Salud Mental 2012;35:181-188 Definición, contenido y límites de la psiquiatría contemporánea

Definición, contenido y límites

de la psiquiatría contemporánea
Carlos Rojas Malpica1

Artículo original

SUMMARY RESUMEN

The purpose of this paper is to review the definitions of psychiatry and El objetivo de la presente comunicación es revisar las definiciones de
the epistemological structure of the discipline as a branch of medical psiquiatría y la estructura epistemológica de la disciplina como rama
science. Reflection makes sense, because in order to navigate the de las ciencias médicas. La reflexión tiene sentido porque para nave-
flood of information provided in the journals and scientific confer- gar en el alud de información que se ofrece en las revistas y congresos
ences today, the psychiatrist requires a body of doctrine to guide, científicos de hoy en día, el psiquiatra requiere de un corpus doctrinal
regulate and structure its practice. Critical study and hermeneutic que oriente, regule y dirija su práctica. El estudio crítico y el rigor
rigour allow us to specify the three largest circulation definitions on hermenéutico nos permiten precisar las tres definiciones de mayor cir-
the Spanish-speaking world, and also add some new challenges that culación en el mundo hispanoparlante, y además añadir algunos retos
social organization is asking the mental health professionals, which nuevos que la organización social está reclamando a los profesionales
must be incorporated into their responsabilities and functions. It also de la salud mental, que deben ser incorporados en sus competencias y
discusses the relationship of psychiatry and the so-called human sci- atribuciones. También se discuten las relaciones de la psiquiatría con
ences, neurology and neuroscience, as well as their adherence to las denominadas ciencias humanas, la neurología y las neurociencias,
the general field of medical sciences. Given the diversity of interests, así como su adscripción al campo general de las ciencias médicas.
sources of knowledge and research methods that incorporates within Dada la diversidad de intereses, fuentes de conocimiento y métodos
it, psychiatry has been considered as an heterogeneous and hetero- de investigación que incorpora en su seno, la psiquiatría ha sido con-
logical science. It is closer to the approach of transdisciplinarity com- siderada como ciencia heteróclita y heterológica. Está más cerca del
plexity than the structure of the formal disciplines. This places it in an planteamiento complejo de la transdisciplinariedad que de la estructu-
awkward position within the set of medical sciences. Hence, the transit ra de las disciplinas formales. Ello la coloca en una posición incómo-
route passes along the edge of epistemological suspicion. da dentro del conjunto de las ciencias médicas. De allí que su ruta de
desplazamiento pase por el filo de la sospecha epistemológica.
Key words: Psychiatry, epistemology of psychiatry, neurosciences,
neurology, medicine and psychiatry. Palabras clave: Psiquiatría, epistemología de la psiquiatría, neuro-
ciencias, neurología, psiquiatría y medicina.

INTRODUCCIÓN donde puede, pisar los terrenos de la charlatanería. Un comi-

té de psiquiatras puede concurrir a un grupo de expertos y
La presente reflexión tiene sentido porque para navegar en el aportar ideas útiles para afrontar el problema de la violencia
alud de información que se ofrece en las revistas y congresos social, pero jamás deberá atribuirse la solución a un proble-
científicos de hoy en día, el psiquiatra requiere de un corpus ma como ese, que trasciende los límites de la psiquiatría. La
doctrinal que oriente, regule y organice su práctica. Pero tam- psiquiatría no tiene técnicas ni procedimientos demostrados
bién por los debates, polémicas y cuestionamientos que sobre para un problema de esa magnitud, ya que muchas veces
ella se dan desde la medicina, sus contornos, y aún más allá, topa con sus límites con problemas mucho más circunscritos
desde lo aparentemente ajeno o heterotópico. La psiquiatría a la práctica clínica, como las adicciones, los conflictos do-
es un saber de fronteras borrosas, pero con algunos núcleos mésticos y los borrosos trastornos de personalidad. Una cosa
firmes que trataremos de identificar (no es mononuclear, es que los métodos de la psiquiatría puedan ser útiles para
sino polinuclear). Si no define sus límites corre el riesgo del comprender personalidades de importancia histórica y otra
extravío, llegar hasta la omnipotencia y yendo más allá de muy distinta es proponerse solucionar problemas políticos o

1
Departamento de Salud Mental, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
Correspondencia: Dr. Carlos Rojas Malpica. Departamento de Salud Mental, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Uslar 92-50 Urb.
El Trigal Centro, 2002-005, Valencia, Venezuela. E.mail: clanrojas@movistar.net.ve
Recibido: 10 de noviembre de 2011. Aceptado: 4 de abril de 2012.

