INTRODUCCION

MANUAL DE PSIQUIATRIA" ha sido elaborado por docentes del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepcin, ante la dificultad de contar, para nuestros alumnos, con textos de Psiquiatra cuyos enfoques y profundidad en los distintos temas de la especialidad, sean coincidentes con nuestra visin de la Psiquiatra y de la Salud Mental para estudiantes de pregrado; con el desarrollo actual de esta rea de la Medicina y con un costo razonablemente alcanzable. Los textos existentes suelen ser escasos y costosos, cada vez ms restringidos a temas especficos tratados extensamente, y el lenguaje en ellos con frecuencia es difcil de comprender para quien no tiene una formacin especfica en el rea. Este MANUAL DE PSIQUIATRIA ha sido dirigido a alumnos de la Carrera de Medicina, sin embargo nuestra experiencia con su antecesor (APUNTES DE PSIQUIATRIA ) nos ha mostrado que pueden ser tambin de utilidad para estudiantes de Pregrado de otras carreras (Enfermera, Servicio Social, Psicologa), as como para la capacitacin y enseaza contnua en el rea. "MANUAL DE PSIQUIATRIA" , pretende entregar, en un lenguaje simple y claro los contenidos de mayor relevancia para la solucin de problemas, epecialmente en los niveles primarios de atencin, enfatizando en lo posible, enfoques que privilegien los elementos de juicio necesarios para una adecuada decisin diagnstica y terapetica, por sobre una excesiva detencin acerca de discusiones explicativas sobre estos fenmenos ( discusiones sin duda valiosas, tanto en la enseanza de post- grado como en la prctica expecializada ). Los contenidos han sido recogidos de los textos que figuran en la bibliografa de cada captulo. Nuestro aporte consiste en matizar, jerarquizar y redactar estos contenidos en base a nuestra experiencia y de acuerdo a los objetivos de este texto. En todo caso, hemos optado por utilizar, en general, las clasificaciones que consideramos de mayor utilizacin actual : D.S.M. IV, de la Asociacin Psiquitrica Americana y C.I.E - 10, de la Organizacin Mundial de la Salud.

DR. MARIO MUOZ REBOLLEDO EDITOR

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA

Dr. Mario Muoz Rebolledo La Psiquiatra es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente: 1) Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad, abarcando especialmente sus aspectos psquicos. 2) Utilizar, como mtodo de estudio ( diagnstico) fundamental, la fenomenologa psiquitrica. Este mtodo, derivado de la fenomenologa filosfica, consiste, grosso modo, en la observacin sin interpretacin inicial de todos los fenmenos que se relacionan directa o indirectamente con una conducta, para luego, en un segundo momento, interpretarlos en conjunto, considerando sus interacciones, para llegar as a un diagnstico "comprensivo", que no considere solamente una relacin causal directa (explicacin) de determinada conducta sino una visin global del fenmeno observable con todos sus factores involucrados y sus interacciones (comprensin). 3) Utilizar, adems de las terapeticas biolgicas utilizadas por otras ramas de la Medicina, una teraputica propia: la psicoterapia. Se le considera como la rama antropolgica o humanista de la Medicina. Si se considera la Psiquiatra como ciencia, (lo que es discutible segn del concepto de ciencia que se utilice), la psiquiatra es una ciencia mixta, ya que la naturaleza de su objeto ( hacia donde est dirigido su quehacer) (clasificacin material de las ciencias) es mixto, compartiendo caractersticas de las ciencias de objetos ideales y de las ciencias empricas ( de objetos reales, naturales o culturales). Es tambin mixta por el criterio de verdad que utiliza (clasificacin formal de las ciencias), ya que usa tanto el juicio de realidad de las ciencias naturales como el juicio de sentido de las ciencias culturales. Tambien es mixta en cuanto a su mtodo ( clasificacin metodolgica de las ciencias), ya que utiliza el mtodo explicativo, o cientfico natural, que trata de captar las causas de los fenmenos, propio de las ciencias naturales, como el mtodo comprensivo, que intenta captar las conexiones de sentido o significado de los fenmenos, propio de las ciencias histrico culturales. La Psiquiatra, cada vez mas, se relaciona con otras ramas de la Medicina y con otras disciplinas. Se relaciona con la Medicina Interna en el campo de los trastornos mentales debidos a enfermedad mdica y los trastornos mentales por uso de sustancias, el amplio sector de la patologa psicosomtica, la interaccin farmacolgica y especialmente, por la Psiquiatra de Enlace o Psiquiatra de Hospital General, en que el psiquiatra se integra como un miembro ms de un equipo, cuyo objeto es el completo bienestar del enfermo y del propio equipo de salud en el Hospital General La zona fronteriza de la Psiquiatra y la Neurologa es cada vez ms amplia y ya no se remite slo a las demencias, los retardos mentales y las epilepsias, sino que abarcan otras enfermedes, como la E. de Parkinson, y especialmente, comparten una base neurofisiolgica cada vez ms amplia. La Psiquiatra se relaciona tambien con la Psicologa. Aunque la psicologa se ocupa de la psiquis o de la conducta normal y no comprende en su formacin profesional bsica los elementos biolgicos suficientes ni elementos patolgicos y farmacolgicos fundamentales para la terapetica humana, y se divide en mltiples campos (tales como psicologa educacional, laboral, etc.), confluyen con la Psiquiatra en la Psicologa Mdica, o Psicologa de la Salud que se preocupa de los aspectos psquicos de la interaccin paciente-medicina y en la Psicologa Clnica ( Test psicomtricos y psicoterapia). En este punto, merece especial mencin la psicoterapia (especialmente aquellas consideradas "estructurales" o "profundas" ), tcnica reservada, a nuestro juicio, a Psiquiatras y Psicolgos Clnicos entrenados y experimentados, ya que su aplicacin inexperta no est exenta de riesgos.

La Psiquiatra se relaciona con la Sociologa, en tanto las estructuras sociales contienen elementos psicopatgenos como psicohiginicos. Factores ambientales muchas veces provocan enfermedad psquica y, por otra parte, la curacin de un enfermedad muchas veces depende del adecuado manejo de estos factores ambientales. La Psiquiatra se relaciona claramente con la Sociologa en la Salud Mental. Hoy en da, la Psiquiatra se entiende como una rama de la Medicina, que se ocupa de un campo del enfermar humano de muy alta prevalencia. Esta alta prevalencia, epecialmente en el nivel primario de atencin, hace que la Psiquiatra no slo deba ser practicada por Psiquiatras, sino que el Mdico General, otros profesionales del rea de la salud, el Psiclogo y otros miembros de los equipos de salud que se desempean en este nivel de atencin, deben tener una adecuada formacin en el enfrentamiento global de los problemas ms frecuentes en el rea. Por su magnitud, no es posible resolver los problemas que se presentan slo con especialistas en Psiquiatra. Por otra parte la tambin alta prevalencia de trastornos mentales en pacientes hospitalizados en hospitales generales, hace cada vez ms necesaria la insercin en estos hospitales de equipos de salud mental o de "Psiquiatra de Enlace".

BIBLIOGRAFIA 1) Fundamentos de la Psiquiatra Actual F. Alonso Fernndez De. Paz-Montalvo, 1979.

HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
Dr. Mario Muoz Rebolledo

La historia permite conocer el pasado en el presente, como tambin permite conocer el presente por el pasado. En la historia se encuentran las razones ntimas de muchos fenmenos que nos afectan hoy. La Medicina actual es una mezcla compleja de nociones antiguas y adquisiciones recientes. La Psiquiatra no escapa de esta afirmacin. La peculiaridad histrica ms importante de la Psiquiatra es el ser una de las ramas ms jvenes de la Medicina. Debido a las concepciones mdicas griegas, especialmente a causa de las concepciones de GALENO, que en sus estudios prescindi de las enfermedades psiquitricas, el establecimiento de la Psiquiatra como ciencia (en el sentido moderno) ocurri DOS SIGLOS despus del inicio cientfico de las otras disciplinas mdicas. LAIN ENTRALGO ha elaborado una historiografa de la Medicina que utilizaremos de base en estos apuntes. HISTORIOGRAFIA DE LA PSIQUIATRIA ERA PRE-TECNICA: ANTIGUAS CULTURALES (Concepcin mgico-animista) ERA TECNICA: - CONCEPCION ANTIGUA DE LA TECNICA (Psiquiatra Precientfica) - Edad greco-romana - Edad Medieval - Renacimiento (1453-1600) - Barroco (1600-1740) - CONCEPCION MODERNA DE LA TECNICA (Psiquiatra Cientfica) - Ilustracin (1740-1800) - Romanticismo (1800-1848) - Positivismo Naturalista (1848-1914) - Actual (1914 ....... )

PSIQUIATRIA EN LAS ANTIGUAS CULTURAS

Las antiguas civilizaciones (India, China, Mesopotamia, Egipto) tenan una concepcin mgicoanimista o demonolgica. Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran hechos normales, sino debidos a la intervencin de fuerzas ocultas, demonios o hechiceras, que haba que expulsar con rituales o palabras mgicas y de las que haba que protegerse con amuletos. Esto fue especialmente vlido para las enfermedades psiquitricas.

La TERAPEUTICA en estas culturas tambin tena un franco carcter mgico-religioso, utilizndose rituales, invocaciones de espritus, cantos, danzas, frmulas mgicas, etc. pero, adems de esta terapetica, que podra considerarse "etiolgica", ya que trataba de neutralizar las causas demonolgicas de la enfermedad, estos "pueblos primitivos" usaban tambin TERAPIA FISICA (especialmente masaje), y TERAPIA QUIMICA (Drogas naturales) y, ms raramente, INTERVENCIONES QUIRURGICAS. La MEDICINA EGIPCIA era ejercida, al principio, por los sacerdotes. Los egipcios disponan de mltiples recursos terapeticos, utilizaban metales, plantas e incluso rganos animales o humanos. La lista de "medicamentos" que usaban los egipcios (segn el papiro de Ebers) es bastante extravagante: pata de asno, intestino de antlope, lgrimas de cinocfalo, la bilis de un mdico. El origen de muchos conceptos mdicos griegos es, probablemente, egipcio. Por ejemplo: el concepto patognico de la HISTERIA (Palabra derivada del griego " Hysteron", que significa tero).( En este captulo utilizaremos la HISTERIA como un hilo conductor, revisando, a modo de ejemplo, las variaciones de su concepto a travs de los diferentes peridos). En el papiro egipcio de Kahun (siglo XX antes de Cristo) se encuentran descripciones de cuadros patolgicos de caractersticas histricas, que se atribuyen all a los movimientos del tero que actuara comprimiendo otros rganos. Los Egipcios pensaban que el tero era un organismo viviente autnomo que poda desplazarse por el interior del cuerpo. Para "asentarlo" en su primitiva posicin, tanto en el papiro de Kahun como en el de Ebers (siglo XVI antes de Cristo), se recomendaban fumigaciones vaginales con plantas aromticas que por su agradable olor, atraan el tero hacia abajo; o la ingestin o inhalacin de sustancias poco agradables que lo rechazaban desde arriba, volvindolo, en ambos casos a su posicin original. Resulta curioso que el uso de estos medios terapeticos en la Histeria hayan subsistido 40 siglos, en algunos tratados de Farmacologa editados en 1910 se incluye, para el tratamiento en la Histeria, fumigaciones vaginales con Valeriana o Asaftida.

PSIQUIATRIA EN LA EDAD GRECO-ROMANA

Es en GRECIA donde nacen las bases de la Medicina actual, fundada en la observacin, el razonamiento, el anlisis y la sntesis. Surgen all los esquemas de examen y nace tambin un vocabulario mdico que persiste hasta la actualidad. El Siglo V antes de Cristo (llamado "el siglo de oro de Pericles") marca la cspide de la civilizacin griega. El genio griego brilla aqu en todos los mbitos de la cultura: en el TEATRO EURIPIDES, SOFOCLES Y ARISTOFANES crean sus obras inmortales: HERODOTO Y TUCIDIDES crean LA HISTORIA; FIDIAS lega a la humanidad sus maravillosas obras en mrmol; SOCRATES Y PLATON alcanzan la cima de la FILOSOFIA. En este siglo dorado de la historia de la humanidad nace HIPOCRATES, llamado "el padre de la Medicina" HIPOCRATES escribi una gran obra mdica, el CORPUS HIPOCRATICUM, que alcanz a 72 libros. Plantea all una Medicina en que se asocia el RAZONAMIENTO con una CUIDADOSA OBSERVACION DEL ENFERMO. Afirma, por ejemplo: "Un taciturno que habla, un locuaz que se calla, he aqu el anuncio de un delirio". sentencia perfectamente vlida hoy en da HIPOCRATES hizo una descripcin detallada de muchas enfermedades que nos permite, an hoy, reconocerlas. De hecho, muchas de ellas llevan an el nombre que l les asign. Sin embargo, probablemente su aporte mas crucial fue el reconocer que TODAS LAS ENFERMEDADES TIENEN CAUSAS NATURALES. Dijo, por ejemplo, a propsito de la Epilepsia, que era considerada "enfermedad sagrada": "Ninguna enfermedad es ms sagrada ni ms humana que otra, todas tienen una causa natural sin la cual no pueden producirse".

La TERAPEUTICA de la poca consiste en dietas, baos calientes, vmitos, purgantes y sangras. La mayor contribucin de los griegos a la PSIQUIATRIA fue el haber atribudo un ORIGEN NATURAL a la enfermedad psquica, concepto que perdurara hasta el siglo XVIII. HIPOCRATES y otros griegos persisten en la idea de que la HISTERIA se produca por desplazamientos uterinos, los que seran provocados por falta de relaciones sexuales, por lo cual el tero se resecara y perdera peso, pudiendo as ascender al hipocondrio o al corazn desatando los sntomas. Como mtodos terapeticos recomendaban el matrimonio para las jvenes y las viudas, ya entonces se sugiere, por primera vez, un vnculo entre sexualidad e histeria que an persiste en algunos pases. La MEDICINA ROMANA tiene a su gran exponente en GALENO. El reconoce los CUATRO HUMORES descritos por HIPOCRATES, y afirma que el predominio de cada uno de ellos explica los CUATRO TEMPERAMENTOS, SANGUINEO, FLEMATICO, BIBLIOSO Y MELANCOLICO, originados, respectivamente, en la SANGRE, que viene desde el corazn, la FLEMA, que viene desde el cerebro, la BILIS AMARILLA que se origina en el hgado, y la BILIS NEGRA, que proviene del bazo. Afirma tambin que hay TRES FORMAS DE ESPIRITUS: El animal, que recibe las sensaciones, el VITAL, ubicado en el corazn y que crea el calor, y el NATURAL, que se encuentra en el hgado y que asegura la nutricin. Por otra parte, segn GALENO, los diferentes rganos del cuerpo poseen CUATRO FACULTADES NATURALES: ATRACTIVA, para atraer los jugos necesarios, ALTERANTE, para modificarlos, RETENTORA, para retenerlos y transformarlos y EXPULSORA para rechazar los residuos. ARETEO Los principales escritos de esa poca que se refieren a la PSIQUIATRIA pertenecen a CELSO, DE CAPADOCIA, SORANO DE EFESO Y GALENO.

Para ARETEO, CELSO Y SORANO haba tres tipos de enfermedad mental: MANIA, MELANCOLIA Y FRENITIS, y las tres tendran causas corporales: la FRENITIS sera una inflamacin del diafragma y equivaldra a lo que hoy se conoce como DELIRIUM, la MANIA sera una enfermedad de la cabeza y corresponde a las actuales ESQUIZOFRENIAS, especialmente aquellas que cursan con agitacin psicomotora, la MELANCOLIA sera una enfermedad digestiva y corresponde a nuestras actuales DEPRESIONES. La TERAPEUTICA consista en baos termales, masajes, dietas, sangras y tratamientos locales (especialmente fricciones con aceite tibio) en la cabeza o el abdmen. Para GALENO, la tsis de la migracin del tero como determinante de la HISTERIA era ridcula. Para l, sera la continencia sexual que originaba retencin del "lquido seminal femenino" lo que provocara "corrupcin de la sangre" y consiguientemente, "irritacin de los nervios" que, finalmente, produciran convulsiones. En el varn el proceso sera el mismo, pero la causa original sera la retencin de esperma. Esta concepcin galnica de la histeria tiene la particularidad de incluir la histeria masculina.

PSIQUIATRIA MEDIEVAL
Despus de la cada de Roma la civilizacin y la cultura romana desaparecen casi por completo. Slo en los conventos se mantienen los ltimos centros de cultura mdica. All se conservan y leen los manuscritos cientficos, especialmente latinos, ya que muy pocos comprenden el griego. Cerca de los monasterios aparecen enfermeras y hospitales. Desde entonces, y durante siglos, la Medicina es ejercida por religiosos. La EDAD MEDIA es la poca de las GRANDES EPIDEMIAS, con consecuencias tan nefastas que, luego de ellas, algunas ciudades quedan reducidas a simples pueblos. La PESTE BUBONICA, en el

ao 540 causa estragos, y la PESTE NEGRA en 1348 causa la muerte de 50.000 personas en Pars y 100.000 en Florencia. Es tambin la poca de la CRUZADAS, que trajeron dos enfermedades muy extendidas en Oriente: la VIRUELA y la LEPRA, que sembraron el terror en Europa. En el clima marcadamente MORAL Y RELIGIOSO de la edad Media aparecen los fenmenos de HISTERIA COLECTIVA y de POSESION DEMONIACA. La Medicina de la Edad Media se hace IMPERMEABLE A LA EXPERIENCIA, abandona la observacin y pone la AUTORIDAD DE LOS ANTIGUOS como una verdad indiscutible y por encima de la realidad de los hechos, alejndose absolutamente de la CIENCIA. El mdico ya no sabe OBSERVAR Y REFLEXIONAR, sino que ve los hechos a travs de dogmas errneos. Bajo la influencia de los Arabes, la Medicina se mezcla con las ciencia ocultas. La Astrologa, la interpretacin de los sueos, la Alquimia y la frmulas mgicas invaden la medicina. La Edad Media, no tiene una doctrina mdica definida, no hay en ella ningn sistema ni ninguna clasificacin de las enfermedades. Poco se conoce de lo que pasa con la PSIQUIATRIA en la Edad Media, y lo poco que se sabe es muy negativo. Su ejercicio pasa otra vez a manos de magos, exorcistas y perseguidores de brujas, perdindose as los avances de la tradicin griega. Para la Psiquiatra, al igual que para otras disciplinas y ciencias, es una autntica "Edad de las tinieblas".

PSIQUIATRIA DEL RENACIMIENTO

EL RENACIMIENTO, con su entusiasmo colectivo, su amor por la investigacin, su culto al saber y su importante florecimiento artstico deja, sin embargo, de lado a la Medicina, que se limita a asimilar el pasado, prefiriendo la erudicin a la investigacin. La ANATOMIA es el rea de las ciencias mdicas que hace aqu los progresos ms rpidos e importantes. Influye en esto la reaparicin de los desnudos en el arte (que motiva a pintores y escultores a conocer la estructura del cuerpo) y el trmino de la prohibicin de la Iglesia a la diseccin. Grandes hombres, como LEONARDO DA VINCI se preocupan de la ANATOMIA, y aparece VESALIO, quien por primera vez, se atreve a describir el cuerpo humano tal como es, censurando y ridiculizando la Anatoma de GALENO (la nica aceptada hasta entonces) repleta de inexactitudes ya que se basaba en observaciones hechas slo en cerdos y monos. Si bien la Anatoma hizo grandes progresos, no pas lo mismo con el resto de la MEDICINA. Se produce principalmente una tendencia a conocer mejor la obra de los antiguos (HIPOCRATES y GALENO), los que son retraducidos desde los originales, despojndolos de todas las modificaciones sufridas por sus repetidas traducciones de traducciones previas. La IMPRENTA, introducida por GUTEMBERG en 1440, se encarg de extenderla por toda Europa. La medicina practicamente no cambia desde la Edad Media. La TERAPEUTICA utiliza algunos nuevos medicamentos. como el Arsnico y el T, pero continan emplendose recetas absurdas, como por ejemplo: cerebro de gorrin, grasa de perros cachorros y Almizcle. Pero el gran "remedio universal" era la SANGRIA. Dice Jean Fauvet: "Se puede afirmar, sin temor a la refutacin, que la Medicina derram ms sangre durante el siglo XVI que todas las guerras y las luchas religiosas". Para la PSIQUIATRIA, el Renacimiento fue escenario de una PERSECUSION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS mucho ms cruenta que la de la Edad Media. El exorcismo medieval fue reemplazado por las condenas a morir en la hoguera. En esta poca, los Domnicos alemanes KRAMER y SPRENGER publican el tristemente clebre "MALLEUS MALEFICARUM" ("Martillo de los hechiceros"), una verdadera Biblia de cazadores de brujas dirigida contra HEREJES, ENFERMOS MENTALES Y MUJERES ("Instrumentos del Demonio para tentar a los hombres"), que desat una persecucin, con lo que muchos

enfermos mentales terminaron sus das en la hoguera. Pero ocurre tambin un hecho de extrema significacin positiva para la Psiquiatra, la PRIMERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, que consiste en la FUNDACION DEL PRIMER HOSPITAL PSIQUIATRICO DEL MUNDO, en VALENCIA, el ao 1409, por el sacerdote mercedario Fray JUAN GILBERT JOFRE. "Un establecimiento u Hospital donde locos e inocentes puedan ser recogidos y atendidos cristianamente y no anduviesen por las calles haciendo y recibiendo dao": As hablaba FRAY JOFRE desde el plpito de la Catedral de Valencia, el 24 de Febrero de 1409, an bajo la impresin de haber presenciado, momentos antes, como un enfermo mental era insultado, golpeado y apedreado por un grupo de jvenes. A raz de esto se crea, el mismo ao, el "Hospital de locos e inocentes", con una intencin humanitaria y asistencial.

PSIQUIATRIA BARROCA
Durante esta poca la MEDICINA fue objeto de gran admiracin. Los intelectuales encontraban "distinguido" interesarse en ella, era de "buen gusto" que los "notables del pueblo" asistieran a lecciones de Anatoma (lo que fue inmortalizado por pintores holandeses). Fue una poca de IMPORTANTES DESCUBRIMIENTOS y DE APARICION DE CIENCIAS NUEVAS, como la HISTOLOGIA y la FISIOLOGIA, y de GRANDES AVANCES en la ANATOMIA y la PATOLOGIA. HARVEY hace el descubrimiento ms importante del siglo al descubrir la CIRCULACION DE LA SANGRE y demostrarlo con experiencias irrefutables. BARTHOLIN descubre los vasos linfticos, VALSALVA estudia la estructura y funcionamiento del corazn, WIRSUNG descubre los canales excretores del pncreas, aparece el MICROSCOPIO perfeccionado por LEUWENHOEK, MALPIGHI crea la HISTOLOGIA describiendo las estructuras del pulmn y del hgado, DE GRAAF estudia la estructura del ovario, SILVIO y WILLIS estudian la anatoma de los centros nerviosos, SYDENHAM ("El Hipcrates ingls") vuelve a rendir culto a la observacin directa y a la naturaleza como curadora (al igual que Hipcrates) publicando trabajos clsicos respecto de la VIRUELA, la GOTA, y el COREA. Sin embargo, ni la Medicina, ni la Ciruga, ni la Terapetica logran asimilar lo que se ha creado. Se contina diagnosticando a travs de la observacin visual de la orina y de la sangre, la TERAPEUTICA se sigue basando en la SANGRIA y en la PURGA, utilizando, adems, "medicamentos" tales como estiercol de ciguea, extracto de orina y piedras preciosas. La CIRUGIA tampoco progresa y se contina usando ms la lanceta que el bistur. La PSIQUIATRIA tampoco presenta grandes cambios. En el plano asistencial, los psicticos permanecen recludos en ASILOS casi sin recibir atencin, puesto que se les considera ALIENADOS, seres extraos a la sociedad, por lo que se les impona la SEGREGACION SOCIAL en establecimientos casi carcelarios. Las contribuciones ms importantes nacen en los CONSULTORIOS de los mdicos ingleses WILLIS y SYDENHAM, quienes plantean que la HISTERIA no sera una enfermedad del tero, sino que del cerebro; que sera una enfermedad muy frecuente y muy proteiforme (capaz de imitar a casi cualquier otra enfermedad); que se presentara tanto en varones como en mujeres y que se caracterizara por un comportamiento caprichoso y cambiante. Estos conceptos clnicos se acercan bastante a los actuales, sin embargo, atribuyen su etiologa final a "espritus animales" que se "descargan explosivamente" en algunas zonas del cerebro y, para tratarla, renuncian a las sangras y a las purgas y recomiendan "sobrealimentacin a base de leche y preparaciones de hierro".

PSIQUIATRIA ILUSTRADA
La TRADICION y la FE son desplazadas en el siglo XVIII por la CONFIANZA EN LA RAZON Y EN LA CIENCIA. La MEDICINA contina avanzando, y el CONCEPTO DE ENFERMEDAD CAMBIA, desde atriburla a "Alteraciones humorales" (concepcin Hipocrtica), a admitirse que es debida a

ALTERACIONES ORGANICAS. Se reconocen los sntomas de la INSUFICIENCIA CARDIACA, se DESCUBREN el PURPURA y el BOCIO EXOFTALMICO y se reconoce un aumento del azcar en la orina de los diabticos. Continan los progresos en la ANATOMIA y la FISIOLOGIA (Secrecin gstrica, Presin Arterial, Respiracin). JENNER descubre la vacuna (observando que vaqueros y lecheras que haban sufrido una enfermedad de las vacas similar a la viruela humana se hacan inmunes a esta ltima). MORGAGNI realiza un trabajo capital al intentar precisar las lesiones que provocan las enfermedades observando cadveres, lo que marca el nacimiento de la MEDICINA ANATOMOPATOLOGICA. (Hasta entonces las enfermedades eran entidades vagas, sin un sustrato corporal claramente establecido). La Medicina se libera de la autoridad indiscutida de los antiguos y la ENSEANZA CLINICA reemplaza a la ENSEANZA DOGMATICA. La PSIQUIATRIA CIENTIFICA comienza, en FRANCIA, a fines de esta poca (1800), con la obra de FELIPE PINEL, quien plantea la necesidad de no seguir construyendo nuevas hiptesis "en el aire", sino limitarse a la observacin y descripcin de los hechos. Con la obra de PINEL y de su discpulo ESQUIROL, LA PSIQUIATRIA se libera, casi definitivamente, de las interpretaciones demonolgicas y se sustituye la ESPECULACION por la OBSERVACION EMPIRICA, enfatizndose en las CAUSAS SOMATICAS, con lo que la Psiquiatra se acerca, finalmente, a la Medicina.

PSIQUIATRIA ROMANTICA
El ROMANTICISMO CIENTIFICO abarca el perodo comprendido entre 1800 y 1848. En la MEDICINA, esta poca est marcada por LAENEC, quien une la Clnica (Semiologa) con la Patologa, creando el METODO ANATOMOCLINICO, adems de inventar la AUSCULTACION, lo que le permite definir la mayora de la PATOLOGIA PULMONAR, tanto desde el punto de vista clnico como anatomopatolgico. La TERAPEUTICA se enriquece con la aparicin de NUEVOS MEDICAMENTOS, y ya no se utilizan plantas sino sus extractos (Los ALCALOIDES), disponindose as, por ejemplo, de: MORFINA, CAFEINA, ESTRICNINA, QUININA, CLORAL y ATROPINA. Por otra parte, se empiezan a estudiar rigurosamente el efecto de los medicamentos sobre los animales, con lo que surge la MEDICINA EXPERIMENTAL (MULLER). La Psiquiatra sigue bajo la gida de PINEL que pasa a la Historia de la Psiquiatra por: Liberar a los enfermos mentales de las cadenas y de los tratamientos inhumanos a que eran sometidos (como, por ejemplo, largas sumersiones en agua fra, sillas que giraban hasta provocar vmitos) lo que se reconoce hoy como la SEGUNDA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA; por haber iniciado la actividad PSICOTERAPEUTICA; y por haber introducido en la Psiquiatra el mtodo experimental, con la observacin repetida y el anlisis racional de los hechos psiquitricos. PINEL distribuye las ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS en cuatro tipos: la MANIA O DELIRIO GENERAL que incluye a las actuales Esquizofrenias, Manas e Hipomanas, la MELANCOLIA O DELIRIO EXCLUSIVO, nuestra actual Depresin; la DEMENCIA O DESTRUCCION DEL PENSAMIENTO en que se incluyen lo que hoy conocemos como Parlisis General Progresiva y las Esquizofrenias crnicas; y la IDIOCIA O AUSENCIA DE TODAS LAS FACULTADES MENTALES, que en la actualidad se denomina Retardo Mental. Bajo la influencia de PINEL y de sus discpulos (FERRUS y ESQUIROL) se crea una gran Escuela Psiquitrica, de la que surgen grandes maestros de la Psiquiatra (BAILLARGER, FALRET, MOREAU DE TOURS), y se construyen numerosos establecimientos psiquitricos, con tratamientos racionales y humanitarios.

PSIQUIATRIA POSITIVISTA

La MEDICINA contina avanzando rpidamente. Mejoran los mtodos de examen (que, hasta entonces, se reducan a la percusin y la auscultacin) con la aparicin de la TOMA DE TEMPERATURA, TOMA DE REFLEJOS, PUNCION LUMBAR, TOMA DE PRESION ARTERIAL, RECUENTO DE GLOBULOS SANGUINEOS y la introduccin del OFTALMOSCOPIO, CISTOSCOPIO y LARINGOSCOPIO. Aparecen NUEVAS CIENCIAS, como EMBRIOLOGIA, BIOQUIMICA y GENETICA (MENDEL, 1869). El microscopio perfeccionado permite a VIRCHOW descubrir las lesiones a nivel de la clula (con lo que nace la PATOLOGIA CELULAR), descubriendo la TROMBOSIS, la EMBOLIA, la DEGENERACION AMILOIDE y la LEUCEMIA. La FISIOLOGIA progresa rpidamente con la obra de CLAUDE BERNARD (quien describe la funcin glicognica del Hgado, los fermentos digestivos y la funcin vasomotora del Smpatico). Nace la ENDOCRINOLOGIA con el descubrimiento de la INSUFICIENCIA SUPRARENAL, el MIXEDEMA y la ACROMEGALIA. Nace la BACTERIOLOGIA con la obra de PASTEUR y, ao a ao, se van descubriendo agentes patgenos: TUBERCULOSIS, LEPRA, TIFOIDEA, TETANOS, COLIBACILO, NEUMOCOCO, etc. Se desarrolla rpidamente la PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, con las contribuciones de DUCHENNE, LANDRY, WESTPHAL, BABINSKY, WERNICKE, PIERRE-MARIE, KERNING y CHARCOT, se descubren el RADIUM (Esposos CURIE) y los RAYOS X (ROENTGEN), que no seran utilizados sino hasta el siglo XX. Es una poca que aporta a la Medicina transformaciones tan profundas que no es superada por ninguna otra. La CIRUGIA se transforma completamente con dos grandes descubrimientos: la ANESTESIA y la ASEPSIA (MORTON y LISTER, respectivamente). En PSIQUIATRIA empieza la DECADENCIA DE LA PSIQUIATRIA FRANCESA con la "Teora de la degeneracin" de MOREL, que estableca que la Enfermedad Mental era producto de la degeneracin de las familias que se rega por la "ley de la progresividad", segn la cual, en la primera generacin aparece el "temperamento nervioso", en la segunda la "neurosis" en la tercer la "psicosis" y en la cuarta la "oligofrenia" tras lo cual concluye la descendencia. El redescubrimiento de las LEYES DE MEDEL pone fin a esta teora basada en la mera especulacin. En 1857 ESMARCH y JESSEN, en Alemania, formulan la conexin causal entre SIFILIS Y PARALISIS GENERAL PROGRESIVA, hecho muy trascendente si se considera, por una parte, que se establece una relacin causal entre una enfermedad orgnica y su manifestacin psiquitrica y, por otra parte, porque en ese entonces un tercio de los pacientes hospitalizados en Psiquiatra eran portadores de Parlisis General Progresiva.(Demencia de causa sifiltica). Aparece en esta poca la obra de GRIESINGER (1817-1869), el verdadero "Pinel alemn", que establece en ALEMANIA el imperio de la CONCEPCION CIENTIFICO NATURAL EN PSIQUIATRIA. La "Psiquiatra de asilo" se transforma en "Psiquiatra de Universidad", al abrirse numerosas ctedras en los pases de habla germana. La "antorcha de la Psiquiatra" pasa de Francia a Alemania. A mediados del siglo XIX ocurre la TERCERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, con las concepciones de KRAEPELIN (1856-1926) y de FREUD (1856-1939). Mientras KRAEPELIN ensea que "Hay que acercarse al enfermo y mirar", FREUD ensea que "Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo". KRAEPELIN fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA PESADA (Psicosis y Asilos), FREUD fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA LIVIANA (Neurosis y Consultorios). Curiosamente, y casi hasta nuestros das ambas "Psiquiatras" se desarrollan aisladamente. KRAEPELIN valor especialmente la INVESTIGACION CLINICA, por sobre la especulacin terica y la Anatoma Patolgica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad y no solamente al estudio de episodios aislados. Sus observaciones clnicas le permiten crear su NOSOGRAFIA que, con transformaciones, predomina hasta la actualidad. KRAEPELIN trabaj personalmente en el anlisis de miles de fichas clnicas del HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MUNICH, agrupndolas segn la sintomatologa y segn la evolucin. De esta manera llega a establecer un sistema de clasificacin objeto de las enfermedades mentales (Que en parte perdura hasta hoy) y a

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definir con claridad cuadros clnicos tales como: la ESQUIZOFRENIA (que denomin "Demencia precoz")en sus formas Hebefrnica, Catatnica y Paranoide; la DEMENCIA SENIL Y PRE-SENIL, la PARANOIA y la ENFERMEDAD AFECTIVA BIPOLAR (a la que llam "Psicosis Manaco Depresiva"). En 1910 BONHOEFFER agreg a esta nosologa los "Tipos de reaccin exgena". FREUD, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo ms que la mente consciente, describiendo los procesos psquicos INCONSCIENTES y desarrolla mtodos para su exploracin como las ASOCIACIONES LIBRES y la INTERPRETACION DE LOS SUEOS. Crea tambin una TEORIA DE LA PERSONALIDAD basada en la TRIPARTICION DE LA PERSONALIDAD (describiendo la existencia del SUPER YO, YO y el ELLO), adems de describir los MECANISMOS MENTALES DE DEFENSA DEL YO, que el YO utiliza cuando fracasa en sus intentos de mantener el equilibrio entre las tres partes de la Personalidad.

PSIQUIATRIA ACTUAL
ENTRE LA PRIMERA Y LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL La PSIQUIATRIA CLINICA contina su desarrollo en la lnea de KRAEPELIN, mediante los aportes de BUMKE, KRESTSCHMER, BLEULER y SCHNEIDER. El PSICOANALISIS comienza a desgranarse en mltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de FREUD: ANA FREUD, JUNG y MELANIE KLEIN; extendindose el movimiento psicoanalista por todo el mundo. En plena expansin del Psicoanlisis, PAVLOV elabora con sus discpulos un cuerpo doctrinal completamente diferente para interpretar el comportamiento humano. Se constituyen as, paralelamente, dos sistemas que seran hondamente antagnicos (lo siguen siendo en la actualidad). Los estudios de PAVLOV se basan en los REFLEJOS CONDICIONADOS y dan origen al CONDUCTISMO o PSICOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO que se basa en la correlacin "estmulo-respuesta" y en la "teora del aprendizaje". Despus de PAVLOV, destacan en esta corriente WATSON Y SKINNER. DESDE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS DAS En ESTADOS UNIDOS el Psicoanlisis, que hasta entonces en EUROPA se haba mantenido slo en INSTITUTOS PSICOANALITICOS, entra en las Universidades, se incorpora a las Facultades de Medicina y se extiende as profusamente por todo ese pas, dominado la Psiquiatra, la Psicologa e introducindose incluso en terrenos muy alejados de la Medicina (Poltica, relaciones internacionales, Educacin, Justicia, etc.) Este MODELO ESTADOUNIDENSE llevara a la opinin pblica a confundir PSIQUIATRIA con PSICOANALISIS, convirtiendo en un estereotipo la figura caricaturesca del Psiquatra sentado detrs del paciente tendido en un divn. Por otra parte, al concederle mayor importancia a los "mecanismos psquicos" que a los "sntomas", el diagnstico, en el sentido mdico, se deteriora profundamente en ese pas. Aparece tambin en esta poca, en EUROPA, la PSIQUIATRIA SOCIAL con lo que disminuye la importancia de los HOSPITALES PSIQUIATRICOS y se empiezan a crear unidades especializadas en Hospitales Generales, Centros de tratamiento ambulatorio cercanos a los domicilios de los pacientes y "Estructuras intermedias" (tales como los "hospitales de da" y los "hospitales de noche", por ejemplo), a lo que se agrega la definicin de zonas geogrficas dentro de los pases y ciudades, cuyos habitantes disponen para su atencin de un EQUIPO DE SALUD MENTAL, en lo que se ha llamado PSIQUIATRIA DE SECTOR. Este movimiento de PSIQUIATRIA COMUNITARIA surge frente al optimista resultado de la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA (ya que se haban descubierto los Psicofrmacos) por un lado, y la SEGREGACION de los pacientes con escasos recursos, que eran INSTITUCIONALIZADOS y no tenan acceso a los avances teraputicos que si llegaban a quienes podan pagar por ellos.

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Comienza tambin a desarrollarse la PSIQUIATRIA BIOLOGICA con los aportes de la GENETICA, NEUROFISIOLOGIA y de la PSICOFARMACOLOGIA. A partir de 1949, y en menos de diez aos se descubren una serie frmacos activos sobre las Psicosis, Neurosis y Enfermedades Afectivas. Nace as la PSICOFARMACOLOGIA. 1952 en que aparece la CLORPROMAZINA se considera el ao en que se produce esta CUARTA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA. En esos diez aos se descubren: CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL, IMIPRAMINA, LITIO y CLORDIAZEPOXIDO. Estos descubrimientos, en muy pocos aos, transforman completamente la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA. El estudio posterior (su uso inicial fue emprico) del mecanismo de accin de estos frmacos (aos 1965 en adelante), pone de manifiesto la importancia de las CATECOLAMINAS CEREBRALES en el origen de los cuadros Psicticos y Afectivos, lnea en la que an se investiga y que, junto a la NEUROENDOCRINOLOGIA Y GENETICA, han dado gran auge a la PSIQUIATRIA BIOLOGICA. En 1972 se public un estudio entre ESTADOS UNIDOS e INGLATERRA: a dos grupos de enfermos, hospitalizados en LONDRES y en NUEVA YORK respectivamente, los examin sucesivamente un grupo de Psiquiatras Ingleses y un grupo de Psiquiatras Norteamericanos. Result que las posibilidades de que un paciente fuera diagnosticado como ESQUIZOFRENICO eran el doble con un Psiquiatra Norteamericano que con un Ingls, sucediendo exactamente lo contrario respecto de la DEPRESION. Esto motivado por las diferentes prcticas diagnsticas y por la excesiva extensin, en Estados Unidos, del concepto de Esquizofrenia. En 1974 la OMS, con fines epidemiolgicos, pone en marcha un estudio internacional sobre DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA, utilizando una escala internacional de apreciacin diagnstica (PSE) y un sistema diagnstico por computadora (CATEGO). Este estudio tambin evidenci diferencias importantes en el diagnstico psiquitrico en distintos pases. La conciencia acerca de estas discrepancias provoc un REMEDICALIZACION DE LA PSIQUIATRIA CLINICA, y comenzaron a aparecer sistemas para registrar sintomatologa a travs de encuestas o entrevistas psiquitricas estandarizadas (tales como el PSE o el DIS) y se COMENZARON A DELIMINAR LAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN BASE A CRITERIOS CLINICOS UNIFORMES, tales como el RDC y los CRITERIOS DE FEIGHNER, los que fueron evaluados por numerosos trabajos empricos, llegando, finalmente a incorporarse este conjunto de conocimientos en el DSM (actualmente en su cuarta versin) de la ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA, que se ha convertido en un verdadero tratado de diagnstico y de semiologa psiquitrica con amplia aceptacin mundial. Estos avances en la EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA y en la uniformizacin de criterios diagnsticos y de lenguaje en Psiquiatra, tal vez sern vistos en el futuro como la QUINTA

REVOLUCION EN PSIQUIATRA. Una revolucin actualmente en marcha.

BIBLIOGRAFIA
1. "FUNDAMENTOS DE LA PSIQUIATRIA ACTUAL" Francisco Alonso Fernndez Ed. Paz-Montalvo, 1979 "HISTORIA DE LA MEDICINA"

2.

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Jean Fauvet Ed. EUDEBA, 1968 3. "UN SIGLO DE PSIQUIATRIA" Pierre Pichot De. Roger Dacosta. Pars 1938

CLASIFICACIONES ACTUALES
Dr. Mario Muoz Rebolledo

GENERALIDADES
Se entiende por CLASIFICACIN cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categoras y asignar entidades ( en este caso trastornos mentales o conductas anormales) a dichas categoras en base a atributos comunes. En Medicina el proceso de asignacin de determinados atributos clnicos ( sntomas y signos; y en psicopatologa se agregan los rasgos) a una categora del sistema de clasificacin se conoce como DIAGNOSTICO. La clasificacin es necesaria para lograr una visin coherente del mundo. Se requiere de una categorizacin ( categorizacin natural) como una funcin adaptativa para facilitar el funcionamiento cotidiano y la interaccin de las personas entre s y con el resto del mundo externo, limitando, a travs de este proceso de ordenamiento, la complejidad de los estmulos de la realidad. La categorizacin tiene las ventajas de facilitar la codificacin, memorizacin y evocacin de la informacin; ayudar a hacer

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inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje comn. Sin una categorizacin sera imposible interactuar de manera provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos apreciables. A travs de la Historia de la Psiquiatra han existido numerosas clasificaciones que han respondido al momento histrico en que ellas se formularon ( ver captulo de historia de la psiquiatra). Las clasificaciones actuales en psiquiatra son eminentemente pragmticas y renuncian, en general, a profundizar sobre fenmenos como la anormalidad o causalidad (salvo excepciones). Se prefiere hoy en da, la formulacin de categoras preferentemente descriptivas. La clasificaciones actuales pretenden entregar al clnico las siguientes ventajas: - Facilitar la comunicacin y su fiabilidad. - Sustentar una base acumulativa de informacin sobre cada categora clnica. - Permitir hacer predicciones ( pronsticos). - Aportar elementos bsicos para formulaciones tericas.

CLASIFICACIONES ACTUALES: D.S.M-IV y C.I.E. 10

Las clasificaciones actuales formulan sus categoras en base a la organizacin de tres elementos bsicos: SIGNOS ( cambios observables y registrables objetivamente), SNTOMAS ( informaciones subjetivas aportadas por el paciente) y RASGOS ( Hbitos psicolgicos y disposiciones estables). Las clasificaciones actuales mas utilizadas son la D.S.M. ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociacin Americana de Psiquiatra , actualmente en su versin IV ( D.S.M. - IV); y la C.I.E. ( I.C.D. en Ingls), de la Organizacin Mundial de la Salud, actualmente en su versin 10 ( C.I.E. 10). Mientras la primera slo se refiere a los trastornos mentales, la segunda abarca todas las enfermedades, destinando un captulo ( F) a los trastornos mentales. Hoy en da, por su universalidad y uso cotidiano, resulta indispensable conocer ambas clasificaciones. En nuestro texto los cdigos de ambas clasificaciones aparecen al lado de cada diagnstico precedida de una F y sin parntesis la codificacin C.I.E.- 10 y entre parntesis la D.S.M.-IV. El sistema C.I.E. , iniciado oficialmente en 1929, solo comienza a incluir los trastornos mentales como capitulo especfico en su versin 6 de 1948, actualmente las categoras de este captulo estn precedidas de la letra F ( Seccin F del C.I.E.-10). La tercera edicin de la clasificacin oficial de la Asociacin Psiquitrica Americana (D.S.M.-III ), la primera que alcanza difusin mundial aparece en 1980, como resumen de los criterios diagnsticos mas utilizados hasta entonces en psiquiatra (Criterios de Feighner, RDC). En la actualidad, ambos sistemas presentan una notable confluencia, producto de un largo trabajo conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Administracin para la Salud Mental y Abuso de Drogas de Estados Unidos de Norteamrica (ADAMHA). Estas clasificaciones han dado origen a manuales, pautas de diagnstico, manuales de entrevista, manuales de diagnstico diferencial, manuales para utilizacin en atencin primaria, sistemas de entrevistas estadarizadas con programas computacionales de conversin de entrevistas a diagnsticos, ltimos dos elementos que han contribuido a un notorio progreso de la epidemiologa psiquitrica. La clasificacin C.I.E. puede ser considerada fundamentalmente descriptiva, con un mayor nfasis sobre una probable etiologa y, por otra parte, conserva an parte de la nomenclatura Clsica de la psiquiatra.

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La clasificacin D.S.M. es una clasificacin multiaxial, ya que implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planteamiento del diagnstico, tratamiento y prediccin de resultados. Estos ejes son: Eje I : Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Eje II : Trastornos de la personalidad, retraso mental. Eje III : Enfermedades mdicas. Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales. Eje V : Evaluacin de la actividad global. El D.S.M. - IV incluye las siguientes categoras: 1.- Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia. 2.- Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. 3.- Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. 4.- Trastornos relacionados con sustancias. 5.- Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. 6.- Trastornos del estado de nimo. 7.- Trastornos de ansiedad. 8.- Trastornos somatoformes. 9.- Trastornos facticios. 10.- Trastornos disociativos. 11.- Trastornos sexuales y de la identidad de gnero. 12.- Trastornos alimentarios. 13.- Trastornos del sueo. 14.- Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados. 15.- Trastornos adaptativos. 16.- Trastornos de Personalidad. 17.- Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. El C.I.E.-10 incluye las siguientes categoras: F0 : Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos. F1 : Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas. F2: Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y trastornos de ideas delirantes. F3 : Trastornos del humor (Afectivos). F4: Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F5: Trastornos mentales y del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. F6 : Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento del adulto. F7: Retraso Mental.

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F8: Trastornos del desarrollo psicolgico. F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (y trastorno mental sin especificacin ).

BIBLIOGRAFA
1. D.S.M. -IV : Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales Ed. Masson . 1995. 2. Manual de Psicopatologa Belloch, Sandn y Ramos Mc. Graw- Hill. 1995 3. Sistemas diagnsticos en Psiquiatra: una gua comparativa Lolas, Martn-Jacod y Vidal Mediterrneo, 1996. 4. Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades. Organizacin Mundial de la Salud.

DIMENSION DE LA PROBLEMATICA RELACIONADA CON LA SALUD/ENFERMEDAD MENTAL

Dr. Benjamn Vicente
Las cuatro dcadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes cambios en los campos econmico, poltico y social. En este lapso se ha producido un descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la esperanza de vida. En una sola generacin, la esperanza de vida promedio en pases de baja renta como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en ms del cincuenta por ciento, pasando de los cuarenta aos a los sesenta y seis. En el mismo perodo, la mortalidad infantil en muchas naciones pobres se ha reducido en ms del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habindose acompaado en los mismos pases por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud fsica: la viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada; los programas de inmunizacin salvan aproximadamente tres millones de vidas al ao, el nmero de familias con acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, nios y hombres tienen ahora acceso a la atencin primaria de la salud. El panorama general de la salud mundial es ahora mucho ms halageo que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos internacionales comienzan a hablar en trminos que sugieren que las batallas ms arduas quedaron atrs y que estamos en un perodo de transicin, en camino hacia una era de mejor salud en todo el mundo.

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Desafortunadamente, nada est ms lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido aumentando en los pases de bajos ingresos y stos se han urbanizado y "modernizado" progresivamente, se ha producido en algunos de ellos un marcado descenso en el crecimiento econmico, la distribucin del ingreso sigue siendo desigual en prcticamente todos y han ocurrido cambios masivos en la sociedad. En tanto la salud fsica ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duracin de la vida, entre cuyas consecuencias est que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha acompaado de un aumento en la incidencia de la depresin clnica, la esquizofrenia, la demencia y otras enfermedades crnicas. As, parte del aumento en la morbilidad se debe precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales estn justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas psicolgicas y sociales impuestas a las culturas rurales o menos desarrolladas por la urbanizacin y la "modernizacin". Los cambios sociales, polticos y econmicos se han acompaado de aumentos en las tasas de alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas reas se ha hecho endmica la violencia contra mujeres, nios y ancianos, fenmeno, que podra a la larga llegar a contrarrestar la disminucin alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias en la esperanza de vida. Paralelamente,la violencia tnica y el desplazamiento de masas humanas ha alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrs desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobreviviente. Los pases pobres de Asia, Africa y Amrica Latina estn sujetos a la influencia de fuerzas econmicas, polticas y ambientales que condicionan la aparicin de problemas ms graves que los que enfrentan los pases ms prsperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y desplazamiento de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de medios econmicos y polticos para proveer atencin en salud y ayuda humanitaria. La pobreza y el estancamiento econmico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y mental. La pobreza se traduce en hambre y desnutricin, condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La aglomeracin urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad, depresin o estrs crnico y al mismo tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida de familias y comunidades. Simplemente, estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental mundial. Tanto los pases ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el dficit o invertir recursos para enfrenar los problemas de salud mental; unos y otros han optado por la reduccin del dficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la violencia, el suicidio, la demencia se presentan igualmente en los pases de altos y bajos ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentren en unos puedan ser igualmente eficaces en otros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamientos costo-efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresin, epilepsia y esquizofrenia) y algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto conviene sealar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostracin. Es mucho lo que en estos campos los pases industrializados pueden aprender de los que tienen pocos ingresos, slo si comparten informacin. Aun para enfermedades para las que actualmente no hay tratamiento y prevencin efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que pueden servir de base para la elaboracin de polticas y programas y para generar investigaciones cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de crculos viciosos y a asignar recursos -humanos y materiales- para el desarrollo de polticas y programas. La salud mental constituye una de las ltimas fronteras que hay que franquear para mejorar la condicin humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto de la salud mental, se hace imperativo que sa sea proritariamente incluida en la agenda politica local, nacional e internacional.

Un llamado para la accin

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Es sencillamente inaceptable que en los ltimos das del siglo veinte los enfermos mentales crnicos permanezcan abandonados en tantos pases, en medio de la inmundicia, vctimas de la brutalidad, sin tratamiento ni medidas de rehabilitacin, en condiciones que traicionan a su condicin humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los mdicos y enfermeras no estn capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridad al tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas cotidianamente por sus esposos alcohlicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo que privan a sus cnyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde acudir en la comunidad es una situacin que no debe continuar. Tambin es intolerable que nias de siete y ocho aos de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el SIDA.

Principales hallazgos
La lista que sigue enumera los hallazgos ms importantes encontrados en los dos aos que dur el trabajo de especialistas de ms de treinta naciones. Representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de bajos ingresos de Asia, Africa, Amrica Latina y Oriente Medio (DESJARLAIS Y COLS. 1995). - Los problemas mentales por s solos constituyen el 8.1% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME), medida que comprende todas las prdidas causadas en el mundo por las enfermedades. La presente estimacin fue hecha por el Banco Mundial en el Informe del Desarrollo Mundial 1993. (Ver Figura N 1). Los pacientes neuropsiquitricos de 15 a 44 aos de edad de los pases de bajos ingresos, contribuyen con 12% de la CME. Cuando a lo anterior se agrega las "lesiones intencionales autoinfligidas" -como en efecto deben ser agregadas en un trabajo sobre salud mental- la proporcin de la CME correspondiente a los trastornos mentales es 15,1% para las mujeres y 16.1% para los hombres.

FIG. 1: DISTRIBUCIN MUNDIAL DE LAS CARGAS EN SALUD (1990). Porcentaje de AVPAD*

Porcentaje de AVPAD*

P r obl emas de s al ud mental

E nf er mer dades r el ac i onadas con el campo Otr as enf er medades no tr ans mi ti bl es

9.51% 9.01% 5.81% 4.40% 3.20% 2.60% 5.31% 18.02%

8.11%

Otr as enf er medades tr ans mi ti bl es M al ar i as

34.03%

C er ebr o-vas cul ar es C ar dacas

C ncer R es pi r ator i as

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M ater nal per i natal

Adaptado del Banco Mundial 1993

* Aos de vida perdidos ajustados por discapacidad

- Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos depresivos, las lesiones autoinfligidas, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por al epilepsia, las psicosis, la farmacodependencia y el trastorno de estrs post-traumtico (Ver Figura 2).

FIG. 2: DISCAPACIDAD POR PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Porcentaje de AVPAD*

Porcentaje de AVPAD*
Trastornos depresivos Otras T.E.P.T 12.70% Frmaco-dependencia 16.40% 4.70% 9.30% 4.80% 6.80% Psicosis Epilepsia 12.10% Dependencia al alcohol Enf. A lzheimer-Demencia Lesiones autoinfligidas

15.90%

17.30%

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Adaptado del Banco Mundial 1993

La cifra representa 8,1% del total del AVPAD (aos de vida ajustados por discapacidad)

- Debido a los cambios demogrficos, el nmero total de casos de esquizofrenia en las sociedades de bajos ingresos pasar de 16,7 millones en 1985 a 24,4 millones en el ao 2000, lo que representa un aumento de 45%. - Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces ms altas en los pases de bajos ingresos que en los industrializados. - En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de atencin tienen como causas los trastornos depresivos y de ansiedad. En nuestro medio estas alcanzan al 51,9% (URIBE Y COLS., 1992). Estudios comunitarios realizados en Chile muestran que la prevalencia de vida de los trastornos psiquitricos ms relevantes oscila entre un 34 y un 35% de la poblacin mayor de 15 aos (RIOSECO Y COLS., 1994). Cuando estas enfermedades son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas. - Para el ao 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia, aproximadamente 80 millones, residirn en sociedad de bajos ingresos. - Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra estn afectados por enfermedades relacionadas con el alcohol. - La venta de estupefacientes y otras drogas ilcitas es uno de los negocios ms grandes del mundo. La informacin disponible seala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la comorbilidad mdica y psiquitrica. - El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las sociedades que proveen informacin al respecto. En la poblacin joven se encuentra entre las dos o tres principales causas de muerte. Las estadsticas oficiales pueden subestimar las tasas reales de suicidio hasta en 200%. Entre los que abusan del alcohol, el riesgo de suicidio puede ser cincuenta a cien veces mayor que en la poblacin general. La depresin tambin es una frecuente causa de suicidio; el riesgo de suicidio en el curso de la vida de quienes padecen de depresin mayor es 15%. El suicidio es un fenmeno en constante crecimiento, especialmente entre los jvenes y en los ambientes en que predomina la violencia poltica. - Se estima que 34% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME) se debe a problemas relacionados con el comportamiento, como la violencia, las enfermedades diarreicas, el SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual, los accidentes con vehculos de motor y otras lesiones no intencionales. El tabaquismo es otra causa importante de AVPAD (aos de vida perdidos ajustados por discapacidad) debido a su papel en las enfermedades del corazn, el cncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades respiratorias. Lo expuesto significa que ms de un tercio de la carga mundial de enfermedad puede ser fcilmente prevenida por cambios en el comportamiento, incluyendo en ellos los

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relacionados con el saneamiento ambiental, la alimentacin, las inmunizaciones, la prevencin de enfermedades transmitidas sexualmente, la reduccin de la violencia y la prevencin de accidentes viales. - El hambre, diversas clases de privaciones, la depresin y la violencia afectan a las mujeres de manera desproporcionada. Dentro de las familias, las mujeres sufren con ms intensidad los efectos negativos de la reestructuracin econmica. El aborto provocado, el infanticidio femenino, el trato diferencial de las nias enfermas de familias pobres y la mortalidad materna son todos factores que influyen adversamente sobre la salud mental de las mujeres. - Las tasas de violencia domstica contra las madres de familia varan entre 20 y 75 por ciento. Las tasas particularmente altas estn asociadas con el abuso del alcohol en la poblacin masculina. - Las deficiencias de micronutrientes en la niez permanecen elevadas en muchos pases, debidas a alimentacin deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales en la tierra. - Las deficiencias pueden causar dficit neurolgicos, disfuncin cerebral y trastornos del comportamiento. - Millones de nios son vctimas de desdicha y degradacin al ser sometidos a abuso y explotacin en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida fuera del hogar ("nios de la calle"), en ambientes donde prevalecen los conflictos tnicos y polticos y en el seno de familias en condiciones estresantes. La mayora de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional; pero muchos, si no todos, estn interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y nios, el desplazamiento forzado, las secuelas psiquitricas de la depresin y los riesgos para la salud de quienes han sido vctimas de maltratos cuando nios, son factores tan ntimamente correlacionados que desafan las soluciones individuales. Sus causas forman crculos viciosos de amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patologa social se autoperpetan al tiempo que fomentan la pobreza. Entre los principales factores determinantes de problemas mentales estn las prcticas represivas basadas en el gnero, los conflictos tnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que colocan a ciertas personas en situacin de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista no parecen constituir problemas "psiquitricos". En general, los problemas mentales, sociales y del comportamiento se agrupan en conjuntos parcialmente superpuestos que, interactuando con los recientes cambios mundiales, se intensifican mutuamente en sus efectos sobre la conducta y el bienestar. Los comportamientos son raramente el producto de la eleccin individual; en efecto, estn fuertemente influidos por las realidades locales, financieras y socioestructurales. Por lo tanto, para encarar los problemas mencionados, las polticas y programas de salud deben considerar tanto los procesos sociales como las conductas personales. Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental y salud social son mucho ms numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacolgicas de las enfermedades mentales y los prometedores programas de prevencin. Por otra parte, los nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplos de los progresos que se pueden hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para mejorar la atencin en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas y hacer ms llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el

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compromiso de individuos, comunidades y gobierno, aunado a aportes financieros mnimos pueden significar un gran empuje para la salud mental El entusiasmo que puedan despertar estas consideraciones debe ser moderado, no obstante, por las observaciones siguientes. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que si bien algunos proyectos conocidos han demostrado su bondad y factibilidad, pocos han sido generalizados, desarrollados sistemticamente y expandidos para cubrir sectores cada vez ms amplios de la poblacin de manera sostenible. Con gran frecuencia los proyectos permanecen dependiendo de la ayuda externa, del carisma de un solo individuo o de un pequeo grupo de servidores o del entusiasmo local. Por lo tanto, adems de desarrollar y evaluar programas innovadores, se debe prestar especial atencin a su difusin y al desarrollo de programas duraderos de atencin. Los gobiernos deben ser estimulados a invertir en salud mental y a reconocer que los servicios correspondientes son esenciales para el bienestar social y econmico de las sociedades. Para que estos sistemas de atencin cobren vida es necesario establecer el compromiso de invertir en la atencin en salud mental. Para el futuro inmediato, la escasez de personal capacitado y de profesionales de salud y servicios sociales es un hecho con la que la mayor parte del mundo va a tener que vivir. En consecuencia, las iniciativas para crear sistemas de atencin debern tener en cuenta la importancia de las prcticas curativas vernculas y, adems, adiestrar profesionales y paraprofesionales dotndolos de conocimientos culturales y competencias especficas. En general, la mejor solucin que se adopte tendr que incorporar elementos comunes de ambos enfoques. - Los programas debern reconocer, en la medida de lo posible, la diversidad cultural, tnica y de gnero de la poblacin servida, debiendo ser administrados y controlados localmente. - Harn uso de las fortalezas y recursos autctonos, base de su sostenibilidad, al mismo tiempo que tratarn de corregir las debilidades locales. - Tratarn de mitigar los peores efectos de las inequidades econmicas y estructurales y promovern los derechos humanos. - Tomarn seriamente en consideracin la conexin fundamental existente entre el bienestar de los individuos y el de las comunidades. - Finalmente, analizarn con espritu crtico los propios obstculos institucionales que se oponen a la ejecucin de prcticas de atencin efectivas.

En conclusin:
Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro ltimas dcadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con la misma seriedad con que tratamos las necesidades ms obvias de la salud fsica, se perdern las ganancias obtenidas. Deber ser evidente para estudiantes y profesionales que las enfermedades y condiciones comnmente desechadas como meros "problemas psicolgicos" o problemas no mdicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud fsica y el bienestar. Nos preguntamos dnde est, en ltimo trmino, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre. Tambin cuestionamos los beneficios que en ltima instancia se derivarn de la reduccin en las tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus maridos. Y nos interrogamos qu beneficios se derivarn para la humanidad si los nios que sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampin, sern ms tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en consumidores de substancias adictivas y vctimas (o perpetradores) de violencia.

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BIBLIOGRAFIA
1. Problems and Priorites in Low-Incoma Countries New York Desjarlais, R; Eisenberg, L; Good, B; and Kleinman, A; (1995) World Mental Health; Oxford University Bross. 2. Prevalencia de vida de algunos trastornos psiquitricos en la provincia de Santiago, Rioseco, P; Escobar, B; Vicente, B; Saldivia, S; Medina, E; Cruzat, M; Cordero, M y Vicente, M. (1994). Revista Psiquitrica XI (4) 193-200. 3. Prevalencia de trastornos mentales en el nivel primario de atencin en la comuna de Talcahuano, Uribe, M; Vicente, B; Saldivia, S; Retamales, J; Rioseco, P; Booggiano , G;. Revista Piquitrica (1992) IX: 1018-1027.

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: ESTUDIOS E INSTRUMENTOS

Dr. Benjamn Vicente, Dr. Pedro Rioseco, Dra. Mabel Vielma Ps. Sandra Saldivia

Introduccin
Goldberg y Huxley en la introduccin a su libro Mental Illnes in the Community (1980), sostienen acertadamente: hasta no hace mucho tiempo los psiquiatras no han definido la enfermedad mental sino la han descrito. Las descripciones que han realizado con sus esfuerzos son sistemticas e inteligentes, pero estn basadas sobre el estudio de una pequea parte de pacientes que se presentan o son acompaados a los servicios psiquitricos. En otras palabras, durante muchos aos los conocimientos sobre la enfermedad mental y sobre los factores sociales, psicolgicos y biolgicos asociados con ella fueron derivados principalmente del estudio de aquellos pacientes que concurran a los hospitales psiquitricos y/o a los servicios especializados. Esto puede ser razonable para los trastornos ms graves, por ejemplo, las esquizofrenias y algunos cuadros afectivos, que son relativamente raros y tienen una alta probabilidad de llegar al tratamiento de los especialistas, pero no lo es tanto cuando se trata de aquellas alteraciones consideradas como menores que a menudo no llegan a la observacin de los psiquiatras. De ello se desprende la importancia de conocer lo que se encuentra ms all de los servicios psiquitricos. Importante para un correcto planteamiento de los estudios nosogrficos y de las clasificaciones, que amplen su mirada a la clase completa de los sntomas y problemas que se observan en la poblacin general, esencial para la actividad de planificacin y evaluacin de servicios, e imprescindible para todos los estudios que intentan esclarecer las asociaciones entre trastornos psquicos y variables sociales, psicolgicas y biolgicas susceptibles de ser factores de riesgo. No es imaginable --afirmamos con Tansella-- continuar estudiando tales asociaciones solamente entre grupos seleccionados de pacientes (los que acuden a los servicios), olvidando que los factores que determinan la seleccin, en parte desconocidos o no controlados, introducen en nuestra observacin elementos de distorsin y confusin (TANSELLA Y ZIMMERMANN-TANSELLA, 1988). A lo largo de los aos, y en base a la determinacin de la poblacin objeto de estudio, se han ido diferenciando tres grandes categoras de estudios epidemiolgicos:

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- Estudios de poblaciones bajo control psiquitrico, encargados de investigar los niveles cuatro y cinco del modelo de Goldberg y Huxley. - Estudio de poblaciones en contacto con los consultorios generales (adosados o perifricos), niveles segundo y tercero del modelo de Goldberg y Huxley, y - Estudios comunitarios, primer nivel del modelo ya mencionado. Los dos primeros constituyen lo que en la literatura anglosajona se denominan Estudios de poblaciones en tratamiento o de prevalencia tratada, mientras que los terceros se denominan Estudios reales de morbilidad o prevalencia comunitaria. A continuacin analizaremos con algn detalle las caractersticas metodolgicas de los estudios comunitarios, haciendo previamente una breve referencia a los otros dos grupos.

Estudios de Poblacin bajo Control Psiquitrico

Se trata de estudios en los que la poblacin objeto de investigacin queda definida por el hecho de encontrarse bajo tratamiento en los servicios psiquitricos especializados. En la medida que en su diseo ms simple pueden incorporar el trabajo asistencial previo, son frecuentemente utilizados para la obtencin de datos administrativos referidos a la poblacin bajo tratamiento. Conviene, sin embargo, tener en cuenta que los datos que aportan escasamente expresan la morbilidad existente en la comunidad; lo que hacen es reflejar la manera como diversos factores inciden sobre el proceso a travs del cual el individuo enfermo establece contacto con los servicios psiquitricos especializados (VASQUEZ-BARQUERO, 1980). Estos estudios permiten tambin aplicar, con muy buenos resultados, diseos metodolgicos de tipo longitudinal, que han sido especialmente relevantes en el nuevo desafo epidemiolgico planteado por la creciente disminucin en la duracin de las hospitalizaciones y el desarrollo de una variada red de servicios alternativos.

Estudios de Poblacin en Contacto con los Consultorios Generales

Se engloba aqu una amplia serie de diseos metodolgicos en los que la poblacin a investigar queda definida por el hecho de estar asignada a un consultorio general, y en los que el criterio de inclusin est determinado por el mero hecho de efectuar una consulta espontnea. An cuando las caractersticas de los diseos de estos estudios dependen de sus objetivos, en general se reproducen los de morbilidad. Es as como en ellos pueden aplicarse diseos longitudinales o transversales y dentro de estos ltimos seleccionar estrategias metodolgicas de una o dos fases. Es tambin frecuente que los instrumentos a utilizar sean los mismos que los usados en los estudios comunitarios. En consecuencia, puede afirmarse que estos diseos en la mayora de los casos slo se diferencian de los comunitarios en relacin a las caractersticas de la poblacin objeto de estudio y a la naturaleza de los objetivos o hiptesis que con ellos se pueden investigar. Estos estudios aventajan a los realizados sobre poblaciones bajo control psiquitrico, en la medida que permiten un conocimiento ms real de la morbilidad psiquitrica; en sistemas de salud altamente desarrollados puede acercarse al obtenido a partir de los estudios comunitarios. Las ventajas de estos diseos no se derivan exclusivamente de su mayor representatividad sino tambin del hecho de abrir nuevas vas de investigacin en salud mental. Podemos as, gracias a ellos,

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analizar, por ejemplo, aspectos relevantes de la conducta enferma como tambin la importantsima rea de la interaccin entre patologa fsica y psquica. Un factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el nivel de confiabilidad de estos diseos es el de su estrecha dependencia del grado de desarrollo del nivel primario de atencin. La puesta en marcha de estos diseos exige no slo que la mayora de la poblacin est registrada o asignada a un determinado consultorio o grupo de consultas privadas o de mdicos de familia, sino que cuando enferme acuda en primer lugar a consultar a su mdico de cabecera o al consultorio que le corresponde. Es por ello fcil de comprobar como estos estudios han tenido xito y han fructificado en pases que, como es el caso de Inglaterra, no slo poseen un avanzado y muy bien estructurado nivel primario de atencin sino que la atencin primaria es una realidad desde hace ya muchos aos.

Estudios Comunitarios
Si bien los estudios basados en el anlisis de poblaciones que han establecido "contacto" con los servicios de salud posibilitan investigar con todo rigor determinados aspectos de la enfermedad mental, son los estudios comunitarios los que permiten una aproximacin ms fidedigna al anlisis de dicha patologa tal y como se presenta en la poblacin general. Esto es as porque slo a travs de ellos es posible evitar los sesgos derivados de los procesos de filtraje que operan entre el primero quinto nivel de modelo de Goldberg y Huxley. Estos procesos de filtraje, que se inician con el reconocimiento del "estar enfermo" y la posterior decisin de demandar ayuda mdica, y que culminan en los casos ms extremos con el ingreso a una unidad psiquitrica, dependen no slo de variables ligadas a la propia enfermedad sino tambin de otras de tipo sociolgico y asistencial. Los distintos diseos de investigacin epidemiolgica que es posible aplicar en la comunidad pueden clasificarse en base a dos tipos de parmetros. Uno se refiere a la naturaleza de las "fuentes de informacin" y otro a la manera como la recoleccin de datos se localiza en el tiempo. En relacin con el primer parmetro, tenemos a su vez dos grupos de estudios, basados en fuentes primarias y secundarias de informacin; respecto al segundo parmetro pueden clasificarse en estudios longitudinales y estudios transversales.

Fuentes Secundarias
Los diseos basados en fuentes secundarias de informacin se han denominado tradicionalmente "Estudios de Informantes Claves". En ellos la informacin relativa a la poblacin es obtenida a travs de personas significativas de la comunidad (profesor, sacerdote, ministro, machi, mdico, etc.). An cuando la informacin puede ser recogida directamente por los investigadores, procede de fuentes secundarias, razn por la que est sesgada en funcin de la visin que dichas figuras claves tienen de los conceptos .normalidad-anormalidad" y "salud-enfermedad", as como de sus actitudes hacia la patologa mental; esta subjetividad hace que la informacin recogida posea un valor relativo. Su utilidad, sin embargo, es mucho mayor para el anlisis de la patologa psiquitrica ms grave o, en la investigacin de determinados aspectos de la comunidad, como por ejemplo sus actitudes hacia la enfermedad mental o el tratamiento psiquitrico. Dado que esta metodologa exige un conocimiento completo de la poblacin por parte de los informantes claves, lo habitual es que slo pueda ser utilizada en reas muy reducidas y estables, como las rurales; por el mismo motivo su uso est limitado a aquellos tipos de patologas que presentan sntomas fcilmente identificables, como es el caso de la subnormalidad franca y la psicosis. A pesar de estos inconvenientes, estos diseos poseen la ventaja de permitir el acceso a datos no susceptibles de ser obtenidos por otros mtodos, siendo por esto a menudo utilizados como complemento de otros

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diseos. Con frecuencia se recurre a ellos en la fase preparatoria de estudios comunitarios, para adaptar el diseo a la realidad de la comunidad, o tambin durante dichos estudios para completar la informacin obtenida a partir de las fuentes primarias.

Fuentes Primarias
Los diseos basados en fuentes primarias de informacin, por su parte, permiten la obtencin de datos directamente por los investigadores, los cuales mantienen en todo momento el control de la recoleccin de la informacin. Los datos as obtenidos son, por lo tanto, los que alcanzan mayores niveles de confiabilidad y objetividad. Dependiendo del diseo escogido, la recoleccin de informacin puede realizarse a travs de distintas modalidades de instrumentos (entrevistas psiquitricas estructuradas y no estructuradas, cuestionarios de salud mental, cuestionarios de tamizaje, etc.). Si analizamos ahora la recoleccin de la informacin desde el punto de vista de su localizacin en el tiempo, podemos diferenciar dos grandes tipos de estudios comunitarios. Los transversales, en los que la informacin se refiere al presente aunque abarcando perodos variables del pasado, y los longitudinales, en los que la recoleccin de la informacin, partiendo del momento actual, se extiende prospectivamente en el futuro.

Estudios Transversales
Se trata de un conjunto de estudios en los que, mediante un corte transversal, se investiga la extensin y caractersticas de la patologa mental existente en ese momento en la comunidad. An cuando dicho anlisis puede abarcar amplios perodos de tiempo, la visin que ofrecen de la morbilidad es siempre puntual y, por consiguiente, esttica; por ello estos estudios permiten principalmente la obtencin de ndices de prevalencia, no siendo los ms adecuados para medir aspectos evolutivos de la enfermedad. Como se puede obtener con ellos un conocimiento exacto de la morbilidad actual unido a las reducidas exigencias que plantean a la poblacin y a las instituciones, sin considerar su costo y complejidad metodolgica, son ms utilizados para valorar las necesidades asistenciales de la comunidad. Dependiendo de que la investigacin se efecte sobre la totalidad de la poblacin de una comunidad o sobre sectores limitados de la misma, podemos diferenciar dos grandes grupos de estudios comunitarios transversales, los estudios censales y los estudios muestrales. El estudio de muestras, que es el predominante en la actualidad, ofrece claras ventajas sobre los censales no slo porque permite conocer con bastante precisin y a un costo razonable determinadas caractersticas de una poblacin de gran tamao, sino porque con los diseos actuales se puede conseguir una mayor exactitud en los resultados. Esto es debido, aunque parezca paradjico, a que a travs de l los factores artificiales de variacin debidos al mtodo, al sujeto observado o al observador pueden controlarse mejor. Los estudios comunitarios son realmente tiles cuando superan, por una parte, la problemtica de tener que abarcar amplios ncleos de poblacin que hagan posible la generalizacin de los resultados y, por otra, la de realizar anlisis intensivos que permitan la formulacin y verificacin de hiptesis. Estos dos factores, que condicionan la extensin de la muestra y la profundidad del anlisis, plantean problemticas metodolgicas difciles de resolver. Tanto la profundidad necesaria del anlisis y lo reducido de la morbilidad psiquitrica obliga a invertir una proporcin importante de los recursos en el estudio de individuos sanos, elevando considerablemente el costo de los proyectos y generando adems un alto nmero de rechazos y fallas tcnicas. Este hecho ha motivado el desarrollo de diseos de investigacin en dos fases en los que con anterioridad a la entrevista psiquitrica propiamente tal, se introduce una fase de tamizaje o screening de patologa.

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Estudios Longitudinales
Son aquellos estudios en los que se lleva a cabo un anlisis prospectivo de la poblacin. A partir de una primera valoracin, la muestra es seguida en el tiempo, siendo evaluados nuevamente por lo menos en una segunda ocasin. Gracias a esta estrategia es posible calcular ndices de morbilidad tales como la incidencia y la vida media. Otra ventaja de estos diseos es la de permitir realizar anlisis "casi experimentales". Esto se consigue mediante la introduccin entre las dos evaluaciones de intervenciones planificadas cuyos efectos son posteriormente medidos. De la misma manera tambin es posible utilizar en ellos el tiempo como perodo en el que se da un cambio espontneo, permitiendo conocer as la evolucin natural de la enfermedad. Por todo ello se considera hoy en da que estos estudios son los ms adecuados para llevar a cabo anlisis de los aspectos etiopatognicos y evolutivos de la patologa mental. Junto con los aspectos positivos recin mencionados se dan tambin una serie de limitaciones que son sin duda responsables de su escasa proliferacin en la epidemiologa psiquitrica. En primer lugar est el hecho de su elevado costo y en segundo trmino el de su dependencia de una prolongada e intensa colaboracin por parte de la poblacin. Es precisamente esta ltima caracterstica la que hace que los individuos, por el hecho de participar en el seguimiento, desarrollen hbitos de conducta y actitudes especficas que les convierten en poco representativos; adems, los porcentajes excesivamente altos de prdidas y rechazos dejan sin representacin a ncleos significativos de la poblacin.

Un Programa de Epidemiologa Psiquitrica para Chile

A fines de la dcada pasada y ante la evidencia de que no existan en nuestro pas estudios epidemiolgicos recientes en psiquiatra con una metodologa adecuada y de una magnitud significativa, que permitieran su utilizacin en la planificacin de las polticas de salud mental y que sirvieran por tanto para disear e implementar de una manera mas rigurosa intervenciones tendientes a su control y prevencin, con la excepcin de algunos estudios realizados sobre alcoholismo, se empiezan a gestar en Concepcin un conjunto de proyectos que progresivamente conformaron lo que hoy denominamos "un programa de epidemiologa psiquitrica para Chile", que contempla cinco grandes lneas de trabajo actualmente en distintos niveles de desarrollo. Primera: estudios comunitarios transversales de poblacin general, cuyas prevalencias sean representativas de la comunidad nacional (VICENTE, RIOSECO Y COLS. 1992; VICENTE, SALDIVIA Y COLS. 1994; RIOSECO Y COLS. 1994). Segunda: estudios de utilizacin de servicios y niveles de satisfaccin con la asistencia entregada a personas con problemas emocionales o mentales (VICENTE Y COLS. 1990; VICENTE Y COLS. 1993; VIELMA VICENTE Y COLS. 1994). Tercera: estudios comunitarios transversales de poblaciones especficas (minoras tnicas, grupos marginales, extrema pobreza, vctimas de represin etc.), incluyendo problemticas psicosociales no consideradas en las nomenclaturas diagnsticos actuales como violencia intrafamiliar, desercin escolar etc. (PEREZ Y COLS. 1991; VICENTE, VIELMA Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1993; MEDINA Y COLS. 1993; ESCOBAR Y COLS. 1994) Cuarta: estudios de poblaciones bajo control psiquitrico y en contacto con consultorios generales (BARRA Y VICENTE, 1990; URIBE Y COLS. 1992) y Quinta: estudios comunitarios longitudinales o de monitoreo epidemiolgico que permitan evaluar las eventuales acciones implementadas (VIELMA Y COLS. 1996).

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El desarrollo de un programa de esta magnitud debe resolver o enfrentar tres tipos de problemas. Uno, la disponibilidad de criterios diagnsticos objetivables, utilizables y comparables transculturalmente; dos, el uso de mtodos de diagnstico estandarizados capaces de identificar correctamente los casos, identificacin que ha de ser objetiva e independiente del juicio clnico subjetivo del especialista, ya sea psiquiatra o psiclogo clnico; y tres, la utilizacin de tcnicas de muestreo de grandes poblaciones que sean adecuadas, confiables y representativas. Los tres problemas recin mencionados han obstaculizado la realizacin de estudios comunitarios de prevalencia de enfermedades mentales desde hace ya muchos aos.

Antecedentes Histricos
STROMGREN (1950) presenta una acabada revisin de aproximadamente 60 estudios epidemiolgicos de enfermedades mentales realizados y publicados antes de 1950, la mayora de Europa Central y Escandinavia, destacando deficiencias metodolgicas tales como mala tcnica de muestreo, muestras pequeas y el uso de registros hospitalarios. Curiosamente, estos estudios muestran tasas de concordancia relativamente altas, las que no han sido replicadas en trabajos posteriores. DOHRENWEND y cols (1980), por su parte, revisaron 27 estudios de prevalencia de desrdenes psiquitricos hechos entre 1950 y 1978. La mayora fueron realizados en Estados Unidos (1l) y Escandinavia (9), incluyendo tambin algunos de Canad, Inglaterra, Polonia y Australia. Unos correspondan a muestras de grandes reas urbanas, otros a poblacin general de pequeos grupos aislados y, algunos, a estudios de poblaciones o grupos especficos. En ninguno se utiliz mtodos de diagnstico estandarizado ni muestras representativas de la poblacin general. Estos trabajos han sido considerados como la primera generacin de estudio epidemiolgicos comunitarios en psiquiatra. Algunos de los estudios ms importantes realizados en la dcada del 60 y comienzos de la pasada (PASAMANIK, 1962; SROLE Y COLS. 1962; MURPHY, 1980) han sido considerados como perteneciendo a la segunda generacin de estudios epidemiolgicos ya que introdujeron las ltimas y ms adecuadas tcnicas de muestreo de grandes poblaciones. El estudio realizado por WEISSMANN y cols. en 1980 es quizs el primero de una tercera generacin de estudios epidemiolgicos, ya que emplea adems mtodos de diagnstico estandarizados. Los trabajos ms recientes, norteamericanos como el Epidemiological Catchtment Area Program (EATON y KESSLER, 1985), canadienses (BLAND, 1988), y puerto riqueo (CANINO cols. 1987), siguen este patrn, utilizando todos criterios diagnsticos internacionalmente aceptados, entrevistas diagnsticos estandarizadas para ser aplicadas por individuos sin formacin clnica y tcnicas sofisticadas de muestreo de grandes poblaciones. En nuestro pas existe una rica y relativamente larga tradicin en investigacin epidemiolgica sobre el beber problema y el alcoholismo, tanto en poblaciones especficas como en poblacin general. Sin embargo, los estudios comunitarios de morbilidad psiquitrica general son. De acuerdo a lo ya planteado, el tradicional trabajo de Horwitz y colaboradores 1958 podra clasificarse entre los estudios epidemiolgicos de primera generacin, ya que no utiliz muestras estratificadas representativas de la poblacin general de acuerdo a los criterios actuales, ni instrumentos diagnsticos estandarizados. Los estudios ms recientes, an cuando utilizan mtodos estandarizados de diagnstico y muestreos adecuados, fueron realizados en poblaciones especficas y abarcaron especialmente el abuso y dependencia al alcohol y las drogas.

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Como ya se ha dicho, el problema metodolgico ms importante que han tenido los estudios comunitarios ha sido el del diagnstico. La ausencia de un mtodo confiable para hacer diagnstico psiquitrico estandarizado de acuerdo con criterios conocidos y objetivables obstaculiz por muchos aos el progreso en el rea.

Criterios e Instrumentos Diagnsticos

Los importantes problemas de diferencias diagnsticos entre dos realidades aparentemente semejantes, como son Estados Unidos e Inglaterra, fueron ya destacados por COOPER y cols. en 1972. Posteriormente se han hecho numerosos y serios esfuerzos por desarrollar criterios de diagnstico estndar, concretndose, por ejemplo, en el Criterio de Diagnstico de Feighner o St. Louis (FEIGHNER Y COLS. 1972), el Research Diagnostic Criterie (RDC), (SPITZER Y COLS. 1972), el Manual de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA,1980-1987-1994) y las sucesivas versiones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades(OMS, 1978,1992). Para cada uno de estos mtodos diagnsticos fue diseada una entrevista estndar: la entrevista diagnstico Renard (HELZER Y COLS. 1981), el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia SADS (SPITZER Y ENDICOTT, 1978), el Diagnostic Interview Schedule DIS (ROBINS Y COLS. 1981a, 1981b) y el Composite International Diagnostic Interview CIDI (ROBINS Y COL, 1988), respectivamente. En Inglaterra WING y colaboradores en 1974, desarrollaron el Present State Examination (PSE), correspondiendo a los criterios diagnsticos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades vigente entonces. Este ha sido ampliamente utilizado en el mundo, por ejemplo en el estudio multinacional sobre la esquizofrenia conducido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y en investigaciones de prevalencia de desrdenes psiquitricos en Australia, Inglaterra y Espaa. El PSE no es un instrumento especialmente diseado para estudios epidemiolgicos directos en poblacin general ya que requiere para su aplicacin la formacin clnica del entrevistador, lo que implica costos elevadsimos. De todas las entrevistas mencionadas, el DIS fue la primera especficamente desarrollada para ser usada por encuestadores sin formacin clnica, permite hacer diagnsticos especficos siguiendo la nomenclatura del DSM-III-R a travs de un programa de computacin que asegura la consistencia de la informacin recogida en grandes poblaciones de entrevistados. Su confiabilidad y validez, ampliamente comunicada en los ltimos aos, aunque satisfactoria, no es comparable con la entrevista clnica. En 1983, un equipo de la Universidad de California tradujo al espaol la versin original del DIS, la calibr y prob en una pequea muestra de hispano-parlantes de la ciudad de Los Angeles (BURNA Y COLS. 1983). En 1987, un equipo de psiquiatras peruanos realiz un estudio semejante en un barrio de Lima (HAYASHI Y COLS. 1987). Tambin en 1987, un grupo de investigadores de la Universidad de Puerto Rico utiliz el DIS, debidamente adaptado a su realidad sociocultural, para un estudio epidemiolgico en San Juan (CANINO Y COLS. 1987). Por otro lado, la OMS, consciente de los problemas por los que atravesaba la epidemiologa psiquitrica, especialmente en su vertiente transcultural, dio su respaldo a la creacin y perfeccionamiento del Composite Internacional Diagnostic lnterview, CIDI (ROBINS Y COLS. 1988), que es precisamente el resultado de reunir en un solo instrumento las mejores caractersticas tanto del PSE como del DIS, permitiendo la formulacin computarizada de diagnsticos de acuerdo con las nomenclaturas DSM y CIE. En 1990 el CIDI concluy satisfactoriamente sus estudios de campo en 19 pases (WITTCHEN Y COLS. 1991) y fue formalmente presentado a la comunidad internacional. Los resultados indicaron que la aceptacin y adecuacin mejor en la versin final y el tiempo de aplicacin se acort significativamente cuando se le compara con el DIS. La confiabilidad del test/retest es alta para todas las

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secciones, alcanzando kapas entre 0.4 y 0.85 y la confiabilidad entrevistador/observador alcanza valores sobre 0.9 para casi todas las secciones. An cuando el CIDI es un avance significativo en la produccin de un instrumento diagnstico estandarizado ideal, mantiene algunos inconvenientes menores en su aplicacin, por un lado, derivados de su longitud y del nivel de conceptualizacin de las preguntas, y, por otro, el que la versin acortada no cubre todo el espectro de la patologa psiquitrica.

Proyectos Iniciales
A comienzos de 1989 y luego de realizado el entrenamiento de rigor en los centros que crearon los instrumentos y obtenida la licencia respectiva, nuestro equipo de investigacin procedi a la traduccin y adaptacin a nuestra realidad de las entrevistas DIS y CIDI y sus respectivos manuales, utilizando como base las versiones en espaol disponibles, ya mencionadas. Diez secciones del DIS (RIOSECO Y COLS. 1992) y 12 del CIDI (VIELMA Y COLS. 1992) fueron validadas con un procedimiento bastante similar. Aproximadamente 15 entrevistadores legos participaron en un entrenamiento de entre 60 y 80 horas, quienes luego de realizar una prctica intensiva con sujetos normales y pacientes fueron evaluados exigiendo un rendimiento mnimo de un 90%. Posteriormente se seleccionaron 110 sujetos para el DIS y 130 sujetos para el CIDI, 10 por cada uno de los diagnsticos a estudiar, ms 10 normales. La identificacin de los pacientes fue hecha por psiquiatras con experiencia clnica, utilizando los checklist del DSM-III-R y del CIE-10. Las entrevistas de los pacientes y controles fueron grabadas y luego editadas por alguno de los investigadores que no hubiera incluido al paciente en el estudio. Los resultados indican que la aceptacin y adecuacin del CIDI es algo mejor comparada con el DIS, debido a la menor complejidad de algunas preguntas y a que el tiempo de administracin se acort significativamente. La sensibilidad y especificidad para el caso del DIS est sobre 60 para todas las secciones, si no consideramos la seccin de somatizacin, y los kappas varan entre 49 y 93 si no consideramos est vez las secciones de somatizacin y fobias. En el caso del CIDI los resultados fueron algo ms estables, la sensibilidad est sobre 60 para todas las secciones y la especificidad sobre 80 y los ndices kappas varan entre .52 y .94, sin que apareciera ninguna seccin con valores no satisfactorios. Con estos resultados y teniendo en cuenta los objetivos centrales de nuestro programa, nos pareci que el instrumento ideal para ser utilizado en Chile, en los estudios comunitarios propuestos, era una combinacin del CIDI y el DIS. Es as como decidimos retirar del CIDI las secciones de desorden del apetito, trastorno obsesivo compulsivo y fobia simple, considerando la baja prevalencia esperada en las dos primeras y la alta pero no significativa en la ltima, y agregar dos secciones del DIS, el estrs post traumtico y la personalidad antisocial. Este arreglo es posible gracias a que la estructura de ambas entrevistas permite que muchas secciones puedan ser utilizadas independientemente unas de otras, y que el formato de cada seccin es parecido, lo que no crea problemas de receptividad por parte del entrevistado y requiere un entrenamiento adicional relativamente pequeo.

Estudios de Campo
Coincidiendo con los estudios de validacin de los instrumentos que recin mencionamos, se realizaron una serie de estudios de poblaciones bajo control psiquitrico y en contacto con consultorios generales (BARRA Y VICENTE, 1990; URIBE Y COLS. 1992), de utilizacin de servicios y niveles de satisfaccin (VICENTE Y COLS. 1990) y de minoras tnicas (pehuenches del Alto Bio-Bio) y poblaciones especficas (VICENTE, VIELMA Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1993; MEDINA Y COLS. 1993). An cuando nos parece que sus resultados son relevantes, las metodologas no son estrictamente comparables por lo que ahora no nos referiremos a ellos. Los estudios comunitarios se iniciaron en 1990, gracias a que un proyecto FONDECYT (229-90) permiti financiar el estudio realizado en la provincia de Concepcin. En 1992, con el proyecto FONDECYT 233-92 y el financiamiento complementario de una subvencin de la OPS, cubrimos la provincia de Santiago, en 1997 con el Proyecto FONDECYT N 1971315 se complet la tercera etapa en

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la provincia de Iquique, quedando por estudiar la provincia de Cautn, para lo cual esperamos contar con nuevos financiamientos OPS Y FONDECYT que permita cubrir los cuatro sitios originalmente propuestos para levantar prevalencias comunitarias de desrdenes mentales que sean extrapolables a toda la comunidad nacional. A continuacin, daremos una visin general sobre el diseo de los estudios comunitarios ya concludos en su fase de campo y cuyos resultados preliminares estn disponibles (VICENTE, RIOSECO Y COLS. 1992; RIOSECO Y COLS. 1994; VICENTE, SALDIVIA Y COLS. 1994; VIELMA Y COLS. 1994). Considerando, uno, que los instrumento de screening o tamizaje disponibles, tales como el General Health Questionnaire GHQ (GOLDBERG, 1972) o el Self Report Questionnaire SRQ (CLIMENT Y DE ARANGO, 1983), no haban sido validados en Chile para poblacin general; y dos, que los puntos de corte utilizados en, por ejemplo, el estudio comunitario de Cantabria, Espaa (VASQUEZ-BARQUERO Y COLS. 1987), haban sido extraordinariamente bajos, con el fin de garantizar una adecuada sensibilidad y capacidad predictiva positiva, implicando con ello la incorporacin en la segunda fase de un importante contingente de falsos positivos, se opt por un diseo en una fase. Es decir, no se utiliz instrumento de tamizaje y se aplic la entrevista diagnstica a toda la muestra, con el consecuente aumento de costo pero sin duda mejorando la confiabilidad de las prevalencias obtenidas. En el segundo estudio, el de la provincia de Santiago, se aplic adems a una muestra de 1032 personas una versin modificada del SRQ obtenindose ndices aceptables de validacin (VIELMA, VICENTE Y COLS. 1994a), que permitir en estudios posteriores la utilizacin de diseos en dos fases y por consiguiente cubrir sectores an ms amplios de la poblacin. En Iquique se mantuvo la metodologa para facilitar la compracin de los resultados.

Diseo y Caractersticas de la Muestra

La poblacin a estudiar fue definida como aquellas personas de 15 aos y ms que vivan en una vivienda en las provincias de Concepcin, Santiago e Iquique, en el caso de los estudios ya concludos, y de Cautn en el an pendiente. No se consideran viviendas todas aquellas construcciones que no cobijen a un grupo familiar (instituciones, iglesias, crceles, hospitales etc.). Como es ampliamente conocido, desde el punto de vista poltico-administrativo, las provincias estn divididas en comunas, las que a su vez estn subdivididos en distritos censales, numerados y con fronteras delimitadas . En estos distritos censales se encuentran las viviendas agrupadas en bloques denominados manzanas. Para el diseo de la muestra se utiliza esta divisin y la informacin que proporciona el Instituto Nacional de Estadsticas de Chile (INE) acerca del tamao de la poblacin y su distribucin por sexo y edad en cada comuna y mapas con los distritos censales y el nmero de viviendas segn datos del Censo de Poblacin y Vivienda de 1982, ajustados y proyectados para 1990, en el caso de Concepcin y Santiago, y de acuerdo con el Censo de 1992 para Iquique y tambin para Cautn. De cada provincia se sortean las comunas de acuerdo con la distribucin poblacional urbano/rural. Mediante la utilizacin de mapas existentes y visitas a terreno se sortean posteriormente los distritos censales de acuerdo con la distribucin socio-econmica de lapoblacin y de stos se elige por seleccin sistemtica o al azar simple, las manzanas y luego por medio de un procedimiento denominado precenso, las viviendas en las cuales se elegir, tambin al azar, utilizando el mtodo de Kish (HOINVILLE Y JOWELL, 1983) un entrevistado perteneciente a la poblacin a estudiar. La tasa de completacin de entrevistas fue estimada en un 85%, considerando una muestra total de 2.300 y una prevalencia estimada de 28%, es decir un p= 0.28, y un 95% de seguridad; el error mximo probable para la muestra total es de 0.018 (1.8%).

