Libro Parasitologia Medicine PDF

Enfermedades
Infecciosas:
Parasitosis
MEDICINE 2010;10(54)
INDICE
Amebosis, giardosis y tricomonosis 3609
Infecciones por protozoos hemoflagelados I: leishmaniasis 3621
Infecciones por protozoos flagelados hemotisulares II.

Enfermedad de Chagas. Tripanosomosis Africana 3632
Malaria 3642
Infecciones por otros protozoos: criptosporidiosis, isosporosis,

ciclosporosis, microsporidiosis y toxoplasmosis 3654
Tratamiento Antiparasitario 3664
Profilaxis de las infecciones en viajeros Internacionales 3673
Protocolo de evaluacin clnica y tratamiento de la diarrea importada 3679
Protocolo de actuacin clnica en la fiebre Importada 3685
Protocolo de actuacin clnica en las alteraciones hematolgicas

Importadas 3690
Criterios de sospecha clnica y diagnstico de protozoosis 3696
Criterios de sospecha clnica y diagnstico de helmintosis 3700
Varn inmigrante de 15 aos con convulsiones y sndrome nefrtico 3705

INDICE
Infecciones por Cestodos 3707
Infecciones por Trematodos 3717
Nematodosis I: Filariosis 3729
Geohelmintosis y nematodosis tisulares 3739
Artrpodos y enfermedades 3747
Manejo general y extrahospitalario del paciente con parasitosis 3757
Lesiones dermatolgicas importadas 3767
Lesiones cardacas y pulmonares importadas 3771
Lesiones digestivas y/o esplenomegalia Importadas 3776
Lesiones importadas del sistema nervioso 3780
Enfermedades de transmisin sexual importadas 3785
Otras enfermedades importadas 3790
Refugiado de Sierra Leona con eosinofilia 3795

ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Amebosis, giardosis Concepto. Las tres protozoosis revisadas en este
y tricomonosis artculo (amebosis, giardosis y tricomonosis)

presentan como datos comunes su elevada
prevalencia, la presencia de ciclos biolgicos
sencillos y la respuesta teraputica a
J.L. Prez-Arellanoa,b, C. Carranza-Rodrgueza,b, nitroimidazoles (mebendazol o tinidazol).
B. Vicente-Santiagoc y A. Muroc
a
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Caractersticas clnico-biolgicas. Las tres
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y protozoosis consideradas en esta revisin
Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Insular de Las Palmas.
presentan varias peculiaridades biolgicas: a)
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cLaboratorio de Imunologa Parasitaria y
existen dos formas biolgicas (quistes y
Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca.
Salamanca. Espaa. trofozoitos), excepto en la tricomonosis en la que
nicamente se ha observado la presencia de
trofozoitos; b) las manifestaciones principales de la
amebosis se deben a la afectacin del colon, las
de la giardosis corresponden a la afectacin del
Amebosis intestino delgado y las de las tricomonosis al tracto
genitourinario y c) nicamente las amebosis
De forma estricta se denomina amebosis a aquella enferme- pueden ocasionar manifestaciones viscerales
dad producida en personas por amebas de la especie Enta- profundas (principalmente el absceso heptico).
moeba histolytica1-4. Hay que tener en cuenta que no deben
Patogenia. Cada una de las protozoosis descritas
considerarse amebosis las infecciones producidas por otras presenta mecanismos de agresin y evasin
especies de Entamoeba morfolgicamente distintas como E. particulares, as como una respuesta
coli, E. chattoni, E. gingivalis, E. hartmanni, E. polecki o simila- inmunolgica diferente.
res como E. dispar y E. moshkovskii ni por otras amebas par-
sitas como Endolimax nana y Iodamoeba butschlii (fig. 1). Es Diagnstico. El diagnstico de estas protozoosis
esencial sealar que estas amebas no ocasionan enfermedad, se basa en tcnicas microscpicas asociadas a
aunque su deteccin en las heces es de inters, ya que indican mtodos de deteccin antignica. La serologa
un consumo de agua o alimentos contaminados. Tampoco se exclusivamente tiene valor en la amebosis. Las
pueden englobar bajo esta definicin las infecciones produ- tcnicas de cultivo y reaccin en cadena de la
cidas por amebas de vida libre, ya que originan cuadros cl- polimerasa desempean un papel
nicos muy diferentes5. complementario en el diagnstico.
Tratamiento. El tratamiento suele ser

farmacolgico, debiendo comprobarse la
Biologa y estructura de E. histolytica
curacin debido a la presencia de formas
resistentes.
E. histolytica es el principal protozoo parsito del subphylum
Sarcodina cuya principal caracterstica es la presencia de pseu- Prevencin. La prevencin de estas protozoosis
dpodos como elemento bsico para su movilidad. Se descri- se basa en el conocimiento de sus formas de
ben dos formas principales en el ciclo biolgico de E. histoly- transmisin. No existen vacunas eficaces en
tica: los trofozoitos (forma invasiva) y los quistes (principal ninguna de estas entidades.
forma infectiva)1-4. Los trofozoitos tienen un tamao entre
20-40 m, residen en el colon en un ambiente anaerbico, no
disponen de mitocondrias y obtienen la energa por fermen-
tacin. Presentan estructuras citoplasmticas semejantes a las
vacuolas que pueden contener bacterias, detritus y glbulos
rojos. Se dividen por fisin binaria presentando un nico n- cas: a) la lectina galactosa N-acetilgalactosamina (Gal-Gal-
cleo con cariosoma central pequeo y denso, rodeado de una NAc) implicada en la adhesin a clulas del hospedador; b) las
membrana nuclear doble, interrumpida por abundantes poros protenas formadoras de poro o amebaporos, involucradas en
nucleares. La descripcin del genoma del protozoo6 y los es- la lisis bacteriana o de clulas eucariotas; c) cisteinproteasas
tudios bioqumicos han permitido identificar, entre otras, a cuya funcin es romper protenas de la matriz extracelular,
varios tipos de molculas con importantes funciones biolgi- facilitando la invasin de la mucosa colnica y d) protenas
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
El ciclo biolgico de E. histoly-

tica (fig. 2) se inicia habitualmente
por la ingestin de alimentos y/o
bebidas contaminadas con quistes
del parsito o por contacto directo
feco-oral. Los quistes atraviesan la
luz gstrica sin modificaciones, te-
niendo lugar la exquistacin en el
intestino delgado, donde emergen
trofozoitos mviles y potencial-
mente invasivos. En la mayora de
las infecciones por E. histolytica, los
Entamoeba histolytica/dispar Endolimax nana trofozoitos sufren un nuevo proce-
so de enquistacin sin afectacin
de la mucosa, eliminndose los
quistes con las heces, resultando el
proceso limitado y asintomtico.
En algunas ocasiones y dependien-
do de diferentes factores, los trofo-
zoitos se adhieren a clulas del epi-
telio del colon iniciando su invasin
(amebosis intestinal). Tras la inva-
sin, los parsitos pueden disemi-
Entamoeba coli Iodoamoeba butschlii
narse al hgado inicialmente y des-
Fig. 1. Amebas intestinales patgenas y no patgenas. de esta vscera a otros tejidos (por
ejemplo, pleura, peritoneo, peri-
cardio o pulmn) dando lugar a la
amebosis extraintestinal.
Epidemiologa
Aproximadamente 500 millones
de personas en el mundo (un 10% de
la poblacin) estn infectados por
E. histolytica/E. dispar, aunque slo
un 10% presentan sntomas1-4. De
ellos, se calcula que anualmente
mueren entre 40.000 y 100.000
personas como consecuencia de
esta enfermedad. El reservorio
principal de la enfermedad es el
hombre, aunque se han encontrado
amebas similares morfolgicamen-
te, pero sin capacidad invasiva, en
monos, perros, gatos y ratas.
La enfermedad es transmitida por
Fig. 2. Ciclo biolgico de Entamoeba histolytica. los portadores asintomticos (ms im-
portantes desde el punto de vista epi-
demiolgico) o por los pacientes con
diarrea aguda. La forma de transmi-
del citoesqueleto (actina, miosina, profilina, vinculina o -ac- sin es diversa: consumo de agua contaminada; ingesta de ali-
tinina), imprescindibles para su movilidad. Los quistes son mentos crudos o mal cocinados en contacto con aguas negras;
formas de resistencia del protozoo, ya que sobreviven a la manipuladores de alimentos y contactos sexuales (principalmente
cloracin y al pH cido del estmago o a ambientes hmedos relaciones oro-anales). La forma infectiva habitual son los quistes,
con bajas temperaturas durante semanas (fig. 1). Sin embargo, aunque en situaciones excepcionales (por ejemplo, enemas conta-
son destruidos por el calor (ms de 50 C) o la congelacin. minados) los trofozoitos pueden ocasionar lesin directa7.
Presentan un tamao entre 10-16 m, son esfricos y contie- La amebosis presenta dos patrones epidemiolgicos dife-
nen cuatro ncleos cuando estn maduros. rentes:
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AMEBOSIS, GIARDOSIS Y TRICOMONOSIS
1. En pases en vas de desarrollo, en los que existen im- llegan a la superficie de la mucosa y se ponen en contacto
portantes deficiencias de saneamiento, la amebosis es una con las amebas, los neutrfilos son destruidos, liberando me-
enfermedad endmica7. Las principales reas de riesgo son diadores que daan an ms las clulas epiteliales. Desde el
Mjico, la zona oeste de Sudamrica, el oeste de frica, Su- punto de vista prctico sta es la explicacin de la ausencia de
dfrica (particularmente entre la poblacin de raza negra) y neutrfilos en las heces de pacientes con disentera amebia-
zonas del Oriente Medio e India7. La prevalencia detectada na. Una vez destruido el epitelio intestinal se produce la emi-
de la infeccin por E. histolytica/dispar depende de varios fac- gracin de los trofozoitos hacia el interior de la mucosa des-
tores como la edad (son excepcionales las formas invasivas encadenando lesiones profundas. En segundo lugar, se
entre 5-15 aos), el sexo (predominando las formas invasivas produce una fase de diseminacin de los trofozoitos a dife-
en varones con una relacin 2:1 en la amebosis intestinal y rentes rganos o tejidos. Los trofozoitos pueden acceder al
una relacin 8:1 en los abscesos amebianos), caractersticas sistema venoso portal, pudiendo llegar hasta el hgado, don-
geogrficas y temporales (ms frecuente en la estacin llu- de se unen a los hepatocitos mediante la adhesina Gal-Gal-
viosa y en zonas costeras) y el mtodo de estudio (estudios NAc. Posteriormente se reclutan neutrfilos que se dirigen
morfolgicos, serologa, deteccin antignica o reaccin en hacia el foco inflamatorio, all son destruidos, liberando su
cadena de la polimerasa [PCR])7. contenido y ocasionado una zona de necrosis, base morfol-
2. En pases desarrollados, la amebosis aparece principal- gica del absceso amebiano. An son desconocidos los meca-
mente en cuatro grupos de poblacin: inmigrantes procedentes nismos exactos que condicionan la aparicin de un absceso
de pases con baja renta; viajeros a pases en vas de desarrollo heptico, aunque algunos autores han indicado como posi-
(particularmente Mjico y Nepal); hombres homosexuales y bles inductores a un grupo de genes que codifican para pro-
sujetos ingresados en residencias para enfermos mentales. tenas KERPs13. Desde el hgado, los trofozoitos pueden al-
En Espaa, el patrn de la amebosis es el caracterstico canzar zonas prximas como pericardio, pleura o pulmn.
de los pases desarrollados, habindose descrito principal-
mente en inmigrantes y viajeros8. Sin embargo, en los ltimos Mecanismos de defensa
aos existe una descripcin progresiva, aunque limitada, de casos de Aunque los mecanismos de la inmunidad innata desencade-
amebosis autctona9, por lo que la no estancia en reas en vas de nados contra E. histolytica no estn totalmente definidos,
desarrollo no excluye este diagnstico. existen datos que apuntan hacia una participacin eficaz de
este tipo de respuesta defensiva14. Los mecanismos implica-
dos en este tipo de inmunidad pueden ser: liberacin de mu-
Patogenia y fisiopatologa cinas a la luz intestinal, bloqueando la fijacin de las amebas;
induccin de la expresin de toll-like receptors tipo 2 (TLR-2)
En la patogenia de la amebosis existen tres tipos de mecanis- por adhesina Gal-GalNac que modifica la expresin de re-
mos relacionados: la agresin del protozoo, la defensa del ceptores innatos durante la amebosis y E. histolytica resiste a
hospedador y la evasin del parsito1,10,11. la accin del complemento, mientras que E. dispar es sensible
a la accin del mismo. La respuesta inmune adaptativa hu-
Mecanismos de agresin moral parece ejercer un efecto importante en la resistencia a
De forma patocrnica, pueden distinguirse varias fases en la nuevos episodios. Los anticuerpos ms eficaces en la preven-
interaccin entre los trofozoitos de E. histolytica y las estruc- cin de la infeccin se dirigen contra la adhesina. En cuanto
turas del hospedador. En la fase de invasin se produce ini- a la inmunidad celular, los datos experimentales sugieren que
cialmente en el colon (principalmente en el ciego), y como tanto los linfocitos T como los macrfagos activados partici-
respuesta a los productos de secrecin del protozoo se origi- pan en la destruccin de E. histolytica mediante la destruccin
na una hiperplasia glandular con aumento de la produccin directa de las amebas por linfocitos CD8 o activando los ma-
de moco y edema mucosal. Posteriormente tiene lugar la crfagos mediante la produccin de interfern alfa (IFN-).
desaparicin de la capa de moco, requisito previo para que Los macrfagos activados pueden destruir al parsito me-
los trofozoitos de E. histolytica puedan adherirse a la mucosa diante la produccin de radicales libres de oxgeno o la pro-
intestinal. La ulceracin superficial se inicia con la interac- duccin de xido ntrico.
cin de trofozoitos con clulas del epitelio intestinal median-
te la unin de una adhesina principal (Gal-GalNAc). Esta Mecanismos de evasin
unin genera seales inductoras de cambios moleculares en E. histolytica evade la respuesta inmune utilizando diferentes
E. histolytica. De esa manera se inicia la secrecin de ameba- estrategias. La adhesina Gal-GalNAc tiene secuencias simi-
poros (protenas formadoras de poros en la membrana lip- lares y antgenos de reactividad cruzada con CD59, de esta
dica de las clulas del hospedador) o de cisteinproteasas, manera evita la accin del sistema del complemento inhi-
enzimas con actividad proteoltica. El resultado del proceso biendo la formacin de C5b-C9 para formar el complejo de
es el dao o la muerte de las clulas epiteliales del intestino, ataque. Tambin las cisteinproteasas facilitan la evasin de la
activndose factores de transcripcin nuclear como NF- e respuesta inmune al destruir varios isotipos de inmunoglo-
induciendo la sntesis de citocinas como IL-1, IL-8 y otros bulinas como IgA e IgG, inactivando tambin las principales
mediadores inflamatorios como ciclooxigenasa-2 (COX-2) u anafilotoxinas del sistema del complemento (C3a y C5a). Por
xido ntrico sintasa inducible (ONSi)12. Estos mediadores ltimo, otras molculas menos caracterizadas de E. histolytica
atraen clulas inflamatorias (neutrfilos, macrfagos), alte- son capaces de suprimir la generacin macrofgica e inhibir
rando la barrera intestinal en su proceso migratorio. Cuando la presentacin antignica por molculas HLA de clase II.
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Manifestaciones clnicas y exmenes las primeras porciones del intestino grueso. Debe evitarse el
complementarios uso de catrticos o enemas en la preparacin del paciente, ya
que pueden interferir con la deteccin del parsito. Desde el
El periodo de incubacin de la amebosis oscila entre unos punto de vista macroscpico es caracterstica la presencia de
das y varios aos, siendo una de las parasitosis que pueden lceras de dos tipos (nodulares e irregulares), y la afectacin
presentar un periodo de latencia de dcadas. Existen tres for- difusa del resto de la mucosa entre las lceras, que aparece
mas principales de infeccin por E. histolytica: la infeccin congestiva y edematosa. En los casos ms avanzados pueden
asintomtica, la amebosis intestinal y la amebosis extraintes- observarse lceras de bordes prominentes, denominadas cl-
tinal1-4,15,16. En todos los casos, el diagnstico se basa en la sicamente en botn de camisa, de tamao variable en las que
presencia o no de manifestaciones clnicas, el empleo de la necrosis se detiene al llegar a la muscularis mucosae exten-
pruebas complementarias habituales (hemograma, velocidad dindose en sentido lateral. La toma de muestras deber ha-
de sedimentacin globular [VSG] y bioqumica heptica), el cerse con un instrumento metlico o de cristal (ya que los
uso de pruebas de laboratorio especficas y la utilizacin de trofozoitos se adhieren al algodn), siendo el fondo de las
pruebas de imagen. lceras el lugar ms indicado para el diagnstico. En el ma-
terial fresco obtenido deber estudiarse la presencia de tro-
Infeccin intestinal asintomtica fozoitos y de adhesina Gal-GalNac. Los estudios histolgi-
La presentacin ms frecuente de la amebosis es la infeccin cos ponen de manifiesto los datos ya mencionados en el
intestinal asintomtica con excrecin de quistes de E. histoly- apartado de patogenia. Debe indicarse que la tincin hema-
tica. Aunque algunos pacientes con esta situacin refieren toxilina-eosina, habitual en el estudio histopatolgico con-
molestias gastrointestinales vagas, en la mayor parte de los vencional, no es muy adecuada en la identificacin de trofo-
casos no existe ninguna manifestacin clnica. zoitos. Por ello, si se sospecha amebosis intestinal debe
realizarse sistemticamente una tincin de PAS.
Amebosis intestinal
La amebosis intestinal se manifiesta clnicamente de varias Amebosis extraintestinal
formas diferentes: una diarrea crnica invasiva sin caracters- Dentro de las manifestaciones extraintestinales de la amebo-
ticas especiales (la forma ms frecuente), la disentera ame- sis, la ms frecuente es el absceso heptico. El perfil caracte-
biana aguda caracterizada por un inicio subagudo (semanas) rstico del paciente con un absceso amebiano es el de un va-
de dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces. La presen- rn, con una edad media de 20 a 40 aos, con frecuencia
cia de fiebre no es frecuente (aproximadamente un 10%), consumidor de alcohol, procedente de un rea endmica o
siendo otros datos clnicos asociados la prdida de peso y el con historia de viajes a regiones tropicales. Existen dos pa-
tenesmo rectal (presentes en aproximadamente la mitad de trones de presentacin principales: agudo, con fiebre elevada
los pacientes). Mucho ms infrecuente es la colitis fulminan- y dolor en hipocondrio derecho, con hipersensibilidad a la
te, que se debe a la coalescencia de lceras, siendo su cuadro palpacin en la regin intercostal suprayacente (signo de
clnico indistinguible de la colitis ulcerosa fulminante. En Durban) y subagudo, en el que predomina la prdida de peso,
estos casos, el paciente presenta un aspecto muy grave, con siendo menos frecuente el dolor abdominal y la fiebre. No es
fiebre elevada y dilatacin intestinal, particularmente en la frecuente que coexistan las manifestaciones del absceso ame-
zona del colon transverso. Las formas de colitis fulminante biano heptico y la disentera amebiana (slo existe diarrea
son ms frecuentes en nios, personas malnutridas, mujeres asociada en un 20% de los casos). Por otro lado, ni la ausen-
embarazadas y sujetos tratados con corticoides. Otra forma cia de antecedentes de disentera ni la existencia de un inter-
de presentacin ms infrecuente es el ameboma (1% de los valo largo de tiempo entre la estancia en un rea endmica y
casos) caracterizado por la presencia de una masa inflamato- la aparicin de la clnica permiten descartar este diagnstico.
ria que afecta a una porcin corta del intestino grueso. La Las complicaciones del absceso amebiano heptico se
localizacin ms frecuente de los amebomas es el ciego producen habitualmente por contigidad. La complicacin
(40%) y la unin rectosigmoidea (20%), pudiendo ocasionar ms frecuente es la amebosis pleuropulmonar17 que aparece
datos sugerentes de obstruccin intestinal e incluso palparse en la cuarta parte de los pacientes con absceso heptico y que
en la exploracin abdominal. Finalmente otras complicacio- se caracteriza por la presencia de dolor pleurtico y tos. La
nes ms infrecuentes de la amebosis intestinal son la perfora- forma ms frecuente es la pleuritis inespecfica debida a la
cin intestinal (sobre todo en nios), la hemorragia digestiva irritacin por un absceso subfrnico, que da lugar a una pare-
por perforacin arterial, la apendicitis amebiana, las fstulas sia hemidiafragmtica refleja y a la aparicin de un exudado
recto-vaginales y la amebosis cutnea. Como hemos mencio- pleural casi siempre escaso. Si el absceso se abre a la cavi-
nado previamente, en la amebosis no existen leucocitos en dad pleural se produce un cuadro de empiema pleural. Ms
heces debido a la destruccin de estas clulas por el parsi- rara vez la afectacin pulmonar puede ser hematgena desde
to. un foco heptico. Ocasionalmente aparecen fstulas hepato-
Los exmenes complementarios habituales en la amebo- bronquiales que se manifiestan con tos productiva, aparecien-
sis intestinal pueden ser totalmente normales en formas modo en el esputo material necrtico y amebas. La segunda com-
deradas, apareciendo leucocitosis en las formas graves. Como plicacin en frecuencia que puede causar el absceso heptico
en la prctica totalidad de las protozoosis, no existe eosinofilia. es la amebosis peritoneal, causada por la rotura de un absceso.
La exploracin endoscpica de eleccin es la colonosco- La complicacin ms grave es la amebosis pericrdica, produ-
pia, ya que las lesiones pueden localizarse exclusivamente en cida por contigidad a un absceso heptico de lbulo izquier-
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do. Aunque es raro, puede producirse un taponamiento car- confundir macrfagos con trofozoitos o neutrfilos con
diaco por una rotura en el saco pericrdico de un absceso quistes; puede dar falsos positivos al observar otras amebas
amebiano. Finalmente, otras complicaciones muy infrecuen- no patgenas, en este sentido la eritrofagocitosis (dato carac-
tes de la amebosis son las genitourinarias y las cerebrales (que terstico de la infeccin por E. histolytica) puede aparecer
debern ser sospechadas cuando un paciente con amebosis tambin en la colonizacin por E. dispar y pueden darse fal-
presente alteraciones difusas del sistema nervioso central). sos negativos en casos de baja parasitacin. En los abscesos
La mayor parte de los pacientes con absceso amebiano viscerales el aspecto macroscpico es bastante caracterstico,
presentan leucocitosis con neutrofilia, anemia con caracters- presentando un color rosado o marrn que se oscurece en
ticas de enfermedad crnica y aumento de la VSG (de hecho contacto con el aire y con un aspecto (no olor) de pasta de
se afirma que una VSG normal descarta este diagnstico). anchoas. La rentabilidad del estudio microscpico en los
Las principales pruebas hepticas que se alteran en el absce- abscesos amebianos es baja, ya que las amebas se localizan en
so amebiano heptico son la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. las paredes, no en el centro del mismo.
La radiologa simple de trax es anormal en la mayor parte
de los casos, siendo las alteraciones ms frecuentes la eleva- Tcnicas de deteccin antignica
cin del hemidiafragma derecho con disminucin de movili- En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas diferentes
dad y atelectasia de la base pulmonar derecha. Las pruebas de que permiten la identificacin en muestras biolgicas de an-
imagen (ecografa, tomografa axial computarizada [TAC]) tgenos de Entamoeba spp. Las diferentes tcnicas comercia-
son muy sensibles en la deteccin de abscesos hepticos, pero les difieren en la tcnica empleada (ELISA o inmunocroma-
no existen datos unvocos que permitan distinguir si se trata tografa), el tipo de muestra en el que pueden ser aplicadas
de un absceso amebiano o piognico. En ambos casos, es mu- (heces frescas o fijadas, suero, material de abscesos) as como
cho ms frecuente la localizacin en el lbulo heptico de- la sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la infec-
recho (debido a la llegada de los trofozotos por va portal). cin por E. histolytica20.
En la ecografa la imagen habitual es la de una masa redonda
u oval hipoecoica y homognea. En la TAC con contraste los Tcnicas de deteccin de anticuerpos (serolgicas)
abscesos amebianos aparecen como lesiones redondeadas, La presencia de anticuerpos frente a E. hystolitica es una
bien definidas, cuya pared se realza con contraste. En algu- prueba til en el diagnstico de amebosis, principalmente de
nos casos el contenido es homogneo, pudiendo aparecer absceso amebiano importado, ya que en reas endmicas un
tambin septaciones o niveles hidroareos. La gammagrafa elevado nmero de personas presentan una serologa positi-
con 67Ga permite la diferenciacin entre absceso amebiano y piog- va. Dentro de las pruebas serolgicas comercializadas, las
nico, ya que en el primero el radiofrmaco capta contraste en la ms sensibles, especficas y sencillas son la inmunofluores-
regin perifrica (en donde se acumulan los neutrfilos y macrfa- cencia indirecta y sobre todo la tcnica ELISA20.
gos activados), mientras que el absceso piognico el istopo es capta-
do en la regin central18. Otras tcnicas
Adems de las pruebas mencionadas, es preciso citar otras
tcnicas empleadas en el diagnstico de amebosis. As, es po-
Diagnstico etiolgico sible realizar cultivos amebianos tanto en medios con flora
(xnicos mono o bifsicos) como sin otros elementos celula-
Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico res (axnicos). Los cultivos amebianos no estn recomen-
de las amebosis son, como en otras parasitosis, de tres tipos: dados para su uso en la prctica clnica, ya que son tcnicas
diagnstico directo (micro/macroscpico), deteccin antig- laboriosas, caras y duran varias semanas. El estudio de los
nica y estudios serolgicos19,20. Adems, existen otras tcnicas patrones electroforticos enzimticos que definen una cepa
que sern mencionadas posteriormente. de amebas (zimodemas) era el patrn oro en la diferencia-
cin de E. histolytica y E. dispar. Sin embargo, en la actualidad
Tcnicas de diagnstico morfolgico no se utilizan en la prctica clnica, ya que presentan incon-
Un aspecto bsico en este apartado consiste en diferenciar el venientes semejantes a los cultivos amebianos. Finalmente,
tipo de muestra estudiada: heces o material obtenido de abs- se han desarrollado tcnicas de biologa molecular (PCR
cesos viscerales. En el caso de las heces, el procedimiento convencional, PCR a tiempo real o microarrays)20 que incre-
bsico consiste en el estudio coproparasitario, que como es la mentan la sensibilidad en el diagnstico21, aunque no son de
regla en las parasitosis debe realizarse en tres muestras obte- empleo rutinario.
nidas en das diferentes. Desde un punto de vista tcnico
puede realizarse en muestras en fresco, concentradas o fija-
das. Teniendo en cuenta la fragilidad de los trofozoitos no se Tratamiento
recomienda la refrigeracin de la muestra sino el empleo de
fijadores (por ejemplo, Schaudinn, mertiolato, SAF o forma- Farmacolgico
lina) y el empleo de tinciones permanentes (por ejemplo, El tratamiento de la amebosis es principalmente farmacol-
tricrmico, hematoxilina frrica o Ziehl-Neelsen). No obs- gico, reservndose el tratamiento quirrgico para formas
tante, incluso empleando todas las consideraciones previas, la concretas19,22,23. El tratamiento farmacolgico se basa en el
sensibilidad y especificidad del estudio coproparasitario es empleo de dos tipos de amebicidas: luminales (eficaces fren-
baja por las siguientes razones: puede dar falsos positivos al te a las amebas presentes en la luz intestinal) y tisulares (que
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Amebosis *, **
Asintomtica Colitis amebiana Absceso heptico amebiano
Adulto Adulto Adulto
Eleccin: Eleccin: Eleccin/alternativas:

Paromomicina 25-35 mg/kg /da 1 Metronidazol 750 mg/8 horas 1 Metronidazol 750 mg/8 horas durante 2 das***
dividido en 3 dosis durante 7 das durante 7-10 das*** Si respuesta clnica: mantener 7-10 das
seguido de Si no respuesta clnica: aadir fosfato de
Alternativa: 2 Paromomicina 25-35 mg/kg /da cloroquina (1.000 mg/24 h durante 2
Furoato de diloxanida 500 mg/8 h dividido en 3 dosis durante 7 das das y 500 mg/da durante 2 semanas
durante 10 das seguido de
Alternativas: 2 Paromomicina 25-35 mg/kg /da dividido
Sustituir metronidazol por tinidazol**** en 3 dosis durante 7 das
seguido de o furoato de diloxanida 500 mg/8h durante
Amebicida luminal (paromomicina/diloxanida) 10 das
Nio Nio Nio
Eleccin: Eleccin: Eleccin/Alternativas:

Paromomicina 25-35 mg/kg /da 1 Metronidazol 35-50 mg/kg/da dividido 1 Metronidazol 35-50 mg/kg/da/8 horas
dividido en 3 en 3 dosis durante 7-10 das durante 2 das
dosis durante 7 das seguido de Si respuesta clnica: mantener 7-10 das
Paromomicina 25-35 mg/kg/da dividido Si no respuesta clnica: aadir fosfato
Alternativa: en 3 dosis durante 7 das de cloroquina 10 mg/kg/da/12h
Furoato de diloxanida 20 mg/kg/da durante 2-3 semanas
dividido en Alternativas: seguido de
3 dosis durante 10 das 1 Tinidazol 50 mg/kg/da (Mximo 2 g) Paromomicina 7 das /furoato de diloxanida
durante 3 das 10 das
seguido de
Amebicida luminal (paromomicina/
furoato de diloxanida)
Fig. 3. Tratamiento de la amebosis. *Excluyendo amebas no patgenas y Entamoeba dispar. **Excluyendo formas complicadas (digestivas o extradigestivas) que
pueden requerir tratamiento antimicrobiano asociado y/o manejo quirrgico (ver texto). ***En situaciones en las que no pueda utilizarse la va oral, el metronidazol
puede administrarse por va intravenosa (500 mg cada 8 horas). ****1 g cada 12 horas durante 5 das.
actan sobre las amebas presentes en el interior de los teji- Si no es as es conveniente aadir cloroquina y valorar el
dos). Dentro de los amebicidas luminales se distinguen aque- drenaje por va percutnea. Independientemente del trata-
llos que actan de forma directa frente a las amebas (furoato miento empleado en la fase inicial del absceso amebiano se
de diloxanida y diyodohidroxiquinolena) y los que ejercen su deber finalizar el tratamiento con un amebicida luminal.
efecto amebicida de forma indirecta, eliminando las bacterias Tiene inters sealar que la resolucin ecogrfica puede tar-
necesarias para el desarrollo amebiano (paromomicina y te- dar meses despus de un tratamiento eficaz. En todos los
traciclinas parcialmente absorbidas). Tambin existen dife- casos se recomienda comprobar la curacin parasitolgica de
rencias entre los amebicidas tisulares, actuando algunos en la enfermedad (deteccin de adhesina en heces y/o suero).
todos los tejidos (por ejemplo, metronidazol o dihidroemeti-
na) mientras que otros (cloroquina) son nicamente eficaces Quirrgico
sobre la afectacin heptica. Las tcnicas quirrgicas se reservan para 3 situaciones: com-
La colonizacin por E. dispar no requiere tratamiento, plicaciones locales de la infeccin intestinal (megacolon o
mientras que todas las formas de infeccin por E. histolytica apendicitis), pudiendo tratarse la perforacin intestinal con
deben ser tratadas (fig. 3). Las formas de infeccin intestinal amebicidas y antimicrobianos; abscesos hepticos de gran
asintomtica por E. histolytica deben tratarse nicamente con tamao localizados en el lbulo izquierdo (con riesgo de ro-
un agente intraluminal. En la forma invasiva los frmacos de tura a pericardio) y complicaciones de los abscesos amebia-
eleccin son los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol), nos hepticos.
debiendo finalizar el tratamiento con un amebicida luminal
(habitualmente paromomicina) para eliminar las amebas pre-
sentes en la luz. Tambin en el caso del absceso amebiano el Prevencin y control
tratamiento inicial es con un nitroimidazol, valorando cuida-
dosamente la respuesta clnica. Habitualmente esta respuesta En reas endmicas deben utilizarse medidas colectivas como
(disminucin de la fiebre) se produce antes de las 72 horas. evitar la contaminacin fecal del agua y los alimentos, as
3614 Medicine. 2010;10(54):3609-20

como incrementar la educacin sa-

nitaria. Individualmente deben
Disco de
diagnosticarse rpidamente los ca- Cuerpos basales
adherencia
sos de enfermedad y utilizar un tra-
tamiento eficaz. En reas no end- Flagelo anterior
micas est indicada la deteccin y Cariosoma
2 Ncleos
tratamiento de portadores asinto-
mticos. Finalmente es importante
Cuerpos medianos 9-20 m
extremar las medidas higinicas en
instituciones cerradas y manipula-
dores de alimentos. Aunque an no
hay una vacuna comercial contra la 8-12 m
Flagelos posteriores
infeccin por E. histolytica, existen
Flagelos ventrales 6-10 m
razones para ser optimistas en los Flagelos caudales 5-15 m
prximos aos24.
Trofozoito Quiste
Giardosis Fig. 4. Trofozoito y quiste de Giardia duodenalis.
Se denomina giardosis a la enferme-

dad producida en personas y otros
mamferos por protozoos flagelados intestinales del gnero por el pH cido, proteasas intestinales y proteasas produci-
Giardia. El principal agente causal es Giardia duodenalis, tam- das por el propio parsito. En el intestino proximal se pro-
bin denominada G. intestinalis o G. lamblia (debido a su des- duce la multiplicacin de los trofozoitos por divisin bina-
cripcin por Vilem Lambl en 1859)25. La mayora de los auto- ria, los cuales se fijan a las microvellosidades del epitelio
res considera en la actualidad que es una zoonosis ya que intestinal mediante el disco de adherencia. Los mecanismos
existen ciclos de transmisin directa o vehiculada por agua o implicados en este proceso son la actividad hidrodinmica
alimentos entre humanos, animales domsticos y salvajes26. flagelar, la accin microtubular, la interaccin con prote-
nas contrctiles o de lectinas con glcidos superficiales. A lo
largo del leon se realiza la enquistacin atribuida al des-
Biologa y estructura de Giardia duodenalis censo de la concentracin de sales biliares y a la disminu-
cin de concentracin de colesterol. Finalmente, los quistes
Los microorganismos del gnero Giardia son protozoos fla- salen al medio ambiente a travs de las heces pudiendo
gelados que presentan un metabolismo anaerobio25. De for- transmitirse a un nuevo hospedador por mecanismos direc-
ma similar a Entamoeba hystolitica, se describen dos fases en el tos o indirectos.
ciclo biolgico: trofozoitos y quistes (fig. 4). Los trofozoitos Se han descrito siete diferentes genovariedades de Giar-
tienen forma de pera invertida con un tamao que oscila en- dia duodenalis, identificadas con letras entre la A y la G27.
tre 5-20 m. Presentan dos ncleos simtricos y diploides, Aunque no est totalmente aclarado, las genovariedades ais-
cuatro pares de flagelos que surgen de un cuerpo basal y un ladas en seres humanos son la A y la B, asocindose la geno-
disco de adherencia caracterstico que utiliza para contactar variedad A a infecciones asintomticas y la B a manifestacio-
con las clulas del epitelio intestinal y que est compuesto nes clnicas, principalmente diarrea.
principalmente de tubulina, giardinas y otras protenas con-
trctiles. Los cuerpos medianos, nicos en este gnero, se
encuentran en la mitad del cuerpo. Tienen forma de ua y Epidemiologa
estn formados por microtbulos que dan soporte al citoes-
queleto. Adems existen ribosomas, aparato de Golgi y va- La giardosis es una de las parasitosis ms frecuentes en el
cuolas perifricas que contiene cisteinproteasas. Tiene inte- mundo tanto en pases en vas de desarrollo (con una pre-
rs sealar la existencia de dos tipos de protenas de valencia entre el 7-20% de la poblacin) como en pases
membrana: las protenas variables de superficie (VSP) y una industrializados y, con certeza, la protozoosis ms frecuen-
protena de shock trmico (hsp) que se comporta como ant- temente diagnosticada en pases desarrollados (incluida Es-
geno inmunodominante. Los quistes, de forma ovoide, son paa). Los grupos de poblacin ms afectados son: nios
ms pequeos que los trofozoitos. Se pueden ver entre 2-4 (0-5 aos), viajeros internacionales y personas con inmuno-
ncleos, dos en los quistes inmaduros y cuatro en los madu- deficiencia.
ros. En su interior presentan restos de estructuras similares a Existen tres formas fundamentales de transmisin de la
las del trofozoito. Poseen una capa externa cubierta de fila- giardosis: persona-persona, a travs de los alimentos y por
mentos, quitina, N-acetilgalactosamina y otras protenas es- contacto con agua contaminada. La transmisin interperso-
tructurales. nal es la responsable de la elevada prevalencia de esta parasi-
El ciclo biolgico se inicia con la entrada de quistes por tosis en nios que acuden a guarderas, en residencias de
va oral. En el duodeno se produce la exquistacin mediada ancianos (debido a la incontinencia fecal) y en hombres ho-
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mosexuales que practican sexo anal. La transmisin por ali- nicos (elevada frecuencia de infeccin en inmunodeficiencias
mentos se da especialmente en viajeros (particularmente a humorales como la enfermedad de Bruton o inmunodefi-
India y Nepal) que no siguen las recomendaciones dietticas ciencia variable comn) indican el papel esencial de la IgA y
e ingieren alimentos contaminados crudos o mal cocinados. la modulacin de su sntesis por linfocitos CD4 en la defensa
La transmisin por agua tiene lugar en viajeros y en brotes frente a la giardosis.
autctonos relacionados con la contaminacin con aguas fe-
cales o deyecciones de animales. Mecanismos de evasin
Como se ha mencionado previamente, la giardosis es ms Los principales mecanismos de evasin de Giardia duodenalis
frecuente en nios, no existiendo diferencias en su prevalen- son30-32: inhibicin de la produccin de xido ntrico tanto
cia entre varones y mujeres. En pases desarrollados es ms por consumo de arginina (disminucin de sustratos) como por
frecuente al final del verano y al inicio del otoo coincidien- inhibicin enzimtica (por una flavoprotena tipo A del pro-
do con las actividades al aire libre. tozoo); destruccin de las inmunoglobulinas mediante tialo-
proteasas y diversin de la respuesta inmune por recambio
en las VSP.
Patogenia y fisiopatologa
Mecanismos de agresin Manifestaciones clnicas y exploraciones
G. duodenalis puede ocasionar infeccin con una baja canti- complementarias
dad de inculo (hasta 10 quistes). Como se ha sealado pre-
viamente, la exquistacin tiene lugar en el estmago y los El periodo de incubacin habitual de la giardosis es de 7 a
trofozoitos se encuentran principalmente en el intestino 21 das, aunque puede oscilar entre 3 das y varios meses. La
delgado. Las dos fases clave en la patogenia y la fisiopatolo- mayor parte de los casos (ms del 60%) son asintomticos,
ga de la giardosis son la adhesin al epitelio intestinal y la distinguindose en los casos sintomticos dos patrones: la
lesin del mismo. En la adhesin del trofozoito intervienen infeccin aguda y la infeccin crnica. La infeccin aguda
diferentes factores28: a) fsicos, generados por la presin ne- suele cursar inicialmente con diarrea de inicio brusco, no
gativa que ejerce el disco de adherencia al actuar como una infrecuentemente acuosa, siendo los sntomas posteriores
ventosa y la fuerza hidrodinmica desarrollada por los flage- flatulencia, diarrea de caractersticas esteatorreicas (color
los y b) moleculares, se han descrito protenas contrctiles amarillento, maloliente, con escasas deposiciones pero abun-
en el disco como giardinas, actina, miosina, vinculina y dife- dantes, con heces que flotan en el agua), distensin abdomi-
rentes lectinas como taglina que se unen a receptores de nal, borborigmos y eructos frecuentes. Es excepcional la
membrana que contienen residuos de manosa. Las lesiones presencia de fiebre o sangre en heces. La infeccin crnica
ocasionadas por el parsito se deben a diferentes mecanis- puede ser posterior a las manifestaciones agudas o cursar sin
mos29. Por un lado, los trofozoitos consumen sales biliares y el inicio brusco. Aade a las manifestaciones descritas en la
nutrientes, por lo que se altera la absorcin de sustancias fase aguda los datos correspondientes a una malabsorcin
liposolubles y disminuye la cantidad de otros nutrientes en global, incluyendo prdida de peso y retraso de crecimiento.
la luz intestinal. En segundo lugar, protenas de G. intestina- Los exmenes complementarios pondrn de manifiesto, en
lis lesionan la estructura de la mucosa intestinal de varias formas crnicas, las consecuencias de la malabsorcin. La
maneras: rotura de las uniones intercelulares del epitelio in- eosinofilia en este contexto debe hacer sospechar una hel-
testinal a nivel de ZO-I (protena involucrada en la unin de mintosis asociada.
claudina con F-actina); destruccin de la -actinina entero-
citaria con lo que se altera el flujo transcelular en el epitelio
intestinal e induccin de apoptosis y generacin de radicales Diagnstico etiolgico
libres de oxgeno por los enterocitos. En tercer lugar, no
slo el parsito sino la respuesta mediada por los linfocitos Tcnicas de diagnstico morfolgico
T citotxicos desempea un papel importante en las lesio- La prueba ms utilizada es el estudio coproparasitario si-
nes, induciendo apoptosis de los enterocitos y deficiencia de guiendo los mismos procedimientos indicados previamente
disacaridasas (por ejemplo, en ratones atmicos la infeccin en el diagnstico de la amebosis. Las caractersticas morfol-
por Giardia spp. no desencadena lesiones). Todos estos he- gicas de quistes y eventualmente trofozoitos permitir el
chos llevan a los dos fenmenos bsicos de la giardosis: ma- diagnstico. Sin embargo, en casos sospechosos en los que
labsorcin y diarrea. no se detecta el protozoo, se han desarrollado algunas tcni-
cas para la obtencin directa de contenido duodenal para su
Mecanismos de defensa posterior estudio microscpico. Entre ellas se incluye el as-
Existen datos directos e indirectos que sugieren la efectivi- pirado duodenal y el Enterotest. Esta ltima tcnica consis-
dad de los mecanismos de defensa frente a la infeccin por te en la deglucin de una cpsula de gelatina que contiene en
Giardia duodenalis30,31. Los dos principales mecanismos de su interior un hilo. Se fija a la cara un extremo del hilo y se
defensa son la inmunidad innata y la respuesta humoral local. procede a la deglucin de la cpsula que ser digerida en el
En lo que respecta a la inmunidad innata, la mucina intesti- estmago, progresando el extremo distal hasta el duodeno.
nal, las defensinas y la lactoferrina inhiben la adhesin del Tras recuperar el hilo (que estar pigmentado con sales bilia-
protozoo. Por otro lado, estudios experimentales y datos cl- res) se extiende en un porta y se realizan las tinciones es-
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Giardiosis
Asintomtica Sintomtica
Paises desarrollados
Tratar siempre Varn adulto/ Mujer embarazada Nio

mujer no embarazada
Paises en vas de desarrollo Eleccin Eleccin
Eleccin: Paromomicina 25-35 mg/kg/da Metronidazol 15 mg/kg/da
Solo tratar a manipuladores Tinidazol 2 g en dosis nica dividido en 3 dosis dividido en 3 dosis durante
de alimentos durante 7 das 5-7 das
Alternativa:
Metronidazol 250 mg/ 8 horas Alternativa:
durante 5 das Tinidazol 50 mg/Kg en
monodosis (mximo 2 g)
Persistencia clnica
Descartar inmunodeficiencia
Repetir estudio coproparasitario
No deteccin de parsitos Deteccin de parsitos
Dieta sin leche ni derivados durante 1 mes Opcin 1. Adultos: Metronidazol 750 mg/8 horas
+ albendazol 400 mg/da durante 5 das
Nios: metronidazol 15 mg/kg/da/8 horas
durante 5-7 das + albendazol 15 mg/kg/24 horas
durante 5 das
Opcin 2. Adultos: nitazoxanida 500 mg/12 horas
durante 3 das
Nios: 1-3 aos: 100 mg/12 horas durante 3 das
4-11 aos: 200 mg/12 horas durante 3 das
Fig. 5. Tratamiento de la giardosis intestinal.
pecficas. Debemos sealar que estas tcnicas de obtencin ribosomal. En la actualidad no tienen valor en la prctica
de contenido intestinal son poco empleadas en la prctica diaria.
habitual.
Tcnicas de deteccin antignica Tratamiento

Estas tcnicas constituyen en la actualidad el mtodo de elec-
cin de la giardosis, ya que su sensibilidad es superior al es- El tratamiento de la giardosis, tanto inicial como en las for-
tudio coproparasitario y son ms sencillas tcnicamente. Se mas refractarias, se resume de forma esquemtica en la figu-
han comercializado varias de ellas33, difiriendo en el tipo de ra 534,35.
anticuerpos empleados (mono o policlonales), el procedi-
miento tcnico (tiempo de incubacin, nmero de lavados),
la sensibilidad y la especificidad. Prevencin
Tcnicas de deteccin de anticuerpos (serolgicas) Las medidas preventivas irn encaminadas a evitar la trans-
La serologa no tiene, en la actualidad, valor en el diagnsti- misin interhumana (difcil en guarderas y residencias de
co de la giardosis. ancianos, posible en la transmisin sexual), la transmisin
por alimentos (siguiendo las normas bsicas en los viajes in-
Otras tcnicas ternacionales) y la transmisin por agua. En este sentido, la
Se han descrito varias tcnicas de PCR en muestras fecales, ebullicin, la filtracin y el empleo de halgenos (principal-
amplificando ADN de genes de glutamato deshidrogenasa, mente yodo, siendo el cloro menos eficaz) son medidas tiles
triosa fosfato isomerasa o la subunidad pequea de ARN en la prevencin.
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En la actualidad, no hay una vacuna para seres humanos genital. En este proceso estn implicados al menos dos ele-
a pesar de que en el ao 2000 se comercializaba en Estados mentos: cisteinproteasas que rompen la capa de moco y ad-
Unidos una vacuna de Giardia para perros y gatos36. hesinas que se unen a los receptores especficos del epitelio
(principalmente laminina). La expresin de adhesinas del pa-
rsito se adapta a las caractersticas del epitelio durante el
Tricomonosis ciclo menstrual, siendo un elemento bsico la concentracin
de hierro, que a su vez depende de la concentracin de lac-
Se denomina tricomonosis a la infeccin del tracto geni- toferrina. En este sentido, la concentracin local de lactofe-
tourinario por el protozoo Trichomonas vaginalis que pertene- rrina es mnima en el periodo premenstrual y mxima en el
ce a la familia Trichomonadidae37. postmenstrual.
Tras la adhesin T. vaginalis ocasiona lesiones por varios
mecanismos: produccin de citocinas que lesionan el epitelio
Biologa y estructura de Trichomonas vaginalis genital, alteracin de la flora natural de la vagina, por com-
peticin metablica y/o produccin de toxinas, de tal forma
Tricomonas vaginalis es un protozoo flagelado en el que nica- que disminuye la concentracin de Lactobacillus vaginalis y
mente se ha observado la forma de trofozoitos, no habindose consumo de arginina que es utilizada por el protozoo para la
observado formas qusticas37. Su morfologa es variable depen- obtencin de energa. En este proceso se genera putrescina
diendo de su localizacin (forma de pera en secreciones, ame- en grandes cantidades, lo que condiciona una elevacin del
boide en la vagina) y un tamao variable (7-32 m de largo pH responsable del olor ftido que presenta el fluido va-
por 5-12 m de ancho). Tiene cuatro flagelos anteriores libres ginal.
y uno recurrente que forma parte lateralmente de la membra-
na ondulante. Desde el inicio de los flagelos se forman lminas Mecanismos de defensa
de microtbulos laterales originando una estructura denomi- Los mecanismos inmunolgicos puestos en marcha frente a
nada costa. Homloga a sta aparece el complejo pelta-axosti- T. vaginalis son dbiles, principalmente locales y predomi-
lo, compuesto por microtbulos que forman un abanico que nantemente no adaptativos. Dos datos clnicos sustentan esta
abraza al ncleo. No tiene mitocondrias o estn transformadas afirmacin: la importante tasa de reinfecciones y la evolucin
en hidrogenosomas, estructuras esfricas de doble membrana similar de la tricomonosis en pacientes con y sin infeccin
encargadas de la produccin de energa. por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los
El ciclo biolgico es simple, ya que el trofozoito se transmi- principales mecanismos protectores son: el recambio epite-
te va sexual de persona a persona. El trofozoito se divide por lial que elimina los protozoos adheridos, la actividad de los
fisin binaria y coloniza la superficie mucosa de la vagina y la neutrfilos y del sistema de complemento y la presencia de
uretra en la mujer, as como la uretra y la prstata del varn. IgA secretora.
Mecanismos de evasin
Epidemiologa Los principales mecanismos de evasin de T. vaginalis son las
tcnicas de interferencia y las tcnicas de enmascaramiento.
En general se considera que la tricomonosis es la enferme- As, las cisteinproteasas degradan las cadenas pesadas de las
dad de transmisin sexual (ETS) no vrica ms frecuente en inmunoglobulinas inmediatamente por debajo de los puen-
el mundo y la que presenta mayores posibilidades de cura- tes disulfuro, por lo que los anticuerpos no pueden activar al
cin38,39. Es preciso sealar que, aunque T. vaginalis puede complemento ni opsonizar al parsito. Adems T. vaginalis
sobrevivir en fmites, en la prctica slo se transmite por posee en su superficie receptores para las protenas 2-mi-
contacto sexual. La prevalencia exacta de la infeccin por T. croglobulina (2-g) y -1-antitripsina (1-PI) del hospeda-
vaginalis es difcil de conocer, ya que los datos varan aten- dor, por lo que el parsito recubierto de estas molculas del
diendo al mtodo de estudio (microscopa, cultivo, PCR), hospedador evita el ataque inmunolgico.
rea geogrfica (pases desarrollados o en vas de desarrollo),
tipo de poblacin estudiada (comunidad, estudios antenata-
les, clnicas de ETS) y edad de los sujetos. En general, puede Manifestaciones clnicas y exmenes
afirmarse que es ms frecuente en mujeres que en varones, complementarios
en pases en vas de desarrollo que en reas industrializadas, en
mayores de 25 aos que en adolescentes, en personas de raza El periodo de incubacin exacto de la infeccin por T. vagi-
negra que en caucsicos y evidentemente en personas que se nalis es desconocido, aunque estudios in vitro sugieren que
dedican a la prostitucin. oscila entre 4 y 28 das. En la mujer, prcticamente la mitad
de las infecciones cursan de forma asintomtica. En el resto,
los datos ms frecuentes son la leucorrea, con flujo espumo-
Patogenia y fisiopatologa so, purulento y maloliente, el prurito vulvar y signos inflama-
torios locales. Un dato caracterstico en la exploracin col-
Mecanismos de agresin poscpica es la visualizacin del cuello uterino con aspecto
Como en todas las infecciones, el primer evento patognico de fresa. Otros datos clnicos asociados son la disuria (por
de la tricomonosis es la adhesin del protozoo a la mucosa afectacin uretral concomitante) y el dolor abdominal bajo.
3618 Medicine. 2010;10(54):3609-20

En varones, la mayor parte de las infecciones son asinto- Bibliografa

mticas. En los casos sintomticos las manifestaciones clni-
cas son las de una uretritis inespecfica. Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Diagnstico etiolgico Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Tcnicas de diagnstico morfolgico
Constituyen el mtodo clsico para el diagnstico y consiste
en la observacin al microscpico de secreciones vaginales o

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tinidazol). En todos los casos debe tratarse a los compaeros
sexuales con el mismo frmaco y monitorizar la resolucin

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Prevencin
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47.
Las medidas de prevencin de la tricomonosis son similares
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a las empleadas en otras ETS, siendo especialmente eficaz el
uso de mtodos de barrera.

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3620 Medicine. 2010;10(54):3609-20

ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infecciones por Epidemiologa. Las leishmaniosis son
protozoos enfermedades con importantes consecuencias en

la morbilidad y mortalidad en las reas
endmicas.
hemoflagelados I: Biologa. Los protozoos responsables se
leishmaniosis clasifican en dos subgneros (Leishmania y

Viannia); cada uno de ellos comprende varios
complejos en los que se incluyen las diferentes
especies.
J.L. Prez-Arellanoa,b, C. Carranza-Rodrgueza,b,
M. Cordero-Snchezc,d y A. Muroe Ciclo biolgico. El ciclo biolgico habitual incluye
a
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. la presencia de flebtomos como vectores
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y (Phlebotomus en el Viejo Mundo, Luztomya en el
Nuevo Mundo) y en la mayor parte de los casos
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cDepartamento de Medicina. Universidad de
Salamanca. Salamanca. Espaa. dUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio
(excepto L. donovani y L. major) reservorio en
de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. mamferos.
e
Laboratorio de Inmunologa Parasitaria y Molecular. CIETUS. Facultad de
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. Manifestaciones clnicas. Existen tres formas
principales de leishmaniosis: formas cutneas
(localizadas o difusas), formas mucocutneas
(espundia) y formas viscerales (principalmente el
kala-azar).
Introduccin. Taxonoma
Patogenia. En todas las formas de leishmaniosis,
Las leishmaniosis son enfermedades ocasionadas por proto- la respuesta inmune del hospedador y los
zoos del gnero Leishmania, incluidos en la familia Trypanos- mecanismos de evasin del parsito condicionan
matidae del orden Kinetoplastida1. La taxonoma de los micro- las manifestaciones clnicas y la evolucin de la
organismos incluidos en el gnero Leishmania es compleja y enfermedad.
cambiante (fig. 1). En la actualidad se distinguen dos subg-
Diagnstico. Los mtodos bsicos para el
neros: Leishmania y Viannia, que se diferencian por la locali-
diagnstico son los estudios morfolgicos
zacin del parsito en el intestino del vector. Dentro de cada
asociados al cultivo y las tcnicas moleculares.
subgnero existen complejos que se diferencian por el anli- La deteccin antignica y los estudios
sis de isoenzimas y finalmente dentro de cada complejo se serolgicos tienen valor complementario en la
identifican por tcnicas moleculares las diferentes especies1. leishmaniosis visceral.
Aproximadamente 21 de las 30 especies descritas de Leishma-
nia afectan a los seres humanos1,2. Las leishmaniosis se clasi- Tratamiento. El tratamiento se basa en medidas
fican de tres formas diferentes1-6 atendiendo a: a) las manifes- locales o frmacos sistmicos (principalmente
taciones clnicas predominantes: formas cutneas (localizadas, antimoniales, anfotericina B o pentamidina)
difusas o recidivantes), formas mucocutneas y formas visce- dependiendo del sndrome clnico y la especie
rales (clsica y viscerotrpica); b) localizacin geogrfica: responsable.
formas del Viejo Mundo (Europa, frica y Asia) o formas del
Nuevo Mundo (Amrica) y c) el microorganismo causal. Prevencin. La prevencin de estas protozoosis
Aunque, en general existe una correlacin entre estas clasifi- se basa en el control de vectores y reservorios, el
caciones, existen excepciones que sern sealadas posterior- empleo de mosquiteros impregnados en
insecticidas, as como en el diagnstico y
mente.
tratamiento rpido de los enfermos.
Biologa y ciclo vital de Leishmania spp.

