FRMACOS DIURETICOS. 1) FUORESEMIDA. Dosis y Va de Administracin: Se recomienda tomar las tabletas de furosemida en ayunas.

Deben ingerirse sin masticar con una cantidad suficiente de lquido. La dosis empleada debe ser la ms baja, suficiente para alcanzar el efecto deseado. La dosis diaria mxima de furosemida recomendada para adultos, tanto para administracin oral como intravenosa es de 1,500 mg. La duracin del tratamiento depende de la indicacin y cada caso debe ser determinado por el mdico tratante. La dosis para adultos en general se basa en los siguientes lineamientos: Retencin de lquidos asociada a insuficiencia cardiaca congestiva crnica: La dosis inicial recomendada es de 20 a 80 mg/da divididos en dos o tres administraciones. Se harn los ajustes necesarios de acuerdo con la respuesta obtenida. Retencin de lquidos asociada a insuficiencia renal crnica: La respuesta natriurtica a la furosemida depende de varios factores, incluyendo la severidad de la insuficiencia renal y del balance de sodio, por lo que no se puede predecir exactamente el efecto de una dosis. En estos pacientes la dosis debe ser determinada cuidadosamente de manera que la prdida inicial de lquido sea gradual. En el caso de adultos esto significa una dosis que provoque una prdida de peso corporal de aproximadamente 2 kg al da (aproximadamente 280 mmol de sodio). La dosis oral inicial recomendada es de 40 a 80 mg/da en una sola toma o dividida en dos y se puede ajustar de acuerdo con los resultados obtenidos. En pacientes con dilisis, la dosis oral usualmente de mantenimiento es de 250 a 1,500 mg/da. Retencin de lquidos asociada a sndrome nefrtico: La dosis oral iniciada recomendada es de 40 a 80 mg/da, pudiendo ajustarse segn la respuesta. Se puede administrar en una sola dosis o en varias dosis divididas. Retencin de lquidos asociada con insuficiencia heptica: La furosemida se emplea como complemento del tratamiento con antagonistas de la aldosterona en aquellos casos en los que stos no son suficientes por s mismos.

Con el fin de evitar complicaciones como intolerancia ortosttica o desequilibrio cido-bsico y electroltico, la dosis se debe determinar cuidadosamente de manera que la prdida inicial de lquidos sea gradual. Para adultos esto significa

una dosis que produzca una prdida de peso corporal aproximadamente 0.5 kg al da. La dosis inicial oral recomendada es de 20 a 80 mg/da y se puede ajustar de acuerdo con la respuesta. La dosis diaria se puede administrar en una sola dosis o en dosis divididas. Hipertensin: La furosemida se puede emplear sola o en combinacin con otros agentes antihipertensivos. La dosis oral usual de mantenimiento es de 20 a 40 mg/da. En hipertensin asociada a insuficiencia renal crnica pueden ser necesarias dosis ms elevadas.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consrvese ambiente, a no ms de 30C y en

temperatura lugar seco.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: El tratamiento con furosemida puede provocar aumentos transitorios de creatinina sangunea y de concentraciones de urea, as como el incremento de las concentraciones de colesterol y de triglicridos. Puede presentarse un aumento de las transaminasas hepticas y en las concentraciones sricas de cido rico. CONTRAINDICACIONES: Pacientes alrgicos a las sulfonamidas (antibiticos sulfonamdicos o sulfonilureas) pueden presentar sensibilidad cruzada con furosemida. Hipovolemia o deshidratacin. Insuficiencia renal anrica que no responde a la furosemida. Hipocaliemia severa. Hiponatremia severa. Estados precomatosos y comatoso asociados a encefalopata heptica. Lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La furosemida produce un aumento en la excrecin de sodio y cloruros, y por consiguiente, de agua. Adems incrementa la excrecin de otros electrlitos, sobre todo potasio, calcio y magnesio. Pueden presentarse trastornos electrolticos sintomticos y alcalosis metablica en forma de dficit electroltico de aumento gradual o prdidas electrolticas severas agudas, cuando se administran dosis ms elevadas a pacientes con funcin renal normal. La accin diurtica de la furosemida puede provocar o contribuir a una hipovolemia y deshidratacin especialmente en pacientes de edad avanzada. Una depresin severa de lquidos puede contribuir al desarrollo de hemoconcentracin con tendencia a trombosis. Puede aumentar las concentraciones sricas de cido rico produciendo crisis de gota.

La furosemida puede causar una baja de la presin arterial que, sobre todo si es pronunciada, puede provocar signos y sntomas como deterioro de la concentracin y la reaccin, delirio, sensacin de presin en la cabeza, cefalea, vrtigo, somnolencia, debilidad, trastornos de la visin, boca seca o intolerancia ortosttica. El aumento de la produccin de orina puede provocar o empeorar quejas en pacientes con obstruccin del flujo urinario, puede presentarse retencin aguda de orina con posibles complicaciones secundarias en pacientes con trastornos de evacuacin vesical, hiperplasia prosttica o estrechamiento de la uretra. En casos excepcionales, con furosemida puede bajar la tolerancia a la glucosa, lo que puede ocasionar deterioro del control metablico en pacientes con diabetes mellitus. Puede llegar a manifestarse diabetes mellitus latente. Esto est relacionado con la duracin del tratamiento o la dosis administrada y es reversible al descontinuar el tratamiento con el diurtico. Ocasionalmente se pueden presentar reacciones gastrointestinales como nuseas, vmito o diarrea. En casos aislados se puede desarrollar colestasis intraheptica, aumento de las transaminasas hepticas o pancreatitis aguda. Excepcionalmente, aunque generalmente transitorio, se pueden presentar trastornos del odo y tinitus, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, hipoproteinemia y/o cuando se ha administrado furosemida intravenosa con demasiada rapidez. Ocasionalmente pueden presentarse reacciones de la piel o de las mucosas como comezn, urticaria, otras erupciones o lesiones bulosas, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, prpura. Pueden presentarse nefritis intersticial, vasculitis o eosinofilia, as como fiebre o parestesia y ocasionalmente fotosensibilidad. Excepcionalmente se puede presentar trombocitopenia, leucopenia, anemia aplsica o hemoltica. Rara vez ocurren reacciones anafilcticas o anafilactoides con choque. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: La furosemida cruza la barrera placentaria y se transfiere lentamente al feto. En el feto o el recin nacido se encuentran las mismas concentraciones que en la madre. Hasta la fecha no se han detectado malformaciones en humanos que pudieran estar relacionadas con furosemida; sin embargo, no se tiene suficiente experiencia como para llegar a una conclusin acerca de los posibles efectos sobre el feto. No debe administrarse furosemida durante el embarazo a menos que existan razones

mdicas imperativas. El tratamiento durante el embarazo requiere del monitoreo del crecimiento fetal. La furosemida pasa a la leche materna y puede inhibir la lactancia, por lo que est contraindicado en este caso.

