Retraso del lenguaje

Dra. Marcia Lpez Betancourt Especialista de Segundo Grado en Logopedia y Foniatra Profesora Auxiliar del ISCM de la Habana Hospital Pedro Borras Astorga Centro de Referencia de Logopedia y Foniatra e- mail marcialb@infomed.sld.cu

El lenguaje constituye una de las manifestaciones esenciales de la vida psquica del hombre y es adems una propiedad distintiva del ser humano, en relacin con el resto de los seres vivos. Gracias a la palabra tiene lugar el desarrollo de procesos como la percepcin, la memoria y el pensamiento, as como propicia la regulacin compleja de las acciones. Surgi el lenguaje desde el punto de vista filogentico por la necesidad de comunicacin en el proceso del trabajo y su funcin inicial tuvo un carcter comunicativo ( condicin social e intencional), desarrollndose en estrecho contacto con la generalizacin para ms tarde convertirse en un poderoso medio de actividad cognoscitiva, medio del pensamiento. De acuerdo con Luria , las funciones psquicas superiores slo pueden existir gracias a la intervencin de estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace su aporte especfico al todo dinmico. Estos sistemas son autorregulados, es decir, el cerebro juzga los resultados de cada accin con relacin al plan bsico y termina la accin cuando ha completado satisfactoriamente el programa. Cada forma de actividad consciente es siempre un sistema funcional y tiene lugar a travs del trabajo combinado de las tres unidades cerebrales: Unidad para regular el tono cortical, unidad para obtener, procesar y almacenar la informacin y unidad para programar, regular y verificar la actividad. Han existido numerosas teoras (1) que intentan justificar el desarrollo del lenguaje infantil, entre ellas se encuentran las que plantean que el lenguaje es una conducta aprendida, dandole poco nfasis a lo biolgico y ms al ambiente (conductista), otras sealan que el lenguaje tiene un origen innato, otras se refieren a que la maduracin del SNC es el pilar bsico para el desarrollo del lenguaje (neurolgica), algunos autores le dan importancia a que existe una predisposicin gentica para el aprendizaje del lenguaje, que es un instrumento social por excelencia, y otras teoras hacen hincapi en lo biolgico y lo social como causas del desarrollo del lenguaje infantil, a pesar de todos los estudios realizados , todava a todos asombra la aparicin en el nio de esa maravilla que es el lenguaje. Desde el punto de vista ontogentico el lenguaje se desarrolla a travs de una serie de etapas sucesivas cronolgicamente, que constituyen un complejo proceso sociofisiolgico de adquisicin, que evoluciona paralelamente al desarrollo fsico y motor del nio, gracias entre otros factores a la maduracin del Sistema Nervioso Central. Los primeros aos de vida del nio estn repletos de hitos cruciales y de hazaas decisivas, pero tal vez, el acontecimiento singular ms celebrado es la produccin de las primeras palabras. La progresin del nio en el dominio de las complicaciones de nuestro sistema de lenguaje hablado es vigilada tanto

por los padres como por los educadores como un exponente de su total maduracin cognitiva y social RETRASO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisicin de las diferentes etapas del desarrollo cronolgico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un nio con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su uso verbal se halle por debajo de la cifra media de los otros nios de su edad, es decir, cuando un nio contina dependiendo de gestos para comunicarse cuando ya debiera estar utilizando signos convencionales verbales; cuando an usando palabras lo hace de una manera tan deformada en su articulacin que es ininteligible su lenguaje y cuando slo utiliza determinados elementos gramaticales tanto en el aspecto sintctico como en el lxico y en el aspecto pragmtico, demorndose en la adquisicin de otros nuevos elementos lingsticos. Se clasifican segn su etiologa en: Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje. Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje. El retraso primario del desarrollo del lenguaje est caracterizado principalmente por un retardo de la adquisicin de las habilidades lingsticas de acuerdo a la edad cronolgica, la mayora de los autores est de acuerdo en que este diagnstico se hace por exclusin generalmente, es decir, es todo desarrollo enlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relacin con un dficit sensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatolgicos ni con disfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama tambin Retraso especfico del lenguaje, otros autores lo denominan Disfasia de desarrollo. Generalmente estos nios tienen una comprensin aceptable del lenguaje y el trastorno se evidencia fundamentalmente en el rea expresiva, que puede tomar hasta los 2 a 2 y medio aos de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 y medio aos de edad en las severas, pudindose resolver por lo general espontneamente, con la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorio o Tartaleador en los casos ms prolongados o severos, en forma general reiteramos tiene buen pronstico. El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferentes causas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peor pronstico, son las siguientes: Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo del lenguaje, las conocidas relaciones entre ste y el pensamiento las explican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora marcada en la aparicin de las primeras palabras y la lentitud en la ulterior organizacin lingstica en todos los niveles: pragmtico, fonolgico, sintctico, lxico y semntico por incoordinacin psicomotriz, desinters oral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en la generalizacin de los significados, fundamentalmente. Lesiones del SNC o Perifrico como la Parlisis cerebral: Los trastornos de la comunicacin oral prevalecen en los nios ms severamente afectados; la mayora de los nios con Parlisis cerebral sufren afectaciones motoras ms ligeras (hemipleja, diplejia) sin trastorno de la comunicacin relevante,

aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad provoca primariamente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casos ms graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidades cognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario, sintaxis, y aspectos pragmticos conjuntamente con mejora de la articulacin, quedando algunos pacientes con tratamiento logofonitrico portadores de una Disartria Como estos pacientes (los ms graves) estn tan afectados desde el punto de vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biolgicos de la deglucin, masticacin y succin lo que repercute en la adquisicin adecuada de la articulacin de los sonidos, tambin es frecuente observar trastornos respiratorios por el deficiente control neurolgico de los msculos implicados en esta funcin primaria, repercutiendo tambin en la voz y en el aire espiratorio, observndose disminucin de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada, timbre aereado, trastornos de la entonacin, etc. Otros sntomas frecuentes en estos pacientes es el babeo, el deficiente control orofarngeo, dificultades en la realizacin de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos, visuales, perceptuales, que pueden asociarse a esta entidad lo que empeoran el pronstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mmica facial coordinacin ocular, lenguaje gestual, etc.) El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes reas: praxias orofaciales, respiracin, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminacin auditiva, articulacin, voz, control orofarngeo, masticacin, estimulacin sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmtica, y estimular los logros lingsticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos. Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos de comunicacin consideramos con otros autores que estos pacientes deben tener al menos intencin y necesidad de comunicacin as como no tan afectada la cognicin Alteraciones psquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del lenguaje en los nios autistas es lo que a veces lleva a consultar al mdico, encontrndose patrones deficitarios en articulacin, sintaxis, semntica y pragmtica del lenguaje, una caracterstica especial es el uso verbal y no verbal invariablemente deficitario, otros sntomas verbales son la ecolalia, mal uso de pronombres, no uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronstico para la adquisicin del lenguaje en estos nios es reservado, existiendo una regla emprica que los nios que no hablan pasados los cinco aos tienen un pronstico negativo en lo tocante al lenguaje y segn algunos autores tambin se refieren a la inteligencia, aunque hay casos no tan severos que pueden alcanzar mejora en algunos aspectos fonolgicos, sintcticos, no tanto as en los aspectos semnticos y pragmticos. Siempre la atencin precoz y el tratamiento adecuado segn el caso van a dar ms probabilidades de adquisicin de esta funcin psquica superior. Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una prdida auditiva dependern de la edad de instalacin de sta y de la gravedad de la misma; en cuanto al momento de aparicin del dficit auditivo es importante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y poslocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando son bilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren en el desarrollo del lenguaje o lo impiden, encontrndose en estos pacientes un retardo en la

