Dra. Mnica Kimelman J.

, psiquiatra infantil: Cuando hay apego inseguro, la

proporcin de maltrato fsico o emocional es mucho mayor
El apego es un lazo afectivo, primario y especfico entre un beb y su figura
cuidadora, que garantiza evolutivamente un desarrollo saludable, a travs de
un proceso de regulacin fisiolgica, emocional y neuroendocrina. Entendemos
el trmino primario, como la necesidad de vincularse, es decir, el apego es
una urgencia biolgica innata, tan importante para la supervivencia de la
especie como lo son la procreacin o la alimentacin.

En la siguiente entrevista, la Dra. Mnica Kimelman J., psiquiatra infantil y

acadmica del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de
Medicina Sur de la Universidad de Chile, nos comenta sobre la importancia de
este vnculo y sus procesos formativos.
Cul es la clasificacin clnica del apego?
En los humanos, el tipo de apego que se consolida a partir de los doce meses
de vida es la culminacin del proceso de interaccin entre el beb y la figura
primordial de apego. Depende, por lo tanto, de las caractersticas de dicha
interaccin, las que pueden ser modificadas con intervenciones especficas.

Segn Ainsworth, los apegos se clasifican en apegos de tipo seguro y

apegos de tipo inseguros. Los segundos, pueden ser ambivalentes o
evitativos. Posteriormente, en 1980, Main y Col describen otro tipo de apego,
el inseguro desorganizado.

La importancia de esta clasificacin radica en que los estudios internacionales

muestran que apegos del tipo seguro se correlacionan con nios sanos, que
devienen adultos sanos. Por otra parte, apegos de tipo ansioso y desorganizado
se correlacionan con trastornos del desarrollo, maltrato y negligencia hacia los
nios.

Entonces, sostengo que mientras la necesidad de apego es urgencia vital, la

calidad del proceso de vinculacin constituye una urgencia existencial.

Qu elementos de la atencin mdica perinatal pueden favorecer el apego

seguro y qu factores lo interfieren?

Lo ms importante es acoger a la futura madre personalizando la relacin con

ella. Este reconocimiento, que la sita como persona, le otorga seguridad y
confianza para que pueda referirse a sus temores y mencionar sus inquietudes
a profesionales que estn bien dispuestos a acoger los aspectos emocionales
junto a los aspectos biomdicos. Desde esta perspectiva, es interesante el
programa Chile Crece Contigo, que le da ms tiempo a las entrevistas de
profesionales con las gestantes y, a partir de ah, hay muchas acciones que
pueden ayudar a desarrollar buenos apegos.

En el Programa de Salud Mental Perinatal tenemos algunos principios bsicos

que se han transferido al equipo de salud, en maternidad, como son la
personalizacin de la madre y del beb, la deteccin de las dificultades
relacionales entre la madre y el recin nacido, y la deteccin de factores de
estrs. Si estos principios se aplican se facilitar el fomento del apego seguro a
travs de acciones muy simples, como llamar a la madre y al recin nacido por
su nombre, destacar las caractersticas propias de la guagua, demostrar sus
capacidades sensoriales y su competencia interactiva, y gratificar a los padres
con ellas.

Hay dadas de alto riesgo relacional, como embarazos no deseados y no

aceptados, o cuando la familia espera una niita y nace un niito que no se
asume, o cuando la madre tiene dificultades en atender al recin nacido, no
logra calmarlo, alimentarlo o lo desatiende, entre otras. Cuando el equipo de
salud mental perinatal detecta esto nosotros intervenimos.

Es primordial cuidar la disponibilidad fsica y psicolgica de la madre para que

pueda conectarse emocionalmente con su hijo de tal forma que pueda
conocerlo y percibir adecuadamente sus necesidades.

Tambin es muy importante no separar al recin nacido sano de la madre al

momento de nacer, para que inicien contacto piel a piel inmediato y lo
mantengan. Asimismo, que el padre est presente durante el nacimiento, que
tome al nio, que lo acaricie, entre otras acciones.

Dada la alta sensibilidad de los padres durante el periodo perinatal, el equipo

debe ser cuidadoso con la comunicacin ya que el impacto de la palabra
mdica puede ser estructurante o demoledora.

Quiero sealar que, respecto del tipo de parto, en un estudio (Fondecyt

1040238) encontramos una asociacin significativa entre parto vaginal y apego
seguro. Lo que en un pas con altos ndices de cesreas es una luz roja potente.

En suma, tanto las prcticas y normativas de atencin, como las conductas y

actitudes de los profesionales pueden facilitar o interferir en el proceso de
vinculacin, por lo tanto, no pueden ser dejadas al azar.

Sabemos que la alimentacin ideal para el recin nacido es la lactancia

materna. Cuando sta no es posible, cmo se puede favorecer el apego?
Cuando no puede haber lactancia materna, debido a alguna contraindicacin
como VIH, por ejemplo, igual puede lograrse un muy buen apego con la
guagua, a condicin de que exista una interaccin armnica, sintnica,
emptica y cariosa, a travs del contacto visual, fsico y emocional con el
beb. Como mencion, el apego es primario y no est supeditado a la
alimentacin.

Existe relacin entre los distintos tipos de apego y el maltrato infantil?

S. Cuando hay maltrato fsico o emocional el porcentaje de apego inseguro es
mucho mayor. Los estudios muestran que la prevalencia del apego
desorganizado, que es el ms patolgico, aumenta entre 40% y 80% en
muestras de nios maltratados.

