Regin retroperitoneal 2012

Por Jos Pedro de la Fuente P.

Clase del Dr. Rodrigo Riffo

Al abrir el abdomen de un paciente o de un

cadver se encontrarn con una cavidad
intraperitoneal, representada por el omento
mayor. Al levantar el omento, mueven hacia
arriba el colon transverso, exponiendo de
forma importante los mltiples metros de
asas de yeyuno-leon, colon ascendente y
descendente.
Fig.1. Abordaje de la cavidad abdominal
Al exteriorizar fuera del cadver o del paciente el yeyuno- leon, aprovechando el mesenterio (que
entrega gran movilidad a este segmento intestinal), se expondr el peritoneo parietal dorsal, el
que fija las vsceras huecas a esta pared abdominal posterior, lo cual se puede facilitar al cortar, en
un cadver, la raz del mesenterio. (Fig.1)

Qu es el retroperitoneo?
Es la regin que cuyos lmites son:

Peritoneo parietal
posterior

Fascia de recubrimiento
muscular

a)
Anterior:
Peritoneo
parietal
dorsal/posterior (Fig.2 azul)
b) Posterior: Fascia de recubrimiento
muscular de la pared abdominal posterior
(Fig.2 verde)
c) Superior: Diafragma.
d) Inferior: Lmite imaginario que
acadmicamente se traza entre el borde
inferior de la snfisis pbica y el
promontorio del hueso sacro, separando
as el abdomen de la pelvis.
Fig.2. Lmites anterior y posterior
del retroperitoneo
Lo que ocurre en verdad es que el retroperitoneo se contina debajo con la pelvis,porcin que
es mal llamada peritoneo parietal inferior, ya que realmente corresponde a un peritoneo de
recubrimiento de vsceras plvicas, el cual conformar diferentes pliegues vistos en el
captulo de pelvis. El peritoneo es simplemente una continuidad de serosas.

Al hacer una incisin en el omento mayor a la altura del borde inferior del estmago, podemos
observar la bolsa omental; adems podemos
dilucidar las estructuras retroperitoneales al
Borde que delimita
ver por transparencia a travs de este
la bolsa omental
peritoneo parietal posterior. (Fig.3)
Si sacamos todas las estructuras con
cobertura
peritoneal,
nos
quedarn
diferentes huellas, correspondientes a
vsceras peritonizadas; tendremos una huella
heptica, una del mesocolon transverso,
mesocolon sigmoides y mesenterio. La huella
ms amplia corresponde habitualmente a la
cobertura peritoneal que tiene tanto el colon
ascendente como el descendente, lo cual se
debe a que en la mayora de los casos estos
forman parte del retroperitoneo, sin embargo, en el 20-25%
de los casos sus respectivas coberturas peritoneales no los
dejan pegados a la pared posterior, sino que forman un meso
cortito que cubre la totalidad de la circunferencia de estas
estructuras. (Fig.4)

Estructuras
retroperitoneales
(transparencia)

Fig. 3. Vista del

retroperitoneo por
transparencia

En
consecuencia,
podemos
ver
las
estructuras
retroperitoneales por transparencia: Riones, glndulas
suprarrenales, la mayor parte del duodeno (exceptuando la
primera parte de la porcin superior que es peritonizada)
gran parte del pncreas (sin contar su cola), grandes vasos
como la arteria aorta abdominal y vena cava inferior, con sus
respectivas ramas y afluentes.

Las estructuras retroperitoneales se pueden clasificar por

dos criterios distintos:

Fig.4 Visin del retroperitoneo al

extraer vsceras peritonizadas

1. Origen embriolgico
a) Retroperitoneales primarias: Aquellas que siempre han permanecido a lo largo de la
embriognesis y el desarrollo humano posterior en esta posicin, como los riones y las glndulas
suprarrenales.
b) Retroperitoneales secundarias: Aquellas que adquieren una ubicacin retroperitoneal despus
del desarrollo embriolgico. Por ejemplo, el duodeno y el pncreas.