Los microorganismos del gnero Leishmania son parsitos
que presentan dos estadios diferentes en su ciclo vital: una
forma extracelular (promastigotes) en el hospedador inver-
Medicine. 2010;10(54):3621-31 3621

Subreino Protozoa
Orden Kinetoplastida
Familia Trypanosomatidae
G nero Leishmania Trypanosoma
Subgnero Leishmania Viannia
Complejo L. donovani L. major L. tropica L. aetiopica L. mexicana L. (V). braziliensis L. (V). guyanensis
Especie L. donovani L chagasi/infantum L. mexicana L. amazonensis L. venezuelensis L. braziliensis L. peruviana L. guyanensis L. panamensis
Kala-azar S S Ocasional
F. viscerotrpica S
Cutnea local Adultos S S S S S S S S S S
Cutnea difusa S S S S
Recidivante S
Mucocut nea Ocasional S S Ocasional Ocasional
Distribucin Viejo Mundo Viejo Mundo

Viejo Mundo Viejo Mundo Viejo
Viejo mundo
Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo Nuevo Mundo
geogrfica Nuevo Mundo Nuevo Mundo
Fig. 1. Taxonoma y caractersticas de las principales especies de Leishmania.
tebrado (flebtomos) y una forma intracelular (amastigote) ria de los mismos. Los promastigotes emigran a la probs-
en el hospedador vertebrado. En el hospedador intermedia- cide de los flebtomos pudiendo infectar a otros hospeda-
rio (invertebrado) se desarrollan los promastigotes, estruc- dores.
turas unicelulares mviles, elongadas (15-20 m x 1,5-3,5
m), con un flagelo prominente (15-28 m). En los verte-
brados (incluyendo los seres humanos) el protozoo adopta Epidemiologa
la forma de amastigote, de caractersticas ovoides, de 2-5
m de dimetro y localizacin intracelular (vacuola parasi- Aproximadamente se estima que la poblacin mundial de
tfora) de varias estirpes celulares (principalmente macr- riesgo para el desarrollo de leishmaniosis es de 350 millones
fagos). de personas. La prevalencia de estas entidades es de 12 mi-
El ciclo biolgico se inicia cuando una hembra de flebto- llones de personas y la incidencia de nuevos casos se calcula
mo parasitada obtiene sangre de un hospedador vertebrado en 2 millones de personas al ao1-6. De ellos, aproximada-
(fig. 2). En ese momento, los promastigotes con capacidad mente 1 milln y medio corresponden a formas cutneas y
infectiva (promastigotes metacclicos) penetran en la piel del mucocutneas y medio milln a formas viscerales. La morta-
hospedador a travs de la probscide del insecto. A continua- lidad descrita corresponde principalmente a las formas visce-
cin los promastigotes son fagocitados por los macrfagos y rales y se cifra entre 50.000 y 70.000 casos al ao. Por otro
en el interior de los mismos se transforman en amastigotes lado, la carga de enfermedad (mortalidad y morbilidad) se
que se reproducen por fisin binaria. Cuando se alcanza un calcula en 2,4 millones DALYs.
lmite de protozoos intramacrofgicos, la clula estalla y los Las leishmaniosis cutneas son endmicas en ms de 70
amastigotes liberados colonizan clulas adyacentes. Depen- pases del mundo, aunque la mayor parte de los casos (ms
diendo de la especie de Leishmania y de las caractersticas del 90%) se describen en siete pases del Viejo Mundo (Afga-
inmunolgicas del hospedador, la infeccin queda limitada a nistn, Arabia Saud, Argelia, Irn, Iraq, Paquistn y Siria) y
la piel, se extiende por va linftica local, accede a las mucosas en dos del Nuevo Mundo (Brasil y Per) (fig. 3). En los lti-
o se disemina a rganos con un elevado contenido en macr- mos aos ha aumentado el nmero de casos en los pases
fagos (bazo, hgado, mdula sea). El ciclo se cierra cuando mencionados y se han incorporado otros nuevos como Boli-
un nuevo flebtomo ingiere sangre con macrfagos infecta- via y Colombia. Entre las causas de este aumento de inciden-
dos. En diferentes porciones del intestino del artrpodo (de- cia se incluyen los desastres naturales, los conflictos armados
pendiendo del subgnero de Leishmania) los amastigotes se (en concreto la guerra de Afganistn) y el turismo7 que con-
transforman en promastigotes y se produce la divisin bina- dicionan el acceso de la poblacin susceptible a reas end-
3622 Medicine. 2010;10(54):3621-31

INFECCIONES POR PROTOZOOS HEMOFLAGELADOS I: LEISHMANIOSIS
Asia (India, principalmente en el

estado de Bihar, Bangladesh y Ne-
pal), dos en frica (Sudn y Etiopa)
y uno en Amrica (Brasil) (fig. 4).
Promastigote metacclico Foto Tambin los casos de leishmaniosis
histologa visceral han aumentado en los lti-
mos aos en relacin con tres he-
chos: la falta de medidas de control,
los movimientos de poblacin y
la presencia de inmunosupresin
Promastigote
(principalmente la coinfeccin por
metacclico el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana [VIH]8 y, en menor medida la
Promastigote
procclico
relacionada con el trasplante de r-
ganos9).
Amastigote
Transmisin
La forma de transmisin habitual
Amastigote
de la leishmaniosis es vectorial,
aunque tambin se han descrito ca-
sos de transmisin por agujas con-
Fig. 2. Ciclo biolgico general de Leishmania spp. taminadas10, trasplantes11 y formas
congnitas12. Los vectores implica-
dos en la transmisin de la leish-
maniosis son los flebtomos (sand
flies), especficamente las hembras,
que requieren sangre de mamferos
para la oviposicin. De los 6 gne-
ros descritos nicamente dos de
ellos tienen importancia mdica:
Phlebotomus en el Viejo Mundo y
Lutzomyia en el Nuevo. La ecolo-
ga de ambos flebtomos es dife-
rente, siendo el hbitat caractersti-
co en el Viejo Mundo reas
semidesrticas e incluso desiertos,
mientras que en el Nuevo Mundo
aparece en reas selvticas6. Estos
artrpodos viven en lugares oscu-
ros y poseen una escasa capacidad
de vuelo (unos 50 m). A diferencia
Formas cutneas
Formas mucocutneas
de los mosquitos vuelan en silencio
Formas cutneas y mucocutneas y tienen un tamao muy pequeo
(2-3 mm) por lo que pueden atra-
Fig. 3. Distribucin geogrfica principal de la leishmaniosis cutnea y mucocutnea. vesar las mosquiteras. En general
pican al anochecer y al amanecer,
aunque existen excepciones (por
ejemplo, Luztomia wellcomei, vector
micas. Por lo que respecta a la leishmaniosis relacionada con de L. (V.) braziliensis pica durante las horas diurnas). De las
los viajes es til realizar algunas consideraciones: las formas 500 especies conocidas de flebtomos slo 31 han sido iden-
ms frecuentes son las cutneas, aunque tambin se han des- tificadas positivamente como vectores de Leishmania. Estos
crito formas mucocutneas y viscerales; dentro de las formas artrpodos varan de una regin geogrfica a otra y, por otro
cutneas la mayor parte son adquiridas en Latinoamrica y lado, difieren en su capacidad vectorial. En algunos casos
principalmente en Bolivia; existe un claro predominio en va- (por ejemplo, Phlebotomus papatasi) son vectores restringidos
rones y el periodo de incubacin medio es de 4 meses. a especies concretas mientras que otros como Lutzomyia lon-
La mayor parte de los casos (ms del 90%) de leishmanio- gipalpis son vectores permisivos para diversas especies de
sis visceral clsica (kala-azar) aparecen en seis pases: tres en Leishmania.
Medicine. 2010;10(54):3621-31 3623

ta inflamatoria local. El primer

evento patognico es la adherencia
de los tripomastigotes a clulas
presentadoras de antgenos (ma-
crfagos y clulas dendrticas) y/o
la internalizacin de los protozoos
en estas clulas. La adhesin de los
promastigotes a las clulas presen-
tadoras de antgenos depende de la
expresin de molculas en su su-
perficie (siendo las mejor caracteri-
zadas el lipofosfoglicano [LPG] y
la leishmanolisina [GP63]) y de la
presencia de receptores en las clu-
las del hospedador (particularmen-
te receptores FC y CR3 en macr-
fagos y DC-SIGN en las clulas
dendrticas)1,13. Tiene inters sea-
lar que la internalizacin de estos
parsitos a travs de las vas men-
Fig. 4. Distribucin geogrfica de la leishmaniosis visceral.
cionadas, a diferencia de otras in-
fecciones, no se asocia a una activa-
cin macrofgica. En los ltimos
En general, las leishmaniosis son ejemplos caractersticos aos se ha demostrado otra forma de internalizacin de
de antropozoonosis, describindose tres ciclos epidemiolgi- Leishmania en macrfagos, mediada por los polimorfonu-
cos1: a) un ciclo primitivo o selvtico (por ejemplo, L. (V.) cleares14. As, los polimorfonucleares son reclutados hacia el
braziliensis), en el que la infeccin en el ser humano es acci- punto de inoculacin, como en cualquier agresin tisular y
dental y la transmisin tiene lugar en focos concretos, b) un fagocitan a los promastigotes. En el interior de estas clulas
ciclo secundario o peridomstico (por ejemplo, L. infantum), una parte de los promastigotes entran en apoptosis y el resto
en el que los reservorios son animales domsticos (por ejem- permanecen viables. La fagocitosis de los neutrfilos parasi-
plo, perros) o peridomsticos (roedores) y el protozoo es tados por los promastigotes acta como un caballo de Tro-
transmitido a los seres humanos por flebtomos antropofli- ya facilitando la internalizacin de los mismos. Es necesario
cos y d) un ciclo terciario, estrictamente antropontico (por sealar que es precisa la combinacin de promastigotes
ejemplo, L. donovani) en el que el reservorio animal ha des- apoptoicos y viables para que el proceso sea eficaz. Uno de
aparecido (o no se ha identificado) y los flebtomos son to- los mecanismos que explica este fenmeno es la presencia de
talmente antroponticos. fosfatidilserina en la membrana de los promastigotes apop-
toicos, que inhibe la activacin macrofgica.
Una vez que tiene lugar la internalizacin en el fagoliso-
Patogenia y fisiopatologa soma macrofgico, el siguiente proceso clave es la transfor-
macin de promastigotes en amastigotes15. En estudios experi-
Los datos acerca de la patogenia y la fisiopatologa son com- mentales se ha observado que para que se produzca este
plejos por varias razones: a) las diferentes especies de Leish- proceso nicamente son necesarias dos condiciones: un lige-
mania expresan diversos tipos de molculas tanto cuantitativa ro aumento de la temperatura (a 32-37 C) y un descenso
como cualitativamente; b) las formas principales del ciclo del pH (5,5). Los mecanismos concretos no son totalmente
biolgico de Leishmania (promastigotes y amastigotes) exhi- conocidos, aunque se ha implicado a diversas MAP cinasas y
ben diferentes caractersticas antignicas; c) los estudios ex- a enzimas proteolticas.
perimentales no tienen una correlacin exacta con los datos La siguiente fase patognica es la supervivencia y multipli-
obtenidos en seres humanos; y d) las caractersticas genticas cacin de los amastigotes en el fagolisosoma. Para ello, estos
y adquiridas del hospedador modifican de forma notable las protozoos ponen en marcha mecanismos de evasin (ver ms
consecuencias de la infeccin. Teniendo en cuenta estos da- adelante) y obtienen nutrientes (principalmente aminoci-
tos sealaremos esquemticamente los mecanismos de agre- dos) de los macrfagos por dos mecanismos fundamentales15:
sin del parsito, las estrategias de defensa del hospedador y la expresin de permeasas en la membrana del fagolisosoma
los mtodos de evasin parasitaria. y de cistein-proteasas que degradan protenas generando
aminocidos.
La proliferacin de amastigotes en el interior de los fa-
Mecanismos de agresin golisosomas tiene un lmite, producindose la muerte celular
con liberacin de los amastigotes al medio extracelular. Estos
En todas las leishmaniosis la fase inicial consiste en la inocu- amastigotes son captados por otros macrfagos, siendo los
lacin de promastigotes en el tejido subcutneo y la respues- mecanismos implicados en la internalizacin similares a los de
3624 Medicine. 2010;10(54):3621-31

los tripomastigotes (por ejemplo, opsonizacin y captacin a frente a estos protozoos. Este hecho no implica que no se
travs de receptores FC) o diferentes (por ejemplo, a travs produzcan anticuerpos contra los antgenos parasitarios. De
de la expresin de fosfatidilserina o por un mecanismo me- hecho, en la leishmaniosis visceral, es frecuente detectar hi-
diado por caveolina). pergammaglobulinemia, siendo uno de los antgenos domi-
Las lesiones producidas por las diferentes especies de nantes la molcula K39 (un polipptido de 39 aminocidos
Leishmania dependen de la expresin de molculas patogni- codificado por un gen de la cinesina)1.
cas, diferentes en las distintas especies y de la respuesta in- 2. La destruccin de los parsitos se debe a la activacin de
mune del hospedador (ver ms adelante)15. As, por ejemplo, los macrfagos en los que se localizan por diversas citocinas.
la expresin de la protena A2 es caracterstica de las formas 3. La activacin de los macrfagos se debe principalmente
viscerotrpicas y no de las dermatotrpicas, de tal forma que a la activacin de los linfocitos T helper tipo 1 (Th1)1-6. As, en mo-
la expresin trasngnica en L. major permite la visceraliza- delos animales, la produccin de interfern gamma (caracters-
cin de la infeccin. Por otro lado, slo los miembros del tica de las respuestas Th1) acta como mediador de la resisten-
subgnero Viannia expresan ARN de interferencia, a diferencia a la infeccin mientras que la produccin de IL-4
cia de los pertenecientes al subgnero Leishmania. En las (caracterstica de las respuestas Th2) confiere susceptibilidad
leishmaniosis cutneas las lesiones histopatolgicas de la piel para el establecimiento de la parasitosis. Por otro lado la admi-
siguen un curso caracterstico5. Inicialmente aparece un in- nistracin de IL-12 (que promueve la diferenciacin de linfoci-
filtrado drmico constituido principalmente por macrfagos tos T hacia Th1) es un adyuvante eficaz en la vacunacin y
llenos de amastigotes con pocos linfocitos y clulas plasm- tratamiento en modelos experimentales. En general, este prin-
ticas. Posteriormente aumenta el nmero de clulas linfoi- cipio general se observa en las leishmaniosis en seres humanos,
des, la dermis se edematiza y la epidermis subyacente se con- aunque existen algunas diferencias con los modelos experimen-
vierte en hiperqueratsica y posteriormente desaparece tales.
formando una lcera recubierta de detritus, exudado seco, 4. Existen datos de la participacin de linfocitos T citotxicos
clulas muertas y una mezcla de microorganismos vivos y como mediadores de resistencia a la infeccin y linfocitos T regu-
muertos. En los meses siguientes disminuye progresivamen- ladores (productores de factor de crecimiento transformante
te el nmero de parsitos, apareciendo un infiltrado granulo- beta [TGF]) en la patogenia de las leishmaniosis.
matoso con linfocitos, clulas epitelioides y multinucleadas. Los datos de la respuesta inmune obtenidos en seres hu-
Los principales rganos afectados en la leishmaniosis visceral manos son descriptivos o indirectos, As, en las formas de
son el bazo, la mdula sea y el hgado. La histopatologa del leishmaniosis cutnea localizada se encuentran dos patrones di-
bazo en la leishmaniosis visceral demuestra varios datos16: a) ferentes. En las infecciones autorresolutivas, las clulas mo-
frecuente deteccin de periesplenitis; b) granulomas y par- nonucleares sanguneas estimuladas con antgenos de Leish-
sitos en la pulpa roja y atrofia, y c) alteracin estructural de mania proliferan y producen una alta concentracin de
la pulpa blanca, con reduccin del nmero y tamao de los interfern gamma. Adems, existe una correlacin entre el
folculos linfoides, centros germinales y zona marginal. En la tamao y nmero de las lesiones con la prueba de hipersen-
mdula sea se describen cinco patrones diferentes17: a) m- sibilidad retardada a Leishmanina (test de Montenegro). Sin
dula hipercelular con mltiples cuerpos de Leishman-Dono- embargo, en los pacientes con infecciones recurrentes, la res-
van (CLD), b) granulomas no caseificantes con escasos CLD, puesta de hipersensibilidad es menor y la estimulacin de las
c) fibrosis difusa con escasos CLD, d) ndulos linfoides be- clulas mononucleares sanguneas con antgenos de Leishma-
nignos con muchos CLD, y e) necrosis medular con muchos nia produce menos cantidad de interfern gamma y alta con-
CLD. Estos patrones se han relacionado con la respuesta al centracin de IL-4. En las leishmaniosis cutneas difusas pre-
tratamiento, siendo la presencia de mdula hipercelular y los dominan claramente las respuestas Th2, con una reaccin de
ndulos linfoides benignos los que mejor responden y la fi- hipersensibilidad retardada negativa, la ausencia de prolife-
brosis y la necrosis los que peor responden, mientras que la racin linfocitaria en respuesta a antgenos de Leishmania y
presencia de granulomas condiciona una respuesta interme- elevada concentracin srica de IL-4 e IL-5. En las leishma-
dia. Finalmente, las principales lesiones en el hgado son18: niosis mucocutneas existe un patrn de activacin de ambas
hiperplasia e hipertrofia de las clulas de Kuppfer, baloniza- respuestas (Th1 y Th2) con altos niveles de IL-2, interfern
cin de los hepatocitos, fibrosis de las vnulas centrolobuli- gamma, IL-4, IL-5 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
llares y pericelular, as como trombosis sinusoidal. Aunque ), as como potentes respuestas de hipersensibilidad retar-
hace aos se describi que la afectacin heptica de la leish- dada. Esta situacin explica la dificultad de resolucin de las
maniosis visceral corresponda a una cirrosis (cirrosis de Ro- lesiones, ya que cuando ambos tipos de respuesta estn acti-
ger), en la actualidad no hay datos que sustenten esta afirma- vados, predominan los efectos de los Th2.
cin. La leishmaniosis visceral constituye un paradigma del papel
de la respuesta inmune en esta protozoosis. As, parece bien
establecido que no toda infeccin por Leishmania del comple-
Mecanismos de defensa jo donovani da lugar a enfermedad. As, la relacin infeccin
asintomtica/enfermedad es de 1:2,6 en Sudn, 4:1 en Kenia,
Los principios generales de la respuesta inmune en las leish- 5,6:1 en Etiopa, 13:1 en Irn, 18:1 en Brasil y 50:1 en Espaa3.
maniosis son los siguientes: En todos los casos de enfermedad se observa una falta de res-
1. Los mecanismos de defensa naturales y la respuesta humo- puesta linfocitaria a antgenos de Leishmania y elevados niveles
ral no desempean un papel importante en la proteccin de IL-10, una citocina Th2 con actividad antiinflamatoria. En-
Medicine. 2010;10(54):3621-31 3625

tre los factores implicados en la escasa respuesta linfocitaria en kala-azar (PKDL). Adems, los pacientes coinfectados por el
la leishmaniosis visceral se encuentran factores adquiridos VIH y Leishmania spp. presentan algunas peculiaridades cl-
(por ejemplo, malnutricin, infeccin por el virus de la inmu- nicas que sern sealadas posteriormente.
nodeficiencia humana [VIH], uso de inmunosupresores) y fac-
tores genticos. Dentro de estos ltimos, los mejor caracteri-
zados son19,20: polimorfismos del gen SLC11A1 (solute carrier Leishmaniosis cutneas
family 11 A 1, previamente denominado NRAMP-1), de la re-
gin promotora del gen del TNF- y de la IL-4. Existen tres formas principales de enfermedad cutnea sin
afectacin mucosa: las leishmaniosis focales, las leishmanio-
sis difusas y las leishmaniosis recidivantes 2,5,6,24.
Mecanismos de evasin
Leishmaniosis cutneas focales
Los microorganismos del gnero Leishmania evaden la res- El cuadro clnico general de las leishmaniosis cutneas foca-
puesta inmune por mltiples mecanismos que sealaremos a les se caracteriza por la aparicin inicial de una pequea
continuacin: ppula eritematosa, pruriginosa, localizada en zonas expues-
tas al cabo de un intervalo largo de tiempo tras la picadura
Tcnicas que evitan la destruccin parasitaria por alteracin de un flebtomo (en torno a 6 semanas). Posteriormente la
de la inmunidad natural ppula se transforma en un ndulo y posteriormente una
Las dos mejor documentadas son la disminucin de la inser- lesin ulcerosa que progresa en los meses posteriores. Even-
cin del complejo C5b-C9 del complemento21 y la inhibicin tualmente se produce la curacin espontnea de las lesiones,
de la quimiotaxis monocitaria22, siendo ambos procesos me- aunque este proceso vara atendiendo a la especie implicada.
diados por el lipofosfoglicano. As es ms rpido en L. major (2-6 meses), intermedio en el
complejo L. mexicana (3-9 meses) y ms lento en el comple-
Tcnicas que evitan la destruccin del parsito en el interior jo L. (V) braziliensis y en L. tropica. Las caractersticas clni-
del fagolisosoma cas, biolgicas y evolutivas de estas entidades difieren aten-
En general, la destruccin de antgenos en el interior del fago- diendo a la distribucin geogrfica y al agente etiolgico
lisosoma depende de mecanismos oxgeno-independientes concreto.
(enzimas lisosomales) y oxgeno-dependientes (radicales libres
de oxgeno). Diversas molculas de Leishmania spp. inhiben Leishmaniosis cutneas del Viejo Mundo. Estn ocasio-
ambos mecanismos13,23 facilitando la supervivencia del proto- nadas por cuatro especies: L. major, L. tropica, L. aetiopica y L.
zoo. As, la GP63 posee actividad protesica sobre las enzimas infantum en adultos. Estas formas reciben denominaciones
lisosomales23, mientras que otras molculas peor caracteriza- locales diferentes como botn de Oriente, rosa de Jeric,
das inhiben la unin de los componentes del complejo NA- furnculo de Delhi o furnculo de Aleppo. Las infecciones
DPH oxidasa, esencial en la generacin de superxido13. producidas por L. major se localizan en el norte y Oeste de
frica, Sudn, Oriente Medio y Asia Central. En general se
Tcnicas que alteran el eje IL-12/interfern gamma trata de lesiones mltiples sobre un fondo hmedo y con
Como se ha indicado previamente, el desarrollo de una res- tendencia a la curacin espontnea. Esta leishmaniosis cut-
puesta Th1 es esencial en la defensa frente a Leishmania spp. nea presenta un predominio rural, siendo una zoonosis en la
En este sentido, se han comprobado mltiples modificacio- que el reservorio animal est constituido por los roedores. La
nes de este eje tras la infeccin por amastigotes13. As, varias infeccin por L. tropica se localiza preferentemente en el nor-
cistein-proteasas degradan NF-B, evitando la translocacin te de frica, Oriente Medio y Asia Central. A diferencia de
de dmeros funcionales al ncleo y bloqueando de esta forma las lesiones producidas por L. major, suele cursar con lesiones
la produccin de IL-12. Por otro lado, la infeccin parasita- nicas, secas, siendo la curacin espontnea ms lenta. En
ria lleva a la degradacin de Jak2 y STAT1 a travs de fosfo- general, esta forma predomina en el mbito urbano y clsi-
tirosina fosfatasas, lo que disminuye la produccin de inter- camente se admite que es una antroponosis, aunque en algu-
fern gamma y adems da lugar a una disminucin de la nos casos se ha demostrado la presencia de un reservorio
expresin de receptores de interfern gamma (IFNGR1). animal (mamferos del gnero Procavia, similares a cobayas).
Por otro lado, la infeccin por amastigotes da lugar a un au- La infeccin por L. aetiopica se cie a Etiopa y Kenia. Clni-
mento de la produccin de IL-10 que desactiva los macrfa- camente se caracteriza por una lcera de evolucin muy in-
gos. La consecuencia final es una disminucin de la produc- dolente que puede evolucionar a lo largo de aos. Habitual-
cin de xido ntrico y de la destruccin parasitaria. mente afecta a personas que viven en regiones montaosas
rurales y el reservorio lo constituyen las procavias. En adul-
tos (no en nios) la infeccin por L. infantum puede ocasio-
Manifestaciones clnicas y exmenes nar lesiones nodulares. Las caractersticas epidemiolgicas
complementarios de esta infeccin se indican ms adelante (leishmaniosis vis-
cerales).
Existen cuatro formas clnicas principales de leishmaniosis:
formas cutneas, formas mucocutneas, formas viscerales y Leishmaniosis cutneas del Nuevo Mundo. Estn ocasio-
una forma especial denominada leishmaniosis drmica post- nadas por las especies incluidas en el complejo Leishmania
3626 Medicine. 2010;10(54):3621-31

mexicana y en el subgnero Viannia. La denominacin local infantum/chagasi (L. infantum en la cuenca mediterrnea, L.
de estas infecciones vara segn los pases, siendo algunos de chagasi en el Nuevo Mundo). Como se ha indicado previa-
los nombres empleados lcera del chiclero o picatura de pito. mente, la infeccin por L. donovani strictu sensu es una antro-
A diferencia de las formas del Viejo Mundo, las lesiones son ponosis, mientras que la infeccin por L. infantum/chagasi es
de mayor tamao, con un borde indurado y sobreelevado con una zoonosis, siendo un importante reservorio los cnidos y
una zona central ulcerada y costrosa. La distribucin geogr- los roedores. Los pacientes con leishmaniosis visceral pre-
fica de las principales especies se indica en la figura 3. Aten- sentan un cuadro clnico comn que se caracteriza por una
diendo a la especie existen algunas diferencias clnicas. As, la lesin cutnea inicial (a menudo inadvertida por el enfermo)
clsica infeccin por L. mexicana (lcera del chiclero) suele desarrollando al cabo de 2 a 6 meses manifestaciones sistmi-
ser nica y de localizacin en el pabelln auditivo, pudiendo cas. Las ms frecuentes son la fiebre (intermitente y con es-
llegar a formas destructivas. Por otro lado, la infeccin por el calofros), las manifestaciones generales (astenia, anorexia,
complejo L. (V.) guyanensis [L. (V.) guyanensis y L. (V.) pana- prdida de peso) relacionadas con la produccin de citocinas,
mensis] puede presentar un patrn esporotricoide debido a su la esplenomegalia, que puede alcanzar formas masivas (aso-
diseminacin linftica. Finalmente, en el caso de infeccin ciado a molestias abdominales por compresin y ocasional-
por complejo L. (V.) braziliensis pueden aparecer adenopatas mente a dolor agudo por infartos esplnicos) y la hepatome-
que ocasionalmente alcanzan un gran tamao (bubones). galia difusa, dura y no dolorosa. Otras manifestaciones ms
infrecuentes son tos y epistaxis. Por otro lado, y probable-
Leishmaniosis cutneas difusas mente en relacin con la situacin de inmunodeficiencia,
Estn ocasionadas por L. aetiopica en el Viejo Mundo y por el coexiste esta entidad con otras infecciones. En los exmenes
complejo L. mexicana en el Nuevo Mundo. Aparecen en in- complementarios es frecuente encontrar pancitopenia, eosi-
dividuos con una escasa respuesta inmune y simulan una le- nopenia, elevacin moderada de bilirrubina, transaminasas y
pra lepromatosa, con extensas placas o ndulos rara vez ulce- fosfatasa alcalina, hipoalbuminemia e hipergammaglobuline-
rados y depigmentacin de las reas afectadas. mia policlonal (sobre todo con elevacin de la IgG). Ocasio-
nalmente pueden detectarse inmunocomplejos circulantes,
Leishmaniosis recurrentes responsables en algunos casos de afectacin glomerular.
Existe una variedad peculiar de afectacin cutnea denomi- Atendiendo al agente etiolgico concreto y a la localizacin
nada leishmaniosis recurrente24. Es una forma inhabitual, geogrfica, el kala-azar presenta caractersticas diferenciales.
producida principalmente por L. major y se caracteriza por la As, la presencia de lesin cutnea previa es ms frecuente en
nueva aparicin de lesiones activas en reas cicatriciales de formas africanas y asiticas. La asociacin con linfadenopa-
lesiones previas. En su patogenia intervienen dos tipos de tas es ms frecuente en la cuenca mediterrnea y en pases
factores: la persistencia del protozoo en la zona y la presencia del este africano, mientras que es excepcional en Asia. La
de elementos desencadenantes como traumatismos locales o hiperpigmentacin responsable de la denominacin de la en-
uso tpico de corticosteroides. fermedad (kala-azar significa fiebre negra) es mucho ms
frecuente en la India, sobre todo en las series clsicas, lo que
se atribuye a la duracin de la enfermedad sin tratamiento.
Leishmaniosis mucocutneas Finalmente, la leishmaniosis drmica post kala-azar es espe-
cialmente frecuente en Sudn y ms rara en otras localiza-
Esta forma de leismaniosis (tambin denominada espundia), ciones.
ms grave que las formas cutneas, est producida principal-
mente por el complejo L. (V.) braziliensis, aunque se han des- Leishmaniosis viscerotrpica
crito casos ocasionales por el complejo L. (V.) guyanensis y Adems del kala-azar, otra forma de afectacin visceral por
por L. amazonensis. El 90% de los casos de leishmaniosis mu- Leishmania es la leishmaniosis viscerotrpica. Esta infrecuen-
cocutnea se describen en Bolivia, Brasil y Per. Las lesiones te forma se describi en soldados americanos que regresaron
cutneas iniciales se extienden localmente por va linftica y tras una estancia prolongada en Oriente Medio durante la
las mucosas se afectan por diseminacin hematgena o linf- Guerra del Golfo. La leishmaniosis viscerotrpica est oca-
tica. La zona mucosal ms frecuentemente afectada inicial- sionada por L. tropica y cursa con fiebre y esplenomegalia,
mente es la regin nasal (con edema, eritema y ulceraciones siendo infrecuentes otras manifestaciones del kala-azar.
del tabique nasal), pudiendo extenderse al paladar, faringe o
laringe. El proceso es localmente destructivo afectando a te-
jidos blandos y cartlago, respetando las estructuras seas. La Leishmaniosis drmica post kala-azar
perforacin del tabique nasal y el colapso del puente nasal
dan lugar a la denominada nariz en tapir. La leishmaniosis drmica post kala-azar (PKDL) es una le-
sin cutnea crnica en pacientes sin afectacin visceral por
especies del complejo Leishmania donovani25. Esta entidad
Leishmaniosis viscerales aparece principalmente en Sudn y en la India, aunque con
algunas diferencias. En Sudamrica nicamente aparece en
Leishmaniosis visceral (kala-azar) pacientes con coinfeccin por el VIH. As, en Sudn es ms
Est producida por dos especies del complejo Leishmania do- frecuente (50% de los casos frente al 10% en la India) y
novani: L. donovani strictu sensu (en Asia y frica del Este) y L. ms precoz (1 ao despus del tratamiento del kala-azar
Medicine. 2010;10(54):3621-31 3627

frente a 2-4 aos en la India). Clnicamente se presenta como biopsia e improntas de material bipsico y directas. En la
una combinacin de mculas hipocrmicas y eritematosas referencia 2 se detallan los procedimientos especficos. En
con placas y ndulos indurados. La zona corporal ms habi- la leishmaniosis visceral clsica, el mtodo habitual es la as-
tualmente afectada es la cara, siendo la piel y la mucosa ge- piracin/biopsia de mdula sea, aunque el rendimiento de
nital otras regiones frecuentemente involucradas. Aunque la aspiracin esplnica es mayor pero tambin el riesgo
existen diferencias entre las formas de Sudn y de la India, de complicaciones. La observacin de la fraccin mononu-
existe un infiltrado de clulas linfoides, plasmticas y macr- clear en sangre perifrica puede ocasionalmente aportar
fagos, con ocasionales granulomas epitelioides. En general, resultados positivos. Las muestras deben ser teidas con
el nmero de cuerpos de Leishman-Donovan es escaso. La Giemsa y observadas con microscopio de inmersin. Los
identificacin y tratamiento adecuado de la PKLD es esen- datos morfolgicos caractersticos de los amastigotes (cuer-
cial, ya que constituye, especialmente en Sudn, un impor- pos de Leishman-Donovan) son el tamao entre 2-4 m, la
tante reservorio de la enfermedad. forma redondeada u oval y una morfologa caracterstica
constituida por dos elementos: una zona redondeada de co-
lor prpura oscuro (ncleo) y otra zona de menor tamao
Virus de la inmunodeficiencia humana en forma de barra teida de rojo (kinetoplasto). Los princi-
y leishmaniosis pales problemas de los estudios morfolgicos son la baja
sensibilidad en aquellos sndromes en los que la carga para-
Teniendo en cuenta la importancia de la respuesta inmune sitaria es baja y la imposibilidad para la deteccin de la es-
en el desarrollo y evolucin de la infeccin por protozoos del pecie implicada.
gnero Leishmania, es lgico que la infeccin por el VIH
presente caractersticas diferenciales con respecto a sujetos
no infectados. Las principales caractersticas (detalladas en Tcnicas de deteccin antignica
profundidad en la referencia 8) son: a) su elevada prevalen-
cia, especialmente en Europa (25-70% de los casos de kala- La principal tcnica para el diagnstico de leishmaniosis vis-
azar estn coinfectados por el VIH) y Etiopa (15-30% de los ceral mediante la deteccin de antgenos especficos es la
casos de kala-azar estn coinfectados); b) los mecanismos in- prueba de aglutinacin de ltex (Katex)26,27. Esta tcnica
volucrados son principalmente la transmisin mediante agu- emplea como muestra biolgica de estudio la orina (que pre-
jas intravenosas y la reactivacin de infecciones preexisten- viamente debe ser sometida a ebullicin) y como sustrato de
tes, c) las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente reaccin partculas de ltex en las que se han adsorbido anti-
cuando las cifras de CD4 son inferiores a 200/l; d) la pre- cuerpos policlonales frente a Leishmania donovani. En los es-
sentacin clnica puede ser atpica, siendo un hecho caracte- tudios realizados se ha comprobado que es una tcnica muy
rstico en el paciente coinfectado la afectacin del tracto di- especfica (siempre que se hierva la orina) aunque su sensibi-
gestivo (desde la boca al ano) y una manifestacin frecuente lidad es variable. Una ventaja adicional es la posibilidad de
la hemorragia digestiva; e) hasta disponer de tratamiento an- monitorizar la respuesta al tratamiento.
tirretroviral eficaz, la evolucin era rpidamente progresiva;
e) no es infrecuente la presencia de recidivas y de manifesta-
ciones de reconstitucin inmune en pacientes con infeccin Tcnicas de deteccin de anticuerpos
por el VIH y f) adems de las caractersticas mencionadas (serolgicas)
previamente en relacin con la leishmaniosis visceral, se ha
demostrado un incremento en pacientes coinfectados por el Las tcnicas serolgicas presentan varias limitaciones comu-
VIH de formas visceralizadas de leishmaniosis cutneas y nes: a) un nmero notable de individuos en reas endmicas
mucocutneas. presentan una serologa positiva en ausencia de enfermedad
(oscilando entre el 10% en reas de baja o moderada ende-
micidad y 30% en reas de alta transmisin); b) aunque tras
Diagnstico etiolgico el tratamiento descienden los ttulos, persisten positivos du-
rante aos, por lo que estas tcnicas no son tiles en el diag-
Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico nstico de las recidivas, c) son poco tiles en el diagnstico
de las leismaniosis son, como en otras parasitosis, de tres ti- de formas cutneas y mucocutneas, as como en la forma
pos: diagnstico directo (micro/macroscpico), deteccin viscerotrpica y d) en pacientes con inmunodepresin con
antignica y estudios serolgicos. Adems, existen otras tc- frecuencia estas pruebas son negativas.
nicas que sern mencionadas posteriormente. En pases desarrollados, la tcnica serolgica ms til es
el ELISA, especficamente el que detecta K39 con una sen-
sibilidad de 93-100% y una especificidad del 97-98%. La
Tcnicas de diagnstico morfolgico inmunofluorescencia indirecta es igual de sensible pero me-
nos especfica. En reas en vas de desarrollo y como pruebas
El mtodo clsico para el diagnstico de leishmaniosis es la iniciales en pases desarrollados se han comercializado dos
demostracin en improntas tisulares o biopsias de la pre- tipos de pruebas tiles: tcnicas de aglutinacin (DAT [direct
sencia de amastigotes de Leishmania spp. En el caso de las agglutination test] y FAST [fast agglutination screening test]) y
lesiones cutneas deben obtenerse muestras por aspiracin, tcnicas de inmunocromatografa (rK39 ICT).
3628 Medicine. 2010;10(54):3621-31

El DAT es una prueba semicuantitativa en la que se mez- Una opcin alternativa es el empleo de pentamidina por va
clan en pocillos diluciones seriadas de suero del paciente con parenteral y, en casos adquiridos en la India, miltefosina por
promastigotes muertos y teidos de L. donovani. A las 18 ho- va oral. La duracin del tratamiento depender de la res-
ras se observa a simple vista la presencia de aglutinacin ti- puesta clnica y el estado de inmunocompetencia. El trata-
tulndose la respuesta. Es una tcnica muy sensible, especfi- miento de la leishmaniosis viscerotrpica se basa en el em-
ca, no influida por la zona geogrfica ni por la especie. Una pleo de antimoniales.
modificacin de esta tcnica es el FAST, en el que nicamen- El tratamiento de las leishmaniosis cutneas localizadas del
te se realiza una dilucin, con un punto de corte de 1:800 a Viejo Mundo depende de la extensin y gravedad local de las
1:1600, obteniendo los resultados en 2-3 horas. lesiones, as como de la posible evolucin a formas ms gra-
La tcnica rK39 ICT es una prueba inmunocromatogr- ves (leishmaniosis recidivante en L. tropica, formas cutneas
fica que emplea antgeno K39 recombinante. La sensibilidad difusas en L. aethiopica)32. En formas leves, no complicadas y
y especificidad son elevadas, aunque se han observado dife- por especies sin potencial complicacin, puede optarse por la
rencias entre regiones geogrficas (mejores resultados en abstinencia teraputica, la inyeccin intralesional de antimo-
India y Nepal que en Sudn). Es una prueba sencilla de rea- niales, el uso de paromomicina tpica o el empleo de fluco-
lizar, rpida (10-20 minutos) y barata, por lo que presenta nazol por va oral. En casos que no cumplan estas caracters-
gran utilidad en los estudios de campo. ticas, debern emplearse frmacos por va sistmica
(antimoniales o pentamidina, especialmente esta ltima en la
infeccin por L. aetiopica). En las leishmaniosis localizadas
Otras tcnicas del Nuevo Mundo es esencial el diagnstico de especie, ya
que la infeccin por L. braziliensis puede asociarse a formas
Adems de las tcnicas descritas, se utilizan en el diagnstico mucocutneas y siempre requiere tratamiento sistmico33.
de las leishmaniosis otras pruebas biolgicas. Los cultivos en En general, se aplican los mismos criterios que en el Viejo
medio axnico son un complemento obligado a las tcnicas Mundo, empleando tratamiento sistmico en formas graves
morfolgicas descritas previamente. Los dos medios emplea- o complicadas y realizando el tratamiento de la infeccin por
dos habitualmente son el NNN (Novy, McNeal, Nicolle) el L. guyanensis con pentamidina. En algunas regiones (por
medio de Schneider, siendo la temperatura adecuada para ejemplo, Colombia) el tratamiento con miltefosina por va
el cultivo de 26 a 28 C. Los promastigotes pueden observar- oral ha resultado eficaz34.
se en los das o semanas siguientes, debiendo mantenerse en En los casos de formas cutneas difusas est indicado el
cultivo al menos 4 semanas. La reaccin en cadena de la polime- tratamiento sistmico con antimoniales o pentamidina (en
rasa es una prueba muy til en el diagnstico de todas las el caso de la infeccin por L. aethiopica).
formas de leishmaniosis, siendo su sensibilidad superior a Finalmente, el tratamiento de la leishmaniosis recidivante
cualquiera de las otras pruebas mencionadas y su especifici- por L. tropica puede realizarse con antimoniales intralesiona-
dad (para el diagnstico de especie) muy elevada. Esta tcni- les asociados a itraconazol por va oral.
ca es especialmente til en el estudio de las leishmaniosis El tratamiento de la leishmaniosis mucocutnea, enfer-
cutneas del Nuevo Mundo, al permitir el diagnstico de L. medad habitualmente producida por L. braziliensis se realiza
braziliensis y, por lo tanto, la posibilidad de aparicin de una con frmacos sistmicos.
forma mucocutnea. La prueba de Montenegro (prueba de la
leishmanina) consiste en la inoculacin intradrmica de pro-
mastigotes muertos, observando la aparicin de una respues- Prevencin y control
ta de hipersensibilidad retardada. La lectura se realiza a las
48 horas y se considera una prueba positiva si la induracin En ausencia de vacunas eficaces, los mtodos para la preven-
supera los 5 mm. La interpretacin de esta prueba en las di- cin de las leishmaniosis incluyen el control de reservorios,
ferentes formas de leishmaniosis se ha indicado previamente. el control de los vectores, la prevencin de picaduras as
como el diagnstico y tratamiento precoz de los casos detec-
tados3.
Tratamiento El control de reservorios nicamente puede realizarse,
por razones logsticas, en casos de animales domsticos (espe-
El tratamiento de las leishmaniosis es complejo debido a va- cficamente perros en el caso de L. infantum/L. chagasi). Las
rios hechos: a) las diferentes formas clnicas (viscerales [vis- estrategias basadas en el sacrificio o el tratamiento de los pe-
ceral clsica y viscerotrpica], cutneas [localizada, difusa, rros infectados no han dado resultados positivos. Sin embar-
recidivante] y mucocutnea); b) la influencia del estado in- go, el uso de collares impregnados en deltametrina en perros
munolgico del hospedador, c) la resistencia de las diferentes ha disminuido significativamente la tasa de enfermedad tanto
especies a antiparasitarios concretos y d) las posibilidades en los animales como en los nios de la zona estudiada.
econmicas de cada pas. En la tabla 1 se resume la actitud Los flebtomos son sensibles a los mismos insecticidas
teraputica en estas entidades clnicas28,29. tiles en el control del mosquito Anopheles. Las estrategias
El tratamiento de la leishmaniosis visceral clsica debe rea- basadas en insecticidas residuales han resultado tiles en
lizarse con frmacos sistmicos, principalmente antimoniales reas en las que los flebtomos tienen predileccin por el
(estibogluconato sdico o antimoniato de meglumina) o an- mbito domstico. Sin embargo, en reas en las que los vec-
fotericina B (desoxicolato o en formulacin liposomal)30,31. tores se localizan en el exterior de las viviendas (por ejemplo,
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TABLA 1
Tratamiento farmacolgico de las diferentes formas de leishmaniosis
Afectacin Forma clnica Agente/s causal/es Opciones teraputicas

Visceral Visceral clsica Viejo Mundo1: L. donovani Eleccin
L. infantum Antimoniales3,4 o anfotericina B (desoxicolato5 o liposomal6)
Nuevo Mundo1: L. chagasi Alternativas
L. amazonensis2 Pentamidina7
Miltefosina8
Viscerotrpica Viejo Mundo: L. tropica Antimoniales3,4
Cutnea Localizada Viejo Mundo: L. major Casos no complicados
L. infantum Abstinencia teraputica
Uso intralesional de antimoniales9
Paromomicina tpica10
Fluconazol oral11
Casos graves
Antimoniales12
L. tropica Antimoniales12
L. aetiopica Pentamidina
Nuevo Mundo: L. mexicana Casos no complicados
L. venezolensis Abstinencia terapetica
L. amazonensis Uso intralesional de antimoniales9
L. panamensis Paromomicina tpica10
Casos graves
Antimoniales12
L. guyanensis Casos no complicados
Abstinencia teraputica
Uso intralesional de antimoniales9
Paromomicina tpica10
Casos graves
Pentamidina7
L. braziliensis Antimoniales12
Difusa Viejo Mundo: L. aetiopica Pentamidina7
Nuevo Mundo: L. mexicana Antimoniales12
L. amazonensis
Recidivante L. tropica Antimoniales intralesionales9
+
Itraconazol por va oral13
Mucocutnea L. braziliensis Antimoniales3,4 o anfotericina B (desoxicolato5 o liposomal6)
1
Viejo Mundo: Europa, Asia y frica; Nuevo Mundo: Amrica.
2
Menos frecuente que L. chagasi.
3
Los dos compuestos utilizados son estibogluconato sdico (Pentostam) y antimoniato de meglumina (Glucantime). Ambos se utilizan a dosis de 20 mg de antimonio/kg/da por va intravenosa o
intramuscular durante 28 das.
4
1 ml de la solucin de Pentostam contiene 100 mg de antimonio y 1 ml de la solucin de Glucantime contiene 85 mg de antimonio.
5
0,5-1 mg/kg/da va intravenosa una vez al da o cada 2 das hasta 8 semanas.
6
3 mg/kg/da va intravenosa durante 5 das (1-5), repitiendo la misma dosis los das 14 y 21.
7
4 mg/kg/da va intravenosa una vez al da o cada 2 das con un total de 15-30 dosis.
8
Se ha demostrado su utilidad en la India, por va oral en dosis de 100 mg/da (2,5 mg/kg/da) durante 3-4 semanas.
9
Inyeccin de 1-3 ml en la base de la lesin, debe de ser profunda y minuciosa hasta blanquear la base de la lesin. Repetir a intervalos de 1-2 das hasta la curacin.
10
Se recomienda la aplicacin de paromomicina al 15%/cloruro de metilbenzetonio en parafina lquida dos veces al da durante 20 das.
11
En formas adquiridas en Arabia Saud, la administracin de fluconazol en dosis de 200 mg/da durante 6 semanas.
12
Pentostam o Glucantime se utilizan a dosis de 20 mg de antimonio/kg/da por va intravenosa o intramuscular durante 20 das.
13
Dosis 400 mg/da por va oral durante 8 semanas.
Sudn) o en las que los flebtomos desarrollan resistencia Bibliografa

(por ejemplo, estado de Bihar en la India) estas medidas no
son tiles.
Existen pocos datos acerca de la utilidad de las mosqui-
Importante Muy importante
teras impregnadas en permetrina en la prevencin de las Metaanlisis Artculo de revisin
leishmaniosis, aunque los resultados son prometedores. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Finalmente, el diagnstico precoz y el tratamiento eficaz
de los casos de leishmaniosis tienen una gran importancia en
Epidemiologa
la prevencin de nuevos casos en la comunidad, especial- 1. Bauls AL, Hide M, Prugnolle F. Leishmania and the leishmania-
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infecciones por Tripanosomosis americana. Enfermedad
protozoos de Chagas. La enfermedad de Chagas o

tripanosomosis americana es una enfermedad
endmica en Centro y Sudamrica, cuyo agente
flagelados causal es Trypanosoma cruzi.
hemotisulares II. Transmisin. La forma vectorial se transmite

principalmente por la inoculacin del parsito a
travs de las heces de chinches pertenecientes a
Enfermedad de la subfamila Triatominae. Adems, en reas no
endmicas, la enfermedad puede transmitirse de
Chagas. madres a hijos, por transfusiones y por

trasplantes de rganos. Por ello, la prevencin se
Tripanosomosis basa en la forma vectorial en el control sanitario

de viviendas e insecticidas y en el cribado de
gestantes as como el control de donaciones de
africana sangre y rganos en las otras formas.
Clnica. Existen dos fases en la clnica de la

a
A. Muro , J. Lpez Abn , a enfermedad de Chagas: una aguda en la que
H.G. Ternavasio-de-la-Vegab, J.L. Prez-Arellanoc predominan las manifestaciones locales y otra
a
Laboratorio de Inmunologa Parasitaria y Molecular. CIETUS. Facultad de crnica donde se pueden producir graves
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. bServicio de Medicina manifestaciones cardiovasculares y problemas
Interna II. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. digestivos. Las complicaciones neurolgicas se
c
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas producen en asociacin con el virus de la
de Gran Canaria. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. inmunodeficiencia humana (VIH).
Servicio de Medicina Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Las Palmas. Gran
Canaria. Espaa. Diagnstico. El diagnstico etiolgico de la
infeccin por Trypanosoma cruzi se basa en la
coexistencia de dos pruebas serolgicas
positivas, empleando diferentes antgenos.
Tratamiento. El frmaco de eleccin es el

benznidazol, eficaz en fase aguda pero de menor
En esta revisin se consideran dos parasitosis de gran impor- efectividad en fase crnica.
tancia: tripanosomosis americana o enfermedad de Chagas y Tripanosomosis africana. La tripanosomosis
tripanosomosis africana (TA) o enfermedad del sueo. africana es una enfermedad endmica del frica
Subsahariana.
Enfermedad de Chagas Clnica. Las dos fases clnicas importantes en la

enfermedad se deben a la aparicin de signos y
La enfermedad de Chagas o tripanosomosis americana es sntomas tras la diseminacin hemolinftica del
una zoonosis ocasionada por un protozoo flagelado denomi- parsito y a la invasin posterior del sistema
nado Trypanosoma cruzi que pertenece al gnero Trypanosoma. nervioso central (enfermedad del sueo).
Al igual que Leishmania se incluye en la familia Trypanosoma-
Diagnstico y tratamiento. El correcto diagnstico
tidae dentro del rden Kinetoplastida. La descripcin original
etiolgico basado en tcnicas clsicas de deteccin
de esta entidad, la identificacin en el principal vector (tria-
del parsito o de pruebas inmunolgicas sencillas
tmidos), en reservorios animales (gatos) y seres humanos (la
(CATT), junto con la aplicacin de frmacos
nia de 2 aos llamada Berenice), la identificacin de las for-
eficaces y seguros constituyen las principales
mas clnicas aguda, cardaca, digestiva y neurolgica, as
herramientas para el control de esta parasitosis.
como los primeros casos de enfermedad congnita corres-
ponden al mdico brasileo Carlos Ribeiro Justiniano Cha-
gas (1897-1934)1.
3632 Medicine. 2010;10(54):3632-41

INFECCIONES POR PROTOZOOS FLAGELADOS HEMOTISULARES II.
ENFERMEDAD DE CHAGAS. TRIPANOSOMOSIS AFRICANA
Biologa y ciclo vital TABLA 1

Denominacin popular de los vectores de la enfermedad de Chagas y distribucin geogrfica de los
de Trypanosoma cruzi principales vectores de esta enfermedad
Trypanosoma cruzi presenta cuatro Nombre popular Pas

fases diferentes en su ciclo vital: Barbeiros/bicudos Brasil
epimastigote y tripanosoma meta- Vinchucas Argentina, Uruguay, Bolivia, Chile, Per Rhodnius prolixus
cclico en el hospedador inverte- Churimacha Per
brado (chinches triatominos), Chupasangre Ecuador Panstrongylus

Chinchona Mjico megistus
amastigote y tripomastigote en el
hospedador vertebrado (mamfe- Chinchorro Ecuador, Guatemala
Chincha-guasu Paraguay Triatoma
ros, incluido el ser humano). Estas
infestans
Telepate Guatemala, El Salvador
fases se diferencian morfolgica-
Pito Colombia
mente por la disposicin del flage-
Kissing bugs Estados Unidos de Amrica
lo y por la situacin del cinetoplas-
to (tpica estructura de estos
protozoos localizada en una mito-
condria gigante con ADN propio2). La fase de epimastigote duo infectado. As, la forma clsica de la enfermedad de Chagas,
se caracteriza por ser una fase de multiplicacin en el intes- la ms frecuente en el mundo, es debida a la transmisin vectorial.
tino del vector. Presenta un flagelo que parte desde su ci- Las caractersticas principales de esta forma son las siguientes:
netoplasto, situado en el centro del cuerpo del parsito y 1. Est restringida al continente americano, incluyendo
prximo al ncleo. El tripanosoma metacclico es la fase de Mjico, Centroamrica y Sudamrica, de lo que deriva su
diferenciacin del epimastigote y se localiza en la parte distal denominacin de tripanosomosis americana.
del intestino del vector. Es la forma infectiva y su tamao es 2. Supone un problema importante de Salud Pblica en
similar al epimastigote, entre 20-25 m. La fase de replica- algunos pases latinoamericanos, con una poblacin de riesgo
cin intracelular recibe el nombre de amastigote. Adopta una de aproximadamente 40 millones de personas, siendo res-
forma redondeada con un flagelo secuestrado dentro del pa- ponsable de la muerte de 21.000 personas, con una inciden-
rsito. Mide entre 2-5 m de dimetro. Por ltimo, el tripo- cia (nuevos casos) de aproximadamente 200.0003, siendo la
mastigote es una fase de diferenciacin del amastigote. Infec- carga global de enfermedad de 676.000 DALYs4.
ta nuevas clulas o es ingerido por el vector transmisor desde 3. Los vectores implicados en la transmisin de T. cruzi
la sangre circulante del hospedador vertebrado. se incluyen en la familia Reduvidae, subfamilia Triatominae,
El ciclo biolgico se inicia cuando un chinche vector ob- siendo las principales especies responsables las siguientes:
tiene sangre de un hospedador vertebrado. En ese momento, Triatoma infestans, Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus.
ingiere tripomastigotes que se transforman en epimastigotes El ecosistema caracterstico de estos vectores incluye zonas
en el intestino del vector. Se multiplican por fisin binaria de elevada humedad y con una temperatura media de 24 a
longitudinal y a los diez das se transforman en tripanosomas 30 C, siendo el hbitat caracterstico las grietas, orificios y
metacclicos, localizados en la porcin distal del intestino del tejas de paja o adobe en viviendas de zonas rurales. La deno-
chinche. Cuando el vector ingiere sangre para alimentarse, a minacin popular de los vectores vara atendiendo al pas,
la vez defeca sobre la superficie externa del hospedador. En como se indica en la tabla 1.
las heces se encuentran los tripanosomas metacclicos infec- La enfermedad de Chagas transmitida de forma vectorial
tivos que penetran a travs de la piel o mucosas, una vez que tiene dos patrones epidemiolgicos diferentes. As, en Mjico,
el chinche con su probscide las haya macerado. Dentro del Centroamrica y norte de Sudamrica los vectores se encuen-
hospedador vertebrado, los tripanosomas metaciclcos se tran tanto en el interior como en el exterior de las viviendas,
transforman en tripomastigotes, los cuales se introducen en siendo ms difcil su control. Por el contrario, en el Cono Sur,
macrfagos u otros tipos celulares, cambiando a formas de los vectores se encuentran de forma primordial en el interior
amastigotes. Estas formas intracelulares se multiplican por de las viviendas. Este hecho se corresponde con el principal
fisin binaria cada diez horas, lisando la clula y saliendo al vector presente en cada zona geogrfica (tabla 1).
torrente circulatorio en forma de tripomastigote. Estas for- Mltiples especies de mamferos constituyen reservorios
mas extracelulares pueden diseminarse por va hemtica al- de T. cruzi, por lo que lgicamente esta enfermedad es con-
canzando clulas de diferentes rganos o tejidos, a las que siderada una zoonosis. Tanto los animales domsticos (en
parasitan y lesionan. El ciclo biolgico se completa cuando orden de frecuencia perros, gatos, ovino y vacuno) como ani-
un chinche vector se alimenta de un hospedador vertebrado males salvajes (murcilagos, armadillos, zarigeyas y ratas)
que tiene tripomastigotes en su sangre perifrica. han sido identificados como reservorios de esta parasitosis.
4. Afortunadamente, y gracias a las actividades del
Southern Cone Iniciative, en los pases de la mitad sur de Suda-
Epidemiologa mrica, la prevalencia de enfermedad de Chagas est dismi-
nuyendo de forma considerable. De cualquier forma, la pre-
Desde un punto de vista epidemiolgico, la enfermedad de valencia de infeccin por T. cruzi en pases latinoamericanos
Chagas adopta varios patrones que dependen de la forma sigue siendo elevada. Con las limitaciones derivadas de varios
de transmisin y del estado de inmunocompetencia del indivi- hechos (presencia de datos, mbito de estudio, edad de los
Medicine. 2010;10(54):3632-41 3633

sujetos, ao de publicacin) pueden indicarse cuatro patro- sitadas inicialmente son las del sistema mononuclear
nes diferentes; a) baja prevalencia (inferior al 1%) como M- fagoctico, clulas dendrticas, clulas musculares y epitelia-
jico o Nicaragua, b) moderada prevalencia (1-5%) como les, siendo los receptores tipo TLR 2 y 9 (toll like receptor) los
Chile, Ecuador, Venezuela o Brasil, c) alta prevalencia (5- mejor caracterizados8. Tras el proceso de invasin celular, el
10%) como Colombia, Argentina, Honduras, Paraguay o El parsito sale desde la vacuola parasitfora hasta el citoplasma
Salvador y d) muy alta prevalencia (ms del 20%) como Bo- donde se replica en forma de amastigote. Aqu libera mol-
livia. Con las limitaciones mencionadas, estos datos son culas como protenas de superficie ancladas a residuos GPI o
esenciales, como sealaremos posteriormente en el manejo transialidasas que en asociacin con molculas MHC de cla-
prctico de la enfermedad de Chagas en Espaa. se I son presentadas a los linfocitos CD8+. La segunda onda
En reas endmicas y en pases en los que no existe trans- invasiva afecta a tres tipos celulares caractersticos: el sistema
misin vectorial, la enfermedad de Chagas aparece en otros mononuclear fagoctico, las clulas de los plexos nerviosos y
contextos. As, la persistencia del parsito viable hace posible las clulas musculares. Una vez superada la fase aguda se de-
que sea transmitido a personas autctonas que reciben trans- sarrolla una fase indeterminada de la enfermedad, en la que
fusiones u rganos de personas infectadas5. Por ello es esen- no existen manifestaciones clnicas y nicamente es posible
cial la deteccin sistemtica de la infeccin en donantes de reconocer la infeccin protozoaria mediante tcnicas serol-
sangre, hemoderivados y rganos slidos. En segundo lugar, gicas y/o moleculares. Se considera que aproximadamente
en las personas procedentes de reas endmicas con inmuno- un 60% de los sujetos inmunocompetentes infectados por T.
depresin (infeccin por el virus de la inmunodeficiencia cruzi se mantendrn de forma indefinida en esta fase indeter-
humana [VIH], uso de corticoides, inmunosupresores) debe minada, mientras que el resto desarrollar la fase crnica de
estudiarse la presencia de infeccin por T. cruzi, ya que las la enfermedad. Los daos ocasionados en esta fase probable-
manifestaciones clnicas son diferentes de las del paciente mente sean de origen multifactorial. Hasta la actualidad se
inmunocompetente6. Finalmente, la transmisin materno- han postulado cuatro teoras9: a) dao directo provocado por
fetal tiene una importancia esencial ya que permite un trata- el parsito o por el proceso inflamatorio desencadenado a
miento precoz y eficaz7. nivel local; b) disfuncin neurognica producida por el dao
del parsito sobre las clulas del sistema parasimptico que
inerva los rganos afectados, ocasionando una hiperestimu-
Patogenia lacin del sistema simptico; c) alteraciones en la microcir-
culacin y d) mecanismos inmunolgicos de origen autoin-
Existen an muchas lagunas en el conocimiento de la patoge- mune provocados por la baja pero persistente infeccin
nia de la enfermedad de Chagas, fundamentalmente debidas sistmica. Esta ltima teora se basa en la observacin de res-
a la complejidad y discrepancia de los datos que disponemos. puestas en clulas mononucleares de pacientes chagsicos a
No obstante, debemos sealar los siguientes aspectos: el estu- antgenos autlogos, en el mimetismo molecular que existe
dio de la respuesta inmunolgica en fase aguda se ha realizado entre componentes del parsito y del hospedador y en la de-
principalmente en modelos experimentales murinos y los da- teccin de anticuerpos autorreactivos.
tos contradictorios existentes relacionados con la fase crnica
de la enfermedad (en la que aparecen diferentes situaciones Mecanismos de defensa
clnicas), indican la necesidad de establecer criterios clnicos En la fase aguda de la infeccin10 y una vez que los antgenos
comunes y bien definidos entre los diferentes grupos de inde los tripomastigotes han sido reconocidos por TLR ma-
vestigacin. Exponemos a continuacin los mecanismos de crofgicos (TLR2 y TLR9), estas clulas producen interleu-
agresin, de defensa y de evasin mejor estudiados. cina 12 (IL-12) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).
Tambin el parsito induce la estimulacin macrofgica de
Mecanismos de agresin quimiocinas como CCR5. La produccin de IL-12, TNF-
La inoculacin de T. cruzi en el hospedador susceptible tiene y CCR5 facilita la migracin y activacin de linfocitos CD4+ y
lugar, en reas endmicas, principalmente en nios, habitual- CD8+, capaces de producir interfern gamma (IFN-). Los
mente en reas faciales (mayor contenido en CO2 kissing bugs) macrfagos activados por TNF- o IFN- producen xido
debido al rascado que permite la entrada de los tripanosomas ntrico, mediador inflamatorio implicado en la eliminacin
metacclicos presentes en las heces de los vectores tras la pi- del parsito. Los anticuerpos y linfocitos CD8+ tambin in-
cadura. La inoculacin del protozoo solamente da lugar a tervienen en el control de la infeccin. Adems son necesa-
manifestaciones clnicas en un bajo nmero de sujetos infec- rios elementos de control que regulen la respuesta inmuno-
tados, desconocindose los mecanismos responsables que de- lgica a la infeccin. Tanto la produccin de IL-4 e IL-10,
terminan la aparicin de manifestaciones clnicas o no tras la que inhiben las respuestas Th1, como la produccin de qui-
inoculacin. Desde un punto de vista terico, estos factores miocinas por IFN- controlan esta respuesta. Si la respuesta
podran corresponder al protozoo (presencia de dos lneas es adecuada se elimina la infeccin, pero si es excesiva o des-
filognicas claramente diferenciadas y diferentes) o a factores controlada puede desencadenar los cuadros graves de la fase
propios del hospedador. La forma aguda de la enfermedad de crnica de la enfermedad.
Chagas tiene lugar en 1 de cada 30 sujetos infectados. En los Los mecanismos de defensa en fase crnica han sido es-
casos sintomticos la entrada de los tripomastigotes desenca- tudiados en pacientes chagsicos con el objetivo de dilucidar
dena una respuesta inflamatoria con reclutamiento de ma- mecanismos responsables de lesiones graves como las res-
crfagos y ulterior penetracin intracelular. Las clulas para- ponsables de la cardiomiopata chagsica10. El papel de los
3634 Medicine. 2010;10(54):3632-41

anticuerpos se ha puesto de manifiesto de diferentes formas: nes digestivas inespecficas como nuseas, vmitos o diarrea,
anticuerpos protectores que producen la lisis de tripomasti- hipertrofia de rganos ricos en macrfagos como hgado o
gotes de T. cruzi; anticuerpos contra estructuras del hospeda- ganglios linfticos) y localizadas (principalmente datos de
dor, importantes en las alteraciones cardiacas y anticuerpos miocarditis y afectacin meningoencefaltica).
inductores de inmunidad celular, estimulando clulas CD5+B.
Los linfocitos T tienen un papel relevante en la inmunopato- Chagas en fase crnica
loga de esta enfermedad. Los datos obtenidos de los marca-
dores inmunolgicos celulares para diferenciar lesiones gra- Forma asintomtica-indeterminada. Una vez superada la
ves no son concluyentes, aunque la baja expresin de CXCR4, fase aguda (con manifestaciones clnicas o no) se desarrolla
la elevada deteccin de TNF- y la expresin por CD8+ de una fase indeterminada de la enfermedad, en la que no existen
V3.1 se asocia con lesiones graves, mientras que la alta ex- manifestaciones clnicas y nicamente es posible reconocer la
presin de CCR5, la elevada deteccin de IL-10 y la expre- infeccin protozoaria mediante tcnicas serolgicas y/o mole-
sin conjunta de V3.1 y V5 se atribuye a lesiones leves. culares. Se considera que aproximadamente un 60% de los
sujetos inmunocompetentes infectados por T. cruzi se manten-
Mecanismos de evasin drn de forma indefinida en esta fase indeterminada, mientras
T. cruzi evade la respuesta inmune por mltiples mecanismos: que un 30% desarrollarn manifestaciones cardiovasculares y
un 10% problemas digestivos. No existe una explicacin con-
Tcnicas que simulan mimetismo molecular con molcu- creta, pero es poco frecuente la coexistencia de manifestacio-
las del hospedador11. Una molcula estructural de los tripo- nes cardacas y digestivas. Por otro lado, en diversas regiones
mastigotes denominada gp160 es similar al DAF (decay activation geogrficas predominan uno u otro tipo de manifestaciones.
factor) humano, molcula reguladora del sistema del comple-
mento que es capaz de unirse al fragmento C3b e inhibir la Forma cardiovascular. La forma cardiovascular14,15 de la en-
formacin y estabilidad de la convertasa de la va alterna. fermedad de Chagas afectar aproximadamente a un 30% de
las personas infectadas tras la fase indeterminada. Las lesio-
Tcnicas que evitan la destruccin del parsito en el in- nes histopatolgicas bsicas de la miocardiopata chagsica
terior de los macrfagos. Desde hace tiempo se conoce la son las siguientes: alteraciones del sistema de excitoconduc-
capacidad de T. cruzi para inhibir el estallido respiratorio. cin; dilatacin de las cavidades derechas; presencia de trom-
Recientemente se ha involucrado a una fosfatidilserina pre- bos murales y aneurisma apical del ventrculo izquierdo. Las
sente en tripomastigotes de T. cruzi como responsable de la manifestaciones clnicas, que pueden aparecer en cualquier
inhibicin de la enzima xido ntrico sintasa inducible, utili- combinacin, derivan de tres mecanismos fisiopatolgicos:
zando factor de crecimiento tumoral beta (TGF) y favore- las arritmias (palpitaciones, sncope, muerte sbita), la insu-
ciendo una translocacin nuclear de Sma212. De esta manera ficiencia cardaca izquierda (disnea de esfuerzo, ortopnea,
se evita la muerte del parsito mediante la inhibicin de la disnea paroxstica nocturna) y/o derecha (hepatalgia) y la
produccin de xido ntrico. presencia de trombos que pueden ocasionar embolias pul-
monares o sistmicas (accidentes cerebrovasculares). En el
Tcnicas que alteran la inmunorregulacin modulando paciente con infeccin por T. cruzi (sintomtico o asintom-
la produccin de ciertas molculas. As, una mucina de T. tico) se recomienda de forma sistemtica la realizacin de un
cruzi denominada AgC10 es capaz de inhibir TNF, IL-10 y electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma transtorci-
ciclooxigenasa-2 en macrfagos, delimitando las funciones co. La deteccin de anomalas en estos estudios determinar
derivadas de su activacin13. la realizacin de estudios especficos cardiolgicos (holter,
estudios electrofisiolgicos especficos, prueba de esfuerzo,
cateterismo). Las principales alteraciones electrocardiogrfi-
Manifestaciones clnicas y exmenes cas y ecocardiogrficas en la miocardiopata chagsica se se-
complementarios alan en la tabla 2.
Existen dos fases clnicas principales en la enfermedad de Forma digestiva. La forma digestiva de la enfermedad de
Chagas: aguda y crnica. Adems, los pacientes inmunosu- Chagas afectar aproximadamente a un 10% de las personas
primidos presentan algunas peculiaridades clnicas que sern infectadas tras la fase indeterminada. Las manifestaciones
sealadas posteriormente. clnicas dependen principalmente de la afectacin del esfa-
go (disfagia progresiva, dolor retroesternal, regurgitaciones
Chagas en fase aguda asociadas o no a neumona por aspiracin), colon (estrei-
La forma aguda de la enfermedad de Chagas tiene lugar en miento, dolor abdominal, presencia de fecalomas) y de la
1 de cada 30 sujetos infectados y sus manifestaciones clnicas hipertrofia de las glndulas salivares.
incluyen datos locales y manifestaciones sistmicas. Predo-
mina en nios y los tres signos locales caractersticos son el Inmunosupresin y enfermedad de Chagas
chagoma o chancro de inoculacin, el edema palpebral uni- Es posible que se reactive la infeccin por T. cruzi en pacien-
lateral (signo de Romaa) y la linfadenopata regional. Las tes inmunodeprimidos. Las manifestaciones clnicas depen-
manifestaciones sistmicas son muy diversas e incluyen ma- den del tipo de inmunosupresin adquirida. En pacientes
nifestaciones generales (sndrome constitucional, alteracio- trasplantados es frecuente la aparicin de linfadenopatas y
Medicine. 2010;10(54):3632-41 3635

