Neumología

(EPOC) es un síndrome clínico lentamente progresivo, se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes, anomalías pulmonares estructurales y limitación poco reversible al flujo aéreo debido a anomalías de la vía aérea y alveolos usualmente causadas por una exposición significativa a partículas nocivas y gases.

Varón de 58 anos, exfumador desde hacia 4 años de 60 paquetes-año. El paciente consultó a su médico de familia en 2012 por disnea como único síntoma respiratorio, con una puntuación de 2 en la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC). No había tenido agudizaciones los años anteriores.

Varón de 65 años natural de Portugal. Alérgico a la penicilina y el metamizol (exantema cutáneo), ex fumador desde hace 19 años con un factor de expo- sición de 50 paquetes/año. Historia de paludismo a los 33 años y dermatitis seborreica.

Paciente de 58 años, de profesión adminis- trativo, que acude por primera vez en los úl- timos 5 años al medico de familia consultan- do por dolor en el tobillo en la deambulación a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor moderado. Vida sedentaria. Fumador des- de la juventud, con un índice acumulado de 42 paquetes/año.

Varón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Ex fumador de 70 paquetes/año.
Antecedentes personales
• Hipertensión arterial y dislipemia.
• Cardiopatía isquémica (portador de triple
stent coronario).
• Aneurisma de aorta abdominal.
• Nefrectomía izquierda por hipernefroma.
Tratamiento actual
En el año 2009 se pautó tratamiento con la combinación fluticasona/salmeterol 50/ 500 μg y tiotropio.

Hombre de 64 años, sin aler- gias medicamentosas conocidas. No presenta hábi- to enólico y es exfumador desde hace 7 años con un índice tabáquico de 45 paquetes-año. Como antecedentes patológicos destacan: hipertensión esencial tratada con enalapril 20 mg/24 h e hiper- colesterolemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/24 h.

Anamnesis: Datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, antecedentes familiares, antecedentes sociales, hábitos, revisión actual por sistemas. Checklist signos vitales, checklist piel, checklist cabeza: cráneo, ojos, oídos, nariz y senos paranasales, boca, faringe, checklist cuello, checklist respiratorio y pulmonar, checklist cardiaco.

"Conjunto sistematizado de signos obtenidos en la exploración que tiene como base un determinado estado anatomopatológico producido por varias causas." La porción dañada en la pleura o en el pulmón debe ser de magnitud suficiente para modificar los signos normales de la exploración 1. La lesión debe estar ubicada en porciones del pulmón cercanas a la pared del tórax para que los cambios puedan ser obtenidos por las maniobras de exploración 2. Para que las alteraciones del parénquima pulmonar o de la cavidad pleural den origen a un síndrome, coexisten dos condiciones: Se dividen en sx pleuropulmonares supurativos, aquellos con una colección purulenta en pleura o pulmón como los abscesos pulmonares. Y sx pleuropulmonares físicos, aquellos donde el estado físico de la pleura y el pulmón son afectados y estos a su vez se dividen en sx pulmonares y sx pleurales Pulmonares Pleurales Condensación Derrame pleural Atelectasia Neumotórax Rarefacción Pleuritis seca Cavitatorio Paquipleuritis Conjunto de síntomas que se presentan juntos y son característicos de una enfermedad o de un cuadro patológico determinado provocado, en ocasiones, por la concurrencia de más de una enfermedad.

Varón de 56 años, ex fumador desde hace 6 de 30 paquetes/año, con antecedentes laborales de haber trabajado en un bar durante 15 años. Antecedentes familiares de interés: madre que presenta asma desde hace unos 30 años. El paciente está diagnosticado de EPOC desde hace mucho tiempo y acude a la consulta cada 6 meses para control clínico y funcional.

Varón de 67 años que acude a la consulta remitido por su médico de cabecera para es- tudio de disnea. Fumador de 30 cigarrillos/ día, con tabaquismo acumulado de 60 pa- quetes/año. Jubilado desde los 65 años, ha trabajado como almacenista en empresa de mudanzas

Varón de 63 años de edad que acude a con- sultas externas de atención primaria por disnea de esfuerzo de, aproximadamente, 6 meses de duración. El paciente es agricultor de profesión, ex fumador desde hace 5 años (fumó 20 cigarrillos al día durante un perio- do de 42 años). Niega consumo de alcohol u otras sustancias tóxicas.