Cmo se puede fortalecer el apego con el padre y qu rol cumple ste en el

ambiente familiar del recin nacido?
El padre debe asistir a todos, o la mayor cantidad, de los controles prenatales.
Es muy bueno que est presente durante las ecografas, para generar un lazo
profundo al ver al nio y al escuchar los latidos de su corazn. Tambin es
importante que est en el parto, aunque sea cesrea y, por ltimo, que ayude
a la madre a realizar las tareas que tengan que ver con el cuidado y
mantencin del beb. As el padre validar su filiacin y se sentir confirmado
en su rol paterno; su participacin en la crianza contribuye al mejor desarrollo
del nio.

En casos de depresin post parto, cmo puede fortalecerse el vnculo del beb
con la madre?
Es complicado, porque cuando existe depresin post parto la madre no tiene la
disponibilidad emocional para estar enamorndose del recin nacido, ya que
ella est con una afectividad paralizada debido a la depresin. Por ende, la
madre no logra crear una conexin afectiva con el beb, ni tampoco establecer
un vnculo emocional. El beb estar expuesto a una experiencia de
negligencia emocional si no cuenta con una figura materna o paterna auxiliar.

En estos casos, hay que tratar primero la depresin de la madre y en seguida

tratar la relacin madre-beb, para prevenir trastornos de vinculacin
persistente. A menudo, la madre se siente culpable por no haber querido
prontamente a su guagua, por lo que el apoyo psicoteraputico es primordial.

Qu relacin hay entre apego y desarrollo cognitivo infantil?

El apego seguro, en los estudios de seguimiento, se correlaciona en general
con un mejor desarrollo psicolgico, social y emocional. Hay estudios que
indican que la competencia en el colegio de nios con apego seguro es mejor
que en nios con apego inseguro. Por lo tanto, uno puede inferir que hay un
efecto positivo a nivel del desarrollo cognitivo, especialmente en lo que hoy se
entiende como inteligencia emocional.

Por otra parte, creo que la preeminencia de aspectos cognitivos que tiene la
educacin formal actual le hace mal a los nios. El objetivo ms importante de
la educacin es que los nios puedan ser personas ntegras, que aprendan a
reflexionar y a desarrollar capacidad crtica respecto de lo que se les ensea. Y,
en este momento, con una educacin basada en lo cognitivo, se privilegia
obtener conocimiento e informacin, desarrollar la memoria y la
competitividad, en lugar de privilegiar la libre expresin, los sentimientos
solidarios y la integracin del conocimiento como un todo.

Podramos plantear la existencia de una psicopatologa del beb?

S, y tiene que ver justamente con los trastornos en el proceso de vinculacin
del apego, porque el beb es una persona esencialmente relacio-nal. Por
ejemplo, en la depresin post parto, si la madre no se trata, el beb ser
negligido emocionalmente y se producir un trastorno del proceso de

vinculacin, y esto puede desencadenar sntomas somticos y un cuadro

depresivo en el beb. La carencia afectiva debido a la falta de cario o a la
ausencia materna es otro ejemplo.

Qu elementos de la psicopatologa del beb deben ser tomados en cuenta

para el diagnstico diferencial de los episodios apneicos del lactante menor?
Hay que considerar la capacidad del menor para superar las frustraciones, ya
que la apnea emocional se da cuando los nios tienen frustraciones muy
grandes y presentan una intolerancia frente a ellas. Ocurre habitualmente
entre los 6 y 36 meses en forma concomitante al llanto, durante un evento
relacional. Esto tiene como desenlace que el nio contenga la respiracin, los
padres se angustien mucho y le den en el gusto para que no llore. Por lo tanto,
es importante detectar este tipo de trastornos para que sean tratados lo antes
posible.

Qu comentario le merece el modelo biomdico de la prctica peditrica

actual en su relacin con la trada madre-padre-hijo?
Es un buen modelo, y de hecho ha disminuido la mortalidad materno-infantil. El
problema se genera cuando es slo biomdico, ya que debera incorporar la
variable de la relacin interpersonal y de las emociones. El modelo biomdico,
para que favorezca la salud integral de las familias en formacin, debe
articularse con el modelo psicosocial.

Los recin nacidos al cuidado de enfermeras a domicilio o nanas, tienen

alteraciones del apego?
Eso depende de la calidad de las relaciones que se establezcan. La guagua va
a estar bien si la persona que la cuida le da un buen trato, es emptica y
sintoniza emocionalmente con el beb. Sin embargo, esto puede ser un
problema para los padres si los bebs desarrollan el apego primordial con la
nana. El apego requiere tiempo para conocerse e interactuar. Por eso, lo ideal
sera que la mam est con la guagua y que la nana se encargue de los
quehaceres domsticos, para que no existan alteraciones del apego con la
madre biolgica.

Cultura occidental y apego: favorece o entorpece?

No s cmo son las prcticas de atencin en otros tipos de cultura, pero

encuentro que la occidental es la cultura del consumismo y del materialismo y,
entre otras cosas, no ayuda al apego porque todo se basa en el rendimiento y
en el tener, mucho ms que en el ser. En Chile, el individualismo es muy fuerte,
la calidad de las relaciones interpersonales no es ptima. Estas caractersticas
son opuestas a las que rigen el desarrollo del apego seguro, que requiere
reciprocidad, armona, acercamiento entre dos seres, entre dos personas que
comparten estados emocionales. La mam se enamora del beb, y vice-versa,
para que puedan sintonizar y empatizar. Para ello, es necesario que la sociedad
garantice la disponibilidad materna, sin agentes estresantes que lo
entorpezcan, y que los profesionales nos hagamos cargo de la urgencia
relacional.