Farmacocintica y Farmacodinamia: La furosemida es un diurtico de asa que produce un comienzo rpido, comparativamente potente y de corta duracin de la diuresis. El efecto diurtico se presenta una hora despus de una dosis oral. La furosemida bloquea el sistema de transporte de la Na+K+2CI localizado en la membrana de las clulas luminales de la rama gruesa ascendente del asa de Henle. La accin diurtica resulta de la inhibicin de la reabsorcin del cloruro de sodio en este segmento del asa. Su efecto antihipertensivo se atribuye a un aumento de la excrecin de sodio, a una reduccin del volumen sanguneo y a la disminucin de la respuesta del msculo liso vasoconstrictores. La furosemida es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal. Para furosemida tabletas la Tmx. Es de 1-1.5 horas. Su absorcin muestra una gran variabilidad inter e intraindividual. La biodisponibilidad de la furosemida en voluntarios sanos es de aproximadamente 50-70%; la biodisponibilidad depende de varios factores, incluyendo enfermedades subyacentes y puede verse reducida a 30%, por ejemplo en casos de sndrome nefrtico. El volumen de distribucin es de 0.1-0.2 L/kg de peso corporal y puede ser ms elevado dependiendo de enfermedades subyacentes. La furosemida se une fuertemente a protenas plasmticas (ms de 98%) sobre todo a la albmina. Se elimina sobre todo como frmaco sin modificar, principalmente por secrecin en el tbulo proximal.

Indicaciones Teraputicas: Retencin de lquidos asociada a insuficiencia cardiaca congestiva crnica, cuando se requiera tratamiento diurtico. Retencin de lquidos asociada a insuficiencia cardiaca congestiva aguda. Retencin de lquidos asociada a insuficiencia renal crnica. Conservacin de la excrecin de lquidos en insuficiencia renal agua, incluyendo las debidas a embarazo o quemaduras. Retencin de lquidos asociadas a sndrome nefrtico, cuando se requiera tratamiento diurtico. Retencin de lquidos asociada a insuficiencia heptica, cuando se requiera tratamiento suplementario con antagonistas de la aldosterona. Hipertensin. Crisis hipertensivas. Soporte de diuresis forzada.

Interacciones medicamentosas y de otro gnero: No se recomienda el uso concomitante de furosemida con hidrato de cloral, ya que en casos aislados se observ que la administracin intravenosa de furosemida 24 horas despus de haber tomado hidrato de cloral puede provocar enrojecimiento de la piel, crisis de sudoracin, inquietud, nuseas, aumento de la presin sangunea y taquicardia. La furosemida puede potenciar la ototoxicidad de los aminoglucsidos y de otros frmacos ototxicos. Debido a que esto puede provocar dao irreversible, estos frmacos slo se deben emplear junto con furosemida en caso de razones mdicas imperativas. Si se administran en forma concomitante cisplatino y furosemida existe el riesgo de efecto ototxico. Adems, la nefrotoxicidad del cisplatino aumenta cuando no se administra la furosemida a dosis bajas, por ejemplo, 40 mg en pacientes con funcin renal normal, y con equilibrio lquido positivo cuando se emplea para obtener diuresis forzada durante el tratamiento con cisplatino. Sucralfato y furosemida deben tomarse con ms de dos horas de diferencia, debido a que el sucralfato disminuye la absorcin intestinal de la furosemida y por lo tanto reduce su efecto. La furosemida reduce la excrecin de sales de litio y puede provocar aumento de las concentraciones sricas de litio, lo que ocasiona un aumento de la toxicidad del litio. Por ello, se recomienda un monitoreo cuidadoso de las concentraciones de litio en pacientes que reciban estas combinaciones. Pacientes que toman diurticos pueden sufrir hipotensin severa y deterioro de la funcin renal cuando se les administra inhibidores de la ECA por primera vez, o por primera vez una dosis ms elevada. Por lo tanto, se debe considerar una interrupcin temporal de la administracin de furosemida o por lo menos una reduccin de la dosis de furosemida durante tres das antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA o aumentar su dosis. La administracin concomitante de antiinflamatorios no esteroides, incluyendo el cido acetilsaliclico puede reducir el efecto de la furosemida. En pacientes con deshidratacin o hipovolemia, los antiinflamatorios no esteroides pueden provocar insuficiencia renal aguda. La toxicidad del salicilato puede aumentar con furosemida. La administracin concomitante de fenitona puede atenuar el efecto de la furosemida. Pueden aumentar los efectos nocivos de antibiticos nefrticos sobre el rin. Corticoesteroides, carbenoxolona, orozuz en grandes cantidades y el uso prolongado de laxantes pueden aumentar el riesgo de desarrollar hipocaliemia. Algunos trastornos electrolticos como hipocaliemia e hipomagnesemia pueden aumentar la toxicidad de preparados digitlicos y frmacos que inducen el sndrome de prolongacin del intervalo QT.

