GAGAL GINJAL AKUT PADA ANAK

Debora S.Liana, dr., SpA

FK UNDANA
2016
1

GGA
LFG mendadak zat2 tertimbun dalam darah.
Karakteristik:
urea dan kreatinin darah
oliguria/anuria 0.5 ml/kg/jam, atau 300 ml/m2/hari
non-oliguria > 1-2 ml/kg/jam
*LFG = Laju Filtrasi Glomerolus

ETIOLOGY
Inadequate intravascular volume

PRERENAL CAUSES
inadequate renal perfusion

55-60% ARF

Failing cardiac and pulmonary circuit

Arterial hypotension
Impairment of arterial supply to the kidneys
will lead to intrinsic renal failure if it lasts too long

RENAL CAUSES
intrinsic renal disease
35-40% ARF

POSTRENAL CAUSES
urinary tract obstruction
5% ARF

Glomerular disease, vascular disease, interstitial disease,

tubular disease

Both kidneys or solitary kidneys are/is obstructed, at

different levels ureters, bladder, urethra
Obstruction causes back pressure which inhibit glomerular
filtration
3

DIAGNOSTIC DIFFERENTIATION
Hipoperfusi ginjal, tubulus normal

PRERENAL FAILURE

Ginjal mampu menahan garam dan air

INTRINSIC RENAL
FAILURE

POSTRENAL FAILURE

Acute tubular necrosis

Ginjal tidak mampu menahan garam dan air

Riwayat penyakit
USG saluran kemih
5

URINARY INDICES
PRERENAL

UNa (mmol/l)
Uosmo (mOsm/kg)
FENa (%)
U/P Osmo (mOsm/mOsm)
U/P Cr
Renal failure index

RENAL

children

neonate

children

neonate

< 10-20
> 400-500
<1
>2
> 40
<1

< 20-30
> 350
< 2.5
> 1.5
> 30
< 2.5

> 30-40
< 350
>2
<1
< 20
>2

> 30-40
< 300
>3
<1
< 10
> 2.5

UNa = urine sodium; Uosmo = urinary osmolality; FENa = fractional excretion of sodium
= (urine Na/plasma Na)/(urine Cr/plasma Cr); U/P Osmo = urine-to-plasma osmolality
ratio; U/P Cr = urine-to-plasma creatinine ratio; Renal failure index = urine sodium/urineto-plasma creatinine ratio

PRERENAL CAUSES
1.Hypovolemia
Blood loss :surgery, trauma, gi bleeding
GI loss: vomiting, diarrhea, nasogastric tube drainage
Renal loss: salt wasting nephropathy, adrenal insufficiency, diabetes insipidus,Drug
induced or osmotic diuretics
Skin & mucosa membrane loss: hyperthermia, burns

2. effective intravascular volume

cardiac output: Heart failure, pulmonary hypertension, pulmonary embolism,
positive pressure mechanical ventilation
systemic vasodilatation : sepsis, anaphylaxis
third space loss : nephrotic syndrome, gi stasis

PRERENAL CAUSES
3. Impairment of arterial supply to the kidneys
renal artery stenosis

4. Hepatorenal syndrome
5. Drugs that acutely impaired autoregulation and GFR in specific
settings
ACEI, ARB in renal artery stenosis or severe renal hypoperfusion: vasodilatation of efferent arterioles >
afferent arterioles acute decrease in glomerular blood flow in already compromised renal artery
supply
NSAID during renal hypoperfusion inhibition of prostaglandin synthesis impairment of normal
prostaglandin-induced vasodilatation in response hypoperfusion

RENAL CAUSES
1.

Glomerular disease
APSGN, HSP nephritis, SLE nephritis, RPGN

2.

Vascular disease
Renal artery or renal vein thrombosis, vasculitis, HUS, DIC

3.

Interstitial disease
Acute interstitial nephritis infectious, allergic, drug induced

4.

Tubular disease
Acute tubular necrosis
Ischaemic-hypoxic insult, nephrotoxins (heavy metal poisoning, organic compounds), drugs
(aminoglycosides, tetracyclins, vancomycin, amphotericin B, cyclosporine, iv contrast medium, cisplatin,
ifosfamide, NSAIDs)

Intratubular obstruction
pigment nephropathy (hemoglobin
nephropathy (tumor lysis syndrome)

from

hemolysis,

myoglobin

from

rhabdomyolysis),

uric

acid

POSTRENAL CAUSES
1. Obstruction due to anatomical alteration
Posterior urethral valve, urethral stricture/diverticulum
Vesico-ureteric junction or pelvic-ureteric junction obstruction

2. Obstruction due to foreign body or external compression

Calculi, blood clots, tumor mass

3. Functional obstruction
Neurogenic bladder

10

RIFLE CRITERIA
GFR criteria

Risk

Injury

Failure

Loss

ESRD

Urine Output criteria

Increased creatinine X 1,5

or GFR decrease > 25%

UO < 0.5 ml/kg/h x 6h

Increased creatinine X 2
or GFR decrease > 50%

Increased creatinine X 3
or GFR decrease > 75%
or Cr 4 mg/dl
(acute rise of 0.5 mg/dl)

High
sensitivity

UO < 0,5 ml/kg/h X 12 h

UO < 0,3 ml/kg/h X 24 h

or
Anuria X 12 h

Persistent ARF ~ complete loss of renal

function > 4 weeks

ESRD

High
specificity

11

Kapan kita menduga adanya gagal ginjal akut ?

GGA harus dicurigai apabila dijumpai keadaan-keadaan sbb :
1.

Simtom uremia yang non-spesifik : nausea, vomiting, anoreksia, drowsiness atau kejang

2.

Oliguria atau anuria

3.

Hiperventilasi akibat asidosis

4.

Sembab

5.

Hipertensi

6.

Kelainan urine, misalnya : hematuria atau proteinuria

7.

Tanda-tanda obstruksi saluran kemih , misalnya pancaran kemih yang lemah, menetes,
atau adanya massa abdomen pada palpasi

8.

Keadaan-keadaan yang mendukung terjadinya GGA, misalnya diare dengan dehidrasi berat,
Pemakaian aminoglokosid, atau kemoterapi pada lekemia akut.

12

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

GFR in children of different ages

Age

Birth
7 days
1 month
2 months
6 months
9 months
12 months
2-12 years
Adult

Mean GFR
(ml/min/1.73m2)
20,3
38
48
58
77
103
115
127
131

Range ( 2SD)
26-60
28-68
30-86
41-103
49-157
65-160
89-165
88-174

13

Apakah gagal ginjal tersebut akut atau kronik ?

Gambaran klinik GGK hendaknya dicari pada penderita dengan:
1. Riwayat penyakit ginjal, onset terjadinya simtom.
2. Riwayat keluarga yang mencurigai adanya kelainan ginjal heriditer.
3. Gagal tumbuh
4. Retinopati hipertensi kronik
5. Gangguan tulang akibat hiperparatiroid
6. Ginjal kecil

Tanda-tanda anemia, hipokalsemia, hiperfosfatemia dan hiperuricemia dapat

timbul dengan cepat pada GGA, sehingga tidak merupakan faktor pembeda yang
berguna.

14

PERJALANAN KLINIS GGA

1.

Fase awal

Mulai terjadi kerusakan sel renal (renal cell injury).

Bila proses berlanjut, berbagai reaksi seluler dan jaringan berkembang sebagai
respon terhadap toxic insult, yaitu pembengkakan dan nekrosis sel renal, sembab,
inflamasi interstitial, perubahan hemodinamik, dan kerusakan struktur.
Penurunan laju filtrasi glomerulus dapat terjadi secara tiba-tiba atau pelan-pelan.
2. Fase oligurik
Penurunan urine output < 300 ml/m2/hari menandai dimulainya fase ini.
Lamanya fase ini berlangsung sangat bervariasi, umumnya sekitar 10 sampai 14
hari.
15

3. Fase diuresis atau fase penyembuhan

o Fase ini berawal dengan terjadinya pemulihan fungsi tubulus, melarutnya kembali dan
mobilisasi dari torak intratubulus, serta kembalinya pola perfusi renal ke arah normal.
o Terjadi peningkatan urine output yang mendahului perbaikan laju filtrasi glomerulus, diikuti

dengan penurunan kadar BUN dan kreatinin.

o Apabila dalam fase oligurik penatalaksanaan cairan tidak diperhatikan, pasien sering memasuki
fase diuresis dalam kelebihan cairan diuresis masif
o Akibat diuresis masif kehilangan cairan yang hebat, terutama bila penambahan cairan tidak
adekuat.

