CAPTULO IX: DISFAGIA

CAPTULO IX

Disfagia
Ivn Martnez, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina Bogot Carlos Snchez David, MD Profesor Asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina, Universidad El Bosque Bogot

INTRODUCCIN

isfagia es la dificultad para deglutir alimentos. Es diferente a la odinofagia, que es el dolor al deglutir. Los sntomas asociados con disfagia son comunes, especialmente en personas de edad avanzada. Aproximadamente el 7-10% de los adultos mayores de 50 aos tiene disfagia. En los pacientes hospitalizados este porcentaje puede llegar a 30-40%. La dificultad para deglutir, frecuentemente en forma de episodio agudo, pero tambin como sntoma crnico, trae al paciente a los servicios de urgencias. Siempre debe alertar sobre la posibilidad de un carcinoma.

de edad avanzada tienen un mayor riesgo de padecer disfagia y sus complicaciones.

FISIOPATOLOGA
La disfagia puede ser causada por enfermedades que impiden iniciar la deglucin o por anomalas que impiden continuarla. El primer caso se conoce como disfagia orofarngea y el segundo como disfagia esofgica. En la disfagia orofarngea los sntomas son el resultado de la incapacidad de paso del bolo alimenticio a travs del esfnter esofgico superior al esfago. La disfagia orofarngea es ms comn en los pacientes de edad avanzada. La enfermedad cerebrovascular es la causa principal. La disfagia de origen esofgico se debe a alteraciones de la motilidad o a condiciones obstructivas del esfago. La acalasia y la esclerodermia son las causas ms comunes de

EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades del esfago se encuentran entre las primeras 50 causas por las cuales las personas buscan atencin mdica. Las entidades patolgicas que causan disfagia pueden producir ruptura esofgica, deficiencias nutricionales y neumona aspirativa. Los pacientes

757

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

alteraciones en la motilidad que producen disfagia. El carcinoma es la causa ms frecuente de disfagia obstructiva: en todo caso de disfagia se debe descartar la presencia de un carcinoma del esfago.

CUADRO CLNICO
SNTOMAS Los pacientes con disfagia orofarngea se presentan con dificultad para iniciar la deglucin. Pueden tener regurgitacin de alimentos por la nariz. Este tipo de disfagia est asociado con enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson y otros tipos de enfermedades neuromusculares. Los individuos con desrdenes neuromusculares se quejan de dificultad progresiva para deglutir alimentos, tanto slidos como lquidos. Pueden tener dolor con cada uno de los esfuerzos deglutorios. Cuando la causa es obstructiva la dificultad para pasar se presenta principalmente con alimentos slidos. Es muy importante preguntar por la progresin de la disfagia. La disfagia transitoria y de corta duracin puede ser debida a un proceso inflamatorio. La disfagia rpidamente progresiva es sugestiva de carcinoma esofgico. La prdida de peso tiende a ser producida ms por una causa obstructiva que por una causa mecnica. Cuando la disfagia es episdica y principalmente para slidos, con varios aos de evolucin es sugestiva de un proceso benigno como anillo esofgico inferior.

ETIOLOGA
Las causas de disfagia aparecen en la siguiente tabla.

CAUSAS DE DISFAGIA Mecnicas Intrnsecas Estenosis pptica benigna Carcinoma Anillo esofgico inferior Tumor benigno Lesin por custico Divertculo de Zenker Extrnsecas Tumores malignos Tiroides retroesternal Compresin vascular Neuromusculares Trastornos del msculo liso Acalasia Espasmo esofgico difuso Esclerodermia Enfermedad de Chagaso Trastornos del msculo estriado Acalasia cricofarngea Polimiositiso Trastornos neurolgicos Enfermedad desmielinizante
Tomado de: Snchez C. Disfagia. En: Guas para Manejo de Urgencias. Ministerio de Salud, Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogot, 1996.

EXAMEN FSICO Un examen fsico cuidadoso puede identificar la causa de disfagia. Es necesario realizar una evaluacin neurolgica dirigida especialmente a los nervios craneanos involucrados en la deglucin. Estos son el V, VII, IX, X, XI. La ausencia del reflejo nauseoso se asocia con un mayor riesgo de aspiracin. La inspeccin meticulosa de la boca y de la faringe permite descubrir lesiones que pueden interferir

758

CAPTULO IX: DISFAGIA

con el paso del alimento por la boca o el esfago por causa de dolor u obstruccin. Pueden encontrarse masas en la glndula tiroides que causan disfagia de origen obstructivo. En la piel es posible encontrar signos de enfermedades del colgeno que pueden afectar el esfago como la esclerodermia.

La endoscopia tiene el beneficio adicional de detectar infeccin o erosin de la mucosa con la capacidad de realizar biopsias. MANOMETRA La manometra est indicada cuando no se encuentran anormalidades en el esofagograma con bario o en la endoscopia. Su uso en enfermedades del esfnter esofgico superior no es efectivo, debido a que la mayora de los pacientes no toleran el procedimiento. OTROS ESTUDIOS Las radiografas simples de trax y de cuello ofrecen informacin limitada a menos que se encuentren anomalas estructurales evidentes. Los estudios con radionuclidos pueden usarse para evaluar el trnsito del alimento por el esfago. CONCLUSIN La presencia de disfagia indica un carcinoma de esfago hasta que se pruebe lo contrario. Requiere un endoscopia a la mayor brevedad posible.

EXMENES DIAGNSTICOS
La historia clnica y el examen fsico identifican la etiologa de la disfagia en la mayora de los pacientes. En algunos casos es necesario utilizar otros medios para confirmar el diagnstico. NASOFARINGOSCOPA Es particularmente til para evaluar pacientes con disfagia orofaringea. Este procedimiento identifica de forma rpida masas y otras lesiones estructurales de la faringe. Tambin examina la sensibilidad de la laringe para descartar causas neurolgicas. ESOFAGOGRAMA Un examen con bario es el primer paso para estudiar los pacientes con disfagia, especialmente cuando se sospecha una lesin obstructiva. Identifica lesiones estructurales intrnsecas y extrnsecas del esfago. El esofagograma permite observar mejor las alteraciones de la motilidad que la endoscopia. No es costoso y tiene pocas complicaciones. ENDOSCOPIA La endoscopia es el mejor mtodo para evaluar la mucosa esofgica. En los pacientes que desarrollan disfagia aguda cuando estn comiendo, la endoscopia puede identificar el sitio de estancamiento del alimento y removerlo.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Scolapio JS, Gostout CJ, Schroeder KW, et al. Dysphagia without endoscopically evident disease: to dilate or not? Am J Gastroenterol 2001; 96:327330. Colon VJ, Young MA, Ramirez FC. The short- and long-term efficacy of empirical esophageal dilation in patients with nonobstructive dysphagia: a prospective, randomized study Am J Gastroenterol 2000; 95:910-913. Snchez C. Disfagia. En: Guas para Manejo de Urgencias Ministerio de Salud. Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogot, 1996.

2.

3.

759