Cuando se administran antihipertensivos u otros frmacos con potencial para reducir la presin sangunea en forma concomitante con furosemida, debe anticiparse una cada mayor de la presin arterial. El probenecid, metotrexato y otros frmacos que, como la furosemida sufren secrecin tubular renal significativa, pueden reducir el efecto de la furosemida. A la inversa, la furosemida puede reducir la eliminacin renal de estos frmacos. Tratamientos con dosis elevadas, sobre todo en ambos frmacos, furosemida y los otros, pueden ocasionar concentraciones sricas aumentadas y un mayor riesgo de efectos adversos debidos a la furosemida o a la medicacin concomitante. Los efectos de frmacos antidiabticos y simpaticomimticos que aumentan la presin sangunea como epinefrina y norepinefrina, pueden verse reducidos; en cambio los efectos de relajantes musculares del tipo curare o de teofilina pueden verse aumentados Precauciones Generales: El tratamiento con furosemida requiere de una supervisin mdica constante. Es importante que el flujo de orina est asegurado y pacientes con obstruccin parcial del flujo de orina deben ser monitoreados con mucho cuidado, sobre todo en la fase inicial del tratamiento. Tambin requieren de un monitoreo cuidadoso: Pacientes con hipotensin. Personas que se encuentren en riesgo particular de sufrir una cada brusca d e la presin arterial, como pacientes con estenosis significativa de las arterias coronarias o de los vasos sanguneos que irrigan el cerebro. Pacientes con diabetes mellitus latente o manifiesta. Pacientes con gota. Pacientes con sndrome hepatorrenal; como pacientes con insuficiencia renal funcional asociada a enfermedad heptica severa. Pacientes con hipoproteinemia asociada a sndrome nefrtico, en los que el efecto de la furosemida puede debilitarse y potenciarse su ototoxicidad. Es necesario determinar la dosis con cautela. Durante el tratamiento con furosemida generalmente se recomienda un control regular de sodio, potasio y creatinina sricos. Se requiere de un monitoreo particularmente cuidadoso en pacientes con alto riesgo de sufrir desequilibrio electroltico, o en caso de prdida adicional significativa de lquidos debido a vmito, diarrea o sudoracin intensa. Deben corregirse la hipovolemia o la deshidratacin, as como cualquier trastorno cido-bsico o electrolticos significativos. Esto puede requerir de una descontinuacin temporal de la furosemida. Algunos efectos adversos, como una cada brusca de la presin sangunea, pueden incapacitar al paciente para concentrarse y reaccionar, por lo tanto

constituyen un riesgo en situaciones en las que estas habilidades son de especial importancia, como lo son manejar un vehculo u operar maquinaria Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad: Los resultados de pruebas in vitro sobre bacterias y clulas de mamferos mostraron mutagenicidad positiva y negativa. Sin embargo, la induccin de mutaciones genticas y cromosmicas slo se observaron cuando la furosemida alcanzaba concentraciones citotxicas. La furosemida no afect la fertilidad de ratas hembras y machos a dosis diarias de 90 mg/kg de peso corporal y de ratones hembras y machos a dosis diarias de 200 mg/kg de peso corporal. Despus de tratamiento con furosemida no se observaron efectos embriotxicos o teratognicos relevantes en varias especies animales, incluyendo ratones, ratas, gatos, conejos y perros. Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental: El cuadro clnico de sobredosis agudas o crnicas depende de primera instancia de la magnitud y de las consecuencias de prdida de electrlitos y de lquidos, puede manifestarse como hipovolemia, deshidratacin, hemoconcentracin, arritmias cardiacas, incluyendo bloque AV y fibrilacin ventricular. Los sntomas de estos trastornos incluyen hipotensin severa tendiente a choque, insuficiencia renal aguda, trombosis, delirio, parlisis flaccida, apata y confusin. No se conoce un antdoto especfico para la furosemida. Si la ingestin es reciente, se puede intentar limitar la absorcin sistmica utilizando medidas como lavado gstrico u otros para reducir la absorcin, como carbn activado. Deben corregirse los trastornos clnicamente relevantes relacionados con el balance de electrolitos y lquidos. Junto con la prevencin y tratamiento de complicaciones serias resultantes de estos trastornos y de otros efectos sobre el organismo, esta accin correctiva puede requerir de un monitoreo intenso general y especfico, as como medidas teraputicas. 2) ESPIRONOLACTONA. Dosis y va de administracin: Como coadyuvante para disminuir la incidencia de muerte en insuficiencia cardiaca, se recomienda iniciar con 12.5 y se puede aumentar la dosis hasta 50 mg diarios o cada tercer da por va oral, adems del tratamiento de base indicado. Hipertensin: 50 a 100 mg al da, en casos severos se puede aumentar la dosis gradualmente cada 2 semanas hasta 200 mg por da. El tratamiento se debe continuar por dos semanas o ms, aun cuando no se haya obtenido la respuesta adecuada, ya que en algunas ocasiones la respuesta se puede presentar en ese tiempo; posteriormente, la dosis se debe ajustar de acuerdo a la respuesta del paciente.

Sndrome nefrtico: 100-200 mg/da, su uso slo es aconsejable si los glucocorticoides no son suficientemente efectivos por s mismos. Edema en adultos: 100 mg/da, con ajustes posteriores a las dosis si es necesario; algunos pacientes requieren dosis de hasta 400 mg/da. En la cirrosis heptica con ascitis y edema, en enfermos con una relacin sodio/potasio urinario superior a 1 se administra una dosis inicial de 100 mg/da, mientras que los que tienen una relacin inferior a 1 reciben dosis iniciales de 200 a 400 mg/da. Edema en nios: 3 mg/kg de peso/da, en tomas fraccionadas, la dosis deber ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente. Hipopotasemia o hipomagnesemia: 25-100 mg diarios es til para el tratamiento de la hipopotasemia y/o hipomagnesemia inducida por diurticos cuando la suplementacin de potasio por va oral se considere inapropiada. Recomendaciones sobre almacenamiento: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Las alteraciones electrolticas se refieren a la hiponatremia e hipercaliemia, que en general no son serias y ceden al suprimirse la administracin del esteroide. Contraindicaciones: La espironolactona no debe emplearse en los casos de insuficiencia renal por el peligro de la hipercaliemia (hiperpotasemia) y de la azoemia. Tampoco debe usarse durante el embarazo, enfermedad de Addison, hiperpotasemia o hipersensibilidad a la espironolactona. Reacciones secundarias y adversas: Se pueden presentar manifestaciones nerviosas, electrolticas, trastornos endcrinos y alrgicos. Las manifestaciones nerviosas consisten en cefalea, somnolencia y ataxia, con dosis elevadas del frmaco, que desaparecen al disminuir las mismas. Los trastornos endocrinos consisten en ginecomastia (muy rara) en el hombre, hirsutismo, voz grave, irregularidades menstruales e impotencia. Los trastornos alrgicos, muy raros, consisten en erupciones cutneas, como la urticaria. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se ha establecido la seguridad del medicamento durante el embarazo, la espironolactona atraviesa la barrera placentaria, sin embargo, no se han documentado problemas en humanos. No obstante se deber suspender la lactancia cuando se administre espironolactona a la madre.

