Originalien
Manuelle Medizin 2008 · 46:418–423
DOI 10.1007/s00337-008-0655-9
Online publiziert: 6. Dezember 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
D. Ohlendorf · K. Pusch · S. Kopp
Poliklinik für Kieferorthopädie, Stiftung Carolinum, JohannWolfgang-Goethe-Universiät, Frankfurt am Main
Beinlängendifferenz
versus zentrische Lage
des Unterkiefers
Viele Menschen weisen Indikatoren einer
kraniomandibulären Dysfunktion (CMD)
auf [5]. Chronische Schmerzsyndrome,
wie z. B. chronische Kopfschmerzen
oder Schmerzen im Kopf-, Gesichts- und
(Hals-)Wirbelsäulenbereich, atypische
Gesichtsschmerzen, aber auch Dysfunktionen von Körperbewegungen sind vielen betroffenen Personen bekannt. Mithilfe einer Schienentherapie kann unzähligen Patienten geholfen werden.
Auch aus orthopädischer Sichtweise
wurden bereits gute Erfolge mit Schuheinlagen bzw. Beinlängenerhöhungen erzielt.
Dadurch konnten nicht nur körperliche
Beschwerden gelindert werden, deren Ursache im Fuß selbst lokalisiert war, sondern darüber hinaus auch Problematiken
des Knie- oder Hüftgelenkes sowie Wirbelsäulenbeschwerden.
Daher stellt sich die Frage, ob nicht nur
durch den Einsatz zahnärztlicher Hilfsmittel allein Therapieerfolge bei kraniomanidbulären Dysfunktionen zu erreichen sind, sondern in Kombination mit
anderen, nichtinvasiven Möglichkeiten
weiterführende Therapieerfolge erzielt
werden könnten. Durch eine Kombination von mindestens zwei sich gegenseitig
unterstützenden Methoden könnten Beschwerden multimodaler betrachtet und
behandelt werden, wodurch die Häufigkeit einer symptombezogenen Therapie
sinken und die Anzahl ursachenbezogener Behandlungen steigen würde.
Aufbauend auf diesen Feststellungen entwickelte sich das folgende Untersuchungsdesign, um herauszufinden, ob
sich gegebenenfalls auch die Position des
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Kiefergelenkes durch eine einseitige Beinlängenerhöhung verändern lässt.
Material und Methoden
An dieser Studie nahmen 30 freiwillige
Erwachsene (21 weiblich, 9 männlich) im
Alter von 22 bis 61 Jahren (Altersdurchschnitt 31,2 Jahre) teil. Für den Ausschluss
aus dieser Untersuchung galten folgende
Kontraindikatoren: aktuelle kieferorthopädische Behandlung oder Therapie mit
Aufbissbehelfen, Knack- oder Reibegeräusche im Kiefergelenk, Schmerzen beim
Bewegen oder beim Kauen im Kiefergelenk, Missbildungen, Trauma oder Operationen am Ober- oder Unterkiefer, Kieferklemme, Kiefersperre, Tumoren der
Mund-, Kiefer- oder Gesichtsregion, akuter Infekt oder Medikamente zur Muskelrelaxation.
Für die dreidimensionalen Untersuchungen der Unterkieferbewegungen sowie zur Registrierung der Kondylenpositionen wurde das Gerät ARCUS®digma
SD II (KaVo Dental GmbH, Biberach)
verwendet (. Abb. 1). Dieses System arbeitet auf der Basis eines dreidimensionalen Ultraschallnavigators mit 40 KHz.
Bei einer Messfrequenz von 50 Hz ist es
möglich, die Unterkieferbewegungen über
vier Sender und acht Mikrophone (Empfänger) zu untersuchen. Demnach ergeben sich 16 Messstrecken, anhand derer
Informationen für die Analyse der Unterkieferbewegungen in Relation zum Schädel des Probanden erfasst werden.
Das Gerät selbst setzt sich zusammen
aus einem Basisgerät, einem Gesichtsbo-
gen mit Empfänger (Gewicht 250 g ohne
und 340 g mit Sensorik, d. h. Sender) und
einem Sender, der an der Unterkieferbissgabel (100 g) über einen Magneten befestigt ist.