TABLA 2 Esta prueba consiste en realizar un

Alteraciones electrocardiogrficas y ecocardiogrficas de la enfermedad de Chagas
ELISA. Si la prueba es positiva, se
Frecuencia Electrocardiograma Ecocardiograma deber confirmar con el test de
Muy frecuentes BCRDHH + HBAS Alteraciones segmentarias de pared ELISA utilizando un antgeno di-
posteroinferior del ventrculo izquierdo ferente. Si existen discordancias
Extrasistolia ventricular
Aneurismas apicales del ventrculo izquierdo entre ambas pruebas, se debe reali-
con trombos
Frecuentes Alteracin de repolarizacin ventricular Hipocinesia/acinesia de pared posteroinferior
zar una tercera. Si no existen mani-
Zonas elctricas inactivas (ondas Q) Afectacin de porcin basal del septo festaciones clnicas hay que realizar
anterior una prueba de despistaje a los si-
Bloqueo A-V Aneurismas subarticos guientes grupos de riesgo: bolivia-
Infrecuentes BCRIHH Miocardiopata dilatada nos por pertenecer a un pas end-
Disfuncin del ndulo sinusal Dilatacin y alteracin funcional del mico con muy alta prevalencia,
ventrculo derecho
Fibrilacin auricular
mujeres embarazadas e hijos de
Otras taquiarritmias supraventriculares mujeres con Chagas, donantes
BCRDHH: bloqueo completo de la rama derecha del haz de His; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda del haz de His;
de sangre u rganos e inmunode-
HBAS: hemibloqueo de la subdivisin anterior de la rama izquierda. primidos (VIH, modificadores de
respuesta biolgica y trasplanta-
dos). En cada una de las circuns-
miocarditis, siendo rara la afectacin del sistema nervioso tancias, deber confirmarse el diagnstico etiolgico y la
central. Sin embargo, pacientes coinfectados con el VIH de- actitud diagnstica y teraputica ser diferente. En el primer
sarrollan cuadros clnicos compatibles con meningoencefali- caso se seguir un protocolo diagnstico como el indicado
tis y encefalitis multifocal16, siendo rara la presencia de mio- previamente. En presencia de alteraciones cardacas o diges-
carditis. En reas endmicas la encefalopata chagsica tivas el paciente ser derivado a los servicios correspondien-
asociada al VIH ocupa el cuarto lugar en el diagnstico dife- tes. El manejo de la enfermedad de Chagas en el periodo
rencial de lesiones cerebrales ocupantes de espacio, tras el perinatal se resume en la figura 1. En donantes de sangre y/o
linfoma primario, la leucoencefalopata multifocal progresiva donantes de rganos slidos y tejidos, si el ELISA es positivo
y la encefalitis causada por Toxoplasma gondii. se descarta como donante. El resto del proceso diagnstico
es similar a inmigrantes y viajeros.
Diagnstico
Tratamiento
Debemos considerar dos grandes apartados en el diagnstico
de la enfermedad de Chagas. Por un lado el diagnstico etio- El desconocimiento actual de la eficacia real del tratamiento
lgico y por otro los escenarios de actuacin. es uno de los factores que aporta mayor confusin en la de-
cisin final de tratar o no20. Mientras que en la fase aguda de
Diagnstico etiolgico la enfermedad se establecen cifras serolgicas de curacin
Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico cercanas al 100% con el tratamiento, en la fase crnica de la
de la infeccin por Trypanosoma cruzi17 puede realizarse por enfermedad se habla de cifras de curacin mucho ms bajas,
tcnicas directas (deteccin del parsito o material gentico aunque muy variables, hasta de un 60% en menores de 12
del mismo) o indirecto (serologa)18. Las tres principales tcni- aos y entre un 8-25% en adultos.
cas directas son la visualizacin del parsito en sangre perif- El frmaco de eleccin para el tratamiento de la enfermedad de
rica o chancro de inoculacin (difcil excepto en fase aguda), el Chagas es el benznidazol17,21. En adultos, la dosis recomendada
xenodiagnstico (slo en centros de referencia, que consiste en el tratamiento de la fase aguda o crnica es de 5 mg/kg/
en colocar chinches libres de parsitos en el antebrazo del pa- da cada 12 horas durante 60 das. No se debe sobrepasar la
ciente durante 30 minutos, examinado posteriormente al vec- dosis mxima diaria de 300 mg de benznidazol. En nios, la
tor para observar si est infectado) y la reaccin en cadena de dosis de benznidazol es de 10 mg/kg/da cada 12 horas du-
la polimerasa (PCR) anidada y/o a tiempo real19 (tcnica ms rante 30 das. Como frmaco alternativo se utiliza nifurti-
accesible en Espaa y de resultados variables en fase crnica). mox. En adultos, la dosis recomendada es de 8-10 mk/kg/da
En la prctica, el diagnstico de la infeccin por Trypano- cada 6 horas durante 90 das. En nios entre 1-10 aos la
soma cruzi se basa en la coexistencia de dos pruebas serolgi- dosis de nifurtimox es 15-20 mg/kg/da cada 6 horas durante
cas positivas, empleando diferentes antgenos. Es til, ade- 90 das; en nios entre 11-16 aos la dosis es 12,5-15 mg/kg/
ms, el empleo de una tcnica de PCR que ayudar en la da cada 6 horas durante 90 das.
decisin del tratamiento. La principal contraindicacin del benznidazol es la insufi-
ciencia renal y no puede administrarse a mujeres gestantes.
Escenarios de actuacin y estudios de despistaje Los efectos secundarios22 en la primera semana son alteracio-
Teniendo en cuenta las prevalencias de enfermedad de Cha- nes digestivas y reacciones de hipersensibilidad (mialgias, ar-
gas expuestas en el apartado de epidemiologa, hay que hacer tralgias, adenopatas, exantema, sndrome de Stevens-John-
una prueba de despistaje en personas procedentes o residen- son). Entre la segunda y la cuarta semana se puede producir
tes en rea endmica que presenten manifestaciones clnicas. agranulocitosis y trombopenia, siendo la polineuropata el
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Mujer latinoamericana embarazada
Serologa primer trimestre

(o cuando sea posible, incluido en el momento del parto) Negativos Fin del seguimiento
( 2 test diferentes)
Positivos
PCR
Positiva Negativa
Tratamiento de la madre Positiva Repetir PCR con intervalo de 1 mes

despus de la lactancia
Negativa
Seguimiento durante al menos dos aos
Fig. 1. Manejo de la enfermedad de Chagas en la mujer embarazada. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
efecto secundario ms frecuente a partir de la cuarta semana donantes con potencial riesgo de infeccin por T. cruzi. Si no
del inicio de la administracin del frmaco. Aunque escasa- se puede realizar la prueba, se excluyen como donantes. Tam-
mente utilizado, el nifurtimox se asocia frecuentemente a efec- bin existe un compromiso para evitar la transmisin vertical23.
tos secundarios inespecficos. Los ms frecuentes son sntomas En este sentido, existen diferentes iniciativas para el manejo
constitucionales (anorexia, prdida de peso, irritabilidad, alte- adecuado de esta enfermedad. Se han organizados grupos de
raciones del sueo), alteraciones psquicas y manifestaciones trabajo y se han elaborado documentos de consenso avalados
digestivas (nuseas o vmitos de forma ms frecuente y diarrea por la Sociedad Espaola de Medicina Tropical y Salud Inter-
o clicos abdominales de forma menos frecuente). nacional (SEMTSI) estableciendo criterios consensuados en el
diagnstico y tratamiento de esta enfermedad, cuyo control es
un reto de nuestro Sistema Nacional de Salud.
Prevencin y control
En personas que viven o procedan de reas endmicas de Tripanosomosis africana o enfermedad
Chagas se deben adoptar medidas preventivas encaminadas a del sueo
la evaluacin de la sangre transfundida, la utilizacin de in-
secticidas en domicilios con el fin de la eliminacin de los La TA es una protozoosis causada por flagelados de la espe-
chinches y la construccin de edificios seguros con el objeti- cie Trypanosoma brucei. Esta denominacin se debe al investi-
vo de minimizar el contacto con el vector. gador David Bruce que en 1899 lo identifica en una epidemia
Los viajeros que vayan a zonas endmicas deben conocer de nagana (tripanosomosis en animales). Esta entidad es en-
el riesgo de transmisin en la regin concreta, as como el dmica en el continente africano, siendo los microorganis-
nombre comn de los chinches. Tambin deben evitar dor- mos responsables de la enfermedad en los seres humanos:
mir en casas con grietas y agujeros y siempre utilizar mosqui- Trypanosoma brucei gambiense (en frica del Oeste) y Trypano-
teras. Por ltimo deben conocer la sintomatologa de la en- soma brucei rhodesiense (en frica del Este). Es transmitida por
fermedad e iniciar rpidamente el tratamiento en caso de la picadura de moscas del gnero Glossina, conocidas comn-
necesidad. Si la enfermedad ha aparecido es importante esta- mente como tse-ts. Se considera una parasitosis encuadrada
blecer el seguimiento de la misma, dependiendo del periodo dentro de las enfermedades olvidadas (neglected diseases), des-
establecido. En la forma aguda o congnita la duracin del atendida durante muchos aos tanto por la industria farma-
seguimiento es entre 3-5 aos, en la crnica reciente entre cutica como por los gobiernos mundiales24.
5-10 aos y en la crnica tarda entre 15-20 aos.
En Espaa la enfermedad de Chagas es un problema emer-
gente. Las cifras de inmigracin procedente de Latinoamrica Biologa y ciclo vital de Trypanosoma brucei
estn prximas al milln y medio de personas, con ms de
700.000 mujeres en edad frtil. Desde el ao 2005 existe en Trypanosoma brucei presenta fases biolgicas similares a las
nuestro pas una normativa estricta que obliga al cribado de los descritas en T. cruzi, excepto las formas intracelulares de
Medicine. 2010;10(54):3632-41 3637

amastigote, ya que estos parsitos TABLA 3

Caractersticas epidemiolgicas de tripanosomosis africana
no penetran en ninguna clula. Los
tripomastigotes se localizan en la T. brucei gambiense T. brucei rhodesiense
sangre perifrica de hospedadores Geografa frica subsahariana, oeste frica subsahariana, este
como personas, ganado o animales y central y sur
silvestres (antlopes, bfalos, leo- Vectores Glossina palpalis y Glossina morsitans y
fuscipes pallipides
25
nes). Esta fase del ciclo biolgico Hbitat vectorial Selva Sabana
se conoce como formas alargadas Reservorio Humanos Animales silvestres
de tripomastigotes (slender forms) Ganado
donde el cinetoplasto se localiza en Poblacin Rural Trabajadores de parques
la parte posterior de la clula. Exis- Turistas (safari)
te una protena de superficie que se
expresa de forma mayoritaria en
estas clulas. Esta molcula se de-
nomina glicoprotena de superficie
variante (VSG) y va a desempear un papel crucial en la pa- Se han descrito alrededor de 50 casos al ao en viajeros
togenia de la enfermedad. Tras la multiplicacin activa de que van a zonas endmicas de TA29. Las infecciones por T.
esta fase biolgica en sangre perifrica se produce una dife- brucei gambiense son ms frecuentes en inmigrantes, refugia-
renciacin a formas de tripomastigotes ms redondeadas dos y residentes que viven durante largos periodos de tiem-
(stumpy forms). Estas formas tienen caractersticas similares a po. Por el contrario, T. brucei rhodesiense se observa en turistas
las anteriores, excepto que pierden la capacidad de multipli- que visitan reservas animales en frica del Este.
cacin, constituyendo formas de preadaptacin susceptibles
de ser ingeridas por el vector transmisor. Varias especies del
gnero Glossina como G. morsitans, G. pallidipes, G. palpalis y Patogenia
G. fuscipes son las principales moscas transmisoras26. En el
vector se transforman en formas procclicas ya que expresan Como en el caso de la enfermedad de Chagas, los conoci-
protenas de superficie diferentes a la VSG, denominadas mientos patognicos en la TA se deben a la realizacin de
prociclinas. Se establecen en el intestino y migran hacia las estudios en modelos experimentales. Siguiendo el mismo es-
glndulas salivares donde se forman los epimastigotes con quema estudiaremos los mecanismos de agresin, defensa y
capacidad de multiplicacin. Finalmente se produce un cam- evasin originados por estos parsitos.
bio a tripanosomas metacclicos los cuales adquieren la capa-
cidad para sintetizar de nuevo VSG. Estas formas no replica- Mecanismos de agresin
tivas son transmitidas a un hospedador vertebrado cuando el Tres son las fases que se producen en la infeccin por T.
vector se alimenta. brucei. Tras la inoculacin de los tripomastigotes por el vec-
tor transmisor se produce una fase de multiplicacin local
originando una reaccin inflamatoria local denominada
Epidemiologa chancro tripanosmico. A continuacin los parsitos alcan-
zan los vasos linfticos en 1-2 das y la circulacin sangu-
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima en 60 nea en 5 das. Esta fase se caracteriza principalmente por la
millones las personas que viven en reas potenciales de trans- exposicin de VSG en la superficie del parsito30, desenca-
misin, correspondientes a 36 pases del frica Subsahariana. denando respuestas variables. Se expresan alrededor de 107
En 1930 existan 65.000 casos al ao de TA. Gracias a los molculas de VSG con ms de 100 molculas por clula y
programas de control desarrollados por la administracin por generacin. En el genoma de T. brucei existe un reper-
colonial, descendieron los casos de TA a menos de 500 al ao torio de ms de 1.000 genes de VSG, de los cuales slo uno
en 1960. Con la llegada de la independencia de la mayora de es expresado por clula en un momento determinado en un
las naciones afectadas por TA, los nuevos gobiernos no con- lugar de expresin. Una vez que se ha producido la disemi-
sideraban prioritarias las medidas de control de la enferme- nacin hemolinftica, los parsitos atraviesan la barrera he-
dad. Esto supuso un aumento de casos de hasta 40.000 al ao matoenceflica. La composicin de laminina de las mem-
en la dcada de los 90. En 1995, la OMS inicia acciones para branas basales y la produccin de IFN- son esenciales para
evitar la progresin de la parasitosis, pero las guerras en la la penetracin y la distribucin de los parsitos por el siste-
zona, los movimientos de poblacin existentes y la escasez de ma nervioso central (SNC)31. All se producen infiltrados
fondos sobre todo del sector privado impidi la reduccin prerivasculares de linfocitos, clulas plasmticas y macrfa-
de casos. En 1997, la OMS dicta una resolucin para el diag- gos, as como la proliferacin astrocitaria y de microglia,
nstico y control de la enfermedad. Entre 1995 y 2006 los ocasionando destruccin neuronal y desmielinizacin ce-
casos de TA se han reducido en un 68%27. rebral.
Existen dos formas clnico-epidemiolgicas diferentes de
la enfermedad28, la causada por T. brucei gambiense y la origi- Mecanismos de defensa
nada por T. brucei rhodesiense. Las diferencias epidemiolgicas La respuesta inmunolgica mejor caracterizada es la genera-
entre las dos formas se detallan en la tabla 3. cin de anticuerpos con capacidad de lisar los tripanosomas32.
3638 Medicine. 2010;10(54):3632-41

Esta actividad tripanoltica ha sido asociada recientemente tneamente al cabo de unas semanas. Es ms comn en la
con lipoprotenas de alta densidad (HDL) y especficamente infeccin producida por T. brucei rhodesiense.
con HDL3. Hasta el momento se desconoce el receptor de
superficie del parsito que reconoce las HDL. Estudios re- Fase hemolinftica o temprana
cientes parecen indicar que la asociacin de una apolipopro- En esta fase se presentan manifestaciones sistmicas inespe-
tena denominada APO-1 es imprescindible para el desarro- cficas como fiebre (ms alta y persistente en infecciones por
llo de la actividad ltica. Esta apolipoprotena es introducida T. brucei rhodesiense), cefalea, astenia, prdida de peso, incluso
dentro del tripanosoma formando poros en las membranas vmitos. Muchas veces se puede confundir con episodios de
lisosmicas del parsito. El flujo de iones y agua a travs de malaria. Es caracterstica la presencia de linfadenopatas, so-
la membrana aumentan la presin intracelular originando la bre todo la que se produce en el tringulo cervical posterior
ruptura de la clula. (signo de Winterbottom). Este signo es ms comn en la
infeccin por T. brucei gambiense, as como la deteccin de
Mecanismos de evasin hepatoesplenomegalia leve. Adems se pueden presentar ma-
La tctica de evasin mejor estudiada es la de conmutacin nifestaciones cutneas (exantema, prurito), cardiacas (taqui-
antignica. Se caracteriza por la presencia en la superficie cardia, miocarditis, pericarditis), oculares (iritis, conjuntivitis,
de T. brucei de VSG30, producindose una respuesta inmu- queratitis) y alteraciones endocrinas (impotencia, alteracio-
nolgica especfica frente a una VSG concreta. De esta ma- nes menstruales y problemas de fertilidad, alopecia, gineco-
nera se destruyen el 99% de los parsitos, siendo los restan- mastia, orquitis). El prurito es ms comn en las infecciones
tes (que poseen una VSG diferente) el origen de una nueva por T. brucei gambiense; sin embargo, la miocarditis y las alte-
parasitemia. Para que se produzca este fenmeno deben raciones endocrinas son ms frecuentes y graves en infeccio-
concurrir algunos aspectos: a) el parsito debe producir nes producidas por T. brucei rhodesiense.
grandes cantidades de antgeno de superficie inmunodomi-
nante sin determinantes expuestos comunes; b) el parsito Invasin del sistema nervioso central o fase tarda
debe cambiar las VSG expuestas en una subfraccin antes Tras un periodo de meses, incluso aos (este periodo es ms
de que toda la poblacin parasitaria sea destruida; c) la ex- corto en infecciones por T. brucei rhodesiense) se produce la
presin de antgenos superficiales debe hacerse en un cierto invasin del SNC. En la fase inicial se producen manifesta-
orden, evitando una gran heterogeneidad en la poblacin ciones neurolgicas sutiles como irritabilidad, confusin,
que induzca anticuerpos contra todos los miembros del re- cambios de personalidad e hiperestesia profunda (signo de
pertorio y d) el parsito debe ser capaz de nutrirse, repro- Kerandel: dolor intenso al presionar la palma de la mano o
ducirse y alimentarse sin exponer indebidamente antgenos el nervio cubital). La fase final se inicia con alteraciones en el
invariantes. sueo con periodos de somnolencia por el da y cada vez ms
Otras tcticas de evasin descritas son las siguientes: la prolongados, alternando con insomnios nocturnos. Adems
existencia de componentes en la saliva del vector con capa- se producen convulsiones y signos extrapiramidales (ataxia,
cidad de inhibir la respuesta inmune innata, la reduccin de rigidez acinesia, etc.) hasta producirse un gran deterioro de
citocinas macrofgicas y la dbil inmunidad especfica en fa- la consciencia y el coma. La enfermedad es mortal si no se
ses iniciales33. Adems, T. brucei rhodesiense posee una varian- realiza un tratamiento adecuado.
te defectuosa de VSG, denominada SRA que es capaz de
unirse a APO-1 impidiendo la formacin de poros en la Manifestaciones clnicas en viajeros
membrana y por tanto la lisis del parsito32. Por ltimo, T. Existen cuatro datos clnicos que caracterizan la triponoso-
brucei estimula la produccin de IFN- por linfocitos CD8+. mosis africana en viajeros. Estos son: fiebre elevada; chancro
Entre otros efectos, el IFN- estimula la proliferacin de los tripanosmico frecuente que se ulcera con facilidad y que se
tripanosomas. acompaa de linfadenopatas satlites; mculas eritematosas
irregulares de hasta 10 cm de dimetro, localizadas en el
tronco y cambiantes de lugar que aparecen despus del pri-
Manifestaciones clnicas y exmenes mer episodio febril y pancitopenia.
complementarios
Hay que considerar tres aspectos esenciales en la clnica de Diagnstico
la TA: a) sus tres fases (inicial, hemolinftica o fase temprana
e invasin del sistema nervioso central o fase tarda)24; b) las Los mtodos de diagnstico etiolgico35 de la TA se basan en la
diferencias que existen entre la infeccin por T. brucei gam- visualizacin del parsito mediante tcnicas parasitolgicas (fig.
biense y T. brucei rhodesiense y c) la presentacin clnica en 2) y la bsqueda de antgenos o anticuerpos especficos median-
viajeros, similar en las dos especies descritas34. te tcnicas serolgicas. La prueba de aglutinacin en tarjeta
(CATT: card agglutination test for trypanosomiasis) se basa en la
Fase inicial deteccin de anticuerpos mediante la observacin macroscpica
La lesin cutnea inicial se produce entre 5-15 das tras la de la aglutinacin producida por los antgenos del parsito tei-
picadura de la mosca tse-ts. Entre el 5-20% de los pacientes dos con azul de Comassie. Tiene una sensibilidad entre 87-98%
presentan un ndulo rojizo, indurado, de 2-5 cm de tamao, para T. brucei gambiense, pero no es vlida para la deteccin de T.
denominado chancro tripanosmico, que se resuelve espon- brucei rhodesiense. Se han utilizado otros test serolgicos (CATT
Medicine. 2010;10(54):3632-41 3639

prol-nifurtimox o eflornitina-ni-
furtimox.
Localizacin
Ganglios Sangre
Chancro LCR Mdulasea
linfticos
Prevencin y control
de lamuestra
Las medidas utilizadas para el con-

Obtencin
Presin Aspiracin Frotis Mtodos de Centrifugacin Puncin- trol de la TA se basan en el control

concentracin aspiracin
vectorial y en el diagnstico y tra-
tamiento ms eficaz de las personas
que viven en reas endmicas27.
Ms esfuerzos se han puesto en la
segunda medida, as la OMS firm
Tcnicas
Examen en Cultivo en
Fijacin y tincin
un convenio con el sector privado
fresco medio lquido con Giemsa
(movilidad) en el ao 2001 que ha sido renova-
do hasta 2011. Las acciones ms
importantes han sido la formacin
Fig. 2. Diagnstico parasitolgico de la tripanosomosis africana. LCR: lquido cefalorraqudeo.
de personal implicado en el pro-
grama de control, desarrollando
actividades de manejo de tcnicas
para deteccin de antgenos circulantes, inmunofluorescencia y diagnsticas y aplicacin y vigilancia de frmacos adecuados.
ELISA con antgenos nativos y recombinantes) de utilidad limi- En este sentido, se han distribuido gratuitamente 1.200.000
tada. Los mtodos moleculares estn en desarrollo. ampollas de frmacos para combatir la TA.
Tratamiento Bibliografa
La quimioterapia frente a la triponosomosis africana tiene Importante Muy importante
una serie de caractersticas propias que exponemos a conti- Metaanlisis Artculo de revisin
nuacin36. Los frmacos de eleccin son medicamentos anti-
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
guos, excepto la eflornitina registrada en 1990 y utilizada de
forma generalizada a partir del ao 2000. Se utilizan distin-
Epidemiologa
tos frmacos atendiendo a la fase de la enfermedad y a la
especie causante. La nica excepcin la presenta el melarso-
1. Umezawa ES, Simonsen AM, Corbett CEP, Shikanai MA. Chagas disea-
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Malaria Biologa y ciclo vital. La malaria en seres
humanos est producida por 5 protozoos
J.L. Prez-Arellanoa,b, C. Carranza-Rodrgueza,b, parsitos del gnero Plasmodium (P. falciparum,
J.V. Rojasc y A. Muroc P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi). La
a
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas.
forma natural de transmisin es vectorial, en
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y concreto las hembras de algunas especies de
Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Anopheles.
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cLaboratorio de Inmunologa Parasitaria y
Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Epidemiologa. Por su frecuencia y gravedad es
Salamanca. Espaa. una de las parasitosis ms importantes del
mundo, existiendo diferencias en la distribucin
de las especies Existen 4 patrones
epidemiolgicos de malaria: endmica (la ms
importante por su frecuencia y consecuencias),
Introduccin importada (principalmente en viajeros y
prevenible), inducida e introducida.
La infeccin del ser humano por varias especies del gnero
Patogenia. Los mecanismos de agresin, defensa
Plasmodium se denomina paludismo o malaria1-3. Aunque am-
y evasin en esta entidad son complejos,
bos trminos son sinnimos, la literatura internacional emplea
desempeando las caractersticas genticas del
habitualmente para esta enfermedad la denominacin de ma-
hospedador un papel esencial.
laria, por lo que ser la empleada en este artculo. La importan-
cia de esta enfermedad en el mundo se pone de manifiesto por Clnica. Las manifestaciones clnicas de la
dos tipos de datos: su incidencia y su gravedad. As, el nmero malaria dependen de la fase eritrocitaria y de la
de casos anuales en el mundo oscila entre 300 y 500 millones respuesta inmunolgica del hospedador. Se
al ao, correspondiendo la mayor parte de los casos a reas distinguen formas convencionales, graves y
endmicas. Por otro lado, su gravedad se pone de manifiesto complicadas de malaria que requieren un manejo
por la mortalidad global que, dependiendo de las circunstan- diferente.
cias, oscila entre un 0,6 y un 3,8%, incrementndose en la mu-
jer embarazada hasta un 13% y en el anciano hasta un 20%. Diagnstico. El diagnstico de la malaria se basa
principalmente en el estudio de muestras de
sangre perifrica (gota gruesa y frotis fino). Las
Biologa y ciclo vital de Plasmodium spp. tcnicas inmunocromatogrficas tienen un papel
progresivamente mayor. Otras tcnicas (PCR,
La malaria es causada por protozoos incluidos dentro del serologa) presentan utilidad complementaria.
Phylum Apicomplexa, parsitos que presentan un complejo Tratamiento. El tratamiento debe ser ordenado y
apical, utilizado para la invasin en las clulas del hospeda- basado en manifestaciones clnicas y datos
dor. En este complejo desembocan una serie de estructuras biolgicos. Incluye adems de los frmacos
especializadas del parsito denominadas roptrias, microne- adecuados, medidas de soporte general y
mas y grnulos densos. Un centenar de especies pertenecen eventualmente tcnicas especiales (por ejemplo,
al gnero Plasmodium. De ellas, cinco infectan al hombre: P. eritrocitafresis).
falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y la ltima descrita P.
knowlesi4. Dos caractersticas principales confieren a P. falci- Profilaxis. El desarrollo de vacunas eficaces es
parum su elevada virulencia: su capacidad de exportar prote- una de las principales estrategias para el control
nas parasitarias a la superficie del glbulo rojo infectado, de esta enfermedad.
permitiendo la adherencia de estos eritrocitos al endotelio
(citoadherencia) y la formacin de agregados de hemates
mediados por plaquetas (roseteo) y su capacidad para invadir
diferentes poblaciones de glbulos rojos, tanto jvenes como
maduros, lo que origina parasitemias mayores y, por tanto,
una mayor destruccin de hemates. A diferencia de P. falci-
parum, P. vivax y P. ovale slo invaden eritrocitos inmaduros
(reticulocitos), que nicamente suponen un 1-2% de los gl-
3642 Medicine. 2010;10(54):3642-53

MALARIA
bulos rojos circulantes. La infeccin

por P. malariae puede persistir du-
rante dcadas en el hospedador5.
Ooquiste Ooquineto
El ciclo biolgico de estos pa-
rsitos se desarrolla en dos hospe-
dadores, uno vertebrado (humanos)
en el que se producen sus fases
asexuales y otro invertebrado (mos- Esporozoito
quitos) en el que ocurre el estadio CSP TRAP Gametocitos
sexual (fig. 1). 15 min. Nueva

La fase asexual se inicia con la infeccin
Fase heptica
entrada de 100-200 esporozoitos
tras la picadura de la hembra del 30 seg.
mosquito Anopheles. Los esporozoi-
tos mviles acceden a la circulacin Merozoitos
Fase hemtica
sangunea llegando rpidamente al
hgado e invadiendo los hepatoci- Anillo Esquizonte
tos (fase heptica)6. Las protenas Parsito
Eritrocito
mayoritarias descritas en la superfi-
Hipnozoito Trofozoito parasitado
cie del esporozoito son la protena
del circumsporozoito (CSP) y la
protena adherente relacionada con HRP Pf EMP1
la trombospondina (TRAP). Tras la
invasin y en un plazo que oscila
Fig. 1. Ciclo biolgico de la malaria.
entre 5-15 das se generan esqui-
zontes, cuya ruptura genera entre
2.000 y 30.000 merozoitos, depen-
diendo de la especie del parsito. P. malariae es el que menos patocito o los 30 segundos que tarda cada merozoito en invadir
merozoitos produce, siendo P. falciparum el ms activo. Por un glbulo rojo (fig. 1). Este hecho es muy importante en el
otro lado, P. vivax y P. ovale pueden originar formas latentes diseo de las estrategias de vacunacin (ver ms adelante).
intrahepticas denominadas hipnozoitos. Estas formas para- Un pequeo porcentaje de los merozoitos que invaden los
sitarias pueden permanecer silentes durante largos periodos hemates se convierten en formas sexuales sin capacidad de
de tiempo (meses-aos) y ser responsables de las denomina- multiplicacin, denominados gametocitos. La fase sexual se
das recidivas. inicia tras la ingesta de los gametocitos por parte del hospeda-
Los merozoitos invaden los glbulos rojos (fase hemti- dor invertebrado (hembra de Anopheles). En el intestino medio
ca) y se multiplican dentro de ellos durante 48-72 horas, con del mosquito, el huevo o zigoto formado por la fusin de los
ciclos repetidos y a veces sincrnicos, pasando por fases gametocitos masculinos (microgametocitos) y femeninos (ma-
de anillo, trofozoitos y esquizontes hemticos. El proceso de crogametocitos), adquiere movilidad, denominndose ooqui-
invasin se produce en tres fases sucesivas: unin inicial neto. Las dos protenas de superficie mayoritarias del ooquine-
y reorientacin, unin irreversible y formacin del acople y to son Pfs25 y Pfs 28 que tienen una funcin esencial en el
formacin de la vacuola parasitfora e invasin. En estos desarrollo del ooquiste. Por ltimo, el parsito se multiplica,
procesos participan diferentes molculas del merozoito loca- diferencindose en esporozoitos que emigran hacia las glndu-
lizadas en las roptrias (AMA: Apical Merozoite Antigen, RAP: las salivares del vector, iniciando un nuevo ciclo parasitario.
Rhoptry Associated Protein, Rhop: Rhoptry), grnulos densos
(RIMA: Ring Membrane Antigen, RESA: Ring-infected Erythro-
cyte Surface Antigen, PfSUB: Plasmodium falciparum subtilisin), Epidemiologa
superficie (MSP: Merozoite Surface Protein, VSA: Variant Sur-
face Antigen), protena apical (RBP: Reticulocyte Binding Pro- Existen cuatro patrones principales dentro de la epidemiologa
tein) y micronemas (EBA: Erythrocyte Binding Antigen, EBL: de la malaria: endmica, importada, introducida e inducida.
Erythrocyte Binding Ligand). En la infeccin por P. falciparum,
un elemento clave en la patogenia es la expresin de molcu-
las del parsito en la membrana eritrocitaria que forman pro- Malaria endmica
tuberancias (knobs) nucleadas por una protena denominada
HRP-II (histidin rich protein type II) en la que se insertan va- Es la forma epidemiolgica ms importante en el mundo, y
rias copias de la protena PfEMP (Plasmodium falciparum se caracteriza por la presencia de vectores eficaces y un ele-
Erytrocyte membrane protein) (fig. 1). Tiene inters sealar que vado nmero de personas infectadas7,8. En la figura 2 se indi-
el parsito prcticamente siempre se encuentra en forma in- can las zonas endmicas de malaria, sealando las reas en las
tracelular en el hospedador vertebrado, excepto los 15 minu- que se ha documentado la resistencia a diferentes antipaldi-
tos que transcurren antes de que un esporozoito invada el he- cos. As, P. falciparum se ha descrito en frica, Latinoamrica,
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de los casos de malaria en viajeros,

inmigrantes y en formas locales ad-
quiridas a travs de mosquitos pro-
cedentes desde reas endmicas en
equipajes o medios de transporte
(malaria de aeropuerto)10. Por lti-
mo, no podemos olvidar la relacin
entre cambio climtico y malaria,
puesto de manifiesto por diferentes
autores al inicio de esta dcada y
con posibilidad de reemerger en
pases de latitudes superiores a las
descritas y en la actualidad libres de
transmisin.
China
Malaria inducida
Myanmar
Laos
Vietnam Comprende principalmente las for-
Tailandia Camboya
Malasia mas de esta enfermedad en las que
No necesaria quimioprofilaxis Resistente a Cloroquina la transmisin del parsito no es
Sensible a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Mefloquina vectorial11. Se incluyen en este apar-
tado el paludismo postransfusional,
Fig. 2. Distribucin global de la malaria. el que ocurre tras la administracin
de drogas por va parenteral, tras un
pinchazo accidental, durante dilisis
o por trasplantes. La malaria cong-
Asia y Pacfico; P. ovale slo se ha identificado en frica; P. nita es una forma peculiar de malaria inducida. En estos casos
vivax se encuentra en Latinoamrica, Asia y Turqua; P. ma- de malaria inducida existen dos caractersticas diferenciales: el
lariae es de distribucin cosmopolita, similar a P. falciparum y periodo de incubacin es corto ya que se introducen directa-
P. knowlesi (difcilmente distinguible morfolgicamente de P. mente formas hemticas y no se generan hipnozoitos en aque-
malariae), se limita al Sudeste Asitico. llas especies con capacidad para desarrollar esta fase.
Malaria importada Patogenia y fisiopatologa

Es aquella forma de enfermedad que es adquirida por va Las interacciones entre los protozoos del gnero Plasmodium
vectorial en una regin endmica y diagnosticada en pases y el hospedador constituyen un autntico rompecabezas12,13.
en los que no existen casos autctonos. Es la forma epide- As, dependiendo de mltiples factores puede desarrollarse
miolgica ms importante en Espaa. En nuestro pas el l- una forma clnica grave, una forma clnica no complicada o
timo caso de malaria autctona se diagnostic en mayo de establecerse un estado de semi-inmunidad (habitualmente
1961. No fue hasta 1964 cuando definitivamente se acredita tras infecciones repetidas). En los siguientes apartados con-
oficialmente la erradicacin de la malaria en Espaa. La ma- templaremos los aspectos principales.
yor serie descrita muestra un total de 1.579 casos detectados
entre 1985 y 2005, con un incremento entre 2,4 y 3,5 casos
por cada 100.000 habitantes en 1989 y 2005 respectivamen- Respuesta inmune
te9. Es importante destacar la falta de una quimioprofilaxis
completa en el 96% de los casos importados. La respuesta inmune14 en la fase preeritrocitaria se debe
principalmente a la produccin de anticuerpos frente a pro-
tenas de membrana del esporozoito y a la activacin de lin-
Malaria introducida focitos T citotxicos (CD8) que destruyen los hepatocitos
infectados. Otro factor importante en la proteccin de la in-
Es la aparicin de esta enfermedad en un rea en la que pre- feccin heptica es la produccin de interfern gamma por
viamente no exista transmisin autctona. Es evidente que clulas CD4, natural killer y clulas . En lo que respecta a
para que se introduzca esta enfermedad en una regin se rela proteccin frente a la fase eritrocitaria, es esencial la res-
quieren dos factores: la presencia de vectores eficaces y la puesta celular mediada por CD4, capaz de activar a los ma-
existencia de personas infectadas por el parsito. La vigilan- crfagos (para la destruccin de parsitos y de eritrocitos
cia y prevencin de la malaria importada requiere el estudio parasitados) y para generar diversos tipos de anticuerpos.
de los vectores locales, la identificacin y tratamiento precoz Dentro de los anticuerpos fundamentales deben destacarse:
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MALARIA
los dirigidos frente a antgenos de los merozoitos (MSP-2, Tcnicas de diversin

MSP-3), los dirigidos frente a la protena PfEMP (que impi- En respuesta a un antgeno, y dependiendo de las caracters-
den los fenmenos de citoadherencia y roseteo, responsables ticas moleculares de ste, el sistema inmune puede desenca-
de las formas graves de malaria), los dirigidos frente a mol- denar una produccin de anticuerpos por dos tipos principa-
culas txicas (principalmente GPI glucosilfosfatidilinositol) les de mecanismos: respuestas T-independientes (en las que
y los dirigidos frente a las formas sexuales. no es precisa la cooperacin de los linfocitos T) y T-depen-
dientes (que requieren la cooperacin entre linfocitos B y
Formas graves linfocitos T). La respuesta T-independiente es mucho menos
La respuesta inmune, por otro lado, es responsable de las eficiente que la T-dependiente, ya que no da lugar a la ma-
formas graves de la enfermedad relacionadas con la infeccin duracin de la afinidad ni al establecimiento de memoria
por P. falciparum. Los datos caractersticos de las formas gra- inmunolgica. Teniendo en cuenta este hecho, se ha pro-
ves de malaria son la anemia intensa, la alteracin del sistema puesto que la potente respuesta a antgenos inmunodomi-
nervioso central (malaria cerebral), la afectacin placentaria nantes de Plasmodium como la protena principal del circuns-
y otras manifestaciones sistmicas (por ejemplo, hipoglucemia porozoito (CSP), o antgenos de superficie del eritrocito
y coagulacin intravascular diseminada)15. En la fisiopatologa infectado (RESA) que poseen una estructura formada por
de la anemia grave intervienen varios factores: una disminu- elementos repetitivos, desencadenan potentes respuestas
cin de la produccin de eritrocitos (por la produccin de timo-independientes, que impiden la respuesta inmune efi-
citocinas proinflamatorias y disminucin de la sntesis de eri- caz frente a otros antgenos del parsito.
tropoyetina) y aumento de la destruccin de los hemates (di-
recta, por eritrofagocitosis y por citotoxicidad mediada por Tcnicas de conmutacin antignica
anticuerpos). En las alteraciones del sistema nervioso central Se trata de la alteracin de la estructura del parsito que con-
influyen tres tipos de factores: a) obstruccin de los vasos por vierte en inefectiva la respuesta inmune producida frente a
la adhesin de los eritrocitos parasitados (interaccin entre los antgenos previos. En este sentido se ha observado que
PfEMP y ICAM-1) y por los agregados de eritrocitos (inte- diferentes poblaciones de Plasmodium presentan diferentes
raccin entre PfEMP y la molcula CD36 de las plaquetas, alelos de la protena MSP, por lo que la respuesta inmune
que actan como clula puente); b) liberacin de mediadores frente a un alelo no protegera de la reinfeccin. Por otro
inflamatorios por el hospedador (principalmente factor de lado, la protena PfEMP est codificada por el gen var, pre-
necrosis tumoral alfa [TNF-], xido ntrico y cido quinol- sente en ms de 50 loci del genoma de Plasmodium. Los par-
nico) y c) molculas txicas derivadas del parsito (GPI). La sitos son capaces de cambiar la expresin de los diferentes
patogenia de la afectacin placentaria es similar a la malaria ce- loci, de tal forma que la expresin de nuevas molculas de
rebral, aunque la adhesin de los hemates parasitados (que PfEMP hace ineficaz la respuesta previa.
expresan PfEMP) se realiza con condroitin sulfato. La acido-
sis metablica se debe a mltiples mecanismos: hipoxemia Tcnicas de interferencia
(por afectacin de los vasos pulmonares); disminucin del Finalmente, los protozoos del gnero Plasmodium, principal-
aporte tisular de oxgeno (por la disminucin de la volemia, mente P. falciparum son capaces de poner en marcha tcticas
anemia y descenso del gasto cardaco) y mala utilizacin del de interferencia con el sistema inmune del hospedador. En
oxgeno (por toxinas parasitarias). Tambin la hipoglucemia y este sentido, se ha demostrado que la incubacin de hemates
la coagulacin intravascular diseminada dependen de factores parasitados por P. falciparum con clulas presentadoras de
txicos y de la liberacin de los mediadores proinflamatorios. antgenos (CPA) que expresan CD36 disminuye la madura-
cin de estas clulas, limitando por lo tanto una respuesta
inmune eficaz. Por otro lado, molculas de P. falciparum a
Mecanismos de evasin travs de un mecanismo peculiar (antagonismo mediado por
alteracin de la unin peptdica) desencadenan una respuesta
Los protozoos del gnero Plasmodium disponen de mltiples inmunosupresora sistmica mediada por TGF-.
mecanismos de evasin de la respuesta inmune que facilitan
la infeccin parasitaria16. Los principales mecanismos son:
Factores genticos protectores
Tcnicas de evitacin
As, excepto los esporozoitos y los merozoitos durante un La frecuencia y gravedad de la infeccin por Plasmodium en
breve periodo de tiempo, el resto de las fases del ciclo biol- los seres humanos ha condicionado la seleccin gentica que
gico de Plasmodium residen en el interior de las clulas (he- evita la infeccin y/o condiciona la presencia de formas no
patocitos o eritrocitos), por lo que no son accesibles a la ac- complicadas de malaria. En este sentido, se ha comprobado
tuacin de los anticuerpos. Por otro lado, los eritrocitos no la existencia de diferentes factores genticos protectores17.
expresan antgenos de histocompatibilidad (HLA) de clase I, Los ms importantes son de dos tipos:
por tanto los hemates parasitados escapan a la accin de los
linfocitos citotxicos. Una forma especial de evitacin es la Alteraciones genticas de los hemates
citoadherencia al endotelio, por lo que los hemates parasita- Tanto por alteracin de la hemoglobina (hemoglobinopatas
dos no acceden al bazo o hgado donde seran destruidos por C, S y E y talasemias), de sistemas enzimticos (deficiencia de
las clulas del sistema mononuclear fagoctico. piruvato-cinasa y de glucosa 6 fostato deshidrogenasa) como
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de protenas de membrana (elipsocitosis y ovalocitosis). En sndrome clnico especfico denominado esplenomegalia ma-
este apartado tambin se incluye la observacin de que los lrica hiperreactiva, una respuesta inmune excesiva a P. falci-
individuos sin el grupo sanguneo Duffy son resistentes a la parum, cuyos criterios son: esplenomegalia masiva, ausencia
infeccin por P. vivax, ya que esta molcula constituye el re- de parasitemia (gota gruesa negativa), presencia de respuesta
ceptor eritrocitario para esta especie protozoaria. inmune frente a Plasmodium (anticuerpos), elevacin de IgM
e infiltracin linfocitaria de los sinusoides hepticos.
Alteracin de genes de la respuesta inmune
Pueden disminuir la frecuencia o gravedad de la malaria (por Ictericia
ejemplo, HLA B53, polimorfismos del gen del TNFz, inter- La ictericia, habitualmente moderada, puede aparecer en to-
fern gamma, receptor Fc II, TLR-4 [toll like receptor 4], dos los tipos de malaria. En la malaria producida por P. falci-
protena fijadora de manosa 2, receptor de la trombospondi- parum la ictericia puede ser intensa debido a la combinacin
na [CD36] y receptor para el complemento tipo 1) como de hemlisis y alteracin heptica.
aumentarla (polimorfismos de CD40L, IL-1, IL-4 o ICAM-
1 [intercellular adhesin molecule]).
Caractersticas diferenciales atendiendo
al patrn epidemiolgico
Manifestaciones clnicas
En reas endmicas, predomina claramente en la edad pedi-
Las manifestaciones clnicas de la malaria son muy variadas trica, la esplenomegalia es ms frecuente y en la mayor parte
dependiendo, entre otros aspectos, de la forma epidemiol- de los casos el cuadro febril menos intenso e incluso ausente.
gica (endmica, importada o inducida), de la especie respon- Sin embargo, y por razones desconocidas, en algunos casos
sable y de factores relacionados con la gravedad. las infecciones son graves y letales. La malaria importada
presenta habitualmente un cuadro clnico ms florido, aun-
que ocasionalmente muestra manifestaciones atpicas (p. ej.
Caractersticas clnicas comunes diarrea o tos). El periodo mnimo de incubacin de la mala-
ria adquirida de forma vectorial es de 7 das, por lo que en el
De forma esquemtica, los datos comunes a las diferentes for- viajero que haya estado en rea endmica y presente fiebre
mas son: el acceso paldico, la anemia, la esplenomegalia y la antes de este intervalo queda prcticamente descartado este
ictericia. Todos estos datos clnicos se deben a la fase eritrocita- diagnstico. En las formas de malaria producidas por otras
ria, siendo la afectacin inicial de los hepatocitos asintomtica. especies el periodo de incubacin es mayor. Por el contrario,
en cualquier paciente con fiebre que regrese de un rea endmica
Acceso paldico tpico tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario. Los datos cl-
Se caracteriza por tres fases que se desarrollan en unas horas: nicos clsicos son la fiebre, la cefalea intensa y las artromial-
la fase fra con escalofros o tiritona franca, ascendiendo la gias. Sin embargo, la presencia de lesiones cutneas y/o ade-
temperatura rpidamente, la fase caliente, con vasodilatacin nopatas es un hecho excepcional que debe hacer sospechar
generalizada, elevada temperatura y taquicardia y la fase h- otro proceso asociado o el empleo de frmacos. En las for-
meda en la que el cuadro se resuelve con una importante mas de malaria inducida las manifestaciones de malaria son
sudacin, volviendo la temperatura a valores normales. El similares a las de la malaria importada con dos diferencias: el
acceso paldico se debe a la liberacin de citocinas segrega- periodo de incubacin es ms breve (no es necesaria la fase
das por los leucocitos en respuesta a pirgenos parasitarios. heptica) y en la infeccin por P. falciparum o P. malariae no
Independientemente de la especie, los primeros accesos pa- se generan hipnozoitos, por lo que la presencia de recidivas
ldicos tienen un ritmo irregular, para posteriormente adop- no tiene lugar, y por lo tanto la profilaxis terminal no debe
tar un patrn regular en las especies diferentes de Plasmo- realizarse (ver ms adelante).
dium. As, en la malaria producida por P. vivax o P. ovale, la
fiebre aparece cada dos das (fiebre terciana) y en P. malariae
cada 3 das (fiebre cuartana). Sin embargo, en la malaria pro- Caractersticas diferenciales segn la especie
ducida por P. falciparum la periodicidad es muy variable. Un de Plasmodium responsable
aspecto que debe destacarse es que aunque la presencia de fie-
bre es caracterstica de la malaria su ausencia no la descarta. La infeccin por P. falciparum, al generar un nmero mayor
de merozoitos, afecta a todos los tipos de eritrocitos (jvenes
Anemia y maduros) y promueve los fenmenos de citoadherencia y
Es debida a la combinacin de supresin de la produccin de roseteo, responsable de las formas de malaria grave (ver ms
eritrocitos y hemlisis. El componente hemoltico es ms in- adelante). Ya se ha indicado previamente las diferencias clni-
tenso en la malaria producida por P. falciparum, ya que se afec- cas de esta especie con respecto al resto. Por otro lado, esta
tan tanto los hemates maduros como las formas jvenes. forma de malaria no da lugar a recidivas (ya que no genera
hipnozoitos) y los nuevos episodios de P. falciparum se deben
Esplenomegalia a reinfecciones (en reas endmicas) o a recrudescencias (de-
Se desarrolla progresivamente, siendo especialmente fre- bido a la persistencia del parsito). La infeccin por P. vivax
cuente en reas endmicas tras episodios repetidos. Existe un y P. ovale presenta un periodo de incubacin ms largo y, en
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MALARIA
general, las manifestaciones clnicas son ms leves. Sin em- TABLA 1

Criterios de la malaria grave
bargo, en pacientes del Sudeste Asitico se han observado
formas graves de malaria por P. vivax con dos formas diferen- Criterios mayores
tes: un cuadro similar al producido por P. falciparum (alta Incluyen la presencia de uno o ms de los siguientes datos en el momento de
parasitemia, anemia grave, distrs respiratorio del adulto, admisin o en los tres das siguientes:
Coma con un ndice de Glasgow 9 obtenido al menos 30 minutos despus de una
malaria cerebral) y un cuadro de shock hipovolmico por ro- convulsin generalizada
tura del bazo. La patogenia de la malaria grave por P. vivax Tres o ms convulsiones generalizadas
no se debe a los fenmenos de citoadherencia sino a la hiper- Insuficiencia renal aguda definida por la presencia de oliguria (< 400 ml/24 horas) y/o
produccin de citocinas. Tanto la infeccin por P. vivax como creatinina plasmtica > 3 mg/dl )
por P. ovale pueden presentar recidivas por la formacin de Anemia (< 5 g/dl)
Shock con TA sistlica < 80 mm Hg en presencia de una adecuada reposicin
hipnozoitos. La infeccin por P. malariae presenta un perio- hidroelectroltica
do de incubacin mas largo, cursa de forma ms leve, puede Sndrome de distrs respiratorio del adulto
complicarse con la aparicin de un sndrome nefrtico y Sangrado espontneo o criterios de coagulacin intravascular diseminada
pueden aparecer recrudescencias. La infeccin por P. kwnole- Hipoglucemia (glucemia < 40 mg/dl)
si se limita al Sudeste Asitico (sobre todo Borneo) y se ca- Acidemia (pH arterial < 7,25) o acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l)
racteriza por un cuadro similar al ocasionado por P. falcipa- Hemoglobinuria macroscpica relacionada de forma inequvoca con la malaria
rum, aunque la morfologa del frotis sanguneo es la Criterios menores
caracterstica de un Plasmodium malariae. Alteracin del nivel de consciencia reversible
Postracin extrema
Ms del 5% de hemates parasitados
Criterios de gravedad Hiperpirexia ( > 40 C)
Hiperbilirrubinemia (> 2,5 mg/dl)
El tercer factor esencial en la expresin clnica de una mala-
ria es la presencia de criterios de gravedad. En este sentido,
tiene inters diferenciar dos situaciones de manejo diferente: en el viajero, intensa en reas endmicas), con leucocitos nor-
la malaria complicada y la malaria grave. La malaria compli- males o leucopenia y eosinopenia24. La presencia de leucoci-
cada implica la existencia de otro proceso asociado que pue- tosis debe sugerir la aparicin de una forma complicada de
de llevar a una evolucin fatal, a pesar de un correcto trata- malaria, mientras que la eosinofilia concomitante sugiere la
miento de la malaria. Entre las circunstancias que se coexistencia con una fiebre de Katayama. La trombopenia es
relacionan con una malaria complicada deben incluirse, por el dato hematolgico ms caracterstico de la malaria y, en
ejemplo, infecciones (pielonefritis, neumona bacteriana), ausencia de una coagulacin intravascular diseminada, habi-
perforacin intestinal o rotura de bazo. Un dato muy suge- tualmente no se asocia a ditesis hemorrgica. Es frecuente
rente de malaria complicada es la presencia de leucocitosis encontrar una elevacin moderada de los parmetros infla-
(ver ms adelante). La malaria grave depende directamente matorios (VSG, PCR). En el estudio bioqumico sanguneo
de la infeccin protozoaria y/o de la respuesta inflamatoria a pueden encontrarse algunas alteraciones, sobre todo en for-
la misma. Los agentes causales son, en orden descendente de mas graves como la hiponatremia, la hipoglucemia (espont-
frecuencia, P. falciparum, P. vivax y P. knowlesi. Para la defini- nea o inducida por la estimulacin de la liberacin de insulina
cin de malaria grave se emplean los criterios de la Organi- por la quinina), una elevacin de urea y creatinina, con au-
zacin Mundial de la Salud (OMS) clasificados en dos gru- mento del cociente BUN (blood urea nitrogen) creatinina, un
pos: criterios mayores y menores (tabla 1)18,19. aumento de lacticodeshidrogenasa (LDH) y bilirrubina indi-
Las caractersticas especficas de la malaria en grupos recta (por la hemlisis) y una mnima elevacin de las transa-
etarios especficos (nios20, ancianos21), en situaciones fisio- minasas. Uno de los datos ms sensibles en la malaria aguda
lgicas especiales (embarazo22) o en pacientes con enferme- es la hipocolesterolemia. En el proteinograma, los datos ms
dades previas (por ejemplo, infeccin por el virus de la inmu- caractersticos son la hipoalbuminemia y la hipergammaglo-
nodeficiencia humana [VIH]23) exceden los lmites de esta bulinemia policlonal. En el sistemtico de orina puede apare-
actualizacin. cer proteinuria.
En todo paciente con malaria es obligado realizar una
radiografa simple de trax (para evaluar la presencia de un
Exmenes complementarios sndrome de distrs respiratorio del adulto) y un ECG para
monitorizar los efectos del tratamiento.
En todo paciente con malaria deben solicitarse los siguientes
exmenes complementarios: hemograma, estudio de hemos-
tasia, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena Diagnstico etiolgico
C reactiva (PCR), bioqumica sangunea que incluya pruebas
hepticas, gasometra y medida de cido lctico, sistemtico Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico
de orina, proteinograma e inmunoglobulinas, radiologa sim- de la malaria son, como en otras parasitosis, de tres tipos:
ple de trax y electrocardiograma (ECG). diagnstico directo (micro/macroscpico), la deteccin anti-
En el hemograma, es caracterstica la presencia de anemia gnica y los estudios serolgicos25. Adems, existen otras tc-
normoctica normocrmica arregenerativa (leve o moderada nicas que sern mencionadas posteriormente.
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Tcnicas de diagnstico morfolgico slo los parsitos vivos expresan LDH, esta tcnica es ms til
en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
El mtodo clsico para el diagnstico de malaria es el estudio
de una extensin sangunea25. Las dos tcnicas clsicas son la
gota gruesa y el frotis fino. Los aspectos prcticos de ambas Tcnicas de deteccin de anticuerpos
tcnicas se indican en el video de procedimientos correspon- (serolgicas)
diente a esta unidad temtica. El estudio microscpico de
una gota gruesa presenta tres ventajas fundamentales: permi- Existen varias pruebas serolgicas que permiten la deteccin
te el anlisis de una mayor cantidad de sangre y la deteccin de anticuerpos frente a Plasmodium spp. Ninguna de ellas es
de bajas parasitemias y disminuye el tiempo de evaluacin de til en el diagnstico de enfermedad ni en la identificacin
la muestra (6 minutos). Sin embargo, presenta dos limitacio- del agente causal. Su principal valor consiste en descartar en
nes importantes: exige una mayor destreza diagnstica, ya viajeros o expatriados con historia de fiebre por malaria la
que la morfologa de los diferentes estadios parasitarios se infeccin por este protozoo.
altera con la rotura de los eritrocitos y pueden confundirse
agregados plaquetarios con formas parasitarias y la evalua-
cin de la parasitemia es difcil o imposible. Por ello, esta Otras tcnicas
tcnica es de eleccin en laboratorios que deben procesar un
nmero elevado de muestras con sospecha de malaria, pero Se han descrito mltiples tcnicas de reaccin en cadena de
de escaso valor en la malaria importada. Por el contrario, el la polimerasa en diferentes formatos para el diagnstico de la
frotis fino, aunque requiere un mayor tiempo de evaluacin malaria, varias comercializadas y validadas28. Sus dos princi-
(30 minutos), permite una mejor identificacin de la/s espe- pales utilidades son: el diagnstico en formas en las que la
cies presentes y una adecuada evaluacin de la parasitemia parasitemia es indetectable por los mtodos convencionales
(esencial en el manejo teraputico). Las caractersticas que y el diagnstico de parasitemias mixtas.
permiten la identificacin concreta de la especie de Plasmo-
dium exceden los lmites de esta actualizacin. Una aproxi-
macin sencilla de los aspectos bsicos de la morfologa pue- Tratamiento
de encontrarse en: www.rph.wa.gov.au/malaria/test.html.
El tratamiento de la malaria depende lgicamente de los re-
cursos sanitarios (farmacolgicos y no farmacolgicos dispo-
Tcnicas de deteccin antignica nibles)29-31. En esta actualizacin nos centraremos exclusiva-
mente en el manejo de la malaria en nuestro medio (fig. 3).
En la actualidad existen varias tcnicas inmunocromatogrfi- Una vez realizado el diagnstico de malaria, la primera pre-
cas muy tiles (aunque siempre complementarias al diagns- gunta que debe plantearse es si se trata de una malaria com-
tico morfolgico) para el diagnstico de la malaria26,27. Las plicada o no. Evidentemente, la evaluacin clnica es el dato
ms utilizadas son dos: BINAX (Pf/Pv) y OptiMAL, indi- fundamental (signos o sntomas de infeccin asociada, perfo-
cndose la metodologa concreta en el video de procedimien- racin intestinal, rotura de bazo, etc.). Un dato complemen-
to antes mencionado. Ambas tcnicas presentan varias venta- tario de gran utilidad es la presencia de leucocitosis, inhabi-
jas: son fciles de realizar, no requieren un equipamiento tual en la malaria no complicada (aunque revista criterios de
especial (en concreto microscopios), no requieren personal gravedad). Descartada la malaria complicada, el segundo as-
especializado y son estables a temperatura ambiente. Sin em- pecto a considerar es la constatacin de una malaria grave,
bargo, presentan algunos inconvenientes, por lo que su em- empleando los criterios ya mencionados de la OMS. En pre-
pleo debe ser complementario de las tcnicas morfolgicas sencia de malaria grave existen dos aspectos fundamentales:
sealadas previamente: presentan una baja sensibilidad en las medidas de soporte generales (fig. 3) y la realizacin o no
presencia de bajas parasitemias, no permiten evaluar el grado de una eritrocitafresis30 (presencia de parasitemia > 10% en
de parasitemia y no permiten valorar la existencia de parasi- ausencia de otros datos de gravedad o parasitemia entre el
temias mixtas. Por otro lado, ambas tcnicas son complemen- 5-10% asociada a otro criterio de gravedad). A continuacin
tarias, ya que detectan diferentes antgenos. As, en la tcnica debe considerarse la necesidad o no de una dosis de carga de
BINAX (Pf/Pv) se emplean anticuerpos frente a dos antge- quinina por va intravenosa (fig. 3) para iniciar el tratamiento
nos diferentes: HRP-II, especfica de P. falciparum y aldolasa especfico. En este contexto, un aspecto esencial es la posibi-
comn a todas las especies responsables de malaria en seres lidad de empleo de la va oral (si el paciente no presenta
humanos (incluido P. knowlesi). Estos antgenos son estructu- nuseas o vmitos) o la necesidad de tratamiento intravenoso
rales, persistiendo tras la muerte del parsito; por ello esta en el caso contrario. El tratamiento intravenoso estndar en
tcnica no es til en la evolucin de la respuesta al tratamien- nuestro pas (en el que la obtencin de derivados de quin-
to. En la tcnica OptiMAL se emplean anticuerpos dirigidos gaoshu presenta un retraso intolerable) incluye quinina y
frente a la LDH de Plasmodium spp. que no presentan reacti- doxiciclina, debiendo sustituirse la doxiciclina por clindami-
vidad cruzada con la LDH humana; en concreto anticuerpos cina en la mujer embarazada o en circunstancias sociales (por
especficos frente a LDH de P. falciparum (aunque con reacti- ejemplo, barcos retenidos en espera de pacientes). Si es posi-
vidad cruzada frente a P. kwnolesi) y anticuerpos comunes ble el tratamiento oral, la eleccin de la medicacin antima-
frente a LDH de Plasmodium spp. Teniendo en cuenta que lrica concreta depende del conocimiento exacto del rea de
3648 Medicine. 2010;10(54):3642-53

