29

TRABAJO DE INVESTIGACIN
Cuad. Cir. 2001; 15: 29-34
Pleurotomas en el
Hospital Clnico Regional de Valdivia.
Generalidades y estudio analtico del perodo
Junio 1995 - Junio 2000
Roberto Oettinger W y Sebastin Soto G*.
RESUMEN
Pleurotoma es una tcnica quirrgica que consiste en la comunicacin de la cavidad pleural
con el exterior mediante un tubo o dren pleural, que se utiliza en ocupaciones por aire, lquido o
mixtas. En este trabajo se analiza retrospectivamente las pleurotomas realizadas por cirujanos y
becados de ciruga en la Unidad de Emergencia del Hospital Clnico Regional de Valdivia entre Junio
de 1995 a Junio de 2000. Se evalan 208 procedimientos practicados en el mismo nmero de
pacientes, excluyendo los realizados en cirugas electivas. La edad promedio de los casos fue de
37 aos, con rango entre 1 y 87 aos. La relacin entre sexos masculino y femenino fue de 3:1.
Las etiologas en frecuencia decreciente fueron hemotrax, neumotrax, empiema pleural,
hemoneumotrax, derrame pleural paraneumnico y derrame metastsico. Se concluye que la
pleurotoma es requerida predominantemente por pacientes del sexo masculino. En nuestra serie no
se observ predominio de la causa traumtica (n=99) sobre la mdica (n=109). En el 55% de las
pleurotomas por causa traumtica se encontr etilismo agudo en forma asociada, lo que supera al
40% reportado a nivel nacional. Pleurotoma es un procedimiento simple, sin embargo puede
presentar complicaciones que deben diagnosticarse oportunamente para no exponer a un riesgo vital
a un paciente. (Palabras claves/Key words: Pleurotoma/Pleurotomy; Trauma torcico/Thoracic
trauma; Tubos torcicos/Chest tubes; Ocupaciones pleurales/Pleural occupations).
INTRODUCCION pleurostoma, ya que la pleurotoma corresponde
a la abertura amplia de la cavidad pleural
2
, pero
Pl eurotoma, es l a tcni ca qui rrgi ca el uso corriente de este ltimo trmino lo ha
utilizada para comunicar la cavidad pleural al llevado a ser el ms habitual en la prctica mdica.
exterior mediante la utilizacin de un tubo o dren. Al realizar el procedimiento se comunica,
Esta tcnica, de amplio uso en la actualidad, medi ante un tubo, l a cavi dad pl eural y su
adquiri amplia difusin durante los conflictos contenido de aire, lquido o ambos a un frasco
armados del siglo XX
1
, siendo mayormente receptor el cual posee un sello de agua o vlvula,
utilizada durante la Primera y Segunda Guerra consiguiendo con esto la expansin de la cavidad
Mundial. pleural y la evacuacin de su contenido. Este
Siendo ms preciso en la utilizacin del sistema es utilizable en ocupaciones pleurales
lenguaje, deberamos emplear el trmino por aire, lquido o aire y lquido a la vez
3
.
Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.
Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
* Interno de la carrera de Medicina de la Universidad Austral de Chile.
30 Pleurotomas en Hospital Clnico Regional de Valdivia. R. Oettinger et al.
Este trabajo pretende entregar algunos
fundamentos de esta tcnica, sus indicaciones y
complicaciones, para luego asociarlos con un
estudio estadstico de las distintas patologas en
que se utiliz en la Unidad de Emergencia del
Hospital Base de Valdivia durante un perodo de
5 aos.
MATERIAL Y MTODOS
Se analiz en forma retrospectiva 208
pleurotomas realizadas en el mismo nmero de
pacientes, durante el perodo comprendido entre
Junio 1995 y Junio 2000. Estas fueron
efectuadas por cirujanos y becados de ciruga de
la Unidad de Emergencia del Hospital Clnico
Regional de Valdivia. Slo se incluyeron a los
equipos de urgencia y se excluyeron las
pleurotomas realizadas en cirugas electivas.
Para la recoleccin de los datos analizados
se dise un protocolo que incluy los siguientes
parmetros: sexo, edad, estado de temperancia
y patologa de base, la cual fue considerada si
es que sta guardaba relacin con la realizacin
de la pleurotoma.
TECNICA QUIRRGICA
EQUIPO
- Tubos o drenes.
- Frascos.
- Instrumental.
