ANATOMA LARINGEA

La Laringe, es una estructura mvil, que forma parte de la va area, actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Adems permite el mecanismo de la fonacin diseado especficamente para la produccin de la voz. La emisin de sonidos est condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartlagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresin o una elevacin de la estructura larngea, con lo que vara el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a travs de ellos. Esto junto a la disposicin de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos. Se encuentra situada en la porcin anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y especialmente en los nios. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere caractersticas particulares. Figura 5.1: Visin endoscpica y esquema laringe. Es posible observar ambas cuerdas vocales y los distintos pliegues mucosos en relacin alas estructuras cartilaginosas.

Cartlagos de la laringe

El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

Figura 5.2: Cartlagos laringe visin posterior

1. Cartlago tiroides:
Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tirodea. Estas lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartlago cricoides.

2. Cartlago cricoides:
Cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del arco con la lmina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartlago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El

cartlago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, y su preservacin es esencial para mantener cerrada la va area.

3. Epiglotis:
Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escotadura tirodea. La ancha porcin superior se dirige hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresin que se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico medio se conoce como Vallcula. Desde cada lado de la epglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepigltico.

4. Cartlago aritenoides:
Son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la articulacin con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal

5. Cartlago Corniculado o de Santorini:

Son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglticos.

6. Cartlago Cuneiforme o de Wrisberg:

Son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez. Figura 5.3: Cartlagos laringe visin lateral

Membranas y Ligamentos de la laringe:

Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos. Ligamentos extrnsecos: Son aquellos que unen los cartlagos a estructuras adyacentes a los otros cartlagos y adems encierran la estructura larngea, en orden ceflico-caudal son:

Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)

Figura 5.4: Esquema ligamentos laringe visin anterior

Ligamentos intrnsecos : Son aquellos que unen los cartlagos de la laringe entre s, y juegan un rol importante en el cierre de este rgano:

Membrana elstica Membrana cuadrangular Cono elstico Ligamento vocal

Figura 5.5 : Esquema ligamentos laringe posterior

Msculos de la laringe:
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en:

Msculos extrnsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. o Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo o Grupo elevador: Geniohioideo Digstrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Msculos intrnsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

Figura 5.6: Musculatura intrnseca larngea visin lateral

Msculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrs y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el nico msculo de la laringe que es inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana. Msculo Cricoaritenodeo posterior: se origina de la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

Figura 5.7: Visin posterior laringe. Msculo cricoaritenoideo posterior.

Msculo Cricoaritenodeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartlago cricoides, sus fibras pasan hacia atrs y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Msculo Tiroaritenodeo: se origina de la cara interna de la lmina del c. tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral del cartlago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una porcin lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Figura 5.8: Visin anatmica musculatura larngea

Msculo interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del otro. Aducen las cuerdas vocales y est inervado por el N. Larngeo recurrente.

Subdivisiones clnicas de la laringe:

Para describir la patologa y semiologa larngea, la laringe puede ser dividida en tres compartimientos, en relacin a los pliegues de la mucosa. Figura 5.9: Esquema divisiones clnicas laringe

1. Supraglotis: Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo ( zona superior de la cuerda vocal). 2. Glotis: Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. 3. Subglotis: Desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

Fisiologa:
Las funciones bsicas de la laringe en orden de importancia son tres:

Proteccin Respiracin Fonacin

Proteccin: es la funcin ms antigua de la laringe, acta como esfnter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmn. Para lo cul utiliza los siguientes mecanismos: o Cierre de la apertura larngea o Cierre de la glotis o Cese de la respiracin o Reflejo de la tos Respiracin: durante la respiracin las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulacin del intercambio gaseoso con el pulmn y la mantencin del equilibrio cido-base. Fonacin: Los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura gltica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibracin de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

Figura 5.10: Cuerdas vocales. Visin esquemtica y endoscpica, en abduccin y adduccin.

Supraglotis. Glotis. Subglotis.

La laringe es una cavidad fibroelstica en forma de tubo o tonel elstico, situada en la parte media y anterior del cuello, apoyada en el cricoides y amarrada a la parte media del aparato hioideo. En un corte frontal el tubo larngeo aparece ancho en sus extremos y estrecho a la mitad de su recorrido. Su parte interna, o endolaringe, puede dividirse en tres niveles o compartimentos con relacin al plano de las CV: piso superior supragltico o vestbulo larngeo, piso medio o gltico y piso inferior o subgltico.

