INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD COORDINACIN DE EDUCACIN

MDICA EN SALUD II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN

TEMA: PROCESO ESTANDARIZADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. ALUMNA: ALVIDREZ JUREZ MARTHA KARINA.

Coordinadoras: Enf. Admn. y Docencia. Acosta Berrelleza Norma Haydee Enf. Admn. y Docencia. Olivas Olivas Mara Elena.

OCTUBRE 2009. CD. Obregn, Son.

CONTENIDO. INTRODUCCIN. OBJETIVO. CONCEPTO. FISIOPATOLOGA. CUADRO CLNICO. DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO. RESUMEN POR PATRONES. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y DE COLABORACIN.

INTRODUCCIN La aplicacin de Proceso Enfermero es de suma importancia en la atencin de enfermera, ya que es una herramienta indispensable que nos permite brindar una atencin de calidad porque nos sirve para organizar nuestras acciones al momento de otorgar la atencin en nuestra prctica diaria. El Proceso Enfermero est basado en reglas y principios cientficos durante la planeacin y la ejecucin de la atencin de enfermera, toda asistencia debe ser a travs de relaciones interpersonales para cubrir las necesidades de los pacientes de una forma integral, sobre todo los que necesitan procedimientos totalmente compensatorios como en el caso de los que padecen Insuficiencia Respiratoria Aguda. Para llevar a cabo esta atencin integral, debemos de tener conocimiento, no solo de la patologa a tratar, sino tambin de las etapas del proceso enfermero y la forma sistemtica de aplicarlo, con el fin de promover el bienestar y poder contribuir a la mejor calidad de vida y a la mxima satisfaccin de todas las necesidades que se puedan presentar en cualquier enfermedad broncopulmonar aguda ya que siguen ocupando los primeros lugares de mortalidad.

Por lo tanto, se requiere de personal especializado, debido al alto ndice de patologas que comprometen el sistema respiratorio sobre todo los existentes en las unidades de Cuidados Intensivos.

OBJETIVO Prevenir, tratar y rehabilitar a pacientes con padecimientos respiratorios por medio de la aplicacin del Proceso Enfermero y con ello, poder disminuir estancias hospitalarias prolongadas y sobre todo la morbimortalidad de estos pacientes con afeccin pulmonar que muchas veces fallece por complicaciones por lo que es importante restablecer su funcin respiratoria estando a la vanguardia la reintegracin del individuo a su entorno familiar, social y laboral. de los avances tecnolgicos, educativos y de investigacin y de esa manera participar en

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado, falla el sistema respiratorio para realizar sus dos principales funciones; el suministro de la cantidad adecuada de oxigeno a la sangre arterial y eliminacin de la cantidad correspondiente de dixido de carbono de la sangre venosa. El inicio debe ser relativamente sbito, aunque a veces el comienzo puede durar varios das y es el resultado final de diferentes agresiones que comprenden traumatismos del pulmn o de otras partes del organismo. En la persona que tiene enfermedad pulmonar preexistente la situacin es an ms complicada, porque el paciente tiene trastorno del intercambio gaseoso y gases sanguneos anormales de tiempo atrs, en forma crnica. FISIOPATOLOGA Se caracteriza por dao a la integridad de la barrera gas-sangre, existe dao extenso a las clulas epiteliales alveolares de tipo I, con aumento de la permeabilidad endotelial. Se encuentra edema intersticial y escape de lquido con

