีการ หลักที่ช่วยท�าให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือที่เร็วขึ้น 4.2 Early CPR with an emphasis on chest compressions มีเป้าหมายเพื่อพยายามคงเลือดไปเลี้ยง Srinagarind Med J 2012: 27(1) 95 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ ส่วนต่างๆ ของร่างกายให้เพียงพอในระหว่างที่พยายามหา ทางแก้ไขสาเหตุ 4.3 Rapid defibrillation มีเป้าหมายที่มุ่งเน้น การรักษาหัวใจเต้นผิดปกติแบบ ventricular fibrillation ทีม่ กั เกิดตามหลังภาวะหัวใจขาดเลือด 4.4 Effect advanced life support มีเป้าหมายที่ มุง่ เน้นให้มกี ารกูช้ วี ติ ขัน้ สูงทีม่ ปี ระสิทธิภาพ มีการรักษาระดับ เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย และพยายามหาสาเหตุ เพื่อด�าเนินการแก้ไข 4.5 Integrated post-cardiac arrest care มีเป้าหมายเพือ่ สร้างระบบการดูแลผูป้ ว่ ยภายหลังภาวะหัวใจ หยุดเต้นแบบผสมผสานที่มีความร่วมมือกันจากสหสาขา วิชาชีพ และดูแลทุกระบบในร่างกาย รูปที่ 1 ห่วงโซ่ชีวิตของผู้ใหญ่4 หลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ : คุ ณ ภาพของวิ ธี ก ารสอน การให้ความรู้อย่างต่อเนื่อง การทบทวนซ�้าเป็นระยะๆ มีผล เพิ่มประสิทธิภาพในการกู้ชีวิต และการท�างานเป็นทีมและ มีทักษะความเป็น ผู้น�าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการกู้ชีวิต ค�าแนะน�า: มุ่งเน้นการสอนที่มีคุณภาพ มีการทบทวน เป็นระยะๆ และจัดการสอนการ ท�างานเป็นทีมโดยมุง่ ประเมิน ความสามารถส่วนบุคคลและความสามารถของทีม หลักฐานเชิงประจักษ์กับการกู้ชีวิต5 แนวทางที่ใช้ในการกู้ชีวิตมีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ มาประกอบค�าแนะน�า โดยมีการแบ่งตาม 1. size of treatment effect ซึ่งมี 4 ล�าดับชั้น ได้แก่ 1.1 class I หมายถึ ง หั ต ถการหรื อ การรั ก ษา มีประโยชน์มากกว่าโทษชัดเจน ดังนั้นแนะน�าให้ท�า 1.2 class IIa หมายถึง หัตถการหรือการรักษา มีประโยชน์มากกว่าโทษ ดังนั้นควรท�า 1.3 class IIb หมายถึง หัตถการหรือการรักษาอาจ จะมีประโยชน์มากกว่าหรือเท่ากับโทษ ดังนั้นควรพิจารณา ก่อนท�า 1.4 class III หมายถึง หัตถการหรือการรักษาอาจ จะมีโทษมากกว่าหรือเท่ากับประโยชน์ ดังนัน้ ไม่แนะน�าให้ทา� 96 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Advanced Cardiovascular Life Support 2010 2. estimate of certainty (precision of treatment effect) หรือ level of evidence (LOE) ซึง่ มี 3 ล�าดับชัน้ ได้แก่ 2.1 level A หมายถึ ง หลั ก ฐานที่ ไ ด้ ม าจาก randomized clinical trials จ�านวนมาก หรือ meta-analyses 2.2 level B หมายถึ ง หลั ก ฐานที่ ไ ด้ ม าจาก randomized clinical trials เดียว หรือ non-randomized clinical trials 2.3 level C หมายถึง หลักฐานทีไ่ ด้มาจากความเห็น ของผู้เชี่ยวชาญ กรณีศึกษา หรือมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย ขัน้ ตอนหลักของการกูช้ วี ติ ขัน้ พืน้ ฐานและขัน้ สูงส�าหรับ ผู้ใหญ่6 การกู้ชีวิตนั้นมุ่งเน้นการประคับประคองให้ผู้ป่วยยังคง มีเลือดไปเลี้ยงสมอง หัวใจ และส่วนต่างๆ ของร่างกายให้ เพียงพอ ร่วมกับพยายามรักษาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่ งแนวทางปั จจุ บัน เน้น ให้ป ฏิ บั ติง ่ า ยและรวดเร็ว ดั งนั้ น จึงก�าหนดให้รบี กดหน้าอกโดยเร็วเพือ่ เพิม่ เลือดไปเลีย้ งสมอง ลดการเสียเวลาในการช่วยหายใจซึ่งประชาชนทั่วไปท�าได้ ล�าบากและใช้เวลานานกว่าจะเริ่มกดหน้าอก ส่งผลให้ขาด เลือดไปเลี้ยงสมองนาน จึงปรับเปลี่ยนแนวทางจากเดิม airway-breathing-circulation-defibrillation เป็น circulationairway-breathing-defibrillation ซึ่งการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ หัวใจหยุดเต้นนั้นเราแบ่งแนวทางออกเป็น 1. การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS survey) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน 1. การประเมินผู้ป่วย 2. การตามผู้ช่วยเหลือ 3. การกดหน้าอก การเปิดทางเดินหายใจขัน้ พืน้ ฐาน การช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน 4. การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ 2. การกู้ชีวิตขั้นสูง (ACLS survey) ประกอบด้วยการ กู้ชีวิตขั้นพื้นฐานทุกขั้นตอน ร่วมกับ 4 ขั้นตอน ดังนี้ A (airway) การเปิดทางเดินหายใจขั้นสูง B (breathing) การช่วยหายใจขั้นสูง C (circulation) การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้ยา การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า การรักษาผูป้ ว่ ยตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ D (differential diagnosis) การหาสาเหตุและแก้ไข รวมทั้งการดูแลผู้ป่วยภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (postcardiac arrest care) Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับผู้ใหญ่ (Adult basic life support; Adult BLS)6, 7 การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานมีเป้าหมายให้เข้าใจและปฏิบัติ ได้งา่ ย โดยมีการแบ่งเป็นแนวทางย่อยเพือ่ ความสามารถของ ผูช้ ว่ ยเหลือและการจัดการสอนเป็นแนวทางส�าหรับประชาชน ทั่วไป (ไม่มุ่งเน้นว่าจ�าเป็นต้องประเมินชีพจรและช่วยหายใจ เป็น) เพื่อให้สามารถท�าได้ง่ายและท�าได้จริง และแนวทาง ส�าหรับประชาชนที่ได้รับการฝึกและบุคลากรทางการแพทย์ ซึง่ ได้รบั การฝึกทักษะในการกูช้ วี ติ (มีการแนะน�าให้คล�าชีพจร และช่วยหายใจเมื่อสามารถท�าได้) BLS survey เป็นการดูแลทีบ่ คุ ลากรทางการแพทย์ทกุ คน ควรท�าได้เพื่อประคับประคองระบบหายใจ ระบบไหลเวียน โลหิตให้เพียงพอจนกระทั่งกลับมามีสัญญาณชีพปกติ หรือ เริม่ มีการท�า ACLS survey ซึง่ ในแต่ขนั้ ตอนของ BLS survey นั้นมีเป้าประสงค์ให้ผู้ป่วยได้รับการกู้ชีวิตและช็อกหัวใจด้วย ไฟฟ้าอย่างรวดเร็ว โดยไม่จา� เป็นต้องใช้อปุ กรณ์ชว่ ยชีวติ ขัน้ สูง อื่นๆ ซึ่งการท�า BLS ที่มีประสิทธิภาพส่งผลต่ออัตราการรอด ชีวติ ของผูป้ ว่ ย รวมทัง้ การกลับมาเป็นปกติของระบบประสาท สิ่งที่ควรพิจารณาก่อนเริ่มช่วยเหลือ BLS survey ได้แก่ 1. การเริ่มต้นการท�า BLS survey ควรประเมินสถานที่ เกิดเหตุเพื่อพิจารณาความปลอดภัยในการช่วยเหลือทุกครั้ง และสถานที่ควรสามารถจัดให้ผู้ป่วยนอนราบบนพื้นแข็งได้ 2. ทุ ก ครั้ ง ที่ ช ่ ว ยเหลื อ ต้ อ ง “ประเมิ น ” ผู ้ ป ่ ว ยก่ อ น จากนั้นพิจารณาให้ “การรักษา” ที่เหมาะสม 3. การกดหน้าอกทีม่ ปี ระสิทธิภาพท�าให้มเี ลือดไปเลีย้ ง สมองและหัวใจ ขัน้ ตอนการรักษาใดทีข่ ดั ขวางการกดหน้าอก ไม่ควรกระท�า เช่น คล�าชีพจรนานเกินไปหรือบ่อยครั้งเกินไป ช่ ว ยหายใจนานเกิ น ไป เคลื่ อ นย้ า ยผู ้ ป ่ ว ยโดยไม่ จ� า เป็ น วิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจนานเกินไป เป็นต้น 4. บุคลากรทางการแพทย์อาจพิจารณาการช่วยเหลือ โดยอาศั ย การคาดคะเนสาเหตุ ข องภาวะหั ว ใจหยุ ด เต้ น ร่วมด้วย ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Polpun Boonmak, et al. แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับประชาชนทั่วไป (รูปที่ 2)6 รูปที่ 2 แนวทางการกู ้ ชี วิ ต ขั้ น พื้ น ฐานส� า หรั บ ประชาชน ทั่วไป6 1. การประเมินผู้ป่วย ค�าแนะน�า: เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ หายใจ ไม่ปกติ หายใจเฮือก ให้ประเมินว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะหัวใจ หยุดเต้น ซึ่งประเมินโดยใช้การตบไหล่ และการใช้เสียงเรียก โดยตาสังเกตการหายใจ 2. การตามผู้ช่วยเหลือ ค�าแนะน�า: โทรศัพท์ตามระบบบริการการแพทย์ฉกุ เฉิน (ค.ศ. 1669) และตามผู้ช่วยเหลือคนอื่นมาช่วยผู้ช่วยเหลือ จั ด หาเครื่ อ งช็ อ กหั ว ใจด้ ว ยไฟฟ้ า อั ต โนมั ติ (automated external defibrillator; AED) โดยระหว่างรอเครือ่ งให้ทา� การกด หน้าอกรอ 3. การกดหน้าอก การเปิดทางเดินหายใจขัน้ พืน้ ฐาน การช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน ค�าแนะน�า: กดหน้าอกทันที กรณี ป ระชาชนทั่ ว ไป กดหน้ า อกต่ อ เนื่ อ งไปเรื่ อ ยๆ อย่างเดียว (Hand only CPR) กรณีประชาชนทีไ่ ด้รบั การฝึกควรกดหน้าอก 30 ครัง้ สลับ กับช่วยหายใจ 2 ครั้ง ขณะเปิดทางเดินหายใจ (head tilt, chin lift) ที่ท�าให้หน้าอกขยาย โดยใช้เวลาหายใจเข้าครั้งละ Srinagarind Med J 2012: 27(1) 97 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ ประมาณ 1 วินาที แต่ถา้ ไม่สะดวกช่วยหายใจก็ไม่จ�าเป็นต้อง ช่วยหายใจ หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: การเริ่มกดหน้าอกเร็ว จะเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย อัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย หัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลทีก่ ดหน้าอกอย่างเดียวกับกด หน้าอกร่วมกับช่วยหายใจไม่แตกต่างกัน การกดหน้าอกอย่าง เดียวท�าได้ง่ายและสามารถแนะน�าได้ทางโทรศัพท์ Advanced Cardiovascular Life Support 2010 4. การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ ค�าแนะน�า: เมื่อเครื่อง AED พร้อมใช้งาน ให้ตรวจสอบ คลื่นไฟฟ้าหัวใจทันทีและท�าการช็อกหัวใจเมื่อเครื่องแนะน�า จากนั้นใช้เครื่อง AED ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุก 2 นาที หลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ ที่ พ บ: การใช้ เ ครื่ อ ง AED ช่วยเพิม่ อัตรารอดชีวติ ของผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะหัวใจหยุดเต้นนอก โรงพยาบาล แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนที่ได้รับการฝึก (รูปที่ 3)6, 7 รูปที่ 3 แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนที่ได้รับการฝึก6 98 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ 1. การประเมินผู้ป่วย (ดังกล่องที่ 1) ค�าแนะน�า: เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ หายใจ ไม่ปกติ หายใจเฮือก ให้ประเมินว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะหัวใจ หยุดเต้น ตรวจสอบการตอบสนองของผูป้ ว่ ยโดยการตบเบาๆ บริเวณไหล่ ร่วมกับใช้เสียงถาม เช่น “สบายดีไหม เป็นอะไร หรื อ เปล่ า ” ตรวจสอบการหายใจโดยดู ก ารขยายตั ว ของ ทรวงอก ในเวลา 5-10 วินาที โดยถ้าพบว่าไม่หายใจ หรือ การหายใจที่ผิดปกติ หายใจพะงาบ ให้ถือว่าผู้ป่วยต้องการ การช่วยเหลือ 2. การตามผู้ช่วยเหลือ (ดังกล่องที่ 2) ค�าแนะน�า: โทรศัพท์ตามระบบบริการการแพทย์ฉกุ เฉิน (1669) และตามผู้ช่วยเหลือคนอื่นมาช่วย ผู้ช่วยเหลือจัดหา เครื่อง AED โดยระหว่างรอเครื่องให้ท�าการกดหน้าอกรอ 3. การกดหน้าอก การเปิดทางเดินหายใจขัน้ พืน้ ฐาน การช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน (ดังกล่องที่ 3, 3A และ 4) ค�าแนะน�า: ประเมินชีพจร carotid ภายในระยะเวลา 10 วินาที (เฉพาะบุคลากรทางการแพทย์) กรณี มี ชี พ จร ช่ ว ยหายใจ 5-6 วิ น าที / ครั้ ง (10-12 ครั้ง/นาที) และประเมินชีพจร carotid ซ�้าทุก 2 นาที Polpun Boonmak, et al. กรณีไม่มีชีพจรหรือไม่แน่ใจว่ามีชีพจร กดหน้าอกทันที 30 ครั้ง สลับกับช่วยหายใจ 2 ครั้ง การกดหน้าอก กดกลาง ทรวงอก ครึง่ ล่างของกระดูกหน้าอก ลึกอย่างน้อย 2 นิว้ (push hard) อัตราเร็วอย่างน้อย 100 ครัง้ ต่อนาที (push fast) ปล่อย หน้าอกขยายคืน (allowing for complete chest recoil) ไม่หยุดกดหน้าอกโดยไม่จา� เป็นและหยุดสั้นที่สุด จึงแนะน�า ให้หยุดกดหน้าอกไม่เกิน 10 วินาที การช่วยหายใจ เปิดทางเดิน หายใจด้วยวิธี head tilt, chin lift หรือ jaw thrust (กรณีสงสัย การบาดเจ็บที่ c-spine) ช่วยหายใจโดยใช้เวลาหายใจเข้า ประมาณครั้งละ 1 วินาที โดยท�าให้หน้าอกขยาย แต่ไม่มาก เกินไป (avoiding excessive ventilation) กรณีที่ไม่สะดวก ช่วยหายใจให้กดหน้าอกอย่างเดียว หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: การศึกษาพบว่าความดัน ทรวงอกที่เพิ่มขึ้นจากการกดหน้าอกจะเพิ่มเลือดเลี้ยงสมอง และหัวใจ การกดหน้าอกลึกอย่างน้อย 2 นิ้ว มีประสิทธิภาพ มากกว่าการกดหน้าอกลึก 1.5 นิ้ว โดยพบว่าผู้ช่วยเหลือ มักกดหน้าอกตื้นเกินไป จ�านวนครั้งการกดหน้าอกต่อนาที สัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย อัตราการกดหน้าอก จะลดลงเมื่อเสียเวลาท�าหัตถการอย่างอื่น ตารางที่ 2 แสดงความแตกต่างของการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานในทารก เด็ก และผู้ใหญ่ หัวข้อ การประเมิน ผู้ใหญ่ ไม่หายใจ หายใจไม่ปกติ (หายใจเฮือก) เด็ก ทารก ไม่ตอบสนอง ไม่หายใจ หายใจเฮือก คล�าชีพจรไม่ได้ภายในเวลา 10 วินาที* ล�าดับการท�า CPR C-A-B อัตราการกดหน้าอก อย่างน้อย 100 ครั้ง/นาที กดหน้าอกลึก มากกว่า 2 นิ้ว อย่างน้อย 1/3 ของความหนา อย่างน้อย 1/3 ของความหนา ทรวงอก (2 นิว้ ) ทรวงอก (1.5 นิว้ ) การขยายคืนของทรวงอก ทรวงอกขยายคืนระหว่างช่วงไม่กดหน้าอก และเปลีย่ นคนกดหน้าอกทุก 2 นาที การขัดขวางการกดหน้าอก ขัดขวางการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด และหยุดกดหน้าอกไม่เกิน 10 วินาที การเปิดทางเดินหายใจ Head tilt- chin lift (jaw thrust ในรายที่สงสัยบาดเจ็บที่ C-spine เฉพาะบุคลากรทางการแพทย์) อัตราส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ 30:2 30:2 15: 2 (กรณีที่มีบุคลากรทางการแพทย์ 2 คน) การช่วยหายใจโดยผู้ช่วยเหลือที่ไม่เคยฝึก กดหน้าอกอย่างเดียว หรือไม่สามารถท�าได้ การช่วยหายใจโดยใช้ advanced airway ช่วยหายใจที่ท�าให้หน้าอกขยาย ทุก 6-8 วินาที (8-10 ครั้ง/นาที) ระยะเวลาช่วยหายใจประมาณ 1 วินาที/ครั้ง และ ไม่สัมพันธ์กับการกดหน้าอก การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติ ใช้งานเครื่อง AED ให้เร็วที่สุด หยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุด กดหน้าอกทันทีที่ช็อกหัวใจเสร็จ ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Srinagarind Med J 2012: 27(1) 99 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ 4. การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ (ดังกล่องที่ 5-8) ค�าแนะน�า: เมื่อเครื่อง defibrillator หรือเครื่อง AED พร้อมใช้งาน ให้ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่าจ�าเป็นต้อง ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือไม่ กรณีเครื่องแนะน�าให้ช็อกหัวใจ ให้ท�าการช็อก 1 ครั้งทันที จากนั้นกดหน้าอกทันที และตรวจ สอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ�้าทุก 2 นาที กรณีเครื่องไม่แนะน�าให้ ช็อกหัวใจ ให้กดหน้าอกทันที และตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซ�้าทุก 2 นาที การกู ้ ชี วิ ต ขั้ น สู ง ส� า หรั บ ผู ้ ใ หญ่ (Adult Advanced Cardiovascular life support; Adult ACLS)8-10 การกูช้ วี ติ ขัน้ สูงยังคงให้ความส�าคัญต่อการกดหน้าอกที่ มีคณ ุ ภาพ การช่วยหายใจทีเ่ หมาะสม การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า ควบคู่กับการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ยาอย่างเหมาะสม แต่อย่างไรก็ตามไม่มหี ลักฐานเชิงประจักษ์ทรี่ ะบุได้วา่ การรีบ ใส่ทอ่ ช่วยหายใจหรือให้ยาจะช่วยให้ผปู้ ว่ ยมีชวี ติ รอดมากขึน้ ดังนั้นแนวทางใหม่จึงเพิ่มการให้ความส�าคัญของการกด หน้าอก ช่วยหายใจ การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าทีม่ ปี ระสิทธิภาพ แต่ยังคงมีการใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ ยา เหมือนเดิม ซึ่งส่งผล ให้เข้าใจแนวทางและน�าไปปฏิบัติได้ง่ายขึ้น รวมทั้งเพิ่มเติม การติดตามการรักษาขณะกู้ชีวิต ส�าหรับการกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ใหญ่ แบ่งออกเป็น 2 กรณี ได้แก่ 1. ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น) จะใช้ cardiac arrest algorithm ซึง่ ใช้การวิเคราะห์คลืน่ ไฟฟ้า หัวใจเป็นตัวก�าหนดการรักษา โดยมุง่ เน้นการประคับประคอง อาการและรักษาสาเหตุเป็นหลัก 2. ผู้ป่วยที่มีชีพจร จะพิจารณาใช้ adult tachycardia algorithm หรือ adult bradycardia algorithm ตามลักษณะ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (cardiac arrest algorithm) 7-10 การกู้ชีวิตขั้นสูงซึ่งประกอบด้วยการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS survey) ในทุกขัน้ ตอน ร่วมกับ 4 ขัน้ ตอนของการกูช้ วี ติ ขั้นสูง (ACLS survey) ได้แก่ 7 A. การเปิดทางเดินหายใจ (airway) A1. ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่: ผู้ป่วยหมดสติ เปิ ด ทางเดิ น หายใจ โดยวิ ธี head tilt-chin lift และใช้ อุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจ เช่น oropharyngeal airway, nasopharyngeal airway เป็นต้น 100 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Advanced Cardiovascular Life Support 2010 A2. จ�าเป็นต้องใช้ advanced airway หรือไม่: ใช้อุปกรณ์ advanced airway (laryngeal mask airway, laryngeal tube, esophagotracheal tube, endotracheal tube) เมื่อจ�าเป็น โดยพิจารณาจากข้อดีจากการไม่ต้อง หยุดกดหน้าอกเพื่อช่วยหายใจ กับข้อเสียที่อาจเกิดจาก กระบวนการใส่ กรณีท�า bag mask ventilation ช่วยหายใจ ได้เพียงพอ ควรใช้ advanced airway หลังจากผูป้ ว่ ยไม่ตอบ สนองต่อการช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือเมื่อมีสัญญาณชีพ A3. advanced airway อยู่ในต�าแหน่งที่เหมาะสม หรือไม่: ตรวจร่างกาย ฟังเสียงปอด ร่วมกับใช้ capnography A4. ประเมินการยึดท่อและตรวจว่าต�าแหน่งของ advanced airway เหมาะสมหรือยัง: ประเมินต�าแหน่งซ�้า เป็นระยะๆ ภายหลังการยึดท่อกับผูป้ ว่ ย ใช้การตรวจร่างกาย และ capnography ช่วย B. การช่วยหายใจ (breathing) B1. การช่วยหายใจและระดับออกซิเจนเพียงพอ หรือยัง: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นควรใช้ความเข้มข้นออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยอื่นๆ ควรใช้ออกซิเจนความเข้มข้นที่ ท�าให้ SpO2 > 94 เปอร์เซ็นต์ เฝ้าระวังโดยใช้ clinical criteria (หน้าอกขยาย ตัวเขียว) และอุปกรณ์ เช่น capnography, pulse oxymetry เป็นต้น B2. เฝ้าระวังระบบหายใจด้วย capnography และ pulse oxymetry ตลอดการกู้ชีวิตแล้วหรือยัง C. การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้ยา การช็อก หัวใจด้วยไฟฟ้า การรักษาผู้ป่วยตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (circulation) C1. การกดหน้าอกมีประสิทธิภาพหรือยัง: ประเมิน คุ ณ ภาพการกดหน้ า อกจากค่ า capnography ขณะกด หน้าอก < 10 มม.