NIVEL SUPRAGLOTICO: SUPRAGLOTIS. Corresponde a la parte de la laringe situada por encima de las CV. Est formado por el vestbulo larngeo y el ventrculo de Morgagni.

Vestbulo larngeo. Constituye el lmite entre la endolaringe y la faringe. Se abre en la laringe por el orificio superior de la laringe, tambin llamado aditus larngeo. Tiene una forma de tronco cnico, es ms alto y ms ancho por delante que por detrs, si bien su forma y dimensiones varan con los movimientos de la epiglotis. Est formado por cuatro paredes: una anterior, otra posterior y dos laterales. - Pared anterior. Formada por el cartlago epigltico y por el ligamento tiro-epigltico, revestidos por la mucosa larngea. En su parte superior es ancha y de arriba hacia abajo se va haciendo ms estrecha. Es cncava en sentido transversal. En sentido vertical es convexa por arriba, cncava en su parte media y de nuevo convexa por abajo. En su parte baja, por encima de las CV, presenta unas veces un surco y otras un rodete denominado tubrculo epigltico de Czermak, que se corresponde con la cola del cartlago epigltico y en el que se inserta el ligamento tiro-epigltico. - Pared posterior. Es muy estrecha no sobrepasando los 8-10 mm de altura. Su anchura depende en parte de la separacin de los CA. Est comprendida entre la rimula y la insercin posterior de las bandas ventriculares. En su lnea media se corresponde con el msculo interaritenoideo

transverso. Lateralmente se corresponde con las extremidades superiores de los CA y de los corniculados, revestidos de mucosa larngea. Cuando los CA estn separados por la accin de los msculos dilatadores, se forma en esta pared un desfiladero vertical y medio que se corresponde con la hendidura interaritenoidea. Por el contrario, cuando los CA estn prximos, este desfiladero se borra y la mucosa aparece ligeramente plisada. - Paredes laterales. Comprenden desde los repliegues ariteno-epiglticos hasta las bandas ventriculares. Estn inclinadas de arriba a abajo y de fuera a adentro y son ms altas por delante que por detrs. Los tres cuartos anteriores son cncavos en todos los sentidos, mientras que su cuarto posterior presenta un rodete ms o menos saliente, oblicuo hacia abajo y hacia adelante, que se pierde hacia abajo sobre la CV y que por arriba termina en el tubrculo de Morgagni. Este rodete est formado por el cartlago de Morgangni y un conjunto de glndulas larngeas, est separado del CA por un pequeo surco, el philtrum ventriculi de Mekel.

NIVEL GLOTICO: GLOTIS. Se denomina glotis al espacio que queda entre los bordes libres ambas CV, correspondiendo al piso medio de la laringe. Se han de considerar en l las CV superiores o bandas ventriculares, las CV inferiores o verdaderas, el orificio gltico y los ventrculos larngeos.

Cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares. Tambin denominadas falsas CV. Estn situadas en el lmite del vestbulo larngeo y de los ventrculos de Morgagni, estando constituidas por dos repliegues ms o menos relevantes que hacia arriba se continan con el pie de la epiglotis. Van desde la parte superior del diedro tiroideo a la parte inferior del rodete que corresponde al cartlago de Morgagni, punto en el que se fijan sobre la cara anterior de los CA. Se pueden considerar en ellas tres cara y un borde interno. La cara superior, oblicua hacia arriba y hacia afuera, mira hacia el vestbulo larngeo y se contina con la pared lateral de ste. La cara inferior, menos ancha que la superior, forma el techo del ventrculo de Morgagni. La cara externa, o adherente, es la que une la banda a la pared de la laringe. El borde interno es libre, redondeado, y mira a la

hendidura gltica. Las dos bandas delimitan entre ellas un espacio retrctil, denominado rima vestbulo, que es intermedio entre el aditus y el ventrculo larngeo. Constitucionalmente estn formadas por un repliegue de mucosa larngea conteniendo en su interior el ligamento tiro-aritenoideo superior, que va desde el tercio medio de la cara ntero-externa del CA hasta el ngulo entrante del CT o escotadura tiroidea. Son por tanto exclusivamente estructuras ligamentarias. Este ligamento superior est situado como a unos 3-4 mm por encima del ligamento tiro-aritenoideo inferior de la CV. La banda contiene adems una densa masa de glndulas submucosas, estando recubierta de mucosa, por tanto la mucosa de las bandas posee numerosas glndulas. Se dan como medidas medias de las bandas en longitud, 20 mm en el hombre y 15 mm en la mujer. Las bandas no tienen funcin fonatoria como rgano vibrante, siendo su funcin accesoria de tipo mecnico.