MALARIA
Malaria
Malaria complicada + Malaria no complicada
Diagnstico/Tratamiento
del proceso asociado Malaria grave Malaria no grave
1. Control de la hiperpirexia con paracetamol Posiblidad de tratamiento oral

2. Rehidratacin con suero glucosalino + ClK
3. Control de diuresis con fluidoterapia y si aparece
IRA renal dilisis
4. Transfusin de hemates en casos de anemia S No
grave
5. Manejo farmacolgico de las convulsiones
6. Control de la glucemia y correccin si es preciso reas con sensibilidad a cloroquina Quinina IV +
de la hipoglucemia con glucosa intravenosa Cloroquina oral doxiciclina (8 das)
7. Manejo de la acidosis metablica, corrigiendo los reas con resistencia a o clindamicina
factores desencadenantes y eventualmente cloroquina conocida o posible
empleando bicarbonato Quinina+ doxiciclina
8. Correccin de la coagulacin intravascular o clindamicina oral
diseminada dependiendo de los medios disponibles o
9. Oxigenoterapia en presencia de sndrome de Atovaquona-proguanil oral
distrs respiratorio del adulto
10. Antibiticos de amplio espectro en
circunstancias especiales
Eritrocitafresis?
Necesidad de cura terminal
Parasitemia> 10%en ausencia de otros datos

Parasitemia > 5%en presencia de afectacin de rganos Primaquina
No
S + Dosis de carga de quinina?
Eritrocitafresis Enfermo no tratado

Enfermo tratado incorrectamente
No se dispone de datos
S No +
Dosis de carga de quinina
Fig. 3. Tratamiento de la malaria. IRA: insuficiencia renal aguda; IV: intravenoso.
adquisicin y de otras circunstancias (por ejemplo, embarazo, posibilidades, el tratamiento terminal con primaquina en el
necesidad de tratamiento rpido, etc.). La dosificacin de estos adulto con infeccin por P. vivax es de 30 mg/da y con P. ovale
frmacos se encuentra en la actualizacin Tratamiento antipa- de 15 mg/da durante 15 das. En presencia de deficiencia de
rasitario en esta Unidad Temtica. Un aspecto muy importan- G6PDH el enfermo ser remitido a un servicio especializado.
te que requiere ser destacado en este contexto es la administra-
cin de quinina intravenosa. Siempre debe diluirse en suero
glucosado (riesgo de hipoglucemia por estimulacin de la libe- Prevencin y control
racin de insulina), monitorizando la glucosa plasmtica a in-
tervalos regulares y el ECG. Finalmente, en casos documenta- Aunque disponemos en la actualidad de frmacos muy efica-
dos de infeccin por P. vivax o P. ovale es esencial la cura ces en el tratamiento de la malaria, es evidente que la preven-
terminal con primaquina para eliminar los hipnozoitos hepti- cin es preferible al desarrollo de la enfermedad, sobre todo
cos, fuente de recidivas. Previamente a este tratamiento deben porque en determinadas circunstancias su diagnstico no
realizarse dos pruebas: por un lado descartar la presencia de siempre es sencillo, el acceso a la medicacin adecuada no es
embarazo (que contraindica este frmaco) y por otro la existen- fcil y la monitorizacin de la respuesta es imposible. Sin
cia de una deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa embargo, la prevencin de la malaria plantea diferentes pro-
(G6PDH) (ya que el tratamiento con primaquina en formas blemas dependiendo del contexto en el que se apliquen las
graves puede desencadenar una hemlisis). Descartadas ambas diferentes estrategias.
Medicine. 2010;10(54):3642-53 3649

En este trabajo distinguiremos las medidas tiles en la detallan en el protocolo: Profilaxis de las infecciones en via-
prevencin de la malaria en el viajero y brevemente conside- jeros internacionales.
raremos las vacunas potenciales en la disminucin de malaria
en residentes en reas endmicas. Inhibicin farmacolgica del ciclo parasitario
(quimioprofilaxis)
La adecuada quimioprofilaxis antimalrica requiere un cono-
Prevencin de la malaria en el viajero cimiento en profundidad de los frmacos tiles y disponibles,
una informacin adecuada al viajero y la seleccin de dife-
Las principales medidas preventivas en la malaria del viajero rentes estrategias atendiendo al tipo de viajero32-34.
pueden resumirse en cinco aspectos que sern contemplados
posteriormente. Tiene inters sealar, en este contexto, el Frmacos antipaldicos tiles en la quimioprofilaxis. El
acrnimo ABCD (de la OMS) en la prevencin de la malaria arsenal de frmacos con actividad frente a una o varias fases
importada: ser consciente del riesgo, los sntomas de la ma- del ciclo biolgico de Plasmodium spp. es muy elevado Sin
laria y la gravedad de la misma (be Aware of the risk, the embargo, en la prctica clnica en Espaa, nicamente cuatro
symptoms and the understand that malaria is a serious infection), antimalricos son tiles en la quimioprofilaxis (cloroquina,
evitar la picadura de mosquitos (avoid mosquito Bites), em- mefloquina, doxiciclina y atovaquona/proguanil). El resto de
plear quimioprofilaxis cuando sea apropiado (take Chemo- los frmacos no son tiles por una o varias de las razones
profilaxis when appropiate) y buscar atencin mdica inmedia- siguientes: presentan una tasa de complicaciones inacepta-
ta (diagnstico y tratamiento) si aparece fiebre durante o ble; slo estn disponibles (en algunos casos) como medica-
despus del viaje (Seek immediate Diagnosis and treatment if cin extranjera, lo que supone una limitacin prctica; su
they develop fever during or after travel). En los siguientes utilidad se limita al tratamiento de la malaria, no teniendo un
apartados revisaremos las medidas preventivas previamente papel en la quimioprofilaxis y no han sido comercializados.
sealadas. En la tabla 2 se resumen las principales caractersticas de
estos frmacos. En el trmino tolerancia se incluyen tres as-
Evitar el viaje a un pas con riesgo de malaria pectos principales: los efectos secundarios, las contraindica-
Con respecto al primer aspecto, la situacin actual de los ciones y la interaccin farmacolgica. En este sentido, atova-
diferentes pases del mundo con relacin a la presencia de quona-proguanil es el antimalrico mejor tolerado, siendo
malaria y a la sensibilidad de los parsitos a los diferentes los principales efectos secundarios la cefalea y el dolor abdo-
antipaldicos se clasifica en 4 grupos: zonas en las que no se minal (cuya incidencia disminuye si se administra con ali-
requiere quimioprofilaxis, zonas con Plasmodium spp. sensi- mentos). Las dos contraindicaciones de su empleo son la
ble a cloroquina, zonas con Plasmodium spp. resistente a clo- insuficiencia renal grave y la hipersensibilidad a alguno de
roquina, sensible a mefloquina y zonas con Plasmodium spp. sus componentes. El empleo de algunos frmacos como rifa-
resistente a mefloquina. En la figura 2 se indican las diferen- micinas o metoclopramida pueden disminuir significativa-
tes regiones mencionadas. Aunque puede resultar evidente, mente la concentracin de atovaquona. La cloroquina es un
esta informacin en ocasiones no es conocida por el viajero. frmaco que presenta un mayor nmero de efectos secunda-
A modo de ejemplo, la presencia de (pocos) casos de malaria rios. Uno de los ms caractersticos es el prurito, que aparece
en complejos tursticos en la Repblica Dominicana en los en personas de piel negra y que a menudo se malinterpreta
ltimos aos no ha sido transmitida a la poblacin para que, como alergia. Otros efectos secundarios son las alteraciones
conociendo el hecho y los riesgos, decida hacer o no el viaje gastrointestinales (que se minimizan con la administracin
y la adopcin de quimioprofilaxis. de comida) y la toxicidad retiniana (que requiere de una dosis
acumulada de 100 g). Las principales contraindicaciones son
Evitar el viaje a una regin con riesgo de malaria la presencia de psoriasis, epilepsia, ulcus pptico y una rara
En segundo lugar, no en todos los pases en los que existe enfermedad, la porfiria aguda intermitente. Las principales
riesgo de paludismo ste es idntico en todas las zonas. As, interacciones de este frmaco se producen con la vacuna oral
en algunas naciones, en las que globalmente se constatan ca- de la fiebre tifoidea (que debe ser administrada tres das antes
sos de malaria, determinados recorridos no suponen riesgo del empleo de cloroquina y con la vacuna antirrbica (exclu-
de contraer esta enfermedad. Un ejemplo claro aparece en el sivamente si se emplean pautas intradrmicas). La doxiciclina
Sudeste Asitico (fig. 2), de tal forma que los viajeros a Tai- es un frmaco muy eficaz en la prevencin de la malaria (y de
landia (excepto los que viajan a zonas limtrofes con Myan- otras enfermedades del viajero como las rickettsiosis, leptos-
mar o Camboya) no tienen riesgo de desarrollar malaria. pirosis y diarrea del viajero), aunque algunos efectos secun-
Teniendo en cuenta las variaciones temporales es importante darios limitan su utilidad. Los principales son las alteraciones
comprobar la prevalencia de malaria en una regin concreta, gastrointestinales (incluyendo ulceracin esofgica), la foto-
lo que puede realizarse consultando referencias on-line como: sensibilidad y la aparicin de candidosis oral y/o vaginal. Fi-
www.cdc.gov; www.who.int y www.viajarsano.com. nalmente, la mefloquina es probablemente el antimalrico
peor tolerado de forma global, aunque probablemente sin
Disminucin del nmero y contacto con los vectores una base cientficamente comprobada. Los principales efec-
Este objetivo puede conseguirse de dos formas: disminuyen- tos secundarios son las alteraciones neurolgicas/psiquitri-
do el nmero de mosquitos y/o evitando el contacto con los cas (frecuentemente leves como mareo, insomnio, pesadillas,
mismos. Las principales medidas eficaces en este aspecto se etc.) y en menor medida las arritmias ventriculares. Por ello,
3650 Medicine. 2010;10(54):3642-53

MALARIA
TABLA 2 durante poco tiempo), en sujetos

Caractersticas de los antimalricos usados en quimioprofilaxis
con profesiones o aficiones de
Frmaco Tolerancia Comodidad Tipo de accin Duracin posible Precio* riesgo (pilotos, conductores, sub-
Atovaquona/ +++ ++ Profilaxis supresiva (4 marinistas) o en personas en trata-
proguanil especies) miento con anticoagulantes o ci-
Profilaxis causal (P. Hasta 6 menes 7,92 euros closporina es conveniente iniciar
falciparum)
No hipnoiticida
la quimioprofilaxis 3-4 semanas
Cloroquina ++ +++ Profilaxis supresiva (4 Hasta alcanzar dosis de 6,76 euros
antes del viaje, ya que los efectos
especies excepto formas 100 g ( habitualmente con secundarios de este frmaco son
resistentes) dosis profilctica habitual
supone 5-6 aos) precoces, no acumulativos; debe
No profilaxis causal
insistirse en la necesidad de evitar
No hipnoiticida
Doxiciclina ++ + Profilaxis supresiva (4
un alto consumo de alcohol y otras
especies) drogas sociales (en pacientes some-
No profilaxis causal Hasta 2 aos 15 euros tidos a este rgimen profilctico) y
No hipnoiticida por ltimo, especialmente en mu-
Mefloquina + +++ Profilaxis supresiva (4 jeres de bajo peso, la dosis de me-
especies)
floquina debe ser menor que la
No profilaxis causal Hasta 3 aos 23,9 euros
No hipnoiticida
convencional.
*Clculo basado en los siguientes datos: nmero de comprimidos necesarios para la profilaxis completa en un viaje de 3 semanas
La comodidad de la quimiopro-
(previaje, viaje, postviaje); precio y nmero de comprimidos por envase (2009). filaxis antimalrica implica dos as-
Atovaquona-proguanil: 1, 21, 7, total 29 comprimidos.
Cloroquina: 2, 6, 8, total 16 comprimidos. pectos, la dosificacin semanal/dia-
Doxiciclina: 1, 21, 30, total 52 comprimidos.
Mefloquina: 1, 3, 4, total 8 comprimidos. ria y el tiempo necesario que debe
Malarone: envase de 12 comprimidos 2,64 euros.

Resochin : envase de 50 comprimidos 6,76 euros. mantenerse la quimioprofilaxis al
Diferentes marcas: envase 12 comprimidos aproximadamente 3 euros.

Lariam : envase de 8 comprimidos 23,9 euros.
regreso (fig. 4). En este sentido, los
frmacos con administracin una
vez por semana (cloroquina o me-
floquina) se consideran los ms c-
modos; atovaquona-proguanil, de administracin diaria pero
con necesidad de administracin una semana posterior al via-
Mefloquina je, de comodidad intermedia y doxiciclina, de administracin
diaria pero con necesidad de administracin un mes posterior
Doxiciclina al viaje de comodidad baja. Tiene inters sealar que los an-
timalricos de administracin semanal deben comenzarse
una semana antes del viaje, mientras que en los de adminis-
Atov/Prog
tracin diaria es suficiente comenzar el da previo.
El tipo de accin de los frmacos antimalricos incluye
Cloroquina tres aspectos fundamentales: profilaxis supresiva (esquizonti-
cida hemtico), profilaxis causal (esquizonticida heptico) y
profilaxis terminal (hipnozoiticida). Todos los frmacos men-
cionados poseen una capacidad supresiva frente a las cuatro
Fig. 4. Esquema de dosificacin de quimioprofilaxis antimalrica. Los rectn-
gulos grandes corresponden a una semana y los pequeos a un da. En color especies principales (con la excepcin de cloroquina en cepas
amarillo se indica el periodo del viaje y en color verde la duracin de la resistentes). Por lo que respecta a la profilaxis causal, el nico
profilaxis previa y posterior. La dosis habitual de mefloquina es de 250 mg (1 frmaco activo es atovaquona-proguanil, lo que permite li-
comprimido) a la semana. La dosis de doxiciclina es de 100 mg (1 comprimi-
do) al da. La dosis de atovaquona/proguanil es de 1 comprimido (250 mg de
mitar la quimioprofilaxis a una semana tras el regreso. Final-
atovaquona/100 mg de proguanil) al da. La dosis de cloroquina (base) es de mente, ninguno de los frmacos indicados es un hipnoizoiti-
2 comprimidos de 150 mg (base) por semana en un peso inferior a 70 kg y 3 cida eficaz, por lo que en pacientes que regresan de reas con
comprimidos de 150 mg (base) en un peso superior de 70 kg). Todos los fr-
macos deben administrarse con comida.
elevada incidencia de infeccin por P. vivax o P. ovale es pre-
ciso el empleo de profilaxis terminal con primaquina.
Otro aspecto importante es la duracin posible de la pro-
filaxis atendiendo a los estudios realizados en los que no se
las contraindicaciones para el empleo son la presencia de car- observan efectos secundarios.
diopata, en la que pueda existir un riesgo de arritmia ventri- Finalmente, el coste econmico de la quimioprofilaxis
cular, los antecedentes de epilepsia y los episodios previos de puede ser un factor limitante. En la tabla 2 se indica el coste
depresin y/o ansiedad. La incidencia de efectos secundarios comparativo de cada frmaco en un viaje de 3 semanas. Tiene
con mefloquina se minimiza siguiendo algunas recomenda- inters sealar que una de las principales limitaciones previas
ciones: asegurar que el usuario no posee ninguna de las con- del uso de atovaquona-proguanil era su elevado precio, aun-
traindicaciones sealadas (lo que evita los raros brotes psic- que desde diciembre de 2008, al ser incluido como aporta-
ticos, que aparecen en 1/10.000 sujetos); en los casos en que cin especial (punto negro), el coste se ha reducido notable-
persiste la incertidumbre (por ejemplo, uso de ansiolticos mente.
Medicine. 2010;10(54):3642-53 3651

Eficacia global de la quimioprofilaxis antimalrica. Es horas. Esta opcin puede salvar al paciente en algunas cir-
unnimemente aceptado que la quimioprofilaxis es un proce- cunstancias, aunque presenta varios problemas: a) el diagns-
dimiento muy til en la disminucin de la incidencia y la tico clnico de malaria puede ser fcilmente confundido con
gravedad de la malaria importada. Sin embargo, es preciso otras enfermedades, se ha intentado solventar este problema
que el viajero sea consciente de que ningn esquema es eficaz con el uso de pruebas rpidas de malaria realizadas por el
al 100%, aunque existe la evidencia de que el empleo de qui- propio paciente, aunque los resultados no han sido global-
mioprofilaxis disminuye de forma clara las formas graves. mente eficaces; b) requiere instrucciones muy detalladas y
viajeros responsables, para evitar errores en la dosis o en el
Eleccin de la profilaxis en el viajero convencional (corta esquema de administracin; c) y por ltimo, puede llevar al
estancia). La seleccin del frmaco especfico se basa en la abuso de medicacin y/o evitar la evaluacin mdica en pre-
sensibilidad de los parsitos en cada zona concreta. As, en las sencia de un sndrome febril. Los frmacos utilizados en el
zonas donde existe Plasmodium spp. sensible a cloroquina, este autotratamiento de la malaria en reas sensibles a cloroquina
antipaldico constituye el frmaco de eleccin para la quimio- son: cloroquina si no reciba quimioprofilaxis y atovaquona-
profilaxis. En situaciones en las que el empleo de cloroquina proguanil si la reciba. En reas resistentes a cloroquina y a
est contraindicado o ha presentado efectos indeseables, el fr- cloroquina y mefloquina las opciones teraputicas son: ato-
maco de eleccin es mefloquina. Una opcin alternativa a la vaquona-proguanil y lumefantrina-artemeter.
mefloquina es la combinacin atovaquona-proguanil, que en
estudios controlados ha demostrado una eficacia similar a la
mefloquina en la prevencin de P. vivax y P. falciparum, con Prevencin de la malaria en reas endmicas
menores efectos secundarios. En reas donde existe P. falcipa-
rum resistente a cloroquina, la quimioprofilaxis debe realizar- Por los datos mencionados, es evidente la necesidad de dispo-
se, de entrada, con mefloquina. En aquellos casos en los que ner de una vacuna eficaz y segura contra la malaria, no slo
existan contraindicaciones o el empleo previo haya ocasionado para la prevencin en el viajero sino tambin (y principal-
efectos secundarios la eleccin tradicional es doxiciclina. La mente) para la malaria endmica. En el momento actual no
combinacin atovaquona-proguanil es tambin eficaz en este existe una vacuna ideal, aunque se estn desarrollando dife-
contexto, con la ventaja adicional de una duracin post-viaje rentes opciones35. Los distintos tipos de estrategias incluyen:
menor (1 mes con mefloquina o doxiciclina; 1 semana con 1. Vacunas anti-infeccin, dirigidas contra los estadios
atovaquona-proguanil). Finalmente, en las escasas zonas de P. pre-eritrocticos, impidiendo la entrada del parsito en los
falciparum resistente a mefloquina el frmaco de eleccin es hepatocitos mediante anticuerpos o evitando la activacin de
atovaquona-proguanil o doxiciclina. linfocitos T citotxicos capaces de destruir los hepatocitos
infectados. Estas vacunas seran de gran utilidad para viajeros
Eleccin de la profilaxis en el viajero con viajes repeti- no inmunes a zonas endmicas o para habitantes de regiones
dos de breve duracin o estancias muy breves en reas de baja endemicidad.
de malaria. En ambas situaciones, el frmaco de eleccin es 2. Vacunas anti-enfermedad, dirigidas contra la fase he-
atovaquona-proguanil, ya que por la menor duracin de la mtica. Este tipo de vacunas se basa en la estimulacin de an-
administracin del frmaco facilita el cumplimiento del es- ticuerpos capaces de inhibir la invasin eritrocitaria por mero-
quema quimioprofilctico. zoitos o de impedir la citoadhesin. Estas vacunas evitaran la
morbimortalidad infantil, la de mujeres embarazadas y, en ge-
Eleccin de la profilaxis en el viajero de larga estancia. neral, de personas que viven en zonas de elevada transmisin.
Por convencin se denomina viajero de larga estancia a aquel 3. Vacunas que bloquean la transmisin, dirigidas contra
cuya duracin del viaje supera los 6 meses. En este contexto las fases que se desarrollan en el vector. Estas vacunas limita-
existen tres opciones principales: quimioprofilaxis continua, ran la transmisin de la enfermedad en reas endmicas,
quimioprofilaxis estacional y autotratamiento. La quimio- disminuyendo la carga global de la malaria.
profilaxis continua es el mtodo de eleccin en reas de ele- 4. Vacunas multi-estadio, basadas en la unin de mol-
vado riesgo. Sin embargo, posee tres limitaciones: el coste culas clave de diferentes fases parasitarias.
elevado, la dificultad de cumplimiento (sobre todo en frma-
cos de administracin diaria) y las limitaciones temporales ya
expuestas en la tabla 2. La quimioprofilaxis estacional es una Bibliografa
opcin en viajeros responsables a zonas en las que la trans-
misin de la malaria es claramente estacional (especialmente Importante Muy importante
estacin lluviosa) limitando el uso de frmacos a esas pocas
del ao. Esta alternativa tiene varios problemas: se requiere Metaanlisis Artculo de revisin
un conocimiento exacto de la epidemiologa de la malaria en Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
el destino, lo que no siempre es posible; la variacin anual del Epidemiologa
clima puede modificar el patrn de transmisin de la malaria
y requiere instrucciones detalladas y el uso complementario 1. Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJM, Targett GAT. Malaria.
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infecciones por Protozoosis e infeccin por el VIH. Las
otros protozoos: protozoosis tratadas en este tema presentan un

denominador comn que es la asociacin con
pacientes infectados por el VIH.
criptosporidiosis, Protozoosis intestinales. Cryptosporidium hominis,
isosporosis, C. parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis

tienen un ciclo biolgico similar pero presentan
diferencias atendiendo a su localizacin en clulas
ciclosporosis, del epitelio intestinal, tamao, estructura y
maduracin en heces. Presentan distribucin
microsporidiosis y cosmopolita, siendo su principal vehculo de

transmisin el agua y los alimentos contaminados.
toxoplasmosis Clnica. La manifestacin clnica comn de las

anteriores parasitosis es la diarrea y el
diagnstico se basa en la deteccin de ooquistes
A. Muroa, L. Prez-del-Villar Moroa, en heces (tcnica de Kinyoun en criptoporidiosis
B. Vicente-Santiagoa y J.L. Prez Arellanob,c e isosporosis y autofluorescencia en Cyclospora
a
Laboratorio de Inmunologa Parasitaria y Molecular. CIETUS. Facultad de cayetanensis).
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
b
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Tratamiento. El tratamiento de eleccin de estas
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y parasitosis es la reposicin hidroelectroltica y
los frmacos (cotrimoxazol para isosporosis y
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
ciclosporosis, nitazoxamida en criptosporidiosis).
Microsporidiosis. Existen catorce especies de

microsporidios que infectan a los seres humanos
con manifestaciones clnicas diversas. Son
Introduccin parsitos pequeos, intracelulares, cuya
infeccin se produce mediante la inyeccin de la
En esta revisin estudiamos diferentes protozoosis, todas espora en la clula diana. El diagnstico
ellas relacionadas con la infeccin por el virus de la inmuno- etiolgico se basa en el empleo de tcnicas de
deficiencia humana (VIH), divididas en tres grandes bloques. tincin especficas, aunque el diagnstico de
En el primero se abordar el estudio de criptosporidiosis, especie se realiza por microscopa electrnica,
tcnica no utilizada de manera rutinaria y el
isosporosis y ciclosporosis, en el segundo se tratarn en con-
tratamiento depende de la especie.
junto las protozoosis producidas por diferentes especies de
Microsporidium (microsporidiosis) y finalmente describire- Toxoplasmosis. Toxoplasma gondii, protozoo
mos como entidad propia las caractersticas principales de la cosmopolita frecuente, se adquiere por ingestin de
toxoplasmosis. carne poco cocinada o de vegetales y hortalizas
contaminadas, contacto con heces de gato e
infeccin materno-fetal Las manifestaciones
Criptosporidiosis, isosporosis clnicas de las toxoplasmosis pueden ser de
y ciclosporosis carcter sistmico o localizado (lesiones oculares)
en individuos inmunocompetentes, cerebrales en
Se pueden considerar tres etapas histricas en el conoci- inmunosuprimidos y congnita con cuadros muy
miento de estas protozoosis. Durante la primera etapa no se graves La prueba ms utilizada para el
les concede gran importancia como parsitos humanos, sien- diagnstico de la toxoplasmosis congnita en
do de inters exclusivamente veterinario y afectando a las mujeres embarazadas es la serologa y el
personas de manera accidental. La segunda etapa se relaciona tratamiento vara en funcin de la presentacin
con la aparicin del sida, en la que comienzan a identificarse clnica de la enfermedad.
nuevos parsitos intestinales y a detectarse con mayor fre-
cuencia patgenos ya conocidos como causa de diarrea1. De
3654 Medicine. 2010;10(54):3654-63

INFECCIONES POR OTROS PROTOZOOS: CRIPTOSPORIDIOSIS, ISOSPOROSIS, CICLOSPOROSIS,
MICROSPORIDIOSIS Y TOXOPLASMOSIS
forma global, Cryptosporidium spp.

eran los parsitos intestinales de-
tectados con ms frecuencia, aun- Medio Hospedador
Merogonia
Merogonia
que en algunas series figuran los ambiente
Trofozoito
microsporidios como los ms pre- Ciclo
asexual
valentes. Por otro lado, tambin
existan diferencias geogrficas, por Esporozoito
ejemplo, elevada prevalencia de in- Merozoitos
fecciones por Isospora spp. en el Ca-
ribe, y especficamente de Cyclospo-
ra spp. en Hait. La tercera etapa se
caracteriza por la deteccin de bro-
tes epidmicos en pases desarro- Ooquiste
llados, sin asociacin especfica con
Ciclo sexual
pacientes inmunodeprimidos. Dos
epidemias ilustran el inicio de la Zigoto Macrogameto Microgameto
misma. En 1993 se describe en Mil-
waukee (EE. UU.) una epidemia de
criptosporidiosis que afect a la
mitad de la poblacin y que se pro-
dujo como consecuencia del paso
de ooquistes de Cryptosporidium a
travs de los sistemas de filtracin Fig. 1. Ciclo biolgico tipo de Cryptosporidium spp., Isospora spp. y Cyclospora spp.
de las plantas de tratamiento de
agua2. En 1996 se inicia una epide-
mia de ciclosporosis que afect a
1.465 personas, distribuidas en veinte estados de EE. UU. y pero extracitoplasmtica, mientras que Isospora y Cyclospora
dos provincias de Canad. En estudios epidemiolgicos re- tienen una disposicin exclusivamente intracelular. El ms
trospectivos se puso de manifiesto la probable asociacin pequeo es Cryptosporidium (4-6m), siendo aproximada-
de este brote con el consumo de frambuesas procedentes de mente el doble Cyclospora (8-10m) y mucho mayor Isospora
Guatemala3. (20-30 x 10-19 m), adems de poseer este ltimo una forma
ms ovalada que los anteriores. Cryptosporidium posee cuatro
esporozoitos desnudos (sin membrana interna alrededor de
Taxonoma, biologa y ciclo vital ellos), Cyclospora presenta dos esporocistos con dos esporo-
zoitos cada uno (4 esporozoitos en total, rodeados de mem-
Todos estos protozoos se incluyen dentro del phylum Apicom- brana dos a dos) e Isospora tiene dos esporocistos con cuatro
plexa (poseen un complejo apical para invadir las clulas del esporozoitos cada uno (8 esporozoitos en total). Los ooquis-
hospedador). Desde el punto de vista taxonmico, Cryptospo- tes de Cryptosporidium son infectivos cuando se eliminan con
ridium ha presentado problemas en la clasificacin de sus las heces, los de Isospora y Cyclospora no, necesitando un tiem-
especies; actualmente se admiten 13 especies vlidas de este po para esporular en el medio ambiente.
gnero4. En el caso de los seres humanos se comprob que El ciclo de vida es similar en las distintas especies, consi-
Cryptosporidium parvum presentaba dos genotipos o genova- derando las caractersticas diferenciales que hemos sealado
riedades diferentes: el genotipo 1 o humano, de carcter an- en su biologa. Tras la ingestin de ooquistes esporulados a
tropontico y por tanto de transmisin entre personas, que travs de alimentos o agua contaminada o mediante la trans-
en la actualidad se le denomina C. hominis y el genotipo 2 o misin directa entre persona-persona y animal-persona (ge-
bovino, de carcter zoontico y por tanto de transmisin en- notipo 2 de C. parvum) se inicia la fase asexual con formacin
tre rumiantes y personas. Esta genovariedad sigue con la de esquizontes y merontes. Posteriormente se produce la
misma denominacin que su ancestro C. parvum. Adems se fase sexual con formacin de gametos masculinos y femeni-
han descrito otras especies de Cryptosporidium que ocasional- nos. Una vez formado el zigoto sale al exterior y en el medio
mente han parasitado a personas como C. meleagridis, C. felis, ambiente se desarrolla hasta ooquiste. Una representacin
C. canis, C. suis o C. muris5. del ciclo biolgico se muestra en la figura 1.
Dentro de las otras entidades, Isospora belli y Cyclospora
cayetanensis son las especies que parasitan a los seres huma-
nos. El nombre de esta ltima se debe a su descripcin en Epidemiologa
1993 en la Universidad de Cayetano Heredia (Lima, Per)6.
Existen diferencias en las caractersticas biolgicas de es- La epidemiologa de estas parasitosis contempla aspectos co-
tos protozoos, atendiendo a su localizacin en clulas del munes y no comunes7-9. Dentro de las caractersticas epide-
epitelio intestinal, tamao, estructura y maduracin en he- miolgicas comunes sealamos las siguientes: respecto a la
ces. Cryptosporidium presenta una localizacin intracelular localizacin geogrfica son protozoosis de distribucin mun-
Medicine. 2010;10(54):3654-63 3655

dial; el principal mecanismo de transmisin es por consumo otros protozoos intracelulares, no invade el citoplasma celu-
de agua o alimentos contaminados (frutas y verduras princi- lar, ya que reside entre la membrana plasmtica y el citoplas-
palmente) con ooquistes procedentes de las diferentes especies ma de la clula. En esta interfase existen unas estructuras en
parasitarias; son agentes etiolgicos de la diarrea del viajero y forma de tnel que utiliza el parsito para adquirir nutrientes
estn asociados a personas con infeccin por el VIH. En los que no puede sintetizar de novo.
ltimos aos la prevalencia de estas parasitosis ha descendido,
debido a la eficacia de los tratamientos antirretrovirales. Mecanismos de defensa
Los aspectos diferenciales se pueden resumir en: Los datos mejor estudiados respecto a la respuesta inmuno-
1. Respecto a la localizacin, algunos autores sealan di- lgica originada por Cryptosporidium se pueden resumir en
ferencias geogrficas encontradas entre las dos genovarieda- los siguientes aspectos11: a) se produce una respuesta inicial
des de Cryptosporidium. Adems, Isospora y Cyclospora se han con produccin de quimiocinas como CXCL-10 y CXCL-8,
identificado con ms frecuencia en reas tropicales. atrayendo clulas efectoras al sitio de la infeccin; b) es im-
2. En cuanto a la transmisin, el nico confirmado con portante la activacin de IL-15 para el control inicial de la
potencial zoontico es Cryptosporidium, no habindose de- infeccin; c) tanto los linfocitos CD4+ como el interfern
mostrado en Isospora y Cyclospora. gamma (IFN-) desempean un papel importante en la me-
3. Cryptosporidium ha demostrado tener mayor poder de moria inmunolgica; d) la respuesta inflamatoria intestinal
infeccin que los dems. Un dato significativo es la epidemia est involucrada en la produccin de diarrea; e) la produc-
ya descrita producida por C. hominis que afect a ms de cin de IgA secretoras as como de TGF e IL-10 son im-
400.000 personas en Milwaukee (EE. UU.). Esta alta tasa portantes para prevenir la reinfeccin y f) el estudio de la
de infeccin puede atribuirse a varias razones: su pequeo inmunidad a nivel de mucosas ser de gran trascendencia
tamao lo hace accesible para atravesar plantas de tratamien- para comprender la respuesta inmune desarrollada contra
to de agua sin modernos y adecuados sistemas de filtracin. estos protozoos intestinales.
Por otro lado, con bajas dosis parasitarias se producen infec-
ciones importantes. Por ltimo, su resistencia a desinfectan- Mecanismos de evasin
tes habituales (por ejemplo cloro) y su viabilidad a bajas tem- Son escasos los mecanismos de evasin estudiados en estos
peraturas y por largos periodos de tiempo le hacen tener un parsitos. Se han observado seales apoptticas y anti-apopt-
mayor poder patgeno. ticas en la infeccin inicial producida por Cryptosporidium11,
comprobndose que en las primeras 6-24 horas se generan
seales antiapoptticas por activacin de la va NF-B me-
Patogenia diante seales Bcl-2. Posteriormente, entre 24-48 horas estas
seales se invierten con la consiguiente induccin de apoptosis
An quedan por resolver diferentes aspectos en la patogenia a travs de las vas Fas y caspasa 3, generando la muerte del
de estas protozoosis. La mejor estudiada ha sido la criptos- parsito. Estos mecanismos permiten al parsito completar su
poridiosis, la ms desconocida la ciclosporososis. Exponemos ciclo biolgico (entre 24-48 horas) antes de que las clulas
a continuacin los mecanismos de agresin, de defensa y de infectadas mueran. Estudios recientes han relacionado este
evasin mejor caracterizados. efecto con la expresin del gen para la osteoprotegerina12.
Mecanismos de agresin
El elemento comn dentro de los mecanismos de agresin Manifestaciones clnicas y exmenes
producido por estos parsitos es la invasin de las clulas complementarios
intestinales del hospedador10. El primer paso, previo al con-
tacto con la clula intestinal, es la exquistacin del ooquiste. La manifestacin clnica comn en estas protozoosis intestina-
No estn aclarados los mecanismos implicados en este pro- les es la presencia de diarrea, con diferentes caractersticas
ceso, algunos autores sealan a los factores dependientes del dependiendo del sistema inmunolgico del hospedador. En
hospedador (por ejemplo, tripsina) como responsables del individuos inmunocompetentes la diarrea es autolimitada y se
proceso, otros lo atribuyen a la accin de determinadas enzi- puede asociar a manifestaciones intestinales como dolor abdo-
mas parasitarias (serin y cisteinproteasas). Posteriormente minal, nuseas, vmitos, prdida de peso e incluso producir un
inician el proceso de invasin ponindose en contacto con la cuadro de malabsorcin intestinal. La infeccin producida por
mucosa intestinal. En este proceso se han implicado molcu- Cyclospora cayetanensis ocasiona diarrea persistente13. Un dato
las tipo lectinas o glicoprotenas que funcionan como recep- muy sugestivo es el inicio de forma explosiva como diarrea
tores para mucinas. Diferentes enzimas producidas por los acuosa y la astenia intensa posterior. En pacientes inmunode-
esporozoitos degradan el moco intestinal y as se preparan primidos la diarrea se cronifica con numerosas deposiciones
para su tercera fase, la invasin de las clulas del epitelio in- diarias y una duracin de hasta veinte semanas. Solamente se
testinal. Protenas de los micronemas como trombospondina han observado manifestaciones extraintestinales en criptospo-
o acuoporinas estn implicadas en los fenmenos de adapta- ridiosis asociada al VIH. Se producen cuadros clnicos con
cin y alteracin de la membrana de la clula hospedadora. sintomatologa respiratoria, heptica, biliar y pancretica.
Tambin se han relacionado a protenas procedentes de las El nico dato de laboratorio que diferencia estas entida-
roptrias con los fenmenos de internalizacin y formacin des es la presencia de eosinofilia perifrica, detectada exclu-
de la vacuola parasitfora. Crytosporidium, a diferencia de sivamente en individuos diagnosticados de isosporosis.
3656 Medicine. 2010;10(54):3654-63

tente. En nios inmunocompeten-

tes est indicado el tratamiento con
nitazoxanida en dosis de 100 mg
cada 12 horas durante 3 das en
edades comprendidas entre 1-3
aos y 200 mg cada 12 horas duran-
te 3 das en edades comprendidas
entre 4-11 aos. En pacientes in-
munosuprimidos es necesario ade-
ms de nitazoxamida (2-8 semanas),
Fig. 2. Tincin de Kinyoun. Ooquistes de Cryptosporidum spp. (A) y Cyclospora cayetanensis (B). un tratamiento antirretroviral efi-
caz16. Como frmaco alternativo se
puede utilizar paromomicina.
El tratamiento de eleccin de la
Diagnstico etiolgico isosporosis15 se realiza con cotrimoxazol (160 mg TMP/800
mg SMX cada 12 horas durante 7-10 das en adultos; 5 mg
Las tcnicas parasitolgicas no invasivas son las ms utilizadas TMP/kg 25 mg SMX/kg cada 12 horas durante 7-10 das en
para el diagnstico directo de la criptosporidiosis5 y consisten nios). En inmunosuprimidos puede ser necesario aumentar
en la deteccin de ooquistes en muestras de heces, esputos o la dosis y la duracin. Si se producen recidivas se requiere
bilis. Es fundamental concentrar los ooquistes por mtodos repetir el tratamiento y a veces realizar profilaxis con el mis-
de flotacin, centrifugacin o una combinacin de ambos, so- mo frmaco. Como frmaco alternativo se utiliza pirimeta-
bre todo en infecciones poco intensas. Dado el pequeo ta- mina 75 mg/da durante 3 semanas. El frmaco de eleccin y
mao de estos parsitos y por tanto la posible confusin con la pauta de tratamiento en la ciclosporosis es similar a la de
otros microorganismos es imprescindible la utilizacin de isosporosis. En este caso se utiliza ciprofloxacino como fr-
mtodos para teir los ooquistes de Cryptosporidium. No todos maco alternativo en dosis de 500 mg cada 12 horas durante
son adecuados, especficamente se usa la tcnica de Ziehl-Ne- 7 das.
elsen (utiliza calor para favorecer la penetracin del colorante
fucsina en el interior del ooquiste) o ms frecuentemente se
utiliza la tcnica de Kinyoun (fig. 2A). La utilizacin de sus- Prevencin y control
tancias fluorescentes como auramina-rodamina y naranja de
acridina es menos frecuente que la tcnica de Kinyoun. Adems de las medidas generales de higiene que hay que
Tambin se han desarrollado tcnicas inmunolgicas tener en cuenta en todas las parasitosis intestinales (lavados
como inmunofluorescencia, ELISA de captura de antgenos de mano, contacto con animales, etc.), debemos vigilar estre-
e incluso inmunocromatografa. Existen algunas de ellas co- chamente las medidas de actuacin frente a las vas de trans-
merciales, vlidas adems para la deteccin de Giardia. Por misin por agua y alimentos. Con respecto a la transmisin
ltimo, se estn usando tcnicas moleculares como la reac- a travs del agua se debe prestar especial atencin a la utili-
cin en cadena de la polimerasa (PCR), principalmente en zacin de mtodos de diagnstico eficaces en plantas de
laboratorios de investigacin o de referencia. Respecto al abastecimiento de aguas de consumo, y algunos autores re-
diagnstico de la isosporosis se utilizan tcnicas similares a comiendan sistemas de filtracin especiales.
las de la criptosporidiosis.
Cyclospora presenta dificultades a la hora de realizar un
diagnstico etiolgico relacionado con su tincin, ya que sus Microsporidiosis
ooquistes no se tien adecuadamente con los colorantes ha-
bituales (fig. 2B). Sin embargo, este protozoo presenta una Los microsporidios son protozoos muy extendidos en la na-
caracterstica propia que lo diferencia de los dems, su capa- turaleza, ya que aproximadamente 1.200 especies componen
cidad para emitir espontneamente autofluorescencia bajo el phylum Microsporidia. Estos microorganismos parasitan a
luz ultravioleta. Esta peculiaridad permite su diagnstico de un amplio espectro de animales, sobre todo insectos, peces y
manera sencilla, simplemente utilizando un microscopio mamferos. Solamente catorce de estas especies infectan a los
de fluorescencia con un filtro de 340-380 nm de longitud de seres humanos (tabla 1), presentando diferentes cuadros cl-
onda. Algunos autores han utilizado la citometra de flujo nicos, principalmente en asociacin con pacientes infectados
para la deteccin de la fluorescencia14. por el VIH o trasplantados17.
Tratamiento Biologa, estructura y ciclo vital

de microsporidios
La reposicin hidroelectroltica es la medida a adoptar en el
adulto inmunocompetente infectado con Cryptosporidium15. Desde que en 2001 se public el genoma completo de Ence-
Adems, se puede administrar nitazoxanida en dosis de 500 phalitozoon cuniculi18, se ha avanzado mucho en el conoci-
mg cada 12 horas durante 3 das en el adulto inmunocompe- miento de la biologa de estos protozoos. Los microsporidios
Medicine. 2010;10(54):3654-63 3657

TABLA 1 tados, se ha observado esta infeccin en viajeros, nios malnu-

Nombre, localizacin y ao de identificacin de las diferentes especies
de microsporidios en seres humanos tridos, ancianos y pacientes que utilizan lentes de contacto.
3. Los mecanismos de transmisin son diversos. En pri-
Especie Localizacin Ao de mer lugar, la infeccin horizontal se puede producir por trans-
identificacin
misin oral, feco-oral, inhalacin por aerosoles, ingestin de
Anncaliia algeraea Ocular/msculo esqueltico 1999
agua y alimentos contaminados, as como contacto con aguas
Anncaliia connori Sistmica 1993
infectadas (piscinas). La transmisin vertical, aunque ha sido
Anncaliia vesicularum Muscular 1996
Encephalitozoon cuniculi Sistmica/ocular/respiratoria 1984
descrita en animales, no se ha descrito en seres humanos. Exis-
Urinaria/heptica/peritoneal/
ten datos que confirman la transmisin directa o indirecta
sistema nervioso desde los animales, por lo que se puede afirmar que la micros-
Encephalitozoon hellem Sistmica/ocular/respiratoria/ 1990 poridiosis es una zoonosis21. Por ltimo, diferentes estudios
urinaria sugieren la posibilidad de transmisin vectorial, principalmen-
Encephalitozoon intestinalis Sistmica/respiratoria/intestinal 1991 te en las infecciones originadas por Anncaliia algeraea.
biliar/sea/cutnea
Enterocytozoon bieneusi Respiratoria/intestinal/biliar 1985
va biliar
Patogenia
Microsporidium africanum Ocular 1981
Microsporidium ceylonensis Ocular 1973
Al ser parsitos intracelulares obligados los mecanismos pa-
Nosema ocularum Ocular 1991
tognicos estn en relacin con los procesos de activacin e
Pleistophora roneafiei Muscular 1985
invasin celular22. Los ms estudiados son:
Trachipleistophora anthropopthera Sistmica, ocular 1996
1. Activacin de la espora y proceso de inyeccin del
Trachipleistophora hominis Muscular, ocular 1996
Vittaforma corneae Ocular/urinaria 1990
tubo polar producidos por el aumento de la presin osmti-
ca, la existencia de un movimiento rpido del esporoplasma
a travs del tubo polar y la formacin de una membrana plas-
mtica que rodea al esporoplasma tras su inyeccin.
son parsitos intracelulares obligados, pequeos (1-3m x 2. Con respecto al proceso de invasin celular, los pri-
1,5-4 m) cuya forma infectiva se denomina espora. Morfo- meros estudios apuntaban a un fenmeno directo, como si se
lgicamente la espora es una clula rodeada de tres capas: inyectara una aguja intradrmica. Posteriormente se ha sea-
cubierta externa o exospora, cubierta interna o endospora y lado que la invasin puede producirse mediante fagocitosis.
membrana plasmtica. Su estructura ms caracterstica es un En este sentido, se ha observado que los compartimentos
enorme tubo o filamento polar enrollado en espiral que ocu- donde existen esporas fagocitadas posteriormente maduran a
pa toda la clula. Este filamento se encuentra anclado en un lisosomas. Adems, se ha visto que los microsporidios usan su
disco en la parte anterior y termina en el esporoplasma en su tubo polar para evadirse de los fagosomas maduros y de esta
parte posterior. Estos protozoos no poseen mitocondrias. manera infectar el citoplasma de la clula hospedadora.
El ciclo biolgico se inicia con la ingesta, inhalacin o 3. Por ltimo, se conoce que muchas especies de micros-
contacto de la forma infectiva (esporas), resistente a las con- poridios no tienen vacuola parasitfora, mientras que otras s
diciones medioambientales. En el interior del organismo las la presentan (por ejemplo, Encephalitozoon). Hasta el momen-
esporas invaden las clulas a travs de la inyeccin del fila- to, se desconocen los mecanismos implicados.
mento polar, producida por cambios de presin o pH. De
esta manera, introducen su contenido (esporoplasma) en la
clula diana. Las distintas especies de microsporidios parasi- Manifestaciones clnicas y exmenes
tan diferentes tipos de clulas donde se inician ciclos de re- complementarios
produccin asexual, originndose esporoblastos que final-
mente forman esporas. El cuadro clnico23 ms frecuente observado en pacientes in-
fectados por el VIH es una diarrea crnica, con hasta veinte
deposiciones diarias, que a menudo cursa con malabsorcin.
Epidemiologa La especie ms comn detectada es Enterocytozoon bieneusi. La
infeccin entrica causada por Encephalitozoon intestinalis es
Consideraremos tres aspectos esenciales en la epidemiologa mucho menos frecuente, aunque causa ms a menudo infec-
de estas parasitosis19. ciones diseminadas o de localizacin extraintestinal. Otras
1. Con respecto a su distribucin geogrfica se trata de especies (tabla 1) causan manifestaciones oculares (conjunti-
infecciones cosmopolitas, y en diferentes estudios se ha esti- vitis, queratitis e incluso lceras corneales), musculares (mio-
mando una prevalencia global media del 15% en pacientes sistis) y sistmicas (bronquitis, hepatitis, colangitis, etc.).
con sida y de hasta un 8% en personas no infectadas por el
VIH20. Tambin se han realizado estudios de prevalencia en
sujetos con infecciones corneales, no detectndose diferen- Diagnstico etiolgico
cias entre sujetos infectados o no por el VIH.
2. En cuanto a los grupos de riesgo, adems de la asocia- El patrn oro es la microscopa electrnica, ya que presenta
cin descrita con pacientes infectados por el VIH y trasplan- la ventaja de realizar el diagnstico a nivel de especie, aten-
3658 Medicine. 2010;10(54):3654-63

diendo al nmero de vueltas que presenta el filamento polar, enfermedad congnita poseen cepas tipo I y II. El genotipo
la inclusin o no dentro de una vacuola parasitfora o el n- III se asla mayoritariamente en animales. El genoma de
mero de ncleos celulares. Es obvio que es difcil utilizar la Toxoplasma godii contiene 8 x 107 pares de bases y es haploide,
microscopa electrnica como diagnstico de rutina. La mi- excepto durante la divisin sexual en los gatos25.
croscopa ptica a partir de heces, orina o diferentes tejidos, Existen tres fases importantes del ciclo biolgico: a)
utilizando tinciones (tricrmico modificado de Weber) o ooquiste (10-12 m), fase en la que T. gondii est presente en
fluorescencia (calcofluor), se utiliza con frecuencia24. Su pe- el medio externo y que despus de un periodo de maduracin
queo tamao y la experiencia del observador influirn en su tiene capacidad infectiva; b) taquizoito (2-4 m de ancho y
rendimiento diagnstico. La serologa no se usa de manera 4-8 m de largo), es la fase del ciclo biolgico de multiplica-
rutinaria debido a la variabilidad de anticuerpos detectados cin rpida responsable de la patologa y c) bradizoito, fase
en sujetos inmunosuprimidos. Por ltimo, se estn desarro- del ciclo biolgico de multiplicacin lenta, cuya morfologa
llando tcnicas moleculares (PCR), algunas mediante la de- es idntica a los taquizoitos y que tambin tiene capacidad
teccin de cuatro especies a la vez. Estas tcnicas se utilizarn infectiva.
de forma rutinaria en un futuro inmediato. El ciclo biolgico de T. gondii en seres humanos se inicia
tras la ingesta de ooquistes (estructuras esporuladas que con-
tienen esporozoitos) o de quistes tisulares (estructuras que
Tratamiento contienen cientos de bradizoitos). Los ooquistes pueden ad-
quirirse de dos formas principales. Por el contacto directo
El tratamiento de la microsporidiosis intestinal se basa en con las heces del hospedador definitivo o, lo que es ms fre-
tres aspectos15: a) medidas de soporte hidroelectroltico, b) cuente, por ingesta de verduras contaminadas con heces. Hay
tratamiento antirretroviral en pacientes infectados por el que sealar que tras la eliminacin fecal deben transcurrir 5
VIH y otras medias de correccin inmunolgica en otras in- das, durante los cuales los ooquistes esporulan, para que se
munodeficiencias y c) tratamiento mediante albendazol y vuelvan infectivos; adems pueden mantenerse viables en el
fumagilina. Albendazol es el frmaco de eleccin contra En- medio ambiente durante meses. La otra forma clsica de in-
cephalitozoon spp., difiriendo su dosis dependiendo del estado feccin en seres humanos es la ingesta de quistes tisulares
de inmunocompetencia. Fumagilina es activo frente a Ente- presentes en la carne mal cocinada de otros hospedadores
rocytozoon bieneusi, aunque su toxicidad limita su accin en intermediarios (principalmente de ganado porcino u ovino).
pacientes inmunosuprimidos. Esta forma de transmisin es diferente a otros protozoos del
phylum Apicomplexa, ya que no requiere completar el ciclo
sexual del parsito (lo que nicamente tiene lugar en el hos-
Prevencin y control pedador intermediario).
Tanto los ooquistes como los bradizoitos ingeridos por el
Se basa en medidas generales para evitar su transmisin, me- hospedador intermediario dan paso a la fase de taquizoito
jorando la higiene personal y los servicios sanitarios. Las es- que es capaz de penetrar de forma activa en todas las clulas
poras pueden ser destruidas por coccin de alimentos y por nucleadas del organismo donde se replica rpidamente. La
mtodos de ebullicin y congelacin de agua. replicacin asexual en esta fase se realiza en una estructura
intracelular, la vacuola parasitfora. La ruptura de la clula
hospedadora determina la liberacin de los taquizoitos al
Toxoplasmosis medio para infectar a las clulas vecinas. La diseminacin del
parsito se vehicula a travs del torrente sanguneo infectan-
La toxoplasmosis es una enfermedad cosmopolita y zoonti- do diversos tejidos, en los que se incluye el sistema nervioso
ca causada por la infeccin por Toxoplasma gondii (el nombre central (SNC), el ojo, el msculo esqueltico, el msculo car-
del gnero deriva de la palabra griega toxon que significa arco diaco y la placenta. El taquizoito es el responsable de la res-
y plasma que significa forma). El hospedador definitivo son puesta inflamatoria, de la destruccin de los tejidos y por lo
los gatos y otros felinos donde se desarrolla el ciclo sexual del tanto de las manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis. Los
parsito. taquizoitos se transforman en bradizoitos que expresan mo-
lculas de superficie distintas, se multiplican muy lentamente
y persisten durante toda la vida del individuo dentro de quis-
Biologa, estructura y ciclo biolgico tes localizados en los diferentes tejidos. Los bradizoitos son
de Toxoplasma gondii capaces de volver a la fase de taquizoito, causando una recru-
descencia de la enfermedad en individuos inmunosupri-
Toxoplasma es un protozoo del phylum Apicomplexa que invade midos.
las clulas mediante dos organelas apicales secretoras llama- Existen dos formas especiales de infeccin en seres hu-
das roptrias y micronemas. Alrededor del 95% de las infec- manos: la transmisin materno-infantil que tiene lugar cuan-
ciones por Toxoplasma gondii se deben a tres cepas denominado una mujer se infecta durante el embarazo y los taquizoitos
das tipo I, tipo II y tipo III. Cada cepa del parsito abarca una acceden al feto por va transplacentaria y la transmisin en el
lnea clonal cuyos miembros poseen una secuencia de ADN contexto de trasplantes de rganos en los que el donante pre-
idntica. La mayora de las cepas aisladas en pacientes con senta bradizoitos en el tejido trasplantado que se reactivan en
sida son de tipo II, mientras que los pacientes que desarrollan el receptor sometido a inmunosupresin.
Medicine. 2010;10(54):3654-63 3659

Epidemiologa diante la ruta de sealizacin MyD88 dependiente de TLR.

