11 Gordon Functional Pattern Questionnaire
11 Gordon Functional Pattern Questionnaire
11 Gordon Functional Pattern Questionnaire
Health Perception & What are the things that Ano ang iyong ginagawa
Management you do to maintain or upang manatili o mapabuti
improve your health? ang iyong kalagayahan?
Do you have any Mayroon ka bang
allergies? How do you allergies? At paano mo ito
manage them? ginagamot?
Are you taking any Mayroon ka bang iniinom
medications? What are na gamot o medisina?
those medications? Anong klase mga gamot
When was your last ‘to?
immunization? Kelan ang iyong huling
Is there any family bakuna?
member who has a history May naitala ba sa iyong
of chronic diseases (e.g. pamilya ang nagkaroon ng
diabetes, cancer, malubhang karamdaman o
hypertension, sakit? Kagaya na lamang
hyperlipidemia, etc.) ng high blood, kanser,
Have you been to dyabetis, mataas na
accidents or obtained any kolesterol.
injuries in the past? Ikaw ba ay nasangkot na
Have you experienced sa isang aksidente or
any surgery in the past? nagtamo ng malubhang
Have you been pregnant? sugat or injury?
Birth? Miscarriages? Ikaw ba ay na-operahan na
Do you have any acute or noon?
chronic adult illnesses? Ikaw ba ay nabu-ntis na?
(Physical, Emotional, Nanganak? Nakunan?
Mental) Ikaw ba ay may sakit or
When did you last visit malubhang karamdaman?
your health care provider (Piskil, Emosyonal,
or doctor? Mental)
Kailan ka huling bumisita
sa iyong doktor at nag pa
checkup?
Nutrition and Metabolic What do you usually eat Ano madalas kinakain
in a typical day? Please mo sa isang araw? Ano
tell me what kind of food klaseng pagkain pagkain
do you prefer. (e.g. fried, mas gusto mo? (e.g.
grilled, steamed, etc.) prito, inihaw,
How often do you eat pinasingaw, etc.)
throughout the day? Gaano ka kadalas
How often do you eat in kumakain sa mga
a restaurant or fast-food restawran o sa fast-food
chain in a week? chain sa isang linggo?
How much and what Gaano ka kadalas
type of fluid do you kumakain sa isang buong
take? (e.g. water, juice, araw?
alcoholic beverages, Gaano kadami at ano
etc.) klaseng inumin ang
Do you eat only when iniinom mo? (e.g. tubig,
you’re hungry? Do you dyus, inuming
eat because of boredom, nakalalasing, etc.)
depression, or anxiety? Kumakain ka ba lamang
What type of kapag gutom ka?
supplements or vitamins Kumakain ka ba dahil
do you take? wala ka magawa,
How many liters of nalulungkot, o nag-aalala
water do you take in a ka?
day? Anong klaseng
Have you ever gained suplemento o bitamina
weight or lost weight in ang iyong iniinom?
the past six months? Ilang litro ng tubig
Do you have food iniinom mo sa isang
allergies? What are buong araw?
those? Nadagdagan ba o
Are there discomfort nabawasan ba ang iyong
when you’re chewing or timbang sa nakaraang
swallowing? anim na buwan?
Mayroon ka bang
allergies sa pagkain?
Anu-ano yung mga yon?
Nahihirapan ka ba kapag
ikaw ay ngumunguya o
lumulunok?
Elimination Can you describe your Maari mo bang ilarawan
stool? Is it hard, soft, or ang iyong dumi? Ito ba
watery? ay matigas, malambot, o
What is usually the color matubig?
of your stool? Ano ang karaniwan
How often do you kulay ng iyong dumi?
urinate in a day? Gaano ka kadalas umihi
Do you have painful sa isang araw?
urination? Mayroon ka bang sakit
Does your urine have na nararamdaman sa
other color besides tuwing umiihi?
yellow? Mayroon pa bang ibang
Do you experience pain kulay ang iyong ihi
or discomfort when bukod sa kulay dilaw?
pooping? Nakakaranas ka ba ng
Do you poop every day? sakit o hirap sa
What medications do pagdumi?
you take when having Araw-araw ka ba
difficulties? For dumudumi?
example, laxative. Anong klaseng gamot
When you urinate, is ang iniinom mo kapag
there any blood? ikaw ay nahihirapan?
Is there any foul odor Halimbawa, laxative.
when you urinate? Kung ikaw ay umihi,
mayroon bang dugo?
Mayroon bang hindi
kaaya-ayang amoy kapag
umihi ka?
Activity and Exercise How often do you Gaano ka kadalas
exercise in a week? nageehersisyo sa
Do you easily get isang linggo?
tired when you are Mabilis ka ba
doing any physical makaramdam ng
activity? pagod kapag may
Do you usually do ginagawang pisikal na
simple physical aktibidad?
activity? Like Madalas ka bang
walking, climbing the gumagawa ng
stairs, bicycling, etc. simpleng pisikal na
In a day, how many aktibidad? Katulad ng
distance kilometers do paglalakad, pagakyat
you walk or run? ng hagdan,
Does your exercise pagbibiskleta, atbp.?
last at least an hour? Sa isang buong araw,
Do you maintain a gaano kalayo sa isang
regular exercise plan? kilometro ang iyong
What kind of workout nalalakad o
routine do you natatakbo?
follow? Tumatagal ba ng isang
Do you experience oras ang iyong
any discomfort when pageehersisyo?
moving? Napapanatili mo ba
What type of ang regular na plano
recreational sa ehersisyo? Anong
uri ng gawain sa pag-
eehersisyo ang iyong
sinusunod?