Farmacocintica y Farmacodinamia: Farmacodinamia: El diagnstico de insuficiencia cardiaca conlleva un peligro de muerte, los sujetos con insuficiencia cardiaca recin diagnosticada tienen una supervivencia quinquenal de 35% solamente. En los ltimos aos, los conocimientos sobre la fisiopatologa de estos trastornos y los descubrimientos en farmacoterapia han mejorado en grado sustancial la capacidad para aliviar los sntomas de la enfermedad y enlentecer la evolucin natural del proceso en el miocardio. La disfuncin sistlica debida a cardiomiopatas dilatadas o isqumicas, casi siempre se caracteriza por agrandamiento de las cavidades ventriculares, la disfuncin sistlica por hipertensin de larga evolucin, valvulopata estentica o cardiomiopata hipertrfica primaria conduce a engrosamiento y falta de adaptabilidad de las paredes ventriculares, con volmenes ventriculares de eyeccin pequeos. Muchos pacientes muestran hemodinmica anormal, que comprende disfuncin tanto sistlica como diastlica importante. Incluso si no hay dao miocrdico recurrente, la intensidad de la disfuncin primaria del miocardio suele ser progresiva. Ello se debe al remodelamiento ventricular, proceso que origina cambios de adaptacin deficiente y progresiva en la estructura y la funcin del ventrculo. Por consiguiente, el segundo objetivo del tratamiento es prevenir la progresin del proceso de remodelacin mencionado. La disfuncin del miocardio origina expansin del volumen intravascular y activacin de sistemas neurohormonales, en particular del sistema nervioso simptico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estas reacciones primitivas compensatorias protegen el riesgo de rganos vitales al mejorar la precarga del ventrculo izquierdo, estimular la contractilidad del miocardio e intensificar el tono arterial. Sin embargo, con el paso del tiempo cada una de ellas interviene en la fisiopatologa de la enfermedad, al estimular la evolucin de la disfuncin subyacente del miocardio. La expansin del volumen intravascular hace que aumenten las presiones de llenado ventriculares y con ello intensifica las tensiones de las paredes del ventrculo. La activacin neurohormonal causa constriccin arterial y venosa, que tambin incrementan las tensiones de las paredes de tales cmaras. Adems, algunas neurohormonas, tales como la noradrenalina, la angiotensina y la espironolactona pueden actuar de manera directa en el miocardio para estimular el remodelamiento al causar apoptosis de miocitos, expresin de genes anormales, alteraciones en la matriz extracelular o los tres factores juntos. La aldosterona es un mineralocorticoide secretado principalmente por la corteza adrenal en repuesta a la estimulacin de la angiotensina II, hipercaliemia o corticotropina; est asociada con la retencin de sal y agua y el depsito de colgeno en el sistema cardiovascular. Los efectos adversos de la aldosterona presentes en la insuficiencia cardiaca se han atribuido a sus propiedades mineralocorticoides, permitiendo la expansin de

volumen y congestin de rganos, aumento del depsito de colgeno e induccin de una remodelacin negativa. Actualmente se conoce el papel de la aldosterona en la remodelacin miocrdica y vascular presente en la insuficiencia cardiaca y la hipertensin arterial, incrementando el depsito de colgeno, aumento de la fibrosis miocrdica, hipocaliemia, inhibicin de la sntesis de xido ntrico y otras reacciones adversas cerebrales y reno-vascular. Los estudios previos han demostrado que existe una correlacin entre niveles altos de aldosterona y un aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial. La espironolactona es un antagonista de los receptores de la aldosterona, que previene la insuficiencia cardiaca a travs de los siguientes mecanismos: 1. Bloqueando los receptores de la aldosterona. 2. Retrasando el desarrollo de la hipertrofia ventricular y vascular. 3. Impide el fenmeno de remodelacin cardiovascular. Mecanismo de accin de la espironolactona: Efecto antihipertensivo y balance de lquidos: Se ha comprobado que la espironolactona es capaz de producir un descenso tensional en pacientes hipertensos; el descenso es de una intensidad semejante al producido por las tiazidas, no es un efecto muy potente, pues, y existe sinergismo de suma con estas ltimas. La optimizacin de la presin sangunea es altamente efectiva mejorando los sntomas de la insuficiencia cardiaca. El efecto antihipertensivo de la espironolactona est bien establecido a dosis tan bajas como 50 mg/da. La espironolactona tambin ha mostrado tener un efecto benfico sobre el balance neto de los lquidos promoviendo la diuresis, natriuresis y la retencin de ionpotasio, mismo, de manera que es til para restaurar el tenor de potasio en el organismo si se encontrara disminuido por aquellos diurticos que favorecen su excrecin, como es el caso de las tiazidas, pudiendo llegarse incluso a una hipercaliemia (hiperpotasemia). La espironolactona acta en las porciones distales de los tbulos renales, disminuyendo la reabsorcin del sodio y la secrecin de potasio; existe intercambio sodio-potasio y sodio-hidrgeno en los tbulos distales, debido a un antagonismo con respecto a la aldosterona. Efectos sobre la funcin autonmica y electrlitos: La espironolactona mejora la frecuencia cardiaca, reduce la dispersin QT, mejora la actividad cardiaca