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históricos por medio del diagnóstico y tratamiento psiquiá- tiana de la Edad Media promueve la beatitud como estado
tricos. Es cierto que el repertorio de alternativas terapéuticas especial de elevación espiritual que aproxima al Altísimo.
se incrementa progresivamente y que podemos ser razona- Pero con la organización laica de la sociedad que viene ope-
blemente optimistas en cuanto al progreso de la psiquiatría rando desde los inicios de la modernidad, se comienza a
como práctica médica, pero no es sensato auspiciar falsas apreciar la salud como un valor personal y colectivo. De allí
expectativas sobre sus posibilidades. La posición política de el estatuto científico y social que cobra la medicina y sus di-
un psiquiatra no debe ser confundida con la psiquiatría. Es versas especialidades en la contemporaneidad. Puede consi-
bueno iniciar estas palabras con un ejercicio de humildad: derarse que el acto de Pinel en los tiempos de la Revolución
No estamos inaugurando el debate sobre este tema, otros au- Francesa, de liberar de sus cadenas a los enfermos mentales,
tores se han ocupado del mismo. Por lo tanto, seguiremos las es un momento de enorme valor ético y epistemológico en
hojas de ruta que ellos han trazado. el nacimiento de la psiquiatría.
Los creadores del término “psiquiatría” parecen ser
los alemanes Heinroth JC (1773-1842) y Reil C (1759-1813)
Viaje a la semilla quienes acuñaron el término alemán psychiatrie.7,8 Sin em-
bargo, el verdadero fundador de la especialidad fue Pinel
Es mejor y más acertado, escribir psiquiatría con “P”. La letra (1745-1826) quien prefirió el término alienista, que se conti-
griega Ø, que según la gramática griega de Amenós,1 debe nuó usando por muchos años del siglo XIX. Su Tratado está
pronunciarse psi, es la que se usa para escribir øõ÷ç, que el lleno de observaciones y recomendaciones sobre la forma de
Diccionario Manual Griego traduce al castellano como so- entender la locura, sin que quede duda de su aproximación
plo, hálito, aliento vital, alma (como principio de la vida), científico-natural al tema: “….tal es el método que he seguido
vida, inteligencia, espíritu y mente.2 En lengua española se por el espacio de casi dos años para enriquecer la doctrina médica
aceptan las palabras “psique” y “psiquis”, mientras que en de la enajenación con todos los conocimientos que he adquirido por
inglés se suele usar psyche, todas derivadas de la voz griega una especie de empirismo…”9 Desde allí hasta nuestros días se
ya mencionada. Aunque el DRAE3 también acepta escribir ha avanzado y profundizado mucho, por lo tanto el debate
siquiatría, sicología y síquico, lo sentimos como una licencia de hoy es otro.
ante la falta de pronunciación de la p, que aleja el término de La etimología del término ya la hemos explicado. Pero
su etimología por cuanto la s deriva de la letra griega Ó, ó, ò aún vale hacer algunas consideraciones adicionales. Para
(sigma), con lo cual la palabra más próxima que podríamos ello nos valdremos de una extensa cita de Segura: “La psique
encontrar sería óõêïí, que significa “higo”, y “sicosis” una es el objeto de estudio central y directo de la Psicología y de
degeneración del higo. Por otra parte, suprimir una letra la Psiquiatría. Otras disciplinas también lo tienen en cuenta
sólo porque no se pronuncie, nos podría llevar a suprimir en sus consideraciones… pero solamente éstas lo llevan en
la H del verbo haber, con lo cual no podríamos distinguir su nombre. El origen griego del término nos remite a «alma»
un AY de dolor de un HAY de haber. En la Antigua Grecia, y «aliento de vida». El griego bios está por vida. Y de ahí la
Galeno, siguiendo las enseñanzas de Hipócrates en Sobre las biología. La psicología se refiere a psique en tanto que vida
epidemias, se refirió a las enfermedades del alma (øõ÷ç) di- con alma y aliento ¿Tautología? Con psique nos encontra-
ciendo que en algunas situaciones el espíritu se puede tor- mos entonces ante un fenómeno, manifestación y apariencia
nar corrupto en su mezcla natural con la sustancia cerebral, de vida, diferenciado en relación a bios y Biología. La psique
mientras que en Aristóteles parece haber una distinción ta- –aliento de vida- humana se abre a la existencia como un
jante entre el alma y el cuerpo, especialmente en su Ética a proceso de madurez, un irse sabiendo en autoconocimiento,
Nicómaco. En todo caso, ya desde esos tiempos emerge la para hacerse cargo de los grados de libertad que le llevan a
concepción de la enfermedad del espíritu como enfermedad esculpir en decisiones su propia existencia. La Psique, vida
del cuerpo.4 Nada debe extrañarnos esa preocupación por el humana, se manifiesta haciéndose cargo de emergencias y
espíritu en una sociedad inclinada a divinizar la vida, pues teleología, asumiendo racionalidad, sensibilidad, sentido y
sobre todo eso quiso la Paideia griega.5 En su conversación destino, al tiempo que aprende a dominar sus posibilidades
con Alcibíades, Sócrates, después de una exhaustiva explo- de consciencia y libertad”.10
ración de sus talentos, le recomienda, en primer lugar, el co- Pero debemos entender que la psiquis no es una entele-
nocimiento de sí mismo (ôï ãíïôé óåáõôïó), y seguidamente, quia superpuesta a la anatomía humana. Ha sido necesario
el cuidado del espíritu: Åðéìåëçéá ôçò øõ÷ç. Lo más intere- un enorme proceso de evolución filogenética y ontogenética
sante, sin duda, es el hecho de que la práctica y cuidado de para que aparezca tal atributo humano por medio del cual el
sí, tal como la propone, designa y prescribe la filosofía, se cerebro da de sí la expresión psicológica y la subjetividad.11
conciba como una operación médica en cuyo centro encon- Todo lo que alguna vez estuvo en el alma hoy está situado
tramos la noción fundamental de therapeuein.6 en el cuerpo. A su vez, las expresiones más avanzadas del
La cultura de la Antigua Grecia cultivó valores como psiquismo, como el pensamiento y el lenguaje, son producto
la virtud, la belleza y la justicia. Posteriormente la vida cris- de complejísimas funciones cerebrales y extracerebrales. Del