2. Ubicacin anatmica.
a) Retroperitoneales centrales: En relacin con la cara anterior de la columna vertebral lumbar.
Ejemplo: Vena cava inferior, aorta abdominal, gran parte del duodeno y cabeza del pncreas.
b) Retroperitoneales laterales: En relacin lateral a la columna. Ejemplo: rganos de la va
urinaria como riones, glndulas suprarrenales y urteres.
Ya hemos nombrado al promontorio sacro, que formar nuestro plano que delimitar
inferiormente al retroperitoneo. A raz de esto, nos surge una duda: Cmo clasificamos al recto?
Lo dejaremos como una estructura plvica. La estructura del colon o intestino grueso contenida
en abdomen propiamente tal es el colon sigmoides, por lo que el resto ser plvico.
Nervios iliohipogstrico, cutneo
femoral lateral y genitofemoral
La pared muscular, lmite posterior de esta
regin retroperitoneal, est conformada por la
columna vertebral lumbar, msculo psoas
mayor y menor, cuadrado lumbar y, hacia atrs,
el tendn comn de los tres msculos anchos
del abdomen.
El diafragma tambin se considera parte de la
pared abdominal posterior, ya que su cpula
forma una serie de recesos hacia anterior,
posterior y lateral, lo cual determinar adems
que llegue inferior a L1, por lo que parte de la
pared abdominal posterior ser
M. cuadrado
justamente esta especie de
lumbar
bajada del diafragma en la regin.

Nervio subcostal

Nervio ilioinguinal

Fig. 5. Nervios del plexo lumbar NO

retroperitoneales y msculos de la pared
abdominal posterior

Tenemos en la Fig.5 diferentes nervios, como el

nervio subcostal (T12) y los provenientes del
plexo lumbar: iliohipogstrico, ilioinguinal, cutneo femoral lateral y genitofemoral, adems del
tronco simptico. Estas estructuras nerviosas NO estn en el retroperitoneo, ya que la fascia
muscular, que es el verdadero lmite posterior, los estar cubriendo.

M. psoas
mayor
(seeccionado)

A. frnicas inf.

Elementos vasculares del retroperitoneo

La aorta abdominal, que se dispondr hasta la altura
del cuerpo de la vrtebra L4, estar de forma ntegra
en el retroperitoneo. Podemos observar el conjunto
de ramas: arterias frnicas inferiores, tronco celaco,
arterias suprarrenales superiores, medias e inferiores,
arteria mesentrica superior, arterias renales,
gonadales, mesentrica inferior, sacra media y cuatro
pares de arterias lumbares, que estarn contenidas a
lo menos en su inicio en el retroperitoneo. Algunas
ramas estarn en toda su extensin en el
retroperitoneo (como las arterias renales) y otras en
slo en su origen, para despus entrar al peritoneo
propiamente tal. Es el caso de las arterias
mesentricas y el tronco celaco.

VCI
Tronco celaco
A. y v. renales

A.mesentrica
sup.
Aorta
abdominal
Vasos
gonadales
Vasos sacros
medios
Fig.6. Arterias y venas del retroperitoneo

La arteria mesentrica superior buscar la raz del

mesenterio para dar mltiples arterias yeyunoileales y dar dos extras, la clica derecha e
ileoclica, que irn a buscar el colon ascendente en
un
cruce
transversal
(completamente
retroperitoneal), pasando anterior al urter y la
pared abdominal posterior. Esta situacin se repite
para el caso de la arteria clica izquierda, rama de la
arteria mesentrica inferior. (Fig.7)

Arteria esplnica

Pncreas
Vasos
mesentricos
superiores

El sistema venoso est proporcionado por la vena

cava inferior que es bastante ms larga que la aorta
abdominal, ya que su orificio de salida se
Fig. 7 Elementos arteriales y
encuentra en el centro tendinoso del diafragma, y
viscerales
del retroperitoneo
llegar inferior y a la derecha de la aorta. Sus afluentes,
como las venas frnicas inferiores, renales, hepticas,
gonadal derecha, y lumbares estarn en ubicacin retroperitoneal, al igual que las arterias y venas
ilacas comunes, ya que a este nivel se produce el corte del plano entre retroperitoneo y pelvis. La
vena esplnica transcurre por el borde superior y cara posterior del pncreas. En el retroperitoneo
tambin est la vena mesentrica superior (anterior al proceso uncinado del pncreas) y la inferior
(esta ltima desemboca en la esplnica) La formacin de la vena porta se hace detrs del cuello

del pncreas y evidentemente por lo menos en su inicio

es retroperitoneal. Despus se peritoniza al llegar al
borde libre del omento menor.
Tronco celaco

Cabe mencionar que ambas vena testiculares u

ovricas se encuentran en el retroperitoneo, pese a que
el drenaje de la izquierda es diferente al de la derecha,
ya que es en forma vertical (90) hacia la vena renal
izquierda. (Ver Fig. 6)

Pncreas
AMS
A. clica media

En la fig. 8 se observa un corte sagital donde se ve la

aorta, la porcin horizontal del duodeno y la arteria
mesentrica superior yendo hacia anterior (ojo que no
perfora al pncreas, slo pasa entre la cabeza y el
proceso uncinado) . Muy poco ms arriba se ve el
tronco y por superior e izquierda, la vena y arteria
esplnica. Inferior a la emergencia de la arteria
mesentrica superior est la vena renal con la arteria
renal, siendo todo esto retroperitoneal.

