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Vlvula nasal interna y rinoplastia esttica

ARTICLE in CIRUGIA PLASTICA IBERO-LATINOAMERICANA DECEMBER 2013
DOI: 10.4321/S0376-78922013000400001

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6 AUTHORS, INCLUDING:
Jose D. Giacomotti

Nicols Ernesto Ottone

University of Buenos Aires

Universidad de La Frontera

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Vicente Hugo Bertone

University of Buenos Aires
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Available from: Nicols Ernesto Ottone

Retrieved on: 31 January 2016

CI RUG A PL STICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 39 - N 4
Octubre - Noviembre - Diciembre 2013 / Pag. 209-214

Vlvula nasal interna y rinoplastia esttica

Internal nasal valve and aesthetic rhinoplasty

Giacomotti, J.D.

Giacomotti, J.D.*, Ottone, N.E.**, Bertone, V.H.***, Arruada, F.J.****,

Cirigliano, V.*****, Oloriz, L.*****

Resumen

Distinguimos en las fosas nasales la presencia de un

estrecho o vlvula y, de ella, investigamos especficamente su porcin anterior conocida en Ciruga Plstica
como vlvula nasal interna (VNI).
Analizamos en este artculo las caractersticas, disposicin y relaciones de sus distintos componentes, puntualizando especficamente el singular comportamiento
del mucoepitelio valvular con respecto a los cartlagos
triangulares y cuadrangular.
Advertimos sobre la posibilidad de complicaciones
postoperatorias en el caso de indebido trato valvular durante la ciruga y adjuntamos preparados y sus correspondientes dibujos con el propsito de facilitar la comprensin
de los hechos observados.

Palabras clave

Anatoma, Nariz, Cartlago nasales,

Rinoplastia, Ciruga nasal.

Cdigo numrico 104-251-2510

Abstract

In this paper, we sand out the presence of a strait or

valve in the nostrils, and about it, it's specifically investigated it's anterior portion known in Plastic Surgery as
internal nasal valve (INV). Characteristics, provision and
relations of its individual components are discussed, specifically pointing out the ubique behavior of the valvular
mucosal epithelium in connection with the triangular and
quadrangular cartilage.
We warn out the possibility of postoperative complications in case of improper surgical valvular treatment
and we attach preparations and their corresponding drawings in order to make easy the understanding of the observed facts.

Key words

Anatomy, Nose, Nasal cartilages

Rhinoplasty, Nasal surgery

Numeral Code 104-251-2510

*
**

Cirujano Plstico. Director del Museo de Anatoma del Instituto de Morfologa J.J. Nan.
Supervisor General del Equipo de Diseccin de la II Ctedra de Anatoma. Docente del Museo de Anatoma del Instituto de Morfologa
J.J. Nan.
*** Cirujano Plstico. Jefe del Equipo de Diseccin de la II Ctedra de Anatoma.
**** Mdico Otorrinolaringlogo. Jefe de Trabajos Prcticos de la II Ctedra de Anatoma.
***** Integrante del Equipo de Diseccin de la II Ctedra de Anatoma. Auxiliar Docente del Museo de Anatoma del Instituto de Morfologa J.J.
Nan.
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Giacomotti, J.D., Ottone, N.E., Bertone, V.H., Arruada, F.J., Cirigliano, V., Oloriz, L.

Introduccin

El preciso conocimiento de los elementos que conforman la pirmide nasal es requisito indispensable a la
hora de practicar su abordaje quirrgico y ms an, tratndose de una rinoplastia esttica primaria. El orden que
posibilita un equilibrio natural entre ellos deber ser respetado a ultranza para que, forma y funcin, interacten
armoniosamente.
Esta breve comunicacin adopta similar criterio centrndose en un tema de suma trascendencia para la dinmica respiratoria: la vlvula nasal
En 1882, Zuckerkandl llam la atencin sobre una estructura angular compuesta por el borde caudal del cartlago lateral superior y el cuadrangular. La misma representa
el tramo ms angosto de la va respiratoria, siendo conocida desde entonces como ostium intermum (1, 2).
En 1903, Mink introduce el concepto valvular para esta
formacin al otorgarle verdadero papel dinmico como
reguladora del trnsito de la corriente area. De aqu en
adelante ser llamada vlvula nasal interna (VNI) (2-4).
Posteriormente, en 1970, Bridger y Proctor amplan
los lmites del ostium agregndole, lateralmente, la intervencin de otras estructuras: la membrana fibrosa, la cabeza del cornete inferior y la porcin distal de la apertura
piriforme. El lmite inferior est dado por el piso de la
fosa nasal y el medial lo forma el cartlago del tabique.
Queda as configurada ntegramente la vlvula nasal
(2, 5, 6). Los mismos autores sugieren adems suplantar, para el segmento anterior o vlvula nasal interna
(VNI), el trmino regulador por el de limitante del
flujo respiratorio. Es funcin de dicha estructura transformar la columna area ingresada desde el vestbulo
en una corriente laminar y tambin la de aumentar la
velocidad de la misma al penetrar en la fosa nasal propiamente dicha.