Für die Durchführung der Untersuchungen muss zunächst die metallische
Unterkieferbissgabel an dem Unterkieferzahnbogen des Probanden befestigt werden. Hierfür wird zunächst die Bissgabel probandenspezifisch angepasst. Bevor ein zähfließender, selbsthärtender
Kunststoff (Luxatemp, DMG, Hamburg)
auf der Bissgabel angebracht wird, erfolgt
eine Reinigung der Zähne des Unterkiefers. Anschließend wird diese Bissgabel
mit dem Kunststoff auf den Zähnen möglichst nahe der Gingiva angepresst und fixiert, bis der Kunststoff ausgehärtet ist (ca.
2–3 min). Bevor der Sender an der Bissgabel mit integriertem Magneten fixiert
werden kann, müssen die scharfen Kanten des Kunststoffes geglättet und nach
erneuter Positionskontrolle mit Gewebekleber (Cyano-Veneer, Hager & Werken,
Duisburg) an der Unterkieferzahnreihe fixiert werden.
Anschließend erfolgt die Befestigung
und Ausrichtung des Gesichtsbogens
am Probanden mithilfe der Glabellastütze, Kopfstütze sowie einer temporären Fixierung des Geräts im Gehörgang, die auf
diese Weise individuell über eine justierbare Schraube an jede Kopfform angepasst werden kann.
Zur Justierung der Vorrichtung benötigt das ARCUS®digma SD II drei Punktvorgaben, die den weiteren Berechnungen
als Referenzzeiger dienen: der rechte und
Zusammenfassung · Abstract
linke Kondylus (möglichst nahe der Gelenkachse, . Abb. 2) sowie das linke Foramen infraorbitale (. Abb. 3). Die Bestimmung dieser Punkte erfolgt mithilfe
geeichter systemeigener Pointer. Die Bewegungen werden nach Berechnung ihrer
Koordinaten in dem Softwareprogramm
KaVo KID graphisch dargestellt.
Damit ermöglichen die Darstellung der
kondylären und inzisalen Bewegungen in
drei Raumebenen sowie die Betrachtung
von Kondylenbewegungen zu gleichen
Zeitpunkten Schlussfolgerungen bezüglich einer Bewegungslimitation oder einer Diskoordination im arthrogenen und
okklusalen Bereich.
Anschließend wird der Proband aufgefordert, sich vor eine Wand zu stellen, wobei er nicht auf den Monitor sehen kann,
um Biofeedbackeinflüsse auszuschließen.
Um Bewegungsartefakte zu reduzieren,
wird er ferner angewiesen, eine entspannte Körperhaltung bei gerader Kopfhaltung einzunehmen, die Arme locker neben dem Körper zu halten und mit den
Augen einen Punkt an der Wand in Augenhöhe zu fixieren. Diese Ausgangsposition wird bei jeder neuen Messsituation wieder eingenommen. Nach der neutralen Messung nimmt der Proband vier
weitere, unterschiedliche Positionen ein.
Dabei steht er jeweils mit der gesamten
Fußsohle auf einer hölzernen Erhöhung.
Nacheinander werden zwei verschiedene
Höhen unter den linken und rechten Fuß
gelegt:
F Position 0 – Grundstellung,
F Position 1 – Erhöhung 1 cm unter linken Fuß,
F Position 2 – Erhöhung 1 cm unter
rechten Fuß,
F Position 3 – Erhöhung 3 cm unter linken Fuß,
F Position 4 – Erhöhung 3 cm unter
rechten Fuß.