Cuerdas vocales. Tambin denominadas CV inferiores o verdaderas. Constituyen el elemento noble de la fonacin y sus alteraciones patolgicas pueden producir alteraciones patolgicas en las tres funciones fundamentales de la laringe: fonacin, respiracin y proteccin del aparato respiratorio. Estn situadas en el lmite del piso medio con el inferior de la laringe y van desde la escotadura tiroidea, o ngulo entrante del CT, insertndose en l a unos 3 mm por debajo de las bandas, hasta la apfisis vocal de los CA. Macroscpicamente se muestran como dos cintas nacaradas dirigidas horizontalmente de adelante a atrs y de dentro a fuera. Su coloracin nacarada es debida a la presencia en su interior del ligamento tiro-aritenoideo inferior. El espacio que delimitan en la cavidad larngea es menor que el que delimitan las bandas. En su parte anterior muestran a veces una mancha amarillenta denominada macula flava, que se correspondera con los cartlagos sesamoideos a este nivel. Estn recorridas por finas estriaciones vasculares longitudinales. Por detrs estn separadas por la regin interaritenoidea que forma la comisura posterior, y por delante llegan a juntarse formando la comisura anterior. Su forma, al corte frontal, es la de un prisma triangular con tres caras y un borde libre. La cara superior plana, casi horizontal, forma el suelo del ventrculo larngeo. La cara inferior, oblicua hacia abajo y hacia fuera, se continua con la pared lateral del piso subgltico de la laringe. La cara externa o adherente se

corresponde con la capa externa del msculo tiro-aritenoideo. El borde libre interno es delgado y en estado de reposo, entre ambos bordes, delimitan un tringulo de base posterior y vrtice anterior denominado glotis. Su longitud es de 20-30 mm en el hombre y de 18-23 mm en la mujer. En el adulto estn situadas en el hombre en un plano horizontal de cuello que pasa por el tercio superior del cuerpo de la 5 vrtebra cervical. En la mujer estn situadas ms altas, correspondindose con la cara inferior del cuerpo de la 4 vrtebra cervical. Macroscpicamente la cuerda esta constituida por un repliegue de mucosa larngea, el ligamento tiro-aritenoideo inferior, el msculo tiro-aritenoideo interno o msculo de la CV. Entre msculo y mucosa existe un espacio despegable submucoso que es el denominado espacio de Reinke, muy importante para comprender ciertos fenmenos fonatorios y asiento de ciertos tumores pseudoinflamatorios. El tercio posterior de este esqueleto est formado por la apfisis vocal del aritenoides. Los dos tercios anteriores estn formados por el ligamento vocal, o ligamento tiro-aritenoideo inferior que prolonga la apfisis vocal del aritenoides hasta alcanzar la escotadura tiroidea del CT. Son por tanto estructuras ligamentarias y musculares. Con la edad las cuerdas se atrofian, especialmente la musculatura, pudiendo aparecer las cuerdas ms delgadas de lo normal, lo que se traduce en una voz ms quebrada en el anciano.

Glotis. Se conoce como glotis, o hendidura gltica, al espacio delimitado por el borde libre de ambas CV. Se ha diferenciar de la falsa glotis, que es el espacio delimitado por las bandas ventriculares. La glotis en su conjunto presenta el aspecto de una hendidura alargada de delante a atrs, que comunica el vestbulo larngeo o piso superior de la laringe con la subglotis o piso inferior. Es la parte ms estrecha de la laringe y tiene una funcin fonatoria y respiratoria. Sus medidas varias de unos sujetos a otros, siendo ms larga y ms ancha en el hombre que en la mujer. Sus dimensiones tambin varan de un sujeto a otro en el transcurso de la fonacin y durante las diferentes fases de la respiracin. Longitud de la hendidura gltica: 25-30 mm en el hombre y 20 a 25 mm en la mujer. Se pueden diferenciar en ella dos partes: una anterior limitada por las CV, que es la glotis interligamentaria y otra posterior limitada por las apfisis vocales de los cartlagos aritenoides, que es la glotis intercartilaginosa. - Glotis interligamentaria o glotis vocal. Tiene el aspecto de un tringulo issceles, cuyo vrtice se corresponde con el diedro tiroideo y cuya base se corresponde con una lnea transversal que une la cima de las apfisis vocales. Las CV son rganos mviles que realizan movimientos de aproximacin, adducin, y de separacin, abduccin, de la lnea media y como resultado de los

