HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1. DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos, edad, sexo, Lugar de nacimiento, Lugar de Procedencia,
grado de Instruccin, estado civil, ocupacin, religin,
2. ENFERMEDAD ACTUAL: T. ENFERMEDAD
T. Episodio Actua Fo!"a d# I$icio

MOTI%O DE LA HOSPITALI&ACI'N: ())))))))))))..*
ENUMERACION DE SI+NOS , SINTOMAS
- -
- -
- -
R#ato: E$ p!i"#!a - t#!c#!a p#!so$a
Curso de la enfermedad
Tratamientos recibidos: tipo de frmaco, dosis, efectos colaterales
Consumo de drogas y alco!ol
Cambios producidos por la enfermedad a nivel familiar, social, laboral etc"
Causas #ue el paciente atribuye a su enfermedad
$stresores: %contecimientos desencadenantes
EPISODIOS PSIQUIATRICOS ANTERIORES si os tu.o
&escripcin de los s'ntomas
(actores desencadenantes
Tratamientos y su respuesta cl'nica
)ospitali*aciones anteriores, duracin, respuesta al tratamiento
+'ntomas residuales
/. HISTORIA FAMILIAR
&escripcin detallada de cada uno de los miembros de la familia: padres,
!ermanos, otros parientes ,esposo,a- e !i.os- : $dad, %ntecedentes de
enfermedades f'sicas mentales" Caracter'sticas de personalidad, relacin con el
paciente
&inmica familiar"
+i !ubiese alg/n familiar significativo tambi0n describirlo
0. HISTORIA PERSONAL
a- &esarrollo prenatal y peri natal ,embara*o deseado, parto, desarrollo
psicomotor etc"-
b- Infancia: conducta, !bitos, s'ntomas neurticos ,pavor nocturno, enuresis,
encoprexis, rabietas, sonambulismo etc"-
c- $studios: $scolaridad, secundaria, superior" 1endimiento, conducta,
problemas emocionales, drogas, otros
d- )istoria ocupacional: tipo de traba.o, relaciones laborales, problemas
e- )istoria psicosexual: desarrollo sexual, en mu.eres inicio de ciclo
menstrual, cambios premenstruales" Primeras experiencias sexuales,
grado de satisfaccin" $namoramientos" )istoria marital" )i.os: edades
describir a cada uno de ellos" %bortos y sus repercusiones"
f- Personalidad: carcter, actitudes y estilos de vida, valores, aficiones,
sociabilidad"
g- )bitos Nocivos: alco!ol, drogas y uso de sustancias psicoactivas
!- )istoria de enfermedades f'sicas "$nfermedades y su tratamiento
)ospitali*aciones Intervenciones 2uir/rgicas %ccidentes
E1AMEN MENTAL
1. Po!t#2 co"po!ta"i#$to 3 actitud
a- %pariencia: edad aparente, presentacin, vestido, limpie*a y alineo
personal
b- Conducta motora: observar y describir postura ,r'gida, tensa-, actividad
,retardo, agitacin, in#uietud etc"-, marc!a, libertad de movimientos"
3ovimientos anormales:
- Temblores, tic
- 3ovimientos extrapiramidales: temblores, diston'as, acaticia,
dis4inesia tard'a
- $sterotipias: verbal, postural, cin0tico
- $cos'ntomas: ecomimias, ecopraxias, ecolalias
- In#uietud motora o agitacin psicomotri*
- +'ntomas catatnicos: estupor catatnico ,acinesia, mutismo-
negativismo, manierismos, obediencia automtica, flexibilita
c0rea"
c- $xpresin facial: facies depresiva, ansiosa, suspica*, agresiva, indiferente
d- Cambios conductuales durante la entrevista
e- %ctitud frente al entrevistador: colaboracin, desconfian*a, indiferencia,
pasivo, rec!a*o, agresivo
2. L#$4ua5#
a- Lengua.e oral
- %fasia motri*: no emite palabra pero comprende
- %fasia sensorial: incapacidad para comprender
- 1etardo o lentitud del lengua.e: bradilalia
- )abla for*ada: logorrea o ta#uilalia, verborrea o verbigeracin
- 3utismo, solilo#uios, musitacin
- &isartria, anartria, dislalia, disprosodia
- &isfemia ,Tartamudeo balbuceo-"
- Parafasias ,fonatoria, semntica-
- $stereotipias verbales: palilalia, logoclon'a, ecolalias
- Neologismos" 5ergafasia
- Perseveraciones
b- Lengua.e escrito: agrafias, disgraf'as, dislalias
c- Lengua.e m'mico: !ipermimia ,omega melanclica-, !ipomimia,
paramimias, ecomimias"
/. Estado d# 6$i"o
" %nimo sub.etivo: manifestado y verbali*ado por el paciente
" %nimo ob.etivo u observable
a7 Au"#$to d# to$o a8#cti.o:
- $uforia, ./bilo, 0xtasis
- 3an'a: expansivo, irritable, lbil, ideas de grande*a, fuga de
ideas, distraible
- )ipoman'a
- %nsiedad: miedo indefinido, tensin muscular, ta#uicardia,
palpitaciones, molestias digestivas, molestias urinarias, sistema
autnomo: boca seca, sudoracin, insomnio
- Pnico, crisis de angustias
97 Dis"i$uci-$ d# to$o a8#cti.o:
- &epresin: pena, triste*a, pesimismo, desesperan*a, an!edonia,
Percepcin negativa frente al presente, pasado y futuro, ideacin
suicida, falta de voluntad e iniciativa, alteraciones de atencin y de
la memoria, alteraciones del apetito, del sue6o, del ritmo
circadiano y disminucin de la libido sexual"
- %pat'a
c7 At#!acio$#s cuaitati.as d# #stado d# 6$i"o
- Labilidad, incontinencia afectiva
- &isociacin ideo afectiva
- Perple.idad, afecto inapropiado, catatimia
- %n!edonia
- %planamiento afectivo
- Irritabilidad
0. P#$sa"i#$to
a7 T!asto!$o d# cu!so d# p#$sa"i#$to
- (lu.o: ta#uisi#uia, bradisi#uia, blo#ueos del pensamiento
- (orma: fuga de ideas, disgregado, inco!erente, pensamiento
circunstancial, tangencial, perseveraciones, alogias"
97 T!asto!$os d# co$t#$ido
- Preocupaciones, rumiaciones, ideas obsesivas, fobias, ideas
+obrevaloradas
- Ideas delirantes: autorreferencia, persecucin y da6o, de culpa,
&e ruina, ni!ilista, extravagantes, fantsticas, celos, somtica, de
grande*a, m'sticas
c7 T!asto!$o d# as .i.#$cias: d#i!ios d# co$t!o
- &ifusin del pensamiento
- Insercin del pensamiento
- 1obo del pensamiento
- Lectura del pensamiento
- &e control exterior
- Pensamiento animista
- Pensamiento mgico
- Pensamiento autista
d7 P#$sa"i#$to #s:ui;o8!<$ico
- &isgregacin
- %mbivalencia
- %d.udicacin de significacin adventicia
- Pensamiento precategorial: simbolismo primario, poder mgico
del pensamiento y de la palabra, concretismo de lo mental,
participacin en el alma a.ena y en el ser de las cosas
- $na.enacin del pensamiento: pensamientos introducidos,
sustraccin del pensamiento, publicacin del pensamiento ,eco,
pensamiento sonoro-
- 7lo#ueos, Perseveraciones, estereotipias, extravagancias,
pararrespuestas"
=. P#!c#pci-$
a- Ilusiones: por inatencin, afecto, paraidolias, interpretaciones intelectuales
b- %lucinaciones:
- %uditivas: voces #ue !ablan y comentan, voces comandatorias,
voces dialogantes, silbidos, ruidos
- 8isuales: terror'ficas, liliputienses, gulliverianas
- +omticas o cenest0sicas: sexuales, cinest0sicas, de la imagen
corporal ,tama6o, cuerpos extra6os y extravagantes-, cenestecias
corporales
- %lucinaciones tctiles, formicacin , animales deba.o de la piel
- 9lfatorias y gustativas
- )ipnaggicas e !ipnopmpicas
- Imgenes eid0ticas
- %lucinaciones negativas, extracmpicas
- 3etamorfopsias
- %lucinaciones funcionales