aparicin del lenguaje, alteraciones acsticas de la voz fundamentalmente en el tono, timbre y la intensidad vocal con carcter alternante, si existe articulacin ser somera, inacabada y superficial, sta se altera porque falta la retroalimentacin auditiva y adems no se visualizan determinados fonemas velares, palatales, etc. La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es generalmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de minusvala principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar tambin un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante en cuanto al pronstico, se encuentran: Pobre estimulacin verbal: Se relaciona especficamente con una baja oralidad general de las personas que rodean al nio, as como a veces deficiencias en el uso verbal. Sobreproteccin familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los deseos y necesidades infantiles sin estimular en el nio realizaciones verbales definidas. Bilingismo : Esto ocasionara retardo en el desarrollo del lenguaje cuando no ha habido una organizacin ni control de las situaciones en que el pequeo habla una u otra lengua. Trastornos de la lateralidad: Anomalas como el ambidextrismo prolongado que demorara la constitucin de la hegemona hemisfrica cerebral necesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas del lenguaje, retardaran el desarrollo del lenguaje, tambin puede tratarse de una lateralidad forzada. Enfermedades crnicas de la infancia (con hospitalizacin frecuente por ejemplo) Retardo en el uso de la masticacin en la ablactacin: Usamos los mismos rganos para una funcin biolgica primaria como es la alimentacin (succin, deglucin, masticacin) que para el habla, por lo cual cuando se retarda la aparicin de estos estmulos propioceptivos que proceden de estas actividades motrices, se retarda consecuentemente el habla del nio (ver ontognesis del lenguaje lo relacionado con la neurofisiologa de este proceso) Alteraciones del desarrollo motor: En los perodos iniciales del habla toda nueva actividad motriz de carcter ms general puede temporalmente, influir retardndola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por supuesto Sndromes neurolgicos con deficiencias motoras pueden concomitar con alteraciones del desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias) El pronstico de esta afeccin depender de su etiologa, del diagnstico temprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer lugar a lograr una estimulacin sensoperceptual general, del vocabulario, de los logros lingsticos que se van alcanzando as como la instauracin de tcnicas logofonitricas funcionales dirigidas a mejorar: la articulacin de los sonidos, la discriminacin auditiva, la coordinacin adecuada de los movimientos biolgicos de los rganos fonoarticulatorios, la respiracin, la fonacin, etc., segn sea el diagnstico y el examen clnico funcional del lenguaje, habla y voz que se haya realizado en cada caso.

AFASIA INFANTIL: La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebral adquirida despus de la instalacin del sistema funcional del lenguaje, puede darse el caso de destruccin del lenguaje adquirido aunque ste no haya sido instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos o comprensivos de acuerdo a la localizacin de la lesin cerebral. El tratamiento va encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante tcnicas funcionales y estimulacin sensorial general, el pronstico est en relacin con la edad de instalacin de la lesin, la gravedad y extensin de la misma, el coeficiente intelectual del nio, la cooperacin familiar, entre otros factores. Es una afeccin del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo del desarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el diagnstico diferencial, pero es conveniente tener en cuenta. EVALUACIN DEL LENGUAJE: Son varias las razones por las cuales se debe valorar el lenguaje infantil, en primer lugar porque el habla es un indicador del desarrollo integral del nio, en segundo lugar, para detectar las dificultades en este proceso y en tercer lugar, para determinar los nios en riesgo as como para evaluar el progreso del nio sometido a tratamiento. Los primeros trabajos sistemticos del anlisis ontogentico del lenguaje datan del siglo XVIII y principios del XIX, consistan en una recopilacin de observaciones del lenguaje espontneo de los propios hijos de los investigadores, siendo uno de los ms conocidos el famoso Charles Darwin (1877), aunque Dale (10), en su libro seala sobre cierta investigacin llevada a cabo por el Rey egipcio Psamtico, en aos anteriores a 610 (A.C.. Todos estos estudios sobre el lenguaje se han ido intensificando en el presente siglo, a partir de los psiclogos alemanes Stern y Stern (1907), extendindose gradualmente a diversos aspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyo nmero ya alcanza los 40 idiomas, aunque son 15 los ms estudiados. La dificultad de realizar una valoracin objetiva por medio de la observacin espontnea, ha hecho necesario el que se diseen escalas de desarrollo que permitan tener una referencia del grado de desarrollo del nio con respecto al lenguaje utilizado, la actividad motriz capaz de desplegar, el aspecto social, etc., en determinada edad. Dichas escalas generalmente evalan conductas motrices, sociales, adaptativas y del lenguaje, de manera integral y general, ejemplo de ellas citaremos: La Escala de Desarrollo de Gessell (1945-1989), el Perfil de desarrollo de Denver I y II (1969), la Escala de Bayley (1969-1993) y la Escala de desarrollo de Brunet Lezine (1975) entre otras, que han sido estandarizadas en sus pases de origen, y adaptadas algunas de ellas a nuestra poblacin infantil. Citaremos a continuacin las principales pruebas de lenguaje infantil, sobre todo las disponibles en espaol: El Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA), la Batera de Lenguaje de Spreen y Benton (SBM), La Prueba de lenguaje oral (MENH), la Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), la Batera de Exploracin del lenguaje para preescolares (BEL-P), las Escalas

de lenguaje de Reynell, Peabody Pictures Vocabulary Test, Escala Early language Millestone (ELM) , Inventario McArthur de Desarrollo comunicativo, etc. Muchas de estas pruebas han sido diseadas en pases de otros idiomas diferentes al espaol y se han normado en diferentes poblaciones hispanoparlantes, pero que no se pueden utilizar en nuestro pas debido a que muchos de los estmulos utilizados no eran aplicados a nuestra cultura, por lo que las normas presentadas en estos trabajos no podran ser utilizadas en la evaluacin de nuestros nios.. Se debe tener en cuenta en la evaluacin que existen diferencias individuales muy importantes entre los nios, que un rea del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medio ambientales (tipo de crianza, caractersticas de la familia, aspectos socioeconmicos, nivel educativo de los padres, implicacin de la familia en la intervencin del nio, etc) y tambin hay que considerar factores biolgicos que tambin influyen en la evaluacin y el la intervencin propiamente dicha ( dficits sensoriales, motores, aspectos genticos, malformaciones, etc.) La evaluacin del lenguaje consiste bsicamente en una Historia clnica Logofonitrica ( Anamnesis, examen clnico-funcional del lenguaje, habla y voz, examen del lenguaje extraverbal, examen fsico de los rganos fonoarticulatorios) y la aplicacin de una batera de test estandarizados en nuestro pas, con lo cual obtenemos la informacin del perfil comunicativo del nio en todas sus reas. El examen clnico funcional del lenguaje consiste en la descripcin del lenguaje expresivo cuantitativo y cualitativo del nio (cantidad de palabras, calidad de las mismas, fluencia verbal, uso de la comunicacin no verbal, etc.) y del lenguaje receptivo cuantitativo y cualitativo (audicin, comprensin del lenguaje verbal y extraverbal, etc.) El examen clnico funcional del habla consiste en la descripcin de la articulacin de los sonidos de las palabras, tanto en forma general como aislada, el tipo de trastornos de pronunciacin, la cantidad de fonemas alterados, la inteligibilidad del habla, etc. En el examen clnico funcional de la voz se precisan las caractersticas de los principales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia y entonacin) El examen fsico se realiza a los rganos fonoarticulatorios que intervienen en la comunicacin: fosas nasales, boca, faringe, laringe y odo. Se realiza un examen funcional de estos rganos implicados en otras funciones biolgicas primarias : alimentacin y respiracin bsicamente, por las relaciones entre estas funciones y el habla , tambin se precisa si existe un buen control ceflico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales as como un examen de los pares craneales que intervienen en este proceso Con relacin a la alimentacin, evaluamos las tres fases de la deglucin: Fase oral, farngea y esofgica, as como las tcnicas y dinmicas de la alimentacin. En la fase oral evaluamos cierre de labios para mantener alimentos dentro de la boca, funcionalidad de labios para retirar los alimentos de la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existen limitaciones en los movimientos de protrusin, laterales y verticales de la misma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de la masticacin adecuada, control mandibular y si existe una deglucin atpica.

Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitacin de alimentos por va nasal o bucal una vez realizada la deglucin, tos o sofocacin, retencin de alimentos en la faringe, etc. Generalmente en los nios con Parlisis cerebral la fase ms afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos son involuntarias. En cuanto a las tcnicas y dinmicas de la alimentacin precisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar lquidos, la ablactacin progresiva de semislidos a slidos, el uso del bibern prolongado, la postura de la madre y el nio en el acto de la alimentacin.(11) En cuanto a la respiracin precisamos tipo respiratorio que tiene el nio, si existe una adecuada respiracin nasal en silencio, control del aire espiratorio, coordinacin fonorespiratoria y fonoresonancial, tiempo de fonacin. En el examen del lenguaje extraverbal hacemos referencia a la capacidad del nio para la atencin y el seguimiento visual, imitacin de gestos y sonidos, intentos de comunicacin, uso y comprensin del lenguaje extraverbal, etc. En Cuba se han realizado diversos trabajos relacionados con el tema que nos ocupa, destacndose el trabajo realizado por Manzano y colaboradores (11), los cuales han adaptado y normado algunas de estas pruebas en nuestros nios, que mencionaremos a continuacin: La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombre lo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, que fue diseada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos ( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fcil y rpida aplicacin (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos tems de aplicacin directa al nio, el rango de aplicacin es desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad y es aplicable tambin en nios mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 aos, evala 3 reas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 tems en las 3 reas, los cuales estn representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada tems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 segn la edad. En cuanto a la calificacin si el nio no vence un rea que debera vencer por su edad, ya no vence la prueba, la cual se califica en Vence o No vence. (Ver al final de este tema la escala) El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseado por Bates en 1978 denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en nios cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 aos de edad, consta de una lista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre s, de aplicacin rpida (30 minutos), es una prueba referencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificacin se obtiene sumando las palabras que el nio emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma establecida ofreciendose una Edad de Vocabulario Expresivo. Las dos pruebas anteriores son referenciales como se plante anteriormente por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador y por el nivel cultural de la persona entrevistada. Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) que fue diseada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985 (Dunn, (12) y estandarizada en nios cubanos en 1995 (Manzano), es una

prueba muy til en nios con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el nio hable, lea o escriba para ser aplicada, evalua vocabulario receptivo o auditivo, el rango de aplicacin es de 2 y medio a 17 y medio aos de edad, consiste en 150 lminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente segn avanza la edad, la duracin de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a travs de la calificacin (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones tpicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la Edad de vocabulario receptivo que tiene el nio segn la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones tpicas derivadas se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre s, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta. Estas pruebas como podemos apreciar son de pesquisaje y de vocabulario, nos permiten conocer cundo un nio tiene dificultades en el proceso de desarrollo del lenguaje y desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el vocabulario que dispone, pero no son pruebas diagnsticas de lenguaje pues faltan otros elementos claves para evaluar el estado del lenguaje infantil, como es la evaluacin de la articulacin de los sonidos de nuestro idioma, la fluencia verbal, la sintaxis y la pragmtica. Los mdicos Logofoniatras y Licenciados en Logopedia atendemos los trastornos del lenguaje infantil y tenemos la limitante de no contar con patrones de referencia del desarrollo normal del lenguaje del nio cubano en todos los aspectos mencionados, ni tener un instrumento uniforme de evaluacin, que nos brinde la posibilidad de precisar el diagnstico del lenguaje en nios y nos ayude a precisar la estrategia del tratamiento a seguir en los casos que presenten dificultades en este proceso. Por todo lo anterior se realiz una investigacin nacional, de tipo descriptiva y transversal, para la cual se dise una encuesta denominada Prueba de evaluacin del desarrollo del lenguaje, que se aplic en nios sanos en varias provincias del pas, lo cual nos sirvi para describir algunas de las caractersticas del desarrollo del lenguaje en nuestros nios y validar la prueba que se aplic tambin en nios con diagnstico de trastornos del lenguaje: Retrasos del lenguaje y Dislalia funcional generalizada, lo cual nos permiti precisar el diagnstico de estos casos. En esta segunda fase de la investigacin pudimos apreciar la necesidad de preparar un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguaje afectadas, que en la actualidad consideramos insuficiente la calidad de atencin en estos nios, pues generalmente se dirige la atencin hacia los trastornos de articulacin y se dan orientaciones sobre la estimulacin del lenguaje en forma muy superficial, lo cual constituye una problemtica en la atencin a nuestros nios especiales. En este trabajo mostraremos un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguaje infantil, que se ha nutrido tambin de otros programas propuestos para el desarrollo integral del nio como por ejemplo el denominado Educa a tu hijo, que va dirigido a padres con nios menores de 6 aos de edad, donde se ofrecen orientaciones educativas en general y les permite valorar el nivel de desarrollo que van obteniendo sus hijos en cada edad. Nuestro programa va dirigido al personal especializado que atiende nios con afecciones en el lenguaje propiamente dicho, se orientan actividades

especficas de estimulacin para cada rea afectada del lenguaje, teniendo en cuenta la ontognesis del lenguaje. La 0otra prueba que utilizamos es la Prueba del lenguaje espontneo a travs del juego es una de las nicas pruebas que nos permite observar el uso pragmtico o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta rea no es medible, consiste en el anlisis de una muestra de lenguaje obtenida a travs de una sesin de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las reas del lenguaje incluyendo la comunicacin extraverbal, tanto el uso como la comprensin as como la pragmtica como mencionamos anteriormente( intencin de comunicacin, uso de gestos, mmica o conductas afectivas para expresarse, etc.) es til tambin en nios no verbales, ofrece aproximacin al nivel lingstico y a la capacidad de comunicacin del nio as como permite evaluar todos los componentes del lenguaje. DESARROLLO DEL LENGUAJE DEL NIO CUBANO A continuacin describiremos los resultados encontrados en nuestra investigacin, que nos ha permitido conocer las caractersticas del desarrollo del lenguaje del nio cubano. Las reas que evaluamos fueron la articulacin, el uso de elementos gramaticales, algunos aspectos semnticos y la sintaxis. En el transcurso de su desarrollo lingstico, los nios aprenden simultneamente un vocabulario y la pronunciacin de los sonidos involucrados en el mismo, de la misma manera aprenden a construir oraciones, va avanzando poco a poco y de forma regular Es importante el estudio de la determinacin del orden en la adquisicin de sonidos para analizar el ajuste de la poblacin retrasada con la adquisicin establecida desde la norma de desarrollo no patolgico. Para nuestro estudio analizaremos los sonidos agrupados segn su modo de produccin en los 4 niveles de articulacin y las vocales. A continuacin podemos apreciar las medias segn grupo de edad, del uso correcto de todos los fonemas que pertenecen a cada grupo: ADQUISICIN CRONOLGICA DE LOS FONEMAS GRUPOS DE EDADES Hasta 23 meses 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 53 meses 54 a 59 meses A,E,I,O,U P,B,M,F FONEMAS T,D,N CH,LL, K L GJ Lc S,R1 R3,4,5 R2

