FA. Muoz Prieto, S. Fernndez de Liger Basaez, E. Parada Torres, MJ. Martnez de Aramayona Lpez, A.

Garca Garca

Artculos

Ortodoncia clnica 2000;3:1-8 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(6):350-356

Comunicacin de malas noticias

Fernando A. Muoz Prieto1 Susana Fernndez de Liger Basaez2 Enrique Parada Torres3 M Jos Martnez de Aramayona Lpez4 Almudena Garca Garca5
Psiclogo. Consultor en Psicologa de Urgencia y Emergencia. Coordinador Cursos Post-Grado Psicologa de Emergencia, Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. 2 Psicloga. Empresa Mariana Segura Proyectos Psicolgicos SL. 3 Psiclogo. rea de Consultora y Formacin. ICAS-Espaa. 4 Mdico. Esp. Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prev. Riesgos Laborales. Serv. Prevencin rea 2 INSALUD. Madrid. 5 Psicloga. Esp. Industrial y Clnica. DUE. Tec. Superior en Prev. de Riesgos Laborales
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Resumen
La comunicacin de malas noticias y en especial la comunicacin de un fallecimiento, es un suceso al que diariamente se enfrentan los profesionales sanitarios. El presente articulo establece una reflexin sobre el estado de la cuestin en sus diferentes vertientes ya sean internas o externas al profesional, y una serie de pautas orientativas de como dar esa comunicacin de malas noticias. Palabras clave: Muerte. Malas noticias. Duelo. Fallecimiento. Angustia.

Concretamente, en el mbito sanitario es de vital importancia este proceso comunicativo entre el usuario y el profesional, el cmo dar malas noticias, puesto que la manera en que se d dicha informacin va a facilitar u obstaculizar la adaptacin del paciente a su nueva situacin. As, es necesario profundizar en la comunicacin de malas noticias sobre aspectos como quien, a quin, qu, cmo y cuando dar esa informacin, efectos psicolgicos, elementos que intervienen, estrategias, habilidades, etc. Ahora bien, en el contexto sanitario, no ha sido hasta comienzo de los aos sesenta, en unos casos por imperativos legales y en otros, por la demanda de los usuarios el que se preste una mayor sensibilidad a comunicar las malas noticias, es decir, a comunicar la informacin diagnstica desfavorable para el usuario. El motivo de esta tendencia al ocultamiento de informacin o al secretismos se ha venido manteniendo a lo largo de los siglos debido a falsas creencias sobre sus efectos as como por dificultades personales del mismo profesional sanitario. En Espaa no existe una normativa jurdica clara acerca de la informacin que se ha de transmitir ya que sta se deduce de una serie de preceptos de la Constitucin Espaola de 1978 (CE) sobre un conjunto de derechos de los que beneficiarse los individuos (Pereira R. 1990). Lo que si queda claro es la necesidad de informar, motivado por la Ley de Sanidad Espaola y la Carta de los Derechos del paciente (BOE 102.29 de abril de 1986), la participacin de los usuarios en los Sistemas de Salud, el cambio del rol del enfermo/a, avalado tambin por las investigaciones que demuestran sus efectos sobre el bienestar fsico y psquico para el usuario (Andreu, C. 1992). En lneas generales, el objetivo del documento es dar unas pautas para la comunicacin de malas noticias, disminuir el coste psicolgico para el profesional y usuario, facilitando la adaptacin de los mismos.

Summary
Telling bad news and specifically the death of a human being is a typical issue faced by health professionals every day. This article analyses the issue and the different aspects which can be external or internal to the professionals as well as a group of guidelines to help them when telling a bad news. Key words: Death. Bad News. Mourning. Decease. Panic.

Introduccin
Transmitir una informacin que sabemos ser desfavorable para la otra persona no es tarea fcil ni grata, ya que, confluyen gran cantidad de variables (dimensin biolgica, apoyo social, grado de conocimiento, gravedad, valores culturales) que exigen conocimiento y disponibilidad de recursos para cada situacin. Y es que hay que tener en cuenta que las malas noticias son aquellas informaciones que suponen al individuo consecuencias negativas y/o prdida de estimulacin gratificante a corto-medio plazo. Por ello, el proceso de comunicacin que se establezca es fundamental por el impacto psicolgico que puede provocar en la persona.