May nararamdaman
ka bang konting sakit
kapag gumagalaw ka?
Cognition and Perception Do you wear Sumusuot ka ba ng
eyeglasses? If yes, salamin? Kung oo,
what is your eye ano grado ng iyong
grade? mata?
Do you have any eye Mayroon ka bang
condition? Like color kondisyon sa iyong
blindness? mata? Katulad ng
Do you find decision- color blindness?
making difficult or Sa tingin mo ba na
easy? mahirap o madali ang
Do you use any paggawa ng desisyon?
devices? Like hearing Gumagamit ka ba ng
aid? device? Katulad ng
Do you have troubles hearing aid?
when you are talking Nagkakaproblema ka
or pronouncing words ba kapag nagsasalita o
or letters? nagbibigkas ng salita
Can you distinguish o letra?
different scents? Kaya mo bang
makilala ang iba’t
ibang uri ng amoy?
Sleep and Rest What time is your Ano oras ang iyong oras
bedtime? ng pagtulog?
What do you feel after Ano nararamdaman mo
waking up? (Fresh, kapag gumising ka
drowsy, headache, etc.) (Sariwa, inaantok,
How often do you take masakit ang ulo, etc.)
a nap in a day? Gaano ka kadalas
Do you usually feel umiidlip sa isang araw?
tired when you wake Madalas ka bang pagod
up? kapag gumigising ka?
Do you find yourself Nakikita mo ba ang
having a bad time iyong sarili na
falling asleep? nahihirapang matulog
Do you usually have sa gabi?
nightmares? Madalas ka bang
Do you get at least 8 binabangungot sa gabi?
hours of sleep? Umaabot ba ng walong
Do you get tired easily oras ang iyong tulog?
when you are doing Mabilis ka bang
simple task? Such as mapagod kapag ikaw ay
sweeping or moping. gumagawa ng simpleng
Does lack of your sleep Gawain? Katulad ng
affects you? Like your pagwawalis o moping.
mood and way of Nakakaapekto ba sa iyo
thinking. ang kakulangan mo sa
What do you do after tulog? Katulad ng iyong
taking a rest? kalooban at paraan sa
pag-iisip.
Ano ang gagawin mo
pagkatapos
magpahinga?
Self- Perception and Self- How are you feeling right Kamusta ang iyong
Concept now? pakiramdam ngayon?
What do you wish to Ano gusto mong pagbutihin
improve about yourself? tungkol sa iyong sarili?
What kind of trait do you Ano katangian ang
like about yourself? pinakagusto mo sa iyong
How do you see yourself? sarili?
Paano mo nakikita ang iyong
sarili?
Roles and Relationship How did your parents Paano ang trato ng
treat you when you magulang mo patungo
were a child? Were sayo noong bata ka?
they physically and Naroroon ba sila
emotionally present? pisikal at emosyonal
Do you have a support para sayo?
system? Mayroon bang tao
Is there anyone we nagsusuporta sa
can contact in case of kapaligiran mo?
an emergency? Who Mayroon ba kami
is it? maaring tawagan
Do you get along with kapag may
your in-laws? emergency? Sino ito?
What is your Magkasundo ba kayo
relationship with your ng mga biyenan mo?
children? Anong klaseng
What was it like relasyon mayroon ka
growing up in your kasama ang iyong
family? mga anak?
Have you started Ano ang pakiramdam
something to do sa paglaki sa iyong
something because of pamilya?
your partners’ May naumpisahan ka
influence? bang gawin dahil sa
impluwensya ng
iyong kasosyo?
Sexuality/ Reproductive When did you have Kelan ka unang
your first nagkaroon ng regla?
menstruation? Are Regular ka ba o
you regular or irregular?
irregular? Gaano kadalas
How often does your dumadalaw ang iyong
menstrual cycle regla?
occur? Umiinom ka ba ng
Do you take any oral oral contraceptive na
contraceptive pills? gamot?
Do you practice safe
sex?
Coping Stress Tolerance What do you usually Ano madalas ang
do first when you face iyong ginagawa muna
a problem? kapag ikaw ay
When you’re opening nakaharap ng
up about your problema?
problems, who are Kapag nagsasabi ka
these people? ng mga problema,
How does stress affect kanino ka nagsasabi?
you? Paano nakakaapekto
When you are stress, ang stress sayo?
does it affect your Kung ikaw ay stress,
surroundings as well? nadadamay din ba ang
Elaborate further. nakapalibot sayo?
What are the things Ipaliwanag nang
that makes you Mabuti.
anxious? Ano klaseng bagay na
How do you cope nababalisa ka?
when you are Paano mo kinakaya
stressed? kapag ikaw ay na-
Do you take any stress?
medication when you Ikaw ba ay umiinom
are stressing out? ng gamot kapag ikaw
What is this ay naiistress? Anong
medicine? klaseng gamot ito?
Values/ Belief Pattern Can you describe your Ilarawan mo ang
relationship with God iyong relasyon
or a higher power? kasama ang
Do you attend masses panginoon o sa may
or any religious mataas na
gatherings? kapangyarihan?
Do you have a Dumadalo ka ba sa
religious affiliation? mga simba o
Is this important to relihiyosong
you? pagtitipon?
How do you Mayroon ka bang
communicate or kaugnayan sa
connect with God? relihiyon? Importante
How would you ba ito sayo?
describe faith in your Paano ang iyong
personal life? komunikasyon o
What gives you pagkonektado sa
strength and hope? Panginoon?
Paano mo ilalarawan
ang iyong
pananampalataya sa
iyong personal na
buhay?