16

PENATALAKSANAAN
Gagal ginjal prarenal

o Anamnesis yang sistematik mencari etiologi : misalnya gastroenteritis, dehidrasi, renjatan, dsb.
o Pemeriksaan fisik menentukan ada tidaknya dehidrasi dan renjatan.
o Pemasangan CVP (Central Venous Pressure) dapat membantu menentukan adanya hipovolemia.

o Bila ditemukan GGA prarenal terapi diberikan sesuai dengan etiologinya.

o Untuk memastikan apakah pasien masih dalam GGA prarenal atau sudah menjadi GGA renal, perlu dilakukan
pemeriksaan indeks urine antara lain berat jenis atau osmolalitas urine, Na urine, FENa, indeks GGA dll.

Gagal ginjal pascarenal

o ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan USG ginjal.
o Terapi spesifik pada GGA pascarenal adalah menghilangkan obstruksi.
o Pada keadaan akut sebagai tindakan awal dapat dilakukan dekompresi dengan pemasangan kateter atau
nefrostomi untuk menghilangkan bendungan urin dan memperbaiki keadaan umum sambil menunggu tindakan
definitif

17

 Untuk memastikan GGA tersebut prarenal atau bukan

o challenge cairan, sekaligus sebagai terapi rehidrasi
o RL atau cairan isotonik 20 ml/kgbb 60 menit,
o dilanjutkan diuretik. Prasyarat : tidak ada edema dan tanda-tanda kelebihan cairan.

Diuresis paksa dengan pemberian furosemid 1 mg/kgbb yang dinaikkan berganda setiap 6-8
jam sampai 10 mg/kgbb/kali, atau manitol 20% 0,5 g (2 ml/kgbb infus dalam 10-20 menit).
Diuresis paksa dianggap berhasil meningkatkan diuresis >1-3 ml/kgbb/jam dalam 1-2 jam

bila tidak maka GGA dianggap GGA renal lanjut (established renal failure)
Selain diuretik dapat diberikan Dopamin dosis rendah 5 mg/kgbb/menit untuk meningkatkan
peredaran darah ginjaL

18

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Tanda-tanda vital : tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung.

2.

Pemeriksaan darah : Hb, Hct, trombosit.

3.

Ureum dan kreatinin darah

4.

Elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P, dan asam urat.

5.

Analisis gas darah

6.

Protein total dan albumin

7.

Pengukuran diuresis berkala

19

TERAPI
1.

Terapi konservatif
Tujuan : mencegah progresivitas kelebihan cairan, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, uremia,
hipertensi, dan sepsis.

2. Terapi cairan dan kalori

o

Pemberian cairan diperhitungkan berdasarkan insensible water loss (IWL) + jumlah urin 24 jam + cairan

yang keluar dengan muntah, feces, pipa NGT, dan dikoreksi tiap kenaikan suhu 1C sebanyak 12 %.
o

Berat badan
0-10 kg

: 100 kal/kgbb/hari

11-20 kg

50 kal/kgbb/hari + 1000 kal

>20 kg

20 kal/kgbb/hari + 1500 kal.

o Jumlah IWL = 25 ml per 100 kal

o Intake protein harus dibatasi sampai 0,5 1 g/kg/hari.
20

3.