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DOI 10.1007/s00337-008-0655-9
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Beinlängendifferenz versus zentrische Lage des Unterkiefers
Zusammenfassung
Ziel der Untersuchung war der Nachweis einer Beeinflussung sowohl der Bewegungen
des Unterkiefers als auch der zentrischen
sowie dynamischen Okklusion über eine
erzwungene Beinlängendifferenz im Stehen. Dazu wurde an einer Probandengruppe (n=30) systematisch eine Beinlängendifferenz provoziert, indem ihnen abwechselnd
eine 1 bzw. 3 cm dicke Holzplatte unter den
linken und rechten Fuß gelegt wurde. In diesen Positionen wurden vorab definierte Bewegungen des Unterkiefers durchgeführt
und mit einem dreidimensionalen Spurschreibsystem aufgezeichnet. Anschließend
erfolgte ein statistischer Vergleich dieser
Messdaten mit einer Referenzmessung (habituelles Stehen). Anhand der Ergebnisse kann
ein Zusammenhang zwischen der Funktionalität des Bewegungssystems und der dreidimensionalen Lage des Unterkiefers hergestellt werden. Sowohl die Seite der Erhöhung
als auch ihr Ausmaß ist entscheidend für Veränderungen der Kiefergelenkpositionen
(links: p=0,04 bzw. 0,03; rechts: p=0,003 bzw.
0,04). Darüber hinaus lässt sich durch die Erhöhung des linken bzw. rechten Beines eine veränderte Mundöffnung nachweisen, jedoch keine signifikante Veränderung der Mittellinienverschiebung.
Schlüsselwörter
Beinlängendifferenz · Zentrische Okklusion ·
Unterkieferbewegung · Kiefergelenkposition
Difference in leg length versus centric position of the mandible
Abstract
The aim of the investigation was to show the
impact on movements of the lower jaw in
centric occlusion by a forced leg length difference during standing. For this purpose a leg
length difference was systematically invoked
in a group of volunteers (n=30) by placing a
1 or 3 cm thick wooden panel under the left
or right foot. In these positions predefined
movements of the lower jaw were carried
out and recorded with a 3-dimensional axiographic system. These measurements were
statistically compared with a reference measurement (habitual standing). The results revealed a relationship between the function-
ality of the movement apparatus and the 3dimensional position of the lower jaw. Both
the side and the height of the difference in
leg length as well as its magnitude are crucial
for changes of the mandible position (left:
p=0.04 or 0.03; right: p=0.003 or 0.04). In addition, a changed mouth shape can be demonstrated if the left or right leg is increased
in height, whereas no significant shift of the
center line can be detected.
Keywords
Leg length difference · Centric occlusion ·
Mandible movement · Mandibular joint
Alle Positionen werden immer nacheinander vom Probanden eingenommen,
wobei jede Messung dreimal wiederholt
wird.
Mit dem Gerät werden aufeinanderfolgend zwei verschiedene Messreihen
durchgeführt: zum einen eine elektronische Positionsanalyse (EPA) und zum
anderen eine Bewegungsanalyse. Im Hinblick auf die EPA wird immer die Position
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Abb. 1 8 Gerätebeschreibung des ARCUS®digma SD II: 1 Kopfband, 2 Gummiband, 3 Gesichtsbogen
ARCUS®evo, 4 verschiebbare Achse, 5 Nasenstütze, 6 Feststellhebel für Nasenstütze, 7 ARCUS®digmaEmpfänger, 8 Einstellrad zur Einstellung der Gesichtsbreite, 9 ARCUS®digma-Sender
3,66 mm
10,33 mm
Abb. 2 8 Achsenbestimmung des linken Kondylus nach Reiber/Dickbertel. Die arbiträren Achsenpunkte können durch Palpation gefunden werden. Nach Reiber/Dickbertel befinden sie sich
10,33 mm vor dem Tragus medialis und 3,66 mm oberhalb der Verbindungslinie zwischen Tragus medialis und Infraorbitalpunkt
Abb. 3 9 Bestimmung
des linken Foramen infraorbitale
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des rechten und linken Kondylus in drei
Ebenen (x, y, z) in Bezug auf eine Referenzposition bestimmt. Diese wird bei jedem Probanden individuell registriert, indem der Proband sechsmal aufgefordert
wird, den Mund zu öffnen und bis zum
ersten Zahnkontakt (zentrische Okklusion) langsam zu schließen. In dieser Position wird das Gleiten des Kiefers in die habituelle Okklusion vermieden.
Die Software ermittelt aus den Daten
die jeweiligen Mittelwerte, die dann als
Referenzposition bei allen drei Koordinaten (x, y, z) als neutrale Ausgangslage angesehen werden (. Abb. 4).