simptica, conserva los niveles totales corporales y del msculo esqueltico de potasio y magnesio, disminuye la frecuencia de los complejos ventriculares prematuros y la taquicardia ventricular. Lo que puede explicar la disminucin en la incidencia de mortalidad cardiaca observada en algunos estudios. Remodelacin ventricular y sntesis de colgeno: La remodelacin cardiaca en la hipertensin arterial esencial se caracteriza por miocitos hipertrficos y aumento de la fibrosis intersticial, la cual resulta de un aumento de la sntesis de colgeno, degradacin del colgeno disminuido o sin cambios. El contenido de colgeno en el miocardio juega un papel importante en el desarrollo de la disfuncin ventricular izquierda mediante la afectacin tanto de la relajacin como de la contractilidad. Por otra parte, la remodelacin de las grandes y pequeas arterias contribuye en el desarrollo y complicaciones de la hipertensin. Los cambios en la estructura de las pequeas arterias son bsicamente de dos tipos: 1) Una remodelacin eutrfica interna y 2) Una remodelacin hipertrfica, en la cual la media engruesa invadiendo el lumen, resultando en un aumento del rea de la media crossseccional y de la relacin media/lumen. El crecimiento, la apoptosis, la inflamacin y la fibrosis provocados por la aldosterona contribuyen a la remodelacin vascular en la hipertensin. La hipertrofia ventricular es un factor importante de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca y muerte prematura. La espironolactona, al bloquear los receptores de la aldosterona, disminuye la remodelacin vascular, reduce la hipertrofia ventricular en pacientes hipertensos, disminuye la sntesis de colgeno postinfarto y disminuye la progresin de la remodelacin ventricular, mejora la remodelacin miocrdica en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica o postinfarto, mejora la funcin diastlica, aumenta la fraccin de eyeccin ventricular. Efecto sobre la funcin endotelial e inmune: La espironolactona mejora la funcin endotelial, aumenta la bioactividad del xido ntrico, inhibe la conversin vascular de angiotensina I a angiotensina II y retarda la respuesta trombtica al trauma. Otras acciones farmacolgicas: La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, pero no un inhibidor de la secrecin de esta ltima ni tampoco modifica la funcin adrenocortical, de manera que no disminuye los niveles de 17hidroxicorticoides, 17-cetosteroides ni de aldosterona en la orina; al contrario, la excrecin urinaria de aldosterona puede aumentar debido a la deplecin de sodio y la reduccin del volumen sanguneo. La espironolactona, aunque es un esteroide, no posee accin estrognica, aunque algunas veces ha podido producir ginecomastia, tampoco acta andrognica ni progestacionalmente sobre el metabolismo hidrocarbono ni antagoniza la accin glucocorticoide o antiinflamatoria de los corticosteroides. A veces produce, en los pacientes tratados, un estado de sedacin y ligera depresin del sistema nervioso

central. Farmacocintica: La espironolactona se absorbe rpidamente en el tubo digestivo, tiene una biodisponibilidad de cerca de 90%, se une en 90% a las protenas plasmticas. En el organismo, esta droga sufre una biotransformacin muy completa, en la que intervienen procesos de oxidacin de tioacetilacin, hidrlisis y conjugacin, en una serie de metabolitos que incluyen la canrenona y la tiometilespironolactona 7a, ambos metabolitos activos. El principal metabolito es la tiometilespironolactona 7a. La droga inalterada (en muy pequea proporcin) y sus metabolitos se excretan en la orina y tambin en heces; la excrecin es lenta y se realiza en 5 das, siendo la vida media de unas 20 horas. Todos los metabolitos atraviesan la barrera placentaria y la canrenona se distribuye en la leche materna. Indicaciones teraputicas: VIVITARMR est indicado en el tratamiento y prevencin de la insuficiencia cardiaca y sus complicaciones. Como coadyuvante en el tratamiento de la hipertensin arterial e isquemia. Prevencin de los efectos de remodelacin cardiovascular presentes en la hipertensin arterial y en el infarto del miocardio. Coadyuvante en el tratamiento del sndrome metablico. Tambin est indicado en el tratamiento del edema refractario asociado a insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal secundaria a dao vascular y en ascitis asociada a neoplasias malignas. En el tratamiento del hiperaldosteronismo primario, sndrome de Bartter, sndrome premenstrual. Tratamiento del hirsutismo presente en el sndrome de ovario poliqustico. Interacciones medicamentosas y de otro gnero: Si se administra concomitantemente con suplementos de potasio o con otros diurticos ahorradores de potasio, el paciente corre un mayor riesgo de presentar hiperpotasemia. Tambin se ha descrito hiperpotasemia en enfermos tratados simultneamente con IECAs, antagonistas del receptor de la angiotensina II, AINEs, ciclosporina o trilostano. Los pacientes tratados concomitantemente con AINEs y ciclosporina tambin aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. El uso concomitante con una tiazida o con clorpromazina puede causar hiponatremia. La espironolactona reduce las propiedades antiulcerosas de la carbenoxolona. Tambin aumenta los efectos de otros antihipertensivos y disminuye la respuesta cardiovascular a norepinefrina.

Precauciones generales: No se debe utilizar espironolactona en enfermos con hiperpotasemia o insuficiencia renal grave. Se debe tener cuidado cuando se use en pacientes con mayor riesgo de hiperpotasemia, tales como pacientes de edad avanzada, diabticos o con padecimientos renales o hepticos. Tambin se debe usar con cuidado en pacientes con probabilidades de presentar acidosis. Se deben monitorear peridicamente los electrlitos y el nitrgeno ureico. Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad: Se ha reportado cncer de mama en hombres y mujeres que han tomado espironolactona, sin embargo, su relacin causal an no se ha demostrado. No se han reportado efectos mutagnicos, teratognicos ni sobre la fertilidad en humanos con el uso de la espironolactona. Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental: La sobredosis se puede manifestar por: nuseas, vmito y somnolencia, confusin mental, erupcin cutnea maculopapular o eritematosa y diarrea. Tambin se puede presentar desequilibrio electroltico y deshidratacin, en cuyo caso se deben implementar las medidas sintomticas y de apoyo, tales como: induccin del vmito, lavado gstrico, restablecer el equilibrio hidroelectroltico. La hiperpotasemia puede ser tratada mediante la administracin rpida de glucosa (20 o 50%) e insulina regular, utilizando 0.25 a 0.5 unidades de insulina por g de glucosa. Tambin se pueden utilizar diurticos excretadores de potasio o resinas de intercambio inico, repitindolos segn sea necesario. Se debe descontinuar la espironolactona y restringir la ingesta de potasio, incluso de fuentes dietticas. 3) HIDROCLORITIAZIDA