En cuanto a gramtica, debemos plantear en primer lugar que cualquier intento de evaluar y describir el desarrollo lingstico de un nio, debe comenzar por la distincin bsica entre la comprensin del lenguaje (lenguaje receptivo) y la produccin del mismo (lenguaje expresivo. Aunque estos dos aspectos estn

profundamente relacionados, se deben evaluar por separado, siempre que se pueda. En nuestro estudio analizamos el uso de los elementos gramaticales siguientes: sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios, preposiciones y concordancia gramatical. A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de gramtica segn grupo de edad cronolgica (sumados todos los items de este apartado): MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE GRAMTICA: GRUPOS DE EDADES 18 a 23 meses 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 47 meses 48 a 53 meses 54 a 59 meses MEDIAS 7.41 22.90 29.03 35.02 39.16 42.76 47.27

En nuestro estudio encontramos que la mayora de los nios encuestados comienzan a adquirir los elementos gramaticales estudiados de la siguiente forma cronolgica: -Hasta 23 meses: Sustantivos (expresin y comprensin) -De 2 a 2 y medio aos de edad: Adjetivos (comprensin) Verbos Pronombres Concordancia gramatical (expresin y comprensin) -De 2 y medio a 3 aos de edad: Adjetivos (expresin) Adverbios Preposiciones Despus de los 4 aos de edad, en casi todos los aspectos analizados, ms del 90% de los nios responden totalmente a la encuesta de la gramtica. Para algunos autores como Brown (40) la longitud de la oracin es considerada como un ndice del desarrollo gramatical infantil sin tomar en cuenta la edad, este autor crea un mtodo de medicin de los morfemas empleados por el nio, llegando a la longitud promedio de la oracin. Nosotros no empleamos este mtodo, simplemente se anot el mayor nmero de palabras por frase empleadas por el nio durante la entrevista espontneamente. Los resultados fueron los siguientes en el 50% de los nios: -Hasta 23 meses: Promedio de 3 palabras por frase. -De 2 y medio a 3 aos de edad: Promedio de ms de 4 palabras por frase.

El desarrollo semntico del nio est ntimamente ligado al nivel de madurez cognoscitiva del nio, no hay un solo sistema que pueda abarcar a todos los nios, todos los significados y todos los patrones de desarrollo. El desarrollo semntico es tan variado como los conceptos que el lenguaje mismo encierra. En el estudio de la gramtica se infiere el conocimiento de lo semntico por parte del nio ya que no se puede desligar una cosa de la otra, los aspectos semnticos analizados en nuestros nios nos informan que estos aspectos analizados (uso de la generalizacin, de la sntesis, partes del cuerpo, uso o funciones del lenguaje y numerales) son adquiridos cronolgicamente de la siguiente forma: -De 2 a 2 y medio aos de edad: numerales, partes del cuerpo y funciones -De 3 a 3 y medio aos de edad: sntesis. -De 3 y medio a 4 aos de edad: generalizacin. Al igual que en el aspecto gramatical apreciamos que el proceso avanza segn la edad y que la curva en ascenso es ms acelerada antes de los 4 aos de edad. A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de semntica, segn grupo de edad cronolgica: MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE SEMNTICA GRUPOS DE EDAD 18 a 23 meses 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 47 meses 48 a 53 meses 54 a 59 meses MEDIA 3.57 13.72 16.33 22.24 23.67 29.81 31.44

ATENCION TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN Son suficientemente conocidos los sucesivos estados por los que, en general, transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no se producen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer mltiples variables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando la Estimulacin temprana adquiere su mximo inters y se convierte en una tcnica no ya necesaria, sino absolutamente imprescindible.

CONCEPTO La Intervencin temprana es un proceder teraputico creado para ayudar a los nios con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar

sus efectos. Los investigadores de Intervencin temprana ponen de manifiesto aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los patrones de interaccin, el diseo del ambiente fsico del hogar, aspectos relacionados con la salud del nio, etc. Entendemos como intervencin temprana en el lenguaje el conjunto de acciones encaminadas a desarrollar en los nios (sin forzar su propio ritmo evolutivo) las habilidades fonolgico/ fonticas, morfosintcticas, semnticas y pragmticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los ms pequeos con su entorno. Los nios susceptibles de este tipo de intervencin proceden de 3 grupos especficos: a) Nios en situacin de riesgo biolgico (prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia , etc.) b) Nios en situacin de riesgo socioambiental (hijos de madres adolescentes, madres solteras,etc.) c) Nios con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo ya establecidas (minusvalas evidentes: Sndrome de Down, deficientes auditivos, visuales, etc.) FUNDAMENTOS TERICOS La ideas bsicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulacin surgen tanto de la psicologa evolutiva o del desarrollo como de la neurologa. La estimulacin temprana se basa especialmente en la influencia que los estmulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia de la relacin madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso en los primeros aos de vida. La plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del Sistema Nervioso Central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas sea cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque sea de forma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas las facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenmeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por accin teraputica farmacolgica y por estimulacin sensitiva con rehabilitacin fsica y psquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados ms rpidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la terapia de rehabilitacin en todos estos casos. La intervencin temprana en el lenguaje debe tener diferentes caractersticas: Est determinada por su carcter sistemtico en cuanto que se trabaja da a da un programa previamente elaborado de acuerdo con la edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguir en cada momento. El carcter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el nio en cualquiera de las reas del lenguaje en desarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente. Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a travs de evaluaciones peridicas del nivel alcanzado

 Las tcnicas de estimulacin temprana se basan en la modificacin ambiental lo ms tempranamente posible Est orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva La Intervencin temprana debe ser una estimulacin sensorial y lingstica adecuada al nio al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser humano, una tcnica pensada para prevenir y/o aminorar los dficits en el desarrollo lingstico de los nios, es decir, son un conjunto de acciones dirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado de todas las habilidades comunicativas. La Intervencin temprana no debe ser una aplicacin masiva e indiscriminada de estmulos lingusticos y sensoriales, ni una estimulacin anrquica sin planificacin alguna.

OBJETIVOS GENERALES DE LA ATENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE: Una atencin temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolucin del lenguaje infantil tendr como objetivos los siguientes: Facilitar el desarrollo de los elementos prelingusticos y de los componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitacin de sonidos, entonacin, comunicacin no verbal, respiracin, etc.) Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma ( Fonologa y Morfosintaxis), Contenido (Semntica) y Uso (Pragmtica) Prevenir la aparicin y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil (deteccin temprana, uso de sistemas alternativos de comunicacin) Compensar posibles dficits ocasionados por entornos lingusticamente desfavorables (pobre estimulacin verbal, dificultades del lenguaje,etc.) Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del lenguaje oral) Colaborar en la elaboracin de un cdigo ms amplio (vocabulario) Queremos abordar algunas normas de conducta lingstica previa, cuyo cumplimiento reportar evidentes beneficios en los procesos de adquisicin y desarrollo del lenguaje infantil, no tan slo al nio con potencialidades de presentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino tambin en el propio nio sano, sin riesgos: Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicacin oral (implicacin de la familia en la estimulacin del desarrollo del lenguaje ) Hablar clara y correctamente alos nios (adecuados modelos verbales) Evitar el uso de un lenguaje infantilizado Convertir en juego la imitacin de sonidos, palabras y frases. No interrumpir la conversacin para corregir dificultades articulatorias ni de trastornos de la fluencia verbal Servirse de la conversacin normal para establecer las correcciones oportunas (modelos verbales adecuados)