Posteriormente la IL-12 va actuar de puente entre la respues-
Toxoplasma gondii tiene una distribucin cosmopolita que ta del sistema inmune innato y adaptativo, ya que es la citocina
afecta a un tercio de la poblacin mundial. La prevalencia de responsable de la secrecin de IFN- por las clulas natural
esta enfermedad vara en funcin del grupo de poblacin, las killer y los linfocitos T. Por ltimo, los altos niveles de IFN-
medidas higinicas, los hbitos de consumo de carne y la lo- inducen una serie de mecanismos efectores capaces de contro-
calizacin geogrfica. Solamente en EE. UU. se estima que lar la infeccin. Los mejor estudiados son la produccin de
el nmero de personas infectadas est entre 90 y 150 millo- xido ntrico como mediador inflamatorio responsable de la
nes26. Aunque la mayora de los individuos infectados estn accin efectora y el desarrollo de una respuestas CD8+ cito-
asintomticos y no son transmisores, las consecuencias de la txica contra las clulas infectadas con T. gondii. Sin embargo,
toxoplasmosis pueden ser graves en dos grupos de riesgo: estos mecanismos no llegan a eliminar al parsito y la infec-
pacientes inmunosuprimidos y madres que adquieren la in- cin se mantiene en un estadio crnico o persistente.
feccin durante el embarazo.
Existen cuatro vas de transmisin: ingestin de carne Mecanismos de evasin
poco cocinada que contenga quistes tisulares, ingestin de El xito de la expansin de Toxoplasma gondii estriba en su
verduras y hortalizas contaminadas con ooquistes, contacto capacidad de transmitirse entre hospedadores intermediarios
directo con heces de gato que contengan ooquistes e infec- mediante relaciones carnvoras o de depredacin y en su capa-
cin materno-fetal mediante el paso de taquizoitos de la ma- cidad para evadir la respuesta inmune del hospedador. Entre
dre al feto. los mecanismos de evasin29 se pueden destacar dos. En pri-
mer lugar T. gondii genera enzimas que inactivan o neutralizan
molculas efectoras del sistema inmune, como por ejemplo las
Patogenia peroxiredoxinas que inactivan la accin del xido ntrico. En
segundo lugar Toxoplasma induce factores antiinflamatorios
Mecanismos de agresin que inhiben la acumulacin de clulas efectoras y su activa-
Toxoplasma gondii tiene capacidad para infectar cualquier c- cin in situ, favoreciendo el escape del patgeno de la respues-
lula nucleada del organismo incluidos macrfagos y clulas ta inmune y el desarrollo de la enfermedad crnica.
dendrticas, mediante un proceso complejo y regulado27. En
primer lugar, Toxoplasma se adhiere a la superficie de la clu-
la mediante molculas de las roptrias y micronemas del com- Manifestaciones clnicas y exmenes
plejo apical del parsito. Los micronemas liberan adhesinas complementarios
implicadas en el reconocimiento y adhesin, y las roptrias
poseen protenas que contribuyen a la formacin y modifica- La infeccin por Toxoplasma gondii presenta diferentes mani-
cin de la vacuola parasitfora constituida a partir de lpidos festaciones clnicas dependiendo de la forma de adquisicin
de la membrana plasmtica de la clula hospedadora. Este y del estado inmunolgico del paciente (fig. 3).
proceso finaliza con la formacin de una vacuola que consti-
tuye un nicho donde el parsito puede desarrollarse, ya que Toxoplasmosis adquiridas por va oral
no se funde con compartimentos endosomales y por lo tanto La mayor parte de las formas de toxoplasmosis adquiridas
no acidifica el medio. Una vez formada, Toxoplasma empieza por va oral (nios, adultos, embarazadas) son asintomticas.
a modificar la estructura de esta vacuola creando una serie de Slo un 10% de los casos presentan manifestaciones clnicas,
poros que permiten la difusin de pequeas molculas como siendo las ms frecuentes el sndrome mononuclesico y la
azcares, aminocidos y diferentes cofactores, esenciales para coriorretinitis e infrecuentes la miocarditis y la miositis. El
la alimentacin del parsito. sndrome mononuclesico relacionado con la infeccin agu-
La toxoplasmosis cerebral es la afectacin ms frecuente da por Toxoplasma gondii habitualmente cursa con adenopa-
en pacientes infectados por el VIH. En la mayora de los casos tas cervicales u occipitales aisladas, sin faringitis ni fiebre y
se debe a una reactivacin de una infeccin endgena adqui- con escasa repercusin sistmica, datos que clnicamente
rida previamente. La presencia de lesiones multicntricas y permiten diferenciarlo del ocasionado por otros agentes
la afectacin de plexos coroideos sugieren la diseminacin etiolgicos (virus de Epstein Barr, citomegalovirus). La co-
hematgena del parsito. Adems de la afectacin estructu- riorretinitis puede aparecer tanto en la infeccin aguda post-
ral, productos protozoarios (por ejemplo, recientemente las natal, como en la toxoplasmosis congnita y en la reactiva-
hidroxilasas) pueden ocasionar alteraciones funcionales al cin parasitaria en el contexto de una inmunosupresin. Las
alterar la biosntesis de serotonina y dopamina. imgenes caractersticas consisten en exudados blanquecinos
retinianos con una intensa reaccin inflamatoria vtrea, oca-
Mecanismos de defensa sionando en casos graves una imagen definida grficamente
La infeccin por Toxoplasma gondii determina una respuesta como de faro en la niebla.
inmune fuertemente polarizada hacia una respuesta Th1. Los
datos inmunolgicos mejor caracterizados son expuestos a Toxoplasmosis congnita
continuacin28. En primer lugar, las clulas dendrticas y otras La toxoplasmosis congnita30 aparece cuando la mujer emba-
clulas del sistema inmune innato reconocen molculas con- razada (o hasta los tres meses previos a la concepcin) se infec-
servadas de Toxoplasma induciendo altos niveles de IL-12 meta por el protozoo. La frecuencia de la infeccin congnita y
3660 Medicine. 2010;10(54):3654-63

interpretadas como neoplasia en

estudios de imagen, los estudios
Infeccin primaria por T. gondii histopatolgicos pueden hacer sos-
pechar esta entidad.
Nios y adultos Embarazada
Tcnicas de deteccin antignica
No presentan utilidad en el diag-
T. gondii atraviesa placenta
Asintomticos 90% Linfadenitis (taquizoitos) nstico de ninguna forma de toxo-
Cororretinitis 10%
Miositis/miocarditis plasmosis.
Infeccin trasplacentaria
Tcnicas de deteccin de
Infeccin latente anticuerpos (serolgicas)
Infeccin congnita
Constituyen la base prctica para
Reactivacin en
el diagnstico de la toxoplasmosis.
inmunodeprimidos La prueba clsica, de difcil acceso
en nuestro pas, es el test de Sa-
bin-Feeldman, que requiere la
Fig. 3. Esquema patocrnico bsico de la infeccin por T. gondii. presencia de protozoos vivos. Bre-
vemente, se basa en incubar se-
cuencialmente una suspensin de
protozoos primero con suero del
su gravedad estn inversamente relacionadas. As, desde estu- paciente inactivado, suero fresco (como fuente de factores
dios clsicos se conoce que es ms frecuente en el ltimo tri- del complemento) y un colorante de exclusin vital (azul de
mestre del embarazo, pero las formas con afectacin fetal metileno). Si el paciente posee anticuerpos (IgG) frente a
(mortalidad y morbilidad) son mayores en el primer trimestre. Toxoplasma gondii, y en presencia de componentes del com-
La trada clsica de la toxoplasmosis congnita, poco frecuen- plemento, tendr lugar la muerte del parsito y, por lo tan-
te en la actualidad, incluye coriorretinitis, calcificaciones cere- to, los protozoos muertos sern teidos con el colorante.
brales e hidrocefalia; sin embargo, las manifestaciones pueden En ausencia de anticuerpos, los protozoos no aparecern
ser muy variadas con signos oculares (microftalmia, atrofa del coloreados.
globo ocular, catarata, estrabismo, nistagmo), signos neurol- En la mayor parte de los centros (no de referencia), el
gicos (encefalomielitis, hipertona muscular, convulsiones, pa- mtodo inicial de diagnstico es la determinacin de IgG e
rlisis, hiperreflexia tendinosa) e incluso lesiones viscerales IgM frente a Toxoplasma gondii mediante ELISA o inmu-
(miocarditis, hepatitis, neumona, esplenomegalia). nofluorescencia indirecta. Excepto en el contexto de la toxo-
plasmosis congnita, estas tcnicas permiten el diagnstico
Toxoplasmosis en el paciente inmunocomprometido de infeccin aguda o pasada por este protozoo. Sin embargo,
Habitualmente se manifiesta por afectacin del sistema ner- en el manejo de la toxoplasmosis congnita y, en concreto en
vioso central y, de forma ms infrecuente, en forma de corio- presencia de IgM +, es necesario recurrir a otras tcnicas se-
rretinitis. La afectacin del sistema nervioso central es una rolgicas30. Las ms tiles son los estudios de avidez de IgG
encefalitis focal, con variables manifestaciones sistmicas (una alta avidez sugiere infeccin previa), la prueba de aglu-
(fiebre, sndrome constitucional) y excepcional afectacin tinacin diferencial (AC/HS) y el ISAGA (IgM immunosor-
menngea. Los datos ms frecuentes son las alteraciones mo- bent agglutination assay), que permiten en este contexto dis-
toras (hemiparesia) y los trastornos del lenguaje. En los estu- tinguir entre infeccin actual y pasada.
dios de neuroimagen, el dato ms caracterstico es la presen-
cia de lesiones focales (habitualmente mltiples en resonancia Otras tcnicas
magntica nuclear [RMN], pudiendo ser nicas en la tomo- En el paciente asintomtico o con sndrome mononuclesi-
grafa axial computarizada [TAC]), con captacin de contras- co, sin inmunosupresin, no es preciso el empleo de otras
te en anillo. pruebas. En el paciente inmunodeprimido (principalmente
con infeccin por el VIH avanzada) los estudios de neuro-
imagen y una serologa de infeccin previa por Toxoplasma
Diagnstico etiolgico gondii (IgG positiva) son datos suficientes para el inicio de un
tratamiento emprico. En ausencia de respuesta clnica, el
El diagnstico de toxoplasmosis se basa en los mismos tipos estudio mediante PCR31 en muestras del lquido cefalorra-
de pruebas utilizados en cualquier parasitosis, aunque la uti- qudeo (LCR) puede permitir el diagnstico etiolgico. Ade-
lidad de cada tipo de prueba es diferente dependiendo del ms de los hallazgos, en el examen del fondo de ojo los m-
sndrome clnico. todos moleculares en muestras locales pueden ayudar en el
diagnstico etiolgico de la coriorretinitis toxoplsmica. Fi-
Tcnicas de diagnstico morfolgico nalmente, la determinacin en lquido amnitico de material
Su utilidad es escasa por la localizacin del parsito. nica- gentico de Toxoplasma gondii y los datos ecogrficos permi-
mente en formas no sospechadas de toxoplasmosis cerebral, tirn el diagnstico de toxoplasmosis congnita.
Medicine. 2010;10(54):3654-63 3661

Toxoplasmosis
Congnita No congnita
Forma aguda en la Infeccin fetal Toxoplasmosis Inmunocompetente VIH/inmunodeprimido

mujer embarazada documentada despus congnita en (encefalitis)
de 1a semana 12 de neonato*
gestacin
Forma sistmica Coriorretinitis
Espiramicina nio/adulto en adulto*
1 g/ 8 horas sin Pirimetamina 2 mg/kg/da
comida hasta el Pirimetamina 50 mg/12 horas durante 2 das
parto o durante 2 das y luego 1 mg/kg/da hasta 6 meses y No precisa Pirimetamina 200 mg/da
documentacin 50 mg/da hasta parto 1 mg/kg/da lunes, tratamiento durante 2 das y despus
de infeccin + mircoles y viernes hasta excepto casos 75 mg/da
fetal Sulfadiacina 75 mg/kg/da 1 ao graves +
en 2 dosis durante 2 das y + Sulfadiacina 1-1,5 g/da
luego 100 mg/kg/da en 2 Sulfadiacina 50 mg/kg/ +
dosis hasta parto 12 horas durante 1 ao Acido folnico 5-20 mg/da 3
+ + das a la semana
Acido folnico 5-20 mg/da Acido folnico 10 mg/da 3 Duracin: hasta 1-2
das a la semana semanas de la
desaparicin de clnica
Eleccin
Opcin 1: Pirimetamina 200 mg/da durante 2 das y despus 75 mg/da + sulfadiacina 1-1,5 g/6 horas + cido folnico 10-20 mg/da al menos 4-6 semanas
tras la resolucin de los sntomas
Opcin 2: Pirimetamina 200 mg/da durante 2 das y despus 75 mg/da + clindamicina 600 mg/6 horas + cido folnico 10-20 mg/da al menos 4-6
semanas tras la resolucin de los sntomas
Alternativas
Personas que toleran sulfamidas : Cotrimoxazol 5 mg trimetoprim/kg/12 horas al menos 4-6 semanas tras la resolucin de los sntomas
Personas que no toleran sulfamidas: Pirimetamina 200 mg/da durante 2 das y despus 75 mg/da + cido folnico 10-20 mg/da + uno de los 4 frmacos
siguientes: Claritromicina 1 g/12 horas o azitromicina 1500 mg/da o atovacuona 750 mg/6 h o dapsona 100 mg/da al menos 4-6 semanas tras la
resolucin de los sntomas
Fig. 4. Esquema del manejo de la toxoplasmosis. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. *Puede ser necesario el empleo de prednisona 1 mg/kg hasta la resolucin
de los sntomas.
Tratamiento cribado serolgico (aunque con esquemas muy diferentes

dependiendo de pases o sociedades cientficas).
El tratamiento de la toxoplasmosis vara en funcin de la
presentacin clnica de la enfermedad y el tipo de paciente15.
En la figura 4 se indica un esquema prctico del manejo de Bibliografa
esta protozoosis.
Prevencin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Ante la ausencia de una vacuna efectiva32 en los seres huma-
Epidemiologa
nos que sea capaz de inducir una respuesta protectora tanto
a nivel sistmico como de la mucosa intestinal, las principales
1. Lewthwaite P, Gill GV, Hart CA, Beeching NJ. Gastrointestinal parasites
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cocinada (especialmente de ganado porcino u ovino) y lavar-
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recientes se considera que la prevencin de la toxoplasmosis
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requiere el mismo nivel que la salmonelosis o campilobacte- 17:72-97.
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Tratamiento Concepto. El mtodo ms eficaz en la actualidad
antiparasitario en el control de las infecciones parasitarias es el

empleo de frmacos, debido principalmente a la
ausencia de vacunas frente a estos agentes
causales.
C. Carranza-Rodrgueza,b, F. Mateos-Rodrguezc,
A. Murod y J.L. Prez Arellanoa,b Estructura qumica. La estructura qumica de la
a
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. mayor parte de los antiparasitarios presenta
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y como rasgos comunes la presencia de escasos
elementos orgnicos (carbono, hidrgeno,
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cUnidad de Enfermedades Infecciosas.
oxgeno y nitrgeno) y estructuras cerradas (por
Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. dLaboratorio de
Inmunologa Parasitaria y Molecular. CIETUS. Facultad de Famarcia. ejemplo, anillo de benceno, anillos nitrogenados).
Salamanca. Espaa.
Mecanismo de accin. Las principales dianas de
accin de los antiparasitarios son: la sntesis de
cofactores, la generacin de cidos nucleicos, el
metabolismo no energtico, la estructura o
Introduccin funcin de los microtbulos, el metabolismo
energtico y la funcin neuromuscular (en
helmintos).
Las parasitosis, entendidas como las enfermedades producidas
por protozoos, helmintos o ectoparsitos, constituyen un im- Espectro antiparasitario. El espectro de accin
portante problema de salud mundial y afectan a ms de la mide cada uno de los antiparasitarios es diferente,
tad de la poblacin del planeta, fundamentalmente a las pobla- existiendo frmacos tiles frente a gneros o
ciones de pases en vas de desarrollo. La ausencia de vacunas especies concretas y otros con espectro amplio
frente a parsitos hace que la farmacoterapia sigua siendo el (principalmente los antihelmnticos).
mtodo ms eficaz para controlar las parasitosis. Los esfuerzos
realizados mediante campaas mundiales dirigidas a eliminar Efectos adversos. Todos los frmacos
determinadas parasitosis (filariosis, esquistosomosis) se han antiparasitarios tienen toxicidad potencial y se
visto obstaculizados por la aparicin de resistencias a los fr- pueden clasificar en dos grupos: con escasa
macos, la escasa aparicin de nuevos antiparasitarios as como toxicidad (albendazol, autovacuona, ivermectina,
a desplazamientos de la poblacin, la deforestacin y los pro- mebendazol, miltefosina, nitazoxanida,
blemas climticos. A pesar de todo ello se han realizado no- permetrina, praziquantel, proguanil y
tables progresos en la disminucin de la carga parasitaria me- triclabendazol) y de toxicidad moderada o alta
diante el incremento significativo de recursos econmicos por (antimoniales, benznidazol, cloroquina,
dietilcarbamacina, eflornitina, fumagilina,
iniciativas globales de salud que representan una promesa.
halofantrina, melarsoprol, mefloquina, nifurtimox,
Algunas de estas enfermedades son endmicas en Espaa,
primaquina, quinina y suramina).
siendo las ms frecuentes la giardiosis (dentro de las protozoo-
sis) y la enterobiosis (entre las helmintosis)1. En las ltimas d- Disponibilidad. En Espaa, aunque algunos de los
cadas, el aumento de viajeros, la inmigracin, el uso de inmuno- antiparasitarios se obtienen de forma
supresores y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia convencional, la gran mayora de estos frmacos
humana (VIH) han ocasionado un aumento de las enfermeda- deben ser adquiridos a travs de medicacin
des parasitarias en nuestro pas. As, por ejemplo, el nmero de extranjera mediante solicitud al Ministerio de
viajes realizado por espaoles a pases no europeos ni de Am- Sanidad y Poltica Social a travs de las
rica del Norte durante el ao 2007 alcanz aproximadamente Comunidades Autnomas.
los 2.300.0002. Por otro lado, el nmero de extranjeros empa-
dronados en Espaa ha aumentado de forma exponencial, al-
canzando a principio de 2009 un nmero aproximado de
5.598.000, de los que 2.340.000 son comunitarios3.
En esta actualizacin, nos centraremos en las caractersticas ni antifngicos (como anfotericina B ) empleados en el manejo
generales de los antiparasitarios, aunque no se considerarn fr- de varias parasitosis. No se incluirn frmacos antiparasitarios
macos antibacterianos (por ejemplo, nitroimidazoles como me- de difcil o imposible adquisicin en Espaa, cuando existan
tronidazol o tinidazol y aminoglucsidos como paromomicina) opciones teraputicas alternativas (por ejemplo, derivados de
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TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO
TABLA 1
Caractersticas estructurales y farmacocinticas de los principales antiparasitarios
Volumen de
Semivida de Fijacin
Frmaco Grupo Biodisponibilidad Pico srico distribucin Metabolismo Eliminacin
eliminacin proteica aparente (Vd)
Albendazol Carbamato benzimidazol < 5% 0,04-1,14 mg/l1 8-9 horas 70% Heptico Biliar 90%
Antimoniato de Antimonial pentavalente 0% 10-12 mg/l2 76 horas 0,22 l/kg Heptico 90%
meglumina
Atovacuona Naftoquinona 15-23% 3-8 mg/l3 55 horas 99% 5 l/kg No Renal 2-5%
Fecal: resto 30-60%
Beznidazol Nitroimidazol 92% 2,5 mg/l4 12 horas 45%
Cloroquina 4-aminoquinolena 90% 0,07-0,3 mg/l5 3-10 das 50% 1,3 l/kg Heptico (30%) Renal 95%
Fecal: 5%
Dietilcarbamacina Derivado piperacnico 0,08-0,2 mg/l6 9-13 horas No 2,5-5 l/kg Escaso Renal 50%
Eflornitina Difluorometil-ornitina 50% 500 mg/l7 3 horas No 0,3-0,35 l/kg No Renal 80%
Estibogluconato Antimonial pentavalente 0% 11-12 mg/l8 < 2 horas 0,22 l/kg Escaso Renal 80-85%
sdico
Halofantrina 9-fenantrenometanol Variable Variable 24-48 horas 4,18 l/kg Heptico Fecal
Ivermectina Lactona macrocclica 60% 8,4 g/l9 12 h 90% 0,6 l/kg Escaso Renal < 2%
Mebendazol Carbamato benzimidazol 20% 0,3 mg/l10 2-5 h 90% 1,2 l/kg Heptico Renal 2%
Mefloquina 4-metanolquinolena 0,3 mg/l11 15-33 das 99% 20 l/kg Heptico Renal 5%
Melarsoprol Derivado arsenical 0% 4,7-6,7 mg/l12 35 h > 1,66 l/kg Heptico/Renal
Miltefosina Hexadecil fosfocolina 0,3 mg/l13 100 h 98% 4,7 l/kg Heptico
Nifurtimox Nitrofurano 0,75 mg/l14 3h 12,5 l/kg Heptico Renal 1%
Nitazoxanida Nitrotiazolil-salicilamida 2 mg/l15 1-1,6 h 98% Pared intestinal Renal 30%
Hgado Biliar: 60%
Permetrina Piretroide sinttico
Praziquantel Pirazinoquinolina 80% 0,2-2 mg/l16 1-1,5 h 80% 10 l/kg Heptico Renal
Primaquina 8-aminoquinolena 96% 0,057 mg/l17 6h 3 l/kg Heptico Renal
Proguanil Biguanida 80-150 g/l18 24 h 75% 30,7 l/kg Heptica Renal 50%
19
Quinina Alcaloide de la quina 80% 3-5 mg/l 11 h 70-90% 1,7 l/kg Heptico Renal
Suramina Derivado arsenical 0% 45 das 99% 0,5-0,76 l/kg No Renal 80%
Triclabendazol Derivado benzimidazlico 8,48 mg/l20 11-17 h 99% Heptico
1
Con 400 mg por va oral; 2con 10 mg/kg por va intramuscular; 3con 750 mg por va oral; 4con 100 mg por va oral; 5con 300 mg por va oral; 6con 50 mg por va oral; 7con 5 g por va oral; 8con 10 mg/kg por
va intramuscular; 9con 12 mg por va oral; 10con 200 mg va oral 3 das; 11con 250 mg va oral; 12con 3,6 mg/kg por va intravenosa; 13con 250 mg por va oral; 14con 15 mg/kg por va oral; 15con 500 mg va
oral; 16con 20-40 mg/kg por va oral; 17con 15 mg de base por va oral; 18con 100 mg por va oral;19con 600 mg por va oral; 20con 10 mg/kg por va oral.
quingaoshu en el manejo de la malaria). Por ltimo, la clasifica- fsforo (en antihelmnticos fenlicos y organofosforados),
cin de los antiparasitarios no va a seguir el esquema habi- el arsnico (tripanosomicidas) y el antimonio (leishmanicidas).
tual (antiprotozoarios, antihelmnticos o ectoparasiticidas), ya 2. Las estructuras qumicas anulares son muy comunes.
que varios son activos frente a varios grupos de parsitos (por As, el anillo de benceno est presente en casi la mitad de
ejemplo, albendazol es til en helmintosis y en protozoosis, todos los antiparasitarios, y muchos otros tienen anillos ni-
mientras que la ivermectina, adems de su accin antihelmnti- trogenados (por ejemplo, de pirimidina, imidazol, quinolina
ca, tiene tambin actividad ectoparasiticida), de esta forma, nos o piperacina).
referiremos a los frmacos, ordenados alfabticamente, seala- 3. Como sustitutos en los anillos aparecen con frecuen-
dos en la tabla 1. El manejo concreto de cada parasitosis excede cia los grupos metilo, metoxi, hidroximetil y amino. Los gru-
los lmites de este artculo, remitiendo al lector al resto de las pos con nitrgeno son muy comunes, mientras que los sulfi-
actualizaciones de estos nmeros monogrficos y a trabajos re- drilo son inhabituales entre los frmacos antiparasitarios.
cientes de nuestro grupo4,5. Finalmente, en esta revisin no se Las principales caractersticas estructurales se especifican
contemplar el uso de estos frmacos en la infancia. en la tabla 1. Tambin se incluyen en esta tabla las principales
caractersticas farmacocinticas tiles en el manejo de estos
frmacos, con excepcin de la fumagilina (por ausencia de
Caractersticas qumicas y datos) y la permetrina (por ser de uso tpico).
farmacocinticas de los antiparasitarios
El anlisis de la estructura de estos frmacos permite realizar Mecanismos de accin
algunas generalizaciones6: de los antiparasitarios
1. Como todos los compuestos orgnicos, estn formados
por pocos elementos: carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno. Los principales puntos de accin en los que actan los anti-
Otros elementos forman parte de diversos antiparasitarios como parasitarios son: la sntesis de cofactores, la generacin de
el azufre (por ejemplo, nifurtimox), el flor, el cloro, el yodo, el cidos nucleicos, el metabolismo no energtico, la estructura
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digerido, en concreto, de la ferri-

protoporfirina IX presente en la
Primaquina vacuola alimentaria del parsito que
Atovaquona
Metabolismo es citotxica. La eflornitina interfie-
energtico re en la biosntesis de las poliami-
Proguanil Cofactores e nas, pues bloquea irreversiblemente
a la enzima ornitina-descarboxilasa,
Melarsoprol por lo que no se puede metabolizar
Antimoniales
Cloroquina Nucletidos Suramina la ornitina, sustrato imprescindible
Mefloquina Nitazoxanida
Halofantrina en la formacin de aquellas.
Quinina d Estructurales (microtbulos)
Fumagilina
b ADN Albendazol Dietilcarbamacina
Mebendazol Ivermectina
Triclabendazol Praziquantel Inhibidores de protenas no
c Enzimas no relacionadas
con metabolismo energtico enzimticas (microtbulos)
Benznidazol
Nifurtimox ARN Protenas Cloroquina f
Eflornitina
Los benzimidazoles (albendazol,
Sistema mebendazol y triclabendazol) se desa-
neuromuscular
rrollaron en los aos 70 para uso
Parsito
veterinario, comprobndose des-
pus su eficacia en la Medicina. Es-
Fig. 1. Mecanismos de accin de los antiparasitarios. tas molculas actan fijndose se-
lectivamente a la tubulina beta libre
de los nematodos, inhibiendo la
o funcin de los microtbulos, el metabolismo energtico y la polimerizacin de la tubulina y la captacin de glucosa de-
funcin neuromuscular. De forma genrica, podemos sealar pendiente de los microtbulos, provocando dao irreversible
que la mayora de los frmacos antiprotozoarios afectan al en las clulas gastrointestinales del nematodo, dando como
metabolismo biosinttico, mientras que los antihelmnticos resultado la inanicin, muerte y expulsin por el hospeda-
afectan al metabolismo energtico, a las protenas estructura- dor.
les o la funcin neuromuscular (fig. 1). A continuacin indi-
caremos de forma ms concreta los mecanismos de accin.
Inhibidores de enzimas relacionadas
con el metabolismo energtico
Inhibidores de la sntesis de cofactores
Los arsenicales trivalentes (melarsoprol) y los antimoniales
Un ejemplo de este mecanismo de accin es proguanil. Los pentavalentes (estibogluconato sdico, antimoniato de meglumina)
plamosdios necesitan sintetizar los cofactores de folato, ya parecen bloquear las quinasas de la glucolisis, especialmente
que no pueden incorporar el cido flico presente en la dieta. la piruvatoquinasa del citoplasma, aunque hay autores que
El proguanil inhibe la enzima dihidrofolato reductasa, nece- piensan que es una alteracin en la reduccin del tripano-
saria en la sntesis del cido flico en estos parsitos. tin. La suramina acta sobre enzimas glucolticas del parsi-
to de manera ms eficaz que sobre las correspondientes en-
zimas del hospedador. La nitazoxanida acta inhibiendo
Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos enzimas clave en el metabolismo anaerobio como la piruva-
to-ferredoxina oxidorreductasa, ocasionando importantes
Los frmacos que interfieren con la sntesis de los cidos nu- alteraciones estructurales tanto en la membrana celular como
cleicos lo hacen insertndose en la secuencia de pares de ba- en el citoplasma de diversos protozoos. Adems, algunos fr-
ses (por ejemplo, cloroquina, mefloquina, halofantrina, quinina, macos con actividad frente a los esporozoarios (por ejemplo,
fumagilina) alterando su funcionamiento, aunque algunos au- primaquina, atovaquona), bloquean el transporte mitocondrial
tores opinan que el mecanismo de accin de la cloroquina de electrones interfiriendo la cadena respiratoria.
est basado en la inhibicin de la polimerasa hemo del par-
sito. Otros medicamentos que actan frente a la enfermedad
de Chagas (benznidazol y nifurtimox) activan el grupo nitr- Alteracin del sistema neuromuscular
geno alquilando el ADN.
Es un mecanismo comn a varios antihelmnticos de uso ha-
bitual. As, la dietilcarbamacina inhibe los receptores muscula-
Inhibidores de enzimas no relacionadas res colinrgicos del parsito, lo que produce inmovilizacin.
con el metabolismo energtico Por otro lado, la ivermectina y el praziquantel aumentan la
permeabilidad de la membrana creando canales neuromus-
Parece que la cloroquina inhibe la enzima hemopolimerasa, culares de cloro, lo que produce hiperpolarizacin y parlisis
encargada de destoxificar el hemate del grupo hemo una vez muscular.
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Espectro, efectos secundarios y por la localizacin anatmica o por la presencia de quistes

mltiples, existiendo tambin datos no controlados de su efi-
contraindicaciones de los diferentes cacia en la equinococosis alveolar14. Finalmente, en el trata-
antiparasitarios miento de la neurocisticercosis es una opcin alternativa al
praziquantel, probablemente porque el uso combinado con
glucocorticoides disminuye la concentracin plasmtica de
Indicaciones praziquantel, mientras que aumenta la de albendazol14.
En la tabla 2 se indican las principales indicaciones antipara-

sitarias de los frmacos mencionados, junto con la va de ad- Antimoniales (antimoniato de meglumina
ministracin, los principales efectos txicos y la seguridad y estibogluconato sdico)
para el uso durante el embarazo y la lactancia7-10.
Son frmacos de primera lnea en todo el mundo para combatir
todas las formas de leishmaniosis (visceral, cutnea y mucocut-
Efectos secundarios nea)16 principalmente porque son baratos y eficaces. Sin embar-
go, presentan frecuentes efectos secundarios. Los ms habitua-
Con respecto a los efectos secundarios, de forma simple po- les son las nuseas y vmitos, as como la elevacin de enzimas
demos clasificarlos en dos grupos: aquellos con escasa toxici- hepticas y pancreticas, aunque la aparicin de pancreatitis o
dad y los que presentan efectos secundarios moderados o hepatitis es rara. Aparecen artralgias en la mitad de los pacientes
graves. Se incluyen entre los antiparasitarios con escasa toxi- tratados con antimoniales que responden al tratamiento con
cidad: albendazol, atovacuona, ivermectina, mebendazol, miltefosi- antiinflamatorios no esteroideos. Los efectos ms graves depen-
na, nitazoxanida, permetrina, praziquantel, proguanil y triclaben- den de las alteraciones del sistema de excitoconduccin cardia-
dazol. En la mayor parte de los casos, de aparecer, los efectos ca, siendo necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica se-
secundarios son gastrointestinales (por ejemplo, nuseas, v- manal. Son signos de gravedad el alargamiento del intervalo
mitos, dolor abdominal, diarrea) y/o alteracin de las pruebas QT corregido superior a 500 ms, as como la presencia de in-
hepticas. Estos efectos secundarios son ms frecuentes cuan- versin de ondas T asociadas a concavidad del espacio ST.
do se emplean en dosis prolongadas y/o periodos prolonga-
dos de tiempo (hecho especialmente evidente en albendazol y
praziquantel). Otros efectos secundarios son caractersticos Atovacuona
de algunos antiparasitarios como la alopecia (albendazol, pro-
guanil), coloracin amarillenta de la esclertica (nitazoxanida), Es un frmaco que presenta una potente actividad antiproto-
lceras orales (proguanil) o descamacin palmoplantar (pro- zoaria contra toxoplasmosis y babesiosis cuando se combina con
guanil). Entre las contraindicaciones de estos frmacos se in- pirimetamina y azitromicina, respectivamente. La combinacin
cluyen las reacciones de hipersensibilidad previas, el embara- atovaquona-proguanil es muy eficaz en la prevencin y trata-
zo o la lactancia en algunos frmacos y la intolerancia al cido miento de todas las infecciones producidas por Plasmodium spp.
acetilsaliclico (en el caso de la nitazoxanida). incluyendo cepas resistentes a cloroquina y mefloquina17.
En este apartado, sealaremos algunos datos particulares
de inters de cada uno de los frmacos antiparasitarios de uso
actual. Benznidazol
Es un antiparasitario con un espectro limitado a la infeccin por
Albendazol Trypanosoma cruzi y, en concreto, a diferentes fases de la enfer-
medad y en algunos enfermos concretos18. Los efectos secunda-
Es un frmaco eficaz frente a varios tipos de protozoos y hel- rios se clasifican en tres grupos principales atendiendo a su cro-
mintos11. Dentro de las protozoosis, es til en el tratamiento nologa19. Los ms precoces aparecen en la primera semana y
de las microsporidiosis (principalmente por Encephalitozoon corresponden a alteraciones digestivas y reacciones de hipersen-
intestinalis)12 y constituye una alternativa en el tratamiento de sibilidad (exantema, linfadenopata, artralgias, mialgias, sndro-
las giardiosis13. Adems, albendazol es muy til en el trata- me de Stevens Johnson). A partir de la segunda semana pueden
miento de varios tipos de helmintosis. En concreto, es muy aparecer complicaciones hematolgicas, principalmente agranu-
eficaz en la mayor parte de las helmintosis (uncinariosis, asca- locitosis y trombopenia. Finalmente, a partir de la cuarta sema-
riosis y enterobiosis)14 siendo un frmaco de segunda eleccin na de tratamiento, el efecto principal es la polineuropata.
en la infeccin por Trichuris trichura y Strongyloides stercoralis11.
El albendazol tambin es efectivo en nematodosis tisulares
como la larva cutnea migrans, la toxocariosis visceral, la tri- Cloroquina
quinelosis o la infeccin por Mansonella perstans. Adems, el
uso concomitante con ivermectina o dietilcarbamacina dismi- Es un frmaco empleado principalmente como antimalrico
nuye la microfilaremia en las filariosis linfticas y en la loao- (tanto en profilaxis como tratamiento) en zonas en las que las
sis15. En las cestodosis, es muy til en el manejo pre y posto- especies de Plasmodium spp. son sensibles. Debemos sealar
peratorio de la hidatidosis, o cuando no es posible la ciruga que esta molcula presenta, adems de su actividad antiinfec-
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TABLA 2
Vas de administracin, espectro, efectos secundarios y seguridad en el embarazo y durante la lactancia de los antiparasitarios
Va de
Frmaco Aspectos de la administracin Espectro Efectos secundarios Embarazo/lactancia
administracin
Albendazol Oral Aumenta la absorcin con comidas Ascariosis Nuseas, vmitos, dolor Containdicada
grasas abdominal, diarrea, cefalea,
Capilariosis aumento de transaminasas.
Enterobiosis Raros: leucopenia, exantema,
alopecia
Equinococosis alveolar (pocos
datos)
Estrongiloidosis (opcin
alternativa)
Filariosis linftica (asociado a
ivermectina)
Giardiosis (opcin alternativa)
Gnatostomosis
Hidatidosis
Larva cutnea migrans
Mansonelosis
Microsporidiosis
Neurocisticercosis
Toxocariosis
Tricoestrongiloidosis
Tricurosis (opcin alternativa)
Triquinelosis
Uncinariosis
Antimoniato de Parenteral Es preferible la administracin Leishmaniosis Fiebre, nuseas, diarrea, No hay datos
meglumina (IM o IV) intramuscular profunda. Si debe artromialgias, elevacin de
administrarse por va IV diluir en 500 ml enzimas hepticas y pancreticas,
de suero fisiolgico cambios en el ECG (prolongacin
de QT, aplanamiento o inversin
de la onda T)
Atovacuona Oral Aumenta la absorcin con comidas Babesiosis (asociada a Nuseas, vmitos, dolor Evitar si existe otra
grasas. Si diarrea grave evitarla azitromicina) abdominal, diarrea y cefalea alternativa
Malaria (profilaxis y tratamiento
asociada a proguanil)
Beznidazol Oral Tripanosomosis americana Malestar general, nuseas, Evitar si existe otra
vmitos, exantema, artralgias, alternativa (especialmente
mialgias (7-10.o da), discrasias en el primer trimestre)
sanguneas (2.a-4.a semana),
polineuropata
Cloroquina Oral Aumenta la absorcin con comidas Malaria (profilaxis y tratamiento Prurito, nuseas, vmitos, cefalea, Puede emplearse
grasas de formas sensibles) alopecia, fotosensibilidad;
patologa oftmica y retinopata
Dietilcarbamacina Oral Filariosis linfticas Fiebre, cefalea, mareos, Evitar si existe otra
artromialgias. Reaccin de alternativa
Loaosis hipersensibilidad secundaria a la
muerte de las microfilarias
Eflornitina Oral Intravenosa Tripanosomosis africana (fase Nuseas, vmitos, diarrea. Contraindicada
crnica T. brucei gambiense) Trombocitopenia. Alopecia.
Convulsiones. Disminucin de la
audicin
Estibogluconato Parenteral Mejor tolerado, aunque debe Leishmaniosis Fiebre, nuseas, diarrea, Evitar si existe otra
sdico (IM o IV) administrarse lentamente. Se han artromialgias, elevacin de alternativa
descrito paradas cardacas en enzimas hepticas y pancreticas,
pacientes con sida. La inyeccin IM cambios en el ECG (prolongacin
debe realizarse lentamente, al menos de QT o inversin de la onda T)
en 5 minutos. Si se administra por va
IV debe suspenderse la infusin si
aparece dolor torcico, tos o vmitos
Fumagilina Tpica (ocular) Microsporidiosis Neutropenia, trombocitopenia No hay datos
Oral
Halofantrina Oral Aumenta la absorcin con comidas Malaria (tratamiento) Cardiotoxicidad (alargamiento No hay datos
grasas (evitarlo) intervalos PR y QT)
Ivermectina Oral No ingerir comida hasta 2 horas Estrongiloidosis Fiebre, prurito, cefalea, Evitar si existe otra
despus de su administracin adenopatas dolorosas, mialgias, alternativa
Filariosis (excepto Mansonella linfedema, taquicardia, nuseas,
perstans) diarrea, irritacin conjuntival leve
Sarna (formas diseminadas)
Mebendazol Oral Aumenta la absorcin con comidas Enterobiosis Dolor abdominal, diarrea No emplearse durante el
grasas primer trimestre de
Tricurosis embarazo
(Contina)
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TABLA 2
Vas de administracin, espectro, efectos secundarios y seguridad en el embarazo y durante la lactancia de los antiparasitarios (continuacin)
Va de
Frmaco Aspectos de la administracin Espectro Efectos secundarios Embarazo/lactancia
administracin
Mefloquina Oral Evitar ingerir alcohol y consumir hashis Malaria resistente a cloroquina Nuseas, vmitos, dolor Evitar si existe otra
de forma concomitante (prevencin y tratamiento) abdominal, cefalea, mareo, alternativa
alteraciones del equilibrio,
trastornos del sueo, brotes
psicticos, convulsiones y
alteraciones del ECG
Melarsoprol Intravenosa La inyeccin IV es fleboirritante y Tripanosomosis africana (fase Fiebre, cefalea, complicaciones Evitar si existe otra
puede ocasionar necrosis tisular crnica) neurolgicas (encefalopata, alternativa
convulsiones, coma, alteraciones
psicticas) Lactancia: no hay datos
Miltefosina Oral Los efectos secundarios disminuyen si Leishmaniosis visceral Nuseas, vmitos. Leucocitosis, Contraindicada
se administra tras la comida trombocitosis, trastornos visuales
Nifurtimox Oral La ingesta de alcohol aumenta los Tripanosomosis americana Dolor abdominal, nuseas, Contraindicada
efectos secundarios vmitos, anorexia, prdida de
peso, irritabilidad, insomnio, Lactancia no hay datos
psicosis
Nitazoxanida Oral Los efectos secundarios disminuyen si Criptosporidiosis Trastornos gastrointestinales, Contraindicada
se administra con la comida cefalea, hipotensin, coloracin
Giardiosis amarillenta de la esclertica
Permetrina Tpica (cutnea) Sarna (formas leves) Irritacin local Puede emplearse
Praziquantel Oral Aumenta la absorcin con la comida Cestodosis intestinales Malestar, cefalea, mareos, dolor Evitar si existe otra
abdominal, nuseas, somnolencia alternativa. Lactancia: puede
Trematodosis (excepto emplearse
fasciolosis)
Primaquina Oral Malaria (cura terminal) Molestias gastrointestinales. Contraindicada. Lactancia
Hemlisis en pacientes con puede emplearse
deficiencia de G6PDH
Proguanil Oral Malaria (profilaxis y tratamiento Trastornos gastrointestinales, Evitar si existe otra
asociado a otros frmacos) aftas bucales, cefalea, alopecia. alternativa. Lactancia: puede
Descamacin palmoplantar emplearse
Quinina Oral Tomar con alimentos. Diluir en suero Malaria (tratamiento) Cinconismo (acfenos, Evitar si existe otra
glucosado, infundir lentamente y con hipoacusia, cefalea, nuseas, alternativa. Lactancia: puede
Intravenosa monitorizacin electrocardiogrfica vrtigo), trastornos hematolgicos emplearse (excepto si el
y cardiovasculares lactante tiene dficit de
G6PDH)
Suramina Intravenosa Previamente a su administracin IV Tripanosomosis africana (fase Letargia, astenia, anemia, Evitar si existe otra
debe realizarse una prueba de precoz T. brucei rhodesiense) neutropenia, hipocalcemia, alternativa.
tolerancia administrando 0,1 g hiperglucemia, lesiones cutneas,
neurotoxicidad
Triclabendazol Oral Aumenta la absorcin con la comida Fasciolosis Dolor abdominal, cefalea No hay datos
ECG: electrocardiograma; IM: intramuscular; IV: intravenoso.
ciosa (no slo frente a parsitos)20, otros efectos teraputicos las oncocercosis, tanto si se administra por va oral (la clsica
como su capacidad inmunomoduladora. La toxicidad de la prueba de Mazzoti) como tras su aplicacin tpica. La toxici-
cloroquina depende principalmente de la dosis administrada dad se relaciona de forma directa con la carga parasitaria (fi-
y su acumulacin (su eliminacin terminal puede durar 1-2 laremia o microfilaremia) y en la dosis empleada25 y se mani-
meses)21. En el tratamiento y/o profilaxis de la malaria, las fiesta habitualmente por fiebre, cefalea, mareos, artralgias,
dosis administradas son bajas, por lo que los efectos secunda- anorexia, nuseas, vmitos, urticaria, descompensacin del
rios ms importantes son los digestivos (aproximadamente asma en pacientes que lo padecen y exacerbacin transitoria
en un 20% de los individuos que reciben este frmaco) y el de la linfangitis. Un efecto secundario grave que merece es-
prurito en personas de raza negra o tras el empleo de dosis pecial atencin y que aparece en pacientes con microfilaremia
elevadas. En tratamientos crnicos (empleados en enferme- intensa es la toxicidad neurolgica, simulando una meningo-
dades reumticas), la toxicidad de la cloroquina es mayor y encefalitis. El mecanismo de produccin se relaciona con el
afecta a la piel (hiper e hipopigmentacin22), estructuras ocu- depsito de las filarias moribundas en los capilares cerebrales.
lares (depsitos corneales y retinopata por acumulacin del Aparece aproximadamente en el 1,25% de los pacientes con
frmaco23), sistema nervioso (convulsiones, por lo que si es loaosis tratados con este frmaco y obliga a la suspensin in-
posible debe evitarse en personas con antecedentes de epi- mediata del tratamiento, pues de no hacerlo la mortalidad es
lepsia o uso de medicacin concomitante24) y otros rganos. del 50%. Para disminuir los efectos secundarios se comienza
con dosis bajas que se incrementan de forma progresiva.
Dietilcarbamacina
Eflornitina
El uso de dietilcarbamacina se limita a las filariosis, aunque
presenta efectos secundarios en presencia de elevada microfi- Un frmaco con menor toxicidad que el resto de los antitripa-
laremia, y en ocasiones es difcil su obtencin. Sin embargo, nosomicidas africanos, slo es efectivo en la fase crnica de la
este frmaco presenta una interesante utilidad diagnstica en tripanosomosis producida por Trypanosoma brucei gambiense; sin
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embargo, no tiene efecto frente a Tripanosoma brucei rhodensien- cloroquina. Los principales efectos secundarios son de tres
se. Los efectos secundarios son frecuentes, aunque en general tipos: psiquitricos, neurolgicos y cardacos30. As, la admi-
reversibles tras suspender el tratamiento26. En orden descen- nistracin en la quimioprofilaxis antipaldica est formal-
dente de frecuencia se describen alteraciones digestivas como mente contraindicada en personas con antecedentes psiqui-
nuseas, vmitos o diarrea (10-40%), citopenias (25-50%), alo- tricos, y de forma prctica en cualquier persona que haya
pecia (5-10%), convulsiones (7%) e hipoacusia (5%). recibido medicacin ansioltica o antidepresiva. Por otro
lado, la mefloquina est contraindicada en personas con his-
toria de epilepsia, ya que su potencial convulsionante es ele-
Fumagilina vado24. Finalmente, la mefloquina tambin prolonga el inter-
valo QT con el riesgo de induccin de fibrilacin ventricular,
Es efectiva en el tratamiento de infecciones por microspori- por lo que est contraindicada en pacientes con arritmias.
dios. Adems de su empleo tpico en lesiones oculares, estu-
dios recientes comprueban su eficacia en la infeccin por
Enterocytozoon bieneusi, el agente causal ms frecuente de la Miltefosina
microsporidiosis. La administracin oral se ha asociado en
algunos casos a neutropenia o trombopenia27. Es un frmaco recientemente incorporado en el tratamiento de
las leishmaniosis31 tanto viscerales como algunas formas muco-
cutneas. Como en todos los frmacos de nueva introduccin,
Halofantrina son precisos ms estudios para ajustar su indicacin especfica.
Se ha empleado en el tratamiento de la malaria, aunque los

efectos secundarios han motivado que, al menos en el adulto, Nifurtimox
sea un frmaco poco utilizado al disponer de alternativas efi-
caces menos txicas28. El principal efecto secundario es la Es un frmaco de difcil obtencin en nuestro pas, utilizado
alteracin del sistema de excito-conduccin cardaco, con de forma prcticamente exclusiva en la enfermedad de Cha-
aparicin de fibrilacin ventricular. Este efecto secundario es gas aguda. Se asocia frecuentemente a efectos secundarios
especialmente frecuente en presencia de un alargamiento inespecficos32. Los ms frecuentes son: sntomas constitu-
preexistente del intervalo QT, aunque tambin puede apare- cionales (anorexia, prdida de peso, irritabilidad, alteraciones
cer en personas sin esta alteracin. del sueo), alteraciones psquicas y manifestaciones digesti-
vas (nuseas o vmitos de forma ms frecuente y diarrea o
clicos abdominales de forma menos frecuente).
Ivermectina
Es un antiparasitario que tiene actividad contra nematodosis Nitazoxanida
y ectoparsitos. En concreto, es el frmaco de eleccin para
tratar las filariosis (con excepcin de la infeccin por Manso- Recientemente introducida en la teraputica antiparasitaria, pre-
nella perstans), la estrongiloidosis y la sarna, principalmente senta un amplio espectro con actividad antiparasitaria y antibac-
en formas diseminadas (por ejemplo, sarna noruega)29. teriana33. La actividad frente a protozoos intestinales (Cryptospo-
ridium spp., Giardia spp., Entamoeba hystolitica, Cyclospora spp.,
Isospora spp.), helmintos (por ejemplo, Ascaris spp., Trichuris
Mebendazol trichura, Hymenolepis spp.) y bacterias (Clostridium difficile, Helico-
bacter pylori) sugiere un gran potencial teraputico en las altera-
Es un frmaco muy bien tolerado, con un espectro de accin ciones digestivas importadas, especialmente en coinfecciones o en
similar, aunque ms limitado, al del albendazol. Sus indica- pacientes en los que los estudios parasitolgicos son negativos.
ciones son similares a las del albendazol en las formas leves
de la enfermedad, aunque su eficacia es similar o mayor (y su
precio menor) al del albendazol en dos situaciones: infeccin Permetrina
por Trichuris trichura y enterobiosis14.
Es til en la prevencin de picaduras de artrpodos y en el
tratamiento de ectoparasitosis34.
Mefloquina
Es un excelente frmaco, si se emplea adecuadamente en la Praziquantel
prevencin y tratamiento del paludismo inducido por P. fal-
ciparum resistente a cloroquina. La comodidad de su admi- Es un frmaco muy til en el tratamiento de cestodosis y tre-
nistracin (un comprimido en adultos una vez por semana) y matodosis35. Se emplea en el tratamiento de todas las tremato-
la seguridad de su empleo si se descartan contraindicaciones dosis (todas las formas de esquistosomosis, Clonorchis sinensis,
justifican que los CDC consideren a este frmaco de primera Opisthorchis viverrini, Paragonimus sp., Fasciolopsis buski, Hetero-
eleccin en la profilaxis de malaria en reas de resistencia a phyes heterophyes y Metagonimus yokogawai), excepto Fasciola he-
3670 Medicine. 2010;10(54):3664-72

TABLA 3
Antiparasitarios comercializados de forma convencional o a travs del servicio de medicacin extranjera en Espaa
Frmaco Obtencin Nombre comercial Fabricante Presentaciones

Albendazol Financiado SS Eskazole Morrith Comprimidos con cubierta pelicular 400 mg (envase de 60)
Antimoniato de meglumina Financiado SS Glucantime Sanofi-Aventis Ampollas 1,5 g/5 m (envase de 10)
Atovacuona/proguanil Financiado SS Malarone Comprimidos 100/250 mg
Malarone peditrico Glaxo Smith Kline Comprimidos 25/62,5 mg
Beznidazol Medicacin extranjera Rochagan Roche Pharna Comprimidos 100 mg
Cloroquina Financiado SS Resochin Kern Pharma Comprimidos 150 mg (base) 250 mg sal
Dietilcarbamacina Medicacin extranjera Notezine Aventis Pharma Comprimidos 100 mg
Eflornitina Medicacin extranjera Ornidyl Aventis Pharma Ampollas de 20 mg/100 ml
Estibogluconato sdico Medicacin extranjera Pentostan Wellcome Vial 10 g/100 ml
Fumagilina Medicacin extranjera
Halofantrina Medicacin extranjera Halfan Glaxo Smith Kline Comprimidos 250 mg
Ivermectina Medicacin extranjera Mectizan MSD Cpsulas 6 mg
Mebendazol Financiado SS Lomper Esteve Suspensin 100 mg/5 ml/comprimidos 100 mg
Mebendan Tedec Meiji Farma Cpsulas 100 mg
Sufil Elfar-Drag S:A Comprimidos 500 mg
Mefloquina Medicacin extranjera Lariam Hoffman-La Roche Comprimidos 250 mg
Melarsoprol Medicacin extranjera Arsobal Rhone Poulenc Ampollas 210 mg/6 ml
Miltefosina Medicacin extranjera Impvido Zentaris Cpsulas 50 mg
Nifurtimox Medicacin extranjera Lampit Bayer Comprimidos 120 mg
Nitazoxanida Medicacin extranjera Alinia Romark Suspensin 100 mg/ml
Permetrina Financiado SS Permetrina OTC OTC Ibrica Crema 5%
Sarcop Unipharma Crema 5 %
Praziquantel Medicacin extranjera Biltricide Bayer Comprimidos 600 mg
Primaquina Medicacin extranjera Primaquine Genrico Comprimidos 13,2 mg (7,5 mg base)
Proguanil Medicacin extranjera Paludrine Astra Zeneca Tabletas 100 mg
Quinina Medicacin extranjera QuinineLafran Lafran Comprimidos 500 mg
Quinimax Sanofi Synth Ampollas 500 mg/4ml
Suramina Medicacin extranjera Germanin Bayer Ampollas 1 g
Triclabendazol Medicacin extranjera Egaten Novartis Comprimidos 250 mg
SS: Seguridad Social.
ptica y en muchas infecciones por cestodos (Taenia sp., Hyme- Quinina

nolepis sp., Diphyllobothrium latum y Dipillidum caninum).
Se trata de un frmaco clsico que sigue siendo el tratamien-
to de eleccin en nuestro pas (debido a la dificultad para la
Primaquina obtencin rpida de derivados del quingaoshu) de todas las
formas de malaria, por va oral o intravenosa, habitualmente
Se ha empleado fundamentalmente en la erradicacin de la combinada con otras molculas, principalmente tetraciclinas
formas intrahepticas de Plasmodium vivax y Plasmodium ova- o clindamicina. Aunque es muy eficaz, pues acta rpidamen-
le, por su actividad frente a los hipnozoitos36. Tambin existe contra las etapas asexuales y hemticas de todos los tipos
ten estudios que sustentan su empleo en la prevencin de de plasmodios, los efectos secundarios38 limitan su empleo en
malaria, con la ventaja de disminuir el periodo de adminis- circunstancias concretas. Entre los ms importantes debe
tracin posterior al viaje. Los dos principales efectos secun- destacarse el cinconismo (un sndrome que incluye nuseas,
darios son la teratogenicidad y la induccin de crisis hemol- dolor abdominal, acfenos y vrtigo), la hipoglucemia debida
ticas en personas con deficiencia de glucosa 6 fosfato a la estimulacin de la produccin de insulina, la trombope-
deshidrogenasa37. Por ello, es evidente que antes de adminis- nia y las arritmias tras la administracin intravenosa, por lo
trar este frmaco es preciso realizar una prueba de embarazo que debe monitorizarse la glucemia, la frecuencia y el ritmo
y una deteccin de la actividad enzimtica mencionada. cardaco en este contexto.
Proguanil Suramina
Es un medicamento til en la prevencin y el tratamiento de la Es un frmaco con una indicacin antiparasitaria muy con-
malaria, muy activo frente a las formas preeritrocticas intrahep- creta, el tratamiento de la fase precoz de la tripanosomosis
ticas de P. falciparum, siempre combinado con otro principio acti- africana producida por T. brucei rhodesiense39. Tiene mltiples
vo: cloroquina o atovaquona, como se ha sealado previamente. efectos secundarios, en general reversibles y dosis depen-
Medicine. 2010;10(54):3664-72 3671

dientes: letargia, astenia, anemia, neutropenia, hipocalcemia,

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Es en la actualidad, el frmaco de eleccin en el tratamiento

10. Savioli L, Crompton DWT, Neira M. Use of anthelminthic drugs during
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11. Venkatesan P. Albendazole. J Antimicrob Chemother. 1998;41:145-7.
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13. Petri WA. Treatment of giardiasis. Curr Treat Options Gastroenterol.
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Posologa de los antiparasitarios
14. Horton J. Albendazole: a review of anthelmintic efficacy and safety in
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Las tres vas principales de administracin de antiparasitarios

15. Klion AD, Horton J, Nutman TB. Albendazole therapy for loiasis refrac-
tory to diethylcarbamazine treatment. Clin Infect Dis. 1999;29:680-2.
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16. Singh S, Sivakumar R. Challenges and new discoveries in the treatment
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17. Baggish AL, Hill DR. Antiparasitic agent: atovaquone. Antimicrob Agents
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deben adoptarse4-8.

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19. Gascn J. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas impor-
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20. Savarino A, Boelaert JR, Cassone A, Majori G, Cauda R. Effects of chlo-
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Aunque muchos antiparasitarios pueden ser obtenidos de
21. Winstanley P. Modern chemotherapeutic options for malaria. Lancet In-
fect Dis. 2001;1:242-50.
forma convencional, al ser comercializados en nuestro pas,
un nmero importante de ellos deben obtenerse a travs del
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23. Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, Farjo AA, Mieler WF. Recom-
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25. Bagheri H, Simiand E, Montastruc JL, Magnaval JF. Adverse drug reac-
tions to anthelmintics. Ann Pharmacother. 2004;38:383-8.
se deben rellenar los impresos de solicitud de medicamentos
extranjeros A2 y A3, adjuntar un pequeo informe y una re-

26. Burri C, Brun R. Eflornithine for the treatment of human African trypa-
nosomiasis. Parasitol Res. 2003;90Suppl1:49-52.
ceta mdica, y solicitar la medicacin al Ministerio de Sani-
27. Molina JM, Tourneur M, Sarfati C, Chevret S, de Gouvello A, Gobert JG,
et al. Agence Nationale de Recherches sur le SIDA 090 Study Group.
dad y Poltica Social a travs de las unidades correspondien- Fumagillin treatment of intestinal microsporidiosis. N Engl J Med.
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Autnomas. En general, estas unidades disponen de reservas
28. Touze JE, Fourcade L, Peyron F, Heno P, Deharo JC. Is halofantrine still
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29. Burnham G, Mebrahtu T. The delivery of ivermectin (Mectizan). Trop
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mencionados en este trabajo escapa a los lmites del mismo.

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Profilaxis de las infecciones en viajeros

internacionales
E. Pisos-lamoa,b, E. Espinosa Vegac, A. Murod y J.L. Prez-Arellanoa,b
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
b
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
c
Servicio de Sanidad Exterior. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. dLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia.
Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
Los seres humanos han viajado desde el inicio de las Desde un punto de vista prctico, las medidas preventivas
civilizaciones, exponindose a las caractersticas diferentes del para el viajero internacional son de tres tipos: normas y
entorno en lo que respecta a mltiples variaciones tanto en consejos generales, inmunoprofilaxis (vacunaciones) y
los aspectos fsicos (temperatura, humedad, altura), qumicos quimioprofilaxis antimlarica. Estas medidas tienen una
(txicos ambientales, deficiencias vitamnicas) o biolgicos cadencia temporal diferente. As, varios tipos de normas y
(virus, bacterias, hongos o parsitos). Sin embargo, los consejos, las vacunaciones y la quimioprofilaxis
medios de transporte no permitieron, hasta los aos 50 del antipaldica deben realizarse previamente al viaje. Un
siglo pasado, que el nmero de viajeros internacionales segundo tipo de medidas se relacionan directamente con
comenzara a ser cuantificable. Desde esas fechas y hasta la el medio de transporte empleado en el viaje. En tercer
actualidad, el nmero de viajeros internacionales, incluyendo lugar, es esencial adoptar precauciones en el destino
pases en vas de desarrollo, se ha incrementado relacionadas con las formas de transmisin de
notablemente. Este hecho ha condicionado la necesidad de enfermedades infecciosas concretas. Finalmente,
establecer medidas preventivas para disminuir la incidencia deben indicarse algunas recomendaciones al viajero que
de enfermedades importadas. Aunque las principales regresa.
enfermedades relacionadas con los viajes son de causa Estructuraremos este protocolo en cuatro bloques
infecciosa, en este protocolo tambin incluiremos otras principales: la historia clnica dirigida, las normas y consejos
medidas tiles en la prevencin global de problemas generales, las vacunaciones recomendables y la
relacionados con los viajes internacionales. quimioprofilaxis antimalrica.
..........................................................................................................................................................................................
zo). Otros aspectos de inters en este apartado son el estado

Historia clnica previa al viaje civil, la profesin, la direccin del usuario y un telfono de
contacto.
La realizacin de una breve historia clnica dirigida es esen- En cuanto a las caractersticas del viaje es muy impor-
cial para efectuar correctamente la profilaxis de enfermeda- tante conocer el pas o pases de destino de la forma ms
des en el viajero (fig. 1). En esta historia se incluirn varios concreta posible (ya que el riesgo de determinadas enfer-
aspectos de inters: datos de filiacin, caractersticas del via- medades depende de este aspecto), la zona concreta del
je, hbitos y antecedentes epidemiolgicos, antecedentes pa- pas (por ejemplo, no hay malaria por encima de alturas
tolgicos e historia de vacunaciones previas y quimioprofi- superiores a 2.500 metros ni mal de altura por debajo de
laxis. los mismos), el recorrido exacto (ya que la realizacin de
Los datos de filiacin esenciales son la edad (ya que de- escalas puede condicionar modificaciones en las reco-
terminadas vacunas o frmacos antipaldicos presentan li- mendaciones), el motivo y duracin del viaje (siendo, en
mitaciones o contraindicaciones en edades extremas), la general, ms frecuentes las enfermedades en viajes pro-
fecha exacta de nacimiento (por ejemplo, en personas naci- longados, viajes de cooperacin o en VFR [visiting friends
das entre 1967 y 1976 en Espaa es recomendable la vacuna and relatives]) y la fecha de inicio (esencial en la planifica-
frente al sarampin si no existe evidencia de haberlo pade- cin de vacunaciones y quimioprofilaxis). Otro aspecto
cido) y el sexo (especficamente la posibilidad de embara- importante es el medio de transporte utilizado (avin, bar-
Medicine. 2010;10(54):3673-8 3673

Edad Historia clnica dirigida Pas/es de destino

Fecha de nacimiento Regiones de destino
Sexo Recorrido
Estado civil Datos de filiacin
Motivo del viaje
Profesin Duracin del viaje
Direccin Caractersticas del viaje Fecha prevista
Telfono
Hbitos Tabaco
Diabetes Antecedentes epidemiolgicos Alcohol
Hipertensin arterial Drogas recreacionales
EPOC Prcticas sexuales de riesgo
Cardiopata (Arrritmias) Antecedentes patolgicos Viajes previos
Convulsiones
Problemas psiquitricos
Psoriasis Historia de vacunaciones Administracin previa
Ulcera pptica Dosis de recuerdo (fecha)
ETS Quimioprofilaxis previa Efectos secundarios
Vacunaciones (fig. 2) Normas y consejos Quimioprofilaxis (fig. 3)
Realizar un examen dental reciente Previos al viaje Botiqun del viajero

Incluir en el equipaje adaptadores de Un analgsico NO antiinflamatorio (paracetamol)
corriente Un anticido (hidrxido de aluminio)
Llevar un segundo par de gafas y/o lentillas de Autotratamiento de la diarrea del viajero (ver adelante)
repuesto Prevencin de picaduras de artrpodos (ver
Incluir en la documentacin los seguros de adelante)
accidentes y los informes mdicos precisos Un antibitico tpico (mupirocina)
(incluido grupo sanguneo y Rh). Atendiendo al Un antibitico sistmico para infecciones
idioma del pas de destino es preciso incluir un respiratorias o mordeduras de mamferos
informe breve en un idioma accesible (amoxicilina/clavulnico)
(francs/ingls). Un antihistamnico sin interacciones
Llevar una cantidad suficiente de medicacin Un corticoide tpico para las picaduras
distribuida entre el equipaje de mano y el Los materiales bsicos de un botiqun (por ejemplo,
equipaje facturado. termmetro, tiritas, alcohol u otro desinfectante,
Mini-kit de viaje gasas estriles, esparadrapo).
Prevencin de tromboembolismo Durante el viaje Prevencin de cinetosis

Evitar ropa apretada, evitar deshidratacin, Recostarse sobre superficie firme
consumo de alcohol, pasear a intervalos Sentarse en la zona con la mejor visin del horizonte
regulares y realizar ejercicios para mover la Evitar mover el cuello y No leer
zona gemelar Evitar humos y malos olores
Uso de vendaje compresivo en piernas Escopolamina (parches o comprimidos)
(riesgo moderado y alto) Antihistamnicos orales /masticables
Heparina de bajo peso molecular (riesgo alto)
Artrpodos
Uso de ropa de colores claros
Uso de camisas de manga larga y pantalones largos
Empleo de aire acondicionado
Agua y alimentos En el destino Empleo de mosquiteras, mejor impregnadas con
Beber exclusivamente bebidas embotelladas permetrina
(mejor carbonatadas) o hechas con agua Uso de repelentes para la piel (DEET o picaridina)
hervida (caf o t) Uso de repelentes para la ropa (permetrina al 0,5%)
Evitar los cubitos de hielo
Cepillarse los dientes con agua embotellada.
Evitar los mariscos sin cocer o los alimentos ETS
de puestos callejeros Abstinencia sexual
No consumir fruta sin pelar o lavar (con agua Uso de mtodos de barrera
controlada) ni verdura cruda
Diarrea del viajero

Quimioprofilaxis
Ofloxacino
Autotratamiento
- Reponer lquidos o electrolitos (limonada
alcalina) Exposicin solar
- Tratamiento antimicrobiano Proteger la cabeza con sombrero y usar ropa clara
Asociada a fiebre: y ligera
Azitromicina 1 g monodosis Emplear gafas de sol con vidrio tipo C de color verde
No asociada a fiebre (hipermetropa) o marrn (miopa)
Rifaximina 2 comprimidos/12 h Uso de un fotoprotector adecuado
durante 3 das - Factor de proteccin ptimo
- Antidiarreicos (en ausencia de fiebre - Resistente al agua
o sangre en heces) - pH cido
Loperamida o racecadotril - Aplicacin frecuente
Contacto con agua y suelo Va respiratoria

Evitar el contacto con la tierra o con la arena de
la playa sin utilizar calzado adecuado o toallas.
Evitar baos en agua dulce en zonas de riesgo
Prevencin del jet-lag

Adelantar una hora la hora de sueo/huso Al regreso Atencin a problemas
horario Lesiones cutneas
Exposicin a luz intensa por la maana Fiebre
Ejercicio fsico por la maana Diarrea
Melatonina entre las 10 pm y las 12 pm en ETS
dosis de 3-5 mg desde el da del viaje y Lesiones respiratorias
durante 3-4 das despus
Fig. 1. Normas y consejos generales en el viajero que parte.