Metodología: Revisión narrativa de los términos (¨acute respiratory distress, anoxia, respiratory artificial, insuficiencia respiratoria aguda) en las bases de datos [Pubmed, Science direct y Scielo] de artículos originales y de revisión. Resultados: Se presenta una revisión sobre la fisiopatología del desarrollo de la hipoxemia e insuficiencia respiratoria; diagnóstico y clasificación, además del tratamiento de los diferentes tipos de falla respiratoria aguda, realizando un énfasis entre la diferenciación de las diferentes clases. Conclusión: Este documento, está enfocado en la identificación temprana y abordaje apropiado de todos los tipos de falla respiratoria, lo cual propicia sobre manera el pronóstico y la regulación temprana del estado respiratorio, Propiciando así un adecuado estado hemodinámico y función renal. Lo cual finalmente permite evitar complicaciones de importancia que comprometen la vida del paciente, o bien son francamente deletéreas posteriormente para su calidad de vida. Methodology: Systematic review of the terms (acute respiratory distress, anoxia, artificial respiratory, acute respiratory failure) in databases [Pubmed, Scielo and direct Science] original and review articles. Outcomes: The pathophysiology of the hypoxia and respiratory failure process; diagnosis and classification, in addition to treating various types of acute respiratory failure, performing an emphasis differentiation between the different classes. Conclusion: This document is focused on the early identification and appropriate approach to all types of respiratory failure, which promotes on the prognosis and early regulation of respiratory status, and providing an appropriate hemodynamic status and renal function. Which ultimately avoids major complications that compromise the patient's life; or are deleterious subsequently to their quality of life.

A continuación presentamos 6 casos clínicos en situaciones de la práctica clínica habitual de pacientes diagnosticados con EPOC de fe- notipos distintos. Planteamos los casos con su metodología diagnóstica, su tratamiento y evolución clínica según las normativas de las guías, junto a comentarios y una discusión práctica. Estos casos pretenden ser procesos asistenciales clínicos de situaciones que nos encontramos con frecuencia, mostrándolo que un grupo de expertos hacen en el manejo de estos pacientes.

Community-acquired pneumonia is one of the leading causes of morbidity and mortality in Mexico and the world. The generation
of new knowledge to improve the prevention, diagnosis, treatment and prognosis of Community-acquired pneumonia is originated from clinical
research studies, however, generally there is usually a gap between the process of care of patients with community-acquired pneumonia,
when compared with recommendations based on the best scientifi c evidence available. The process of improving the quality of medical care
implies necessarily to incorporate the new scientifi c knowledge in the care process. It is striking that Community-acquired pneumonia is one
of the diseases for which there are defi nite measurements of health care quality for the certifi cation of health institutions. The purpose of this
document is to provide the elements to systematize the care of patients with this disease, thereby facilitating decision making related to the
diagnosis, treatment and prevention to ultimately improve the quality of care for these patients.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGíA
SÍNTOMAS
FENOTIPOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS EXACERBACIONES
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
TRATAMIENTO DE LA EPOC
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON EPOC DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
¿CUÁNDO DERIVAR AL PACIENTE CON EPOC DESDE ATENCIÓN PRIMARIA A NEUMOLOGÍA?
BIBLIOGRAFÍA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) puede cursar con exacerbaciones que se
asocian a un rápido deterioro de la función pul-
monar, una reducción de la actividad física, un
empeoramiento de la calidad de vida, un aumen-
to de la mortalidad y un incremento de costes1.
En el estudio ECLIPSE, que incluyó 2138 pacien-
tes con seguimiento durante 3 años, el 22 % de
enfermos en estadio 2 de GOLD, el 33 % en esta-
dio 3 y el 47 % en estadio 4 tenían al menos dos
episodios de exacerbación al año2. La utilización
de antibióticos en la EPOC estable de forma con- positivos, preferentemente neumococo, microor- tinua se ha llevado a cabo empíricamente desde la ganismos atípicos, y posiblemente Haemophilus década de 1960 en lo que se llamaba profilaxis anti- influenzae....