Dosis y va de administracin: Se administra por va oral. La dosis aplicada debe ser individual y acorde a la respuesta del paciente. Esquema posolgico de Pacientes Hipertensin arterial Inicio: 25 dosis nica o en varias tomas* Edema mg/da tomas

Adultos

mg/da 25 a 100 repartida en una o dos Mx: 100 mg diarios**

Ajustar la dosis segn las Premenstrual: cifras de tensin arterial

Mx: 50 mg diarios

25-50 mg una o dos veces al da hasta el inicio de la menstruacin

* Algunos pacientes responden con una dosis inicial de 12.5 mg/da, sola o combinada con otros antihipertensivos. ** Algunos pacientes responden al tratamiento intermitente (en das alternos o de tres a cinco das/semana). Pacientes Hipertensin arterial Dosis peditrica usual: 2.5 mg/kg/da en dos tomas Lactantes < 6 meses: hasta 3.5 mg/kg/da en dos tomas Nios hasta 2 aos: 12.5-37.5 mg/da en dos tomas Nios 2-12 aos: 37.5-100 mg/da en dos tomas Muy pocos pacientes requieren de dosis altas sostenidas. Recomendaciones sobre almacenamiento: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Pueden presentarse hipercalemia, aumentos en cido rico y creatinina. CONTRAINDICACIONES: El uso de ROFUCAL est contraindicado en pacientes con anuria e hipersensibles al principio activo o componentes de la formulacin, as como a otros frmacos derivados de las sulfonamidas. Reacciones secundarias y adversas: Sistema gastrointestinal: Anorexia, irritacin gstrica, nuseas, vmito, calambres, diarrea y muy ocasionalmente, pancreatitis y sialadenitis. Sistema nervioso central: Mareos, vrtigo, parestesias y cefaleas. Hematolgicos: Leucopenia, neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia, y anemia aplstica. Cardiovasculares: Hipotensin ortosttica, vasculitis. Hipersensibilidad: Prpura, fotosensibilidad, erupcin cutnea, urticaria, fiebre y reacciones anafilcticas. Renales y urinarias: Disfuncin renal y nefritis intersticial. Otros: Hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, espasmo muscular,

Peditricos

debilidad, inquietud y visin borrosa transitoria, calambres. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se recomienda su uso en embarazadas sanas o con edema, pues se expone a la madre y al feto a un riesgo innecesario. Los diurticos no previenen el desarrollo de toxemias del embarazo y no hay evidencia concluyente de que sean tiles en su tratamiento. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordn, existe un riesgo de ictericia neonatal, trombocitopenia y otros posibles efectos adversos.

Farmacocintica y farmacodinamia: La hidroclorotiazida se absorbe oralmente en 65-75% de la dosis administrada y su vida media plasmtica (t) es de 2.5 horas. Su vida media terminal es de 9 a 14 horas en promedio. La hidroclorotiazida no se metaboliza y se secreta prcticamente sin cambios a travs del rin. La accin diurtica de la hidroclorotiazida comienza a las dos horas posteriores a su administracin oral y el efecto pico a las 4 horas, la accin persiste de 6 a 12 horas. Las tiazidas son eliminadas rpidamente por el rin. Indicaciones teraputicas: Es un diurtico de la familia de las tiazidas que est indicado en: Hipertensin arterial: Como monoterapia o combinado para aumentar el efecto de otros antihipertensivos cuando se trata de formas ms severas de hipertensin. Edema: Asociado a insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica y en terapia con corticosteroides y estrgenos. Interacciones medicamentosas y de otro gnero: Cuando se administran en forma conjunta otros frmacos puede ocurrir interaccin con diurticos tiazdicos. Alcohol, barbitricos o narcticos: Puede haber aumento de la presin ortosttica. Aminas presoras: Puede disminuir la respuesta a las aminas presoras, pero no lo suficiente como para no utilizarlas. Anfotericina B, corticosteroides o corticotropina: Pueden intensificar el desequilibrio hidroelectroltico, hipocaliemia especialmente. Anticoagulantes orales: Pueden disminuir los efectos anticoagulantes. Agentes antiinflamatorios no esteroideos: stos pueden disminuir el efecto diurtico. Colestiramina y colestipol: Retardan la absorcin de ROFUCAL. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida

por tiazidas favorecen la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digital. Hipoglucemiantes orales e insulina: Puede requerirse ajuste de la dosis de antidiabticos. Litio: Los diurticos disminuyen la depuracin renal de litio y aumentan el riesgo de toxicidad. Medicamentos para la gota: Puede aumentar el nivel de cido rico srico. Otros antihipertensivos: Efecto aditivo o potencializante de sus efectos. Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a la reduccin de la excrecin. Probenecid o sulfinpirazona: Se recomienda aumentar su dosis, ya que la hidroclorotiazida puede tener efectos hiperuricmicos. Relajantes no despolarizantes del musculoesqueltico (por ejemplo, tubocuranina): La hidroclorotiazida puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes del msculoesqueltico. Ciclofosfamida, metotrexato: Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los frmacos citotxicos y potenciar su efecto mielosupresor.

Precauciones generales: En pacientes que reciben tratamiento con dosis mayores de tiazidas, se pueden presentar casos de hiperuricemia o franca gota. Una diabetes latente puede hacerse manifiesta con el tratamiento a base de tiazidas.Los diurticos pueden en dosis mayores precipitar una azoemia en pacientes con insuficiencia renal. Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad: Estudios conducidos en animales no reportaron efectos carcinognicos, mutagnicos as como tampoco alteraciones sobre la fertilidad a dosis teraputicas. Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental: Adems de la diuresis esperada, la sobredosis de ROFUCAL puede producir grados variables de letargia, la cual puede progresar al coma en pocas horas con mnima depresin de la respiracin y de la funcin cardiovascular y sin evidencia de cambios en los electrlitos sricos o deshidratacin. Adems del lavado gstrico y del tratamiento de apoyo para el estupor o coma, puede ser necesario tratamiento de los efectos gastrointestinales. No se ha establecido claramente el grado en que la hidroclorotiazida es extrada por hemodilisis. Se debe mantener la hidratacin y el equilibrio hidroelectroltico, la respiracin y las funciones cardiovascular y renal.