>. E%ALUACI'N DEL SENSORIO , FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
A. At#$ci-$ 3 co$c#$t!aci-$
a- 1epeticin de d'gitos en forma continuada y a la inversa:
: ;
< = >
? : = @
A ? B > :
> = < ; @ :
B : > A ? = <
b- Test" de vigilancia o lista de letras:
L P T % I C T
& L % % N I % 7
( + % 3 C 9 % &
P% C L % D 5 9
$ % 7 % % $ ( 3
+ % ) $ 8 1 T %
?. O!i#$taci-$ 3 "#"o!ia
" 9rientacin en el tiempo, espacio, persona y situacin inmediata
" 3emoria inmediata y a corto pla*o:
a- $l paciente debe repetir un nombre, una direccin, un color"
b- 1epetir el nombre de tres ob.etos: mesa, man*ana y centavo"
1epetir a los ? minutos en ambos e.ercicios"
c- )acer repetir en cuanto se termina de leer la siguiente oracin:
En ratn entr por un !ueco a una ca.a llena de granos, cuando #uiso salir
se encontr tan gordo #ue no pudo"
" $xplorar memoria reciente: lo #ue ocurri en los /ltimos d'as"
" 3emoria remota: acontecimientos de su vida"

C. I$8o!"aci-$ 4#$#!a
" FPor donde sale el solG
" (ec!as importantes: navidad, fiestas patrias, etc"
" Capitales de los principales pa'ses ,<-
" % #ue temperatura se congela el agua"
" Cuantos d'as tiene el a6o"
" &e #u0 animal se saca la lana"
" &e #u0 se saca el pan"

D. Capacidad d# c6cuo
9peraciones sencillas: ;x @, ;AHB, <A- =;, etc"
1esta seriada de =II-:J" =II-;J" ,$xplora: atencin, memoria y clculo-
E. Fu$cio$#s d# a9st!acci-$
T#st d# si"iitud#s:
=" Naran.a K pltano ;" 3adera K alco!ol
A" +aco K pantaln @" 9.o - o'do
:" Perro K len B" )uevo K semilla
<" Tren K bicicleta =I" Poema K estatua
?" 1adio K peridico ==" $logio K castigo
>" %ire - agua =A" 3osca - rbol

F. Fu$cio$#s d# co"p!#$si-$
T#st d# p!o.#!9ios:
=" 3artillo de oro, rompe puertas de !ierro
A" Lato escaldado !uye del agua"
:" 2ui0n #uiere celeste, #ue le cueste
<" $l #ue se est cayendo, se coge de clavo ardiendo
?" $l !bito no !ace al mon.e
Dia4$-stico:
. Dia4$-stico Si$d!-"ico