protenas en los alveolos. De igual modo se reduce la produccin y funciones del surfactante. Como resultado, cuando la ventilacin es inadecuada, la presin de oxigeno desciende y las clulas de los tejidos quedan hipxicas. La PCO 2 se acumula ocasionando un descenso del pH y el paciente queda acid tico. La asociacin de una hipoxemia y de una hipercapnia, caracteriza la hipo ventilacin alveolar. En la hipo ventilacin alveolar aguda, existe una acidosis aguda con pH < 7,35, la cifra de bicarbonatos esta poco modificada, ya que los mecanismos renales compensadores no han tenido tiempo de ponerse en marcha Las hiperventilaciones alveolares modifican el equilibrio cido-bsico produciendo una alcalosis respiratoria. Esta forma, puede evolucionar hacia la hipo ventilacin alveolar con hipercapnia, debido al agotamiento del enfermo o la extensin de las lesiones pulmonares impidiendo la eliminacin de CO 2. La hiperventilacin se demuestra por una disminucin de los valores normales de PCO2 en la gasometra arterial. La hipo ventilacin se indica por un aumento de los niveles de PCO2 en la gasometra arterial. CUADRO CLNICO Disnea. Aumento de secreciones. manifestaciones de hipoxemia: de saturacin, confusin, intranquilidad, taquipnea y taquicardia. Manifestaciones de hipercapnia: cefalea, confusin, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, somnolencia, mareos. Retraccin del trax. Cianosis. Diaforesis. Hipertermia. Ruidos respiratorios apagados Estertores Sibilancias.

DIAGNOSTICO 1. Gases de sangre arterial. 2. Radiografa de trax. 3. Pruebas funcionales respiratorias. 4. Medicin de la Presin en Cua. Gases de sangre arterial. hipoxemia. alcalosis respiratoria. hipercapnia

Radiografa de trax. En la fase aguda, muestra infiltrado bilateral difuso intersticial y alveolar. Pruebas funcionales respiratorias. distensibilidad pulmonar reducida. disminucin de la capacidad residual funcional por microatelectasia y edema. aumento de la ventilacin del espacio muerto.

TRATAMIENTO Aunque intervienen muchos factores en el tratamiento de cada paciente, es til considerar los principios fisiolgicos sobre los cuales debe basarse el mismo. Habr que prestar atencin a la causa primaria de la enfermedad. Por ejemplo, ser necesaria la terapia con antibiticos si hay infeccin, o un tratamiento especfico cuando se trata de un trastorno neuromuscular. Sin embargo, algunos aspectos del tratamiento son comunes a muchos pacientes con insuficiencia respiratoria. OBSTRUCCIN DE VAS AREAS: El tratamiento deber estar dirigido a reducir la obstruccin de las vas areas. Es mejor hacer desprender las secreciones retenidas por medio de la tos, cuando esto resulta efectivo. Resulta til hacer toser

al paciente o ayudarlo a que lo haga, cambiando la posicin del paciente a uno y otro lado para favorecer el drenaje de las secreciones, es importante una hidratacin adecuada para impedir la excesiva viscosidad de las secreciones, tambin deben de humidificarse todos los gases que se administren por medios mecnicos para evitar el espesamiento de las secreciones. Se deber tratar la obstruccin reversible de las vas areas esteroides por va endovenosa. INFECCIN RESPIRATORIA: La exacerbacin de una bronquitis ya existente en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o una nueva infeccin respiratoria en un paciente con enfermedad pulmonar intersticial avanzada, provocan frecuentemente insuficiencia respiratoria. Esta indicado el tratamiento con antibiticos. INSUFICIENCIA CARDIACA: Muchos pacientes con insuficiencia respiratoria incipiente tienen compromiso del sistema cardiovascular, con frecuencia esta elevada la presin de la arteria pulmonar como consecuencia de varios factores que comprenden la destruccin del lecho capilar pulmonar por la enfermedad, vasoconstriccin hipxica y aumento de la viscosidad sangunea debido a la policitemia. Adems el miocardio se halla en hipoxia en forma crnica, a menudo se produce la retencin de lquidos como consecuencia de la retencin de iones bicarbonato y sodio por el rin hipxico, aparte algunos pacientes presentan una coronariopata coexistente. HIPOXEMIA: puede ser aliviada, en cierta medida, por el tratamiento de la obstruccin de las vas areas y de la infeccin torcica, la administracin de oxigeno a largo trmino suele estar indicado con frecuencia. con broncodilatadores como el salbutamol o el metaproterenol, y la administracin de aminofilina y cortico

HIPERCAPNIA: tambin responde a las medidas generales dirigidas a la obstruccin de vas areas y a la infeccin. Sin embargo, frecuentemente es necesario recurrir a la ventilacin mecnica.