DEET: dietiltoluamida; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ETS: enfermedad de transmisin sexual.
3674 Medicine. 2010;10(54):3673-8

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES EN VIAJEROS INTERNACIONALES
co, bicicleta) ya que algunas entidades se asocian de for-

ma caracterstica a ellos (por ejemplo, infeccin por no-
Vacunaciones en el viajero
rovirus y viajes en crucero). internacional
Un tercer aspecto que debe considerarse en la evalua-
cin previa al viaje es el referido a los hbitos y anteceden- Es tradicional clasificar las vacunas empleadas en los viajeros
tes epidemiolgicos. As, por ejemplo, en personas que con- internacionales8 en tres grupos diferentes: obligatorias, reco-
sumen hachs el empleo de mefloquina puede ocasionar mendables y propias de la edad adulta (fig. 2). Uno de los
alteraciones psicolgicas graves. Por otro lado, la existencia aspectos ms importantes en este contexto es la distribucin
de prcticas sexuales de riesgo indica la necesidad de vacu- geogrfica de la enfermedad9.
nacin frente a la hepatitis B. Finalmente, la historia de Las vacunaciones obligatorias son aquellas que pueden ser
viajes previos permitir conocer la vacunacin y/o quimio- requeridas por las autoridades de diversos pases para autori-
profilaxis previa. zar la entrada en el mismo. En la actualidad las dos nicas
En los antecedentes patolgicos deber considerarse vacunas consideradas obligatorias son la de fiebre amarilla en
la presencia de enfermedades de elevada prevalencia como la algunos pases y la antimeningoccica en los viajeros a La
diabetes, la hipertensin arterial o la enfermedad pulmonar Meca (Arabia Saudita) durante la peregrinacin religiosa
obstructiva crnica. Los pacientes debern llevar consigo un (Hajj). En un segundo apartado estn las vacunaciones reco-
informe de la enfermedad y su tratamiento y una cantidad mendables. Aunque a menudo el concepto recomendable es
suficiente de la medicacin, indicndose las modificaciones interpretado como optativo, estas vacunas son muy importan-
de la misma (por ejemplo, de insulina durante el viaje). Ade- tes en la prevencin de enfermedades infecciosas, de tal forma
ms, deber interrogarse acerca de antecedentes de arritmia, que deberan recalificarse como recomendadas. A su vez,
frmacos antiarrtmicos o problemas psiquitricos (que con- pueden ser clasificadas en dos grupos principales: de empleo
traindican el empleo de mefloquina), psoriasis o ulcus gstri- frecuente en los viajeros y de empleo limitado en viajeros con
co (que contraindican el uso de cloroquina) o convulsiones riesgos especficos. En el primer grupo se incluyen las vacunas
(que contraindican el empleo de cloroquina o mefloquina). frente a la hepatitis A y B, la fiebre tifoidea y la enfermedad
Finalmente el antecedente de enfermedades de transmisin meningoccica (en otras circunstancias diferentes de las men-
sexual (ETS) indica la necesidad de vacunacin frente al vi- cionadas previamente). Sin embargo, son de empleo ms limi-
rus B de la hepatitis. tado la vacuna antirrbica, frente al virus de la encefalitis japo-
nesa y frente a la encefalitis transmitida por garrapatas.
Finalmente, debe considerarse el empleo de las vacunaciones
propias de la edad adulta. La prctica de un viaje internacional
Normas y consejos generales puede y debe emplearse para actualizar el calendario vacunal
del adulto, administrando las dosis de recuerdo (o la primova-
En la figura 1 se indican las principales normas y consejos cunacin si es preciso) de la vacunacin antitetnica-antidift-
tiles en la prevencin de las enfermedades adquiridas du- rica y aplicar, cuando proceda, la vacunacin antigripal y anti-
rante el viaje1-4. neumoccica. Tambin en este contexto deber aplicarse, si es
Entre los consejos previos al viaje se incluyen unas precisa, la vacunacin o revacunacin frente a la poliomielitis
medidas generales, entre las que destacamos la realizacin y la triple vrica (frente al sarampin, rubola y parotiditis).
de un examen dental reciente (para evitar problemas rela- Este ltimo apartado no ser considerado en este protocolo.
cionados con los cambios de presin en viajes en avin y
la necesidad de consultas odontolgicas en el destino, con
el riesgo de transmisin de infecciones) y el empleo de un Quimioprofilaxis antimalrica
mini-botiqun para el tratamiento de problemas menores
que son frecuentes en el viaje (paracetamol, anticidos, Adems de las medidas generales sealadas previamente
hipnticos, tapones ticos y antifaz). Por otro lado, es en la figura 1, la prevencin de la malaria en los viajes requie-
esencial recomendar al viajero la necesidad de incluir en el re la utilizacin de frmacos (fig. 3). En la actualidad los
equipaje un botiqun bsico5. principales frmacos disponibles son cloroquina, mefloquina,
La prevencin de enfermedades relacionadas con los di- atovaquona-proguanil y doxiciclina. El empleo de cloroqui-
ferentes medios de trasporte durante el viaje incluye, aunque na-proguanil est restringido a la mujer embarazada que via-
de forma no exclusiva, dos aspectos bsicos: la prevencin del je a un rea con riesgo de paludismo por Plasmodium falcipa-
tromboembolismo pulmonar (bsicamente en los viajes en rum resistente a la cloroquina.
avin)6 y la profilaxis de la cinetosis (principalmente en los El adecuado uso de la quimioprofilaxis antimalrica re-
viajes en barco). quiere la consideracin de varios aspectos10: pas y zona del
Las medidas destinadas a prevenir las infecciones en el lu- lugar visitado9, duracin y tipo del viaje, caractersticas fisiol-
gar de destino se indican de forma detallada en la figura 1. gicas (por ejemplo, infancia o embarazo), enfermedades pre-
Por ltimo, tras regresar de un viaje internacional, es vias (por ejemplo, arritmias, convulsiones, antecedentes psi-
preciso indicar al usuario las medidas necesarias para evitar quitricos, psoriasis, ulcus pptico) o efectos secundarios tras
el jet lag7 e indicarle la necesidad de consultar con un servicio su administracin previa). Una descripcin ms ampliada de
especializado si presenta algn nuevo problema mdico po- las caractersticas de estos frmacos y su posologa se incluye
tencialmente relacionado con el viaje. en la actualizacin sobre la malaria de esta unidad temtica.
Medicine. 2010;10(54):3673-8 3675

Prevencin de enfermedades importadas
Vacunaciones Normas y consejos (fig. 1)
Tipo Componente activo Va y dosis Proteccin Efectossecundarios Contraindicaciones
Fiebre amarilla* Virus atenuado Dosis nica (0,5 ml) 10 aos Frecuentes: sndrome gripal Embarazo
Va subcutnea Raros y graves** Nios < 4 meses
Sndrome neurolgico Alergia al huevo
Sndrome viscerotrpico Inmunodepresin
Meningococo* Polisacridos capsulares Dosis nica (0,5 ml) 4-5 aos Escasos y locales (dolor) Hipersensibilidad
de N. meningitidis grupos va IM en dosis previas
A, C, Y, W135
Hepatitis A Virus inactivados Va IM 2 dosis: inicial Toda la vida Escasos y locales (dolor) Hipersensibilidad
y entre 6 y 12 meses en dosis previas
18 aos. Dosis simple
> 18 aos. Dosis doble
Fiebre tifoidea Cepa Thy21a atenuada Via oral (1 cada 48 horas) 3 aos Escasos y locales (nuseas) Nios < 6 aos
de Salmonella typhi x 3 dosis Embarazo
Inmunodeprimidos
Uso concomitante
de mefloquina o
antibiticos
Antgenos capsulares Dosis nica (0,5 ml) 2 aos Escasos y locales (dolor) Nios <2 aos
(Vi) purificados va IM Hipersensibilidad
en dosis previas
Hepatitis B Protenas de HBsAg Va IM en pauta Toda la vida Escasos y locales (dolor) Hipersensibilidad
acelerada: das 0, 7 y 21 en dosis previas
con recuerdo al ao
Encefalitis Virus cultivados en Va IM en 2 dosis: Pendiente Escasos tanto locales (dolor) Edad < 18 aos
japonesa*** clulas Vero e das 0 y 28 de evaluar como sistmicos (cefalea, Hipersensibilidad
inactivados mialgias) en dosis previas
Encefalitis Virus cultivados en Va IM en pauta 3 aos Escasos tanto locales (dolor) Alergia al huevo
por garrapatas embrin de pollo e acelerada: das 0, 7 y 21 como sistmicos (cefalea, Hipersensibilidad
inactivados mialgias) en dosis previas
Rabia Virus cultivados en Va IM. Tres dosis: Variable Frecuentes tanto locales (dolor) Hipersensibilidad
clulas humanas e das 0, 7 y entre 21 y 28 (requiere como sistmicos (cefalea, en dosis previas
inactivadas serologa) mialgias)
Fig. 2. Vacunaciones en el viajero internacional.

*Vacunaciones obligatorias (en el caso de la meningitis meningoccica en viajeros a La Meca durante el Hajj).
**El sndrome neurolgico es ms frecuente en nios y el viscerotrpico en ancianos e inmunodeprimidos.
***Vacuna actual (Ixiaro) no confundir con vacuna previa (JEVax).
IM: intramuscular.
3676 Medicine. 2010;10(54):3673-8

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES EN VIAJEROS INTERNACIONALES
Prevencin de enfermedades importadas
Quimioprofilaxis antimalrica
Valoracin inicial
Pas/es y zonas visitadas
Duracin del viaje
Tipo de viaje
Edad
Posibilidad de embarazo
Enfermedades previas
Efectos secundarios previos
rea no malrica rea malrica
No quimioprofilaxis
Viaje muy Viaje inferior

prolongado a 1 ao
(aos)
Quimioprofilaxis Plasmodium Plasmodium Plasmodium

continua sensible a cloroquina resistente a cloroquina resistente a cloroquina
(si es posible) sensible a mefloquina resistente a mefloquina
Autotratamiento
Contraindicacin
de cloroquina Contraindicacin de
mefloquina y/o
viaje < 2 semanas
No S
S No
Cloroquina
Mefloquina
Eleccin: Atovaquona-proguanil
Alternativa: doxiciclina
Fig. 3. Quimioprofilaxis antimalrica en el viajero.
Medicine. 2010;10(54):3673-8 3677

Bibliografa
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3678 Medicine. 2010;10(54):3673-8

Protocolo de evaluacin clnica y tratamiento

de la diarrea importada
E. Pisos-lamoa,b, J.E. Losa-Garcac, A. Murod y J.L. Prez-Arellanoa,b
1
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bDepartamento de Ciencias
Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cSeccin de Enfermedades Infecciosas. Unidad de Medicina Interna. Fundacin
Hospital Alcorcn. Alcorcn. Madrid. Espaa. dLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca.
Salamanca. Espaa.
Concepto larmente ritonavir) o de complicaciones infecciosas o coinfec-

ciones y por infecciones oportunistas. Particularmente, en el
El trmino infeccin o enfermedad importada hace referen- contexto de la infeccin por el VIH, se ha relacionado el re-
cia a aquellos procesos patolgicos que se adquieren en luga- cuento de CD4 con infecciones por agentes causales especfi-
res donde son ms o menos frecuentes y se diagnostican y se cos (fig 1). Lgicamente este planteamiento es similar, con
tratan en zonas donde no existen o son muy raros. En la algunos matices, tanto en el viajero como en el inmigrante.
prctica, los dos colectivos en los que se describen estas en- Sin embargo, en el sujeto inmunocompetente, la presen-
fermedades son los viajeros internacionales y los inmigran- cia de diarrea importada es excepcional en el inmigrante,
tes. Aunque aparentemente resulta sencillo diferenciar ambas siendo mucho ms habitual en este contexto la presencia de
situaciones (infecciones en viajeros internacionales y en in- estreimiento. Por ello, en el resto del artculo nos referire-
migrantes de reas en vas de desarrollo), no siempre es as. mos exclusivamente a la diarrea en el viajero.
Por ejemplo, en un viajero que resida durante mucho tiempo
en una regin tropical, el perfil de infecciones es ms similar
al del inmigrante. Por el contrario, en inmigrantes que resi- Diarrea en el viajero
den en Espaa durante mucho tiempo y viajan de nuevo a su
pas de origen (visiting friends and relatives [VFR]), a su regre- Aunque no existe una definicin estricta, se denomina diarrea
so pueden presentar infecciones similares, aunque con algu- en el viajero a la aparicin de tres o ms deposiciones diarias o
nas diferencias a las del viajero autctono1. a una alteracin en el hbito intestinal (menos de 3 deposiciones
La clasificacin de las enfermedades en estos colectivos diarias) asociada a alguna de las siguientes alteraciones digestivas
se puede realizar atendiendo a uno o varios de los siguientes (nuseas, vmitos, retortijones, flatulencia o alteraciones organo-
criterios: viajeros o inmigrantes, manifestaciones clnicas lpticas de las heces) que aparece en personas que viajan desde
principales (aisladas o asociadas), paciente inmunocompe- pases desarrollados a reas menos desarrolladas. En el viajero
tente o inmunodeprimido y enfermedad autctona o impor- internacional la aparicin de diarrea es muy frecuente y se pre-
tada. En este y otros protocolos clnicos de esta unidad tem- senta en dos contextos relacionados, aunque diferentes: la dia-
tica integraremos estos criterios partiendo del dato clnico o rrea durante el viaje (a menudo descrita como diarrea del via-
biolgico fundamental. jero) y la diarrea que aparece al regreso del viaje.
Diarrea importada Diarrea durante el viaje (diarrea del viajero)

A diferencia de otros sndromes de la patologa importada, en De forma global, se considera que un 20-50% de los viajeros
presencia de diarrea, el dato inicial para el diagnstico dife- a pases en vas de desarrollo presentan diarrea, lo que supo-
rencial es la existencia o no de una situacin de inmunodepre- ne que aproximadamente 11 millones de personas presentan
sin (fig. 1). En el paciente inmunodeprimido (principalmen- este problema3. En general, este aparece poco tiempo des-
te en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia pus de la llegada (2-3 das), la duracin es corta (3-5 das) y
humana [VIH])2 puede aparecer diarrea por cuatro mecanis- la evolucin favorable3. Sin embargo, las consecuencias ne-
mos diferentes: por las mismas causas que en la poblacin gativas son importantes, ya que hasta un 40% deben modifi-
autctona siendo, en general, ms frecuentes y/o complicadas car las actividades planificadas, un 20% de los pacientes de-
al alterar la inmunodepresin los mecanismos defensivos del ben permanecer en reposo 1-2 das y hasta un 1% deben
hospedador; por el propio agente causal (afectacin directa ingresar en un hospital3. Por otro lado, hasta en un 5-10% de
por el VIH); por los frmacos utilizados en el tratamiento los viajeros que presentan diarrea durante el viaje este cuadro
causal (varios antirretrovirales se asocian a la diarrea, particu- persiste ms de 15 das3 (ver epgrafe posterior).
Medicine. 2010;10(54):3679-84 3679

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI) Diarrea importada
No infeccin por el VIH Infeccin por el VIH

No otras inmunodeficiencias Otras inmunodeficiencias
CD4 < 200

- Cryptosporidium spp.
Causas similares a la poblacin autctona CD4 < 100
Afectacin digestiva por el proceso causal - Microsporidios
Frmacos - Isospora belli
- Antirretrovirales CD4 < 50
Diarrea en el viajero - Antibiticos de amplio espectro - Citomegalovirus
Microorganismos oportunistas - Mycobacterium avium-intracellulare
Antes del viaje: Prevencin
Medidas higinico-dietticas en todos los viajeros

Beber exclusivamente bebidas embotelladas (mejor carbonatadas, ya que disminuye el pH) o fabricadas con agua hervida (caf o t).
En viajes especiales emplear otras medidas de purificacin del agua (halogenacin con yodo y/o filtracin)
Evitar los cubitos de hielo (presencia de Shigella spp. con baja dosis infectiva)
Cepillarse los dientes con agua embotellada
Evitar ingerir agua de la ducha o de piscinas
Evitar los mariscos crudos o los alimentos de puestos callejeros
No consumir fruta sin pelar o lavar (con agua controlada) ni verdura cruda
Profilaxis de la diarrea
Criterios de profilaxis Mtodos de profilaxis

Aumento de susceptibilidad Subsalicilato de bismuto?: no
Hipoclorhidria Antimicrobianos: s
Inmunodeficiencia Quinolona 1 vez/da
Enfermedad inflamatoria intestinal Ciprofloxacino 500 mg
Riesgo de complicaciones Ofloxacino 200 mg
Ancianos Vacunacin: no por el momento
Diabticos/uso de Digital/uso de Diurticos
Durante el viaje: autotratamiento
Dieta astringente siempre
Caso leve Caso moderado Caso grave

2 deposiciones/da > 2 deposiciones/da > 2 deposiciones/da
Sin fiebre Sin fiebre Con fiebre o
Sin sangre en heces Sin sangre en heces con sangre en heces
Reposicin electroltica Reposicin electroltica Reposicin electroltica

Galletas saladas + Limonada alcalina* o Limonada alcalina* o
Lquidos azucarados Soluciones comerciales Soluciones comerciales
+ + +
Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos

No Rifaximina Azitromicina
400 mg/12 horas durante 3 das 1 g en monodosis
+
+ +
Antidiarreicos
Valorar loperamida Antidiarreicos Antidiarreicos
o racecadotril Loperamida o racecadotril No
Fig. 1. Actitud general en la diarrea importada.

*Frmula de la limonada alcalina: 1 litro de agua hervida o embotellada ms el zumo de 2 limones, 2 cucharadas de azcar, una punta de cuchillo de sal y una punta de cuchillo de bicarbonato.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3680 Medicine. 2010;10(54):3679-84

PROTOCOLO DE EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA
En muchos estudios, el perfil etiolgico de la diarrea del Diarrea aguda

viajero incluye tres grupos principales. Aproximadamente en La diarrea aguda es aquella cuya duracin es inferior a dos
un tercio de los pacientes el agente etiolgico es Escherichia semanas. En este contexto, la presencia o no de fiebre y/o
coli enterotoxignica, en otro tercio no se detecta ningn sangre en las heces puede establecer una primera aproxima-
agente causal y en el tercio restante se detectan otros agentes cin diagnstica como se indica en la figura 2. En presencia
causales, existiendo diferencias importantes de acuerdo a las de diarrea aguda es obligada la realizacin de un protocolo
caractersticas geogrficas del viaje4. diagnstico que incluye, adems de una adecuada anamnesis
Por los datos mencionados, es razonable inferir que uno y exploracin fsica, varios exmenes complementarios. En
de los aspectos esenciales en la diarrea del viajero es su pre- este sentido, nunca debe olvidarse realizar pruebas para la
vencin (cuando sea posible) y en aquellos en los que aparez- deteccin de malaria (si el viaje se ha realizado a reas end-
ca las instrucciones para su autotratamiento5,6. micas) y hemocultivos (si el paciente presenta fiebre). Res-
pecto a los exmenes complementarios, deber efectuarse un
Prevencin estudio microscpico directo de las heces que permitir vi-
En lo que respecta a la prevencin, es preciso indicar a los sualizar formas mviles de parsitos y detectar la presencia
viajeros una serie de normas y consejos (fig. 1) para evitar este de leucocitos polimorfonucleares neutrfilos (que indican un
problema (as como la transmisin de otras enfermedades por proceso invasivo). Una opcin alternativa para evaluar la
va digestiva). La efectividad de las mismas es muy variable, presencia de leucocitos en heces es una prueba rpida que
pero en casos seleccionados pueden lograr el objetivo pro- detecta la presencia de lactoferrina (por ejemplo, Leuco-
puesto. En cuanto a la quimioprofilaxis, existen dos posibilida- Test). Debe realizarse adems un coprocultivo empleando
des tericas: el uso de subsalicilato de bismuto (no antibitico) medios y condiciones de cultivo que permitan la deteccin
y el empleo de antimicrobianos (fig. 1). El subsalicilato de bis- de las bacterias ms frecuentemente relacionadas (Escherichia
muto (Pepto-Bismol) es empleado frecuentemente en pases coli, Salmonella enterica, Shigella spp., Campylobacter jejuni, Yer-
anglosajones en la prevencin de este sndrome. Sin embargo, sinia enterocolitica y Vibrio spp.). En presencia de heces san-
los datos bibliogrficos no sustentan su efectividad ya que: guinolentas es importante la deteccin de la shigatoxina de
confiere una tasa de proteccin inferior al 65%, no debe utili- E. coli O157:H7. Aunque menos frecuentes en este contexto
zarse ms all de tres semanas, debe administrarse cada 6 horas que en el de la diarrea persistente se debe realizar un estudio
(tanto en forma de suspensin como tabletas), presenta efectos coproparasitario (por triplicado) y realizar tinciones especfi-
secundarios indeseables, aunque no graves como la pigmenta- cas que permitan la visualizacin de los principales protozo-
cin lingual o el estreimiento y est contraindicado en per- os responsables. Tambin es til la deteccin de antgenos
sonas con procesos frecuentes (gota), uso de anticoagulantes o protozoarios que aumenta la sensibilidad del estudio micros-
antidiabticos orales, nios y personas con hipersensibilidad al cpico. Un aspecto bsico en el tratamiento de la diarrea es
cido acetilsaliclico. Con relacin al uso de antimicrobianos, la reposicin hidroelectroltica que se efectuar siguiendo los
los datos sustentan claramente el empleo de quinolonas (ci- principios mencionados previamente. Por otro lado, el em-
profloxacino u ofloxacino) exclusivamente en las circunstan- pleo de frmacos depender de la gravedad e intensidad de
cias indicadas en la figura 1. Teniendo en cuenta el coste y la los sntomas. En casos leves es preferible esperar a los resul-
ausencia de interacciones con la cafena o teofilina, el uso de tados de las pruebas diagnsticas y efectuar un tratamiento
ofloxacino debe ser considerado como primera opcin. Final- etiolgico. En casos graves puede realizarse un tratamiento
mente, el empleo de vacunas dirigidas frente al principal agen- emprico, siendo el antimicrobiano de eleccin azitromicina.
te causal de la diarrea del viajero (E. coli enterotoxignica) es De acuerdo con el pas de destino puede aadirse un nitro-
un aspecto prometedor, aunque en la actualidad preliminar. imidazol (que incluye en su espectro Giardia lamblia y Enta-
moeba histolytica). Es preciso sealar que otros protozoos me-
Autotratamiento nos frecuentes no son sensibles a esta pauta teraputica (por
En el viajero que no es capaz de seguir las normas menciona- ejemplo, el tratamiento de eleccin de la infeccin por Cyclos-
das y/o que no presenta indicaciones para la quimioprofilaxis pora cayetanensis debe realizarse con cotrimoxazol).
antibitica, es esencial detallar la conducta a seguir si aparece
diarrea durante el viaje7,8. Evidentemente, en todos los casos Diarrea persistente
se recomendar una dieta astringente. Atendiendo a las carac- Es aquella cuya duracin es superior a dos semanas. Las cau-
tersticas de la diarrea, el esquema de autotratamiento difiere sas de esta situacin son diferentes (fig. 3) e incluyen cuatro
tanto en la forma de reposicin hidroelectroltica, como en el grupos principales. Las causas infecciosas son principalmen-
empleo de antimicrobianos y el uso de antidiarreicos. Eviden- te las protozoosis, mientras que las bacterias revisten una
temente, la persistencia o empeoramiento de los sntomas importancia menor. Tiene inters sealar la posibilidad de
deber llevar a una consulta mdica reglada. infeccin por Clostridium difficile en pacientes que han reci-
bido tratamiento antimicrobiano previo. Tambin es posible
la presencia de diarrea persistente como fenmeno transito-
Diarrea al regreso del viaje rio debido a la deficiencia de disacaridasas secundario a una
diarrea aguda y al consumo de leche o derivados que perpe-
De forma convencional puede clasificarse la diarrea que apa- ta el problema. Aunque infrecuente, es posible que enfer-
rece al regreso de un viaje en dos grupos, aguda y persistente, medades no infecciosas (por ejemplo, enfermedad celaca,
atendiendo a la duracin de la misma9. enfermedad inflamatoria crnica intestinal o neoplasias di-
Medicine. 2010;10(54):3679-84 3681

Diarrea al regreso del viaje
Diarrea aguda < 2 semanas
Posibilidades diagnsticas principales*
Fiebre
S No
Sangre en heces Sangre en heces
S No S No
Shigellosis ulcerativa* Salmonelosis* Parasitosis* Bacterias enterotoxignicas*

Enteritis por Campilobacter spp. Shigelosis no ulcerativa Enfermedad Inflamatoria intestinal (E. coli, S. aureus, C. perfrigens)
Enteritis por Salmonella spp. Enteritis por Campilobacter Infeccin por C. difficile Virus
Infeccin por E. coli Malaria (Plasmodium falciparum) Txicos alimentarios
enterohemorrgica Cualquier infeccin en nios
Procedimientos diagnsticos
Anamnesis y exploracin fsica

Pruebas para la deteccin de malaria
Hemocultivos (si existe fiebre)
Deteccin de toxina de E. coli O157:H7 (si hay diarrea sanguinolenta)
Estudio de heces en fresco
Coprocultivos
Incluyendo medios especiales para Campylobacter spp., Yersinia spp. y Vibrio spp.
Estudio coproparasitario
Incluyendo tinciones especficas (tricrmico y tcnica de Kinyoun)
Deteccin de antgenos fecales de Giardia spp., Criptosporidium spp., y Entamoeba histolytica
Reposicin hidroelectroltica
Diagnstico etiolgico No diagnstico etiolgico
Tratamiento causal Tratamiento emprico con

azitromicina y/o nitroimidazol
Fig. 2. Actitud en el paciente con diarrea aguda al regreso del viaje.

*Posibilidades ms frecuentes.
3682 Medicine. 2010;10(54):3679-84

PROTOCOLO DE EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA
Diarrea al regreso del viaje
> 2 semanas Diarrea persistente
Infeccin persistente
Bacteriana
Salmonella spp.
Clostridium difficile
Sobrecrecimiento bacteriano
Esprue tropical?
Protozoaria
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Ciclospora cayetanensis
Cryptosporidium spp.
Fenmenos temporales postinfecciosos
Deficiencia de disacaridasas
Causas no infecciosas
Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal
Sndrome de intestino irritable post-infeccioso (SII-PI)
Procedimientos diagnsticos
Anamnesis y exploracin fsica
Estudio de heces en fresco
Coprocultivos
Incluyendo medios especiales para Campylobacter spp.,
Yersinia spp. y Vibrio spp.
Estudio de toxina de Clostridium difficile en heces
Estudio coproparasitario
Incluyendo tinciones especficas (tricrmico y tcnica
de Kinyoun)
Deteccin de antgenos fecales de Giardia spp.,
Criptosporidium spp. y Entamoeba histolytica
Deteccin de anticuerpos antitransglutaminasa
Colonoscopia (puede postponerse a las medidas posteriores)
Tratamiento causal Suspensin de leche y derivados
Resolucin No resolucin
Tratamiento secuencial
con tinidazol y albendazol
Resolucin No resolucin
Considerar SII-PI
Fig. 3. Actitud en el paciente con diarrea persistente al regreso del viaje.

SII-PI: sndrome de intestino irritable postinfeccioso.
Medicine. 2010;10(54):3679-84 3683

gestivas) se manifiesten por primera vez vinculadas con el

viaje. Finalmente, tambin se ha identificado un sndrome de
Bibliografa
intestino irritable post-infeccioso relacionado con la diarrea Importante Muy importante
del viajero, aunque su patogenia y manejo no son bien cono-
cidos en la actualidad10. El diagnstico de una diarrea persis- Metaanlisis Artculo de revisin
tente al regreso del viaje incluye muchas de las pruebas men- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
cionadas en la diarrea aguda. En este contexto, no est Epidemiologa
indicada la realizacin de hemocultivos, pruebas de detec-
cin de malaria o deteccin de shigatoxina, y es mucho me- 1. Prez Arellano JL, Ternavasio de la Vega HG, Carranza Rodrguez C,
Pisos lamo, Hernndez Cabrera M, Mateos Rodrguez F. Infecciones
nos til el coprocultivo. Sin embargo, est indicada la detec- importadas por inmigrantes que regresan a su pas para visitar a amigos y
cin de toxina de Clostridium difficile, as como la evaluacin familiares. Una situacin frecuente. Emergencias. 2008;4:23-5.
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bendazol (400 mg cada 12 horas durante 7 das. En ausencia
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Protocolo de actuacin clnica en la fiebre

importada
M. Hernndez-Cabreraa,b, H.G. Ternavasio-de-la-Vegac, A. Murod y J.L. Prez-Arellanoa,b
a
b
c
Servicio de Medicina Interna II. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
d
Laboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Fiebre importada Aproximadamente, la mitad de los casos de fiebre en el

viajero corresponden a enfermedades similares a las de la po-
En Espaa, en donde la determinacin de la temperatura en el blacin autctona, en las que las circunstancias propias del
adulto se realiza en la axila, se define fiebre como la elevacin de viaje (por ejemplo, cambio de las condiciones climticas, ex-
la temperatura igual o superior a 38 C. En todo paciente con posicin a diferentes ecosistemas, dificultades de higiene,
fiebre es preciso (y sencillo) considerar en la anamnesis inicial la consumo de antimicrobianos, diferentes tipos de alimenta-
presencia de viajes internacionales o una procedencia de pases en cin) facilitan el desarrollo de infecciones respiratorias, uri-
vas de desarrollo (fig. 1). Por otro lado, en la anamnesis y explo- narias o digestivas.
racin fsica es bsico identificar en los pacientes con posible fie- Las causas exticas comprenden el resto de los casos,
bre importada la presencia de un foco aparente de infeccin, lo siendo elevado el nmero de agentes causales. En general,
que permitir una adecuada clasificacin inicial. En este protoco- dentro de estas causas exticas se incluyen bacterias poco
lo nicamente se considerar la orientacin inicial ante un pa- frecuentes en Espaa (por ejemplo, Salmonella typhi, Leptospi-
ciente con fiebre sin datos localizadores. En tercer lugar, es im- ra interrogans, Brucella spp., rickettsiales, Borrellia spp.), virus
portante, tanto en viajeros como en inmigrantes, evaluar la (por ejemplo, virus A de la hepatitis, arbovirus), hongos
posibilidad de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu- (agentes de las micosis primarias) y parsitos, tanto protozo-
mana (VIH) u otras situaciones de inmunodeficiencia1. En este os (Plasmodium spp., Entamoeba histolytica, Leishmania spp.,
contexto, la fiebre sin foco aparente presenta algunas peculiarida- Tripanosoma spp.) como helmintos.
des2: es menos frecuente que en el individuo inmunocompetente; Un aspecto que siempre debe tenerse en cuenta es que la
las causas importadas (tanto globalmente como especficamente presencia de fiebre no siempre indica una infeccin. A modo
la malaria) son menos frecuentes que en el inmunocompetente; de ejemplo sealaremos el golpe de calor (infrecuente como
dentro de las causas cosmopolitas destacan, como causa de fiebre, enfermedad importada, pero posible durante el viaje), el
las infecciones respiratorias (y especficamente la tuberculosis, tromboembolismo relacionado con los viajes prolongados
infeccin por P. jiroveci o histoplasmosis diseminada) y las enfer- (sndrome de la clase turista), las enfermedades autoinmunes
medades de transmisin sexual y por ltimo, la tasa de hospitali- desencadenadas por diferentes factores durante el viaje (por
zacin, la duracin de hospitalizacin y la duracin de la fiebre ejemplo, lupus eritematoso sistmico, enfermedad inflama-
son mayores en los sujetos inmunodeprimidos. toria intestinal), las reacciones a frmacos y otros procesos
Para finalizar este apartado es preciso sealar dos consi- no relacionados con el viaje9.
deraciones: a) en el inmigrante con fiebre sin foco aparente La elevada frecuencia, las manifestaciones polimorfas
y sin inmunodepresin evidente la primera posibilidad diag- (por ejemplo, diarrea, tos, etc.) y la potencial gravedad de
nstica es una tuberculosis y b) el problema ms frecuente y la malaria en un paciente que regresa de un rea paldica
complejo es la fiebre en el viajero que regresa, sin focalidad mantienen la vigencia del aforismo todo paciente proceden-
aparente y sin inmunodepresin constatada. te de un rea endmica con fiebre tiene malaria hasta que no se
demuestre lo contrario. De cualquier forma, tambin es
preciso ser crtico con este diagnstico, reevaluando mi-
Fiebre en el viajero sin focalidad nuciosamente el intervalo de tiempo entre la entrada en el
aparente ni inmunodepresin rea paldica y la aparicin de fiebre (es imposible este
diagnstico si la clnica aparece antes de 7 a 9 das tras la
constatada estancia en rea endmica), las manifestaciones clnicas
(por ejemplo, no aparece exantema en la malaria, excepto
La frecuencia de fiebre en el viajero que regresa depende de como reaccin medicamentosa) y los mtodos diagnsti-
mltiples factores, aunque globalmente se estima entre un 2 cos (por ejemplo, sin pruebas complementarias o con diag-
y un 12%3-8. nsticos genricos).
Medicine. 2010;10(54):3685-9 3685

Fiebre en viajero o inmigrante
Viajero Inmigrante
Datos localizadores Datos localizadores
No S Ver protocolos S No
Infeccin por el VIH Infeccin por el VIH

Otras inmunodeficiencias Otras inmunodeficiencias
No S Caractersticas diferenciales S No Siempre pensar

(ver texto) en tuberculosis
Fiebre en el viajero sin foco aparente ni inmunodepresin evidente
Paso 1: evaluacin de criterios de gravedad (personal y social). Inicio de pruebas diagnsticas
Embarazo
Anamnesis Problema social
Exploracin fsica En presencia de uno o ms de
Alarma epidemiolgica* los siguientes datos
Exmenes rutinarios (urgentes) Vmitos de repeticin
- Hemograma
- Hemostasia
- Glucemia, urea y creatinina Hipotensin
- Transaminasas Taquipnea Ingreso hospitalario
- Enzimas de colestasis Signos de sangrado cutneo o mucoso*
- Bilirrubina Ictericia
Alteracin neurolgica En presencia de cualquiera de los
- CPK datos marcados con *
- Radiografa de trax
- Pruebas rpidas de malaria Trombopenia < 20.000/L
- Serologa Anemia < 8 g/dL
- Hemocultivos Insuficiencia renal aguda
Hipoglucemia Comunicacin a Salud Pblica
Paso 2: Reevaluacin etiolgica
Destino del viaje Signos fsicos
Malaria por P. falciparum: frica subsahariana Patrn de la fiebre: fiebre terciana o cuartana en malaria. Fiebre recurrente
Dengue: Sudeste asitico y Latinoamrica en borreliosis
Fiebre tifoidea: Sudeste Asitico Exantema: dengue, fiebre tifoidea, tifus murino, VIH, sarampin
Esquistosomosis: frica subsahariana Chancro o escara: rickettsiosis, Tripanosomosis africana del Este
Conjuntivitis: leptospirosis, tifus murino, sarampin
Faringitis pultcea: difteria, fiebre Lassa
Periodo de incubacin Visceromegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas): Ver otros
protocolos de esta Unidad Temtica
Ictericia: hepatitis virales, malaria, leptospirosis, virosis tropicales
< 3 Semanas > 3 Semanas
Exposicin a riesgos especficos
Malaria Malaria
Fiebre tifoidea Hepatitis A, E y B
Dengue Primoinfeccin VIH Baos en agua dulce: esquistosomosis, leptospirosis
Virosis tropicales Absceso amebiano Ingesta de agua no purificada o alimentos crudos: Bacterias clsicas (por
Rickettsiosis Fiebre de Katayama ejemplo, Salmonella spp. Entamoeba hystolitica, Ascaris spp. Hepatitis A y E)
Brucelosis Estrongiloidosis Productos de cerdo o jabal mal cocinados: Trichinella sp.
Leptospirosis Sndrome de Lffler Leche no pasteurizada: brucelosis, tuberculosis
Fiebre recurrente Histoplasmosis aguda Picaduras de artrpodos: malaria, dengue y otras arbovirosis, rickettsiosis,
Tripanosomosis africana Leishmaniosis visceral fiebre recurrente, tripanosomosis, leishmaniosis
Contacto con animales domsticos o roedores: rickettsiosis, virosis tropicales
Contactos sexuales no protegidos: VIH, virus B de la hepatitis
Figura 2
Fig. 1. Actitud inicial ante un paciente con fiebre importada.

CPK: creatinfosfocinasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3686 Medicine. 2010;10(54):3685-9

Dengue
Paso 3:PROTOCOLO
exmenes complementarios
DE ACTUACIN CLNICA
Fiebre tifoidea EN LA FIEBRE IMPORTADA
Malaria Coxiella burnetti
Borreliosis Hemograma Rickettsia typhi
Tripanosomosis africana del Este Frotis sanguneo Rickettsia conorii
Pruebas rpidas de malaria VEB
Bioqumica elemental CMV
Transaminasas > 10 veces los valores Pruebas hepticas y CPK VIH (PCR en casos seleccionados)
normales: Hemocultivos Toxoplasma gondii
Hepatitis vrica Radiografa de trax Brucella spp.
Aumento de bilirrubina sin elevacin Serologa Borrellia spp.
excesiva de transaminasas : Ecografa abdominal (casos seleccionados) Leptospira spp.
Leptospirosis Schistosoma spp.
Aumento de creatinina quinasa: Trichinella spp.
Leptospirosis, triquinelosis
Paso 4: orientacin diagnstica y tratamiento
Frotis y/o pruebas rpidas de malaria (+) Frotis y/o pruebas rpidas de malaria ()
Malaria Repetir frotis y/o pruebas rpidas de malaria
Hemograma Hemograma
Leucocitosis Leucopenia o Leucopenia o Neutrofilia Eosinofilia

leucocitos normales leucocitos normales
Malaria complicada Bacteriemia Helmintosis

Malaria no complicada Rickettsiosis Leptospirosis
Fiebre tifoidea Borreliosis
Virosis Absceso amebiano
Buscar y tratar causa Virus hepatotropos
Neumona primarios
Pielonefritis Dengue
Perforacin intestinal VIH
Otras VEB
CMV
Otras virosis tropicales
Criterios clnicos Borreliosis
Postracin .
Trastornos de consciencia (Glasgow < 14)
Distrs respiratorio
Shock (TAS < 80 mm Hg)
Convulsiones
Sangrado anormal Enfermo estable:
Ictericia Actitud expectante atendiendo a estudios microbiolgicos
Hematuria macroscpica Tratamiento de acuerdo al diagnstico microbiolgico
Criterios laboratorio
Anemia intensa (< 7 g/dl en adultos) Enfermo inestable:
Hipoglucemia (< 40 mg/dl) Cefalosporina de tercera o cuarta generacin o carbapenem + doxiciclina
Acidosis (CO3H < 15 mEq/l) con pH < 7,25 Evaluacin de + ribavirina (si se considera la posibilidad de una virosis tropical)
Hiperlactacidemia (> 5 mmol/l) criterios
Insuficiencia renal aguda de gravedad
Parasitemia > 4% (OMS)
Malaria grave Malaria no grave
Eritrocifafresis? Posibilidad de tratamiento oral
Parasitemia > 10% en ausencia de otros datos

Parasitemia > 5% en presencia de afectacin de rganos S No
reas con sensibilidad a cloroquina Quinina IV +

S No Cloroquina oral Doxiciclina o
reas con resistencia a cloroquina Clindamicina
Quinina oral + doxiciclina oral
Atovaquona-proguanil oral
Eritrocifafresis + Dosis de carga de quinina?
Necesidad de cura terminal (P. vivax y P. ovale)

Enfermo no tratado
S Enfermo tratado incorrectamente No
No se dispone de datos
Primaquina
Dosis de carga de quinina
Fig. 2. Exmenes complementarios y manejo teraputico en el paciente con fiebre importada.

CMV: citomegalovirus; IV: intravenoso; OMS: Organizacin Mundial de la Salud; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAS: tensin arterial sistlica; VEB: virus de la hepatitis B; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
Medicine. 2010;10(54):3685-9 3687

Criterios de hospitalizacin y riesgo plementada con las pruebas rpidas de malaria. Es necesario
de transmisin insistir en que en presencia de bajas parasitemias pueden
aparecer falsos negativos, por lo que siempre debern repe-
tirse antes de descartar esta protozoosis.
La actitud general ante un paciente que presenta fiebre al
regreso de un pas extico incluye una evaluacin inicial de
la necesidad de hospitalizacin y el posible riesgo de trans-
misin a la poblacin autctona (limitado a unas escasas vi-
Hemograma
rosis tropicales como el bola, Marburg, Lassa y Congo-
En presencia de malaria no complicada, el hemograma suele
Crimea) (fig. 1). Para ello, adems de la evaluacin clnica, se
mostrar valores de leucocitos normales o leucopenia, por lo
requieren varias pruebas complementarias urgentes.
que la coexistencia de malaria y leucocitosis debe alertar
acerca de una malaria complicada10. En la figura 2 se indica
de forma esquemtica el tratamiento de la malaria atendiendo
Anammesis y exploracin fsica dirigidas a la presencia o no de criterios de gravedad, la posibilidad
de administrar la medicacin por va oral, el rea geogrfica de
En un segundo nivel, debe realizarse una anamnesis detalla-
adquisicin y la necesidad de administrar primaquina para
da y una exploracin fsica dirigida que permitirn una orien-
eliminar hipnozoitos. Una versin ampliada de este protoco-
tacin inicial (fig. 1). En este aspecto, tiene especial inters
lo se incluye en la actualizacin 4. En ausencia comprobada
incidir en cuatro aspectos resumidos en el acrnimo VISE
de hemoparsitos, el hemograma puede orientar hacia deter-
(destino del viaje, periodo de incubacin, signos fsicos y ex-
minado tipo de infecciones que debern ser comprobadas
posicin a riesgos especficos. En cuanto al destino del viaje,
mediante estudios especficos (fig. 2).
algunas infecciones son cosmopolitas, pero otras, como se
indica en la figura 1 aparecen de forma caracterstica en via-
jeros a reas concretas. Con respecto al perodo de incuba-
cin, debe sealarse inicialmente la amplia variabilidad del
Tratamiento emprico
mismo en infecciones concretas (por ejemplo, 3-60 das en la
En el paciente estable lo adecuado es esperar estas pruebas
fiebre tifoidea). Por otro lado, en la mayora de los casos es
complementarias y realizar un tratamiento etiolgico. En el
imposible conocer la fecha de exposicin concreta. Por ello,
paciente inestable que presente criterios de gravedad puede
se definen dos conceptos operativos: el tiempo mnimo de
instaurarse un tratamiento emprico que incluya una cefalos-
incubacin, que comprendera desde el regreso hasta el ini-
porina de tercera generacin o carbapenem (eficaces frente a
cio de la fiebre y el tiempo mximo que comprendera desde
bacterias clsicas), doxiciclina (til en las rickettsiosis, leptos-
el inicio del viaje hasta el inicio de las manifestaciones clni-
pirosis, borreliosis y con actividad frente a Brucella spp.)
cas. Con estas limitaciones, es til diferenciar las infecciones
y eventualmente ribavirina (til en algunas fiebres hemorr-
que aparecen con un periodo de incubacin mnimo de 3
gicas).
semanas del resto, ya que este intervalo temporal permite
Finalmente, debemos sealar que hasta en una cuarta
excluir claramente las virosis tropicales (con excepcin de las
parte de los casos de fiebre importada no es posible llegar a
producidas por hantavirus) de otros procesos (fig. 1). En
un diagnstico definido. Afortunadamente estos casos tienen
cuanto a los signos clnicos y a la exposicin a riesgos espe-
una evolucin clnica favorable.
cficos, en la figura 1 se indican algunos aspectos que permi-
ten una orientacin etiolgica.
Bibliografa
Pruebas complementarias
Es preciso realizar una serie de estudios complementarios Metaanlisis Artculo de revisin
para realizar el diagnstico etiolgico concreto. En la figura Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
2 se indica el protocolo bsico, que debe ser matizado por los Epidemiologa
datos previos sealados. Dentro de estos estudios, los que
poseen una mayor rentabilidad diagnstica y orientadora ini-
cial son el estudio del frotis sanguneo, el hemograma y los
1. Prez Arellano JL, Ternavasio de la Vega HG, Carranza Rodrguez C,
Pisos lamo, Hernndez Cabrera M, Mateos Rodrguez F. Infecciones
hemocultivos. Por ello, en la figura 2 se indica un algoritmo importadas por inmigrantes que regresan a su pas para visitar a amigos y
familiares. Una situacin frecuente. Emergencias. 2008;4:23-5.
de actuacin de acuerdo a estos datos, as como algunas cla-
ves orientadoras.
2. Bottieau E, Florence E, Clerinx J, Vlieghe E, Vekemans M, Moerman F,
et al. Fever after a stay in the tropics: clinical spectrum and outcome in
HIV-infected travelers and migrants. J Acquir Immune Defic Syndr.
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mentaria fundamental es el estudio del frotis sanguneo com- 1560-8.
3688 Medicine. 2010;10(54):3685-9

PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA EN LA FIEBRE IMPORTADA
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Medicine. 2010;10(54):3685-9 3689

Protocolo de actuacin clnica en las

alteraciones hematolgicas importadas
J. Pardo-Llediasa, I. Galindoa, J.L. Prez-Arellanob,c y A. Murod
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General de Segovia. Segovia. Espaa.
b
c
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. dLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS.
Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
El hemograma es probablemente la prueba trombopenia) en este contexto debe sugerir malaria (sobre
complementaria ms utilizada en la prctica, tanto en la todo en el viajero), leishmaniosis visceral (principalmente
evaluacin clnica como en los estudios de despistaje. En en el inmigrante) o infeccin por el virus de la
el contexto de las enfermedades importadas, esta inmunodeficiencia humana (VIH) tanto en viajeros como
afirmacin sigue siendo vlida y, tanto en viajeros como en en inmigrantes.
inmigrantes (sintomticos o asintomticos), es frecuente Las alteraciones hematolgicas ms frecuentes detectadas
disponer de esta informacin analtica. Existen varios en el viajero o inmigrante son la eosinofilia, la neutropenia,
aspectos complementarios que deben ser indicados en este la anemia y la trombopenia. La frecuencia tanto global
contexto: las alteraciones hematolgicas son muy como relativa de cada una de estas anomalas es variable
frecuentes tanto en viajeros como en inmigrantes1; los dependiendo del tipo de paciente (siendo ms frecuentes en
procedimientos diagnsticos son similares a los que se el inmigrante que en el viajero) y de la procedencia de ste
realizan en la poblacin autctona, aunque con algunos (siendo ms frecuentes en los procedentes de frica
matices peculiares y la pancitopenia (anemia, leucopenia, subsahariana y Sudeste Asitico).
..........................................................................................................................................................................................
Orientacin inicial Evaluacin segn citopenia predominante
Descartar infeccin por el VIH Una vez descartada de forma razonable la infeccin por el
VIH, el espectro etiolgico responsable de las alteraciones
La deteccin de una o varias de las alteraciones analticas men- hematolgicas difiere claramente en el viajero y en el inmi-
cionadas en relacin con la patologa importada debe ser estu- grante (ver siguiente epgrafe). En el viajero, la principal cau-
diada de forma protocolizada (fig. 1). Siguiendo el esquema sa de anemia (exceptuando la presencia de enfermedades
general de los protocolos de esta unidad temtica, un aspecto previas) es la malaria y, excepcionalmente, la infeccin por
inicial consiste en valorar y/o confirmar la presencia de una hemoparsitos del gnero Babesia (relacionados con picadu-
infeccin por el VIH. La prevalencia de esta infeccin es ms ras de garrapatas). La leucopenia es una alteracin hemato-
frecuente en la poblacin inmigrante y, debido a las relaciones lgica caracterstica de las principales causas de fiebre en el
sexuales sin proteccin, la incidencia es mayor en el viajero que viajero no presentando un carcter orientador concreto. La
en la poblacin autctona. En el paciente con infeccin por el trombopenia es un dato analtico frecuente en el paciente
VIH, la presencia de alteraciones hematolgicas se debe a va- con malaria (con o sin tratamiento con quinina) y, por otro
rios mecanismos: a) la propia infeccin, habitualmente en fases lado, un dato sugerente de fiebre hemorrgica en el paciente
avanzadas, que altera la generacin de precursores hematopo- que no presente esta parasitosis. La eosinofilia (aumento del
yticos; b) el empleo de frmacos tanto utilizados en el trata- nmero total de eosinfilos superior a 450/l)2 es probable-
miento antirretroviral como en la profilaxis/tratamiento de mente la alteracin hematolgica ms frecuente en los viaje-
infecciones oportunistas o coinfecciones; c) las alteraciones que ros. En la evaluacin de la eosinofilia en el viajero deben
generan fenmenos de autoinmunidad (siendo especialmente realizarse varias consideraciones. En primer lugar, es impor-
relevante la prpura trombopnica idioptica [PTI] asociada al tante distinguir si esta alteracin de laboratorio aparece de
VIH) y d) otros procesos (infecciosos o tumorales asociados a forma aislada o forma parte de sndromes concretos revisa-
la infeccin por el VIH) e indicados en la figura 1. dos en otros apartados de estas monografas (fiebre, diarrea,
3690 Medicine. 2010;10(54):3690-5

PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA EN LAS ALTERACIONES HEMATOLGICAS IMPORTADAS
Alteraciones del hemograma en patologa importada
Pancitopenia Alteraciones aisladas
Valorar causas no importadas VIH

Considerar causas importadas
- Infeccin por el VIH
- Malaria ( sobre todo en viajeros)
- Leishmaniasis visceral (sobre todo en inmigrantes)
S No
Anemia Neutropenia
- Infeccin por el VIH - Infeccin por el VIH
- Frmacos: - Frmacos:
Anlogos de timidina (AZT/d4T) Cotrimoxazol (infeccin P. jiroveci)
Cotrimoxazol (infeccin P. jiroveci) Ganciclovir (citomegalovirus)
Ganciclovir (citomegalovirus) Interfern alfa (hepatitis C)
Ribavirina (hepatitis C) - Infiltracin medular
- Infiltracin medular (tuberculosis) - Fenmenos autoinmunes Viajero
- Sangrado (sndrome de Kaposi)
- Deficiencia nutricional (diarrea por MAI) Eosinofilia
- Frmacos:
Trombopenia Efavirenz
-Prpura trombopenica idioptica-VIH Cotrimoxazol (infeccin P. jiroveci)
- Infiltracin medular GM-CSF
- Secuestro esplnico - Insuficiencia suprarrenal por CMV
- Parasitosis
Strongyloides stercoralis
Isospora belli
Anemia: Neutropenia
Malaria Malaria
Infeccin por Babesia spp. Virosis tropicales
Fiebre tifoidea
Trombopenia Rickettsiosis
Malaria
Frmacos
Quinina
Heparina de bajo peso molecular
Virosis tropical
Eosinofilia
Asintomtico Sintomtico Ver protocolos espcficos
Estudio coproparasitario ( x 3) incluyendo tcnicas especficas para la

deteccin de Strongyloides spp.
Estudio del sedimento urinario
Serologa frente a Schistosoma spp.
Causas autctonas
Diagnstico Tratamiento No diagnstico Frmacos
emprico Hipersensibilidad tipo I
Enfermedad autoinmune
Neoplasias
Tratamiento Endocrinopatas
1 Praziquantel Anemia perniciosa
2 Albendazol Transtornos idiopticos
3 Ivermectina
Orientacin diagnstica inicial de las alteraciones hematolgicas importadas en pacien-

Fig. 1.
tes con infeccin por VIH y en el viajero.

CMV: citomegalovirus; MAI: Mycobacterium avium-intracellulare; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Medicine. 2010;10(54):3690-5 3691

lesin cutnea, alteracin respiratoria, meningitis, hepatopa- (en forma de ndice de produccin reticulocitario [IPR]).
ta, etc.) lo que limita las posibilidades diagnsticas. En se- As una anemia con elevado IPR (> 3) siempre corresponde
gundo lugar, sealar que en el viajero la principal posibilidad a un problema hemorrgico activo o a una alteracin he-
diagnstica es una helmintosis (principalmente una esquisto- moltica. En este contexto y descartadas clnicamente las
somosis o una geohelmintosis) y por ello es obligada la rea- anemias hemorrgicas, la hemlisis debe sugerir una altera-
lizacin de un estudio coproparasitario (incluyendo estudios cin cuantitativa (talasemia) o cualitativa (hemoglobinopa-
especficos para Strongyloides spp.), un estudio del sedimento ta) de la sntesis de hemoglobina, una alteracin enzimti-
urinario y un estudio serolgico para la deteccin de anti- ca (especialmente la deficiencia de glucosa 6 fosfato
cuerpos frente a Schistosoma sp. (hay que recordar que en la deshidrogenasa) y menos frecuentemente una alteracin de
fase aguda de la esquistosomosis no aparecen huevos en he- la membrana eritrocitaria. Todas estas anemias hemolticas
ces u orina)3. En tercer lugar, indicar que el nmero de posi- son especialmente frecuentes en reas paldicas; especfica-
bles helmintos implicados aumenta en algunos tipos de viamente las talasemias en pacientes procedentes del Sur y
jeros especiales como VFR (visiting friends and relatives) y Sudeste Asitico, mientras que la drepanocitosis o la defi-
expatriados. Finalmente, en el paciente en el que no se en- ciencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son frecuentes
cuentre ninguna causa parasitaria, es obligado reevaluar cau- en personas de frica subsahariana. La determinacin de
sas de eosinofilia presentes en la poblacin autctona y pos- los subtipos de hemoglobina, la deteccin de enzimopatas
teriormente plantear un tratamiento emprico secuencial con (tcnicas bioqumicas o HPLC) o los estudios de biologa
praziquantel, albendazol e ivermectina3,4. En la figura 1 se molecular permitirn el diagnstico exacto de la altera-
indica un algoritmo sencillo en el manejo de la eosinofilia en cin.
viajeros. Las anemias arregerativas (con IPR inadecuado) pueden
presentar tres patrones atendiendo al VCM. Las ms fre-
cuentes son las anemias microcticas (VCM < 80), cuya causa
Alteraciones hematolgicas habitual es la ferropenia (en aquellos centros en los que no
en inmigrantes se realice la determinacin de reticulocitos, la combinacin
de un VCM bajo con un nmero de eritrocitos elevado debe
Aunque las alteraciones hematolgicas en inmigrantes son sugerir una hemoglobinopata). La medida de la concentra-
frecuentes5, existen pocos estudios en los que se evale la cin plasmtica de hierro, transferrina y ferritina permitirn
mejor estrategia para su diagnstico. el diagnstico etiolgico. La ferropenia en este colectivo se
debe de forma aislada o combinada a varios factores: nutri-
cionales, incremento de necesidades (nios y mujeres emba-
Neutropenia razadas), alteraciones del tracto digestivo superior relaciona-
das con la infeccin por Helicobacter pylori6 y aumento de
La leucopenia es un hallazgo frecuente en algunos inmigran- prdidas intestinales (principalmente por geohelmintosis y
tes (aproximadamente el 20% de los inmigrantes proceden- especficamente por uncinarias).
tes de frica subsahariana presentan esta alteracin)1. Este Las anemias arregenerativas (IPR < 2) con VCM normal
hecho es bien conocido en la literatura, denominndose neu- (VCM: 80-100; normocticas) o elevado (VCM > 100; ma-
tropenia tnica, una anomala de laboratorio sin consecuen- crocticas) deben ser estudiadas siguiendo los mismos princi-
cias clnicas (por ejemplo, en el nmero de infecciones). El pios empleados en la poblacin autctona. nicamente de-
mecanismo responsable de la menor concentracin de leuco- bemos sealar que existe una parasitosis especfica (la
citos circulantes en esta poblacin depende fundamental- infeccin por Diphylobothrium latum) en la que el parsito
mente de la disminucin del nmero de progenitores de esta consume directamente vitamina B12, lo que da lugar a mega-
serie, ms que de una excesiva marginacin leucocitaria. No loblastosis.
estn completamente aclarados los mecanismos responsables
de esta disminucin de progenitores, aunque se ha sugerido
tanto la presencia de factores genticos como exgenos (por Trombopenia
ejemplo, la dieta).
La orientacin diagnstica ante un inmigrante con trom-
bopenia es similar, con algunos matices, a la del paciente
Anemia autctono. Tradicionalmente el enfoque de una trombope-
nia se basa en el origen central o perifrico de la misma
La anemia es un motivo muy frecuente de consulta en los (dependiendo de la presencia o no de megacariocitos en
inmigrantes (con datos que oscilan entre el 11 y el 40% mdula sea y, en menor medida, del volumen plaquetar me-
dependiendo de mltiples factores). Desde un punto de vis- dio) y, en segundo lugar, en el estudio de los mecanismos
ta epidemiolgico, es ms frecuente en mujeres que en responsables de la destruccin plaquetaria. Sin embargo,
hombres, siendo la edad peditrica la ms afectada. La en este contexto, parece ms adecuado iniciar el diagnsti-
orientacin diagnstica ante una anemia en un paciente in- co atendiendo a la presencia o no de esplenomegalia. En
migrante sigue los mismos principios generales aplicables un protocolo de esta unidad temtica se indican las princi-
al paciente autctono, es decir, la determinacin del volu- pales causas de esplenomegalia. En ausencia de esplenome-
men corpuscular medio (VCM) y la medida de reticulocitos galia, la presencia de otras citopenias orienta a un origen
3692 Medicine. 2010;10(54):3690-5

Alteraciones hematolgicas en el inmigrante
Valorar siempre causas no importadas
Neutropenia Anemia Trombopenia Eosinofilia
Neutropenia tnica Determinacin del IPR Presencia de esplenomegalia Ver figura 3

(ndice de produccin
reticulocitaria)
Medida del VCM (volumen
corpuscular medio)
Ver protocolo S No
IPR adecuado IPR inadecuado Asociacin a otras citopenias
Hemlisis
VCM < 80 VCM 80-100 VCM > -100 Origen S No
central
Talasemias
Hemoglobinopatas Ferropenia
Deficiencia enzimtica Origen perifrico
Alteraciones Manejo similar
de membrana al paciente autctono
Hierro
Transferrina PTI clsica Onyalai Otras causas
Ferritina
Frotis
Tcnicas enzimaticas
bsicas
Determinacin Estudio
de HbA2 y HbF coproparasitario
Electroforesis Despistaje de
de hemoglobinas Helicobacter pylori
HPLC
Estudios moleculares
Fig. 2. Algoritmo diagnstico de las alteraciones hematolgicas en inmigrante sin infeccin por
VIH.
PTI: prpura trombocitopnica idioptica; VCM: volumen corpuscular medio; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
central, siendo la principal posibilidad diagnstica la trom- eosinfilos circulantes en sangre perifrica superior al de la
bopenia aislada la PTI. Una forma peculiar de PTI en in- poblacin sana en un rea geogrfica, siendo el punto de cor-
migrantes de determinadas regiones de frica subsahariana te ms aceptado el de 450 eosinfilos/l. Una situacin rela-
(particularmente Kavango, Namibia) es el onyalai, sien- cionada es la eosinofilia relativa, que se define cuando el
do un dato clnico caracterstico de esta entidad la presen- nmero total de eosinfilos es inferior a 450 eosinfilos/l,
cia de bullas hemorrgicas en la regin nasofarngea y sub- pero el tanto por ciento es superior al 5%. En esta ltima
conjuntival7. situacin las posibilidades etiolgicas son ms limitadas y, en
el inmigrante, corresponden habitualmente a una geohel-
mintosis o a una esquistosomosis (fig. 3)8.
Eosinofilia Existen tres aspectos clave en la evaluacin de un inmi-
grante con eosinofilia. En primer lugar, se debe sealar que
Como se ha sealado previamente, se denomina eosinofilia es un problema frecuente (por ejemplo, aparece hasta en el
(absoluta) a la presencia de un nmero o tanto por ciento de 30% en inmigrantes de frica subsahariana) pero no es un
Medicine. 2010;10(54):3690-5 3693

Eosinofilia en el inmigrante
Relativa Absoluta
< 450 eosinfilos/l > 450 eosinfilos/l
> 5% leucocitos totales
Fase I
Geohelmintosis Anamnesis
Esquistosomosis Exploracin fsica
Radiografa de trax No diagnstico etiolgico Fase II
Hemograma
Estudio bioqumico suero (incluyendo CPK)
Sistemtico y sedimento de orina
Estudio coproparasitario (x 3) Afectacin rganos Datos de exposicin Estudios serolgicos/

Estudios coprolgicos de S. stercoralis y sistemas especficos particulares antignicos/moleculares
Diagnstico/s Deteccin de microfilarias
etiolgico/s Estudio de esquistosomas en orina Serologa
Estudio serolgicos - Trichinella spp.
- Schistosoma spp. Estudios especficos Estudios especficos - Fasciola spp.
- Dirofilaria spp. Deteccin de antgenos
Tratamiento causal - Strongyloides spp. - Wuchereria bancrofti
Tcnicas moleculares

Grafico de Javi
4 4 1
3 Tratamiento causal Fase III

5
1 2
Tratamiento emprico
(secuencial o combinado)
Praziquantel (20 mg/kg/ 12 horas 1 da)
1 Coprologa 4 Coprologa Ivermectina (200 g/kg/da 1-3 das)
Estudios Strongyloides spp. Estudios Strongyloides spp. Albendazol (400 mg/12 horas 5-7 das)
2 Coprologa Serologa Schistosoma spp.
Estudios Strongyloides spp. Coprologa
Estudio parsitos orina 5
Serologa Schistosoma spp. Estudios Strongyloides spp.
Test de Knott
3 Coprologa Serologa filariosis
Estudios Strongyloides spp.
Estudio parsitos orina
Serologa Schistosoma spp.
Test de Knott
Serologa filariosis
Fig. 3. Algoritmo diagnstico de la eosinofilia en el inmigrante.

