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    Jonatan Espilco Haro
    Este documento presenta la historia clínica de Gregorio Reyes García, un hombre de 54 años que ingresó a emergencias por presentar temblor en la mano y rostro izquierdo con afasia por unos minutos. La evaluación neurológica no mostró alteraciones significativas. El diagnóstico propuesto fue síndrome epiléptico en la región parietal derecha posiblemente de origen metastásico.

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    Este documento presenta la historia clínica de Gregorio Reyes García, un hombre de 54 años que ingresó a emergencias por presentar temblor en la mano y rostro izquierdo con afasia por unos minutos. La evaluación neurológica no mostró alteraciones significativas. El diagnóstico propuesto fue síndrome epiléptico en la región parietal derecha posiblemente de origen metastásico.

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    HISTORIA CLINICA N01

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    Modelo de Historia Clnica
    - Apellidos: Reyes Garcia
    - Nombres: Gregorio
    - Edad: 54 aos
    - Sexo: Masculino
    - Raza: Mestizo
    - Ocupacin: Soldador - fundidor
    - Religin: Catlico
    - Estado civil: Casado
    - Grado de instruccin: Tcnico
    - Direccin: Miraflores Alto (tres estrellas)
    - Fecha de ingreso emergencia: 7-11-2014 6:45am
    - Fecha de ingreso hospitalizacin: 8-11-2014
    3:00 pm
    - Fecha de entrevista: 18-11-2014
    12:10pm
    - Entrevistador: Espilco Haro Jonatn
    Antecedentes
    1.- Personales.
    a) Fisiolgicos: parto eutcico, desarrollo psicomotriz normal
    b) Patolgicos: No refiere patologas
    c) Generales:
    vivienda de material noble (1piso), cuenta con los
    servicios bsicos
    alcohol compromiso (no llega a embriagarse).
    2.- Familiares.
    a) De los padres y hermanos: no refiere patologa alguna
    b) Del cnyuge: HTA
    c) De los hijos: ninguna
    Enfermedad Actual
    - Tiempo de enfermedad: 12 das
    - Forma de inicio: aguda
    - Curso: progresivo
    - Signos y sntomas principales: temblor de MS izquierdo y
    afasia.
    - Relato: paciente varn de 54 aos refiere que el da 7 de Nov al
    levantarse por la maana 6:45, presento temblor en mano
    izquierda de forma ascendente a hombro y rostro del mismo
    lado, no doloroso y afasia que tuvo una duracin de
    aproximadamente 1-2 min. Sin prdida de conciencia

    Es trado de emergencia acompaado por su esposa, quien no


    refiere ms datos relevantes. Paciente ingresa por emergencia
    caminando
    Adems refiere, leve cefalea tipo punzante parietal, no refiere
    vmitos ni mareos
    Examen Clnico General
    1.- Funciones Vitales.
    - Presin arterial: izquierdo 110/80mmHg, derecho 120/80mmHg
    - Temperatura:36
    - Frecuencia cardiaca:72 lat x
    - Frecuencia respiratoria: 16 resp x
    2.- Funciones Biolgicas.
    -Apetito y sed: conservado
    - Diuresis y deposiciones: conservado
    - Sueo: normal
    - Peso corporal: 69kg
    3.- Ectoscopa:
    Paciente posicin decbito supino, ABEG, ABEN, ABEH.
    4.- Piel y faneras:
    Normotrmica
    Elasticidad conservada
    Uas quebradizas, llenado capilar <2seg
    5.- Sistema linftico:
    No adenopatas cervicales, axilares, inguinales
    6.- Cabeza: constitucin craneal.
    Normocfalo (no tumoraciones, ni hundimiento, buena
    implantacin del cuero cabelludo sin presencia de canas)
    Simetra facial (cejas simtricas, ojos simtricos color
    negro, sin aleteo nasal)
    Boca (mucosas orales hmedas, labios delgados)
    7.- Cuello:
    Cilndrico, movilidad conservada, tiroides central no
    palpable, no adenopatas
    IY (-) SC(-)
    8.- Aparato respiratorio
    Trax movible a la respiracin, no tiraje, sin lesiones
    Vibraciones vocales en ambos campos pulmonares
    Resonancia conservada en ambos campos pulmonares
    Buen pasaje areo en ambos campos pulmonares
    9.- Aparato cardiovascular:
    No IY, no choque de punta, no edemas
    No se palpa choque de punta, pulsos perifricos presentes
    (braquial, radial, tibial anterior)