1. El dimetro de los tubos o drenes vara
dependiendo si se utilizan para extraccin
de aire o lquidos
3
, siendo de 9 French para
la extraccin de aire y de 20 a 28 French
si se trata de lquido (3 French = 1
milmetro). La causa de esta diferencia de
dimetro radica en las distintas ocupaciones
que se drenan, con lo cual se persigue
evitar la obstruccin del tubo por sangre y
cogulos, de manera de mantener un dbito
adecuado
4
.
2. Los frascos pueden ser de plstico o de
vidrio, con boca ancha, a la cual se le
adapta un tapn de goma con dos orificios,
en uno se conecta el tubo proveniente de
la cavidad pleural que queda sumergido 2
cm bajo agua o suero fisiolgico, y el otro
orificio que comunica al ambiente (Figuras
1 y 2).
Sello de agua
Desde cavidad pleural
2 cm
FIGURA 1. Drenaje torcico simple.
Desde cavidad
pleural
2 cm
Recolector Sello de agua
FIGURA 2. Drenaje torcico simple con
recolector.
3. De ser necesario se puede agregar
aspiracin continua (Figura 3), o aspiracin
continua ms frasco recolector,
dependiendo del tipo de coleccin que se
est drenando (Figura 4).
Control de aspiracin
Sello de agua
Desde
Hacia
cavidad
aspiracin
pleural
20
cm
2 cm
FIGURA 3. Drenaje torcico con aspiracin
central.
31 Pleurotomas en Hospital Clnico Regional de Valdivia. R. Oettinger et al.
Recolector Sello de agua
Control de aspiracin
Desde cavidad pleural Hacia aspiracin
2 cm
20 cm
FIGURA 4. Drenaje torcico con aspiracin central y recolector.
4. Jeringas de 5 cc y 10 cc, portagujas, agujas,
pinzas Kelly o Kocher, bistur, pinzas,
lidocana 2% y lino, todos contenidos dentro
de una bandeja debidamente esterilizada.
Lo anteriormente descrito an se utiliza en
algunos hospitales, pero en la actualidad existen
equipos especialmente diseados para este
efecto, tal como el Receptaseal, Argyle, Portex,
etc.
TCNICA DE INSTALACIN
La tcnica, en sus fundamentos, es la
misma con algunas variaciones dependiendo del
tipo de ocupacin. Describiremos brevemente
cada una de ellas.
Ocupaciones por aire.
El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio
intercostal a nivel de la lnea medio clavicular del
lado correspondiente a la ocupacin. Luego de
localizado el sitio en que se instalar el tubo,
previa aseptizacin de la zona, se procede a
anestesiar el rea con lidocana 2%, se realiza
una incisin con bistur a nivel de la piel y el
celular, disecndose posteriormente con tijera,
Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla
que marca el lmite inferior del espacio intercostal
correspondiente, siendo importante esta
maniobra para no lesionar el paquete
vasculonervioso que recorre el borde inferior de
cada costilla (Figuras 5 y 6).
Luego se introduce el tubo montado en su
gua unos 5 cm hasta sentir que se sobrepasan
los msculos intercostales y la pleura parietal,
cayendo en ese momento dentro de la cavidad
FIGURA 5. Anestesia de la zona.
A B C
FIGURA 6. Tunelizacin y exploracin digital.
pl eural . Se reti ra el conductor y el tubo se
introduce unos 7 cm, utilizando las marcas cada
1 cm que posee dicho tubo; si no existe esta
graduacin se amarra un hilo a 7 cm a partir de
su extremo como referencia, luego se fija a la piel
con un punto de lino y se conecta a la trampa
de agua. Para evaluar si su localizacin es
adecuada se observa si burbujea el lquido en el
interior de la trampa y mediante una radiografa
32 Pleurotomas en Hospital Clnico Regional de Valdivia. R. Oettinger et al.
de trax se evala su localizacin. Estos tubos
son visibles en la radiografa gracias a una lnea
radioopaca.
El momento del retiro del tubo se realiza
cuando deja de salir aire y se comprueba la
expansin pulmonar completa mediante
radiografa de trax con el tubo pinzado.
FIGURA 7. Insercin del tubo.
Ocupaciones por lquido
Se practica el mismo procedimiento descrito
anteriormente, con la salvedad que en este caso
se efecta a nivel del 7-8espacio intercostal en
la lnea axilar anterior o media.
El retiro se realiza de acuerdo al dbito del
drenaje.
Ocupaciones mixtas
Segn la tcnica anteriormente descrita, se
procede a la instalacin de dos tubos: uno alto,
en el 2-3espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular para drenar el aire y uno bajo,
en el 7-8espacio intercostal lnea axilar anterior
o medi a para drenar el l qui do, debi endo
conectarse ambos a trampas separadas.