AFECCIONES SUSCEPTIBLES LOGOPEDIA Y FONIATRA

DE

INTERVENCIN

TEMPRANA

EN

Dentro de las afecciones de la comunicacin oral que precisan de un diagnstico precoz y una intervencin temprana para obtener resultados adecuados y definitivamente un buen pronstico, se encuentran principalmente el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfona y en la Hiperrinolalia por Fisura Palatina. El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiologa secundaria a otras afecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta mdica por ser el lenguaje una de las reas ms afectadas, nos referimos a afecciones como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estticas del SNC como la Parlisis cerebral. Tambin existen otras causas que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingusmo, la pobre estimulacin verbal, la sobreproteccin, etc., pero que son de mejor pronstico que las primeras mencionadas. Tambin el Retraso del lenguaje puede ser de etiologa primaria, llamado Trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnstico por exclusin, una vez descartadas las entidades y factores que causan secundariamente un retardo del lenguaje en el nio. En la medida que se haga un diagnstico lo ms precoz posible principalmente en los nios de alto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura un programa de intervencin temprana acorde a las caractersticas o perfil lingstico que presente, el nio una vez evaluado, el pronstico, reiteramos, es mucho mejor. Con relacin a la Tartamudez, la Disfona y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina tambin es importante el diagnstico precoz, las orientaciones especficas oportunas y la intervencin lo ms tempranamente posible .En este captulo nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero tambin tiene incluidos orientaciones profilcticas para evitar la aparicin de otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina s insistimos en la intervencin precoz incluso antes de la intervencin quirrgica, pues es necesario orientar a los padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relacin con la comunicacin que generalmente est afectada en estos nios.

MTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIN PRECOZ EN EL LENGUAJE Los mtodos de intervencin son heterogneos, varan desde los ms conductistas hasta los ms naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque

limitado y corta duracin a otras de enfoque ms amplio y duradero y desde la teraputica aislada a modelos globales de programas curriculares. El grupo ms frecuente es el de la aplicacin del mtodo conductista que se caracteriza por una secuencia especfica de etapas programticas y expectativas de respuestas especficas; en los ltimos aos se ha fijado la atencin en la generalizacin de las destrezas lingusticas al uso conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientos de tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilizacin social, o pragmtica del lenguaje llamado mtodo conversacional de intervencin. Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormente y otros incluyen un curriculo bsico que incluye secuencias de destrezas lingusticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionar aqu el programa de intervencin denominado Sistema alternativo o aumentativo de comunicacin que se emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicacin, en especial para aquellos que tienen graves deficiencias neuromotrices, aunque tambin para otros pacientes; son modelos no orales que se pueden utillizar para expresar el lenguaje simblico. Algunos autores plantean que los mtodos de intervencin se clasifican segn sean mtodos centrados en el nio (funcionales) o mtodos centrados en el terapeuta (formales) o mtodos mixtos. En los mtodos formales el terapeuta elige lo que se va a ensear, el entorno carece de importancia, se intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen del anlisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la comprensin, le sigue la imitacin, la expresin controlada y por ltimo la generalizacin. Como crtica a estos mtodos se plantean que la intervencin es individual, con guas muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por ser el tratamiento individual. Los mtodos funcionales se caracterizan porque el nio selecciona los objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a travs de los intereses mostrados por el nio, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la intervencin va a responder a los intereses actuales del nio, las dimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervencin es lograr una comunicacin eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implicacin del grupo en el tratamiento. Como crticas a este mtodo se plantea el riesgo de dispersin y que el nio puede comunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra una mejora ostensible del lenguaje. Los mtodos mixtos son los que tienen de ambos mtodos anteriores, se trata de que los objetivos aparezcan en contextos lingusticamente no ambiguos, creacin de mtodos de evaluacin para asegurarse de que las mejoras son por la intervencin, son estrategias basadas en la imitacin, en el modelo presentado, con una estimulacin focalizada o concentrada a una determinada forma semntica, lxica, fonolgica o morfosintctica, basadas tambin en la conversacin por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del nio en los que se han omitido determinadas palabras y enunciados que corrigen los del nio en los que se han producidos algunos errores fonolgicos, sintcticos o lxicos, respectivamente).

Los primeros requisitos imprescindibles para la intervencin son la existencia de deseos de comunicacin y habilidades comunicativas bsicas: atencin conjunta, juego referencial y ficticio, adaptacin a los turnos de una actividad interactiva e imitacin.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE En el Servicio de Intervencin temprana del Hospital Infantil Docente Pedro Borrs Astorga se aplica el Programa de Intervencin temprana Isidoro Candel,(14) el cual consiste en la aplicacin de objetivos y actividades especficas para cada rea del desarrollo: motora, cognitiva, sociocomunicativa y hbitos de autonoma, programa que se establece hasta los dos aos de edad cronolgica o corregida segn el caso. El programa Educa a tu hijo tambin establece pautas del desarrollo normal integral del nio as como una serie de actividades a realizar por el nio sano para lograr un desarrollo ptimo, que tambin pueden utilizarse en el nio con riesgo de presentar afecciones en el neurodesarrollo, en particular en el lenguaje. Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del nio sano , las reas que lo integran y los resultados alcanzados en la investigacin nacional realizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa de Intervencin temprana del lenguaje, el cual consiste en actividades especficas programadas para las diferentes reas del lenguaje en desarrollo: Prelenguaje Articulacin Morfosintaxis Lenguaje extraverbal Pragmtica PRELENGUAJE: Adquisicin cronolgica de algunos hitos del prelenguaje: Vocalizacin refleja recproca 2 meses Balbuceo: 2-3 meses Imitacin de sonidos y gestos: 6-7 meses Emisin de las primeras palabras con sentido, significacin e intencin: 10-12 meses Objetivos: Descubrir las posibilidades de comunicacin por medio de sonidos y gestos Desarrollar capacidad de percepcin, discriminacin y memoria auditivas Propiciar coordinacin fonoarticulatoria y respiratoria Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios Actividades: Realizar las actividades del Programa Nacional Educa a tu hijo Estimulacin sensorial general

Reforzar los sonidos voclicos emitidos por el nio Estimulacin auditiva de sonidos verbales y no verbales Llamarlo por su nombre Juegos de gestos, sonidos y canciones Estimulacin del vocabulario Estimular el uso de las primeras palabras Estimulacin de logros lingusticos Ablactacin adecuada Ejercicios prearticulatorios si es necesario

ARTICULACIN: Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de los fonemas ,el esquema de ablactacin y las funciones biolgicas de alimentacin y respiracin, se debe trazar la estrategia de intervencin de esta rea del desarrollo del lenguaje, primero describiremos esta adquisicin cronolgica y luego plantearemos el programa de intervencin de esta rea: Adquisicin cronolgica de los fonemas : Hasta 23 meses: Vocales, P, M, F, B, T, D, N, CH, LL, , K De 24 a 29 meses: L, G, J De 30 a 35 meses: Lcompleja De 36 a 41 meses: S, R1 De 42 a 60 meses: Resto de las R Objetivos del tratamiento: Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios Reconocer y discriminar los fonemas de nuestro idioma Percibir diferentes secuencias temporales y rtmicas de los sonidos dentro de las palabras Articular con entonacin y ritmo adecuadas Actividades: Hacer ejercicios para mejorar la motricidad de labios, lengua, mejillas, velo del paladar y mandbula (movimientos linguales en las cuatro direcciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios , movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posicin de sonrisa forzada, vibracin bilabial, movimientos de mandbula en zigzag, ejercicios de masticacin, inflar las mejillas, ejercicios de soplo, etc.) mediante control cinestsico motriz, visual y auditivo Ejercicios respiratorios: Para control del aire espiratorio, la respiracin nasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre nuestros segmentos corporales, sobre objetos pesados y ligeros, etc.) Terapia de alimentacin: Lograr el esquema de ablactacin adecuada: uso del vaso para lquidos, uso de la cuchara, paso de alimentos semislidos a slidos, no uso de tete ni bibern prolongados, terapia de alimentacin en el caso que tenga trastornos de la fase oral de la deglucin para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de la masticacin, etc. Discriminacin auditiva: Imitacin de voces de sonidos, animales, ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminacin de sonidos

ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana, localizacin de fuentes sonoras, funcionalismos fonemticos, automatizacin de fonemas, generalizar las destrezas adquiridas Repetir palabras con diferentes ritmos y entonacin, rimas y canciones con diferentes sonidos Profilaxis de los trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) y de los trastornos de la voz (Disfonas infantiles) LENGUAJE EXTRAVERBAL El lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar el lenguaje verbal, aadir el componente emotivo al racional, participar en la intencionalidad de la comunicacin, mantener el equilibrio interpersonal y social mediante gestos, miradas, posturas y movimientos, entonacin de la voz y reacciones afectivas Objetivos: Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y vocales de la comunicacin Estimular el desarrollo de las expresiones corporales Entonar los diferentes enunciados verbales apoyndose en movimientos corporales Actividades propuestas: Tareas de expresin facial Imitacin de movimientos de animales Tareas de imitacin de gestos y sonidos de diferentes profesiones Entonacin de diferentes estructuras lingusticas (admiracin, interrogacin , etc.) Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o cosa. Dramatizaciones, relatos, etc. MORFOSINTAXIS Y SEMNTICA. Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de las diferentes estructuras se traza la estrategia a seguir: Adquisicin cronolgica: Hasta 23 meses : Sustantivos y promedio de 3 palabras por frase De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensin), verbos , pronombres y concordancia gramatical, promedio de 4 palabras por frase, numerales, partes del cuerpo y funciones De 30 a 36 meses: Adjetivos (expresin), adverbios, preposiciones De 36 a 41 meses: Sntesis y ms de 5 palabras por frase De 42 a 48 meses: Generalizacin Objetivos: Enriquecer vocabulario Uso adecuado de elementos gramaticales y semnticos Enunciar frases y oraciones con orden lgico Emplear variedad de estructuras sintcticas

Actividades: Hablarle claro, correcto y responderle ampliando el enunciado emitido por el nio Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estmulo verbal con el entorno Regla de oro: jugar Identificacin y denominacin de todos los elementos que pretendemos incorporar Nominar objetos, personas y animales Nombrar palabras que designen accin Describir objetos, personas y animales Introduccin de adverbios, pronombres, preposiciones, gnero y nmero Esquema corporal y orientacin espacial Palabras relacionadas al gusto, olfato y tacto Introduccin de categoras (animales, ropas, juguetes, medios de transporte, alimentos, etc.) Repetir rimas, canciones, poesas Adivinar objetos, personas o animales por sus cualidades, adivinanzas Bsqueda de contrarios Identificar colores Repeticin de frases dadas, tareas de encadenamientos de palabras, descripcin de lminas, terminacin de frases a partir de una palabra dada, localizacin de dibujos que mejor representen el significado de una frase Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de la imaginacin infantil (Qu pasara si ...?), tareas de comprensin y ejecucin de rdenes de complejidad creciente Profilaxis para evitar trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) Estimular logros lingusticos y generalizar destrezas alcanzadas PRAGMTICA: La evolucin de las intenciones comunicativas, llamadas tambin funciones pragmticas tambin van complejizandose a medida que crece el nio , siendo en forma cronolgica desarrollandose las funciones instrumental, reguladora e interactiva del lenguaje Objetivos: Usar el lenguaje funcionalmente Utilizar el lenguaje en sus diversas funciones Emplear el lenguaje verbal y extraverbal adecuadamente Fortalecer la vertiente comunicativa del lenguaje Actividades: Tareas de identificacin/emisin de rdenes Tareas de identificacin/emisin de mensajes Tareas de reconocimiento/expresin de sentimientos,deseos, opiniones, etc. Descripcin de hechos, personas, acontecimientos, etc.

 Tareas de suposicin de narracin y conclusiones ante hechos determinados Tareas en que los nios deban demandar informacin, solicitar la atencin de otro, ruegos, juegos de roles, etc.

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN Fisiologa de la deglucin: Los procesos de fonoarticulacin y deglucin son dinmicos y dependientes de varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras orofaringolarngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental conservado, aparte de la voluntad y motivacin para la alimentacin y la fonacin. La deglucin envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes, conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinmico de corta duracin y tiene la funcin de satisfacer los requisitos nutricionales. Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al da, aparte de satisfacer las necesidades nutricionales, tiene la funcin de eliminar la saliva y mucus nasal, tiene bsicamente un control del tronco cerebral. Se han distinguido didcticamente 3 fases en el proceso de deglucin: oral, farngea y esofgica. La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secrecin de saliva), un carcter emocional (seleccin de alimentos y placer de comer), una actividad motora voluntaria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral. El mecanismo fisiolgico del proceso de deglucin se inicia en la fase preparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es colocado en la boca, desde la captura del alimento por la oclusin de los labios hasta el movimiento de la lengua necesario para la centralizacin del bolo. Para los alimentos slidos que exigen masticacin, esa fase envuelve movimientos rotatorios y laterales de la mandbula y de la lengua en forma que el alimento sea mezclado con la saliva transformndose en un alimento semiespeso, ocurre tambin un descenso del velo del paladar casi en contacto con la base lingual que se eleva para evitar el pase de alimentos a nasofaringe. La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porcin central de la lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde alveolar y el consecuente movimiento nteroposterior de la lengua dirigiendo el alimento para atrs, generando una presin negativa en la boca y la propulsin del bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo alcanza los arcos palatinos y la fase farngea es desencadenada por medio del reflejo de deglucin la fuerza ejecutora de la lengua. La fase farngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntaria y dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglucin es responsable de la elevacin de la laringe y cierre gltico as como un

estrechamiento velofarngeo, el cual previene el reflejo nasal, tambin la base de la lengua provee una proteccin adicional, ocurriendo en este momento un paro respiratorio para proteger las vas areas. Con la penetracin del alimento en la faringe, ocurre el peristaltismo farngeo responsable de la movilizacin del bolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apretura del esfnter esofgico superior. La fase esofgica es tambin involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienza con la apertura del esfnter esofgico superior siendo el alimento trasladado al esfago , que es descendido por el mismo por medio de los movimientos peristlticos del esfago hasta la apertura del esfnter esofgico inferior para que el alimento llegue al estmago. En el desarrollo normal el nio comienza temprano el uso de la cuchara con los semislidos y el vaso para los lquidos, empieza a ingerir alimentos slidos hacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su masticacin ya es rotatoria. La disfagia es el trastorno de la deglucin que puede repercutir en el organismo provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella implica. Existen diversas causas sistmicas de disfagia: Tiroides aumentado de tamao, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hbitos txicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esfago, otras enfermedades como el Retraso mental, el Autismo, etc. Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentes fases del proceso de deglucin, diversa sintomatologa , manifestndose por tos, abundante sialorrea, prdida de peso, cambio de hbitos dietticos, infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensacin de alimentos estacionados en faringe o esfago, regurgitacin de alimentos y alteraciones del habla. En la fase oral encontramos: Cierre de labios insuficiente Hipertona o hipotona facial Masticacin deficiente Disminucin de los movimientos mandibulares Insuficiencia velar Pobre funcin de las glndulas salivales Obstruccin nasal Anomalas estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias) En la fase farngea puede presentarse: Insuficiencia de movilidad velar Dificultad en la elevacin de la laringe y cierre gltico ( por ejemplo, por Parlisis larngea) Parlisis farngea unilateral o bilateral Disminucin de los movimientos de la parte posterior de la lengua En la fase esofgica: Hipertona o hipotona del esfnter superior del esfago Disminucin de los movimientos peristlticos del esfago Fstulas traqueoesofgicas Cuerpos extraos en esfago Estrechez esofgica Acalasia