Correspondencia: Fernando A. Muoz Prieto Alcal 18, 2 Izqda 28014 Madrid E-mail: famp@correo.cop.es

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La comunicacin de malas noticias

Las malas noticias
Qu informacin comunicar?
El manejo adecuado de la informacin y comunicacin constituye junto con la estabilizacin del paciente una herramienta importante en la atencin sanitaria urgente (Gmez-Batiste X. 1997, Muoz y col., 1997). La informacin al paciente es un elemento teraputico que se utiliza con precaucin, por un lado, por la tendencia histrica a la contencin de la informacin; y por otro, por el desconocimiento general de sus efectos sobre el bienestar fsico y psquico (Andreu, C. 1992). De hecho, en estudios sobre comunicacin del diagnstico de cncer (Pereira, R. y Marijun, M J. 1990) demuestran: La informacin se facilita slo si la solcita el paciente, an en contra de la opinin de la familia. La oposicin para hacerlo surge mayoritariamente de la familia. No eluden hablar de diagnstico y pronstico, pero les parece muy duro El padecer una enfermedad, ser ingresado son situaciones delicadas, en el que un dficit de informacin puede aumentar los niveles de ansiedad (Muoz, 1998) por la incertidumbre y falta de confianza en s mismo y en los profesionales sanitarios. Esto sita al paciente en condicin de indefensin, afectando a la toma de decisiones, capacidad de enfrentamiento, no adherencia a tratamientos, distorsiones cognitivas (sobre diagnstico, pronstico...). Destacamos como principios generales para ofrecer una informacin adecuada en la comunicacin de malas noticias los siguientes: Iniciar el proceso recogiendo informacin del paciente y sus familiares para determinar qu desean saber sobre el problema, conocer sus dudas, escuchar sus preocupaciones, intereses... Con ello, favorecemos un clima de comunicacin que posibilita la expresin de emociones, inquietudes y permite observar al paciente cmo la informacin es ofrecida de forma individualizada, el profesional se interesa y respeta sus ideas. La informacin se ofrecer gradualmente, de forma clara, adecuando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural de nuestro interlocutor. La veracidad en este momento, se cree favorece una buena

relacin entre usuario- profesional (Barranquero, Apellaniz, 1995). Es conveniente expresar nuestra disponibilidad para responder a las demandas del paciente, dedicarle tiempo y resolver problemas concretos. As proporcionamos dos elementos clave: seguridad y confianza. Los estudios demuestran la importancia de la congruencia informativa, pues el paciente como parte del proceso multidireccional recibe informacin por distintas vas: familia, compaeros/as, entorno, seales biolgicas, etc. En estas situaciones hay que prestar especial atencin a la adecuacin de los aspectos verbales (preguntas, respuestas, explicaciones con naturalidad, gradualidad...) y no verbales (distancia, mirar a los ojos, tono de voz, postura) puesto que refuerzan, generan sentimientos de credibilidad y confianza, y mejoran la comunicacin. El caso contrario en que no coincida lo que se dice con lo que se piensa crea confusin y/o rechazo en el paciente. En la medida de lo posible y en la conveniencia, la comunicacin del diagnstico, pronstico, posibles tratamientos y sus efectos, se realizar en presencia de las personas allegadas para posibilitar la posterior comunicacin y apoyo entre ambos. (Barranquero, M. y Apellaniz, A. 1995). Una informacin proporcionada a medida del usuario, acorde a su idiosincrasia personal y familiar, facilitar la adecuacin o adaptacin a su nueva situacin.

Efectos psicolgicos de la informacin

Tradicionalmente, en las relaciones mdico-paciente ha sido el mdico quien tomaba las decisiones, adoptando un rol activo y autoritario conocido actualmente como actitudes paternalistas, de beneficiencia, y en base a estos principios, las informaciones negativas eran por lo general, ocultadas o distorsionadas. (Gracia, D. 1990). En los aos 80, se ha elaborado la nueva Ley General de la Sanidad Espaola y la Carta de los Derechos de los pacientes, donde se reconoce el derecho a ser informado. (BOE 102.29 abril 1986). Esta evolucin en los conceptos, derechos y relaciones permitir la consecucin del consentimiento informado, y mantenimiento de la confidencia, con las excepciones ya conocidas en procedimientos de urgencia. (Barranquero y Apellaniz, 1995). El resultado de facilitar una adecuada informacin es considerado por tanto un derecho del paciente y