Infradiagnostico y sobrediagnostico de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica.
Tanto el infradiagnostico como el sobrediagnostico y el diagnostico erróneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la práctica clínica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema sanitario, lo que constituye un importante punto de ineficiencia. La falta de concienciación general existente sobre estas situaciones, así como la inespecificidad de la definición de la EPOC, la escasa generalización de la adecuada frecuencia y calidad de los estudios espirométricos, la banalización de los riesgos de la inadecuación del tratamiento con fármacos broncodilatadores o antiinflamatorios inhalados y los limitados conocimientos de los profe- sionales sanitarios y de los propios pacientes sobre la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en función del problema, las claves sobre las que se debe actuar para poder avanzar en la mejora de la calidad de vida y pronóstico de los pacientes con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.

Hombre de 67 años, alérgi- co a la penicilina y al metamizol. Consumidor oca- sional de alcohol y fumador de cigarrillos con un índice tabáquico de 53 paquetes-año. Como ante- cedentes patológicos destaca una hipertensión arte- rial esencial en tratamiento con enalapril 20 mg/ 24 h y amlodipino 5 mg/24 h, dislipidemia en tra- tamiento con atorvastatina 20 mg/24 h, diabetes mellitus de tipo 2 en tratamiento con metformina 850 mg/8 h, cardiopatía isquémica en 2012 que requirió la colocación de dos stents farmacoactivos con una fracción de eyección del 45 %, y enfer- medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodilatador, diagnosticada hace 3 años.

Hombre de 63 años, sin alergias conocidas, y au- tónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Tabaquismo activo con una dosis acumulada de 100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía cró- nica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimas pruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volu- men máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%); prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prue- ba de transferencia de monóxido de carbono, 20%; coeficiente de transferencia, 30%.

La ventilación no invasiva (VNI) es la administra- ción de soporte ventilatorio a través de las vías aére- as superiores del paciente usando una máscara bien ajustada; por lo tanto, no precisa intubación tra- queal ni traqueostomía. La necesidad de ventila- ción mecánica invasiva (VMI) se asocia a una impor- tante mortalidad1. La intubación endotraqueal (IET) se vincula con una amplia gama de complicacio- nes, principalmente la neumonía asociada al venti- lador, que se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difí- cil de la VMI, especialmente relevante en la enfer- medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2, la necesidad de sedación y el aumento de los costes sanitarios.

El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire a la cavidad pleural provoca un mayor o menor colapso del pulmón. El neumotórax espontáneo es una condición médica que ocurre en pacientes sin un evento traumático desencadenante. Incluso sin condiciones pulmonares patológicas previas. Se caracteriza por presentar la rotura de una bulla subpleural afectando principalmente a pacientes jóvenes.
  Aunque es una enfermedad rara y desconocida. Puede implicar riesgos de no ser tratado adecuadamente, ya que es asintomático hasta un primer evento cuando estas bullas subpelurales estallan y liberan aire hacia la cavidad pleural. El neumotórax espontáneo es más grave en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, antecedentes médicos familiares, actividades aéreas o subacuáticas y personas de complexión alta y delgada.

Mujer de 60 años de edad, fumadora activa hasta hace 2 meses (grado de adicción: 60 paquetes-año).
Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansio- so-depresivo en tratamiento con paroxetina y alpra- zolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desde entonces en tratamiento con acenocumarol. Eco- cardiograma de control (mayo de 2011), cavidades cardíacas y estructuras valvulares de dimensiones y movilidad normales.