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concepto que se tenga de lo psíquico derivan consecuencias de información bajo condiciones de máxima incertidumbre
éticas, ideológicas y filosóficas que será necesario discutir (relacionadas con vida y muerte) y complejas regulaciones
más adelante. de ética y etiqueta”.13 Estando la psiquiatría inscrita en el
marco regulatorio de la medicina, su ejercicio queda bajo las
normas y leyes de su práctica. En el caso concreto de nues-
Definiciones de psiquiatría tro país, todo récipe (o receta) e indicaciones de un médico
venezolano debe llevar su número de inscripción en el Co-
Las definiciones de mayor circulación en el mundo hispano- legio de Médicos, el del registro en el Ministerio del Poder
parlante son las de Francisco Alonso-Fernández, Henri Ey y Popular para la Salud, el Registro de Información Fiscal y la
Carlos Castilla del Pino. Tienen en común la ubicación de la Cédula de Identidad del profesional. Todo ello remite a un
psiquiatría en el ámbito médico, su interés por lo psíquico contexto legal donde se produce la relación del médico con
o mental y el reconocimiento de alteraciones de la salud en su paciente, de la mayor importancia categórica. El médico
dicho ámbito. La definición de Henri Ey añade una postura no está solo con su paciente dentro de un consultorio, pues
epistemológica. Ninguna de las tres hace consideraciones también está la presencia tácita de la Ley de Ejercicio de la
explícitas de orden ético en la definición, aunque sí podrían Medicina y el Código de Deontología Médica. Todo médico,
derivarse de un análisis más detenido de las mismas. He venezolano o extranjero que no actúe dentro de dichas nor-
aquí las definiciones: mativas, está ejerciendo ilegalmente la profesión.
Francisco Alonso-Fernández: “Rama de la medicina hu-
manística por excelencia, que se ocupa del estudio, preven-
ción y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar”. Problemas epistemológicos
Henri Ey: “Rama de la medicina que tiene por objeto y metodológicos.
la patología de la vida de relación a nivel de la integración Relación con otras disciplinas
que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las
condiciones de su existencia”. Ya hemos aceptado que hay varios núcleos constituyentes
Carlos Castilla del Pino: “Ámbito del saber, institucio- de la psiquiatría contemporánea. El primero es un núcleo
nalmente médico en el actual momento histórico, que se histórico y primordial referido al estudio del acontecer mor-
ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas (mentales boso del psiquismo. Allí hay acumulado un saber que re-
o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que mite a una tradición que abarca varios siglos y que forma
concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpreta- parte importante de nuestra práctica cotidiana. El mismo re-
ción de las mismas y a su posible terapéutica”.12 quiere una lectura acorde con las teorías y descubrimientos
A las tres definiciones anteriores todavía cabe agregar la contemporáneos. Al lado de ese núcleo histórico confluyen
del DRAE: “Ciencia que trata de las enfermedades mentales”. saberes provenientes de las ciencias sociales y de las huma-
Desde los antiguos alienistas franceses hasta los momentos nidades, de legítima integración y concurrencia para los pla-
actuales ha ocurrido un enorme cambio en la percepción y nes de promoción y desarrollo de la salud mental, pero que
ubicación social de la psiquiatría. También en su tarea social. también interpelan y/o enriquecen la psiquiatría con nue-
La psiquiatría centrada en el individuo ha abierto los ojos al vos planteamientos epistemológicos sin los cuales no es po-
tema de la Salud Mental como problema colectivo y además sible avanzar científicamente tampoco. Por el otro lado está
se ha instalado en los sistemas y niveles de atención preven- el enorme desarrollo de las denominadas neurociencias que
tiva, curativa y rehabilitadora de las políticas de salud de junto a la neurología forman parte medular de los conteni-
los estados nacionales. De tal manera que todavía podemos dos y estructuras indispensables para pensar la enfermedad
agregar una quinta definición como “rama de la medicina y la salud mental. Si aceptamos que la psiquiatría contem-
que se ocupa de la promoción, prevención, tratamiento y re- poránea requiere integrar esos tres saberes, debemos enton-
habilitación de la salud mental y sus alteraciones”. Ninguna ces admitir que más que una disciplina, la psiquiatría es una
definición excluye a la otra y posiblemente todas deben ser transdisciplina que se mueve mejor en el planteamiento de
mantenidas. Con respecto a la ubicación de la psiquiatría en la complejidad.
el locus de la medicina, escuchemos estas palabras de Fer- El momento del nacimiento de la psiquiatría coincide
nando Lolas: “La pertenencia de la psiquiatría al ámbito de con el del positivismo francés del siglo XIX. Es conocido que
lo médico implica una ventaja y una limitación. La venta- el positivismo, cuyo máximo representante fue Auguste
ja no procede de su fundamentación teórica ni del carácter Comte (1798-1857), quiso desarrollar un conocimiento de la
científico de sus asertos. En tanto disciplina, la medicina es naturaleza y de la vida social partiendo de los hechos. El
deudora de racionalidades heterogéneas. La ventaja deriva modelo hipotético-deductivo, que ya venía avanzando des-
de la profesionalización de la medicina, paradigmáticamen- de los tiempos de Francis Bacon (1561-1626) e Isaac Newton
te exitosa entre las profesiones basadas en el conocimiento (1642-1727), es el que modela la producción de saber en la
formal, con una amplia discrecionalidad debida al manejo medicina desde entonces. Se requieren hechos cuantifica-