RESUMEN POR PATRONES FUNCIONALES I. PATRN PERCEPCIN MANTENIMIENTO DE LA SALUD Sin datos alterados. I. PATRN NUTRICIONAL METABLICO; se encuentra alterado porque hay hipertermia y cianosis. II. III. PATRN ELIMINACIN; alterado ya que se presenta diaforesis. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO; se encuentra alterado el sistema respiratorio, el cardiaco y el sistema renal por la sintomatologa siguiente: Frecuencia respiratoria 32x Disnea. Tos productiva. Retraccin del trax. Ruidos respiratorios apagados Estertores Sibilancias. Secreciones bronquiales. De saturacin. Intranquilidad. Taquipnea.

Taquicardia. IV. PATRN REPOSO SUEO; se presenta dificultad para dormir, cansancio, bostezos y Ojeras. V. Cefalea. Confusin. VI. PATRN DE AUTOIMAGEN AUTO CONCEPTO; Preocupacin, miedo, estado de nimo decado, su autoestima afectada. VII. PATRN ROL RELACIONES Sin datos alterados VIII. PATRN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIN PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL; Dolor torcico.

Sin datos alterados IX. PATRN DE AFRONTAMIENTO AL ESTRS Existe la presencia de temor a situaciones estresantes, ansiedad, sentido de incapacidad para algunas prcticas. X. PATRN VALORES CREENCIAS Sin datos alterados

BIBLIOGRAFA 1.- G-Alarcn D; Enfermedades Respiratorias; Barcelona: Salvat Mexicana de Ediciones; 1990. 2.- B-West; Fisiopatologa Pulmonar, conceptos fundamentales; 2 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1990. 3. Kozier, Erb G. BMV, Enfermera Fundamental, conceptos, procesos y prcticas, 2 ed. MC Graw Hill Interamericana de Espaa. 5.- Nanda Internacional, Diagnsticos Enfermeros, definiciones y clasificaciones, 2005-2006.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Problema Interdependiente: Riesgo De Hipoxemia S/A Disfuncin En La Ventilacin-Perfusin (Ira).

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA OBJETIVO

El paciente no presentar datos de hipoxemia y mantendr una saturacin de oxigeno adecuada durante el turno.

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES Administracin de oxigeno.

FUNDAMENTO
El oxigeno tiene efectos directos de FIO2 por encima del 21% ya que puede aumentar las tensiones de oxigeno alveolar, disminuye el trabajo respiratorio necesario para mantener una tensin de oxigeno alveolar y disminuye tambin el trabajo miocrdico necesario para mantener una tensin de oxigeno arterial.

EVALUACIN.
Durante su estancia hospitalaria,

Es de suma importancia ya que la baja concentracin de oxigeno en

Vigilancia constante al paciente.

la sangre, se traduce en una deficiente liberacin de oxigeno en los tejidos y dependiendo de los rganos afectados pueden presentar alteraciones graves.

Vigilar la presencia de cianosis

La aparicin de cianosis nos indica que existe una cantidad excesiva de hemoglobina desoxigenada en los vasos sanguneos de la piel.

Colocacin de oxmetro de pulso.

Es una medida de utilidad porque la oximetra de pulso puede detectar niveles de saturacin de oxigeno antes de que ocurra dao, y en general antes de que aparezcan signos fsicos.

Toma de gasometra arterial.

Importante para la evaluacin del oxigeno en la sangre y para descartar la aparicin de signos de desequilibrio cido base, podemos observar cmo se encuentran los mecanismos fisiolgicos de los que se vale el organismo para mantener el PH

dentro de los valores normales.

Vigilar resultados de hemoglobina.

Casi todo el oxigeno que transporta la sangre, est unido a hemoglobina, solo una pequea porcin esta disuelto en el plasma, en pacientes con baja hemoglobina se puede ver comprometida la llegada de oxigeno a los tejidos.

Vigilar frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

El cuerpo tiene una respuesta compensatoria frente a la disminucin de oxigeno circulante, su objetivo es aumentar el oxigeno circulante mediante la elevacin de la frecuencia cardiaca y la respiratoria.

Aspiracin de secreciones.