El retiro depender del dbito que cada uno
tenga por separado. No es necesario sacarlos al
mismo tiempo, todo variar de acuerdo a las
necesidades y evolucin clnica del paciente.
Retiro de drenes
Previa aseptizacin del campo, se cortan
los hilos de fijacin y se procede a comprimir la
heri da con gasa apsi to y se l e sol i ci ta al
paciente que realice una espiracin forzada,
momento en el cual se retira el drenaje y se cubre
la herida con gasa y una tela adhesiva ancha.
Complicaciones de los drenajes
3
1. Enfisema subcutneo
2. Obstruccin del tubo
3. Hemorragia
4. Infecciones
5. Perforacin de la vena subclavia
5
RESULTADOS
La distribucin por edad de los pacientes
muestra una concentraci n en el grupo de
pacientes menores de 40 aos (n=117) como se
observa en la Tabla1.
Tabla 1. Distribucin por edad (n=208).
Edad (aos) N casos Porcentaje
< 40 116 56
41 - 50 25 12
51 - 60 27 13
61 a 70 19 9
71 a 80 17 8
> 81 4 2
TOTAL 208 100
La edad de los pacientes fluctu entre 1 y
87 aos, con un promedio de 37 aos.
La distribucin por sexo fue de 57 mujeres,
correspondi ente a un 27% y 151 hombres,
correspondi ente a 73%, si endo l a rel aci n
hombres:mujeres de 3:1.
A travs de los datos obtenidos se logr
determinar que en nuestro centro la patologa que
requiri con mayor frecuencia de este
procedimiento quirrgico fue en orden decreciente:
hemotrax aportando 55 (26%) paci entes;
neumotrax 41 (20%); empiema pleural 35 (17%);
hemoneumotrax 34 (16%) y finalmente los
derrames pleurales paraneumnicos con 24
(12%), y metastsico con 19 (9%) pacientes.
Al profundizar el anlisis se encontr que
de l os 55 casos de hemot rax, 52 f ueron
causados por heridas penetrantes torcicas por
arma blanca, lo que representa el 95% de todos
l os hemotrax, presentndose l os 3 casos
restantes en pacientes politraumatizados. Al
0 0
0
33 Pleurotomas en Hospital Clnico Regional de Valdivia. R. Oettinger et al.
relacionarlos con el estado de temperancia, de
los 55 casos de hemotrax, en 27 se
encontraban afectados por estado de ebriedad
franca (Tablas 2 y 3).
Al evaluar los neumotrax se encontr una
gama de etiologas mucho ms variada. De los
38 casos, 21 fueron espontneos, correspondiendo
a un 55% de ellos, 6 casos fueron causados por
enfermedad bulosa pulmonar secundaria a
secuelas de tuberculosis pulmonar, representando
el 16%. Los otros 6 casos ocurrieron en pacientes
politraumatizados siendo tambin 16%; 4 fueron
secundarios a heridas penetrantes torcicas por
arma blanca, correspondiendo al 11%, estando
presente en estos 4 pacientes el etilismo agudo
como factor asociado. Adems se presentaron 2
casos de neumotrax residual post-reseccin de
quistes hidatdicos pulmonares, representando el
5% (estos casos se incluyeron en el estudio
debido a que debieron solucionarse por equipos
de urgencia). Finalmente 1 caso secundario a
fstula esfagopleural que contribuy con el 3%
a esta estadstica (Tabla 4).
La cuarta causa en importancia en nuestro
estudi o en l a cual fue necesari o uti l i zar l a
pleurotoma, fue el hemoneumotrax que en la
Tabla 2. Distribucin en asociacin a condiciones agregadas (n=208).
Tipos de Espontneo Etilismo Secuelas de Heridas Politraumatizados Total
ocupacin agudo tuberculosis penetrantes
Hemoneumotrax - 14 - 32 2 34
Hemotrax - 27 - 52 3 55
Neumotrax 21 4 6 4 6 41 (*)
Empiema - - - - - 35
Derrame
metastsico - - - - - 19
Derrame
paraneumnico - - - - - 24
(*) Se incluyen un caso de neumotrax secundario a fstula esofagopleural y dos residuales luego de reseccin de quistes
hidatdicos pulmonares.
Tabla 3. Distribucin de las distintas causas de hemotrax (n=55).