 Traqueostomas

En el nio con alteraciones en el neurodesarrollo, especficamente en la Parlisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la neuromotricidad de la alimentacin que repercuten en el desarrollo nutricional, psicolgico, social y del lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta este aspecto en la atencin temprana de estos pacientes. Especficamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectacin que tenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatologa: No succin ni deglucin (en el neonato, por lo que requiere alimentacin por sonda nasogstrica, por ejemplo) Inicio tardo en la alimentacin Patrn postural de la madre y el nio durante la alimentacin inadecuado Dificultad en la coordinacin de la succin y masticacin con la deglucin y respiracin Deglucin atpica ( interposicin anterior de la lengua en la deglucin) Funcionalidad de labios y lengua restringida Tcnicas y dinmica de alimentacin inadecuadas (uso prolongado del bibern, no uso de cuchara, no introduccin de alimentos semislidos y slidos en la alimentacin, depositar alimentos dentro de la boca sin favorecer movilidad de labios y lengua, etc.) Derrame de alimentos de la boca Babeo Evaluacin de la alimentacin: En la atencin temprana, todos los nios deben ser evaluados previamente por el Pediatra para poder conocer la valoracin nutricional y descartar otras causas generales o sistmicas que provoquen el trastorno de la alimentacin, as como para evaluar el proceso de la ablactacin , si es correcta o no. La evaluacin de la alimentacin debe realizarse en el horario de comida de los nios, para poder observar cmo se lleva a cabo este proceso, por lo que se le dice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, as podemos precisar tipo de alimentos que ingiere y la forma de presentacin de stos. En primer lugar debemos realizar un examen fsico de los rganos que participan en la deglucin: labios, boca, faringe, mandbula, maxilar superior, etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentacin para llegar finalmente al diagnstico del trastorno, puede encontrarse en un mismo nio varios diagnsticos de los mencionados, por ejemplo, un nio con Parlisis Cerebral de tipo cuadriparesia espstica, presenta: Patrn postural inadecuado del nio y la madre durante la alimentacin, no control postural ni del tronco , disfagia de la fase oral y tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas La evaluacin tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento, precisar objetivos del tratamiento, definir tcnicas a aplicar y realizar el pronstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para cambiar la estrategia de tratamiento segn el estado en que se encuentre el paciente, normalmente cada 2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentacin.

A continuacin mostraremos el cuestionario de evaluacin de la alimentacin: EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN FECHA: NOMBRE: EDAD: DIAGNSTICO: VALORACIN NUTRICIONAL: I.-EXAMEN FSICO RGANOS FONOARTICULATORIOS: LABIOS: 1.- Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotona c.- Hipertona 2.- Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios 3.- Postura en reposo: a.- Oclusin bilabial b.- No oclusin bilabial 4.- Desviacin de la comisura labial: a.- Derecha b.- Izquierda 5.- Anomalas estructurales: a.- Labio leporino : Operado b.- Tumoraciones c.- Macrostoma d.- Otras LENGUA: 1.- Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotona c.- Hipertona 2.- Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios c.- Limitacin de movimientos: Verticales Laterales 3.- Anomalas estructurales: a.- Frenillo sublingual

No operado

Protrusin

b.- Macroglosia c.- Microglosia d.- Otras

MAXILARES : Maxilar superior : 1.- Tono muscular del velo del paladar : a.- Normal b.- Hipertona c.- Hipotona 2.- Anomalas estructurales: a.- Fisura palatina : Operada No operada Unilateral Bilateral Completa Incompleta b.- Protrusin dental c.- Fisura palatina submucosa d.- Paladar ojival e.- Otras 3.- Movimientos del velo: a.- Normal b.- Involuntarios c.- Movilidad deficiente Maxilar inferior: 1.- Anomalas estructurales: a.- Prognatismo b.- Retrognatismo

2.- Movilidad: a.- Normal b.- Involuntaria c.- Disfuncin articulacin ATM Oclusin dental: 1.- Normal 2.- Mordida abierta 3.- Mordida cruzada 4.- Ausencia incisivos FARINGE: 1.- Movilidad: a.- Normal b.- Deficiente

molares

2.- Anomalas estructurales: a.- Amgdalas hipertrficas b.- Alteraciones pilares del velo c.- Otras REFLEJOS ORALES: 1.- Bsqueda 2.- Succin 3.- Deglucin 4.- Nusea Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

II .- EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN 1.- POSTURA DE LA MADRE Y EL NIO a.- Correcta b.- Incorrecta 2.- CONTROL POSTURAL Y CEFLICO a.- Normal b.- Deficiente 3.- FASE ORAL DE LA DEGLUCIN: a.- Coordinacin succin-deglucin: Normal Deficiente b.- Coordinacin masticacin-deglucin: Normal Deficiente c.- Control de la mandbula: Normal Exagerados movimientos durante la alimentacin Dificultades en alimentos: lquidos semislidos slidos No control de mandbula d.- Control de labios: Normal Cierre de labios para mantener lquidos o slidos en la boca: S No Uso de labios para retirar alimento de la cuchara Si No Babeo S No e.- Control de la lengua: Normal Empuja alimentos hacia fuera de la boca: S No Moviliza alimentos dentro de la boca: S No Interposicin de la lengua durante deglucin (Deglucin atpica) S No f.- Velo del paladar: a.-Normal b.-Pase de alimentos a Hipofaringe 4.- FASE FARNGEA DE LA DEGLUCIN:

a.- Normal b.- Deficiente 5.- FASE ESOFGICA DE LA DEGLUCIN: a.-Normal b.-Deficiente III.- RESPIRACIN a.- Nasal b.- Bucal c.- Incoordinacin con la succin Si No d.- Incoordinacin con la deglucin S No IV .- SENSIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN LA BOCA: a.- Normal b.- Hipersensibilidad de acuerdo a : Consistencia y textura de los alimentos Temperatura DIAGNSTICOS DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN 1.- Patrn postural anormal del nio y madre durante la alimentacin 2.- No control ceflico ni del tronco 3.- Disfagia de la fase oral de la deglucin: a.- Incoordinacin succin-deglucin b.- Incoordinacin masticacin-deglucin c.- Funcionalidad de labios restringida d.- Motricidad reducida de la lengua e.- Disfuncin mandibular 4.- Disfagia de la fase farngea de la deglucin 5.- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin. 6.- Tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas. En el diagnstico de patrn postural anormal del nio y madre durante la alimentacin se observan posturas frecuentemente en extensin, mal control de la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades para alimentar al nio ya que la madre se cansa durante la alimentacin porque lo tiene que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc. El diagnstico de tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas, nos referimos a que se usan tcnicas inadecuadas en la alimentacin, por ejemplo, depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la funcionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios inadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del bibern), no uso adecuado de alimentos slidos en el momento oportuno, dar de comer muy rpido, etc.