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un elemento teraputico por sus efectos en el comportamiento: Aumento en la tasa de conductas de conservacin y promocin de la salud, como el seguimiento de prescripciones, adherencia a tratamiento, es decir, el desarrollo de conductas que fortalecen las condiciones biolgicas, y en consecuencia, aumente la inmunocompetencia del individuo (Ribes, 1990). La informacin pertinente conduce a nuevas conductas que reducen las respuestas de ansiedad, y por tanto, aumente la percepcin de competencia y controlabilidad de la situacin ya que el desconocimiento coloca en situacin de indefensin psicolgica (Seligman, 1975), al individuo, por incertidumbre y prdida de control. As, concluimos que los efectos positivos de una buena comunicacin (Gmez-Batiste y col.) son evidentes: Se disminuye la ansiedad (que es aumentada por la ausencia de informacin) y el aislamiento emocional, as como la oposicin y/o agravamiento de otras conductas desadaptativas o disfuncionales. Se produce un aumento en su capacidad para la toma de decisiones. Mejora el proceso de adaptacin psicolgica del paciente. Favorece la realizacin de objetivos teraputicos.

Posible impacto emocional de la misma en el momento y en un futuro. Creencias. Conviene sealar algunas dificultades que en la prctica pueden aparecer, segn distintos autores (Gmez Batista y Col): Actitudes (paternalismo, sobreproteccin del mdico y familia). Mtodos inadecuados por falta de formacin en comunicacin verbal y no verbal (distancia fsica, evitacin.. ) y sobre los mecanismos de adaptacin. Falta de soporte psicolgico profesional, vulnerable al quemamiento. Dificultades personales de adaptacin (al proceso de morir que le incapaciten para atender pacientes difciles).

Elementos que intervienen en la comunicacin de malas noticias

Usuario
Facilitar la informacin relevante sobre el diagnstico, pronstico, evolucin, requiere considerar la manera ideosincrtica en que cada individuo entra en contacto con la situacin, ya que son factores que modificarn el proceso de comunicacin y debemos prever los efectos que se producen. Para facilitar su estudio, los dividimos en tres grupos: Caractersticas psico-fsicas del paciente Conocer el estado biolgico del paciente, sus condiciones y capacidades fsicas, la presencia de disfunciones psicolgicas ... Grado de conocimiento de la situacin. Edad/Madurez psicolgica: Las investigaciones revelan que es ms importante la formacin cultural ya que ser ms determinante en la significacin de la noticia, adecuacin del lenguaje, etc. Historia previa de interaccin con la hospitalizacin, relacin con personal sanitario (ideas, creencias, actitudes adquiridas), por presencia personal, familia o ncleo social. Habilidades comunicacin, control emocional y resolucin de problemas. Estilo de afrontamiento. Tipo de enfermedad Situacin clnica. Pronstico.

Elementos orientativos en la comunicacin interpersonal

En el trabajo cotidiano en urgencias, nos vamos a encontrar distintos pacientes con diferentes necesidades, emociones y circunstancias. Consideramos por tanto algunas variables fundamentales que puedan servir de orientacin a la hora de planificar la comunicacin de malas noticias: Elegir el lugar ms idneo (confortabilidad) del que dispongamos. Valorar qu informacin posee el usuario y qu datos quiere saber. Para ello hacer preguntas genricas, analizar y observar cmo se expresa cognitiva y conductualmente. Nivel socio-cultural y econmico. Edad. Disponibilidad de recursos psicolgicos y socioeconmicos del usuario/a. Gravedad y pronstico del diagnstico.

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- Tratamiento (complejidad, eficacia, duracin). - Impacto en la calidad de vida. Entorno social - Apoyos y/o recursos afectivos - Recursos instrumentales. - Circunstancias agravantes (situacin laboral).