ปรอท หรือค่า arterial blood pressure (A-line) มีค่า diastolic blood pressure < 20 มม.ปรอท ควรปรับปรุงการกดหน้าอก C2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะอย่างไร: ใช้เครื่อง ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า หรือ เครื่อง AED ทันทีที่พร้อมใช้ C3. จ�าเป็นต้องใช้เครือ่ งช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือไม่ C4. แทงหลอดเลือดด�า หรือ ไขกระดูกแล้วหรือยัง C5. ผู ้ ป ่ ว ยกลั บ มามี สั ญ ญาณชี พ แล้ ว หรื อ ยั ง (return of spontaneous circulation; ROSC) C6. ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติหรือยัง C7. ผู้ป่วยต้องการสารน�้าเพิ่มเติมเพื่อรักษาความ ดันโลหิตตกหรือไม่: ประเมินความต้องการสารน�้า Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ C8. ผูป้ ว่ ยมีความดันโลหิตตก หรือคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ ผิดปกติที่ต้องรักษาด้วยยาหรือไม่: ประเมินความต้องการ การใช้ยาเพื่อรักษาความดันโลหิต D. การหาสาเหตุและแก้ไข (differential diagnosis) D1. สาเหตุ ข องภาวะหั ว ใจหยุ ด เต้ น คื อ อะไร: พิจารณาหาสาเหตุโดยใช้การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ D2. รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้แล้วหรือยัง: ทบทวน สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น 5T5H เป็นต้น (5T: toxins, tension pneumothorax, cardiac tamponade, thrombosis (pulmonary), thrombosis, coronary, 5H: hydrogen ion (acidosis), hypovolemia, hypothermia, hypoxia, hypo-/ hyperkalemia) Polpun Boonmak, et al. ซึ่งขั้นตอน ของ cardiac arrest algorithm ที่ประกอบ ด้ ว ย BLS survey และ ACLS survey มี ขั้ น ตอนดั ง นี้ (รูปที่ 4) 1. เมื่ อ พบผู ้ ป ่ ว ยมี ภ าวะหั ว ใจหยุ ด เต้ น ให้ ข อความ ช่วยเหลือ หรือตาม emergency response 2. เริ่มการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (ดังกล่องที่ 1) 2.1 การกดหน้าอกที่มีคุณภาพ ได้แก่ push hard, push fast, ไม่หยุดกดหน้าอกโดยไม่จ�าเป็น ไม่ช่วยหายใจ มากเกินไป เปลี่ยนคนกดหน้าอกทุก 2 นาที กรณียังไม่มี advanced airway ให้กดหน้าอกต่อช่วยหายใจ 30:2 หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีอุปกรณ์ชนิดใด เพิ่มอัตรารอดชีวิตมากกว่าการกดหน้าอกด้วยวิธีมาตรฐาน การคล� า ชี พ จรขณะกดหน้ า อกที่ carotid หรื อ femoral arteryไม่สัมพันธ์กับ cardiac output รูปที่ 4 แนวทางการกู้ชีวิตขั้นสูง ACLS cardiac arrest algorithm10 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Srinagarind Med J 2012: 27(1) 101 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ 2.2 การช่วยหายใจ ให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ควรท�า bag mask ventilation โดยผู้ช่วยเหลือสองคน หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ VT, RR, FiO2 ที่เหมาะสมขณะกู้ชีวิต 3. ใช้อุปกรณ์เฝ้าระวังที่มี ใช้เครื่อง defibrillator เพื่อ ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VT (ดังกล่องที่ 2-4) 4. ท�า defibrillation ทันที 1 ครัง้ และหลัง defibrillation ท�าการกดหน้าอกทันที นาน 2 นาที ค� า แนะน� า ประกอบ: defibrillation ที่ ต� า แหน่ ง anterolateral โดยระยะเวลาเมื่อเกิด ventricular fibrillation จนได้รับการช็อกครั้งแรกไม่ควรเกิน 3 นาที และไม่แนะน�า ให้ทุบหน้าอกยกเว้นผู้ป่วยเป็น witnessed unstable VT /VF ที่ไม่มีเครื่อง defibrillator ใช้งาน การตั้งพลังงาน biphasic defibrillatorใช้พลังงานตามที่ผู้ผลิตแนะน�า (120-200 J) (class I, LOE B) หรือถ้าไม่ทราบให้ใช้พลังงานสูงสุด (class IIb, LOE C) กรณี monophasic defibrillatorใช้พลังงาน 360 J ส่วนการช็อกในครั้งถัดไปให้ใช้พลังงานเท่าเดิมหรือ เพิ่มขึ้น (class IIb, LOE C) และถ้าเคยท�าส�าเร็จที่ระดับ พลังงานใด ครั้งต่อไปให้เริ่มที่ระดับพลังงานนั้นได้เลย หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ 1. biphasic defibrillator และ monophasic defibrillator มีผลในการรักษาเท่ากัน 2. ไม่มีข้อสรุปส�าหรับพลังงานในการช็อกครั้งแรกของ biphasic defibrillator 3. ไม่พบว่า waveform ของ defibrillator ชนิดใดมีผล ต่ออัตราการรอดชีวิตมากกว่ากัน 4. การช็อก 1 ครัง้ มีประโยชน์มากกว่า 3 ครัง้ และท�าให้ หยุดกดหน้าอกน้อยกว่า 5. การทุบหน้าอกไม่สมั พันธ์กบั การหายของ VF และมี รายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทุบหน้าอก 6. ข้อมูลในเรื่องของการท�า delayed defibrillation for CPR ยังไม่ชัดเจน (class IIb, LOE B) 5. ระหว่างกดหน้าอกให้เปิดเส้นให้สารน�้าทางหลอด เลือดด�าหรือไขกระดูก (ดังกล่องที่ 4) ค�าแนะน�าประกอบ: การให้ยาทาง peripheral line ควรให้สารน�า้ ตาม 20 มล.ทุกครัง้ ส่วนการยกแขนนัน้ ไม่ทราบ ประโยชน์แน่ชัด การให้ยาทาง intraosseous สามารถให้ยา สารน�้า ส่งตรวจเลือดได้ สามารถใช้แทน IV line (class IIa, LOE C) การให้ยาทาง central line ควรท�าถ้าสามารถท�าได้ โดยไม่รบกวนการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) การให้ยา ทางท่อช่วยหายใจ สามารถให้ยา lidocaine, epinephrine, 102 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Advanced Cardiovascular Life Support 2010 atropine, naloxone, vasopressin ได้ โดยให้ขนาด 2-2.5 เท่าของขนาดยาทางหลอดเลือดด�า ควรผสมเป็น 5-10 มล. (ผสมในน�้ากลั่นดีกว่า NSS) 6. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ�้าเมื่อ CPR ครบ 2 นาที ค�าแนะน�าประกอบ: คุณภาพการกดหน้าอกประเมิน โดยค่า Diastolic BP ถ้าน้อยกว่า 20 มม.ปรอท หรือ ScvO2 < 30% (class IIb, LOE C) ให้ปรับปรุงการกดหน้าอก โดย อาจหยุดกดหน้าอกชั่วคราวเพื่อประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า สอดท่อช่วยหายใจ และคล�าชีพจร เมื่อเป็น organized rhythm โดยไม่ควรเกิน 10 วินาที กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VTซ�้า (ดังกล่องที่ 5-6) 7. ท�า defibrillation ทันที 1 ครั้ง ด้วยพลังงานเท่าเดิม หรื อ เพิ่ ม ขึ้ น ไม่ ห ยุ ด กดหน้ า อกขณะเตรี ย มอุ ป กรณ์ แ ละ ประจุพลังงานเครื่อง defibrillator โดยหลังท�า defibrillation กดหน้าอกต่อและช่วยหายใจสลับกันนาน 2 นาที 8. พิจารณาให้ยา epinephrine 1 มก. IV ทุก 3-5 นาที หรือ vasopressin 40 unit 1 ครั้ง (class IIb, LOE A) ค�าแนะน�าประกอบ: Epinephrine ทาง IV/IO ออกฤทธิ์ สูงสุดที่นาทีที่ 1-2 ถ้าให้ทางท่อช่วยหายใจใช้ 2-2.5 เท่า อาจใช้ high dose ในรายที่มีปัญหาจาก beta blocker, Ca channel blocker overdose หลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ ที่ พ บ: amiodarone และ epinephrine เพิ่มอัตรา return of spontaneous circulation (ROSC) แต่ไม่เพิ่ม discharge rate 9. พิ จ ารณาการท� า advanced airway และใช้ capnography ค�าแนะน�าประกอบ: advanced airway ได้แก่ ET tube โดยมีทางเลือกคือ LMA, laryngeal tube, combitube (class IIa, LOE B) เมือ่ ใช้ advanced airway ช่วยหายใจ 8-10 ครัง้ /นาที โดยไม่ สั ม พั น ธ์ กั บ การกดหน้ า อก (class IIb, LOE C) ไม่แนะน�าให้ทา� routine cricoid pressure (class III, LOE C) และการกดหน้าอกไม่ควรล่าช้าเพราะการใส่ท่อช่วยหายใจ (class I, LOE C) Capnography ควรใช้ quantitative waveform capnography เพื่อยืนยันต�าแหน่งท่อช่วยหายใจ ประเมิน และติ ด ตามคุ ณ ภาพการกดหน้ า อก (class I, LOE A) ถ้ามี advanced airway ให้วัดค่า ETCO 2 ถ้าน้อยกว่า 10 มม.ปรอท ให้ปรับปรุงการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) เนื่องจากค่า ETCO2 สัมพันธ์กับ coronary perfusion pressure และ cerebral perfusion pressure Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: การท�า cricoid pressure ขณะกู้ชีวิตท�าให้ช่วยหายใจและใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้น ภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจ ภายใน 5 นาที ไม่เพิ่ม ROSC แต่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ 24 ชัว่ โมง ภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล ถ้าใส่ทอ่ ช่วย หายใจภายใน 12 นาที มีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้น ผู้ป่วย ร้ อ ยละ 6-25 มี ป ั ญ หาเรื่ อ งท่ อ ช่ ว ยหายใจขณะกู ้ ชี วิ ต ความส�าเร็จของการใส่อปุ กรณ์ขณะกูช้ วี ติ มีดงั นี้ combitube (62-100%) laryngeal tube (85-97%) LMA (72-97%) 10. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อ CPR ครบ 2 นาที กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VT ซ�้าอีก (ดังกล่องที่ 7-8, 12) 11. ท�า defibrillation ทันที 1 ครั้ง ด้วยพลังงานเท่าเดิม หรือเพิ่มขึ้น โดยหลังท�า defibrillation กดหน้าอกต่อและ ช่วยหายใจสลับกันนาน 2 นาที 12. พิ จ ารณายา amiodarone 300 มก. IV หรื อ lidocaine หรือ MgSO4 ตามข้อบ่งชี้ ค�าแนะน�าประกอบ: amiodarone (class IIb, LOE A) ครัง้ แรก 300 มก. bolus ทาง IV/IO ครัง้ ทีส่ อง 150 มก. bolus ทาง IV/IO ถ้าไม่มี amiodarone สามารถใช้ lidocaine แทน (class IIb, LOE B) เมื่อ EKG เป็น torsades de pointes (long QT interval) พิจารณาใช้ MgSO4 1-2 ก. (class IIb, LOE B) หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: amiodarone ทีม่ ี solvent เป็น polysorbate 80, benzyl alcohol มีผลต่อ hemodynamic complication ยาอื่นๆ ที่ไม่ควรใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ atropine (class IIb, LOE B), NaHCO3 เนื่องจากลด SVR, ลด CPP, เกิด extracellular alkalosis, intracellular acidosis, hypernatremia (class III, LOE B), Calcium (class III, LOE B) 13. หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น และรักษา 14. กรณีที่มี sign of ROSC พิจารณาใช้แนวทาง post cardiac arrest care ค�าแนะน�าประกอบ: ROSC หมายถึง คล�าชีพจร หรือ วัดความดันโลหิตได้ หรือค่า ETCO2 > 40 มม.ปรอท (class IIa, LOE B) หรือวัดความดันโลหิตจาก arterial line ได้ หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: ไม่มขี อ้ บ่งชีช้ ดั เจนในการ หยุดกู้ชีวิต กรณีทคี่ ลืน่ ไฟฟ้าหัวใจเป็น asystole/PEA (ดังกล่องที่ 9-12) 15. ท�าการกดหน้าอกสลับกับช่วยหายใจ นาน 2 นาที ให้ epinephrine 1 มก. IV ทุก 3-5 นาที และพิจารณาการใส่ advanced airway และใช้ capnography monitor ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Polpun Boonmak, et al. ค�าแนะน�าประกอบ: ไม่แนะน�า atropine ส�าหรับภาวะ asystole/PEA (class IIb, LOE B) หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: การศึกษาไม่พบว่าการใช้ atropine ใน asystole/PEA มีผลต่อการรักษา 16. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อ CPR ครบ 2 นาที 17. หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น และรักษา ค�าแนะน�าประกอบ: หา reversible cause of cardiac arrest หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: routine ABG ขณะ CPR ไม่ สามารถบ่งชีถ้ งึ hypoxemia, hypercarbia, tissue acidosis ที่แท้จริงของร่างกายได้ (class IIb, LOE C), refractory VF/PVT สาเหตุน่าจะเกิดจาก myocardial infarction, echocardiography (TEE, TTE) มีประโยชน์ในการหาสาเหตุ และรักษาผู้ป่วยในภาวะหัวใจหยุดเต้น ประเมิน ventricular volume, tamponade, mass tissue, LV contraction, regional wall motion การให้ fibrinolytic drug ระหว่าง CPR ในผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) ไม่เพิ่ม อัตรารอดชีวิต (class IIb, LOE A), สามารถใช้ fibrinolytic drug ระหว่าง CPR ในผู้ป่วย PE (class IIa, LOE B), การท�า PCI และCPB ในผู้ป่วย ACS ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ผลที่ได้ยังไม่ชัดเจน 18. กรณีที่มี sign of ROSC พิจารณาใช้แนวทาง post cardiac arrest care ค�าแนะน�าประกอบ: ROSC หมายถึง คล�าชีพจร หรือ วัดความดันโลหิตได้ หรือค่า ETCO2 > 40 มม.ปรอท (class IIa, LOE B) หรือวัดความดันโลหิตจาก arterial line ได้ หลักฐานเชิงประจักษ์ทพ ี่ บ: ไม่มขี อ้ บ่งชีช้ ดั เจนในการ หยุดกู้ชีวิต การกูช้ วี ติ ขัน้ สูงในผูป้ ว่ ยทีม่ อี ตั ราการเต้นของหัวใจทีเ่ ร็ว ผิดปกติ (Adult tachycardia algorithm) (รูปที่ 5)8 1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับ หัวใจทีเ่ ต้นเร็วหรือไม่ โดยมีอตั ราการเต้นของหัวใจ อย่างน้อย 150 ครั้งต่อนาที (ดังกล่องที่ 1) 2. การดูแลพื้นฐาน ควรหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัย หลักและรักษา ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจให้เปิด ทางเดินหายใจ ถ้าผูป้ ว่ ยมีปญ ั หา hypoxia ให้ออกซิเจน ตรวจ วัด ECG, NIBP, pulse oximeter (ดังกล่องที่ 2) 3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia หรือไม่ เช่น ความดันโลหิต ตก, ซึม สับสน, เจ็บแน่นหน้าอก, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, อาการ อาการแสดงของภาวะช็อก เป็นต้น (ดังกล่องที่ 3) Srinagarind Med J 2012: 27(1) 103 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ Advanced Cardiovascular Life Support 2010 รูปที่ 5 แนวทางการดูแลผู้ป่วย Adult tachycardia8 กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia (ดังกล่องที่ 4) 4. พิจารณาท�า synchronized cardioversion (class I, LOE B) โดยเลือกใช้พลังงานตาม QRS complex และ regularity ของ ECG และถ้าไม่ได้ผลให้เพิ่มพลังงานขึ้น จากที่แนะน�า โดยอาจให้ยานอนหลับ ยาแก้ปวดตามความ เหมาะสม 4.1 ถ้า ECG เป็น regular narrow QRS complex (< 0.12 วินาที) 50-100 J โดยอาจให้ adenosine ก่อน (class IIb, LOE C) 4.2 ถ้ า ECG เป็ น irregular narrow QRS complex: biphasic120-200 J, monophasic 200 J โดย พลังงานที่ใช้ท�า biphasic cardioversion ส�าหรับ atrial fibrillation อยู ่ ใ นช่ ว ง 120-200 J (biphasic), 200 J (monophasic) 4.3 ถ้า ECG เป็น regular wide QRS complex: 100 J โดยที่ monomorphic ventricular tachycardia ใช้พลังงาน 100 J 4.4 ถ้า ECG เป็น irregular wide QRS complex: ท�าdefibrillation โดยที่ unstable polymorphic VT ควรรักษา เหมือนภาวะหัวใจหยุดเต้น 104 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) กรณีทไี่ ม่มอี าการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia 5. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของ QRS complex และพบว่า QRS complex กว้างมากกว่าหรือ เท่ากับ 0.12 วินาที (ดังกล่องที่ 5, 6) 5.1 เปิ ด เส้ น เลื อ ดด� า ตรวจ 12 lead ECG ถ้าเป็น regular wide monomorphic QRS complex อาจให้ adenosine ก่อน (ระวังอ่าน ECG พลาด เพราะการใช้ adenosine ใน irregular wide complex tachycardia ท�าให้ เกิด VF) และพิจารณาให้ antiarrhythmic drug infusion ร่วมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 5.2 amiodarone IV ใช้รักษาstable regular/ irregular narrow tachycardia, stable regular wide tachycardia, polymorphic VT with normal QT interval, control ventricular rate of atrial fibrillation, atrial flutter ใช้ 150 มก.นานกว่า 10 นาที สามารถให้ซา�้ ถ้าไม่หายโดยหยด ต่อเนือ่ ง 1 มก./นาที ในช่วง 6 ชัว่ โมงแรก จากนัน้ 0.5 มก./นาที โดยไม่เกิน 2.2 ก.ใน 1 วัน ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า 5.3 procainamide IV 5.4 sotalol IV Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ 5.5 lidocaine IV ใช้รักษาstable monomorphic regular wide tachycardia 1-1.5 มก./กก. ให้ซ�้าได้ทุก 5-10 นาที ขนาดยา 0.5-0.75 มก./กก. รวมทั้งหมดไม่เกิน 3 มก./กก. หยดต่อเนือ่ ง 30-50 มคก./กก./นาที (1-4 มก./นาที) 5.6 MgSO4 ใช้ รั ก ษา polymorphic VT with prolong QT interval 6. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของ QRS complex และพบว่า QRS complex กว้างน้อยกว่า 0.12 วินาที (ดังกล่องที่ 7) 6.1 เปิ ด เส้ น เลื อ ดด� า , ตรวจ 12 lead ECG, ท�า vagal maneuvers, ถ้า ECG เป็น regular narrow QRS complex ให้ adenosine หรือให้ beta blocker หรือ Ca channel blocker รวมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 6.2 adenosine IV ใช้ รั ก ษา unstable และ stable regular narrow tachycardia, stable regular wide tachycardia ให้ครั้งแรก 6 มก. อย่างรวดเร็ว ให้ครั้งที่สอง 12 มก. อย่างรวดเร็ว โดยต้องให้ NSS ตามอย่างรวดเร็ว ทุกครัง้ ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หลอดลมหดเกร็ง Polpun Boonmak, et al. แน่นหน้าอก ควรระวังในหอบหืด Wolff–Parkinson–White syndrome และลดขนาดยาใน heart transplantation และ ให้ยาทาง central line 6.3 verapamil IV ใช้รกั ษา stable regular narrow tachycardia, stable irregular narrow tachycardia ให้ 2.5-5 มก. นานกว่า 2 นาที ซ�้า 5-10 มก. ทุก 15-30 นาที ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย 6.4 vagal maneuvers รักษา SVT ได้ร้อยละ 25 6.5 diltiazem