CPK: creatin fosfocinasa.
hecho normal en esta poblacin, por lo que siempre debe realizarse algunas matizaciones. As, las infecciones vricas,
ser estudiado. En segundo lugar, la eosinofilia prolongada en bacterianas y fngicas rara vez son causa de una eosinofilia
esta poblacin puede ocasionar lesiones tisulares (principal- importada salvo la infeccin por M. tuberculosis y por Cocci-
mente cardacas). Finalmente, la deteccin de una eosinofilia dioides immitis (en pacientes procedentes del norte de Mjico
tiene valor como marcador de infeccin importada. y estados fronterizos de los EE. UU. de Norteamrica). Por
La causa ms frecuente de eosinofilia absoluta en un in- otro lado, las protozoosis, con la excepcin de la infeccin
migrante son las enfermedades infecciosas, aunque deben por Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis spp. rara-
3694 Medicine. 2010;10(54):3690-5

mente cursan con eosinofilia y, cuando aparece, en general neos; b) la presencia de datos de exposicin especficos (por
suele ser de baja intensidad. Por ello, la presencia de eosin- ejemplo, el antecedente de consumo de pescado crudo o mari-
ofilia en este contexto sugiere principalmente una helminto- nado, especialmente en presencia de lesiones cutneas, sugerir
sis4,9. la determinacin de anticuerpos frente a Gnathostoma spinigerum
La orientacin diagnstica inicial se basa en varios datos o el antecedente de ingesta de crustceos de ro y la determina-
(fig. 3): cin de anticuerpos frente a Paragonimus westermani) y c) el es-
1. El tipo de helminto, siendo en general la eosinofilia tudio serolgico/antignico de helmintos de distribucin cos-
menos frecuente en las helmintosis intestinales que en las mopolita (por ejemplo, serologa frente a Fasciola spp. o
tisulares o hemticas y, dentro de las ltimas, menos frecuen- Trichinella spp. o la inmunocromatografa para la deteccin de
tes en las cestodosis larvarias (hidatidosis o cisticercosis). antigenemia para W. bancrofti).
2. El origen geogrfico del paciente. En este sentido es Finalmente, en ausencia de positividad en las pruebas
til clasificar a las helmintosis en tres grupos: aquellas que diagnsticas es razonable realizar un tratamiento emprico
tienen una distribucin cosmopolita (por ejemplo, geohel- que incluya las posibilidades etiolgicas ms frecuentes. Los
mintosis, incluyendo la infeccin por Strongyloides stercoralis, frmacos ms utilizados son, de forma aislada o combinada,
o la fasciolosis), las de distribucin ms limitada (por ejem- praziquantel, ivermectina y albendazol.
plo, la infeccin por Schistosoma mansoni u Onchocerca volvulus
slo debe ser sospechada en los procedentes de frica subsa-
hariana o pases concretos de Latinoamrica) y las que se
cien a reas concretas (por ejemplo, la infeccin por Loa Loa
Bibliografa
a pases del Oeste de frica o varias trematodosis en el Sur y
Sudeste Asitico).
3. El intervalo entre la llegada y el momento de estudio, Metaanlisis Artculo de revisin
ya que las helmintosis intestinales, con excepcin de la es- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
trongiloidosis, tienden a autolimitarse pasados 6 meses desde Epidemiologa
su llegada, mientras las helmintosis titulares pueden persistir
durante aos. 1. Sanz Pelez O, Angel Moreno A, Tapia Martn M, Conde Mar-
tel A, Carranza Rodrguez C, Carballo Rastrilla S, et al. Valores de
4. La presencia de datos clnicos o biolgicos de afecta- referencia en los datos de laboratorio habituales en inmigrantes
cin de rganos y sistemas especficos. subsaharianos. Importancia en el manejo de las enfermedades infec-
ciosas. Rev Clin Esp. 2008;208:386-92.
El algoritmo diagnstico/teraputico en un inmigrante

2. Rothemberg. Eosinophilia. N Engl J Med. 1998;338(22):1592-600.
con eosinofilia absoluta puede estructurarse en tres fases.
3. Meltzer E, Percik R, Shatzkes J, Sidi Y, Schwartz E. Eosinophi-
lia among returning travelers: a practical approach. Am J Trop Med
Inicialmente se realizar una evaluacin clnica y exmenes Hyg. 2008;78:702-9.
complementarios bsicos, y se incluirn varias pruebas para
4. Prez Arellano JL, Pardo J, Hernndez Cabrera M, Carranza C,
Angel-Moreno A, Muro A. Manejo prctico de eosinofilia. An Med
el estudio de las principales parasitosis responsables de este Intern (Madrid). 2004;21:244-52.
sndrome (directas e indirectas)10. La justificacin para el
5. Jeng MR, Vichinsky E. Hematologic problems in immigrants
from Southeast Asia. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18:1405-
empleo de estas pruebas en el momento inicial es doble: por 22.
un lado la mayor parte de las helmintosis importadas cursan
6. Sanz-Pelez O, Santana-Rodrguez E, Maroto AA, Carranza-Rodrguez
C, Pisos-Alamo E, Prez-Arellano JL. Helicobacter pylori and cagA sero-
de forma asintomtica y por otro hasta una cuarta parte de
prevalence in sub-Saharan inmigrants recently arrived to Gran Canaria
los de inmigrantes con eeosinofilia intensa presentan copara- (Spain). Scand J Infect Dis. 2008;40:756-8.
sitaciones. Las pruebas especficas se detallan en los protoco-
7. Hesseling PB. Onyalai. Baillieres Clin Haematol. 1992;5:457-73.
los siguientes de esta unidad temtica.

8. Carranza-Rodrguez C, Pardo-Lledias J, Muro-lvarez A, Prez
Arellano JL. Cryptic parasite infection in recent west african immi-
Evidentemente, la deteccin del agente causal llevar al tra- grants with relative eosinophilia. Clin Infect Dis. 2008;46:e48-50.
tamiento etiolgico. En caso contrario, se realizarn estudios
9. Pardo J, Carranza C, Muro A, Angel-Moreno A, Martn AM,
Martn T, et al. Helminth-related eosinophilia in African immi-
especficos basados en tres datos: a) la deteccin de afectacin grants, Gran Canaria. Emerg Infect Dis. 2006;12:1587-9.
de rganos especficos (por ejemplo, en reas especficas la pre-
10. Pardo Lledas J, Prez Arellano JL, Galindo I, Belhassem M, Cor-
dero M, Muro lvarez A. Diagnstico de helmintosis importadas.
sencia de prurito indica la necesidad de realizar pellizcos cut- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:329-35.
Medicine. 2010;10(54):3690-5 3695

Criterios de sospecha clnica y diagnstico

de protozoosis
J.L. Prez-Arellanoa,b, A.M. Martn-Snchezc,d, M. Gutirrez-Mateose y A. Muroe
a
b
c
Servicio de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
d
Departamento de Ciencias Clnicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
e
Laboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
El mdico debe sospechar la posibilidad de una protozoosis biolgicas concretas. En esta ltima situacin, los dos
en dos contextos clnicos diferentes: el sujeto asintomtico principales datos orientadores son el sndrome concreto
que presenta una enfermedad preexistente (principalmente (datos sistmicos o localizados) y los aspectos geogrficos
una inmunodeficiencia) o caractersticas epidemiolgicas (formas cosmopolitas o restringidas a reas especficas).
concretas (viajeros de larga estancia o inmigrantes) y el En la figura 1 se indican las circunstancias en las que deben
enfermo que presenta algunas manifestaciones clnico- sospecharse las principales protozoosis.
..........................................................................................................................................................................................
Sujeto asintomtico de calcofluor, estudio de autofluorescencia o empleo de anti-

cuerpos especficos).
En el sujeto asintomtico, las dos principales situaciones en

las que debe sospecharse una protozoosis son la infeccin Paciente con manifestaciones
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el pa- clnicas y/o biolgicas
ciente con estancia prolongada en un pas en vas de desarro-
llo. En ambas circunstancias, la principal prueba diagnstica En el paciente con manifestaciones clnicas o biolgicas (por
es el estudio coproparasitario, para la deteccin de protozo- ejemplo, eosinofilia), la orientacin depender del dato clni-
osis intestinales1-3. Adems, en el paciente con infeccin por co y de las caractersticas epidemiolgicas. En presencia de
el VIH es obligado el estudio serolgico de la infeccin pre- diarrea y/o esteatorrea, las principales protozoosis incluidas
via por Toxoplasma gondii. El estudio coproparasitario, de uti- en el diagnstico diferencial son la infeccin por Giardia duo-
lidad no slo en el estudio de las protozoosis sino tambin en denalis, Cryptosporidium spp., microsporidios, Isospora belli,
el de las helmintosis, requiere idealmente varios aspectos: Entamoeba hystolitica y Cyclospora cayetanensis. El diagnstico
preparacin del sujeto, evitando en las 48 horas previas el se basa en el estudio coproparasitario (incluyendo las prue-
consumo de frutas, verduras y grasas; la recogida correcta de bas especficas mencionadas previamente) y en la deteccin
las muestras en tubos limpios, de fondo ancho, obteniendo de antgenos parasitarios en heces. Existen pruebas especfi-
una cantidad suficiente (5 g) y mantenindolas refrigeradas a cas para la deteccin de antgenos concretos y pruebas que
4 C (o aadiendo un fijador), evitando la contaminacin con combinan la deteccin de los ms frecuentes. As el Triage
orina y rotulndolas correctamente; la obtencin de un n- parasite panel (Biosite) utiliza anticuerpos monoclonales
mero adecuado de muestras, siendo la pauta ms empleada la contra un antgeno de superficie de 29 kDa de Entamoeba
obtencin de tres muestras a das alternos y el procesamien- histolytica/Entamoeba dispar, una -1 giardina de Giardia spp.
to adecuado de la muestra, incluyendo al menos un estudio y una isomerasa de Cryptosporidium parvum4. Se puede reali-
directo tanto en fresco (aadiendo una gota de suero salino) zar en 15 minutos con heces frescas, congeladas o sin fijar
como tras la adicin de una gota de lugol y al menos una pero no distingue entre E. histolytica y E. dispar. La presencia
tcnica de enriquecimiento (por ejemplo, la tcnica de Rit- de un cuadro sistmico sin foco aparente, a menudo acompa-
chie). En el paciente inmunodeprimido o sintomtico es til ado de anemia debe hacer incluir en el diagnstico diferen-
la realizacin de tcnicas especiales para la deteccin de pro- cial la malaria, la babesiosis y la leishmaniosis visceral. El
tozoos especficos (por ejemplo, tincin de Kinyoun, tincin frotis sanguneo y el empleo de pruebas especficas (detec-
3696 Medicine. 2010;10(54):3696-9

CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS
Sospecha de protozoosis
Sujeto asintomtico Paciente con datos clnico-biolgicos
Diarrea/estatorrea Fiebre sin foco aparente/anemia

VIH Viajero
o inmigrante
Cosmopolitas Importadas
Giardia duodenalis Plasmodium spp.
Estudio coproparasitario Cryptosporidium spp. Babesia spp.
Serologa Toxoplasma Estudio Microsporidios Leishmaniosis visceral
coproparasitario Isospora belli
Importadas Eosinofilia
Entamoeba hystolitica
Cyclospora cayetanensis Cosmopolitas/importadas
Isospora belli
Dientamoeba fragilis
Cardiopata Sarcocystis spp.
Importadas
Trypanosoma cruzi (miocardiopata) Adenopatas perifricas
Entamoeba hystolitica (pericarditis)
Cosmopolitas
Toxoplasma gondii
Disfagia/estreimiento
Importadas
Importadas Trypanosoma brucei spp.
Trypanosoma cruzi Leishmaniosis visceral
(L. infantum)
Leishmaniosis mucocutnea
Queratitis (L. braziliensis)
Cosmopolitas Afectacin heptica/esplnica

Acantamoeba spp.
Leucorrea/uretritis
Lesiones Lesiones
Cosmopolitas focales difusas
Trichomonas vaginalis
Encefalitis/meningitis Importadas
Parenquimatosas Cosmopolitas Malaria
Cosmopolitas Leishmaniosis
Toxoplasma gondii Tripanosomosis
Importadas Importadas Cosmopolitas

Trypanosoma brucei Entamoeba Cryptosporidium spp.
Amebas de vida libre hystolitica
Lesin cutnea
Importadas
Leishmaniosis
Tripanosomosis
T. cruzi: Signo de Romaa
T. brucei spp.: Chancro de inoculacin
Fig. 1. Circunstancias de sospecha de protozoosis.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Medicine. 2010;10(54):3696-9 3697

TABLA 1
Mtodos diagnsticos de protozoosis
Protozoo Tcnicas directas Deteccin antignica Serologa Otras

Entamoeba histolytica Colitis: Colitis: Colitis: Colitis/abscesos:
Estudio coproparasitario Deteccin de adhesina ELISA Cultivo
Estudio de zimodemas
PCR
Abscesos: Abscesos: Abscesos: Abscesos:
Estudio parasitario Deteccin de adhesina en suero o ELISA Estudios de imagen
aspirado del absceso
Giardia duodenalis Estudio coproparasitario Deteccin de Ag GSA 65 en heces No til PCR
Criptosporidium spp. Estudio coproparasitario Deteccin de isomerasa No til PCR
Tincin de Kinyoun/
inmunofluorescencia
Cyclospora cayetanensis Estudio coproparasitario No til No til PCR
Autofluorescencia/tincin de
Kinyoun
Tincin de safranina
Isospora belli Estudio coproparasitario No til No til No til
Tincin de Kinyoun/
inmunofluorescencia
Balantidium coli Estudio coproparasitario No til No til No til
Microsporidios Estudio coproparasitario No til No til PCR
Tincin de calcofluor/
inmunofluorescencia
Trichomonas hominis Tincin exudado Inmunocromatografa No til Cultivo
PCR en secreciones
Leishmaniosis cutneas Visualizacin de amastigotes en No til No til PCR en formas del Nuevo Mundo
muestras cutneas/cultivo
Viejo Mundo: L. major, L. tropica Prueba de Montenegro
L. aetiopica
Nuevo Mundo: complejos L.
mexicana, V. braziliensis, V.
guyanensis
Leishmaniosis mucocutneas Visualizacin de amastigotes en No til No til PCR en formas del Nuevo Mundo
muestras cutneas/cultivo
Complejos V. braziliensis, V. Prueba de Montenegro
guyanensis
Leishmaniosis viscerales Visualizacin de amastigotes en Katex en orina Tcnicas de aglutinacin (DAT/ PCR
mdula sea/bazo/sangre/cultivo FAST)
Complejo L. donovani; L. donovani, Prueba de Montenegro
L. infantum/chagasi Tcnicas inmunocromatogrficas
(rK39)
Trypanosoma cruzi No til (excepto en fase aguda) No til Serologa (dos tcnicas diferentes) PCR
Xenodiagnstico
Trypanosoma brucei gambiens Visualizacin de tripomastigotes en No til Tcnicas de aglutinacin (CAAT) PCR
sangre/ganglios linfticos o lquido en T. brucei gambiense
Trypanosoma brucei rhodesiense cefalorraqudeo
Plasmodium spp. Examen sanguneo (gota gruesa/ Tcnicas inmunocromatogrficas Deteccin de Ac. frente a P. PCR
frotis fino) falciparum
Babesia spp. Examen sanguneo (gota gruesa/ No til No til No til
frotis fino)
Toxoplasma gondii No til (excepto en casos de No til Serologa (IgM y estudios de PCR y estudios de imagen (en
biopsia aviez) inmunodeprimido y formas oculares)
Amarillo: tcnica/s de eleccin; Naranja: tcnicas complementarias/especiales; Rojo: tcnicas experimentales y/o investigacin.
Ac: anticuerpo; Ag: antgeno; CATT: Card agglutination test Trypanosoma; DAT: Direct Agglutination Test; FAST: Fast Agglutination Screening Test; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
cin antignica en orina, estudios serolgicos) permitirn el uretritis sugieren protozoosis concretas: Acantamoeba spp. en
diagnstico etiolgico. La eosinofilia es una manifestacin personas con lentes de contacto en el primer caso y Tricho-
rara de las protozoosis, apareciendo exclusivamente en tres monas vaginalis en el ltimo caso. La tincin con calcofluor y
parasitosis intestinales, por lo que el mtodo diagnstico ms el cultivo en medios especficos son la base para el diagns-
til es el estudio coproparasitario. Pocas protozoosis cursan tico de la queratitis por Acantamoeba spp., mientras que la
con afectacin cardaca: la enfermedad de Chagas, siendo la visualizacin asociada a cultivo o las tcnicas de deteccin
afectacin cardiaca una miocarditis, y rara vez la amebiasis antignica son los mtodos para el diagnstico de tricomo-
por rotura de un absceso heptico a la cavidad pericrdica. El niasis. En presencia de adenopatas perifricas, la causa para-
diagnstico de enfermedad de Chagas en fase crnica se basa sitaria cosmopolita ms frecuente es la toxoplasmosis. El
en la serologa y la deteccin de material gentico por PCR. diagnstico de esta entidad se basa en la serologa (IgM y
Tambin la presencia de disfagia y/o estreimiento deben tcnicas de avidez). En el caso de patologa importada la
hacer considerar la posibilidad de una enfermedad de Cha- afectacin ganglionar debe hacer sospechar una infeccin
gas. Otros datos clnicos como la queratitis o la leucorrea/ por hemoflagelados. As, aparece en algunas formas de leish-
3698 Medicine. 2010;10(54):3696-9

CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS
maniosis (forma visceral por Leishmania infantum, formas visceral y tripanosomosis africana. Los mtodos diagnsticos
cutneas por Leishmania braziliensis) y en las tripanosomosis de estas entidades se han indicado previamente. Finalmente,
africanas (con predominio en los ganglios cervicales [signo la presencia de colestasis es caracterstica de una protozoosis:
de Winterbottom] en las infecciones por Trypanosoma brucei la infeccin por Cryptosporidium spp. en el paciente con in-
gambiense y en otras localizaciones en las infecciones por feccin por el VIH o con otro tipo de inmunodepresin. El
Trypanosoma brucei rhodesiense). La visualizacin de amastigo- estudio coproparasitario y, eventualmente, la deteccin del
tes en medula sea o en muestras cutneas, la deteccin de parsito en muestras obtenidas en la va biliar, permiten el
antgenos en orina o las pruebas serolgicas, complementa- diagnstico. Las lesiones cutneas ms caractersticas rela-
das con estudio mediante PCR en el caso de lesiones cut- cionadas con las protozoosis aparecen en las leishmaniosis, la
neas permitirn el diagnstico de leishmaniosis. La presencia enfermedad de Chagas (signo de Romaa) y las tripanoso-
de tripomastigotes en sangre, ganglios linfticos o lquido mosis africanas (chancro de inoculacin).
cefalorraqudeo y en las infecciones por T. gambiense, la de-
terminacin de anticuerpos mediante la tcnica CATT (card
agglutination test for trypanosomes) permiten el diagnstico de Mtodos diagnsticos
tripanosomosis africana. La afectacin del sistema nervioso de las principales protozoosis
central ms frecuente de forma cosmopolita es la toxoplas-
mosis cerebral en el paciente infectado por el VIH. Otras En la tabla 1 se indican los mtodos diagnsticos de las prin-
lesiones menos frecuentes de meningitis o encefalitis relacio- cipales protozoosis. Remitimos al lector a las diferentes ac-
nadas con protozoos son las tripanosomosis africanas, siendo tualizaciones incluidas en este nmero monogrfico para una
la metodologa diagnstica la indicada previamente y algunas descripcin ms completa de estas tcnicas.
amebas de vida libre (Acantamoeba spp., Naegleria fowleri, Bala-
muthia mandrilaris y Sappinia diploidea). En el caso de Naegleria
fowleri el cuadro clnico es el de una meningoencefalitis, pu- Bibliografa
diendo realizarse el diagnstico al detectar amebas en el lqui-
do cefalorraqudeo. En el resto de las amebas de vida libre, el Importante Muy importante
patrn de afectacin es la encefalitis (granulomatosa en la in- Metaanlisis Artculo de revisin
feccin por Acantamoeba spp. y Balamuthia mandrilaris; no Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
granulomatosa en la infeccin por Sappinia diploidea). El diag-
nstico de la encefalitis amebiana se basa en la biopsia e iden-
Epidemiologa
tificacin de las amebas por inmunofluorescencia directa. 1. Karp CL, Auwaerter PG. Coinfection with HIV and tropical infectious
diseases. I. Protozoal Pathogens. Clin Infect Dis. 2007;45:1208-13.
La afectacin hepatoesplnica por protozoos puede
adoptar tres patrones diferentes. As, las lesiones focales he- 2. Lewthwaite P, Gill GV, Hart CA, Beeching NJ. Gastrointestinal parasites
in the immunocompromised. Curr Opin Infect Dis. 18:427-35.
pticas (absceso) deben incluir en el diagnstico diferencial 3. Toovey S, Moerman F, van Gompel A. Special infectious disease risks of
expatriates and long-term travelers in tropical countries. Part II: infectio-
la infeccin por Entamoeba hystolitica. El diagnstico se basa ns other than malaria. J Travel Med. 2007;14:50-60.
en los estudios de imagen y la deteccin de adhesina circu-
4. Sharp SE, Surez CA, Duran Y, Poppiti RJ. Evaluation of the Triage mi-
cro parasite panel for detection of Giardia lamblia, Entamoeba histolytica/
lante y/o la serologa compatible. Las formas difusas se en- Entamoeba dispar, and Cryptosporidium parvum in patient stool specimens. J
cuentran en varias hemoparasitosis: malaria, leishmaniosis Clin Microbiol. 2001;39:332-4.
Medicine. 2010;10(54):3696-9 3699

Criterios de sospecha clnica y diagnstico

de helmintosis
J. Pardo-Llediasa, M. Belhassen-Garcab, J.L. Prez-Arellanoc,d y A. Muroe
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General de Segovia. Segovia. Espaa. bServicio de Medicina Interna III. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Espaa. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. dDepartamento de
Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. eLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad
de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
El mdico debe sospechar la posibilidad de una helmintosis situacin, los dos principales datos orientadores son el
en dos contextos clnicos diferentes: a) el sujeto sndrome concreto (datos sistmicos o localizados) y los
asintomtico que presenta una enfermedad preexistente aspectos geogrficos (formas cosmopolitas o restringidas a
(principalmente una inmunodeficiencia) o caractersticas reas especficas).
epidemiolgicas concretas (viajeros de larga estancia o En la figura 1 se indican las circunstancias en las que deben
inmigrantes) y b) el enfermo que presenta algunas sospecharse las principales helmintosis.
manifestaciones clnico-biolgicas concretas. En esta ltima
..........................................................................................................................................................................................
Sujeto asintomtico yendo tcnicas especficas para la deteccin de estrongiloides

y eventualmente la endoscopia digestiva alta (para el diag-
En el sujeto asintomtico, las dos principales situaciones en nstico directo de anisakiosis) constituye el procedimiento
las que debe sospecharse una helmintosis son la infeccin diagnstico de eleccin. El prurito anal siempre debe hacer
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y el pa- sospechar (incluso en adultos) la presencia de una infeccin
ciente con estancia prolongada en un pas en vas de desarro- por Enterobius vermicularis. La prueba de eleccin de esta pa-
llo, especialmente si coexisten ambas situaciones. En ambas rasitosis es el test de Graham (test de la cinta adhesiva anal).
circunstancias, la principal prueba diagnstica es el estudio Tres tipos de lesiones oftalmolgicas deben hacer sospechar
coproparasitario para la deteccin de helmintosis intestina- una helmintosis: la presencia de granulomas retinianos uni-
les1-3. Adems, en el paciente con infeccin por el VIH es laterales en nios, sugerente de toxocariosis ocular, la pre-
imprescindible el estudio especfico de la infeccin por sencia de vermes subconjuntivales, caracterstica de la loaosis
Strongyloides spp. La metodologa del estudio coproparasita- y la afectacin inicialmente corneal (queratitis) que puede
rio se especifica en el protocolo anterior. Las tcnicas para el progresar en sentido anteroposterior ocasionando ceguera,
diagnstico especfico de estrongiloidosis incluyen la prueba sugiere una oncocercosis. Los mtodos diagnsticos se indi-
de Baermann, el cultivo en agar o la tcnica de Harada- can en la tabla 1. Dos tipos de helmintosis cursan con mani-
Mori. festaciones nefrourolgicas: la ms frecuente es la hematuria
macroscpica, relacionada con la infeccin por Schistosoma
haematobium y la quiluria, en casos evolucionados de filario-
Paciente con manifestaciones sis linftica. El estudio del sedimento urinario y las tcnicas
clnicas y/o biolgicas de deteccin de microfilarias permitirn el diagnstico etio-
lgico. En presencia de afectacin pulmonar, el patrn radio-
En el paciente con manifestaciones clnicas o biolgicas, la lgico puede permitir sospechar helmintosis concretas. As,
orientacin depender del dato clnico y de las caractersticas un patrn de ndulo/masa puede sugerir una hidatidosis, los
epidemiolgicas. En presencia de diarrea y/o dolor abdomi- infiltrados pulmonares transitorios con eosinofilia aparecen
nal, las principales helmintosis incluidas en el diagnstico en el sndrome de Lffler (en relacin con el paso transpul-
diferencial pueden ser de distribucin cosmopolita (como la monar de Ascaris spp. o de uncinarias), la afectacin intersti-
estrongiloidosis o la infeccin por Anisakis spp.) o corres- cial y la eosinofilia intensa caracterizan al sndrome de eosi-
ponder a procesos importados (principalmente las geohel- nofilia pulmonar tropical y la afectacin pleural orienta, en
mintosis y las teniosis). El estudio coproparasitario, inclu- el contexto adecuado, al diagnstico de paragonimosis. Los
3700 Medicine. 2010;10(54):3700-3

CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE HELMINTOSIS
Sospecha de helmintosis
Sujeto asintomtico Paciente con datos clnico-biolgicos
Diarrea/estatorrea Fiebre sin foco

VIH Viajero
o inmigrante
Cosmopolitas Importadas/cosmopolitas
Anisakis spp Filariosis linftica
Strongyloides spp Strongyloides spp. (hiperinfeccin)
Estudio coproparasitario Taenia saginata
Estudios especficos de estrongiloidosis
Importadas Eosinofilia
Geohelmintosis
Teniosis Ver Protocolo*
Prurito anal
Rabdomiolisis
Cosmopolitas
Enterobius vermicularis Cosmopolitas
Trichinella spp.
Lesiones oftalmolgicas
Afectacin heptica/esplnica
Cosmopolitas
Toxocara spp.
Importadas
Onchocerca volvulus Parenquimatosas Colestasis
Loa loa
Lesiones genitourinarias
Cosmopolitas Cosmopolitas
Hidatidosis (focal) Fasciola hepatica
Importadas Toxocariosis (difusa)
Schistosoma haematobium (hematuria) Importadas
Filariosis linfticas (quiluria) Clonorchis sinensis
Opistorchis viverrini
Lesiones respiratorias
Lesiones cutneas
Cosmopolitas
Echinococcus granulosus Cosmopolitas
Trichinella spiralis (Exantema)
Importadas
Sndrome de Lffler (Ascaris/uncinarias) Importadas
Eosinofilia pulmonar tropical (filarias) Schistosoma spp.
Derrame pleural (Paragonimus spp.) Onchocerca volvulus
Loa loa
Ancylostoma caninum/braziliensis
Lesiones neurolgicas Strongyloides stercoralis
Gnatostoma spinigerum
Cosmopolitas
Echinococcus granulosus
Importadas
Lesin enceflica: neurocisticercosis/S. japonicum
Meningitis eosinoflica
Angyostrongylus cantonensis
Gnatostoma spinigerum
Baylisascaris procyonis
Paragonimus spp.
Lesin medular: Schistosoma mansoni
Fig. 1. Circunstancias de sospecha de helmintosis.

*Protocolo de actuacin clnica en las alteraciones hematolgicas importadas.
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TABLA 1
Mtodos diagnsticos de helmintosis
Helminto Tcnicas directas Deteccin antignica Serologa Otras

Cestodosis por adultos Estudio de huevos o progltides en Deteccin de coproantgenos Deteccin de anticuerpos frente a Deteccin de ADN en heces
heces (Taenia spp.) por ELISA T. solium (Taenia spp.)
Taenia saginata
Taenia solium
Diphyllobothrium latum
Hymenolepis sp.
Dipylidium caninum
Cisticercosis No til No til EITB (enzyme linked Estudios de imagen
immunoelectrotransfer blot assay)
frente a antgenos fraccionados de
T. solium
Equinococosis No til Deteccin de Ag en lquido de ELISA o HAI frente a Ag crudos o Estudios de imagen
quistes o suero especficos
Tcnicas de PCR
Fasciola hepatica Estudio coproparasitario No til ELISA frente a antgenos gnero- Estudios de imagen (TAC y ERCP)
especficos
Clonorchis sinensis/Opistorchis Estudio coproparasitario No til ELISA frente a antgenos Tcnicas de PCR en heces
viverrini purificados
Estudios de imagen
Paragonimus spp. Estudio parasitario de esputo (y Deteccin de Ag circulantes de ELISA o fijacin de complemento Estudios de imagen
heces) P. westermani frente a Ag en suero y LCR
Schistosoma spp. Estudio coproparasitario y estudio Deteccin de antgenos ELISA o HAI frente a antgenos de Deteccin por PCR en orina
del sedimento urinario (segn circulantes andicos y catdicos Schistosoma spp.
especies)
Enterobius vermicularis Test de Graham No til No til No til
Ascaris spp./Trichuris trichura/ Estudio coproparasitario No til No til No til
Uncinarias
Strongyloides spp. Estudio coproparasitario No til ELISA frente a diferentes antgenos No til
convencional y tcnicas (resultados variables)
especficas (Baermann/agar/
Harada-Mori)
Filariosis con microfilaremia Deteccin de microfilarias Inmunocromatografa (Wuchereria ELISA empleando antgenos Deteccin por PCR en sangre
circulantes (frotis/test de Knott) bancrofti) (crudos o E/S) y determinacin de y orina
Wuchereria bancrofti/Brugia isotipos (IgG4/IgE)
malayi/Brugia timori/ Loa Loa/
Mansonella perstans/Mansonella
ozzardi
Filariosis con dermofilaremia Deteccin de dermofilarias Deteccin de antgenos en piel/ ELISA (IgG4) e Deteccin de material gentico por
(pellizcos cutneos) suero/orina/lgrimas Inmunocromatografa frente a PCR en piel
Onchocerca volvulus/Mansonella antgenos especficos
streptocerca Visualizacin microfilarias en
cmara anterior
Biopsia de ndulos
Trichinella spp. Biopsia muscular No til ELISA frente a diferentes antgenos PCR en muestras bipsicas para el
diagnstico de especie
Toxocara spp. No til No til Larva visceral emigrante: ELISA
frente a antgeos de T. canis
Larva ocular emigrante: no til Larva ocular emigrante: fondo de
ojo y contexto clnico
Anisakis spp. Visualizacin del helminto No til IgE total y Ac. especficos frente a Endoscopia/estudio baritado
regurgitado (infrecuente) A. simplex (formas alrgicas) (casos con clnica digestiva)
Gnatostoma spp. No til No til ELISA
Angiostrongylus cantonensis No til No til ELISA
Amarillo: tcnicas de eleccin; Naranja; tcnicas complementaria/especiales; Rojo: tcnicas experimentales y/o investigacin.
Ac: anticuerpos; Ag: antgenos; ERCP: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; HAI: hemaglutinacin indirecta; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa;
TAC: tomografa axial computarizada.
estudios serolgicos, el anlisis parasitolgico del esputo y gico la infeccin por los siguientes helmintos: Angiostrongylus
las determinaciones seriadas coproparasitarias permitirn el cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Baylisascaris procyonis y
diagnstico etiolgico. Las principales lesiones neurolgicas Paragonimus westermani. En todos los casos de afectacin me-
en las que debe incluirse en el diagnstico diferencial una nngea por helmintos el diagnstico sindrmico debe ser
helmintosis dependen de la topografa. As, la afectacin en- sospechado por la presencia de un aumento de eosinfilos en
ceflica debe hacer considerar, independientemente de la el lquido cefalorraqudeo. El diagnstico etiolgico es com-
procedencia del paciente una hidatidosis (lesiones focales) o plejo y habitualmente tardo, por lo que el tratamiento debe
en casos importados, una neurocisticercosis o excepcional- ser emprico, inicialmente empleando corticoides y poste-
mente una infeccin por S. japonicum. En todos estos casos, riormente incluyendo los principales antihelmnticos (prazi-
la serologa y los estudios de imagen desempean un papel quantel, albendazol e ivermectina), siendo el orden de apli-
esencial en el diagnstico. En el contexto de una meningitis cacin dependiente de los datos epidemiolgicos y/o
(eosinoflica) debe considerarse como posible agente etiol- exposiciones de riesgo. Finalmente, la mielopata es una ma-
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CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE HELMINTOSIS
nifestacin, poco frecuente, de la infeccin por S. haemato- edema de Calabar en la infeccin por Loa Loa, las lesiones
bium. serpiginosas de curso subagudo (larva cutnea migrans) en la
La presencia de un cuadro sistmico sin foco aparente infeccin por Ancylostoma caninum y braziliensis o en la
debe hacer sospechar una filariosis linftica, sobre todo en las gnatostomosis, las lesiones lineales de evolucin rpida (larva
fases iniciales, y una hiperinfeccin por Strongyloides spp., en cutnea currens) en la infeccin por Strongyloides stercoralis y
el paciente sometido a tratamiento con corticoides o con co- las dermatitis por cercarias en reas expuestas al agua dulce
infeccin por HTLV-1. El diagnstico de filariosis linftica en la infeccin por algunas especies de Schistosoma.
se basa en la deteccin de microfilarias en sangre perifrica
(frotis o test de Knott). La eosinofilia es una manifestacin
frecuente de las helmintosis (ver el protocolo sobre altera- Mtodos diagnsticos
ciones hematolgicas). En el contexto de una eosinofilia de las principales helmintosis
mantenida, sobre todo en las infecciones crnicas por filarias,
puede ocasionar por liberacin de mediadores inflamatorios En la tabla 1 se indican los mtodos diagnsticos de las prin-
lesiones de las estructuras cardacas. Estas lesiones pueden cipales helmintosis. Remitimos al lector a las diferentes ac-
adoptar dos formas polares: fibrosis endomiocrdica de Da- tualizaciones incluidas en el nmero monogrfico siguiente
vies (en reas tropicales) o Lffler (en regiones templadas) y para una descripcin ms completa de estas tcnicas. Por
miocarditis eosinoflica. La causa ms frecuente de afecta- otro lado, debemos sealar varios aspectos generales en lo
cin muscular esqueltica por helmintos es la triquinelosis, que respecta a las tcnicas diagnsticas en helmintosis4. As,
que puede ser diagnosticada por serologa y, eventualmente, en muchos casos no es posible de forma habitual un diagns-
por biopsia muscular. tico parasitolgico directo (por ejemplo, toxocariosis ocular,
La afectacin hepato-esplnica por helmintos puede cisticercosis). En bastantes casos, las tcnicas serolgicas no
adoptar dos formas principales: parenquimatosa o colestti- estn comercializadas y emplean diferentes antgenos, ha-
ca. A su vez, la afectacin parenquimatosa puede ser focal ciendo los resultados poco comparables. Finalmente, las tc-
(siendo la causa ms frecuente la equinococosis) o difusa (en nicas de deteccin antignica y molecular son de utilidad li-
cuyo caso la posibilidad ms frecuente es la toxocariosis vis- mitada debido a su difcil acceso en la clnica.
ceral). Adems de los datos de imagen, para el diagnstico de
estas helmintosis se dispone de estudios serolgicos. La afec-
tacin de la va biliar aparece de forma caracterstica en las Bibliografa
trematodosis, de forma cosmopolita en la infeccin por Fas-
ciola spp. y de forma importada en la infeccin por Clonorchis Importante Muy importante
sinensis (China y Corea) o por Opistorchis spp. (Tailandia,
Laos, Siberia). El diagnstico de estas trematodosis se basa Metaanlisis Artculo de revisin
en la deteccin de huevos caractersticos en heces y, en el Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
caso de Fasciola spp. complementado por los estudios serol- Epidemiologa
gicos.
Mltiples helmintos pueden cursar con lesiones cutneas.
En algunos casos, las lesiones son generalizadas (por ejem-

1. Karp CL, Auwaerter PG. Coinfection with HIV and tropical infectious
diseases.II. Helminthic, fungal, bacterial, and viral pathogens. Clin Infect
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generalizado, ndulos subcutneos o diversas formas [der-

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de Katayama] o localizadas. Entre las formas localizadas al-
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dero M, Muro lvarez A. Diagnstico de helmintosis importadas.
gunas presentan caractersticas muy particulares, como el Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:329-35.
Medicine. 2010;10(54):3700-3 3703

CASOS CLNICOS
Varn inmigrante de 15 aos con

convulsiones y sndrome nefrtico
M. Hernndez-Cabreraa,b, L. Medina-Gensa,b, A. Muroc y J.L. Prez-Arellanoa,b
a
Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de
Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 15 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acudi al Servicio de Ur-
gencias procedente del aeropuerto de Gran Canaria, donde acababa de llegar prove-
niente de Guinea Ecuatorial, acompaado de su ta, residente en nuestra poblacin. El
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
motivo de la consulta fue el deterioro del estado general del paciente, con astenia, anorexia inicial?
y prdida de peso, asociado a fiebre de hasta 39 C y dolor abdominal difuso de predomi-
nio nocturno. El paciente no presentaba antecedentes patolgicos, ni hbitos txicos, an- Qu pruebas
tecedentes quirrgicos, consumo de frmacos o alergias conocidas. No existan datos anor- complementarias
males en la anamnesis por aparatos. estaran indicadas?
En la exploracin fsica el paciente presentaba un escaso desarrollo estaturo-ponderal,
impresionaba por la gravedad y las constantes eran: tensin arterial (TA) 130/80 mm Hg;
frecuencia cardaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm); temperatura: 37,4 C. En la explo- Cul sera la sospecha
racin de cabeza y cuello el nico dato destacable era la presencia de un edema palpebral diagnstica actual y el
bilateral (fig. 1A). No se detectaron alteraciones en la inspeccin, palpacin, percusin diagnstico diferencial?
torcica ni en la auscultacin cardaca o pulmonar. La exploracin abdominal era riguro-
samente normal. No se observaron alteraciones en el examen fsico de las extremidades. Cul fue el
En la exploracin neurolgica no existan datos de focalidad. procedimiento
En los exmenes complementarios iniciales el paciente presentaba una anemia microctica diagnstico de certeza?
(hemoglobina [Hb] 11, 4 g/dl; volumen corpuscular medio [VCM] 71 fl), con recuento
leucocitario normal y valores de plaquetas normales. En el estudio bioqumico (incluyen-
do pruebas hepticas y renales) nicamente mostraba una hiperproteinemia (9,5 g/dl), con Cul sera el
valores de albmina normales e hipergammaglobulinemia policlonal (fig. 1B), debida a un planteamiento
incremento de la concentracin de IgG (3.160 mg/dl). Se realiz una radiografa de trax, teraputico?
un electrocardiograma (ECG) y una ecografa abdominal que fueron rigurosamente nor-
males. Se ingres al paciente para su estudio. El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
Se solicitaron varios exmenes complementarios, incluyendo un examen sanguneo (gota www.medicineonline.es/casosclinicos
gruesa y frotis fino) y pruebas rpidas para la deteccin de malaria que fueron negativas.
A las 24 horas del ingreso y a la espera del resultado de los estudios solicitados el paciente
presenta una crisis comicial generalizada, con recuperacin completa posterior.
Se realizaron diversas pruebas diagnsticas y se instaur un tratamiento, siendo dado de
alta al cabo de dos semanas. Un mes despus el enfermo vuelve a ingresar por un cuadro
clnico de cefalea y vmitos de repeticin sin otros datos en la anamnesis por aparatos.
Especficamente no existan alteraciones de la diuresis (cantidad o calidad). En la explora-
cin fsica, el paciente se encontraba afebril, taquicrdico (100 lpm) e hipertenso (170/120
mm Hg). Se observaba un importante edema palpebral bilateral y hepatoesplenomegalia
moderada. En la analtica persista la anemia microctica (Hb 10,8 g/dl; VCM 71 fl), sien-
do el recuento leucocitario y plaquetario normales. Los datos bioqumicos sanguneos
mostraron una elevacin de los niveles de colesterol total (337 mg/dl), un aumento mode-
rado de enzimas de citolisis y colestasis (GOT: 58 U/l; GPT: 184 U/l; fosfatasa alcalina
[FA]: 232 U/l y GGT:216 U/l) y una modificacin en el proteinograma (fig. 1C). En el
sistemtico de orina se detect proteinuria, que fue cuantificada en el estudio de orina de
24 horas, siendo la eliminacin diaria de protenas de 3.660 mg.
Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3 3705e1

mononucleares), no observndose
microorganismos en la tincin de
Gram y siendo el cultivo bacteria-
no negativo. Los resultados del es-
tudio mediante reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) de herpe-
tovirus en el LCR (herpesvirus tipo
1 y 2, varicela-zoster, virus de Eps-
tein-Barr, citomegalovirus y HHV
tipo 6) fueron negativos. Se realiza-
ron en varias ocasiones las pruebas
para la deteccin de malaria descri-
tas previamente y hemocultivos,
siendo los resultados repetidamen-
te negativos
Teniendo en cuenta el estado
crtico del paciente y tras la toma
de muestras se inici un tratamien-
to emprico/sntomtico con dife-
nilhidantona, metronidazol, ampi-
cilina, gentamicina y aciclovir,
Fig. 1. A: edema palpebral; B: proteinograma inicial; C: proteinograma final; D: TAC abdominal.
suspendiendo secuencialmente los
frmacos al obtener resultados ne-
gativos en los estudios etiolgicos.
Como se indicaba previamente,
Qu pruebas complementarias el paciente fue dado de alta asintomtico y con difenilhidan-
deben realizarse para el diagnstico tona como nico frmaco. Aunque el principal diagnstico
de sospecha era una malaria1,2, la ausencia de datos objetivos
etiolgico de convulsiones en un en el diagnstico y la buena evolucin clnica (espontnea o
inmigrante? relacionada con el tratamiento) condicionaron el que no se
recurriera al tratamiento antipaldico.
El diagnstico diferencial de una convulsin en un inmi-
grante debe incluir lgicamente las causas habituales en la
poblacin autctona (txico/metablicas o estructurales). Qu pruebas complementarias
Por ello, el estudio incluir lgicamente pruebas bioqumi- deben realizarse para el diagnstico
cas, de neuroimagen y electrofisiolgicas. Adems en el in- etiolgico de un sndrome
migrante deben considerarse otras posibilidades diagnsti-
cas. En este sentido, la aparicin de convulsiones en ausencia
nefrtico/nefrtico en un
de fiebre sugiere neurocisticercosis o esquistosomosis, mien- inmigrante?
tras que la presencia de fiebre caracteriza a las encefalitis
(vricas o bacterianas) o a la malaria cerebral. El diagnstico diferencial de un sndrome nefrtico o nefr-
En el caso clnico descrito, se realizaron pruebas bioqu- tico (que traduce una lesin glomerular) en un inmigrante
micas sistmicas, descartndose hipoglucemia, alteraciones procedente de reas tropicales incluye las causas comunes en
de la calcemia o magnesemia, datos de insuficiencia hepato- el paciente autctono y, adems, varias parasitosis excepcio-
celular o uremia y presencia de txicos. En el ionograma nales en nuestro medio3.
nicamente se detect una hiponatremia leve, que no justifi- En el caso clnico descrito, se realizaron varios estudios
caba las manifestaciones clnicas. Se realizaron dos tipos de que se detallan a continuacin. As, se descartaron enferme-
estudios de neuroimagen (tomografa axial computarizada dades frecuentes no infecciosas (trombosis de la vena renal
[TAC] y resonancia magntica nuclear [RNM]). En la TAC [estudios de imagen] y colagenosis [C3 normal, C4 elevado,
con y sin contraste no se observaron datos patolgicos, mien- factor reumatoide negativo, ANA negativo, ANCA negati-
tras que en la RMN se detectaron varias reas hipointensas vo]), e infecciosas, tanto vricas (virus de la inmunodeficien-
en T1. El fondo de ojo fue normal, el ecocardiograma (trans- cia humana [VIH] negativo y virus de la hepatitis B [VHB]
torcico y transesofgico) descart la presencia de vegetacio- con serologa de infeccin pasada), bacterianas (RPR y FTA
nes y el EEG mostr una desorganizacin intensa del traza- [Fluorescent-Treponema antibody] negativos, ASLO [Anti Strep-
do, con actividad bilateral asincrnica. Se realiz una to Lysin O] negativo) como parasitarias (test de Knott negati-
puncin lumbar sin complicaciones, siendo los datos del an- vo, estudio de parsitos urinarios negativo, serologa frente a
lisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) los siguientes: gluco- Schistosoma spp., Fasciola spp., Trichinella spp., Dirofilaria
rraquia 66 mg/dl (> 50% de los valores sricos), proteinorra- spp.). Se repitieron los estudios mencionados para la detec-
quia 46 mg/dl, clulas 18/l (con predominio de cin de Plasmodium spp., ya que constituyen una causa fre-
e2 Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3
VARN INMIGRANTE DE 15 AOS CON CONVULSIONES Y SNDROME NEFRTICO
la remisin al Instituto de Salud Carlos III (Madrid) de una

muestra sangunea para el estudio de la presencia de material
499 bp gentico de Plasmodium mediante PCR. Los resultados con-
436 bp Caso firmaron la presencia de infeccin por P. falciparum (fig. 2).
395 bp
269 bp
Qu tratamiento recibi y cul fue
la evolucin?
MPM F V O M
Teniendo en cuenta el origen del paciente (Guinea Ecuato-
Fig. 2. Resultados del anlisis mediante nested-PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa). rial) y la existencia de formas de P. falciparum resistente a la
Fuente: cortesa de J.M. Rubio y A. Benito. Instituto de Salud Carlos III (Ma- cloroquina, el tratamiento de eleccin fue la combinacin de
drid). sulfato de quinina y doxiciclina en dosis convencionales por
Las flechas indican las muestras del paciente.
F: Plasmodium falciparum; M: Plasmodium malariae; MPM: marcadores de peso
va oral. La respuesta clnica fue rpida, mejorando el estado
molecular; O: Plasmodium oval; V: Plasmodium vivax. general, desapareciendo los edemas y la proteinuria en una
semana. Cinco aos despus del episodio el paciente est
asintomtico.
cuente de sndrome nefrtico en los trpicos, siendo la espe-
cie ms frecuentemente implicada P. malariae y, excepcio-
nalmente, P. vivax. La manifestacin renal caracterstica de la Bibliografa
infeccin por P. falciparum es la insuficiencia renal aguda de-
bida a la afectacin vascular. Sin embargo, en personas con Importante Muy importante
exposicin repetida a este protozoo, se han descrito casos
aislados de sndrome nefrtico4. Los resultados de estos es- Metaanlisis Artculo de revisin
tudios siempre fueron negativos. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Cul fue el procedimiento

diagnstico de certeza?
1. Vicas AE, Albrecht H, Lennox JL, del Rio C. Imported malaria at an in-
ner-city hospital in the United States. Am J Med Sci. 2005;329:6-12.