Instrumento, Entrevista y Anlisis

Como ya se seal, el instrumento utilizado para recoger la informacin es un hbrido que reune secciones tanto del DIS como del CIDI, a lo que se agreg una seccin especialmente diseada para

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estudiar las caractersticas ms relevantes de la utilizacin que la poblacin hace de los servicios de salud que se le ofrecen y los niveles de satisfaccin con la atencin recibida. Previo al inicio de la recoleccin de informacin se seleccion a un grupo importante de potenciales entrevistadores altamente calificados (estudiantes de ltimos cursos o egresados de las distintas Universidades), 30 en Concepcin, 100 en Santiago y 15 en Iquique, quienes participaron en un entrenamiento intensivo, idntico al realizado en la fase de validacin de los instrumentos. La rigurosidad de las exigencias y el nivel de aprobacin exigido determin que aproximadamente el 60% de ellos aprobara y pudiera finalmente participar en el estudio. La informacin fue recogida en Concepcin entre Octubre de 1990 y Marzo de 1991, en Santiago se extendi de Mayo 1992 a Marzo de 1993 y en Iquique de agosto a diciembre de 1997. Cada entrevista fue grabada y posteriormente editada por los supervisores de campo o los mismos investigadores. Posteriormente, se utiliz junto al programa de ingreso de datos uno de limpieza de informacin que permite pesquisar cualquier inconsistencia en la codificacin de ella. Ms an y como una forma de intensificar la rigurosidad metodolgica, se realizaron sistemticamente mediciones de confiabilidad entrevistador/observador. Un 10% de las entrevistas editadas y auditadas, seleccionadas al azar fueron recodificadas por supervisores e investigadores usando las respectivas grabaciones y luego se determin el grado de acuerdo usando el coeficiente Kappa de Cohen (HOINVILLE Y JOWELL, 1983); los ndices de concordancia medios o bajos fueron escasos y en todos ellos se mand a completar o rehacer parte de la entrevista. En contadas ocasiones todo esto implic la eliminacin del entrevistador. La tasa de aceptacin de la entrevista alcanz a un 86.5% en Concepcin, a un 90.86% en Santiago y a un 87.7 % en Iquique. El 13.5% de rechazo en Concepcin fue reemplazado siguiendo el mismo procedimiento de inclusin de la muestra original, alcazndose una muestra final de 800 sujetos. En el caso de Santiago e Iquique los rechazos no fueron reemplazados lo que determin que la muestra observada lleg a 1.363 adultos en Santiago y 307 en Iquique. Finalmente, los datos fueron analizados computacionalmente con programas especialmente diseados para tal fin y proporcionados por la Organizacin Mundial de la Salud para el caso de la informacin recogida con el CIDI y por la Universidad de Washington para las dos secciones del DIS que fueron incorporadas. El anlisis se complementa con los paquetes estadsticos SAS y SSPSx.

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ENTREVISTA E HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Dra. Marianela Oberreuter Lavn

I.- ENTREVISTA PSIQUIATRICA

Para tratar efectivamente a un paciente psiquitrico se debe realizar un diagnstico acucioso. Para ello, quien confecciona la historia debe aprender tanto como sea posible acerca de quin es el paciente, esto, en trminos de su temperamento, su desarrollo, sus datos genticos, biolgicos, sociales y de las influencias psicolgicas que ha tenido. Debe adems ser capaz de crear una relacin emptica que permita al paciente confiarse honesta e ntimamente, adaptndose en el modo de entrevista adecuado para cada paciente, siendo sta variable, dependiendo de los cambios que presente el entrevistado. El tiempo adecuado para una entrevista inicial pareciera ser entre 30 y 60 minutos. Cuando el paciente est fsicamente enfermo o psictico la entrevista suele ser mas breve ya que ste se agota. Si el paciente es potencialmente daino puede ser necesaria una tercera persona en la puerta de la habitacin o dentro de ella. Respecto del lugar fsico debe procurarse que sea cmodo y privado. Los familiares u otros pueden aportar datos, por ejemplo sobre su actividad social, pero no debe olvidarse que slo el paciente nos puede decir qu est pensando o sintiendo. El Clnico debe evitar maneras no ticas de obtener informacin. Debe mostrar consideracin social; el paciente merece ser respetado. Tambin debe procurar mantener la privacidad de la informacin dada por el paciente, incluso con su familia, ya que al no mantener la confidencia puede perder toda posibilidad de tratamiento. Sin embargo, el paciente puede habitualmente comprender que su ideacin homicida o suicida puede permanecer no enteramente confidencial con el fin de protegerlo a l o a otros.

II.- OBTENCION DE INFORMACION CLINICA:

A: Tipos de informacin disponible para el clnico: 1. Obtencin de la historia desde el paciente, la familia del paciente y otros que le conocen 2. Hallazgos del examen a) examen fsico b) examen del estado mental c) interaccin mdico paciente B: Obtencin de datos en forma inductiva ( depende del conocimiento de los diagnsticos psiquitricos. El clnico deduce el diagnstico correcto basndose en el conocimiento de qu informacin es necesario obtener) y deductiva (depende de la informacin que las preguntas claves y observaciones amplias van a proporcionar).

III.- COMPONENTES DE UNA ENTREVISTA DIAGNOSTICA

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Hay tres componentes principales: A: Historia desde el paciente, familiares y otros 1. La informacin puede ser obtenida inductiva y deductivamente 2. La obtencin de la historia requiere preguntas abiertas y cerradas B: Examen del estado mental 1. Comienza inmediatamente durante la entrevista, aun antes de tomar la historia 2. Consiste en la cuidadosa observacin de las maneras y conductas del paciente en relacin con su historia y la interaccin con el mdico 3. Preguntas especficas del estado mental y test pueden ser usados para obtener informacin mas precisa o para cuantificar los hallazgos 4. Los test para examinar el estado mental deberan se realizados correctamente y slo si sus resultados significan algo para quien los interpreta. C: Observaciones de "procesos". La manera como el paciente relata al clnico, y los temas de su conversacin, pueden tener importante significado diagnstico.

IV.- HISTORIA PSIQUIATRICA

La Historia es el recorrido de la vida del paciente que sigue el clnico para detectar quin es, de donde viene y para dnde le gustara ir en el futuro. Es la historia de la vida del paciente dicha al mdico con las propias palabras del paciente y desde su propio punto de vista. Incluye la obtencin de informacin de otras fuentes. La tcnica mas importante en la obtencin de la Historia es dejar al paciente decir su propia historia con sus propias palabras y en el orden que l piense que es mas importante. Cualquier estructura de historia que se proponga no tiene la intencin de rigidizar un plan de entrevista, sino la de ser una gua para organizar la Historia del paciente cuando sta se escribe. Proponemos en este texto la siguiente estructura: 1. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre; edad; estado civil; sexo; escolaridad; ocupacin; nacionalidad; idioma(s); domicilio; religin; condiciones actuales de vida. 2. MOTIVO DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES Consignarlo con las palabras del paciente. 3. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD Esta es probablemente la parte de la historia que mas ayudar al diagnstico. Nos provee de un cuadro comprensivo y cronolgico acerca de los sucesos que se estaban desarrollando en la vida del paciente. 4. ENFERMEDADES PREVIAS

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Esta seccin de la Historia es una transicin entre la enfermedad actual y la historia personal del paciente (anamnesis). Se describen aqu enfermedades mdicas y psquicas pasadas. Idealmente en este punto detallar los sustratos biolgicos y psicolgicos preexistentes en el paciente. Los sntomas, el grado de incapacidad, los tipos de tratamientos recibidos, nombres de los hospitales, duracin de cada enfermedad, efectos de los tratamientos, grado de cumplimiento. Especial cuidado al primer episodio de enfermedad, con posibles eventos desencadenantes. Episodios de traumatismos craneales, tumores, enfermedades neurolgicas y crisis convulsivas son de especialmente relevantes para la Historia Psiquitrica, como tambin un test positivo para virus humano de inmunodeficiencia HIV o tener el Sndrome de inmunodeficiencia (SIDA). Tambin deben registrarse las enfermedades psicosomticas, incluyendo en esta categora la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma hipertiroidismo, problemas gastrointestinales y enfermedades de la piel. Todo paciente debe ser interrogado sobre consumo de alcohol y otras drogas, incluyendo detalles de cantidad y frecuencia de uso. En cuanto al beber se recomienda partir asumiendo que el paciente bebe alcohol para interrogar diciendo por ejemplo "qu cantidad de alcohol bebe Ud. en el da?" y no "bebe Ud.?" ya que as sera mas fcil para el paciente admitir inmediatamente el uso. 5. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS) Podemos dividirla en: - periodo pre y perinatal: investigar todo lo relativo a su nacimiento, problemas del embarazo, estado fsico y emocional de su madre en la poca del nacimiento abuso de sustancias por parte de la madre durante su gestacin. - niez temprana (hasta los 3 aos): desarrollo psicomotor, calidad de la interaccin con la madre durante su entrenamiento por ejemplo para controlar esfnteres, disturbios del sueo, problemas de ansiedad de separacin, nivel de actividad a esa edad, sntomas de problemas conductuales. - niez media (entre los 3 y los 11 aos): primeras experiencias en el colegio, relaciones con amigos, roles por ejemplo de lder, participacin en grupos, capacidad de respetar reglas, impulsividad, agresividad, ansiedad. - niez tarda (pber y adolescente): desarrollo de independencia, figuras idealizadas, imagen de s mismo, historia escolar, relaciones con profesores, uso de alcohol y otras sustancias y durante cunto tiempo, fue o no sexualmente activo, inicio de vida sexual, calidad de esas relaciones sexuales, cmo usaba su tiempo libre, sentimientos acerca del desarrollo de sus caractersticas sexuales secundarias, respuesta a la menarqua. - adulto: historia ocupacional, historia de relaciones de pareja y de matrimonio, Servicio Militar, historia educacional, antecedentes religiosos, actividad social, situacin de vivienda (dnde y con quin vive, condiciones de la casa, privacidad, etc.), historia legal. Historia psicosexual: muchos pacientes recuerdan juegos sexuales, la curiosidades que tenan, las actitudes de sus padres acerca de su desarrollo sexual, abusos sexuales sufridos en la niez, masturbaciones, naturaleza de sus fantasas, presencia de sentimientos ansiosos en relacin a su conducta sexual, promiscuidad, orientacin sexual. Tambin aqu se deben describir los sntomas de disfuncin sexual: anorgasmia, eyaculacin precoz, etc. 6. HISTORIA FAMILIAR

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Describir aqu las enfermedades psiquitricas, hospitalizaciones, tratamientos de familiares cercanos, abuso de sustancias, descripcin de rasgos de personalidad y nivel de inteligencia observado en las personas que viven con el paciente, rol del enfermo en la familia. 7. SUEOS, FANTASIAS Y VALORES Describir en lo posible estos aspectos del paciente antes y durante la enfermedad.

V.- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

En esta seccin de la Historia el clnico describe sus observaciones y sus impresiones del paciente durante la entrevista. El examen del estado mental es la descripcin de la apariencia del paciente, del lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. An cuando el paciente sea mudo, incoherente o se niegue a contestar, se puede obtener gran informacin a travs de la observacin. Descripcin General Apariencia: Postura, ropas, arreglo personal, aspecto (si es por ej. bizarro se puede preguntar al paciente acerca de su aspecto), cabello, uas, apariencia o no de enfermedad, signos de ansiedad o no. Actividad psicomotora y conducta: Se refiere a los aspectos cuantitativos y cualitativos de la conducta motora del paciente. Incluye manierismos, tics, gestos, conducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitacin, flexibilidad, rigidez, agilidad, retardo psicomotor, enlentecimiento generalizado o aumento de la velocidad de los movimientoscorporales. Actitud hacia el examinador: Cooperador, amistoso, atento, interesado, franco, seductor, defendido, perplejo, aptico, hostil, evasivo, etc. Animo y afectos: Animo es definido como la emocin sostenida que colorea las percepciones de la persona acerca del mundo. El paciente voluntariamente puede referir este aspecto, o si es necesario el clnico debe preguntar al paciente cmo se ha sentido. La descripcin debe incluir intensidad, duracin y fluctuaciones del nimo. Las descripciones incluyen adjetivos tales como, depresivo, ansioso, irritable, expansivo, eufrico. Puede adems ser lbil. Afecto puede definirse como la respuesta emocional que presenta la persona, como la modulacin momento a momento de la actividad psicomotora, revelndose por las expresiones faciales, la entonacin de la voz y la actividad motora fina. Debe describirse la intensidad, la calidad del afecto del paciente y el rango del afecto del paciente, como tambin si es apropiado y congruente con lo que dice: Es apropiado o inapropiado?, Congruente o no con lo que dice?, El afecto del paciente es plano no modula, normal o lbil y sobre modulado?. Irradia? Sintoniza?.

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En el nimo normal hay variacin en la expresin facial, tono de la voz, uso de las manos y movimientos del cuerpo. Lenguaje Se describe aqu las caractersticas fsicas del hablar. Cantidad, tasa de produccin y calidad pueden ser descritas: locuaz, parlanchn, con facilidad de palabras, poco espontneo o con respuestas normales. El lenguaje puede ser rpido, lento, dramtico, montono, ruidoso, suave, hablar descuidado, disgregado, incoherente, farfullante. Tartamudeo o disartria deben ser descritos aqu. Ritmos inusuales o acentos extraos tambin, as como si el paciente habla espontneamente o no y la riqueza o pobreza de su vocabulario. Sensopercepcin El paciente puede experimentar disturbios tales como alucinaciones (impresiones sensoriales en ausencia de estmulos) o ilusiones (deformacin de la percepcin) en relacin a s mismo o al medio ambiente. Se debe describir el (o los ) sistemas sensoriales involucrados y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusiones, as como las circunstancias que pueden determinar la importancia de la alteracin (por ej. alucinaciones hipnaggicas = ocurren cuando la persona se est quedando dormida y son consideradas menos serias que otro tipo de alucinaciones). alucinaciones: describir presencia, tipo y calidad. Puede el clnico preguntarse: Parece estar respondiendo a alucinaciones? O preguntar al paciente: Ha odo voces en su cabeza o visto cosas que no estaban realmente presentes? Ha escuchado voces u otros sonidos que nadie mas oa o cuando no haba nadie alrededor? Ha tenido alguna visin o visto cosas que otras personas no eran capaces de ver? Tambin ha de establecerse si las alteraciones estn en relacin con el estado afectivo (catatmicas). Pensamiento: Forma o curso del pensar: Debe establecerse el tipo de alteracin que presenta, las cuales pueden ser: - sobreabundancia o pobreza de ideas. - rapidez que en extremo puede llegar a la fuga de ideas. - lentitud - ideacin vaga - prdida de las asociaciones - disgregacin, incoherencia - bloqueos del pensamiento - pensamiento circunstancial - perseverancia en las ideas - ensalada de palabras - neologismos - juegos de vocablos Puede preguntarse el clnico para evaluar el procesamiento de ideas: Es capaz de abstraer e interpretar correctamente? Contenido de los pensamientos:

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- Delirios: son ideas falsas que se creen firmemente, irrebatibles a la argumentacin lgica, aunque se muestren evidencias de su falsedad. Observar por ejemplo si hay apariencia de suspicaz, grandioso, culpable. Describir presencia, tipo y calidad del o de los delirios. Ideacin paranoide: observar si presenta delirios de persecucin, de referencia. Preocupaciones Obsesiones y compulsiones Ideas fbicas Ideas suicidas u homicidas Ideas de influencia o referencia Pobreza de contenidos

Test posibles: Interpretacin de proverbios Semejanzas y diferencias Puede el clnico preguntarse para evaluar los contenidos del pensamiento Sobre qu habl durante la entrevista? Hay temas especficos presentes? ( obsesiones, ideas sexuales, ideas depresivas) O hacer preguntas especficas: Ha pensado en suicidarse? Cmo? Dnde? Ha pensado matar a alguien? Cmo? A quin? Actividad psicomotriz a) b) cantidad: aumento, normal o disminucin de su actividad fsica durante la entrevista calidad: Es apropiada o inapropiada? Si hay patologa motora: Hay evidencias de dficit focales, descoordinacin o movimientos anormales? Cmo habla el paciente? Conciencia y atencin: Se debe registrar el nivel de conciencia y la capacidad para mantenerse atento: Est hiperalerta, alerta, letrgico, estuporoso o en coma? Puede enfocar y mantener la atencin en las preguntas y respuestas? Se puede someter a test de series, dicindole por ejemplo "quiero hacerle una pregunta un poco mas precisa para ver su habilidad para concentrarse Podra comenzar desde 100 e ir hacia abajo restndole siete?" Sensorio y funciones cognitivas: Se debe examinar funciones orgnicas cerebrales, la inteligencia del paciente, su capacidad para abstraer ideas, y su capacidad de insight y juicio.

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Las funciones cognitivas se examinan a travs de la : - capacidad de orientacin: en el tiempo, en el espacio y acerca de s mismo. - memoria: la habilidad del paciente para relatar su propia historia es el mejor indicador de memoria intacta. Las funciones de memoria son usualmente descritas como memoria reciente o inmediata, y memoria de largo tiempo o larga data. - Memoria inmediata: a) se le presentan 6 dgitos y enseguida se le pide que los repita. b) Los nmeros de telfono son tiles para este test - Memoria remota: a) informacin demogrfica: su nombre, su fecha de nacimiento, nombre de sus padres, de su esposa, de sus hijos, su direccin. La informacin que el paciente guard a mas temprana edad es mas resistente a la prdida. Se puede detectar agnosia preguntando si reconoce gente familiar u objetos comunes - ejecucin de clculos, - capacidad de lectura y escritura, - habilidad visuoespacial - pensamiento abstracto se puede apreciar en la habilidad del paciente para conceptualizar o tomar las ideas Puede detectarse afasia pidiendo al paciente que identifique objetos comunes, o verificando la comprensin del paciente de instrucciones habladas o escritas. Es capaz de realizar conductas motoras complejas?. Se puede detectar apraxia pidiendo al paciente que demuestre por ejemplo cmo preparar un alimento o que se amarre los zapatos. Se puede detectar agnosia preguntando si reconoce gente familiar u objetos comunes - Control de impulsos: es capaz de controlar sus impulsos agresivos, sexuales u otros? - Juicio: Durante la conversacin debe registrarse la capacidad del paciente para establecer juicios sociales, la capacidad para predecir qu sucedera en situaciones imaginarias. - Capacidad de insight en el sentido de la capacidad de darse cuenta y comprender que est enfermo: conciencia de enfermedad nocin de enfermedad Confiabilidad: Se debe evaluar cuan confiable nos impresiona el paciente.

BIBLIOGRAFIA

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Dr. Rolando Pihan Vyhmeister

I.- GENERALIDADES Y CLASIFICACION

En los siguientes dos captulos ( "Trastornos de Ansiedad" y "Trastornos Disociativos, Trastornos Somatoformes y Trastornos Facticios") se encuentran los cuadros clnicos que en nomenclaturas anteriores se conocan como "NEUROSIS". En los cuadros 1 y 2 se muestra la equivalencia entre sndromes clnicos, neurosis, trastornos y grupos segn D.S.M. IV. Esta ltima clasificacin es la que hemos adoptado en este texto. A pesar de que las manifestaciones clnicas de los cuadros que, en algn momento, fueron llamados "Neurosis" haban sido descritas desde muy antiguo, no se haban sistematizado hasta bien avanzado el siglo XVIII. En el ltimo cuarto de ese siglo, el Escocs William Cullen (1710-1790) se transform en el ms influyente Noslogo de Europa. El ao 1777 aparece, por primera vez, el trmino "Neurosis" en la obra de Cullen First Lines of The Practice of Physick. All este concepto designa a los "trastornos nerviosos" una de las cuatro clase de trastornos includos en su clasificacin (las otras tres eran: los trastornos febriles, caquexias, y trastornos locales). Las "Neurosis" se caracterizaban fundamentalmente por "lesin de los sentidos y del movimiento, sin pirexia idioptica ni trastorno local". las "Neurosis" se dividan a su vez en cuatro tipos: comatosa (carente de movimientos voluntarios); adinamia (privacin de movimientos involuntarios, sean vitales o naturales); espasmos (movimientos irregulares de los msculos) y vesania (trastornos de las funciones intelectuales). Es claro que lo que este Autor planteaba en su clasificacin era una definicin negativa, la presencia de sntomas sin fenmenos subyacentes que los explicaran (en este caso la pirexia o el trastorno local). En ese contexto, las epilepsias eran consideradas "neurosis", as como muchos otros cuadros clnicos que, posteriormente y en la medida que el conocimiento avanzaba y se conocan los trastornos subyacentes y las etiologas orgnicas, fueron abandonando su calidad de "Neurosis". Aunque hubo varios otros autores que algo ms tarde en esa poca abordaron el tema, por su relevancia es Freud el prximo hito importante en el concepto. Aqu, en este autor, aparece la vertiente positiva en la definicin del cuadro. Las neurosis aparecen como la manifestacin externa de un conflicto psicolgico inconsciente, no resuelto, de la experiencia individual y del uso de mecanismos psicolgicos defensivos que, paradgicamente, perpetan el desajuste personal y ambiental y favorecen la repeticin de conductas mal adaptativas. La gnesis de estos conflictos se situara en la infancia y, fundamentalmente, en la relacin del nio con sus progenitores. Freud plantea el desarrollo psicolgico del ser humano a travs de distintas etapas, cada una con caractersticas y procesos bien definidos y con posibilidades de conflictos tambin especficos. Esto constituye parte de la Teora Psicoanaltica que pretende explicar el sano funcionar del psiquismo humano y su enfermar y propone las vas y los procesos de curacin. Posteriormente, lo que ha ocurrido en las clasificaciones contemporneas de las enfermedades mentales, es el progresivo abandono del concepto de Neurosis. Actualmente, en las clasificaciones ms usadas, el grupo de las neurosis se ha dividido en varios grupos de enfermedades y el trmino mismo ha dejado de usarse como hasta hace aos.

El rasgo que presta unidad a los Trastornos de Ansiedad y que justifica su reunin en un solo grupo es la presencia de ansiedad como sntoma bsico y nuclear, alrededor de este se estructuran todos los dems sntomas y el cuadro en su totalidad.
La ansiedad se caracteriza por ser una sensacin subjetiva de anticipacin, temor o aprensin o una sensacin de desastre inminente, asociada con grados variables de activacin y reactividad

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autonmica. Como el dolor fsico, la ansiedad produce cambios en la conducta y juega un rol importante en el aprendizaje y la adaptacin. Sin embargo, la ansiedad severa se puede transformar en el iniciador primario de funcionamientos mal adaptativos y trastornos psicolgicos. Su rol en el desarrollo de la personalidad y en el de la conducta ha sido ampliamente estudiado a travs de constructos tericos y filosficos. Se puede describir la ansiedad como conformada por dos componentes: uno psicolgico y otro somtico. Los componentes psicolgicos varan de individuo en individuo y estn fuertemente influenciados por la personalidad y los mecanismos psicolgicos de adaptacin. Las manifestaciones somticas corresponden a los sntomas de activacin del sistema nervioso autnomo y pueden variar en severidad. Otros factores que se deben ser considerados son: la edad, el sexo, el estatus socioeconmico y los precipitantes culturales. Se deben descartar algunas enfermedades fsicas ( Eje: Hipertiroidismo) que se pueden presentar con sntomas similares, antes de diagnosticar un estado funcional de ansiedad. La clasificacin actual (DSM-IV) de los trastornos de ansiedad incluye a los siguientes cuadros: *0 Crisis de Angustia (ataque de pnico) *1 Agorafobia *2 Trastorno de angustia (trastorno de pnico) *3 Trastorno de angustia sin agorafobia *4 Trastorno de angustia con agorafobia *6 Fobia especfica (fobia simple) *7 Fobia Social F40.1 [300.23] F42.8 F43.1 [300.3] [309.81 [300.02] F06.4 [293.89] *8 Transtorno Obsesivo - compulsivo *9 Transtorno por estrs postraumtico *10 *11 *12 *13 Trastorno por estrs agudo F43.0 Trastorno por ansiedad generalizada F41.0 [300.1] F40.00 [300.22] F40.01 [300.21 ] [300.29]

*5 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia F40.2

[308.3] F41.1

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

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CUADRO 1 SINDROMES NEUROSIS D.S.M.-IV TRASTORNOS N. DE ANGUSTIA N. DE ANGUSTIA GENERALIZADA N. DE ANGUSTIA CON CRISIS DE ANGUSTIA T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA CRISIS DE ANGUSTIA T. DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA SIN AGORAFOBIA T. DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD MEDICA T. DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS N. FOBICA AGORAFOBIA FOBIA SOCIAL FOBIA ESPECIFICA T. POR ESTRES POST -TRAUMATICO T. POR ESTRES AGUDO SINDROME OBSESIVO COMPULSIVO N. OBSESIVO COMPULSIVO T. OBSESIVO COMPULSIVO TRASTORNOS POR ANSIEDAD GRUPO

SINDROME ANSIOSO

N. POSTRAUMATICA

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CUADRO 2 SINDROMES NEUROSIS D.S.M.-IV TRASTORNOS GRUPO

SINDROME DE DESPERZONALIZACION.

N. DE DESPERSONALIZACION

T. DE DESPERSONALIZACION T. DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

N. HISTERICA DISOCIATIVA SINDROME HISTERICO

FUGA DISOCIATIVA AMNESIA DISOCIATIVA

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

N. HISTERICA CONVERSIVA

T. DE CONVERSION HIPOCONDRIA T. DE SOMATIZACION T. DISMORFICO CORPORAL TRASTORNOS SOMATOMORFOS

SINDROME HIPOCONDRIACO

N. HIPOCONDRIACA T. POR DOLOR T. SOMATOMORFO INDIFERENCIADO. T. FACTICIO TRASTORNOS FACTICIOS

II.- ETIOLOGIA
A. Conceptos psicoanalticos. Segn la teora Freudiana, existira una "situacin traumtica", esta sera la experiencia de haber estado totalmente desprotegido y abrumado, y su prototipo lo constituira la experiencia del nacimiento (el trauma del nacimiento). Posteriormente, durante la vida, el individuo se vera expuesto a lo que denomina "situacin de peligro", estas evocaran la primera situacin y haran que este se anticipe a la recurrencia de la "situacin traumtica", se desencadenara entonces una respuesta del yo llamada "ansiedad seal", la que, a su vez, pone en funcionamiento a los

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variados mecanismos de defensa psicolgicos del yo. Las "situaciones traumticas" ocurren durante el periodo de estructura rudimentaria del yo, desde el nacimiento y durante la infancia, y son integradas al desarrollo temprano. Ms tarde en la vida, las "situaciones traumticas" son infrecuentes, ocurren slo en respuestas a estrs severo, cuando el yo es abrumado, sin que pueda elaborar adecuadamente la situacin y la ansiedad se descarga directamente sin transformacin o represin. Esta secuencia "situacin de peligro - ansiedad seal" expresa la experiencia inconsciente de un conflicto psiquico y el sub-secuente despliegue de los mecanismos de defensa disponibles. Cuando estos mecanismos son inadecuados, la expe-riencia inconsciente se hace consciente manifiestandose como sntomas de ansie-dad. B. Teora del aprendizaje, Las fuerzas motivadoras son llamadas impulsos. Los impulsos primarios son los instintos biolgicos, por ej.: hambre, deseo sexual y evitacin del dolor. Los impulsos secundarios se adquieren a travs del aprendizaje y su evolucin es modulada por un sistema de recompensas y castigos, un proceso llamado reforzamiento. La ansiedad se conceptualiza como un potente impulso secundario. La ansiedad, como un proceso aprendido, puede desarrollarse por ejemplo, de novo hacia los automviles despus de un accidente automovilstico. Adems, despus de iniciarse por un estmulo particular, la reaccin de ansiedad se puede extender hacia otros estmulos, a travs de dos mecanismos: generalizacin y difusin. Mediante el mecanismo de generalizacin, el sujeto , se puede tornar ansioso frente a cualquier tipo de transporte por su similitud con el estmulo original. Mediante el mecanismo de difusin, objetos relacionados con el accidente (luces de trfico, autos de policas y ambulancias) pueden a la larga inducir ansiedad. La generalizacin y la difusin de estmulos son mecanismos adaptativos formales que subyacen al proceso de aprendizaje experiencial y son rutinariamente utilizados por la habilidad mental de discriminar entre estmulos. La ansiedad intensa interfiere esta habilidad para discriminar y conduce a generalizaciones y difusiones excesivas y mala adaptativas. Un aspecto crtico en la definicin del trastorno de ansiedad generalizada es la ausencia de un estmulo especfico. Sin embargo, Wolpe ha sugerido que los estmulos ambientales menos definidos y complejos (luz, ruidos indefinidos o incluso el paso del tiempo) pueden proveer el estmulo.

C. Conceptos biolgicos de la ansiedad 1. Sistema nervioso autnomo. Los primeros conceptos acerca de factores biolgicos en la ansiedad se relacionaban con la experiencia subjetiva de las funciones viscerales. De acuerdo con una teora, la toma de conciencia de las funciones autonmicas tales como el latido cardaco, la sequedad bucal o la disnea eran, en si mismas, equivalentes a la ansiedad. Esta explicacin es usada, en parte, para explicar el efecto ansioltico de beta bloqueadores de accin perifrica, como el propanolol. Sistema lmbico y eje hipotlamo-hipfisis. El funcionamiento intacto de la amgdala parece necesario para la experiencia de la ansiedad, como se evidencia en el sndrome de Kluver-Bucy, en el que la ausencia de ansiedad es secundaria a la ablacin bilateral del lbulo temporal. El tratamiento neuroquirrgico de la ansiedad incapacitante se ha dirigido a otras estructuras del sistema lmbico, tales como el gyrus cingulado anterior. El sistema lmbico tiene feedback con el hipotlamo, el que a su vez acta como el rgano efector central del sistema nervioso autnomo. El hipotlamo posterior regula la activacin simptica, el aumento del nivel de vigilancia y media la reaccin de "ataque o huda". El hipotlamo anterior media la relajacin del tono muscular, la conservacin de la energa y la disminucin del nivel de vigilancia. La ansiedad se ha conceptualizado como un desbalance entre la actividad del hipotlamo anterior y posterior, con dominancia del posterior. Las tcnicas de relajacin, de diversos tipos, se pueden interpretar como un intento para aumentar la actividad trofotrpfica y restablecer la homeostasis. Locus ceruleus. Este ncleo de clulas en el puente es la fuente principal de neuronas noradrenrgicas, las que se proyectan en el resto del sistema nervioso central. Los cambios en la actividad noradrenrgica central se han correlacionado con cambios en los niveles de ansiedad. Las benzodiazepinas y los antidepresivos tricclicos han demostrado disminuir la tasa de

2.

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descargas neuronales en el locus ceruleus de animales. La yohimbina, un agente potenciador noradrenrgico puede inducir ansiedad en sujetos normales. Experiencias con agentes farmacolgicos tales como Clonidina, un agonista alfa adrenrgico, dan apoyo al rol noradrenrgico en la gnesis de la ansiedad. 4. Receptores benzodiapnicos. El descubrimiento en el cerebro de mamferos de receptores naturales, especficos para la molcula de benzodiazepina, ha estimulado mucho inters en la posibilidad de un ligando endgeno que pudiese tener propiedades ansiolticas. Esto es anlogo a la asociacin de receptores opiceos con las endorfinas. Es interesante, adems, que se haya aislado un pptido "evocador de ansiedad".

III.- CLINICA Y TERAPEUTICA

Se discutirn primero los trastornos, por ansiedad generalizada y el obsesivo compulsivo y, ms adelante, los restantes. TRASTORNO
DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

Este trastorno se caracteriza por la presencia permanente de ansiedad y preocupacin excesiva o no realista acerca de algunas circunstancias vitales, tales como: el estado de salud de algn familiar y la situacin social o econmica. En los nios y adolescentes: el rendimiento acadmico, social o deportivo. Sin que exista un motivo real que sustente tal preocupacin. La ansiedad generaliza se manifiesta en sntomas que pueden ser clasificados en cuatro grupos. 1. EXPECTACIN ANSIOSA. Corresponde a un estado de aprensin mantenida, con presentimiento de peligro indefinido para s mismo o para otras personas significativas. Esto conduce a reacciones de sobresalto ante hechos triviales (ruidos repentinos, ser tocado, etc.) 2. TENSIN MOTORA. Son los sntomas secundarios al aumento mantenido del tono muscular. - estremecimiento, espasmos, temblores o sensacin de temblor, tics palpebrales. - tensin muscular, mialgias, molestias musculares, dolor lumbar, ceo fruncido, rostro constreido. - inquietud motora - cansancio fcil 3. HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA. Son los sntomas secundarios a la exitacin autonmica. sudoracin palpitaciones o taquicardia sensacin de manos sudorosas y fras boca seca sensacin de "nudo en la garganta" sensacin de peso o "nudo" en el estomgo sensacin nauseosa, nuseas y vmitos diarrea crisis de calor o fro miccin frecuente palidez o enrojecimiento de la piel aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria en reposo.

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4. HIPERVIGILANCIA. Son los sntomas secundarios a un aumento del nivel de activacin global del psiquismo impaciencia e irritabilidad falta de concentracin distraibilidad insomnio de conciliacin y/o despertar intermedio fatiga al despertar trastornos de las funciones biolgicas "automticas"

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Este trastorno se caracteriza por la presencia de obsesiones y de compulsiones recurrentes. Las obsesiones son pensamientos, representaciones o impulsos que se imponen a la conciencia del individuo, quien las reconoce como propias, pero que no puede apartar voluntariamente. A menudo tienen connotaciones sexuales, violentas o reidas con las normales morales. Obsesiones frecuentes son las de contaminacin (contaminarse a travs de objetos o personas) y de duda (preguntarse si se ha efectuado o no determinado acto). La presencia de las obsesiones provoca ansiedad severa. Las compulsiones son actos que tienen las mismas caractersticas de las obsesiones. Dentro de las compulsiones ms frecuentes estn las de tocar, limpiar o vigilar algn objeto. Los actos rituales son conductas finalsticas, repetitivas e intencionales, que se ejecutan de forma estereotipada en base a determinadas reglas como reaccin frente a una obsesin. El acto ritual se disea para impedir la ocurrencia de algo temido o para neutralizar la ansiedad que provocan las obsesiones. Sin embargo la relacin existente entre el acto ritual y su finalidad es escasa o no existe. La ejecucin del acto ritual generalmente va aumentando en nmero o en complejidad, dado que su efectividad en lograr la finalidad para la que esta diseado va decreciendo. Si el individuo intenta no ejecutarlo aumenta la tensin y finalmente, debe ceder para que as disminuya la ansiedad. Los actos rituales tiene caractersticas que los asemejan a los rituales mgicos, por ejemplo, tocar los espejos a fin de prevenir la ocurrencia de una enfermedad, rezar determinada oracin para evitar una tragedia a algn familiar. El acto es realizado con plena conciencia de su inutilidad real y a menudo con deseo de resistirse. Es frecuente que coexistan las obsesiones junto a las compulsiones. La presencia de una obsesin o una compulsin es suficiente para establecer el diagnstico, siempre que el sntoma sea lo suficientemente grave como para alterar el funcionamiento normal del paciente. El trastorno en general tiende a ser crnico y se inicia entre la niez y la edad adulta temprana. La disfuncin que provoca es variable, entre leve e incapacitante. La prevalencia es la misma en ambos sexos. Casi las tres cuartas partes de los pacientes que han estado internados por este trastorno muestran una mejora significativa despus de 5 aos, el resto muestra un curso ms crnico.

IV.- EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de los trastornos por ansiedad en la poblacin general ha sido estimada entre un 2 a un 4%. Los mismos estudios dan como prevalencia a travs de la vida un 10 a un 25%. Los desrdenes de ansiedad generalmente se dan con el doble de frecuencia entre las mujeres que entre los hombres. Estudios en familias sugieren una relacin estrecha entre el trastorno depresivo mayor (antiguamente llamada depresin endgena) y los trastornos de ansiedad. A. POBLACIN EN LA CONSULTA
MEDICA.

La prevalencia de sndromes ansiosos bien definidos entre los pacientes mdicos vara entre un 17 y un 27%, dependiendo de los criterios diagnsticos que se usen. Sin embargo, la ansiedad es claramente el sntoma clnico importante ms frecuente en el manejo del paciente somtico y es un factor

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significativo en la repeticin de las consultas. La tendencia de los pacientes ansiosos a presentar sntomas somticos puede dificultar el diagnstico de un trastorno por ansiedad. B. POBLACIN PSIQUITRICA Un diagnstico primario de trastorno de ansiedad se puede estimar, conservadoramente, en un 5 a un 15% de los pacientes psiquitricos. El trastorno obsesivo compulsivo es relativamente infrecuente y afecta aproximadamente al 0,5% de los pacientes ambulatorios no psicticos y al 2% de los internados no psicticos. C. POBLACIN GENERAL La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblacin general, aunque estimada entre un 2 a un 4%, est probablemente subestimada por el escaso reconocimiento de los sntomas de ansiedad. El consumo de ansiolticos por la poblacin general parece reflejar un problema mucho ms importante. En 1989 el Diazepan fu la cuarta droga ms prescrita de la farmacopea en E.U.A. y las bezodiazepinas, como grupo, siguen siendo las drogas ms prescritas.

TRASTORNO

RANGO HOMBRES 0,3-0,8% 0,9-3,4% 0,9-1,7% 2,3-7,3 0,9-1,9

MUJERES 0,9-1,2% 4,2-7,8% 1,5-2,6% 6,0-15,7% 1,7-2,2%

Por estres agudo por ansiedad generalizada Pnico Agorafobia Fobia social Fobia simple Obsesivo compulsivo

V.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La consideracin ms importante a tener en cuenta son aquellos cuadros orgnicos que se presentan como trastornos de ansiedad. El hipertiroidismo, la angina inestable, el abuso de sustancias (cafeinismo) estn entre las ms frecuentes. Muchos preparados magistrales contienen psicoestimulantes (fenilpro-panolamina, fenilefrina y pseudo-efedrina) que pueden causar considerable ansiedad. Algunas condiciones mdicas asociadas a la ansiedad se muestran en la tabla siguiente: CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS CON LA ANSIEDAD ENDOCRINAS Enfermedad de Cushing METABOLICAS Hipercalcemia

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Hipertiroidismo Sindrome carcinoide Feocromocitoma Hiponatremia NEUROLOGICAS Epilepsia de lbulo temporal INGESTION DE DROGAS Estimulantes (anfetaminas, cocaina) Xantina (cafeina) (alcohol, Benzodiazepinas) Abstinencia de opiceos Simpaticomimticos Hiperkalemia Hipocalcemia Hipoglicemia Hiponatremia Porfiria CARDIOVASCULARES Angina pectoris Sndrome del prolapso Abstinencia de depresores del S.N.C. de la vlvula mitral Hipertensin

VI.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (ver captulo Psicofarmacologa)

A. Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas son el tratamiento farmacolgico de eleccin para el trastorno por ansiedad generalizada. El grado notable de seguridad y probada eficacia representan un logro notorio en esta particularmente difcil rea de la terapetica. (ver Captulo Psicofarmacoterapia) 2. ELECCIN DE LA DROGA ESPECFICA. Dado que los miembros individuales de esta clase de frmacos no difieren sustancialmente en sus propiedades ansiolticas, el factor clave en la eleccin es su vida media (ver tabla en captulo de Psicofarmacoterapia). La concentracin estable (steady-state) la determina la vida media del frmaco, y ocurre cuando la cantidad de frmaco activo excretado iguala a la cantidad ingerida. Si la excrecin de la droga activa se prolonga debido a una vida media larga o a un metabolismo alterado, el logro del estado estable se retarda y se prolonga la fase de acumulacin de la droga. Esto puede causar aumento de los efectos secundarios y sedacin indeseada, especialmente en pacientes ancianos. La vida media determina tambin la frecuencia necesaria de la administracin. Un esquema de una toma al da es posible para aquellos frmacos de vida media larga. Adems, estas drogas tienen la propiedad de disminuir paulatinamente sus efectos cuando se suspende su administracin y una menor incidencia de sntomas de abstinencia. 3. REACCIONES ADVERSAS. La seguridad clnica de las benzodiazepinas no tiene paralelo en la moderna farmacologa. Sobredosis fatales con slo benzodiazepinas son raras. La somnolencia que conduce a problemas cognitivos y ataxia es quizs el efecto secundario ms desagradable y se correlaciona con altas concentraciones sanguineas. Un aumento de la hostilidad, rabia y mayor ansiedad se dan ocasionalmente y corresponden a reacciones idiosiscrticas que probablemente representan una forma de desinhibicin. A los pacientes con tales reacciones se les puede cambiar a oxazepam, del que se ha reportado una baja incidencia de tales efectos. La combinacin de benzodiazepinas y alcohol u otros depresores del SNC. puede causar depresin severa del SNC e incluso la muerte. 4. TOLERANCIA Y ADICCIN. Se desarrolla tolerancia hacia los efectos sedativos de las benzodiazepinas, pero no hacia sus propiedades ansiolticas. Estos frmacos tienen potencial adictivo, puede ocurrir tolerancia y reacciones de abstinencia, aunque no con la magnitud observada con los opiceos o barbitricos. Las benzodiazepinas cuyos efectos se perciben subjetivamente como de poca duracin o con rpida aparicin y desaparicin, tienden a ser los que tienen un alto potencial para abuso o dependencia. El rpido inicio de la accin puede causar euforia; la brusca disminucin de los efectos debidos a la eliminacin de la droga, tolerancia transitoria del SNC o la solubilidad en lpidos del compuesto puede inducir sntomas de abstinencia moderados y reforzar la conducta "buscadora de droga".

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La adiccin fsica usualmente slo ocurre despus de un uso prolongado y con altas dosis (60 a 120 mg. de diazepam por al menos 40 das). La adiccin psicolgica, por otro lado, puede ser ms que un problema. El diazepam es la bezodiazepina preferida por quienes abusan de estas drogas. Las reacciones de abstinencia moderada, que se caracterizan por ansiedad, insomnio, cefaleas y agitacin, pueden presentarse a veces despus de la discontinuacin, an de dosis estandar, de bezodiazepinas. Los pacientes pueden percibir estos sntomas como un recrudecimiento de la ansiedad y pedir la continuacin del tratamiento. Realmente puede ser difcil diferenciar entre los sntomas de abstinencia y la ansiedad. Aunque las benzodiazepinas con vidas medias largas no causan este problema la disminucin paulatina de las dosis es siempre recomendable al discontinuar el tratamiento 5. PRINCIPIOS PARA LA PRESCRIPCIN a. Cuando se evale la convivencia de una terapia farmacolgica, la situacin psicosocial y conductual debe ser cuidadosamente explorada. Considere los siguientes puntos: (1) Considere si una aproximacin teraputica no farmacolgica (psicoterapia o terapia conductual) pudiese ser suficiente; muchos pacientes con trastornos de ansiedad no requieren tratamiento farmacolgico. (2) Defina, tan claramente como sea posible, los conflictos subyacentes.

(3) Evale los mecanismos de defensa y los sistemas de soporte que el paciente ha usado exitosamente en el pasado. (4) Considere si los factores provocadores o la personalidad del paciente lo ponen en riesgo de abuso o dependencia. b. La terapia ansioltica debe ser individualizada. Los pacientes con ansiedad crnica que no remite durante todo el da pueden beneficiarse con una droga de larga accin. Los pacientes con episodios agudos, ligados a situaciones, pueden responder bien a compuestos de corta accin tomados slo cuando lo requieran. Cuando se usan benzodiazepinas de accin larga, un esquema de dosificacin de una vez al da, al acostarse, es generalmente adecuado. c. La estrategia de tratamiento debe ser claramente definida en colaboracin con el paciente. Las espectativas, sntomas claves y el plan de suspensin del tratamiento se deben aclarar. Debe enfatizarse la necesidad de evitar un tratamiento a largo plazo. d. El manejo farmacolgico del paciente anciano puede ser difcil. El metabolismo enlentecido produce una mayor acumulacin del frmaco. Considere las siguientes recomendaciones: (1) Comienze el esquema con la mitad de la dosis (2) Evite los frecuentes ajustes de dosis (3) Est alerta ante signos de confusin, sedacin y ataxia. e. Los pacientes que pidan un aumento de la dosis deben ser exhaustivamente evaluados, tanto respecto de la clnica, como de la posibilidad de abuso de la droga. La gran mayora de los pacientes estabilizados con el tratamiento, no requieren aumento de la dosificacin, a veces por aos. Si es necesario discontinuar el frmaco, esto debe hacerse despus de que se haya establecido una alternativa de soporte y mecanismos de enfrentamiento con la realidad a travs de la psicoterapia. f. Durante la fase aguda (1 a 2 meses) estn indicadas evaluaciones clnicas frecuentes Cuando sta fase ha cedido, se debe reevaluar la necesidad de continuar la administracin de benzodiazepinas. Si no

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se aprecia mejora en ese momento, es probable que exista una depresin subyacente, y otras medidas, como, terapia antidepresiva o psicoterapia, se debern considerar. g. Los tratamientos con benzodiazepinas por largo tiempo son de eficacia incierta. No hay evidencia de que estos frmacos (o cualquier otro ansioltico) sean ms efectivos que el no tratamiento cuando se prescriben durante perodos prolongados o indifinidamente. Numerosos estudios han demostrado que con el transcurso del tiempo disminuye la diferencia entre droga y placebo. Esto puede deberse a una disminucin de la efectividad de la droga, a mejoras espontneas en el grupo placebo o a la naturaleza inherentemente cclica de la ansiedad. En cualquier caso, los ansiolticos son ms efectivos en la fase aguda. B. PROPANOLOL. Los sntomas autonmicos asociados a la ansiedad son claramente un resultado de la actividad simptica beta adrenrgica. La vivencia subjetiva de esos sntomas (palpitaciones, disnea) se relaciona con la induccin y evocacin de la ansiedad. En este contexto, el uso de propanolol, un agente betabloqueador perifrico que reduce los sntomas autonmicos tienen un fundamento adecuado. 1. Seleccin de los pacientes. Aquellos pacientes en quienes predominan los sntomas somticos sobre los psquicos se beneficiaran ms con el propanolol. Sntomas perifricos tales como temblor, palpitaciones, disnea y tensin motora pueden predecir una buena respuesta a este tratamiento. El propanolol puede actuar tambin a nivel central atenuando los sntomas psicolgicos de la ansiedad. El frmaco se debe considerar en situaciones especficas, como aquellas en las que los efectos secundarios sedativos de las benzodiazepinas son indeseables, como en la ansiedad relacionada con el desempeo en pblico. 2. Dosificacin. El propanolol tienen una vida media corta, de 3 a 4 horas, por lo tanto, son necesarias dosis fraccionadas, las que pueden ser administradas cuando las circunstancias lo requieran. Las dosis iniciales son flexibles y pueden ser de 10 a 20 mg. 3 o 4 veces al da, usando la frecuencia del pulso como monitor de la accin farmacolgica usar dosis sobre 160 mg. por da no son recomendables para la ansiedad. 3. Efectos secundarios. Los efectos secundarios deben ser cuidadosamente monitorizados, especialmente en pacientes susceptibles. Se han visto insuficiencia cardaca y fallas en la conduccin, exacerbacin de asmas, depresin, delirium, psicosis y aumentos de la glicemia en pacientes insulinodependientes en pacientes tratados con propanolol. C. ANTIDEPRESIVOS. En general, la ansiedad asociada a la depresin debe ser tratada con antidepresivos. Estos agentes son, los droga de eleccin en el tratamiento de formas especiales de ansiedad, como el trastorno de pnico. Hay mucho inters en investigaciones en curso acerca del rol de la clomipramina, una antidepresivo potenciador serotoninrgico, como una droga especfica para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Aunque an es controvertido, las evidencias sugieren que la clomipramina es efectiva en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo asociado a una depresin moderada. Tambin han demostrado su efectividad los antidepresivos bloqueadores de la recaptacin de la serotonina. D. PREDICTORES DEL EFECTO DE LOS ANSIOLTICOS. En el tratamiento de la ansiedad, la que puede a veces remitir espontneamente, se debe considerar el efecto placebo no especfico, causado por la administracin de un frmaco, algunos autores han demostrado que los pacientes ansiosos que responden mejor al placebo son aquellos con cuadros agudos y que no han sido medicados previamente. Los pacientes con historia de uso de medicamentos para la ansiedad pueden ser ms resistentes a los agentes ansiolticos. Los mismos autores identificaron ciertos predictores no especficos de la respuesta a las drogas: la empata del mdico, una actitud positiva hacia la terapia farmacolgica y habilidad para desarrollar una alianza teraputica aparecieron como relevantes. Atributos del paciente, tales como, inteligencia verbal, metas reales en cuanto al tratamiento, preeminencia de sntomas somticos con pocos elementos depresivos y pocas dificultades interpersonales pueden predecir tambin una buena respuesta a los ansiolticos. Algunos de estos predictores estn claramente relacionados. Por ejemplo,

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un paciente perspicaz, motivado y amable, con un pronstico inherentemente bueno, puede apreciar y hacerse apreciar por el mdico, el que entonces trabaja con una mejor alianza teraputica con l. Una mejor alianza se traduce en un mejor cumplimiento y respuesta al tratamiento. La influencia de los factores no especficos en la farmacoterapia ansioltica, aunque no extremadamente importantes en el promedio de los pacientes, pueden dar alguna orientacin en los pacientes difciles que no cumplen y no responden al tratamiento.

VII.- TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

A. TERAPIA CONDUCTUAL. El tratamiento de la ansiedad no debe limitarse a eliminar los sntomas. En la terapia conductual, como en la psicoterapia, la evaluacin del paciente debe incluir la comprensin de los siguientes factores: la significacin de los sntomas para el paciente; la obtencin o no de ganancia secundaria desde los otros significativos y el grado en que la vida del paciente se ha organizado alrededor de sus sntomas. Muchas veces puede prevenirse una recada precoz cuando se han definido y manejado adecuadamente estos factores. 1. TRASTORNO POR ANSIEDAD SITUACIONAL. El tratamiento se basa en establecer una relacin de confianza y de apoyo al paciente, que le permita elaborar el conflicto. El uso de benzodiazepinas a dosis suficientes para controlar la ansiedad puede ser necesario, pero deben usarse por el menor tiempo posible. 2. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA. La mayor barrera para desarrollar modelos conceptuales y conductuales para la ansiedad generalizada es la carencia de estresores ambientales o psiqucos fcilmente definibles. As, las terapias ambientales comunmente usadas (desensibilizacin sistemtica o flooding) son inefectivas por que dependen del desarrollo de una jerarqua de situaciones provocadoras de ansiedad, necesaria para un efectivo contracondicionamiento o extincin. Numerosos autores han postulado que la ansiedad crnica permanente no existe como una entidad, sino que los pacientes estn respondiendo a muchos estmulos condicionados, muchos de ellos amorfos, pobremente definidos y mezclados unos con otros, de lo que la ansiedad aparece como continua. Para soslayar este problema, se han desarrollado modificaciones a las tcnicas en uso: a. Desensibilizacin sistemtica modificada. Se entrena a los pacientes en reconocer la tensin subjetiva o las claves propioceptivas que sealan la ansiedad y a responder a ellas de preferencia a las claves psicolgicas o ambientales especficas, las que pueden ser muy complejas. Los pacientes responden con tcnicas contracondicionantes aprendidas, como por ejemplo, procedimientos de relajacin. b. Tcnicas de relajacin. El entrenamiento en la relajacin muscular profunda como contracondicionador ante la ansiedad, ha sido la estrategia conductual ms frecuentemente aplicada. Las tcnicas de biofeedback se pueden usar para facilitar el aprendizaje y el logro de la relajacin (hipotticamente, dos fenmenos antagnicos, como la relajacin muscular y la ansiedad no pueden ocurrir juntos). La meta es neutralizar la ansiedad en presencia del estmulo provocador de ansiedad y la ansiedad misma, facilitando la extincin del estmulo. c. Estrategias "paquete" El uso combinado de discusiones, sesiones didcticas, explicando los variados mecanismos de la ansiedad y el entrenamiento acertivo, se han usado como conjunto en procesos contra condicionantes. d. Miscelneas. La meditacin yoga, como tipo de relajacin, el uso de inhibidores verbales de la ansiedad, el ejercicio fsico, e incluso el entrenamiento en artes marciales, son algunas de las tcnicas que se han intentado. 3. DESORDEN OBSESIVO COMPULSIVO. Las tcnicas conductuales se basan en el supuesto de que las actividades evitatorias caracterizadas por obsesiones y conductas rituales pueden ser descondicionadas y, por ende, gradualmente reducidas y extingidas.

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Estas tcnicas incluyen: desensibilizacin sistemtica, exposicin, modelaje y prevencin de la respuesta. Desensibilizacin sistemtica, consiste en la asociacin de un estado de relajacin muscular profunda con la presencia imaginada del estmulo jerarquicamente pautada, de menor a mayor. Exposicin implica el contacto real con el estmulo (p. ej.: suciedad), sin embargo, esto debe ser efectuado de manera jerrquica. Modelaje es la observacin de otro individuo contactando con el estmulo ansigeno. Prevencin de la respuesta se usa a veces junto al modelaje o la exposicin, cuando al paciente, expuesto al estmulo amenazador, se impide iniciar las conductas compulsivas ritualsticas y se le estimula a aprender alternativas conductuales adaptativas. Otra aproximacin conductual ha sido el tratar de mejorar el control voluntario del paciente sobre sus obsesiones. Paro del pensamiento (bloqueo forzado de los pensamientos indeseables por un comando emitido subvocalmente) y desviacin del pensamiento (combinacin del paro del pensamiento con un ejercicio distractor) son tcnicas de control voluntario. B. PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES

1. Psicoterapias de orientacin psicoanaltica a. Psicoanlisis y psicoterapias prolongadas. Estas terapias tienen una orientacin comn y se dirigen al descubrimiento de conflictos psquicos inconscientes, los que se supone, subyacen a los sntomas que se manifiestan. Lo que se intenta es iluminar los procesos psquicos inconscientes usando las tcnicas de la asociacin libre y el anlisis de los sueos. Se identifican as los mecanismos de defensa del ego ineficaces y se modifican a travs de interpretaciones que se fundamentan en la teora psicoanaltica. Se estimula la transferencia sobre el terapeuta y se la trabaja interpretndola, en el proceso terapetico . La meta ltima es eliminar la tensin incrementando la conciencia del paciente acerca de sus propios conflictos. Las defensas del yo mal adaptativas se reestructuran para un manejo ms eficiente de los impulsos inconscientes. b. Psicoterapia breve. Son modificaciones recientes, sobre todo de las tcnicas psicoanalticas, y se orientan hacia una terapia ms focalizada, con resultados rpidos en un corto perodo de tiempo. Se ha acumulado evidencia de que los principios psicoanalticos pueden ser usados con efectividad cuando se aplican, breve y rigurosamente, a una subpoblacin de pacientes con sntomas ansiosos cuidadosamente seleccionada. Los pacientes que se consideran ideales para la terapia breve son aquellos en quienes se puede identificar un conflicto relativamente discreto, o foco, en la interaccin. Deben tener adems buenas habilidades verbales, la habilidad de desarrollar buenas relaciones objetales y la capacidad de efectuar insight. La duracin de la terapia se mide en semanas ms que en meses o aos y usualmente incluye 10 a 15 sesiones. c. Terapia de crisis. Frente a la ansiedad avasalladora (crisis), el yo sufre una regresin y el paciente experimenta una disminucin del juicio de realidad y de su capacidad de juzgar. Durante estas crisis, sin embargo, se da una especial flexibilidad del yo, la que puede ser usada para lograr significativas ganancias teraputicas. Con un soporte fuerte y seguro, los principios psicoanalticos pueden ser usados para influenciar la estructura del ego y los insight. El paciente puede entonces emerger de la crisis mejor organizado, ms adaptado y con ms experiencia que antes de ella. 2. Terapia cognitiva. Los pacientes ansiosos y deprimidos, normalmente tienen ideas negativas y poco realistas acerca de ellos mismos y de su medio. Se ha descrito este esquema mental como una trada que consiste en autopercepcin negativa, experiencia del medio como negativo y castigador y expectativas negativas del futuro. La terapia cognitiva es un proceso corto, altamente estructurado, en el que el terapeuta juega un rol didctico, programa actividades y da trabajo para la casa. La meta es identificar las suposiciones maladaptativas, analizar su validez y promover el rechazo de las ideas exageradas o errneas.

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TRASTORNO DE PNICO
I. Ansiedad versus crisis de ansiedad (crisis de pnico). La crisis de ansiedad (ataque o crisis de ansiedad, ataque o crisis pnico) es una experiencia que est ms all de lo normal, se instala bruscamente, sin un claro factor desencadenante y se asocia con sntomas fsicos intensos. Tiene una cualidad catastrfica que no tiene la ansiedad. Es por ello que a esta forma de la ansiedad se la ha denominado pnico y a estas crisis, crisis o ataques de pnico. El proceso del pensamiento durante un ataque de pnico (una crisis de ansiedad) es distinto del que se da en la ansiedad. Tpicamente, las personas que experimentan pnico creen que van a morir, "volverse locas" o a perder el control. La desorientacin, la despersonalizacin y la desrealizacin son frecuentes en el pnico, pero no en la ansiedad. Los sntomas pueden durar de pocos minutos a varias horas. A. Estadios. El trastorno de pnico, una vez establecido, a menudo progresa hacia un cuadro compuesto por ataques de pnico combinados con agorafobia. Los siguientes estadios se han usado para describir la progresin natural de los sntomas en el tiempo. Estadio 1: sntomas de ataques de subpnico Estadio 2: ataques de pnico Estadio 3: hipocondra Estadio 4: fobias limitadas Estadio 5: fobias sociales Estadio 6: agorafobias (evitacin fbica extensiva) Estadio 7: depresin II. Epidemiologa historia natural. Los ataques de pnico pueden comenzar a manifestarse entre la adolescencia avanzada y los 30 a 40 aos. La edad promedio se sita al final de la tercera dcada de la vida. Un factor predisponente comn es la presencia de un trastorno ansioso por separacin en la niez, asociado con la ruptura repentina (o con la amenaza de ruptura) de una relacin interpersonal ntima. El trastorno de pnico sin agorafobia muestra una incidencia aproximadamente igual en ambos sexos. El trastorno con agorafobia es dos veces ms frecuente en las mujeres y es mucho ms comn en contextos clnicos. Algunos pacientes ubican la instalacin de sus ataques de pnico en la niez o en la adolescencia y pueden relacionarlos con estados de ansiedad por separacin. Otros refieren perodos prodrmicos tempranos, con rubor habitual, desvanecimiento, sensacin de calor y fro o palpitaciones en ausencia de ataques de pnico francos. La progresin de los sntomas, incluyendo los ataques de pnico recurrentes, es relativamente tpica y pueden existir complicaciones biolgicas psicolgicas y sociales. Los ataques de pnico espontneos pueden asociarse a una situacin particular, la que al repetirse puede precipitar otro ataque. Esto puede determinar el desarrollo de ansiedad anticipatoria. El Mdico deber determinar si los ataques de pnico del paciente son espontneos, situacionales o anticipatorios. Los ataques espontneos pueden responder a la medicacin aislada, mientras que los ataques situacionales pueden mejorar con una combinacin de medicacin y psicoterapia o terapia conductual. III. Clnica La sintomatologa bsica de este trastorno consiste en la presentacin de ataques de pnico recurrentes (crisis de angustia). Las crisis de pnico por lo general duran minutos, ms raramente horas. En el inicio del cuadro las crisis son inesperadas, o sea, no se presentan en el momento o inmediatamente despus de la exposicin a una situacin especfica. Este carcter inesperado de las crisis de angustia es el rasgo esencial de este trastorno aunque ms tarde, en la evolucin del cuadro, determinadas situaciones pueden asociarse a crisis de angustia, estas situaciones estn relacionadas con las crisis pasadas y aumentan la posibilidad de que las crisis se presenten, pero no las causan directamente, la persona en la situacin no est segura de que se le producir la crisis. Las crisis de angustia por lo general se inician con la aparicin repentina de aprensin, miedo o terror intenso. A menudo existe la sensacin de peligro o catstrofe inminente. Los sntomas que se experimentan durante una crisis de angustia son falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo, mareo

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o sensacin de inestabilidad o de prdida de conciencia, sofocacin, palpitaciones o taquicardia, temblores o sacudidas, sudoracin, nuseas o molestias abdominales, despersonalizacin o desrealizacin, sensaciones de adormecimiento o cosquilleos en distintas partes del cuerpo (parestesias), escalofros, dolor o molestias precordiales, miedo a morir, miedo a volverse loco o hacer algo fuera de control durante la crisis.

IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A. Trastornos somticos. Dado que existen muchos trastornos somticos acompaados de sntomas similares a los trastornos de pnico es necesario considerar, en todos los casos, posibles trastornos somticos, los cuales debern ser descartados. Los sntomas de pnico pueden aparecer en los siguientes trastornos somticos: 1. Insuficiencia coronaria 2. Arritmias cardacas 3. Embolia pulmonar 4. Hipertiroidismo/hipotiroidismo 5. Hipoglicemia 6. Hiperparatiroidismo 7. Feocromocitoma 8. Vrtigo verdadero 9. Abstinencia de drogas/alcohol 10. Intoxicacin con droga B. Otros trastornos psiquitricos. Los ataques de pnico pueden superponerse a otros trastornos psiquitricos (esquizofrenia, depresin, trastornos de la personalidad y alteraciones mentales orgnicas inducidas por substancias psicoactivas). Sin embargo, el diagnstico ser facilitado por la presencia de otros signos y sntomas. No debe diagnosticarse un trastorno de pnico en presencia de trastornos orgnicos conocidos, tales como una intoxicacin con anfetaminas o con cafena o otro problema funcional como una depresin mayor, una somatizacin o una esquizofrenia. Los pacientes con un trastorno de pnico tambin pueden presentar sntomas concurrentes de ansiedad generalizada, despersonalizacin, somatizaciones e hipocondra.

V. PRUEBAS DE LABORATORIO
Las siguientes pruebas pueden usarse para facilitar el diagnstico del trastorno de pnico. A. Pruebas de provocacin. La infusin de lactato o de isoproterenol, la inhalacin de CO2 al 5% o la administracin de dosis elevadas de cafeina con frecuencia inducen un ataque pnico. B. Ecocardiografa. Los hallazgos ecocardiogrficos demuestran un prolapso de la valvula mitral en aproximadamente un 40% de los sujetos que padecen un trastorno de pnico, pero algunos registros sugieren que una incidencia entre el 8 y el 20% puede estar ms cerca de la cifra exacta. C. Tomografa con emisin de positrones (PET). Los hallazgos tomogrficos con emisin de positrones muestran una asimetra del flujo sanguineo en la circunvolucin parahipocmpica.

VI. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (VER CAPTULO DE PSICOFARMACOLOGA )

El tratamiento farmacolgico de los trastornos de pnico se basa en la evaluacin de la frecuencia y de la severidad de los ataques de pnico y en el grado de disfuncin psicolgica que causan.

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Los pacientes fbicos con antecedentes de ataques de pnico, aquellos que experimentan una disfuncin psicosocial progresiva y los pacientes con sntomas depresivos acentuados deben recibir medicacin. Despus de 6 a 12 meses las dosis pueden ser disminuidas en forma gradual, en la medida en que las complicaciones psicosociales de los ataques de pnico se traten con psicoterapia. Los pacientes fbicos con sntomas depresivos importantes y aquellos con antecedentes de alcoholismo o con marcados rasgos de personalidad dependiente, previos a la instalacin de los ataques de pnico pueden ser tratados con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) o con un antidepresivo tricclico. A. ANTIDEPRESIVOS. 1. La fenelzina es el IMAO ms estudiado para el tratamiento de los trastornos de pnico y la agorafobia. Debido a los efectos energizantes y de autoconfianza que posee este medicamento, puede ser ms eficaz, en muchos casos, que la imipramina. Sin embargo, los IMAO son frmacos cuyo uso queda restringido a los especialistas, por poseer interacciones que pueden ser mortales. Actualmente existe disponible en Chile la Moclobemida, un IMAO que bloquea la MAO en forma reversible y por ello carece de las peligrosas interacciones con una amplia gama de alimentos que contiene tiramina, que era el gran peligro de los IMAO clsicos. La imipramina es el antidepresivo heterocclico ms frecuentemente utilizado en los ataques de pnico, pero la clomipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina y el trazodone son efectivos tambin. A causa de la hipersensibilidad de algunos pacientes a los efectos secundarios de la imipramina y debido a que un 15% de ellos presenta reacciones paradojales de nerviosismo e inquietud, la imipramina debe ser administrada en dosis de 10 a 25 mg. antes de acostarse. La dosis se incrementa en 25 a 50mg. cada 2 a 5 das hasta llegar a 50 mg. por da y luego en 50 mg. por semana hasta llegar a una dosis bloqueante (generalmente 150-300). Cerca de un 20% de los pacientes responder a una dosis reducida de imipramina, un 25% manifestar malestar debido a los efectos es-timulantes o anticolinrgicos del frmaco y deber interrumpir el tratamiento. B. BENZODIAZEPINAS 1. Indicaciones. El alprazolam es la benzodiazepina de mayor utilidad en los pacientes con una grave ansiedad anticipatoria. Este frmaco es particularmente adecuado en el caso de pacientes hipocondracos, debido a su bajo ndice de efectos colaterales. Su accin rpida es til cuando el deterioro de la funcin psicosocial requiere una intervencin urgente (cuando el paciente est a punto de perder su empleo). Muchos pacientes deben ser tratados inicialmente con alprazolam y a las pocas semanas reemplazrselos por un antidepresivo o iniciar el tratamiento con una asociacin de ambos frmacos. Actualmente existen pruebas de que el Clonazepam es tambien muy efectivo en este cuadro. 2. Dosis. La dosis tpica de ataque con alprazolam es de 0,5 mg, tres veces al da, esta dosis puede aumentarse 0,5mg da por medio. La dosis efectiva usual es de 2 a 6 mg; sin embargo a veces se requieren dosis mayores, 6 a 9mg. Es relativamente difcil disminuir las dosis de este medicamento, debe retirarse a razn de 0,5 mg por semana y no ms rpidamente. La dosis de Clonazepam es de 0,75 a 1,5 mg. al da (en dos tomas). 3. Efectos Colaterales. El efecto colateral ms frecuente es la sedacin (con lentitud en los reflejos y somnolencia) que por lo general desaparece espontneamente o disminuye si el frmaco es tomado con las comidas o antes de acostarse por la noche C. BETA BLOQUEADOR El uso de propanolol est indicando tambin en este cuadro. Su efecto predominante se da sobre los sntomas somticos de la ansiedad, aunque despus de algunas semanas tambin pueden mejorar los sntomas psquicos de sta.

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Se asocia con bajos efectos colaterales y poco potencial para causar dependencia. Los pacientes que han respondido parcialmente al alprazolam pueden mejorar con agregar propanolol al regimen teraputico. da. Las dosis de ataque es de 10 mg y 4 veces al da, la dosis afectiva usual es de 40 a 160 mg al acientes asmticos puede utilizar el atendolol.

FOBIAS
Una fobia se define como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin. Esto genera un deseo compulsivo a evitar el objeto, actividad o situacin temida, generndose una conducta evitatoria. La sola posibilidad de no poder evitar el enfrentar el objeto o situacin fbica genera angustia (espectacin ansiosa). Actualmente las fobias se clasifican en tres tipos: - Agorafobia - Fobia social - Fobia especfica

AGORAFOBIA I. CLNICA
La agorafobia se caracteriza por el miedo a encontrarse en lugares o en situaciones de las cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar o en las cuales es posible no contar con ayuda en el caso de que sta se requiera, generalmente se teme que aparezcan sntomas como: mareos, cadas, despersonalizacin, prdida de la nocin de realidad, descontrol vesical o rectal, vmitos o trastornos cardacos. Como resultado de este miedo la persona limita sus viajes, necesita compaa para poder alejarse de su hogar o soportar las situaciones agorafbicas por la intensa ansiedad que le generan. Algunas situaciones agorafbicas comunes incluyen el alejarse del hogar sin compaa, encontrarse en una multitud o en una fila de personas, estar sobre un puente, viajar en avin, bus, tren o automvil. Usualmente los sujetos agorafbicos temen experimentar los sntomas descritos cuando se alejan de sus hogares. A veces estos sntomas se han producido con anterioridad y el paciente teme su repeticin si abandona su hogar. Los sntomas tpicamente aparecen entre los 20 y los 40 aos de edad. Este trastorno es mucho ms frecuente en las mujeres. Algunos factores predisponentes se relacionan con el rechazo de la escuela o la sobreproteccin parental.

II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tanto en la depresin mayor con caractersticas psicticas, como la esquizofrenia paranoide, pueden desarrollarse delirios relacionados con peligros fuera del hogar, lo que determina el que estos pacientes permanezcan encerrados en sus casas. Es posible que el sujeto haya experimentado episodios previos de pnico, pero los haya olvidado o reprimido, lo que implica que en realidad padece un trastorno de pnico con agorafobia. Las personas con una fobia social severa tambin pueden evitar salir de sus hogares.

III. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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Si se producen ataques de pnico en el paciente agorafbico se debe considerar un tratamiento farmacolgico para ellos, este tratamiento ya se discuti.

IV. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

1. TERAPIA CONDUCTUAL. La terapia conductual es til para sujetos que padecen agorafobia en ausencia de ataques de pnico. Adems de disminuir el grado de evitacin puede prevenir la recurrencia de los sntomas e incrementar la confianza del paciente en s mismo. a) La respuesta de relajacin se puede ensear usando tcnicas de relajacin muscular progresiva, hipnosis, meditacin, biorretroalimentacin u otros mtodos.

1) LA

RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA tiene por finalidad ayudar al paciente a que reaprenda la sensacin de relajacin muscular profunda. Los pacientes aprenden a tomar conciencia de las sensaciones a medida que tensan y relajan diversos grupos musculares en forma secuencial. Con la prctica los pacientes pueden liberar la tensin muscular y aprenden a tranquilizar el cuerpo volun-tariamente. MEDITACIN en sus diversas formas puede ser utilizada por el paciente a fin de que sus pensamientos sigan una va no analtica, sin caer en pensamiento discursivo o repetitivo.

2) LA

3) LA HIPNOSIS o la autohipnosis puede ensearse al paciente por un teraputa experimentado. 4) LA BIORRETROALIMENTACIN se basa en un dispositivo de medicin que entrega al paciente, momento
a momento, informacin acerca de su respuesta de relajacin midiendo alguna funcin corporal relacionada con sta; temperatura cutnea, actividad cerebral, frecuencia del pulso, movimientos oculares, resistencia electrica de la piel, etc. b) Tratamiento por exposicin. Una vez que el paciente ha aprendido a relajarse es posible exponerlo al estmulo fbico para lograr la decensibilizacin. 1). DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA Gradualmente, partiendo con la situacin que provoca menos ansiedad y progresando hacia las situaciones ms amenazantes, se va exponiendo el paciente a la, o las situaciones, ya sea en fantasa o en la realidad. Al paciente se le instruye para que, cuando enfrente cada situacin, use la respuesta de relajacin antes aprendida. 2.) INUNDACIN (FLOODING). Este mtodo consiste en exponer al paciente a la situacin temida de golpe y durante un perodo prolongado, hasta que el pnico disminuya. Esto puede ser hecho en la fantasa o en la realidad. Frecuentemente, este mtodo requiere que el terapeuta o el grupo de terapia acompae al paciente. Este mtodo debe ser utilizado con cautela y slo por un terapeuta experimentado. 2. TERAPIA COGNOCITIVA: Esta tcnica permite identificar deformaciones del pensamiento originados en percepciones falsas, ensear al paciente a reconocer esos deformaciones y reemplazarlos por pensamientos ms realialistas y positivos. Puede ser especialmente util para tratar la ansiedad anticipatoria, la desmoralizacin la prdida de la autoestima. 3. TRATAMIENTO PSICODINMICO a) Modelo de conflicto. Mediante este enfoque la ansiedad se considera como un indicador de un conflicto psicolgico parcialmente inconsciente. A travs de la asociacin libre por parte del paciente y de la empata del terapeuta se interpretan las defensas. Esto permite que emerjan elementos previamente

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inconscientes, y la toma de consciencia ulterior permite la resolucin del conflicto y, por lo tanto, el alivio de los sntomas. b) Modelo de defensa. En este enfoque la agorafobia se considera como un mecanismo de compensacin utilizado por personas incapaces de calmarse a si mismas. Estas personas son susceptibles de una sobreestimulacin en numerosas situaciones. Este problema puede estar relacionado con la experiencia de la incapacidad de una figura parental para calmar al paciente durante la infancia. El tratamiento se basa en la figura del terapeuta como una fuente idealizada de calma. Los pacientes introyectan gradualmente esta sensacin y desarrollan la capacidad de tranquilizarse a s mismos. 4. GRUPOS DE APOYO. Algunos pacientes encuentran ayuda en los grupos de apoyo. Estos grupos pueden contribuir a aliviar el aislamiento experimentado por una persona que "se siente diferente". Un grupo de apoyo puede incrementar los contactos sociales del paciente y representar una fuente de informacin, comprensin y estmulo. 5. TERAPIA FAMILIAR. El compromiso teraputico del cnyuge o de otro miembro de la familia del paciente puede aumentar la eficiencia del tratamiento. La terapia familiar permite que el terapeuta observe directamente las respuestas de personas significativas ante los sntomas del paciente y tratar las actitudes interpersonales y sociales que puedan dificultar la recuperacin. El terapeuta puede sealar las conductas tiles de los familiares y ensearles los medios de ayudar al paciente a que ponga en prctica las tcnicas conductuales previamente aprendidas.

FOBIA SOCIAL
I. CLNICA La fobia social consiste en la fobia a una o varias situaciones sociales en las que el paciente se encuentra expuesto a la mirada de los otros y teme actuar en forma humillante o embarazosa. Ejemplos comunes son el miedo a hablar en pblico, a atragantarse con los alimentos al comer en pblico, a la imposibilidad de orinar en un urinario pblico, al temblor de la mano al escribir en pblico y a decir tonteras o a no poder responder preguntas en situaciones sociales. La ansiedad aumenta a medida que el sujeto se aproxima al momento de presentarse ante otras personas, lo que determina que la situacin sea finalmente evitadas o soportada con un grado extremo de ansiedad. A menudo este trastorno comienza en la infancia o en la adolescencia temprana. El miedo a hablar en pblico o el miedo generalizado a las situaciones sociales es la forma de presentacin ms comn. La consulta por este tipo de problemas es ms frecuente entre los hombres que entre las mujeres.

II. DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

El miedo a hablar en pblico o a las situaciones sociales no es infrecuente y no representa una fobia social a menos que se acompae de un alto grado de ansiedad o de evitacin. Este trastorno puede darse sobre un trastorno de personalidad por evitacin, aunque en este ltimo, no existe usualmente un estmulo fbico especfico.

III. TRATAMIENTO

FARMACOLGICO

1. El propanolol es efectivo en el tratamiento de los sntomas somticos prominentes de la fobia social. Puede ser eficaz la administracin de 20 a 40 mg. poco tiempo antes de enfrentar la situacin fbica. 2. En algunos casos una dosis reducida y ocasional de alguna benzodiazepina (diazepam 5-10 mg/da) puede ayudar a disminuir la ansiedad anticipatoria.

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3. Con el uso de betabloqueadores asociados a IMAOS se han resgistrado resultados preliminares positivos en tratamientos a largo plazo. IV. TRATAMIENTO

PSICOSOCIAL

La desensibilisacin a travs de la exposicin gradual y la prctica es el tratamiento de eleccin para la fobia social. Si el paciente no tolera el tratamiento de exposicin a pesar del apoyo del terapeuta deber intentarse la psicoterapia o la farmacoterapia. La psicoterapia tiene por finalidad clarificar los conflictos emocionales y las resistencias.

FOBIA ESPECFICA I. CLNICA

La fobia especfica consiste en la fobia a un estmulo especfico (objeto o situacin) que no son los de la agorafobia o los de la fobia social. Las fobias simples ms comunes son las fobias a los animales (perros, serpientes, ratones, araas) Otras fobias frecuentes son la fobia a la sangre, a los espacios cerrados, a las alturas, a viajar en avin. El problema, en general, tiende e aumentar con la frecuencia del contacto con el estmulo fbico en la vida del paciente. Las fobias generalmente comienzan en la niez, pero pueden agravarse en la edad adulta. Las fobias que generalmente se instalan en la edad adulta son la fobia a los espacios cerrados (claustrofobia), a las alturas (acrofobia) y la fobia a viajar en avin. Si no se tratan pueden ser considerablemente persistentes. Sin embargo, muchas fobias tienen un curso limitado con mnimas limitaciones. Las fobias simples se diagnostican con ms frecuencia en las mujeres que en los hombres.

II. DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

La esquizofrenia o la depresin mayor pueden asociarse con una variedad de sntomas fbicos. En el trastorno obsesivo compulsivo es frecuente la evitacin fbica de la suciedad y la contaminacin. En el trastorno por estrs postraumtico, el individuo puede tener una reaccin fbica frente a situaciones que evoquen el trauma original.

III. TRATAMIENTO

FARMACOLGICO

La imipramina y la fenelzina generalmente no son efectivas a menos que tambin existan ataques de pnico. La administracin de dosis bajas de benzodiazepinas (diapezam 5-10 mg/da) puede ser til.

IV. TRATAMIENTO

PSICOSOCIAL

Las fobias que generan perturbaciones significativas o problemas de trabajo (un ejecutivo con fobia a viajar en avin) deben ser tratadas. La desensibilizacin progresiva a travs de una terapia de exposicin frecuentemente es exitosa. Los pacientes que tienen inters en tomar consciencia del problema psicolgico responsable de sus miedos pueden recurrir a la psicoterapia, pero la exposicin regular al estmulo fbico siguie siendo vital y puede proporcionar importante informacin psicolgica.

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TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

El trastorno por estrs postraumtico se define por la relacin temporal existente entre un acontecimiento traumtico identificable y el desarrollo de sntomas que determinan disfuncin psicolgica, social o fsica. Las situaciones de estrs que generan este sindrome por lo general se encuentran fuera del lmite de las experiencias comunes (combate, violacin, tortura, accidentes del trnsito, desastres naturales). En presencia de un trauma suficientemente importante, cualquier persona puede desarrollar este trastorno, pero no existe ningn agente estresante que induzca el trastorno en todas las personas expuestas a l.

I. RESPUESTAS NORMALES VERSUS RESPUESTAS PATOLGICAS A UN TRAUMA.

Los eventos traumticos y las catstofres evocan respuestas emocionales y conductas destinadas a disminuir el estrs y a restaurar el equilibrio. Las respuestas normales a un evento traumtico incluyen un grado severo y transitorio de ansiedad, depresin y reacciones psicosomticas. En una respuesta normal, el procesamiento de los temas relacionados con el hecho puede tener lugar durante los sueos o durante la vigilia y, a veces, puede asociarse con estados mentales perturbadores y con labilidad emocional; pero generalmente los sntomas disminuyen en el curso de las semanas posteriores al trauma. Tanto en el caso de respuestas normales como anormales ante una situacin de desastre, el sujeto puede tratar de resolver conflictos y preocupaciones que existan antes del evento traumtico intentando descifrar simultneamente su significado; por ejemplo, el desastre puede ser utilizado para conferir un significado a otros aspectos de la vida del sujeto. Los pensamientos fantsticos acerca de la significacin del evento traumtico son frecuentes, al igual que el sentimiento de culpa. En un proceso de elaboracin normal existe una oscilacin entre la contemplacin y la supresin de temas rela-cionados con el suceso traumtico que eventualmente conducen a una nueva comprensin del trauma y a una sensacin de dominio de las emociones y de los recuerdos relacionados. Segn la severidad del trauma, el proceso de elaboracin puede tardar hasta dos aos. a. Fases usuales de la respuesta a un trauma. Horowitz ha descrito cinco fases caractersticas de respuesta a travs de las cuales pasa el sujeto mientras experimenta un proceso de dolor, desarrolla de nuevas modalidades de adaptacin y elabora planes futuros que incluyen la preparacin para una posible recurrencia del evento traumtico. Estas etapas corresponden a un proceso de elaboracin normal del evento traumtico. 1. Fase de "dolor". La respuesta inmediata a un suceso traumtico puede oscilar entre un estado de alarma aguda y una incapacidad de registrar el significado de la experiencia. 2. Fase de "negacin". Despus del shock inicial algunas personas pueden experimentar un estado de negacin que dura semanas o meses antes de que se manifiesten las respuestas emocionales al trauma. Los sntomas incluyen amnesia, insensibilidad, trastornos del sueo, sntomas somticos, franca hiperactividad y retraimiento. 3. Fase "intrusora" Algunas personas no atraviesan la fase de negacin y experimentan un periodo de rememoracin no deseada del evento traumtico. Cuando la fase de negacin ha sido prolongada, la aparicin repentina de sntomas de la fase intrusora (sobresalto, pensamientos invasores, preocupacin, labilidad afectiva, estado de nerviosismo crnico, trastornos del sueo, pesadillas) puede generar un grado considerable de ansiedad y de temor a "volverse loco". La mayora de las personas se tranquilizan al saber que estas experiencias son normales y transitorias. 4. Fase de "elaboracin". Durante esta fase el sujeto examina el significado de la experiencia traumtica y de otros eventos asociados, elabora el duelo de las prdidas y las heridas recibidas y reconsidera nuevos planes para enfrentar el futuro.

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5. Fase de "consumacin". Esta fase se alcanza cuando la persona reconoce los efectos del trauma sobre su estructura psquica, cuenta con planes optimistas para el futuro y ha reiniciado las actividades laborales y de esparcimiento. b. Reacciones patolgicas ante un evento traumtico. La reaccin es patolgica, cuando aparece uno o ms de los siguientes elementos: 1. Sntomas que no se resuelven en algunas semanas 2. Sntomas graves 3. Respuestas de adaptacin inadecuadas, incluyendo el abuso de drogas, retraimiento, estados disociativos, psicosis y reacciones depresivas. 4. Dificultades moderadas a graves en la esfera laboral y social.

II. ETIOLOGA
A. Naturaleza del trauma. Los tipos y las secuencias de los sucesos traumticos determinan de algn modo la forma y la intensidad de los sntomas. El error humano y ms an la intencin relacionada con el evento traumtico puede aumentar la probabilidad de desarrollar un trastorno por estrs postraumtico. B. Enfermedad psiquitrica preexistente. La presencia de una enfermedad psiquitrica preexistente desprovee al sujeto de recursos para enfrentar la situacin y es un factor predisponente en el desarrollo de este trastorno. C. Edad. Los nios, los adultos jvenes y los ancianos son ms vulnerables a los fatores estresantes y son menos capaces de manejar las secuelas. D. Soporte social. El apoyo social adecuado puede atenuar las secuelas a largo plazo y su carencia agravarlas. E. Funcin premrbida y factores de la personalidad. El desarrollo de un trastorno mental despus de un desastre o de un evento traumtico no se relaciona necesariamente con la funcin del sujeto antes del hecho; sin embargo, los rasgos de la personalidad preexistente pueden desempear un papel en la rapidez de recuperacin despus del trauma. Los sujetos con una capacidad general elevada, un mayor grado de confianza en s mismos y un buen margen de capacidad de adaptacin retornan con mayor rapidez a los niveles de funcionamiento previos al evento traumtico. F. Cansancio y reacciones somticas. La fatiga como resultado de situaciones de estrs, agudas y crnicas, puede evocar reacciones somticas previas, las que convierten en un motivo adicional de malestar que disminuir la capacidad de enfrentar positivamente la realidad.

III. CLNICA
La sintomatologa bsica de este trastorno consiste en la aparicin de sntomas caractersticos despus de experimentar un evento traumtico. Este trauma es una experiencia que sera perturbadora para cualquier persona, que se encuentra fuera del marco normal y habitual de la experiencia y que se experimenta con intenso miedo, terror, angustia o con sensacin de desesperanza. LOS SNTOMAS CARACTERSTICOS SON:

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a) Reexperimentacin del evento de distintas maneras, ya sea como pensamientos recurrentes e invasores acerca del hecho o como sueos angustiantes durante los que se reexperimenta el traumatismo. Puede darse, aunque es poco frecuente, la aparicin de estados disociativos que pueden durar horas o das, durante los que se reviven los componentes del acontecimiento y el individuo se comporta como si lo estuviera experimentando en ese momento. Puede darse tambin un intenso malestar psicolgico frente a hechos que se asemejan o simbolizan algn aspecto del evento traumtico (aniversarios, etc). Dependiendo del evento traumtico pueden haber sentimientos de culpa. b) Evitacin de los estmulos asociados al traumatismo, lo que puede o no estar asociado a la indiferencia generalizada. Por lo general la persona hace esfuerzos para apartar de su mente toda emocin, pensamiento o recuerdo asociado con el hecho, lo que incluso puede aparecer como una amnesia psicgena, con incapacidad real para recordar partes importantes del evento. La dis-minucin de la respuesta al mundo externo (anestesia psiquica o anestesia emocional) empieza por lo general poco despus del evento traumtico. El paciente puede vivirlo como una sensacin de extraeza respecto de los dems, de prdida del inters por las cosas que antes le interesaban o como una dificultad notoria para sentir emociones, especialmente las relacionadas con la intimidad, la ternura y la sexualidad. c) Sntomas persistentes de exitacin aumentada, la que aparece como dificultad para conciliar el sueo o para mantenerlo, hipervigilancia (como la que se ve en los estados de ansiedad generalizada) con irritabilidad que en algunos casos puede llegar a actos violentos.

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

En relacin con vctimas de eventos traumticos el mdico debe tener especialmente presente el hecho de que los sntomas de un sujeto pueden variar a medida de que trascurre el tiempo desde el suceso. Los sntomas del trastorno por estrs postraumtico se superponen a los de muchos otros cuadros psiquitricos y la presencia de otra perturbacin no descarta la posibilidad de este trastorno. Los pacientes con esta alteracin deben ser sometidos a un examen fsico y neurolgico completo. A. Trastornos psicticos. A diferencia de lo observado en otros cuadros psicticos, las deficiencias en la percepcin de la realidad estn ligadas a una rememoracin intensa del evento traumtico. B. Trastornos orgnicos. Las alteraciones de la capacidad de concentracin y de la memoria y la indiferencia que caracteriza al trastorno por estrs postraumtico se asemejan a los sntomas observados en ciertas enfermedades orgnicas y pueden ser el resultado de traumatismos fsicos. C. Trastornos de la personalidad. Las conductas impulsivas, irritables o agresivas pueden ser diferenciadas de los trastornos de personalidad de larga data o de otros trastornos mediante un interrogatorio cuidadoso. D. Abuso o dependencia de drogas. Entre las vctimas de situaciones traumticas es frecuente la automedicacin y se debe considerar el abuso de drogas como un posible diagnstico secundario. E. Sntomas ansiosos y depresivos. generalmente se desarrollan despus de un evento traumtico; si existen manifestaciones de estos trastornos debern ser incluidos en el diagnstico. F. Trastornos de la adaptacin. Los factores estresantes en los trastornos de la adaptacin son menos graves. No se observan sntomas tpicos del trastorno por estrs postraumutico (la vivencia repetida del evento).

V. CURSO CLNICO

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La intervencin temprana puede atenuar el desarrollo de un trastorno por estrs postraumtico. Muchos sujetos con esta alteracin solamente padecen sntomas sutiles y parecen funcionar de forma adecuada. A. Forma aguda. Corresponde a la que se inicia antes de los seis meses de producido el evento traumtico. Se asocia a un pronstico favorable y con ausencia de secuelas. B. Forma crnica y tarda. Se asocia con un pronstico menos favorable y los sujetos a menudo experimentan una exacerbacin de los sntomas en situaciones de estrs y no mejoran en el transcurso del tiempo.

VI. PREVENCIN Y TRATAMIENTO

El reconocimiento creciente las formas crnicas y tardas de este trastorno ha determinado la movilizacin preventiva de los profesionales del rea de la salud mental a fin de ayudar a las vctimas de desastres y otros eventos traumticos, as como tambin a sus familiares, personal de rescate y a otras personas. Los profesionales de la salud mental pueden trabajar basndose en los siguientes principios a fin de prevenir el desarrollo de un trastorno por estrs postraumtico: A. Asistencia inmediata despus de la catstrofe. Debe proporcionarse asistencia a las vctimas y a sus familiares, a los espectadores y al personal de rescate, dado que todos ellos pueden experimentar diversos grados de perturbacin en respuesta al trauma. Los datos obtenidos por Leopold y Dillon muestran que los problemas emocionales relacionados con una catstrofe aumentan con el transcurso del tiempo si no se interviene en una fase temprana. Las personas que sufren psicosis reactivas, estados disociativos o de fuga o que presentan un grado severo de reactividad emocional deben recibir una atencin rpida (contensin inmediata). Debe tenerse presente que la intensidad de los sntomas inmediatos y superficiales no se correlacionan con el pronstico. La asistencia debe basarse en explicar a los damnificados que sus reacciones son normales y en proporcionar a las vctimas ayuda especfica, tal como la obtencin de un techo o localizacin de sus familiares. En esta fase tambin puede ser apropiado administrar una medicacin transitoria a fin de atenuar la intensidad de la respuesta. B. Asistencia despus de la contensin. Es posible contribuir a la reorganizacin de las vidas de las vctimas colaborando en la obtencin de las viviendas, transporte, empleo, servicio legales, etc. y ayudando al sujeto para que reconozca y maneje las reacciones emocionales intensas y no expresadas que pueden interferir con su recuperacin. C. Los grupos de apoyo. Pueden ser tiles para prevenir y atenuar los trastornos por estrs postraumtico. Estos grupos permiten a las vctimas expresar sus sentimientos acerca de lo ocurrido y para que sean tranquilizadas por parte del personal profesional y otros miembros del grupo en lo que respecta a la nor-malidad de sus reacciones y al carcter transitorio de dichas respuestas. D. La presencia de sntomas persistentes o graves indica la necesidad de determinar el nivel de funcionamiento del paciente antes del hecho traumtico. En la planificacin de espectativas terapeticas realistas, objetivos y mtodos es til determinar si el paciente est respondiendo a la catstrofe reciente o a un trastorno preexistente. E. Los esfuerzos terapeuticos destinados a ayudar a las vctimas a reconocer los nexos entre la situacin traumtica y otros conflictos en sus vidas, generalmente son exitosos. La conexin entre un trastorno dado y un evento especfico relativamente reciente puede significar una psicoterapia breve. Es fundamental que se establezca una relacin firme entre el terapeuta y su paciente en la que aqul adopte una actitud comprensiva e informal.

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F. Tratamiento farmacolgico. Esta modalidad debe ser considerada siempre que los sntomas sean graves o no remitan. En la actualidad no se cuenta con un tratamiento farmacolgico especfico para este trastorno. 1. Los antidepresivos heterocclicos se encuentran bien indicados para el tratamiento de una depresin mayor o un estado de pnico coexistente. Sin embargo las reacciones de sobresalto, la vivencia repetida del evento y otros sntomas no relacionados con la depresin, no responden a los agentes heterocclicos. 2. Los IMAO en dosis estandar tambin contribuyen al tratamiento de la depresin mayor y los ataques de pnico. Estos frmacos han mostrado algunos resultados positivos en el tratamiento de las reacciones de sobresalto, la agresin, la rememoracin y las pesadillas en ensayos no controlados. Sin embargo, durante las primeras semanas de tratamiento pueden tener un cierto grado de desinhibicin de la clera seguida de depresin. 3. Las benzodiazepinas estn indicadas en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad asociada con exacerbaciones del trastorno. El tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas debe ser cuidadosamente controlado. El propanolol en dosis gradualmente incrementadas hasta llegar a 60-160 mg/da ha demostrado ser beneficioso en pacientes que no respondan a otros frmacos.