Duodeno
(porcin
horizontal)

Fig. 8. Corte sagital

de regin
abdominoplvica
La arteria clica media es la primera rama de la mesentrica superior, la cual emerge
inmediatamente debajo del borde inferior del pncreas, pero ingresa rpidamente al
mesocolon transverso. La arteria pancreatoduodenal inferior tambin es retroperitoneal.

Riones
Son dos rganos que tienen por funcin la
ultrafiltracin glomerular para la formacin
definitiva de la orina. Sus medidas son
aproximadamente 12 cm de alto, 4 cm de ancho
y 3 cm en el plano anteroposterior
Configuracin externa
Tiene una forma sui generis (muy propia o nica
de l), de hecho usamos la expresin forma
arrionada para referirnos a otras estructuras,
por ejemplo, en histologa a la forma del ncleo
de un monocito, o en el captulo de columna al

Fig.9. Configuracin externa del

rin

hablar de la forma de los cuerpos vertebrales lumbares. Tiene un polo superior, polo inferior,
borde medial, borde lateral, cara anterior y posterior. De apariencia lisa en el adulto y lobulada
en el recin nacido o feto. Se encuentra cubierto por una cpsula renal, correspondiente a una
fascia ntimamente pegada al rgano. (Fig.9)

Configuracin interna
Al seccionar el rin, encontramos un segmento de parnquima renal que consta de una corteza
renal, de 1 cm aprx., de ubicacin perifrica, y una porcin ms profunda, que corresponde a la
mdula renal, formada por mltiples pirmides renales, separadas por columnas renales. La
corteza concentra la mayor parte de los glomrulos, mientras que en la mdula predominan
conductos colectores, asas
renales (antiguas Asas de
Henle) y vasos sanguneos.
Adems podemos encontrar
algunos
glomrulos
en
columnas renales.
Este sistema confluir hacia un
sistema colector central, que
no es parte del parnquima.
Encontramos
clices
secundarios o menores, que
corresponden a los vrtices de
esas pirmides donde llegaran
tbulos
colectores,
que
confluyen en cuatro clices primarios o
Fig. 10. Configuracin interna del rin
mayores: superior medio, inferior y
posterior. Este sistema excretor confluir y formar la pelvis renal. sta, junto con los clices
mayores, estarn embebidos en grasa, la cual pese a ser parte de la conformacin interna del
rin, y obviamente no forma parte del parnquima del
rgano. (Fig.10)
Irrigacin
Est dada por las arterias y venas renales, las cuales son
completamente retroperitoneales. Este sistema de irrigacin
est sometido a una amplia variacin anatmica, por
ejemplo, podemos encontrar arterias polares (que irn al
polo renal). La irrigacin ser acorde a la segmentacin del
rin (como pasaba en el caso del hgado o los pulmones),
por lo que las ramas de esta arteria renal se nombrarn de