mismos las dimensiones transversales de la glotis interligamentaria varan segn las diferentes fases de la fonacin. En la adducin, las CV llegan a contactarse, quedando entre ambas una hendidura: hendidura gltica. En la abduccin, las CV se abren dejando entre ellas una separacin que puede alcanzar 12 a 15 mm. En esta posicin el borde libre de las CV es ligeramente cncavo. En posicin intermedia, es decir, en estado de reposo la longitud de las cuerdas es de 7 a 8 mm en el hombre y de 5 a 6 en la mujer. La parte anterior de la glotis interligamentaria forma un ngulo muy agudo y se denomina comisura anterior, resultado ser el rea de ms difcil visualizacin a la exploracin laringocpica al poder estar encubierta por el tubrculo de Czermak de la epiglotis. - Glotis inercartilaginosa o respiratoria. Ocupa fundamentalmente el espacio intertiroideo. A los lados est limitada por la cara interna de las apfisis vocales y por detrs por los msculos ari-aritenoideos, estando estos elementos tapizados por mucosa larngea. La pared posterior de la glotis intercartilaginosa constituye la comisura posterior. Su forma y sus dimensiones varan segn la posicin de las CV, siguiendo las mismas variaciones en este sentido que la glotis interligamentaria. Cuando las CV estn en abduccin esta parte de la glotis tiene un aspecto trapezoidal de base mayor anterior. Por el contrario, cuando estn en adduccin tiene una forma triangular de base posterior y vrtice anterior. En estado de reposo su forma es rectangular. Los msculos que actan para la glotis se diferencian por su funcin en constrictores y dilatadores.

Ventrculos de Morgagni o ventrculos larngeos. Son dos, uno a cada lado, a forma de divertculos de la cavidad larngea. El ventrculo es una cavidad o depresin de eje mayor antero-posterior situada entre la banda por arriba y la CV por abajo. Esta cavidad, hacia fuera del tubo larngeo. est limitada por los dos ligamentos elsticos de la banda y la CV, llegando su fondo externo hasta el pericondrio del ala

tiroidea, del que la separa tan solo por una fina cubierta muscular. Est ms desarrollado en el hombre que en la mujer y en general sus dimensiones e incluso su forma pueden variar mucho. As, cuando los ligamentos tiro-aritenodeos a nivel de su insercin anterior quedan muy separados por insertarse altos, en tal caso, el ventrculo se prolonga hacia delante hasta llegar al CT. Cuando por el contrario las cuerdas y las bandas estn prximas por delante, el ventrculo es ms estrecho y tiene su extremo anterior ms afilado, perdiendo amplitud. Tienen una forma triangular, pudindose diferenciar en cada uno de ellos tres paredes, inferior, superior y externa, y dos extremos el anterior y el posterior. - Pared inferior o suelo del ventrculo. Formada por la cara superior de la CV, tiene una forma ligeramente cncava hacia arriba.- Pared superior o techo del ventrculo. Formada por la cara inferior de la banda ventricular, es plana o ligeramente cncava, oblicua hacia abajo y hacia dentro. - Pared externa. Est comprendida entre las inserciones externas de la CV y de las bandas ventriculares. Es pequea, cncava hacia adentro y, a veces, con dos o tres repliegues mucosos verticales. Se corresponde por dentro con el msculo tiroaritenoideo y con el cartlago de la lmina del CT. - Extremidad anterior. Est comprendida entre las inserciones tiroideas de las bandas ventriculares y las de las CV, fusionndose ambos lados. En algunos casos ambos ventrculos pueden intercomunicarse por delante, bajo el pie de la epiglotis, a nivel de una pequea fosita media denominada fosita central de Merkel. Cuando los ventrculos de ambos lados se fusionan no existe esta fosita media. - El orificio de entrada, o hendidura por la que el ventrculo comunica con la cavidad larngea, est situada justo encima de la glotis, es alargado y elptico, con una longitud en torno a 1,5 2 cm y una altura media de 3 a 5 mm.