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Se trata de un trastorno que aparece durante el mes siguiente a la experimentacin de un evento traumtico, del tipo de los descritos para el trastorno por estrs postraumtico. Los sntomas son ansiedad, sntomas disociativos consistentes en una sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reacciones emocionales; reduccin del reconocimiento del entorno; desrealizacin; despersonalizacin y amnesia disociativa. Generalmente cohexisten tres o ms de estos sntomas. A esto se agrega la reexperimentacin del evento, la evitacin de los etmulos relacionados con el y el aumento de la activacin autonmica (como en el por estrs postraumtico). La teraputica es similar a la del trastorno por estrs postraumtico.

BIBLIOGRAFIA
1. "D. S. M. IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales" Ed. Masson S.A., 1995. 2. "Psiquiatra, Diagnstico y Tratamiento" Flaherty, R. Channon, J. Davis Ed. Panamericana 1991. 3.Manual de Psicopatologa A. Belloch, B. Sandin, F. Ramos. McGraw-Hill. 1995

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS

Dr. Rolando Pihan Vyhmeister

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Lo que presta unidad a los trastornos que se agrupan en esta categora es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una alteracin somtica (por eso se les denomina somatomorfos) para los que no existen alteraciones orgnicas demostrables o mecanismos fisiopatolgicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los sntomas se hallan ligados a factores o conflictos psicolgicos. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, en los trastornos somatomorfos la produccin de sntomas no se encuentra bajo control voluntario; es decir, el individuo no tiene la sensacin de controlar los sntomas. Aunque los sntomas de estos trastornos son "fsicos" su aparicin se explica mejor a travs de constructos psicolgicos que somticos y por ello se clasifican como trastornos mentales. LOS TRASTORNOS QUE REUNE ESTA CATEGORA SON: - Trastorno de conversin F44.x [300.11] - Hipocondria F45.2 [300.7] - Trastorno de somatizacin F45.0 [300.81] - Trastorno Somatomorfo indiferenciado F45.1 [300.81] - Trastorno dismrfico corporal F45.2 [300.7] - Trastorno por dolor F45.4 - Trastorno somatomorfo no especificado F45.9 [300.81]

TRASTORNO DE CONVERSION El sntoma bsico de este trastorno consiste en la aparicin de una alteracin o una disfuncin somtica, sugerente de un trastorno fsico, que parece ser la expresin de un conflicto o de una necesidad psicolgica (sntoma de conversin). Los sntomas no son producidos de manera voluntaria y no es posible encontrar para ellos una causa somtica. I. CLNICA El trastorno tpicamente comienza en forma brusca, a menudo luego de una tensin ambiental importante con la aparicin del sntoma o, ms raramente, los sntomas de conversin. Tpicamente, los pacientes no se muestran alterados por el sntoma, mostrando la as llamada belle indifrence. Del sntoma deriva tanto un beneficio primario como uno secundario. La ganancia primaria consistira en la resolucin de la ansiedad asociada con un conflicto psicolgico no resuelto adecuadamente manteniendolo fuera de la conciencia; por ejemplo, una "parlisis de las piernas" protege al paciente del conflicto que le significa no haberse independizado del hogar (dependencia-independencia), una "afonia" o una "parlisis del brazo" protege de la expresin (temida) de la agresividad. La ganancia secundaria se produce al evitar tareas no deseadas o al adquirir apoyo o proteccin por la presencia del sntoma.

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Los sntomas de conversin ms frecuentes y "tpicos" son los que sugieren una afeccin neurolgica. Ms raramente los sntomas de conversin pueden darse en el sistema vegetativo o endocrino. El vmito como sntoma de conversin puede expresar repulsin o disgusto. La pseudociesis (embarazo fantasma) puede representar tanto el deseo como el miedo al embarazo. Las anomalas neurolgicas sensoriomotoras toman muchas formas, las ms frecuentes son: 1. La ataxia histrica: se caracteriza por un trastorno pseudoatxico dramtico del movimiento del tronco, que produce pasos tambaleantes como de borracho; sin embargo, estos pacientes rara vez se caen o lesionan. 2. La parlisis o paresia histrica de las extremidades: habitualmente afecta la porcin proximal de un miembro ms que su porcin distal, como ocurre en el trastorno neurolgico. 3. La afona histrica: se presenta como dificultad en la vocalizacin, aunque la capacidad para murmurar as como la de movilizar todos los msculos involucrados en el habla se mantiene intacta. 4. La prdida de la sensacin cutnea: se diferencia de un trastorno neurolgico genuino porque no sigue una distribucin neurolgica real. 5. La ceguera histrica: a veces puede diferenciarse de la ceguera genuina por una respuesta normal a una rueda de colores que gira o si el paciente responde a otros estmulos visuales, por ejemplo, evita los objetos amenazantes. 6. Las crisis de conversin: habitualmente son atipicas y extraas y rramente se asocian con incontinencia o prdida del control muscular. Estas crisis con frecuencia se detienen o se modifican cuando el paciente es asistido u obligado a sentarse derecho. Estas crisis por lo general ocurren en presencia de otra persona. La conciencia se modifica, aunque es raro que se llegue a la inconsciencia. Los reflejos corneano, pupilar osteotendinosos y plantar son normales. En general estas crisis simulan crisis epilepticas y se pueden diferenciar tres tipos: a) Gran crisis histrica, esta crisis es poco frecuente actualmente, aunque fu la crisis histrica por excelencia a finales del siglo pasado. Dura desde varios minutos a varias horas y tiene cinco etapas. La fase prodrmica que comienza como una crisis de angustia y termina en la prdida de la conciencia; la fase epileptoide que tiene un perodo tnico clnico seguido de movimientos amplios y desordenados y se resuelve en una calma completa; la fase de contorsiones, en la que el paciente grita, se mueve y dice palabras entrecortadas; la fase de trance, en la que el paciente acta escenas violentas o erticas, con un tema que se repite en las distintas crisis y, finalmente, la fase terminal en la que vuelve al estado previo a la crisis. b) Crisis convulsivas, son crisis que corresponden a formas incompletas de la gran crisis histrica. Son breves, con conciencia crepuscular y generalmente tienen una fase clnica y de contorsiones. c) Crisis sincopales, son las crisis actualmente ms frecuentes dentro de la crisis de conversin. Se inician por angustia, la que va seguida por prdida parcial de conciencia y cada amortiguada al suelo. Hay una intensa estimulacin vagal con bradicardia, pulso dbil e hipotensin arterial. En general dura pocos minutos y es seguida de fatiga. No hay amnesia del episodio aunque puede haber dificultad en recordarlo. Generalmente se producen en pblico. II. EPIDEMIOLOGA Se cuenta con poca informacin definitiva respecto de este trastorno. La edad de inicio habitualmente es la adolescencia o de la adultez temprana, pero tambin puede aparecer despus. Este trastorno es aparentemente menos prevalente ahora que lo que era en la primera parte del siglo. No es

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clara la diferencia de incidencia entre hombres y mujeres. aunque parece ser ms frecuente entre esta ltima. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es esencial una investigacin neurolgica minuciosa para asegurar que el trastorno no se debe a una perturbacin neurolgica verdadera. El uso de test psicomtricos, como el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI) puede ser util. 1. La esquizofrenia debe diferenciarse por la posibilidad de las alucinaciones histricas. Cuando stas se presentan se dan como escenas visuales complejas y con contenidos vivenciales, en cambio las alucinaciones esquizofrnicas son auditivas y se asocian con evidencias de un trastorno del pensamiento. 2. La simulacin habitualmente se confunde con la histeria debido a la ganancia secundaria obvia asociada con los sntomas y al asumir a menudo, en forma equivocada, que los sntomas no son inconscientes. La falta de la belle indiffrence y de una personalidad histrica o dependiente asociada son indicios para el diagnstico de simulacin. 3. Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, pueden darse con sntomas que se asemejan a los trastornos de conversin. IV. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la estructura de personalidad subyacente y de la susceptibilidad a la psicoterapia. 1. La psicoterapia puede ser de insight o de apoyo. Es crucial formar una relacin de apoyo con un clnico con el que el paciente pueda ventilar preocupaciones y hablar sobre los factores que lo tensionan. El confrontar al paciente con el conflicto inconsciente directamente, rara vez funciona. 2. Las benzodiazepinas no hacen nada por los sntomas histricos, pero pueden ayudar a aliviar la ansiedad concomitante. 3. Las tcnicas de terapia conductual pueden ser necesarias para reducir la ansiedad e inducir relajacin. 4. Las intervenciones familiares pueden ser tiles para aclarar la necesidad del paciente por el sntoma y cambiar su patrn de comunicacin. HIPOCONDRIA El sntoma bsico de este trastorno es la preocupacin o el miedo ante la creencia o el convencimiento de tener una enfermedad grave que se estructura a partir de la interpretacin errnea de sntomas y sensaciones normales, las que son enjuiciadas como anormales. El examen fsico no apoya el diagnstico de ninguna enfermedad somtica que puede explicar los signos o sensaciones o las interpretaciones personales del sujeto, aunque pueden coexistir alteraciones fsicas. El miedo o la creencia injustificada de padecer una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones mdicas, pero no es de naturaleza delirante puesto que el individuo puede reconocer la posibilidad de que exagera la magnitud de sus molestias o incluso puede aceptar que no existe ninguna enfermedad. I. CLNICA

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Tpicamente el hipocondraco esta excesivamente preocupado por sntomas somticos, en oposicin al histrico que manifiesta la belle indiffrence. Los sntomas a menudo son vagos y dramticos y aumentan o disminuyen de acuerdo con las dificultades en la vida del paciente. Motivos de preocupacin hipocrondriaca habituales son los latidos cardiacos, la sudoracin, los movimientos peristlticos o sntomas fsicos de tipo menor como tos, cefalea, gastralgias, etc. La preocupacin puede centrarse en un sistema o en un rgano especfico y puede variar de sistema u rgano en el tiempo. II. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de la hipocondriasis es difcil de evaluar, pero el trastorno es comn en la prctica mdica. Se hace un diagnstico de hipondria en alrededor del 1% de los pacientes psiquitricos. El trastorno afecta a ambos sexos por igual y puede aparecer a cualquier edad, pero la incidencia mxima es en la cuarta y quinta dcada para las mujeres. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. La primera pregunta del mdico debe ser: podra tener el paciente un trastorno mdico indentificable?. El clnico debe considerar los beneficios y costos (emocionales y financieros) de extender la investigacin orgnica luego de que se han excluido las principales enfermedades de este tipo. 2. La depresin es el principal diagnstico diferencial. Si est presente un episodio depresivo mayor, el tratamiento se dirige hacia l. Los pacientes de edad deprimidos, en particular, pueden presentarse con mltiples sntomas somticos y (comprensiblemente) pueden estar demasiado preocupados por enfermedades fsicas cuando estn deprimidos. Los puntajes elevados en la escala de hipocondriasis del MMPI pueden ayudar a diferenciar la hipocrondriasis de las enfermedades somticas, pero no de la depresin. Un estudio de sueo puede ayudar a diferenciarla de la depresin mayor. 3. Los estados de ansiedad y el trastorno de pnico pueden presentarse con intensos sntomas somticos; el tratamiento debe ser el especfico para estos trastornos. 4. La pena patolgica o las reacciones de duelo prolongadas pueden presentarse como hipocondriasis. 5. En los trastornos de la personalidad, en particular el trastorno narcista de la personalidad, el pa-ciente puede preocuparse por problemas somticos para evitar la fragmentacin luego de una prdida narcisista. 6. Ocasionalmente los pacientes con esquizofrenia con mltiples delirios somticos pueden asemejarse a los pacientes hipocondracos; las ideas en la hipocondriasis habitualmente no son tan fijas como los delirios verdaderos en la esquizofrenia o el trastorno paranoide.

IV. TRATAMIENTO Se recomienda los mtodos psicoterapeuticos generales como mostrar empata genuina, reconocer que el paciente en efecto est sufriendo y alentarlo a contar su historia adems de las medidas adicionales. TRASTORNO DE SOMATIZACION

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La sintomatologa bsica de este trastorno consiste en la presencia de sntomas somticos recurrentes y mltiples, a veces durante aos. El paciente ha buscado ayuda para sus sntomas consultando mltiples mdicos sin que se haya podido encontrar causa orgnica para ellos. Por lo general las personas afectadas reciben cuidados mdicos de un gran nmero de profesionales a veces incluso simultneamente. I. CLNICA El trastorno generalmente se inicia antes de los treinta aos y tiene un curso crnico y fluctuante. Los sntomas se presentan a menudo de forma dramtica, vaga o exagerada, o bien son parte de una historia mdica muy complicada. Los sntomas son de varios tipos y afectan invariablemente a los siguientes sistemas orgnicos: sntomas neurolgicos (amnesia, dificultad para deglutir); gastrointestinales (vmitos, dolor abdominal); aparato reproductor (menstruacin dolorosa, ardor genital); sexualidad (indiferencia sexual, dolor coital); dolor (dolor en las extremidades, dorsalgias) y sntomas cardiopulmonares (ahogos, palpitaciones). A menudo se asociacian a este trastorno una serie de patrones conductuales que incluyen los siguientes elementos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Preocupacin dramtica por los sntomas y la historia vital. Actitud narcisista consigo mismo y necesidad de admiracin por los otros. Aspectos exhibicionista y amaneramientos. Gestos, comentarios y relacin seductora con el mdico. Tendencias dependientes, particularmente evidentes en la relacin con el mdico. Conducta manipuladora para obtener lo que desea de los otros.

II. EPIDEMIOLOGA El trastorno de somatizacin ocurre predominantemente en mujeres, puede hallarse hasta en el 1% de la poblacin femenina. Se da en familias y ocurre en el 10 al 20% de los parientes femeninos de primer grado de mujeres con el trastorno. Los familiares varones tienen una prevalencia mayor de trastorno antisocial de la personalidad y alcoholismo. Habitualmente comienza en la adolescencia con dificultades menstruales, cefaleas o dolor abdominal. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. El paciente con depresin mayor puede presentarse con mltiples sntomas y quejas fsicas como la caracterstica predominante, cuadro que a veces se denomina "depresin enmascarada". La historia clnica exhaustiva y el seguimiento del paciente revelar la presencia de ms sntomas que corresponden a un cuadro afectivo. 2. El paciente con esquizofrenia ocasionalmente presenta delirios somticos mltiples; sin embargo corrientemente se observan otros sntomas de esquizofrenia. 3. Las enfermedades mdicas que afectan mltiples sistemas orgnicos, por ejemplo, colagenopatas, enfermedades virales y esclerosis mltiple, pueden confundirse con un trastorno por somatizacin. Por esta razn es esencial una evaluacin mdica cuidadosa de los pacientes en los que se sospecha este tipo de trastorno. IV. TRATAMIENTO

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El elemento escencial es un mdico paciente y emptico, con alta tolerancia para escuchar las mltiples y variadas quejas somticas y manejar la evitacin del insigh del paciente. El mdico que procede con honestidad puede hacer mucho para evitar que se realicen innecesariamente evaluaciones y exmenes mdicos de alto costo. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL El sntoma bsico de este trastorno es la preocupacin por algn defecto imaginario en el aspecto fsico de un individuo aparentemente normal. El algunos casos puede objetivarse alguna pequea anomala fsica, pero la preocupacin del individuo es claramente excesiva. I. CLNICA Los efectos imaginados ms comunmente, o las reas de sobrepreocupacin incluyen imperfecciones faciales (arrugas, vello facial, forma de la nariz o mandibula). Menos comunes son quejas sobre los pies, manos, mamas u otras partes del cuerpo. Este trastorno habitualmente comienza en la adolescencia o adultez jven y sigue un curso crnico. Con demasiada frecuencia estos pacientes hacen visitas repetidas a los mdicos y a menudo reciben mltiples diagnsticos y tratamientos. II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la depresin mayor, las ilusiones y preocupaciones somticas obsesivas ocurren junto con humor deprimido. En el trastorno delirante, tipo somtico, la preocupacin va ms alla de una preocupacin excesiva y claramente no est asentada en la realidad. III. TRATAMIENTO Actualmente existe poco consenso acerca del tratamiento adecuado. Se puede intentar el uso de las terapias orientadas al insight para ayudar al paciente a comprender el trastorno o explorando el desarrollo de sus conceptos acerca de su yo y de su cuerpo; el tratamiento se basa en empatizar con el paciente el dolor emocional provocado por este trastorno. Puede intentarse tambin la terapia cognitiva dirigida a la preocupacin principal, as como a otras creencias comunes subyacentes (la gente no gusta de m; la gente piensa que me veo rdicula).}

TRASTORNO POR DOLOR El sntoma bsico de este trastorno consiste en la presencia de dolor sin hallazgos fsicos que expliquen su presencia o intensidad. I. CLNICA El trastorno por dolor se asocia con frecuencia a tensionantes psicosociales o aporta beneficios secundarios. Los pacientes habitualmente van de un mdico a otro o solicitan repetidas evaluaciones en la bsqueda de una causa orgnica para sus sntomas. Los pacientes pueden habituarse a los analgsicos, frecuentemente despus de recibir tratamiento mdico y quirrgico estandar. Tpicamente

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rechazan las explicaciones psicolgicas y evitan la psiquiatra y psicoterapia. Rechazan el rol de sanos y adoptan el de invlidos, a veces en respuesta al "premio" de la familia, amigos o del mdico. II. EPIDEMIOLOGA Se conoce poco acerca de la prevalencia del desorden de dolor somatomorfo, en parte por que los pacientes rehusan la atencin psiquitrica y son vistos por internistas. Seguimientos de pacientes con dolor crnico revelan que un tercio de ellos tiene trastornos psiquitricos, ms comunmente un trastorno afectivo. Muchos pacientes desarrollan sntomas depresivos en respuesta a la severidad del tratorno doloroso. El trastorno de dolor somatomorfo puede ocurrir a cualquier edad. III. TRATAMIENTO El tratamiento ms prctico se centra en el educar al mdico tratante para establecer una alianza de trabajo con el paciente con miras a reducir la medicacin, evitar la consulta a uno y otro mdico y los exmenes o procedimientos innecesarios. Las clnicas especializadas en dolor recomiendan un enfoque multidisciplinario que ofrezca al paciente el siguiente tratamiento: 1. Detoxificacin de los analgsicos narcticos y desarrollo de un empleo racional de analgsicos. 2. Empleo de bajas dosis de antidepresivos (amitriptilina 50 a 100 mg.) 3. Tcnicas de terapia cognitivo conductual, como tcnicas de distraccin que enfatizan las experiencias e imgenes placenteras. 4. Hipnosis, que incluye autohipnosis. 5. Rehabilitacin para aumentar las capacidades funcionales y ocupacionales del paciente.

TRASTORNOS FACTICIOS
La Caracterstica que da unidad a este grupo de Trastornos, es la produccin intencional o fingida de sntomas fsicos o psicolgicos con el fin de asumir el papel de enfermo (ej. ingerir sustancias que simulen sntomas). El paciente asume totalmente el papel de enfermo negando incluso su participacin. Estos los distingue de la simulacin, en que el objetivo de simular sntomas no es el papel de enfermo, sino otro, por lo general fcilmente identificable (ej. evitar una sancin). Este grupo reune los siguientes trastornos: - Trastorno facticio F68.1 [300.xx ] - Trastorno facticio no especificado F68.1 [300.19 ] El trastorno facticio se caracteriza por la produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. Esta sintomatologa puede ser : inventada, autoinfringida, la exageracin o exacerbacin de un trastorno preexistente o la combinacin de lo anterior. Para considerarlo como tal, el paciente debe asumir por completo su rol de enfermo y no hay incentivos externos (ganacias) que justifiquen los sntomas. En general, estas personas explican contradictorias cuando se les preguntan detalles. su historia en forma dramtica pero son vagas y

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No debe olvidarse nunca que este cuadro puede coexistir con enfermedades somticas o psquicas verdaderas. Se distinguen tres subtipos : - T. facticio con predominio de sntomas y signos psicolgicos. - T. facticio con predominio de sntomas y signos fsicos. - T. facticio con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La caracterstica que da unidad a este grupo de trastornos es el hecho que en todos ellos, la sintomatologa bsica est dada por una alteracin de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia. Este grupo reune los siguientes trastornos: - Amnesia disociativa F44.0 [300.12] - Fuga disociativa F44.1 [300.13] - Trastorno de identidad disociativo F44.81 [300.14] - Trastorno de despersonalizacin F48.1 [300.6 ] - Trastorno disociativo no especificado F44.9 [300.15 ]

AMNESIA DISOCIATIVA
La amnesia disociativa (antes amnesia psicgena) es la incapacidad repentina para recordar informacin personal importante; la prdida de memoria es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido comn y no se debe a un trastorno mental orgnico. I. CLNICA La forma de presentacin ms frecuente del trastorno es la amnesia localizada (lacunar), en la que el paciente no puede recordar los hechos acaecidos en un perodo circunscrito de tiempo. Por lo general se inicia a las pocas horas de un acontecimiento profundamente perturbador. Algo menos frecuente es la amnesia selectiva, que corresponde a la incapacidad para recordar algunos de los hechos sucedidos durante un cierto perodo de tiempo. Menos comunes son la amnesia generalizada en la que la imposibilidad de recordar abarca toda la vida y la amnesia continua, en la que no se pueden recordar los hechos posteriores a un momento especfico y hasta el presente, incluyndolo. Puede presentarse indiferencia a la prdida de memoria. Tanto el inicio como la conclusin de la amnesia son bruscos y la recuperacin completa es la regla. La amnesia psicgena implica la disociacin, la que puede definirse como una alteracin temporal de la funcin integradora de la memoria. La disociacin puede ser secundaria a un trauma psicosocial severo o a conflictos intrapsquicos. Aunque la disociacin puede ocurrir en forma concomitante con trastornos fsicos que afectan al sistema nervioso central, no se ha comprobado ninguna relacin neurofisiolgica adecuada, las teoras psicolgicas actuales no explican tampoco todos los casos, La causa de la amnesia en un paciente dado debe ser evaluada sobre la base de la historia psicosocial, la dinmica individual, personalidad, sntomas y examen fsico cuidadoso y estudios de laboratorio.

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II. EPIDEMIOLOGA Este trastorno es ms comn en mujeres adolescentes o adultas jvenes y en hombres jvenes durante la guerra. Es raro en personas mayores. El ndice de prevalencia es desconocido. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. Trastorno mental orgnico b. Intoxicacin inducida por substancias psicoactivas c. Trastorno amnsico alcohlico d. Amnesia postconmocin e. Epilepsia f. Estupor catatnico g. Simulacin IV. EVALUACIN a. Debe realizarse una evaluacin psicolgica completa, prestando especial atencin a los agentes tensionales psicosociales, historia de abuso de drogas, traumatismo, conflictos intrapsquicos y relaciones interpersonales. b. Debe realizarse el examen fsico y los estudios de laboratorio para descartar cuidadosamente traumatismo fsico, trastorno neurolgico y causas metablicas inducidas por drogas como factores primarios o contribuyentes. Estos estudios puden incluir un EEG., TAC. del encfalo y una determinacin de glicemia. c. La entrevista bajo amobarbital sdico (amital) puede ayudar a aclarar el diagnstico, pero slo debe ser realizada por mdicos entrenados y con experiencia en el procedimiento y bajo estricto control tico. d. La hipnosis tambin puede ayudar al diagnstico VI. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es recuperar la memoria perdida e integrar a la conciencia del paciente el evento traumtico. El tratamiento de eleccin depender en cierto grado de la orientacin terica del clnico y de sus habilidades o preferencias. A. Eliminar cualquier tensionante conocido que puede haber contribuido al trastorno del paciente.

B. Tomar la historia mostrando apoyo al paciente y escuchando empticamente. Un medio que preste sostn y un mdico que espere pacientemente la resolucin espontnea puede ser todo lo que se requiera para la resolucin en algunos casos. C. Se han intentado con xito esfuerzos ms activos para recuperar la memoria bajo hipnosis, entrevistas bajo amobarbital sdico, asociacin libre y sugestin.

FUGA DISOCIATIVA

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La sintomatologa bsica de este trastorno (antes llamado Fuga Psicgena) consiste en viajes repentinos e inesperados, no planificados, lejos del hogar o del puesto de trabajo, junto con el asumir una nueva identidad con incapacidad para recordar la identidad previa. El trastorno no se debe a una alteracin mental orgnica. I. CLNICA El trastorno puede iniciarse a cualquier edad. Bruscamente el paciente viaja asumiendo una identidad completamente nueva durante su fuga, la que en general muestra rasgos ms gregarios y desinhibidos que la personalidad anterior, la que habitualmente es tranquila y normal. El paciente puede darse un nuevo nombre, tomar una nueva residencia o involucrarse en actividades sociales complejas y bien integradas, sin sugerir la presencia de un trastorno mental. En muchos casos, la fuga es menos elaborada y breve, aparentemente sin propsito, con escasos contactos sociales y una incompleta nueva identidad. Las causas de la fuga psicgena son similares a las de la amnesia psicgena. Se debe prestar especial atencin al abuso de sustancias y a la historia de tensionantes psicosociales severos. Con frecuencia coexisten abuso de alcohol y conflictos en relacin al sexo, la agresin y el dinero. La recuperacin rpida es la regla; las recurrencias son raras. La fuga habitualmente dura horas o das y, mucho ms raramente, meses e incluso aos. II. EPIDEMIOLOGA La incidencia y prevalencia de este trastorno es desconocida. Es en todo caso, muy baja. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. Trastornos mentales orgnicos b. Epilepsia del lbulo temporal c. Amnesia psicgena d. Simulacin IV. EVALUACIN Debe efectuarse del mismo modo que para la amnesia psicgena. V. TRATAMIENTO Es similar al descrito para la amnesia psicgena

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

El trastorno de identidad (llamado anteriormente Personalidad Mltiple) se caracteriza por la existencia de dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo. Cada una es dominante en un momento particular. I. CLNICA

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En un momento determinado una personalidad es dominante y determina la conducta del individuo, adems, cada personalidad individual es compleja y est integrada con sus propios patrones de conducta y relaciones sociales nicas, que son diferentes y con frecuencia opuestas a los de la otra personalidad. Las personalidades tambin pueden mostrar diferentes respuestas a mediciones psicolgicas y fisiolgicas y pueden declarar ser de una raza, edad o sexo distintos que el husped. Una personalidad puede estar conciente de otra personalidad o puede carecer de esta conciencia. Las subpersonalidades pueden llevar un dilogo interno o escuchar lo que dice la personalidad dominante. Una personalidad puede comunicar oir voces de las otras o participar en actividades con ellas. Algunas subpersonalidades pueden tener nombres y otras no. Habitualmente comienza en la niez temprana luego de un traumatismo psicosocial serio. La evolucin tiende a ser ms crnica que en otros trastornos disociativos, pero puede responder bastante a la terapia. II. EPIDEMIOLOGA Este trastorno es ms comn en mujeres. El ndice de prevalencia actual es desconocido, pero investigaciones recientes indican que no es tan raro como se pensaba, especialmente en pacientes internados. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. Fuga disociativa b. Amnesia disociativa c. Se puede atribuir errneamente a este paciente trastornos psicticos como la esquizofrenia porque dicen escuchar voces o hablar con otras voces. El paciente con trastorno de personalidad mltiple, a diferencia del paciente esquizofrnico, situara el inicio de las voces a temprana edad. Estos pacientes no muestran laxitud en la asociacin del pensamiento, autismo o ambivalencia como los esquizofrnicos. d. Debe considerarse tambin la simulacin y los trastornos ficticios, especialmente en casos en que estn involucradas cuestiones legales o compensacin por discapacidad o responsabilidad financiera. IV. EVALUACIN a. Historia 1. Amnesia durante perodos definidos de tiempo o cambios de nombre en la historia de un paciente deben alertar al mdico a buscar un posible diagnstico de trastorno de personalidad mltiple. 2. Es comn una historia de cefaleas y sntomas de conversin. b. La evaluacin psicosocial debe ser lo ms completa posible, prestando atencin a los tensionantes psicosociales y a la conducta de las subpersonalidades. Pueden requerirse entrevistas con familiares o compaeros de trabajo para recoger informacin. c. El examen fsico y los exmenes de laboratorio son los mismos que para la amnesia psicgena. V. TRATAMIENTO

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La medicacin no es til en este trastorno, excepto en el tratamiento de las perturbaciones asociadas, la psicoterapia es el tratamiento de eleccin, con el objetivo inicial de establecer una relacin teraputica de confianza. los tratamientos han incluido psicoanlisis, hipnoterapia, terapia de grupo con video y hospitalizacin para la conducta potencialmente peligrosa. Se han comunicado xitos en el tratamiento, pero ste no se asocia con ningn tratamiento particular. El terapeuta que emprende la psicoterapia debe tener un conocimiento minucioso del trastorno incluyendo temas de transferencia y contratransferencia, complicaciones potenciales y crisis.

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACION
La sintomatologa bsica de este trastorno consiste en la presencia de mltiples episodios de despersonalizacin lo suficientemente importantes como para causar molestias. I. CLNICA El trastorno se manifiesta como una alteracin de la experiencia del propio yo, en la que cambia o se modifica la experiencia habitual del s mismo. Esto se manifiesta por una sensacin de distanciamiento o de ser una especie de observador exterior del propio cuerpo y de los propios procesos mentales, tambin puede darse una sensacin parecida a la de ser un autmata o a la de estar soando. Frecuentemente se acompaa de anestesia sensorial y la sensacin de no tener un control completo sobre las propias funciones y acciones, incluido el lenguaje. Todos los sntomas son adecuadamente enjuiciados y no hay alteracin del juicio de realidad. En ocasiones se asocia des-realizacin durante el episodio. II. EPIDEMIOLOGA No se dispone de datos epidemiolgicos para el trastorno. Aunque los episodios leves y aislados de despersonalizacin son muy frecuentes en el adulto jven. El trastorno es poco frecuente. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. En la esquizofrenia aparecen frecuentemente sntomas de despersonalizacin y desrealizacin.

2. La depresin mayor con sntomas psicticos 3. Trastornos orgnicos, especialmente intoxicaciones y abstinencia de sustancias psicoactivas. 4. En los trastornos por ansiedad durante los episodios de ansiedad intensa es frecuente la despersonalizacin. 5. En la epilepsia de lbulo temporal. IV. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es la psicoterapia, a travs de la que se busca disminuir la ansiedad del paciente frente a sus sntomas y eventualmente la resolucin de la conflictiva psicolgica que se supone subyacente. El uso de ansiolticos a dosis bajas y por corto perodo de tiempo puede estar indicado en los casos en que hay ansiedad severa.

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BIBLIOGRAFIA

1) 2)

"D.S.M. IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales" Ed. Masson S.A. 1995 "Psiquiatra, Diagnstico y Tratamiento" J. Flaherty, R. Channon, J. Davis Ed. Panamericana, 1991.

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TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Dr. Mario Muoz Rebolledo

DEFINICIN
El fenmeno que otorga unidad a este trastorno es la aparicin de sntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identificable. La respuesta al estresante se expresa por un malestar marcado, superior al esperable, o por deterioro significativo de la actividad del individuo (social, profesional o acadmica) . Los sntoma deben presentarse durante los tres meses siguientes al inicio del estresante. Por definicin, un trastorno adaptativo debe resolverse dentro de los seis meses siguientes a la desaparicin del estresante; sin embargo, un trastorno adaptativo puede durar por un perodo ms prolongado si el estresante es crnico. El estresante puede ser un acontecimiento simple ( nico) o pueden ser mltiples factores. El estresante puede ser en ocasiones recurrente o continuo. Esta categora no debe utilizarse si el trastorno cumple con los criterios para otro trastorno especfico (por ejemplo: trastorno por ansiedad o trastorno del estado de nimo) Los sntomas no deben corresponden a una reaccin de duelo. CLASIFICACION Se clasifican ( y codifican), segn el subtipo que mejor caracteriza los sntomas predominantes: Con estado de nimo depresivo. F43.20 [ 309,0 ] Con ansiedad. F43.28 [ 309.24] Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo. F43.22 [309.20] Con trastorno del Comportamiento (violacin de los derechos de los dems o de las normas y reglas sociales apropiadas para la edad). F43.24 [309.3] Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento . F43.25 [309.4] No especificado . F43.9 [ 309,9] Puede, adems especificarse si se trata de un cuadro: AGUDO: duracin menor de seis meses CRNICO: duracin de seis meses o ms

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"D.S.M. IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales" Ed. Masson S.A. 1995

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

Dr. Mario Muoz Rebolledo

Los trastornos del estado de nimo tienen como caracterstica principal la alteracin del humor, y se dividen en: *14 Trastornos Depresivos, que se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no tener historia previa de algn episodio manaco, mixto o hipomanaco. Entre ellos se cuentan: el trastorno depresivo mayor, el trastorno distmico y el trastorno depresivo no especificado. Trastornos Bipolares, que se caracterizan por la presencia o historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos, normalmente acompaados por episodios depresivos mayores. Entre ellos se cuentan: el trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotmico y el trastorno bipolar no especificado. Trastornos basados en la etiologa, que incluyen a los siguientes: trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

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EPISODIOS AFECTIVOS
Los episodios afectivos son entidades que no constituyen categoras diagnsticas independientes, sino que sirven como fundamento para el diagnstico de los trastornos del estado de nimo.(sindromes).

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

La caracterstica principal de este episodio es la presencia de un estado de nimo deprimido y/o una prdida de inters o placer en casi todas las actividades durante la mayor parte del da de al menos dos semanas. Adems, el sujeto debe experimentar por lo menos otros cuatro sntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la actividad psicomotora; falta de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones; y pensamientos recurrentes de muerte, o ideacin, planes o intentos suicidas. Estos episodios se acompaan de un malestar clnico significativo o de deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Este estado de nimo no siempre es expresado abiertamente por el enfermo, en algunas ocasiones es negado, o manifestado a travs de ansiedad, irritabilidad o una serie de quejas somticas. Adems, se asocia a prdida de inters en actividades que normalmente causaban placer, lleva a un abandono de actividades habituales y aislamiento social. Habitualmente, disminuye o aumenta el apetito, lo cual en casos severos lleva a una significativa prdida o aumento de peso. La alteracin del sueo ms frecuente es el insomnio medio y tardo, siendo menos habitual el insomnio de conciliacin y la hipersomnia, en forma de sueo diurno o sueo nocturno prolongado. Los cambios psicomotores incluyen: agitacin; que se observa como incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algn otro objeto; y enlentecimiento; que se observa como lenguaje, movimientos y pensamiento enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta; bajo volumen de la voz; menos inflexiones al hablar; menor cantidad y

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variedad de contenido en el lenguaje; y/o mutismo. La agitacin o enlentecimiento psicomotor deben ser lo suficientemente intensos como para ser observables por los dems. Es habitual la falta de energa, cansancio o fatiga para realizar cualquier esfuerzo fsico, an para las tareas habituales. El sentimiento de inutilidad o de culpa asociado a un episodio depresivo mayor puede implicar evaluaciones negativas no realistas de distinta intensidad, que pueden llegar a tener proporciones delirantes. La queja por no haber cumplido con las responsabilidades producto de la depresin no debe ser considerada en este criterio, a menos que alcance proporciones delirantes. Muchos sujetos aparecen como con una disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones que debe ser diferenciada de los cuadros de tipo orgnico en individuos mayores. Los pensamientos de muerte, la ideacin o tentativas suicidas varan en intensidad desde la creencia consistente en que los dems estaran mejor si uno muriese, hasta los planes especficos sobre como donde y cuando cometer suicidio o la tentativa suicida propiamente tal. El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero an en los casos ms leves hay un malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo. Es esencial una buena entrevista clnica para descubrir los sntomas de un episodio depresivo mayor. El enfermo puede omitir algunos sntomas o tratar de restarles valor o justificarlos, por lo que la informacin de otras fuentes puede ser una valiosa arma terapetica. Por definicin, un episodio depresivo mayor no es debido a efectos fisiolgicos o secundarios de ninguna droga o txico ni a ningn efecto fisiolgico directo de alguna enfermedad mdica. Adems, si los sntomas comienzan antes de transcurrir dos meses de un duelo y no persisten ms all de estos dos meses, se consideran como productos de ste ltimo, a menos que estn asociados a un deterioro funcional importante o incluyan sntomas severos. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Los sujetos que presentan un episodio depresivo mayor frecuentemente presentan llanto, irritabilidad ansiedad, fobias y quejas hipocondracas. Tambin puede desarrollar una alteracin de las relaciones personales, de pareja, sociales y laborales, as como de la actividad sexual. Es frecuente la asociacin de un episodio depresivo mayor con el alcoholismo y el abuso de otras sustancias. El mayor riesgo de estos pacientes es el suicidio, siendo especialmente alto en pacientes que tienen antecedentes de tentativas suicidas, personales o familiares, consumo concomitante de sustancias y sntomas psicticos. No es raro que un episodio depresivo mayor vaya precedido de algn estrs psicosocial o que se inicie en el periodo de posparto. CURSO: Antes de iniciar un episodio depresivo mayor puede haber un prdromos de sntomas ansiosos y depresivos leves que pueden durar semanas o meses. La duracin del episodio depresivo mayor es variable, pero lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o ms. En la mayora de los casos hay una remisin completa de los sntomas, pero en una proporcin cercana al 25% persisten, por meses e incluso aos, algunos sntomas que son insuficientes para el diagnstico de un episodio depresivo mayor. La remisin parcial parece ser predictora de un patrn similar en episodios posteriores. En el caso de que se sigan cumpliendo los criterios para un episodio depresivo mayor durante dos o ms aos se debe consignar la especificacin crnico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debe diferenciarse de un Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, de un Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. En individuos mayores se presenta con sintomas cagnoiscitivos, lo que hace difcil diferenciarlo de la Demencia

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(Pseudodemencia Depresiva). Cuando se presenta en respuesta aun estrs psicosocila debe distinguirse de un Trastorno adaptativo con nimo depresivo. Tambin es necesario diferenciarlo de un Duelo no complicado y con periodos normales de tristeza.

EPISODIO MANACO
Un episodio manaco se define por un perodo de al menos una semana en el que hay un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable; asociado a la presencia de al menos tres de los siguientes sntomas: aumento de la autoestima o grandiosidad disminucin de la necesidad de dormir lenguaje verborreico fuga de ideas distrabilidad aumento de las actividades intencionadas agitacin psicomotora implicacin excesiva en actividades placenteras de alto riesgo.

Los sntomas no cumplen con los criterios para un episodio mixto, ni sern producto de una enfermedad mdica o de los efectos de una sustancia. La alteracin debe ser lo suficientemente grave como para producir un deterioro social y/o laboral. En algunos casos puede requerir hospitalizacin o presentar sntomas psicticos. El estado de nimo elevado puede describirse como eufrico, anormalmente bueno, alegre o alto. En un principio este es contagioso, sin embargo es reconocido como excesivo. Hay un marcado e indiscriminado entusiasmo en las interacciones personales, sexuales y laborales. Existe labilidad del estado de nimo, de hecho, cuando se les contradice cambian rpidamente desde la euforia a la irritabilidad. Los pacientes presentan una autoestima elevada, carente de autocrtica que puede alcanzar proporciones delirantes. Adems, casi invariablemente, tienen un descenso de la necesidad de dormir, habitualmente se despiertan muy temprano sintindose llenos de energa y, cuando el trastorno es grave, pueden llegar a pasar varios das sin dormir. Los pensamientos en un paciente manaco pueden ser muy rpidos, siendo difcil su verbalizacin. Lo anterior se expresa a travs de un lenguaje rpido, verborreico, fuerte y difcil de interrumpir. El relato puede estar cargado de chistes, impertinencias divertidas y manerismos. Si el estado de nimo es irritable, se observan con mayor frecuencia quejas y comentarios hostiles. El discurso presenta cambios bruscos de un tema a otro, que puede llegar a la fuga de ideas. La distraibilidad aumentada se pone de manifiesto por la capacidad de apartar los estmulos externos irrelevantes. Hay un aumento de la actividad intencionada, que implica una excesiva participacin en mltiples actividades. Hay un aumento de la sociabilidad, y especialmente las relaciones con una connotacin sexual. Tambin se observa una tendencia a tomar decisiones irreflexivas y a involucrarse imprudentemente en actividades placenteras que pueden tener consecuencias graves.

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Todos estos sntomas causan un deterioro importante de la actividad, que puede requerir de hospitalizacin. Por definicin, los sntomas psicticos indican un deterioro importante de la funcionalidad del individuo. Los episodios manacos en adolescentes presentan con mayor frecuencia sntomas psicticos y se asocian a mal comportamiento escolar, consumo de sustancias y otras conductas antisociales. Los sntomas anteriormente descritos pueden ser ocasionados por los efectos directos de un antidepresivo, terapia electroconvulsiva, terapia lumnica, o algn otro frmaco; sin embargo en ese caso no constituyen un episodio manaco. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Es frecuente que los pacientes manacos no tengan conciencia de enfermedad y que resistan intentos de tratamiento. No es raro que viajen, cambien su manera de vestir por otra ms llamativa y sugerente, o que presenten conductas antisociales. Cuando cede el cuadro, los pacientes se sienten avergonzados por su comportamiento. El episodio puede asociarse con la presencia de juego patolgico, sntomas catatnicos o consumo de alcohol y de otras sustancias. CURSO : La edad media de inicio del cuadro se sita en los primeros aos de la tercera dcada de la vida, sin embargo puede presentarse en forma precoz o tarda. Generalmente se inician en forma brusca, con aumento de sintomatologa en pocos das, en relacin con un estrs psicosocial. Los episodios duran algunas semanas o meses, y tienden a ser ms breves y con final ms brusco que los episodios depresivos. No es raro que al trmino de un episodio manaco se inicie, sin un perodo de eutimia un episodio depresivo mayor. Los sntomas manacos pueden variar bruscamente a la depresin o presentarse en forma simultnea, sin embargo es necesario que se cumplan los criterios para un episodio manaco y un episodio depresivo mayor en forma simultnea por lo menos durante una semana para diagnosticar un episodio mixto. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Un episodio manaco debe ser diferenciado de un trastorno de estado de nimo debido a enfermedad mdica o de un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias especialmente en individuos de edad avanzada o muy jvenes. Para esto es necesario un buen examen clnico y de laboratorio. Para diferenciar un episodio manaco de un episodio hipomanaco, hay que tomar en cuenta si existe o no un deterioro del funcionamiento social o laboral importante o si requiere o no de hospitalizacin. Para diferenciarlo de un episodio depresivo mayor con predominio del humor irritable, es necesaria la presencia de sntomas manacos francos, de presentarse en forma simultnea los criterios para el diagnstico de un episodio depresivo mayor y de un episodio manaco se hace el diagnstico de un episodio mixto. El episodio manaco y el trastorno por dficit atencin con hiperactividad presentan sntomas como actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio y negacin de los problemas, sin embargo este ltimo se inicia a edad ms temprana, su curso es crnico sin un principio ni fin claramente definido.

EPISODIO HIPOMANACO
El episodio hipomanaco se define como un perodo de al menos cuatro das durante el cual hay un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, alegre, expansivo o irritable, asociado a lo menos tres de los siguientes sntomas: aumento de la autoestima carente de autocrtica o grandiosidad no delirante; disminucin de la necesidad de dormir que lleva al enfermo a despertar ms temprano de lo habitual; lenguaje verborreico, rpido, pero no difcil de interrumpir; fuga de ideas, que se ve ocasionalmente por perodos muy breves; distrabilidad; aumento de las actividades intencionadas o

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agitacin psicomotora; e implicacin excesiva en actividades riesgosas, pero no extraas, ni mal organizadas. Si el estado de nimo es irritable, deben haber a lo menos cuatro de los sntomas anteriores. La lista es igual a la lista de sntomas del episodio manaco, slo se diferencia en que aqu no pueden haber sntomas psicticos. Los sntomas producen un cambio en el modo de comportarse del individuo que lleva a una variacin de su actividad habitual observable por otros, sin comprometer de forma importante el funcionamiento social o laboral o para necesitar hospitalizacin. En algunos sujetos, la hipomana puede significar un aumento de la eficiencia, los logros y la creatividad, mientras en otros un cierto deterioro social y laboral, que en los adolescentes se expresa como ausencias escolares, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. En el inicio el cuadro tiene un carcter contagioso, sin embargo para los que conocen al enfermo resulta anormal. Hay entusiasmo de participar en actividades sociales, interpersonales y laborales. Adems, hay un aumento de la actividad sexual La alteracin del estado de nimo no es debida a los efectos de una sustancia, tratamiento somtico de la depresin o enfermedad mdica. Los sujetos que en el curso del tratamiento de un trastorno depresivo mayor presentan un episodio hipomanaco inducido por sustancias tienen mayor posibilidad de presentar en el futuro un trastorno bipolar tipo II. Estos episodios comienzan en forma brusca, con aumento rpido de los sntomas en uno a dos das. Tienden a durar menos y a presentar un trmino mas abrupto que los episodios depresivos mayores. Un episodio hipomanaco puede ir precedido o seguido por un episodio depresivo mayor y un 15 % luego se transforma en un episodio manaco. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial debe hacerse tambin con una enfermedad mdica, con los efectos de sustancias y , especialmente, con los efectos del tratamiento antidepresivo. Tambin debe diferenciarse de la eutimia, del episodio manaco y del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

EPISODIO MIXTO
Un episodio mixto se caracteriza por la presencia de un perodo de al menos una semana en el que se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y un episodio manaco en forma simultnea. El paciente presenta ambos estados de nimo que se alternan con rapidez. Los sntomas suelen incluir agitacin, insomnio, alteracin del apetito, sntomas psicticos e ideacin suicida. La alteracin debe ser lo suficientemente intensa como para provocar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalizacin. Puesto que los pacientes con un episodio mixto presentan mayor disforia, son ms proclives a buscar ayuda mdica. Los episodios mixtos parecen ser ms frecuentes en individuos de sexo masculino, jvenes o mayores de 60 aos con un trastorno bipolar. El episodio mixto puede surgir de un episodio depresivo mayor , de un episodio manaco, o en un sujeto previamente sano. Pueden durar semanas a varios meses y evolucionar hacia un episodio depresivo mayor o con muy poca frecuencia hacia un episodio manaco. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni de una enfermedad mdica. Son habituales los sntomas mixtos que surgen en relacin con el tratamiento con antidepresivos, terapia lumnica o electroconvulsiva, en cuyo caso se debe consignar como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias con sntomas mixtos.

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Tambin es necesario hacer la diferenciacin con un episodio depresivo mayor, con predominio de humor irritable, con un episodio manaco, con predominio de humor irritable y con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. La edad media de inicio del cuadro se sita en los primeros aos de la tercera dcada de la vida, sin embargo puede presentarse en forma precoz o tarda. Generalmente se inician en forma brusca, con aumento de sintomatologa en pocos das, en relacin con un estrs psicosocial. Los episodios duran algunas semanas o meses, y tienden a ser ms breves y con final ms brusco que los episodios depresivos. No es raro que al trmino de un episodio manaco se inicie, sin un perodo de eutimia un episodio depresivo mayor.

TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR F3 [296] La caracterstica principal de un trastorno depresivo mayor es un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios depresivos mayores sin historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos. Entre los episodios depresivos no se cuentan los causados por consumo de sustancias ni los debidos a enfermedad mdica. Los episodios tampoco se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Este cuadro se puede presentar como un episodio nico o en forma recidivante. Se considera como finalizado a un episodio cuando no se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor, al menos durante dos meses seguidos. Cuando persisten algunos sntomas, an sin cumplir los criterios completos, se habla de un cuadro en remisin parcial. Un trastorno depresivo mayor puede presentarse bajo distintos estados, puede ser leve, moderado o grave, con o sin sntomas psicticos y si no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el trastorno depresivo mayor puede estar en remisin parcial o total. Cuando en el curso de un trastorno depresivo mayor aparece un episodio manaco, hipomanaco o mixto, debe cambiarse el diagnstico por el de trastorno bipolar, siempre y cuando estos ltimos no sean producto de una enfermedad mdica o el efecto de alguna sustancia. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS :El trastorno depresivo mayor se asocia a una alta mortalidad, pues los individuos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %, siendo ms altas las cifras en individuos mayores de 55 aos. El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distmico en un 10% de los casos segn los estudios epidemiolgicos y en un 15 a 25 % segn estudios de poblacin clnica. Se estima que cada ao un 10 % de los individuos con trastorno distmico desarrollarn un primer episodio depresivo mayor. Existen otros trastornos que se asocian con frecuencia al trastorno depresivo mayor: Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno lmite de la personalidad. El trastorno depresivo mayor se asocia a algunas enfermedades mdicas crnicas como la Diabetes Mellitus los Accidentes Vasculares Enceflicos, los Cnceres, el Infarto Agudo al Miocardio, etc., y de presentarse en forma simultnea, el pronstico de la enfermedad mdica se hace menos favorable.

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EPIDEMIOLOGA: Este trastorno es dos veces ms frecuencia en el sexo femenino a todas las edades, las tasas ms altas se dan en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 aos, y las ms bajas en los individuos mayores de 65 aos. El riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida ha variado entre un 10 y un 25 % para el sexo femenino y entre un 5 y 12 % para el sexo masculino. La prevalencia de este cuadro en poblacin general ha variado entre un 5 y un 9 % para las mujeres y entre un 2 y 3 % para los hombres. La prevalencia parece no estar influenciada por la raza, el nivel socioeconmico, ni por el estado civil. El trastorno depresivo mayor es 1,5 a 3 veces ms frecuente en familiares biolgicos de las personas con este trastorno que la poblacin general. Tambin hay un mayor riesgo para el alcoholismo y el trastorno por dficit de atencin en los familiares de paciente con trastorno depresivo mayor. CURSO: El trastorno depresivo mayor puede comenzar a cualquier edad, teniendo como promedio de inicio a la mitad de la tercera dcada de la vida. Sin embargo, en la actualidad se est observando una disminucin de la edad de inicio de este trastorno. Su curso es variable, pero algunos datos sugieren que los periodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. A medida que aumenta el numero de episodios, mayor es el riesgo de presentar otro, as los sujetos que han tenido un slo episodio tienen un riesgo de 50 % de presentar otro y los que han presentado tres episodios tienen un riesgo de 90% de presentar otro episodio. Entre el 5 y el 10% de los individuos con trastorno depresivo mayor con episodio nico presentarn ms tarde un episodio manaco. Parecen ser predictores para esta ltima condicin el inicio a edad temprana de cuadros severos con sntomas psicticos y los antecedentes familiares de trastorno bipolar. Los estresores psicosociales jugaran un rol desencadenante para el primer o segundo episodio del trastorno depresivo mayor, pero luego juegan un papel menor. Las enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de sustancias pueden contribuir al inicio o exacerbacin del trastorno. Codificar el estado del episodio depresivo mayor actual o ms reciente como: Leve Moderado Grave sin sntomas psicticos Grave con sntomas psicticos En remisin parcial / En remisin total No especificado Especificar para el episodio depresivo mayor actual o el ms reciente como: Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto Especificar:

Especificaciones de curso, con y sin recuperacin interepisdica Con patrn estacional DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Una historia de episodios manaco, hipomanaco, o mixto imposibilita el diagnstico de trastorno depresivo mayor. En el caso de aparecer un episodio de estos ltimos, debe hacerse el diagnstico de un trastorno bipolar.

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Un trastorno depresivo mayor debe diferenciarse de un demencia, de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias y de las demencias del mismo modo que el episodio depresivo mayor. El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se diferencian en la gravedad, la cronicidad y la persistencia. A diferencia del trastorno depresivo mayor, el trastorno distmico se caracteriza por la presencia de sntomas menos graves y crnico que se mantienen presentes la mayora de los das durante un perodo mnimo de dos aos. La diferencia entre el trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos y el trastorno esquizoafectivo es que este ltimo presenta al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de sntomas afectivos acusados. Pueden existir sntomas afectivos en el curso de una esquizofrenia, un trastorno delirante o de un trastorno psictico no especificado, que pueden formar parte del cuadro o constituirse en un trastorno depresivo no especificado. En la clnica, es particularmente difcil de distinguir una esquizofrenia de tipo catatnico de un trastorno depresivo mayor con sntomas catatnicos, en este caso es de utilidad considerar los antecedentes familiares de enfermedades afectivas. TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO F32.9 [ 311 ] La categora de trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos que no cumplen con los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con nimo deprimido o mixto ansioso y depresivo. Los ejemplos incluyen: Trastorno disfrico premenstrual, que se caracteriza por la existencia de sntomas con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Los sntomas tienen la suficiente gravedad como para interferir en las actividades habituales y estar ausentes por a lo menos una semana luego de la menstruacin. Trastorno depresivo menor, que consisten en episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los 5 tems exigidos para el trastorno depresivo mayor. Trastorno depresivo breve recidivante, que se presenta como episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses. Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia, que consiste en un episodio depresivo mayor que se presenta en la fase residual en la esquizofrenia. Episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.

TRASTORNO DISTMICO F34.1 [ 300.4 ] Este trastorno se caracteriza por la presencia de un estado de nimo crnicamente deprimido, triste o desanimado, que est presente la mayor parte del da de la mayora de los das durante al menos dos aos. A lo largo de este perodo pueden haber intervalos libres de sntomas, pero estos no son mayores de dos meses. Para hacer el diagnstico en nios o adolescentes, el estado de nimo puede ser triste, irritable o inestable y debe estar presente a lo menos un ao. Durante los perodos con alteracin del estado de nimo hay a lo menos dos de los siguientes sntomas: prdida o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; falta de energa o fatiga; baja autoestima; dificultades para concentrarse y tomar decisiones; y sentimientos de desesperanza. El hecho de que los sntomas se

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conviertan en parte de la experiencia cotidiana hace que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador. Parar hacer el diagnstico de trastorno distmico es necesario que no haya existido previo al inicio de los sntomas un episodio depresivo mayor, pues de lo contrario hay que hacer el diagnstico de trastorno depresivo mayor crnico, si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, o trastorno depresivo mayor con remisin parcial, si ya no se cumplen los criterios. En algunos casos, cuando luego de dos aos de distimia, se desarrolla un episodio depresivo mayor se puede diagnosticar una depresin doble. No se puede hacer el diagnstico de trastorno distmico si el individuo presenta el antecedente de un episodio manaco, hipomanaco o mixto, o si alguna vez se han cumplido los criterios para trastorno ciclotmico. Tampoco es posible hacer el diagnstico cuando los sntomas slo se presentan en el curso de una esquizofrenia o de un trastorno delirante, o si son efecto directo de una enfermedad mdica o de alguna sustancia. Los sntomas deben ser suficientemente severos como para producir un malestar clnicamente significativo o un deterioro social y laboral. En los nios y adolescentes esta alteracin se manifiesta a travs de un bajo rendimiento escolar y una baja interaccin social. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Los sntomas ms frecuentes son los sentimientos de incompetencia; la prdida generalizada de inters o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referentes al pasado, sentimientos subjetivos de irritabilidad o de ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad. En los sujetos con trastorno distmico los sntomas vegetativos parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con episodio depresivo mayor. Cuando hay un trastorno distmico sin antecedente de trastorno depresivo mayor, existe un mayor riesgo de presentar un episodio depresivo mayor en el futuro (10% de los individuos con trastorno distmico presentarn un episodio depresivo mayor en el siguiente ao). Tambin pueden coexistir con trastornos de personalidad lmite, histrinico, por evitacin, narcisista y por dependencia, sin embargo es difcil su diagnstico por a sobreposicin de sntomas y la cronicidad de ambos cuadros. Tambin se asocia a la dependencia a sustancias, estrs psicosocial crnico, trastornos del comportamiento, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y retardo mental. Un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno distmico presentan las mismas alteraciones polisomnogrficas de los trastornos depresivos mayores y presentan a su vez mayor frecuencia de antecedentes familiares depresivos. No est claro si las alteraciones polisomnogrficas se encuentran en los trastornos distmicos puros. EPIDEMIOLOGA: La prevalencia de vida del trastorno distmico es aproximadamente del 6 % incluidos los trastornos depresivos mayores, y de un 3 % considerndolo slo. En adultos, las mujeres son dos o tres veces ms propensas a que los varones a presentar un trastorno distmico. El trastorno distmico es ms frecuencia en familiares biolgicos de las personas con trastorno depresivo mayor que en la poblacin general. CURSO: Generalmente este trastorno tiene un inicio insidioso y temprano y luego un curso crnico. Habitualmente el motivo de consulta para estos cuadros es la sobreposicin de un episodio depresivo mayor. Si existe un episodio distmico previo, es menos probable que se produzca una recuperacin espontanea del episodio depresivo mayor, y existe una mayor probabilidad de presentar ms episodios posteriores. Especificar si:

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*17 Inicio temprano, cuando es a edad menor de 21 aos. Estos sujetos tienen ms posibilidades de desarrollar episodios depresivos mayores. *18 Inicio tardo, cuando es a edad igual o mayor a 21 aos. *19 Especificar (para los ltimos dos aos del trastorno distmico): *20 Con sntomas atpicos, cuando cumple con los criterios de sntomas atpicos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial con un trastorno depresivo mayor es especialmente difcil por lo parecido de sus sntomas, y por que es difcil hacer diferenciaciones retrospectivas acerca del inicio, duracin, persistencia y gravedad. Es difcil distinguir si los sntomas se diferencian del funcionamiento normal del individuo. Solo se puede establecer el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un episodio depresivo mayor si el trastorno distmico se ha presentado antes del episodio depresivo mayor o luego de dos meses de la remisin total del episodio depresivo mayor. No es posible hacer el diagnstico de trastorno distmico si los sntomas se producen exclusivamente durante el curso de trastornos psicticos (incluidas las fases residuales). El trastorno distmico debe ser diferenciado del trastorno del estado de nimo inducido por enfermedad mdica, del trastorno del estado de nimo producido por sustancias y de una alteracin coexistente de la personalidad.

OTRAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN DEPRESION

Existen otras categoras diagnosticas, no includas en el DSM -IV, que sin embargo, por su importancia clnica o por aparecer en muchos textos hemos decidido inclur Dado el amplio estudio de los cuadros depresivos en el ltimo tiempo, es habitual encontrar mltiples clasificaciones que pueden llevar a no especialista a cierta confusin. DEPRESIN ENMASCARADA Clsicamente, las depresiones han sido descritas como una serie de sntomas psicopatolgicos, sin embargo existen otras depresiones que presentan un predomino de los sntomas somticos, estas son las llamadas depresiones enmascaradas o larvadas que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de numerosos cuadros clnicos que ve el mdico internista, as como otros especialistas. Estas formas menores de depresin se caracterizan una escasa consulta y por su mayor duracin y una evolucin que no es claramente fsica, tpico de los trastornos afectivos. Cuando se presenta en fases, estas son ms largas y de menor intensidad. Cuando consultan, estos pacientes traen una carga ansiosa producto del peregrinar por numerosos mdicos sin un tratamiento exitoso, y son derivados por constituir un paciente problema, ms que por su patologa afectiva. Para hacer diagnstico en estas depresiones, el mdico deber indagar buscando un cambio anmico reciente; una evolucin fsica de la sintomatologa; una personalidad premrbida predisponente; la presencia de sntomas tpicamente depresivos, an en formas leves; el antecedente de episodios depresivos previos y de enfermedades afectivas en la familia. Los sntomas que enmascaran a estos cuadros afectan distintos terrenos tanto psicolgicos, como somticos. Los sntomas psicolgicos incluyen conductas obsesivas, fbicas o autodestructivas; adicciones; alcoholismo; juego compulsivo y delincuencia. Las mscaras somticas presentan formas predilectas: Dolores, donde predominan las cefaleas y los lumbagos.

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Parestesias, generalmente de extremidades y regin bucofaringea. Sntomas sensoriales, entre los que se cuentan mareos poco claros, molestias visuales, molestias auditivas, molestias gustativas, etc. Trastornos digestivos, como alteraciones del apetito, aerofagia, meteorismo, constipacin, diarrea, vmitos, etc. Trastornos cardiorespiratorios, con sntomas como parestesias precordiales, palpitaciones, disnea, H.T.A., rinitis, asma, etc. Trastornos genitourinarios, como molestias hipogstricas relacionadas con perodo menstrual, dificultades urinarias, impotencia y frigidez.

DEPRESIN RESISTENTE Aproximadamente el 15 % de los pacientes con depresin son resistentes a las intervenciones farmacolgicas habituales. Se considerarn resistentes a aquellos pacientes que no responden a dos curas con antidepresivos a dosis mxima, con buena compliance y por un tiempo adecuado, habitualmente 4-6 semanas. Existen otro cuadros que no deben ser incluidos entre las depresiones resistentes a tratamiento, entre ellas se cuenta un grupo que corresponde al 5 % del total de depresiones, el es el grupo de las depresiones psicticas, que no responden a antidepresivos solos, sino que requieren la adicin de neurolpticos o electroshock para una buena respuesta. Tampoco deben incluirse en este grupo a las depresiones crnicas, pues esto es desde una perspectiva de la historia natural de la enfermedad y no de los resultados teraputicos. El manejo de este tipo de depresiones en general se ha visto favorecido por la especializacin en enfermedades del nimo que se ha dado en el ltimo tiempo, pues un grupo de profesionales ha acumulado el conocimiento y la experiencia en estos cuadros al dedicarse incluso exclusivamente a estos cuadros. Deben ser tratadas por especialistas. Hoy se ha logrado un mejor manejo de estos cuadros a travs de nuevas maniobras y alternativas teraputicas

TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL Trastorno afectivo que se caracteriza por presentarse en una determinada estacion del ao (de preferencia en primavera)

CLASIFICACIN CLSICA:
Divide a las depresiones en 4 categoras:

a) Depresiones endgenas, que se relacionan con el propio psiquismo del paciente, y supuestamente
ligadas a factores biolgicos.

b) Depresiones somatgenas, originadas por causas orgnicas demostrables.

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c)Depresiones psicgenas, originadas por causas psquicas, ambientales, estresantes, etc. Esta sera
una clasificacin "etiolgica", que tiene el problema de separar cuadros que en la prctica no se daran en forma tan aislada, sino ms bien mezclado

d) Psicosis manaco-depresiva: Se refiere al actual trastorno afecivo bipolar. Se usaba esta

denominacin an cuando no presentara sintomatologa psictica.

OTRAS CATEGORAS CLNICAS:

Frecuentemente se utilizan otros trminos aplicados a las depresiones que pretenden diferenciar las depresiones segn criterios situacionales, biomtricos, de inadecuacin a la realidad y cronolgico. En ocasiones es posible ocupar estos trminos para adjetivar a las categoras antes descritas:

a)

Depresin reactiva: es aquella en la que es posible detectar variables ambientales, personales o psicolgicas que podran haber desencadenado el cuadro clnico. Un episodio depresivo reactivo puede ser de distinta severidad, y si cumple con los criterios diagnsticos de un episodio depresivo mayor debe tratarse como cualquier otra que los cumpla. Depresin psictica: Se refiere a aquella depresin en la que se observan ideas delirantes de culpa, de ruina o hipocondracas, y/o alucinaciones. Requieren para su tratamiento asociarlas a neurolpticos.

b)

c)Depresin endgena: Se refiere a una depresin con la siguiente estructura semiolgica: vivencia
de un nimo deprimido que va ms all de los sentimientos de abatimiento habituales y distinto al que vivira en un duelo, que se empeora en la maana, que se asocia a insomnio tipo III, que presenta una alteracin de la psicomotricidad, falta de apetito y sentimientos de culpa inapropiados. La denominacin de una depresin como endgena no se opone a su catalogacin como reactiva, pues una depresin reactiva puede presentarse con sntomas endgenos. El DSM ha empleado el trmino depresin mayor con melancola para denominar a este tipo de depresiones.

d)

e)

Depresin involutiva o melancola involutiva: es la depresin que aparece en la involucin de los individuos, sin antecedentes de patologa afectiva, que presenta rasgos hipocondracos y que es ms refractaria a tratamiento. No ha sido posible comprobar estas supuestas diferencias con respecto al resto de las depresiones, por lo que hoy esta categora slo tiene un carcter puramente cronolgico, y puede ser incluida en las ordenaciones ya existentes. Depresiones primarias: son aquellas que no estn relacionadas con otra patologa mdica, psicolgica o que tienen antecedentes de trastornos afectivos.

f) Depresiones secundarias son aquellas que estn relacionadas con otra psicopatologa evidente o a
una patologa mdica, o uso de sustancias.

g)

Depresiones unipolares (o monopolares) y bipolares, se han diferenciado dentro de las depresiones primarias, aquellas que cursan con alternancia de estados afectivos opuestos, llamadas bipolares, de las que slo cursan con sntomas depresivos, denominadas unipolares o monopolares Depresiones mayores y menores: las depresiones mayores son los actuales episodios depresivos mayores, mientras que las menores, por tener una mayor duracin y un patrn semiolgico menos definido, han sido llamadas depresiones neurticas o Neurosis depresiva. Hoy las depresiones menores han sido denominadas Distimias en el D.S.M. -IV..

h)

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i) Enfermedad bipolar mixta y trastornos bipolares caracteriales, el primero corresponde a la clsica

enfermedad manaco-depresiva o al actual trastorno bipolar. Los trastornos bipolares caracteriales o carcter ciclotmico se refiere a lo que hoy se denomina Trastorno Ciclotmico. DEPRESIN Y SUICIDIO El suicidio esta a la cabeza en las causas de muerte de los individuos depresivos endgenos, por lo que es necesario que el clnico no olvide esta posibilidad frente a ningn paciente depresivo. Cerca del 80% de los pacientes que presentan intentos suicidas serios o se suicidan podran haber presentados una depresin. El riesgo suicida aumenta paradojalmente cuando la depresin comienza a remitir, pues en pacientes inhibidos que no tienen posibilidades psicomotoras de cometer suicidio, al iniciar el tratamiento se mejora primero la motricidad que el nimo. Es importante evaluar la posibilidad de la hospitalizacin en aquellos pacientes que acumulan muchos factores de riesgo. DEPRESIN Y ALCOHOLISMO Estos dos fenmenos se encuentran frecuentemente relacionados, y puede ser difcil detectar cual de los dos est actuando como fenmeno primario en cada caso. Los pacientes depresivos buscan frecuentemente el efecto euforisante y ansioltico del alcohol, y a travs de esto pueden iniciar un alcoholismo. Es importante recordar que el consumo de alcohol por pacientes depresivos es un factor de riesgo suicida. Por otro lado, el alcohlico es biolgica y psicosocialmente ms vulnerable a presentar un episodio depresivo mayor, especialmente en las semanas sucesivas a la suspencin de la ingesta alcohlica. Aparentemente el alcohol actuara disminuyendo la disponibilidad de la serotonina en la sinpsis. TRASTORNOS BIPOLARES Este apartado incluye el trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. (El CIE-10 no hace la diferenciacin entre trastorno bipolar tipo I y II). TRASTORNO BIPOLAR TIPO I Se caracteriza por un curso clnico en el que se presenta a lo menos un episodio manaco o mixto, pudiendo haber presentado adems uno o ms episodios depresivos mayores. Estos episodios no son debidos a una enfermedad mdica o al efecto de sustancias. Adems los sntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psictico no especificado. Este cuadro puede diferenciarse segn se trate de un primer episodio o el trastorno sea recidivante. La recidiva est marcada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos dos meses sin sntomas manacos. Se habla de cambio de polaridad cuando se produce un cambio desde un episodio depresivo mayor a un episodio manaco o mixto o viseversa, mientras que cuando se produce un cambio desde un episodio manaco a un episodio mixto o un episodio hipomanaco, se habla de un episodio nico. Los sntomas producen malestar clnicamente significativo o deterioro social y/o laboral importante.

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SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

El suicidio consumado se produce en el 10 a 15 % de los sujetos con trastorno bipolar tipo I, durante los episodios manacos graves o con sntomas psicticos, son frecuentes las agresiones a terceros. Tambin es frecuente la alteracin de la funcionalidad familiar, social y laboral. No hay alteraciones de laboratorio que permitan hacer diferenciaciones entre el trastorno bipolar tipo I y otros trastornos del estado de nimo. Hay indicios que sealan que las alteracin tirodeas empeoran el pronstico del trastorno bipolar 1. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de este trastorno en poblacin general es entre un 0,4 y un 1,6 %. Aproximadamente el 10 a 15 % de los jvenes con un trastorno depresivo mayor recidivante presentarn un trastorno bipolar tipo I en el curso de su vida. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia similar en ambos sexos, sin embargo en hombres es ms frecuente que el primer episodio sea manaco, mientras que en mujeres el primer episodio es con mayor frecuencia depresivo. En general el episodio menstrual se relaciona con un empeoramiento de los sntomas afectivos, cualquiera que ellos sean. No se han observado diferencias raciales. Los familiares biolgicos de primer grado de personas con un trastorno bipolar tipo I presentan tasa aumentadas de trastorno bipolar tipo I ( 4-24 % ), trastorno bipolar tipo II ( 1-5 % ) y trastorno depresivo mayor (4-24 % ). CURSO El trastorno bipolar tipo I es un cuadro recidivante, ms del 90% de los individuos con un episodio manaco nico presentarn luego otros episodios afectivos. Un 60 a 70 % de los episodios manacos se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. La cantidad de episodios parece ser mayor en el trastorno bipolar tipo I que en trastorno depresivo mayor recidivante, el promedio para el primero es cercano a 4 por cada 10 aos sin tratamiento. Se dice que con la edad los ciclos tienden a acortarse. Aquellos sujetos que presentan 4 o ms episodios afectivos durante un ao se denominan cicladores rpidos y presentan un mal pronstico Aproximadamente un 20 a 30 % de los individuos siguen mostrando sntomas afectivos entre los episodios.

CLASIFICACION:
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MANACO NICO. F30. [296.0] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MS RECIENTE HIPOMANACO. F31.x [296.4x ] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MS RECIENTE MANACO. F31.x [296.4x]

TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MS RECIENTE MIXTO. F31.6 [ 296.6] TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIO MS RECIENTE DEPRESIVO. F31.x [ 296.5x ]

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad mdica o por sustancias. Tambin puede ser diferenciado de los trastornos depresivos mayores, de los trastornos distmicos y del trastorno bipolar tipo II porque estos ltimos nunca han presentado un episodio manaco o mixto. En un episodio ciclotmico se dan numerosos sntomas manacos que no cumplen con los criterios para un episodio manaco y numerosos sntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. La diferenciacin de estos cuadros con cuadros psicticos en la adolescencia es a veces difcil, los sntomas no deben darse solamente en relacin con los sntomas psicticos, tambin es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros sntomas asociados. Cuando se cumplen los criterios diagnsticos para un trastorno psictico y adems los criterios para un trastorno bipolar, se debe hacer el diagnstico de trastorno bipolar no especificado, al igual que si los sntomas no se han presentado el tiempo suficiente. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II F31.8 [296.89 ]

Se caracteriza por un curso clnico en el que se presenta a lo menos un episodio depresivo mayor, acompaado por a lo menos un episodio hipomanaco, que no debe ser confundido con la eutimia, y porque ambos no son debidos a una enfermedad mdica o al efecto de sustancias. La presencia de un episodio manaco o mixto invalida el diagnstico. Adems los sntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas deben causar un malestar clnico significativo o una alteracin laboral o social importante. Cuando los episodios hipomanacos no causan alteracin importante, el episodio depresivo mayor debe causarla. Muchas veces los pacientes no reconocen como patolgicos o no recuerdan los episodios hipomanacos, en este caso es crucial la informacin que puedan entregar los familiares. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS El suicidio consumado se produce en el 10 a 15 % de los sujetos con trastorno bipolar tipo II, especialmente durante los episodios depresivos mayores. Tambin es frecuente la alteracin de la funcionalidad familiar, social y laboral. No hay alteraciones de laboratorio que permitan hacer diferenciaciones entre el trastorno bipolar tipo II y otros trastornos del estado de nimo. I. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de este trastorno en poblacin general es aproximadamente un 0,5 %. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia mayor en mujeres que en varones, y que tienen mayor riesgo de recurrencia en el perodo posparto inmediato. Los familiares biolgicos de primer grado de personas con un trastorno bipolar tipo II presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II y trastorno depresivo mayor que la poblacin general. CURSO

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Aproximadamente un 60 a 70 % de los episodios hipomanacos de un trastorno bipolar tipo II se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. La cantidad de episodios parece ser mayor en el trastorno bipolar tipo II que en trastorno depresivo mayor recidivante. Se dice que con la edad los ciclos tienden a acortarse. Un 5 a 15 % de los sujetos afectados presenta 4 o ms episodios afectivos durante un ao, en este caso se denominan cicladores rpidos y tienen un mal pronstico. Aproximadamente un 15 % de los individuos siguen mostrando sntomas afectivos entre los episodios. Los sntomas psicticos parecen ser menos frecuentes que en el trastorno bipolar tipo I. A lo largo de 5 aos, entre el 5 y el 15 % de los sujetos con un trastorno bipolar tipo II presentarn un episodio manaco. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad mdica o por sustancias. Tambin puede ser diferenciado de los trastornos depresivos mayores y de los trastornos porque estos ltimos nunca han presentado un episodio hipomanaco. Se diferencia del trastorno bipolar tipo I porque este presente a lo menos un episodio manaco o mixto. En un episodio ciclotmico se dan numerosos sntomas hipomanacos y numerosos sntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar tipo II se diferencia del trastorno ciclotmico en que este ltimo nunca ha tenido un episodio depresivo mayor. La diferenciacin de estos cuadros con cuadros psicticos, es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros sntomas asociados.

TRASTORNO CICLOTMICO F34.0

[ 301.13 ]

La caracterstica principal de este trastorno es la presencia de una alteracin del estado de nimo crnica y con fluctuaciones que comprende numerosos periodos de sntomas hipomanacos y numerosos periodos de sntomas depresivos. Los sntomas son insuficientes en nmero, intensidad, importancia o duracin como para cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor o de un episodio manaco . Durante un periodo de dos aos, o un ao en nios y adolescentes, todos los intervalos libres de sntomas tiene una duracin inferior a dos meses. El diagnstico inicial de trastorno ciclotmico se realiza si durante los dos aos no existe ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto, de aparecer se har el diagnstico de trastorno bipolar tipo I o II segn corresponda. Adems los sntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas deben causar un malestar clnico significativo o una alteracin laboral o social importante. Cuando los episodios hipomanacos no causan alteracin importante, sta debe ser causada por perodos prologados de cambios cclicos. Pueden estar asociados con trastornos relacionados con el abuso de sustancias y trastornos del sueo. EPIDEMIOLOGA

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La prevalencia de este trastorno en poblacin general es aproximadamente un 0,4 a 1%. Mientras que en clnicas de trastornos afectivos representa el 3 a 5 %. Se ha visto que este trastorno presenta una frecuencia similar en ambos sexos, sin embargo las mujeres tienden a consultar ms que los varones. Los familiares biolgicos de primer grado de personas con un trastorno ciclotmico presentan tasa aumentadas de trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II y trastorno depresivo mayor que la poblacin general. Tambin puede existir un mayor riesgo para los trastornos relacionados con el uso de sustancias. CURSO El trastorno ciclotmico tiende a iniciarse en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Generalmente presenta un inicio insidioso y un curso crnico. Los individuos afectados por este cuadro presentan un riesgo de 15 a 50 % de desarrollar posteriormente un trastorno bipolar tipo I o II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los episodios afectivos de este trastorno deben ser diferenciados de los producidos por una enfermedad mdica o por sustancias. Tambin puede ser diferenciado de los trastornos depresivos mayores y de los trastornos porque estos ltimos nunca han presentado un episodio hipomanaco. Se diferencia del trastorno bipolar tipo I porque este presente a lo menos un episodio manaco o mixto. En un episodio ciclotmico se dan numerosos sntomas hipomanacos y numerosos sntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar tipo II se diferencia del trastorno ciclotmico en que este ltimo nunca ha tenido un episodio depresivo mayor. La diferenciacin de estos cuadros con cuadros psicticos, es importante considerar el curso previo, la historia familiar y otros sntomas asociados.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION Todas las medidas teraputicas empleadas en la depresin intentan controlar la situacin clnica mediante la modificacin de los factores que la determinan. Dado que en todas las depresiones existen componentes biolgicos y psicolgicos, no hay subgrupos que sean susceptibles de ser tratados exclusivamente con psicoterapia, electroschok o frmacos antidepresivos. Ninguna alternativa teraputica excluye a la otra, sino que son complementarias. Elkin y cols. demostraron que la farmacoterapia era el tratamiento ms efectivo para la depresin moderada a severa. En la depresin leve tanto la farmacoterapia como la psicoterapia eran efectivas, sin embargo la recuperacin era ms rpida con la primera. FARMACOLOGA DE LA DEPRESIN (ver captulo de Psicofarmacologa) La historia de la teraputica farmacolgica de la depresin se inici a fines de los aos 50, cuando se descubri que un anlogo estructural de la Isoniazida, la Iproniazida, tena efectos activadores y antidepresivos en los pacientes tuberculosos que se trataban con ella. Luego se comprob que este frmaco era un potente inhibidor de la M.A.O., y a partir de ese momento se comenzaron a buscar otros compuestos anlogos para ser usados en el tratamiento de la depresin.

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Simultneamente, se descubri que una sustancia que se ensayaba como antipsictico, la Imipramina, tena efecto antidepresivo superior al observado con el tratamiento con I.M.A.O.s y un perfil de efectos secundarios mucho menor. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS Una vez establecida la decisin de tratar en forma farmacolgica a un paciente depresivo deben seguirse algunos principios que favorecen el buen resultado del tratamiento. Entre estas normas se cuenta: Eleccin del frmaco, no existen normas exactas acerca de cual es el frmaco que debe ocuparse en cada situacin clnica, sin embargo se recomienda considerar variables como *21 Los antecedentes de buena respuesta con algn frmaco o grupo de frmacos en el mismo paciente o algn familiar directo *22 Limitaciones debidas a efectos secundarios. Los I.M.A.O. son especialmente tiles en depresiones con sntomas atpicos, como fobias, hipocondras, y ansiedad. Tambin pueden indicarse en el caso de existir resistencia a otras familias de antidepresivos. Los antidepresivos no I.M.A.O. son recomendados en las depresiones mayores endogenomorfas. Son ms potentes como antidepresivos y con ms efectos colaterales las llamadas aminas terciarias, como Imipramina o Amitriptilina, frente a las aminas secundarias, como la Desimipramina y la Nortriptilina. La Cloimipramina y la Amitriptilina seran preferibles en pacientes ansiosos o agitados.

2. Inicio del tratamiento y mantenimiento del mismo, los I.M.A.O. requieren de aumento de dosis
progresivo en unos 3 a 4 das, en forma similar que los tricclicos que requieren iniciar con dosis bajas y luego aumentar progresivamente las dosis en el curso de una semana. Los frmacos de segunda generacin no requieren de aumento de dosis progresivo.

3. Disminucin de la dosificacin y retirada del frmaco, una vez que se ha logrado el control de la
sintomatologa, se deben mantener los antidepresivos por a lo menos unos 8 a 10 meses, incluso llegando a un ao en el caso de un primer episodio con las dosis de mantencin. Cuando se trata de depresiones resistentes es conveniente hacer un tratamiento ms prolongado. La suspencin de los medicamentos debe ser lenta con el fin de evitar la aparicin de sntomas de rebote. Se recomienda disminuir de 25 a 50 mgs/ semana. Cuando existe el antecedente de episodios manacos se recomienda el uso de frmacos estabilizadores del nimo.

4. Vigilancia del cumplimiento de las indicaciones mdicas, un alto porcentaje de pacientes no

siguen correctamente las indicaciones, se autodosifican o simplemente abandonan el tratamiento. Se ha visto que mejora el cumplimiento de las indicaciones cuando los pacientes reciben una informacin escrita con los horarios detallados y con los posibles efectos colaterales. Es importante aclarar que el inicio de la mejora del nimo se demorar a lo menos 2 o 3 semanas en la mayora de los frmacos. Son muy pocos los ejemplos donde estos plazos pueden ser acortados. (I.M.A.O. y Amineptino). Sin embargo, antes se produce mejora de la ansiedad o el insomnio. Es importante aclarar que una vez que se ha producido la mejora del nimo se debe continuar con el tratamiento por tiempo largo.

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La creencia de que lo importante en la curacin del paciente es la fuerza de voluntad, har que los pacientes muchas veces rechacen los medicamentos, disminuyan las dosis, o el tiempo de tratamiento. Tampoco cambiar las dosis cuando hay se asocia el tratamiento a algn otro medicamento a menos que haya una interaccin predecible. No es conveniente beber alcohol durante el tratamiento. La creencia de que a estas patologas no se les puede ayudar por la va farmacolgica, o incluso, por ninguna cuando el paciente tiene ideas delirantes de negacin, culpa o ruina. La impaciencia y falta de conciencia que los efectos farmacolgicos no llegarn antes de 2 a 3 semanas. La presencia de efectos colaterales de tipo anticolinrgico reducen significativamente la adhesividad al tratamiento. Es importante advertir al paciente acerca de que pueden aparecer, pero que generalmente se disminuyen luego de unas semanas de uso. Se recomienda pasar los primeros das bajo el cuidado de alguien.

5. Control y manejo de los efectos secundarios, Esta es una de las causas de abandono de
tratamiento ms frecuente. Estos efectos colaterales son de variada ndole y severidad. Luego sern tratados en forma individual para cada tipo de frmacos.

MONOAMINAS EN LA DEPRESIN
La teora de la participacin de las monoaminas se origin a partir del conocimiento de la efectividad de algunos frmacos en el tratamiento de la depresin y por la accin depresivogena de algunos frmacos que disminuyen el contenido de noradrenalina y serotonina. en el S.N.C. Los frmacos que aumentan la concentracin de noradrenalina y/o serotonina en el espacio sinptico, como los antidepresivos tricclicos y los I.M.A.O., resultan efectivos en el control de las depresiones. Las concentraciones de los productos de la degradacin de la noradrenalina y la serotonina se encuentran disminuidos en el L.C.R. de pacientes depresivos. Cabe sealar que la hiptesis de las monoaminas se basa en los efectos agudos de los frmacos sobre los neurotransmisores. Sin embargo, en la prctica, la accin efectiva sobre los cuadros depresivos se alcanza luego de un mnimo de dos semanas de tratamiento continuo y existen otros frmacos con efecto antidepresivo que no afectan las concentraciones de noradrenalina ni serotonina. Este ltimo hecho ha sido explicado a travs de estudios realizados en animales, que muestran una disminucin de los receptores adrenrgicos 1 en el S.N.C. y una concomitante disminucin de la sensibilidad de la adenilciclasa sensible a noradrenalina, en relacin con el uso de I.M.A.O., antidepresivos tricclicos, antidepresivos atpicos y electroshock.

TEORA UNITARIA DEL MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Se postula el siguiente mecanismo para explicar la patogenia de la depresin:

inicialmente, existe un aumento de la sensibilidad de los receptores presinpticos 2.

lo anterior causa una disminucin de la liberacin de noradrenalina.

secundariamente, aparece un aumento del nmero de receptores adrenrgicos 1 postsinpticos.

que produce un aumento exagerado de la neurotransmisin noradrenrgica. lo cual motivara todos los sntomas clnicos del cuadro depresivo.

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El tratamiento prolongado con diversos frmacos antidepresivos, que pueden tener distintos mecanismos de accin, restablecera la sensibilidad de los receptores presinpticos, que causara un aumento de la liberacin de noradrenalina, que a su vez ira reduciendo lentamente el nmero de receptores , lentitud que explicara el perodo de latencia del efecto antidepresivo. Algunos antidepresivos, frente al mayor nmero de receptores , produciran un aumento de los sntomas depresivos en los primeros das de administracin, producto del aumento de la liberacin del neurotransmisor. Los receptores de serotonina tambin parecen estar aumentados en pacientes depresivos, y acciones sobre este sistema cambiaran efectos de los antidepresivos adrenrgicos. El tratamiento prolongado con antidepresivos parece tener un efecto sobre el sistema gabargico, causara un aumento del nmero de receptores GABA B.

FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESION (VER CAPITULO DE PSICOFARMACOLOGIA)

A) Antidepresivos tricclicos como estrategia de primera lnea Eleccin del antidepresivo: Se sugiere iniciar el tratamiento con antidepresivo predominantemente serotoni-nrgico. Ej.: Clomipramina en dosis de hasta 150 mg/da por 30 das, que se instalan en forma progresiva con un aumento de 25 mg/da o cada dos das. Si en este plazo no hay mejora se plantea la posibilidad de cambiar a un antidepresivo noradrenrgico (desimipramina) en dosis de 75-150 mg/da. Otra posibilidad es usar inicialmente los antidepresivos clsicos (amitriptilina - imipramina), en dosis entre 75-200 mg/da. Al remitir la sintomatologa se sugiere disminuir las dosis a un 50% en forma paulatina y prolongar el tratamiento por un perodo de 6 meses. B) Antidepresivos de segunda generacin: Tienen la ventaja de un perfil ms selectivo de accin y menor cantidad de efectos secundarios: Fluoxetina = 20-80 mg/da (serotoninrgico) Sertralina = 25-50 mg/da (serotoninrgico) Paroxetina = 20 mg/da (serotoninrgico) Trazodona = 150-450 mg/da (serotoninrgico, especialmente indicando en depresiones ansiosas por su efecto sedativo). Maprotilina = 75 - 150 mg/da (noradrenrgico, una sola dosis nocturna, produce taquicardia sinusal en E.E.G. y puede desencadenar crisis epilpticas) Mianserina = 30 - 90 mg/da (noradrenrgico, leve efecto sedante, sin efecto anticolinrgico) Moboclomida = 150-300 mg./da ( Inhibidor reversible de la Monomino oxidasa). Amineptino = 100 mg./da. (Dopaminrgico). Mirtazapina= 15-30 mg./da. (Noeradrenrgico-serotoninrgico) Pautas de suspensin similares que para los tricclicos.

MEDICACION COAVUVANTE

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Ansiolticos e inductores de sueo en las etapas iniciales, sobre todo en depresiones ansiosas o cuando la alteracin del ritmo sueo-vigilia es muy severa.

PSICOTERAPIA EN LA DEPRESIN
Las medidas psicoteraputicas presentan sinerga en su efecto con las medidas farmacolgicas. No existe una psicoterapia estructurada especial para la depresin, sin embargo han demostrado su efectividad medidas como la psicoterapia de apoyo, educacin del paciente respecto a su enfermedad, mejoramiento de la autoimagen y autoestima, reforzamiento de actitudes positivas y optimistas, establecimiento de un nivel de logros mnimos y progresivos, etc. Para la eleccin de las estrategia psicoteraputica es muy importante considerar la duracin, la profundidad, la estructura de personalidad del individuo, la preparacin del tratante,etc.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Desde los aos 30 aos se introdujo en psiquiatra el tratamiento electroconvulsivo y su uso se fue generalizando progresivamente. Partiendo del supuesto errneo de la incompatibilidad entre la epilepsia y esquizofrenia, se extendi su empleo en el tratamiento de esta ltima enfermedad. Como ha ocurrido con otras teraputicas en la historia de la medicina, el carcter emprico del electroschok, ha hecho que se haya usado en forma indiscriminada en distintas patologas con condiciones precarias, lo que ha llevado a su desprestigio. Por encima de las concepciones ideolgicas acerca de este tipo de terapia, es necesario reconocer sus precisas y cada vez ms restringidas indicaciones. Su mecanismo de accin no es conocido, slo se sabe acerca de lo poco relevante de la convulsin y de la importancia de la crisis cerebral (paso de corriente elctrica) en los resultados teraputicos. Deben considerarse las siguientes indicaciones para la terapia electroconvulsiva: Depresiones psicticas delirantes, se dice que podra ser de primera eleccin en estos ltimos, sin embargo existen otras alternativas como la asociacin de antidepresivos con neurolpticos o la sola utilizacin de los primeros en altas dosis para el tratamiento de estos cuadros. Depresiones con alto riesgo suicida Fracaso de la teraputica farmacolgica antidepresiva Necesidad de interrumpir los frmacos antidepresivos por efectos secundarios severos. Antecedentes de buena respuesta a la electroconvulsivoterapia. Existen pocas contraindicaciones para este tratamiento, slo debe evitarse su uso en pacientes con aumento de la presin intracraneana, pues puede producirse hipertensin cerebral y vascular; y en pacientes con antecedente de un I.A.M. reciente o arritmias cardacas. La asociacin de un sndrome demencial a una depresin sera una contraindicacin relativa, pues podra incrementarse la confusin mental y producirse una psicosis orgnica. Los nicos efectos secundarios significativos de la terapia electroconvulsiva .correctamente indicada y utilizada, son los trastornos amnsicos que aparecen en algunas individuos en forma transitoria, con mayor afectacin de la memoria reciente. Su intensidad es mxima al terminar las sesiones y disminuye en unas 3 a 4 semanas. Las psicometras muestran restitucin al nivel previo cuando han pasado 6 meses luego del tratamiento. El efecto sobre la memoria puede reducirse a mnimo

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con el uso de electroconvulsivoterapia de tipo unilateral ( poniendo el electrodo en el hemisferio no dominante). En la actualidad este tratamiento se realiza bajo anestesia y relajacin muscular. En pacientes con glaucoma, hepatopatas severas o porfiria debe preferirse el tratamiento sin anestesia.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR, CON SNTOMAS PSICTICOS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los pacientes con trastorno depresivo mayor , con sntomas psicticos tienden a ser ms resistentes a la monoterapia, con antidepresivos tricclicos, con I.M.A.O. o con I.R.S., que los sin sntomas psicticos. A menudo resulta ms eficaz el tratamiento combinado con antidepresivos y neurolpticos. TRATAMIENTO CON ELECTROCONVULSIVOTERAPIA Una de las indicaciones para este procedimiento es la Depresin Mayor con sntomas psicticos.

TRATAMIENTO DE DEPRESIONES RESISTENTES

Es de tratamiento por psiquiatras. En estos casos parece indicada la asociacin de distintos antidepresivos. Entre otras alternativas que han aparecido en los ltimos aos se cuenta la administracin endovenosa de frmacos antidepresivos. Aunque no existe demostracin de la superioridad de la aplicacin de antidepresivos por va parenteral sobre la va oral a travs de estudios controlados, existe suficiente literatura que avala el uso de antidepresivos en infusin. El tratamiento en infusin E.V. presenta una serie de ventajas y desventajas. Entre las ventajas que deben ser evaluadas por el especialista.

CRITERIO DE HOSPITALIZACION
Depende de intensidad de los sntomas, presencia de ideacin suicida, exis-tencia de red de apoyo familiar, presencia de ideas delirantes o alucinaciones, lugar de residencia del paciente y estado general del paciente. La decisin es personalizada segn estos parmetros y debe ser discutida con los familiares y el paciente.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DISTMICO

Existe poca informacin acerca de tratamientos especficos para el trastorno distmico. Estos cuadros motivan poca consulta cuando se presentan en forma aislada y la informacin que existe se refiere principalmente a estudios realizados en pacientes con otras patologas asociadas. El trastorno distmico responde bien a los antidepresivos administrados por perodos prolongados de tiempo, y recaen cuando se suspenden antes de terminar el tratamiento. Se ha ensayado con varios de estos frmacos, entre ellos: -la Imipramina, -la Cloimipramina y -la Moclobemida. Los I.M.A.O., especialmente la Moclobemida, representan algunas ventajas para los pacientes con distimia, pues son bien tolerados, tienen menos riesgos en tratamientos crnicos, presentan escasos efectos colaterales y mayor porcentaje de mejora que los tricclicos. Adems por su mecanismo de

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accin los I.M.A.O. tienen un efecto en varios sistemas neurotransmisores: el noradrenrgico, el serotoninrgico y el dopaminrgico. Debido a los efectos sobre este ltimo es su accin sobre la inercia y la letargia psicomotora. En el trastorno distmico las dosis de Moclobemida fluctan entre 300 y 750 mg/da, y las de Imipramina entre 100 y 250 mg/da. Parece importante realizar tratamientos prolongados, pues estos han presentado mejores resultados en los estudios clnicos. Para lograr una adecuada adhesin al tratamiento es necesario buscar un frmaco que tenga vida media larga y que presente escasos efectos colaterales. PROFILAXIS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS: Debe realizarse cuando los pacientes han presentado por lo menos 3 episodios depresivos mayores o bien cuando han presentado 2 episodios en aos consecutivos que hayan provocado grave deterioro de la vida laboral y familiar, es de manejo de especialistas y los estudios demuestran que tanto el uso de antidepresivos tricclicos como de litio son efectivos, teniendo cada uno de ellos ventajas relativas en determinados grupos de pacientes.