Mediante la eliminacin de las secreciones producidas se logra mantener la permeabilidad de las vas areas y con eso se favorece el intercambio gaseoso pulmonar previniendo la presencia de hipoxemia.

INTERDEPENDIENTES
Ventilacin Mecnica.

Es de mucha utilidad cuando ocurren alteraciones en la capacidad de los pulmones para mantener una ventilacin adecuada, disminuye el trabajo respiratorio ya que es un mtodo de administracin de oxigeno que proporciona FIO2 del 21% al 100%. Importante para mantener la apertura alveolar indispensable para que se lleve a cabo un buen intercambio gaseoso.

Vigilancia de PEEP en el ventilador.

Vigilancia de Pausa Inspiratoria programada en ventilador.

La pausa inspiratoria es el volumen de reposo al final de la inspiracin, a niveles ms altos, se logra abrir y utilizar para el intercambio de gas muchas pequeas vas respiratorias y alveolos que antes permanecan cerrados.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Problema Interdependiente: Riesgo De Acidosis Respiratoria S/A Disfuncin Ventilacin-Perfusin.

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO El paciente mantendr un intercambio gaseoso adecuado ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Toma de gasometra. FUNDAMENTOS El propsito primario de la respiracin es el suministro de oxigeno a las clulas y extraer el CO2 de ellas, la medicin de los EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

durante su estancia hospitalaria.

gases arteriales, nos permite diferenciar cualquier factor que este alterando el esquema homeosttico pulmonar.

Vigilar signos de hipoxemia.

La hipoxemia provoca un deterioro de la perfusin tisular que da lugar a la produccin de cido lctico y al desarrollo de acidosis.

Vigilar signos paciente.

clnicos

del

El paciente con una acidosis respiratoria importante, presenta un embotamiento de los sentidos, inquietud y aprensin, si detectamos a tiempo estos signos, se puede evitar que progrese a la somnolencia y el coma.

Aspiracin de secreciones.

Su finalidad es la remocin de las secreciones retenidas en la va area o dentro de la cnula endotraqueal, si se mantienen permeables se favorece la ventilacin y la oxigenacin.

Aumentar la concentracin de oxigeno antes de la aspiracin

La hiperoxigenacin antes de la aspiracin previene y disminuye la hipoxemia durante el procedimiento.

INTERDEPENDIENTES.

Administracin de Antibitico.

Son importantes en la prevencin de complicaciones pulmonares ya que se distinguen sus dos formas de accin; bactericida y bacteriosttica, en la accin bactericida, produce lisis de la bacteria. En su accin bacteriosttica, el antibitico inhibe la reproduccin de la

bacteria, no la destruye pero impide el crecimiento de las colonias en el organismo.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN.

Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Problema Interdependiente: Riesgo De Neumona S/A Medios Invasivos (Ventilacin Mecnica)

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO. El paciente mantendr un buen intercambio gaseoso y no presentar datos de complicaciones pulmonares durante su estancia hospitalaria. ACTIVIDAD DES INDEPENDIENTES. Lavado de manos correctamente. FUNDAMENTO Es muy importante la forma correcta ya que es la medida aislada ms importante para prevenir la diseminacin de bacterias de persona a persona y reduce en gran manera los riesgos de infeccin nosocomial. EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

Auscultacin de campos pulmonares.

Es de suma importancia ya que podemos detectar cambios en la ventilacin y podemos tomar medidas de prevencin, aparte nos sirve como un indicador de la necesidad de aspiracin.

Toma de temperatura corporal.

Si hay presencia de bacterias pueden actuar como agentes pirgenos elevando el termostato del hipotlamo, mediante la produccin de pirgenos endgenos, si encontrramos algn cambio podemos prevenir complicaciones mayores.

Vigilar saturacin de oxigeno.

Cuando el sistema respiratorio es incapaz de compensar la saturacin, nos empezara a dar datos de hipoxia tisular.

Fisioterapia pulmonar.

El impulso que transmite la accin mecnica sobre la pared torcica, facilita la movilizacin de las secreciones del rbol bronquial facilitando su eliminacin.