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bles y verificables que prueben la veracidad o falsedad de la neurología, sus trayectos y las localizaciones cerebrales
una hipótesis. De allí que las estadísticas sean la herramien- parecían explicar toda la clínica del momento. A pesar de
ta indispensable para llegar a una verdad enarbolada esta- su sólida formación neurológica, y en buena parte debido
tutariamente y con mayúsculas.14 Fuera de esa estructura de a ella, Freud incorpora una nueva manera de leer los sínto-
producción de saber, no parece haber ciencia ni conocimien- mas que trasciende los trayectos y localizaciones de la neu-
to posible. En el positivismo la subjetividad estorba. Es lo ob- rología. Se interesa por el inconsciente, la pulsión libidinal y
jetivo lo que importa. Además, todo debe quedar adecuada- tanática y su influencia en la vida psíquica, así como su ex-
mente distribuido en un espacio y tiempo kantianos (Kant: presión simbólica a través del cuerpo. Siguiendo a Charcot,
1724-1804). Las relaciones causa-efecto al estilo newtoniano reconoce la existencia de la histeria masculina. Se preocupa
quedan en evidencia con la bacteriología de Pasteur y Koch. por la evolución de la líbido y sus estadios críticos desde la
Causa un enorme impacto en la psiquiatría el descubrimien- infancia hasta la madurez. Reconoce el valor de la palabra
to del Treponema o Spirocheta Pallidum por Schaudinn, en en la curación. Teoriza sobre la represión y el malestar de
1905, pues los establecimientos psiquiátricos estaban llenos la cultura. Aplica su conocimiento para la comprensión de
de enfermos sifilíticos con Parálisis General Progresiva. De obras literarias. En suma, crea la Teoría Psicoanálitica y abre
ese espíritu positivista y kantiano está imbuido Emil Kare- una nueva visión del hombre que influye en la ciencia y la
pelin, quien desde su Research Programme, de 1897, propone cultura de los siglos XX y XXI. El descubrimiento de Freud
un plan para la clasificación de las psicosis, que desarrolla es sospechoso para la ciencia positivista porque no se deja
entre 1896 y 1898. Muy pronto incorpora el problema de la arreglar a su estructura epistemológica. Con Freud nace la
evolución en la clasificación de las psicosis y anuncia que primera y más difícil legalización del estudio de la subjeti-
ha encontrado una nueva vía para el estudio de las enfer- vidad en medicina. Esa subjetividad esquiva y molesta que
medades mentales, describiendo predictores tempranos del se había sacado por las puertas, regresa convertida en una
curso evolutivo. La categoría kantiana del tiempo entra por nueva antropología que entra por todas las ventanas.16
la puerta grande a la psiquiatría de la mano de Kraepelin. La segunda legalización de la subjetividad ocurre con la
Con su procedimiento quiso relacionar el diagnóstico con incorporación de la fenomenología por parte del joven Karl
la etiología, la patología y la sintomatología. Pero Kraepe- Jaspers (1883-1969) cuando publica su Psicopatología General
lin no estaba satisfecho con la exploración semiológica del (Allgemeine Psychopatologie) cuando apenas tenía 30 años de
momento, pues no lograba establecer una relación clara en- edad. Se sabe que le presentó su texto al gran patólogo ale-
tre los síntomas y la denominada “alteración subyacente”, mán Nissl, y este le dijo: “Yo no entiendo mucho de eso,
aunque tampoco se le escapaba que éstos guardaban una pero publíquelo que parece ser muy interesante”.17 Jaspers
profunda vinculación con la biografía y el mundo de vida es deudor de la fenomenología de Husserl la que utiliza para
del enfermo. Para Berríos y Hawser, la psiquiatría contem- la captación del mundo vivencial del enfermo. Luego la fe-
poránea todavía vive en un mundo kraepeliniano.15 nomenología estructural de Jaspers resulta enriquecida con
Por otra parte, el estudio y conocimiento del cerebro la analítica existencial de Ludwig Binswanger (1881-1966),
marchaba a pasos firmes desde el siglo XIX. Broca PP (1824- que puede definirse como una especie de investigación bio-
1880) descubre el área del lenguaje, Jackson JH (1845-1911) gráfica cuya metodología proviene a la vez del psicoanálisis
plantea que hay una organización jerárquica en el cerebro y de la fenomenología.18 Binswanger también toma de Hei-
en estrecha relación con la filogénesis y propone una lectura degger (1889-1976) su concepto de ser-en-el-mundo, con lo
darwiniana de sus funciones. Los niveles más recientemente cual se desbloquea la escisión sujeto/objeto que introdujo
adquiridos en la filogénesis controlan los más antiguos. La el positivismo y que no se podía resolver desde la simple
corteza frontal, más desarrollada y reciente en lo humanos, introspección intimista. Para Binswanger (dice Otto Dörr),
controla las funciones mentales superiores. De su parte, She- la enfermedad mental es mucho más que una alteración ana-
rrington (1857-1952) comienza a hablar de las sinapsis y de tómica, estructural o funcional del cerebro, pues se trata de
los sistemas excitatorios e inhibitorios que controlan la fun- una modificación de la estructura del ser-en-el-mundo. Ello
ción cerebral. Theodor Meynert dirigía la Segunda Clínica es radicalmente importante por cuanto la exploración psi-
Psiquiátrica en el Allgemeine Krankenhaus, de Viena, desde quiátrica debe conducir hasta allí o de lo contrario se queda-
1875. Investigaba el origen de los trastornos mentales direc- rá chapoteando en la superficie del problema.19
tamente en el cerebro. Sus críticos decían que prefería a los El positivismo decimonónico entra en crisis con la Teo-
locos muertos. Era un hombre de exquisita sensibilidad ar- ría de la Relatividad de Albert Einstein. La física de Newton
tística y musical, pero al mismo tiempo, un materialista con- ya no funciona para explicar los fenómenos electromagnéti-
vencido de que no existía el alma humana. En esos años aco- cos ni los procesos relacionados con las micropartículas y la
gió a Sigmund Freud como investigador, quien permaneció velocidad de la luz. El espacio y el tiempo dejan de ser ca-
allí por algunos años. Luego Freud marchó a París a seguir tegorías autónomas para ser interdependientes. Dice Eins-
estudios con Charcot, el gran neurólogo francés estudioso tein que “en la medida en que las leyes de la matemática se
de la histeria y sus manifestaciones clínicas. Las lógicas de refieren a la realidad, no son ciertas, y en la medida en que