En el mbito sanitario se dan situaciones y acontecimientos que conllevan una sobrecarga psicolgica, asociadas a una estimulacin aversiva (dolor, rabia, angustia ...) falta de manejo de sus propias emociones (Benedito 1997), lo que facilita que se rebasen los recursos psicolgicos del profesional. Vamos a considerar las variables del emisor, es decir, del profesional que transmite dicha informacin: Caractersticas individuales: - Habilidades sociales y profesionales (escucha, empata, dar informacin, recogerla, control emocional). - Actitudes y creencias. - Apoyo socio-profesional (equipo de trabajo). - Estabilidad y vulnerabilidad psicolgica. Cuestiones en la asistencia al paciente: - Ambiente de trabajo (comunicacin, apoyo, estabilidad del equipo, ambigedad de rol). - Caractersticas de la enfermedad. - Manejo del dolor. - Caractersticas del paciente y la familia. Actitudes disfuncionales del personal sanitario, en la comunicacin de malas noticias y fallecimiento: Las actitudes disfuncionales ms frecuentes del Personal, ante la comunicacin de malas noticias y fallecimiento son las siguientes: Huida Angustia Ideas de referencia Ansiedad Distanciamiento Deshumanizacin Derivacin precoz a otros profesionales o equipos Abordaje multiasistencial / multicomponente no procedente

Familia
Dado el papel que tiene la familia como institucin social, los efectos secundarios que tiene en su estructura, es conveniente revisar los mecanismos y variables que se ponen de relieve en la comunicacin de malas noticias. Es habitual en nuestro medio, que se comunique primero el mdico con la familia, y ste acepte la decisin familiar. Siguiendo a Acarin (1998) las actitudes que suele adoptar la familia o personas allegadas pueden ser: Oposicin o negativa a informar al paciente. Gestin de la verdad pronostica en funcin de las demandas del paciente. Situacin ambigua en la que no hay negativa explcita a informar pero tampoco una decisin para hacerlo. Esta ltima quizs es la ms comn, de ah la importancia de informar, orientar y apoyar para facilitar la toma de decisiones, y facilitar el proceso. Otras variables a considerar en la comunicacin son: Caractersticas de la familia: - Informacin que poseen sobre la situacin - Valoracin de las dificultades y estilo de afrontamiento - Edad y nmero de personas que la conforman - Historia previa de situaciones similares - Recursos que poseen (psicolgicos, socio-econmicos) Tipo de enfermedad Relacin con el paciente: Comunicacin Roles respectivos Respuesta a la situacin

Variables que desequilibran al profesional Existen unas variantes que pueden desequilibrar al Profesional: Disfunciones psicolgicas previas Patologa similar en su familia Correlacin e identificacin del paciente Mal control de estrs Sobreimplicacin psicolgica con el paciente Tcnicas psicolgicas a utilizar (Slakieu, 1999): Dentro del amplio abanico teraputico de tcnicas cognitivo-conductual podramos sealar:

Personal Sanitario
Todas las profesiones que conllevan interacciones personales requieren adems de los conocimientos tcnicos, habilidades psicolgicas suficientes, para llevar a cabo su tarea de forma eficaz.

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Ventilacin Control de estrs Solucin de problemas Reestructuracin cognitiva Autorregulacin Inoculacin al estrs Cuando solicitar ayuda Es conveniente solicitar ayuda especfica (Psiclogo, Psiquiatra) por parte del Profesional si se presentan en la vida personal profesional (como consecuencia de sta): Alteraciones e inadecuacin emocional Alteraciones bio-sociales Alteraciones o disfunciones cognitivo-conductuales

3.2. Comunicacin de fallecimiento

Existen tres fases temporalizadas: (Shock-incredulidad, resentimiento-clera horas, desorganizacin horas o das, reorganizacin semanas o meses). 1. Shock 2. Dolor 3. Resolucin