Vigilar caractersticas secreciones.

de

las

Es importante vigilar, olor, color, cantidad y consistencia, por medio de estas caractersticas podemos valorar si el paciente presenta signos de agravamiento o de complicacin pulmonar.

INTERDEPENDIENTES Es un antibitico que se administra con la finalidad de prevenir o reducir la probabilidad de una infeccin pulmonar ya que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular causndole destruccin.

Administracin de cefotaxma

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Riesgo De Atelectasia S/ A Insufienca Respiratoria.

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. Vigilar frecuencia respiratoria. FUNDAMENTOS Debido a una obstruccin bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar por lo tanto habr aumento del trabajo respiratorio y la presencia de disnea o sensacin de ahogo, si detectamos cualquier alteracin se podrn tomar medidas preventivas. EVALUACIN Durante su estancia hospitalaria.

El paciente no presentara datos clnicos de la presencia de atelectasias

Vigilar parmetros de ventilador.

Mediante una cuidadosa vigilancia y el estricto cumplimiento de procedimientos relacionados con este, nos permite reducir al mximo y eliminar cualquier

complicacin debida al mal manejo del ventilador.

Drenaje postural.

El colocar la paciente en determinada postura por accin de la gravedad se favorece la salida de las secreciones bronquio pulmonares para luego ser removidas por tos o por aspiracin, de esa manera se facilita la higiene del rbol bronquial.

Realizar ejercicios respiratorios.

Son muy importantes para evitar colapsos alveolares ya que proporcionan un estiramiento suficiente del tejido pulmonar, mantiene mayor volumen de inflacin y aumenta la ventilacin alveolar mejorando por ende el intercambio gaseoso.

Valorar resultados de gasometra.

Son importantes para evaluar el grado de oxigenacin y dependiendo los resultados se pueden realizar ajustes al tratamiento.

Corroborar la insuflacin del globo de la cnula endotraqueal

La presin del manguito de debe mantener a un determinado nivel, la vigilancia nos permite identificar defectos como ruptura que permitira el ingreso a los pulmones de materias extraas y el escape de presin positiva.

INTERDEPENDIENTES Es importante la aplicacin de esta presin positiva ya que distiende los alveolos, los cuales son como esferas elsticas, el mantenimiento de su apertura es importante para el intercambio gaseoso adecuado. Si la relacin ventilacin-perfusin est alterada, invariablemente conduce a un deterioro gasomtrico.

Vigilar PEEP programados en ventilador.

Mantener FIO2 en ventilador

Es indispensable para corregir problemas de hipoxemia y previene posibles atelectasias.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Diagnostico De Enfermera: Deterioro Del Intercambio Gaseoso Anormal. R/C Desequilibrio De La Ventilacin-Perfusin M/P Cianosis, Gasometra

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Monitorizar signos vitales. FUNDAMENTOS Las alteraciones que podemos encontrar en los signos vitales nos pueden indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas y por ende EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

El paciente mejorar el intercambio gaseoso, mantendr un aumento

en la saturacin de oxigeno a parmetros normales al finalizar el turno. Colocar en posicin semifowler.

actuar oportunamente. Esta posicin elimina la presin abdominal del diafragma y facilita la expansin pulmonar. Es una accin muy til para detectar la respuesta del paciente, tanto al cuidado de enfermera y a otros tratamientos como la farmacoterapia tambin reduce la necesidad de determinar con frecuencia de los gases en sangre arterial. Los resultado de la gasometra nos ofrece un parmetro para la evaluacin de la oxigenacin y para el ajuste de la asistencia ventilatoria.

Vigilar la SO2.

Vigilar resultados de gasometra.

Evitar desconexin excesiva de los circuitos del ventilador.

Es una medida de seguridad ya que si tenemos cuidado al girar al paciente o al movilizarlo, evitamos mas deterioro en el intercambio gaseoso.

Mantener los circuitos libres de agua.

Es importante esta medida porque adems de provocar ruido, el agua en el circuito puede interferir

con la ventilacin ya que corremos el riesgo de que se introduzca accidentalmente en el tubo endotraqueal. De esta manera podemos evitar que el paciente se estuve por accidente y por consiguiente exista un deterioro del intercambio gaseoso ms importante.