Los corticoides inhalados (CI) son ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad pul- monar obstructiva crónica (EPOC). Los beneficios terapéuticos de los CI en el asma han sido demos- trados en numerosos ensayos clínicos. Sin embar- go, el patrón de inflamación del asma varía respec- to a la EPOC, caracterizado por un aumento de neutrófilos y macrófagos que son resistentes a los corticoides, lo que explicaría las diferencias en los resultados obtenidos en los ensayos clínicos de ambas patologías1. De hecho, los estudios a largo plazo con CI no han demostrado modificar la caí- da de la función pulmonar a lo largo del tiempo ni la supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. En cambio, los CI, tanto en monoterapia como aso- ciados a un b-adrenérgico, sí se han relacionado con una reducción de alrededor del 25 % de las exa- cerbaciones y mejoría de la calidad de vida7-9.

La exacerbación o agudización se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acon- tece en el curso natural de la enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica (EPOC), que se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones dia- rias. Los principales síntomas referidos son empeo- ramiento de la disnea, tos, incremento del volu- men y/o cambios en el color del esputo. La intensidad, la duración y la frecuencia de las agu- dizaciones varían enormemente de unos pacientes a otros pero, en promedio, los pacientes experimen- tan entre una y cuatro exacerbaciones al año1.

La criptosporidiosis pulmonar es una rara complicación de la enfermedad intestinal causada por este agente en pacientes con SIDA. En este trabajo se describen las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas, microbiológicas e inmunológicas de 5 pacientes con SIDA y criptosporidiosis pulmonar. El diagnóstico de la localización pulmonar se basó en el hallazgo de ooquistes de Cryptosporidium spp. en muestras de esputo o lavado broncoalveolar utilizando la coloración de Kinyoun. Los laboratorios de microbiología deben estar alerta ante la posibilidad de identificar ooquistes de Cryptosporidium spp. en secreciones broncopulmonares de pacientes con enfermedad VIH/SIDA avanzada.
Pulmonary cryptosporidiosis in AIDS patients. Pulmonary cryptosporidiosis is a rare complication of intestinal
cryptosporidiosis in AIDS patients. We report the epidemiological, clinical, radiological, microbiological and immunological
findings in 5 AIDS patients with pulmonary cryptosporidiosis. Diagnosis was based on the detection of acid-fast oocysts
in sputum or aspirated bronchial material using the Kinyoun technique. Microbiology laboratories should be alert to the
possibility of Cryptosporidium spp oocysts presence in respiratory specimens from patients with advanced HIV/AIDS
disease and pulmonary involvement.

El objetivo de este documento es llevar un paso más allá el enfoque centrado en el paciente, proporcionando consejos claros y prácticos para que los profesionales sanitarios que tienen poco tiempo obtengan los mejores resultados posibles de cara a sus pacientes – haciendo que los pacientes sean la estrella dentro de la consulta. Una de las secciones estádedicada a los consejos que deberían recibir los pacientes sobre las modificaciones en su estilo de vida, de forma que se potencie el tratamiento. Asimismo, la adherencia es un factor clave y se discutirán las formas de mejorar el cumplimiento del tratamiento, así como las maneras de asegurarse que los pacientes toman su me- dicación adecuadamente.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública a nivel mundial, tanto por su elevada prevalencia (afecta al 10 % de la población adulta en España) como por ser la ter- cera causa de muerte solo por detrás de las enfer- medades cardiovasculares y el cáncer, además de ser una de las causas más frecuentes de años de vida vividos con discapacidad.

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son un evento trascendente en dicha patología pues es un conocido factor predictor de mortalidad. Se relacionan con un empeoramiento de la función pulmonar, peor calidad de vida, más comorbilidad, y son una de las principales causas de ingresos hospitalarios. Por dicho motivo, conocer cuáles serán los factores que expliquen o predigan la aparición y la evolución de las exacerbaciones puede ser importante.

La radiografía es muy útil para el diagnostico de muchas enfermedades, sobretodo a nivel torácico; nos ayuda a encontrar problemas respiratorios, cardíacos y masas en el mediastino; sin embargo, en la población pediatría debe usarse con mucho cuidado ya que la exposición a radiación es un factor de riesgo para  desarrollar neoplasias a futuro. En este resumen se ve la importancia de la radiografía en pediatría y los principales patrones radiológicos en diferentes patologías frecuentes en este grupo etario.