TRATAMIENTO DE TRASTORNO MANIACO:

FARMACOLOGICO: HALOPERIDOL = 10-30 mg/da, en dosis ascendentes hasta alcanzar afecto teraputico. Tioridazina = 100-800 mg/da en similares condiciones. En general se espera lograr un control conductual en 3 a 7 das y luego de la remisin total de los sntomas, reducir las dosis a 200 mg/da Tioridazina y a 3 mg/da Haloperidol y mantener 2-3 meses para evitar recadas. Litio = Por especialista, en manas resistentes al tratamiento con neurolpticos. CRITERIO DE HOSPITALIZACION Segn nivel de desajuste conductual, riesgo, potencial para el paciente o su familia, conciencia de enfermedad del paciente y nivel de control que pueda establecer el grupo familiar de apoyo. FRMACOS USADOS EN LA MANA Y EN LA DEPRESIN BIPOLAR ( ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE NIMO ) Existen numerosas alternativas teraputicas para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar y episodios manacos. Han demostrado utilidad en el tratamiento de estos cuadros el Litio, la Carbamazepina y el cido Valproico, sin embargo son los dos primeros los ms usados. El Lorazepam y el Clonazepam han sido utilizados en el control de la mana, sin embargo estos frmacos no son tiles en el tratamiento y prevencin de trastornos bipolares. PROFILAXIS DEL TRASTORNO BIPOLAR

Debe realizarse por especialista, en pacientes que hayan presentado 3 episodios afectivos o en los que presenten dos episodios afectivos en aos consecutivos.

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Las sales de litio son, por el momento, la alternativa de eleccin, provocando remisin completa de los episodios en 50% de los pacientes y parcial en un 70% - 80%. Slo un 29% no responde al tratamiento profilctico con litio. Una segunda alternativa est por el uso de Carbamazepina y al Valproato ya sea como monoterapia o asociada al litio en los pacientes resistentes a este tratamiento.

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DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

Dr. Mario Muoz Rebolledo

Los trastornos antes llamados TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS en el DSM- III-R, se agrupan en el DSM-IV en tres secciones: 1) delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos 2) trastornos mentales debidos a enfermedad mdica y 3) trastornos por consumo de sustancias. Los trastornos que se incluyen en esta seccin se caracterizan por tener como alteracin predominante un dficit clnicamente significativo de las funciones cognoscitivas o la memoria, que representan un cambio del nivel previo de actividad. Estos trastornos son debidos a una enfermedad mdica ( auque no haya sido identificada de modo especfico) , al consumo de una sustancia o a una combinacin de estos factores.

DELIRIUM
Definicin y cuadro clnico Consiste en una alteracion de conciencia que se acompaa de un cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin dura un breve perodo ( habitualmente horas o das) y tiende a fluctuar durante el da. La alteracin de conciencia se caracteriza por disminucin de la capacidad de atencin en forma global, o dificultad para centrarla (concentracin), mantenerla o dirigirla. Esto obliga a repetir la preguntas , o provoca que el sujeto entregue respuestas vagas, y hace que estmulos irrelevantes lo distraigan con facilidad. Todo esto dificulta o imposibilita mantener una conversacin. Se producen otros cambios en las funciones cognoscitivas, como fallas en la memoria (generalmente reciente), desorientacin (generalmente Temporal y/o Espacial) o alteracin del lenguaje. (Disnomia, o incapacidad para nombrar objetos o Disgrafia, o deterioro de la capacidad de escribir) Se poducen alteraciones de la percepcin que pueden incluir interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones e ilusiones son generalmente visuales pero pueden pertenecer tambin a otras esferas sensoriales. Generalmente hay conviccin delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos. Como sntomas y trastornos asociados puede encontrarse: alteracin del ciclo sueo-vigilia (somnolencia diurna, insomnio y /o agitacin nocturna), alteraciones psicomotoras ( hiperactividad, inquietud, agitacin o inactividad y letargia) que pueden oscilar de un extremo a otro durante el da) alteraciones emocionales ( ansiedad, miedo depresin, irritacin, ira , euforia, apata). En general, estos comportamientos predominan en la noche. Pueden observarse tambin: S. Paranoide-alucinatorio, S. Catatnico y S. Esquizomorfos.

Clasificacion y etiologa

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La historia clnica, el exmen fsico o los exmenes de laboratorio demuestran que el Delirium se debe a las causas que se mencionan a continuacin y que, adems, dan origen a la clasificacin que se indica: Efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. (DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA, F05.0 ,[293.0] ( INDICAR ENFERMEDAD MEDICA) ). Intoxicacin por alguna sustancia. ( DELIRIUM POR INTOXICACION POR SUSTANCIAS) El diagnstico y los cdigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.03 [ 291.0] : "Delirum por intoxicacin por alcohol" Abstinencia de alguna sustancia.( DELIRIUM POR ABTINENCIA DE SUSTANCIAS) El diagnstico y los cdigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.04 [ 291.0] : "Delirum por abstinencia de alcohol". Este diagnstico slo se hace cuando los sntomas cognoscitivos exceden los propios del sndrome de abstinencia. En caso contrario se debe diagnosticar ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS.

Consumo de medicamentos. En este caso ( DELIRIUM INDUCIDO POR MEDICAMENTOS) El

diagnstico y los cdigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F19.03, [ 292.81] : "Delirum inducido por digital"

Exposicin a txicos. (DELIRIUM POR INDUCIDO POR LA EXPOSICION A TOXICOS) El diagnstico y los cdigos correspondientes incluyen el nombre del txico que se estima a ocasionado el delirium. Combinacion de estos factores (DELIRIUM DEBIDO A MULTIPLES ETIOLOGAS) El diagnstico y los cdigos correspondientes incluyen el nombre de la sustancia que se estima a ocasionado el delirium. Por ejemplo F10.03 [ 291.0] : "Delirum por intoxicacin por alcohol" y "Delirium por encefalitis vrica" F05.0, [293.0] Finalmente, existe una ltima categora que es el "DELIRIUM NO ESPECIFICADO"

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Clsicamente se considera como "SINTOMA OBLIGADO" del DELIRIUM a la alteracin de conciencia. En terminos generales, esto contina siendo vlido, de tal modo que, cuando nos encontramos frente a un enfermo que presenta una psicosis aguda con claro compromiso de conciencia, en la mayora de los casos estaremos frente a una psicosis con fundamento somtico. De aqu que resulta de fundamental importancia explorar en forma sistemtica el estado de conciencia de nuestros enfermos. Puede suceder que el cuadro tenga toda la fisonoma de una DEPRESION, de una MANIA o de una ESQUIZOFRENIA, pero que se acompaa de franca alteracin de conciencia. En ese caso, el sntoma ALTERACION DE CONCIENCIA, adquiere un valor dominante para efectos diagnsticos y debe sospecharse la posibilidad de una DELIRIUM, hasta que se demuestre la inexistencia de una enfermedad somtica de base. Mucho ms complejos, desde el punto de vista diagnstico, son aquellos cuadros indudablemente vinculados a una etiologa somtica, y que cursan con escaso o nulo compromiso de conciencia. En tales casos, la sintomatologa puede ser muy similar a cuadros endgenos o psicgenos. En esta situacin, para llegar a un diagnstico correcto debe recurrirse a los antecedentes y al cuadro clnico COMPLETO. As, la anamnesis nos puede mostrar episodios "endgenos" previos de caractersticas similares o fuerte carga familiar endgena (que hablaran en favor de esta ltima etiologa). por otra parte, la COEXISTENCIA TEMPORAL de una enfermedad fsica con una psquica

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habla en favor de un DELIRIUM (en este sentido, K. Schneider destaca tres elementos semiolgicos: presencia de importantes hallazgos somticos, relacin cronolgica evidente entre estos hallazgos y la psicosis, y paralelismo en el curso de ambos cuadros). Finalmente, hay que tener en cuenta que la alteracin de conciencia NO ES PRIVATIVA DE LOS DELIRIUM : tambin, se puede presentar en otros cuadros como psicosis reactivas y menos frecuentemente, en Esquizofrenia de comienzo agudo o manas agitadas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estos cuadros tiene dos vertientes fundamentales: Tratamiento etiolgico y tratamiento sintomtico. 1) TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Debe considerarse que SIEMPRE DETRAS DE UN DELIRIUM EXISTE ALGUNA ENFERMEDAD SOMATICA (Sistmica o Cerebral) QUE ESTA PROVOCANDO UNA DISFUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL QUE POTENCIALMENTE PUEDE TERMINAR EN LESION IRREVERSIBLE O EN LA MUERTE, por lo tanto, deben realizarse una historia clnica y un examen fsico ACUSIOSO, y solicitar los exmenes de laboratorio pertinentes para un rpido diagnstico. La actitud debe ser activa en buscar y tratar precozmente la causa SOMATICA del cuadro. 2) TRATAMIENTO SINTOMATICO a) Medidas generales: Mantencin del equilibrio hidroelectroltico y nutricional Adecuado nivel de estimulacin sensorial (idealmente mantener iluminacin tenue y alguien permanentemente al lado del paciente, para orientarlo, tranquilizarlo o contestar sus preguntas). - En lo posible estos enfermos deben ser manejados tanto por Psiquiatra como por Internista trabajando en equipo b) Psicofrmacos La tendencia es evitar el uso de psicofrmacos (se supone que el cerebro en estas condiciones tendra una menor tolerancia hacia estos frmacos y adems, su uso podra provocar una profundizacin del estado de conciencia que enmascarara el estado real del paciente). Slo deben usarse cuando las medidas etiolgicas o generales no son suficientes para controlar la agitacin o el delirio que pongan en peligro la vida o la integridad del paciente o de quienes lo rodean. En este caso, se recomienda utilizar HALOPERIDOL (Antipsictico potente que no agrava el estado de conciencia). En los casos MODERADOS o GRAVES puede utilizarse por va PARENTERAL en dosis 2 a 5 mg. cada hora, hasta que ceda la agitacin o se produzcan complicaciones distnicas (las que se tratan con Diazepan E. V. o antiparkinsonianos como el Biperideno, por va parenteral). Una vez controlada la emergencia, se debe cambiar a medicacin oral y eventualmente reducir la dosis de acuerdo a la evolucin y tolerancia. No es necesario ms de dos dosis diarias. En agitaciones LEVES se puede utilizar HALOPERIDOL oral, en dosis de 2 a 5 mg. al da en dos tomas. En las encefalopatas hepticas se prefiere no utilizar neurolpticos, especialmente, no utilizar Clorpromazina, recomendndose, en esos casos el uso de Benzodiazepinas.

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DEMENCIAS
Definicin y cuadro clnico Se caracterizan por el desarrollo de mltiples dficits cognoscitivos (incluyendo memoria) que se deben a los efectos directos de una enfermedad mdica, a los efectos persistentes de una sustancia o mltiples etiologas combinadas. Estos trastornos se caracterizan por un cuadro clnico con sntomas comunes pero que se diferencian por sus distintas etiologas. La caracterstica escencial de la Demencia es el desarrollo de mltiples dficits cognitivos, que incluyen deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognocitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin. La alteracin es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un dficit respecto al nivel previo de actividad del sujeto. Si los dficits cognitivos se presentan exclusivamente durante un Delirium no debe realizarse el diagnstico de Demencia. Sin embargo el diagnstico de Demencia y Delirium puede establecerse si se logra evidenciar Demencia sin Delirum. Para establecer el diagnstico de Demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el sntoma ms precoz y prominente. Los sujetos con Demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan el material aprendido previamente. Se puede examinar la memoria evaluando la capacidad del sujeto para registrar, retener, recordar y reconocer una informacin. La capacidad de aprender informacin nueva puede evaluarse dndole al sujeto una lista de palabras para que se las aprenda, luego se le pide que la repita (capacidad de registro). Se le solicita lo mismo despues de unos minutos (capacidad de retencin y recuerdo) y que reconzaca las palabras de una larga lista (capacidad de reconocimiento). La memoria a largo plazo se examina pidiendo al sujeto que recuerde informacin personal o otra de su inters (deportes, politica, etc.). Es necesario determinar (a travs del sujeto o su familia) el impacto que las fallas de memoria tiene sobre la actividad del sujeto. Como sntomas y trastornos asociados puede encontrarse: desorientacin, pobreza de juicio crtico e introspeccin, valoracin poco realista de su capacidad, planificar sin tomar en cuenta sus dficits o sin considera los riesgos, en ocasiones pueden tornarse violentos, pueden sufrir cadas, pueden tener comportamiento desinhibido, descuido del aspecto personal, desprecio por las normas de convivencia social etc. suele encontrarse ansiedad, depresin y trastornos del sueo. Con frecuencia presentan ideas delirantes, especialmente de tipo persecutorio, pueden presentar alucinaciones (especialmente visuales). Con frecuencia el delirium se aade a la Demencia. Los sujetos con demencia son particularmente vulnerables a factores estresantes tanto fsicos como psicosociales, los que pueden agravar sus dficit intelectuales y el resto de sus problemas asociados. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA - Demencia tipo alzheimer (se codifica por subtipo) - De inicio temprano : - con ideas delirantes F00.01 [290.12] - con estado de nimo deprimido F00.03 [290.13] - no complicado F00.00 [290.10]

- De inicio tardo : - con ideas delirantes F00.11 [290.20] - con estado de nimo deprimido F00.13 [290.21] - no complicado F00.10 [290.00]

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- Demencia vascular (antes denominada demencia multiinfarto) F01.xx [290.4x) - con ideas delirantes - con estado de nimo deprimido - no complicado - Demencia debida a otras enfermedades mdicas - Demencia debida a enfermedad por VIH F02.4 [294.9] - Demencia debida a traumatismo craneal F02.8 [294.1] - Demencia debida e enfermedad de parkinson F02.3 [294.1] - Demencia debida a enfermedad de Huntington F02.2 [294.1] - Demencia debida a enfermedad de Pick F02.0 [290.10] - Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.1 [290.10] - Demencia debida a otras enfermedades mdicas F02.8 [294.1] ( lesiones primarias o secundarias a tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva , enfermedades metablicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglicemia), enfermedades nutricionales (deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12), enfermedades infecciosas (neurosfilis), trastornos de la funcin heptica o renal, esclerosis mltiple, etc. - Demencia persistente inducida por sustancias: - Alcohol F10.73 , [291,2] - Inhalantes F18.73 , [292.82] - Sedantes , hipnticos o ansiolticos F13.73, [292.82] - Otras sustancias ( o desconocidas) F19.73 , [292.82] - Demencia debida a mltiples etiologas F02.8 - Demencia no especificada F03 , [294,8]

EFECTOS CLINICOS DE LA LESION CEREBRAL FOCAL SEGUN SU LOCALIZACION

A pesar de que actualmente aparece como claro el que el cerebro funciona como un todo, y a pesar de que los conocimientos acerca de su estructura y funcin siguen siendo muy insuficientes, es tambin cierto que lesiones localizadas en determinadas zonas cerebrales producen efectos diferentes a aquellas localizadas en otras zonas. Este hecho reviste importancia, en tanto permite, desde la clnica, iluminar una posible localizacin e, indirectamente, una probable etiologa. Las lesiones del LOBULO FRONTAL (especialmente de la regin PREFRONTAL) producen, fundamentalmente, un CAMBIO EN LA CONDUCTA (que suele llamarse MORIA FRONTAL), que se caracteriza por una conducta licenciosa e indiscreta, un humor vano que se expresa en bromas infantiles e inoportunas, actitudes descorteses, tendencia expansiva (que se expresa en fanfarronera, conducta ostentosa e ideas megalmanas). No se produce necesariamente deterioro de la memoria o del intelecto, pero tienden a desaparecer la imaginacin y la originalidad, junto a la espontaneidad y la iniciativa; los pacientes se vuelven distrados e indolentes, realizando su trabajo en forma cada vez ms ineficaz y apresurada (lo que suele ser la primera manifestacin del cuadro). EN las LESIONES PROGRESIVAS aparecen, tambin en forma progresiva, somnolencia, letargo y retardo psicomotor, que se acompaan de una expresin facial vaca. Las lesiones del LOBULO TEMPORAL, tornan a los enfermos emocionalmente inestables, irritables, y agresivos. Suelen aparecer preocupaciones hipocondracas y la AFASIA (que puede considerarse como caracterstica de las lesiones de este lbulo) suele ser muy frecuente (aparece en aproximadamente el 50% de los casos).

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Los principales trastornos asociados a lesin del LOBULO PARIETAL son las APRAXIAS y AGNOSIAS. En las lesiones del LOBULO OCCIPITAL se encuentran ALTERACIONES VISUALES, tales como: hemianopsias, prdidas de la percepcin de algunos colores o alteraciones visuales "simples" (fotopsias). TRASTORNOS AFASO-APRAXO-AGNOSICOS Por su relevancia en el diagnstico de un grupo importante de cuadros orgnicos (demencias degenerativas), haremos aqu una rpida revisin de la CLINICA DE ESTOS TRASTORNOS. La AFASIA se define como un trastorno del lenguaje de origen central. Generalmente comienza como una AMNESIA DE EVOCACION VERBAL, que se expresa en dificultad para recordar las palabras adecuadas (nombres por ejemplo) aunque suele recordarse el USO del objeto. Se va produciendo, en forma insidiosa un EMPOBRECIMIENTO DEL VOCABULARIO. Luego aparecen PARAFASIAS (palabras "al lado" es decir, que de alguna forma se aproximan a la adecuada). Estas parafasias pueden ser: SEMANTICAS (utilizacin de un trmino similar por ligazn cenceptual). MORFOLOGICAS (trmino prximo por consonancia) o FONEMICAS (concatenacin errnea de los fonemas de una palabra). Finalmente, el lenguaje puede hacerse difcilmente inteligible y tomar la forma de jerga (fenmeno que se conoce con el nombre de JARGONOFASIA) ("Ensalada de palabras"). Pueden encontrarse tambin ECOLALIA (repeticin de la pregunta) (repeticin iterativa de una slaba). y LOGOCLONIAS

La APRAXIA consiste en la dificultad para realizar actos. Las APRAXIAS IDEOMOTORAS se caracterizan POR UNA PERTURBACIN DEL LENGUAJE GESTUAL. Se examina pidiendo al enfermo efectuar bajo una orden VERBAL, la imitacin de gestos convencionales (Seal de la cruz, saludo militar), o la imitacin de la utilizacin de un objeto (tocar el violn, clavar un clavo) o expresar afectos a travs de la mmica (clera, risa). Las APRAXIAS IDEATORIAS se refieren a la dificultad para realizar acciones complejas, que requieren una concatenacin lgica de actos elementales, se explora solicitando al paciente que encienda un cigarrillo con un fsforo o que pliegue un papel y lo introduzca en un sobre. Estas acciones no se pueden realizar correctamente si no se anticipa mentalmente la accin. Se observa en estos casos: pausas entre los actos parciales, olvido de uno de los actos intermedios o dificultad en la utilizacin de los objetos puestos a su disposicin (por ejemplo, intentar encender un fsforo por el extremo opuesto). EL VESTIRSE requiere una secuencia lgica de acciones, tanto en el tiempo como en el espacio. La APRAXIA DEL VESTIRSE se caracteriza por dificultad o incapacidad para realizar este acto complejo. Se explora pidiendo al enfermo que se saque o se ponga la ropa. La APRAXIA CONSTRUCTIVA consiste en la dificultad para reproducir formas, ya sea dibujndolas o mediante cubos. Se explora pidiendo al enfermo que copie dibujos en perspectiva (casa, cubos) o dibujos planos con articulaciones complejas (bicicleta). Se observa: prdida de la perspectiva, luego olvido de algunos elementos y, en los casos ms avanzados, la imposibilidad de reproducir imgenes planas complejas. Las AGNOSIAS pueden manifestarse como dificultad para identificar objetos mezclados (AGNOSIA VISUAL), dificultad para la denominacin de partes del cuerpo (dedos, por ejemplo) (ASOMATOGNOSIA) o dificultad en la individualizacin de estas partes mediante estmulos tctiles con los ojos cerrados (ATOPOGNOSIA).

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DIAGNOSTICO DE LAS DEMENCIAS

No basta con diagnosticar la presencia de una Demencia, sino que es necesario DEFINIR UNA ETIOLOGIA, ya que existen CUADROS TRATABLES, cuyo diagnstico precoz es fundamental para evitar el aumento del dao cerebral (por ejemplo: Neuroles). En la HISTORIA CLINICA resultan ser importantes la FORMA DE COMIENZO y CURSO, que puede ser AGUDO (AVC, TEC grave, Meningoencefalitis) o LENTO Y PROGRESIVO (cuadros degenerativos, hidrocefalias), Pueden ser cuadros PROGRESIVOS CON AGRAVACION BRUSCA Y APARICION DE SIGNOS FOCALES (D. Vascular). Los antecedentes familiares de Diabetes, Arterioesclerosis o hipertensin pueden ser de importancia. EL EXAMEN FISICO, especialmente NEUROLOGICO suele ser decisivo, aqu hay que poner especial atencin a la presencia de sntomas FOCALES (que pueden corresponder a una D. Vascular, pero que obligan a descartar la presencia de tumores), la AFASIA hablar en favor de una Enfermedad de Alzheimer, las MIOCLONIAS de una Enfermedad de Jacob-Kreutzfeld, el SIGNO DE ARGYLL ROBERTSON de una Neuroles. El estudio del LCR puede ser fundamental en el diagnstico de una neuroles, as como el aumento de protenas nos puede indicar la presencia de un proceso expansivo. La NEUROIMAGEN RADIOLOGICA nos puede mostrar calcificaciones (Neurocisticercosis) o signos de hipertensin endocraneana. EL ELECTROENCEFALOGRAMA, nos podr mostrar alteraciones generalizadas inespecficas en los cuadros degenerativos, alteraciones focales en los procesos ex-pansivos y, en la Enfermedad de Jacob-Kreutzfeld alteraciones electroencefalo-grficas especficas de la enfermedad. La TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA, nos podr hacer evidente la presencia de atrofias cerebrales, hidrocefalia o procesos cerebrales circunscritos. Por ltimo, existen TEST PSICOLOGICOS que nos permiten diagnosticar Deterioro Intelectual u Organicidad, tales como , por ejemplo, el TEST DE WESCHLER (WAIS) con clculo de ndice de deterioro, o el TEST DE BENDER, respectivamente. (Ver captulo Psicologa y Psiquiatra)

TRASTORNOS AMNESICOS
Definicin y cuadro clnico Estos trastornos se caracterizan por una alteracin de la memoria que puede se debida a los efectos de una enfermedad mdica como a la accin persistente de sustancias. El cuadro clnico es comn y se diferencian por su etiologa. Los sujetos con este trastorno tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y para recordar acontecimientos pasados o informacin previamente aprendida. La alteracin tiene que ser lo suficientemente importante como para provocar un marcado deterioro de la actividad laboral o social y puede significar una disminucin importante del nivel previo de actividad. La alteracin de memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de una demencia o de un delirium. Como sntomas y trastornos asociados a menudo el trastorno amnsico es precedido por un cuadro de confusin y desorientacin y fallas de atencin que sugieren un Delirium. Inicialmente es frecuente la CONFABULACION (narracin de acontecimientos imaginarios cuya finalidad es llenar laguna

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de memoria) pero tiende a desaparecer con el tiempo. La amnesia profunda puede dar lugar a desorientacin tempor-espacial. La desorientacin autopsquica es rara (y frecuente en las Demencias). A la mayora de los sujetos les falta juicio para reconocer sus limitaciones de memoria, lo que los puede llevar a acusaciones a los dems y en algunos casos a la agitacin. Pueden presentar apata, falta de iniciativa y labilidad emocional. Con frecuencia su expresividad afectiva es pobre. Muchas veces presentan un aspecto de perplejidad y aturdimiento. La edad de comienzo y su curso es muy variable y tiene estrecha relacin con el proceso patologico que ha provocado el trastorno. El TRATAMIENTO corresponde al de la enfermedad de base

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica F04, [294.0]. Debe demostrarse y especificarse la enfermedad mdica (Incluyendo traumatismo). Trastorno anmsico persistente inducido por sustancias: Alcohol F10.6, [291.1] Sedantes, hinticos, ansiolticos F13.6 , [292.83] Otras sustancias desconocidas F19.6 , [292.83] Trastorno amnsico no especificado F06.9 , [294.9]

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BIBLIOGRAFIA
1. "Tratado de Psiquiatra" E. BLEULER: Espasa-Calpe, 1967 2. "Psiquiatra", M. GOMBEROFF, J.P. JIMENEZ: Santiago, MEDCOM, 1982 3. "DSM-IV" "Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales" AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Barcelona, MASSON S.A., 1995 4. "Psiquiatra Clnica" E. MAYER-GROSS, S. SLATER, M. ROTH: Buenos Aires, PAIDOS, 1974.

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TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA

Dr. Mario Muoz Rebolledo

Se define a estos trastornos como aquellos caracterizados por la presencia de sntomas mentales que se consideran una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. En versiones anteriores de la clasificacin D.S.M. ( D.S.M.-III-R) se denominaban "trastornos rganicos" y la CIE los incluye en los "trastornos mentales y del comportamiento". Para ser considerados como tales, estos trastornos deben cumplir los siguientes requisitos: *23 Demostracin, a travs de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. *24 La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. *25 La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Dado que la caraterstica diferencial bsica es el ser consecuencia de una enfermedad mdica, los cuadros que se incluyen tienen similares caracterstica clnicas de aquellos descritos en otros apartados, a las que se agregan las del cuadro mdico de base. La descripcin pormenorizada de estos trastornos se describe en otros apartados de este manual ( o del D.S.M. IV que le sirve de base). La denominacin es tambin la misma, a la que se le agrega " debido a enfermedad mdica". Es necesario que el clnico siempre considere esta posibilidad etiolgica cuando se presentan estos cuadros clnicos. Se incluyen en este captulo: TRASTORNO AMNESICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F04 [ 294.0 ] DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F05.0 [ 293.0 ] DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MEDICA TRASTORNO CATATONICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.1 [ 293.89 ] TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.x [ 293.83 ] TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.3x [ 293.83 ] TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F06.4 [ 293.89 ] TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MEDICA CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA F07.0 [ 310.1 ] TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA F09 [ 293.9] TRASTORNOS DEL SUEO DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA G47.x [ 780.5x ] La existencia de estos cuadros, como dijimos, debe siempre estar presente en el repertorio diagnstico del clnico, especialmente porque con demasiada frecuencia por la sola aparicin de trastornos conductuales, errneamente, se clasifica al enfermo de "caso psiquitrico" y se omite la historia clnica y el examen fsico acusioso. El diagnstico de estos cuadros es de vital importancia ya que, por una parte, el tratamiento fundamental suele ser el de la enfermedad mdica de base y, por otra, porque muchas veces es esta enfermedad de base, y no el trastorno conductual o manifestacin psicopatolgica, el que pone en riesgo la vida del paciente.

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BIBLIOGRAFIA 1. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, S.A. Barcelona, 1995.

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MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS DE LA EPILEPSIA

Dr. Mario Muoz Rebolledo

Se define la epilepsia como una "Enfermedad crnica caracterizada por episodios de alteracin transitoria y recurrente del Sistema Nervioso Central, debido a una descarga brusca, excesiva y desordenada de las neuronas" De esta definicin se desprenden las caractersticas clnicas fundamentales de los fenmenos epilpticos: 1) Son TRANSITORIOS, es decir, limitados en cuanto a su duracin. En general, son fenmenos de comienzo brusco, corta duracin y trmino brusco. Son CRISIS (o ICTUS). 2) Son RECURRENTES, es decir, se repiten. Deben haberse presentado varias crisis para poder hacer el diagnstico (no basta una crisis nica para diagnosticar Epilepsia). CLASICAMENTE, y basndose fundamentalmente en las MANIFESTACIONES CLINICAS, la Psiquiatra clasificaba los fenmenos epilpticos en: 1) Crisis 2) Estados crepusculares 3) Distimias 4) Psicosis 5) Asociados a otra patologa Por otra parte, la Neurologa, fue modificando su clasificacin de la Epilepsia, desde una clasificacin puramente clnica a una clasificacin moderna fundamentalmente ClnicoElectroencefalogrfica, logrando, finalmente, establecer una "Clasificacin internacional de crisis epilptica" ampliamente aceptada y usada en todo el mundo. Este divorcio en la clasificacin y nomenclatura usadas en Neurologa y Psiquiatra ha contribuido a crear confusin, al punto que, para quienes no estn al tanto del origen de esta discordia, pareciera haber una "Epilepsia Psiquitrica" diferente de la "Epilepsia Neurolgica". La verdad es que se trata de una misma enfermedad, con iguales manifestaciones y que la diferencia slo es de nomenclatura, y que se trata siempre de crsis, slo que el llamativo aspecto conductual hace que a alguna de ellas, por este solo motivo, se le asimile arbitraria y superficialmente a ese amplio, vago y elstico compartamiento de la Nosologa Mdica que se suele denominar "Problema Psiquitrico" Uno de los principales objetivos de este captulo va a ser, justamente, unir estas clasificaciones. Para ello partiremos de la clasificacin internacional y agregaremos, estableciendo un paralelismo, la clasificacin clsica de la Psiquiatra.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS (Clnico Electroencefalogrfica)

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1) CRISIS PARCIALES (Crisis cuyas manifestaciones clnicas no son tan extensas como en las generalizadas, con manifestaciones electroencefalogrficas localizadas, lo que indicara la ac-tivacin de una parte de un hemisferio). 1.1. Crisis parciales con sintomatologa elemental (cursan generalmente sin compromiso de conciencia). 1.1.1. Con sntomas motores - Focal motor - Jacksonianas - Versivos - Posturales (postura desusada) - Inhibitorios (parlisis o paresias) - Afsicos - Fonatorios (interrupcin del lenguaje, repeticin involuntaria e irreprimible de una palabra o frase). 1.1.2. Con sntomas sensoriales o somato-sensoriales. - Somatosensitivos (parestesias) - Visuales (paropsias) (escotomas, hemianopsias, destellos) - Auditivos (paracusias) Ensordecimiento, acfenos) - Olfativos (parosmias) - Gustativos (Paragueusias) (gustos bsicos: amargo, cido, raramente salado o dulce) - Vertiginosos 1.1.3 1.1.4 Con sntomas vegetativos (autonmicas) (salivacin, masticacin, enuresis). Formas mixtas

1.2. Crisis parciales con sintomatologa compleja ("Epilepsia de lbulo temporal", "Psicomotora", "Psquica") (generalmente cursan con compromiso parcial de conciencia). 1.2.1 Simple trastorno de conciencia (se diferencia de las ausencias por EEG). 1.2.2. Con sintomatologa cognitiva - Con trastornos disemnesicos: - Ecmenesia (revive con detalle episodios vividos anteriormente) - Amnsica conciente - Ya vivido, visto u odo - Nunca visto, vivido u odo - Con trastorno ideatorios - Pensamiento forzado - Visin panormica - Estado de ensueo 1.2.3 Con sintomatologa afectiva - Miedo - Angustia - Risa - Furia ("Furor epilptico")

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1.2.4

Con sintomatologa psicosensorial ("Epilepsia psicosensorial") - Ilusiones: - Somatosensoriales (sensacin de deformacin del cuerpo, de levitacin, etc.) - Visual - Auditivas - Gustativas - Olfativas (todas estas ltimas son ilusiones complejas)

1.2.5

Con sintomatologa psicomotora. Automatismos (generalmente se acompaan de obnubilacin post crtica duradera. Pueden ser: alimentarios, mmicos, gestuales, deambulatorios o verbales). 1.2.6 Formas mixtas Crisis parciales secundariamente generalizadas

2) CRISIS GENERALIZADAS (Crisis que clnicamente se caracterizan por alteracin de la conciencia y, cuando hay compromiso motor o vegetativo compromete todo el cuerpo. Electroencefalogrficamente hay descarga bilateral, sincrnica y simtrica). 2.1 Ausencias 2.1.1 2.1.2 Ausencias simples, con solo trastorno de conciencia Ausencias complejas - Con compromiso clnico - Con aumento del tono postural - Con disminucin y/o abolicin del tono - Con automatismos - Con fenmenos vegetativos - Formas mixtas

2.2 Mioclonas epilpticas masivas bilaterales 2.3 Espasmos infantiles 2.4 Crisis clnicas 2.5 Crsis tnicas 2.6 Crisis tnico clnicas 2.7 Crisis atnicas 2.8 Crisis acinticas 3) CRISIS UNILATERALES (Clnicamente tienen una sintomatologa similar a las generalizadas pero a un lado del cuerpo. Electroencefalogrficamente compromete todo el hemisferio contralateral). 4) CRISIS NO CLASIFICADAS

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CLASIFICACION CLASICA DE LA PSIQUIATRIA

1) CRISIS: Corresponden a las mismas crisis de la Clasificacin Internacional, slo que se basaba exclusivamente en la descripcin clnica de ellas. 2) ESTADOS CREPUSCULARES: En rigor, los estados crepusculares son "Trastornos Cualitativos" de la conciencia, en que se ve afectado el "campo de la conciencia". Se define como un "estrechamiento del campo de la conciencia". En estos casos, la conciencia se circunscribe solamente a algunos aspectos de la vida psquica, concentrndose, generalmente en un afecto exaltado, el paciente al concentrarse slo en lo que se relaciona con este afecto no capta la totalidad del entorno ni de si mismo. Son generalmente de corta duracin y con amnesia parcial o completa del episodio. La clasificacin clsica psiquitrica, sola incluir dentro de los "estados crepusculares" A diferentes alteraciones de conciencia, las que, a su vez, clasificara segn su relacin temporal con las crisis generalizadas. De este modo, los clasificaba en tres grandes grupos: a) PRE-ICTALES: Aquellos episodios de alteracin de la conciencia que se producan inmediatamente antes de una crisis generalizada. Estos "Estados crepusculares preictales" corresponden, en la clasificacin internacional a Crisis Parciales Secundariamente Generalizadas. b) INTER-ICTALES: Episodios de alteracin de conciencia que no se relacionan con crisis generalizadas. Corresponden en la clasificacin internacional a crisis parciales que no se generalizan (especialmente "psicomotoras"). c) POST-ICTALES: Aquellas alteraciones de la conciencia que se presentan inmediatamente despus de la crisis de gran mal. Corresponde a la alteracin de conciencia (Estado crepuscular u obnubilacin) que suele producirse despus de la crisis generalizada, entre la prdida completa y la recuperacin completa de la lucidez de conciencia. 3) DISTIMIAS: En el sentido ms amplio, entendemos por "Distimia" a cualquier alteracin del estado de nimo (El DSM, prefiere, en este caso, utilizar el trmino "Disforia"). La Psiquiatra incluye aqu a dos grupos: a) "Distimias epilpticas clsicas" que consisten en cambios de humor: depresin, euforia, irritabilidad, con caractersticas "Crticas", es decir, de comienzo brusco, corta duracin y trmino brusco, y que, adems, no son motivadas por situaciones vivenciales. En la Clasificacin Internacional corresponden a "crisis parciales complejas con sintomatologa afectiva". b) "Distimias Depresivas Prolongadas": Su existencia fue descubierta casualmente por Landolt en 1954. Observ que un paciente epilptico, al ser sometido a una situacin frustrante, cay en una profunda alteracin del nimo (distimia) y al hacerle, en ese momento, un Electroencefalograma (que previamente estaba alterado) encontr que estaba normal. A este fenmeno, Landolt lo denomin "Normalizacin forzada del electroencefalograma". Posteriormente se ha observado que tambin la medicacin antiepilptica puede provocar "Normalizacin forzada" y "Distimias". Clnicamente, el cuadro se caracteriza por presentarse en personas que tienen el EEG alterado antes y despus del episodio (Aunque no todos los pacientes presentan el fenmeno de "Normalizacin Forzada"). Se presenta con insomnio, tristeza, falta de fuerzas, inhibicin psquica y motora, sensacin importante de incapacidad (los pacientes se sienten como "frenados" desde afuera, describen esta sensacin como de sentires "aprisionados" o "con camisa de fuerza"), abandonan sus estudios o trabajos y suelen presentar ideas hipocondracas. Se diferencian de las distimias clsicas en que son de inicio progresivo, de mayor duracin y no cursan, como las clsicas, con irritabilidad y explosividad.

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Se parece a la "Depresin Endgena" en que es de inicio progresivo, de duracin prolongada (meses) y que hay recuperacin completa despus del episodio. Sin embargo, se diferencia de ella en que es rebelde a tratamiento antidepresivo farmacolgico, es EGODISTONICA, es decir, el paciente no la vivencia como propia, sino como algo externo a l con lo que lucha, No se percibe el mundo opaco o lento, sino que vivencia a la enfermedad como una barrera que lo separa de un mundo que se percibe normal y deseable. Tiene conciencia de enfermedad y piden ayuda para superar el cuadro. Su aspecto se caracteriza por una mirada viva, piel hmeda, expresin crispada del rostro y se les percibe como "frenados". La sintomatologa no tiene ritmo horario y no cursa con alteraciones digestivas. (El paciente con "Depresin endgena" percibe el mundo como gris, hundido, lento y opaco, vivencia su sintomatologa como propia (Egosintnica), no tiene conciencia de enfermedad, tiene la mirada opaca, la piel marchita, tendencia a la inmovilidad corporal, no comunican a los otros su dolor (Incluso pueden llegar a la incapacidad de sentir), la sintomatologa cursa con ritmo horario y suele acompaarse de alteraciones digestivas). EL TRATAMIENTO del cuadro consiste en el uso de NEUROLEPTICOS o ELECTROSCHOCK. 4) PSICOSIS: La historia de la relacin entre Psicosis y Epilepsia es antigua y controvertida. MOREL, en 1860 asocia Epilepsia y Psicosis Afectiva, basndose, fundamentalmente, en las caractersticas de ambas de ser transitorias y recurrentes. KRAEPELIN, posteriormente, define e identifica con mayor precisin la "Psicosis Manaco-Depresiva" (Enf. Afectiva Bipolar), descartando lo propuesto por Morel, pero, a su vez, observa que un porcentaje significativo de "Demencia Precoz" (Esquizofrenia) se asocia a Epilepsia. Ms tarde, muchos autores rechazan esta asociacin propuesta por Kraepelin y surge la "Teora de la exclusin" que estableca la imposibilidad de la coexistencia de Epilepsia y Psicosis; de hecho, esta teora fue una de las razones que tuvo MEDUNA en 1935 para establecer la terapia electroconvulsivante, ya que, suponiendo que psicosis y convulsiones eran contrapuestas, pens que al provocar convulsiones "artificiales" a los pacientes con psicosis estos mejoraran. Posteriormente, despus de aos de estudio de diferentes autores, se ha demostrado: 1) Que existe la asociacin psicosis y epilepsia 2) Que estas psicosis tienen cierta especificidad clnico-psicopatolgica que las diferencia de otras psicosis. Desde el punto de vista psicopatolgico, y tomando como eje del diagnstico diferencial el estado de conciencia, hoy en da se distinguen dos tipos de "Psicosis Epilpticas": las "Psicosis epilpticas confusas", que cursan con alteracin de conciencia y las "Psicosis epilpticas lcidas" que se manifiestan con claridad de conciencia.
A) PSICOSIS EPILPTICAS CONFUSAS: Son de comienzo ms bien brusco, de corta duracin (horas o das), cursan con alteracin de conciencia (estado confusional), presentan alucinaciones predominantemente visuales, que son dinmicas, vvidas y generalmente coloreadas. En ocasiones tambin se presentan alucinaciones auditivas, pareadas a las visuales en el mismo acto perceptivo. Generalmente las alucinaciones se refieren a objetos o personas de la vida cotidiana, que el paciente ha conocido previamente y que percibe ahora sin modificaciones (Alucinaciones Biogrficas). Cuando alucinan objetos religiosos lo hacen tal como los han conocido (imgenes o figuras ya conocidas). El entorno de la alucinacin permanece igual al real pero menos ntido (la atencin est dirigida a la alucinacin), suelen tener una gran repercusin afectiva en el paciente y su conducta frente a ellas es concordante. Todo el cuadro corresponde a un "Estado delirioso oniroide" (Delirium) durante el cual el paciente mantiene un "contacto oniroide" con la realidad, es decir, tienen un contacto fluctuante con el medio, al que el paciente logra conectarse cuando el estmulo es intenso.

Terminado el cuadro, el paciente guarda un recuerdo parcial o tiene amnesia total del episodio y ste no tiene repercusin biogrfica posterior.

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El tipo GENERALIZADA.

de

alteracin

electroencefalogrfica

ms

frecuentemente

encontrada

es

La relacin entre psicosis y crisis es de CONSECUENCIA o de CONCOMITANCIA (Son "Estatus psicosensoriales" o "Estados confusionales post ictales).
B) PSICOSIS EPILPTICAS LCIDAS: Se les conoce tambin como "Psicosis epilpticas esquizomorfas" o "Psicosis alternantes" o "Psicosis por normalizacin forzada".

Se observan especialmente en pacientes portadores de Epilepsia del Lbulo Temporal. Aparecen generalmente 14 15 aos despus del comienzo de las crisis. Descriptivamente son "Psicosis alucinatorio delirantes paranoides msticas lcidas" Cursan sin alteracin de la conciencia. Su comienzo es progresivo, generalmente con una primera etapa de "Emparedamiento" (Tellenbach) similar a la distimia depresiva prolongada, pero de corta duracin (horas o das) seguida de una etapa psictica paranoide. El cuadro dura semanas o meses y suele cursar con "Normalizacin forzada" del Electroencefalograma. El perodo psictico se caracteriza por el predominio de alucinaciones auditivas frecuentemente de carcter religioso (Dios, diablo, santos, virgen), que suelen dialogar con el paciente pero que no dialogan entre s. Suelen discutir con el paciente aspectos del delirio o de su biografa. Suelen establecerse un "Doble sistema alucinatorio" entre "voces buenas" y "voces malas" que son diferentes, se escuchan en forma alternante, no dialogan entre s y se escuchan unas fuera del paciente y las otras dentro de l o bien unas por su izquierda y las otras por su derecha. Se forman as dos sistemas alucinatorios diferentes. La conducta del paciente es concordante con las alucinaciones (su estado de nimo y sus actos estn de acuerdo al contenido alucinado). Aparecen tambin ideas delirantes, principalmente msticas, megalmanas (Ser destinados o cumplir una misin divina, por ejemplo), a veces tambin persecutorias y de dao (de envenenamiento principalmente). Cuando existen ideas delirantes persecutorias o de dao, los personajes involucrados pertenecen al entorno del paciente (padres, hermanos, vecinos, etc.), lo que se ha llamado "Personificacin del delirio", a diferencia de la "anonimacin" del delirio esquizofrnico en que los personajes, con frecuencia no son claramente identificados ("gente", "seres", "alguien", "algo"). El delirio y las alucinaciones tienen una repercusin biogrfica, despus del episodio el paciente suele quedar con una nueva concepcin de la vida y una nueva relacin con el mundo y consigo mismo, que se caracteriza fundamentalmente por una mayor tendencia al misticismo y religiosidad. Otra caracterstica del cuadro es la conservacin del "S mismo" que tercia entre los polos alucinatorio-delirantes estableciendo, generalmente una relacin de alianza con las voces "buenas" y de rivalidad con las "malas". Se crea as un sistema alucinatorio-delirante concordante y coherente. La "conservacin del s mismo" implica tambin la conservacin del contacto afectivo y la falta de autismo. La relacin del cuadro con las crisis epilpticas es de ALTERNANCIA (cuando hay crisis no hay psicosis y cuando hay psicosis no hay crisis).

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SI MISMO Relacin de Alianza Relacin de Rivalidad

AFUERA Bueno Omnipotente

ADENTRO Malo Persecutorio

Sistema Alucinatorio-Delirante en las psicosis epilpticas lcidas.

El TRATAMIENTO se basa en la utilizacin de NEUROLEPTICOS y, ocasionalmente puede ser necesario utilizar terapia electroconvulsiva. Tanto la "Distimia Depresiva Prolongada" como la "Psicosis Epilptica Lcida" no corresponden a crisis epilpticas y no pueden ser consideradas como fenmenos epilpticos propiamente tales, sino ms bien como cuadros que se asocian. 5) ASOCIACION A OTRA PATOLOGIA: En teora, la Epilepsia podra asociarse a cualquier otra patologa psiquitrica. Una asociacin frecuente y que suele provocar problemas de diagnstico es la asociacin entre Histeria y Epilepsia. En el cuadro que presentamos a continuacin mostraremos los principales elementos para el diagnstico diferencial entre "Gran crisis histrica" y "Crisis epilptica generalizada tnico clnica" (crisis de "Gran Mal"):

CUADRO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PSICOSIS EPILEPTICA LUCIDA Y ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA Un sistema delirante alucinatorio Contacto perdido PSICOSIS EPILEPTICA LUCIDA Dos sistemas delirantes alucinatorio Contacto conservado

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Autismo Discordancia Autorreferencia centrpeta Lenguaje disgregado Despersonalizacin Progresiva Anonimacin

Sin autismo Concordancia Autorreferencia centrfuga Lenguaje adecuado Personalidad conservada Personificacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE GRAN CRISIS HISTERICA Y CRISIS EPILEPTICA DE GRAN MAL GRAN CRISIS HISTERICA Grito inicial Presencia de otros en la Cercana Dao fsico Sucesin tnico-clnica Situacin emocional desencadenante Movimientos desordenados Modedura de la lengua Prdida de conciencia Amnesia posterior Cansancio posterior Ganancia Midriasis No Si No No Si Si Punta Parcial Parcial No Si No CRISIS EPILEPTICA DE GRAN MAL Si No o casual Si Si Ocasional No Lateral Total Total Si No Si

BIBLIOGRAFIA
1) "Psiquiatra" Gomberoff-Jimnez Ed. MEDCOM, Santiago 1982. 2) "Alucinaciones en la Psicosis Epilptica". F. Ivanovic-Zuvic Revista Chilena de Neuropsiquiatra Vol. 22:95-108. Santiago 1984.

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3) "Tipos de Epilepsia y formas de psicotizacin" O. Doerr Revista Chilena de Neuropsiquiatra Vol. 21: 127-140, 1983 4) "Anlisis psicopatolgico de una psicosis esquizomorfa asociada a fenmenos epilpticos psicomotores" R. Parada. Revista Chilena de Neuropsiquiatra Vol. 25:29-40, 1987. 5) "Estudio sobre la patognesis de las perturbaciones psquicas" H. Tellenbach Ed. Fondo de Cultura Econmica Mxico 1969 6) "Anlisis estructural de las manifestaciones psicticas en epilpticos" R. Parada Revista Chilena de Neuropsiquiatra Vol. 16, 1; 1978 7) "Distimias epilpticas prolongadas con sintomatologa depresiva" D. Janz. Revista Chilena de Neuropsiquiatra Vol. 14, 1, 1975. 8) "Atlas de Crisis Epilpticas" Oller Daurella y L. Oller Ferrer Geigy, Division Farmacetica

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS

Dra. Marianela Oberreuter Lavn

ESQUIZOFRENIA
El concepto de Esquizofrenia incluye una mezcla de signos y sntomas peculiares (positivos y negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un perodo de 1 mes (o menos si ha habido tratamiento con xito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Todo esto asociado a una disfuncin social o laboral (DSM - IV).

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En algn momento de la enfermedad se encuentran siempre ideas delirantes, alucinaciones y alteraciones especficas del curso y contenido del pensamiento. El criterio utilizado para el diagnstico es clnico, incluye una duracin mnima de los sntomas, una serie de sntomas caractersticos, tendencia a aparecer en los inicios de la vida adulta, a presentar recurrencia y deterioro de la vida laboral y social. Para hacer el diagnstico es necesario que no se demuestre una causa orgnica que origine o mantenga las alteraciones, y que los sntomas no se deban a una alteracin del nimo ni a un Trastorno Esquizoafectivo. En las distintas estadsticas se considera que la poblacin general tiene un riesgo que va entre 0.3 y 2 % de presentar la enfermedad. Este riesgo aumenta, segn el grado de consanguinidad, desde los familiares de segundo grado (tos y primos) a un 3%, hasta un mximo en gemelos monocigotos, 60%. Esto sugiere la existencia de un factor gentico involucrado, sin descartar la influencia del ambiente, entre los que se ha visto, aumentando el riesgo de enfermar, el nivel socioeconmico bajo y el vivir solo. Lo del nivel socioeconmico es altamente discutido, pues se piensa que es mas bien una consecuencia de la enfermedad. Los estudios de prevalencia por sexo no muestran mayores diferencias. La mortalidad se estima en el doble que para la poblacin general, esto se debera a suicidio (10 veces mas que en la poblacin general), muerte violenta y patologa cardiovascular, en la que influiran factores tales como el uso de neurolpticos, la vida sedentaria, o algn factor gentico. En los esquizofrnicos hay una menor tasa de matrimonios que en la poblacin general (30 a 40% menos), por ello, los ndices de reproduccin son ms bajos. Los sntomas caractersticos pueden conceptualizarse como pertenecientes a 2 categoras: Positivos : parecen reflejar un exceso o distorcin de las funciones normales. Incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. Negativos : parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones normales. Incluyen aplanamiento afectivo, restriccin de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje y abulia.

K. Schneider describi 2 tipos de sntomas: a) los de primer orden: voces dialogadas sonoridad del pensamiento voces comentadoras de la actividad propia vivencia de influencia corporal robo del pensamiento, pensamiento impuesto divulgacin del pensamiento percepcin delirante

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vivencias impuestas desde el exterior b) los de segundo orden: ideas delirantes secundarias alucinaciones cenestsicas, otro tipo de alucinaciones auditivas, y visuales trastorno de la afectividad: aplanamiento afectivo, discordancia y disociacin ideo-afectiva, inversin de los afectos, embotamiento afectivo, alteracin de la irradiacin y sintonizacin afectivas. perplejidad A pesar de que hoy en da se discute la utilidad de estos signos y sntomas para hacer diagnstico ya que ellos se pueden presentar en otras enfermedades, son prcticos para explicar la clnica de Esquizofrenia. Se presenta con frecuencia en personas que son retradas, introvertidas, poco sociables, con escasa capacidad afectiva y con tendencia a una vida interior fantasiosa. Generalmente la enfermedad comienza en la adolescencia o en los primeros aos de la adultez. Lo habitual es un comienzo lento e insidioso, consistiendo a veces en una acentuacin de los rasgos de personalidad, que puede durar meses o incluso aos, lo cual dificulta y retarda el diagnstico. El curso es crnico y en brotes que tienden a recidivar aparentemente en forma autnoma. Los sntomas psicticos se dan con lucidez de conciencia. La duracin de los brotes es variable, se exige que tengan una duracin de 6 meses mnimo para considerarlos como tales. Previo a la fase activa se describe una fase prodrmica con retraimiento social, disminucin de las actividades habituales, conducta extraa, descuido de la higiene, alteracin de la comunicacin interpersonal, ideacin extraa, falta de iniciativa y prdida de intereses. La familia dice que el paciente ya no es el mismo de antes. Una vez en la fase activa o brote aparecen los sntomas psicticos. Despus de cada brote se evidencia un deterioro en relacin a la personalidad previa. El curso puede llevar, despus de uno o varios brotes, a la cronicidad, con mantencin de sntomas activos (trastornos formales del pensamiento, ideas delirantes y alucinaciones), o, hacia el llamado defecto esquizofrnico o fase residual. Formas Clnicas (subtipos) : se basan en las manifestaciones clnicas predominantes y tienen muchas veces cursos y pronsticos muy diferentes. Los pacientes tienden a mantener un tipo clnico a lo largo de la enfermedad, pero es posible que presenten distintas formas clnicas en distintos brotes. (se codifican los subtipos) 1. Tipo catatnico. F20.2X [295.20] 2. Tipo desorganizado (hebefrnico). F20.1x 3. Tipo Paranoide. F20.0x [295.30] 4. Tipo indiferenciado. F20.3x [295.90] 5. Tipo Residual. F20.5x [295.60]

[295.10 ]

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Etiologa: se mantiene an como problema sin resolver. Se conocen diversos factores que influyen en su gnesis, pero el rol que cumplen, el mecanismo de accin y su importancia relativa no han sido esclarecidos. Teraputica: los neurolpticos han demostrado su eficacia consistentemente, y constituyen el tratamiento de eleccin en la fase activa de la enfermedad. En general se recomienda el uso de aquel que ha demostrado ser efectivo en un episodio anterior. Las reacciones adversas son otro factor a considerar en la eleccin. Los medicamentos mas usados en nuestro medio son Clorpromazina, Tioridazina (los mas sedativos) y Haloperidol (el mas incisivo). La respuesta clnica es muy individual y siempre existe el riesgo de aparicin de complicaciones severas como las Disquinesias Tardas. La efectividad no se relaciona con la aparicin de sntomas secundarios. Su eficacia o ineficacia no debe establecerse antes de 4 semanas de uso, la respuesta positiva se puede producir an despus de 6 semanas de tratamiento con igual dosis. Se recomienda un tratamiento de mantencin, cosa que generalmente se plantea despus de 6 meses de tratamiento de la fase aguda, ya que numerosos estudios indican que la mantencin de un tratamiento disminuye el riesgo de recadas y rehospitalizaciones. Usando Neurolpticos de Depsito el rango de recada en estudios de seguimiento de hasta 2 aos es de 0 a 40%, comparado con 30 a 86% de recadas en tratados con placebo. El tratamiento integral de los esquizofrnicos hace imprescindible un apoyo psicoteraputico permanente tanto para el paciente como para su grupo familiar, como tambin la educacin para el mismo grupo, as como el apoyo de Terapeutas Ocupacionales que planifiquen y desarrollen con el paciente su rehabilitacin y reinsercin sociolaboral y familiar.

PSICOSIS REACTIVA O PSICOSIS PSICOGENA.

Psicosis: alteracin grave del juicio de realidad y creacin de una realidad nueva. Una persona psictica establece juicios errneos de sus percepciones y pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad,aunque existan evidencias contrarias. Reaccin: respuesta provocada por un estmulo. En este caso se refieren a respuestas psicolgicas o psquicas a una vivencia que sera entonces la precipitante. Para catalogar a una vivencia como precipitante

*26 debe haber una relacin temporal entre la vivencia y el inicio de la psicosis (previa y cercana al
origen del cuadro) *27 debe ser adecuada, es decir, claramente estresante para cualquier persona del mismo medio cultural *28 la reaccin desencadenada debe tener un significado (ej. escape) *29 el contenido de la psicosis debe reflejar la vivencia Como factores predisponentes a la aparicin de Psicosis Reactivas pueden estar: uso de alcohol u otras drogas, cambios fisiolgicos (embarazo, menarquia, climaterio), diagnsticos de base como Trastornos de Personalidad.

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La prevalencia es de 1% (en poblacin (europea). Formas Clnicas: Todas se inician bruscamente como un cuadro psictico asociado a una vivencia desencadenante, de corta duracin, de buen pronstico, con recuperacin completa. Paranoide Confusional (la de mayor frecuencia en Chile) Afectiva o emocional (depresiva o excitada) Mixta Deben diferenciarse de las Psicosis Exgenas (riesgo vital), Psicosis Epilpticas y Esquizofrenia. El tratamiento es farmacolgico (con neurolpticos) y psicoteraputico.

TRASTORNO DELIRANTE PARANOIDE

Sntomas: ideas delirantes de contenido paranoide (erotomanacas, de grandeza, de celos, de persecucin o dao, de funciones somticas), persistentes, no absurdas ni imposibles, en relacin a situaciones o hechos que se podran dar en la vida normal. alucinaciones auditivas o visuales conducta psictica en relacin al contenido de las ideas delirantes, pero sin ser manifiestamente extraa o incongruente. no tienen sntomas de esquizofrenia ni de trastorno afectivo, tampoco procesos orgnicos que hayan iniciado o mantengan la alteracin. Generalmente la alteracin aparece en adulto medio o avanzado (40 a 55 aos). La aparicin de los sntomas es en forma larvada y pueden ser mantenidos ocultos por el paciente por mucho tiempo. Su curso es oscilante y bastante variado. Factores predisponentes son la inmigracin, las limitaciones sensoriales (ej. sordera), estres severo, bajo nivel socioeconmico, hechos vivenciales traumticos que hayan significado dao o injusticia severa y/o el tener un Trastorno Paranoide o Esquizoide de la Personalidad. La prevalencia es de 0.03% de la poblacin general. Es mas frecuente en mujeres. Diagnstico Diferencial debe hacerse con:

Sndromes Paranoides que aparecen en los inicios de cuadros orgnicos. Esquizofrenia Paranoide 132

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Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos Trastorno de Personalidad Paranoide Psicosis Psicgena Paranoide
El tratamiento es complicado de iniciar, pues el paciente no tiene conciencia de enfermedad y est reticente a consultar. Es farmacolgico en base a neurolpticos.

BIBLIOGRAFIA 1. DSM - IV Manual diagnstico y estadstica de los trastornos mentales. Masson, 1995 2. Psychiatry Shaner, Roderick., Williams and Wilkins, The Science of Review, 1996, 1 edicin. 3. Psiquiatra General, Howard H. Goldman, 4 Ed. Edit. manual Moderno, 1996.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Dr. Rolando Pihan Vyhmeister

Los trastornos de personalidad corresponden a aquellas perturbaciones de la conducta que son el resultado de una alteracin de los rasgos de personalidad. Para este efecto se define a los rasgos de personalidad como: "patrones constantes de percibir, relacionarse con el ambiente y con uno mismo, que se hacen patentes en una amplia gama de contextos personales y sociales" y se consideran alterados o anormales cuando " son inflexibles y desadaptivos y por ello causan incapacidad funcional significativa o perturbacin subjetiva". El diagnstico de un trastorno de personalidad implica una alteracin mantenida en el tiempo, que se inicia al comienzo de la edad adulta y persiste hasta el momento de la evaluacin. Los trastornos de la personalidad han sido reunidos en tres grupos: El primero, o grupo A, rene a los trastornos que se manifiestan por conductas extraas o excntricas, incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad. Las personas que padecen estos trastornos a menudo son calificados como "raras, distintas o extravagantes". El grupo B rene a los trastornos que se manifiestan por sntomas dramticos, emocionales o errticos, incluye a los trastornos antisocial, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad. Las personas con estos trastornos a menudo parecen teatrales, emotivas y volubles. En el grupo C se renen los trastornos que se manifiestan por ansiedad o temor, incluyndose a los trastornos por evitacin o por dependencia y los trastornos obsesivo-compulsivo y de la personalidad. Las personas con estos trastornos a menudo parecen miedosas, inseguras, angustiadas o tmidas.

GRUPO A TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD F60.0 [301.0]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los dems como deliberadamente agresivas o amenazantes. Por lo general esta tendencia se hace patente desde el inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos. A. CLNICA Casi invariablemente existe la creencia de ser explotado o perjudicado de alguna manera por los dems. Frecuentemente, estos individuos dudan gratuitamente de la lealtad o la confianza de amigos o personas prximas, y suelen ser patolgicamente celosos, cuestionando sin razn la fidelidad de su pareja o su compaero sexual. Cuando el individuo se ve enfrentando a una nueva situacin puede encontrar significados amenazadores o agresivos en comentarios o acontecimientos totalmente inocentes. Estas personas se sienten fcilmente insultados y son rpidos para reaccionar con ira o agresividad. Tienden a recordar los "agravios" por largo tiempo y a no perdonarlos. Temen confiar en los dems por miedo a que la "informacin" que entreguen pueda ser usada en su contra. Tienen una marcada tendencia a evitar las crticas, incluso cuando son justificadas. Los dems los consideran reservados, cautos, secretos, inaccesibles e intrigantes.

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Como cuando estn en una situacin nueva no ven el contexto en su totalidad, sino que la interpretan desde su actitud de base, la conclusin final es la confirmacin de sus presuposiciones. Es frecuente que presenten ideas de referencia en forma transitoria; como que los dems se fijan en ellos o que hablan mal a sus espaldas. Los individuos con este trastorno por lo general son adems discutidores y tiene tendencia a exagerar los problemas "haciendo montaas de todo". Parecen habitualmente tensos y tienden a contraatacar cuando creen percibir cualquier amenaza. Aunque son muy crticos de los dems tiene una muy mala tolerancia a la crtica. Tienen una afectividad por lo general restringida, y pueden parecer "fros" a los dems. Pueden enorgullecerse de ser racionales, objetivos y sin emociones. Por lo general carecen de sentimientos afectuosos y tiernos. Los dems tienden a verlos como hostiles, pertinaces y reticentes, aunque a veces son vistos como buenos observadores, enrgicos, ambiciosos y capaces. Tienden a ser muy rgidos y es difcil llegar a acuerdo con ellos. Por lo general evitan la intimidad, excepto con las pocas personas con quienes tienen una absoluta confianza. Pueden ser autosuficientes hasta llegar al egocentrismo, se creen exageradamente importantes y evitan participar en grupos a menos que tengan una posicin dominante. En general son personas que se interesan por la tcnica y no por el arte o la esttica. Son sensibles al poder y al rango y les importa quin es superior a quin y tienden a envidiar a quienes tiene posiciones de poder. Es frecuente que desprecien a las personas que consideran dbiles, blandos, enfermos y que tienen algn defecto. B. EPIDEMIOLOGA Por ser personas que casi nunca buscan ayuda para sus problemas, dado que no consideran tenerlos, y por no requerir casi nunca de hospitalizacin, rara vez son atendidos por un mdico. Por las caractersticas del trastorno es posible que estas personas se encuentren frecuentemente entre los lderes de grupos religiosos y otras asociaciones ms o menos marginales. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse al diagnstico diferencial con la esquizofrenia paranoide y con el trastorno delirante en los que hay sntomas psicticos persistentes, como alucinaciones o ideas delirantes.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD F60.1 [301.20 ]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales con una escasa capacidad de experimentar y expresar emociones, lo que se hace patente desde el inicio de la edad adulta y se expresar en diversos contextos. A. CLNICA Los sujetos con este trastorno ni desean ni disfrutan de las relaciones ntimas, incluso del formar parte de una familia. Prefieren ser "solitarios", no tienen amigos ntimos ni confidentes (o solamente tienen uno) aparte de sus parientes ms cercanos. Casi siempre escogen actividades solitarias y apenas muestran inters en querer tener relaciones sexuales con alguien. Son indiferentes a la albanza o a la crtica de los dems, rara vez experimentan emociones fuertes, como ira o alegra y, de hecho tienen una afectividad muy limitada. Parecen fros y distantes. Asociado con lo anterior se da a menudo incapacidad de expresar agresividad u hostilidad. estos individuos parecen ambiguos respecto a sus objetivos, indecisos en sus acciones, ensimismados y ausentes. Debido a su falta de habilidades sociales o de deseo de relaciones sexuales, los hombres con

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este trastorno son por lo general incapaces de salir con mujeres y rara vez se casan. Por el contrario, las mujeres pueden aceptar pasivamente el cortejo y llegar a casarse. Este trastorno produce un deterioro en las relaciones sociales las que estn, por definicin, gravemente restringidas. La actividad profesional puede estar alterada, sobre todo cuando es necesaria la relacin interpersonal. Por otro lado, las personas con esta alteracin en algunos casos pueden ser capaces de obtener un alto rendimiento laboral en situaciones en las que se trabaja bajo condiciones de aislamiento social. B. PREVALENCIA. La prevalencia en la consulta mdica es baja. Sin embargo, una proporcin significativa de los individuos que trabajan aislados de los dems o que viven en lugares solitarios pueden padecer este trastorno. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial de ste trastorno de personalidad es con otros trastornos de personalidad, en este caso con el esquizotpico, con el por evitacin y con el paranoide.

TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

F21 [301.22]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de ideas, apariencia y conductas peculiares y de un dficit en las relaciones interpersonales, que se hacen evidentes desde el inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos. La sintomatologa no es tan grave como para catalogarla de esquizofrenia. (segn los criterios del D.S.M.) A. CLNICA Estos individuos presentan alteraciones en el curso del pensamiento que pueden incluir: ideacin paranoide, suspicacia, creencias extraas y pensamiento mgico discrepante con las normas subculturales en que el individuo est inmerso. Estas alteraciones influyen en su conducta. Entre los ejemplos se incluyen supersticiones, creencias en clarividencia, telepata o "sexto sentido" (cuando no forman parte del sistema de creencias culturales). En los nios y en los adolescentes estos pensamientos pueden incluir fantasas y preocupaciones extravagantes. Entre las experiencias perceptivas extraas hay ilusiones y sensaciones de la presencia de una persona o de una fuerza que no est fsicamente presente. A menudo el lenguaje muestra propiedades particulares pero nunca hasta el punto de llegar a la prdida de asociaciones o a la incoherencia. Asimismo, el lenguaje puede estar empobrecido, ser desorganizado, vago, extravagante o exageradamente abstracto. Los conceptos pueden expresarse de forma poco clara o extraa y las palabras usarse de forma inusual. Las personas con este trastorno parecen extraos y excntricos en su conducta y su apariencia. Por ejemplo a menudo se presentan desaliados, con manierismos inusuales e incluso pueden hablar solos. Las relaciones interpersonales de estos sujetos siempre estn alteradas pues tienen una afectividad inapropiada o limitada, se muestran fros y distantes y son inexpresivos e insensibles a las expresiones de otros (como sonrer o hacer gestos). Carecen de amigos ntimos o confidentes (o slo tienen uno) y se tornan extremadamente ansiosos en las situaciones sociales que supogan contactos con gente desconocida. En este trastorno se asocian frecuentemente sntomas variados de ansiedad y depresin y otros estados de nimo disfricos. A menudo hay rasgos de trastorno lmite de la personalidad y en algunos casos deberan efectuarse ambos diagnsticos. B. PREVALENCIA

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Los estudios recientes que han usado el criterio diagnstico DSM-III indican que este trastorno est presente en alrededor del 3% de la poblacin. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con la esquizofrenia de tipo residual, en cuyo caso habr una historia de episodio psictico con sntomas activos, como alucinaciones o ideas delirantes, con el trastorno esquizoide, con el trastorno lmite y con el trastorno paranoide de la personalidad.

GRUPO B TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD F60.2 [301.7]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta de conducta irresponsable y antisocial, que empieza en la infancia o en la primera etapa de la adolescencia y contina en la edad adulta. Para poder establecer este diagnstico el individuo debe tener ms de 18 aos y presentar una historia de trastornos de conducta antes de los 15 aos. A. CLNICA Entre los signos infantiles tpicos se encuentran las mentiras, los robos, la holgazanera, el vandalismo, las peleas, las huidas del hogar y la crueldad fsica. En la edad adulta sigue la pauta antisocial, lo que puede conducir al fracaso en hacer frente a las obligaciones, en actuar como padre responsable, o para planificar, as como a una incapacidad para mantener una actividad laboral sostenida. Estos individuos no consiguen incorporar las normas sociales y llevan a cabo, repetidamente, actos antisociales, como destruccin de la propiedad, agresiones a terceros, robos y conductas ilegales, lo que les puede conducir a la detencin. Las personas con este trastorno tienden a ser irritables y agresivas y se encuentran continuamente envueltas en peleas fsicas, incluyendo al cnyuge y a los hijos. Son frecuentes tambin las conductas temerarias, sin preocupacin por la seguridad personal, como se pone de manifiesto al conducir bajo los efectos del alcohol u otras drogas, o al realizar apuestas de velocidad. Es tpica en ellos la promiscuidad sexual definida por el hecho de no mantener nunca una relacin monogmica durante ms de un ao. Carecen adems de remordimientos acerca de los efectos de sus conductas sobre los dems, e incluso llegan a justificarlos. Despus de los treinta aos, la conducta antisocial ms flagrante puede disminuir, sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas y la delincuencia. En la primera adolescencia este trastorno se asocia de un modo caracterstico al consumo de tabaco, alcohol y otro tipo de drogas y practica de relaciones sexuales voluntarias inusuales, si se tiene en cuenta la edad de sus compaeros. Con frecuencia se asocia con el trastorno por uso de sustancias psicoactivas y con menos frecuencia con el trastorno por somatizacin. A pesar de que tpicamente se supone que estos sujetos no sufren, lo cierto es que si presentan sntomas de malestar personal, entre los que se incluyen sntomas de tensin, incapacidad para tolerar el aburrimiento, depresin y la conviccin (a menudo correcta) de que los dems son hostiles. Las dificultades interpersonales y las disforias tienden a persistir hasta la ltima etapa de la vida adulta, incluso cuando la conducta antisocial ms flagrante ha disminuido. Casi invariablemente existe un marcado deterioro de la capacidad para mantener relaciones duraderas, ntimas, clidas y responsables con la familia, amigos y compaeros sexuales. B. PREVALENCIA Las estimaciones de la prevalencia de este trastorno es de un 3% entre los hombres y menos de un 1% entre las mujeres.

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C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con la conducta antisocial adulta que consiste en un comportamiento antisocial agresivo o delictivo pero que no corresponde a un trastorno de la personalidad.

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

F60.31

[301.83]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo, que se hace patente desde el inicio de la edad adulta y que se da en diversos contextos. A. CLNICA Casi siempre hay una notable y persistente alteracin de la identidad. Esta alteracin es a menudo generalizada y se manifiesta por incertidumbre respecto a diversos temas vitales como: la autoimagen, la orientacin sexual, los objetivos a largo plazo, la eleccin de carrera, el tipo de amigos o de amantes, o a los otros valores a adoptar. Los individuos a menudo experimentan esta inestabilidad con sentimientos crnicos de vaco y aburrimiento. Las relaciones interpersonales son por lo general inestables e intensas y pueden caracterizarse por alternativas extremistas de superidealizacin y de desvalorizacin. Estas personas tiene dificultad para tolerar la soledad y realizar esfuerzos titnicos para evitar el abandono real o imaginario. Es muy comn en este trastorno la existencia de una inestabilidad afectiva. Este puede evidenciarse por notables cambios en el estado de nimo, los que pueden llevar a la depresin, la irritabilidad o la ansiedad, y generalmente duran pocas horas o, ms raramente, pocos das. Hay tambin estados de ira intensa e inapropiada o falta de control de la agresividad con frecuentes manifestaciones del malhumor o de peleas fsicas seguidas. Tienden a ser impulsivos en actividades que pueden ser peligrosas. En formas ms graves del trastorno son frecuentes las amenazas o las conductas suicidas, as como otras conductas automutilantes. Estas conductas pueden servir para manipular a los dems, ser el resultado de una ira intensa o buscar alivio a los sentimientos de "vaciedad" y despersonalizacin que surgen durante los perodos de mayor estrs. Este trastorno suele acompaarse por muchos rasgos de otros trastornos de personalidad, como el esquizotpico, el histrinico, el narcisista y el antisocial.

B. EPIDEMIOLOGA El trastorno se diagnstica con ms frecuencia en las mujeres. Aparentemente es comn. No se dispone de cifras. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el trastorno de la identidad sexual y con la ciclotimia.

TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD F60.4 [301.50]

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La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de emocionalidad y de bsqueda de atencin exagerada, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diversos contextos, se conoce tambin con el nombre de personalidad histrica. A. CLNICA Los individuos con este trastorno buscan o demandan de manera consciente apoyo, aprobacin o alabanza de parte de los dems y se sienten incmodos en situaciones en las que no son el centro de la atencin. Son tpicos los cambios rpidos de humor y la expresin peculiar de sus emociones. Su conducta es abiertamente reactiva y se expresa de una manera intensa, de modo que estmulos menores pueden dar lugar a una gran excitacin emocional. Las emociones a menudo se expresan en forma exagerada, por ejemplo el individuo puede parecer mucho ms triste, y colrico, o feliz que lo que la situacin real permitira suponer. Las personas con este trastorno tienden a centrarse en si mismas con poca capacidad para demorar sus gratificaciones y escasa o nula tolerancia a la frustracin. Sus acciones van dirigidas a obtener satisfaccin inmediata. Los individuos con este trastorno son tpicamente atractivos y seductores, a menudo hasta el punto de parecer exuberantes y conducirse en forma inadecuada. Es tpica la excesiva preocupacin por el aspecto fsico. Adems su estilo de lenguaje tiende a ser expresionista y poco detallista. Las personas con este trastorno son frecuentemente vitales y teatrales y siempre intentan atraer la atencin de los dems. Tienen tendencia a la exageracin en sus relaciones interpersonales y a menudo interpretan el papel de "vctima" o de "princesa" sin ser del todo conscientes de ello. Tiene verdadera ansia por la novedad, la estimulacin y la excitacin, por lo que fcilmente se aburren con la rutina diaria. Los otros les perciben frecuentemente como encantadores y superficialmente atractivos, pero con falta de sinceridad. Tiene facilidad para hacer amigos, pero una vez que se ha establecido esta relacin se transforma en egocntrica y desconsiderada. Demandan apoyo constantemente debido a sus sentimientos de desesperanza y dependencia. Sus actos son a menudo inconsistentes y pueden ser malinterpretados por los dems. En las relaciones interpersonales tienden a controlar al sexo contrario o a establecer una relacin de dependencia. Es frecuente la tendencia a fantasas romnticas. La cualidad real de sus relaciones sexuales es muy variable, algunos son promiscuos, otros ingenuos y con falta de respuesta sexual y otros parecen estar sexualmente bien adaptados. Por lo general, estos individuos muestran escaso inters en los logros intelectuales y en el pensamiento cuidadoso y analtico, pero a menudo son creativos e imaginativos. Los individuos con este trastorno tienden a ser impresionables y fcilmente influenciables por personas y creencias. Suelen confiar abiertamente en los dems, son sugestionables y muestran una respuesta inicial positiva frente a cualquier figura enrgica de autoridad que ellos piensen pueda solucionar mgicamente sus problemas. Aunque adopten convicciones con firmeza y rapidez, su juicio no suele estar slidamente enraizado y a menudo se dejan llevar por corazonadas. Pueden haber sntomas de fragilidad, como debilidad, o jaquecas o sentimientos subjetivos de despersonalizacin. Entre las complicaciones se encuentran la psicosis reactiva breve, el trastorno de conversin y el trastorno por somatizacin. B. EPIDEMIOLOGA Este trastorno es aparentemente comn y se diagnstica mucho ms frecuentemente en las mujeres que en los hombres. C. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

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Debe hacerse diagnstico diferencial con: trastorno por somatizacin, trastorno lmite de la personalidad, trastorno de la personalidad por dependencia y trastorno narcisista de la personalidad.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

F60.8

[301.81]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasa o en la conducta), hipersensibilidad a la valoracin de los dems y falta de empata, que se hace presente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diferentes contextos. A. CLNICA Los individuos con este trastorno sobrevaloran su propia importancia. Tienden a exagerar sus logros y talentos y esperan ser valorados como algo "especial" incluso antes que consigan el xito. A menudo, piensan que debido a sus "caractersticas especiales" sus problemas son nicos y slo pueden ser entendidos por gente tambin especial. Frecuentemente esta sensacin de autoimportancia se alterna con sentimientos de especial sensacin de indignidad. Por ejemplo, un estudiante que ordinariamente espera una nota excelente y obtiene una buena, puede adoptar la conviccin de que los dems lo consideran un fracaso. Por el contrario, despus de obtener una nota excelente, puede sentir que su xito ha sido un fraude y puede ser incapaz de disfrutar con sus xitos reales. Estas personas estn obsesionadas con por fantasas de xito, poder, brillantez y belleza ilimitadas, por amores ideales y sentimientos crnicos de envidia respecto a los que, segn su propio criterio, han tenido ms xito en la vida. Aunque normalmente estas fantasas sustituyen a una actividad realista, cuando alguna vez intentan conseguir sus objetivos, a menudo lo hacen lamentando su cualidad obligada y displacentera y estn animados por una ambicin que no puede ser satisfecha de ningn modo. La autoestima es frecuentemente muy frgil y el individuo puede estar preocupado respecto a lo bien o mal que hace las cosas o a lo bien o mal que lo consideran los dems. A menudo, esto toma forma de una necesidad casi exhibicionista de atencin y admiracin constantes. La persona puede pasarse la vida buscando cumplidos, a menudo con gran encanto. En respuestas a las crticas puede reaccionar con rabia, vergenza o humillacin, pero tiende a enmascarar estos sentimientos con un aura de fra indiferencia. Las relaciones interpersonales estn siempre alteradas. Es habitual la falta de empata (incapacidad para reconocer y experimentar lo que sienten los dems). Existen tambin una serie de espectativas de trato especial. Por ejemplo estos individuos creen que no deberan hacer colas y esperar como los dems. Tambin es frecuente lo que podramos llamar explotacin interpersonal, en la que se utiliza a los otros para obtener fines propios. Con frecuencia las amistades se hacen segn el provecho que se pueda obtener de ellas. En las relaciones sentimentales, la pareja es tratada a menudo como un objeto para fortalecer la propia autoestima. Es muy comn que este trastorno se asocie con el estado de nimo deprimido. A menudo el individuo se encuentra dolorosamente consciente de su edad y se preocupa por parecer y por mantenerse joven. Los dficit, fracasos o conductas irresponsables pueden justificarse a travs de racionalizaciones o mentiras. De la misma forma los sentimientos pueden simularse para impresionar a los dems. B. EPIDEMIOLOGA El trastorno parece ser ms comn ahora que en el pasado, pero esto puede ser debido a que existe mayor inters profesional. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con el trastorno lmite, el histrinico y el antisocial de la personalidad aunque estos pueden coexistir.

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GRUPO C TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION F60.6 [301.82]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en una pauta generalizada de malestar en el contexto social, miedo a la evaluacin negativa y temor, que se hace evidente desde el inicio de la edad adulta y que se da en diversos contextos. A. CLNICA

La mayor parte de las personas se preocupa de cmo le juzgan los dems pero estos individuos tienden a sentirse fcilmente heridos por las crticas y se sienten desbastados por la ms ligera nota de desaprobacin. Por lo general, tienen poca tendencia a establecer relaciones con los dems a menos que se les de una garanta exagerada de aceptacin sin crticas; en consecuencia, suelen carecer de amigos o confidentes ntimos (o slo tienen uno), al margen de sus parientes ms cercanos. Asimismo tienden a evitar las actividades sociales o profesionales que supongan una relacin interpersonal significativa. En las situaciones sociales estas personas se encuentran tensas debido al miedo de decir algo tonto o inapropiado o a ser incapaces de contestar a cualquier pregunta. Temen quedar en ridculo ante los dems por el hecho de sonrojarse, llorar o manifestar signos de ansiedad. El temor generalizado genera una resistencia a hacer cualquier cosa que desve al individuo de su rutina normal. A menudo se exageran las dificultades potenciales, los peligros fsicos o los riegos implcitos en cualquier actividad que escape a su rutina. Estas personas desean tener relaciones sociales y conseguir afecto y aceptacin y por lo tanto sufren por su incapacidad para relacionarse con los dems. B. EPIDEMIOLOGA El trastorno es frecuente, pero no existen cifras estadsticas. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con el trastorno esquizoide de la personalidad, con la fobia social y la agorafobia, trastornos estos dos ltimos con los que puede coexistir.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

F60.7

[301.6]

La sintomatologa esencial de este trastorno es un patrn generalizado de conducta sumisa y dependiente, que se hace patente al inicio de la vida adulta y se expresa en una variedad de contextos. A. CLNICA Las personas que padecen este trastorno son incapaces de tomar las decisiones de la vida cotidiana sin pedir una cantidad excesiva de consejos y recomendaciones. Permiten incluso que los dems tomen por ello decisiones importantes. Un adulto puede preferir que su pareja tome todas las decisiones y un adolescente que sus padres decidan como ha de vertirse y con quienes debe relacionarse.

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142

Esta dependencia excesiva de los dems conduce a una severa dificultad para iniciar proyectos o dirigir la propia vida. Estas personas suelen sentirse incmodos y perdidos cuando estn solos y evitan esta situacin. Toleran muy mal el trmino de las relaciones ntimas y tienden a sentir miedo al abandono. Suelen a sentirse heridos fcilmente por las crticas y la desaprobacin y por ello se subordinan a los dems estando de acuerdo con ellos incluso cuando los saben equivocados, por miedo a sentirse rechazados. Aceptarn incluso hacer cosas desagradables para ellos con el fin de agradar a los otros. Es frecuente que se asocie este trastorno con el histrinico, el esquizotpico, el narcisista o con el por evitacin. Son frecuentes tambin la ansiedad y la depresin. B. PREVALENCIA

Este trastorno se diagnstica con mayor frecuencia en las mujeres. No existen datos estadsticos. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las conductas de dependencia son frecuentes en la agorafobia, pero el individuo tiene ms probabilidades de insistir activamente en que los otros asuman la responsabilidad mientras que en el trastorno de personalidad por evitacin el individuo mantiene pasivamente una relacin dependiente.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

F60.5

[301.4]

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en un patrn generalizado de perfeccionamiento e inflexibilidad, que se hace patente al comienzo de la edad adulta y se expresa en diversos contextos. A. CLNICA Estas personas luchan constantemente para conseguir la perfeccin pero su rigidez en cuanto a sus objetivos, con frecuencia estrictos e incluso inalcanzables, interfiere con la realizacin de sus tareas y proyectos. Independientemente de lo bueno que sea cualquier logro a estas personas no les parece "suficientemente bueno". La preocupacin por las normas, la eficacia, los detalles triviales, los procedimientos y las formas interfieren con la capacidad para tener un punto de vista amplio sobre las cosas. Por ejemplo, una persona de este tipo que haya perdido la lista de cosas que ha de hacer va a emplear una cantidad extraordinaria de tiempo buscndola, en lugar de hacerla de nuevo con ayuda de la memoria y empezar inmediatamente a ejecutarla. El tiempo est mal calculado y, en general las tareas ms importantes tienden a dejarse para ltimo momento. Los individuos con este trastorno se encuentran siempre preocupados por su papel en las relaciones de dominancia sumisin. Aunque tienden a resistir la autoridad de los dems, insisten de forma tozuda e irrazonable en que los otros acepten su manera de hacer las cosas. En este trastorno se valoran y se alaban el trabajo y la productividad excluyendo el placer y las relaciones interpersonales. A menudo existe una preocupacin por la lgica y por la capacidad intelectual y una intolerancia hacia la conducta afectiva de los dems. Cuando se considera el placer, se trata de algo que debe ser planeado y elaborado. Sin embargo el individuo tiene tendencia a posponer las actividades placenteras como las vacaciones, de tal forma que casi nunca las disfruta.

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Estas personas evitan tambin la toma de decisiones, las posponen o las traspasan quiz debido a su extraordinario miedo a equivocarse. As por ejemplo las tareas no se hacen a tiempo porque el sujeto ha estado rumiando mentalmente el posible orden de prioridades. Esta indecisin puede hacer que el individuo guarde objetos intiles, aunque no tengan ningn valor sentimental. Las personas con este trastorno tienden a ser excesivamente conscientes, moralistas, escrupulosos y juiciosos consigo mismo y con los dems: por ejemplo considerando "pecaminoso" que un vecino deje pasear a su hijo en bicicleta bajo la lluvia. Estos sujetos son muy avaros de sus emociones y sus posesiones materiales. Tienden a no expresar sus sentimientos y casi nunca son generosos. Las relaciones cotidianas tienden a ser convencionales, formales y serias. A menudo los dems los perciben como rgidos y "tiesos". Este trastorno se asocia con dificultad para expresar sentimientos tiernos. Pueden experimentar un considerable malestar por su indecisin y su ineficacia general. Su lenguaje tiende a ser formalista. Es frecuente que tengan un estado de nimo deprimido. Por lo general necesitan controlar las cosas. Cuando no pueden controlar a los dems, la situacin o el ambiente median mucho acerca de ello y se enfadan aunque no expresen su contrariedad de forma directa. Por ejemplo un individuo puede sentirse realmente enfadado cuando el servicio de un restaurante es deficiente, pero en lugar de quejarse a la direccin empieza a pensar y repensar cuanto va a dejar de propina. Es frecuente una extrema sensibilidad a la crtica sobre todo si proviene de alguien cuyo estatus o autoridad sean reconocidos. B. Diagnstico diferencial

Debe hacerse diagnstico diferencial con el trastorno obsesivo-compulsivo o neurosis obsesivocompulsiva en las que hay verdaderas obsesiones y compulsiones que no estn presentes en el trastorno de personalidad, sin embargo ambas pueden coexistir.

PRINCIPIOS BASICOS DEL DIAGNOSTICO

1. El diagnstico deber basarse en la presencia de una pauta duradera y permanente de relacin con la realidad, por ello deber investigarse la biografa del paciente, incluso desde su niez. 2. Los datos aportados por los otros prximos pueden ser de fundamental importancia en el diagnstico. 3. El uso de test psicolgicos puede ser de ayuda, especialmente el MMPI. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) y el Rorschanch. El WAIS (Wechler Adult Intelligency Scale) y el Bender-Gestalt pueden servir para descartar patologa de la inteligencia y organicidad.

TRATAMIENTO
Hasta el presente no existe consenso en el modo adecuado de tratar los trastornos de personalidad. Aparentemente todos los enfoques empleados han sido infructuosos. El uso de farmacoterapia y de psicoterapia podra estar indicado en aquellos casos en que aparece ansiedad importante u otros sntomas que respondan a estas indicaciones.

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BIBLIOGRAFIA
1) D.S.M. - IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. ED. MASSON S.A., 1995.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Dr. Benjamn Vicente Parada

I. GENERALIDADES
Desde tiempo inmemorial se tiene conocimiento de la utilizacin de sustancias que alteran la mente por parte de un nmero reducido de personas que hacan uso de diversos productos con propsitos ceremoniales y ocasionalmente teraputicos. Sin embargo, la utilizacin de tales sustancias con fines hedonsticos es de origen relativamente reciente, habiendo alcanzado en los ltimos tiempos un carcter epidmico en la mayora de los pases, particularmente en los centros urbanos. El trmino "abuso de sustancias" presupone que puede haber un uso normal o sancionado por la sociedad. Efectivamente, algunas sustancias tienen una utilizacin aceptada por las comunidades siempre y cuando se realice dentro de ciertos lmites y en ocasiones determinadas, constituyendo abuso su utilizacin fuera de estas circunstancias; tal es el caso del alcohol. Otras sustancias son empleadas teraputicamente, hablndose de abuso cuando se utilizan con fines no mdicos o por tiempo y/o dosis superiores a las indicadas, como ocurre con los benzodiazepnicos, barbitricos, opiceos y ciertos estimulantes del sistema nervioso central. Pero hay otro tipo de sustancias sin indicacin teraputica o sancin social, cuya utilizacin constituye siempre un abuso, como es el caso de la cocana, los solventes orgnicos y la fenilciclidina (P.C.P.) El trmino dependencia se refiere a la situacin especial en la que las personas que utilizan las sustancias se ven obligadas a continuar consumindolas con el fin de obtener gratificacin psicolgica y/o

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evitar los efectos desagradables de su ausencia o disminucin. Este trmino sustituye a otros de carcter ms restringido propuestos anteriormente, tales como adiccin y hbito. La dependencia puede ser simplemente psicolgica, cuando el uso habitual de la sustancia responde a imperativos puramente psquicos, o puede ser una dependencia biolgica o fsica, cuando el metabolismo del usuario ha sido modificado de tal forma que su organismo necesita su presencia constante y su ausencia o disminucin produce sntomas orgnicamente determinados. Los sntomas de abstinencia son las manifestaciones fisiolgicas que aparecen cuando el usuario se ve privado de su sustancia de abuso y son siempre indicadores de dependencia fsica. Se habla tambin de dependencia socio-cultural, cuando la subordinacin a la sustancia se debe a influencias sociales, pero este fenmeno siempre se acompaa de dependencia psquica o incluso biolgica. En el caso de algunas sustancias los efectos sobre el organismo disminuyen con el pasar del tiempo, de tal manera que para lograr los mismos resultados la dosis ha de ser aumentada peridicamente. Este fenmeno se denomina tolerancia. Todas las sustancias que producen dependencia afectan las funciones nerviosas superiores. Algunas de ellas tienen un efecto depresor (benzodiazepinas, barbitricos, alcohol, opiceos), otras son estimulantes del sistema nervioso central (anfetaminas, cocana), y otras alteran preferentemente la conciencia de realidad, las funciones perceptivas y el juicio crtico (alucingenos). La naturaleza de las sustancias que producen dependencia es muy variada; algunas son productos naturales que se utilizan directamente como es el caso de las hojas y flores del caamo indio (marihuana), los hongos alucingenos y las hojas de coca. Otros son productos naturales que han sufrido un proceso ms o menos simple de elaboracin. As ocurre con el hashish, el opio y la pasta de cocana. Otras sustancias son alcaloides extrados por purificacin de esas materias; morfina, cocana y psilocibina. Finalmente existen los productos sintticos como los barbitricos y ciertos estimulantes y depresores del sistema nervioso central. Algunos productos industriales cuya administracin puede afectar la mente tambin pueden ser objeto de abuso, como acontece con los solventes orgnicos, los vapores de gasolina y los pegamentos (neoprn).

II. DEFINICION
Trastornos relacionados con sustancias De acuerdo con el DSM IV los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicacin, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastornos amnsico inducido por sustancias, trastorno psictico inducido por sustancias, trastornos del estado de nimo inducido por sus sustancias y trastorno del sueo inducido por sustancias).

Trastornos por consumo de sustancias

Dependencia de sustancias Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clinicamente significativo, expresado por 3 (o ms) de los items siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: 1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items: a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.

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b) El efecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado. 2) Abstinencia definida por cualquiera de lo siguientes items: a) El sindrome de abstinencia caracteristico para las sustancias (v. Criterios A y B de los criterios diagnticos para la abstinencia de sustancias especificas). b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sintomas de abstinencia 3) 4) 5) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente se pretendia. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interumpir el consumo de la sustancia. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de sustancias (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Se continua tomanda la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicologicos o fisicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaina a pesar de saber que provoca depresin o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).

6) 7)

Codificacin del curso de la dependencia en el quinto digito: 0 0 0 2 1 4 Remisin total temprana Remisin parcial temprana Remisin total sostenida En terapeutica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave

Especificar si: Con dependencia fisiolgica: Signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 2) . Sin dependencia fisiolgica: No hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2 ) . Especificaciones del curso: Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatros especificaciones de remisin son aplicables unicamente cuando no se cumplen ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como minimo . La definicin de estos cuatro tipos de remisin se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia ( remisin temprana versus remisin sostenida ) y en funcin de la continuada presencia o no de uno o ms de los sntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias ( remisin parcial versus remision total ) .

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Debido a que los primeros 12 meses siguentes a la dependencia son de total riesgo para la recada, este periodo se designa remisin temprana. Pasados 12 meses de remisin temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisin sostenida. Tanto para la remisin temprana como para la sostenida se emplea la designacin adicional de remisin completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el periodo de remisin. Se especifica como remisin parcial cuando durante el periodo de remisin se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. La diferenciacin entre remisin sostenida total y recuperacin (sin ningn trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tempo transcurrido desde la ltima alteracin, la duracin total de esta alteracin y la necesidad de evaluacin continuada. Si, despus de un peroldo de remisn o recuperacin, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicacin de la especificacin "remisin temprana" requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en teraputica con agonistas y en entorno controlado. Para clasificar un individuo con la especificacin "remisin temprana" despus del cese de una teraputica con agonistas o de la liberacin de un entorno controlado debe pasar un perodo de tempo de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Las siguientes especificaciones de remisin son aplicables nicametne tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Obsrvese que estas especificaciones no son aplicables si el sujeto se halla bajo teraputica con agonistas o en un entorno controlado (v. despus). Remisin total temprana. Esta especificacin se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses. Remisin parcial temprana. Esta especificacin se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o ms criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia). Remisin total sostenida. Esta especificacin se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningn momento durante un perodo de 12 meses o ms. Remisin parcial sostenida. Esta especificacin se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un perodo de 12 meses o ms; se cumplen, sin embargo, uno o ms criterios de dependencia o abuso. Se utiliza las siguientes especificacciones si el sujeto se halla bajo teraputica con agonistas o en un entorno controlado: En teraputica con agonistas. Esta especificacin se utiliza cuando el individuo est bajo medicacin con agonistas prescrita, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta categora tambn es apllicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista. En un entorno controlado. Esta especificacin se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a las sustancias controladas es restringido y no se obseva ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las crceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades teraputicas o las unidades hospitalarias cerradas.