Mantener fijada la cnula endotraqueal.

INTERDEPENDIENTES Administracin de sedante (infusin de midazolam). Los sedantes estn indicados para disminuir la actividad, la agitacin y la ansiedad, si se mantiene al paciente tranquilo permite el relajamiento de los msculos previniendo que estos trabajen con el respirador y eso facilita una oxigenacin adecuada. El midazolam es un hipntico potente por ser latamente soluble en lpidos tiene un PH fisiolgico lo que ocasiona que entre rpidamente al cerebro por lo que da como resultado una accin inmediata.

Mantener FIO2 en ventilador mecnico.

Es indispensable mantener e parmetros elevados ya que puede corregir la hipoxemia que presenta el paciente y puede prevenir las atelectasias lo que hara ms deficiente el deterioro del intercambio gaseoso.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Problema Interdependiente: Hipertermia S/A Proceso Inflamatorio Del Tejido Pulmonar M/P Temperatura De 38.5

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN

TERICA
OBJETIVO El paciente disminuir la temperatura y se mantendr dentro de los lmites normales al finalizar el turno. . Retirar exceso de ropa de cama. ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Toma de temperatura. FUNDAMENTOS Es importante porque la hipertermia sostenida conlleva a varias complicaciones agudas, puede provocar hipovolemia por la sudoracin, dao cerebral agudo y convulsiones. Esta accin favorece la prdida de calor, la adicin de ropas o mantas a una persona inhibe la capacidad del cuerpo para reducir la temperatura corporal. Baar al paciente con agua tibia y mediante ventilacin generamos prdida de calor o enfriamiento por evaporacin, si usramos agua fra, resecara la piel, podra empeorar la situacin al causar ms temblor lo cual elevara an ms la temperatura corporal. EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

Realizar bao con agua tibia.

INTERDEPENDIENTES Administracin de DPS. Es de importancia su aplicacin ya que es un antipirtico que inhibe la sntesis de prostaglandinas, su accin es tanto central como perifrica acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura para reducir la fiebre. til ya que es un mtodo

Tomar hemocultivo.

diagnostico para detectar infecciones que se transmiten a travs del torrente sanguneo ya sea bacteremia o septicemia, si se identifica el agente que est causando el problema se administraran antibiticos con ms exactitud.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009.

II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Problema Interdependiente: Dolor S/A Proceso Inflamatorio Del Tejido Pulmonar M/P Expresin Verbal .

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO El paciente disminuir su dolor en el lapso de una hora. . Vigilar signos vitales. ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTOS Si el dolor es intenso puede provocar taquicardia, hipertensin, hipo ventilacin ya que los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha mecanismos encaminados a una reaccin de evitacin. Una adecuada valoracin nos permite conocer su origen, su diagnostico y el tratamiento adecuado. Aunque la relajacin no es un sustituto de los frmacos es un complemento para controlar el dolor ya que la relajacin reduce el consumo de oxigeno y el tono muscular, tambin ayuda a reducir la ansiedad. EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

Realizar una valoracin adecuada del dolor.

Apoyo psicolgico, relajacin

INTERDEPENDIENTES. Administracin de ketorolaco

Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo, presenta efectos analgsicos, inhibe la sntesis de prostaglandinas que son sustancias que intervienen en la respuesta inflamatoria por medio de la vasodilatacin estimulando las terminaciones nerviosas del dolor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN. Plan De Cuidados Estandarizado Para Paciente Con: Insuficiencia Respiratoria Aguda. Diagnostico Enfermero: Limpieza Ineficaz De Vas Areas R/C Va Area Artificial M/P Estertores.

ACCIONES DE ENFERMERA Y FUNDAMENTACIN TERICA

OBJETIVO El paciente mantendr vas areas permeables durante el turno y una saturacin de oxigeno dentro de los parmetros normales. ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. Auscultar campos pulmonares. FUNDAMENTOS La auscultacin nos permite detectar la presencia de estertores o ausencia de sonidos que nos indican cambios en el estado respiratorio o la necesidad de aspiracin de secreciones. Por gravedad el diafragma desciende disminuyendo la presin de ste sobre el sistema respiratorio, favoreciendo la expansin pulmonar y mejorando el intercambio gaseoso. EVALUACIN. Durante su estancia hospitalaria.