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son ciertas, no se refieren a la realidad”.20 Por otro lado, el cosa, desinvistiéndolas de todo dinamismo, valor personal
filósofo y matemático Ludwig Wittgenstein (1889-1951) hizo y significado. Una vez estas relaciones humanas son reifica-
ver que los resultados de la ciencia son representaciones y das no pueden explicar el cambio por sí mismas, y cualquier
consensos que han de ser expresados en lenguaje. El lengua- cambio que es medido por «estudios prospectivos» tiene
je es una metáfora del objeto del que predica algunos atribu- que ser atribuido al ingrediente «activo», llámese también
tos, pero en ningún caso lo sustituye ni es el objeto mismo, fármaco en cuestión…”23 Demoledor….y creo que suficiente
por lo tanto, no hay objetividad posible. Todo consenso es para cerrar lo relacionado con la MBE.
un acuerdo intersubjetivo.21 Pero la psiquiatría norteamericana tiene logros que de-
Las reflexiones anteriores cobran mayor importancia bemos reconocer. Su aportación en el área de lo biológico es
ante el avance de la denominada medicina y/o psiquiatría formidable. Además, la ampliación del diagnóstico más allá
basada en la evidencia (MBE). La misma es una suerte de de lo estrictamente nosológico en las Escalas Multiaxiales de
rearticulación del positivismo, propuesta desde algunos los DSM es un enorme avance en la medicina. Aunque ope-
centros mundiales de producción de saber, avalados por la racionalizados para ser trabajados como variables estadísti-
industria tecnomédica y especialmente farmacológica, que cas, la inclusión de ejes para registrar el nivel de ajuste social
pretende imponerse como una nueva ideología. Según su y el estrés sufrido por el paciente, así como un Eje para el
propuesta sólo sería ético prescribir un fármaco desde su diagnóstico de la personalidad, representan una ampliación
modelo. La evidencia generalmente es la que se deriva de de la mirada que no estaba en los registros diagnósticos de la
los estudios multicéntricos y meta-análisis financiados por psiquiatría precedente. Sin duda es un progreso innegable.
la industria farmacéutica. Generalmente los estudios están También lo es la inclusión de un eje idiográfico, basado en la
basados en los criterios diagnósticos de los DSM, cuyas fa- investigación cualitativa etnográfica en la Guía Latinoame-
llas han sido ampliamente discutidas, y se refieren a una ricana de Diagnóstico Psiquiátrico o GLADP, de la cual se
práctica profesional de factura norteamericana donde el psi- han bajado gratuitamente más de diez mil ejemplares en la
quiatra a menudo se limita a prescribir el fármaco, porque página web de la Asociación Psiquiátrica Mexicana.24 Pero
los psicólogos hacen la terapia cognitivo-conductual y los hay que cuidarse de las clasificaciones. Un desmedido afán
trabajadores sociales se ocupan de los aspectos familiares o nosotáxico puede llevar a una proliferación innecesaria de
comunitarios. Ese paciente recortado en rebanadas, por ra- entidades clínicas que terminan solapándose unas con otras.
zones ideológicas, prácticas y económicas, termina sufrien- Algunas veces se oye decir que actores sociales con capaci-
do un profundo desamparo antropológico. Si esa práctica dad de presión política sobre instituciones como la Orga-
está a tono con la cultura, estos fenómenos pueden pasar nización Mundial de la Salud o la Asociación Psiquiátrica
desapercibidos, pero dudo mucho que los resultados se Americana han logrado modificar criterios nosográficos y
puedan extrapolar a la psiquiatría venezolana o latinoame- nosotáxicos. También se escuchan similares rumores para
ricana. Todos sabemos que el acto de la prescripción es un lograr coberturas del estado y de empresas aseguradoras.
proceso que no es exclusivamente racional, allí interviene Creo que hay un exceso de nosotaxia y nosografía que va en
la experiencia, la intuición (comúnmente denominada ojo desmedro de la nosología. Hay varios ejemplos de ello que
clínico), el conocimiento y muchos otros acontecimientos podemos ver en nuestra práctica cotidiana: ¿Padece un enfer-
subjetivos que ocurren en la relación médico-paciente. Pues mo bipolar, ansioso, adicto y con dificultades de adaptación
bien, todo ello debe ser excluido de la prescripción y hasta psicosocial cuatro trastornos comórbidos? ¿Esquizofrenia y
podría ser tachado de poco ético, de acuerdo a la MBE. Se TOC son a menudo entidades comórbidas? ¿Lo son la fobia
trata entonces de un decomiso o confiscación de la subje- y el TOC? ¿Es necesario el concepto de comorbilidad? En
tividad, que debe ser vigilado epistemológicamente. En el los denominados espectros....las estructuras clínicas…. ¿Se
último Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado en Bue- tocan por los bordes o por el núcleo? Los endofenotipos más
nos Aires, se llevó a cabo una Sesión de Trabajo sobre la característicos….¿condicionan los bordes o el núcleo común
MBE, donde participaron importantes investigadores del de las patologías? A menudo los árboles no dejan ver el bos-
Reino Unido, Canadá y Argentina. Entre los ponentes se ha- que. Las clasificaciones no dejan ver el magma común de los
bló de la imposibilidad de un espacio para la investigación trastornos mentales. Con un mayor ejercicio nosológico las
cualitativa en la MBE y se arrojaron fuertes dudas sobre sus clasificaciones podrían dar un vuelco impresionante.
fundamentos éticos.22 Al respecto me permitiré estas citas La relación de la psiquiatría con la neurología ha sido
de Berríos: “La MBE aunque de buena voluntad y aparen- de hermandad mellizal. Hasta hace algunos años los post-
temente de forma inocente se ha convertido en una trampa grados de la especialidad, así como las sociedades cientí-
destructora de confianza y precisa una crítica seria antes de ficas se denominaban de psiquiatría y neurología. Nuestra
ser adoptada por los países en desarrollo. El daño causa- Revista aún se llama Archivos Venezolanos de Psiquiatría y
do por la MBE a la práctica de la psiquiatría en un mundo Neurología. Algunas veces se oye decir que el progreso de
en desarrollo podría ser irreparable[…] «reificar» significa las neurociencias, que no es lo mismo que la neurología,
convertir las relaciones humanas en un objeto inanimado, o hará que ésta se engulla a la psiquiatría. Ese temor a una