Abuso de sustancias

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A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligacines de la casa) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arrestos por comportamiento escadaloso debido a la sustancia) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica) B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de susttancias de esta clase de sustancias.

Trastornos induccidos por sustancias

Intoxicacin por sustancias A. Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente (o a su exposicin). Nota: diferentes sustancias pueden producir sndromes idnticos o similares. B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nerviosos central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Abstinencia de sustancias A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

BEBER PROBLEMA Y ALCOHOLISMO

I. NOTA HISTORICA

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El origen de las relaciones entre el alcohol, el ser humano y la sociedad se pierden en el tiempo. Probablemente en la prehistoria, y por casualidad, se descubri que la fermentacin de frutas o de granos de cereales produca una bebida capaz de transformar sensaciones y emociones creando un estado tal, que slo poda ser entendido como relacionado con lo divino. Con el correr del tiempo aquella bebida pas a ser empleada no slo en actividades religiosas ionado con lo divino. Con el correr del tiempo aquella bebida pas a ser empleada no slo en actividades religiosas y rituales sino tambin como medicamento para aliviar ciertos sufrimientos del cuerpo y del espritu, adems de desempear un importante papel nutricional. El descubrimiento del proceso de destilacin por alquimistas rabes en el siglo XV ofreci a la humanidad bebidas con concentraciones alcohlicas hasta entonces inexistentes, llegando incluso al alcohol absoluto, considerando como un "espritu especial". En la actualidad son escassimas las sociedades conocidas que no disponen de bebidas alcohlicas fermentadas o destiladas, de forma contnua o peridica. El trmino "alcoholismo" tiene data ms reciente. Creado por el mdico sueco Magnus Huss en 1849, desde el principio design una enfermedad unitaria, cuya conceptualizacin ha variado en estos 150 aos, en trminos de su existencia y de su etiologa e incluso de su ideologa. En la bibliografa europea, la nocin de una enfermedad llamada alcoholismo, nunca dej de presentarse. En Amrica, en cambio, la situacin tuvo una evolucin diferente. En Amrica del Norte, por la fuerte influencia prostestante, el alcoholismo fu visto como vicio o flaqueza moral o del carcter desde fines del siglo XVIII. Esta situacin perdur hasta 1950 y empieza a modificarse con la publicacin de "The Disease Concept of Alcoholism" de E. Jellinek, un mdico europeo que haba emigrado a Estados Unidos, de all en adelante el concepto de enfermedad pas a tener una repercusin cada vez mayor en las bibliografas especializadas y legas de aquellos pases. En Amrica Latina la situacin vari, y todava vara, segn el pas y su fuente mayor de influencia cultural. Las regiones, los profesionales, cuya formacin se encuentra ms ligada a fuentes europeas, tiene un sus tradiciones el concepto de alcoholismo como la enfermedad derivada del contacto del ser humano con el alcohol, mientras que entre los profesionales, cuya formacin se haya ms asociada a Amrica del Norte, existe la tendencia a considerar el alcoholismo como una deficiencia bsica individual, reflejndose en su manera de ingestin de bebidas alcohlicas. II. DEFINICION Pero finalmente, que es el alcoholismo?. Despus de ms de un siglo de uso, es obvio que el trmino se desgast, se torn demasiado amplio, ambiguo y, an, intil, y debe exigirse una sustitucin. Alcoholismo se refiere a cualquier tipo de dao, prdida o perjuicio causado a un individuo en su salud fsica o mental, en su adaptacin familiar, social o ocupacional por la ingestin de alcohol. Tanto el dao como la ingestin pueden ser agudas o crnicas. Este concepto, amplio como ya se dijo, incluye, desde el punto de vista clnico, dos situaciones bien distintas que son el uso con dependencia y el uso sin dependencia. Actualmente existe consenso acerca de las desventajas que se derivan de continuar aplicando la definicin operacional de enfermo alcohlico, vigente en Chile desde los aos 50, que entiende como tal a la persona que, independiente de la cantidad de etanol que ingiere, ha desarrollado dependencia fsica (modificacin metablica que determina la necesidad de la presencia constante del alcohol en el organismo), con incapacidad de abstenerse y/o detenerse, sndrome de privacin, con o sin crisis patolgica de ingestin. El concepto de beber problema, en cambio, es ms amplio que el de alcohlico, al cual incluye, adems de abarcar al bebedor excesivo y un porcentaje de los bebedores moderados (bebedores excesivo = 10%, alcohlicos = 5%, bebedores problema = 25%). El lmite tradicional entre bebedor moderado y bebedor excesivo utilizado en Chile por muchos aos, de 100cc de alcohol/da y/o

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12 embriagueces en el ao, si bien ha sido muy til como definicin operacional compartida por investigadores y clnicos, no permite proteger los bebedores de las consecuencias adversas del etanol. Tanto la experiencia nacional como internacional muestra que muchas personas que beben menos de 100cc de alcohol al da y/o se embriagan menos de 12 veces en el ao, tienen tambin riesgo de desarrollar complicaciones orgnicas y/o dependencia fsica. Por otro lado, tambin habra consenso en considerar bebedor normal a aquella persona que: 1.2.3.4.5.6.Tiene 16 aos de edad o ms Si es mujer, no est embarazada ni en lactancia. Consume una dieta balanceada y normocalrica, y tiene un estado nutritivo normal. Ingiere bebidas alcohlicas aprobadas por las autoridades sanitarias. No presenta embriaguez patolgica o idiosincrtica Ingiere alcohol sin consecuencias contingentes negativas para s mismo, ni para otros, y sin presentar problemas con la justicia. 7.- Consume bebidas alcohlicas sin perturbar la relacin de pareja, ni la vida familiar, ni el rendimiento laboral. 8.- No depende del alcohol para alegrarse, deshinibirse o comunicarse. 9.- No presenta patologas que se agravan o descompensan con el alcohol. 10.- Si bebe no se embriaga. Por contraposicin, se considera bebedor problema a la persona que trasgrede cualquiera de estos diez puntos, ponindose en situacin de riesgo de presentar consecuencias negativas de tipo biolgico, psicolgico, familiar o social. Tradicionalmente, en nuestro pas, se han clasificado los bebedores de acuerdo a los siguientes criterios: TABLA 1 TIPO BEBEDOR Abstemio Moderado Excesivo Alcohlico hasta 100 ml/da Ms de 100 ml/da Variable, parecida al excesivo CANTIDAD FREC.EMBRIAGUEZ No consume hsta 5 veces al ao hasta 1 al mes 12 al ao ms de 1 al mes ms de 12 al ao Variable CONDUCTA rechaza el alcohol sin embriaguez Ingiere por infl. del grupo Busca activamente la ingestin No puede evitar consumirlo

100 ml de etanol = 1 lt. vino 2 lts. cerveza 1/4 licor

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En relacin al factor inductor, se considera que la motivacin del bebedor moderado es sociocultural; en el caso del excesivo, es sociocultural y/o psicolgica y, en el caso del alcohlico, se agrega como factor inductor la dependencia fsica. Segn el patrn de ingestin de los enfermos alcohlicos se les puede clasificar como intermitente o inveterados. Llamndose intermitentes a aquellos que presentan una incapacidad de detenerse, las crisis de ingestin duran varios das con embriagueces sucesivas y que cesan por circunstancias ajenas a la voluntad del enfermo. Los inveterados, en cambio, tienen una incapacidad de abstenerse (no hay crisis de ingestin), beben peridicamente alguna cantidad de alcohol.

III. EPIDEMIOLOGIA En Chile existen estudios epidemiologicos recientes de poblacin general que permiten establecer con certeza las tasas de prevalencias nacionales del abuso y dependencia al alcohol y las drogas. A modo de ilustracion revisaremos el estudio que se llev a cabo en Concepcin entre los meses de octubre de 1990 y marzo de 1991 (VICENTE Y COLS., 1992). Se trabajo con una muestra representativa de la provincia de Concepcin compuesta por 800 individuos, distribuidos en cuatro submestras, 3 urbanas (Comunas de Concepcin, Talcahuano y Tom) y 1 rural (Comuna de Hualqui). La distribucin por sexo y edad se hizo de acuerdo con las cifras del Censo de 1982, corregido para 1990. La prevalencia de vida, entendida como el riesgo de presentar un determinado trastorno a lo largo de la vida, para los trastornos CIDI/DIS estudiados en Concepcin, alcanza al 36.5%. La prevalencia combinada de Abuso y Dependencia de alcohol y drogas es de 11.63%. El 5,88% de dependencia al alcohol resulta cercano a la cifra tradicionalmente estimada en nuestro pas para el "alcoholismo", que podra asimilarse al concepto DSM-IV de dependencia (Tabla 1). An cuando los estudios comunitarios realizados en Estados Unidos, Puerto Rico, Nueva Zelanda y ms recientemente en Israel, utilizaron metodologas distintas, especialmente nomenclaturas diferentes, podemos tambin homologar el concepto de dependencia y afirmar que nuestra prevalencia de dependencia al alcohol es claramente mayor. A modo de ejemplo consideremos la prevalencia de vida de un 1.2% encontrada en Puerto Rico. Sin embargo, no puede decirse lo mismo del abuso del alcohol donde la aplicabilidad de los criterios de DSM a nuestra cultura es francamente cuestionable. Un 3.75% de abuso, no refleja lo esperado en una poblacin que tiene casi un 6% de dependencia y es muy inferior a la tasa encontrada en Estados Unidos y Nueva Zelandia, slo comparable a la encontrada en Israel donde la prevalencia para la dependencia al alcohol alcanza a un 0,5%. TABLA 2 Prevalencia de vida y de seis meses de abuso y dependencia al alcohol y drogas segn criterios DSM-III-R en Concepcin TRASTORNOS PREVALENCIA DE VIDA n 285 % 35.60 EE (1.69) PREVALENCIA SEIS MESES n 183 % 22.87 EE (1.48)

Algn trastorno CIDI/DIS

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Alcohol y Drogras Abuso/Dependencia Dependencia del Alcohol Abuso del Alcohol Dependencia Marihuana Abuso de Marihuana Dependencia Sedantes Dependencia Anfetaminas Dependencia Nicotina

93 47 30 5 2 6 1 20

11.63 5.88 3.75 0.63 0.25 0.75 0.13 2.50

(1.13) (0.83) (0.67) (0.35) (0.18) (0.35) (0.13) (0.55)

64 33 19 2 1 3 13

8.00 4.12 2.38 0.25 0.12 0.37 1.62

(0.96) (0.70) (0.53) (0.18) (0.12) (0.21) (0.45)

La prevalencia de seis meses, que reflejan aquellos desrdenes que estaban activos en los seis meses previos a la entrevista se muestran tambin en la Tabla 1. La tasa combinada para los trastornos estudiados bordea el 23% y la prevalencia de la dependencia al alcohol alcanza al 4,12%. La estabilidad de la cifra obtenida para la dependencia al alcohol en la prevalencia de seis meses, comparada con la prevalencia de vida, es claramente mayor que la de otros estudios y confirmara la importancia de este desorden como uno de los mayores problemas de la salud pblica de nuestro pas. Las tasas de prevalencia para el abuso y dependencia de otras drogas son en general bajas y algunas de ellas, como la cocana, ni siquiera alcanzan a aparecer, situacin que podra explicarse por el tamao relativamente pequeo de la muestra. En trminos generales y de acuerdo a los resultados obtenidos en la provincia de Concepcin, puede afirmarse que la dependencia y el abuso al alcohol y drogas a excepcin de los sedantes y el tabaco es un problema preferentemente de los hombres (Tabla N 2). TABLA 3 Prevalencia de vida y de seis meses de abuso y dependencia al alcohol y drogas distribuidos por gnero segn criterios DSM-III-R en Concepcin P R E V A L E N C I A V I D A TRASTORNOS Masculino (n=380) % Dependencia Alcohol Abuso Alcohol Dependencia Marihuana Abuso Marihuana Dependencia Sedantes Dependencia Anfetaminas Dependencia Nicotina 10.55 7.11 1.05 0.53 0.53 0.26 2.89 EE (1.57) (1.31) (0.52) (0.37) (0.37) (0.26) (0.86) Femenino (n=420) % 1.90 0.70 0.24 --0.95 --2.14 EE (0.67) (0.41) (0.24) --(0.47) --(0.71) SEIS Masculino (n=380) % 7.10 4.21 0.52 0.26 ----2.10 EE (1.31) (1.03) (0.37) (0.26) ----(0.73) MESES Femenino (n=420) % 1.42 0.71 ----0.71 --1.19 EE (0.57) (0.40) ----(0.40) --(0.52)

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En relacin con la edad, los ms afectados por la dependencia al alcohol son, sin duda alguna, los sujetos entre 40 y 59 aos. Los fumadores, en cambio, tienden a concentrarse entre los 25 y 39 aos, an cuando en una proporcin importante lo siguen haciendo en el resto de sus vidas. La dependencia a la marihuana es un problema de los ms jvenes y desaparece luego de los 40 aos (TABLA N 3).

TABLA 4 Prevalencia de vida de abuso y dependencia al alcohol y drogas distribuido por grupo etario segn criterios DSM-III-R en Concepcin P R E V A L E N C I A TRASTORNOS 15 - 24 (n=226) % EE 1.77 3.54 1.33 ----0.44 1.77 (0.88) (1.23) (0.66) ----(0.44) (0.88) 25 - 39 (n=284) % 3.87 4.93 0.70 0.70 0.35 --3.17 D E V I D A 60 - + (n=95) % 7.37 4.21 ----1.05 --2.11

EE (1.14) (1.28) (0.49) (0.49) (0.11) --(1.04)

40 - 59 (n=195) % 12.87 2.05 ----2.05 --2.56

EE (2.40) (1.01) ----(1.01) --(1.13)

EE (2.68) (2.06) ----(1.04) --(1.47)

Dependencia Alcohol Abuso Alcohol Dependencia Marihuana Abuso Marihuana Dependencia a Sedantes Dependencia Anfetamina Dependencia Nicotina

Por ltimo, tambin parece de algn inters comentar los elementos ms relevantes asociados a la comorbilidad del abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. La comorbilidad de la dependencia al alcohol ha sido largamente estudiada y se le ha encontrado frecuentemente asociada con trastornos fbicos ansiosos, abuso y dependencia de otras sustancias psicotrpicas y, especialmente en la mujer, con la depresin. El 18% de los sujetos diagnosticados como dependientes al alcohol, calific, segn el DSM-III-R, para algn desorden depresivo mayor o bipolar, el 23% cumpli con los criterios para Distimia, el 26% par algn trastorno ansioso y el 28% abusaba o dependa de otra sustancia psicoactiva. Como era esperable, el 100% de los abusadores o dependientes de sedantes presentaban concomitantemente algn trastorno ansioso o depresivo. Por otro lado, el 70% de los sujetos con dependencia a la marihuana son abusadores o dependientes al alcohol. El menor ndice de comorbilidad lo tiene el grupo de abusadores de marihuana, en cambio la asociacin entre dependencia al tabaco y trastornos ansiosos o depresivos llega al 60% de los casos. En conclusin podra afirmarse que la co-morbilidad de los trastornos a los que nos hemos referido es alta y los problemas que presentan es de 8 a 10% de la poblacin adulta de las dos ciudades ms importantes de Chile implican bastante ms que enfrentar un grupo de personas con conductas socialmente ms o menos aceptables. En conjunto representan casi un tercio de la prevalencia general de trastornos psiquitricos, sin embargo su impacto en los servicios de salud es bastante menor. Si

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miramos por ejemplo estudios de morbilidad psiquitrica en el nivel primario de atencin, la cifra de dependencia al alcohol y drogas llega a un 8.3% en un estudio realizado en Santiago por Florenzano y colaboradores (1992). En otro estudio realizado por nosotros en dos consultorios urbanos de Talcahuano, el sndrome de dependencia al alcohol representaba el 12.7% de las consultas y no se encontraron consultas relacionadas con abuso o dependencia a otras drogas (URIBE Y COLS., 1992). De estos datos puede desprenderse que el beber anormal compromete ms del 20% de la poblacin adulta y que se manifiesta preponderantemente en el sexo masculino. De algunos otros estudios, es posible afirmar que la mayora de la poblacin adolescente bebe y que un proporcin apreciable lo hace en froma excesiva, con un claro aumento entre los adolescentes de estratos acomodados ya que el beber anormal ha estado siempre inversamente relacionado con el nivel socio-econmico. Otra vertiente o perspectiva de la epidemiologa del alcoholismo es el estudio de las consecuencias sociales del beber inmoderado, donde los resultados muestran la enorme magnitud del primer problema de la salud pblica chilena. TABLA 5 I NDICADORES DE SALUD Egresos hospitalarios: Mortalidad: Alcoholemia positiva en: % debido al alcohol Morbilidad principal 4,5% Morbilidad asociada 38,0% Causa principal Causa asociada Homicidios Suicidios Accidentes de trnsito 7% 25,0% 48,6% 38,6% 50,0%

La mortalidad por cirrosis heptica (27,4 por 100.000 habitantes) es una de las ms altas del mundo. En relacin a la repercusin laboral basta decir que el 30% de los accidentes de trabajo y el 70% del ausentismo laboral reconocen como causa el alcohol. El costo econmico del uso inmoderado de alcohol se ilustra con la siguiente tabla: (el gasto social total de 1981 fu de 1,573,6) TABLA 6 COSTO ECONOMICO DEL ALCOHOLISMO, AO 1981 (Millones de dlares de 1981) CAUSA COSTO ESTIMADO

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Menor productividad Muerte prematura Gastos de salud Accidentes y violencias Servicios policiales TOTAL

1.489,0 196,9 116,5 13,3 5,1 1,820,8

El 30% de todas las detenciones realizadas por los servicios policiales son por embriaguez. Las consecuencias familiares del consumo del alcohol en Chile no han sido cuantificadas, pero la impresin subjetiva es que constituyen una parte significativa del impacto social: Violencia domstica Menor rendimiento escolar Pobreza Malnutricin Embarazo precoz Sindrome alcolhlico fetal Abuso de drogas Etc..

IV. FACTORES DE RIESGO

Genticos: Los hijos de alcohlicos tendran una incidencia aumentada de alcoholismo, incluso cuando son criados por padres adoptivos sin problemas alcohlicos. Sin embargo, la mitad de los pacientes que deben ser hospitalizados por el alcohol no tienen una historia familiar de alcoholismo. En consecuencia hay algunos autores que proponen dos tipos de alcoholismo: familiar y no familiar. El familiar se caracterizara por el inicio de los sntomas a una edad menor, una forma ms severa de dependencia y, con frecuencia, la ausencia de otros sntomas psiquitricos. La evidencia al respecto an no parece concluyente. De la personalidad: Estudios prospectivos no han podido encontrar evidencia que respalde la "personalidad adictiva". Los estudios retrospectivos, por su parte, no pueden separar los patrones de conducta actuales provocados por la enfermedad de los factores de personalidad presentes antes del inicio de la adiccin. Los rasgos de personalidad y tensionantes psicosociales pueden explicar casos especficos de dependencia, pero no explican la vulnerabilidad global de un individuo para el desarrollo del alcoholismo. Con frecuencia la dependencia alcohlica se asocia a la depresin, pero esta habitualmente es una consecuencia ms que una causa del beber. En los trastornos bipolares, el consumo del alcohol aumenta con mayor frecuencia durante los episodios manacos que durante la depresin. Los trastornos ansiosos, que se dan en muchas personas con dependencia alcohlica, habitualmente preceden al beber excesivo. Sociales: Los factores sociales tienen influencia sobre el desarrollo del alcoholismo. En las clases altas vemos una gran tolerancia a la ingestin y franca desaprobacin de la embriaguez y de comportamientos agresivos, verbales o fsicos. En las clases medias, habra una menor tolerancia a la ingestin, y desaprobacin de la embriaguz y sus consecuencias. En las clases bajas, no hay restriccin a la ingestin, a la embriaguz, ni a la agresividad asociada. Menos tolerado el beber de mujer, no es mal visto el beber del nio.

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V. CLINICA
La descripcin clnica del alcoholismo debe considerar los siguientes hechos: a) sus manifestaciones se dan no slo en la esfera psquica sino tambin en la fsica y social, y b) las alteraciones de salud fsica predominan, desde el punto de vista de la frecuencia, sobre las alteraciones psquicas o comportamentales.

VI. EXAMEN
Buscar causas de confusin u obnubilacin distintas (p. ej. hipoglicemia, drogas, estados postictales, traumatismo) en todos los pacientes en que se sospeche ingesta alcohlica. Debido a que la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, tambin debe entrevistarse a cualquiera que los acompae. A. Antecedentes del beber: Precisar el tiempo y cantidad del consumo ms reciente, el uso de otras drogas, el patrn de empleo (contnuo versus episdico) y la cantidad de consumo diario. Interrogar sobre sntomas como inconciencias, temblores, convulsiones por abstinencia o delirio por abstinencia. Anotar esfuerzos anteriores para controlar la bebida (ej. hospitalizacin, Clubes de Rehabilitados, Alcohlicos Annimos, etc.). B. Historia clnica y psiquitrica: Indagar sobre sntomas de trastornos asociados con abuso de alcohol, que incluyen trastornos gastrointestinales (ictericia, vmitos, diarrea, melena, dolor abdominal, pancreatitis); respiratorios (neumonia, tuberculosis); neurolgicos (neuro-patas perifricas, dficit de memoria, traumatismo de crneo) y psicolgicos (depresin, labilidad emocional). C. Examen fsico: Buscar signos de traumatismo, enfermedad heptica, desnutricin, neuropata perifrica, ataxia, nistagmus, oftalmoplejia y confusin. D. Exmenes de laboratorio: De acuerdo a las posibilidades se intentar descartar dao orgnico (pruebas de funcin heptica, hemograma, glicemia, etc.) E. Hospitalizacin: Un paciente que est severamente intoxicado o presentando un sndrome de abstinencia grave debe ser hospitalizado para tratamiento, si presenta cualquiera de los siguientes sntomas: Historia de sntomas de abstinencia graves. Traumatismo de crneo reciente Complicacin mdicas graves (ej. pancreatitis, sangrado gastrointestinal, hepatitis, cirrosis o neumonia). Delirio y alucinaciones Fiebre mayor de 38 C Desnutricin o deshidratacin importantes Sntomas de Wernicke-Korsakoff

VII. INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA:

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A. Fisiopatologa El alcohol es similar a otros anestsicos generales en que deprime el sistema nervioso central. Clnicamente, puede parecer un estimulante por la deshinibicin temprana debida a supresin de los mecanismos de control inhibitorios. El 95% de todo el alcohol se metaboliza en el higado, el 5% restante se elimina por el rion y los pulmones. La tasa del metabolismo aumenta con el ayuno y luego de peridos prolongados de ingesta alcohlica. B. Signos y sntomas clnicos. En general, el efecto del alcohol sobre el sistema nervioso central es proporcional a la concentracin sangunea, pero los efectos son ms pronunciado cuando la concentracin se est elevando.

Tabla 7 Signos y sntomas de Intoxicacin Aguda NIVEL SANGUINEO DE ALCOHOL 100 mg/ml MANIFESTACIONES DE CONDUCTA Y OTRAS Actividad motora y discurso comprometida conducta alterada. Interfiere con el funcionamiento social u ocupacional; juicio comprometido, palabra arrastrada, marcha inestable; efectividad lbil; locuacidad. Efecto producido sobre el rea motora del encfalo (reflejos muy afectados). Hipoglicemia grave. Falta de respuesta a estmulos (estupor) con percepcin sensorial severamente alterada. Nula respuesta a estmulos (coma) percepcin obliterada. Parlisis del centro respiratorio, acidosis metablica y muerte

200 mg/ml 300 mg/ml 400 mg/ml 500 mg/ml

C.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGUN DSM IV

Intoxicacin por alcohol F10.00 [303.00] a) Ingestin reciente de alcohol. b) Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol. c) Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol: (1) (2) (3) (4) (5) lenguaje farfullante incoordinacin marcha inestable nistagmo deterioro de la atencin o de la memoria

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(6)

estupor o coma

d) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

D. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Traumatismo de crneo (ej. hematoma subdural) Encefalopata heptica Infeccin (meningitis o encefalitis), Estado postictales Intoxicacin por drogas Hipoglicemia grave

E.

TRATAMIENTO

1. Paciente intoxicado alerta: El manejo del paciente intoxicado alerta es principalmente de sostn y protector. Dar tiamina 100 mg por va intramuscular inicialmente: repetir la misma dosis por va oral durante los siguientes 3 das. Dar un preparado multivitaminico, 1 cpsula por va oral diaria. Si el paciente est inquieto, dar una bezodiazepina de accin larga como el clorodiazepxido 10 - 20 mg por va oral. Puede repetirse cada 4-6 horas segn necesidad. Si el paciente se pone violento, utilizar ms sedacin o sujecin. Neurolpticos del tipo de la clorpromazina se pueden usar en dosis de hasta 400 mg diarios. Tratar los problemas clnicos relacionados con el alcohol ej. infeccin deshidratacin segn lo dicte la situacin. 2. Paciente intoxicado comatoso: El coma debido al alcohol debe manejarse de la misma forma que cualquier coma relacionado con drogas. Proteger la va area y descartar otras causas de estupor o coma. Luego de obtener muestras de sangre, dar a todos los pacientes que no responden tiamina 100 mg por va intramuscular o endovenosa para proteger contra la encefalopata de Wernicke y luego glucosa (50 ml de dextrosa al 50% en agua) por va endovenosa para corregir la hipoglicemia inducida por el alcohol. DELIRIUM POR INTOXICACION POR SUSTANCIAS (valido para todas las sustancias) A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presenica de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fuctuar a lo largo del da.

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D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). (1) los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustanicia. (2) el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin*

IX. SINDROME DE PRIVACION O ABSTINENCIA ALCOHOLICA

El sndrome de abstinencia alcohlica surge de un perodo de abstinencia relativa o absoluta del alcohol. La duracin de la ingesta y la cantidad de alcohol requeridos para producir los sntomas de abstinencia varan mucho. El espectro completo del sndrome, que va desde un sndrome de abstinencia leve o temprano hasta el delirio por abstinencia (delirium tremens), se observan rara vez.

A. Fisiopatologa: La causa del sndrome de abstinencia es desconocida, las hiptesis incluyen

desarreglos en el sistema hormonal, desquilibrios electrolticos y estados de deficiencia nutricional. La abstinencia puede ser resultado de enfermedad intercurrente, hospitalizacin por una enfermedad no relacionada, falta de dinero para comprar alcohol o consumo reducido que conduce a la abstinencia relativa. Tabla 8 SINDROME DE PRIVACION O ABSTINENCIA ALCOHOLICA SINDROME LEVE Signos de sntomas del sistema nervioso autnomo Cambios de conducta Taquicardia, hipertensin, diaforesis, fiebre, temblor Inquietud, irritabilidad, hostilidad, agitacin respuesta exagerada de sobresalto (habitualmente paronoides) Distraibilidad o falta de concentracin, memoria y juicio pobre Anorexia, nuseas y vmitos diarreas Debilidad, calambres, temblores SINDROME GRAVE Empeoramiento de sntoma y signos de sndrome leve Alucinaciones ideas delirantes

Compromiso de la funcin cognoscitiva

Desorientacin en tiempo y espacio sensorio alterado evolucin fluctuante. Empeoramiento de sntomas y signos del sndrome leve Empeoramiento de sntomas y signos del sndrome leve crisis motoras generalizadas.

Signos y sntomas del tracto gastrointestinal Secuelas Neurolgicas

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Cambios del sueo

Insomnio, pesadillas

Empeoramiento sntomas y signos del sndrome leve

B. Signos y sntomas clnicos: El Sndrome de abstinencia leve o temprano comienza el primer

da alrrededor de las 24 horas luego del cese de la ingesta o abstinencia relativa. Rara vez, el sndrome puede emerger varios das luego del ltimo empleo de alcohol. Los sntomas pueden desaparecer en tan poco tiempo como algunas horas o pueden durar hasta 2 semanas. Pueden presentarse todos o algunos de los sntomas mencionados en el cuadro 6. El temblor: Es el signo ms precoz y ms comn. Los temblores son generalizados, groseros e irregulares. Nuseas, vmitos, tensin e insomnio pueden complicar el cuadro y durar hasta 10-14 das. Las alucinaciones: Son habitualmente auditivas pero pueden ser visuales. Se dan en plena lucidez cuando surgen dentro de los primeros das; pueden persistir despus de que todos los sntomas de abstinencia se han resuelto. Las convulsiones: Son crisis motoras generalizadas que habitualmente aparecen sin trastorno comicial subyacente y aparecen entre 12-48 horas despus del cese del consumo de alcohol. Un tercio de los pacientes tendr slo una crisis; dos tercios tendrn varias crisis y menos del 2% tendr un estado de mal epilptico y habitualmente tienen un trastorno comicial subyacente. Las crisis parciales sugieren una lesin focal y requieren evaluacin cuidadosa.

C.Criterios diagnsticos segn DSM IV

Abstinencia de alcohol F10.3 [291.8] A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el Criterio A: (1) hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones) (2) temblor distal de las manos (3) insomnio (4) nuseas o vmitos (5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones (6) agitacin psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas) C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

D.Tratamiento: El tratamiento del paciente que est sufriendo de un sndrome de abstinencia

alcohlica incorpora medidas generales de sostn y manejo de sntomas especficos. Es importante tratar el sndrome en forma vigorosa y si es posible, prevenirlo utilizando dosis suficientes de benzodiazepinas.

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1.

MEDIDAS DE SOSTN a) Abstinencia del alcohol, reposo, nutricin general adecuada b) Orientacin de realidad, es decir, recordar al paciente la hora del da, fecha y alrrededores. c) Espacio tranquilo y bien iluminado y visitas familiares

2.

MEDIDAS ESPECFICAS: a) Hidratacin. Los pacientes con abstinencia alcohlica no siempre estn deshidratados; de hecho existe peligro de sobrehidratacin especialmente en presencia de compromiso heptico. 1) Si el paciente no est gravemente enfermo y puede tolerar los lquidos se dar hidratacin oral y dieta normal. 2) Si el paciente no est gravemente enfermo, pero temporalmente no puede tolerar los lquidos y alimentos orales, se har hidratacin parenteral. 3) Si existen prdidas importantes de lquidos y electroltos debido a fiebre, vmitos, diarrea o sangrado, los dficit deben corregirse como est indicado. b) Suplemento vitamnico: Las deficiencias vitamnicas, sean o no clnicas ocurren en casi todos los alcohlicos crnicos. Debido a que el suplemento vitamnico inmediato acarrea riesgo mnimo, todos los pacientes deben recibirlo. 1) Debe administrarse inicialmente tiamina, 100 mg por va intramuscular. Luego la misma dosis por va oral o intramuscular diaria como mnimo durante los siguientes tres das para prevenir la encefalopata de Wernicke. 2) Tambin debe administrarse cido flico, 1 mg diario por va oral. 3) Debe admnistrarse diariamente suplemento multivitamnico en formas endovenosas, instramuscular y oral. 4) Debe darse un preparado de complejo vitamnico B, 2 tabletas diarias por va oral. 5) Puede requerirse vitamina K, 5-10 mg por va endovenosa, si el tiempo de protombina es mayor de 3 segundos sobre el tiempo control. c) Sedacin: Deben utilizarse benzodiazepinas segn necesidad para tratar los signos objetivos de abstinencia como temblor, taquicardia, o hipertensin. Se prefieren las benzodiazepinas sobre otros sedantes porque no disminuyen el umbral convulsivo y producen menos depresin respiratoria. Si es posible, evitar las drogas antipsicticas que pueden disminuir el umbral convulsivo y producir sntomas extrapiramidales e hipotensin. Las benzodiazepinas de accin prolongadas tienen la ventaja de la dosificacin menos frecuente pero el riesgo de acumulacin de la droga, especialmente pacientes cuyo compromiso no es severo. Los agentes de accin ms corta como el alprazolan es menos probable que se acumulen pero es necesario administrarlos con mayor frecuencia para prevenir el resurgimiento de signos y sntomas. Un rgimen teraputico caracterstico sera: 1) Clorodiazepxido 10 mg por va oral cada 2 horas segn se requiera durante el tiempo que sea necesario. Suspender disminuyendo en un perodo de 1 a 2 semanas. Rara vez se requieren dosis diarias totales de ms de 100 mg. Un rgimen de dosis fija puede no funcionar debido a la variabilidad de duracin y severidad de los sntomas. 2) En pacientes severamente agitados puede administrarse diazepan por va endovenosa, 510 mg en varios minutos. Como regla general, no debe administrarse diazepan por va intramuscular debido a la posible absorcin errtica.

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3) Se han intentado bloqueadores beta-adrenrgico como el propanolol como un auxiliar de las benzodiazepinas para tratar la hiperactividad autonmica. Se administra 30-60 mg de propanolol por va oral diarios, si el pulso es ms 80 por minuto. 4) La alucinosis habitualmente es bien tolerada y puede manejarse manteniendo al paciente en espacios bien iluminados, entregando informacin orientadora de la realidad y dando benzodiazepinas, (ej. clorodiazepxido 30-60 por va oral o alprazolam, 2-6 mg por va oral. Ocasionalmente, puede requerirse haloperidol, 2-10 mg por va oral). e) El tratamiento de las crisis de abstinencia depende de que exista una historia previa de convulsiones: 1) Algunas crisis por abstinencia pueden prevenirse restableciendo los niveles sricos de magnesio con sulfato de magnesio, 2 ml de una solucin al 50% (hasta 3 dosis), administrando en suero en un perodo de 8 horas. 2) Si no existe ninguna historia previa de crisis, los anticonvulsivantes profilcticos probablemente no ayudarn. Las benzodiazepinas utilizadas para la sedacin tienen actividad anticonvulsivante propia y en consecuencia el tratamiento adecuado del sndrome de abstinencia debe minimizar el riesgo de crisis. 3) Los pacientes con una historia de crisis convulsivas por abstinencia u otros trastornos comiciales tienen mayor riesgo de desarrollar crisis y deben tratarse con fenitona. Si el paciente actualmente est recibiendo una dosis de mantenimiento, continuar la fenitona en dosis de 300-400 mg/ al da por va oral. Si el paciente no est recibiendo medicacin o si se suspendi 5 o ms das antes, dar una dosis de ataque de fenitona: 15 mg/kg por va endovenosa en solucin fisiolgica a un ritmo que no exceda 50mg/min. Comenzar las dosis de mantenimiento de fenitona 24 horas despus. 1.- DELIRIO POR ABSTINENCIA (DELIRIUM TREMENS) El delirio por abstinencia (delirium tremens) habitualmente aparece 1-4 das despus de la abstinencia y alcanza su mxima intensidad alrrededor de las 72-96 horas. Se ha encontrado un ndice de mortalidad de hasta 15% (incluyendo los pacientes no tratados). Los signos y sntomas clnicos incluyen confusin profunda, ilusiones, ideas delirantes, alucinaciones vividas, insomnio, agitacin e hiperactividad autonmica. La muerte es el resultado de infeccin, arritmias cardacas, anomalas hidroelectrolticas o suicidio (en respuesta a las alucinaciones, ilusiones o ideas delirantes). 2.- CRITERIOS SUSTANCIAS) DIAGNSTICOS SEGN DSM IV (VALIDO PARA TODAS LAS

Delirium por abstinencia de sustancias A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

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D. Demostracin a traves de la historia, de la exploracin fisica y de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los criterios A y B se presentan durante o poco despues de un sindrome de abstinencia. Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. 3. TRATAMIENTO Reducir estimulacin ambiental colocando al paciente en una habitacin bien iluminada; tranquilizarlo y explicarle todos los procedimientos. Sujetar a los pacientes agresivos o agitados Monitorear el equilibrio de lquidos, electrlitos y signos vitales con frecuencia ya que estos pacientes son susceptibles a la hipomagnesemia e hipoglicemia. Puede requerirse la colocacin en una unidad de cuidados intensivos para lograr el monitoreo adecuado. Corregir el balance de lquidos y electrlitos y mantener la presin arterial con solucin fisiolgica y glucosa endovenosas. Administrar tiamina, 100 mg por va intramuscular inicialmente, luego 100 mg por va oral diarios. Volver a llenar los depsitos vitamnicos con cido flico, complejo B y suplementos multivitamnicos. Administrar Clorodiazepoxido 10 mg por va oral cada 1-2 horas segn necesidad para la sedacin, con un mximo de 80-100 mg diarios. Si el paciente est muy agitado, dar diazepam 5-10 mg por va endovenosa lentamente cada 20 minutos, hasta que el paciente est sedado. Una vez que los sntomas de abstinencia han disminudo, reducir la dosis gradualmente en un perodo de 1-2 semanas. Puede requerirse un antipsictico de alta potencia en bajas dosis como haloperidol 5-10 mg por va intramuscular cada 2-4 horas, adems del diazapm en los pacientes severamente agitados. Buscar y tratar las enfermedades intercurrentes como neumonia, sangrado gastrointestinal, descompensacin heptica, pancreatitis, hematoma subdural y fracturas. Modificacin de la terapia cuando coexisten enfermedades relacionadas ms importantes. Varias enfermedades importantes se asocian comnmente con el alcoholismo y puede ser necesario modificar el tratamiento de los trastornos neuropsiquitricos inducidos por el alcohol cuando se presenta una de estas enfermedades. 1. CIRROSIS: El alcohol tienen un efecto txico directo sobre el hgado; sin embargo, slo 10-20% de los bebedores excesivos desarrollan dao heptico. a) Deben utilizarse las benzodiazepinas con precaucin porque son metabolizadas por el hgado. Si existe evidencia de enfermedad heptica, el lorazepam es la benzodiazepina de eleccin para la sedacin debido a su corta accin. Se requiere una determinacin cuidadosa de la dosis y la dosis diaria total normal de 2-4 mg debe reducirse hasta 1-2 mg. Cuando no pueden utilizarse drogas orales, se prefiere el lorazepam intramuscular 4-8 diarios. La terapia hidroelectrlitica debe tener en cuenta el desarrollo de ascitis. El tratamiento de la ascitis debe efectuarse con precaucin y gradualmente. La restriccin de sal a 500 mg/da y el reposo en cama son los tratamientos conservadores iniciales.

b)

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2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. El tabaquismo se asocia en forma importante con la dependencia alcohlica y puede conducir a la funcin pulmonar comprometida. a) Debe utilizarse benzodiazepinas con precaucin para reducir el riesgo de sobresedacin y depresin respiratoria. La hipoxia puede provocar agitacin y es exacerbada por el tratamiento con drogas sedantes. La terapia hidroelectroltica debe tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia cardaca congestiva. Infeccin: Los alcohlicos tienen un riesgo aumentado de aspiracin de contenido gstrico o material orofarngeo infectado lo que puede llevar a neumonas por aspiracin.

b) c)

3. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: La gastritis erosiva debida a ingestin excesiva reciente de alcohol es la causa ms comn de hemorragia gastrointestinal pero habitualmente cede con la suspensin de la ingesta y la administracin de anticidos. Si el paciente tiene cirrosis deben sospecharse vrices esofgicas ante una hemorragia.

XII. SINDROME ALCOHOLICO FETAL

Se caracteriza por defectos en las funciones del sistema nervioso central ej. retardo mental, pobre coordinacin, irritabilidad en la lactancia e hiperactividad en la niez, deficiencias de cre-cimiento y algunas anomalas faciales (ej. hendidura palpebrales cortas). La cantidad de alcohol que debe consumirse durante el embarazo para producir este trastorno es desconocida pero las estimaciones estn entre el lmite del equivalente de 60 a 120 ml de alcohol al 100%. El riesgo con dosis ms bajas o uso menos frecuente de alcohol es desconocido, pero la ingestin durante el embarazo debe prohibirse.

XIII. PESQUISA, TRATAMIENTO Y REHABILITACION

Con el fin de facilitar la pezquiza y dignstico, especialmente del bebedor problema, se recomienda utilizar en forma rutinaria, particularmente en el Nivel primario, la Escala Breve para la Deteccin del Beber Anormal (EBBA), cuestionario de siete preguntas, con respuesta SI y NO, que exploran la apreciacin subjetiva del sujeto respecto de su forma de beber: 1.- Ha habido problemas entre Ud. y su pareja a causa del trago? 2.- Ha perdido amigos(as) o pololos(as) por el trago? 3.- Ha tenido ganas de disminuir lo que toma? 4.- Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? 5.- Ha tenido que tomar alcohol en las maanas? 6.- Le ha ocurrido que el despertar, despus de haber bebido la noche anterior, no se acuerde de parte de lo que pas? 7.- Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma? Ha sido construda y validada en la poblacin masculina chilena, mostrando alta especificidad y sensibilidad como instrumento de screening o tamizaje. Un puntaje de 2 o ms respuestas afirmativas indica una alta probabilidad de beber problema. A partir de los resultados del EBBA, se puede aplicar el siguiente rbol de decisin:

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PUNTAJE EBBA NEGATIVO (0-1) (0) SIN INTERVENCION (1) INTERVENCION OPTATIVA POSITIVO (2 o MAS)

BUSCAR SIGNOS DE DAO ORGANICO NO NIVEL DE INTERVENCION 1 NO INTERVENCION NIVEL 2

SI BUSCAR DEPENDENCIA FISICA SI INTERVENCION NIVEL 3

Intervencin optativa: segn recursos y antecedentes clnicos, Intervencin nivel 1: EBBA de 2 ms puntos, sin evidencia de dao orgnico ni dependencia fsica. Intervencin nivel 2: EBBA de 2 ms puntos, con signos de dao orgnico pero sin dependencia fsica. Intervencin nivel 3: EBBA de 2 ms puntos, con signos de dao orgnico y con dependencia fsica. En las intervenciones de nivel 1 y 2, la meta es que el paciente se transforme en un bebedor normal, y en la nivel 3, la meta es la abstinencia total y definitiva (por la irreversibilidad de la dependencia fsica). A. Intervencin nivel I Se centrar fundamentalmente en la educacin, realizada por cualquier miembro del equipo de salud, adems del mdulo educativo al que se le pedir asistir en compaa de un familiar.

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Educacin Individual Segn las respuestas al EBBA se pueden distinguir por lo menos 3 temas predominantes: - Relaciones interpersonales (preguntas 1,2 y 7) - Capacidad de controlar la ingestin (preguntas 3 y 4) - Consecuencias fsicas adversas (preguntas 5 y 6) Se sugieren las siguientes estrategias de intervencin en cada uno de estos temas: a) Relaciones Interpersonales: * Preguntar que piensan de su forma de beber personas significativas en su vida (hijos, parejas, padres etc.) * Mostrar riesgos posibles de deterioro de su vida familiar y social si no modifica su ingesta alcohlica. * Motivar actividades alternativas en las que el paciente disfrute con otras personas sin beber alcohol o bebiendo en forma moderada. b) Capacidad de controlar la ingestin: * Introducir un elemento de duda en el paciente. Qu est pasando que desea disminuir lo que toma, y/o termina tomando ms de lo que piensa? * Aumentar el temor a una prdida progresiva del control sobre el alcohol. Hablar de casos conocidos por el paciente que hayan llegado a presentar incapacidad de detenerse y/o abstenerse. * Identificar reas en la vida del paciente en las que ste haya demostrado capacidad de control, para usarlas como modelo factible de control sobre el alcohol. c) Consecuencias fsicas adversas: * Efectuar un examen fsico ms detallado, y si es posible solicitar algn examen de laboratorio, mostrando preocupacin por el dao incipiente que est provocando el alcohol. * Explicar el "tomar en las maanas" como posible sntoma de privacin, y la amnesia postembriaguez como posible sntoma precoz de dependencia fsica y/o dao cerebral. * Informar sobre el rol del alcohol en el dao cerebral, dao heptico, complicaciones cardiovasculares, etc. * Reforzar actividades fsicas que faciliten la conciencia de sensaciones corporales placenteras (deporte, sexualidad, etc.) El nmero y frecuencia de sesiones estar determinado por las necesidades individuales y terminaran cuando se haya logrado reeducar el hbito del paciente convirtiendole en un bebedor normal. Mdulo Educativo

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Objetivo: - Al finalizar el mdulo, los participantes sern capaces de dimensionar adecuadamente el beber problema, y considerar el alcoholismo como una enfermedad crnica que tiene repercusiones biolgicas, psicolgicas y sociales, tanto en pacientes como en familiares. Metodologa: - Role Playing B.- Intervencin Nivel 2 Este nivel incluye las intervenciones del Nivel 1 agregndose sesiones grupales donde la participacin de un familiar significativo es esencial para que refuerce los contenidos educativos y las intervenciones psicosociales. Mdulo de terapia grupal: Objetivos: - Desarrollar conductas de comunicacin a travs de la experiencia en el grupo y fuera de ste en relacin consigo mismo y con los dems. - Reconocer que sus problemas no son nicos, que no estn solos en sus sentimientos y problemas. - Recibir informacin respecto a su problema desde el resto del grupo. - Desarrollar un espacio para explorar y expresar sentimientos y pensamientos. - Aprender a formular y defender necesidades propias y del grupo. - Desarrollar confianza en si mismo y en los dems en un ambiente de respeto y calidez. - Ampliar la percepcin de si mismo y de otros - Crear o reforzar conciencia de su problema y/o enfermedad, complicaciones y tratamiento. - Desarrollar conductas alternativas al beber - Promover la capacidad de funcionamiento independiente y autnomo - Aceptar su propia realidad - Mejorar la autoimagen - Aliviar sntomas depresivos y angustiosos

Metodologa: Participacin activa, intercambio de experiencias y opiniones, sacar contenidos del grupo, sintetizar y agregar lo que falta, apoyo audiovisual, role-playing, dinmicas grupales. C.- Intervencin Nivel 3 Este nivel incluye todas las intervenciones de los niveles precedentes agregndoles ademas el uso del Disulfiram. El objetivo ser la abstinencia total y definitiva. El referir al paciente a un Club de rehabilitaciones Alcohlicos o de Alcohlicos Annimos se considera prioritario en este nivel. 1. Esquema de medicamentoso para el Alcoholismo Simple, es decir aquellos pacientes que continuan el tratamiento en el Nivel Primario.

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1.1. Ansiolticos: Cloriodiazepxido por un perodo de 1 a 3 semanas, en dosis de 40 a 80 mg, diarios. Si no es posible usar la va oral, se administra Diazepam en dosis de 10 mg.ev. lento (1 cc. por minuto en vena de calibre grueso, cuidando riesgo de depresin cardiorespiratoria) cada 12 Hrs. hasta que cesen los sntomas gastrointestinales, luego continuar por via oral. Estas dosis pueden aumentarse segn respuestas del paciente. 1.2 Vitaminas: Tiamina 100 mg (B1) B6 100 Gamas B12 100 Gamas Una dosis de cada una da por medio por tres das. Polivitamnicos 1 Gragea al da, por 7 das. 1.3 Rgimen: Completo hiperproteico (excepto en pacientes con patologa heptica y diabetes). Blando sin residuos o hdricos en casos de sntomas gastrointestinales. 1.4 Hidratacin: Por lo menos 2 litros de lquido en 24 Hrs. 2. Esquema para el Alcoholismo Complicado en pacientes con sintomatologa psiquitrica. 2.1 Ansiolticos: Clorodiazepxido: hasta 180 mg. por da. Dosis que se usan en las primeras 24 hrs., para continuar con esquema habitual. En casos de molestias gastrointestinales usar 10 mg. de Diazepam cada 8 hrs. por va e.v. lenta. Este tratamiento se complementa con vitaminas, rgimen, hidratacin y reposo. Se puede agregar una Benzodiazepina de efecto inductor de sueo. 2.2 Tranquilizantes mayores: En caso necesario se utilizar Tioridazina o Clorpromazina hasta 400 mg. por da. 3.- Disulfiram: Al final de la primera semana el mdico o psiquiatra re-evala al paciente, formula un pronstico e indica el tratamiento con Disulfiram en caso de haberse establecido la abstinencia por siete das. Se le explica al paciente el efecto del medicamento y la necesidad de usarlo por un tiempo prolongado. Dosis: Tableta de 500 mg. diarios durante un ao, continuar con media tableta diaria durante otro ao. Eventualmente podr utilizarse en Disulfiram en implante subcutneo. Suspender Disulfiram a los dos aos de abstinencia, o antes segn la calidad del paciente. El disulfiram (Antabus) es una droga disuasiva y debe ser prescrita con sumo cuidado especialmente en pacientes con trastornos fsicos graves (ej. enfermedad cardiovascular). Las personas que beban mientras toman disulfiram pueden experimentar rubor facial, sudoracin, cefaleas, nuseas, vmitos, dolor torxico, disnea, debilidad, mareos, visin borrosa y confusin a los pocos minutos de la ingesta. La depresin respiratoria, el shock, las arritmia, las convulsiones y la muerte son raros. El disulfiram puede interferir con las acciones de drogas como los anticoagulantes, la fenitona e isoniazida. Con el esquema de tratamiento recin planteado se debe poder pesquisar y tratar en el nivel primario entre el 70 y 80% de los bebedores problema.

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ABUSO DE OTRAS SUSTANCIAS

El abuso de sustancias ocurre en ambos sexo y en todos los grupos raciales, socioeconmicos, tnicos y geogrficos. Las sustancias psicoactivas pueden producir casi todos los tipos de cambios posibles en conducta, percepcin y humor. El diagnstico diferencial de la mayora de los trastornos psiquitricos debe considerar la posibilidad de intoxicacin, sobredosis o abstinencia de drogas de las que comunmente se abusa. Las principales drogas de las que se abusa son los opiceos, los depresores y estimulantes del sistema nervioso central (incluyendo cocana), los alucingenos, la marihuana y los solventes orgnicos. Desde fines de los aos 70, el uso de alucingenos y marihuana ha disminuido. El uso no mdico de depresores del sistema nervioso central ha sido estable. El de cocana aument rpidamente a comienzos de los 80, se estabiliz y luego aument recientemente como resultado del experimento de fumar cocana. El uso de herona ha sido estable pero se ha desplazado, en los pases desarrollados, desde los residentes predominantemente pobres de la ciudad a los ms ricos. Es probable que las mujeres abusen ms de drogas que en el pasado. El costo directo para la industria Norteamricana del abuso de droga y alcohol se estima en 85 mil millones de dlares por ao. El alcohol, marihuana y la cocana son las sustancias utilizadas con mayor frecuencia por los trabajadores en sus tareas. La intoxicacin conduce a accidentes, bajo rendimiento, equipos deteriorados y productos defectuosos. El uso crnico lleva a mayor ausentismo, abandono del trabajo, desmoralizacin de la fuerza laboral y robo. I. Los criterios diagnsticos para la dependencia y abuso de sustancias psicoaactivas, se establecieron al inicio del captulo. II. Etiologa: Varios factores se asocian comnmente con el abuso de sustancias. Curiosidad, presin de los compaeros para sentirse "elevado" o "volado", deseo de reducir sentimiento disfricos y aumentar el funcionamiento personal. Bajo nivel socioeconmico y falta de alternativas sociales y vocacionales realistas y realizadoras. Inestabilidad familiar, rechazo de los padres y separacin o divorcio. Factores psicolgicos; existe una alta incidencia de trastornos psicopatolgicos asociados y un amplio espectro de diagnsticos psiquitricos. El condicionamiento aprendido (ej. el uso inicial de la droga produce humor mejorado o productividad aumentada) mantiene los patrones de abuso de droga y apura la recada. III.Examen: Buscar causas de confusin, obnubilacin o agitacin distintas (ej. trastorno funcionales, uso de alcohol, estados postictales, traumatismo y trastornos metablicos) en todos los pacientes. Como la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, tambin se debe entrevistar a cualquier persona que lo acompae. Historia de la droga: Identificar la droga o drogas utilizadas. Determinar el momento y cantidad de la ingestin ms reciente, el uso de alcohol y otras sustancias, el modo de administracin (ej. intranasal, oral o endovenoso), el patrn de uso (continuo, episdico), las situaciones sociales en las que se utiliza la droga y la cantidad de ingestin diaria. Observar el tipo de efectos psicoactivos y pesquizar episodios pasados de sobredosis o abstinencia. Indagar sobre efectos psicolgicos y

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fsicos adversos y esfuerzos pasados por controlar la drogadiccin (grupos, hospitalizacin etc.) Preguntar como se obtiene y paga la droga. Historia psiquitrica y clnica: Preguntar sobre sntomas de trastornos asociados con drogadiccin, incluyendo endocarditis, hepatitis, celulitis, sinusitis crnica, labilidad emocional y depresin. El examen fsico debe buscar evidencia de inyecciones subcutneas o endovenosas repetidas, tabique nasal perforado, enfermedad heptica, nivel de conciencia y el tipo de respiracin. Exmenes de laboratorio: Los exmenes de seleccin toxicolgica de sangre y orina son tiles. Si se utilizan exmenes de orina, se requiere un procedimiento de 2 etapas para detectar y luego confirmar la presencia de una sustancia psicoactiva en la orina. 1. Mtodo de las dos etapas:

a) El examen de seleccin tiene gran sensibilidad, es decir pocos falsos negativos (ej. cromatografa en capa delgada e inmunoensayos). Los servicios de urgencia deben tener una lista de todas las drogas que pueden detectarse por varios exmenes de seleccin. b) Los exmenes que confirman resultados positivos son menos sensibles que los de seleccin pero muchos ms especficos para las sustancias detectadas por el procedimiento de seleccin. Estos exmenes tambin son ms costosos. Los procedimientos incluyen cromotografa gaseosa y cromatografa lquida de alto rendimiento. 2. Determinar que sustancia psicoactiva est provocando la intoxicacin activa, ya que sntomas y signos clnicos similares son resultados del uso de sustancias muy diferentes. Tambin, con frecuencia se utilizan varias sustancias diferentes en forma concomitante; ms an, el contenido especfico de las drogas de la calle puede ser desconocido por sustitucin o contaminacin. 3. Determinar si la persona ha sido veraz o no: La mayor parte de las sustancias psicoactivas pueden detectarse en la orina hasta 48 horas o ms despus de su uso. 4. Descartar el uso de sustancia en el diagnstico diferencial de psicosis y depresin. La mayora de las sustancias psicoactivas producen efectos que pueden imitar muchos trastornos mentales funcionales. Cuando se detecta una sustancia que explica los sntomas y signos actuales, se requiere mayor investigacin para determinar si es en efecto la causa de los sntomas. Los exmenes de orina pueden ser tiles para diferenciar un sndrome de abstinencia de droga de otros trastornos mentales. 5. Determinar el nivel de tolerancia de la persona: Existe un nivel de tolerancia elevado si el paciente muestra pocos signos y sntomas de intoxicacin a pesar de un nivel sanguneo elevado. E. Hospitalizacin: La hospitalizacin para el tratamiento de la intoxicacin, sobredosis o sindrome de abstinencia de droga se hace necesaria si se presenta cualquiera de los siguientes signos y sntomas: Incapacidad para detener el uso de la droga a pesar del tratamiento ambulatorio repetido. Pobre motivacin o negacin de uso aumentada. Ausencia de apoyo psicosocial ambulatorio adecuado para suspender el uso de la droga o presencia de aquellos que refuerzan el uso continuado de la misma. Posibilidad de sndrome fatal si se intenta la abstinencia. Signos y sntomas clnicos o psiquitricos que requieren observacin estrecha, ej. psicosis, delirio, depresin grave o debilitamiento extremo.

OPIACEOS

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I. INTRODUCCIN: El trmino opiceos comprende a los derivados del opio as como drogas sintticas de accin similar. La mayora de los opiceos asociados con abuso y dependencia tienen acciones farmacolgicas similares a las de la morfina pero difieren en trminos de metabolismo, potencia y duracin de accin. Los opiceos de los que comnmente se abusa son la herona, la hidromorfina (Dialudid) y exicodoma (ej. percocet, percodan). Los abusadores buscan atencin mdica por sobredosis, abstinencia o complicaciones relacionadas con el uso de drogas, como hepatitis y endocarditis. II. EPIDEMIOLOGA Y PATRONES DE USO : A. Epidemiologa: El uso ilcito de los opiceos en Estados Unidos ha sido relativamente estable en los aos 80. En 1980, existan 500.000 adictos. En 1982, el 1,2% de las personas de 18 a 25 aos haba utilizado herona, pero menos de 0,5% la haba utilizado en el mes precedente. El uso no mdico de opiceos distintos de la herona es ms comn en este mismo grupo etario: 15% de los hombres y 9% de las mujeres. Los individuos que se vuelven dependientes de opiceos como resultado de tratamiento mdico pueden experimentar poca interferencia con el funcionamiento normal a menos que se inyecten opiceos y su dolor no se controle con las dosis provistas por prescripcin legtima. Algunos pacientes que han recibido opiceos por razones mdicas se vuelven abusadores compulsivos y pueden asemejarse a los toxicmanos de la calle. (Ver epidemiologa general, al inicio del captulo) B. Mtodos de uso: Los individuos que abusan de opiceos por va endovenosa generalmente utilizan herona pero tambin morfina y meperidina. La herona tambin puede ser inhalada intranasalmente. Otros opiceos se ingieren por va oral. C. Tipos de Consumidores: ESTABLES: Estos adictos a opiceos adoptan los valores convencionales, mantienen trabajos legtimos, en general son respetuosos de las leyes y no se asocian con otros adictos. TOXICOMANOS: Estos adictos se hallan muy identificados con una subcultura de la adiccin, no estn empleados legtimamente y subsisten gracias a actividades criminales. DE DOS MUNDOS: Estos adictos participan en algunas actividades criminales y se asocian con otros adictos pero tambin estn empleados en forma legtima. SOLITARIOS: Estos adictos no estn comprometidos en la subcultura de la adiccin y viven de los beneficios del bienestar social ms que a expensas de actividades criminales. Estos adictos no comprometidos pueden tener graves trastornos psicolgicos. D. Patrn de uso: El consumidor de opiceos ilicitos comnmente sufre perodos de abstinencia voluntaria o forzada que duran semanas a meses, seguidos por otros de recada. Dos tercios de los pacientes reanudan el uso de drogas dentro de los 6 meses de la desintoxicacin, anque la recada recidivante no es inevitable. III. EFECTOS FARMACOLGICOS: Los opiceos se absorven bien, sin tener en cuenta la va de administracin; los efectos que aparecen luego de la inyeccin parenteral son mayores que los que siguen a la ingestin oral, los opiceos actan principalmente sobre el sistema nervioso central y el intestino. La tolerancia y la dependencia fsica son especficas de cada uno de los 5 subtipos de receptores opiceos. Los efectos depresores de algunos opiceos son exagerados y prolongados por la fenotiazinas, inhibidores de la monoaminoaxidasa y antidepresivos tricclicos. Las fenotiazinas empeoran a la hipotensin ortosttica y la depresin respiratoria causada por los opiceos. Las enfetaminas aumentan el afecto euforizante de los opiceos endovenosos.

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IV. A.

Criterios Diagnsticos (DSM IV) Intoxicacin por opiceos F11.00 [292.89]

a) Consumo reciente de un opiceo. b) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apata, disforia, agitacin o inhibicin psicomotoras, alteracin de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de opiceos. c) Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicacin grave) y uno (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus de consumo de opiceos: 1) somnolencia o coma 2) lenguaje farfullante 3) deterioro de la atencin o de la memoria d) Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B. Abstinencia de opiceos F11.3 [292.0]

a) Alguna de las siguientes posibilidades: 1) interrupcin (o dismunucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos 2) administracin de un antagonista opiceos despus de un perodo de consumo de opiceos b) Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a varios das despus del Criterio A: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) humor disfrico nuseas o vmitos dolores musculares lagrimeo o rinorrea dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin diarrea bostezos fiebre insomnio

c) Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. d) Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. V. Intoxicacin

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A. Efectos Fsicos: Los opiceos producen analgesia dosis dependiente, depresin respiratoria,
motilidad gastrointestinal disminuida, constipacin, nuseas y vmitos, constriccin pupilar e hipotensin ortosttica.

B. Efectos psicolgicos: Los efectos psicolgicos incluyen cambios de humor (habitualmente euforia,
a veces disforia), sopor, compromiso en la atencin o la memoria y una sensacin de tranquilidad. C. El tratamiento de la intoxicacin habitualmente es de apoyo excepto en el caso de la sobredosis, en la cual el paro respiratorio peligroso. El principal objeto del tratamiento es la suspensin apropiada de los opiceos. VI. Sobredosis

A. Factores de riesgo: La sobredosis de opiceos comprende con mayor frecuencia a la herona y

habitualmente es accidental; sin embargo, debe explorarse la posibilidad de intento de suicidio. Entre los factores de riesgo para la sobredosis de herona se incluyen los siguientes: 1. Consumidor inexperto que tiene poca tolerancia y calcula mal la dosis. 2. Consumidor experimentado luego de incluso abstinencias cortas, porque, la tolerancia se debilita rpidamente, en especial la de la depresin respiratoria. 3. Uso mixto de opiceos y depresores del sistema nervioso central; que tiene un efecto sinrgico. 4. Fluctuacin en la pureza de la herona

B. Signos y sntomas: La triada de coma, pupilas puntiformes y respiracin deprimida sugiere

fuertemente la sobredosis de opiceos. La frecuencia respiratoria puede ser de tan slo 2-4/min. Con frecuencia se presenta edema pulmonar. La hipoxia puede producir dilatacin pupilar y una cada en la presin arterial. La temperatura est disminuida y la piel est fra y hmeda a menos que exista una infeccin concomitante. la piel est ciantica y puede revelar marcas de huellas y sitios de inyeccin. los msculos esquelticos estan flcidos y el volumen urinario est disminuido. Los efectos del empleo concomitante de alcohol o barbitricos pueden contribuir a la presentacin del cuadro.

C. Tratamiento: El coma debido a la intoxicacin por opiceos debe manejarse en la misma forma que
todos los comas relacionados con drogas. El primer paso es establecer una va area permeable y dar ventilacin asistida. Las medidas para los aspectos especficos de la sobredosis de opiceos son como sigue: 1. Hipoxia: Ayudar la ventilacin con resucitacin boca a boca o un Amb con oxgeno al 100%. La hipoxia tambin se resolver luego de la reversin de la depresin respiratoria con naxolona (ver a continuacin). 2. Hipotensin: La hipotensin habitualmente responde a la correccin de la hipoxia. 3. Edema de pulmn: El edema de pulmn asociado con toxicidad por opiceos se debe a escape de los capilares pulmonares y no sobrecarga de lquidos. No utilizar diurticos. Tratar con intubacin, ventilacin con presin positiva. 4. Coma y depresin respiratoria: Utilizar naloxona, antagonista de los opiceos, en todos los casos de sospecha de sobredosis de opiceos. La naloxona tambin es til cuando se

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utilizan los opiceos junto con el alcohol y depresores del sistema nervioso central. Contener al paciente antes de dar la naxolona en caso de que el paciente se trastorne luego de una suspensin brusca. a. Dar naloxona en dosis de 0,8 mg por va endovenosa. Si no produce ninguna respuesta luego de 15 minutos, dar 1,6 mg adicionales por va endovenosa. Si an no se produce respuesta luego de 15 minutos ms, dar 3,2 mg adicionales por va endovenosa. Observar para detectar aumento de frecuencia respiratoria, pupilas que se ensanchan y mejora del estado mental. Si no hay ninguna respuesta despus de la tercera dosis el diagnstico de sobredosis de opiceos probablemente sea errneo. b. La duracin de accin de la naloxona es ms corta que la mayora de los opiceos, incluyendo la herona y metadona; por eso, un paciente puede responder inicialmente pero luego puede volver a caer en coma. La herona puede producir depresin respiratoria durante 6 horas; la metadona, durante 24-72 horas. Observar al paciente cada 15 minutos durante 4-8 horas despus de una sobredosis de herona. c. Se sugiere, la infusin endovenosa de naloxona luego de los bolos endovenosos iniciales. Agregar naloxona 4 mg. (10 ampollas), a 1 litro de dextrosa al 5% y dar a un ritmo de 100 ml/h. An se requiere la observacin frecuente del paciente. d. La abstinencia de opiceos precipitada por naloxona se trata tranquilizando al paciente acerca de que los sntomas mejorarn cuando la naloxona desaparezca. 5. Fiebre: Buscar infeccin, incluyendo neumona aspirativa, endocarditis, celulitis y meningitis y tratar con antibiticos apropiados. Considerar la posibilidad de hepatitis e infeccin por HIV (SIDA), que requieren manejo cuidadoso de las muestras de sangre. 6. Crisis: La convulsiones debidas a sobredosis de meperidina respondern a la naloxona. VII. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia no se desarrolla en forma uniforme a todas las acciones de los opiceos; se desarrolla a la accin analgsica, depresora respiratoria y sedante pero no al efecto mitico y constipante.

A. Abstinencia: La intensidad de la abstinencia depende de la droga especfica, la dosis y el ritmo en

el cual la droga se elimina. El sndrome de abstinencia es ms intenso cuando los agonista opiceos son desplazados rpidamente por antagonistas como naloxona. Si el opiceo es excretado lentamente (ej. metadona), el fenmeno de abstinencia ser cualitativamente similar a los de abstinencia de herona pero sern de inicio ms lento, menos intenso y ms prolongados (hasta varias semanas). Los sntomas de abstinencia ocurren aproximadamente 8-10 horas despus de suspender el uso crnico de opiceos de accin corta como la herona, morfina e hidromorfina. 1. Los sntomas tempranos: incluyen ansiedad, sudoracin, lagrimeo, rinorrea, bostezos y deseos ardiente de la droga. 2. Sntomas y signos intermedios: En las horas siguientes, los sntomas se intensifican y aparecen nuevos signos y sntomas, incluyendo insomnio, bochornos y escalofros, dolores de huesos y msculos, calambres abdominales, pupilas dilatadas, carne de gallina y temblores. 3. Sntomas y signos tardos: Luego de 36 horas el paciente desarrollar inquietud extrema, nuseas, vmitos, diarreas y presin arterial aumentada, al igual que la temperatura, pulso y frecuencia respiratoria. Los sntomas alcanzan su mximo 48-72 horas despus de la ltima dosis. La fase aguda cede en 7-10 das pero el sueo y el humor pueden estar alterados durante meses.

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B. Tratamiento: El objetivo en el tratamiento de la dependencia a opiceos puede ser la desintoxicacin

(tratamiento agudo de la abstinencia) o la sustitucin y la mantencin con metadona. En la eleccin de un enfoque de tratamiento se debe considerar los deseo del paciente, experiencias de tratamientos anteriores y cualquier trastorno psicolgico asociado. Aunque un trastorno psiquitrico requiere atencin especial, una vez establecida, la dependencia de opiceos requiere un tratamiento especfico por s sola. 1. TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN: El objetivo en la desintoxicacin de un paciente es suprimir los sntomas graves de abstinencia. Sin embargo la mayora de los pacientes experimentarn cierto malestar, incluso con reduccin gradual en la dosis de opiceos. Puede ser posible continuar la misma droga y reducir gradualmente la dosis. Sin embargo, la sustitucin del opiceo por metadona y su pos-terior suspensin tiene la ventaja de la administracin oral y la disminucin de los efectos subjetivos de la droga. Muchos no opiceos se han utilizado para el tratamiento de desintoxicacin. Los resultados obtenidos con clonidina sola o combinada con naltrexona son prometedores. La desintoxicacin es ms segura y ms rpida en un paciente hospitalizado. 1) Aproximadamente se debe sustituir 1 mg de metadona, por 4 mg de morfina, 2 mg de herona o 20 mg de meperidina. 2) Enfocar el tratamiento en los cuatro signos clnicos objetivos de la abstinencia. a) b) c) d) Pupilas dilatadas Sudoracin, piel de gallina, lagrimeo o rinorrea Aumento de pulso de 10 latidos por minutos Aumento de la presin arterial sistlica de 10mm Hg.

5) Supervisar directamente el consumo de metadona en forma molida o lquida para prevenir su utilizacin ilegal. 6) Observar al paciente y dar metadona, 10 mg por va oral, siempre que sean evidente 2 de los 4 signos centrales. Repetir la evaluacin cada 4 hora y dar metadona con tanta frecuencia como sea necesario durante 24 horas. La dosis total de metadona dada en las primeras 24 horas constituye la dosis de estabilizacin, que rara vez excede 40 mg. El segundo da, dar la dosis de estabilizacin dividida en dos y luego reducir la dosis 5 mg por da, comenzando con la dosis de la maana. 7) Para la dependencia mixta de opiceos y depresores del sistema nervioso central, mantener al paciente temporalmente con las dosis de estabilizacin de fenobarbital y suspender primero la metadona luego el fenobarbital. 2. TRATAMIENTO DE MANTENCIN:

a) El tratamiento de mantencin con metadona sigue siendo uno de los tratamiento principales de dependencia de opiceos. Los consumidores de opiceos habitualmente pueden mantenerse con dosis de 20-60 mg/da de metadona. Los programas actuales consideran el mantenimiento con metadona como una etapa de transicin que conduce a la desintoxicacin completa. Los programas efectivos combinan la administracin supervisada de metadona con terapia grupal de apoyo y rehabilitacin.

SEDANTES HIPNOTICOS Y ANSIOLITICOS

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I. INTRODUCCIN: Los depresores del sistema nervioso central se utilizan como sedantes, hipticos,
tranquilizantes y anticonvulsivantes e incluyen muchas clases diferentes de drogas que comparten propiedades similares. Los depresores del sistema nervioso central de los que abusa con ms frecuencia son las benzodiazepinas y barbitricos. Los abusadores de depresores del sistema nervioso central buscan ayuda debido a sobredosis o abstinencia o en un intento de obtener prescripciones adicionales de la droga.

II. EPIDEMIOLOGA

Y PATRONES DE USO: La incidencia y prevalencia del abuso de depresores del sistema nervioso central es mayor que la de los opiceos. En Estados Unidos, en 1982, el 19% de los adultos jvenes reconoci el uso no mdico de sedantes ej. barbitricos, y el 15% acept el uso no mdico de tranquilizantes ej. benzodiazepinas. La incidencia fue estable desde 1980 a 1985. (Ver epidemiologa general al inicio del captulo)

Se diagnstica abuso de depresores del sistema nervioso central cuando se presenta 1 de 3 patrones principales: A. Intoxicacin crnica: La intoxicacin crnica habitualmente se observa en pacientes de clase media y mediana edad que estn tomando depresores del sistema nervioso central para el insomnio, la ansiedad crnica o los trastornos psicosomticos. El paciente comienza tomando la droga para la ansiedad o el insomnio ocasional pero progresa hasta el uso nocturno regular y luego el uso diurno regular. El paciente visitar muchos mdicos y farmacias diferentes para obtener mltiples recetas. B. Intoxicacin Aguda: La intoxicacin episdica habitualmente se observa entre los adolescentes y adultos jvenes que abusan de estas drogas en "voladas" de recreacin ocasionales o para obtener una sensacin de bienestar. Las expectativas del consumidor y el marco determinan si el efecto se percibe como sedante o euforizante. C. Mezcla con opiceos o sustitucin por opiceos: La mezcla de depresores del sistema nervioso central con herona, alcohol o anfetaminas y el uso de barbitrico endovenosos ocurre principalmente entre adultos jvenes que forman parte de la cultura ilcita de la droga. Utilizando depresores del sistema nervioso central para aumentar los efectos de la herona dbil o para disminuir el costo del mantenimiento de un hbito de herona. Los abusadores de barbitricos con frecuencia utilizan otros depresores del sistema nervioso central como alcohol, meprobamato, metacualona y benzodiazepinas. Los barbitricos tambin se toman con frecuencia en combinacin con anfetaminas para aumentar el efecto euforizante.

III. EFECTOS FARMACOLGICOS Los barbitricos y otros hipnosedante, ej. flunitrazepam, deprimen el tronco
enceflico y los centros respiratorios y en altas dosis pueden pro-ducir estupor, coma, apnea y muerte. Su potencial para disminuir la ansiedad y promover el sueo est relacionado con la dosis; adems las benzodiazepinas tienen propiedades musculorrelajantes. Los agentes de accin ms corta e intermedia es ms probable que produzcan dependencia y signos de abstinencia. La tolerancia a barbitricos tiende a producir tolerancia cruzada con el alcohol y otros tipos de sedantes. Aparece dependencia fsica con dosis crecientes y los sndromes de abstinencia varian ampliamente desde ansiedad leve a convulsiones y psicosis. Con algunas excepciones, la intoxicacin crnica con cualquiera de los depresores del sis-tema nervioso central produce un cuadro clinicamente similar. IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS (DSM-IV) A. INTOXICACIN POR SEDANTES, HIPNTICOS O ANSIOLTICOS F13.00 [292.89]

a) Consumo reciente de sedantes, hipnticos o ansiolticos.

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b) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de nimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos. c) Uno (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) lenguaje farfullante incoordinacin marcha inestable nistagmo deterioro de la atencin de la memoria estupor o coma

d) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B. ABSTINENCIA
DE SEDANTES, HIPNTICOS O ANSIOLTICOS

F13.3 [292.0]

a) Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnticos ansiolticos. b) Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o das despus del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones) aumento del temblor de manos insomnio nuseas o vmitos alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones agitacin psicomotora ansiedad crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)

c) Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. d) Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

V. Intoxicacin :La intoxicacin con depresores del sistema nervioso central por s sola no conduce a
buscar atencin mdica excepto en el caso de sobredosis. A. Efectos fsicos: Los hallazgos fsicos incluyen nistagmus, diplopia, estrabismo, tono muscular y coordinacin motora disminuidos, ataxia, vrtigo y signos de Romberg positivo. Los reflejos osteotendinosos y el tamao y la respuesta pupilar no se afectan. B. Efectos psicolgicos: La intoxicacin leve a moderada es similar a la intoxicacin alcohlica, con dificultad en el pensamiento, memoria pobre, palabra arrastrada y lenta, somnolencia, juicio defectuoso, capacidad de atencin y comprensin disminuidas, labilidad emocional, deshinibicin de los rasgos subyacentes de la personalidad, hostilidad, malhumor, agresividad o ocasionalmente violencia, paranoia y tendencia al suicidio.

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C. El tratamiento de la intoxicacin habitualmente es de apoyo excepto en el caso de sobredosis, en la cual el paro respiratorio es el peligro principal. El punto crucial es reconocer la intoxicacin para evitar involutariamente dar ms sedantes.

VI. Abstinencia : La abstinencia de los depresores del sistema nervioso central es una emergencia
mdica que puede producir delirio, convulsiones y en caso extremos, muerte. Los signos y sntomas ms severos de abstinencia ocurrirn luego de suspender el uso mximo o importante de un depresor del sistema nervioso central o que se ha mantenido durante 1-2 meses, aunque suspender la droga luego de un uso incluso breve provocar insomnio de rebote. El inicio de los sntomas de abstinencia depende de la duracin de la accin de la droga especfica. Los sintomas pueden sugerir 12-16 horas despus de la ltima dosis de barbitricos de accin corta, 2-3 das despus de los barbitricos de accin prolongada y hasta 7-10 das despus de la ltima dosis de benzodiazepinas. Los hijos nacidos de madres fisicamente dependientes de depresores del sistema nervioso central manifestarn signos y sntomas de abstinencia. A. Signos y sntomas

1. Signos y sntomas tempranos: Las manifestaciones tempranas incluyen ansiedad, inquietud, temblores, anorexia, nuseas y vmitos. 2. Signos y sntomas intermedios: aparecen dentro del da para los depresores de accin corta; estos sntomas se intensifican y aparecen nuevos signos y sntomas, incluyendo insomnio, pesadillas, temblor grosero de las manos en reposo, calambres abdominales, taquicardia, hiperreflexia, hipotensin ortosttica y diaforesis. Signos y sntomas tardos: Los sntomas alcanzan su mximo 2-3 das despus de la ltima dosis de un depresor del sistema nervioso central de accin corta. Es durante este perodo cuando aparecen crisis tonicoclnicas generalizadas. 3. Es menos probable que las crisis ocurran cuando la abstinencia es por benzodiazepinas o barbitricos de accin prolongada. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentan convulsiones desarrollan un delirio 3-8 das despus de la ltima dosis. El delirio se caracteriza por agitacin, ilusiones, desorientacin y alucinaciones visuales y pueden asociarse con hipertemia y colapso cardiovascular. Una vez que el delirio comienza, incluso la administracin de una dosis grande de barbitricos puede no suprimirlo inmediatamente. B. Tratamiento

Terapia de reemplazo: Como en el caso de la abstinencia de opioides, la droga de abuso es reemplazada por una droga de accin ms prolongada a la cual el paciente tienen tolerancia cruzada y esta droga luego se suspende gradualmente. La droga de eleccin para la mayora de los depresores del sistema nervioso central es el fenobarbital. Si la droga de abuso es una benzodiazepina el paciente puede suspender gruadualmente la droga original sin terapia de sustitucin o utilizar una benzodiazepina de accin larga como el clorodiazepxido. Dependencia mixta de opioides y depresores del sistema nervioso central. Muchos drogadictos son fsicamente dependientes tanto de opiceos como de depresores del sistema nervioso central. El rgimen de tratamiento combina los procedimientos para la supresin de opiceos y depresores del sistema nervioso central, pero no se aconseja la supresin simultnea de ambas drogas.

ESTIMULANTES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

I. INTRODUCCIN

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Los estimulantes del sistema nervioso central son potentes simpaticomimticos perifricos con grados variados de efectos estimulantes psicomotores. Los estimulantes de los que se abusa ms comnmente son la cocana y las anfetaminas. Aunque estas drogas tienen ciertos efectos teraputicos limitados (anfetaminas para la narcolepsia, trastorno deficitarios de la atencin; cocana para anestesia tpica), el potencial para abuso se reconoce crecientemente. El uso importante de anfetamina y cocana puede producir dificultades mdicas, psicolgicas, legales y financieras graves. II. EPIDEMIOLOGA Y PATRONES DE USO A. Epidemiologa: La popularidad de la anfetaminas comenz en los aos 40, cuando los mdicos consideraron la droga como un remedio verstil. Hacia 1971, se consuma 10.000.000.000 de dosis legales en Estados Unidos cada ao. Desde mediados de los 60 existi una sntesis ilicita creciente y una desviacin al mercado negro de las anfetaminas legalmente elaboradas. Desde 1970 el abuso de anfetaminas ha cado, en parte debido a las restricciones legales sobre su uso. El abuso de cocana en cambio, se ha elevado bruscamente desde los aos 70. En Estados Unidos en 1982, el 28% de las personas de 18 a 25 aos haba usado cocana y el 7% la haba usado en el mes previo. El 18% de los adultos jvenes haban utilizado anfetaminas. (Ver epidemiologa general al inicio del captulo). B. Patrones de uso: Los patrones de uso de las anfetaminas y la cocana han cambiado mucho en aos recientes. Las anfetaminas se ingieren por va oral y el uso endovenoso ahora es raro. Los efectos de la cocana ingerida por va oral son muy reducidos, de modo que se prefieren otras vas de administracin y la inhalacin intranasal del polvo de hidrocloruro de cocana es actualmente la ms comn. Inicialmente, el alto precio de la droga restringa el consumo al uso ocasional social recreativo entre traficantes de drogas y grupos socioeconmicos superiores. Desde fines de los aos 70, la dosis diarias de cocana aumentaron cuatro veces y los consumidores experimentaron fumar cocana de base libre, que se extrae del polvo de cocana. A mediados de los aos 80, la ingesta masiva se ha vuelto ms comn y los consumidores estn experimentando fumar pasta de coca (extracto crudo de la hoja de la coca "crack" o "rock") y se estn inyectando soluciones de cocana. En algunos individuos, los efectos poderosamente reforzados de la cocana conducen a una frecuencia creciente de uso, aumento de las dosis y desarrollo de dependencia fsica y psicolgica. Cualquier experiencia de sndrome de abstinencia de cocana aumenta ms la tendencia al uso repetitivo. Con frecuencia, los abusadores de estimulantes del sistema nervioso central toman otras drogas como hipnosedantes y alcohol en un intento por contrarrestar algunos de los efectos desagradables de las anfetaminas y la cocana. III. EFECTO FARMACOLGICO

Los efectos de la cocana se inician ms rpido y tienen una duracin ms corta que los de las anfetaminas, pero sus efectos farmacolgicos son similares. Tanto las anfetaminas como la cocana aumentan la accin de la dopamina y la noradrenalina en el sistema nervioso central y actan como simpaticomimticos perifricos. IV. A. CRITERIOS DIAGNSTICOS (DSM-IV)

F15.00 Intoxicacin por anfetamina [292.89]

a) Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p. ej., metilfenidato). b) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensin o clera; coportamiento estereotipado; deterioro de la capacidad de juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de anfetamina o sustancias afines.

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c) Dos (o ms) de lossiguientes signos y sntomas, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de anfetaminas o sustancias afines: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) taquicardia o bradicardia dilatacin pupilar tensin arterial aumentada o disminuida sudoracin o escalofros nuseas o vmitos prdida de peso demostrable agitacin o retraso psicomotores depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma

d) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

ABSTINENCIA DE ANFETAMINA F15.3 [292.0] a) Interrupcin (o disminucin) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. b) Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos, que aparecen horas o dis despus del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5) fatiga sueos vvidos, desagradables insomnio o hipersomnia aumento del apetito retraso o agitacin psicomotores

c) Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. d) Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. B. INTOXICACIN POR COCANA F14.00 [292.89] a) Consumo reciente de cocana. b) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la socialbilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensin o clera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo despus, del consumo de cocana. c) Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cocana: (1) (2) (3) (4) taquicardia o bradicardia dilatacin pupilar aumento o disminucin de la tensin arterial sudoracin o escalofros

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(5) (6) (7) (8) (9)

nuseas o vmitos prdida de peso demostrable agitacin o retraso psicomotores debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma

d) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. C. ABSTINENCIA DE COCANA F14.3 [292.0]

a) Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocana. b) Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos que aparecen pocas horas o das despus del Criterio A: (1) (2) (3) (4) (5) fatiga sueos vvidos y desagradables insomnio o hipersomnia aumento del apetito retraso o agitacin psicomotores

c) Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. d) Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. V. INTOXICACIN

A. Efectos fsicos: Las complicaciones mdicas del uso de anfetaminas y cocana son ms probable que ocurran en individuos con trastornos comiciales preexistentes, hipertensin, funcin inmune comprometida o enfermedad cardaca o respiratoria. 1. Las dosis bajas y moderadas producen estimulacin adrenrgica, es decir, vasoconstriccin y presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y tamao pupilar aumentados. 2. Las dosis elevadas conducen a aumentos mayores en la presin arterial, frecuencia cardaca y temperatura; rubor, cianosis, dolor toraxico, mareos, nuseas y vmitos. 3. La intoxicacin grave, especialmente como resultado de fumar cocana o de su inyeccin, puede producir arritmia cardaca, crisis tonicoclnicas, hemorragias vasculares, hipertemia e insuficiencia respiratoria. Es ms probable que las convulsiones ocurran con intoxicacin por cocana que con intoxicacin por anfetaminas. La muerte es ms probable cuando se toma la cocana en combinacin con opiceos endovenosos. 4. Complicaciones: La inhalacin de cocana puede producir una nariz obstructiva o rinorrea y un tabique nasal inflamado, tumefacto, o perforado. El uso endovenoso puede producir las mismas complicaciones asociadas con el uso endovenoso de opiceos que incluyen abcesos cutneos, septicemia, ttanos, tromboflebitis y hepatitis. El fumar cocana "base libre o crack" puede producir complicaciones pulmonares.

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B. Efectos psicolgicos: 1. Las dosis bajas y moderadas producen euforia, sensacion de mayor fuerza fsica y aumento de la capacidad mental, sensacin reducida de fatiga y disminucin de apetito. Luego del uso endovenoso o el fumar, los consumidores describen una "precipitacin" de sensaciones intensas y placenteras. 2. Las dosis elevadas pueden producir una conducta esterotipada repetitiva peculiar, bruxismo, alucinaciones tctiles, hormigueo, concentracin disminuida, insomnio, prdida de peso, inquietud, temblor, irritabilidad y paranoia. 3. Psicosis paranoide: Los estimulantes del sistema nervioso central pueden inducir una psicosis paranoide que es clnicamente indistinguible de la esquizofrenia. Esta psicosis puede ocurrir en individuos psicologicamente sanos y estables incluso luego de usar la droga por corto tiempo. Se manifiesta por delirios persecutorios, ideas de referencia, labilidad emocional y alucinaciones auditivas, visuales y tctiles extraas. El paciente se mantiene plenamente orientado y alerta. La agresividad fsica puede ser el resultado de irritabilidad y paranoia. Los sntomas desaparecen rpidamente en das o a lo sumo semanas, pero la suspicacia y las ideas de referencia pueden subsistir durante meses despus de que cede la psicosis manifiesta. Se sospecha un diagnstico de psicosis inducida por drogas cuando se detecta la droga en la orina, cuando se comunica el uso de la droga, cuando se presenta las complicaciones fsicas del uso de la droga o cuando los sntomas desaparecen rpidamente. C. Tratamiento: El manejo general del paciente se basa en el apoyo de las funciones vitales; reducir la irritabilidad del sistema nervioso central, la hiperactividad del sistema nervioso simptico y los sntomas psicticos y apurar la eliminacin de la droga. 1. Proteger la va area, insertar una sonda nasogstrica y tener cerca el equipo de resucitacin en caso de depresin respiratoria. 2. Examinar para otras causas de agitacin, psicosis e hiperactividad autonmica. 3. Hipertemia: Utilizar baos de hielo y clorpromazina, 10 mg por va intramuscular cada 6 horas. 4. Convulsiones: Dar diazepam 5-20 mg por va endovenosa, a un ritmo no mayor de 5 mg/min. 5. Hipertensin y taquicardia: Administrar propanolol por va endovenosa, aumentado de 1 mg, hasta un total de 0.1 mg/kg segn necesidad. 6. Eliminacin de la droga: La eliminacin de las anfetaminas puede aumentarse por acidificacin de la orina, pero no se recomienda cuando existe insuficiencia heptica o renal o cuando se sospecha el uso concomitante de barbitricos, ya que se demora la excrecin de estos. Un rgimen sugerido es cloruro de amonio, 2.75 mEQ/kg en 60 ml de solucin fisiolgica cada 6 horas a travs 7. De una sonda nasogstrica. Al mismo tiempo, administrar cido ascrbico endovenoso, 2mg en 50ml de lquido endovenoso cada 6 horas. Titular para lograr un pH urinario de 5. 8. Psicosis: Es efectivo el haloperidol o la clorpromazina. Un rgimen sugerido es haloperidol, 2-5 mg por va oral 4 veces al da hasta que se produzca una mejora, que habitualmente ocurre en 2 das. VI. TOLERANCIA Y ABSTINENCIA

La cocana y la anfetamina no producen un sndrome de abstinencia fatal al igual que los opioceos o barbitricos. Sin embargo, los consumidores de estimulantes relatan diversos sntomas

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cuando suspenden bruscamente el uso crnico de altas dosis o cuando los efectos de la droga desaparecen. Adems, el deseo de la droga a menudo conduce a recada y hace dificil mantener la abstinencia sin tratamiento. Choque o decepcin: Luego de das o semanas de uso masivo, "corrida", el consumidor se detienen por agotamiento fsico o deplecin del aporte de la droga. Los efectos euforizantes de la droga dejan paso a somnolencia, hambre, disforia y deseo de ms droga. El consumidor puede comenzar otra corrida y repetir el ciclo de corrida y choque. Tolerancia: Se desarrolla tolerancia a los efectos euforizantes, supresores del apetito, hipertmicos y cardiovasculares de los estimulantes. No parece desarrollarse tolerancia a los efectos psicotomimticos y antifatiga de las anfetaminas. Abstinencia: Los sntomas de abstinencia incluyen deseo intenso de la droga, depresin y pensamientos suicidas, irritabilidad, fatiga extrema, laxitud, retardo psicomotor, nuseas, temblores, apetito voraz y patrones irregulares del sueo. Los sntomas alcanzan su mximo 48-72 horas de la ltima dosis y pueden durar varias semanas. Tratamiento: Observar al paciente detenidamente para detectar ideacin suicida y depresin. Tranquilizarlo acerca de que la depresin es un efecto limitado en el tiempo y producto de la abstinencia de estimulantes. Si la depresin persiste durante varias semanas, considerar la posibilidad de un trastorno subyacente del humor y considerar el tratamiento con medicacin antidepresiva. Se han propuesto distintos enfoques farmacolgicos para reducir la euforia inducida por droga y el deseo de ellas. Un rgimen sugerido es imipramina en dosis de hasta 200 mg diarios durante 2-3 semanas para disminuir el deseo de cocana, ya sea que est presente o no un trastorno del humor. El litio (300 mg 3 veces al da para un nivel sanguineo entre 0,5 y 1 mg dl) se ha estado utilizando experimentalmente con el mismo propsito.

ALUCINOGENOS:

I. INTRODUCCION: Los alucingenos regularmente inducen cambios en la percepciones,

pensamientos y sentimientos que de otro modo no se experimentan excepto en sueos y extasis. La dietilamina del cido lisrgico (LSD) es el alucingeno del que se abusa ms comnmente. Tambin es comn el abuso de mescalina y psilocibina que tienen efectos similares pero menos potentes que el LSD.

II. EPIDEMIOLOGIA Y PATRONES DE USO: En los aos 60 el LSD alcanz el mximo de su

popularidad cuando se utiliz para autoexploracin. El uso extenso de alucingeno y sus graves reacciones psicolgicas condujeron a la regulacin de los alucingenos en los aos 70. En 1982 en Estados Unidos, el 21% de los adultos jvenes haban utilizado alucingenos y 1-2% los haban utilizado dentro de los 30 das previos. Los alucingenos se utilizan espordicamente ms que en forma rutinaria, porque la tolerancia al efecto alucingeno se desarrolla rpidamente. En general, los alucingenos se reservan para uso de fin de semana y un consumidor crnico slo puede utilizar un alucingeno 1-2 veces por semana. La mayor parte de los alucingenos se ingieren por va oral como parte de una pildora o se disuelven en papel que luego se succiona en la boca.

III. EFECTOS FARMACOLOGICO: Los alucingenos habitualmente actan como simpaticomimticos,

pero el mecanismo preciso por el cual estos agentes producen sus efectos subjetivos es incierto. La calidad y duracin de la accin difiere, pero todos los alucingenos producen una intoxicacin similar a la lograda con LSD. La intoxicacin con LSD puede ocurrir con dosis de tan slo 50 mg. Los efectos comienzan dentro de la hora de la ingestin, alcanzan el mximo a la 2-3 horas y disminuyen 4-6 horas despus de la ingestin. La mayora de los sntomas han desaparecido hacia las 8-12 horas despus de la ingestin.

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IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) INTOXICACIN POR ALUCINGENOS F16.00 [292.89] A. Consumo reciente de un alucingeno. B. Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresin marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del comsumo del alucingeno. C. Cambios preceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (p. ej., intensificacin subjetiva de las precepciones, despersonalizacin, desrealizacin, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alucingenos. D. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alucingenos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dilatacin pupilar taquicardia sudoracin palpitaciones visin borrosa temblores incoordinacin

E. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. TRASTORNO PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINGENOS F16.70 [292.89] (FLASHBACKS)

A. Reexperimentacin, despus del cese del consumo de alucingenos, de uno o ms sntomas

perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicacin por el alucingenos (p. ej., alucinaciones geomtricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales perifricos, flashes de color , intensificaicn de los colores, estelas en las imgenes de objetos en movimiento, postimgenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia). B. Los sntomas del Criterio A provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. C. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica (p. ej., lesiones anatmicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinacines hipnopmpicas. V. INTOXICACION: A. Efectos Fsicos: Los pacientes desarrollan efectos simpaticomimticos, que incluyen taquicardia, hipertensin, temperatura elevada y pupilas dilatadas.