Asidosis metabolic
o Penambahan basa (Natrium bicarbonat) dilakukan bila pH <7,2 dan HCO 3 < 12 mEq/l
o Asidosis metabolik dikoreksi dengan natrium bicarbonat dengan rumus
NaHCO3 (mEq) = 0,3 x BB (kg) x ekses basa, atau

NaHCO3 (mEq) = 0,3 x BB (kg) x (12 NaHCO3 pasien), atau

NaHCO3 (mEq) = 2-3 mEq/kgbb/hari setiap 12 jam

4.

Hiperkalemia
Bila kadar K serum 5,5 7,0 mEq/l perlu diberikan suatu kation exchange resin, 3 x 2,5 gram
Bila kadar kalium > 7,0 mEq/l atau ada kelainan EKG atau aritmia jantung, perlu diberikan :
Gluconas kalsikus 10% 0,5 ml/kgbb i.v. dalam 10-15 menit
Natrium bikarbonat 7,5% 2,5 mEq/kgbb i.v. dalam 10 15 menit.
Salbutamol 5 mg/kgBB iv atau nebulizer 2,5-5 mg
Bila hiperkalemia menetap, berikan glukosa 50% 0,5 g/kgbb per infus selama 30 menit ditambah insulin 0,1
unit/kgbb atau 0,2 unit/g glukosa.
21

5.

Hiponatremia
Hiponatremia < 130 mEq/l sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebih, sehingga cukup
dikoreksi dengan cairan dan garam.
Bila disertai dengan gejala serebral atau kadar Na < 120 mEq/l , maka perlu dikoreksi dengan NaCl
hipertonik 3% (0,5 mEq/ml) dalam 1-4 jam. Kebutuhan natrium dihitung bedasarkan rumus :
Na (mmol) = 0,6 x berat badan (kg) x (135 Na pasien)

6.

Hipokalsemia
o Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsikus 10% i.v. 0,5 ml/kgbb pelan-

pelan selama 5 10 menit, dilanjutkan dengan dosis rumatan kalsium oral 1 4 gram/hari
7.

Hiperfosfatemia
o Bila kadar fosfor meningkat dalam darah, perlu diberi obat pengikat fosfat oral, yaitu kalsium karbonat 50

mg/kgbb/hari

22

8. Kejang
o Diazepam 0,3 0,5 mg/kgbb i.v. dapat diulang setiap 15 menit seperti menangani kejang pada umumnya.

9. Anemia
o Tranfusi dapat diberikan apabila kadar Hb < 6 g/dl atau hematokrit < 20%. Sebaiknya diberikan red cell (10

mg/kgbb) untuk mengurangi penambahan volume, dengan tetesan lambat 4-6 jam ( lebih kurang 10
tetes/menit).

10. Hipertensi
o Hipertensi dapat diatasi dengan diuretik, bila perlu kombinasi dengan Kaptopril 0,3 mg/kgbb/kali diberikan 23 kali sehari dinaikkan secara bertahap sampai 2 mg/kgbb/kali.
o Pada krisis hipertensi dapat diberikan drip Klonidin atau Nifedipin sublingual.

23

11. Edema paru

Furosemid i.v. 1 mg/kgbb, atau flebotomi.
Bila tidak berhasil dalam 20 menit dialisis.

12. Asam urat serum

Asam urat serum dapat meningkat sampai 10-25 mg% Allopurinol 100-200 mg/hari pada anak umur <8
tahun dan 200-300 mg/hari untuk anak diatas 8 tahun.

13. Infeksi
Pemasangan kateter, bila tidak perlu, sebaiknya segera dilepas.
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan
Bila timbul infeksi antibiotik yang adekuat.
Pemberian obat nefrotoksis sedapat mungkin dihindarkan.

24

TERAPI DIALISIS
Indikasi dialisis pada anak dengan GGA adalah :

1.

Kadar ureum darah > 200 mg%

2.

Hiperkalemia > 7,5 mEq/l

3.

Bikarbonat serum < 12 mEq/l

4.

Adanya gejala-gejala overhidrasi : edema paru, dekompensasi jantung, dan

hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.

5.

Perburukana keadaan umum denga gejala uremia berat : perdarahan,

kesadaran menurun sampai koma.

25

TERIMAKASIH
26

27