Material y mtodo

Coincidiendo con el trazo de una osteotoma basal y

mediante el uso de una sierra apropiada, aislamos completamente las pirmides nasales del macizo facial correspondiente. Los cortes sagitales presentados incluyen
al labio superior. Disecamos estas piezas anatmicas
desde dermoepidermis hasta el plano osteocartilaginoso
usando tcnica e instrumental habitual. Los cortes coronales conservan las partes blandas mostrando, todos
ellos, su cara ventral.
El nmero de disecciones practicadas para este estudio, en individuos adultos de ambos sexos y raza blanca,
abarca la cantidad de 50 casos. El material utilizado fue
fijado en formol al 10%. Procedimos a colorear distintos
componentes a fin de facilitar su comprensin y con el
mismo fin, dibujamos los preparados. Las fotos de los
mismos se tomaron con una cmara digital Sony CiberShot DSC-W530 14.1 Megapixels.
RESULTADOS
La literatura consultada describe en el conducto nasal
la presencia de un estrecho sector o vlvula que, con
forma de hendidura, separa a derecha e izquierda dos
compartimientos: 1) el vestbulo y 2) la fosa propiamente dicha. De esta zona valvular examinamos solamente su porcin anterior conocida como vlvula nasal
interna (VNI) la que, con una direccin oblicua en sentido ventrocaudal y con una superficie entre los 55 a
60 mm2 cumple, por un lado, un importante papel como
reguladora (o limitante) del paso de la corriente area y
por otro, pasa a ser territorio ntimamente relacionado
con la extirpacin de la giba osteocartilaginosa en las cirugas de la pirmide nasal.
En su constitucin (Fig. 1-3) observamos: un techo o
ngulo; dos lados tapizados por mucosa (tejido de volu-

210

Fig. 1. Dibujo y preparado de un corte coronal oblicuo de la nariz (vista ventral) que pasa justo por el borde inferior de los cartlagos triangulares (paredes externas de las VNI). 1. Punto valvular intercartilaginoso b. 2. ngulo mucoepitelial o profundo. 3. Segmento valvular del borde inferior del triangular. 4. Mucoepitelio.
5. Cartlago cuadrangular. 6. ngulo cartilaginoso o superficial.
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Vlvula nasal interna y rinoplastia esttica

men variable) (2): uno interno o fijo (cuadrangular) y otro

externo o mvil, constituido exclusivamente por una
parte del borde inferior o caudal del cartlago lateral su-

Fig. 2. Esta imagen (se ha excluido al cartlago triangular) muestra la cara

lateral derecha del tabique nasal. En el borde anterior del cartlago cuadrangular aparecen: el sector "a-b" o supravalvular; el "b" o valvular y el
sector "b-c" rea infravalvular o vestibular. En el primero se ubican los cortes coronales oblicuos 1 y 2; en el segundo, el corte coronal 3 que corresponde a las paredes de la VNI (ver Fig.1). a : rea supravalvular donde se
practicarn cortes coronales 1 y 2; b : rea valvular con 3, el otro corte coronal. c : rea infravalvular o vestibular.