Visuell werden die Positionen von der
Software wie auf einer Art Dartscheibe
in zwei Ebenen dargestellt. Die Zahlenangaben sind Abweichungen vom Referenzpunkt in Millimeter, wobei die
Richtung mit Vorzeichen angezeigt wird
(. Abb. 5).
Die gleiche Vorgehensweise ist bei der
Bewegungsanalyse durchzuführen, wobei
hier jedoch die Mundöffnung selbst vorrangig untersucht wird. Hierfür ist es notwendig, den Mund so weit wie möglich
zu öffnen und zu schließen. Auch bei dieser Messreihe werden alle Positionen hintereinander eingenommen und die Bewegungsbahn wird aufgezeichnet.
Die Software legt die drei Bewegungswiederholungen einer Position übereinander und stellt sie grafisch als Spuren in
allen drei Ebenen dar. Zusätzlich erfolgt
die Animation am Schädel, bei welcher
der Verlauf der anfangs bestimmten arbiträren Scharnierachse des Kiefergelenkes
als gelbe Linie dargestellt ist (. Abb. 6).
Anhand der aufgezeichneten Daten
wird das Ausmaß der Mundöffnungsbewegung (inzisal) in der sagittalen Ebene
(in Millimeter) bestimmt. Zusätzlich findet eine Berechnung der Deviation (Abweichung der Mittellinie bei Mundöffnung) in der frontalen Ebene (Winkel)
statt (. Abb. 7).
Nach Beendigung der Messreihe werden Gesichtsbogen und Sensor vom Probanden entfernt. Die festgeklebte Bissgabel wird mit leichten Hebelbewegungen
vorsichtig von der Zahnreihe abgetrennt.
Um die überschüssigen Kleberreste von
den Zähnen zu entfernen, erfolgt eine
Zahnreinigung.
Abb. 4 7 Einzeichnen der drei Ebenen am animierten Schädel der Bewegungsanalyse. x links, −x rechts (gelb),
y oben, −y unten (rot), z hinten, −z vorne (blau)
x
0.2 mm
y
z
Abb. 5 7 Grafische Darstellung der EPA mit eingezeichneten Ebenen zur
Verdeutlichung der räumlichen Darstellung der Kondyluspositionen (schwarze Kreuze)
Ergebnisse
Die Daten der Messungen wurden mit
dem Softwareprogramm SPSS (Version
16.0) statistisch ausgewertet. Zunächst
wurde der Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest (KS-Test) eingesetzt. Dieser Test
bestätigte die Annahme, dass die erfassten Messdaten der zuvor angenommenen
Wahrscheinlichkeitsverteilung folgten.
Anschließend wurde der t-Test für korrelierende Stichproben angewendet, um
zu überprüfen, ob sich die erzwungenen
Beinlängendifferenzen auf Bewegungen
des Unterkiefers auswirkten.
Des Weiteren wurden die Messdaten
der 1 cm erhöhten Beinlänge mit denen
der 3 cm erhöhten Beinlänge des ipsila-
teralen Beines systematisch miteinander
verglichen. Das Signifikanzniveau dieser
Studie lag bei 5%, 1% und 0,1%.
In Bezug auf die elektronische Positionsanalyse der beiden Kondylen wurden
zunächst die drei einzelnen Koordinaten
des Kondylus im Raum mithilfe einer euklidischen Distanzrechnung zusammengefasst und anschließend mit dem t-Test auf
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Bei der Mittellinienabweichung wurden keine statistisch nachweisbaren Veränderungen ermittelt.
Diskussion
Abb. 6 9 Darstellung
der Achse durch den
linken und rechten
Kondylus, die mithilfe der drei zu bestimmenden Punkte vor jeder Messung festgelegt werden muss
Abb. 7 8 Bei den oberen Abbildungen „linkes Gelenk“ und „rechtes Gelenk“ ist in sagittaler Ansicht
die Bewegung von der Mundöffnung bis zum Mundschluss zu erkennen (rote Messstrecke). Die unteren drei Abbildungen zeigen den Verlauf der Mundöffnung aus drei verschiedenen Ebenen (rote
Messstrecke)
Veränderungen der Mittelwerte hin überprüft. Hierbei konnte festgestellt werden,
dass zwischen den beiden Erhöhungen von
1 cm (links: p=0,04; rechts: p=0,03) und
3 cm (links: p=0,03; rechts: p=0,0) sowohl
beim linken als auch beim rechten Kondylus eine signifikante Veränderung vorlag.
