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    Neuro Expocision

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    Eloiza Wilma Poma Gonzales
    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 38 años que acude a consulta por pulsaciones y tumoración en la cabeza y cuello, así como dolor de cabeza y mareos. Tras exámenes se diagnostica una malformación arteriovenosa extracraneal.

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    neuro expocision

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    neuro expocision

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    HISTORIA CLINICA

    I.

    FILIACION:
    Nombre y Apellido.- Oliver Quintana Lino.
    Edad.-38 aos.
    # Cama.-301-A
    Estado Civil.-Casado.
    Ocupacin.-Cheff
    Fecha de Ingreso.-20/05/14.
    Fecha de Nacimiento.Procedencia.-La Paz-Murillo.
    Residencia.-B/Los Sauces. 6to anillo / Av. Banzer.
    Telfono.-67661069
    Religin.-Catlico.
    Fuente de la Historia.-

    II.

    Paciente.

    MOTIVO DE CONSULTA:
    Presencia de pulsaciones y tumoracin en la cabeza y parte del cuello.
    Sensacin de mareo.
    Dolor de Cabeza.

    III.

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


    Cuadro clnico de aproximadamente 20 aos de evolucin, caracterizado por
    presencia de una masa en la regin temporoparietal izquierda, la cual con el pasar
    de los aos no aumenta de tamao ni volumen, con pulsaciones disminuidas,
    indoloras a la palpacin, hace meses atrs el cuadro se exacerba con vrtigos y
    cefalea, motivo por el cual acude a consulta externa del Hospital, donde le
    solicitan una angiografa Cerebral, donde se evidencia malformacin arteriovenosa
    extra craneal. Se le recomienda primeramente involucin de la misma, pero por
    falta de recurso la rechaza, das despus los sntomas se exacerban motivo por el
    cual acepta el procedimiento quirrgico, se lo valora y decide su internacin.

    IV.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:


    Grupo sanguneo.- ORH (+).
    Transfusiones.- no refiere.
    Fuma.- No refiere.
    Alcohol.- No refiere.
    Frmacos.- No refiere.

    V.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:


    Enfermedad.- No Refiere.
    Ciruga.- no refiere ninguna ciruga.
    Alergias.- Si al yodo.

    VI.

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
    Padre.- (fallecido), no se sabe.
    Madre.- aparentemente sana.
    Hijos.- Dos, aparentemente sanos.
    Hermanos (as).- tres, aparentemente sanos

    VII.

    EXAMEN FISICO:
    GENERAL.
    Habito.- Normolneo.
    Facies.- normal.
    Posicin.- decbito dorsal.
    Piel y faneras.- semiseca normo colorada de turgencia, consistencia normal y
    poca implantacin pilosa.
    SIGNOS VITALES.
    PA.-110/85.
    FC.-80 Latidos/min
    FR.-18 respiracin/min
    T.-36.7 C.
    GLASGOW.- 15/15.

    VIII.

    EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:


    Cabeza.-Normocefalo, normo implantacin pilosa.
    Ojos.- Simtricos, escleras coloreadas, pupilas isocoricas fotorreactivos.
    Nariz.-Simtrica, tabique centralizado, fosas nasales permeables, funcin
    olfatoria normal.

    Odos.- Pabelln auricular simtrico, normo implantadas, conducto auditivo


    externo
    permeable.
    Boca.- Labios Simtricos normo hidratados, lengua mvil, oro faringe visible
    y conservada.
    Cuello.- tumoracin palpable en regin izquierda.
    Trax.- Simtrico, elasticidad, y expansibilidad conservada.
    Vibraciones bocales conservadas en ambos hemitorax, sonoridad pulmonar
    conservada.
    Ruido cardiaco rtmico regular y normo fonticos, murmullo vesicular conservado.
    Corazn.- Choque de punta
    Ruido cardiaco rtmico regular y normo fonticos en ambos tiempos.
    Pulmones.-vibraciones bocales conservadas en ambos hemitorax.
    Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
    Abdomen.- Semigloboso a expensa de tejido subcutneo.
    Ruidos hidro areos positivos y normo activos.
    Blandas depresibles sin presencia de visceromegalias.
    Regin lumbar.- Puo percusin-latero percusin negativos.
    Extremidades.-Eutonicos y eutrficos. Sin presencia de eritema, llenado capilar
    menor a dos segundos, pulso arterial presente, movimientos conservados.
    IX.

    EXAMEN NEUROLOGICO.Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio.


    Glasgow.- 15/15.
    Mini examen Folstein y Mc Huges.Orientacin.- 9/10
    Aprendizaje.- 3/3
    Atencin y calculo.-4/5
    28 Normal.
    Memoria.- 3/3
    Lenguaje.- 9/9
    Pares craneales.I.PAR: S
    in anosmia ni anosmia olfacin conservada
    II.PAR: Agudeza y perimtrica visual conservada
    III.PAR: Pupilas isocoricas, fotorreactivos conservada
    IV.PAR:Motilidad ocular extrnsecaconservada
    V.PAR: Reflejo corneal, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula
    conservada
    VI.PAR:Motilidad ocular intrnsecaconservada
    VII.PAR:Motilidad y sensibilidad facialconservada
    VIII.PAR:Audicin conservada
    IX. X. PAR:Reflejo nauseosoconservada
    XI.PAR:Motilidad del esternocleidomastoideo conservada
    XII.PAR: Motilidad de la lenguaconservada

    EXAMEN MOTOR:
    Motilidad.- Sin limitacin.
    Trofismo.- No se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
    secundarias.
    Tono.- Normal, sin prdida del relieve muscular, no hipo o hipertonas.
    Fuerza.- con escala de fuerza 5/5
    Reflejos Osteotendinosos (ROT):
    Profundos.Bicipital : izquierdo:++
    derecho:++
    Tricipital: izquierdo:++
    derecho:++
    Rotuliano: izquierdo:++
    derecho:++
    Reflejos Cutneos Superficiales:
    Cutneo abdominal: ++
    Plantar: ++
    EXAMEN SENSITIVO:
    Sensibilidad Superficial:
    Tctil.- conservada en los miembros superiores e inferiores.
    Dolorosa.- Conservada en los segmentos corporales.
    Trmica.- Conservada y por igual en todos los segmentos corporales.
    Sensibilidad Profunda:
    Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
    superiores e inferiores.
    Sensibilidad vibratoria: Perceptible sin alteracin en miembros superiores e
    inferiores.
    EXAMEN DE CEREBELO:
    Coordinacin.- Capaz de coordinar los movimientos, as como de realizados de
    forma alternada.
    Marcha.- No presenta ninguna alteracin en la marcha.
    Movimientos anormales.- No se observan ningn tipo de movimientos anormales
    tales como temblores, convulsiones, atetosis, distonias, etc.
    SIGNOS MENINGEOS:
    Signo de Brudzinsky.- (-)
    Signo de Kerning.- (-)
    X.

    DIANGNOSTICO:
    Malformacin arteriovenosa extracraneal.

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