Causas Ncasos Etilismo agudo Porcentaje de etilismo
agudo y hemotrax
Heridas penetrantes torcicas 52 27 49
Politraumatismos 3 - -
Tabla 4. Distribucin de las distintas causas de neumotrax (n=38).
Causas Ncasos Porcentaje Porcentaje de etilismo
agudo y neumotrax
Espontneo
Secuela de tuberculosis
Heridas penetrantes torcicas
Politraumatismos
21
6
4
6
55
16
11
16
-
-
11
-
34 Pleurotomas en Hospital Clnico Regional de Valdivia. R. Oettinger et al.
literatura es reconocido como la causa ms
frecuente de uso de sta
6
. Encontramos que 32
casos fueron causados por heridas penetrantes
torcicas que corresponden al 94% y dentro de
stas en el 41%, es decir 14 casos, estaba
presente el etilismo agudo en forma asociada,
ocurriendo los 2 casos restantes en pacientes
politraumatizados (6%) (Tabla 2).
Al analizar los resultados de la causa que
segn nuestro estudi o requi ri con menor
frecuenci a este procedi mi ento, el derrame
metastsico, nos encontramos que ste se
present en forma ms frecuente en cncer
pul monar ocurri endo en 6 de l os 19 casos
encontrados, representando 32%, siendo
seguido por el cncer ovrico y el cncer gstrico
con 4 casos cada uno, siendo el 21% del total
de derrames metastsico respectivamente; los
5 casos restantes, 3 de ellos secundarios a
cncer de mama y 2 a cncer esof gi co,
representando el 16% y el 11% respectivamente.
DISCUSIN
Los resultados obtenidos durante el perodo
de nuestro estudio muestran que existe un franco
predominio del sexo masculino sobre el
femenino, dentro de los pacientes que requirieron
la utilizacin de pleurotoma como medida de
urgencia, de un total de 208 casos, 151 fueron
del sexo masculino (73%) y 57 del sexo femenino
(27%).
No existe un claro predominio de la
patologa traumtica sobre la mdica como
indicacin de pleurotoma, ya que 99 (48%) de
los 208 casos fueron de causa traumtica, y 109
(53%) de causa mdica. Consideramos que tal
situacin se debe a que nuestro estudio se
realiz en un hospital docente-asistencial, que es
centro de derivacin de pacientes complejos, tal
como cncer de mama, pulmn, ovario, etc.
Se desprende tambin de este estudio, al
enfocarse el anlisis de las pleurotomas de
causa traumtica, que existe una alta relacin
entre stas y el etilismo agudo, encontrndose
presente en 55 de 99 casos, lo que representa
el 55% dentro de las causas traumticas y el 26%
del total de casos, superando incluso el 40%
descrito en nuestro pas
6
.
A nuestro juicio, esta alta incidencia de
etilismo agudo, concomitante con la indicacin de
pleurotoma de causa traumtica, se encuentra en
directa relacin con los altos niveles de alcoholismo
en todos los estratos socioeconmicos y edades
que afectan a nuestra poblacin, lo que se ha visto
reflejado en distintos estudios realizados a nivel
nacional
6
.
La pleurotoma, independiente de la etiologa
que genere la necesidad de utilizarla, es slo el
tratamiento inicial del manejo de la urgencia
suscitada y requiere, al igual que toda patologa
mdica, un enfoque integral del paciente como
individuo nico, debiendo agregarse al
procedimiento descrito la kinesiterapia y el lavado
de los drenes, para el correcto funcionamiento de
stos y el logro de una rpida mejora. De no ser
as los resultados sern pobres y se expondr al
paciente a un riesgo vital.
REFERENCIAS
1. Betanzo F, Boza C, Stevenson R, et al : Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. Am J
Hemoneumotrax traumtico en el rea Sur Surg 1988; 155: 693-5
Oriente de Santiago. Rev Chil Cir 1999; 51: 5. Valette H, Giustozzi A: Une autre complication
29-33 du drainage thoracique: la perforation intubation
2. Aguilera H: Tcnica Quirrgica: Pleurotoma. de la veine sous-clavire. J Chir Paris 1996;
Rev Chil Cir 1986; 38: 71-4 133: 91-2
3. Oetti nger R, Snchez A, Schul tz H, et al : 6. Campero E, Abuauad R, De La Torre JM, et al :
Tcnica quirrgica: Drenajes torcicos. Cuad Cir Traumatismos torcicos en el Servicio de Salud
1991; 5: 91-8 Metropolitano Occidente. Rev Chil Cir 1996; 48:
4. Guyton S, Paull D, Anderson R: Introducer 337-42