Se recomienda
1. Valorar: Lugar donde se va a dar la noticia. Quin va a darla. A quin. Cuando. 2. Lugar: habitacin lo ms aislada del resto de instalaciones asistenciales, bien iluminada, tranquila tanto a nivel sonoro, con mobiliario, decoracin y apariencia confortable. Si es en el domicilio del paciente en el lugar ms confortable y aislado. 3. Quin: El Equipo mdico (mdico, enfermera, auxiliar de enfermera, TUM...,) que ha atendido al paciente hasta su fallecimiento, estando todos presentes y explicando lo sucedido (un vocal), recomendable que sea el mdico o en su defecto psiclogo. 4. A Quin: Familia o Tutor del fallecido, a ser posible a dos miembros de la familia de manera simultnea. Si es menor valorar especficamente si est en condiciones de poder recibir la noticia, o esperar a que lleguen otros familiares. Dar la informacin a los miembros de la familia que den una impresin de mayor estabilidad psicolgica. Evitar dar la informacin a un grupo de familiares simultneamente ya que la informacin, percepcin y distorsiones cognitivas que puedan tener sern ms difcilmente valorables y se favorecer su aparicin. 5. Cuando. A la mayor brevedad desde que se produjo el fallecimiento, teniendo previamente preparada la informacin correspondiente; evitar a no ser imprescindible la improvisacin. No dar la noticia de manera inmediata, abrupta y telegrfica. 6. Realizar una descripcin de lo ocurrido sin tecnicismos mdicos o psicolgicos innecesarios, desde la atencin por el equipo de urgencias hasta el fallecimiento. En el caso de que la informacin deba ser facilitada a nios valorar en funcin de la situacin bio-psico-social, la utilizacin de smiles con animales, cuentos o fbulas. 7. Eliminar o minimizar de la conversacin contenidos que indiquen expresamente angustia, sufrimiento, dolor, agonia.

Recomendaciones prcticas para la comunicacin de malas noticias

Comunicacin de malas noticias
1. Entorno adecuado (confortabilidad: habitacin privada con asientos...). 2. Pausas reflexivas. 3. Demostrar inters, paciencia y seguridad. 4. Evitar tecnicismos innecesarios. 5. Recomendable la presencia del equipo mdico de diagnstico y tratamiento. 6. Reforzar los recursos del paciente y las posibilidades reales/ posibles de salida. 7. No fantasear sobre la etiopatogenia (divina) del cuadro, su evolucin y pronstico. 8. No dar informacin incierta salvo presencia de alteraciones psicolgicas en el paciente. 9. Favorecer la comunicacin del paciente con su familia y allegados. 10. Solicitar que exprese sus sentimientos, no dificultar la expresin de llantos, lloros, etc. 11. Hacer participar a otras personas significativas en la comunicacin. 12. Establecer y garantizar un plan de continuidad y seguimiento mdico y psicolgico. 13. Valorar la necesidad de otros recursos (sociales, econmicos...).

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8. Garantizar absolutamente que se realizaron todas las tcnicas y procedimientos, de los que se dispona para salvar la vida del paciente. 9. Facilitar cualquier otra informacin que se solicite. 10. Facilitar o sugerir (por si es en domicilio), una bebida tipo agua, tila y un lugar para llamar a sus familiares, o estar a solas unos minutos. 11. Facilitar acceso al cadver (previamente limpiado y retirado el material) si lo desean; durante este tiempo algn miembro del equipo debe estar con la familia, salvo que sta indique su deseo expreso de estar a solas con l (y si la causa presumible de fallecimiento lo permite: descartar muertes violentas). Si el cadver est gravemente desfigurado o mutilado se deber informar; en cualquier caso es recomendable que nicamente est visible la cara y ambas manos. 12. Ofrecer posibilidad de asistencia psicolgica, mdica o religiosa, durante el tiempo que permanezca el fallecido en ese lugar, as como en su lugar habitual de residencia. 13. Valorar necesidad de seguimiento psicolgico urgente del cnyuge (atencin especial a personalidades psicopticas o con mal ajuste psicolgico premrbido), y en cualquier caso derivacin a mdico de cabecera y psiclogo para valoracin a las 24, 72 horas, semana, mes y al tercer, sexto y duodcimo mes, de manera prefijada (para la prevencin de duelo patolgico o inadecuadamente elaborado). Atencin expresa a trastornos de ansiedad y del estado de nimo y en nios especial vigilancia posteriormente a comportamientos en el juego, dibujos, trastornos del sueo, somatomorfos y conductas desadaptativas. 14. Valorar (si procediera) conjuntamente con Psiquiatra la pauta de medicacin ansioltica o inductora del sueo si presencia de ansiedad, disomnias o parasomnias, (si estuviera en tratamiento inicial antes de recepcin) y control por su mdico y psiclogo habitual. 15. Atencin especial a la comunicacin y seguimiento de familiares de fallecidos de manera traumtica (autolsis, terrorismo, delincuencia...).

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Bibliografa recomendada
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