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hermana caníbal debe ser disipado y amerita algunas consi- absorbidas en las más complejas. Dicho esto, me arriesgaré
deraciones. La neurología, dice el DRAE, es “el estudio del a otra afirmación aún más osada: desde la psiquiatría se en-
Sistema Nervioso y sus enfermedades”. Luce claro que no tiende mejor el cerebro que desde la neurología. Y una vez
se ocupa de lo psíquico. Dice Alonso-Fernández que Henri aquí, podemos redondear nuestra idea con esta extensa cita
Ey define la neurología como la ciencia de las desintegraciones de Palem: “La gran lección de Ey es que el objeto específico
instrumentales, y la psiquiatría, como la ciencia de las disolu- de la psiquiatría no es el cerebro, la neurona, la hendidura
ciones superiores y globales. A diferencia de la neurología, que sináptica, la molécula... la conciencia o el inconsciente o el
describe los síntomas siguiendo una secuencia mecanicista socius, sino el Hombre. La enfermedad mental no es sólo
que comienza en el receptor, continúa en el conductor, llega la pérdida de habilidades, de salario o de empleo, de facul-
hasta las áreas de proyección y asociación del cortex cere- tades o de funciones, de capacidades operatorias, o teatro
bral, y regresa convertido en respuesta motora o conduc- de instancias; es una deshumanización, una pérdida de Ser;
ta, todo con arreglo a un corte transversal que produce un minusvalía, indignidad, disminución... contra el devenir
diagnóstico topográfico, lesional y sincrónico, la psiquiatría, consciente. Todo lo que deshumaniza al hombre interesa
sin desconocer estos trayectos, se interesa por la experien- a la psiquiatría. Entendiendo por supuesto que no hay que
cia sensible a la que dan lugar dichos acontecimientos. El confundir alienación mental y alienación social, locura y
síntoma se acusa en la conciencia, no sólo como un incre- crimen («bajeza y enfermedad» decía Karl Jaspers), psiquia-
mento y/o decremento de la intensidad de una sensación, tría y criminología, política de salud y política asistencial.
o incluso como una alteración cualitativa de la misma (do- La función de la psiquiatría dentro de las ciencias humanas
lor, analgesia, alodinia), sino también como una vivencia, es es la de garantizar el valor del hombre ayudándolo a per-
decir, por el registro sensible y el valor que la totalidad del manecer o a devenir como el portador de los valores que lo
ser le otorga al hecho que se presenta a la conciencia. La vi- califican en cuanto tal, escribe Pascal Le Vaou, psiquiatra y
vencia, ese neologismo creado por Ortega JM y Gasset para filósofo, en 2008”.25
traducir la palabra alemana Erlebnis, se elabora a partir de Siguiendo con Ey, y también con Palem, es justo añadir
los datos aportados por la sensación, tanto la proveniente de esta observación adicional que señala una diferencia entre
los órganos de los sentidos que nos conectan con el exterior, psiquiatría y neurología, pero que además contiene una
como de los sentidos propioceptivos y visceroceptivos pro- nota muy importante que se puede hacer a la preocupación
cedentes del propio cuerpo, pero no es pura sensación sino de Kraepelin sobre el problema de la “alteración subya-
que es un fenómeno que involucra las estructuras mismas cente”, pues forma parte constitutiva de nuestro quehacer
de la conciencia y de lo que Henri Ey denominaba el cuerpo clínico: no es prudente ni razonable inferir directamente el
psíquico. El estudio de las vivencias (la tristeza, la alegría, el síntoma a partir del trastorno orgánico y su materialización
sufrimiento, el aburrimiento y la angustia, entre otras) es ob- (mecanicismo). Siempre hay una separación o hendidura
jeto privilegiado de la observación fenomenológica. La cap- órgano–clínica. Se entiende por esto que hay un proceso
tación esencial de la vivencia a través de la penetración em- de reorganización dentro del proceso de desorganización
pática es posible porque el psiquiatra se ha entrenado para y que hay siempre un acontecimiento psíquico en el hecho
ello. En su sistema de exploración y relación, el psiquiatra psicopatológico. Por lo tanto si la sintomatología es en su
se involucra a sí mismo. Posee dentro de sí un sistema de manifestación relativamente independiente del trastorno
exploración y de reconocimiento que no es exclusivamen- negativo, siempre es patogénicamente dependiente.
te racional, pues compromete todos los planos de su vida Resulta entonces necesaria una metodología de explo-
psíquica. Por otra parte, los datos del laboratorio y los exá- ración distinta, atravesada por diversos niveles de análisis
menes complementarios sólo adquieren sentido en relación y explicación de los fenómenos que no está presente en la
a un sujeto y su despliegue existencial. Nuestro proceso es neurología. Para Markova y Berríos resulta necesario un
transversal, longitudinal, sincrónico y diacrónico. Sólo así es ejercicio epistemológico para entender los síntomas psico-
posible la comunicación terapéutica, ya que el psiquiatra no patológicos. Aunque la mirada del clínico suele llevarlo a
trata síntomas ni órganos sino que se hace cargo del pacien- registrarlos como acontecimientos naturales, una herme-
te integralmente. Alguna vez escuché decir a José Solanes néutica más detenida nos revela que los mismos pueden
que la psiquiatría “no es un oficio…no es un trabajo…es una ser captados como: a) categoría de objetos, b) estructuras, c)
vocación”. Ello coincide plenamente con la idea de Alonso- partes comprensibles, d) conceptos, e) definiciones, f) cesta
Fernández quien sostiene que la psiquiatría antropológica de significados y g) atractores en una relación dialógica.26
no es sólo un método, sino “una entrega existencial por la cual Kendler considera que la psiquiatría está irrevocable-
el ser del psiquiatra reclama la existencia del psiquiatra”. Por lo mente fundada en las experiencias mentales que se dan en
tanto, estando la psiquiatría en un nivel de complejidad ma- primera persona, y que su meta central como disciplina
yor que la neurología, es más probable que las cosas ocurran médica es el alivio del sufrimiento humano resultante de
al revés y sea la psiquiatría la que canibalice a su hermana la alteración de ciertos dominios de dicha primera persona,
neurología por cuanto las estructuras más simples terminan como el humor, la afectividad, la cognición, la formación de