Corte 1
rea supravalvular

perior (triangular). En este estudio consideraremos como

base respectiva una lnea, virtual o imaginaria, que una la
mayor distancia entre los lados.
Examinado desde el vestbulo, el borde mvil se presenta
por dentro del correspondiente a la rama externa del cartlago alar (lateral inferior). El espacio entre ambos est cubierto por mucosa de transicin, formndose as una alargada
banda o pliegue de aproximadamente 2mm de ancho (plica
nasi) en cuya cara superficial se apoyan los sesamoideos.
Ciertas tcnicas utilizan dicha franja como de eleccin para
la incisin entre el cartlago lateral superior y el inferior.
En la zona del dorso nasal, los dos lados, al contactar
entre s, producen un ngulo de 10 a 15 de amplitud (ngulo o techo valvular cartilaginoso). Asimismo, el ancho
entre ambos lados y el alto experimentarn en este sector
mltiples variaciones segn los individuos.
Superficialmente, el msculo transverso (factor dinmico) dispone su borde caudal en plena coincidencia con
el del triangular, mientras que el ceflico de la rama externa alar toma estrecha relacin de contigidad con el
msculo. Asimismo, ambos bordes cartilaginosos aparecen de forma casi habitual, ms o menos superpuestos,
pero el del alar se muestra siempre colocado por fuera
del borde del triangular.
Hasta aqu una escueta sntesis de lo hallado en la bibliografa.

Corte 2
rea supravalvular

Corte 3
rea valvular

Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - N 4 de 2013

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Fig. 3. Cortes coronales oblicuos (vista ventral) de una nariz y sus esquemas. 1. Borde anterior del triangular (en corte 3, vrtice); 2. Lnea de reflexin mucoepitelial sobre el cuadrangular (en 3 ngulo mucoepitelial); 3. Borde anterior del cuadrangular (en corte 3, punto valvular b); 4. Zona desepitelizada en
el cuadrangular; 5. Lmite inferior (base virtual o imaginaria) de la VNI; 6. Segmento valvular del borde inferior del cartlago triangular.

Giacomotti, J.D., Ottone, N.E., Bertone, V.H., Arruada, F.J., Cirigliano, V., Oloriz, L.

En esta exposicin deseamos agregar, entre otros,

ciertos detalles de la VNI a tener en cuenta al ejecutarse
tcnicas de rinoplastia no extramucosas:
1) Con respecto a la descripcin de la VNI slo debe
incluirse en ella al segmento del borde caudal del
cartlago triangular que establece ntimo contacto
con el ceflico de la rama externa alar.
2) Un corte coronal, que involucre al borde anterior
del cuadrangular y al vrtice de los dos triangulares, mostrar a estos tres elementos ubicados en un
mismo nivel pero separados entre s, disposicin
que constituye el punto valvular intercartilaginoso
b en dicho borde (Fig. 1-3).
Este particular comportamiento (salvo traumatismo
previo) se repite sin excepcin alguna en todos los casos,
independientemente del tipo de dorso nasal.
El mismo corte permite tambin apreciar, bilateralmente, la existencia de un ngulo superficial o cartilaginoso y de otro profundo o mucoepitelial. La distancia entre
cada uno de ellos respecto a una base imaginaria, trazada
desde el extremo externo de la vlvula hasta el cuadrangular (Fig. 3, corte 1), constituye la altura valvular correspondiente, que ser mayor cuando se mida desde el
primero que cuando se haga desde el segundo. Esta ltima
medida presenta fundamental importancia por lo que, a
nuestro juicio, debe ser escrupulosamente preservada (7).
3) Resaltamos entonces el hecho de que la participacin o presencia de la capa epitelial que recubre la
cpula cartilaginosa de la VNI es un elemento a
tener en cuenta, dado el rol que desempea en el
proceso de restitutio ad integrum. La interrupcin
indebida de su continuidad har que los nuevos
mrgenes se unan posteriormente en forma perfecta pero a costa de una mayor o menor disminucin de la primitiva altura (medida desde el ngulo
mucoepitelial hasta la base virtual o imaginaria),
alterando as el futuro caudal de flujo respiratorio
(grados variables de estenosis) (Fig. 1)
A continuacin y con el propsito de facilitar la interpretacin del comportamiento de los componentes cartilaginosos y del mucoepitelio que los recubre, dividimos

a los cartlagos en tres zonas: a) rea supravalvular;