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B. Efectos psicolgicos: Las alucinaciones verdaderas son raras. Los principales efectos son ilusiones, cambios perceptivos transitorios, pensamiento alterado y labilidad emocional. Las emociones son ms intensas y cambian con frecuencia y en forma brusca. Las percepciones sensoriales estn mezcladas de modo que los colores pueden oirse y los ruidos pueden verse. Las percepciones de tiempo y espacio pueden estar distorsionadas. Las percepciones se vuelven extraordinariamente intensas. Los colores y texturas parecen ms ricos, los contornos son agudos y los olores y gustos son mas fuertes, las cosas comunes se observan con sorpresa como si fuera la primera vez. El paciente es ms sugestionable y sensible a las seas no verbales y desarrolla empatas exageradas por los otros. Los lmites que diferencian un objeto de otro a la persona del mundo externo estn borrosos. El paciente describe una unin con el cosmos o la humanidad o un temor de desintegracin del yo. Los recuerdos perdidos parecen recuperarse. El paciente experimenta un xtasis mstico y adquiere una visin religiosa y filosfica. VI. REACCIONES ADVERSAS:

A. Mal viaje o reaccin de pnico: Un mal viaje o reaccin de pnico es la reaccin adversas ms comn a los alucingenos. 1. Factores de riesgo: Un mal viaje puede ocurrir incluso en consumidores experimentados, pero es ms probable que suceda cuando el consumidor es inexperto y est ansioso en un marco no familiar y sostiene expectativas imprecisas de los efectos de la droga. Tambin suele producirse en consumidores que no pueden tolerar los efectos desorganizadores de la droga o la prdida de control producida por ella. La probabilidad de un mal viaje se reduce si las drogas se utilizan en un marco familiar con compaeros de confianza que estn informados sobre los efectos. Los sntomas de un mal viaje son pnico extremo agudo y temor a volverse loco. 2. Tratamiento: a) Tranquilizar al paciente es la medida de tratamiento ms importante. Consiste en tranquilizarlo en forma continua diciendole que no se est volviendo loco y que su mente volver a la normalidad cuando desaparezcan los efectos de la droga. b) No dejar al paciente solo: Los amigos clidos y comprensivos pueden ser tiles. c) Diazepam: 10-30 mg por va oral, si el paciente est extremadamente ansioso e inquieto. Habitualmente no se requiere medicacin antipsictica a menos que prevalezcan sntomas psictico graves. Evitar la medicacin que tiene propiedades anticolinrgicas, porque los alucingenos con frecuencia estn contaminados con drogas anticolinrgicas de uso en la calle. La mayor parte de los malos viajes terminan dentro de las 24 horas de la ingestin. B. Delirio

1. Signos y sntomas: El delirio debido a alucingenos se manifiesta por agitacin, desorientacin, paranoia, pensamiento delirante y alucina-ciones. Los pacientes estn en riesgo de asaltar a otros o intentar suicidarse en forma inadvertida; ej. pueden intentar actos peligrosos como saltar de las ventanas con la idea de que pueden volar. Si no se trata, el delirio inducido por alucingenos desaparece dentro de las 24 horas. 2. Tratamiento a) Tranquilizar al paciente sigue siendo la medida de tratamiento ms importante, insistiendo en que los efectos adversos desaparecern.

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b) Proteger al paciente de que acte con poco juicio permaneciendo con l en todo momento hasta que los efectos de la droga desaparezcan. c) Evitar dar medicacin psicotrpica que podra confundir el cuadro clnico. d) Dar haloperidol 2-10 mg por va oral o intramuscular, para la agitacin extrema, paranoia o desorientacin. Se prefiere el haloperidol a otros antipsicticos debido a sus bajos efectos anticolinrgicos. e) Utilizar sujecin fsica, si es necesario para proteger al paciente del autodao e impedir que lesione a otros. C. Psicosis:

Los alucingenos ocasionalmente precipitan sntomas psicticos que no se resuelven, aun cuando la droga ha sido eliminada hace tiempo del cuerpo. Los pacientes con esquizofrenia o trastornos del humor subyacentes tienen riesgo aumentado de psicosis precipitada por drogas. Los alucingenos tambin pueden magnificar o descubrir cualquier conflicto psicolgico. Muchos sntomas afectivos, psicticos y neurticos pueden surgir segn la vulnerabilidad del consumidor. Tratamiento: Tratar el trastorno psicolgico con medicacin psicotrpica apropiada, psicoterapia o ambas. D. Escenas retrospectivas o experiencias recurrentes de la droga:

Un cuarto de los pacientes que utilizan alucingenos experimentarn espontneamente efectos recurrentes transitorios de la droga durante meses despus de la ltima ingesta. Los factores precipitantes pueden incluir embriaguez, fatiga, tensin y el uso de otras drogas como estimulantes del sistema nervioso central y marihuana. La escena retrospectiva que dura segundos a horas se manifiesta por labilidad emocional, despersonalizacin y distorciones perceptivas como ilusiones visuales y expansin del tiempo. Tratamiento: Tranquilizar al paciente en cuanto a que la escena retrospectiva pasar. Aconsejar contra el uso futuro de drogas, incluyendo marihuana. Con el tiempo las escenas retrospectivas disminuyen en intensidad y frecuencia. Puede ser necesaria una pequea dosis diaria de un antipsictico, ej. haloperidol 2-5 mg o clorpromazina, 50 mg cada noche, durante los primeros meses. VI. TOLERANCIA Y ABSTINENCIA:

Los alucingenos no producen dependencia fsica o sntomas de abstinencia. Tampoco se desarrolla dependencia psicolgica, porque cada viaje es diferente y regularmente no provocan euforia. La tolerancia a los efectos perceptivos se desarrolla rpidamente pero desaparece luego de 2-3 das de abstinencia. El consumidor desarrolla menos tolerancia a los efectos simpaticomimticos, como taquicardia e hipertensin. Existe tolerancia cruzada entre LSD, mescalina y psilocibina pero no entre alucingenos, estimulantes del sistema nervioso central o marihuana.

MARIHUANA - CANNABIS

I. INTRODUCCIN: La marihuana deriva del camo comn, Cannabis Sativa, que crece fcilmente en climas
templados. La sustancia psicoactiva primaria es el tetrahidrocannabinol THC. La potencia de la marihuana depende de la concentracin de THC, que vara considerablemente con la planta utilizada para preparar la droga y la regin geogrfica en la que se cultive. El hashish, o hash, es un

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concentrado de la resina de parte superiores florescentes de la planta, donde el THC es ms abundante. Los nombres vulgares con frecuencia reflejan la regin de cultivo y en consecuencia la calidad de la marihuana. La marihuana puede inducir una amplia variedad de sntomas psicolgicos y de conducta que son indistinguibles de los trastornos psiqui-tricos funcionales pero su empleo y efectos posibles, con frecuencia se pasan por alto, como los de la nicotina, cafena y el alcohol. Rara vez produce emergencia psiquitrica o mdica agudas. Es ms probable que ocurran problemas cuando existe uso crnico de marihuana, cuando se ingieren dosis elevadas de THC, cuando se combina con otras sustancias psicoactivas o cuando exacerba un trastorno psiquitrico preexistente. La marihuana puede precipitar psicosis en un individuo vulnerable psicolgicamente pero no en una persona estable y normal.

II. EPIDEMIOLOGA

Y PATRONES DE USO: Es una droga ampliamente abusada debido a su bajo precio, fcil disponibilidad y a la potencia mucho mayor de la droga disponible en aos recientes. Su uso aument agudamente desde los aos 60 hasta mediados de los aos 70. Mas de 40 millones de estadounidenses la han utilizado. En 1982 el 60% de los americanos entre 18-25 aos de edad haban utilizado marihuana.

El uso de marihuana es comn en todos los grupos socioeconmicos y tnicos y en todas las reas, rurales suburbanas y urbanas. La marihuana con mayor frecuencia se fuma en una pipa o cigarrillo pero tambin puede ingerirse por va oral en alimentos o bebidas. (Ver epidemiologa general al inicio del captulo).

III. EFECTOS

FARMACOLGICOS: Los efectos de la droga comienzan segundos a minutos despus que un consumidor fuma marihuana, alcanza su mximo en 30 minutos y desaparecen en 2-4 horas. Luego de la ingestin oral, el inicio de accin es ms lento. Los efectos duran 3-12 horas, la relacin de dosis letal a efectiva es 20.000-40.000:1.

IV.
A.

CRITERIOS DIAGNSTICOS (DSM-IV) INTOXICACIN POR CANNABIS F12.00 [292.89]

a) Consumo reciente de Cannabis. b) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptaivos clnicamente significativos (p. ej.,
deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad, sensacin de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de Cannabis.

c) Dos (o ms) de los siguientes sntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis:
(1) (2) (3) (4) inyeccin conjuntival aumento de apetito sequedad de boca taquicardia

d) Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. V INTOXICACIN:

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A. Efectos fsicos: La marihuana produce taquicardia relacionada con la dosis, conjuntivas enrojecidas, boca seca y apetito aumentado. No existe ningn efecto tpico sobre el tamao o la reaccin pupilar, la presin arterial, reflejos ostendinosos o temperatura corporal. El uso prolongado puede producir bronquitis, asma y posiblemente fertilidad masculina disminuida. Los efectos combinados de fumar tabaco y marihuana pueden aumentar el riesgo de cancer. B. Efectos psicolgicos y conductuales: La marihuana puede inducir los siguientes sntomas: ansiedad inicial que da paso a relajacin, euforia, mayor sensibilidad a los estmulos externos (ej. luces y colores son ms brillantes y los sonidos ms fuertes) apreciacin aumentada del arte y la msica y una percepcin de que el paso del tiempo se ha enlentecido. Los consumidores comunican experimentar simultaneamente la "volada" y ser observadores objetivos de su propia intoxicacin. El consumidor de mari-huana que experimenta una "volada" est sedado en contraste con el consumidor de LSD que est inquieto y ms despierto. La marihuana puede producir apata y disminucin de la memoria reciente que conduce a un rendimiento ms pobre en las tareas con mltiples pasos mentales. VI. REACCIONES ADVERSAS

A. Mal viaje o reaccin de pnico: Una reaccin aguda de pnico es la reaccin adversa ms comn en el uso moderado de marihuana. Es ms probable que ocurra cuando los consumidores inexpertos se encuentran en un marco no familiar, estn utilizando altas dosis y sienten temor por la prdida de control sobre su pensamiento. La reaccin de pnico es de vida corta y se manifiesta por paranoia, asociaciones flojas o tangenciales y temor de que la "volada" sea permanente y una indicacin de insania. La conciencia de realidad permanece intacta. Tratamiento: Tranquilizar al paciente acerca de que no est loco, que los sntomas son provocados por la marihuana y los efectos desaparecern en algunas horas. No se requiere medicacin psicotrpica. B. Delirio: Puede ocurrir delirio luego de grandes dosis de marihuana ingerida por va oral pero rara vez luego de fumar marihuana. Los sntomas de delirio incluyen desrealizacin, des-personalizacin, enturbiamiento de la conciencia, desorientacin, paranoia, ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas. Tratamiento: El tratamiento del delirio es el mismo que el de mal viaje tranquilizar al paciente y observarlo rigurosamente para impedir la autolesin o lesin de otros. C. Escenas retrospectiva o experiencia recurrente con la droga: La escenas retrospectivas son mucho ms comunes para el consumidor de alucingenos que para el consumidor de marihuana. Las escenas retrospectivas reminiscentes de experiencias previas con marihuana pueden ocurrir durante varios meses luego del ltimo uso. La ingestin de marihuana comnmente precipitada escenas retrospectivas en consumidores del LSD. Tratamiento: tranquilizar al paciente acerca de que las escenas retrospectivas se detendrn si se abstiene de las drogas. VI. Dependencia y abstinencia: Puede existir una dependencia fsica leve despus de la ingestin crnica de dosis elevadas de marihuana. Algunos pacientes refieren irritabilidad, insomnio, sudoracin nuseas y vmitos luego de suspender la marihuana. No se requiere ningn tratamiento.

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SOLVENTES O INHALANTES
Uno de los problemas ms serios en los pases en vas de desarrollo como el nuestro, dentro del captulo de las dependencias, es la utilizacin creciente por jvenes y nios de inhalantes como la bencina, pegamentos (neoprn) y otras sustancias voltiles como el ter y la acetona. En nuestro medio es el neopren el de mayor abuso, por su actividad intensa, bajo costo y fcil obtencin. La dependencia a solventes se observa con ms frecuencia en nios de 8 a 15 aos, de condiciones culturales y socioeconmicas pauprrimas, en las reas marginales de las zonas urbanas. Los efectos clnicos incluyen alucinaciones muy vividas, y un estado de deshinibicin y euforia. Las muertes ocasionadas por los inhalantes son generalmente de caractersticasa accidentales condicionadas por la forma de utilizacin (asfixia por la bolsa de polietileno). La sintomatologa en casos de adiccin crnica es la de una lesin cerebral difusa, al tiempo que existen alteraciones evidentes en los nervios perifricos, principalmente en los grandes plexos, con parestesias, paraplejias y otras. Muchos de los usuarios presentan cataratas de posible etiologa txica. Se han reportado tambin casos de anemia aplstica. El pronstico de esta dependencia es sumamente reservado por la presencia de lesiones irreversibles tanto del sistema nervioso central como del perifrico. El tratamiento por lo tanto es muy limitado y slo da resultado cuando los consumidores han hecho uso muy espordico y el tiempo de utilizacin no excede de 3 meses.

Criterios Diagnosticos (DSM-IV)

Intoxicacin por inhalantes F18.00 [292.89] A. Consumo reciente intencionado o breve exposicin a dosis altas de inalantes voltiles (excluyendo los gases anestsicos y los vasodiltadores de accin corta). B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (beligerancia, violencia, apata, deterioro del juicio, deterioro de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo o exposicin a inhalantes: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) mareo nistagmo incoordinacin lenguaje farfullante marcha inestable letargia disminucin de los reflejos retraso psicomotor temblores debilidad muscular generalizada visin borrosa o diplopa estupor o coma euforia

C. Estos sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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TABACO
I. Epidemiologia Ver epidemiologa general al inicio del captulo II. Criterios Diagnosticos (DSM-IV) ABSTINENCIA DE NICOTINA F17.3 [292.0] A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas. B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) estado de nimo disfrico odepresivo insomnio irritabilidad, frustracin o ira ansiedad dificultades de concentracin inquietrud disminucin de la frecuencia cardaca aumento del apetito o del peso

C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. INTOXICACIN F15.00 [305.90]

POR CAFENA

A. Consumo reciente de cafena, normalmente ms de 250 mg (p. ej., ms de 2-3 tazas de caf). B. Cinco (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cafena: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) inquietud nerviosismo excitacin insomnio rubefaccin faciak diuresis alteraciones digestivas contracciones musculares logorrea y pensamiento acelerado taquicardia o arritmia cardaca sensacin de infatigabilidad agitacin psicomotora

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C. Los sntomas de criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad)

BIBLIOGRAFIA 1) The prevalences of specific psychiatric disorders in Puerto Rico CANINO, G; BIRD, H; SHOUT, P.; RUBIOSTIPEC, M.; BRAO, M.; MARTINEZ, R.; SERMAN, M. & GUEVARA, M. Arch. Gen. Psichiatric, 44, 727 - 735 2) "Psiquiatra, Diagnstico y Tratamiento" FLAHERTY, J.A.; CHANNON, R.A. Y DAVIS, J. M. (eds.) Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1991. 3) "Alcoholismo y sus complicaciones Mdicas" ITURRIAGA, H. (de) Series Clnicas Sociedad Mdica de Santiago Vol. V N 1986. 4) Prevalencia de trastornos mentales en el nivel primario de atencin en la comuna de Talcahuano, URIBE, M., VICENTE, B., SALDIVIA, S., RETAMALES, I., RIOSECO, P., BOGGIATO, G., 1992, Revista de Psiquiatra IX: 1018 - 1027 5) Prevalencias de vida de algunos trastornos psiquitricos en la provincia de Concepcin, VICENTE, B., RIOSECO, P., VIELMA, M., URIBE, M., BOGGIATO, G., TORRES, S., 1992, Revista de Psiquiatra, IX: 1050- 1060

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Dra. Ana Mara Navarrete G.

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Entenderemos como trastornos sexuales a las disfunciones sexuales y a las parafilias. Adems revisaremos en forma suscinta los trastornos de la identidad sexual. Existen pocos datos epidemiolgicos sistemticos referentes a la prevalencia de los diversos trastornos sexuales. Los que existen muestran gran variabilidad. Debemos considerar tambin que las caracteraticas de la poblacin en donde se realizan estos estudios son variadas y distintas segn las diferentes culturas y por ende no adecuadas para realizar generalizaciones. Haremos una comparacin entre la clasificacin formulada en el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales DSM IV y la clasificacin clsica (an ms utilizada ) de los trastornos mentales.

I.-

CLASIFICACION MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM -IV

TRASTORNOS SEXUALES

1.-

Se caracterizan por una alteracin del deseo sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y problemas interpersonales. 1.1.- TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL 1.1.1. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (lo incluye la disfuncin sexual general) F52.0 1.1.2 .TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO 1.2.- TRASTORNO DE LA EXCITACION SEXUAL 1.2.1. TRASTORNO DE LA EXCITACION SEXUAL EN LA MUJER (lo incluye la disfuncin sexual general ). F52.2 [302.72] 1.2.2. TRASTORNO DE LA ERECCION EN EL VARON (corresponde a la impotencia sexual) F52.2 [302.72] 1.3.- TRASTORNOS DEL ORGASMO 1.3.1. TRASTORNO ORGASMICO FEMENINA (corresponde a la disfuncin orgsmica) F52.3 [302.73] 1.3.2. TRASTORNO ORGASMICO MASCULINO (corresponde a la eyaculacion retardada) F52.3 [302.74] 1.3.3. EYACULACION PRECOZ (corresponde a la eyaculacin precoz) 1.4.- TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR 1.4.1. DISPAREUNIA F52.6 [302.76] Dolor genital durante el coito F52.4 [302.75] F52.10 [302.79] [302.71]

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1.4.2. VAGINISMO

F52.5

[306.51]

Contraccin involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los msculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introduccin del pene, los dedos, los tampones o los espculos. 1.5.- TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA 1.6.- DISFUNCION SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS 1.7.- DISFUNCION SEXUAL NO ESPECIFICADA. 2.- PARAFILIAS Se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen molestias clinicamente significativas o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Incluye: 2.1. EXHIBICIONISMO (exposicin de los genitales) 2.2. FETICHISMO (empleo de objetos inanimados) F65.2 F65.0 [302.4] [302.81] F65.8 [302.89]

2.3. FROTTEURISMO (contactos o roces con una persona en contra de su voluntad) 2.4. PEDOFILIA (inters por nios en edad prepuberal) F65.4 [302.2] F65.5

2.5. MASOQUISMO SEXUAL (recibir humillaciones o sufrimientos) 2.6. SADISMO SEXUAL (inflingir humillaciones o sufrimientos)

[302.83]

F65.5

[302.84] F65.1 F65.3 [302.3] [302.82]

2.7. FETICHISMO TRANSVESTISTA (vestirse con ropas del sexo contrario) 2.8. VOYEURISMO (observacin de la actividad sexual de otras personas) 2.9. PARAFILIA NO ESPECIFICADA F65.9 [302.9] F64.x [302.xx]

3.- TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Se caracteriza por una identificacin intensa y persistente con el otro sexo (implica el deseo de ser, o la insistencia en que se es, del otro sexo), acompaado de malestar persistente por el propio sexo o un sentido de inadecuacin en el papel de su sexo. 4.- TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO F52.9 [302.9]

II.- CLASIFICACION CLASICA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES :

TRASTORNOS SEXUALES EN LA MUJER: a) Disfuncion Sexual General o Frigidez b) Disfuncion Orgsmica (Anorgasmia)

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- Total - Parcial TRASTORNOS SEXUALES EN EL VARON: a) Disfuncin Erectil o Impotencia Sexual - Primaria - Secundaria b) Eyaculacin Precoz - Primaria - Secundaria c) Eyaculacin Retardada o Incompetencia eyaculatoria total d) Incompetencia Eyaculatoria Parcial Revisaremos a continuacin las disfunciones sexuales ms frecuentes siguiendo la clasificacin clsica:

DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER

A. DISFUNCION SEXUAL GENERAL O FRIGIDEZ: Es lo que antiguamente se denominaba Frigidez

absoluta, total u obligatoria. Se caracteriza por una trada sintomtica: ANAFRODISIA (falta de deseo sexual), ANHEDONIA (falta de excitacin con las caricias erticas) y ANORGASMIA (ausencia de orgasmo, incapacidad para lograrlo). En esta disfuncin sexual existe una profunda alteracin del instinto como necesidad (aspecto interior, impulso, deseo o apetito sexual) y como conducta instintiva satisfactoria (aspecto exterior, capacidad de realizacin del acto sexual, potencia sexual). Desde el punto de vista fisiolgico de la respuesta sexual existe una falla tanto del componente Parasimptico como Simptico. Desde el punto de vista antropolgico se interpreta esta alteracin (como la mayora de las patologas sexuales) como una patologa de la capacidad de entrega, de la capacidad de darse a otro.

B. DISFUNCIN ORGSMICA TOTAL (ANORGASMIA): Aqu el instinto como necesidad est intacto,
pues existe deseo sexual y a veces muy intenso, la mujer se excita con las caricias sexuales llegando a la etapa meseta, pero no puede conseguir el orgasmo. Se da por lo tanto una disociacin, entre el instinto como necesidad y la conducta instintiva que debera darle satisfaccin. Desde el punto de vista fisiolgico se produce una falla de la etapa Simptica de la respuesta sexual. Es la disfuncin sexual que ms sufrimiento y frustracin ocasiona a la mujer y que le hace sentirse ms menoscabada hasta llegar a los extremos que evite los encuentros sexuales para no exponerse a su fracaso.

C. DISFUNCIN ORGSMICA PARCIAL. En este cuadro existe deseo sexual, pero la mayora de las
veces no es intenso, y el orgasmo se logra slo ocasionalmente. Debemos aclarar el concepto de lo que a veces se denomina "Frigidez circunstancial", que no es una disfuncin sexual propiamente tal, ya que en este caso la mujer posee deseo sexual y capacidad orgstica normales, pero por hechos transitorios de connotacin negativa en relacin con su pareja la mujer presenta una disfuncin sexual total u orgstica pasajera. Si estas situaciones tienden a repetirse pueden pasar a una verdadera disfuncin sexual general u orgstica.

CAUSAS ORGANICAS O SOMATICAS DE DISFUNCION SEXUAL EN LA MUJER

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Son poco frecuentes pero hay que descartarlas de la partida. Muchas de ellas actan mediante el mecanismo de la dispareunia (dolor a la penetracin). Vulvitis, vaginitis (gonoccica, por tricomoniasis, post-radioterapia, por alergia a sprays o desodorantes vaginales), cervicitis crnica hipertrfica, fibromas uterinos, prolapso uterino, tumores pelvianos, anexitis de diversa etiologa, varicocele pelviano, hemorroides, adherencias cerradas del prepucio del cltoris, laxitud o fibrosis de los msculos pubococcgeos. Enfermedades generales: hipotiroidismo, diabetes, alcoholismo crnico, Enf. de Addison, Enf. Cushing. Adicciones a drogas: morfinomana, adiccin a barbitricos, heroinomana. Uso prolongado de ciertos medicamentos: (Aqu la disfuncin sexual es transitoria, mientras se ingiere el medicamento): neurolpticos o tranquilizantes mayores, ansiolticos, anticolinrgicos, progestgenos (stos producen hasta un 30% de disfuncin sexual total o parcial).

CAUSAS PSICOLOGICAS DE DISFUNCION SEXUAL EN LA MUJER

No hay que olvidar que una buena respuesta sexual depende tanto de una buena estimulacin sexual como de la libertad para responder a ella, el ser capaz de abandonarse a la experiencia ertica abandonando el control temporalmente y tambin abandonando transitoriamente el contacto con el medio ambiente. Todo aquello que impida estos requisitos bloquear en ms o en menos la capacidad de respuesta sexual. a) TEMORES: - a embarazarse , a no embarazarse cuando se lo desea intensamente y no se logra , a transmitir enfermedades hereditarias al hijo si se embaraza (hemofilia, epilepsia, diabetes precoces, etc.), a fracasar (a no alcanzar el orgasmo, actitud de auto observadora) cuando se siente presionada a tener relaciones sexuales, al rechazo por parte de su pareja. b) PRESENCIA DE SINTOMAS PSICOLOGICOS O CUADROS CLINICOS PRIQUIATRICOS PRODUCTO DE PRESENTAR: - esterilidad comprobada (se siente fracasada como mujer y madre) y tambin por esterilidad comprobada de su cnyuge, por muerte sbita de un hijo menor de 1 ao (sentimiento de culpabilidad), por nacimiento de un hijo anormal fsica o psquicamente (ciego, sordo-mudo, monglico, labio leporino, displasia de cadera, albino, etc.) c) HECHOS TRAUMATICOS DE TIPO SEXUAL EN LA INFANCIA O ADOLESCENCIA: Si ha sido objeto de abusos deshonestos, violaciones. d) PROMISCUIDAD ADOLESCENTE O JUVENIL: Puede observarse en grupos de muchachos mendigos de ambos sexos o viviendas hacinadas en que padres e hijos duermen en la misma pieza y varios en una cama. Se observan o viven encuentros sexuales que hacen subvalorar la relacin sexual en todo su real significado, lo que lleva a una alteracin de la capacidad de entrega y a malas asociaciones con lo sexual". e) RAZONES DE OBTENCION O CONSERVACION DE EMPLEOS: (En boites, establecimientos nocturnos, bailarinas de cabaret, streaptease, etc) en que los jefes o patrones pueden exigir "retribucin" (acceder a sus demandas sexuales). Empleadas domsticas que

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deben tolerar el asedio sexual del patrn o del hijo de la casa. En aquellas mujeres que utilizan su cuerpo en exhibicin o son " smbolos sexuales" se produce el fenmeno de que se acostumbran a ser admiradas multitudinariamente por su fsico y poco a poco dejan de tener la capacidad de depender del amor y admiracin de un slo hombre: se pierde la capacidad de entrega singularizada. f) MALA TECNICA AMOROSA DEL VARON. g) EYACULACION PRECOZ DEL COMPAERO SEXUAL. h) FALTA DE FANTASIAS O IMAGINARIAS EROTICAS. i) LA MUJER QUE TIENE IDEAS O ASOCIACIONES INAPROPIADAS RESPECTO DEL SEXO. j) MALA IMAGEN DEL VARON EN GENERAL. k) MALA IMAGEN DE LA PROPIA CORPORALIDAD l) CRISIS EXISTENCIALES - Enterarse de una infidelidad de su pareja, celos, con o sin motivo real, cuando la misma mujer ha cometido infidelidad. m) MALAS CONDICIONES AMBIENTALES DONDE SE REALIZA EL ACTO SEXUAL: Lo que engendra temor a ser sorprendidas, interrumpidas, observadas o escuchadas. Lo ms frecuente es que sto sucede en aquellas situaciones donde la privacidad no est asegurada por vivir de allegados en casa de los padres u otros familiares, en las ocasiones en que se mantienen relaciones sexuales dentro de los automviles en los caminos o en los parques o en las playas. Tambin aqu entra la mala educacin de los hijos que acostumbran a entrar sorpresivamente al dormitorio de los padres sin pedir permiso o tocar la puerta (falta de privacidad), o bien que insisten en irse a dormir con los padres porque tienen miedo o fro o sencillamente deseos de ser mimados. Hay mujeres que incluso inconscientemente, si mantienen relaciones sexuales en un hotel o edificios de aquellos que arriendan habitaciones para la ocasin, pueden realizar la asociacin de esta circunstancia con las prostitutas a quienes se les lleva a moteles o habitaciones "por horas": se sienten tratadas como tal y presentan una anorgasmia. La mujer necesita de mucha tranquilidad, concentracin y no distraerse para poder entregarse plenamente en la relacin sexual. n) PRACTICAS SEXUALES COMO EL COITUS INTERRUPTUS O EL COITO RECTAL En caso de no ser aceptado por la mujer. ) DEPRESION

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION SEXUAL FEMENINA

Generalidades: Las emociones negativas (ansiedad, temor, resentimiento, rabia) repercuten en la musculatura lisa regida por el Sistema Nervioso Autnomo. Esta musculatura la encontramos en los vasos sanguneos, aparato digestivo, aparato respiratorio, y en los 2/3 superiores de la vagina. Las funciones vegetativas son vulnerables a las emociones y el Sistema Nervioso Autnomo se pone al servicio de las emociones negativas en detrimento de la regulacin armnica de esos procesos fisiolgicos: hay espasmos y la sangre se aleja de las zonas que debe irrigar. En la mujer ansiosa se

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interrumpe el flujo sanguneo visceral y no se produce la vasodilatacin genital necesaria para obtener las etapas de excitacin sexual y de meseta que son las dos primeras de la respuesta sexual humana. La terapia sexual propuesta por Helen Singer-Kaplan es diferente del psicoanlisis y de la terapia conyugal que se realizaban anteriormente en las difunciones sexuales de ambos sexos. Esta terapia persigue eliminar las causas inmediatas de la disfuncin sexual y eliminar las defensas contra la sexualidad. No intenta, por lo tanto, modificar la estructura de la personalidad ni la dinmica fundamental de la relacin de pareja. Otra diferencia importante es que la terapia sexual no se desenvuelve en la consulta del mdico, sino en la vida ntima de la pareja. Adems el tratamiento no tiene lmite de tiempo. TRATAMIENTO Antes de indicar tratamiento debemos realizar una "buena" historia clnica (completa y con informacin confiable). Si bien en el diagnstico de todas las patologas esta es necesaria, en sta cobra mucha importancia el "como" obtenemos la informacin. Se recomienda , en caso de acudir una pareja, hacer una entrevista superficial a ambos y luego interrogar separadamente. El estilo de comunicacin que utilicemos debe ser franco, directo. En este caso cobra mayor inters desarrollar empata con los pacientes y asegurarles que lo dicho en la entrevista personal es estrictamente confidencial. Adems debemos intentar determinar la real motivacin que el o la paciente tienen al consultar puesto que no es infrecuente que uno de los miembros de la pareja sea "llevado a consultar", o que uno de los miembros de la pareja presente una disfuncin sexual con esta pareja, no as con otra. La conducta a seguir posteriormente es muy variable, sin embargo suele ser apropiado dar informacin bsica acerca de la sexualidad humana (muchas veces partimos del supuesto que esta informacin es conocida por la poblacin). Puede suceder en el transcurso de la terapia que debamos trabajar con uno de los miembros de la pareja en forma ms intensiva o bien puede suceder que en ocasiones se cite a uno de los miembros en forma separada. Considerando lo anterior, el tratamiento en general persigue: a) Crear un ambiente no exigente, relajado y sensual, que permita el despliegue de la respuesta sexual en el coito. b) La pareja debe comunicarse libremente sus sentimientos y deseos sexuales c) Tareas sexuales. I.- Tareas de focalizacin sensorial o donacin de placer sin exigencias II.- Estimulacin genital III.- Acto sexual sin exigencias Focalizacin Sensorial (sesiones de caricias)

I.

Se da la indicacin de ducharse, desnudarse e intentar mantenerse relajados. Se pide a la mujer que sea quien acaricie primero (para contrarrestar el habitual sentimiento de culpabilidad por recibir algo para si misma) y despus inviertan los papeles. Comienza la mujer. El varn se tiende boca abajo y la mujer le acaricia la espalda; las manos de la mujer se mueven lentamente desde la nuca del varn, orejas, cuello, espalda, nalgas, piernas, pies. La mujer usa las manos y/o los labios. Debe concentrarse en lo que ella siente al tocar a su pareja; al varn se le pide que se concentre en lo que l siente al ser acariciado. No dejar que la mente vague: focalizar la atencin en lo que se est haciendo y sintiendo. No preocuparse si uno de los dos se va a cansar o si est disfrutando, o cualquier otra cosa. Ser "egoista" y concentrarse en las propias sensaciones. Permitirse sentir todo. Deben hablar slo lo necesario para comunicarse cosas; el varn debe decir cmo desea ser tocado, etc., si es agradable alguna caricia, lo mismo si la experiencia total o

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una caricia en especial es desagradable, decirlo. Cuando se hayan cansado del ejercicio, el varn se da vuelta boca arriba y la mujer le acaricia por delante, cara, cuello, hasta la punta de los pies. Pero no se acarician los genitales en esta "tarea". (Cuando le corresponda a la mujer ser acariciada no se le acarician los senos, el cltoris ni la entrada a la vagina). Cuando se fatiguen se detiene el ejercicio. Por lo general los efectos son espectaculares, ya que el estar liberada de la obligacin de tener orgasmo se goza sensualmente por primera vez. Como el varn posterga todo deseo de gratificacin orgsmica para l, eso conmueve a la mujer y le facilita concentrarse en sus propias sensaciones. Dadas estas instrucciones a la pareja se le pregunta si tienen dudas respecto a las indicaciones, ya que ste es generalmente el momento en que pueden aparecer las resistencias. II. Si la primera tarea o ejercicio tiene xito, se puede pasar a la segunda tarea igual a la primera pero ahora incluyendo caricias en los genitales. Las caricias deben ser con ternura y SIN EXIGENCIAS. No se permiten las caricias rtmicas, porque no se trata de llegar al orgasmo. El varn no debe estimular directamente el cltoris. Si aparecieron resistencias en la primera tarea (de focalizacin), como por ejemplo la mujer se queja de que se sinti "cosquillosa" o rabiosa porque el varn se demostr impaciente o lo sinti torpe para acariciarla, se le comunica sto al terapeuta y se repite el ejercicio hasta que se tenga una respuesta positiva. Si el juego de focalizacin resulta a la vez excitante y frustrante para el varn, la mujer debe darle el orgasmo a l manualmente u oralmente (no vaginalmente), pero slo despus de haber experimentado ella un juego genital tranquilizante y no apresurado. Cuando esta segunda tarea ha producido buenos resultados, se puede pasar a la tercera etapa. III. Acto sexual sin exigencias

Se practica cuando la mujer despus de los ejercicios anteriores ha alcanzado un alto nivel de excitacin. La mujer debe iniciar el acto sexual y llevar la direccin segn sus sensaciones y respuestas. Debe excluirse cualquier presin por conseguir el orgasmo. Se puede adoptar la posicin superior (la mujer sobre el varn) o la la lateral frente a frente para permitir al varn estimular al cltoris con sus dedos al mismo tiempo de la penetracin. La mujer debe centrar su atencin en sus sensaciones vaginales y clitordeas. Ella es quien controla los movimientos de ambos y eso hace aumentar su placer. Se le ensea tambin a controlar los msculos pubo-coccgeos mientras realiza los movimientos. Si el varn siente urgencia de eyacular, deben separarse, y l acaricia mientras l se relaja y descansa. Si despus de repetir la secuencia varias veces la mujer est preparada para el orgasmo, se lo dice al varn. Si no, despus de un rato razonable se realizar el acto sexual para darle el orgasmo al varn. Esta forma relajada e informal de hacer el amor es muy excitante para la mujer. Como no hay obligacin de tener que responder orgsmicamente desaparecen las defensas y resistencias (siempre que no obedezcan a conflictos psquicos muy complejos, porque en esos casos debe recurrirse ya a la psicoterapia).

DISFUNCIONES SEXUALES DEL VARON:

1. EYACULACION PRECOZ Diferentes escuelas han definido de manera distinta la Eyaculacin Precoz: hay quienes an sostienen que es asunto de tiempo: si un varn no puede controlar su eyaculacin por 30 segundos despus de penetrado en la vagina, es un eyaculador precoz. Algunos han aumentado este tiempo a 60

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segundos. Otros enfoques que pretenden ser ms realistas sostienen que un varn es eyaculador precoz cuando por lo menos en el 50% de todas sus relaciones sexuales no es capaz de controlar su eyaculacin hasta que la mujer llegue al orgasmo (se entiende que una mujer orgsticamente normal). No hay duda que un varn que pretende ser un amante eficaz tiene que estar en condiciones de prolongar el juego sexual estando en un estado de excitacin, a fin de conseguir que la mujer (que es ms lenta, sobre todo si es jovn) alcance un alto nivel de excitacin y el orgasmo. Pero entonces, en el eyaculador precoz no es asunto de tiempo, sino de que existe ausencia del CONTROL VOLUNTARIO del reflejo eyaculador, independiente de si se produce despus de 2 a 5 movimientos de "mbolo" y de si la mujer alcanz o no el orgasmo. La Eyaculacin Precoz consiste en que la eyaculacin y orgasmo se da de una manera refleja, fuera del control de la voluntad del varn, cuando ste ha alcanzado un nivel alto de excitacin. Hay en estos enfermos una disminucin o ausencia de las percepciones erticas en los genitales una vez que se hallan muy excitados y a medida que se acerca el orgasmo experimentan una verdadera anestesia genital, de la cual no son conscientes y la eyaculacin se dispara. Hay varias hiptesis para explicar esta disfuncin sexual: Se tratara de una inmadurez emocional, de una personalidad alterada, de una represin de la agresividad en general, la cual "explotara" en esa rapidez de eyaculacin, agrediendo de esa forma a la mujer, sera la expresin de la creencia de que la rapidez de toda actividad humana es signo de superioridad y eficiencia.

CAUSAS ORGANICAS DE EYACULACION PRECOZ

Muy raras a) Uretritis de diferentes etiologas b) Prostatitis c) Esclerosis en placas CAUSAS PSICOLOGICAS DE EYACULACION PRECOZ Las ms importantes : a) Iniciacin de la vida sexual con prostitutas que exigen rapidez. Dos a tres veces repetida esta experiencia puede iniciar el hbito o pauta sexual de la eyaculacin precoz. b) Prcticas repetidas de los adolescentes de acariciarse con profusin, vestidos, haciendo "simulacros" de actos sexuales, con frotamientos a travs de las ropas para evitar el embarazo. El varn en estas condiciones no se preocupa de contenerse o retardar su orgasmo porque no ve peligros y as si se repiten estas prcticas se inicia la pauta de la eyaculacin precoz. El varn en estas situaciones slo se preocupa o interesa por excitarse al mximo y lograr orgasmo, no de controlar su orgasmo o de preocuparse del estado de excitacin de la mujer. c) Todas las prcticas repetidas de actos sexuales apurados, por temor a ser sorprendidos o porque se dispone de poco tiempo y "hay que aprovechar la ocasin". d) La prctica del Coitus Interruptus repetida, en que el varn debe retirar el pene de la vagina cuando siente que en forma inevitable viene la eyaculacin. Con esto se cultiva la irresponsabilidad de tener que colaborar al placer y relajacin de la mujer, ya que todo se centra en evitar solamente que el varn eyacule dentro de la vagina, y por lo tanto l no intenta siquiera retardar o controlar su eyaculacin; slo se interesa "retirarse a tiempo".

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e) La presencia de mucha ansiedad durante la excitacin sexual puede llevar a una eyaculacin involuntaria. Esto genera temor pues se podra repetir la experiencia. La severidad de la eyaculacin precoz es variable: hay eyaculadores precoces que no pueden siquiera ser tocados en su rea genital porque eyaculan en cuestin de segundos. Otros con el slo hecho de mirar una mujer desnuda o leer o mirar material pornogrfico. Otros eyaculan durante las caricias preliminares del acto sexual o jugueteo amoroso. Pero la mayora lo hace durante la penetracin o inmediatamente despus. Esto produce sentimientos de culpabilidad, de inferioridad, angustia ante el fracaso, con miedo a no ser capaz de asumir al rol masculino (se cuestionan su virilidad y rendimiento sexual). El eyaculador precoz est tan concentrado y angustiado por lo que le va a pasar y tratando de poder controlarse, que se despreocupa de su pareja y sta cree que l se muestra fro con ella y desinteresado o que le rechaza porque en el fondo no la desea. La pareja cae as en el desentendimiento. La mujer que tiene como pareja a un eyaculador precoz, habitualmente, primero por amor tiene paciencia, despus pasa al ruego de que se controle, despus ya exige y al final siente rabia y evita las relaciones sexuales.

POSIBILIDADES DE EVOLUCION DE LA EYACULACION PRECOZ

I. Quedar slo como eyaculador precoz II. Pasar a una impotencia sexual secundaria (impotencia erectiva) por la ansiedad de anticipar el fracaso. III.Quedar como eyaculador precoz y adems con ereccin mnima o sin ereccin. TRATAMIENTO DE LA EYACULACION PRECOZ Fundamentos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Evaluacin psiquitrica de la pareja y evaluacin del funcionamiento sexual de ambos. Evaluacin de la relacin conyugal o de pareja. Se establece un especie de "contrato teraputico" con las responsabilidades que ambos tendrn en el tratamiento, el que dura entre 6 a 12 sesiones (1-2 sesiones por semana). Aclararles que las propias experiencias de ambos son los "ingredientes curativos" del tratamiento. Con ello asumen responsabilidades. Para prever resistencias de la esposa, se aclara que el peso del tratamiento recaer en el varn y que la gratificacin que ste obtendr en las primeras experiencias van a ser escasas. Lo esencial es que el varn enfoque su atencin repetidamente alrededor de las sensaciones que rodean al orgasmo mientras realiza el acto sexual. Sobre todo debe poner atencin a las sensaciones pre-orgsmicas.

TRATAMIENTO DE TAREAS SEXUALES

Se usa el Mtodo de Semans (con o sin modificaciones) de "parada-arranque": La pareja realiza juegos amorosos limitados, slo hasta que el varn alcance la ereccin. Luego el hombre se tiende boca arriba y la mujer le estimula manualmente el pene (u oralmente si prefiere). El varn debe centrar su atencin exclusivamente en sus sensaciones erticas que parten del pene. Se le pide que no preste

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atencin a su pareja, para no distraerse ni caer en la ansiedad. Cuando experimente las sensaciones premonitorias del orgasmo debe avisar a la mujer para que sta deje de estimularlo. Bajan las sensaciones o desaparecen. Antes de que pierda por completo la ereccin vuelve a reanudarse la estimulacin, la que se suspende de nuevo justo antes de que venga el orgasmo. La maniobra se repite unas 3 veces. A la 4a vez, se contina la estimulacin hasta que el varn eyacula. El varn no debe en ningn momento tratar de controlar su orgasmo conscientemente. Es la detencin de la estimulacin la que debe detenerlo. (Tratar de controlar al orgasmo conscientemente, en este caso, sera negar sus sensaciones erticas y se persigue todo lo contrario en esta terapia). Si las dos primeras sesiones tienen xito (y el varn aprende a reconocer las sensaciones intensas pre-orgsmicas), en la 3a sesin se lubrica el pene con glicerina lo que hace la estimulacin ms excitante porque son semejantes a las del acto sexual en una vagina lubricada. Despus de 3-6 sesiones extravaginales de este tipo (en que el varn eyacula a la 4a vez de la tcnica "parada-arranque") ya hay cierta mejora, y se autoriza el acto sexual, en el cual la mujer toma la posicin superior; el varn est de espaldas y permanece quieto, con sus manos en las caderas de la mujer para guiar y controlar los movimientos plvicos de la mujer. Se usa el mismo principio "parada-arranque"; cuando el varn alcanza excitacin pre-orgsmica avisa a la mujer y sta detiene sus movimientos hasta que desaparece la sensacin. Se repite la maniobra y a la 4a vez (en esa sesin) se permite el orgasmo del varn. Controlada esta prctica, se hacen sesiones en la misma posicin, pero se permite al varn hacer tambin movimientos plvicos y con el sistema "parada-arranque". Despus se adopta la posicin lateral-anterior (de costado frente a frente) y slo al final sesiones con la postura del varn sobre la mujer, pues es la ms difcil para que el hombre controle su orgasmo. La mujer, por su parte, puede tener su orgasmo manualmente (estimulacin clitordea por el varn) u oralmente (cunnillingus). Se llega a un acuerdo con el varn y ste le dar el orgasmo antes o despus de eyacular l. Pero lo bsico se insiste es que el varn centre su atencin en sus sensaciones erticas y se despreocupe de su esposa. Si la mujer es anorgsmica, se har tratamiento a ella despus de superado el problema del varn.

2.- EYACULACION RETARDADA (INCOMPETENCIA EYACULATORIA TOTAL)

Muestra claramente la naturaleza bifsica de la respuesta sexual humana, ya que la eyaculacin se encuentra bloqueada en forma selectiva, mientras que la ereccin est intacta. Hay deseo sexual, buena excitacin y ereccin; se llega a la etapa de meseta sin problemas, pero el varn es incapaz de eyacular aunque los estmulos erticos sean intensos. La gravedad vara mucho: desde inhibiciones involuntarias ocasionales (que se pueden superar con mayores fantasas erticas, distraccin y mayor estimulacin), hasta el otro extremo, en que el varn no ha experimentado nunca un orgasmo en su vida. La forma ms leve se da en situaciones de ansiedad bien especficas: la inhibicin del mecanismo eyaculador frente a determinada mujer, o bien en situaciones que evocan claramente sentimientos de culpabilidad o conflicto. Cambiando las situaciones o la pareja, desaparece la patologa. Lo ms frecuente, sin embargo, es la incapacidad de alcanzar el orgasmo en el acto sexual pese a todos los esfuerzos que se hagan: prolongar el acto, beber alcohol, entregarse a toda clase de fantasas sexuales, etc. Como pueden prolongar mucho el acto sexual dejan habitualmente satisfechas a sus compaeras mientras la mujer no se percata de la falla eyaculatoria. Existen distintas variedades de estos enfermos: a) los que logran el orgasmo por estimulacin manual u oral del pene por su compaera (pero no con penetracin vaginal).

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b) c) d)

los que deben masturbarse delante de la mujer, como espectadora los que deben masturbarse a solas e irse al bao u otra habitacin algunas que pese a todas estas prcticas no logran nunca eyacular y tener un orgasmo (no son muy frecuentes).

Eyaculacin retardada primaria: La falla eyaculatoria se presenta desde el primer acto sexual. Por lo general logran orgasmo extravaginales. Pero en esta categora de primarios entran tambin los "incompetentes eyaculatorios absolutos", que jams logran experimentar un orgasmo. Eyaculacin retardada secundaria: Son enfermos que no presentan fallas eyaculatorias durante un tiempo bastante variable. Generalmente son de comienzo muy agudo en relacin a un trauma especfico, como por ejemplo el haber sido descubierto en una prctica sexual prohibida o censurable o haber sido castigados severamente por una actividad sexual.

3.- INCOMPETENCIA EYACULATORIA PARCIAL

Aqu la respuesta eyaculatoria est inhibida slo parcialmente: la emisin est conservada, mientras que la eyaculacin propiamente tal est ausente. Estos pacientes slo "emiten" semen por goteo, no tienen las contracciones rtmicas de la uretra peneana que permite expeler con fuerza el semen. Ellos tienen la sensacin de inevitabilidad del orgasmo, pero slo logran un orgasmo parcial, no autntico; la ereccin remite despus poco a poco. Esto nos demuestra que dentro del orgasmo masculino tambin pueden bloquearse independientemente los dos componentes de la eyaculacin; la emisin y la eyaculacin propiamente tal; la primera a cargo de los msculos lisos comandados por el Simptico y la segunda por los msculos estriados comandados por el Simptico y el Sistema Nervioso Voluntario. Las fases iniciales de la respuesta sexual hasta la fase de meseta estn habitualmente normales (decimos habitualmente porque en un eyaculador retardado total o parcial, a la larga aparece angustia, sensacin de fracaso, cuestionamiento de su virilidad y pueden tambin afectarse entonces las primeras etapas de la respuesta sexual). Es cuando se acerca el clmax que aparece la patologa, respondiendo slo por goteo, esencialmente no placentero, de fludo seminal. Hay que dejar constancia que algunos varones normales, a veces cuando se sienten fatigados o en estado de conflicto, tienen tambin un "drenaje de lquido seminal" sin sensaciones orgsmicas verdaderas. Y lo mismo suele sucederle a los eyaculadores precoces durante el tratamiento para que logren un control voluntario sobre su eyaculacin. REACCIONES FRENTE A LA EYACULACIN RETARDADA De la mujer: es un mito el que la mujer que tiene por pareja estable a un eyaculador retardado, quedar ms satisfecha. Se piensa que como la mujer es ms lenta, por lo general, en excitarse y lograr el orgasmo, un varn con eyaculacin retardada le permitir lograr el orgasmo tranquilamente y la mujer no se quejar de lo que le sucede a su pareja. Esto es falso: la mujer se siente muy afectada, interpretando la patologa de su pareja como un agravio personal: que el varn la rechaza o de que ella no es lo suficientemente deseable o atractiva. No todas las mujeres son capaces de percatarse de una eyaculacin intravaginal, pero muchas s pueden hacerlo. A veces sucede que el eyaculador retardado, para evitar la humillacin por su incapacidad simula un orgasmo, al igual que muchas mujeres con disfuncin orgsmica. Cuando sto sucede, por lo general se exponen a ser sorprendidos porque la mujer no se embaraza y si terminan por hacerse exmenes los dos, termina ponindose en evidencia su patologa.

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Otra cosa que hay que tener presente es que un eyaculador retardado parcial o total puede tratar de disimular su incompetencia eyaculatoria usando un condn, so pretexto de no embarazar a la mujer. A la larga, este mtodo es difcil de mantener. La eyaculacin retardada total o parcial lleva a la larga a una inpotencia sexual secundaria. (falla la ereccin). CAUSAS DE EYACULACION RETARDADA A.- Orgnicas a) Diabetes b) Enfs. prostticas c) Cicatrizacin de la uretra despus de una gonorrea d) Drogas: El uso prolongado de tioridazina ("Meleril") que es capaz de producir lo que se llama una "eyaculacin seca" (orgasmo sin eyaculacin). Falla transitoria mientras se ingiere el medicamento. Metil-Dopa. B.- Psquicas Hostilidad y agresin mal manejadas La asociacin de la respuesta eyaculatoria con un episodio doloroso como si se anticipara el castigo cada vez que se sientan los impulsos a eyacular. El temor anticipativo a ser rechazado por la mujer, o el temor a embarazarla.

TRATAMIENTO DE LA EYACULACION RETARDADA Objetivos: Descondicionar o extinguir esa respuesta indeseada de bloqueo, rompiendo su asociacin con las contingencias negativas. Identificar los factores especficos que inhiben al paciente y luego irlos modificando gradual y sistemticamente. Averiguar qu tipo de actividad sexual o fantasa ertica es la predilecta (si es que hay alguna) para emplearlas en el proceso de desensibilizacin. Ver las circunstancias en las cuales es actualmente capaz de eyacular el paciente o lo fue en el pasado. Tareas sexuales: Los primeros das el paciente se entrega a la actividad sexual que quiera con su pareja, pero sin penetrar. El hecho de prohibir el acto sexual mismo acta como potente estimulante sexual. Al aumentar la excitacin sexual por sto, se pide a la pareja que los repita, pero ahora se le pide al paciente que eyacule, pero slo si est seguro que va a suceder, por ejemplo si slo puede eyacular a solas, que cuando est muy excitado se levante y vaya a masturbarse a la pieza vecina de inmediato. El objetivo de ello es que vaya asociando "acto sexual con su mujer, y eyaculacin". Que use las fantasas erticas. Si hay xito, se hace el paso siguiente. Que eyacule siendo estimulado por su pareja, manual u oralmente. Es muy importante que l pueda eyacular como consecuencia de una accin de la mujer.

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Luego, perseguir que la estimulacin del pene se haga lo ms cerca posible de la vagina y cuando el varn est muy excitado y slo cuando siente la inevitabilidad del orgasmo que realice la penetracin; si no puede eyacular dentro, que se retire y se contine la estimulacin manual u oral, y se vuelve a probar. Despus se hace la combinacin coital-manual (el varn penetra) y la mujer con la mano por debajo de su muslo toma la base del pene y lo estimula). Despus ya cada vez el varn puede ser capaz de penetrar con grados cada vez ms bajos de excitacin y ms alejados de la eyaculacin y conseguir el orgasmo intravaginal.

4.- IMPOTENCIA SEXUAL PRIMARIA

Se habla de un impotente sexual primario cuando el varn es incapaz de lograr y/o mantener una ereccin suficiente como para realizar la cpula, desde su primera relacin sexual, sea sta htero u homosexual. Cuando logran una ereccin no pueden mantenerla por el tiempo suficiente para lograr la penetracin y la ereccin desaparece sin eyaculacin. Esta falta de ereccin se mantiene en todas las siguientes relaciones sexuales. Ningn varn es considerado impotente sexual primario si ha tenido xito en la penetracin en por lo menos una relacin sexual htero u homosexual.

FACTORES ETIOLOGICOS
Son siempre mltiples, actan varios a la vez, aunque unos predominen sobre otros. El comn denominador es que provocan un grado intolerable de ansiedad, la que s existe ya de antes de la primera relacin sexual o aparece durante los primeros intentos de llevar a la prctica su primera relacin sexual. Algunos de los factores pueden ser : influencias maternales negativas, madres excesivamente dominantes, que dejan en un lugar secundario al padre y crean un estado de dependencia de parte del hijo varn, madres que insisten el lavar o asear los genitales del hijo varn en edades en que el nio ya puede hacerlo solo ---> placer ----> represin subconciente del instinto sexual y culpabilidad ---> impotencia, lo mismo sucede con las madres que insisten en dormir con los hijos varones hasta llegada la pubertad ---> situacin de curiosidad y estimulacin por la cercana de un cuerpo de mujer (su madre) ----> culpabilidad y represin del instinto ----> impotencia, educacin y restricciones religiosas muy severas en lo que se refiere a lo sexual. Creacin de tabes y temores sexuales, por mala asociacin de lo sexual con imgenes o ideas negativas, tendencias o inclinaciones homosexuales latentes y cuando llegan a la primera relacin hterosexual pueden fracasar, fracaso ante el intento de una primera relacin sexual, generalmente con una prostituta: por repulsin, asco o ser objeto de burla previa por parte de ella.

5) IMPOTENCIA SEXUAL SECUNDARIA

Para ser catalogado de impotente secundario un varn debe tener el antecedente de una penetracin exitosa en su primer acto sexual o en alguno posterior. Un rasgo comn en el impotente secundario consiste en que comienzan su vida sexual en forma normal y contina siendo efectivo durante unas 50-100 o ms relaciones sexuales y con posterioridad se registra un episodio de fracaso en una cpula.

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Cuando la proporcin de fallas en la ereccin es ya de un 25% ms o menos de sus relaciones sexuales, se acepta que hay patologa de Impotencia Secundaria. Hay, s, que recordar que algunos varones cuando estn fatigados, muy preocupados o distrados por algo que acapara su pensamiento, pueden tener fallas erectivas, pero sto es ocasional y se considera normal.

CAUSAS DE IMPOTENCIA SEXUAL SECUNDARIA

A.- ORGANICAS (8-12% del total) Cuando los mecanismos reflejos medulares fracasan (por bloqueo de mecanismo de vasodilatacin) y no penetra sangre suficiente en los cuerpos cavernosos del pene para alcanzar la ereccin adecuada del mismo. Todas las enfermedades o factores que acten sobre estos mecanismos parasimpticos reflejos, causarn impotencia. a) Alcoholismo: por polineuritis perifrica, y por disminucin de la testosterona plasmtica por compromiso hepatico. b) Diabetes Mellitus, sobre todo las de aparicin precoz insulinodependientes. Actuara por polineuritisdiabtica y tambin psicolgicamente por el factor cronicidad de una enfermedad que se debe sobrellevar toda la vida y que produce limitaciones. (50% de impotencia). c) Toxicomanas: anfetaminas, cocana, herona. d) Medicamentos usados por perodos prolongados: Neurolpticos fenotiaznicos, sobre todo la Tioridazina (Meleril), el que tambin puede producir un transtorno selectivo de la eyaculacin ("eyaculacin seca": orgasmo sin eyaculacin) Tambin los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina) por su intensa accin anticolinrgica (deprimen el parasimptico). Antihipertensivos, como la AlfaMetil Dopa Ansiolticos del tipo benzodiazpinicos . e) Exposicin a desinfectantes de la agricultura: fungicidas que se usan masivamente en los campos para desinfectar los sembrados o los rboles. Son neurotxicos por lo cual hay que tomar todas las precauciones de proteccin antes de usarlos. Enfermedades de tipo general: hipotiroidismo, acromegalia, enf. de Addison, esclerosis en placas, tabes dorsal (les medular), TBC genital (del epiddimo).

f)

El diagnstico del origen orgnico de una impotencia sexual secundaria puede hacerse observando la tumescencia (ereccin) nocturna del pene junto a un control electroencefalogrfico: esa ereccin aparece en relacin al Sueo REM en los impotentes psicgenos (como en el individuo normal); en los casos de origen orgnicos no se produce. B.- CAUSAS PSICOGENAS (88-92% del total ) Hay teoras que tratan de explicar el mecanismo de produccin de la impotencia sexual secundaria. I.- Los conductistas sostienen que existiendo un estado de ansiedad previo, la falta de ereccin actuara como un castigo y sto disminuira momentneamente la ansiedad; pero as tambin a largo plazo se establece un crculo vicioso: ansiedad ----> impotencia ----> mayor ansiedad ----> impotencia. II.- Los psicoanalistas sostienen que se tratara de una fijacin en etapas infantiles del desarrollo psicosexual (no superacin del complejo de Edipo), en que el "objeto" incestuoso es la madre. Al no

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superar el nio esta fase evolutiva quedara con este mecanismo neurtico de falta de ereccin. El ejemplo ms tpico sera el del impotente slo con la mujer amada (smbolo de la madre) y no con otras mujeres (impotencia selectiva). CAUSAS PSICOLOGICAS a) Como evolucin de la Eyaculacin Precoz previa. Se eyacula sin ereccin, con el pene flccido. b) Ausencia de hijos por esterilidad comprobada del varn. c) Agresividad mal dirigida. d) Relaciones sexuales extra-matrimoniales. e) Conflictos serios y abiertos con la pareja o esposa en la cual se empieza a percibir hostilidad, rechazo, amenaza, desprecio o hasto. f) La publicidad de revistas pseudo-cientficas de sexologa, que crean "modelos" falsos de actividad sexual que aparecen como criterios de rendimiento indispensables. Crean falsamente un "modelo ideal normal" y el individuo se compara con este modelo y se sienten incapaces de imitarlos o de cumplir con tales requisitos. g) La presencia de una madre muy dominante que se opone al pololeo o matrimonio de su hijo varn. Si ste es de personalidad insegura y sometido a la madre, la influencia materna sigue actuando como un "fantasma" y a medida que pasa el tiempo puede aparecer la falla de la ereccin frente a la esposa, ms an si sta es exigente y parecida en su personalidad a la madre del paciente. h) Tendencias homosexuales, en que habindose iniciado en su vida sexual con relaciones de tipo homosexual, fracasan despus en la relacin hterosexual, por sentimientos de culpabilidad o por falta absoluta atraccin hacia la mujer. Pueden posteriormente fracasar tambin en las relaciones homosexuales. i) La depresin puede provocar como un sntoma ms una impotencia transitoria mientras dura el cuadro depresivo. j) La fobia, en que exista un temor irracional al contagio venreo.

TRATAMIENTO DE LA IMPOTENCIA SEXUAL

Fundamentos: Disminur o impedir la aparicin de ansiedad que es la que interfiere con la respuesta erectiva del paciente. Junto a la terapia sexual propiamente tal es necesario muchas veces sesiones psico-teraputicas ya sea de corte psicoanaltico, conductual o transaccional. Tambin a veces, ayuda medicamentosa. De todos modos hay que partir insistiendo enfticamente al paciente, que su patologa es "funcional", que su aparato sexual est intacto, pero que es vulnerable al stress que lo bloquea temporalmente. TRATAMIENTO A.- TAREAS SEXUALES : Efectiva en impotencia sexual de causa psicolgica. I. Por 4-7 das se prohibe el acto sexual y la eyaculacin. Durante este perodo se pide a la pareja que realice las sesiones de focalizacin sensorial (sesiones de caricias, ya descritas en el tratamiento de la

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disfuncin femenina) alternndose la pareja. Se insiste en que no hay que preocuparse de la ereccin, si se logra o n, si se logra y luego se pierde, etc. Insistir en que se prohibe el acto sexual. Estas sesiones sin exigencias son altamente estimulantes para el impotente. Aparecen erecciones espontneas, lo que demuestra que la relacin clara que existe entre situacin psicolgica (clima psicolgico) y situacin sexual. II. Hay pacientes que cuando logran una ereccin espontnea entran en una ansiedad obsesiva de que "la van a perder" y pierden la ereccin slo por eso. Se incluye entonces una de las siguientes dos tcnicas: a) La de Masters y Johnson, "de la compresin": cuando la ereccin alcanza el mximo, la mujer comprime el pene con sus dedos hasta que la ereccin desaparece. Luego la estimulacin vuelve a recuperarla y as el paciente recupera tambin su confianza en su capacidad erctil. b) Otra tcnica que puede usarse: la mujer acaricia el pene hasta que alcance ereccin y entonces detiene las caricias hasta que vuelve la flaccidez. Despus de un rato, reanuda la estimulacin hasta que vuelva la ereccin. Se repite varias veces este procedimiento en cada sesin. Se combaten los temores obsesivos acerca de la ereccin del varn obligndolo a focalizar la atencin en sus sensaciones erticas y/ o en sus fantasas erticas. Insistirle que debe detener cualquier pensamiento distractivo. Tambin se aclara al paciente que mientras duren estas sesiones "hay permiso para ser egosta", olvidndose de las necesidades de su pareja y que debe fijarse exclusivamente en su propia satisfaccin sexual. Y se le insiste a la pareja que en esta etapa del tratamiento cada uno busque su propia satisfaccin ertica. Esto produce un gran alivio al varn. Despus de realizar estas tareas por 4-10 das (depende del paciente), se autoriza intentar el acto sexual: III.Coito Es un hito importante en el tratamiento. El acto sexual debe hacerse lo ms excitante y libre de ansiedad posible. a) Puede recomendarse la postura con el varn de espaldas y la mujer sobre l. La mujer dirige los movimientos, suavemente y se separa del varn antes que l eyacule. Se repite la experiencia y se permite ahora el orgasmo del varn. El objetivo es que la penetracin vaginal no se vaya asociando con una actitud de exigencia para el varn, ni tampoco de "rendimiento". b) Otra posibilidad: que la mujer estimule el pene manualmente (u oralmente) hasta casi el orgasmo y entonces en ese momento el varn penetra en la vagina y eyacula tan rpido como quiera, antes de que tenga tiempo de sentirse ansioso o angustiado. c) Tambin se puede sugerir que aproveche las erecciones matinales y haga el amor de inmediato sin preparara a la mujer (se necesita la colaboracin mayor de parte de sta para este procedimiento). B.- En el caso de haber una causa orgnica en que exista un dao neurolgico irreversible el tratamiento de eleccin es la prtesis peniana.

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BIBLIOGRAFIA 4. Lpez Ibor, Juan Jos y col.: "El libro de la vida sexual" Ed. Danae, Barcelona, 1968 3. Lpez Ibor, Alio, J.J. y Barcia Salorio "Psiquiatra" Tomo II Ed. Toray, Barcelona 1982. 2. Giese, Hans y Von Gebsattel: "Psicopatologa de la Sexualidad" Ed. Morata, Madrid, 1964. 1. Bleuler, Manfred: "Psiquiatra endocrinolgica" Manuel Finchelman Editores, Bs.. Aires, 1956 5. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM IV. Masson S.A. 1995 6. Singer Kaplan, Helen: "La nueva terapia Sexual" Alianza Editorial, Madird 1986

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dr. Pedro Rioseco Stevenson

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Si bien es cierto, que podran considerarse como trastornos de la conducta alimentaria, una serie de cuadros como la obesidad por ansiedad, slo la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa, se describen en las clasificaciones actualmente aceptadas de los trastornos psquicos. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales y la bulimia nerviosa por episodios recurrentes de voracidad seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vmito provocado, el abuso de frmacos laxantes y diurticos u otros medicamentos, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. Una caracterstica esencial de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporales.

ANOREXIA NERVIOSA
INTRODUCCION.

F50.0

[307.1]

La Anorexia Nerviosa est considerado como un trastorno de la alimentacin y todo mdico, aunque no sea especialista debe conocer el cuadro para pesquisar y derivar precozmente al enfermo. La primera descripcin de casos de anorexia nerviosa se debe a Richard Morton (1689), pero slo se individualiz como entidad clnica cuando aparecieron los trabajos de Gull (1868) y de Lasegue (1873), que fueron muy distintos, pues Gull se limit a describir el estado patolgico, mientras que Lasegue analiz los problemas psicolgicos de estos pacientes.

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Aunque se reconoce el origen psquico de esta afeccin, no existe acuerdo general, sobre si se trata de un sndrome o bien de una entidad clnica individualizada. Sin embargo en las actuales clasificaciones, est considerada como una entidad clnica independiente. (CIE-10 y DSM-IV) EPIDEMIOLOGIA No existen datos confiables de incidencia ni prevalencia de este trastorno en nuestro pas, pero todos estn de acuerdo, que en las ltimas dcadas ha aumentado considerablemente. En Estados Unidos pareciera que tambin ha aumentado la incidencia, aunque las comparaciones son difciles, debido a que los criterios diagnsticos con que se han efectuado las mediciones epidemiolgicas han sido diferentes. Las estimaciones de la incidencia varan entre 7% (en personas controles al azar) y el 0,5-3% entre nias de colegios privados. Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa. Es ms frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastomo completo, es decir que no cumplen con todos los criterios para efectuar el diagnstico, lo que se llama Conducta Anorctica (p. ej., trastorno de la conducta alimentarla no especificado). Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones. Respecto del sexo hay acuerdo que es un trastorno que se presenta de preferencia en mujeres (95% segn algunos autores, 90% segn otros). Existira un mayor riesgo si una persona tiene una hermana con el trastorno. Respecto de la edad de comienzo hay acuerdo en que es un trastorno que se presenta en la adolescencia. Existiran dos momentos en que la incidencia sera mayor: a los 14 aos y medio y a los 18 aos. El 85% de los casos se presenta entre los 13 y 20 aos. Histricamente la Anorexia Nerviosa ha sido un trastorno ms comn en las clases altas o medias, pero es un ndice que al parecer est disminuyendo. Es adems un cuadro observado casi exclusivamente en la raza blanca, al parecer no existiran en la raza negra. Curso La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 aos, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 aos, como ya dijimos. Es muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar, la separacin de los padres, etc. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente despus de un nico episodio, otras presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos. La muerte se produce principalmente por inanicin, suicidio o desequilibrio electroltico. Patrn familiar Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de nimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor ndice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos.

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Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo La anorexia nerviosa parece ser mucho ms prevalente en las sociedades industriales, en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente en las mujeres). Este trastorno es ms frecuente en Estados Unidos, Canad, Europa, Australia, Japn, Nueva Zelanda y Sudfrica. La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 aos) el pronstico es mucho ms favorable. Ms del 90 % de los casos de anorexia nerviosa se observa en mujeres.

Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable prdida de peso, pueden presentar sntomas del tipo de estado de nimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y prdida de inters por el sexo. Se han observado en estos enfermos caractersticas propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relacin con la comida o no. En comparacin con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen ms probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar ms labilidad emocional y de ser activos sexualmente. Hallazgos de laboratorio. Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la semiinanicin caracterstica de este trastorno puede afectar la mayora de los rganos y producir una gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocacin del vmito, la ingesta excesiva de laxantes y diurticos y el uso de enemas pueden provocar trastomos que conducen a resultados de laboratorio anormales. Hemograma: trombocitopenia. Es frecuente la aparicin de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa

Bioqumica: La deshidratacin puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la funcin heptica estn aumentadas. Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vmitos autoinducidos pueden producir alcalosis metablica (bicarbonato srico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metablica. Los niveles sricos de tiroxina (T,) suelen estar en el lmite normal-bajo y los de triyodotironina (T,), disminuidos. Habitualmente se observan tambin hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas. Las mujeres presentan niveles sricos bajos de estrgenos y los varones niveles asimismo bajos de testosterona. Se produce una regresin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal en ambos sexos (el patrn de secrecin circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos prepuberales o puberales). Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.

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Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopata metablica) como consecuencia de alteraciones significativas de lquidos y electrlitos. Estudio cerebral por tcnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente ventrculo/cerebro relacionado con la desnutricin. Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Muchos de los signos y sntomas fsicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanicin. Adems de amenorrea, puede haber estreimiento, dolor abdominal, intolerancia al fro, letargia y vitalidad excesiva. El hallazgo ms evidente de la exploracin fsica es la emaciacin; tambin puede haber hipotensin, hipotermia y sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino, en el tronco. La mayora de los individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas perifricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y diurticos). En algunas personas el color de la piel es amarillento (asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glndulas salivales, especialmente las glndulas partidas. Las personas que se provocan el vmito muestran a veces erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vmito. El estado de semiinanicin propio de este trastorno y las purgas a las que normalmente se asocia pueden dar lugar a enfermedades mdicas asociadas, como son anemia normoctica normocroma, funcin renal alterada (asociada con deshidratacin crnica e hipopotasemia), trastornos cardiovasculares (por disminucin de la ingesta y absorcin de calcio, secrecin reducida de estrgenos y secrecin aumentada de cortisol). ETIOLOGIA No existe ninguna causa conocida para este trastorno. Las hiptesis han includo: 1. Evitacin fbica del alimento como resultado de la incapacidad para tolerar las tensiones sexuales y sociales de la pubertad. 2. Disfuncin hipotalmica. 3. Defecto en el control negativo de la retroalimentacin en los receptores dopaminrgicos centrales. 4. Presentacin atpica de un trastorno afectivo. El aumento reciente de la prevalencia de la Anorexia Nerviosa sugiere que, el sobrenfasis en la delgadez en nuestra sociedad, es un factor importante en la patogenia de este trastorno. Esto ha hecho pensar a algunos autores y con justa razn que, los factores que lo desencadenan parecen estar en relacin con tensiones y conflictos tpicos de la pubertad y adolescencia, tales como las que derivan de las relaciones intrafamiliares, de los cambios corporales que acontecen a esa edad o de las incertidumbres que se originan en la bsqueda de la identidad personal y que las alteraciones somticas que aparecen secundariamente contribuiran a la perpetuacin de la enfermedad. CARACTERISTICAS CLINICAS. Subtipos Existen dos subtipos de anorexia basndose en los mtodos utilizados para controlar el peso:

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Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas. Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayora de los individuos que pasan por los episodios de atracones tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas cantidades de comida. Parece ser que la mayora de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente. SINTOMAS: 1.- El sntoma predominante es un temor extremo a ganar peso, hasta el punto de ser fbico al alimento. Esta fobia se acopla con una imagen corporal distorcionada. Muchos pacientes se ven como gordos incluso cuando estn delgados. 2.- Muchos anorxicos tienen conducta obsesivo-compulsiva (lavado frecuente de manos) y rasgos perfeccionistas llamativos que conducen a un diagnstico de trastorno de la personalidad. (Fronteriza, narcicista o histrinica). 3.- Es frecuente el pobre ajuste sexual y social concomitante con focos aislados de logros sobresalientes, en reas acadmicas o deportivas. Estos logros son posibles debido al perfeccionismo y el exceso de energa observados habitualmente en estos pacientes. 4.- Los anorxicos comunmente muestran conductas alimentarias peculiares (esconder alimentos, llevar alimentos con ellos o planificarlos y prepararlos obsesivamente) 5.- Son comunes los trastornos del sueo y otros sntomas depresivos. 6.- Se observa emesis forzada como mnimo en 20% de los anorxicos restrictivos y 70% del subtipo bulmico. 7.- Es comn la hiperactividad en la conducta diaria y en los programas extremos de ejercicios. (Ejercicio extenuante por ms de 3 horas por da) SIGNOS: 1.- Es tpico un aspecto fsico emaciado, al igual que los esfuerzos para disfrazarlo a travs de la ropa y el maquillaje. Uso de ropa amplia y maquillaje exagerado. 2.- No es rara la piel seca y amarillenta, cabello fino y suave y alopeca leve. 3.- Los subtipos purgativos pueden tener una denticin con problemas, e incluso cicatrices sobre el dorso de la mano por emesis forzadas. 4.- Puede asociarse hipopotasemia y cambios electroencefalogrficos asociados. 5.- Pueden observarse anomalas neurolgicas (crisis, neuropatas) y anemias asociadas por pobre nutricin y ayuno.

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Criterios DSM-IV para el diagnstico de Anorexia Nerviosa

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.) Especificar Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1.- Delgadez comn: Las personas excesivamente delgadas pero normales en otros aspectos y que no cumplen con el criterio de prdida del 15% del peso u otros criterios necesarios para el diagnstico de anorexia nerviosa. Actualmente se piensa que la anorexia nerviosa es un trastorno especfico y no refleja el extremo inferior de una escala continua. 2.-Trastornos orgnicos: Como los tumores enceflicos que afectan el eje hipotalamohipofisiario, la enfermedad de Addison, la diabetes mellitus y algunos trastornos gastrointestinales. Estos se excluyen por los datos de laboratorio y porque no aparecen trastornos fbicos referidos al peso. 3.- Trastornos psiquitricos: Como los trastornos de conversin, en el cual no existe ningn deseo consciente de perder peso; la depresin mayor, que tiene otras caractersticas afectivas y vegetativas; los trastornos esquizofrnicos y paranoides, en los cuales pueden existir delirios sobre los alimentos y otras caractersticas psicticas. La diferencia est en el trastorno fbico hacia los alimentos propio de la anorexia nerviosa. TRATAMIENTO: Por definicin estos pacientes rehusan mantener el peso corporal y en consecuencia hacen difcil la cooperacin con los planes de tratamiento. Habitualmente son llevados al mdico por los padres preocupados; el impulso para el tratamiento tambin puede provenir de autoridades o compaeros de colegio.

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El tratamiento generalmente debe ser efectuado por especialistas endocrinlogos), en especial cuando el episodio es grave y requiere de hospitalizacin.

(psiquiatras

Debe hospitalizarse y derivar con rapidez si se presenta uno de los siguientes signos: Prdida de peso rpida, mayor de 30% en 6 meses Prdida grave de energa Hipopotasemia (menor de 3 mEq./l.) o cambios electrocardiogrficos a pesar de suplementos de potasio. Un ciclo de ingesta excesiva, vmitos y restriccin en la ingesta que no puede romperse. En el hospital se debe efectuar un examen cuidadoso y completo que permita un buen manejo de los problemas mdicos que tenga la paciente, mantenerla en reposo en cama, con alimentacin fraccionada y frecuente que debe ser vigilada y que debe ir aumentando progresivamente la cantidad de caloras. Puede permitirsele a la paciente cierta seleccin de los alimentos, siempre y cuando se est alimentando bien y subiendo de peso. El aumento de peso es el mejor ndice de mejora, por tanto la paciente debe ser pesada todas las maanas en ayunas y con la vegija vaca. Pueden emplearse algunos medicamentos como el hidrocloruro de ciproheptadina, antihistamnico y antagonista de la serotonina, como un estimulante del apetito (8mgrs. a 32 mgrs. diario), o la amitriptilina especialmente en equellos que tienen depresin (50mgrs. a 150 mgrs. diarios) o alprazolam cuando existe mucha angustia antes de las comidas (0.25 mgrs. l hora antes de las comidas). La psicoterapia tanto individual como familiar es la indicada, y debe estar orientada a enfrentar los problemas de interaccin familiar como los problemas propios del paciente. PRONOSTICO: El tratamiento es largo. En un seguimiento de 6 aos, se observa una recuperacin de los 2/3 de las pacientes y un 20% permanece sintomtico. Los ndices de mortalidad varan entre un 5 a 20 %. Algunos pacientes recaen aos despus y algunos desarrollan un trastorno afectivo o fbico.

Bulimia Nerviosa
INTRODUCCION

F50.2

[307.51]

Muchos autores consideran la bulimia como parte o una forma de Anorexia Nerviosa y no la describen como un cuadro diferente. Sin embargo en las clasificaciones actuales DSM-IV y CIE-10, estn descritos los criterios especficos para esta entidad. En esta clasificacin se excluye especificamente a los individuos con sntomas bulmicos que cumplen criterios diagnstico para Anorexia Nerviosa, pues son considerados Anorexia Nerviosa Purgativa y los que slo comen en forma exagerada. EPIDEMIOLOGIA: La edad de comienzo normalmente es en la adolescencia o al principio de la vida adulta (edad ms frecuente entre 15 y 30 aos). Se presenta ms frecuentemente en el sexo femenino en una relacin de 10 es a 1, segn algunos autores y de 5 es a 1 segn otros. La prevalencia sera de 4,5 % en mujeres y slo un 0,4% en varones. Existe una mayor incidencia de alcoholismo y trastornos afectivos en parientes de primer grado de los bulmicos. ETIOLOGIA:

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No existe ninguna causa inicial para la bulimia. Una historia familiar de trastornos afectivos sugiere una presentacin atpica de un trastorno afectivo. CARACTERISTICAS CLINICAS: l.- La caracterstica central son la aparicin de episodios intermitentes e incontrolables de ingestin rpida de grandes cantidades de alimento en poco tiempo. 2.- Los alimentos utilizados con mayor frecuencia son ricos en hidratos de carbono y grasas y fcilmente disponibles e ingeridos (sin coccin), por ejemplo: helados, dulces, galletas, pan, etc. 3.- El ingreso calrico puede exceder 5.000 caloras y hasta se ha comunicado el consumo de 20.000 caloras en un episodio nico. 4.- La compra e ingestin de alimentos generalmente se efectan en secreto. La ingestin real lleva habitualmente menos de 2 horas. Algunos pacientes comunican estar en un estado similar al trance en este perodo. 5.- Los episodios de ingesta excesiva pueden ocurrir en cualquier momento del da, aunque los bulmicos tienden a comer en forma excesiva cuando llegan al hogar por la noche. Para algunos, la ingesta excesiva ocurre siempre que comienzan a comer y slo pueden ser controlados evitando todos los alimentos. La mayora de los bulmicos no comen normalmente, cuando no estn en una comilona y alternan entre la ingesta excesiva y el ayuno. 6.- La mayor parte de los bulmicos terminan cada episodio de ingesta excesiva con vmitos forzados y con el tiempo sus vmitos se convierten en un reflejo. En promedio los bulmicos tendrn un episodio de ingesta excesiva por da, seguido por vmitos. 7.- Los bulmicos tienen dificultades emocionales. El MMPI (Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota) perfila puntajes elevados en las escalas de depresin, impulsividad, enojo, ansiedad y separacin social. Sienten extrema culpa y autoaborrecimiento despus de cada episodio, lo que es diferente del anorxico nervioso, que sostiene que nada anda mal. Los sntomas depresivas son comunes entre los que buscan tratamiento. Problemas de impulsividad y abuso de drogas tienen una prevalencia mayor en los bulmicos. 8.- Las complicaciones mdicas pueden ser muchas: *30 Hipopotasemia, Hipocloremia y acidosis metablica *31 Uremia aumentada *32 Ruptura gstrica y desgarro esofgico *33 Cambios dentales: prdida de esmalte, redondeamiento de los contornos de los dientes y descalcificacin. *34 Tumefaccin dolorosa de las glandulas salivales. *35 Alteraciones en la funcin tirodeas y del cortisol. Carastersticas diagnsticas Las caractersticas esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en mtodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Adems, la autoevaluacin de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses Se define atracn como el consumo a lo largo de un perodo corto de tiempo de una cantidad de comida - muy superior a la que la mayora de los individuos comera. Se trata de dulces y alimentos de

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alto contenido calrico (como helados o pasteles). Se realizan por lo normal a escondidas o lo ms disimuladamente posible. Los atracones se acompaan tambin de sensacin de falta de control. Otra caracterstica esencial de este trastomo la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos usan diversos mtodos para intentar compensar los atracones; el ms habitual es la provocacin del vmito. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diurticos. Los individuos con este trastomo pueden estar sin comer uno o ms das, o realizar ejercicio fsico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado nfasis en el peso y la silueta corporales al autovalorarse, y estos factores son los ms importantes a la hora de determinar su autoestima. Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfaccin respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnstico de bulimia nerviosa si la alteracin aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa . Subtipos Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo se ha provocado el vmito y ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos y enemas durante el episodio. Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo ha empleado otras tcnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vmito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos o enemas durante el episodio. Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. Entre atracn y atracn reducen la ingesta calrica y escogen alimentos de bajo contenido calrico (dietticos), a la vez que evitan los alimentos que engordan o que pueden desencadenar un atracn. La frecuencia de sntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima). Hay asimismo una incidencia elevada de sntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso. Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnsticos para uno o ms trastornos de la personalidad (la mayora de las veces trastorno lmite de la personalidad). Hallazgos de laboratorio. Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroclectroltico (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La prdida de cido clorhdrico producida por el vmito puede determinar una alcalosis metablica (bicarbonato srico elevado), y las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metablica.

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Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Prdida significativa y permanente del esmalte dental. Callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano Irregularidades menstruales y amenorrea Desequilibraos electrolticos Prevalencia La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor. Curso La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El curso puede ser crnico o intermitente, con perodos de remisin que se alteman con atracones. Se desconoce la evolucin a largo plazo. Patrn familiar Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo Enfermedades neurolgicas y mdicas

Criterios DSM-IV para el diagnstico de Bulimia Nerviosa

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracon se caracteriza por: Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. C Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

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Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso

BIBLIOGRAFIA: 1. PSIQUIATRIA, Ruiz Ogara, Barcia Salorio, Lopez Ibor Alio, Ediciones Toray, S.A. Barcelona, 1 Edicin 1982. 2. LA ANOREXIA NERVIOSA, Sergio Pea y Lillo. Leo Ediciones, Santiago, Chile, 1983. 3. DSM-III-R, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Editorial Masson S.A., Barcelona, 1988 4. DSM-IV, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Editorial Masson S.A., Barcelona, 1995

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TRASTORNOS DEL SUEO

Dr. Mario Muoz Rebolledo

Los trastornos del sueo se diferencian en 4 grandes grupos segn su etiologa : Trastornos Primarios del Sueo: se relacionan con alteraciones endgenas en los mecanismos del sueo-vigilia. A su vez, estos trastornos se dividen en: Disomnias, caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo. Parasomnias, caracterizadas por fenmenos o conductas anormales asociadas al sueo, sus fases especficas o a los momentos de transicin sueo-vigilia. Trastornos del Sueo relacionados con otro Trastornos Mental: son alteraciones del sueo producidas por un trastorno mental lo suficientemente graves como para requerir una atencin clnica independiente. Trastornos del Sueo debidos a Enfermedad Mdica: son consecuencia de los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica sobre el sistema sueo-vigilia. Trastornos del Sueo inducidos por Sustancias: son producidos como consecuencia del uso o del abandono de una sustancia en particular. TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO DISOMNIAS Insomnio Se distinguen diferentes formas de insomnio, desde un insomnio transitorio, que ocurre durante unos pocos das y que se relaciona con precipitantes agudos como un estrs emocional, el temor o la inseguridad ante un hecho, el exceso de alegra y el malestar fsico; hasta un insomnio recurrente, que se repite en el tiempo o un insomnio crnico, que ocurre durante al menos un mes en forma continua y que se relaciona con factores precipitantes como factores crnicos autoreforzados, la somatizacin, la ansiedad o asociaciones condicionadas. Insomnio Primario F51.0 [307.42]

Se define el insomnio primario como la dificultad de iniciar y/o mantener el sueo o por la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al menos un mes, que produce malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral, social o familiar. Esta alteracin (o la fatiga diurna asociada) no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno mental y no es debida a los efectos de una sustancias u otra enfermedad mdica. Este cuadro se asocia a un aumento del nivel de alerta fisiolgica y psicolgica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir, sobre todo en el medio donde ha presentado insomnio tantas veces. Este insomnio puede condicionar una disminucin de la sensacin de bienestar diurna, an cuando no es posible detectar a la polisomnografa signos de somnolencia.

TRATAMIENTO

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El tratamiento del insomnio ocasional o de inicio reciente no debe sobrepasar un mximo de 3 semanas y se basa principalmente en medidas generales como la solucin o eliminacin de los precipitantes a travs de ejercicios fsicos suaves durante el da, ejercicios de relajacin y la ingestin de una pequea porcin de alimentos antes de dormir. Slo en algunos casos puede ser necesario agregar algn sedante natural como los que existen en el mercado o un hipntico a dosis bajas, durante perodos cortos y evitando, si es posible, el uso diario. Tambin puede ser de utilidad la Paroxetina antes de acostarse. Para el insomnio crnico se ha desarrollado un tratamiento conductual llamado HIGIENE DEL SUEO que comprende una serie de estrategias flexibles que pretenden optimizar las condiciones ambientales y del individuo para desarrollar un sueo reparador. Las medidas recomendadas son las siguientes : *36 Dormir en un lugar confortable, con oscuridad, sin ruidos ni cambios de temperatura. *37 Se recomienda alejar del lugar del sueo los relojes, especialmente si estos tienen luces o ruidos que atraigan la atencin del insomne. *38 Ocupar el dormitorio exclusivamente para dormir, no trabajar, no ver TV ni conversar acostado. *39 Acostarse cuando se va a dormir y pasar el menor tiempo posible en la cama tratando de hacerlo, si no se logra conciliar el sueo o se despierta, se recomienda volver a levantarse y realizar alguna actividad hasta que se presente somnolencia manifiesta. *40 Evitar continuar el sueo durante la maana. *41 Evitar dormir siesta, pues en un 80% de los casos empeora el sueo nocturno, sin ambargo se recomienda preguntar al paciente si las siestas favorecen en su caso el sueo nocturno. *42 Evitar un ejercicio demasiado intenso antes de dormir, pues este acumula cido lctico, que causa dolor y aumenta la temperatura corporal, y slo despus de 6 horas se produce la baja de la temperatura que favorece el sueo. *43 Evitar el uso de bebidas estimulantes como el caf, el t, las bebidas cola y algunos alimentos ricos en xantina para controlar la somnolencia diurna. *44 Evitar el alcohol, pues a pesar de ser un buen inductor del sueo, determina una mayor cantidad de despertares nocturnos. *45 Evitar la nicotina, pues produce una fragmentacin del sueo nocturno. *46 Favorecer la ingestin de pequeas cantidades de alimentos, ya que ellos favorecen el sueo al satisfacer el hambre que puede interferir con la conciliacin de este. Adems de las medidas generales existen alternativas farmacolgicas para tratar el insomnio crnico. A la hora de indicar un sedante o hipntico, es importante tener claro el tipo de insomnio que se va a tratar, el estilo de vida del paciente, su edad y las caractersticas farmacocinticas y los efectos colaterales del medicamento. Los frmacos utilizados para el insomnio no deberan presentar efectos colaterales si fueran correctamente indicados y utilizados. Los frmacos slo deben ser prescritos ante una clara evidencia de alteracin patolgica del sueo: *47 Para el insomnio de conciliacin se recomienda un hipntico de accin rpida y eliminacin ultrarpida (vida media de 2 a 3 horas), entre los que destacan el Midazolam, el Triazolam y el Zolpidem. Estos frmacos no presentan efectos residuales al da siguiente ni acumulacin, siempre y cuando sean administrados en las dosis adecuadas. *48 Para el insomnio de conciliacin y mantencin se recomienda un hipntico de accin y eliminacin rpida (vida media de 5 horas), entre los que destacan el Flurazepam, el Nitrazepam, el Brotizolam, la Zopiclona. Estos 2 ltimos frmacos no presentan efectos residuales al da siguiente ni acumulacin como los dos primeros. *49 Para el insomnio asociado a ansiedad, se necesita una droga con efectos hipnticos iniciales y accin ansioltica sostenida. Tal es el caso de algunas drogas como el Flurazepam, el Clorazepam, el Diazepam, el Oxazepam, el Fenazepam, la Amitriptilina, la Difenhidramina, la Doxilamina y la Tioridazina que presentan acumulacin al ser ingeridas en una dosis nocturna nica.

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En los casos de insomnio resistente se recomienda el uso de antidepresivos sedantes, pues estos pueden ser determinados por alteraciones del sistema noradrenrgico HIPERSOMNIA PRIMARIA F51.1 [307.44]

La hipersomnia primaria se define segn el DSM-IV por la presencia de somnolencia excesiva, episodios prolongados de sueo diurno y/o nocturno que tienen lugar casi cada da como mnimo durante un mes o menos si se trata de la forma recurrente; que provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, familiar o laboral. Estos sntomas no son mejor explicados por la presencia de un insomnio o de una cantidad inadecuada de sueo, ni ocurre en el transcurso de otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia psicoactiva o de una enfermedad mdica. Se debe realizar la especificacin de recidivante cuando los episodios de somnolencia excesiva duren al menos 3 das y tengan lugar varias veces al ao durante un perodo de por lo menos 2 aos. TRATAMIENTO La hipersomnia primaria puede ser tratada con drogas estimulantes como el Metilfenidato, la Pemolina y la Fluoxetina. NARCOLEPSIA G47.4 [347]

La Narcolepsia se carcateriza por la aparicin recurrente e irresistible de ataques de sueo reparador de unos 10 a 20 minutos de duracin, que aparecen 2 a 6 veces en el da durante al menos 3 meses. Los ataques suelen aparecer an en situaciones altamente inadecuadas y son favorecidos por las actividades poco estimulantes. La somnolencia baja notablemente despus del ataque y reaparece tras varias horas. Los ataques de sueo se asocian en un 70 % a episodios breves y sbitos de prdida bilateral del tono muscular desencadenados por emociones intensas conocidos como cataplejia y en un 20 a 40 % a intrusiones recurrentes de elementos caractersticos de la fase REM en el perodo de transicin entre el sueo y la vigilia, como las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas y las parlisis del sueo que se observan al inicio o el final del sueo. Estas alteraciones no se deben a los efectos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica. TRATAMIENTO En el tratamiento de la narcolepsia se han diferenciado 2 tipos de enfrentamientos que pueden ser complementarios. El tratamiento no farmacolgico consiste en establecer la programacin de un horario de sueo nocturno y de siestas diurnas que se traduce en una mayor capacidad de vigilia, mayor rendimiento y a veces una disminucin de los ciclos REM en los MSL. Los frmacos han sido utilizados como segunda alternativa. Han demostrado cierta efectividad los psicoestimulantes administrados durante el da con resultados variables dependiendo de la dosis, aumento de la tolerancia y eventual efecto placebo. Los antidepresivos como la Amitriptilina tendran efecto en el control de la cataplejia sin modificacin de la somnolencia diurna. Las anfetaminas producen una mejor incorporacin de la glucosa al cerebro. Se usa el Metilfenidato, la Pemolina. TRASTORNOS DEL SUEO RELACIONADO CON LA RESPIRACION G47.3 [780.59]

El DMS-IV define este cuadro como una desestructuracin del sueo que produce somnolencia excesiva o insomnio y que se considera como secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueo. Este cuadro no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a los efectos de una sustancia o de una enfermedad mdica distinta de un trastorno de la respiracin relacionado con el sueo como : - el sndrome de apnea obstructiva del sueo, - el sndrome de apnea central del sueo o - el sndrome de hipoventilacin alveolar central.