Fig. 11. Irrigacin interna de rin

acuerdo a la seccin a la que se dirijan (arterias segmentarias superiores, medias, posteriores, etc.,
esto no es necesario aprendrselo Luego vienen las arterias arqueadas o arcuatas, luego
interlobulares e interlobullilares (ubicadas en el espesor del rgano), para llegar a la formacin de
arteriola aferente y finalmente glomrulos. Habitualmente la arteria renal dar una arteria que
est por posterior a la pelvis renal y al segmento inicial del urter: la arteria retropilica (detrs
de la pelvis). (Fig. 11)
Relaciones anatmicas de los
riones
Los riones, al estar en el
retroperitoneo, se relacionan
por posterior con estructuras
musculares, por lo que
podremos dividir la superficie
del rgano en diferentes reas
de relacin (Fig. 12). Est el
rea que nos da el msculo
transverso del abdomen, otra
para el cuadrado lumbar y
hacia medial del rin,
incluyendo pelvis y segmento
inicial del urter, una en
relacin al msculo psoas.
A cada lado, los polos
superiores se relacionarn con
el diafragma. A travs de l
tendremos
en
el
lado
izquierdo una relacin con la
11 y 12 costilla, mientras
Fig. 12. Relaciones posteriores y anteriores de los riones
que en el lado opuesto ser
slo con esta ltima, lo cual se explica por la ubicacin del hgado, rgano voluminoso del
hipocondrio derecho. Por anterior el polo superior tendr relacin con la glndula suprarrenal
respectiva.
Al lado derecho habr una relacin con el lobo derecho y el lobo caudado del hgado, con la
flexura clica derecha (en la cara anterior) y, en el borde medial, con la porcin descendente
duodenal y, a travs de sta, con la cabeza del pncreas. Adems, y aunque parezca algo distante,
tiene una ntima relacin con la vena cava inferior (y sta con el lobo caudado)

Al lado izquierdo se relaciona con la flexura clica izquierda y con la cola del pncreas.
Encontraremos aqu huellas de los ligamentos esplenorrenal y gastroesplnico y, a travs
Glndula
del peritoneo, el rin izquierdo tendr relacin con estomago y bazo. Por superior,
suprarrenal
obviamente la relacin importante ser con la glndula suprarrenal izquierda.

Al revisar un corte horizontal, observamos que los

riones no estn paralelos a un eje transversal, ya que
cuentan con cierta angulacin que determina que la
distancia entre los polos superiores de ambos riones,
sea menor que entre los inferiores.

Pedculo renal

Arterias
suprarrenales
sup, media e inf

Podemos ver tambin en el retroperitoneo a los

riones con sus respectivos pedculos renales,
conformados de anterior a posterior por:
Vena renal
Arteria renal
Pelvis renal (sistema de excrecin urinaria)

Rin

Fig.13. Riones y glndulas suprarrenales in

situ en el retroperitoneo
El rin se sustenta en el retroperitoneo mediante la fascia renal. sta es un continuo de un lado a
otro y en su hoja posterior vemos que pasa ntimamente pegada a la fascia de recubrimiento del
msculo psoas y del ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral lumbar. La hoja
anterior se contina por delante de grandes vasos
pero se hace mucho ms laxa, por lo que hay una
continuidad que se pierde.
Este hecho determina la existencia de dos espacios
(Fig. 14)
Espacio perirrenal: Entre fascia y cpsula renal;
habitualmente lleno de grasa y tejido celular laxo.
Espacio pararrenal: Ubicado por fuera de fascia.

Los urteres bajan en ubicacin retroperitoneal,

relacionndose ntimamente por posterior con el
msculo psoas. Este detalle es muy importante en
ciruga, ya que corresponde a una referencia
fundamental al momento de buscar al urter. Cabe
mencionar tambin que los urteres ingresas a la
regin plvica inmediatamente despus de la

Fig.14. Espacios peri y pararrenal

bifurcacin de la arteria y vena ilaca comn en externa e interna.

La irrigacin del urter proviene de varias arterias, dentro de los que se cuentan:
Arteria retropilica (rama de la renal)
Arteria gonadal, la que cruza ventral al urter (pregunta de certamen)
Ramas de aorta abdominal e ilaca (en el cruce)
La importancia de la gran irrigacin del urter radica en que no es slo una caera hueca, sino que
tiene peristaltismo.
Glndula suprarrenal
derecha

Glndulas suprarrenales
Se pueden ver al abrir el peritoneo parietal dorsal. En el caso
del lado derecho estarn las tres ramas que la irrigan. Al lado
derecho, se ver una estrecha relacin con la vena cava
inferior, por lo que su drenaje venoso confluir en ella. En el
lado izquierdo, el drenaje se hace a travs de esta vena
suprarrenal izquierda, la cual llega en forma perpendicular a la
vena renal, a la misma altura que se recibe esta vena testicular
u ovrica izquierda, formando una especie de crucifijo. Parte
del drenaje tambin va a ascender hacia las venas frnicas

Bazo

inferiores.
Las glndulas suprarrenales se relacionan por posterior con
el diafragma, y su sistema de irrigacin consta de tres
arterias:
Suprarrenales superiores, provenientes de las frnicas
inferiores
Suprarrenales medias, ramas de la aorta abdominal
Suprarrenales inferiores, ramas de las arterias renales