b) rea valvular y c) rea infravalvular o vestibular. Acto
seguido, practicamos dos cortes coronales en a y uno
en b (zona del punto valvular b o reunin de los dos
ngulos cartilaginosos) (Fig. 2).
Explorando ahora el recorrido del epitelio mucoso
hacia el cartlago septal, tanto desde el cuerpo (Fig. 3,
cortes 1-2), como desde el borde caudal de los triangulares (corte 3 o valvular), apreciamos que: en 1 se refleja,
segn los casos, un poco por delante de su borde anterior; en 2 lo hace ya ms o menos detrs del mismo y
en 3 culmina con la mxima diferencia respecto del
borde, lo que significa encontrar aqu una zona especfica, comprendida entre los ngulos cartilaginoso y mucoepitelial, que muestra la mayor cobertura por parte de
la capa conectiva mucosa o, en otros trminos, la mayor
desepitelizacin.
Conviene precisar que, con un fin didctico, hemos
modificado parcialmente el comportamiento real de los
componentes en los esquemas (Fig. 3).
Todo lo expresado tambin puede ampliarse por
medio de cortes sagitales, que mostrarn que:
1) En el sitio de contacto con el vrtice del hueso propio, el borde anterior del cartlago triangular se encuentra separado, por unos milmetros, del borde
anterior del cuadrangular (Fig. 4),
2) Esta diferencia de altura va disminuyendo distalmente en forma paulatina hasta desaparecer por
completo en el vrtice del triangular, pues ah los
dos bordes se encuentran a un mismo nivel constituyendo, junto al triangular contralateral, el punto
valvular intercartilaginoso b (Fig. 4-6),
3) Al contrario, la trayectoria de la lnea que marca la
reflexin mucoepitelial desde el triangular hacia la
cara septal correspondiente, presenta una direccin
opuesta pues, a partir de su relacin con el hueso
propio, va alejndose gradualmente del borde septal anterior hasta llegar al borde caudal del cartlago lateral superior, donde establece la mxima
diferencia con respecto a b, constituyendo aqu
el punto o ngulo valvular mucoepitelial (Fig. 4-6),

212

Fig. 4. Dibujo y preparado de un corte coronal nasal que muestra la cara lateral izquierda del septum. 1. Cartlago alar derecho; 2. Punto valvular b, o intercartilaginoso, del borde septal; 3. Direccin del borde anterior del cartlago triangular derecho (en verde); 4. Borde anterior del cartlago cuadrangular (en negro); 5.
Direccin cfalo-caudal de la reflexin mucoepitelial (seccionada) en la cara izquierda del cuadrangular; 6. Hueso propio derecho; 7. Mucosa de la fosa nasal izquierda; 8. Piel en ambos lados del vestbulo nasal: 9. Punto valvular mucoepitelial opuesto a b.
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Innovador tratamiento de heridas abdominales complejas mediante terapia de presin negativa con instilacin intermitente

Fig. 5. Dibujo y preparado de una nariz en la que se han resecado las partes blandas superficiales del lado derecho conservando al hueso propio e, in situ,
al cartlago triangular. 1. Hueso propio derecho; 2. Cartlago triangular derecho; 3. Punto valvular b; 4. Cartlago cuadrangular formando parte del septo
vestibular: 5. Rama interna del cartlago alar izquierdo; 6. Punto valvular mucoepitelial opuesto a b; 7. Mucosa del septum nasal; 8. Piel del tabique vestibular (En el lado derecho est parcialmente resecada).

Fig. 6. Dibujo y preparado pertenecientes a la Fig. 5 en donde se ha evertido al cartlago triangular derecho. 1. Hueso propio derecho; 2. Cartlago triangular derecho con su borde anterior seccionado; 3. Punto valvular b; 4. Cartlago cuadrangular formando parte del septo vestibular; 5. Piel del septum vestibular; 6. Rodilla del cartlago alar izquierdo; 7. Piel del septum vestibular parcialmente resecada (lado derecho); 8. Punto valvular mucoepitelial opuesto a
b; 9. Fosa nasal derecha. Corte de la reflexin mucoepitelial sobre el cuadrangular y el sentido de su resultante; 10. Cartlago triangular derecho, su cara
interna y direccin de la lnea de reflexin mucoepitelial.

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Fig. 7. Dibujo y preparado mostrando la apariencia del componente osteocartilaginoso del dorso luego de la extirpacin apropiada de la giba. Vista
previa a la definitiva conformacin del futuro dorso osteocartilaginoso. 1.
Huesos propios; 2. Triangular derecho con bordes inferior y anterior modificados en longitud y altura; 3. Cartlago cuadrangular en el sector vestibular; 4. ngulo mucoepitelial izquierdo ntegramente conservado; 5. Cartlago
cuadrangular y su mucoepitelio seccionados; 6. Fosa nasal izquierda con el
rea supravalvular.