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El motivo de consulta ms frecuente de estos pacientes es la somnolencia excesiva producida por los frecuentes aumentos de activacin determinados por los intenos por respirar en forma normal. Esta somnolencia aumenta en situaciones de relajacin o de baja estimulacin. Las siestas diurnas no son reparadoras y suelen asociarse a cefalea al despertar. Algunos pacientes se quejan de dificultad para respirar en posicin supina o al dormir. Los episodios de alteraciones ms frecuentes son la apnea, la hipoapnea y la hipoventilacin. Se han descrito 3 formas principales de trastornos del sueo relacionados con la respiracin: El Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo, es la forma ms frecuente, se caracteriza por episodios repetidos de obstruccin de las vas areas superiores durante el sueo, que se expresan a travs de ronquidos intensos o inspiraciones bruscas breves que se alternan con episodios de silencio respiratorio de unos 20 a 30 seg. Hay indemnidad de las vas de inervacin muscular de la pared. Este cuadro aparece en individuos con sobrepeso y conduce a un estado de somnolencia excesiva. La mayora de los pacientes no son conscientes de sus ronquidos ni de su dificultad respiratoria ni de su aumento de activacin durante el sueo. El Sndrome de Apnea Central del Sueo, se caracteriza por interrupciones episdicas de la ventilacin durante el sueo en ausencia de obstruccin de las vas areas. No se asocian a movimientos normales de la pared torcica y son ms frecuentes en personas de edad. El principal motivo de consulta es el insomnio por repetidos despertares. El Sndrome de Hipoventilacin Alveolar-Central, que se caracteriza por un deterioro del control de la ventilacin que determina niveles arteriales de oxgeno anormalmente bajos, agravados durante el sueo. Se presenta en conservacin de la funcin ventilatoria mecnica y es ms frecuente en hombres obesos. Al levantarse estos individuos no tienen la sensacin de un sueo reparador. Estos individuos frecuentemenmte se quejan de boca seca y requieren levantarse varias veces a beber agua en la noche, esto puede desencadenar una nicturia y jaquecas sordas que duran 1 2 horas en la maana. Presentan con frecuencia sntomas como fallas de memoria y atencin, irritabilidad, falta de nimo, ansiedad, deterioro cognitivo, disminucin de la lbido e impotencia. TRATAMIENTO Existen medidas generales como bajar de peso; eliminar el tabaco, el alcohol, los sedantes y los antihistamnicos; el uso de dispositivos orales para la lengua; y el uso de presin positiva al final de espiracin (C-PAP) durante el sueo y otras medidas menos efectivas como el uso de oxgeno y medicamentos. Cuando se detecta una causa anatmica clara se recomienda el tratamiento quirrgico corrector. [307.45]

TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO

F51.2

El DSM-IV define este cuadro por la presencia persistente o recurrente de un patrn de sueo desestructurado que obedece a una mala sincronizacin entre el sistema circadiano endgeno del individuo y las exigencias externas de espaciamiento y duracin del sueo, que provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o personal. Las alteraciones del sueo no aparecen en el transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de una enfermedad mdica. Se diferencian 4 subtipos : *50 Tipo sueo retrasado, donde el patrn es acostarse y levantarse tarde, con imposibilidad de conciliar el sueo o levantarse ms temprano.

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Tipo jet lag, donde hay somnolencia y estados de alerta presentes en momentos del da inadecuados y que aparece despus de repetidos viajes transmeridionales a zonas de distinto husos horarios. Tipo cambio de turno de trabajo, donde el insomnio aparece durante horas que el individuo debera dormir o somnolencia excesiva durante las horas que el individuo debera estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido de turno de trabajo. Tipo no especificado

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PARASOMNIAS El DSM-IV define este cuadro por la presencia de despertares repetidos, generalmente durante la segunda mitad del perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos vividos y cuyos recuerdos suelen centrarse en amenazas para la propia supervivenci, seguridad o autoestima. Al despertarse, los individuos que sufren este trastorno recuperan rpidamente el estado orientado y vigil. Las pesadillas provocan malestar clnicamente significativos o deterioro social, laboral o familiar y no aparecen exclusivamente en el curso de otro trastorno mental y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia. PESADILLAS F51.15 [307.47]

Despertares repetidos provocados por sueos extremadamente terrorficos; al despertar se recupera rpidamente el estado vigil y orientado; provocan malestar clnicamente significativo y no aparecen en el curso de otro trastorno mental, ni se debe al efecto de sustancias o de una enfermedad mdica. TERRORES NOCTURNOS F51.4 [307.46]

El DSM-IV los define como episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen durante el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia, que se asocian a la aparicin de miedo, signos de activacin vegetativa de carcter intenso, a falta de respuesta a esfuerzos de los dems por tranquilizarle y a amnesia del episodio. Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o familiar y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica. SONAMBULISMO F51.3 [307.46]

El DSM-IV lo define como episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueo, que tiene lugar en el primer tercio del perodo de sueo mayor, donde el individuo muestra una mirada fija y perdida, es hiporeactivo a los estmulos externos, necesitando grandes estmulos para ser despertado y no recuerda nada de los sucedido al despertar. A los pocos minutos de despertarse del episodio, el individuo recobra sus facultades y no demuestra afectacin del comportamiento o de las actividades mentales. Estos episodios producen malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o familiar, que no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de una enfermedad mdica. TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA G47.x [780.xx]

El DSM-IV define este cuadro por la presencia de una alteracin promienete del sueo de suficiente gravedad como para requerir una atencin mdica independiente, con pruebas clnicas o de laboratorio que demuestran que son consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. Estas alteraciones no son mejor explicadas por la presencia de otro trastorno mental, ni aparecen

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exclusivamente en el curso de un delirium, ni cumplen los criterios para la narcolepsia o el trastorno del sueo relacionado con la respiracin y producen un malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o familiar. especificar si la alteracin predominante es el Insomnio, la Hipersomnia o la Parasomnia. TRASTORNO DEL SUEO INDUCIDO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS El DSM-IV define este cuadro por la presencia de una alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para requerir una atencin mdica independiente con pruebas clnicas o de laboratorio que demuestran que los sntomas aparecen durante la intoxicacin o la abstinencia de una sustancia psicoactiva y que esta est etiolgicamente relacionada con el cuadro. Estas alteraciones no son mejor explicadas por la presencia de un trastorno del sueo no inducido por sustancias, ni aparecen exclusivamente en el curso de un delirium y producen un malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o familiar. Se recomienda consignar el diagnstico si la alteracin predominante es el Insomnio, la Hipersomnia o la Parasomnia, si fue de inicio durante la intoxicacin o la abstinencia y la sustancia productora especfica. TRASTORNOS DEL SUEO RELACIONADO CON OTRO TRASTORNO MENTAL El DSM-IV define estos cuadros como aquellos donde la principal molestia es un problema del sueo, que produce un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral y familiar, que se encuentra relacionado con otro trastorno del Eje I o del Eje II, pero que reviste la gravedad suficiente como para requerir de una atencin mdica independiente, que noes mejor explicado por la presencia de otro trastorno del sueo y que no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica. Los pacientes psicticos pueden presentar trastornos del sueo asociados, ya sea un insomnio o ina somnolencia excesiva. Al disear el tratamiento se recomienda utilizar un neurolptico con propiedades sedantes como la Tioridazina. En los trastornos de nimo se pueden diferenciar distintos patrones. En la depresin son comunes los problemas de conciliacin, alteraciones de la mantencin del sueo y el despertar precoz. El uso de un antidepresivo con propiedades sedantes puede aliviar el insomnio de estos pacientes. En la mana es tpico el insomnio de conciliacin y una menor duracin del sueo, generalmente sin quejas del sujeto. En los trastornos de ansiedad se observa tpicamente un insomnio de conciliacin y dificultad para mantener el sueo. El tratamiento debe asociar medidas psicoterapeticas y farmacolgicas como las Benzodiazepinas de vida media larga. El consumo de alcohol produce una disminuacin del nmero de despertares durante las 3 4 primeras horas de sueo, pero aumenta la probabilidad de despertar durante las 2 3 ltimas horas de sueo. El alcohol tambin puede aumentar la actividad onrica y el contenido ansioso de los sueos, as como tambin los episodios apneicos, la enuresis nocturna, los terrores nocturnos y el sonambulismo. En las demencias se observa numerosos trastornos del sueo. El tratamiento est limitado al uso de pequeas dosis de neurolpticos sedantes y a evitar las siestas diurnas y cualquier tipo de estimulacin nocturna.

BIBLIOGRAFIA

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1. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DMS-IV, American Psychiatric Asociation, Editorial Masson, 1 Edicin, 1995. 2. Sinopsis de Psiquiatra, Kaplam, Editorial Salvat, 1 Edicin, 1996. 3. Trastornos del Sueo y la Medicina Actual, Walter Avdaloff V., Laboratorio Roche, Volmnes 1,3 y 5, 1995-1996. 4. Trastornos del Sueo, Tcnicas de Estudio y Aplicacin Clnico-Terapetica, Chiofalo DIF Laboratorio Recalcine, 1 Edicin, 1996.

RETARDO MENTAL
Dr. Mario Muoz Rebolledo

Se define el RETARDO MENTAL como: "Funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el perodo de desarrollo y que se asocia a una conducta adaptativa inadecuada". Esta es la definicin aportada por la Asociacin Americana de Retardo Mental, y que ha sido ampliamente

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aceptada en todo el mundo, es tambin la definicin que acepta el "Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales" (D.S.M. III-R) de la Asociacin Psiquitrica Americana. Esta definicin tiene tres grandes aspectos que nos detendremos a analizar. Se afirma aqu, que para diagnosticar Retardo Mental, deben cumplirse tres condiciones: 1) Funcionamiento intelectual GENERAL bajo el promedio 2) Se origina durante el desarrollo 3) Se asocia a una conducta adaptativa inadecuada. Por "funcionamiento intelectual general bajo el promedio" se entiende un Coeficiente Intelectual (C.I.), obteniendo mediante un test de Inteligencia administrado individualmente, que se encuentre significativamente por debajo del promedio. Esto se define, a su vez, como un C.I. bajo 70, en la escala de Inteligencia de Wechler, que es la generalmente utilizada. (recordemos que esta escala tiene un promedio de 100 y una desviacin Stndar de 15, por lo que se considera como "rendimiento significativamente bajo el promedio" a aqul que se sita a dos desviaciones stndar bajo el valor que obtiene la mayor parte de la poblacin). La palabra "General" en esta parte de la definicin, tiene por objeto establecer con claridad que no se consideran aqu los rendimientos en alguno de los subtest de la prueba en forma aislada (ya sea inferiores o superiores al promedio) sino que se considera siempre el C.I. TOTAL. Esto tiene el sentido de no considerar como "Retardo Mental" a aquellas personas que tienen dficits especficos de rendimiento (Como, por ejemplo, los "trastornos del desarrollo en el clculo aritmtico") con un nivel intelectual general (C.I. total) normal, ni que se consideren como "No Retardo Mental" a aquellas personas que, teniendo un C.I. Total significativamente bajo el promedio, posean un desarrollo acentuado en un rea especfica (ejemplo de esto son los enfermos con Retardo Mental y que, sin embargo, son "Calculadores aritmticos prodigiosos"). El sentido de la segunda parte de la definicin: "que se origina durante el desarrollo" es establecer que se trata aqu de una potencialidad intelectual que nunca se logra, a diferencia de las DEMENCIAS donde se pierde un desarrollo intelectual ya adquirido. Se acepta que el lmite superior del perodo de desarrollo se encuentra en los 18 aos de edad. En la tercera parte de la definicin se afirma que, a las dos condiciones anteriores debe asociarse un deterioro o dficit de la conducta adaptativa. Se entiende por "CONDUCTA ADAPTATIVA" la "Efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su medio ambiente". Este deterioro de la conducta adaptativa se manifiesta de forma diferente en las distintas edades, y son, justamente estas alteraciones de la conducta adaptativa las que, a diferentes edades, permiten SOSPECHAR EL DIAGNOSTICO. En los perodos de recin Nacido, Lactante y Preescolar, la conducta adaptativa ADECUADA es el desarrollo secuencial de distintas destrezas, tales como: sentarse sin apoyo, controlar esfnteres, caminar, etc. es decir, el DESARROLLO PSICOMOTOR o MADURACION. De tal manera que el retraso en la adquisicin de estas destrezas (Retraso Psicomotor), sera una conducta adaptativa inadecuada para la edad, y nos debe hacer sospechar la posibilidad de un Retardo Mental, para un diagnstico precz que resulta casi siempre ser de gran importancia en el resultado final del cuadro. En el perodo escolar la conducta adaptativa ADECUADA es la adquisicin de conocimientos en funcin de la experiencia: el APRENDIZAJE. A esta edad, la dificultad en el aprendizaje es la conducta INADECUADA que se constituye en el elemento ms importante para la sospecha clnica de Retardo Mental. Muchas veces, cuando los Retardos Mentales son LEVES se manifiestan por primera vez como dificultad del aprendizaje en la edad escolar. que se En el adulto la capacidad adaptativa se manifiesta en el grado de ajuste o adaptacin social, evala, especialmente, considerando el grado en que el individuo es capz de valerse por s

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mismo en forma independiente dentro de su comunidad (por ejemplo capacidad para protegerse de los peligros naturales, capacidad para obtener un trabajo remunerado) y tambin por el grado en que el individuo se ajuste o someta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas por su comunidad. Se han diseado distintas escalas para cuantificar la capacidad Adaptativa (por ejemplo, la Escala para conducta adaptativa de la Sociedad Americana de Retardo Mental). As, nuestra difinicin queda completa, y entenderemos por Retardo Mental cuando encontramos un paciente con un C.I. bajo 70, que se produce antes de los 18 aos de edad y que se asocia a una conducta adaptativa inadecuada para la edad. Debemos hacer hincapi en que, para considerar a una persona como portadora de Retardo Mental, deben darse juntas estas tres condiciones en el individuo. CLASIFICACION Existen mltiples clasificaciones de Retardo Mental. Una de ellas es la CLASIFICACION ETIOLOGICA. Existen aproximadamente 200 causas conocidas de Retardo Mental, veremos aqu slo los principales grupos y mencionaremos algn prototipo de cada uno de ellos a modo de ejemplo. A. HEREDITARIOS 1) DEBIDAS A FACTORES GENTICOS INESPECFICOS Esta es una categora vaga donde se incluyen a los pacientes provenientes de familias que presentan C.I. bajo el promedio, sin que se encuentre un factor especfico. Se supone que sera la expresin sumatoria de pequeas alteraciones que no se manifiestan en forma aislada. 2) DEBIDAS A FACTORES GENTICOS ESPECFICOS a) Por gen dominante (Esclerosis Tuberosa) b) Por gen recesivo (Galactosemia, Fenilcetonuria) 3) CROMOSMICAS (No son propiamente hereditarias) (Mongolismo). B. ADQUIRIDOS 1) PRENATALES - Infecciosas (Toxoplasmosis, Rubela, Les) - Exotxicas (Alcohol, Monxido de Carbono) - Endotxicas (Incompatibilidad sangunea, uremia materna) - Traumatismos intrauterinos - Agentes fsicos (radiacin) 2) PERINATALES - Traumatismo de parto - Hipoxia POSTNATALES - Infecciosas (Meningitis, Encefalitis) - Traumticas (T.E.C.) - Intoxicaciones - Alt. Endocrinas (Hipotiroidismo)

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Ambientales (Deprivacin sensorial y afectiva)

Segn la CLASIFICACIN POR C.I. podemos dividir los Retardos Mentales en tres grupos: 1) Retardo mental LEVE: C.I. entre 70 y 50 2) Retardo Mental MODERADO: C.I. entre 50 y 30 3) Retardo Mental GRAVE: C.I. menor de 30 Esta es una clasificacin por C.I. que hemos escogido por considerarla ms prctica, DSM-IV y CI.E 10 utilizan otra. Clasificacin del Retardo Mental del DSM - IV - Retraso Mental Leve F70.9 [317] (CI entre 50 -55 a 70) - Retraso mental Moderado F71.9 (CI entre 35 - 40 y 50 - 55) - Retrado Mental Grave F72.9 (CI entre 20 - 25 y 35 - 40) - Retrado mental Profundo (CI inferior a 20 - 25) F73.9 [318.0] [318.1] [318.2] F79.9 [319]

- Retrado Mental de Gravedad no especificada

Desde el punto de vista PEDAGOGICO se clasifican los Retardos Mentales en: 1) EDUCABLES: Pacientes capaces de adquirir conocimientos a travs del aprendizaje. 2) ENTRENABLES: Pacientes capaces de desarrollar destrezas (especialmente manuales) mediante el entrenamiento. 3) CUSTODIABLES: No son suceptibles de educacin ni de entrenamiento y deben permanecer bajo el cuidado de personas o instituciones. Por ltimo, podemos dividir los Retardos Mentales en: 1) PRIMARIOS: Cuando no es posibles demostrar una causa especfica 2) SECUNDARIOS: Cuando se demuestra una causa especfica como determinante. (A esta categora suele llamrsele tambin "BIOLOGICOS"). Estas distintas clasificaciones NO SON EXCLUYENTES y de hecho, en la prctica, lo ms conveniente en utilizarlas en forma simultnea. Finalmente, aunque no constituye una clasificacin propiamente tal, es conveniente considerar (por su importancia crucial en el pronstico) que existe un grupo de RETARDOS MENTALES TRATABLES (cuando son diagnsticados PRECOZMENTE) encontramos en este grupo: Fenilcetonuria, Galactosemia, Craneoestenosis, Hidrocefalia, Toxoplasmosis congnita, Les congnita, kernicterus, Hipotiroidismo, e Infecciones del Sistema Nervioso Central, etc.

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EPIDEMIOLOGIA Segn la O.M.S., El Retardo Mental tiene una prevalencia de aproximadamente el 3% de la Poblacin General. Sin embargo, esto no es ms que una estimacin, ya que el nmero de investigaciones al respecto de escaso, las metodologas utilizadas diferentes y las definiciones empleadas no son siempre las mismas. Se estima que el 25% padecen de retardo mental LEVE, el 20% MODERADO y el 5% GRAVE. Segn la O.M.S., en el 50 a 90% de los Retardos Mentales no se puede determinar su etiologa. En general, a mayor severidad del Retardo mental es mayor la correlacin con un origen BIOLOGICO. La mayor frecuencia de diagnstico se realiza en la edad escolar (La escuela es un verdadero test de inteligencia colectivo, ya que los test de inteligencia miden rendimientos altamente valorados en el sistema escolar). La prevalencia de Retardo Mental aumenta en los Niveles socio-econmicos bajos (10 veces ms alto que en la poblacin general). La prevalencia de Retardo Mental en escuelas pblicas es mayor al 20% en tanto que, en los colegios particulares es slo del 2-3%. La mortalidad, as como la morbilidad por cuadros infecciosos, aumenta a medida que aumenta el grado de Retardo mental. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS DIFERENTES GRADOS DE RETARDO MENTAL 1) RETARDO MENTAL GRAVE (C.I.-menor de 30, CUSTODIABLE) NO HABLAN o su lenguaje es muy rudimentario. Muchas veces expresan sus emociones con gritos inarticulados o con gestos (Se requiere capacidad de abstraccin para permitir el pensamiento simblico, esencial para el lenguaje). NO PUEDEN CUIDAR DE SI MISMOS, ni guardarse de los peligros naturales ms comunes (fuego, vehculos, etc.), por lo que requieren vigilancia y asistencia permanente. En general, suelen presentar IMPORTANTES ANOMALIAS MORFOLOGICAS, que permiten el diagnstico ya en la inspeccin. Estas malformaciones afectan principalmente a tejidos derivados del ECTODERNO (Piel, Sistema Nervioso, Organos de los sentidos) y ESQUELETO. A menudo son de talla pequea, crneo deformado (Microcefalia, etc.) Presentan anomalas en ojos, orejas y dientes. El tronco puede estar deformado por desviaciones de la columna vertebral, trax o pelvis. En los miembros puede observarse Sindactlia, Pie deformado, etc. Su PSICOMOTILIDAD ES RUDIMENTARIA, aunque la mayora son capaces de andar, muchos no pueden dejar sus asientos. A menudo realizan movimientos repetitivos de balanceo de tronco o de la cabeza, a veces realizan muecas con la cara. Comen suciamente y generalmente se les debe ayudar. Frecuentemente presentan incontinencia urinaria y fecal. A partir de la pubertad de su actitividad sexual se manifiesta frecuentemente por masturbacin realizada sin pudor.

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Desde el punto de vista NEUROLOGICO con frecuencia presentan problemas tales como Hemipljias, Dipljias, Movimientos anormales y Epilepsia. Generalmente existe una ANATOMIA PATOLOGICA CEREBRAL (Agenesias, Atrfias, Malformaciones enceflicas, Hidrocefalia, Lesiones cicatriciales). 2) RETARDO MENTAL MODERADO (C.I.30-50, ENTRENABLES) Son capaces de PROTEGERSE contra los peligros ms comunes (fuego, Agua, dificultades de la calle). Siempre presentan DIFICULTADES EN EL LENGUAJE ORAL, Su vocabulario es restringido, con sintaxis simplificada. Son INCAPACES DE ADQUIRIR LENGUAJE ESCRITO y de GANARSE LA VIDA, no pueden ser empleados ms que en labores manuales simples. Presentan con menos frecuencia MALFORMACIONES que los GRAVES pero ms que en los LEVES. Con cierta frecuencia (menos que en los graves) presentan TRASTORNOS MOTORES. Se encuentran en ellos trastornos NEUROLOGICOS pero menos frecuentes y menos severos que en los graves (Hemiparesias, Epilepsia). Tienen ESCASA CAPACIDAD DE ABSTRACCION, son incapaces de concebir conjuntos (si por ejemplo, se les pide describir una escena, suelen enumerar sus elementos pero no en el conjunto). En general, no logran GENERALIZAR. Son muy SUGESTIONABLES. Pueden ser indiferentes, apticos, como tambin cariosos con quienes les rodean. Algunas veces son exitables y antisociales. Suelen tener dificultades en los procesos normales de inhibicin de la afectividad, por lo que lloran o ren espontneamente en forma explosiva. 3) RETARDO MENTAL LEVE (C.I. 50 -70, EDUCABLES). Sus caractersticas clnicas ms importantes son: dificultad para el pensamiento abstracto, labilidad de la atencin, pobreza en sus juicios, tendencia a la reiteracin, crculo de intereses restringido, labilidad afectiva, sugestionabilidad, conocimiento imperfecto de s mismo y de los dems. Adquieren LENGUAJE HABLADO Y ESCRITO. Presentan LEVES DEFECTOS PSICO-MOTORES que se manifiestan especialmente por retraso del desarrollo psicomotor y discreta TORPEZA MOTORA. Desde el punto de vista NEUROLOGICO se puede encontrar exaltacin de reflejos osteotendinosos, Babinski positivo, as como trastornos de TONO MUSCULAR (Hiper o Hipotonas) Las MALFORMACIONES, cuando existen, son poco importantes. Suelen presentar cierto grado de INADAPTACION SOCIAL Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES, principalmente por su falta de sentido crtico que provoca

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DESATINOS. Con frecuencia presentan TENDENCIA A ACTOS ANTISO-CIALES (robos, Prostitucin, incendios) ya sea en forma espontnea o inducidos por terceros.
RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL

Veremos en forma aislada a este tipo de Retardo Mental por su frecuencia y por las posibilidades que ofrece de acciones preventivas. Siempre es un Retardo mental LEVE. La apariencia de los pacientes es NORMAL, los exmenes de laboratorio son NORMALES, el Examen Fsico es NORMAL, la MORTALIDAD Y MORBILIDAD es similar a la de la Poblacin General. Existe controversia respecto a su etiologia, en general, existen dos posturas al respecto: 1) Sera la consecuencia acumulativa de una serie de injurias o noxas de diverso tipo que afectaran BIOLOGICAMENTE el Sistema Nervioso Central (madre desnutrida, embarazo precz, alta frecuencia de embarazos, mal cuidado prenatal, mala atencin del parto y del Recin Nacido, mayor exposicin a infecciones, intoxicaciones o traumatismos). 2) Productos de embarazos no deseados, madres solteras, hogares sin imagen paterna, poca estimulacin afectiva y social. Este tipo de Retardo Mental se produce en los estratos socioeconmicos bajos, se encuentra fuertemente asociado a la pobreza. ALTERACIONES PSIQUICAS EN EL RETARDO MENTAL 1) DISTIMIAS: Con frecuencia se encuentran en estos pacientes cambios en el estado de nimo, ya sea de tipo depresivo, eufrico o irritable. 2) ESTADOS CREPUSCULARES: Estos pacientes pueden presentar alteraciones de la conciencia del tipo "estrechamiento". 3) PSICOSIS: Pueden presentar "psicosis confusionales" en los que se encuentran fenmenos "productivos" (Delirios, alucinaciones) junto con una alteracin de la conciencia del tipo de la "obnubilacin". Pueden presentar tambin cuadros de tipo catatnico. Puede presentar cuadros de agitacin psicomotora inespecfica. 4) ESQUIZOFRENIA "INJERTADA": Cuando en un paciente portador de Retardo Mental se produce una Esquizofrenia, se le llama "Esquizofrenia injertada". En estos casos, el nivel intelectual previo bajo, hace que, en general, los contenidos de los delirios del paciente sean pobres. ACCIONES DEL MEDICO FRENTE AL RETARDO MENTAL EL MEDICO PUEDE REALIZAR ACCIONES DE PREVENCIN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA. 1) PREVENCIN PRIMARIA

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La idea tradicional es que no se puede hacer nada respecto del Retardo Mental, sin embargo, hoy en da, al menos tericamente sera posible EVITAR casi todas las enfermedades que provocan Retardo Mental. La prevencin primaria se realiza a travs de PROGRAMAS EDUCATIVOS Y ACCIONES DE SALUD dirigidas tanto a escolares como pblico general, que debieran contemplar los siguientes aspectos: *54 *55 *56 *57 *58 *59 *60 *61 *62 *63 Control de embarazo y Asistencia Profesional del parto Nutricin adecuada Evitar el acohol, tabaco y otras drogas durante el embarazo Destacar las edades ptimas de embarazo (17 a 35 aos) Determinar inmunidad frente a la Rubola en toda mujer en edad frtil y antes de exponerse al riesgo de embarazo. En caso de no existir inmunidad debiera vacunarse. Detectar y controlar las Enfermedades crnicas de la embarazada (Nefropatas, Diabetes, Cardiopatas, etc.) Destacar la importancia de la Lactancia Materna. Dar a conocer la importancia de la estimulacin psicosocial temprana en Lactantes, Preescolares y Escolares. Buscar consejo gentico ante dudas acerca de la existencia de anomalas genticas en la familia. Control de Enfermedades Venreas

2) PREVENCIN SECUNDARIA Se ha establecido que a mayor precocidad en el diagnstico y tratamiento es mayor la recuperacin del Retardo Mental. El objetivo de la Prevencin Secundaria es el DIAGNOSTICO PRECOZ. Para ello, se deben efectuar las siguientes acciones: *64 Evaluar en forma rutinaria el Desarrollo Psicomotor en Lactantes y Preescolares mediante escalas estandarizadas (en todos los centros de atencin se cuenta con estas escalas, elaboradas a travs del Programa Infantil del Ministerio de Salud). *65 Deteccin y tratamiento precoz de enfermedades congnitas que pueden producir Retardo Mental (tales como: Hipotiroidismo, Galactosemia, Fenilcetonuria, etc.). *66 Diagnstico y tratamiento mdico o quirrgico oportuno de otras enfermedades del Sistema Nervioso Central (Infecciones, Hematomas, Craneoestenosis, Hidrocefalia, etc.) *67 Reconocimiento y tratamiento de re-habilitacin de trastornos especficos del desarrollo (Motores por ejemplo) o de limitaciones sensoriales (Hipoacusia, disminucin de la agudeza visual) que si no se trata a tiempo, terminan por producir un nivel intelectual bajo. 3) PREVENCIN TERCIARIA. *68 Tratamiento de los Trastornos conductuales. Se pueden modificar las conductas anormales mediante tratamientos conductuales (Refuerzos positivos o negativos).

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*69 Uso de Psicofrmacos. Muy im-portante en el manejo conductual del Retardo Mental, especialmente para controlar la IMPULSIVIDAD O LA HIPERACTIVIDAD. Se recomienda el uso de FENOTIAZINAS en dosis bajas (Clorpromazina, 25 a 75 mg/da). *70 Educacin Especial. Es fundamental para la rehabilitacin del Retardo Mental. Se trata de educacin diferencial segn las limitaciones del paciente. Una importante organizacin preocupada de este aspecto es el CENTRO DE DIAGNOSTICO DEL MINISTERIO DE EDUCACION; organismo que cuenta con profesionales especializados en el diagnstico de estos pacientes y desde donde son enviados a los centros de tratamiento ms adecuados para cada paciente. *71 Rehabilitacin Especfica. Se refiere a la rehabilitacin especfica de las limitaciones ms severas (Motoras, fonticas, dficit sensoriales especficos) con lo que se logra obtener un mayor nivel de adaptacin. *72 Internacin. En lo posible debe evitarse, pero cuando la conducta se torna inmanejable en el hogar, deteriorando la dinmica familiar o arriesgando la integridad fsica del paciente se recomienda la internacin en instituciones especializadas. *73 Beneficios Sociales. Muchos de estos pacientes son tributarios de beneficios sociales, tales como pensin de invalidz o pensin asistencial. Con frecuencia stos sern los nicos recursos econmicos con los que cuenta el paciente, por lo que deben recibirlos.

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BIBLIOGRAFIA

1) "Psiquiatra" M. GOMBERROFF, J.P. JIMENEZ: MEDCOM, Santiago, 1982. 2) "Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales" AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: "D.S.M.III-R" MASSON S.A. 1988. 3) "Fundamentos de la Psiquiatra Actual" ALONSO-FERNANDEZ: Paz-Montalvo, Madrid, 1979. 4) "Psychiatry" GREGORY, I. SMELTZER, D.: Little Brown. Boston, 1983. 5) "Manual de Pediatra" A. WINTER, R. PUENTES EDS: Santiago 1984. 6) DSM -IV Asociacin Psiquitrica Americana Masson, 1995.

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URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Dr. Mario Muoz Rebolledo Entenderemos como Urgencia Psiquitrica a cualquier situacin en la que sntomas psicopatolgicos ( alteracin del pensamiento, de la afectividad, de la sensopercepcin) y/ o alteraciones de la conducta, sean percibidos por el paciente, su familia, los miembros del equipo de salud u otros elementos sociales, como riesgosos para la integridad fsica, psquica o social tanto del propio paciente como de otras personas y en las que se estime la necesidad de una intervencin terapetica inmediata con el fin de evitar el dao. Los objetivos inmediatos de la intervencin de urgencia son evitar el riesgo de muerte y el riesgo de violencia; otorgar seguridad al paciente, su familia, el personal de salud y otras personas. En segundo trmino debe darse una orientacin adecuada al paciente y la familia con el fin de tratar la problemtica de base y evitar la repeticin del evento. La intervencin en urgencia psiquitrica se debe realizar en etapas: En la primera etapa deben identificarse y tratar rpidamente los problemas que puedan amenazar la vida del paciente; en la segunda etapa se realiza una evaluacin ms detenida, que debe contemplar una exploracin psiquitrica, somtica y del entorno psicosocial; en la tercera debe establecerse y ejecutar un plan de tratamiento (de conducta ante los riesgos), farmacolgico, fsico ( contencin), psicoterapetico y de apoyo al paciente y su familia y en la ltima etapa establecer con claridad el destino ms adecuado para el paciente despus de la intervencin inicial ( domicilio solo o al cuidado de la familia, derivacin a servicio de atencin primaria abierta, ingreso en hospital general o ingreso a atencin psiquitrica cerrada). En este captulo trataremos los siguientes aspectos de la atencin psiquitrica de urgencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. AMBIENTE DE TRATAMIENTO EVALUACION DEL PACIENTE EL PACIENTE SUICIDA EL PACIENTE VIOLENTO EL PACIENTE AGITADO TECNICA DE CONTENCION

AMBIENTE DE TRATAMIENTO En lo posible debe contarse con dependencias preparadas especialmente para la urgencia psiquitrica, ya sea en servicios de urgencia general o en servicios psiquitricos, que cuenten con la medicacin adecuada, medios de sujecin (contencin) mecnica seguros y que proporcionen un ambiente de seguridad tanto para el paciente como para el equipo de salud. En todo caso, se requiere de la presencia constante de un nmero suficiente de personal, que incluya psiquiatras, enfermeras y personal paramdico. Debe contarse adems, con personal entrenado para enfrentar momentos de sobrecarga excepcional. Las responsabilidades especficas debern estar previa y claramente definidas y ser peridicamente practicadas por el personal de urgencia. Son fundamentales la comunicacin eficiente , las pautas de conducta prestablecidas y las lneas de autoridad claras. EVALUACION DEL PACIENTE

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La evaluacin del paciente debe ser eminentemente pragmtica. Debe realizarse una entrevista estandarizada en que se considere la historia clnica, la exploracin psicopatolgica, el exmen fsico y neurolgico y en caso de ser necesario, exmenes complementarios. La ESTRATEGIA GENERAL de evaluacin del paciente debe considerar: I. AUTOPROTECCIN a) b) c) d) e) f) g) Conocer todo lo posible del paciente antes de entrevistarlo. Dejar los procedimientos de contencin a quienes estn preparados. Estar alerta frente a los riesgos de violencia inmediata. Cuidar la seguridad fsica del entorno, puertas de acceso, objetos que puedan ser utilizados como armas, etc. Contar con la presencia de otros durante la evaluacin. Contar con la presencia de otros en la cercana Procurar establecer una alianza con el paciente (p.e.: no enfrentarse ni amenazar a paranoides).

II. PREVENIR LESIONES a) b) Prevenir autolesiones y suicidio. Utilizar cualquier mtodo necesario para evitarlo. Prevenir violencia hacia los otros. Si se considera que ese riesgo es significativo, considera las siguientes opciones: *74 Informar al paciente que la violencia no es aceptable. *75 Acercarse la paciente en forma no amenazadora *76 Tranquilizar la paciente mediante la palabra o ayudarlo a mantenerse en contacto con la realidad. *77 Ofrecer medicacin. *78 Informarle que se utilizara el aislamiento o la contencin si es necesario. *79 Contar con equipo preparado para contener al paciente.

III.DESCARTAR TRATORNOS ORGANICO-CEREBRALES Y TRASTORNOS SECUNDARIOS A ENFEMEDADES MEDICAS. EVALUACION PSICOPATOLOGICA I. Descripcin general a. Apariencia b. Actividad psicomotora y conducta c. Actitud hacia el examinador II. Humor y Afecto a. Humor b. Afecto. c. Adecuacin III.Lenguaje IV. Alteraciones de la sensopercepcin V. Pensamiento

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a. Curso del pensamiento b. Contenido VI. Conciencia e inteligencia a. Nivel de conciencia o de vigilia. b. Orientacin c. Memoria d. Concentracin e. Pensamiento abstracto f. Informacin e inteligencia. VII. Control de impulsos VIII. Juicio, raciocinio, capacidad de introspeccin IX. Fiabilidad EL PACIENTE SUICIDA A) TIPO DE PACIENTES: 1) 2) 3) 4) B) Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida. Pacientes que se presentan relatando ideas o impulsos suicidas. Paciente que vienen con otros problemas pero admiten el potencial suicida en el curso de la evaluacin. Pacientes que niegan el potencial suicida pero que se comportan de tal modo que lo muestran.

RECOMENDACIONES GENERALES: Tomar en serio todas las amenazas suicidas. Interrogar sobre el suicidio a cualquier paciente que de la impresin de desesperanza. Interrogar sobre suicidio a pacientes con historia de accidentes frecuentes. Interrogar sobre suicidio a pacientes que han estado deprimidos y mejoran sbitamente Si un paciente se niega a hablar sobre suicidio preguntar a sus parientes y amigos acerca de la conducta del paciente. Si un paciente potencialmente autodestructivo desea abandonar la sala de urgencia antes de la evaluacin hay que retenerlo hasta realizar la evaluacin.

C)

METAS DE LA EVALUACION:

a) Debe evaluarse al paciente sobre: Pensamiento suicida ( ideas, deseos, motivos ) Intencin suicida ( grado en que el paciente desea llevar a cabo sus planes suicidas) Planes suicidas (tiene un plan detallado?, Tienen los medios planeados para suicidarse? Son potencialmente letales estos medios? Sabe utilizarlos? Ha previsto algo para ser salvado? ). Orientacin futura: Si hay planes a futuro son realistas? ha puesto recientemente en orden sus asuntos?.

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Estado mental relevante: Est el paciente deprimido, desmoralizado, desesperado, psictico o intoxicado? b) Establecer una relacin comunicativa suficiente, con el fin de que no retenga informacin y no se resista a la eventual intervencin del mdico. c) Determinar los FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO PERSONALES Y DEMOGRAFICOS. D) FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Depresin. Alcoholismo Historia de intentos o amenazas de suicidio Sexo masculino. Edad avanzada. Soltero o viudo. Desempleo. Enfermedad o dolor crnico Enfermedad terminal Armas en la casa

EL PACIENTE VIOLENTO VALORACION Y PREDICCION DE LA CONDUCTA VIOLENTA A) SIGNOS DE VIOLENCIA INMEDIATA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Actos recientes de violencia. Amenazas verbales o fsicas. Portar armas u objetos que puedan ser usados como tales. Agitacion psicomotora progresiva. Intoxicacin por alcohol o drogas. Rasgos paranoides en un posictico. Voces imperativas. Trastornos orgnico-cerebrales. Algunos maniacos. Trastornos de personalidad proclives a la rabia, violencia y descontrol de impulsos.

B) VALORACION DEL RIESGO DE VIOLENCIA: 1) Considerar ideacin violenta: deseo, intencin, plan, posible vctima, disponibilidad de medios, deseo de ayuda. 2) Considerar datos demogrficos: varn, edad ( 15-25), status socioeconmico bajo, recursos sociales escasos.

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3) Considerar su historia: violencia, actos antisociales no violentos, descontrol de impulsos ( juego de apuestas, drogadiccin, intento de suicidio, autolesin, psicosis) 4) Considerar factores estresantes manifiestos ( p.e.: conflicto matrimonial, prdida real o simblica) C) MANEJO: 1) Conducta durante la evaluacin: Mostrar inters, desarrollar una relacin comunicativa, asegurar al paciente que se har todo lo que se pueda por ayudarlo, no adoptar una actitud de enfrentamiento. 2) Medidas farmacolgicas: Benzodiazepinas via I.M. ( de preferencia Lorazepam o Clonazepam) , Neurolpticos I.M. ( Haloperidol). 3) Contencin. EL PACIENTE AGITADO Es una situacin frecuente en urgencia. Se carateriza por hiperactividad motora con o sin alteracin de conciencia, acompaada frecuentemente de activacin neurovegetativa, ansiedad y conducta alterada. Puede ser consecuencia de una enfermedad mdica, miedo, efecto secundario de frmacos, intoxicaciones, enfermedades psiquitricas ( delirium, psicosis, mana). La agitacin puede ser tan grave que altere la racionalidad, arriesgado su vida, la de otras personas o la integridad fsica del lugar. A) APROXIMACION AL PACIENTE: 1) Aproximarse en forma educada, tranquila y no valorativa. 2) Dejar en claro que se quiere conocer al paciente y ayudarle. 3) Imponer en forma clara y firme los lmites determinados por razones mdicas o de riesgo. 4) Explicar brevemente las razones de estos lmites ( incluyendo la contencin) en forma no punitiva. B) EVALUACION DEL PACIENTE: 1) Determinar los signos vitales y detectar toda anomala sugerente de una causa orgnica: es muy importante decidir rapidamente si el problema constituye una urgencia mdica. 2) La primera prioridad debe ser la seguridad del paciente y del personal. 3) Realizar un examen del estado mental actual. Es especialmente importante determinar si el paciente est paranoide, potencialmente violento o suicida.

C) MANEJO: 1) Medidas farmacolgicas: Benzodiazepinas via I.M. ( de preferencia Lorazepam o Clonazepam) , Neurolpticos I.M. ( Haloperidol : pueden utilizarze 5 mg. I.M. cada 30 minutos hasta que ceda la agitacin o aparezcan sntomas secundarios como las distonas agudas). 2) Contencin.

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METODO DE CONTENCIN FISICA 1) Debe aplicarse por un gran nmero de personas, a lo menos 5 si es posible ( Una muestra de fuerza puede propiciar una cooperacin espontnea). 2) Debe haber un plan especfico: por ejemplo: una persona sujeta cada miembro del paciente y otra la cabeza. 3) Debe realizarse preferentemente cuando el paciente est distrado. 4) Deben tenerse a mano medicamentos parenterales para una pronta sedacin. 5) Las ataduras de cuero son las ms seguras. La ataduras deben ser comprobadas peridicamente por el personal para garantizar comodidad y seguridad. Es importante que no aprieten los miembros de manera que puedan provocar lesiones. 6) Hay que explicar al paciente, de manera tranquila, las razones de la contencin. 7) Nunca deben retirarse las ataduras si no hay suficiente nmero de auxiliares a mano. 8) Los pacientes intoxicados deben ser mantenidos en decbito lateral izquierdo y mantener observacin permanente para prevenir la aspiracin.

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BIBLIOGRAFIA 1) MANUAL DE URGENCIA PSIQUIATRICAS S. HYMAN, G. TESAR. MASSON- LITTLE BROWN 1996 MANUAL DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS H. KAPLAN; B. SADOCK. WILLIAMS& WILKINS, DE. MEDICA PANAMERICANA 1996 INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y LA PSIQUIATRIA J. VALLEJO RUILOBA MASSON S.A. 4 EDICION. 1998

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PSICOFARMACOTERAPIA GENERAL
Dr. Mario Muoz Rebolledo

GENERALIDADES El objetivo de estos apuntes es entregar pautas generales de uso de frmacos en el mbito de los padecimientos psiquitricos en la prctica clnica general. El uso de frmacos eficaces en el tratamiento de trastornos psiquitricos se ha generalizado a partir de la dcada de los 50. Actualmente los psicofrmacos, en todo el mundo, son uno de los grupos de frmacos ms utilizados (20% de las prescripciones en Estados Unidos de Norte Amrica). En general, podemos afirmar que la prctica de la Psicofarmacoterapia es sencilla, sin embargo, en la realidad clnica se observan frecuentes dificultades, motivadas, principalmente, por desconocimiento de principios bsicos de tratamiento, lo que termina por provocar malos resultados teraputicos y temor e inseguridad ante nuevos intentos. Uno de los factores que hacen que la Prctica Psicofarmacolgica sea simple es que, en general, EXISTEN SOLO TRES CATEGORIAS PRINCIPALES DE PSICO-FARMACOS, por lo que, el conocimiento adecuado del uso de los principales representantes de cada grupo (que, por lo dems, se encuentran ampliamente disponibles) permite solucionar con eficacia la MAYORIA DE LOS REQUERIMIENTOS CORRIENTES. Estas tres categoras principales de psicofrmacos son las siguientes: 1) 2) 3) ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ANIMO ANSIOLITICOS

En estos apuntes vamos a revisar las caractersticas y uso de los frmacos ms comunes de cada uno de estos grupos. Sin embargo, conviene sealar que existen muchos otros en cada grupo, pero su uso suele ser ms especfico y su disponibilidad ms restringida, por lo que suelen ser de manejo por especialista. ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS Son FARMACOS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS Uno de los primeros neurolpticos utilizados fue la CLORPROMAZINA a partir de 1952. En 1958 se introduce el HALOPERIDOL. Existen varios grupos qumicos de Neurolpticos (10 aproximadamente), de los cuales, los ms utilizados son: 1) FENOTIAZINAS - ALIFATICAS (por ej.: Clorpromazina)

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- PIPERIDINICAS (por ej.: Tioridazina) - PIPERAZINICAS (por ej.: Flufenazina) 2) BUTIROFENONAS (por ej.: Haloperidol) MECANISMO DE ACCIN: Disminuyen la neurotrasmisin Dopaminrgica. ACCIONES FARMACOLGICAS: Al conjunto de acciones farmacolgicas escenciales y comunes a todo este grupo de frmacos se le conoce como "Sndrome Neurolptico" y se caracteriza por: Disminucin de la iniciativa e inters por el medio, inicialmente producen lentitud en las respuestas a estmulos externos y somnolemcia, dismuyen la inquietud, la agitacin, la agresividad y la impulsividad, gradualmente (despus de varios das de uso) hacen desaparecer los sntomas psicticos productivos (alucinaciones, delirio, pensamiento desorganizado). Otras acciones de estos frmacos son: Tendencia a normalizar al sueo en algunas psicosis, disminucin del nivel de vigilancia, disminucin del umbral convulsivo (Pueden desencadenar crisis convulsivas en pacientes epilpticos), efectos neurolgicos extrapiramidales (los revisaremos en "efectos secundarios"), cambios hormonales (especialmente aumento de la secrecin de Prolactina, que se puede traducir en galactorrea y ginecomastia, que desaparecen con la suspensin del frmaco), disminucin de la presin arterial (que puede provocar hipotensin ortosttica), an en dosis pequeas actan como antiemticos (no tiene este efecto la Tioridazina), tiene efecto anticolinrgico dbil (visin borrosa, constipacin, rara vez provocan retencin urinaria), inhiben la eyaculacin (Especialmente Tioridazina), producen aumento de peso y apetito, pueden producir taquicardia refleja por hipotensin (Especialmente Clorpromazina usada endovenosa), rara vez pueden producir ictericia colostsica. REACCIONES TXICAS Y EFECTOS SECUNDARIOS: En general, los neurolpticos son frmacos bastante SEGUROS. Muy rara vez se produce muerte por sobredosis (han sobrevivido pacientes que han ingerido hasta 10.000 mg. de clorpromazina). El efecto secundario MAS MOLESTO es la HIPOTENSION. Los efectos secundarios MAS IMPORTANTES son la NEUROLOGICOS, los que se presentan especialmente con Haloperidol y Flufenazina. Se trata de SIN-DROMES EXTRAPIRAMIDALES. Con neurolpticos se pueden producir 5 sndromes extrapiramidales, 3 de ellos aparecen simultneamente al uso de frmaco (S. parkinsoniano, Acaticia y Distonias agudas) y 2 aparecen en los tratamientos prolongados (diskinesias tardas y temblor perioral): - S. PARKINSONIANO = Se manifiesta por: lentitud (bradikinesia), fascie de mscara, disminucin de los movimientos de los brazos, rigidez, hipertona y temblor de reposo. La aparicin de sntomas parkinsonianos suele considerarse como ndice indirecto de niveles plasmticos en rango teraputico, pero se ha demostrado que existe independencia entre efectividad y efectos secundarios. Se trata con disminucin de la dosis del neurolptico o con la adicin de antiparkinsonianos (por ej.: Trihexifenidilo (c/tab=2 mg,) 1 a 3 tab. por da). - ACATICIA = Consiste en la necesidad imperiosa de estar en constante movimiento (especialmente en las piernas). No responde bien a los antiparkinsonianos, debe disminuirse la dosis. - DISTONIAS AGUDAS = Este fenmeno suele no ser diagnosticado (y, por lo tanto, tratado) en forma adecuada. En muchas ocasiones se cataloga como un sntoma psictico ms y se le trata con neurolpticos, lo que, evidentemente, LO AGRAVA.

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Suele presentarse al inicio del tratamiento y consiste en la aparicin de movimientos anormales, tales como muecas, protrusin de la lengua, torsin del cuello, crisis oculgiras. Se acompaa de gran angustia, ya que el paciente es con-ciente del fenmeno, Se trata con DIAZEPAN ENDOVENOSO, 1 amp. (10 mg). diluido en 5 a 10 cc de suero o agua destilada, administrando en forma lenta. Si se cuenta con ellos, puede utilizarse antiparkinsonianos por va parenteral (Biperideno) o va oral. Es conveniente, luego de tratado el episodio agudo y para evitar que vuelva a repetirse, disminuir la dosis o bien agregar antiparkinsonianos por va oral (Trihexifenidilo o Biperideno). - DISKINESIAS TARDIAS = Se trata de una complicacin grave, incidencia no bien establecida (las estadsticas varan entre 0.0 a 50%, principalmente por diferencia en los instrumentos de diagnstico). Pueden producirse con CUALQUIER NEUROLEPTICO, especialmente cuando se utilizan en FORMA PROLONGADA. Es una COMPLICACION GRAVE por ser POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE. Se caracteriza por MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ESTEREOTIPADOS, tales como, succin, roce de la lengua contra los labios, movimientos mandibulares laterales o movimientos coreicos rpidos de extremidades. Todos estos movimientos DESPARECEN DURANTE EL SUEO Y AUMENTAN CON LOS ANTIPARKINSONIANOS. NO SE CONOCE TRATAMIENTO ADECUADO GENERALMENTE EFECTIVO, en muchos casos permanencen indefinidamente y en algunos (especialmente en jvenes) desaparecen en forma espontnea. Este cuadro debe ser considerado antes de iniciar un tratamiento prolongado con neurolpticos (especialmente neurolpticos de depsito), haciendo una cuidadosa evaluacin de la relacin costo beneficioso en cada paciente en forma individual. - TEMBLOR PERIORAL ("SINDROME DEL CONEJO"), se trata de movimientos anormales de protrusin labial, que semejan a los movimientos bucales del conejo. Aparece tambin en los tratamientos prolongados y disminuye con el uso de antiparkinsonianos. Por ltimo, es conveniente recordar que otros frmacos, tales como METOCLOPRAMIDA y FLUNARIZINA pueden producir los mismos sntomas neurolgicos que los neurolpticos. OTROS EFECTOS HIPERSENSIBILIDAD son: SECUNDARIOS, determinados fundamentalmente por

- ICTERICIA COLOSTASICA = aparece a las 2 a 4 semanas de tratamiento, es obstructiva centrolobular, sin dao parenquimatoso y se manifiesta por ictericia, aumento de bilirrubinuria, aumento de Fosfatasas Alcalinas, aumento de Bilirrubina Plasmtica (especialmente directa). Revierte completamente con la suspensin del frmaco. DISCRASIA SANGUINEA = Es RARA, puede haber leucocitosis, leucopenia o eosinofilia.

- REACCIONES CUTANEAS = Son COMUNES, especialmente con CLORPROMAZINA. Son de tres tipos: 1) HIPERSENSIBILIDAD que se manifiesta por lesiones urticariales, maculopaulares, petequiales o edematosas, que desaparecen al suspender el frmaco. 2) DERMATITIS DE CONTACTO (en manipiladores del frmaco) 3) FOTOSENSIBILIDAD CUTANEA. - RETINITIS PIGMENTARIA = Complicacin RARA aunque GRAVE. Aparece con el uso de TIORIDAZINA en dosis superiores a los 800 mg/da. NO DEBEN USARSE DOSIS SUPERIORES.

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USO: Estn indicados en el tratamiento de las PSICOSIS Pueden utilizarse tambin como tratamiento de los episodios MANIACOS, o en los TRASTORNOS CONDUCTUALES en el RETARDO MENTAL. CARACTERSTICAS UTILIZADOS INDIVIDUALES DE LOS NEUROLEPTICOS MS FRECUENTENENTE

Es importante considerar estas caractersticas, tanto para la ELECCION DEL NEUROLEPTICO MAS ADECUADO, como para una DOSIFICACION SUFICIENTE. 1) CLORPROMAZINA (Tbs. de 25 y 100 mg., amp. de 25 y 150 mg).

Tiene importantes EFECTOS SEDANTES, moderados EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES, es EL MAS HIPOTENSOR de los neurolpticos (especialmente en su uso E.V., en menor grado I.M.), es el que MAS DISMINUYE EL UMBRAL CONVULSIVO. La DOSIS HABITUAL vara entre 300 y 800 mg., las DOSIS EXTREMAS entre 25 y 2.000 mg. 2) TIORIDAZINA (Comp. de 10, 25, 50 y 100 mg., comp. de liberacin sostenida de 30 y 200 mg. Jarabe 10 mg/5 cc.) Tiene una POTENCIA Y EFECTO SEDANTE similar a Clorpromazina, un EFECTO HIPOTENSOR moderado, es el que produce MENOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDADES y el de MENOR DISMINUCION DEL UMBRAL CONVULSIVO. Tendra cierto EFECTO ANTIDEPRESIVO. La DOSIS HABITUAL vara entre 200 y 600 mg/da y las DOSIS EXTREMAS 25 a 800 mg/da. 3) HALOPERIDOL (Comp. 0.5, 1, 2, 5 y 10 mg. Amp. de 5 mg, Gotas 2 mg/ml) (Tambin en formulacin de depsito = Haloperidol decanoato 50 mg). Es el de MENOR EFECTO SEDANTE (el que menos interfiere con la lucidez de conciencia), es el de MENOR EFECTO HIPOTENSOR, es el MAS POTENTE, es el que produce MAS EFECTOS EXTRAPIRAMIDADES (especialmente agudos). Dosis HABITUAL vara de 6 a 20 mg. y la Dosis EXTREMA = entre 2 a 100 mg. 4) FLUFENAZINA (25 mg/cc, amp de 1 y 10 cc).

En su forma DECANOATO (Modecate, Fludecate) es el ms usado de los NEUROLEPTICOS DE DEPOSITO (neurolpticos unidos a un portador lipoflico que permite que se libere lentamente desde el sitio de inyeccin). Se utiliza por va I.M. Tiene una POTENCIA discretamente menor que Clorpromazina, produce frecuentes EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES. Se utiliza para evitar reacadas en pacientes esquizofrnicos crnicos que NO CUMPLEN CON EL TRATAMIENTO ORAL. Eventualmente es el neurolptico que tiene mayor riesgo de producir DISKINESIAS TARDIAS (Probablemente porque es el que ms se utiliza en forma prolongada). Dosis HABITUAL = 1 a 2 cc IM cada 3 - 4 SEMANAS

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CLINICAS DE NEUROLEPTICOS DE DEPOSITO La constatacin de que muchos pacientes psicticos crnicos, fundamentalmente por falta de cumpliento y/o control inadecuado del tratamiento, presentaban el llamado "Sndrome de la puerta giratoria", es decir, presentaban frecuentes reacadas y rehospitalizaciones, con el consiguiente efecto daino sobre el paciente, su familia y la sociedad, y el costo elevado que significan las hospitalizaciones; se crearon las "Clnicas de neurolepticos de depsito" en las que un equipo de salud, conformado habitualmente por mdico, enfermera, asistente social y tcnico paramdico, administra controladamente el tratamiento, establece un sistema de seguimiento de los pacientes y un sistema de evaluacin de evolucin clnica y efectos secundarios mediante instrumentos estandarizados de facil aplicacin. Estas clnicas permiten tambin realizar programas de psicoeducacin a enfermos y familiares. No es necesario que en el equipo participe psiquiatra ( excepto en la fase de entrenamiento), y deben estar ubicados lo ms cerca posible del lugar de origen de los pacientes. El rendimiento de estas clinicas, tanto econmico, como mdico y en calidad de vida, ha demostrado ser muy alto, por lo que, en la actualidad tienden a proliferar. NUEVOS NEUROLEPTICOS En los ultimos aos, han aparecido nuevos neurolepticos, cuyas principales caracteristicas son, en general, mayor eficacia, utilidad en cuadros psicoticos refractarios a los neurolepticos clsicos y menores efectos secundarios. Entre ellos destacan Clozapina, Risperidona, Flupentixol Olanzapina y Zuclopentixol. Estos medicamentos deben ser utilizados por Psiquiatras, especialmente Clozapina, que puede presentar graves efectos colaterales.

ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ANIMO

ANTIDEPRESIVOS

ANTIDEPRESIVOS

TRICCLICOS: Los antidepresivos ms clsicos y ms ampliamente utilizados son los ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS , de ellos, los ms comunes son IMIPRAMINA , AMITRIPTILINA y CLOMIPRAMINA.

Estos frmacos slo modifican el estado de nimo en pacientes depresivos, pero no causan modificaciones en pacientes normales, pues no producen euforia. Excepcionalmente, y con menor frecuencia que con los I.M.A.O., se puede observar la aparicin de elacin o estados hipomanacos.

MECANISMO

DE ACCIN: Actuaran aumentando la disponibilidad de Noradreanalina y Dopamina (y tambien Serotonina, en el caso de clomipramina) en el espacio intersinptico, fundamentalmente inhibiendo su recaptacin.

Existen diferencias en la intensidad de los efectos de cada uno de estos neurotransmisores.

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Actan principalmente en la recaptacin de la noradrenalina: Nortriptilina Trimipramina ( sin accin en la recaptacin de la serotonina ) Desipramina Protriptilina

Actan principalmente en la recaptacin de la serotonina: Cloimipramina

Existen numerosos antidepresivos tricclicos, los cuales no tienen mayor diferencia en su efectividad frente al prototipo, la Imipramina. Sus diferencias residen principalmente en la intensidad de los efectos laterales. ACCIONES FARMACOLGICAS: Elevar el humor en pacientes deprimidos, despus de 2 3 semanas de uso continuado (no deben usarse dosis aisladas en forma ocasional). No tienen efecto estimulante del nimo en personas normales (no deprimidas). Poseen un EFECTO SEDANTE que es variable de un compuesto a otro y que se manifiesta desde el inicio del tratamiento. Tienen efecto DESINHIBIDOR DE LA PSICOMOTILIDAD. Pueden producir ALTERACIONES ELECTROENCEFALOGRAFICAS (asincronas) y EN DOSIS ALTAS PUEDEN DESENCADENAR CRISIS CONVULSIVAS. Tienen un FUERTE EFECTO ANTICOLINERGICO (a diferencia de las Fenotiazinas que tienen un efecto dbil). Frecuentemente producen HIPOTENSION ORTOSTATICA. Pueden producir TAQUICARDIA y facilitan la aparicin de ARRITMIAS CARDIACAS en pacientes predispuestos. OTRAS ACCIONES TERAPUTICAS Los antidepresivos tricclico presentan un efecto en el control del dolor an en pacientes que no tienen ningn componente depresivo. Este efecto se logra con dosis bajas y sin un largo perodo de latencia. Se supone que la accin es debida a una potenciacin de las vas de noradrenalina y de serotonina descendentes, que llegan a las astas laterales de la mdula o a la potenciacin de los sistemas opiopeptidrgicos. Presentan una accin ansioltica que estara relacionada con el bloqueo de receptores adrenrgicos 1. La sedacin asociada a los tricclicos puede dar alivio inmediato a la ansiedad, los sntomas vegetativos y el insomnio, sin embargo tambin causan somnolencia durante el da y deterioran el rendimiento psicomotor. Pueden ser tiles en algunos procesos con un componente ansioso marcado como son los trastornos de pnico con o sin agorafobia, la bulimia nerviosa, los trastornos de ansiedad y los trastornos obsesivo-compulsivo

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EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los antidepresivos tricclicos, como consecuencia de sus acciones en receptores muscarnicos, histaminrgicos y 1 adrenrgicos, se asocian a un gran nmero de efectos colaterales. Sus efectos secundarios ms importantes son los ANTICOLINERGICOS, CARDIACOS y sobre el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Los EFECTOS ANTICOLINERGICOS (antimuscarnicos) son FRECUENTES y consisten en: sequedad de boca, sabor agrio o metlico, malestar epigstrico, constipacin, taquicardia, palpitaciones, visin borrosa y retencin urinaria (deben usarse con precaucin en pacientes con hipertrofia prosttica). Los EFECTOS CARDIOVASCULARES consisten en: Contracciones ventriculares ectpicas (en pacientes con riesgo previo de arritmias ventriculares). En dosis altas puede aparecer taquicardia supraventricular, extrasstoles y taquicardia o fibrilacin ventricular. El riesgo de intoxicacin es mayor en aquellos pacientes con antecedentes de alteraciones de conduccin y de insuficiencia cardaca. Las perturbaciones del ritmo cardaco pueden ser controladas con la administracin de Lidocana o Fenitona Se sospecha que podran provocar miocardiopatas o empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva. Con frecuencia producen HIPOTENSION y con ello podran aumentar el riesgo de dao isqumico en pacientes vulnerables (esta hipotensin se puede tratar con Dihidroergotamina en dosis de 10 mg al da). A nivel del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, con frecuencia provocan TEMBLOR (10% de los pacientes) que responde a dosis pequeas de Propanolol. El bloqueo colinrgico muscarnico tambin es el causante del sndrome anticolinrgico central, caracterizado por la presencia de delirio, alucinaciones, compromiso de conciencia y amnesia. Este sndrome puede ser controlado con la administracin de Fisostigmina ( anticolinoestersico ). OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: Sudoracin excesiva (no se conoce el mecanismo de produccin), sensacin de debilidad y fatigabilidad, en algunos pacientes BIPOLARES pueden provocar la transicin de la depresin a la mana, en pacientes ancianos pueden provocar la aparicin de delirio y pueden producir retardo o inhibicin completa del orgasmo. Sin embargo, todos estos efectos tienen una gran variacin personal, tanto en su presencia como en su intensidad. TOXICIDAD: La SOBREDOSIS AGUDA PUEDE SER MORTAL (Se suele producir la muerte con dosis de 2.000 mg de Imipramina, intoxicacin grave con 1.000 mg.). El cuadro se caracteriza por exitacin, midriasis, mioclonas, crisis convulsivas, depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, arritmias. DEBE TRATARSE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Se utiliza Fisostigmina, 0.5 - 2 mg. IM. cada 30 a 90 min., FENITOINA para en tratamiento de las arritmias, no utilizar Quinidina ni Glucosidos cardacos). FARMACOCINTICA Se absorben bien por va oral y se distribuyen rpidamente. Son metabolizados en el hgado, y sus metabolitos conservan accin antidepresiva. Presentan vidas medias que oscilan entre 8 hrs. la Imipramina y 35 hrs. la Amitriptilina. Los niveles plasmticos no son constantes y varan segn edad, sexo, peso, dieta, pH urinario, consumo de cigarrillos, etc., y su relacin con la respuesta clnica no est suficientemente aclarada. INTERACCIONES Los tricclicos disminuyen el efecto de la Clonidina, la Guanetidina y la L-Dopa; y aumentan la toxicidad de la Fenitoina y el efecto de los anticoagulantes y anticolinrgicos.

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Los barbitricos disminuyen el efecto antidepresivo de los tricclicos. INDICACIONES: Depresiones, Enuresis, Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno de Pnico. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LOS PRINCIPALES FRMACOS DEL GRUPO: AMITRIPTILINA (tab 25 mg.) Es MAS SEDANTE (de eleccin en pacientes deprimidos con gran angustia) y tiene MAYORES EFECTOS ANTICOLINERGICOS. IMIPRAMINA (comp. 10 y 25 mg.) es menos SEDANTE, tiene MAYOR EFECTO DESHINIBIDOR DE LA PSICOMOTROCIDAD (de eleccin en pacientes deprimidos inhibidos) y MENOS EFECTO ANTICOLINERGICO, CLOMIPRAMINA (comp. 10,25 y 75 mg., Amp 25 para infusin EV) Su efecto es equivalente al observado con Amitriptilina, Imipramina y Citalopram, y levemente superior al observado con Maprotilina, Fluoxetina y Paroxetina. En un grupo de depresiones resistentes la administracin de Cloimipramina ha sido especialmente efectiva. De hecho la posibilidad de administrarla en forma parenteral ha hecho que sea usada en depresiones graves o resistentes a tratamiento. Ha sido usada en trastornos depresivos infantiles con buenos resultados, en dosis de 3 mgs/kg. de peso. Pacientes geritricos presentan efectos clnicos con dosis de 30 a 50 mgs/da . En estos ltimos su administracin debe ser vigilada por el riesgo de toxicidad propio de los tricclicos. Se deben considerar los efectos sobre la conduccin y contractibilidad cardaca, el estado de la prstata, la sequedad de boca, el glaucoma, aparicin de temblor o constipacin y la asociacin a la sedacin excesiva. En poblacin femenina tiene especial importancia la inhibicin del deseo sexual, de la excitacin sexual y orgsmica. En hombres produce un retardo en la eyaculacin. Las interacciones son comunes a los otros tricclicos, no debe ser usada en pacientes con antecedentes de I.A.M. ni cuando ha sido administrado antes un I.M.A.O., pues se puede producir el sndrome serotoninrgico. USO DE ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: 1) Eleccin del antidepresivo: - Antecedentes de buena respuesta anterior con ese antidepresivo. - Predominio de la angustia: usar sedativos (AMITRIPTILINA) - Predominio de la Inhibicin Psicomotriz: Usar deshibinidores (IMIPRAMINA). Inicio y mantencin del tratamiento:

2)

EL ERROR ms comn en el tratamiento antidepresivo es usar una DOSIS INSUFICIENTE o mantener el TRATAMIENTO POR UN TIEMPO MUY CORTO. Se INICIA el tratamiento en forma PROGRESIVA con dosis 25 a 50 mg. al da, para llegar a la SEMANA DE TRATAMIENTO a la DOSIS DE MANTENCION que es de 75 a 150 mg. al da. En este perodo se debe observar la TOLERANCIA A EFECTOS SECUNDARIOS, para ajustar las dosis en forma individual. Esta dosificacin se mantienen por 2 a 3 semanas (que es el tiempo que se demora en manifestarse el efecto antidepresivo). Si transcurrido ese tiempo hay MALA RESPUESTA, se debe aumentar las dosis hasta 300 mg./da (dosis mxima) y si al completar seis semanas de tratamiento en estas condiciones no hay respuesta adecuada, debe considerarse como FRACASO DEL TRATAMIENTO ( Depresin Refractaria), derivar a Psiquiatra quien podr utilizar otras alternativas terapeticas (otros antidepresivos, terapia electroconvulsivante). Cuando el tratamiento es efectivo y se ha logrado el control de los sntomas, debe mantenerse la terapetica por aproximadamente 6 a 8 meses para disminuir el

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riesgo de recadas (En Depresin Mayor). El trmino de tratamiento con estos frmacos se debe realizar en forma gradual, pues la discontinuacin brusca puede causar inquietud, ansiedad, insomnio y respuestas vegetativas como diaforesis, diarrea, piloereccin y reacciones de calor o fro de variada duracin. Se previene estos efectos a travs de la disminucin de de la dosis cada 7 o 14 das. Para la suspencin del frmaco, se recomienda hacerlo en forma gradual. INHIBIDORES DE LA MONO AMINO OXIDASA (IMAO) Antidepresivos cuyo mecanismo de accin es la inhibicin de la enzima Monoaminooxidasa, con lo que se logra una mayor disponibilidad de los neurotransmisores metabolizados por ella. Pueden dividirse en dos grupos. clsicos., no selectivos o irreversibles y selectivos o reversibles (R.I.M.A.) Los clsicos son antidepresivos (que actualmente no se encuentran en el mercado nacional) de uso restringido a especialistas, cuando han fracasado otras terapeticas, El representante ms clsico es la ISOCARBOXACIDA (MARPLAN). Son, en general, MENOS EFICACES que los tricclicos y tienen MUCHOS MAYORES RIESGOS, especialmente porque tienen COMPLEJAS INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS Y AUN CON MUCHOS ALIMENTOS COMUNES que pueden determinar SEVERAS CRISIS HIPERTENSIVAS QUE PUEDEN RESULTAR MORTALES. El representante de los selectivos o reversibles es la MOBOCLOMIDA ( AURORIX). Entre los frmacos inhibidores de la M.A.O. que estn en uso clnico se cuentan: FRMACO Fenelzina Tranilcipromina Isocarboxazida Moclobemida ECANSMO DE ACCIN accin irreversible y no selectiva

accin reversible y selectiva

La M.A.O. es una enzima que se encuentra en las membranas mitocondriales de las terminaciones nerviosas de fibras noradrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas. Se diferencian dos tipos de M.A.O.: tipo A y tipo B, la primera es el tipo que predomina en las terminaciones noradrenrgicas y serotoninrgicas cerebrales. Los frmacos no selectivos para la M.A.O. actan inhibiendo la metabolizacin de la tiramina que, al acumularse, acta liberando noradrenalina, lo que causa una hipertensin arterial. Los I.M.A.O. actan en distintos sitios, entre los que se cuentan: los rganos donde existe una importante actividad de catecolaminas y serotonina; y las enzimas hepticas responsables de la metabolizacin de frmacos. Su efecto antidepresivo se alcanza luego de dos semanas de administracin continuada, aunque la inhibicin enzimtica total se alcanza luego de unos pocos das de uso. Se ha visto que con la inhibicin de un 85% de la actividad de la M.A.O. plaquetaria se manifiesta el efecto terapetico. FARMACOCINTICA

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Son bien absorbidos por va oral. La acetilacin es su principal mecanismo metabolizador, y presenta grandes diferencias individuales, por lo que en pacientes acetiladores lentos existe el riesgo de toxicidad farmacolgica. Se eliminan a travs del rin en forma de metabolitos. EFECTOS ADVERSOS El efecto deseado con la administracin de I.M.A.O. es la normalizacin del estado de nimo y la normalizacin de los trastornos de sueo, pero, en dosis excesivas, este efecto va asociado a una activacin nerviosa que se manifiesta a travs de insomnio, agitacin, conducta hipomanaca, hiperhidrosis y convulsiones. Los I.M.A.O., en general, pueden producir H.T.A. , a pesar de su efecto inhibidor de la metabolizacin de la noradrenalina; y otros efectos indeseables similares a los causados por un bloqueo ganglionar, como son: -la sequedad de bucal; -la visin borrosa, por alteracin de la acomodacin del cristalino; -la constipacin; -la dificultad para el inicio de la miccin; y -el retardo o inhibicin de la eyaculacin. INTERACCIN CON ALIMENTOS En el tratamiento con I.M.A.O. no selectivos, debe restringirse la ingesta de alimentos ricos en tirosina, que es aminocido precursor de la tiramina, pues a causa de la acumulacin de un producto de la metabolizacin de la tiramina, llamado octopamina, se puede producir hipotensin ortosttica. Este hecho se debe a que la octopamina tiene un bajo efecto vasoconstrictor y desplaza a la noradrenalina de los grnulos. El cuadro se manifiesta bruscamente observndose palidez, dolor intenso en zona occipital, H.T.A. marcada, sudoracin profusa, palpitaciones y, ocasionalmente, la muerte. La intensidad del cuadro es directamente proporcional a la cantidad de alimentos ricos en tirosina que han sido ingeridos. Entre estos alimentos se cuentan quesos aejos, yogur, extractos concentrados de levadura, pescados en salmuera, hgado de pollo, grandes cantidades de caf, habas, frutas ctricas, higos envasados, cerveza, chocolate, crema y sus derivados. INTERACCIN CON FRMACOS Los I.M.A.O. pueden potenciar los efectos de varios frmacos producto de la inhibicin de su oxidacin. Entre estos frmacos se cuentan anestsicos generales, hipnticos, etanol, hipoglicemiantes, antihistamnicos, meperidina, cafena y estimulantes como la anfetamina y sus derivados. La asociacin con tricclicos puede determinar la aparicin de hipertensin, hipertermia o crisis convulsivas. sta se puede realizar siempre que se inicie el tratamiento con un tricclico y luego se incorpore el I.M.A.O. Para el cambio del I.M.A.O. a un compuesto tricclico se deben considerar una o dos semanas sin el frmaco. El cambio de tricclico a I.M.A.O. no requiere de un periodo sin medicamentos.

MOCLOBEMIDA Se ha visto que la Moclobemida puede ser un frmaco que recata los beneficios de los I.M.A.O., pero sin los efectos secundarios ni con las interacciones habituales. Lo anterior podra deberse a que la Moclobemida es un I.M.A.O. de tipo selectivo y reversible (R.I.M.A.), lo cual tiene la ventaja de actuar slo sobre la M.A.O.-A que sera el tipo que estara involucrada en los mecanismos de la depresin. La reversibilidad tiene la ventaja de que los substratos muy afines a la M.A.O.-A, como la tiramina, pueden desplazar la unin entre la Moclobemida y la enzima, por lo que los usuarios de Moclobemida no requieren restricciones dietticas tan estrictas, sin embargo se recomienda administrarla luego de las

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comidas, con el fin de evitar que alguna absorcin masiva de tiramina encuentre al individuo con la M.A.O. inhibida. Se ha visto que la inhibicin del 80% de la M.A.O.-A se alcanza 2 horas despus de la administracin de 200 mgs del frmaco, y que a biodisponibilidad aumenta luego de dosis repetidas. La recuperacin de la actividad de la M.A.O. se recupera luego de 24 hrs sin la administracin del frmaco. Todo este perfil hace que los efectos bioqumicos sean evidenciables desde la primera dosis, y que los efectos secundarios tengan una duracin ms corta. Su metabolizacin es rpida y ocurre principalmente a nivel heptico y es eliminada por la orina luego de ella. A diferencia de la mayora de los antidepresivos, la Moclobemida no acta sobre los patrones de sueo, y por lo que no tiene efecto sedante y modifica levemente el equilibrio sueo-vigilia. Por la reversibilidad de su accin, la Moclobemida no tiene efectos acumulativos sobre el sueo. Este frmaco adems de aliviar el nimo produce un alivio sobre algunos sntomas de deterioro cognitivo cuando es usado en pacientes mayores como resultado de su accin a nivel del sistema colinrgico. La Moclobemida tiende a reducir los efectos del alcohol. La eficacia de su efecto antidepresivo es similar a la de los tricclicos a las 6 semanas de tratamiento, pero su eficacia es significativamente mayor a la de los tricclicos en pacientes con 12 semanas de tratamiento, y con una mejor tolerancia que estos ltimos. Las dosis terapeticas para la depresin fluctan entre 300 y 600 mgs/da y pueden administrarse en forma completa desde el inicio del tratamiento, se recomiendan dosis de menos de 450 mgs/da en pacientes ambulatorios. Las dosis deben fraccionarse en dos o tres tomas luego de las comidas. En pacientes con H.T.A. se recomienda evitar la ingestin de evitar el consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en tiramina. En pacientes con insuficiencia renal, las dosis pueden mantenerse, pero en pacientes con insuficiencia heptica deben ser reducidas a la mitad o un tercio de las habituales. Este frmaco puede ser utilizado en depresiones resistentes asociado a frmacos como el Litio y los tricclicos, teniendo la precaucin de disminuir un poco las dosis y evitar los alimentos ricos en tiramina. Tambien se utiliza en el tratamiento de la fobia social. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA ( I.R.S.) FLUOXETINA (caps. y comp. 20 mg)

Frmaco introducido en 1988 fue el primer inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina. Este frmaco carece de accin bloqueadora sobre la captacin de otros neurotransmisores. La actividad antidepresiva de la Fluoxetina es tanto o ms eficaz que la de los tricclicos. Se ha comprobado su efectividad en todos los subtipos de depresin, incluyendo la depresin leve, moderada y severa; la depresin con sntomas ansiosos, psicticos o atpicos; la depresin con retardo o agitacin psicomotora; e incluso las depresiones resistentes a antidepresivos clsicos. Existen estudios que dicen que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina seran ms eficaces que los tricclicos en la prevencin del suicidio. Estudios actuales hablan tambin de tratamientos prolongados, pues ellos han demostrado prevenir recurrencias. Se ha visto que lo ideal es mantener al menos un ao el antidepresivo en dosis completa, pues la depresin es un trastorno recurrente, e incluso permanente, para la mayor parte de los pacientes.

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Como consecuencia de su especificidad, los efectos colaterales de la Fluoxetina son, en general, leves y transitorios, y rara vez causan la suspencin prematura del tratamiento. A diferencia de los tricclicos, no produce efectos anticolinrgicos, sedantes o txicos cardacos. La Fluoxetina se absorbe bien por va oral, no requiere de una titulacin de dosis inicial y puede ser administrada en una sola dosis diaria, pues tiene una vida media larga que alcanza a 4 das. Por lo anterior, rara vez presenta sntomas de abstinencia en caso que se omita una dosis o se descontine su administracin. La dosis ptima para la mayora de los pacientes es de 20 mgs por da, sin embargo el rango terapetico vara entre 10 y 80 mgs al da. Estudios han mostrado que las diferencias de efectividad entre 20 y 60 mg/da no son estadsticamente significativas y que dosis superiores a 20 mgs/da se asocian a un mayor nmero de efectos indeseables. En caso de falta de respuesta con dosis habituales, se recomienda esperar 6 semanas de tratamiento antes de aumentar estas dosis. No existen diferencias en eficacia antidepresiva ni en el perfil de efectos secundarios dependientes del horario de administracin o del fraccionamiento de las dosis. La Fluoxetina presenta un amplio margen de seguridad en caso de sobredosis, a diferencia de los tricclicos, cuya sobredosis es a menudo fatal. La farmacocintica no se altera en pacientes ancianos. La dosis debe ser reducida o espaciada en pacientes con enfermedad heptica o renal. El efecto antidepresivo parte generalmente entre las 2 y 4 semanas de tratamiento continuado, siendo necesario un mayor tiempo de espera en algunos casos. Sin embargo, los ltimos estudios dicen que los pacientes que responden finalmente a la terapia, responden al tratamiento dentro de las primeras semanas de administracin. Es posible que muchos pacientes necesiten de 6 a 8 semanas o ms terapia antidepresiva para lograr una resolucin completa de los sntomas. Sus reacciones indeseables ms frecuentes son: -nauseas, -ansiedad, -insomnio, -anorexia, -diarrea, -cefalea, y -marcada acatisia. El exantema por hipersensibilidad es un efecto poco frecuente, sin embargo cuando aparece es recomendable descontinuar el tratamiento. La anorexia puede determinar una reduccin de peso de 1 a 2 kgs. en un mes de tratamiento. En pacientes obesos la prdida es mayor. No existe informacin respecto a la mantencin de este efecto. La Fluoxetina solo debe ser ocupada en el embarazo en caso de que los beneficios esperados para la madre superen la posibilidad de un dao para el feto. Tambin es necesaria precaucin para su uso durante la lactancia. Tiene riesgo de presentar crisis convulsivas en el 0,48 % de los pacientes tratados. La Fluoxetina inhibe el metabolismo de varios medicamentos. Al administrarla junto con tricclicos puede aumentar la concentracin de estos en un 100%. La combinacin con I.M.A.O. puede producir un sndrome serotoninrgico, que se explica como una hiperactivacin serotoninrgica, que configura el siguiente cuadro: hipomana, confusin mental, H.T.A., mioclonus, temblor muscular fino, diarrea e incluso la muerte. Las interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas despus de su suspensin. SERTRALINA (caps. y comp. 50 y 100 mg) Presenta accin bloqueadora de la recaptacin de la serotonina y un perfil de bloqueo de receptores similar al de la Fluoxetina, su accin es altamente selectiva, y no tiene accin sobre la M.A.O. Su efectividad es similar a la de los tricclicos, incluso algunos estudios la muestran como ms efectiva que la Imipramina y sus efectos colaterales tambin son escasos. No causa sedacin ni activacin y produce una recuperacin de los trastornos del sueo producidos por la depresin, sus efectos cardiovasculares son similares a los del placebo. No parece tener accin sobre el apetito ni el peso. Sin embargo, la Sertralina puede producir eyaculacin retardada, acatisia y mayor incidencia de nauseas, diarrea y otros efectos gastrointestinales indeseables que la Fluoxetina. Adems, la Sertralina parece favorecer el paso de una depresin a un episodio hipomanaco, por lo que no es recomendada en el tratamiento de pacientes cicladores rpidos.

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Su absorcin es buena por va oral y los alimentos producen elevacin de sus niveles plasmticos, la vida media es de unas 26 hrs para dosis entre 50 y 200 mg/da y su metabolito activo dura 2 a 4 das. El inicio de tratamiento puede requerir de titulacin de las dosis. Se recomienda iniciar con dosis de 50 mgs/da ( una tableta ), que se aumentan semanalmente hasta llegar a un mximo de 200 mgs/da, al disminuir las dosis se recomienda hacerlo en forma gradual. En pacientes ancianos requieren de una dosis ms baja al inicio del tratamiento (10 mg/da) con una titulacin ascendente gradual. No existen datos acerca de la necesidad de ajustar dosis en pacientes con patologa renal o heptica. Su toxicidad es mnima, por lo tanto es segura en pacientes con ideacin suicida; en este caso se recomienda hacer lavado gstrico hasta 12 horas despus de la ingestin, pues su absorcin es lenta. Se recomienda administrar en dosis nica junto con el desayuno, el tiempo requerido para una buena respuesta es de 2 a 4 semanas de tratamiento. No se ha informado de un sndrome de abstinencia frente a su suspensin. La combinacin con I.M.A.O. tambin puede producir un sndrome serotoninrgico. Las interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas despus de su suspensin. La administracin conjunta con Litio produce una mayor incidencia de temblor fino de extremidades que puede ser moderado o leve. No presenta otras interacciones notables, no aumenta los niveles de tricclicos. Este frmaco estara indicada en depresiones de distinta severidad y como profilaxis en cuadros recurrentes con buena tolerancia. Al ser asociada con Nortriptilina ha sido recomendada en el tratamiento de depresiones resistentes. Es especialmente segura en pacientes epilpticos frente a la Fluoxetina. PAROXETINA (comp. 20 mg)

Presenta un perfil de bloqueo similar al de la Fluoxetina, pero bloquea la captacin de serotonina de una forma ms potente que esta ltima. Es posible que esta mayor potencia se relacione con una mayor incidencia de efectos colaterales, como por ejemplo los gastrointestinales. La Paroxetina muestra cierta afinidad por los receptores muscarnicos que explicara efectos colinrgicos como la sequedad de boca. Existen numerosos estudios que muestran como la Paroxetina muestra un nmero significativamente menor de efectos colaterales que los antidepresivos tricclicos. La efectividad de la Paroxetina en todos los subtipos de la depresin, al igual que la de los otros miembros de este grupo, es similar a la de los tricclicos. Su vida media es de unas 21 hrs. Su dosis es de 20 mgs/da, y en caso de no haber respuesta se debe aumentar en 10 mgs/da cada semana hasta un mximo de 50 mgs/da. En pacientes ancianos requieren de una dosis ms baja al inicio del tratamiento (10 mg/da) con una titulacin ascendente gradual. Del mismo modo que para la Fluoxetina, es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica, pues la metabolizacin se hace ms lenta en estos casos. La combinacin con I.M.A.O. tambin puede producir un sndrome serotoninrgico. interacciones pueden aparecer hasta 5 semanas despus de su suspensin. OTROS ANTIDEPRESIVOS COMPUESTOS HETEROCCLICOS MAPROTILINA Presenta reacciones desfavorables similares a las descritas por los tricclicos. Presenta mayor riesgo de inducir convulsiones y reacciones de delirio, pero sus respuestas txicas cardacas son de menor cuanta. Las

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TRAZODONA Es el primero que presenta reales ventajas sobre los tricclicos. Su efectividad es similar, pero su potencia es menor. Muchos de sus fracasos son causados por la dosis insuficientes. Para evitar la excesiva sedacin diurna, se recomienda la administracin de una dosis nica a la hora de acostarse. Puede inducir hipotensin ortosttica, pero no afecta la conduccin cardaca, no induce arritmias ni tiene efectos anticolinrgicos. Un riesgo no presente en otros es la produccin de priapismo que puede terminar en impotencia permanente. Es considerada una urgencia y requiere de tratamiento precoz. AMINEPTINO Es un antidepresivo que inhibe selectivamente la recaptacin del sistema dopaminrgico con accin directa sobre las vas mesocorticales. Presenta una accin antidepresiva al menos equivalente a la de otros antidepresivos. Se caracteriza por una estimulacin marcada sobre la actividad y la iniciativa psicomotriz. No presenta sedacin, lo que favorece la rpida reinsercin en su medio laboral. No presenta actividad noradrenrgica o serotoninrgica Su accin se inicia en forma precoz, principalmente sobre el enlentecimiento psicomotor, la ansiedad, el insomnio. Se ha visto un efecto antidepresivo incluso al 4 da de tratamiento. Se ha demostrado una mayor efectividad antidepresiva en el anciano. Este frmaco presenta buena tolerancia clnica. No hay problema para su uso en pacientes con enfermedades cardiolgicas u oftalmolgicas. No puede ser administrado en pacientes en tratamiento con I.M.A.O. no selectivo, portadores de Corea de Hungtinton, por su accin en sistema dopaminrgico, o en nodrizas, por su efecto inhibidor de la prolactina.

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ANTIDEPRESIVO IMIPRAMINA DESIPRAMINA TRIPMIPRAMINA AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA PROTIPTILINA CLOMIPRAMINA AMINEPTINO DOXEPINA MIANSERINA MAPROTILINA TRAZODONA VILOXAZINA FLUOXETINA CITALOPRAM

PERFIL FARMACOLGICO tricclico prototpico, amina terciaria tricclico, metabolito de la Imipramina tricclico, sin accin serotoninrgica tricclico, amina terciaria, perfil sedativo importante tricclico, metabolito de la Amitriptilina tricclico tricclico, con accin principalmente serotoninrgica tricclico, perfil dopaminrgico, frmaco activador

RANGO DE DOSIS
TERAPUTICA

VIDA MEDIA ( hrs ) 11-25 17-27

( mg/ da ) 50-300 50-250 50-300 50-300 30-250 15-60 50-300 100-300 50-300

16-26 18-44

17-28 24 11-23

tetracclico, escasa accin anticolinrgica, fundamentalmente sedativo tetraciclico de perfil similar a los tricclicos en cuanto a efectos colaterales Inhibidor serotoninrgico, menos efectos colaterales que tricclicos

30-90 50-300 200-600 150-225 6-10 2-5 12-72 33

bicclico, poco sedativo, precipita migraas 100-400 inhibidor de recaptacin de serotonina inhibidor de recaptacin de serotonina 10-80 10-40

ESTABILIZADORES DEL ANIMO

Utilizados para estabilizar el nimo en pacientes bipolares. Previenen la aparicin de episodios maniacos y depresivos. SALES DE LITIO (Carbonato de litio) (Tab. 300 mg) Su uso est restringido slo a especialistas, ya que existe un escaso margen entre dosis terapeticas y txicas, requiere control estricto ya que fcilmente pueden producir intoxicaciones graves. Adems tienen variadas interacciones peligrosas con otros frmacos. NO DEBEN UTILIZARSE DIURETICOS NI ANTIINFLAMATORIOS en pacientes que estn recibiendo sales de LITIO. CARBAMAZEPINA

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La Carbamazepina presenta diversos mecanismos de accin, pues posee una multiplicidad de acciones sobre los neurotransmisores clsicos, las sustancias neuromoduladoras y en los sistemas endocrino y peptdico. Se supone que presenta una accin moduladora a nivel del sistema lmbico que explicara su actividad sobre los trastornos de estado de nimo. Adems, ejerce un efecto inhibidor de la recaptacin de noradrenalina, mucho menor al producido por la Imipramina, y un efecto reductor del turnover de dopamina, que tambin presenta efectos extrapiramidales tipo pseudoparkinsonismo, pero, a diferencia de los neurolpticos, no producido por bloqueo de receptores. En 1970 se comenz a utilizar como tratamiento para pacientes bipolares. Este medicamento ha demostrado efectividad en el tratamiento de la mana aguda en dosis entre 600 y 1600 mg/da ( se sugiere alcanzar un nivel plasmtico entre 8 y 12 mEq/lt ), la mejora clnica es durante la primera semana y similar a la que presenta el tratamiento con litio o neurolpticos. La terapia combinada entre Litio y Carbamazepina tiene efecto superior que la monoterapia con cualquiera de ellos. Comparada con los neurolpticos, la Carbamazepina presenta menor frecuencia de efectos colaterales, especialmente de tipo extrapiramidal. Como se sabe, los pacientes con trastornos del estado de nimo exhiben mayor predisposicin a presentar diskinesias tardas y distonas agudas, por lo que el uso de neurolpticos se debe restringir a manas graves. Adems, a diferencia de los neurolpticos, la Carbamazepina no induce fases depresivas que se observan en pacientes bipolares La Carbamazepina tambin ha demostrado efectividad en el tratamiento del trastorno bipolar. En la terapia combinada de Carbamazepina con Litio se observa mayor efectividad que en cualquiera de ellas en forma separada. Esta efectividad es marcada sobretodo en la prevencin de recidivas de fases manacas y depresivas, y en la reduccin de hospitalizaciones durante las crisis. El tratamiento asociado permite utilizar el litio en dosis ms bajas que las requeridas para el tratamiento con una sola droga. La dosis utilizada para el tratamiento de pacientes bipolares va entre 600 y 1200 mg/da. Se recomienda, para reducir el nmero de efectos colaterales, iniciar el tratamiento con dosis de 100 mg/da que se van subiendo progresivamente cada 4 a 5 das hasta alcanzar el nivel plasmtico requerido. Se dice que la Carbamazepina es el frmaco de eleccin en aquellos pacientes que tienen predominio del nimo disfrico, cuando la intensidad de la mana es grave, en pacientes con sntomas mixtos depresivos y ansiosos, en pacientes con sntomas esquizoafectivos, en cicladores rpidos, y en aquellos que presentan antecedentes de familiares de trastornos del estado de nimo. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES En pacientes tratados con Carbamazepina se ha encontrado con frecuencia una baja de 3000 a 4000 clulas en el recuento de glbulos blancos, hiponatremia o aumento de enzimas hepticas. Se recomienda repetir los exmenes usados al inicio del tratamiento, luego de las primeras semanas de uso de la Carbamazepina, para pesquisar una posible leucopenia. En el curso del tratamiento se debe realizar un hemograma completo cada 2 a 3 semanas al comienzo y luego cada 4 meses. Tambin se recomienda realizar pruebas hepticas seriadas para la deteccin precoz de un dao. El nivel plasmtico de Carbamazepina debe ser medido al menos 2 veces a ao, puesto que con tratamientos prolongados se acelera el proceso de metabolizacin del frmaco. EFECTOS ADVERSOS Aproximadamente el 25 % de los pacientes presentan efectos adversos que, en su mayora, desaparecen o disminuyen al cabo de una semana de uso o de la reduccin de dosis. Para prevenir la aparicin de estos sntomas se recomienda iniciar el uso de este medicamento en dosis bajas. Por otro lado, cuando ya se han presentado efectos adversos, se recomienda disminuir la dosis del medicamento en unos 50 a 150 mg/da Los efectos adversos ms frecuentes son:

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*80 Neurolgicos, son debidos a un aumento brusco del nivel srico. Se presentan en un 36 % de los pacientes, siendo los sntomas ms frecuentes mareos ( 35 % ), ataxia y diplopia. *81 Psquicos, tambin seran debidos a un aumento brusco de los niveles sricos. Se observan en un 31 % de los pacientes, siendo la somnolencia ( 29% ) y la astenia ( 11% ) los sntomas ms frecuentes. *82 Gastrointestinales, se ven en el 15 % de los pacientes, siendo la nausea ( 13 % ) y los vmitos los sntomas ms frecuentes. Con menor frecuencia se ve insuficiencia heptica grave, siendo ms frecuente la elevacin transitoria de transaminasas. *83 Dermatolgicos, se presentan entre los 10 a 15 das de tratamiento, en una frecuencia que vara entre un 7 y un 15 % de los pacientes. Son producto hipersensibilidad al frmaco, y frente a su aparicin se recomienda la suspencin inmediata del tratamiento. *84 Hematolgicos, son debidos a la accin txica de la Carbamazepina sobre la mdula o sea, son dosis dependiente. Se observan en un 5,5 % de los pacientes. Son ms frecuentes la leucopenia, la anemia macroctica y la trombocitopenia transitoria, siendo infrecuente la anemia aplstica.

*85Endocrinolgicos, son menos frecuentes, son debidos al efecto agonista de vasopresina que
condiciona una retencin de agua que puede ocasionar hiponatremia. Tambin pueden disminuir las T3 y T4, pero sin llegar a causar un hipotiroidismo. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Son numerosos los frmacos que interactan con la Carbamazepina causando cambios de las concentraciones plasmticas. Entre los frmacos que inducen aumento de los niveles plasmticos de Carbamazepina se cuentan: la Eritromicina, el Diltiazem, la Isoniazida, el Verapamilo y otros. El Fenobarbital, la Fenitoina, la Primidona y la Teofilina producen disminucin del nivel plasmtico de Carbamazepina. Por otro lado, este ltimo frmaco disminuye los niveles plasmticos de Haloperidol, Clonazepam, Alprazolam, Fenitoina, Valproato, Etosuximida, Teofilina, Dexametasona, Dicumarol, Warfarina y pruebas hormonales del embarazo. ACIDO VALPROICO Este farmaco est siendo utilizado con xito como estabilizador del nimo, presentando como ventajas una eficacia comparable con Litio y un mayor margen de seguridad. ANSIOLITICOS Son frmacos UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Los ms comunes con las BENZODIAZEPINAS Son los medicamentos recetados ms frecuentemente en todo el mundo (CLORDIAZEPOXIDO Y DIAZEPAN son los MAS USADOS DE TODOS LOS FARMACOS) El primero en ser descubierto fue el CLORDIAPOXIDO a fines de la dcada del 50. PROPIEDADES FARMACOLGICAS : Disminuyen la ansiedad, poseen un efecto hipntico, tienen un efecto anticonvulsivante y son relajantes musculares. Estas acciones estn presentes en todos estos compuestos, pero generalmente predomina una de ellas sobre las restantes. La velocidad de absorcin es variable de una Benzodiazepina a otra. El DIAZEPAN es uno de los ms rpidos y, ya a la hora de haberse ingerido se encuentran niveles plasmticos adecuados.