    Matidez cardiaca conservada sin desplazamiento lnea


    media clavicular
    Ruidos cardiacos arrtmicos, no soplo
    10.- Abdomen
    Abdomen plano, no circulacin colateral
    Blando depresible, no presencia de biceromegalia, no dolor
    a la palpacin
    Timpanismo conservado
    RHA (+) 15x
    11.- Aparato urogenital
    PPL (-)
    PRU (-)
    12.- Columna vertebral:
    Conservado, sin alteraciones ni desviaciones patolgicas
    Musculatura paravertebral conservada, sin dolor
    Lasage (-) Shober (-)
    Examen Neurolgico
    1.- Estado de conciencia:
    Despierto
    2.- Estado mental:
    Orientacin en tiempo, espacio y persona.
    Atencin: recuerdo de hechos personales e impersonales,
    repeticin de palabras,
    frases, dgitos a corto y largo plazo.
    Clculo: conservado
    Juicio y raciocinio: sin alteracin
    Estado del lenguaje.
    Lenguaje expresivo: sin alteraciones, fluido.
    Comprensin de rdenes simples y complejas: conservado
    Somatognosia.
    Lateralizacin: conservado
    Praxia.
    a) Manipulacin de objetos.
    Actividad simple: manipulacin de objetos conservado
    Actividad compleja: conservado
    b) Ejecucin de gestos que no comportan utilizacin de objetos:
    Gestos simblicos: sin alteracin
    Gestos imitados: sin alteracin
    c) Actividades grficas y constructivas.
    Escritura espontanea, dictado.: conservado
    Dibujo espontaneo: copia de un tringulo, cubo, casa.
    d) Acto de vestirse.
    Sin alteracin

    3.- Examen de los pares craneales.


    I.- Estado de la olfaccin: conservado
    II.- Agudeza visual, sin alteraciones, fotoreactivas a la luz
    III-IV-VI.- movimientos oculares conjugados y simples sin
    alteraciones
    V.- Sensibilidad de la cara.
    Oclusin mandibular: conservada
    Desviacin de la mandbula: conservada
    VII.- Musculatura facial en actitud voluntaria y refleja.
    Conservada 100%
    VIII.- Audicin, nistagmos, trastorno del equilibrio. Sin alteracin
    de audicin, ni alteracin del equilibrio
    IX-X.- Excursin del velo palatino. Reflejo Nauseoso (+)
    XI.- Motilidad del ECM rotacin y extensin de la cabeza (+) y
    del trapecio elevacin de los hombros (+).
    XII.- Protrusin y lateralizacin de la lengua, sin alteraciones.
    4.- Examen del Sistema Motor.
    Motilidad
    pasiva
    (conservado)
    y
    tono
    muscular
    (conservado).
    Motilidad Activa (movimientos amplios) y fuerza muscular
    (conservado)
    Fuerza musculas 5/5
    Coordinacin:
    o Prueba ndice-nariz: sin alteracin
    o Taln-rodilla: sin alteracin
    o ndice-ndice: sin alteracin
    Tndem: conservado
    Estado de pie
    o En punta de pies (+)
    o Sobre los talones(+)
    Pruebas de equilibrio esttico: sin alteraciones
    Movimientos involuntarios: no se evidencia
    5.- Examen de los reflejos.
    -Normal (++)
    - Abolido (0).
    - Aumentado (+++).
    - Policinticos (++++).
    Derecho Izquierdo
    Coracobraquial ++
    ++
    Bicipital
    ++
    ++
    Tricipital
    ++
    ++
    Estiloradial
    ++
    ++
    Patelar
    ++
    ++
    Aquiliano
    ++
    ++

    Abdminocutaneo
    Cutaneoplantar
    Cremasteriano
    Babinski
    0
    0
    Hoffman
    0
    0
    6.- Examen de la sensibilidad.
    - Superficial:
    Tacto: conservado
    Dolor: perceptible
    Temperatura: perceptible
    - Profundo:
    Vibratoria perceptible
    - Discriminativa:
    Grafoestesia, perceptible ambas manos
    7.- Signos de irritacin menngea:
    Kernig (-)
    Brudzinski (-).
    8.- Patrn respiratorio:
    Regular o normal.
    Diagnsticos Neurolgicos
    1.- Diagnstico de sndromes.
    Sndrome Epilptico
    2.- Diagnstico Topogrfico.
    Parietal Derecho
    3.- Diagnstico Nosolgico o patolgico.
    Epilepsia
    4.- Diagnstico etiolgico.
    Metastsico

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