Colocar al paciente en posicin semifowler.

Vigilar frecuencia respiratoria

Nos va permitir detectar el grado de dificultad respiratoria y poder actuar de inmediato cuando se presente cualquier alteracin.

Evaluar aumento en el trabajo respiratorio.

Los cambios en el patrn respiratorio nos pueden indicar signos de agravamiento de la enfermedad, tambin sirven como indicador de aspiracin de secreciones o de la colocacin de la ventilacin mecnica.

Aspiracin de secreciones PRN Si se acumulan las secreciones y obstruyen las vas areas superiores, se produce un aumento del esfuerzo respiratorio, puede comprometer la oxigenacin y el paciente puede presentar complicaciones pulmonares.

INTERDEPENDIENTES Administracin de nebulizaciones.

Prctica esencial que hace la funcin de humidificar el aire que llega a los pulmones, fluidifica secreciones lo que evita que se formen de consistencia espesa, evita tambin la formacin de tapones mucosos y por ende

complicaciones infecciosas. Si no se humidifica se provoca sequedad e inflamacin de las vas respiratorias altas.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN SONORA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DIVISIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CICLO 2009. II CURSO POS TCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN.

PLAN DE ALTA.
EDUCACIN PARA LA SALUD
1. Verificar que el paciente tenga conocimiento acerca de la enfermedad, el tratamiento, la prevencin y los signos de alarma. 2. Involucrar en el plan de alta al familiar que cuidar al paciente en el hogar para que se lleven a cabo los controles peridicos por citas mdicas y

ORIENTACIN NUTRICIONAL
1. Evitar consumir alimentos en exceso. Porque las comidas abundantes requieren ms oxgeno para su digestin y metabolismo, tambin puede interferir en el descenso del diafragma y alterar el patrn respiratorio. 2. Fraccionar la dieta en varias comidas

ACTIVIDADES FSICAS Y CULTURALES

1. Realizar actividades que promuevan el bienestar y puedan optimizar el estado de salud: lectura. televisin. reuniones familiares. grupos sociales.

cumplimiento del tratamiento en general. 3. Orientar sobre los signos de alarma de exacerbacin de la enfermedad como: aumento en la dificultad respiratoria. cambios en las caractersticas de las secreciones (amarillas, verdes, viscosas) aumento de la tos. disminucin en la expectoracin. estados confusionales. cefalea. aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria.

pequeas al da. 3. Consumir alimentos de consistencia blanda. 4. Evitar alimentos productores de gases. 5. Consumir alimentos con fibra para evitar el estreimiento. 6. Consumir leguminosas ya que son fuente importante de protena. 7. Llevar a cabo una ingesta diaria de frutas. 8. Evitar consumir bebidas heladas. 2. Importancia de la asistencia a grupos sociales: puede compartir experiencias afines con su patologa. puede recibir asesora para el cuidado y mantenimiento de la salud. sentir ms motivacin para convivir con su enfermedad. con la informacin que recibir, puede realizar ajustes al estilo de vida que est llevando.

3. Continuar con prcticas religiosas acostumbradas: De esa manera podr tener crecimiento personal Y espiritual. Se ha comprobado que estas prcticas la mayora de las veces se asocia a un mejor estado de salud y menores depresiones.

4. Evitar corrientes de aire fro ya que podran desencadenar bronco espasmos. 5. Evitar exposicin a gases, humo, disolventes porque ocasionaran reacciones inflamatorias en la va area.

6. Cuando se realice el aseo en casa, usar paos hmedos para evitar el esparcimiento de partculas de polvo. 7. No convivir con animales para evitar reacciones alrgicas. 8. Orientar sobre la importancia de citas

mdicas. 9. Evitar el consumo del tabaco. 10. Orientar sobre ingesta de medicamentos: dosis, va, horario, efectos colaterales. modo de preparacin (aerosoles)