Aunque no es precisamente la evaluacin de la alimentacin, siempre se debe evaluar tambin la respiracin. TERAPIA DE ALIMENTACIN El tratamiento de la alimentacin es importante, ya que con l se ejercitan una serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la movilidad de la lengua y mandbula, la coordinacin de sus movimientos con la respiracin, etc. Es una de las reas del tratamiento en atencin temprana que puede iniciarse ya en el primer mes de vida Los objetivos del tratamiento de la alimentacin son los siguientes: Desarrollar las praxias de la zona oral Favorecer la autonoma personal Participacin de la familia en el tratamiento Mejorar el estado nutricional del paciente Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por la terapia propiamente dicha, que va a estar en relacin con la evaluacin de la alimentacin realizada. -- La alimentacin con cuchara se considera normal cuando el nio abre la boca aplanando la lengua y mantenindola as hasta que la cuchara entre en contacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca. -- Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con el labio inferior, se inclina para que el lquido se acerque al borde del vaso, el nio adelanta la cabeza y labios para que stos entren en contacto con el lquido, se comienza entonces a aspirar el lquido. -- Durante la succin normal la mandbula es flexible, la parte anterior de la lengua oprime y desplaza el lquido hacia el paladar, los labios estn colocados alrededor del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire en el momento de la succin, los maseteros intervienen elevando la mandbula, la parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto con el paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay suficiente lquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiracin y se desencadena la deglucin. El uso del bibern prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimiento lingual nteroposterior para aspirar el lquido, (forma primaria de deglucin infantil), permaneciendo entonces la llamada deglucin atpica (donde hay una interposicin de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la deglucin y no en la posicin correcta, esto tambin puede provocar una maloclusin dentaria por la presin de la lengua al deglutir, sobre los dientes), adems no favorece la masticacin de slidos. El babeo es normal en el primer ao de vida, ocasional en el segundo y raro despus de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidad y ortodncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran: Apertura exagerada de la boca Protrusin importante de la lengua Elevacin del suelo de la boca No cierre bucal al tragar Ineficaz movimiento lingual para deglutir

 Inclinacin de la cabeza hacia adelante. Los factores ortodncicos que se mencionan como causa de babeo son las maloclusiones, retrognatismo y prognatismo. Existen otras causas como la obstruccin nasal mantenida (adenoiditis crnica) y las infecciones respiratorias altas. La terapia de alimentacin debe ser aplicada por el Logopeda o el Terapeuta Ocupacional, con una participacin muy activa de la madre o persona que atiende la alimentacin del nio, se deben citar a sesiones de terapia de alimentacin una o dos veces por semana, las primeras sesiones sern dedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades ms complejas, las sesiones sern breves y se llevaran a cabo fuera de las comidas El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado, sino que depender de las necesidades del paciente. Tratamiento de la zona oral: Se incluyen aqu una serie de mtodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a travs de ejercicios aislados y otros ligados a funciones que implican coordinacin, como la succin, el reflejo de morder, el reflejo de nusea y la deglucin correcta: Tcnicas para favorecer la succin Tcnicas para favorecer el cierre y control de labios Tcnicas para inhibir la protrusin lingual Tcnicas para el tratamiento de la deglucin atpica Tcnicas para inhibir el reflejo de nusea y el de mordida Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la mandbula y los labios Tcnicas para mejorar la sensibilidad de las encas Tcnicas para el control del babeo Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succin mediante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presin con el dedo pulgar e ndice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de estiramiento y relajacin cuando el labio superior es corto o apenas se mueve; lograr sorber el lquido por medio de un absorbente (a los 4 aos), etc. Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, con la mandbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo ndice sobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios, reduce el babeo y facilita el cierre de la boca. Para inhibir la protrusin lingual se debe evitar el uso del bibern, ejercer presin bajo la boca, con el dedo ndice, dar masajes en los msculos de la base de la mandbula en un movimiento anteroposterior en direccin al cuello y ejerciendo un presin firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las mejillas, lengua, mandbula y labios tanto pasivos como activos, como por ejemplo , los de soplo. Se buscar la posicin en la que el nio pequeo est a la vez relajado y bien controlado por el examinador, aunque ste permanezca sentado en una silla o

en el suelo, pero que est cmodo. El examinador debe poder controlar bien la cabeza, el eje del cuerpo del nio y los miembros inferiores. Se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, pero primero hay que reducir la protrusin de la lengua (ejercer presin con uno de los dedos o el pulgar bajo el suelo de la boca por detrs de la mandbula, hacia arriba y adelante, esto provoca retraccin lingual y cierre de labios), invitar a masticar con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a despegarlos del paladar y despus a masticarlos y tragarlos sin ayuda. Para el babeo se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, de coger los alimentos de la cuchara o de absorber los lquidos del borde del vaso, ejercicios para un buen control de labios (esto es difcil en menores de 3 aos), tambin realizando un control de mandbula adecuadamente se puede disminuir el babeo y ayudar en la alimentacin (aplicar el dedo medio inmediatamente detrs de la parte sea del mentn del nio, el dedo ndice colocarlo inmediatamente por debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado de la cabeza, a la altura del ojo del nio, el propsito del dedo del medio es mantener la mandbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el alimento hacia fuera) Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentar la cantidad de estimulacin tctil tolerada por el nio, se debe empezar por las reas mejor toleradas por el nio, usar una presin firme y profunda en lugar de estimulacin tctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulacin dentro de la boca. Se debe entrenar al nio al uso del vaso para beber lquidos, a usar sus labios para retirar el alimento de la cuchara BIBLIOGRAFA 1.-Colectivo de autores: Eficacia de una intervencin temprana en los casos de alto riesgo. Coleccin rehabilitacin. Editorial Inserso, Madrid, 1987 2.- Dale P.- El desarrollo del lenguaje. Editorial Masson, 1992 3.- Narbona Juan, Chevrie-Muller.: El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos Editorial Masson, Barcelona, 2000 4.- Lpez B. M.: El lenguaje del nio. Editorial Ciencia y Tcnica, Instituto Cubano del Libro, 1998 5.- Hurtado M. F.: Estimulacin temprana y Sndrome de Down. Editorial Promolibro, Valencia, 1993 6.- Castroviejo P.: Plasticidad cerebral. Rev. Neurol (Barc) 1996, 24 (135):13611366 7.- Castao J.: Plasticidad neuronal y bases cientficas de la neurorehabilitacin. Rev. Neurol 2002; 34 (Supl. 1) S130-135 8.- Gallego J.: La atencin temprana . En: Manual del logopeda escolar. Un enfoque prctico. Mlaga, Aljibe, 1993 9.- Aguado G.: Trastorno especfico del lenguaje. Retraso de lenguaje y disfasia. CEPE, Madrid, 1999 10.- Aguado G.: Estimulacin del lenguaje en trastornos del desarrollo infantil. En J.D. Martn (ed) Logopedia escolar y clnica. ltimos avances en evaluacin e intervencin, Madrid; CEPE 1999 11.- Puyuelo-Sanclemente M.: Logopedia en la Parlisis cerebral infantil. Diagnstico y tratamiento, Editorial Masson, Barcelona, 1996 12.- Dunn, L. M. : Test de vocabulario imgenes Peabody. Adaptacin espaola. Madrid, 1986

13.- Soprano, A. M.: La hora de juego lingstica. Buenos Aires, Editorial de Belgrano, 1997 14.-Retortillo F.F.: Programas de Deteccin y atencin precoz. Madrid. Proyecto Genysis, 1998 15.-Etchepareborda.: Estimulacin multisensorial. Rev. Neurol 2003; 36 (Supl 1), S122-S128 16.- Candel Isidoro: Intervencin temprana en el Sndrome de Down 17.- Programa de desarrollo integral: Educa a tu hijo, Ciudad Habana, 2002