4) Por ltimo, si desde el vrtice seo y luego desde

el ngulo mucoepitelial, medimos las distancias entre esta
lnea y el piso de la fosa nasal, veremos que al compararlas, la primera es mayor que la segunda (Fig. 4-6).
La separacin entre estas dos formaciones angulares
flucta de 2 a 4mm aproximadamente, lo que posibilita
que el cirujano, con el uso de una tcnica adecuada,
pueda aprovechar dicha disposicin para reducir la giba
osteocartilaginosa (reseccin de huesos, triangulares y
cuadrangular) sin alterar en absoluto la dimensin de la
altura de la superficie ventilatoria valvular a la que preferentemente nos hemos referido en esta comunicacin,
o sea, la originada por la capa epitelial de la mucosa.
Dicho en otros trminos, en la tcnica quirrgica utilizada se ha de excluir la maniobra de separar en totalidad
al mucoepitelio de los triangulares del correspondiente al
del cartlago cuadrangular, dado que ello puede dificultar
posteriormente la reconstitucin de las caractersticas del
ngulo mucoepitelial original (Fig. 7-8).
De acuerdo al esquema, surge la idea de que a expensas de la reseccin de la giba osteocartilaginosa, se habr
conseguido un punto valvular intercartilaginoso b ms

Giacomotti, J.D., Ottone, N.E., Bertone, V.H., Arruada, F.J., Cirigliano, V., Oloriz, L.

utilizacin de una tcnica operatoria adecuada, sern las

herramientas que el cirujano tendr a su alcance para la
obtencin de resultados satisfactorios.

Conclusiones

Teniendo en cuenta la existencia de una funcin respiratoria normal, y con el objetivo de preservarla al momento de practicar una rinoplasta esttica, analizamos
minuciosamente en este estudio las estructuras que componen la VNI como aporte para que el trato apropiado de
las mismas, quirrgicamente hablando, evite incurrir en
errores que perjudiquen dicha funcin por estenosis.

Direccin del autor

Fig. 8. Imagen ventral y esquemtica de lo que, en el neodorso nasal, han

de presentar los componentes de la VNI a partir de una conveniente extirpacin de la giba osteocartilaginosa. 1. ngulo mucoepitelial de la VNI ntegramente conservado; 2. Cartlago cuadrangular acotado en altura; 3.
Capa epitelial; 4. Borde anterior del cartlago triangular derecho formando,
con el borde anterior del cartlago cuadrangular, el nuevo punto intercartilaginoso valvular; 5. Neoposicin del punto intercartilaginoso valvular "b"
respecto del ngulo mucoepitelial (comparar con el corte 3 de la Fig. 3).

cercano a los ngulos mucoepiteliales, es decir, la disminucin en altura del dorso nasal primitivo.
Si fuera necesario realizar una ablacin en los cartlagos de tal magnitud que involucrara tambin a los ngulos mucoepiteliales, se decolar previamente a stos para
que, una vez finalizada la maniobra de reduccin
deseada, se les pueda reubicar manteniendo intactos su
dimetro y posicin original.

La necesaria extirpacin de la reflexin mucoepitelial

en el rea supravalvular (Fig. 7), no ocasionar perjuicio
alguno para el flujo de la corriente area que ingrese
desde el vestbulo, dada la particular anatoma de dicha
zona (Fig. 4-6).

Discusin

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Una pirmide nasal en la que en un principio exista

una funcin respiratoria normal, puede no estar acompaada por una configuracin armoniosa de sus componentes (8,9). Es obvio que tal situacin pueda llegar a
requerir una rinoplastia esttica correctiva que, al mismo
tiempo, no debe producir alteraciones significativas en la
permeabilidad de ningn sector de las cavidades a fin de
no modificar el flujo de la corriente area. Entre las secuelas quirrgicas asociadas con esta situacin se encuentran los diversos grados de colapso y/o estenosis de
la VNI. La solucin de estos problemas, cuando acontecen, supone recurrir a reoperaciones que conllevan un
menor o mayor grado de complejidad, ya sea usando injertos expansores o colgajos mucoepiteliales (10).
El preciso conocimiento de la anatoma, sumado a la
Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - N 4 de 2013

Dr. Jos D. Giacomotti

Av. Santa F 2029 11 A
C1123AAC. Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Capital Federal. Argentina
e-mail: jdgiacomotti@yahoo.com.ar

Bibliografa

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