4) BUMETANIDA. Dosis y va de administracin: Dosis oral: Se recomienda administrar un comprimido por la maana. Esta dosis debe producir una diuresis adicional de 500 a 1,000 ml. De acuerdo con la respuesta puede administrarse una segunda dosis 6 a 8 horas despus. Si se juzga necesario, puede aumentarse la dosis matutina, hasta un mximo de 15 mg diarios. Para pacientes que estaban recibiendo furosemida 1 mg de MICCIL es aproximadamente equivalente a 40 mg de furosemida. Dosis intravenosa: Se sugiere como dosis inicial una a dos ampolletas (0.5 a 1 mg). En caso necesario, aadir de una a dos ampolletas en intervalos de 2 a 3 horas con dosis mxima diaria de 15 mg. De acuerdo con la respuesta, se recomienda cambiar a la va oral tan pronto como sea posible. Dosis ponderal: 0.025 mg/kg pudindose repetir cada 6 horas si es necesario. Para pacientes que estaban recibiendo furosemida, 1 mg de MICCIL es aproximadamente equivalente a 40 mg de furosemida. MICCIL Intravenoso puede administrarse en forma directa en un lapso de 1-2 minutos o por venoclisis. Recomendaciones sobre almacenamiento: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Los cambios en las concentraciones sricas de los electrlitos como hipocaliemia, hipocloremia, hiperuricemia, elevacin del nitrgeno ureico plasmtico y creatinina reflejan la actividad farmacolgica de este frmaco. Las anormalidades en las pruebas de funcionamiento renal, as como las hematolgicas, son infrecuentes; sin embargo, la hiperglucemia ocurre en 6.6% de los pacientes. Contraindicaciones: Coma heptico e hipersensibilidad al componente de la frmula. Reacciones secundarias y adversas: MICCIL es bien tolerado y slo en un pequeo porcentaje se ha reportado alteracin en la audicin y vrtigo. Cuando algunos pacientes han sido tratados con elevadas dosis de bumetanida, han cursado con calambres musculares, y ocasionalmente se han observado "anormalidades" mamarias, encefalopata y edema heptico.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Al igual que con otros medicamentos se recomienda valorar los riesgos-beneficios para el uso de MICCIL, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo, no se recomienda su uso durante la lactancia. Farmacocintica y Farmacodinamia: La bumetanida es un potente diurtico de asa, el cual produce una marcada diuresis relacionada a la dosis y una secrecin urinaria de sodio y cloro en un rango de dosis de 0.5 a 3 mg. Sobre bases de peso, MICCIL es 40 veces ms potente que la furosemida, aunque las curvas dosis-respuesta para los dos frmacos no son paralelas fuera de este rango de dosis, y en casos como falla renal, en donde altas dosis pueden ser usadas, la relacin de 40:1 puede perderse. En voluntarios sanos el incremento en la diuresis total mxima puede ser de 5-10 veces, y la secrecin urinaria de sodio y cloro de 20 veces despus de la administracin oral o intravenosa de MICCIL. La comparabilidad de los efectos totales de estas dos vas de administracin refleja la casi total absorcin gastrointestinal de la va oral. La bumetanida produce una marcada diuresis en estados de hidropenia, as como en estados de diuresis acuosa. El inicio de accin de MICCIL en pacientes con estados edematosos es dentro de los primeros 30 minutos de su administracin oral, alcanzando su pico de actividad de 60 a 180 minutos y prolongndose de 5 a 6 horas. Por va intravenosa el inicio de accin es a los 10 minutos y alcanza sus efectos mximos a los 15 o 45 minutos. El incremento en la secrecin total de potasio es mucho mayor con la furosemida o con la hidroclorotiazida que con bumetanida. MICCIL aumenta el flujo sanguneo renal e incrementa el volumen renal. ste precede a la diuresis y est probablemente sujeto al control y mediacin de las prostaglandinas locales, cinina y a la actividad de la calicrena. La hemodinamia renal alterada es probablemente la responsable de un incremento en la actividad de la renina plasmtica pero no es esencial para los efectos diurticos de la bumetanida. La tasa de filtracin glomerular generalmente no es afectada por MICCIL, aun en pacientes con insuficiencia renal. El probenecid ha demostrado inhibir los efectos de la bumetanida, a pesar de las elevadas concentraciones plasmticas del diurtico, pero nicamente despus de dosis repetidas y altas. MICCIL inhibe directamente el transporte electroltico en la porcin ascendente del asa de Henle. Adems, existe evidencia directa que sugiere la presencia de un mecanismo de accin adicional a nivel del tbulo contorneado proximal. Despus de la administracin oral de MICCIL a voluntarios sanos, a razn de 0.5 a

2 mg/da, se alcanzan las mximas concentraciones plasmticas en un lapso de 0.5 a 2 horas y estn relacionadas con la dosis (30-80 g/L). La absorcin de MICCIL es rpida y prcticamente completa (biodisponibilidad mayor de 95%) en contraste con algunas formulaciones comercialmente disponibles. Se ha reportado una amplia variacin del volumen de distribucin que oscila de 12 a 35 L. La bumetanida se une a las protenas plasmticas en 93-95% y nunca a los eritrocitos. En el hombre, la eliminacin renal de MICCIL ocurre en cerca de la mitad de la tasa de aclaramiento plasmtico total y el resto es eliminado por metabolismo heptico o por va biliar. La recuperacin urinaria a las 48 horas es de 80% como bumetanida sin cambios, y como metabolitos principales, alcoholes no conjugados. En voluntarios sanos la vida media de eliminacin de MICCIL es de 1 a 1.5 horas. En pacientes con enfermedad heptica o renal crnica, la fraccin unida a protenas plasmticas y la tasa de aclaramiento pueden estar disminuidas, y la vida media incrementada. Hasta el momento no se ha demostrado que existen interacciones farmacocinticas entre MICCIL y digoxina o warfarina o bien cuando es aadido o combinado con potasio. Indicaciones teraputicas: MICCIL est indicado en el tratamiento de la hipertensin, edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, edema de la cirrosis descompensada, edema renal, incluyendo sndrome nefrtico y retencin hdrica en el sndrome premenstrual. Interacciones medicamentosas y de otro gnero: El empleo concomitante con indometacina y probenecid reducen el efecto diurtico y natriurtico de MICCIL. A pesar de que en humanos no se ha comprobado su interaccin con digitlicos, se recomienda cautela con ellos. 5) CITICOLINA Dosis y va de administracin: La dosis de citicolina deber de ajustarse en cada caso de acuerdo con la etiologa y severidad de las alteraciones neurolgicas y psicolgicas. Unidosis diaria: De lunes a viernes de cada semana. Adultos: 1 comprimido por la maana en ayunas, cada 24 horas. Antes de iniciar el tratamiento con citicolina se sugiere valorar los signos y sntomas de los trastornos, por dficit de atencin en los nios y del sndrome amnsico en el adulto.