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Die Mundöffnung verändert sich bei
einer Erhöhung von 1 cm (p=0,01) und
3 cm (p=0,04) des linken Beins mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von 1 bzw. 5%.
Wird das rechte Bein erhöht, ist lediglich
bei der 1-cm-Erhöhung eine veränderte
Mundöffnung (p=0,04) festzustellen.
Bei der Erhöhung eines Beines sind Veränderungen der Mundöffnung sowie der
Kondylenposition der ipsilateralen Körperseite statistisch zu belegen. Im Hinblick
auf die elektronische Positionsanalyse war
dies mit einer Erhöhung sowohl von 1 cm
als auch von 3 cm auf beiden Körperseiten der Fall. Ferner muss berücksichtig
werden, dass sich die Erhöhung der einen Körperseite nicht nur auf die Kondylenposition der ipsilateralen Körperseite, sondern auch auf die der kontralateralen Körperseite auswirkt. Anhand eines
Vergleichs der Mittelwerte zwischen den
beiden unterschiedlich starken Beinerhöhungen wird deutlich, dass sich die Kondylenposition anhand der EPA umso
mehr verändert, je stärker die Erhöhung
und folglich der Unterschied zwischen
den beiden Beinlängen ist.
Demnach ist neben der Körperseite,
die erhöht wird, auch das Ausmaß dieser
Erhöhung für Veränderungen der Kiefergelenkpositionen ausschlaggebend. Die
gleiche Schlussfolgerung trifft für die Veränderungen der Mundöffnung zu.
Bei der Mundöffnung folgt der Rotationsbewegung des Kondylus ein Gleiten entlang der anatomisch vorgegebenen
Gelenkbahn. Zusätzlich spielen andere Faktoren, wie der Discus articularis,
der Band- und Kapselapparat, aber auch
muskuläre Strukturen eine entscheidende
Rolle bei der Unterkieferbewegung, da sie
den Kiefer führen und Bewegungen limitieren können.
Die neuen Informationen, die dem Körper kurzzeitig durch die Beinerhöhung
übermittelt werden, ermöglichen primär eine schnelle Reaktion des aktiven Bewegungsapparates sowie des neurophysiologischen Systems. Aufgrund des kurzzeitig
begrenzten Einflusses werden keine bzw.
kaum Veränderungen des passiven Bewegungsapparats hervorgerufen. Solche Anpassungserscheinungen treten frühestens
nach mehreren Wochen auf. Warum sich
jedoch die Mundöffnung signifikant verändert, die Mittellinienabweichung hingegen
Fachnachrichten
konstant bleibt, ist in weiteren Studien eingängiger zu erforschen.
Aufgrund der Erkenntnisse dieser Studie erscheint es notwendig, den Patienten
ganzheitlich – im Sinne eines funktionsorientierten Screenings – vorab zu untersuchen und den Bewegungsapparat, d. h.
neben der Wirbelsäule auch die Becken-,
Knie- und Fußstellung zu berücksichtigen,
anstatt nur die Okklusion bzw. die Funktion
des Kiefergelenkes zu behandeln. Diagnostizierte Funktionsstörungen des Kiefergelenkes bzw. asymmetrische Bewegungsabfolgen des Unterkiefers müssen nicht zwingend auch im Kiefergelenk ihre Ursache
haben, sondern können auch nur das Ausmaß dessen widerspiegeln, was der Körper
zu kompensieren vermag – mit den Folgen
einer symptomatischen Erscheinung.
Demzufolge sollten sich Zahnarzt und
Manualmediziner bewusst sein, dass es
sinnvoll ist, die Diagnostik bei einem Patienten mit kraniomandibulärer oder kraniozervikaler Dysfunktion auszuweiten und
bei möglichen Hinweisen auf interdependente Funktionsstörungen im Bewegungssystem die Behandlung möglichst zeitgleich
und interdisziplinär durchzuführen. Denn
eine orthopädische Therapie kann beispielsweise als unterstützende Maßnahme
angesehen werden, um auf die Stellung des
Kiefergelenkes Einfluss zu nehmen.