Apndice ventricular. Consiste en un divertculo del ventrculo larngeo, ascendente, situado en la pared superior. Es una peculiaridad especial que puede encontrarse slo en algunas laringes. A veces es una pequea hendidura, o simplemente un orificio, que conduce a un divertculo muy corto que por encima de la banda ventricular se introduce en el vestbulo larngeo. En la literatura anglosajona se le denomina sacculus. Tanto el apndice ventricular como la fosita central de Merkel son rganos rudimentarios, vestigios de bolsas areas que se remontan en la escala filogentico a ciertos mamferos. En la patologa larngea el ventrculo puede ser el origen de tumores areos, denominados laringoceles, y de quistes saculares congnitos, que levantan la banda ventricular y el repliegue ari-epigltico. El apndice ventricular ha sido implicado en la patogenia de los laringoceles.

Apfisis vocal del aritenoides.

Larga y delgada, nace en la base del aritenoides, en su unin con la cara externa y antero-externa, mirando en direccin a la escotadura del CT. En ella se insertan los fascculos internos del msculo tiro-aritenoideo y la parte posterior del ligamento vocal (conos elasticus). La apfisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la CV, estando recubierta solo de mucosa, lo que explica que se trate de una zona fcilmente traumatizable: ulcera de contacto de Chevalier-Jackson, granulomas post-intubacin, etc.

Mucosa vocal. Posee ciertas peculiaridades histolgicas. Macroscpicamente posee una caracterstica muy importante en la patologa cordal que es el espacio despegable de Reinke. El espacio de Reinke es un espacio virtual que existe entre el ligamento y la mucosa. La inyeccin de lquido o de aire en este espacio muestra que la mucosa en esta zona est libre de toda adherencia interna. Tiene forma de uso y los dos extremos son la apfisis vocal del aritenoides por detrs y la insercin de ligamento en el CT por delante. Su borde superior es una lnea cncava hacia adentro que alcanza el tercio externo del suelo del ventrculo. El borde inferior es una lnea cncava hacia arriba que desciende un poco hacia la vertiente subgltica. Macroscpicamente no existe ningn punto de unin entre la mucosa y el ligamento vocal, sin embargo microscpicamente pueden observarse algunas fibras elsticas adheridas a la cara interna de la mucosa vocal.

Repliegue interaritenoideo. Forma la pared posterior del vestbulo larngeo y esta bordeado a cada lado por la cara interna, plana y lisa del CA.

NIVEL SUBGLOTICO: SUBGLOTIS. Es la parte ms estrecha del desfiladero larngeo. El dimetro del tubo se va estrechado de arriba hacia abajo hasta unirse a la traquea. Por arriba est limitado por la glotis y el borde libre de las CV y por abajo por un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC. Su dimetro antero-posterior es mayor que el transversal.

Se relaciona por detrs con el sello cricoideo, por delante con el tercio inferior del CT, con el arco del cricoides y con la membrana crico-tiroidea y a los lados con el msculo tiro-aritenoideo y con la parte lateral del anillo cricoideo, as como la parte correspondiente de la membrana crico-tiroidea. Se pueden diferenciar en este espacio dos partes: - Parte superior. Su techo es la hendidura gltica. La cara posterior est surcada de pequeos pliegues longitudinales de mucosa. La cara anterior es muy estrecha y est formada por la convergencia hacia adelante de las caras laterales, correspondiendo con la escotadura del CT. En la unin de la pared posterior con la pared lateral, la apfisis vocal forma un relieve bajo la mucosa. - Parte inferior. Es casi cilndrica y se contina hacia abajo con la trquea. Durante la inspiracin la glotis se abre permitiendo ver en el examen laringoscpico la subglotis y los primeros anillos traqueales. Durante las inspiraciones profundas se abre ensanchndose, tomando forma losngica, cuya anchura puede alcanzar los 10 a 15 mm.

Actualizado ( Sbado, 30 de Enero de 2010 18:44 )