Se recomienda valorar la eficacia y la seguridad del medicamento a las 4 semanas. Despus de este periodo, en los casos en los que el mdico estime conveniente, obtener resultados ms significativos, puede aumentarse al doble las dosis diarias. Recomendaciones sobre almacenamiento: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no se encuentran datos.

Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientes con hipertona del parasimptico.

Reacciones secundarias y adversas: Ocasionalmente la citicolina puede ejercer una accin estimulante del parasimptico, as como un discreto efecto hipotensor pasajero. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se recomienda su uso en el embarazo, lactancia, ni en nios menores de 3 aos. Farmacocintica y Farmacodinamia: La citicolina o citidn-5'-difosfato de colina (citicolina) es un precursor de los fosfolpidos, de origen biolgico, activador del metabolismo lipdico superior. Se encuentra en el interior del organismo y participa en la biosntesis de los fosftidos, Ipidos superiores que forman parte de la fraccin lipdica de los tejidos, especialmente de la membrana de la neurona. Cuando existe alguna alteracin de la funcin cerebral de cualquier etiologa, hay una disfuncin en el metabolismo bioqumico del cerebro y en consecuencia disminuye la formacin de Ipidos superiores, en especial la fraccin lecitnica. Esta disfuncin bioqumica est en relacin con el grado de alteracin cerebral producida. La citicolina marcada radiactivamente, administrada V.O., se difunde total y rpidamente hasta alcanzar una distribucin subcelular. Por V.O. la citicolina se absorbe lenta pero completamente. La proporcin de la biodisponibilidad entre las vas de administracin y formas farmacuticas, es prcticamente la unidad. Tras administrar citicolina marcada, V.O., la radiactividad en 62.8% se encuentra principalmente en el cerebro, formando pares de fosfolpidos. Lo anterior ha permitido concluir que la administracin oral de citicolina, tiene un efecto sobre la sntesis de fosfolpidos cerebrales. Veinticuatro horas despus de la administracin se localiza en la neurona, aprecindose una distribucin de la

radiactividad a diferentes niveles cerebrales: corteza, materia blanca, ncleos grises centrales, organelas celulares y en hialoplasma libre. Otros estudios confirmaron que la radiactividad es ms elevada en las zonas ms mielinizadas y que la distribucin intracelular, las clulas de Purkinje son las de mayor contenido. En resumen, los estudios de farmacocintica han demostrado que la citicolina administrada V.O. se incorpora en el proceso metablico cerebral y concretamente en las fracciones fosfolipdicas. Se ha comprobado experimentalmente que la citicolina regenera el metabolismo fosfolipdico mitocondrial, regula la formacin de ATF, disminuye los niveles de cidos grasos Iibres y restaura los niveles de ARN de las clulas daadas o en estado de disfuncin. Aparentemente en estos mecanismos estn implicados los receptores dopaminrgicos. Esta actividad a nivel de la membrana se refleja en un efecto farmacolgico en casos de hipoxia cerebral (isquemia). La accin de la citicolina ha sido estudiada con relacin a diferentes neurotransmisores cerebrales, por lo que se sabe que aumenta el nivel de dopamina en el cuerpo estriado. Los niveles de noradrenalina se incrementaron en la corteza y no se observaron modificaciones en la sntesis de serotonina en la corteza cerebral-cuerpo estriado. Por otra parte aumenta el nivel de tiroxina y triptfano pero no altera las tasas de hidroxitriptamina. Indicaciones teraputicas: Vasodilatador cerebral. Disfuncin cerebral mnima: Coadyuvante en el tratamiento de la insuficiencia vascular cerebral. En la insuficiencia cerebrovascular desde sus primeras manifestaciones funcionales como: dificultad de concentracin, dficit de la memoria.

Alteraciones de la marcha o del sueo. Insuficiencia cerebral senil: Manifestaciones neuropsquicas de involucin senil como: olvido benigno del anciano, alteracin de la memoria reciente, alteracin del estado emocional (ansiedad, agresividad, irritabilidad), falta de inters por el entorno, intranquilidad. Disminucin de los rendimientos de tipo intelectual o psquico. Dficit motor.

Interacciones medicamentosas y de otro gnero: No se administre con meclofenoxato pues puede producir irritabilidad e hiperexcitabilidad del SNC. No es recomendable administrarla junto con hipotensores, ya que puede potenciar su efecto.

Precauciones generales: Administrar citicolina en combinacin con hipotensores puede aumentar su efecto. Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad: En casos de hemorragia intracraneal persistente se recomienda no sobrepasar la dosis de 1,000 mg de citicolina al da. No produce efectos teratognicos, ni es un producto potencialmente cancerognico. Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental: En caso de producirse una intoxicacin por sobredosificacin accidental se recomienda administrar atropina, biperideno o butilhioscina para el tratamiento de la estimulacin colinrgica excesiva o noradrenalina o clorhidrato de norfenefrina para combatir la bradicardia o hipotensin. En general, el manejo debe hacerse sintomticamente, de acuerdo con las manifestaciones del paciente.