Fazit
Anhand dieser Studie kann gezeigt wer
den, dass das vorgestellte dreidimensio
nale Spurschreibsystem als effektive, un
terstützende Maßnahme zur manuellen
Diagnostik von Kiefergelenkfunktionen
eingesetzt werden kann und mit einer
Messgenauigkeit von 0,1 mm dem Behand
ler verlässliche Messdaten liefert. Ferner
belegen die Ergebnisse, dass ein Zusam
menhang zwischen einer experimentell
provozierten Beinlängendifferenz und
Kiefergelenkbewegungen existiert.
Literatur
Konrad-Biesalski-Preis 2008
Gedanken steuern die künstliche Hand
1. Bittmann F, Badtke G (1994) Bewegungsmuster –
primärer Faktor von Fehlentwicklungen des Muskel-Skelett-Systems. Manuelle Med 32:61–65
2. Comerford MJ, Mottram SL (2001) Movement and
stability dysfunction – contemporary developments. Manual Ther:15–26
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4. Kopp S, Sebald WG (1999) Orientierende Untersuchung des craniomandibulären Systems – Teil 1.
ZMK 15:532–539
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Befunde im craniomandibulären System (CMS)
bei Kindern und Jugendlichen. Med Habilitationsschrift, Friedrich-Schiller-Universität, Jena
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Prakt Kieferorthop 12
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Manuelle Med 34:1–10
9. Plato G, Kopp S (1999) Kiefergelenk und Schmerzsyndrome. Manuelle Med 37:143–151
10. Stiesch-Scholz M, Tschernitschek H, Fink M (2002)
Wechselwirkungen zwischen dem temporomandibulären und kraniozervikalen System bei Funktionserkrankung des Kauorgans. Phys Med Rehab
Kuror 12:83–88
Der mit 5.000 Euro dotierten Konrad-Biesalski-Preis der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und Orthopädischen Chirurgie
e.V. wurde dieses Jahr an Dr. Rüdiger Rupp
von der Orthopädischen Universitätsklinik
Heidelberg vergeben.
Ausgezeichnet wurden seine Entwicklungen
auf dem Gebiet der Neuroprothesen.
Im Rahmen seiner Dissertation konnte er
zeigen, dass sich elektrische Signale von sehr
schwachen Armmuskeln für die Kontrolle
speziell einer mehrkanaligen Stimulation
eignen, weil Teile der noch intakten Bewegungskontrolle zur natürlichen Steuerung
genutzt werden können und Patienten diese
Art der Steuerung nicht umständlich einüben
müssen.
Zum anderen konnte erstmals der prinzipielle
Nachweis erbracht werden, dass auch die in
Folge einer Bewegungsvorstellung auf dem
Kopf ableitbaren elektrischen Aktivitätsänderungen als Kontrollgrößen für Greifneuroprothesen zu verwenden sind.
Darauf basierend stellte er ein Gerätekonzept
vor, das genügend Ressourcen zur Vielkanalstimulation und zur universellen Implementierung von neuartigen Benutzerschnittstellen bereitstellt.
Dabei werden Neuroprothesen eingesetzt,
die entweder implantiert oder auf der Oberfläche befestigt werden. So wird ein wesentlich höherer Alltagsnutzen erreicht, da die
Greifmuster besser reproduziert und koordiniert werden können und die Handhabung
wesentlich einfacher ist.
Literatur:
Rupp R, Gerner HJ.: Neuroprosthetics of the
upper extremity--clinical application in spinal
cord injury and challenges for the future. Acta
Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 1):419-26.
Quelle Orthopädische Universitätsklinik
Heidelberg,
www.orthopaedie.uni-heidelberg.de
Korrespondenzadresse
Dr. D. Ohlendorf
Poliklinik für Kieferorthopädie, Stiftung Carolinum, Johann-Wolfgang-Goethe-Universiät
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main
ohlendorf@med.uni-frankfurt.de
Interessenkonflikt. Keine Angabe.
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