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 Definición, contenido y límites de la psiquiatría contemporánea

conceptos, la percepción y los procesos hedónicos. El autor teoría de la mente, los mecanismos de regulación del placer
considera que las ventajas de las neurociencias y la biología y del dolor; las investigaciones de Antonio Damasio sobre la
molecular no deben ser asumidas a un costo que signifique consciencia esencial y la consciencia ampliada, los trabajos
abandonar el basamento en la primera persona. Insiste en la de Francis Crick y Christof Koch sobre los correlatos neura-
necesidad de aceptar un pluralismo explicativo, dependien- les de la consciencia y los zombie modes; las investigaciones
do del nivel de exploración y análisis, pues a nivel atómico, de Jean Pierre Changeux sobre el cerebro en tanto que sis-
bioquímico, anatómico y comportamental funcionan distin- tema auto-organizado y abierto y el papel de las represen-
tas racionalidades. Destaca que así como los factores genéti- taciones globales previas y los memes culturales; la curiosa
cos y las alteraciones neuroquímicas juegan un papel muy hipótesis del cerebro que como órgano incompleto requiere
importante en los trastornos psiquiátricos, los procesos vivi- acoplarse con avidez con los símbolos que circulan en el am-
dos en primera persona como los traumas y otros eventos vi- biente cultural o exocerebro para lograr su funcionamien-
tales también afectan el nivel biológico y funcional. Por otra to; la función de los fenómenos estocásticos impredecibles
parte, un extenso corpus documental demuestra suficiente- por las matemáticas lineales versus aquellos otros altamente
mente la importancia de los factores culturales en trastornos predecibles; el papel de la apoptosis y la autopoiesis; la im-
tales como la bulimia, la anorexia y el alcoholismo. El autor portancia del caos como promotor de conductas saludables
se pregunta cuál tipo de pluralismo explicativo requiere la y la de algunos fenómenos entrópicos en las crisis vitales y
psiquiatría y propone un pluralismo integrativo que intente la enfermedad mental; así como muchas otras reflexiones e
incorporar distintos niveles de análisis divergentes, pues en investigaciones que se nos escapan de esta apretada enume-
la mayoría de los problemas un análisis simplificado apenas ración, requieren de un lento y sesudo proceso de asimila-
permite aproximaciones parciales e incompletas. La expre- ción por la psiquiatría contemporánea, imposible de llevar
sión genética es ampliamente modificada tanto por estímulos a cabo desde la comodidad de los paradigmas simples.30-34
ambientales simples, como el ciclo vigilia-sueño, como por Pensamos que el Modelo Órgano-Dinámico de Henri Ey es
factores más complejos como el aprendizaje y la separación el mejor nicho cognitivo para integrar y asimilar las neuro-
maternal súbita. Debido a que los factores causales tienen un ciencias en el campo epistemológico de la psiquiatría.
impacto en la enfermedad psiquiátrica, tanto en los micro Quizás como psiquiatras nos interesamos por demasia-
como en los macroniveles, dentro y fuera del individuo, e das cosas. A lo mejor padecemos de voracidad epistemoló-
implican procesos mejor comprendidos desde las perspec- gica. Palem, a quien ya hemos citado, propone los siguientes
tivas biológicas, psicológicas y socioculturales, los esfuerzos campos de interés clínico: 1. El Sujeto y el Objeto; 2. El Yo y
explicativos de las ciencias particulares que trabajan en un los demás; 3. La Conciencia y el Inconsciente; 4. Lo Simbólico
nivel elemental del conocimiento, lucen fuera de lugar.27 Se (enraizado en el cuerpo) y el pensamiento Abstracto; 5. Lo
puede trabajar en cada uno de esos niveles sin llegar necesa- Real y lo Imaginario; 6. La Expresión (del deseo) y la Crea-
riamente a un reduccionismo. En todo caso, la reducción es ción (de la obra); 7. La Voluntad y el Automatismo. Por fuera
un proceso muy frecuente en la ciencia, porque lo errado no de la clínica hay un campo de intereses tan vasto que sería
es reducir sino asumir un patrón explicativo reduccionista.28 imposible enumerar. Bastaría pasar revista a las temáticas
Un modelo más realista debe trabajar en distintos niveles ex- trabajadas en el último Congreso Mundial de Psiquiatría, o
plicativos por la vía de la deconstrucción y re-estructuración más localmente, a los temas centrales de nuestros congresos
de los mecanismos, de tal manera que simples subunidades nacionales, para constatar lo que ya sabemos: nada de lo hu-
pueden ser aisladas para luego examinarlas como partes de mano nos es ajeno.
un todo más amplio. Un mecanismo de simple adición lineal Ser psiquiatra es estar bajo sospecha. Una burlona sos-
de causalidad puede resultar mucho más interesante y com- pecha social de contagiarnos con nuestros pacientes, que
plicado en la psiquiatría, donde las redes causales contienen por lo antigua y sostenida algo de cierto debe tener. Sospe-
múltiples vectores y relaciones no lineales de creciente com- cha epistemológica, por plantear interrogantes que van más
plejidad. El campo de la psiquiatría puede estar necesitado allá de lo prescrito por las ciencias naturales que informan el
de un pluralismo integrativo donde los científicos, sin aban- grueso de la racionalidad médica formal. Admitimos que en
donar el rigor conceptual, crucen las fronteras entre diferen- el fondo misterioso del deseo habita una pulsión que tiende
tes marcos etiológicos o niveles explicativos y empujen hacia a lo imposible. Está escrita en clave hermética. Por lo tanto,
paradigmas de un mayor nivel de complejidad.29 sólo puede ser leída por un buen hermeneuta, es decir, un
El aporte de las neurociencias en los últimos 20 años discípulo de Hermes, el dios alado de los antiguos griegos.
es de inmenso valor, no sólo para la psiquiatría y la neuro- Para atravesar esa oscuridad serán más útiles las palabras de
logía, sino para una mayor comprensión del ser humano. dos poetas ciegos, como Homero y Borges, que los lumino-
Los aportes de Valera y Maturana a través de la neurofeno- sos tratados lógicos de Bertrand Russell. Pero no nos haga-
menología, por medio de la cual relacionan las experiencias mos ilusiones de arribar a la luz con esa exquisita compañía:
vividas en primera persona con sus fundamentos neurobio- un misterio sólo se revelará en nuevos misterios, y más que
lógicos; el hallazgo de las neuronas espejo de Rizzolatti; la verdades definitivas nos habremos de conformar con algu-