IV ใช้รักษาstable regular narrow tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter ให้ 15-20 มก. (0.25 มก./กก.) นานกว่า 2 นาที อาจให้เพิม่ 20-25 มก. (0.35 มก./กก.) นานกว่า 15 นาที หยดต่อเนื่อง 5-15 มก./ชั่วโมง ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย 6.6 esmolol IV ใช้รักษา stable regular narrow tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter ขนาดยา 500 มคก./กก. นานกว่า 1 นาที หยดต่อเนื่อง 50 มคก./กก./นาที ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย ควรระวังในโรคหอบหืด การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าผิดปกติ (Adult bradycardia algorithm) (รูปที่ 6)10 รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วย Adult bradycardia10 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Srinagarind Med J 2012: 27(1) 105 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ 1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับ หัวใจที่เต้นช้าหรือไม่ โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 50 ครั้งต่อนาที (ดังกล่องที่ 1) 2. การดูแลพื้นฐาน หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัยหลัก และรักษา ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจ ให้เปิดทาง เดินหายใจ ถ้าผูป้ ว่ ยมีปญ ั หา hypoxia ให้ออกซิเจน ตรวจวัด ECG, NIBP, pulse oximeter (ดังกล่องที่ 2) 3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia หรือไม่ เช่น ความดันโลหิต ตก, ซึม สับสน, เจ็บแน่นหน้าอก, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, อาการ อาการแสดงของภาวะช็อก เป็นต้น (ดังกล่องที่ 3) กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia (ดังกล่องที่ 5-6) 4. ให้ atropine ถ้าไม่ได้ผลให้เลือกใช้ transcutaneous pacing, dopamine หยดต่อเนือ่ ง, epinephrine หยดต่อเนือ่ ง Advanced Cardiovascular Life Support 2010 4.1 atropine (class IIa, LOE B) ครั้งแรก 0.5 มก. IV bolus ซ�า้ ได้ทกุ 3-5 นาที โดยรวมทัง้ สิน้ 3 มก. โดยที่ ขนาด < 0.5 มก. อาจท�าให้หัวใจเต้นช้าลง 4.2 dopamine 2-10 มคก./กก./นาที หยดต่อเนือ่ ง (class IIa LOE B) 4.3 epinephrine 2-10 มคก./นาที หยดต่อเนื่อง (class IIa, LOE B) 4.4 transcutaneous pacing (class IIa, LOE B) 5. พิจารณาปรึกษาผู้เชีย่ วชาญ และใช้ transvenous pacing ตามความเหมาะสม กรณีทไี่ ม่มอี าการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia (ดังกล่องที่ 4) 6. เฝ้าระวัง และสังเกตอาการ การกู้ชีวิตขั้นสูงแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (post cardiac arrest care)11 (รูปที่ 7) รูปที่ 7 แสดงแนวทางการดูแลผู้ป่วยภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (post cardiac arrest care)11 106 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Srinagarind Med J 2012: 27(1) พลพันธ์ บุญมาก และคณะ เมือ่ ผูป้ ว่ ยทีม่ ี sign of ROSC เช่น คล�าชีพจรได้ วัดความ ดันโลหิตได้ เป็นต้น ควรได้รับการดูแลแบบ post cardiac arrest care ซึ่งเป็นแนวทางที่ดูแลอวัยวะส�าคัญให้สามารถ กลั บ มาท� า งานได้ เ อง ป้ อ งกั น ไม่ ใ ห้ เ กิ ด อวั ย วะล้ ม เหลว ร่วมกับส่งเสริมการฟื้นตัวของระบบประสาท การดูแลผู้ป่วย หลังภาวะหัวใจหยุดเต้นแบบบูรณาการทีเ่ ป็นสหสาขาวิชาชีพ จะเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการดูแลโดย ทีมทีม่ ศี กั ยภาพในการดูแลและดูแลเป็นระบบแบบบูรณาการ ซึ่งแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีดังนี้ 1. เมื่อผู้ป่วย return of spontaneous circulation (ดังกล่องที่ 1) 2. ควบคุม ventilation และ oxygenation ให้เหมาะสม โดยที่ SpO2 > 94 %, พิจารณาใช้ advanced airway และ capnography, ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป (ดังกล่องที่ 2) ค�าแนะน�าประกอบ: อัตราการหายใจเริ่มที่ 10-12 ครั้ง/นาที รักษาระดับ ETCO2 ที่ 35-40 มม.ปรอท ปรับการ รักษาให้ SpO2 > 94% (94-99%) โดยใช้ FiO2 น้อยที่สุด แต่ต้องได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ หลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ ที่ พ บ: ผลการศึ ก ษาพบ oxidative injury จากการมี hyperoxia ในช่วงหลังภาวะหัวใจ หยุดเต้น ค�าแนะน�าจากผู้เชี่ยวชาญควรควบคุมค่า SpO2 ระหว่าง 94-99% 3. ควบคุมความดันโลหิตให้เหมาะสม (SBP > 90 มม.ปรอท) โดยอาจให้ ส ารน�้ า ยาตี บ หลอดเลื อ ด และ หาสาเหตุที่แก้ไขได้และรักษา รวมทั้งตรวจ 12 lead ECG (ดังกล่องที่ 3) ค�าแนะน�าประกอบ: ให้สารน�า้ NSS, LRS 1-2 ลิตร แต่ ถ้าต้องการท�า therapeutic hypothermia ใช้อุณหภูมิ 4 ๐C ให้ ย าตี บ หลอดเลื อ ดหยดต่ อ เนื่ อ ง ได้ แ ก่ epinephrine 0.1-0.5 มคก./กก./นาที, dopamine 5-10 มคก./กก./นาที, norepinephrine 0.1-0.5 มคก./กก./นาที หาสาเหตุที่แก้ไข ได้และรักษา (5H5T) หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: เป้าหมายคือ SBP > 90 มม.ปรอท, MAP > 65 มม.ปรอท, ScvO2 > 70% หลีกเลี่ยง การให้ ย านอนหลั บ และยาหย่ อ นกล้ า มเนื้ อ ควรให้ ย า fibrinolytic drug รักษา pulmonary embolism ควรควบคุม ระดับน�้าตาลในช่วง 144-180 มก./ดล. ถ้าต�่าจะเพิ่มโอกาส เกิดภาวะน�า้ ตาลในเลือดต�า่ ไม่มขี อ้ มูลชัดเจนเกีย่ วกับการให้ ยา amiodarone หรือ lidocaine ในการป้องกัน arrhythmia 4. ประเมินการรูส้ กึ ตัวของผูป้ ว่ ยว่าท�าตามค�าสัง่ ได้หรือ ไม่ โดยพิจารณาท�า EEG ในรายทีย่ งั ไม่ฟน้ื เพือ่ พิจารณาให้ยา กันชัก (ดังกล่องที่ 4) ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Polpun Boonmak, et al. 5. ถ้ า ยั ง ไม่ รู ้ สึ ก ตั ว พิ จ ารณาท� า therapeutic hypothermia (ดังกล่องที่ 5) ค�าแนะน�าประกอบ: การท�า therapeutic hypothermia for in hospital cardiac arrest และ out hospital cardiac arrest มีประโยชน์ โดยท�าที่อุณหภูมิ 32-34 ๐C นาน 12-24 ชั่วโมง และควรป้องกันไม่ให้อุณหภูมิกายสูงเกิน 37.6 ๐C 6. วินจิ ฉัยภาวะ STEMI หรือ AMI และรักษาด้วยการท�า coronary reperfusion (ดังกล่องที่ 6-7) 7. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อเนื่อง (ดังกล่องที่ 8) การบริ ห ารเชิ ง ระบบ และการจั ด การเรี ย นการสอน (Education and team)12, 13 ในปั จ จุ บั น มี ก ารศึ ก ษาวิ จั ย เกี่ ย วกั บ การกู ้ ชี วิ ต ทั้ ง ใน ห้องเรียน และในสถานการณ์จริง ซึ่งท�าให้เกิดองค์ความรู้ เพิ่มขึ้น ท�าให้มีค�าแนะน�าในการดูแลผู้ป่วยนอกเหนือจาก แนวทางทั่วไปที่จะช่วยให้สามารถปฏิบัติงานในสถานการณ์ จริงได้ดียิ่งขึ้น เช่น 1. การอบรมการกูช้ วี ติ ควรมุง่ เน้นไปทีก่ ารสร้างทีม หรือ ก�าหนดหน้าที่ ไม่มงุ่ เพียงแค่สอนทักษะเป็นรายบุคคลเท่านัน้ คุณภาพของการกู้ชีวิตขึ้นกับทักษะของผู้ดูแล4 ตั้งแต่ไม่มี ทักษะจะมุง่ เน้นการกดหน้าอกอย่างเดียว เมือ่ มีทกั ษะมากขึน้ จะมุง่ เน้นให้สามารถให้การกูช้ วี ติ ตามมาตรฐานเฉพาะบุคคล และเมื่อความช�านาญสูงขึ้น จะมุ่งเน้นการกู้ชีวิตร่วมกันเป็น ทีมมีการร่วมมือและประสานงานที่ดี 2. ในการปฏิบัติงานกู้ชีวิต ควรเพิ่มความส�าคัญของ การกู้ชีวิตเป็นทีม มีการก�าหนดหน้าที่ แผนการ ในเชิงระบบ การท� า งานเป็ น ที ม และทั ก ษะความเป็ น ผู ้ น� า ควรได้ รั บ การสอนในหลักสูตรการกู้ชีวิตขั้นสูง และการท�า debriefing เป็นวิธีการสอนที่สามารถสะท้อนความรู้ผู้เรียนและทีม และ พัฒนาความสามารถของผู้เรียนและทีมได้ 3. หลักสูตรการสอนที่มีอายุ 2 ปี ควรมีการประเมิน ความรู้และทักษะเป็นระยะๆ และมีระบบสนับสนุนความรู้ ให้ ทั น สมั ย โดยมี ห ลั ก ฐานเชิ ง ประจั ก ษ์ ที่ พ บว่ า คุ ณ ภาพ การฝึกอบรม ความถีข่ องการฝึกอบรมและการฝึกซ�า้ ส่งผลต่อ ความรูแ้ ละทักษะ ซึง่ เป็นปัจจัยส�าคัญในการพัฒนาศักยภาพ ของผูเ้ รียน และพบว่าไม่มวี ธิ กี ารสอนแบบใดได้รบั การยืนยัน ว่าสามารถรักษาระดับคุณภาพการกู้ชีวิตได้แน่นอน 4. อุ ป กรณ์ บั น ทึ ก ประเมิ น การกดหน้ า อกและช่ ว ย หายใจ อาจมีประโยชน์ในการพัฒนาทักษะ และแสดงให้ เห็นว่าปฏิบัติได้จริง โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบว่า การใช้อุปกรณ์ช่วยบันทึกและประเมินผลการกดหน้าอก การช่ ว ยหายใจสามารถเพิ่ มความรู ้ เพิ่ มการจดจ� า และ Srinagarind Med J 2012: 27(1) 107 การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่ ประเมินว่าผู้ช่วยเหลือท�าได้จริงหรือไม่ โดยที่หุ่นฝึกจ�าลอง สถานการณ์เสมือนจริง อาจมีประโยชน์ในการสอนการกูช้ วี ติ ขั้นสูงในด้านบูรณาการความรู้ ทักษะ เจตคติ 5. การสอนการกูช้ วี ติ ขัน้ พืน้ ฐาน สามารถใช้สอื่ การสอน ช่วยแทนการสอนตามปกติ และการสอนการกดหน้าอกอย่าง เดียว เหมาะกับผู้ที่ไม่สนใจเข้าอบรม 6. ผู ้ เ รี ย นควรได้ รั บ การสอนให้ มี แ นวคิ ด ที่ จ ะท� า การกู้ชีวิตได้ในสถานการณ์จริง 7. Writing test อย่างเดียวไม่เพียงพอในการประเมิน ความสามารถ ต้ อ งมี ก ารประเมิ น สมรรถนะ และทั ก ษะ เพิ่มเติม 8. ระบบการกู้ชีวิตควรมีการประเมินผล เทียบเกณฑ์ มาตรฐาน และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง4 สรุป การดูแลผูป้ ว่ ยอย่างมีประสิทธิภาพในปัจจุบนั มีแนวทาง การรักษาที่สามารถช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มีความ สามารถในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ซึ่งเป็นหน้าที่ของบุคลากร ทางการแพทย์ทุกคนควรพัฒนาศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย โดยที่นอกจากจ�าเป็นต้องพัฒนาด้านความรู้และทักษะแล้ว ปัจจัยที่ส่งผลสัมฤทธิ์ต่อการดูแลผู้ป่วยคือทีมดูแลผู้ป่วย และระบบการจัดการที่ดี เอกสารอ้างอิง 1. Boonmak P, Boonmak S, Chongarunngamsang W, Maharungruengrat K. Cardiac Life Support Knowledge among Medical Staff and Residents in University Hospital. Srinagarind Med J 2009; 24:296-301. 2. Boonmak P, Worphang N, Boonmak S, Nithipanich P, Maneepong S. Nurse’s Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Knowledge in Srinagarind Hospital. Srinagarind Med J 2010; 25:42-6. 3. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S640-56. 4. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S676-84. 108 ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) Advanced Cardiovascular Life Support 2010 5. Sayre MR, O’Connor RE, Atkins DL, Billi JE, Callaway CW, Shuster M, et al. Part 2: evidence evaluation and management of potential or perceived conflicts of interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 Suppl 3:S657-64. 6. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S685-705. 7. Sinz E, Navarro K. The Systematic Approach: The BLS and ACLS Surveys. In: Sinz E, Navarro K, eds. Advanced Cardiovascular Life Support 2010; Provider manual professional. USA: American Heart Association, 2011: 11-16. 8. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S706-19. 9. Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, Nadkarni VM, Cheng A, Brooks SC, et al. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S720-8. 10. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S729-67. 11. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 suppl 3: S768-86. 12. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, et al. Part 16: education, implementation, and teams: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 suppl 3:S920-33. 13. Boonmak P, Boonmak S, Srichaipanha S, Poomsawat S. Knowledge and Skill after Brief ACLS Training. J Med Assoc Thai 2004; 87: 1311-4. Srinagarind Med J 2012: 27(1)