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La absorcin es favorecida por la existencia de un tracto digestivo vaco y es retardada por el uso de anticidos. Para uso en forma parenteral se encuentran varias Benzodiazepinas, tales como Lorazepam y Diazepam. El uso de Diazepan por va intramuscular produce concentraciones sanguneas menores que dosis similares administradas por va oral. Por el contrario, Lorazepam por va Intramuscular se absorve rpida y completamente. Una diferencia fundamental respecto de las acciones de las Benzodiazepinas es la determinada por la presencia o ausencia de metabolitos activos (uno de los ms frecuentes es el DESMETILDIAZEPAN), ya que las acciones farmacolgicas son ejercidas tanto por el compuesto ingerido como por sus metabolitos activos. Las Benzodiazepinas se pueden clasificar segn la duracin de su accin. Las de ACCION CORTA son las que no producen metabolitos activos, sino que se conjugan directamente con cido glucurnico. Estas Benzodiazepinas deben administrarse en varias dosis diarias y no producen efectos de acumulacin, ya que son eliminadas rpidamente una vez suspendidas. Su accin no es interferida en caso de dao heptico, por lo que se recomienda su uso en pacientes con antecedentes de alteracin de funcin heptica. Por no acumularse, se recomiendan tambin para ser usadas en pacientes geritricos, en los que la funcin heptica suele encontrarse alterada (La vida media del Diazepan, por ejemplo, aumenta con el curso de los aos: a los 20 aos es de 20 hrs. y a los 80 aos es de 90 hrs.) Las de vida media corta no alteran su degradacin con la edad. Las benzodiazepinas que producen metabolitos activos, y que por lo tanto, poseen una vida media larga (de ACCION LARGA), deben ser administradas en dosis nica o con poca frecuencia, para evitar la acumulacin progresiva con la consiguiente aparicin de efectos secundarios. Su uso habitual est indicado en sujetos con ansiedad constante, en los que se requiere la presencia mantenida de algn compuesto ansioltico. Los pacientes con dao heptico eliminan estos compuestos de accin larga en forma muy lenta. Entre ambos grupos se encuentran las benzodiazepinas de ACCION INTERMEDIA, cuya accin farmacolgica es equidistante entre los dos grupos anteriores. CLASIFICACION DE LAS BENZODIAZEPINAS ACCION LARGA Clodiazepxido Diazepam Clorozepato Flurazepam Prazepam Flunitrazepam ACCION INTERMEDIA Temazepam ACCION CORTA Lorazepam Vida Media (Hrs) 5-30 20-60 30-60 30-60 30-60 30-60 Vida Media (Hrs) 10-20 Vida Media (Hrs) 10-20 Vida Media Metabolitos Activos (hrs) Sin metabolitos activos Vida Media Metabolitos Activos (hrs) 36-200 36-200 36-200 40-200 36-200 36-200 Vida Media Metabolitos Activos (hrs)

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Oxazepam Alprazolam Triazolam 5-15 6-20 1-4

INTERACCIONES: Tienen una accin sinrgica con otros depresores del Sistema Nervioso Central. Los niveles de Benzodiazepinas aumentan con la ingesta del Alcohol, el que permite mayor permeabilidad de la mucosa intestinal a las Benzodiazepnas. Los barbitricos pueden, por accin enzimtica aumentar la velocidad de metabolismo de las Benzodiazepinas. EFECTOS SECUNDARIOS: Los ms frecuentes son: aumento de la latencia en la respuesta a estmulos, alteracin de la coordinacin, mareo, visin borrosa, sudoracin y taquicardia. Los efectos secundarios son ms frecuentes en personas de edad (por los cambios en la funcin heptica), y se manifiestan por incoordinacin motora, letargia y prdida del inters (Esto se produce por efecto de acumulacin. por lo que se recomienda utilizar Benzodiazepinas de accin corta o bien distanciar las dosis de las de accin larga). A nivel muscular producen hipotona y miorrelajacin, por lo que estn contraindicados en Miastenia Gravis. Son tiles en el tratamiento de las Distonas Agudas. Pueden disminuir la frecuencia respiratoria por su efecto relajante muscular, este efecto es mnimo en personas sin alteraciones respiratorias, pero deben ser utilizados con precaucin en personas con Limitacin Crnica al Flujo Areo. Pueden tener un efecto hipotensor en hipertensos, por accin sobre el componente tensional en estos pacientes. Pueden disminuir la potencia de la ereccin. En todo caso, estos frmacos tienen un margen teraputico muy amplio; el coma y la muerte son muy raros, y si esto ocurre, es generalmente porque se han ingerido simultneamente con otras drogas, como por ejemplo: Barbitricos. En caso de intoxicacin aguda se recomienda mantencin de la ventilacin. El lavado gstrico slo es til en pacientes sin alteracin de conciencia y en el momento prximo a la ingestin. El riesgo de dependencia es bajo, siendo ms marcado cuando se utiliza Benzodiazepinas de accin corta. El sindrome de abstinencia en general no es grave y se caracteriza por insomnio, ansiedad, temblor, irritabilidad y cefalea. En los casos ms graves pueden presentarse ataques de pnico, vmitos, crisis convulsivas e incluso cuadros psicticos de caracteristicas exgenas. El tratamiento de la dependencia consiste en la reduccin gradual de las dosis en un plazo de 4 a 12 semanas. Para el tratamiento de los sntomas de abstinencia se recomienda el uso de Propanolol. USO CLNICO: Estn indicadas en el tratamiento de los estados ansiosos de diversa etiologa. Tambin son de utilidad en el tratamiento de los cuadros de privacin alcohlicos y como coayudante en el tratamiento de las depresiones y cuadros psicticos que cursan con angustia. Las Benzodiazepinas de vida media corta deben administrarse en varias tomas diarias, las de vida media larga en dosis nica.

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El estado de equilibrio se alcanza en 1 - 2 semanas en las de vida media larga y a los pocos das en las de vida media corta. Por esta razn, al cambiar de dosis o de frmaco Benzodiazepnico, debe esperarse 1 a 2 semanas para evaluar los efectos clnicos. Se recomienda no utilizar las Benzodiazepinas ms all de cuatro meses. Lo habitual es usarlas por un perodo de 2 a 3 semanas y luego reducir las dosis en forma progresiva. HIPNOTICOS BENZODIAZEPINICOS Las benzodiazepinas son los hipnticos ms utilizados. Aunque todas las Benzodiazepinas tienen un efecto hipntico; adems de sus propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonsulsivantes; slo algunas de ellas son utilizadas en clnica por su especial accin hipntica. Se les clasifica tambin segn la duracin de su accin: DE ACCION CORTA: Triazolam Terazepam DE ACCION INTERMEDIA: Flunitrazepam DE ACCION LARGA: Nitrazepam Flurazepam Las de accin corta son ms tiles para la induccin del sueo, mientras que las de vida media larga son especialmente mantenedoras del sueo. Revisaremos las propiedades de algunas de las Benzodiazepinas hipnticas ms usadas: FLURAZEPAM: Es de vida media larga por lo que presenta riesgo de acumulacin progresiva. Es til en aquellos pacientes en los que se desea mantener el sueo. Su efecto mximo se logra entre el 2 y 3er da y, luego de ser suspendida sus efectos persisten por 48 a 72 hrs. Por su accin larga, sus efectos secundarios se aprecian en el rea psicomotora con letargia, enlentecimiento y falta de reaccin a estmulos. FLUNITRAZEPAM: Es inductor y mantenedor del sueo. Tiene una vida media intermedia a larga, tarda ms de una hora en conciliar al sueo y puede tener los mismos efectos indeseables que el FLURAZEPAM. TRIAZOLAM: Posee una vida media corta, se debe ingerir 1 a 2 horas antes de producir su efecto. Est indicada en alteraciones leves a moderadas del dormir. Produce rpida tolerancia a partir de la semana de uso. En ancianos puede producir episodios de agitacin psicomotora paradojal y en algunos casos confusin mental. Por su vida media corta no tienen mayores efectos colaterales al despertar. TEMAZEPAM: Es de vida media corta, con pocos efectos secundarios al da siguiente. Su absorcin es lenta, por lo que no es til en pacientes con dificultades para conciliar el sueo. Se utiliza en casos de insomnio moderado y se recomienda usar unas dos horas antes de querer iniciar el dormir. EFECTOS SECUNDARIOS: Las com-plicaciones habituales son somnolencia, despertar cansado, alteraciones de memoria antergrada, cefalea, disminucin de la lbido, incoordinacin motora con aumento de la latencia en la respuesta a estmulos.

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En los ancianos existe riesgo de acumulacin del frmaco con aparicin de sntomas secundarios. Adems pueden observarse episodios de depresin o euforia acompaados de obnubilacin. Puede presentarse insomnio de rebote al suspender el frmaco. Aparece en el corto plazo en los de vida media corta y al tercer o cuarto da despus de la suspensin en los de vida media larga.

BIBLIOGRAFIA
1. "MANUAL DE PSIQUIATRIA" Gomberoff, P. Olivos Ed. Mediterrneo, Santiago, 1986. 2. "LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA" Goodman y Gilman Ed., Ed. Panamericana, Mxico, 1981 3. "BENZODIAZEPINAS" Ivanovic-Zuvic En Rev. Psiquiatra (II: 193-198, Stgo 1985) 4. "INSOMNIO E HIPNOTICOS" Ivanovic-Zuvic En Revista Psiquiatra (II: 199-204, Stgo., 1985)

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ELEMENTOS BASICOS DE PSIQUIATRIA FORENSE

Dra. Mabel Vielma Cid

El trmino "Psiquiatra Forense" se aplica en un sentido amplio a todos los aspectos legales de la psiquiatra que incluyen la ley civil y las leyes que regulan la prctica psiquitrica, as como tambin, la subespecialidad relacionada con los delincuentes enfermos mentales. En consecuencia, en la prctica mdica, se necesita un conocimiento operacional de las dos clases de leyes, aquellas relacionadas con los pacientes examinados en la prctica clnica ordinaria y aquellas relacionadas con delincuentes enfermos mentales. El primer grupo comprende las leyes que regulan la prctica clnica, en especial la detencin obligatoria de pacientes en hospitales y la aplicacin de tratamiento sin el consentimiento del paciente; incluye tambin las leyes civiles que abordan temas, tales como, la capacidad del paciente para hacer un testamento o para velar por sus pertenencias. La segunda clase de leyes trata sobre los delincuentes enfermos mentales, es decir, delincuentes criminales que padecen algn trastorno mental o un retardo mental. Estos problemas incluyen temas tales como, si un delincuente necesita tratamiento psiquitrico y si este debiera proporcionarse en la comunidad, en un Hospital Psiquitrico especializado, o en prisin.

LA CONFIDENCIALIDAD
En psiquiatra sta es particularmente importante debido a la informacin que se rene acerca de materias privadas y sumamente sensibles. En general, el psiquiatra no debiera reunir informacin de otras fuentes sin el consentimiento del paciente. Si el paciente est perturbado mentalmente para dar informacin a cerca de l, el psiquiatra debera ser muy discreto para obtener informacin de alguien ms. A veces, tal informacin es de vital importancia para el diagnstico y manejo del tratamiento lo cual debe ser siempre el criterio que lleve a buscar y utilizar otras fuentes alternativas de informacin. Se aplican los mismos principios cuando el psiquiatra necesita dar alguna informacin u opinin a los parientes o a otras personas.

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO

El paciente debera tener un conocimiento claro y amplio de la naturaleza del procedimiento, del tratamiento y sus posibles efectos colaterales, y debera consentir libremente para recibirlo. Si existe alguna duda acerca de la capacidad espontnea del paciente para dar el consentimiento informado para recibir cualquier tratamiento, se debera consultar a un pariente cercano para que lo d.

Existen diferencias significativas entre pases y legislaciones acerca del grado de la explicacin requerida. Por ejemplo, el concepto de consentimiento informado involucra en E.E.U.U. un informe detallado de los efectos colaterales del tratamiento que se ha de prescribir.

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LA ADMISION Y EL TRATAMIENTO OBLIGATORIO

En todos los pases desarrollados existen leyes para proteger a una persona enferma mental y para proteger a la sociedad de las consecuencias de su trastorno mental. En una sociedad en particular las leyes varan con el sistema poltico y las actitudes pblicas con que se tratan a los abogados y a los mdicos. Generalmente, la necesidad de un tratamiento psiquitrico obligatorio es mucho menor en aquellas sociedades que ofrecen tratamientos psiquitricos de buena calidad y que son generalmente aceptados por la comunidad. Se necesita una normativa legal especial para aquellas personas que representan un peligro para s mismos y para los dems debido a su trastorno mental y que se niegan a aceptar el tratamiento que necesitan. Generalmente tales personas no tienen el suficiente conocimiento acerca de su condicin psiquitrica. Cualquiera sea el caso, presentan un dilema tico profundo, por un lado estas personas tienen derecho a estar libres, pero por otro lado necesitan de cuidados y tratamiento y la sociedad tambin tiene el derecho a ser protegida. En nuestro pas las disposiciones de la Internacin y del tratamiento obligatorio estn incluidas en el Cdigo Sanitario. Un experimentado psiquiatra, a menudo, puede evitar recurrir a la hospitalizacin forzada al persuadir al paciente para que acepte el cuidado "voluntariamente". Si la persuacin no resulta y si el tratamiento obligatorio es inevitable, frecuentemente se les pide a los miembros de la familia que apoyen el ingreso del paciente al hospital. En Chile slo existe al respecto, lo que norma el cdigo Sanitario que dice: DE LA OBSERVACION Y RECLUSION DE LOS ENFERMOS MENTALES, DE LOS ALCOHOLICOS Y DE LOS QUE PRESENTEN ESTADOS DE DEPENDENCIA DE OTRAS DROGAS Y SUBSTANCIAS. ART. 130. El Director General de Salud, resolver sobre la observacin de los enfermos mentales, de los que presentan dependencias de drogas u otras substancias, de los alcohlicos y de las personas presuntivamente afectadas por estas alteraciones, as como sobre su internacin, permanencia y salida de los establecimientos pblicos o particulares destinados a ese objeto. Estos establecimientos cumplirn con los requisitos que seala el reglamento. La internacin de las personas a que se refiere el artculo anterior, puede ser Voluntaria, Administrativa, Judicial o de Urgencia. El reglamento establecer las condiciones de estos tipos de internacin. En los casos de ingreso voluntario la salida del establecimiento se efectuar por indicacin mdica o a pedido del enfermo, siempre que la autoridad sanitaria estime que ste puede vivir fuera del establecimiento sin constituir un peligro para l o para los dems.

ART. 131.

ART. 132.

La salida de las personas internadas por resolucin administrativa ser decretada por el Director General de Salud, an cuando se trate de un enfermo hospitalizado en un establecimiento particular. El Director General podr autorizar su salida a solicitud escrita de los familiares o de los representantes legales y bajo la responsabilidad de stos, para su atencin domiciliaria, previa autorizacin mdica y siempre que se garantice el control y vigilancia del enfermo en trminos que no constituya peligro para s ni para terceros. Los enfermos mentales, los que dependen de drogas y otras substancias y los alcohlicos ingresados por orden judicial saldrn cuando lo decrete el juez respectivo. En relacin a las normas que rigen los hospitales psiquitricos manifiesta que: "Sus recintos y dependencias debern disponer de las instalaciones y sistema de control necesarios para prevenir los riesgos de fuga, autoagresiones y agresiones a otras personas por parte de los pacientes". (Art. 48).

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PELIGROSIDAD
Puede que el psiquiatra necesite evaluar la peligrosidad del demandado o de cualquier paciente, ya sea en la prctica psiquitrica diaria como en la prctica forense. En la prctica psiquitrica diaria, tanto los pacientes ambulatorios como los internos pueden parecer peligrosos y se podra necesitar una cuidadosa evaluacin, de modo que se puedan tomar las medidas ms apropiadas en favor del paciente y de las otras personas. La peligrosidad es un criterio importante para recomendar la detencin hospitalaria obligatoria. En la prctica forense, el juez o el juzgado puede pedir el consejo de un psiquiatra acerca de la peligrosidad del paciente. En los dos tipos de circunstancias existe un dilema tico entre la necesidad de proteger a la comunidad de alguien que pudiera presentar un comportamiento violento y la obligacin de respetar los derechos humanos del delincuente. No existen normas fijas para evaluar la peligrosidad del sujeto. Los psiquiatras han tratado de identificar los factores que estn asociados a la peligrosidad, pero no se han establecido predictores de violencia confiable. Se sugiere, sin embargo, que un sujeto varn, joven y con un trastorno esquizofrnico paranoide tendra ms posibilidad de emitir en el futuro conductas violentas comparado con un persona normal.

EL CRIMEN Y EL TRASTORNO PSIQUIATRICO

IMPUTABILIDAD: Es condicin requerida por la ley penal para considerar a un sujeto responsable. Se considera imputable aquel individuo que posee un nivel de salud mental y una madurez psquica en un grado suficiente, o que en el momento de cometer el hecho que se le imputa, estaba en plena posesin de sus facultades mentales. IMPUTABLE: Es aquel individuo que goza de salud fsica y mental suficiente para poder conocer y querer plenamente una accin. CAPACIDAD CIVIL: Bajo este epgrafe se rene una serie de condiciones prescritas por el Cdigo Civil para realizar acciones de compromisos como matrimonio, compraventa, administracin de bienes, testamentos, etc. En todos ellos se exige plena posesin de facultades mentales. La capacidad civil representa un pronunciamiento similar a imputabilidad, sta ltima para aplicacin en la legislacin penal, aquella se utiliza -como indica su nombre- en los juicios civiles. Desde el punto de vista psiquitrico forense la responsabilidad penal est relacionada con la capacidad del individuo para comprender el carcter de sus actos y controlar sus impulsos. Si esta capacidad est conservada, hay imputabilidad; si est atenuada, hay imputabilidad disminuida; y si est abolida, se trata de un caso de inimputabilidad. Al respecto el Cdigo Penal Chileno libro 1, describe las circunstancias que eximen o atenan la responsabilidad criminal. ART. 10. Estn exentos de responsabilidad criminal: 1 El loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lcido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se haya privado totalmente de razn. En este punto debemos decir que el Psiquiatra debe homologar los diagnsticos a lo que pueda ser considerado como Locura o Demencia, trminos que ya no se usan en Clnica Psiquitrica.

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ART. 11. Son circunstancias atenuantes: 1 3 4 Las expresadas en el artculo anterior, cuando no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. La de haber precedido inmediatamente de parte del ofendido, provocacin o amenza proporcionada al delito. La de haberse ejecutado el hecho en vindicacin prxima de una ofensa grave causada al autor, a su cnyuge, a sus parientes legtimos por consanguinidad o afinidad en toda la lnea recta y en la colateral hasta el segundo grado inclusive, a sus padres o hijos naturales o ilegtimos reconocidos. La de obrar por estmulos tan poderosos que naturalmente hayan producido arrebato y obsecacin.

INTERDICCION: Es caso frecuente el requerimiento legal sobre una persona para determinar su capacidad en la administracin y posesin de bienes. La solicitud se plantea a un tribunal en casos de riesgo de prdida patrimonial por sucesores o herederos potenciales de un dueo. Se configura un juicio llamado de interdiccin que permite suprimir los derechos del interdicto, traspasndolos a uno o ms curadores nominados por el juez. La capacidad civil es requerida eventualmente cuando concurren situaciones permanentes o transitorias que pongan en peligro la observancia de derechos civiles, por ejemplo en que se presente un compromiso fsico o psquico que altere las facultades mentales. RESPONSABILIDAD Y CRIMEN En relacin al rea penal el Psiquiatra es solicitado para informar en relacin a las siguientes materias: IEstado mental al momento de la comisin del delito.

II Posibles atenuantes.
III Formas de tratamiento. IV Peligrosidad (para l o para otros). Al respecto el Cdigo Penal prescribe lo siguiente: ART. 682 Cuando el acusado absuelto o sobresedo definitivamente por estar exento de responsabilidad criminal en virtud de la causal de nmeros 1 del artculo 10 del Cdigo Penal, sea un enajenado mental cuya libertad constituya un peligro, en los trminos sealados en el artculo 688, el tribunal dispondr en la sentencia que se le aplique, como medida de seguridad y proteccin, la de internacin en un establecimiento destinado a enfermos mentales.

En caso contrario, ordenar que sea entregado bajo fianza de custodia y tratamiento en la forma sealada en el artculo 692. Y si la enfermedad ha desaparecido o no requiere tratamiento especial, ser puesto en libertad sin condiciones.

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ART. 688

Para los fines previstos en este Ttulo, se entender por enajenado mental cuya libertad constituye peligro, aquel que como consecuencia de su enfermedad pueda atentar contra s mismo o contra otras personas, segn prognosis mdico legal. Todo informe psiquitrico decretado en la causa, adems de contener las conclusiones referentes a la salud mental del reo, deber indicar concretamente si ste debe o no ser considerado un enajenado mental, si la enfermedad es o no curable, si su libertad representa un peligro segn lo dicho en el artculo precedente y, en general, las modalidades del tratamiento a que deba ser sometido.

ART. 689

OTROS ASPECTOS RELEVANTES La psiquiatra mdico-legal-social se refiere a todo lo atingente a las leyes sociales y laborales que tengan relacin con algn aspecto psiquitrico. En este campo se requieren pericias en cuanto a accidentes laborales, demandas de seguros, dao a la salud mental, etc. Esta rama de la psiquiatra tiene, adems acciones en el aspecto administrativo en relacin a otorgamiento de licencias por enfermedad mental o en caso de jubilacin por incapacidad o por enfermedad psiquitrica. La psiquiatra mdico-legal-profesional tiene su campo de accin en dictmenes en relacin con algunas conductas mdicas que podran encuadrarse dentro de una tipologa psicopatolgica, como es el caso de diagnsticos o tratamientos no tpicos. En los casos de malpraxis psiquitrica, la pericia psiquitrica tambin tendr su campo de accin, por ejemplo, en el uso indebido de frmacos, de electroshock, o en psicoterapias no ticas. Es tambin, en ocasiones, solicitado un informe judicial sobre el estado de la salud mental de personas involucradas en otras situaciones con implicancias legales como en consumo de sustancias psicoactivas y violencia intrafamiliar.

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ELEMENTOS DE PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL

Dr. Mario Valdivia Peralta

1.- INTRODUCCION Este Captulo es discretamente diferente de los dems captulos del presente texto. En ste haremos una apretada sntesis de los campos que cubre la Psiquiatra Infanto-Juvenil, las patologas que trata y las herramientas que usa. Por lo tanto, siendo este un captulo de introduccin al tema, ser imposible profundizar ninguna patologa o tratamiento. La Psiquiatra Infantil como especialidad autnoma de la Medicina tiene existencia breve, surge en la segunda mitad de este siglo aproximadamente. Pero la preocupacin por los elementos de la Salud Mental y la psicopatologa del nio y el adolescente antecede con largueza a este perodo. Freud, a fines del siglo pasado describe las fases evolutivas del desarrollo psicosexual en la niez. Freud nos aporta adems una de las primeras descripciones de un tratamiento a un nio, el caso del pequeo Hans en 1909. En la dcada de los 20 y los 30 se inicia en forma generalizada el tratamiento de los nios, estimulado poderosamente por los intereses y tambin rivalidades de Anna Freud y Melanie Klein. En los Estados Unidos, seeros son la fundacin de Instituto de Psicopata Juvenil en Chicago en 1909 y los trabajos de William Healy con delincuentes juveniles. La dcada de los 50 marca un perodo de consolidacin de la especialidad con la fundacin en 1952 de la Academia Americana de Psiquiatra del Nio. Este perodo tambin es un perodo de fuerte crecimiento y expansin donde adquieren importancia los trabajos de Spitz acerca del Hospitalismo. Por otra parte es la dcada de los 50 la que marca un inicio en la diversificacin desde la teora psicoanaltica que haba sido hegemnica como base terica de la psiquiatra infantil hasta esa fecha. Es en esta poca en que surgen los trabajos de Virginia Axline con elementos del humanismo Rogeriano; as como los elementos de las terapias conductuales (Watson, Thorndike, Wolpe). Es por ltimo, en esta dcada, en 1957 que Leo Kanner pblica el primer texto Americano de Psiquiatra Infantil. Posteriormente la Psiquiatra Infantil se ha ido enriqueciendo de los aportes de la Gestalt, la Teora de Sistemas y Terapia de Familia, y en este ltimo tiempo, en forma muy poderosa de la Psiquiatra Biolgica y la Psicofarmacologa. En Chile, la especialidad de Psiquiatra Infanto Juvenil es reconocida en la dcada del 70. Sin embargo, con bastante anterioridad se realizaban acciones asistenciales en diversos Servicios de Neuropsiquiatra Infantil ubicados en los hospitales peditricos de Santiago. En los ltimos 15 aos comienzan a separarse los Servicios de Psiquiatra y Neurologa, y en la actualidad en Santiago se cuenta con Servicios de Psiquiatra Infantil. En Provincia, en general, hay horas de Psiquiatra Infantil adscritas a Servicios de Neurologa, Pediatra o Psiquiatra General. En el pas, la formacin de especialista la dicta la Universidad de Chile, a travs de los Departamentos de Psiquiatra Sur y Norte, con practica clnica en los Hospitales Exequiel Gonzlez Cortes y Roberto del Ro-Clnica Psiquitrica. Adems Conacem ha iniciado un proceso de acreditacin en el ao 1994. 2.- CAMPO DE ACCION

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La Psiquiatra Infanto Juvenil, como otras actividades de Salud, tiene funciones de Prevencin, Tratamiento y Rehabilitacin. El campo de la prevencin incluye una basta gama de acciones destinadas al fomento de la Salud Mental Infanto Juvenil. El tema del conocimiento de factores de riesgo y factores protectores as como de los grupos de riesgo, esto es, la Epidemologa Psiquitrica, se torna fundamental para el desarrollo de polticas de salud. En el terreno de la prevencin adquiere relevancia las participaciones en reas multisectoriales como lo son la interaccin con Justicia y Educacin. Por ltimo los aspectos de Investigacin y Educacin contribuyen a generar el marco de conocimientos y de profesionales preparados, vitales ambos para la consecucin de metas en prevencin. El terreno del tratamiento engloba el quehacer clnico, eje central de la prctica de la psiquiatra infantil. Los sndromes, patologas, enfermedades y problemas clnicos que ocupan el quehacer psiquitrico infantil son mltiples, y en ms de alguna oportunidad constituyen un terreno compartido con otras especialidades como Neurologa, Pediatra y Nefrologa. Con fines didcticos en el presente captulo, reproducimos el listado de trastornos que ocupan al Psiquiatra Infantil segn el DSM-IV. Cabe destacar que en este listado se incluye no slo los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia sino adems otra serie de patologas que son diagnosticables en nios, pero cuyo inicio tambin es frecuente en otra edades. I.- Trastornos de inicio en la Infancia, la Niez o la Adolescencia. Retraso Mental. Trastornos de Aprendizaje (lectura, expresin escrita, etc). Trastorno de las Habilidades Motoras. Trastornos de la Comunicacin (lenguaje expresivo, mixto, fonolgico, tartamudeo). Trastornos Generalizados del Desarrollo (Autista, Rett, Asperger, etc). Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento Perturbador (Trast. por dficit atencional con hiperactividad, Trast. disocial, etc. Trastornos de la Ingestin y de la Conducta Alimentaria de la Infancia o la Niez. Trastorno de TICS. (Tourette, etc). Trastornos de la Eliminacin (Enuresis, Encopresis). Otros Trastornos de la Niez (Mutismo, etc). II.- Trastornos Diagnosticables en Nios y Adolescentes pero que tambin se inician en otras edades. Delirium (por enfermedad mdica, sustancias, etc). Ezquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del Estado de Animo (Depresin, etc). Trastornos de Ansiedad (Fobias, Obsesivos compulsivos). Trastornos Somatomorfos (Tras. Conversin). Trastornos Sexuales y de la Identidad Sexual (Trastornos de la Identidad Sexual en la Niez). Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia, Bulimia). Trastornos del Sueo (Pesadillas, Terrores Nocturnos). Trastornos del Control de los Impulsos (Cleptomania, Tricotilomania, T-Explosivo intermitente). Trastornos Adaptativos. Trastorno de Personalidad (lmite, histrionico, esquizotipico, etc).

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III.- Otros problemas que pueden ser objeto de Atencin Clnica (Abuso fsico, Abuso sexual, Negligencias, Duelo, Comportamiento Antisocial, Problemas Paterno Filiales). 3.- PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO a) Entrevista Clnica: Es el elemento central del proceso de evaluacin diagnstica para nios y adolescentes. Permite reunir la informacin para determinar el diagnstico y diseo teraputico. En general se subdivide en: a.1. Entrevista a los padres: Habitualmente primero que al nio y sin ste presente. Permite que los padres den la historia del desarrollo y el motivo de consulta, junto con evitar que el nio reciba descalificaciones, comentarios agresivos o informacin no adecuada. Esta entrevista debe reunir tanto la mayor cantidad de datos acerca del motivo de consulta as como antecedentes personales y familiares relevantes: Embarazo, parto, desarrollo psicomotor, escolaridad, estructura familiar, patologas familiares, etc. La entrevista a los Padres o tutores del nio persigue varios objetivos: obtener informacin sobre el motivo de consulta, tratamientos intentados y desarrollo del nio. Un segundo objetivo es conocer a los padres como individuos, parejas y padres y su actitud e intervencin frente a la problemtica del nio. Esto es bsico para establecer una alianza teraputica. a.2. Entrevista al nio: Habitualmente sucede a la entrevista de los padres, salvo en el caso de los adolescentes en que muchas veces es aconsejables entrevistar al paciente primero. Hay muchos formatos distintos que dependern de la edad del nio, pero en general se debe procurar crear un clima de calidez emocional, es aconsejable partir con un tema neutral para disminuir la ansiedad del nio. La utilizacin de tiles escolares como papel y lpices para hacer dibujar al nio, as como el contar con juguetes a fin de observar el juego del nio son elementos valiosos durante la entrevista. Mientras se interactua con el nio (jugando, dibujando o conversando) se debe efectuar un examen mental del nio, que incluya los aspectos generales del nio, interacciones, contacto, lenguaje, concentracin, inteligencia y contenidos del pensamiento (afectos, miedos, etc). Muchas veces es de utilidad un somero examen Neurolgico (hacerle correr, saltar y pruebas simples). b) Evaluacin Familiar: En algunos casos es aconsejable una evaluacin conjunta a todo el sistema familiar. Esto nos permite observar las dinmicas, roles e interacciones de los miembros de la familia. c) Evaluacin Grupal: Existen nios con algunas patologas como trastornos conductuales o dficit atencional hiperactivo en que la entrevista individual puede aportar muy poco y los grupos de observacin nos permiten develar aspectos ocultos de la conducta del nio. d) Evaluacin de habilidades de aprendizaje: Efectuada por Psicopedgogo o Psiclogos educacionales son cruciales en el diagnstico de los trastornos especficos de aprendizaje. e) Evaluacin Psicologa: incluye el uso de test proyectivos y psicometras. f) Evaluacin Fono audiologa. g) Otros mtodos: En muchos trastornos el uso del laboratorio (aminoacidemia, aninoaciduria hormonas tiroideas, amonio), del EEG y de las imgenes TAC, RNM, SPECT pueden ayudar a dilucidar diagnstico, su uso siempre debe estar, eso si, comandado por la clnica. 4.- ELEMENTOS DE TRATAMIENTO

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Una vez efectuado el proceso diagnstico se debe efectuar una propuesta teraputica. Para cada nio habr un plan diferente que, adems de considerar el diagnstico psicopatolgico, deber tener en consideracin las caractersticas del nio como su edad, nivel de desarrollo, estado cognitivo y de sus redes de apoyo (familia, escuela). Es imposible describir todos los tipos de tratamientos posibles para cada patologa, por lo que, en honor al espacio, solo enumeraremos los rubros mayores de opciones teraputicas disponibles al Psiquiatra Infanto Juvenil y algunas indicaciones para su uso. Los mtodos aqu enumerados no son excluyentes, sino muchas veces necesariamente complementarios. No debemos olvidar nunca que, cualquier mtodo (s) teraputico que elijamos para una patologa dada, este siempre debe fundarse en una adecuada relacin mdico paciente y en una clara alianza teraputica.

A. Consejera a los padres y/o escuela.

Es un mtodo ampliamente utilizado, en especial en el TDAH (Dficit Atencin Hiperactivo), T.C. (Trast. de conducta) y TEA (Trast. Especfico de Aprendizaje). Incluye muchas veces tcnicas de manejo conductual; la educacin a los padres en la expresin de afectos positivos es muy til en algunos trastornos afectivos.

Tambin se incluye la orientacin en torno a los aspectos escolares e integracin a grupos.

B. Terapias Individuales: Incluye una vasta gama de opciones que van desde tcnicas conductistas
de sensibilizacin sistemtica para fobias, a terapias de juego de inspiracin psicoanaltica con mucho anlisis e interpretacin. El uso de tcnicas de Gestalt, terapias de corte humanista y cognitivas son frecuentes en los adolescentes.

C. Tratamientos Grupales: Muy usados en nios con problemas en la habilidades sociales, nios con
dificultades en el control de los impulsos, nios con conductas inhibidas. Tambin se utilizan en tratamientos de nios o adolescentes con patologas afines.

D. Tratamientos Familiares: Va desde la consejera familiar, la intervencin en crisis hasta complejas

tcnicas de terapia de familia derivadas de la teora de sistemas.

E. Hospitalizaciones, interacciones en centros de rehabilitacin conductual: No son frecuentes,

pueden estar determinadas por las caractersticas de la patologa a tratar (Anorexia, Depresin Severa, Esquizofrenia) o por condiciones ambientales que motivan riesgos para el menor o imposibilidad de la red de apoyo de brindar el sostn adecuado.

F. Psicofarmacoterapia: Si bien aun persiste en algunos casos una actitud conservadora hacia el uso
de los frmacos en la psiquiatra de nios, cada vez es mayor la cantidad de estudios que va demostrando la eficacia y seguridad de los frmacos en algunos trastornos determinados. Cierto es que an se requiere mucho ms estudio y la eficacia en algunas patologas es controvertida. El uso de frmacos en nios, entonces, debe ser cuidadosamente indicado y constantemente evaluado teniendo en claro cuales son los sntomas blanco y los efectos esperados. He aqu un listado de los frmacos de uso ms frecuente en nios y su uso ms ampliamente aceptado. *86 Psicoestimulantes (Metilfendato, Pemolina, Anfetamina): Dficit Atencional. *87 Antidepresivos (Triciclicos, SHT, Moclobemida): Depresin, T. Obsesivo Compulsivo, Dficit Atencional. *88 Neurolpticos: Psicosis, Tics, (Haloperidol), Autismo (Haloperidol), Trast. Conducta Severo.

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*89 Ansiolticos (Benzodiacepinas) Trast. Ansiosos por tiempo breve. Trast. del Sueo. Existe una variedad cada vez ms creciente de nuevos frmacos que se van incorporando al arsenal teraputico infantil, algunos con indicaciones claras y otros ms controvertidos. Campo de inters est en el uso de Naltrexona y Buspirona en Autismo, Carbamazepina, Litio y Valproico en agresividad, Moclobemida en Dficit Atencional, Flupentixol en Trastorno Limtrofe de Personalidad. 5.- COMENTARIO La creciente magnitud de la problemtica de la Salud Mental Infantil ha motivado un mayor inters en la adecuada integracin de elementos prcticos de psiquiatra infantil en la formacin de mdicos generales y pediatras. De un diagnstico precoz y un manejo inicial adecuado dependeran en gran medida el curso final de una patologa, de ah la importancia de mejorar la capacitacin del Mdico General. Por otro parte el constante aumento del caudal de conocimiento y del arsenal teraputico farmacolgico y psicteraputico obligan al profesional a un constante mantenerse al da. El presente captulo slo ha sido una invitacin a la profundizacin del conocimiento del mundo de la psiquiatra infantil, y no agota en lo absoluto el tema.

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BIBLIOGRAFIA Textbook of Child and Adolescent Psychatry. Wiener, Jerry (editor) American Psychatric Press, Inc Washington D.C. USA 1991. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Montenegro H. y Guajardo H. (editores) Editorial Salvador, Santiago Chile, 1994. Child an Adult development: a Psychoanalitic introduction for Clinicians. Colarusso, C. Plenum Press, New York U.S.A. 1992. Compendio de Psiquiatra (2 Edicin) Kaplan, H. Sadock, B. Salvat Editores S.A. Barcelona, Espaa 1987. American Psychatric Association, Washington DC DSM-IV Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Edicin en Espaol) Masson S.A. Barcelona, Espaa 1995. Use of Drugs in Child and Adolescent Psychiatry. Kaplan C., Sharafat H. British Journal of Psychiatry (1995), 166, 291-298.

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PSIQUIATRIA SOCIAL Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA

Dr. Benjamin Vicente Parada Ps. Sandra Saldivia Borquez

A. CONCEPTOS GENERALES
La psiquiatra social se desarrolla en respuesta a la necesidad de tcnicos y cientficos de ampliar el conocimiento sobre el impacto de los factores sociales en la etiologa y la evolucin de las enfermedades mentales, creando primero facilidades hospitalarias, mejorndolas despus y luego, cuando las demandas sobrepasan a la oferta, buscando otras alternativas. La psiquiatra social podra definirse, entonces, como aquella rama de la psiquiatra que estudia las etiologas, el curso y la historia natural de las enfermedades mentales y las alteraciones de la conducta humana as como su prevencin, control y tratamiento dentro del marco cultural y social en que se desarrollan. La psiquiatra comunitaria por otro lado se desarrolla como una respuesta a la necesidad de ofrecer mejores servicios en cantidad y calidad a los enfermos mentales. Aunque las bases tericas no estn totalmente desarrolladas se ejecutan las acciones prcticas que son evaluadas y analizadas a posterioridad. La participacin activa de los miembros de la comunidad y la definicin poltica de los gobiernos constituyen la fuerza impulsora, que da soporte a los grupos tcnicos ejecutores de los cambios. La psiquiatra comunitaria es la utilizacin de las tcnicas, mtodos y teoras de la psiquiatra social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida. O como seala Caplan, el proceso de satisfacer las necesidades de salud mental en una comunidad funcional y geogrfica definida.

B. LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA
Visualizamos la psiquiatra comunitaria y sus programas como un sistema que utiliza todos sus elementos para proporcionar los mejores niveles de salud mental a la poblacin a la que sirve. Los principios fundamentales y caractersticas del sistema son la participacin real y efectiva de la comunidad, la continuidad del tratamiento y el desarrollo de acciones de prevencin. 1. La participacin de la comunidad Los problemas de salud mental han sido siempre parte de la comunidad, y sus soluciones estn condicionadas por el concepto que se tiene de la enfermedad y la posibilidades tcnicas para enfrentarla. Histricamente, las respuestas iniciales de la comunidad fueron defensivas, optando po la expulsin de los enfermos; luego el trato se humaniz y las soluciones fueron custodiales; y con el avance cientfico las posibilidades se ampliaron e hicieron su aparicin los tratamientos y la prevencin. La importancia de este hecho slo puede visualizarse en su real magnitud si observamos que la psiquiatra comunitaria ha logrado su mejor desarrollo en aquellos pases en los que el inters de la comunidad ha alcanzado un nivel tal que los gobernantes han traducido esa motivacin en leyes. La ciencia y los tcnicos dieron forma a los distintos elementos; la comunidad, su esfuerzo y las leyes crearon el sistema global, y lo estructuraron como tal.

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Sin el apoyo real y efectivo de la poblacin, los intentos por desarrollar programas o elementos del sistema de salud mental no ha pasado de ser proyectos piloto que decaen y desaparecen con los que lo promovieron. El sentido de pertenencia de la poblacin favoreci el desarrollo del concepto de atencin para un rea geogrficamente definida, un sector, y el tratamiento del paciente lo ms cerca posible de su residencia. La participacin de la comunidad en el desarrollo de los programas de psiquiatra comunitaria modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relacin con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevencin y el tratamiento; y previene el aislamiento y la institucionalizacin de los enfermos. Desde el punto de vista de la comunidad en general se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiolgicos y el conocimiento de los problemas, la planificacin de los servicios y la bsqueda de fuentes de financiamiento. 2. La continuidad del tratamiento El concepto de continuidad del tratamiento constituye el aporte tcnico ms importante y el reto ms difcil, an no superado, para los trabajadores de la salud mental. El nuevo concepto revolucion los mtodos de atencin, hizo ver las amplias lagunas existentes y demand el desarrollo de nuevas tcnicas o la renovacin de las existentes. El primer nivel del proceso de la enfermedad mental tiene que ver con el grupo primario del individuo. El nfasis en los tratamientos de familia se desarrolla tardamente y no se ha valorado en su justa medida el impacto que la psiquiatra comunitaria ha ejercido sobre estas tcnicas y su teora. El segundo nivel es el de la deteccin de los casos por aquellas personas a quienes su trabajo o funcin en la sociedad los ha colocado en la posicin de radares para detectar la patologa cuando sta se hace visible, como los sacerdotes, maestros, policas, mdicos generales, enfermeras, empleadores, abogados y jueces, entre otros. El tercer nivel siguiente de servicios est constituido por los de hospitalizacin total, ya sea en hospitales generales o especializados. Dentro del sistema de servicios de la psiquiatra comunitaria estos dos elementos han sido tal vez los ms beneficiados. La tendencia hacia la desistitucionalizacin y al manejo de los enfermos en la comunidad, redujo las cifras de pacientes hospitalizados a cantidades controlables, permitiendo el desarrollo de tcnicas ms efectivas de tratamiento y rehabilitacin. Las investigaciones evaluativas, aunque pocas en cantidad, han demostrado el aumento en la eficiencia de su funcionamiento. La creacin de salas de psiquiatra en los hospitales generales en proporciones nunca antes alcanzadas constituye uno de los aportes ms significativos del sistema, en relacin con los enfermos y con el desarrollo de la teora y las tcnicas de la psiquiatra en general. La etapa siguiente de servicios es la de los que constituyen un nivel intermedio entre la hospitalizacin total y los cuidados ambulatorios, como la hospitalizacin parcial, los hostales, las viviendas y talleres protegidos. A pesar de las expectativas y los logros que, en teora es posible obtener de estas instituciones, ellas no han alcanzado el desarrollo esperado. La etapa final en el ciclo teraputico es la de rehabilitacin y del retorno del enfermo a la comunidad. Las expectativas y presunciones sobre lo que era posible alcanzar eran grandes y los logros son relativamente escasos. Las crticas que con mayor validez se han hecho al sistema son las fallas observadas en este nivel se reintegraron los enfermos a la comunidad sin que existieran ni las tcnicas ni el personal adecuado para apoyarlos; no se haban establecido los contactos con otras agencias de la comunidad dentro y fuera del sistema de salud para atenderlos; no se programaron ni las actividades laborales ni el empleo del tiempo libre; y sobre todo no se prepar ni se apoy a los grupos primarios, a las familias que

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recibiran a estos pacientes. Sin embargo, un grupo significativo de pacientes ha logrado readaptarse al medio social. 3. La prevencin. Cuando el pblico y sus lderes reconocen una necesidad y recurren a los profesionales lo hacen con la esperanza, a menudo asociada con la fantasa irracional de que stos en forma omnipotente ofrecern una solucin rpida y completa a sus problemas... Estas circunstancias fcilmente llevan a una situacin de estimulacin mutua que alcanza niveles ms altos y lleva a los profesionales a hacer promesas cada vez ms grandes sin estar seguros de realizarlas, pero con la esperanza de obtener los recursos necesarios para desarrollar un programa lo suficientemente efectivo para aplacar las quejas. Los prrafos anteriores (debido a Gerald Caplan) sinterizan uno de los conflictos de la psiquiatra comunitaria con relacin a las actividades de prevencin que representaban la esperanza del pblico, cuando los conocimientos y las tcnicas adecuadas a las expectativas no existan. La inclusin de tcnicas preventivas en las actividades de la psiquiatra comunitaria ha dejado sus frutos. En primer lugar, se estableci sobre las bases racionales la posibilidad de prevencin primaria, se facilit la posibilidad de investigar y desarrollar modelos en esta rea y se logr su aplicacin, evaluacin y mejoramiento.

C. PLANIFICACION DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

La realizacin de un plan de salud mental presupone que existe una poltica de salud mental que respalda el programa y garantiza los recursos para su ejecucin. Frecuentemente slo hay una posicin sobreentendida, que es menester expresar en trminos explcitos. Todo plan o programa de salud mental debe sealar concretamente cules son las metas que persigue. El objetivo final, la obtencin de altos niveles de salud mental para todos los pobladores, es muy general y difcil de medir. En la prctica, los programas definen objetivos ms concretos, con indicadores ms precisos, que permiten desarrollar lneas de accin o aperturas programticas bien definidas. Estos objetivos se pueden agrupar en tres categoras: la restauracin de la salud mental, es decir, el tratamiento y rehabilitacin de los pacientes mentales; la prevencin de las enfermedades mentales y trastornos del desarrollo, y la promocin de conductas y la realizacin de intervenciones en el medio, favorecedoras del bienestar y la salud individual y colectiva. Al iniciar el diseo de un plan o programa de salud es necesario tener una visin adecuada de las condiciones en que se encuentra la poblacin que va a recibir los servicios, especialmente en relacin con las necesidades prevalentes y los recursos con que se cuenta para hecerles frente. Las caractersticas socioeconmicas y demogrficas de la poblacin, as como el perfil epidemiolgico correspondiente a su estado de salud general, son datos casi siempre disponibles a nivel nacional y, en ocasiones, a nivel provincial o municipal. La identificacin de los recursos humanos y materiales disponibles completa el diagnstico de la situacin. Adems de la distribucin geogrfica de estos recursos hay que determinar qu uso hacen de ellos las comunidades, cun accesibles son, tanto fsica como culturalmente, cul es su grado de eficiencia y efectividad y cul es su costo.

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Las necesidades de una poblacin en el campo de la salud mental casi siempre se expresan en trminos de servicios asistenciales, olvidndose los aspectos preventivos y promocionales. Esto se debe en parte a la existencia de una alta demanda, no satisfecha por los servicios existentes. Pero, sin pasar por alto la asistencia, es preciso incluir como parte importante del programa las labores de prevencin promocin. La escasez de recursos humanos y materiales y su mala distribucin obliga a establecer prioridades. Existen grupos dentro de la poblacin que estn en situacin de alta vulnerabilidad de padecer desajustes mentales, siendo justificado proporcionarles servicios especiales con preferencia a la poblacin general. El examen peridico del programa permitir constatar cmo se est ejecutando y hasta qu punto se estn alcanzando los objetivos. Un aspecto de este anlisis corresponde a la evaluacin administrativa y demuestra el grado de eficiencia alcanzada. Este tipo de evaluacin puede emplear tcnicas especiales, tales como el anlisis de insumo-producto, la teora de los conjuntos, el anlisis de costo-beneficio y otros procedimientos. Pero la evaluacin de ms interesa, y la ms difcil de realizar, es la del impacto, que mide los efectos del programa sobre el estado de salud mental de la poblacin. Este, por necesidad, es un ejercicio a largo plazo, en el que hay que acudir al mtodo experimental para ponderar con instrumentos confiables cunto del cambio que se observe, si es que hubo alguno, se debi a las acciones del programa, y cunto a otros factores.

BIBLIOGRAFIA 1) Principios de Psiquiatra Preventiva CAPLAN, G.; Buenos Aires, Editorial Paidos 1978. 2) Psiquiatra Comprensiva VICENTE, B.; Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin, 1989. 3) La Reforma Psiquitrica Italiana VICENTE, B.; Revista de Psiquiatra, 1991, Vol. II (4) 936-939 4) Evaluacin y Perspectiva de la Psiquiatra Comunitaria VICENTE, B.; Revista de Psiquiatra, 1994, Vol. XI (1) 22-29

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LA PSICOLOGA , LOS TEST Y EVALUACIN PSICOLOGICA EN LA PRCTICA CLNICA

PS. RODOLFO ALVAREZ JARA

La psicologa clnica es una ciencia que en la prctica se interesa en el anlisis, tratamiento y prevencin de los problemas psicolgicos humanos, buscando mejorar la adaptacin y efectividad personal. Este objetivo de la psicologa clnica tambin es compartido por otras ciencias humanas, diferencindose s en el origen de los problemas a enfrentar, en su forma de abordar los problemas y las tcnicas utilizadas para provocar los cambios. Comparte con las otras ramas de la psicologa el nfasis en la investigacin sistemtica como base emprica de los procedimientos clnicos que utiliza. La Psicologa Clnica concuerda con las dems reas de la psicologa en su inters por la medicin de las funciones conductuales y psicolgicas, el diseo sistemtico de la investigacin, la comprobacin emprica de las implicaciones de los modelos e hiptesis clnicas, y la evaluacin y valoracin de la efectividad de sus predicciones. El contenido emprico de este campo abarca aquellos aspectos de la Ciencia Psicolgica relevantes para el diagnstico y tratamiento de los problemas de Salud Mental. Los Psiclogos clnicos constituyen el grueso de los profesionales de las ciencias psicolgicas. Otras reas son el asesoramiento o consejera, psicologa educacional, psicologa industrial, psicologa comunitaria, psicologa del marketing, neuropsicologa mdica, psicologa peditrica, etc. ANTECEDENTES HISTRICOS Los antecedentes de la psicologa clnica son esencialmente los mismo de la psicologa, que, una vez abandonada sus races en la filosofa y los aspectos fisiolgicos de la biologa, se constituyo a finales del siglo XIX en una disciplina cientfica diferenciada. La preocupacin por la medicin de las funciones psicolgicas condujo al estudio sistemtico mediante la aplicacin de la inferencia estadsticas con test estandarizados de las diferencias individuales en una gran diversidad de funciones psicolgicas y en relacin a normas grupales. En trminos generales, el papel clsico del psiclogo clnico es el de investigador responsable de la indagacin sistemtica de aquellos aspectos de la variabilidad conductual y psicolgica relacionados con la comprensin y la mejora de la efectividad personal. El papel de la investigacin no puede considerarse independiente de otros roles de valoracin de la persona, del diagnstico y tratamiento, de la condicin clnica y evaluacin de resultados. La medicin objetiva y cuantitativa por el psiclogo de las variables de personalidad, del funcionamiento normal y psicopatolgico se ha considerado desde antiguo un complemento de la utilizacin, por parte del psiquiatra, de los juicios cualitativos subjetivos y en muchos casos sin formacin psicoterapeutica. Estas diferencias proporcionan presumiblemente la base para la diferenciacin de papeles. La investigacin en evaluacin psicolgica ha determinado un ms sofisticado uso de los tests psicolgicos en el diagnstico y evaluacin de los resultados de las terapias. La exploracin de las formas de modificacin de la conducta mediante diferentes tcnicas psicolgicas, algunas de las cuales eran aplicaciones de desarrollos de laboratorios de psicologa experimental, condujo a la necesidad de evaluacin de las diversas terapias. A su vez, las cuestiones de investigacin de psiclogos

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experimentales y generales han conducido al uso de nuevas formas de intervencin teraputica en una amplia gama de condiciones mdicas. Por otro lado la psicologa ha tomado de la psiquiatra algunos aspectos de la tcnica clnica de diagnstico y teraputica como parte de su metodologa de investigacin. Este prstamo explica gran parte del solapamiento entre ambos campos, pero las amplias diferencias de orientacin resultantes de la formacin en disciplinas diferenciadas con distintas expectativas de rol, a menudo determinan diferencias en su enfoque de diagnstico, la terapia y la evaluacin de la efectividad de la intervencin clnica. Estos aspectos especializados de la psicologa clnica pueden ilustrarse resumiendo brevemente algunos de los atributos actuales que caracterizan a este mbito en varias reas funcionales nucleares. DIAGNOSTICO Y VALORACIN Los tests psicolgicos fueron desarrollados como medio para valorar la variabilidad individual en aspectos particulares del funcionamiento psicolgico, que podan ser medidos con suficiente estabilidad para permitir una comparacin entre personas o entre condiciones de una misma persona. Algunos de estos tests estandarizados resultaron muy tiles como auxiliares de los juicios cualitativos del clnico en el proceso de diagnstico de identificacin de los atributos del problema clnico. El uso efectivo de estos tests exige un conocimiento especializado de la validez y confiabilidad de los tests, la adecuacin de las condiciones en las que fueron estandarizados y las restricciones que hay que imponer a las inferencias realizadas a partir de las puntuaciones. En conjuncin con otras informaciones y cuando son utilizadas adecuadamente, pueden ser instrumentos tiles en la toma de decisiones clnicas. La variedad de test psicolgicos es muy amplia y va desde los diseados para valorar aspectos del funcionamiento intelectual general y pautas generales de inters, aptitudes y capacidades de las variables de la personalidad, as como disfunciones particulares patognomnicas de sndromes clnicos especficos. El criterio actual es considerar los tests psicolgicos en la prctica clnica como slo un aspecto de la evaluacin conductual y psicolgica, y como tal puede ser til en diversos contextos distintos al del psicodiagnstico. Estos contextos pueden cubrir reas como l anlisis y cuantificacin de la entrevista, la valoracin de la ansiedad y de la depresin, el control y la evaluacin de la eficacia de los procedimientos de modificacin conductual y psicoterapias, la observacin conductual natural y la evaluacin del medio fsico y social. TERAPIA Y MODIFICACIN DE LA CONDUCTA Dentro del campo del psiclogo se encuentra tambin el asesoramiento psicolgico, la psicoterapia y la modificacin de la conducta como reas propias de la investigacin y la prctica. Antes de la Segunda Guerra Mundial, la mayor parte de la formacin de psiclogos como terapeutas tuvo lugar en contextos de campo o en la formacin psicoanaltica. Hasta entonces eran escasas las innovaciones de la terapia, como por ejemplo: los mtodos de condicionamiento y modificacin de la conducta derivados de la aplicacin de la investigacin del aprendizaje, y los mtodos de asesoramiento ms adaptados para los mbitos educativos o para suprimir las barreras a la realizacin del tratamiento en una psicopatologa disfuncional.

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En el perodo de postguerra los psiclogos se han identificado con una amplia gama de mtodos teraputicos, que han provocado un mejor abordaje de la problemtica individual y de apoyo a los pacientes psiquitricos. Cualquier singularidad del psiclogo profesional como terapeuta que vaya ms all de la de otros profesionales de la salud mental est probablemente en la contribucin realizada por una formacin genrica en diversas reas de la psicologa que guardan relacin para la comprensin de mecanismos implicados en el proceso teraputico. Los hallazgos de la investigacin en los procesos de aprendizaje y cognitivos, la psicologa social y de la personalidad e incluso de la neuropsicologa han tenido un gran impacto en la mejora de la complejidad de la investigacin sobre los procesos teraputicos y la evaluacin de su efectividad. El conflicto surgido en tiempos pasados entre psiquiatras y psiclogos por la aceptacin de stos como terapeutas fuera del marco del equipo clnico, ha dado paso a una interaccin mutua, en el que ambos se aprovechan de la singular formacin especializada de cada uno. En las reas solapadas en las que comparten facultades comparables, puede surgir una divisin del trabajo ptima en trminos de costo-beneficios. MTODO DE LOS TESTS "Puede mandarme una copia del test de inteligencia de Stanford-Binet?. Me gustara saber el CI de mi hermanita. La familia cree que es demasiado inteligente" "Anoche contest a las preguntas de un test de inteligencia publicado en nuestro peridico y consegu un CI de 80. Me parece que los test psicolgicos son puras leseras" "Me gustara que me prestaran el test de ceguera para el color de Ishihara, para enserselo a mi hermano. Va a solicitar un ascenso y deseara practicar para poder aprobar el test". "Mi compaera de habitacin est estudiando psicologa. Me ha hecho un test de personalidad y ha resultado que soy muy neurtica. Desde entonces estoy tan trastornada que no puedo ir a clases". "Represento al peridico de mi colegio. Nos gustara tener una lista de los CI de los nuevos alumnos para publicarla en el primer nmero del ao que empieza". Estas observaciones son imaginarias. Cada una se basa en un incidente real. Representan ejemplos de la posibilidad que existe de hacer uso de los test psicolgicos tan equivocadamente que pueden volverlos intiles e incluso dainos para el individuo. Los test psicolgicos, como cualquier instrumento cientfico de precisin, deben utilizarse adecuadamente para ser efectivos. Si caen en manos de personas sin escrpulos o de personas bien intencionadas pero sin la preparacin necesaria, pueden causar un serio dao. La psicologa experimental introduce el experimento y , con ello, todo el aparato de laboratorio para el estudio de los fenmenos psicolgicos con el propsito de establecer leyes que permitan una comprensin e interpretacin cientfica de la conducta humana. No tarda sin embargo, en interesarse por las diferencias individuales en relacin con los fenmenos psicolgicos, pero siempre del punto de vista experimental La psicologa contempornea integra ya, abiertamente, el cuadro general de las ciencias. En consecuencia, se halla sometida a las exigencias de la metodologa cientfica y de la elaboracin de los conceptos tericos inherentes a una interpretacin exacta de la realidad psicolgica.

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La investigacin cientfica y experimental en el campo de las disciplinas psicolgicas promovi el desarrollo de una variedad de tcnicas, muchas de ellas de la rama de la psicofsica, que se conoce hoy con el nombre general de mtodos psicomtricos. Los mtodos psicomtricos introducen la apreciacin cuantitatva de los fenmenos psicolgicos y con ello la manipulacin estadstica de los datos obtenidos. Surge as el problema de las mediciones en el campo de la psicologa. El mtodo de los test procura ofrecer una apreciacin objetiva, por lo general de tipo cuantitativo y comparable, de uno o ms aspectos de la conducta o de la personalidad, o de ambas, mediante recursos ms o menos simples y de aplicacin relativamente sencilla. En trminos generales, y como resumen de sus cualidades ms significativas, puede decirse que el mtodo de los tests: Delimita una o varias de las funciones psicolgicas vinculadas con distintos aspectos de la conducta o la personalidad, o sea, lo que se desea apreciar objetivamente. Organiza un conjunto articulado de problemas, situaciones o tareas que pongan de manifiesto o en actividad las funciones psicolgicas que se quieren apreciar objetivamente. Establece una unidad de medida (sistema de puntajes) adecuada a la naturaleza de las funciones psicolgicas que constituyen el contenido del test o escala psicolgica. Proporciona un conjunto de ndices acerca de sus medidas (puntajes) para la mejor interpretacin de los resultados obtenidos mediante la aplicacin de un test o escala. Estos indices son: d1) d2) d3) e) coeficiente de Validez, o sea, el grado con que aprecia la funcin o funciones que se propone medir; coeficiente de Seguridad o Confiabilidad, o sea, la consistencia de puntajes en sucesivas oportunidades o con diversas muestras similares de poblacin; y la magnitud de sus errores de medicin.

Ofrece los puntajes o valores promedio (baremos-parmetros)que, con respecto a las funciones psicolgicas medidas, correponden a la poblacin normal, las desviaciones medias de las mismas y las que indican extremos fuera de la zona de normalidad.

Los tests, como los descendientes de un tronco comn, conservan cierto aire de familia con algunas tcnicas de la psicologa experimental. A semejanza de lo que ocurre en un experimento, tratan de establecer cierto control sobre algunas variables convirtindolas en constantes. Por ese motivo el test puede ser considerado como una situacin controlada, siempre que se entienda claramente que la fiscalizacin es menos rigurosa que la requerida por el experimento psicolgico. El test mental o psicolgico es un instrumento para apreciar objetiva y cuantitativamente (medir) funciones psicolgicas o aspectos de la conducta y la personalidad en una situacin controlada. ALCANCES Y LIMITACIONES DEL MTODO DE LOS TESTS El usuario experimentado e inteligente siempre desea conocer las ventajas que reporta el uso de una nueva herramienta de trabajo; simultneamente, examina sus limitaciones, con el fin de saber para cuales operaciones sirve y se adapta. Pero esto no es suficiente; la herramienta puede presentar caractersticas de estructura que, aparentemente, la hagan apta para trabajos que superan sus

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posibilidades. El operario analizar esas caractersticas para no someter la herramienta a exigencias superiores a sus posibilidades aparentes. La complejidad de las operaciones que puede o pretende realizar con una herramienta ms complicada demanda del operario que ha de manejarla, una informacin mayor y ms sistemtica acerca de ella. A veces incluso es indispensable una preparacin especial previa para el mejor rendimiento de la mquina-herramienta. Todo lo dicho es tan evidente que siempre se estar de acuerdo en aceptarlo sin la menor reserva. Desgraciadamente, no ha ocurrido lo mismo, en el empleo del mtodo de los tests. Esta circunstancia determin en algunos casos el uso indiscriminado de ellos y de las escalas psicolgicas, otorgando una excesiva confianza en sus alcances y negando obstinadamente sus limitaciones. El mtodo de los tests est superando esa crisis evolutiva. A pesar de su aparente sencillez, cada prueba psicolgica constituye un instrumento complejo y delicado. Quienes se deciden a emplearlo deben estudiarlo cuidadosamente y conformarse con las probabilidades limitadas que ofrece. Las consideraciones expuestas a continuacin resumen los alcances y limitaciones inherentes al mtodo de los tests : Un test debe emplearse solamente para apreciar las funciones psicolgicas para las cuales se ha elaborado. Las normas que acompaan a un test para la interpretacin de sus resultados son vlidas si los individuos examinados por medio de l poseen caractersticas similares a las de los individuos que formaron la muestra que sirvi para obtener dichas normas. Las normas de un test no tienen validez universal. El carcter local o regional de las normas (baremos) de un a prueba psicolgica est determinado por la naturaleza del psiquismo humano. En efecto, las funciones psicolgicas son muy sensibles a la influencia de las relaciones socioculturales del ambiente en que se envuelven los individuos y participan en la determinacin de las diferencias personales. Cuando se decide emplear un test conviene, primero, obtener las normas correspondientes a los grupos en los cuales se utilizar, si esos grupos difieren de los utilizados por el autor. Dos tests pueden apreciar la misma funcin mental, pero utilizando diferentes contenidos. Las Matrices Progresivas de Raven, aprecian el nivel de inteligencia y la Escala Stanford-Binet, Formas L y M (1937), de Terman y Merril tambin ha sido concebida para medir la inteligencia. No obstante ello, las primeras aprecian el nivel de inteligencia sobre la base de aptitudes no verbales, en tanto que la segunda opera preferentemente con aptitudes verbales. La comparacin directa de los puntajes de ambas pruebas de inteligencia puede conducirnos a errores estimativos muy groseros. Algunas pruebas psicolgicas establecen categoras descriptivas respecto de la funcin que aprecian y sealan los puntajes obtenidos que limitan dichas categoras. El uso de esas categoras debe limitarse a la interpretacin de los resultados del test para los cuales fueron formuladas. El pretender interpretar los resultados de otro test con esas mismas categoras, conduce a estimaciones completamente falsas. En general, las categoras descriptivas correspondientes a los resultados de un test se establecen sobre la base de la media aritmtica y la desviacin standard. Las categoras descriptivas estn limitadas por valores aparentemente exactos. Los resultados de un test o escala psicolgicos no deben emplearse para diagnosticar estados patolgicos que afectan la inteligencia o personalidad de los individuos examinados. El psiclogo debe limitarse a interpretar los resultados teniendo en cuenta las desviaciones respecto de los

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valores medios. Las causas y la naturaleza de esas desviaciones exceden los alcances del mtodo de los tests y entran en el terreno del cuadro clnico psiquitrico. Las escalas y tests psicolgicos aprecian las funciones medidas tales como se dan en el individuo en el momento de aplicacin de la prueba. Si las condiciones generales que influyen sobre el individuo se modifican en sentido positivo o negativo, existe gran posibilidad de que estos cambios influyan en los puntajes resultantes de la segunda aplicacin en esas nuevas condiciones. Esa particularidad de los resultados de los tests psicolgicos ha sido demostrada experimental y estadsticamente. Los alcances y limitaciones del mtodo de los tests que han sido comentados no disminuyen su innegable utilidad. Las crticas formuladas con insistencia al mtodo de los tests son justas en los que se refiere a su empleo inadecuado; pero muchas de ellas son superficiales y denotan un total desconocimiento de los objetivos y fundamentacin psicolgico-estadstica del mtodo. Los resultados obtenidos con los tests estn subordinados a las leyes de la probabilidad y puede asegurarse que, siempre que ellas se tengan en cuenta, constituyen instrumentos eficaces y tiles, habiendo ganado un lugar definitivo entre los recursos que han contribuido a la objetividad de las apreciaciones en el campo de la psicologa y la educacin.

TCNICAS DE EVALUACIN PSICOLGICA

Clasificacin de los Test Como sucede conotras profesiones, los test psicolgicos tienen su propio vocabulario, que se refiere fundamentalmente a los tipos o mtodos de clasificacin de estos. Un mtodo de clasificacin es la dicotoma estandarizada contra no estandarizada. Un test estandarizado tiene instrucciones fijas para la aplicacin y la calificacin, est diseada por creadores de test (expertos en el campo) y se aplica a un grupo representativo de la poblacin, para quienes est dirigido el test. Existen otros que se clasifican en individuales o de grupo. Un instrumento individual se aplica a una persona a la vez, uno de grupo puede aplicarse simultneamente a varas personas. Esta dicotoma se relaciona con la eficiencia de la aplicacin,la velocidad contra poder, se refiere a los lmites de tiempo de un test. Un test de velocidad puro consiste en varios conceptos sencillos, pero los lmites de tiempo son muy estrictos y casi nadie los termina en el tiempo permitido. Una tercera dicotoma, es la objetiva contra la no objetiva. Un instrumento objetivo tiene estndares de calificacin fijos y precisos y puede calificarlo cualquier persona. La calificacin de los test de ensayo y ciertos tipos de test de personalidad es bastante subjetiva y los distintos calificadores pueden obtener resultados diferentes. A continuacin se revisaran algunas de las tcnicas y pruebas psicomtricas ms utilizadas en nuestro pas, para colaborar en el diagnstico y tratamiento de pacientes. I.OBSERVACIN:

Cuando queremos describir y comparar algn fenmeno la observacin nos permite contribuir a nuestro entendimiento, tomando formas como la observacin directa, los dispositivos de evaluacin y los estudios de caso. Cada vez que sea posible, se debe preferir las observaciones directas ya que es muy probable que proporcionen datos ms precisos y confiables que otras tcnicas descriptivas.

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a) OBSERVACIN NATURAL Una estrategia de observacin es la observacin natural, y consiste en observar la conducta directamente en el ambiente natural en el que se presenta, donde es ms probable que sea realista. Un problema con el que los observadores se enfrentan al inicio es ocultar o disfrazar su presencia para que afecte lo menos posible lo que estn observando; pueden camuflarse. Un psiclogo puede observar a los nios en una guardera simulando ayudar; del mismo modo, los observadores pueden usar medios mecnicos como la cinta de video o cmaras de cine. La observacin participativa es otra tctica que a veces se utiliza para efectuar observaciones naturalistas; los investigadores participan de las actividades que estn observando. Si son aceptados por los sujetos como miembros del grupo, es poco probable que su presencia genere incomodidad y que deforme la conducta. Por ejemplo, los jvenes psiclogos que investigan la agresin entre adolescentes podran de hecho integrarse a una banda juvenil. Le ves algn problema a estas observaciones de campo? Es un reto disear formas para indicar los datos con precisin, especialmente si no hay un registro flmico que pueda observarse; adems, conforme los observadores participan, pueden implicarse y perder su habilidad para ser objetivos. Tambin es difcil obtener comparaciones precisas en el campo; por ejemplo, en un estudio naturalista de la agresin de nios y nias, podramos observar a los nios jugando ftbol y las nias saltando la cuerda. Es obvio que los jugadores de ftbol estarn implicados en muchos ms contactos agresivos que las nias que brincan la cuerda, pero los motivos para que esto suceda pueden deberse ms a la oportunidades que se presentan que a las diferencias entre los sexos. II.-ENTREVISTA Las entrevistas y los cuestionarios se parecen bastante; pero, al entrevistar, los investigadores recopilan los autoinformes directamente, cara a cara con el sujeto. Algunas entrevistas estn estructuradas; presentan preguntas definidas a las que se espera que todos respondan e incluso pueden ofrecer opciones de respuesta precisas. Otras entrevistas son abiertas; el examinador construye cualesquiera preguntas que sean necesarias para explorar los temas que se investigan. Quienes responden tienen la libertad de decir lo que quieran. Los entrevistadores necesitan habilidades sociales especiales, deben ser capaces de generar la calidez y comprensin que aliente a la gente a expresarse libremente, aun acerca de tabes o asuntos controvertidos. Los entrevistadores tambin deben saber cundo ofrecen ms explicaciones, cundo reconocer un callejn sin salida y qu tanto deben explorar. En ltima instancia, los estudios por medio de entrevista presentan los mismos problemas que los de cuestionario porque los dos se basan en autoinformes. Por otra parte, las investigaciones mediante entrevista son relativamente costosas porque requiere ms tiempo y personal conducir entrevistas que distribuir cuestionarios. En ocasiones el costo adicional de las entrevistas se justifica con base en algunas ventajas considerables: 1.- Pueden individualizarse las preguntas para que las respondan muchos tipos de gente, por ejemplo, las sorprendidas y las aburridas. 2.- las personas que no tengan la paciencia o la motivacin para contestar extensamente por escrito quizs respondan de manera oral en una entrevista.

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3.- Despus de entablar una buena relacin, los entrevistadores hbiles con frecuencia pueden obtener informacin acerca de tema complejos y con carga emotiva (como la violencia familiar) y sondear los sentimientos que subyacen a las opiniones y actitudes. 4.- Ya que relativamente poca gente rehusa ser entrevistada (un gran nmero rehusarn contestar un cuestionario), los estudios por medio de entrevistas logran mejores muestras (ms representativas). III.- CUESTIONARIOS Los cuestionarios permiten a los cientficos sociales recopilar informacin sobre la manera de pensar y la conducta de una cantidad considerable de individuos de manera rpida y econmica. Un cuestionario caracterstico requiere informacin accesible rpidamente y las respuestas no requieren pensarse mucho. Para responder, los participantes simplemente sealan la respuesta adecuada. Supongamos que quisiramos investigar qu tan difundida est la violencia marital; elaboramos cientos de preguntas, incluyendo las siguientes: 1.- No siente usted que los padres violentos ponen un mal ejemplo a sus hijos? -----------SI --------------NO

2.- Se ha presentado agresin entre usted y su cnyuge en los ltimos seis meses?. -----------SI ---------------NO

3.- Si respondi s a la pregunta nmero 2 hgase una marca junto a cada acto agresivo en que incurri durante los ltimos seis meses. -----empuj. -----arrebat. -----abofete. -----pate -----peg con el puo. -----peg con un objeto. -----maltrat. -----amenaz con un arma. -----abus con un arma. El xito de los cuestionarios depende de una serie de factores: La forma en que se redactan las preguntas debe ser simple y especfica para que el significado sea claro. Una pregunta que pueda interpretarse de diferentes maneras ser leda de distintos modos por diferentes personas, de forma que respuestas idnticas no tendrn los mismos significados; en consecuencia, los resultados no tendrn sentido alguno. Nuestra segunda pregunta es mala porque no se defini el trmino agresin. Las opciones para cada pregunta deben reflejar adecuadamente la amplitud de las posibles respuestas; las opciones si y no, probablemente frustrarn a muchos sujetos. Hubiera sido conveniente, en el caso de la pregunta 2, incluir opciones como nunca, una ocasin y dos o tres veces. Las preguntas no deben implicar preferencias hacia o en contra de opciones de respuesta especficas. La pregunta 1 claramente infringe esta regla porque comunica la creencia del autor de que la violencia entre adultos lesiona a los nios.

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Las preguntas deben redactarse de manera que eviten responderlas sin poner atencin; alguna personas se muestran de acuerdo slo por ser tiles, otras estn en desacuerdo por el simple hecho de hacerlo o porque se sienten hostiles. Este problema se presenta cuando slo se le pide a la gente que marque de acuerdo o si, en desacuerdo o no. Aun cuando las preguntas estn diseadas cuidadosamente es difcil interpretar los resultados de un estudio de cuestionario ya que los autoinformes pueden ser poco precisos, algunas personas falsifican con toda intencin. A otros no les importa el tema y responden si pensar; algunos intentan presentar una imagen que les agrada o que piensan que se espera que representen. Quedan otros que no entienden o no recuerdan sus propios pensamientos, sentimientos o conducta, aunque piensen que s. Hace algunos aos, Marian Yarrow y sus colaboradores (1970), realizaron un estudio que confirmaba este punto; los investigadores compararon los recuerdos que las madres tenan de la conducta de sus hijos en la guardera con dos criterios: el material en los lbumes de los nios y mediante puntajes hechos en la escuela y observaciones conductuales sistmicas realizadas tres o ms aos antes. Encontraron que las madres vean el pasado color de rosa; por ejemplo, uno de los nios cuyo nombre era Jaime fue descrito como tmido por un maestro y tenso e introvertido por un psiclogo. Aos ms tarde, la mam de Jaime lo recordaba como alguien extrovertido, efervescente, feliz y contento. Una serie de estudios revelan que al paso del tiempo los recuerdos tienden hacia el aspecto positivo. Existe an otro problema con los estudios que usan cuestionarios, por lo general es imposible determinar qu tanto representan los participantes a la poblacin que interesa al investigador. En la mayor parte de los estudios, un buen porcentaje de personas no devuelve los cuestionarios. Por consiguiente, siempre surge la pregunta: hubieran respondido los que no lo hicieron de la misma manera como lo hicieron los que s contestaron el cuestionario? Desafortunadamente, muy pocas veces conocemos la respuesta a esa interrogante. IV.- EVALUACIN DE LA INTELIGENCIA IV.I.- TESTS DE INTELIGENCIA WECHSLER Ps. David Wechsler David Wechsler, psiclogo del Bellevue Psychiatric Hospital, de Nueva York, elabor un test para medir la inteligencia de adultos. Sin embargo en la actualidad el test de Wechsler cuenta con versiones distintas para Pre-escolares o WISPS (hasta 5 aos), Escolares o WISC (de 6 a 15 aos) y para Adultos o WAIS (mayores de 16 aos). Este test se reviste de una especial importancia, pues es el primer intento de incorporar a la investigacin la performance (realizaciones prcticas o ejecuciones manuales) como parte integral de la inteligencia, concedindole tambin, numricamente, la misma importancia que a las pruebas verbales. El test de Wechsler consta de dos partes: una VERBAL y otra MANUAL. Para cada parte, Wechsler elabor tablas de Coeficiente Intelectual (CI) separadas; quiere decir que las dos partes pueden ser utilizadas separadamente. A parte de estas dos tablas el autor elabor una para el CI global. Las Escalas Wechsler de Inteligencia son las ms utilizadas en las reas Clnica y Educacional en nuestro pas. La parte Verbal se compone genricamente de 6 pruebas o subtest : Informacin, Comprensin, Aritmtica, Retencin de Dgitos, Semejanzas y Vocabulario. La parte de ejecucin o manual consta de 5 pruebas: Smbolos Cifrados, Completacin, Cubos, Historietas y Ensamblaje.

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Accesoriamente al clculo del CI de los sujetos adultos, el test WAIS permite calcular el ndice de deterioro de las funciones cognitivas, que es de gran utilidad para el trabajo clnico con personas con posible dao orgnico, pues permite cuantificar el mal funcionamiento del sujeto a nivel intelectual. EVALUACIN DE LA PERSONALIDAD LA PERSONALIDAD ES EL PATRN DE PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS Y CONDUCTA DISTINTIVOS DE UN INDIVIDUO, QUE PERSISTE A LO LARGO DEL TIEMPO Y EN DIVERSAS SITUACIONES. V.I.- EVALUACIN OBJETIVA DE LA PERSONALIDAD CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD MMPI S.R. Hathaway, J.C. McKinley El propsito del MMPI es proporcionar una evaluacin objetiva de algunas de las ms importantes dimensiones de la personalidad relacionadas con la adaptacin personal y social del sujeto. El punto de referencia que determina la importancia de un rasgo es el del profesional que desea investigar (en su labor clnica, de orientacin o seleccin) aquellos rasgos que son comnmente caractersticos de una incapacidad psicolgica anormal. Las escalas permiten diagnosticar ciertos aspectos de la personalidad de los adolescentes y adultos no analfabetos. Permiten, asimismo, estimar el grado de validez y precisin de los resultados obtenidos. El MMPI ests basado en la hiptesis de que sus elementos formas numerosas escalas en potencia. Las que se seleccionaron en un principio fueron simplemente las escalas que se derivaron ms fcilmente. El uso del MMPI permite la construccin de nuevas escalas, sin ms material adicional que una nueva plantilla de correccin y unos baremos interpretativos. Originalmente se construyeron nueve escalas para el uso clnico del Cuestionario, y fueron denominadas segn las categoras de anormalidad que sirvieron de base para su construccin. No se pretenda que midieran rasgos puros ni representaran distintas entidades etiolgicas o de pronstico. Posteriormente, se ha comprobado que estas escalas son aplicables tambin a casos normales, y se ha convenido en designarlas por medio de sus abreviaturas : Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Hipocondriasis Depresin Histeria Desviacin psicoptica Masculinidad-feminidad Paranoia Psicastenia Esquizofrenia Hipomana

Adems, se incluyen cuatro escalas de validacin de las respuestas : ? (Interrogantes), L (Sinceridad), F (Validez) y K (Factor corrector). Se han desarrollado otras escalas : Introversin social, Dominancia, Responsabilidad, Neuroticismo, Control, Dependencia, etc.

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El cuestionario consta de 550 frases que cubren un amplio campo de materias : salud, sistema nervioso, sensibilidad, familia, hbitos, ocupaciones, educacin, actitudes, afectos, fobias, estados de nimo, etc. del sujeto examinado. A ste se le pide que clasifique estas frases en tres grupos : verdadero, falso y no s o no sabra decir. Aplicaciones Puede aplicarse a todos los sujetos de 16 o ms aos de edad, siempre que tengan al menos una cultura equivalente a seis aos de escolaridad. Los resultados se presentan en forma de perfil, y la interpretacin se basa en las puntuaciones tpicas obtenidas en cada una de las escalas, y en la configuracin general del perfil. La prueba ha mostrado validez y utilidad es los campos siguientes : *90 psicopatologa (diagnstico, pronstico y tratamiento), *91 psicologa normal (se trata tericamente de un campo menos favorable para su aplicacin, sin embargo, ha tenido numerosos usos : consejo psicolgico, orientacin, seleccin, etc.). Especial atencin, al momento de aplicar la prueba a que como en la correccin y puntuacin, cualquier elemento no clasificado como V o F va a ser eliminado, el examinador debe esforzarse para que el nmero de estos elementos sea mnimo. Normalmente el nmero de elementos sin contestar se reduce a 10 o menos, y es posible, con mucha cautela, solicitarle que reconsidere sus respuestas.

VI.- EVALUACIN SUBJETIVA DE LA PERSONALIDAD VI.I.- TEST PROYECTIVOS TEST DE APERCEPCIN TEMTICA T.A.T. El estudio de la personalidad, sobre todo cuando procura investigar la motivacin profunda de la conducta, encuentra su camino adecuado en la aplicacin de los mtodos proyectivos. Dentro de ese campo se incluye el test de apercepcin temtica de Murray, destinado a examinar los contenidos mentales, represiones, complejos, intereses y problemas emocionales. El TAT. utiliza la tcnica de "inventar historias" en base a la interpretacin de lminas con escenas de variado tipo, algunas de ellas configuradas vagamente, con el fin de que el sujeto proyecte sus tendencias, conflictos y temtica predominante. Esta prueba psicolgica se ha difundido rpidamente, despertando el inters de numerosos investigadores. Sin embargo, a pesar de su notable utilidad, el TAT. carece de una tcnica de estricta valoracin objetiva ya que, por estar orientado hacia la exploracin individual y profunda, rechaza todo intento de estandarizacin. Por esa causa el propio Murray seala que, de no tener especial cuidado, el examinador podra proyectar en la correccin de las historias sus propios problemas y complejos.

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Para evitar esta posible transferencia, tanto sus autores como otros estudiosos (Tomkins, Bellak, Rosenzweig, etc.) han tratado de establecer algunas normas de tipo estadstico para comparar las reacciones individuales con las de los grupos representativos. An as, el aporte ms valioso de esta prueba sigue siendo aprehensible slo en su carcter individualizado. FUNDAMENTOS DEL TAT Entre los principios que fundamentan el test de apercepcin temtica, Murray destaca dos tendencias, ambas de carcter proyectivo : 1) ante situaciones ambiguas o inestructuradas cada sujeto tiende a interpretarlas segn sus propias experiencias, deseos e inclinaciones; 2) al inventar historias, los contenidos mentales predominantes se exteriorizan, en forma consciente o inconsciente. La aplicacin completa de las dos series de lminas ofrece suficientes y variados estmulos como para permitir que el sujeto proyecte los temas reprimidos o los que motivan su problemtica, reflejndolos en la conducta, pensamientos y sentimientos de los personajes de las historias que relata, sobre todo al identificarse con el protagonista o "hroe" de cada una de ellas. Murray distingue tres capas de la personalidad : interior, media y exterior. La primera, inconsciente y profunda corresponde al plano de las represiones; la segunda, en forma encubierta se manifiesta a travs de los pensamientos y la conducta ntima; la ltima, superficial y abierta, se exterioriza a travs del comportamiento, los conceptos, actitudes, etc. El material del TAT se dirige, sobre todo, a poner de manifiesto los contenidos predominantes en las capas media y profunda, mientras que el plano superficial facilita la observacin de otros aspectos que permiten comparar la personalidad larvada con su faz manifiesta. Sin embargo, el examinador debe juzgar con prudencia los resultados que obtenga con el TAT, porque, como advierte su autor, sera optimismo excesivo creer que en todos los casos se traducen realmente los contenidos latentes o potenciales del yo profundo. La relacin entre los relatos y los temas correspondientes al material-estmulo presenta tambin una serie de variantes ya que depende, por un lado, del grado de estructuracin de las lminas y, por otro, del grado de profundidad subjetiva de las respuestas. TEST DE PSICODIAGNSTICO DE RORSCHACH HERMAN RORSCHACH "Representa un examen de la inteligencia, completamente independiente del saber , memoria y cultura. Permite tambin conclusiones sobre situaciones afectivas determinadas. Tiene la ventaja de un empleo casi ilimitado; de poder ser utilizado o realizado por o con las personas ms diversas , lo que no impide la posibilidad de comparacin de los diversos protocolos, pues permite diagnsticos de la personalidad absolutamente diferentes." HERMANN RORSCHACH Cuando en 1920, un joven psiquiatra de Suiza, Hermann Rorschach, public su libro Psicodiagnstico - mtodo y resultados de un experimento, basado en la percepcin diagnstica (Interpretar por configuraciones), su mtodo fue considerado por los psiquiatras como uno de los muchos intentos para establecer un sistema psicotcnico en la psiquiatra. La idea en que se bas el experimento diagnstico psicolgico de Rorschach, entregar al enfermo dibujos, ms o menos simtricos, producidos caprichosamente al doblar por la mitad un papel en que se han colocado unas gotas de tinta, no era nuevo. Ya en 1857, el psiquiatra alemn Justinos Kerner edit en Turingia un libro titulado

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Kleksographien, sobre sus investigaciones en esta ndole. Binet utiliz tambin lminas de manchas (1895), y en Estados Unidos, en 1910, Whipple public una serie estandarizada de lminas, con configuraciones de manchas. Sin embargo, podemos considerar a Rorschach como el fundador genial de un nuevo mtodo de investigaciones psicolgicas. A qu se debe el xito del mtodo de Rorschach? En primer lugar, a que fue el primero que pudo, con un procedimiento exacto, captar la vida psquica y mental del hombre en su aspecto dinmico. Es exacto en cuanto nos da una medida cientficamente calibrada, para la medicin de este dinamismo. Precisamente es la medicin su rasgo principal pues se ha establecido un sistema de medida que cumple con las exigencias de la psicotecnia, es decir, que puede expresarse en frmulas matemticas. Otra gran ventaja es que a diferencia de otros mtodos, provee un cuadro exacto e integral del conjunto psquico-mental del hombre. El mtodo Rorschach brinda la posibilidad de explorar tanto la estructura mental como la vida afectiva del hombre, en su totalidad, determinando, a travs de ellas, la posicin del sujeto frente al medio ambiente. Con posterioridad a la aparicin de su libro, que contina siendo el fundamento bsico del mtodo, se han efectuado numerosos aportes, variaciones y desarrollos tcnicos que amplan las posibilidades de tabulacin y de interpretacin del test, enriqueciendo su utilizacin diagnstica. El Rorschach se ha convertido, en la actualidad, en el principal instrumento de exploracin psicomtrica y en un test irremplazable para la ayuda en el diagnstico psiquitrico. El Test de Rorschach explra las siguientes reas: la inteligencia, carcter y vida afectiva: La inteligencia no significa tratar de medirla sino tener un concepto general sobre la capacidad mental del sujeto e investigar cmo la utiliza. Interesa la inteligencia como accin no como aparato. En cuanto al carcter, segn los conceptos generales de la psicologa, es la forma o mtodo establecido, segn el cual el sujeto reacciona ante la realidad; la forma de relacin entre el sujeto y la vida exterior. Se habla de vida exterior porque las funciones anmicas podemos establecerlas solamente por las acciones de la psiquis, al cual no conocemos en s mismo. Segn la caracterologa de Rorschach, no se trata de la fijacin de algo permanente y establecido, sino de la direccin del carcter, es decir, la tendencia en la cual el sujeto experimenta la realidad. El factor determinante es, en todo momento, la vida afectiva, que es tambin algo mvil, es decir, cambiante. Rorschach nos da la posibilidad de encontrar los elementos ms estables de esta vida afectiva, buscando siempre lo negativo, es decir, los elementos que trastornan o desvan del camino "normal" la afectividad del sujeto. En pocas palabras la labor interpretativa intenta encontrar los elementos negativos, y relacionarlos con la accin intelectual y las tendencias caracterolgicas. Para formular un diagnstico, aparte de los conocimientos psicolgicos, se necesitan muchos aos de trabajos clnicos y un permanente contralor y comprobacin por el estudio y la investigacin clnica. El Psicodiagnstico de Rorschach para uso clnico nunca puede servir para otra cosa que no sea dar indicaciones al psicoterapeuta para ampliar y profundizar sus investigaciones clnicas y facilitarle un mtodo de contralor durante el tratamiento o reeducacin, respectivamente. Cualquier otra forma de interpretacin no significa ms que desvirtuar este mtodo, tan til en manos de un experto y consciente clnico, y tan peligroso en las de un profano.

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VI.III.-TEST DE ZULLIGER Este test se deriva del test de Rorschach, pero a diferencia de ste su aplicacin es colectiva (entre 10 y 30 personas). Se estima entre un 15 y 20 % de casos dudosos en los que es preciso recurrir a una examen individual. HISTORIA * Durante la guerra, el Servicio Psicotcnico del ejrcito Suizo fue encargado de seleccionar, entre un elevado nmero de candidatos, aquellos aptos para el puesto de oficiales. * Zulliger era uno de los jefes de este servicio, y adems era un especialista en el Test de Rorschach. Fue, entonces, encargado de las pruebas de personalidad destinadas a completar un examen psicolgico efectuado con tests de inteligencia. * Examinaba a los candidatos con las lminas de Rorschach y de Behn, pero se dio cuenta que era muy difcil porque necesitaban mucho tiempo. Por qu Zulliger no aplic colectivamente el Rorschach o las lminas de Behn? 1- Porque la serie de 10 lminas es demasiado complicada para un examen colectivo. 2- Porque la tcnica elaborada por los autores del test no puede modificarse sin correr el riesgo de caer en graves errores y en interpretaciones arbitrarias. 3- Porque quedaba anulado un instrumento precioso en el caso de que fuera necesario realizar un examen individual. Zulliger, en 1942, elabor una serie ms breve y simple de lminas basndose en los principios fundamentales de Rorschach. Prepar y experiment 600 lminas, primero una serie de 4, luego una de 6 y finalmente una de 3. Compar las series con el Rorschach y el Behn aplicados a los mismos sujetos y consider satisfactoria slo cuando se evidenci que las caractersticas fundamentales descubiertas eran idnticas en las tres pruebas. Las tres lminas definitivas fueron experimentadas sobre 800 sujetos y se revelaron fiables a juicio del autor, aunque NO indica el criterio de esta fiabilidad. El Z est lejos de estudiar una personalidad como puede hacerlo un Rorschach, por lo tanto, se debe detectar a los sujetos normales y seleccionar aquellos que precisan un examen profundo e individual. Zulliger insiste en la necesidad de integrar el Z en un examen psicolgico completo. NO DEBE SER UTILIZADA AISLADAMENTE. ADMINISTRACIN Debe disponerse de una sala con capacidad +- para 30 personas, que estarn situadas con igual visibilidad. Debe poder dejarse la sala en una oscuridad total, as como iluminarse con una claridad tenue suficiente para escribir las respuestas, mientras permanece proyectada la imagen. Los sujetos estarn sentados ante mesas, la distancia mnima de los sujetos de la primera fila ser de 2.5 metros; la distancia mxima de los individuos de la ltima fila ser de 15 metros. Cada sujeto recibir una hoja de papel rayado, en cuya parte superior tiene un espacio reservado para los datos personales y fecha; la parte izquierda se destina a las respuestas de los sujetos y el margen derecho a la valoracin de las mismas por el examinador. Cada diapositiva se expondr 15 segundos en oscuridad total, continuando la 2919 291291291291291291291291291291291291291291291

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Se ha procurado presentar la situacin-estmulo bsica (la situacin de relacin objeta), y el contenido de realidad con el grado de antiguedad necesario para que el examinando pueda hacer un empleo muy variado de la misma. As , en todas las situaciones, las situaciones son ambiguas en cuanto a sexo y edad, y las figuras, en particular los rostros, no tienen detalles o son muy imprecisos. VII.- EVALUACIN DE ORGANICIDAD O DAO ORGNICO TEST GESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER El movimiento psicolgico iniciado por Wertheimer, de tanta resonancia por los importantes cambios que l y sus discipulos Koffka y Khler, introdujeron en el enfoque de la actividad psquica, principalmente en el campo de la percepcin, fue, para L, Bender, el punto de partida de una serie de investigaciones que culminan en la eleboracin del Test Gestltico Visomotor. Bender emple como material, figuras carente de significacin, ideadas por Wertheimer para el estudio de los procesos perceptivos. Muy pronto comprob que las reproducciones de esas figuras estaban estrechamente ligadas al grado de maduracin visomotriz de los sujetos examinados. EL TEST Las figuras, de forma aparentemente simple para un adulto, fueron presentadas a nios, adultos psquicamente equilibrados, oligofrnicos y otros enfermos mentales. Al solicitar a todos estos sujetos que las copiaran, comprob Bender que el producto final era un patrn visomotor, cuyas modificacio 3119 311311311311311311311311311311311311311311311

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BIBLIOGRAFIA: 1) TEST PSICOLGICOS Y EVALUACION, AIKEN, LEWIS EDITORIAL PRENTICE HALL, OCTAVA EDICIN, MXICO C.F., 1996. 2) INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA, MORRIS, CHARLES EDITORIAL PRENTICE HALL, SEPTIMA EDICIN, MXICO C.F. , MXICO, 1992. 3) LOS TEST, SZKELY, BELA EDITORIAL KAPELUSZ, CUARTA EDICIN, BUENOS AIRES, ARGENTINA, 1960. MXICO,

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