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 Rojas Malpica

nas conjeturas verosímiles. La psiquiatría de hoy acepta que 11. Lain Entralgo P. Cuerpo y alma. Madrid: Editorial Espasa Calpe, SA.;
la luz y la oscuridad, la razón y el desvarío, conviven anu- 1995.
12. Vallejo J. Introducción. En: Introducción a la psicopatología y psiquia-
dados en una rica tensión creadora. Crece entonces la sospe-
tría. Vallejo Ruiloba J (director). Barcelona: Salvat Editores, SA.; 1992;
cha, que además se estimula, por aceptar las preguntas que pp. 1-36.
se proponen desde las humanidades y los sueños, y asumir 13. Lolas F. Situación de la psiquiatría en tiempos de crisis. Rev Neuropsi-
que desde la duermevela de la consciencia se puede extraer quiatr 2009;72(1-4):40-46.
saber y producir material para generar saber; porque no des- 14. Comte A. Discurso sobre el espíritu positivo. Buenos Aires: Editorial
Aguilar; 1975.
conocemos la existencia de un mundo sumergido, inexplica-
15. Berríos G, Hawser R. The early development of Kraepelin’s ideas in classi-
ble por la lógica formal, al que accedieron los surrealistas a fication: a conceptual history. Psychological Medicine 1998;18:813-821.
través de un razonado desarreglo de los sentidos; y en suma, 16. Stone I. Pasiones del espíritu. Buenos Aires: Emecé Editores SA.; 2001.
por reconocer la dilatación del tiempo y la expansión sideral 17. Saubidet R, Santillán D. Justificación de los traductores. En: Karl Jaspers
del espacio en la levedad de unas pocas palabras. Ya se ha (ed.). Psicopatología general. Buenos Aires: Editorial Beta; 1977.
18. Alonso-Fernández F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Tomo I. Ma-
dicho antes: la psiquiatría es ciencia heteróclita y heterológi-
drid: Editorial Paz Montalvo; 1972.
ca. Se nutre de los logos de las ciencias del espíritu y de las 19. Otto D. Phenomenological approach to psychiatry. 15th World Congress
ciencias de la naturaleza, y por eso es heterológica. Además, of psychiatry. Buenos Aires, Argentina: World Psychiatric Association.
como los verbos irregulares, no se deja conjugar con arreglo Abstract Book: 2011.
a la norma común, y por eso es heteróclita. Sorprende con 20. Martínez M. La investigación cualitativa etnográfica en educación. Cara-
cas: Editorial Texto; 1991.
sus irregularidades. Bastantes razones para ser sospechosa.
21. Díaz JA. Wittgenstein y la filosofía terapéutica. Valencia, Venezuela:
No dispone de una butaca cómoda, segura y solemne en el Universidad de Carabobo; 2007.
conjunto de las disciplinas médicas, pero ninguna postura 22. Berríos GE, Gupta M, Matusevich D, Wikinski S. Does evidence-ba-
mejor que la duda para abordar lo que no se sabe y hasta lo sed medicine apply to psychiatry simpliciter? 15th World Congress of
que se tiene por ya sabido. psychiatry. World Psychiatric Association. Buenos Aires, Argentina:
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Artículo sin conflicto de intereses

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