En cuanto a segmentos de corte (en

buen chileno, las siempre temidas
chuletas), tenemos dos grandes
referencias para determinar de cul
lado, derecho o izquierdo, se trata,
adems para saber si el corte est
orientado de superior a inferior o

Aorta abdominal

Vasos renales
izquierdos

Fig. 15 y 16. Abordaje del retroperitoneo por lado derecho e izquierdo

Pncreas

Aorta abdominal

VCI

VCI

Fig. 17. Seccin transversal a travs

del retroperitoneo

viceversa. La gran ayuda de esto es la aorta abdominal y la vena cava inferior. La primera siempre
se encontrar al lado izquierdo y la segunda al derecho. Adems, si es que el lado izquierdo del
corte coincide con mi lado izquierdo real, el corte se orienta de superior a inferior. Por ejemplo,
podemos determinar cul porcin duodenal estamos viendo, ya que la descendente est en
relacin a la vena cava inferior. (Fig. 17)

La cabeza del pncreas, completamente retroperitoneal tendr en su porcin ms posterior el

proceso uncinado el cual tendr una relacin muy intima con los vasos mesentricos superiores,
(vena al lado derecho y
arteria al izquierdo).
Respecto al duodeno,
decimos
que
es
retroperitoneal, salvo
el primer centmetro
de la porcin superior
(peritonizado).
La
porcin se relaciona
con la vena y arteria
mesentrica inferior. Si
bien la regin supra e
inframesoclica
son
intraperitoneales, uno
puede decir que estos
Fig. 18. Visin de estructuras retroperitoneales una vez reflejados el
rganos retroperitoneales
duodeno y la cabeza del pncreas hacia la izquierda
van a estar en una
ubicacin anloga. El
pncreas, sin embargo, se encuentra en ambas regiones, ya que la raz del mesocolon transverso
corre a travs del eje mayor del rgano (mitad y mitad). La arterias que irrigan el pncreas
(pancretica posterior, magna,etc) son tambin de ubicacin retroperitoneal, al igual que los
arcos pancreatoduodenales. La arteria esplnica es totalmente retroperitoneal hasta que llega al
hilio del bazo.
Otro elemento ubicado en el retroperitoneo es el coldoco, especficamente en su porcin ms
distal, ya que pese a que lo encontraremos en el borde libre del omento mayor, en la porcin en
que pasa a travs del pncreas se hace retroperitoneal.

10

Cisterna del quilo

Drenaje linftico
Proviene desde la pelvis, ya que la primera
estacin de relevo del drenaje proveniente
de los testculos y ovarios sern los
linfonodos retroperitoneales. Un tumor
testicular que metastiza va linftica va a
llegar a esta regin (Ojo: retroperitoneal,
NO femoral, como en el caso del pene y el
escroto), lo cual se explica por la ubicacin
de los vasos gonadales (embriolgicamente
las gnadas tienen su ubicacin inicial en la
cavidad abdominal).
Hay una infinidad de grupos linfticos,
dentro de los que se cuentan los paracavos,
intercavoaorticos, precavos, prearticos,
paraaorticos, etc. lo cual no es necesario
que se lo sepan. Lo que es importante que sepan es que en
retroperitoneo, en la porcin superior, por posterior al
duodeno tendremos la cisterna del quilo,
dilatacin de ubicacin para-artica y
retroperitoneal. (Fig. 19)

Fig. 19. Drenaje linftico

retroperitoneal

Ganglios
prevertebrales

Elementos nerviosos retroperitoneales

El sistema simptico tendr ganglios que
formaran el tronco simptico, el cual, como se
nombr anteriormente, NO se encuentra en el
retroperitoneo. En estos ganglios se encontrarn
somas de neuronas simpticas, donde podr
haber sinapsis. Sin embargo, este tronco tambin
es una va de paso para neuronas que sinaptarn
en ganglios ubicados en niveles distintos. Es as
como los ganglios prevertebrales, en relacin a la
aorta abdominal, se convierten en zonas de
sinapsis simptica, ahora s dentro del
retroperitoneo. Dentro de estos ganglios
tenemos los del tronco celiaco, de la arteria
mesentrica superior, etc. Del plexo hipogstrico
superior, bajan nervios hipogstricos, los cuales
tambin tienen una ubicacin retroperitoneal. (Fig. 20)

11

Plexo hipogstrico
superior

Nervio
hipogstrico

Fig. 20. Inervacin autnoma, en

posicin retroperitoneal