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3. van Velthuysen MLF, Florquin S. Glomerulophaty associated
with parasitic infections. Clin Microbiol Rev. 2000;13:55-66.
resultados negativos en el estudio del frotis sanguneo y
los test rpidos por tcnicas inmunocromatogrficas, motiv

4. Sanger TD. Eleven-year-old girl with Plasmodium falciparum malaria and
nephrotic syndrome. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:1107-8.
Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3 e3
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infecciones por Concepto. Existen dos tipos de cestodosis: las
cestodos producidas por adultos (en las que las personas

se comportan como hospedadores definitivos,
como las teniosis) y las larvarias (en las que
los seres humanos se comportan como
A. Muroa, M.A. Andradea, F. Shariatia hospedadores intermediarios, albergando las
y J.L. Prez-Arellanob,c
fases qusticas).
a
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. Ciclo biolgico. Himenolepiosis es la nica
b
cestodosis por adultos que se transmite de forma
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
directa. Teniosis y difilobotriosis necesitan de la
c
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. intervencin de hospedadores intermediarios
(mamferos o peces).
Clnica. La mayora de las infecciones ocasionadas

por cestodos adultos son asintomticas, su
Introduccin diagnstico se realiza mediante exmenes
parasitolgicos y se tratan con praziquantel.
Teniendo en cuenta que el ser humano se puede comportar Hidatidosis. La hidatidosis tiene diferentes
como hospedador definitivo o intermediario, clasificamos las presentaciones clnicas dependiendo de la
cestodosis en dos grupos: cestodosis producidas por vermes especie causal: E. granulosus produce hidatidosis
adultos en las que las personas los albergan en su aparato qustica, E. multilocularis hidatidosis alveolar y
digestivo y cestodosis producidas por fases larvarias caracte- E. vogeli y E. oligarthrus hidatidosis poliqustica.
rizadas por la presencia de la fase qustica en los tejidos. Di- La hidatidosis causada por E. granulosus produce
vidiremos esta revisin en diferentes apartados. En el prime- quistes principalmente en el hgado y el pulmn
ro se abordar el estudio en conjunto de las cestodosis y es asintomtica hasta que aparecen
producidas por vermes adultos. A continuacin estudiaremos complicaciones. La hidatidosis originada por
la hidatidosis o equinococosis y posteriormente describire- E. multilocularis es ms agresiva e infiltrante y
mos las principales caractersticas de la cisticercosis. Por l- simula un tumor. El diagnstico de la hidatidosis
timo, realizaremos una breve descripcin de otras cestodosis est basado en la identificacin de quistes
larvarias de menor importancia. mediante tcnicas de imagen y confirmacin por
tcnicas serolgicas, y su tratamiento se basa en
la utilizacin de ciruga, tcnica de PAIR
Cestodosis producidas por fases adultas (puncin-aspiracin-inoculacin-reaspiracin)
y empleo de antihelmnticos.
Las principales cestodosis por adultos en las que el ser huma-
Cisticercosis. La cisticercosis es la enfermedad
no se comporta como hospedador definitivo son: teniosis,
causada por la fase larvaria de Taenia solium que
difilobotriosis, himenolepiosis y dipilidiosis.
se manifiesta de diferentes formas dependiendo
del nmero de quistes, de su localizacin y de la
respuesta inmunolgica desarrollada. Su
Taxonoma, estructura y ciclo biolgico diagnstico se basa en pruebas de imagen y
serologa. El tratamiento de la cisticercosis
Desde el punto de vista taxonmico, en la tabla 1 se incluyen
incluye ciruga, corticosteroides, anticomiciales
las principales cestodosis producidas por adultos, as como y antihelmnticos, principalmente albendazol o
sus hospedadores intermediarios y definitivos. praziquantel.
Desde el punto de vista estructural, los cestodos adultos
presentan tres partes bien diferenciadas: esclex o cabeza,
donde se localizan los rganos de fijacin del parsito como
ventosas (Taenia saginata), ganchos (Taenia solium) o botri-
dios (Dyphyllobotrium); cuello o regin de la tenia con fun- progltides. Atendiendo al desarrollo del aparato reproduc-
ciones metablicas activas, encargada del origen de los ani- tor, las progltides se denominan inmaduras, maduras o
llos y cuerpo o estrbilo, dividido en segmentos o grvidas. Respecto a sus caractersticas fisiolgicas, estos
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
TABLA 1
Taxonoma y hospedadores de cestodos intestinales
Orden Gnero Especie HI (1.o) HI (2.o) HD

Pseudophyllidea Diphyllobothrium D. dalliae Coppodos Peces de agua dulce Humanos
Perros
Zorros
D. dendriticum Coppodos Peces de agua dulce Humanos
Gaviotas
Mamferos
D. latum Coppodos Peces de agua dulce Humanos
Mamferos
D. alascense Coppodos Lotas Humanos
Perros
D. nihonkaiensi Coppodos Salmones Humanos
Osos
D. pacificum Coppodos Peces marinos Humanos
Ciclophyllidae Taenia T. solium Porcinos Humanos
T. saginata Bovinos Humanos
T. asiatica Porcinos Humanos
Hymenolepis H. nana Colepteros Humanos
Pulgas
Piojos
H. diminuta Colepteros Humanos
Rata
Ratn
Dipylidium D. caninum Pulgas Humanos
Piojos Perros
Gatos
HD: hospedador definitivo; HI: hospedador intermediario.
parsitos no poseen aparato digestivo y utilizan para su ali- les se muestran en la tabla 1. Los hospedadores definitivos
mentacin una estructura externa especializada denomina- liberan al medio ambiente huevos sin embrionar procedentes
da tegumento. Adquieren cierta movilidad debido a las dos de los vermes adultos localizados en el aparato digestivo.
capas musculares que poseen. Son hermafroditas y la fecun- Tras producirse el embrionamiento se libera una fase deno-
dacin se produce entre anillos adyacentes, produciendo minada coracidio, que al ser ingerida por un coppodo (Cy-
huevos que contienen una oncosfera o embrin hexacanto. clops) se transforma en larva procercoide. Posteriormente, los
Poseen sistemas excretor y nervioso primitivos. En cuanto peces se comen los coppodos y por ltimo, las personas se
a la morfologa, la tenia ms pequea es Hymenolepis nana infectan por ingerir pescado que posee formas larvarias del
(2-4 cm) y la ms grande Dyphyllobotrium que puede alcan- parsito denominadas plerocercoides. Estas larvas crecen en
zar hasta 15 metros de longitud1. el aparato digestivo y se fijan mediante sus botridios a la mu-
El ciclo biolgico es diferente en las distintas especies. To- cosa intestinal.
das ellas poseen ciclos indirectos, excepto Hymenolepis nana. Hymenolepis nana es la nica tenia que habitualmente acce-
Tres son las especies descritas pertenecientes al gnero Taenia. de a las personas (especialmente a nios) sin el concurso de
Las personas pueden tener vermes adultos de Taenia solium hospedadores intermediarios, de forma directa. Los huevos
como resultado de la ingestin de carne de cerdo (hospedador ingeridos desde el medio externo liberan su oncosfera que se
intermediario) parasitada con fases larvarias (Cisticercus cellulo- fija a las vellosidades intestinales y se transforma en cisticer-
sae). La teniosis originada por Taenia saginata se adquiere por coide (fase larvaria), migrando hacia el leon hasta convertirse
consumo de carne procedente de bovinos portadores de su en adulto. Sin embargo, en ocasiones el parsito puede acceder
forma larvaria denominada Cisticercus bovis. Una tercera espe- mediante ingestin accidental de alimentos contaminados con
cie denominada Taenia asiatica ha sido descrita en Asia, tam- colepteros portadores de la fase larvaria. Otra posibilidad es
bin por ingerir carne de cerdo que posee sus formas larva- la autoinfeccin. Existen dos tipos: autoinfeccin interna, en la
rias2. Los vermes adultos de las distintas especies se localizan que los huevos no salen al exterior eclosionando en el intesti-
en la luz intestinal, produciendo huevos que se excretan por las no, y autoinfeccin externa, en la que la infeccin se produce
heces. Las caractersticas morfolgicas peculiares de la fase de a travs del trnsito entre manos-ano y boca. Este tipo de
huevo se describirn en el apartado de diagnstico. transmisin es frecuente en nios en edad preescolar. Hymeno-
Dyphyllobotrium es el nico cestodo que utiliza dos hos- lepis diminuta nunca presenta ciclo directo3.
pedadores intermediarios (coppodos y peces), del que se Dipylidium caninum puede afectar de forma secundaria a
han identificado 14 especies en seres humanos. Las principa- las personas, especialmente a los nios4. El mecanismo de
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INFECCIONES POR CESTODOS
transmisin se debe a la ingestin accidental de pulgas de por Hymenolepis, son limitados, ya que la respuesta inmune
perros portadores de cisticercoides. generada no modifica la duracin de la parasitosis o la sus-
ceptibilidad del hospedador a la reinfeccin. Sin embargo, se
han estudiado los mecanismos inmunes implicados en la ex-
Epidemiologa pulsin de Hymenolepis diminuta en modelos experimentales
de laboratorio, comprobndose que existe una respuesta Th2
Las caractersticas epidemiolgicas de las teniosis son: con incremento de IL-13 y produccin de mucina tipo 2. El
1. Localizacin geogrfica. Existe una elevada endemia moco producido es capaz de atrapar al parsito y expulsarlo
en Amrica Central y del Sur, frica y Asia, dependiendo de progresivamente del intestino delgado9.
la especie implicada. Se ha detectado una elevada prevalencia Los mecanismos de evasin parasitaria desarrollados por
de la infeccin por T. solium en estudios epidemiolgicos rea- los cestodos intestinales han sido poco estudiados, a diferen-
lizados en la poblacin mejicana5. cia de lo que ocurre con las cestodosis larvarias.
2. El principal mecanismo de transmisin es el consumo
de carne infectada cruda o poco cocinada procedente del ga-
nado porcino domstico (T. solium), bovino (T. saginata) y Manifestaciones clnicas y exmenes
porcino silvestre u otros animales (T. asiatica). complementarios
3. En los ltimos aos se ha observado una extensin de
las teniosis a otras reas geogrficas, debido al aumento de la Las manifestaciones clnicas comunes en las cestodosis intes-
inmigracin y al nmero de viajes. tinales se pueden resumir en: a) la mayor parte de las infec-
Los aspectos epidemiolgicos de la difilobotriosis se pue- ciones producidas por estos parsitos son asintomticas; b)
den resumir en los siguientes. Respecto a la localizacin, la cuando se producen sntomas, estos son leves y de predomi-
difilobotriosis est relacionada con aguas fras. As, est pre- nio digestivo con dolor abdominal, diarrea o estreimiento y
sente en el norte y oeste de Europa, principalmente en reas nuseas o vmitos, entre otros; c) en algunas ocasiones los
del mar Bltico, aunque ha disminuido en los ltimos aos6. pacientes expulsan progltides con las heces ocasionando
Tambin se ha identificado en reas alpinas de Suiza, Italia y una sensacin desagradable y d) como indicamos en el pro-
Francia. Las zonas con ms infecciones en Amrica del Nor- tocolo diagnstico de la eosinofilia importada de esta Uni-
te corresponden a la regin de los Grandes Lagos, Canad y dad Temtica, la eosinofilia es menos frecuente en las hel-
Alaska. Es frecuente en Japn y se han descrito casos aislados mintosis intestinales que en las tisulares o hemticas y, dentro
en las costas del pacfico de Latinoamrica, no habindose de las ltimas, menos frecuente en las cestodosis larvarias
detectado casos en frica y Australia1. Respecto a su transmi- (hidatidosis o cisticercosis).
sin, la principal causa es por consumo de pescado crudo o Respecto a las manifestaciones diferenciales, hay que sea-
poco cocinado como carpaccio, ceviche, sushi o sashimi, lar a la anemia megaloblstica como la manifestacin tpica de
siendo el salmn la principal fuente de transmisin7. Desde infecciones masivas producidas por Diphyllobothrium spp.8. Es
el punto de vista profesional, la difilobotriosis se presenta una anemia macroctica e hipercrmica asociada a leucopenia
con ms frecuencia en pescadores cuyos hbitos en la comida y trombopenia. Puede producir alteraciones en el sistema ner-
pueden condicionar la adquisicin de la infeccin. vioso como neuropata perifrica o lesiones degenerativas1.
Las caractersticas epidemiolgicas ms significativas
respecto a la himenolepiosis son: las infecciones ms predo-
minantes se dan en frica del Norte, India y Medio Oriente; Diagnstico etiolgico
se produce en edades infantiles, siendo rarsima su aparicin
en personas adultas y es ms frecuente en reas en las que la Las tcnicas parasitolgicas son las ms utilizadas en el diagns-
poblacin convive con pulgas, muchas veces procedentes de tico directo de las cestodosis intestinales y consisten principal-
perros y gatos que presentan estos ectoparsitos. mente en la deteccin de la fase de huevo en muestras de heces
mediante anlisis coprolgico. Las progltides se analizan utili-
zando mtodos tintoriales especiales (p. ej. tinta china). Respec-
Patogenia to a sus caractersticas morfolgicas es preciso indicar:
1. La fase de huevo de las diferentes especies de Taenia es
Los mecanismos de agresin de los cestodos intestinales se indistinguible desde el punto de vista morfolgico. Presen-
basan principalmente en factores de origen mecnico, ya que tan un tamao entre 31-43 m, son esfricos, no operculados
las tenias adultas originan alteraciones en la mucosa intesti- y poseen una capa radial estriada que contiene una oncosfera
nal al unirse mediante sus estructuras adherentes (ganchos, con 6 ganchos. Se pueden utilizar rasgos morfolgicos dife-
ventosas, botridios). En general, se producen reacciones in- renciales de las progltides eliminadas para distinguir las
flamatorias leves, siendo muy raro que ocurran fenmenos especies. Menos de 15 ramas y gruesas identifican a T. solium,
de perforacin a este nivel. No obstante, en el caso de la di- mientras que ms de 15 ramas y finas son caractersticas de
filobotriosis se produce una anemia megaloblstica ocasiona- T. saginata.
da porque el parsito consume el 80% de la vitamina B12 2. La fase de huevo de las diferentes especies de Hymeno-
generada por el hospedador8. lepis es diferente en tamao. Aunque parezca contradictorio,
Los mecanismos de defensa desarrollados frente a los H. diminuta es ms grande (70-85 m x 60-80 m) que H.
cestodos intestinales, a excepcin de la infeccin producida nana (30-47 m). No son tan esfricos, incluso los de H. di-
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minuta son ovalados, presentando ambos una capa ms fina y laris, E. vogeli y E. oligarthrus. Originan diferentes cuadros:
no radiada entre la oncosfera y la capa externa, con filamen- hidatidosis qustica causada por E. granulosus, alveolar por E.
tos (H. nana) o sin ellos (H. diminuta). multilocularis y poliqustica por E. vogeli y E. oligarthrus.
3. La fase de huevo de Diphyllobothrium spp. presenta un
tamao que oscila entre 58-75 m x 40-50 m, son ovoides,
tienen oprculo y son inmaduros. Algunas veces se observa Biologa, estructura y ciclo biolgico
una pequea protuberancia al final del oprculo.
4. Los huevos de Dipylidium caninum son ms peque- Desde el punto de vista biolgico, el verme adulto de Echino-
os (20-30 m) y se adhieren formando un grupo de has- coccus se caracteriza por presentar un tamao de 3-6 mm y
ta 63 huevos. una estructura compuesta por esclex, estrbilo y tres pro-
Para la identificacin de las diferentes especies de cesto- gltides (inmadura, madura y grvida). Esta fase biolgica
dos intestinales se han utilizado en los ltimos aos pruebas carece de importancia desde el punto de vista humano, ya
de deteccin de coproantgenos10, ensayos de amplificacin que se localiza en el hospedador definitivo (perros, zorros,
molecular (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR], hibri- lobos, etc.). En las personas se originan los quistes hidatdi-
dacin, polimorfismos), as como anlisis serolgicos de de- cos. Morfolgicamente E. granulosus presenta un quiste uni-
teccin de anticuerpos especficos. Recientemente se ha locular esfrico lleno de un lquido claro denominado lqui-
desarrollado una multiplex PCR en la que se detectan ban- do hidatdico. Posee una capa interna celular denominada
das de 474, 629 y 706 pares de bases para amplificar ADN de capa germinal, de la que derivan hacia el interior vesculas o
T. solium, T. saginata y T. asiatica respectivamente11. cpsulas prolgeras que contienen los protoesclices. Hacia
el exterior existe una capa acelular, denominada capa laminar.
Su presencia induce la migracin a sus proximidades de c-
Tratamiento lulas inmunocompetentes del hospedador que provocan una
fibrosis del tejido alrededor del quiste, dando lugar a la for-
El frmaco de eleccin en las cestodosis producidas pos fases macin de una capa de tejido conectivo denominada capa
adultas12 es el praziquantel en dosis nica de 5-10 mg/kg, adventicia. Debido a esta estructura, el intercambio de mol-
utilizndose dosis ms elevadas en la infeccin producida por culas entre el quiste parasitario y el hospedador es limitado.
Hymenolepis nana (25 mg/kg en dosis nica). Los frmacos Los quistes de E. multilocularis son multivesiculares, no po-
alternativos son niclosamida en dosis nica de 2 g en teniosis, seen capa adventicia y la capa germinal origina protuberan-
difilobotriosis y dipilidiosis, as como nitazoxamida 500 mg cias de crecimiento rpido, infiltrando los tejidos adyacentes
al da durante 3 das en himenolepiosis. En el tratamiento de y con capacidad de diseminacin a sitios distantes del foco
la infeccin por T. solium hay que prevenir la puesta de hue- inicial.
vos y por tanto el desarrollo de cisticercosis. Adems, en la Desde el punto de vista gentico, se han descrito nueve
difolobotriosis hay que administrar vitamina B12. Por ltimo genotipos distintos en E. granulosus15, cada uno de ellos con
y respecto a la infeccin originada por H. diminuta se debe implicaciones diferentes en su biologa y transmisin. Por el
utilizar la misma pauta de tratamiento que para H. nana. contrario, E. multilocularis presenta una variabilidad gentica
ms limitada.
En el ciclo biolgico16 de E. granulosus, el perro acta
Prevencin y control como hospedador definitivo en cuyo intestino delgado se
encuentran los vermes adultos del parsito. Los huevos que
La prevencin de las cestodosis intestinales producidas por contienen oncosferas salen al exterior con las heces, siendo
vermes adultos est encaminada a interrumpir sus ciclos bio- ingeridos por los hospedadores intermediarios, personas o
lgicos. Se basa en las siguientes medidas de carcter general: animales ungulados (oveja, cabra, cerdo, vaca, caballo, came-
inspeccionar rigurosamente las carnes procedentes de porci- llo). Las oncosferas contenidas en la fase de huevo son capa-
nos y bovinos, con la coccin adecuadas de las mismas; evitar ces de atravesar la pared intestinal, y por va hemtica o lin-
el consumo de pescado crudo o ahumado (se recomienda co- ftica llegan al hgado, los pulmones y otros rganos
mer pescado cocido o introducido en cloruro sdico al 12% formando la hidtide o quiste hidatdico. En l se desarrollan
o congelado durante al menos 24 horas a 10 C [las reco- los protoesclices del parsito. El ciclo biolgico se cierra
mendaciones oficiales de congelacin son de 24 horas a 40 C cuando los protoesclices son ingeridos por el hospedador
o de 7 das a 20 C]) y controlar la contaminacin fecal de definitivo al alimentarse de las vsceras de animales parasita-
aguas y alimentos procedentes de personas y animales. dos. En el caso de E. multilocularis los hospedadores definiti-
vos son zorros y lobos y tambin perros y gatos domsticos.
Adems tambin intervienen como hospedadores interme-
Hidatidosis o equinococosis diarios pequeos roedores.
La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis causada por

las fases larvarias qusticas de diferentes especies de cestodos Epidemiologa
que pertenecen al gnero Echinococcus13. Aunque se han des-
crito 16 especies y 13 subespecies, en la actualidad se descri- Los aspectos epidemiolgicos17 ms relevantes en la equino-
ben como especies las siguientes14: E. granulosus, E. multilocu- cocosis son:
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1. La distribucin geogrfica en la hidatidosis unilocular 1998 a 2003 entre 1,62 y 3,33 casos por 100.000 habitantes.
originada por E. granulososus es cosmopolita, aunque hay re- Otros autores encuentran en esta Comunidad Autnoma
giones en las que es ms prevalente, como ciertas zonas de una seroprevalencia global del 3,4%19. Es muy probable que
Eurasia, frica, Australia y Sudamrica (fig. 1 A). En Europa, los datos existentes infravaloren la dimensin real de esta
la hidatidosis humana es importante en pases de la cuenca zoonosis. Nuestro grupo de investigacin20 encontr una in-
Mediterrnea18. En estos, el ciclo principal se mantiene en cidencia media de 10,8 casos por 100.000 habitantes, datos
entornos domsticos en un ciclo perro-oveja. En otras zonas superiores a los encontrados con el sistema EDO. Adems, el
geogrficas, los ciclos pueden ser tanto domsticos como sil- 30% de los casos se encontraron en personas menores de 45
vestres. En la hidatidosis alveolar el hemisferio norte se con- aos. E. multilocularis no se ha detectado en Espaa; sin em-
sidera endmico para E. multilocularis (fig. 1 B) en el que se bargo, en una dcada ha aumentado su deteccin de 4 a 11
incluyen la zona central del oeste de Europa, reas en Orien- pases en Europa central.
te Prximo, Rusia, repblicas centrales de Asia, China, norte 3. El mecanismo de transmisin es por contacto directo
de Japn y Alaska. con los huevos existentes en perros infectados o indirecta-
2. La importancia de E. granulosus en Espaa es indiscu- mente a travs de agua o alimentos contaminados con hue-
tible debido a las considerables repercusiones sanitarias y vos del parsito depositados por animales domsticos (perros
econmicas que produce. Por ello ha sido una enfermedad o gatos) o salvajes (zorros en el caso de E. multilocularis).
incluida en el grupo de enfermedades de declaracin obliga- 4. En cuanto a los grupos de riesgo, esta enfermedad pre-
toria (EDO; BOE 15/01/1982) hasta 1997, pasando despus senta un componente ocupacional, ya que la hidatidosis uni-
al Sistema de vigilancia en zonas endmicas en cada una de locular est ms relacionada con personas dedicadas al pas-
las comunidades autnomas que la padecen. Dentro del te- toreo y la hidatidosis alveolar con personas dedicadas a la
rritorio espaol las Comunidades Autnomas de Aragn, caza de animales salvajes.
Navarra, La Rioja y Castilla y Len presentaban una inci-
dencia 4-6 veces superior a la media. En Castilla y Len la
incidencia estimada con el sistema EDO oscil desde el ao Patogenia
Mecanismos de agresin
Tras la ingestin de huevos y la posterior liberacin de la
larva en el intestino, esta atraviesa la pared penetrando en
la mucosa intestinal para posteriormente ser transportada
por la circulacin sangunea o linftica a diferentes tejidos, don-
de luego se forma el quiste hidatdico. La hidatidosis causada
por E. granulosus produce quistes principalmente en hgado y
pulmn y con menor frecuencia en hueso, peritoneo, bazo,
rin, ojo y sistema nervioso central (SNC). La intensidad
de la agresin depende de dos tipos de factores: la localiza-
cin y tamao del quiste y la rotura del mismo con liberacin
de sus componentes, desencadenando reacciones inmunol-
gicas, diseminacin a distancia e infecciones bacterianas. La
hidatidosis originada por E. multilocularis es ms agresiva e
infiltrante simulando un tumor de aspecto multivesicular
con contenido semislido, destruyendo el parnquima hep-
tico, los conductos biliares y los vasos sanguneos.
Mecanismos de defensa
Se han caracterizado las siguientes respuestas inmunolgicas21:
1. Baja respuesta de anticuerpos al principio de la infec-
cin con aumento a lo largo de la misma. Adems, la eficacia
del tratamiento en la infeccin por E. granulosus se asocia con
bajos niveles de IgG4, utilizando este subtipo para el segui-
miento de la enfermedad22.
2. A pesar de que coexisten diferentes tipos de respuestas
vehiculadas por linfocitos T helper (Th), se han observado
altas respuestas Th1 en fases iniciales y de Th2 en fases fina-
les. Este hecho traduce una correlacin entre respuestas Th1
y quistes inactivos (proteccin) y de Th2 y quistes activos
(susceptibilidad).
3. La infeccin producida por E. multilocularis se caracte-
riza por la presencia de una importante respuesta celular que
Fig. 1. Distribucin geogrfica de E. granulosus (A) y E. multilocularis (B).
origina un infiltrado granulomatoso alrededor de la lesin,
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similar al granuloma originado en la esquistosomosis23. Las computarizada (TAC) (fig. 2). Se pueden clasificar los tipos
clulas involucradas son macrfagos, fibroblastos y linfocitos de imgenes qusticas en tres grupos27: a) hidatidosis activa
T. Los pacientes con infeccin activa tienen predominio de en la que se observan quistes en desarrollo y habitualmente
CD8+, mientras que altos niveles de CD4+ se asocian con la frtiles; b) hidatidosis en transicin con quistes en proceso de
muerte del parsito. degeneracin pero tambin frtiles y c) hidatidosis inactiva
con presencia de quistes degenerados o calcificados, habi-
Mecanismos de evasin tualmente no frtiles.
Un quiste puede permanecer ms de cincuenta aos en su
hospedador. Este hecho significa que esta convivencia se Diagnstico serolgico
puede llevar a cabo por dos mecanismos: porque el parsito La deteccin de anticuerpos mediante ELISA es elevado en
se escape de la respuesta inmunolgica, inhibiendo por la mayor parte de los pacientes con hidatidosis, utilizando
ejemplo la quimiotaxis de los polimorfonucleares o porque lquido hidatdico o dos antgenos relacionados denomina-
sea capaz de modular la respuesta inmunolgica del hospe- dos antgeno B (lipoprotena termoestable de 160 kDa) y
dador. As se ha observado que antgenos de Echinococcus son antgeno 5 (molcula termosensible de unos 400 kDa). Se
capaces de modular las respuestas del hospedador, disminu- pueden detectar diferentes isotipos y subtipos, algunos de
yendo la produccin de xido ntrico24. Tambin han sido ellos relacionados con diferentes situaciones (por ejemplo, la
caracterizadas diferentes molculas en protoesclices o en deteccin de IgG4 podra ser til para el seguimiento de
lquido hidatdico (antgeno B, EgTg o EgEF-1/) capa- la enfermedad, ya que se negativiza en pacientes curados).
ces de polarizar la respuesta hacia Th2 con la finalidad de La reactividad cruzada es el principal problema que an no
mantener la infeccin23. ha sido resuelto mediante la deteccin de antgenos circulan-
tes o empleando antgenos unitarios recombinantes.
Manifestaciones clnicas y exmenes

complementarios Tratamiento
La hidatidosis suele cursar de forma asintomtica, aunque El tratamiento de la hidatidosis se basa en tres mtodos12,16:
puede presentar diferentes cuadros clnicos dependiendo de ciruga, tcnica de PAIR (puncin-aspiracin-inoculacin-
la existencia de complicaciones derivadas del quiste. Estas reaspiracin) y empleo de antihelmnticos. La ciruga est
pueden ser de tres tipos16: indicada en quistes de gran tamao, quistes superficiales con
1. Por compresin y desplazamiento de estructuras prxi- riesgo de rotura, quistes infectados o localizados en reas
mas al quiste. Son las ms frecuentes y dependiendo de su anatmicas vitales. La tcnica PAIR consiste en una puncin
localizacin presentan diferente sintomatologa a nivel local. bajo control ecogrfico, aspiracin del lquido, inoculacin
En el caso de la hidatidosis sea infiltra el hueso y se produ- de un protoescolicida (por ejemplo, etanol al 95%) y reaspi-
cen fracturas o compresin medular. racin 15-20 minutos despus. Est contraindicada en quis-
2. Por rotura del quiste. Se producen fstulas en diferentes tes calcificados o con comunicacin biliar. El frmaco de
localizaciones: bilioqusticas manifestndose con ictericia obs- eleccin es el albendazol en dosis de 400 mg cada 12 horas
tructiva, bronco-qusticas con vmica, etc. Tambin se pueden durante meses. Tambin se puede utilizar la asociacin me-
originar reacciones de hipersensibilidad con aparicin de glo- bendazol-praziquantel. El tratamiento mdico se utiliza de
merulonefritis, urticaria, asma o shock anafilctico25. forma exclusiva en formas diseminadas, mientras que la com-
3. Por sobreinfeccin bacteriana con manifestaciones cl- binacin con ciruga o PAIR constituyen otras opciones te-
nicas similares a las de cualquier absceso pigeno. raputicas. En la hidatidosis alveolar producida por E. multi-
La hidatidosis multilocular es ms agresiva. Produce obs- locularis el tratamiento es ms agresivo, se recomienda la
truccin biliar e hipertensin portal y simula un tumor infil- ciruga radical y de forma puntual el trasplante heptico, ade-
trante que puede metastatizar lejos del hgado. ms del tratamiento prolongado con albendazol.
Diagnstico Prevencin y control

Est basado en la identificacin de quistes mediante tcnicas Se basa en las siguientes medidas: evitar el contacto con he-
de imagen y confirmacin por tcnicas serolgicas26. En mu- ces de hospedadores definitivos; eliminacin de perros calle-
chas ocasiones, el quiste es detectado accidentalmente du- jeros y utilizacin de tratamientos antihelmnticos controla-
rante una exploracin por otras causas. dos; incineracin de rganos infectados, principalmente de
hospedadores intermediarios y educacin sanitaria con co-
Diagnstico por imagen nocimiento del ciclo biolgico, as como la utilizacin de
Los mtodos de imagen son los ms utilizados en el diagns- medidas higinicas bsicas. El gobierno de la Rioja instaur
tico de la hidatidosis. La ecografa es la tcnica ms empleada un programa de control de la hidatidosis basado en las medi-
para el diagnstico de la hidatidosis abdominal, siendo me- das antes mencionadas, con una excelente tasa de xito en la
nos especfica para la forma pulmonar. Tambin se utilizan la que se obtuvo una reduccin del 80% en los casos presenta-
resonancia magntica nuclear (RMN) y la tomografa axial dos en seres humanos.
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A
B
C D
Fig. 2. Exmenes complementarios en cestodosis larvarias. A. Hidatidosis heptica en TAC abdominal. B. Hidatidosis pulmonar en radiografa posteroanterior de trax.
C. Neurocisticercosis en TAC craneal. D. Neurocisticercosis en resonancia magntica craneal. TAC: tomografa axial computarizada.
Cisticercosis direccin a diferentes tejidos donde se forman los quistes

larvarios. La respuesta inmune es capaz de destruir los quis-
La cisticercosis es una enfermedad causada por la fase larvaria tes situados en tejidos accesibles. Sin embargo, encuentra
de Taenia solium. Es el helminto que produce ms casos de afeccin del dificultades para inactivar los alojados en sitios privilegiados
SNC, siendo la primera causa de epilepsia adquirida en el mundo28. inmunolgicamente como son el ojo o el SNC29.
Por esta razn, se conoce a esta enfermedad como neurocisti-
cercosis, aunque existen otras localizaciones menos frecuentes
como el globo ocular, el tejido subcutneo o la musculatura. Epidemiologa
La cisticercosis es una enfermedad endmica en Amrica Cen-
Ciclo biolgico tral y del Sur, principalmente en Mjico, frica subshariana y
Asia. Se calcula en 50 millones las personas infectadas, con
La cisticercosis se produce cuando una persona ingiere hue- 50.000 muertes anuales. Es importante su presencia en inmi-
vos de T. solium a travs de vegetales infectados o a travs del grantes que proceden de pases endmicos y que presentan
contacto con una persona que tiene en su intestino una tenia crisis epilpticas. Tambin se ha descrito en viajeros con desti-
adulta y excreta huevos del parsito al exterior. Tras la inges- no a reas endmicas. En los ltimos 20 aos la cisticercosis ha
tin de los mismos, se produce una liberacin en el intestino pasado en Espaa de ser una enfermedad de carcter autcto-
del embrin u oncosfera que atraviesa la pared intestinal con no a ser una infeccin casi exclusivamente importada30.
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Patogenia presentar como dficit motor, sensitivo y/o de alteracin del

lenguaje. La localizacin de los quistes en el sistema ventri-
Mecanismos de agresin cular puede inducir una hidrocefalia no comunicante con
Estos mecanismos dependen principalmente de dos situa- cefalea, alteracin en la marcha y disminucin del nivel de
ciones: la localizacin de los cisticercos en los diferentes conciencia. Cuando los cisticercos se alojan en la regin
tejidos y la respuesta inmunolgica del hospedador alrede- subaracnoidea se pueden producir cuadros de irritacin me-
dor de los quistes. En la neurocisticercosis los ms frecuen- nngea de curso crnico y cuando su localizacin es en la
tes son los quistes parenquimatosos. Estos puede evolucio- mdula espinal pueden originar sndromes de compresin
nar de las siguientes formas31: la larva permanece viable y el medular. Adems, se han descrito fenmenos isqumicos y
quiste puede medir entre 8-10 mm de dimetro, sin que hemorrgicos cerebrales por compresin de vasos. Existe
exista una reaccin inmunolgica a su alrededor; el quiste una forma de evolucin rpida y agresiva de neurocisticerco-
degenera y se produce un edema perilesional a su alrededor sis llamada encefalitis racemosa con multitud de quistes ce-
degenerado, o muere pudiendo desaparecer o formar un rebrales que evolucionan a un estado comatoso y finalmente
ndulo calcificado inactivo. a muerte cerebral.
Mecanismos de defensa
Existen dos datos de inters en la respuesta inmune desarro- Diagnstico etiolgico
llada en la cisticercosis32: a) la gran variedad en la presenta-
cin clnica as como su localizacin en el SNC sugieren la El diagnstico de la cisticercosis se basa, principalmente, en
puesta en marcha de mecanismos inmunolgicos complejos la combinacin de pruebas de imagn seguidas de su con-
y b) la respuesta inmune desarrollada puede ser beneficiosa, firmacin por mtodos serolgicos. Las pruebas de imagen
y mata al parsito, o perjudicial, y origina una respuesta in- ms utilizadas para el diagnstico de la neurocisticercosis
flamatoria alrededor del mismo, que al producirse en el ce- son la TAC o la RMN. Con estas tcnicas se pueden obser-
rebro puede ocasionar consecuencias clnicas graves. var quistes intraparenquimatosos, gigantes, intraventricula-
res, con captacin de contraste, lesiones calcificadas, ence-
Mecanismos de evasin falitis cisticercosa, cisticercosis masiva no encefaltica,
Se han descrito diferentes mecanismos de evasin que uti- cisticercosis basal racemosa (fig. 2). La visualizacin de cis-
liza el parsito, ya que es capaz de sobrevivir en el hospe- ticercos en el polo posterior ocular se realiza mediante exa-
dador por largos periodos de tiempo. Entre ellos se puede men del fondo de ojo. Respecto a la serologa, el EITB
destacar la localizacin junto con su encapsulacin, lo que (enzyme immune transfer blot) utilizando glicoprotenas pu-
le permite ser poco accesible al ataque inmunolgico. rificadas a partir del metacestodo de Taenia solium es el pa-
Existen estudios donde se ha observado que persisten me- trn oro para la deteccin de anticuerpos contra la cisticer-
jor los cisticercos desarrollados en el ojo o el cerebro que cosis34. Se pueden usar muestras de suero o de lquido
los de otros tejidos Tambin destaca el mimetismo mole- cefalorraqudeo (LCR) de los pacientes, siendo ms sensi-
cular y la secrecin de enzimas proteolticas capaces de ble si se usa EITB en muestras de suero. El inconveniente
degradar IgG33. que presenta esta tcnica es la deteccin de falsos negativos
en el 30% de pacientes que presentan solamente un nico
quiste cerebral. Tambin se utilizan tcnicas de deteccin
Manifestaciones clnicas de antgenos circulantes, aunque presentan menor sensibi-
lidad que las anteriores. En formas cutneas y musculares se
La cisticercosis se manifiesta de diferentes formas, depen- puede realizar una biopsia e identificacin del parsito.
diendo del nmero de quistes, de su localizacin y de la res- Diversos autores han establecido cuatro tipos de crite-
puesta inmunolgica desarrollada. Se pueden presentar las rios28,29 (absolutos, mayores, menores y epidemiolgicos)
siguientes situaciones28,29: para considerar un diagnstico probable o definitivo de la
1. Infeccin a nivel muscular y del tejido celular subcut- cisticercosis. En la figura 3 se especifican los criterios en los
neo. Suelen ser asintomticas y se pueden diagnosticar de que se basa cada tipo de diagnstico.
manera fortuita en una radiografa que presenta lesiones cal-
cificadas. Ocasionalmente pueden cursar con fiebre, dolor
muscular y eosinofilia, manifestaciones debidas a la muerte Tratamiento
de la larva.
2. Afectacin ocular localizada con mayor frecuencia en El tratamiento de la neurocisticercosis12,35 depende de la lo-
cmara posterior. Cursa con dolor ocular, proptosis y prdida calizacin del parsito, el nmero de quistes y el estado evo-
de la agudeza visual. lutivo de los mismos. Las medidas utilizadas de forma gene-
3. Neurocisticercosis o infeccin del SNC. Las manifes- ral incluyen ciruga, uso de corticosteroides (en dosis
taciones clnicas ms habituales cuando la localizacin de los convencionales o elevadas), empleo de anticomiciales y anti-
cisticercos se produce a nivel intraparenquimatoso son las helmnticos (albendazol o praziquantel). En trminos gene-
crisis comiciales. Por ello se considera que la neurocisticer- rales el albendazol es ms eficaz, ya que es til tanto en for-
cosis es la primera causa de epilepsia en pases en desarrollo mas parenquimatosas como extra-parenquimatosas y su
o en sujetos procedentes de estos pases. Tambin se puede concentracin en LCR no disminuye con el empleo conco-
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utilizando ciruga si se precisa. Las

formas subcutneas o musculares
CRITERIOS ABSOLUTOS no precisan tratamiento. Se pueden
Demostracin del parsito por biopsia cerebral o medular DIAGNSTICO DEFINITIVO
Deteccin de quiste con escolex en TAC o RMN extirpar si ocasionan molestias loca-
Visualizacin del parsito en fondo de ojo les y son nicas.
1
CRITERIOS MAYORES
Imgenes altamente compatibles con neurocisticercosis 2 1 1
Prevencin
Suero positivo a inmunoblot
Resolucin del quiste tras tratamiento
Resolucin espontnea de lesiones solitarias pequeas
Ante la ausencia de una vacuna
efectiva en los seres humanos, se
destacan las siguientes medidas
CRITERIOS MENORES preventivas: a) higiene personal, fa-
Imgenes compatibles con neurocisticercosis DIAGNSTICO PROBABLE
Clnica sugerente de neurocisticercosis miliar y ambiental para evitar la
Lquido cefalorraqudeo positivo en ELISA
1
ingestin de huevos de T. solium,
Cisticercos en otras localizaciones fuera del SNC 2
con especial cuidado al lavado de
manos antes de la preparacin e in-
1 1 1
CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS gesta de la comida; b) identifica-
Evidencia de ingestin de huevos de T. solium cin y tratamiento de portadores
Personas que viven o proceden de reas endmicas 3 3
Viajeros que van a zonas endmicas de cisticercosis
humanos de teniosis y c) disponer
de buenos sistemas de abasteci-
miento de aguas con la finalidad de
Fig. 3. Criterios diagnsticos en neurocisticercosis (el color de las cajas indica el tipo de criterio, el nmero evitar la contaminacin de frutas y
se refiere a los criterios que se deben cumplir dentro de cada tipo). RMN: resonancia magntica nuclear; verduras por aguas infectadas con
SNC: sistema nervioso central; TAC: tomografa axial computarizada.
huevos del parsito.
Cestodosis larvarias de
mitante de corticoides. Sin embargo, el praziquantel slo es menor importancia
til en las formas parenquimatosas y su concentracin en
LCR disminuye con el empleo de corticoides. De esta mane-
Esparganosis y cenurosis son cestodosis larvarias de menor
ra las pautas de tratamiento son:
importancia en los seres humanos. Los cestodos del gnero
1. Formas parenquimatosas. Si el quiste vesicular es ni-
Spirometra y especficamente su fase larvaria denominada
co se utiliza albendazol (15 mg/kg al da dividido en 2 dosis,
Sparganum son los responsables de la esparganosis, sndrome
durante 1 semana) o praziquantel (100 mg/kg al da, 3 dosis)
producido por la invasin de fases larvarias tipo plerocercoi-
ms corticoides si se precisa. En quistes vesiculares mltiples
de de cestodos propios de hospedadores muy diversos. Los
(1-99) o masivos (> 100) se utiliza albendazol (misma pauta)
seres humanos no son hospedadores apropiados, presentan-
ms corticoides en dosis convencionales. En el caso de quiste
do inflamacin local intensa alrededor de las larvas degene-
degenerado nico se da albendazol (misma pauta) y corticoi-
radas. Es frecuente la localizacin ocular, siendo la extirpa-
des si es preciso. Cuando los quistes degenerados son mlti-
cin quirrgica el tratamiento de eleccin.
ples se administra albendazol (misma pauta) y corticoides en
La cenurosis es una cestodosis producida por la fase lar-
dosis convencionales. Si los quistes degenerados son masivos
varia Coenurus cerebralis del cestodo adulto Multiceps multiceps
se indican corticoides en dosis altas ms tratamiento antiede-
y tambin poco frecuente en los seres humanos. Sin embar-
ma. En este caso no se administran antiparasitarios, al igual
go, produce en ovejas un sndrome cerebral conocido vulgar-
que en el caso de presentar calcificaciones.
mente como ovejas modorras debido a las manifestaciones
2. Formas extraparenquimatosas. Si se produce hidroce-
clnicas que presentan estos animales por alteraciones a nivel
falia, no se necesita tratamiento antiparasitario y hay que
del SNC.
realizar un shunt ventricular. Si hay ependidimitis, el trata-
miento se realiza igual que en el caso de hidrocefalia, aa-
diendo corticoides en dosis altas. Si se manifiesta con arac- Bibliografa
noiditis hay que utilizar corticoides en dosis elevadas.
Cuando se presentan quistes gigantes o formas racemosas de r Importante rr Muy importante
localizacin subaracnoidea se administra albendazol (15 mg/
kg al da dividido en 2 dosis, durante ms de un mes) adems Metaanlisis Artculo de revisin
de corticoides en dosis altas o ciruga. Si existe quiste ventri- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
cular la pauta de actuacin es aspiracin endoscpica o ciru- Epidemiologa
ga. Por ltimo, los quistes medulares se tratan con ciruga.
1. rr Scholz T, Garca HH, Kuchta R, Wicht B. Update on the human
El tratamiento de la cisticercosis ocular aislada se basa en broad tapeworm (genus Diphyllobothrium), including clinical rele-
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infecciones por Esquistosomosis. La esquistosomosis humana es
trematodos una trematodosis adquirida por contacto con

agua dulce contaminada con cercarias
pertenecientes a cinco especies principales: S.
mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S.
A. Muroa, L. Prez del Villara, V. Velascoa intercalatum y S. mekongi. Afecta a ms de 250
y J.L. Prez-Arellanob,c
millones de personas, siendo esencial en su
a
patogenia los mecanismos inmunolgicos y de
evasin parasitaria. Los principales datos que
b
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. indican la posibilidad de una esquistosomosis
c
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina crnica es la presencia de eosinofilia y de
Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. microhematuria en las infecciones ocasionadas
por S. haematobium. El diagnstico parasitolgico
mediante el examen de muestras de heces o de
orina es el mtodo ms utilizado para el
diagnstico de la esquistosomosis, ya que
Introduccin permite identificar las diferentes especies de
esquistosomas, visualizando su morfologa
caracterstica de la fase de huevo. El praziquantel
Teniendo en cuenta la importancia de las diferentes tremato-
es el frmaco de eleccin para su tratamiento.
dosis, estructuramos esta actualizacin en tres grandes apar-
tados. En el primero se abordar el estudio de la esquistoso- Fasciolosis. La fasciolosis se adquiere por
mosis, trematodosis ms prevalente en todo el mundo. En el ingestin de plantas acuticas (berros, marujas,
segundo bloque revisaremos la fasciolosis, trematodosis im- etc.) en las que estn depositadas metacercarias
portante en nuestro medio. En tercer lugar describiremos infectivas que se desenquistan en el aparato
otras trematodosis de menor importancia: hepticas (clonor- digestivo, atraviesan la pared intestinal y migran
quiosis y opistorquiosis), pulmonares (paragonimosis) e in- a travs del parnquima heptico para llegar a
testinales (tabla 1). los conductos biliares donde producen el dao. El
frmaco de eleccin para su tratamiento es
triclabendazol.
Esquistosomosis
Clonorquiosis y opistorquiosis. Son trematodosis
Tambin conocida como esquistosomiasis o bilharziasis, se hepticas con ciclos biolgicos similares en las
define como la enfermedad causada por trematodos pertene- que el mecanismo de transmisin es el consumo
cientes al gnero Schistosoma transmitida por penetracin a de pescado crudo, salado, ahumado y adobado
travs de la piel de cercarias emitidas por moluscos terres- que contenga metacercarias enquistadas.
tres. Paragonimosis. Es una enfermedad producida
por trematodos de localizacin pulmonar
pertenecientes al gnero Paragonimus, del que
Taxonoma, biologa y estructura existen ms de 50 especies descritas.
El gnero Schistosoma pertenece a la familia Schistosomatidae, Trematodosis intestinales. Constituyen un grupo

orden Strigeiforme, subclase Digenea, clase Trematoda y phylum de enfermedades de menor importancia cuyo
Platyhelminthes del reino Animalia. Las 21 especies de esquis- rasgo comn es la presencia de dos hospedadores
tosomas descritas hasta el momento se clasifican en cuatro intermediarios en sus ciclos biolgicos.
grupos atendiendo a su distribucin geogrfica, a la morfo-
loga de la fase de huevo y al tipo de hospedador intermedia-
rio. Sin embargo, la taxonoma y la filogenia de Schistosoma
spp. est en revisin continua debido al gran nmero de es-
tambin se han descrito infecciones humanas por S. malayen-
tudios moleculares que se estn llevando a cabo. Las cinco
sis, S. mattheei y S. guineensis1. Otras especies del gnero Schis-
especies principales en el hombre son: S. mansoni, S. haema-
tosoma no parasitan al ser humano pero tienen un gran inte-
tobium, S. intercalatum, S. japonicum y S. mekongi, aunque
rs veterinario como S. mattheei y S. bovis.
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TABLA 1
Trematodosis intestinales
Trematodosis Especies Mecanismo de transmisin Distribucin geogrfica

Braquilaimidosis Brachyaima spp. Consumo de moluscos Australia
Diplostomidosis Neodiplostomun soulensis Consumo de anfibios y reptiles Corea
Equinostomosis Echinostoma spp. (al menos 16 especies) Consumo de caracoles, almejas y peces crudos o poco cocinados Sudeste asitico
Fasciolopsiosis Fasciolopsis buski Consumo de plantas acuticas Asia, subcontinente indio
Gastrodiscoidosis Gastrodiscoides hominis Consumo de plantas acuticas India, Vietnam, Filipinas, Tailandia, China y Rusia
Gymnopalidosis Gymnophalloides seoi Consumo de ostras y vegetales Korea
Heterofiosis Heterophyes heterophyes Consumo de pescado crudo Egipto, Lejano y Medio Oriente
Lecitodendriosis Prosthodendriim molendampi Ingestin de artrpodos Indonesia, Tailandia, Laos
Phlaneropsolus bonnie
Metagonimosis Metagonimus yokogawai Consumo de pescado crudo Lejano Oriente
Micropalidosis Spelotrema brevicaeca Consumo de cangrejos y gambas Filipinas
Nanofietosis Nanophyetus salmincola Consumo de pescado crudo Rusia, EE. UU.
Paramfistomatidosis Watsonius watsonius Consumo de plantas acuticas frica, China
Fischoederius elongates
Plagiorquidosis Plagiorchis muris Consumo de insectos y moluscos Filipinas, Indonesia, Japn, Tailandia, Japn
Estrigeidosis Cotylurus jamponicus Desconocido China
La esquistosomosis se adquiere por contacto con agua mayora de los patgenos secuenciados hasta el momento.
dulce contaminada con larvas del parsito denominadas cer- Tiene 8 pares de cromosomas, 7 autosomas y un cromosoma
carias, las cuales son emitidas por diferentes especies de ca- sexual. Adems presenta un gran contenido en secuencias re-
racoles (hospedadores intermediarios), que penetran activa- petitivas (al menos el 40%), importantes desde el punto de
mente por la piel del individuo afectado. Los moluscos vista evolutivo, filogentico y de relacin con el hospedador.
intermediarios pertenecen a diversos gneros: Biomphalaria En paralelo y en el mismo ao el Chinese Human Genome
para S. mansoni, Bulinus para S. haematobium y S. intercalatum, Centre publica la secuenciacin del genoma de Schistosoma
Oncomelania para S. japonicum y Neotricula para S. mekongi2. japonicum4, con un tamao de 397 Mb, en el que se han iden-
Tras su penetracin, la cercaria pierde la cola transformn- tificado 13.469 genes. El genoma de S. japonicum mantiene
dose en esquistosmula, la cual inicia su migracin. En su un gran nmero de secuencias homlogas con el genoma de
recorrido accede al corazn por va venosa, atraviesa el filtro S. mansoni.
pulmonar y llega a diferentes lechos vasculares donde termi- Respecto a las numerosas molculas que poseen estos pa-
na su maduracin. Los vermes adultos de S. mansoni, S. japo- rsitos en los diferentes rganos y sistemas, resultan de gran
nicum, S. mekongi y S. intercalatum se localizan en los vasos inters las que estn relacionadas con la interaccin parsito-
mesentricos, mientras que los de S. haematobium acceden al hospedador5. Estas molculas son accesibles a los mecanis-
plexo perivesical urinario. En cada una de las localizaciones mos efectores del sistema inmune del hospedador, y por tan-
tiene lugar la diferenciacin sexual y el acoplamiento de ma- to podran ser de gran inters como principales dianas para
chos y hembras que da lugar a la fecundacin y oviposicin. desarrollar frmacos y vacunas efectivas contra estos helmin-
Los huevos se eliminan en la orina (S. haematobium) o las tos. Se diferencian tres grandes grupos:
heces (otras especies) del individuo infectado tras un perodo 1. Protenas de superficie propias del parsito como
que oscila entre 35 y 70 das. Estos huevos son de morfologa protenas estructurales, transportadoras de nutrientes, con
no operculada, con una espina que difiere en su posicin, actividad enzimtica o con receptores para ligandos del
dependiendo de la especie de Schistosoma (ver el apartado de hospedador.
diagnstico). Cuando los huevos entran en contacto con 2. Protenas de superficie propias del hospedador. El
agua dulce se producen los miracidios que penetran en los parsito se rodea de molculas propias del hospedador con
caracoles de diversos gneros para finalmente transformarse el objetivo de evadir su respuesta inmune. Se han identifi-
y multiplicarse en su interior hasta convertirse en cercarias cado inmunoglobulinas IgM, IgG1 e IgG3 y protenas del
infectivas. Una pequea parte de los huevos se queda atrapa- complemento como C3 adheridas a la superficie parasita-
da en diferentes tejidos, formando los granulomas que son la ria en S. mansoni, tambin se ha confirmado la presencia
causa de los daos originados en la fase crnica de la enfer- de anticuerpos y de protenas del complemento en S. japo-
medad. Se muestra una representacin de la cronobiologa nicum.
del ciclo de los esquistosomas en la figura 1. 3. Protenas de excrecin secrecin con predominio de
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) junto a proteasas y de protenas con fuerte carcter inmunomodu-
Schistosoma Genome Network comenzaron en 1994 el proyecto lador que se relacionan con funciones propias del parsito
de secuenciacin del genoma de Schistosoma mansoni. Final- como la penetracin en la piel6 o con la respuesta granu-
mente, en 2009 se describe la secuencia completa3. El tama- lomatosa generada por la fase de huevo del parsito en los
o es de 363Mb con 11.809 genes, un tamao superior a la tejidos.
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INFECCIONES POR TREMATODOS
ga, 20 millones con enfermedad

grave y una mortalidad anual de
3-5 aos

>30 aos 280.000. Algunos autores sealan
36 das el gran impacto de la morbilidad
causada por la esquistosomosis, re-
Esquistosmula
14semanas flejada en la incapacidad ponderada
por ao de vida (DALY) que se es-
48h tima en 1, 53 millones7.
Orina Heces Existen una serie de condicio-
nes necesarias para una adecuada
transmisin. En primer lugar, la
33-10
10 das
10horas
10 horas 44-66 semanas
contaminacin de aguas con hue-
Huevo Miracidio Cercaria vos viables depositados por el hos-
pedador definitivo (humanos o ani-
males domsticos en el caso de S.
Fig. 1. Cronobiologa del ciclo biolgico de Schistosoma spp.
japonicum). La falta de baos y le-
trinas facilitan el desarrollo y man-
tenimiento de la infeccin. En se-
gundo lugar, hay que considerar las
condiciones favorables para el de-
Epidemiologa sarrollo adecuado de los hospedadores intermediarios (cara-
coles). Estos hospedadores son resistentes a la sequa y a los
Aunque la OMS anunci en octubre de 2001 que la estima- cambios climticos, incluso a la contaminacin. La construc-
cin epidemiolgica de la esquistosomosis deba ser recalcu- cin de embalses como la presa de Diama en Senegal, la de
lada, los datos sobre esta enfermedad reflejan 779 millones Akosombo en Ghana o la de las tres gargantas del ro Yang-
de personas en riesgo que viven en 76 pases endmicos. En ts en China han permitido la dispersin de los caracoles y
la figura 2 se muestran las reas geogrficas afectadas por los por tanto la aparicin de la infeccin en lugares en los que
esquistosomas humanos, indicando el nivel de transmisin. no exista. Por ltimo, hay que considerar la exposicin de las
Es importante resaltar que en el continente americano slo personas a colecciones acuticas con cercarias. As, nios que
se han descrito infecciones por S. mansoni, en frica conviven estn en contacto con aguas infectadas son los ms propensos
S. mansoni, S. haematobium y S. intercalatum y en Asia se pro- a adquirir la enfermedad. En los adultos, actividades diarias
ducen infecciones por S. japonicum y S. mekongi. Adems, los como el lavado de ropas y utensilios, los trabajadores de
datos indican que 250 millones de personas estn infectadas granjas con sistemas de irrigacin y los pescadores son las
(80% en frica subsahariana), 120 millones con sintomatolo- poblaciones ms expuestas a adquirir la infeccin. Hay que
tener en cuenta que la transmisin
de la esquistosomosis es de carcter
local. Existen trabajos que han de-
mostrado diferentes niveles de in-
feccin en diversas zonas del mismo
lago o entre localidades vecinas.
La ausencia de casos autcto-
nos de esta helmintosis ha hecho
que esta enfermedad fuera califica-
da en nuestro medio de extica,
pero en la actualidad el auge del
turismo internacional, el incre-
mento del fenmeno migratorio y
los programas de cooperacin in-
ternacional han llevado al diagns-
tico cada vez ms frecuente en con-
sultas especializadas. Los pacientes
diagnosticados en los pases desa-
rrollados pertenecen a alguno de
los siguientes tres grupos:
1. Viajeros a zonas rurales y pe-
ri-rurales de reas endmicas, sobre
todo aquellos que realizan turismo
de aventura. La base de datos del
Fig. 2. Distribucin geogrfica de la esquistosomosis.
GeoSentinel refiere la esquistoso-
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mosis como causa de morbilidad en el 4% de los viajeros que

regresan del frica subsahariana8. Un estudio realizado en el
lago Malawi determina que viajeros que se han baado duran-
te 10 das tienen una probabilidad del 90% de adquirir la in-
feccin. Recientemente se ha detectado un brote de esquisto-
somosis en viajeros que realizaban un safari en Tanzania y se
haban baado en un lago natural cerca de un hotel de lujo9.
2. Expatriados por motivos laborales o de otra ndole en
pases endmicos.
3. Inmigrantes provenientes de pases endmicos. En un
estudio realizado en 788 inmigrantes subsaharianos que te-
nan eosonofilia absoluta, se diagnostic esquistosomosis en
el 17% de los casos10 y fue la primera causa descrita en inmi-
grantes subsaharianos que presentaban eosinofilia relativa11.
Patogenia
Mecanismos de agresin y de defensa
Los mecanismos inmunolgicos implicados en la patogenia de
la enfermedad son esenciales para comprender las manifestacio-
nes clnicas en las que la intensidad de la infeccin y los meca-

nismos de agresin son factores determinantes en el desarrollo
de la esquistosomosis. Se pueden distinguir varias fases:

Fase de penetracin cercariana12. Es un proceso complejo

que requiere de la presencia de estmulos qumicos por parte Sm
del hospedador, as como de la liberacin de proteasas secre-
tadas por la cercaria. El componente mayoritario de estas
proteasas es una sern-proteasa de 30kDa cuya actividad elas- Fig. 3. Granuloma: macroscopia y composicin celular.
tasa degrada la elastina de la piel facilitando la penetracin
de la cercaria. Varios estudios realizados en la piel demues-
tran que los productos ES cercarianos inducen la formacin
de edema e infiltracin de neutrfilos. Sin embargo, esta re- supresin de citocinas propias de respuestas Th1 como IFN-,
accin inflamatoria no induce proteccin en el individuo esto origina una respuesta Th2 caracterstica de la fase crnica
sino que favorece la supervivencia del parsito. de la esquistosomosis. Estudios realizados con ratones knockout
deficientes en IL-4 demuestran que esta citocina es la respon-
Fase de migracin de la esquistosmula13. Durante las 4-6 sable directa del tamao del granuloma. Tambin se ha obser-
semanas siguientes a la infeccin, la esquisotosmula migra vado que tanto la expresin de IL-4 como IL-13 inducen es-
por la circulacin sangunea hasta llegar a su sitio de madura- timulacin macrofgica va arginasa produciendo L-ornitina y
cin, producindose altos niveles de citocinas pro-inflamato- prolina que estimula la sntesis de colgeno originando fibro-
rias (principalmente factor de necrosis tumoral alfa [TNF-], sis. Hasta el momento, la forma grave de esquistosomosis se
interleucina 1 y 6 [IL-1, IL-6] e interfern gamma [IFN-]) asociaba desde el punto de vista experimental con una res-
cuya mxima expresin se produce en la decimosexta semana puesta inmune desviada hacia Th1 en la que IL-12 es un ele-
post-infeccin. Esta situacin se asocia a una respuesta Th1pre- mento crtico para el desarrollo de este tipo de respuesta. Sin
dominante, responsable de la fiebre de Katayama. embargo, la reciente descripcin de la respuesta T-helper-17 ha
aportado nuevos datos a la patogenia de la esquistosomosis, de
Fase de formacin del granuloma alrededor del huevo14. esta manera se ha demostrado la participacin de IL-23 e IL-
Esta fase ocurre a partir de la octava semana post-infeccin. 17 en el desarrollo de la forma grave de la enfermedad15.
Aunque una gran cantidad de huevos son liberados al exterior, Finalmente, es importante destacar que la respuesta in-
una parte de ellos quedan atrapados en hgado, intestino o mune frente a esquistosomas no se desarrolla de forma aisla-
vejiga urinaria. Alrededor de ellos se produce un infiltrado ce- da, ya que una gran proporcin de individuos afectados al-
lular compuesto por macrfagos, eosinfilos, linfocitos CD4+ bergan otras infecciones como malaria, hepatitis B o C o
y colgeno que da lugar a una amplia reaccin granulomatosa virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que modifican
(fig. 3). El granuloma destruye el huevo y adems secuestra o la respuesta inmune del individuo.
neutraliza sus antgenos. Sin embargo, daa al hospedador
produciendo fibrosis y obstruccin del flujo sanguneo. Los Mecanismos de evasin
antgenos derivados de la fase de huevo interaccionan con Dentro de los mltiples mecanismos de evasin desarrollados
TLR-2 estimulando la produccin de IL-10 y por lo tanto la por los esquistosomas sealaremos los ms importantes16:
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1. Los esquistosomas son capaces de evitar la actuacin mente en viajeros y pasa desapercibida en personas residen-
del sistema del complemento o impedir la destruccin por tes en reas endmicas.
los macrfagos. As, es conocida la sntesis o adquisicin de
molculas reguladoras capaces de inactivar la convertasa Sndrome de Katayama
de la va alterna del complemento mediante la adquisicin de Se produce entre 2-8 semanas despus de la exposicin y se
molculas DAF del hospedador. Tambin se ha descrito una debe a la reaccin inmunolgica desencadenada frente a la
proteasa con ncleo activo de serina en S. mansoni con simi- fase de migracin de la esquistosmula. Se caracteriza prin-
litud funcional al factor I del complemento. La evitacin cipalmente por fiebre, lesiones cutneas (exantema, urtica-
macrofgica la realizan mediante el uso de enzimas antioxi- ria), afectacin pulmonar (tos, disnea) y eosinofilia19. En ge-
dantes (superxido dismutasa, glutatin peroxidada, etc.) neral es autolimitada, aunque en algunas ocasiones los
cuya principal funcin es la proteccin de las superficies ex- sntomas pueden persistir ms de 10 semanas presentando
teriores frente a la peroxidacin. diarrea, prdida de peso, dolor abdominal, hepatoespleno-
2. Los esquistosomas son capaces de adquirir molculas megalia, etc. El sndrome de Katayama se observa con ms
del hospedador, evitando as el reconocimiento por el siste- frecuencia en viajeros procedentes de reas endmicas.
ma inmune. En este proceso, no slo se incorporan a la cu-
bierta exterior del parsito lpidos del hospedador (por ejem- Esquistosomosis crnica
plo, las lipoprotenas de baja densidad [LDL]) que dificultan Aparece meses o aos despus de la infeccin y se debe a la
la unin a anticuerpos, sino que tambin adquieren antge- reaccin granulomatosa formada en torno a los huevos atra-
nos de histocompatibilidad de clase II, antgenos de grupos pados en hgado, bazo, intestino y otras localizaciones ms
sanguneos o protenas reguladoras del complemento. lejanas como pulmones y sistema nervioso. Se presenta con
3. Los esquistosomas son capaces de generar respuestas ms frecuencia en personas residentes en reas endmicas de
ineficaces para el control de la infeccin. Se ha comprobado esquistosomosis. Sus principales manifestaciones clnicas se
que generan anticuerpos de los isotipos IgG2, IgG4 o IgM que pueden agrupar en tres grupos20:
actan bloqueando la citotoxicidad antiparasitaria mediada
por IgE, IgG1 o IgG3. Manifestaciones habituales. Los principales datos que in-
4. Los esquistosomas son capaces de eliminar antgenos dican la posibilidad de una esquistosomosis crnica es la pre-
durante las diferentes fases de su ciclo biolgico. Una glico- sencia de eosinofilia y de microhematuria (en las infecciones
protena de 38 kDa expresada en la superficie de las esquis- ocasionadas por S. haematobium).
tosmulas es eliminada al medio cuando se pasa a fase de
adulto. Manifestaciones clsicas frecuentes. Las ms tpicas son
5. Los esquistosomas son capaces de interferir en el pro- las urinarias, las hepatoesplnicas y las intestinales. Las ma-
cesamiento y presentacin antignica. As, la prostaglandina nifestaciones urinarias se producen principalmente por la
D2 producida por el parsito es capaz de inhibir la migracin localizacin de S. haematobium en plexos venosos del tracto
de las clulas dendrticas impidiendo este proceso17. urinario. Cursan clnicamente con un sndrome miccional
6. Por ltimo, los esquistosomas son capaces de alterar irritativo con disuria, polaquiuria, proteinuria y especialmen-
los mecanismos efectores. El ejemplo ms simple es la des- te hematuria terminal. Estadios ms tardos de la enfermedad
truccin directa de las inmunoglobulinas por proteasas libe- pueden provocar engrosamiento de la pared de la vejiga,
radas por el parsito. plipos o masas vesicales. En ocasiones se pueden asociar
infecciones bacterianas. Si la enfermedad progresa puede
desencadenar fibrosis y calcificacin de urteres y vejiga,
Manifestaciones clnicas y exmenes produciendo hidrourter e hidronefrosis (fig. 4 A). Las ma-
complementarios nifestaciones hepatoesplnicas se producen cuando los hue-
vos de Schistosoma (fundamentalmente S. mansoni, S. japoni-
Las manifestaciones clnicas de la esquistosomosis se pue- cum y S.mekongi) localizados en las venas mesentricas
den dividir en tres fases: fase de inicio o tambin denomina- acceden a la circulacin venosa portal, ocasionando una
da dermatitis cercariana o prurito del baista, fase aguda o oclusin gradual de las venas intrahepticas que puede causar
sndrome de Katayama y esquistosomosis crnica. Adems fibrosis de Symmers. La consecuencia es el desarrollo de hi-
nos referiremos a dos situaciones clnicas peculiares: la aso- pertensin portal que se manifiesta por ascitis, esplenomega-
ciacin entre esquistosomosis y cncer, as como la interac- lia (fig. 4 B), desarrollo de varices esofgicas con sangrado
cin entre la esquistosomosis y otras infecciones bacterianas digestivo alto y encefalopata. Teniendo en cuenta la locali-
y vricas. zacin de las lesiones, no aparecen datos de insuficiencia he-
patocelular. Caractersticamente los valores sricos de tran-
Dermatitis cercariana saminasas y bilirrubina son normales, excepto si existe
Se caracteriza por el desarrollo de prurito en las 24 horas coinfeccin por virus hepatotropos primarios. Las manifes-
siguientes a la penetracin de las cercarias a travs de la piel. taciones intestinales (frecuentes en la infeccin por S. inter-
Este cuadro es ms llamativo en personas infectadas por es- calatum) se producen cuando los huevos acceden a la mucosa
quistosomas aviares. Se debe a la reaccin inmunolgica pro- produciendo hiperplasia, ulceracin, formacin de microabs-
vocada por la muerte de la cercaria en la piel. Ocurre entre cesos y poliposis. Clnicamente presenta dolor abdominal y
el 7-36% de los pacientes infectados18. Se observa frecuente- diarrea de tipo inflamatorio con o sin sangre. En ocasiones
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Asociacin a carcinognesis
Se ha demostrado que las cistitis
crnicas producidas por S. haema-
tobium se comportan como lesiones
precancerosas que degeneran con
el tiempo en carcinomas de vejiga
urinaria de tipo escamoso21. Esta
asociacin no ha sido demostrada
con otras especies de esquistoso-
mas en relacin con carcinomas de
colon o hepatocarcinomas.
Fig. 4. Manifestaciones clnicas de las esquistosomosis. A. Esquistosomosis urinaria. B. esquistosomosis hepa-
toesplnica. Interaccin con otras infecciones
Las relaciones entre esquistosomo-
sis y otras infecciones pueden con-
puede complicarse produciendo una proteinorreica, cuadro cretarse en los siguientes puntos. Se piensa que las campaas
oclusivo o suboclusivo, prolapso anal o incluso fstulas ano- de tratamiento masivo parenteral con praziquantel en algunos
rectales. Todo esto plantea un diagnstico diferencial con la pases como Egipto contribuyeron a la transmisin de la infec-
enfermedad inflamatoria intestinal. cin del virus de la hepatitis C. La coinfeccin de esquistoso-
mosis e infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se
Manifestaciones clsicas poco frecuentes. Se denominan manifiesta con una fibrosis ms intensa y precoz que en indi-
tambin esquistosomosis ectpicas. Las ms frecuentes son viduos no coinfectados22. Por otro lado, es probable que las
las cardiopulmonares, renales, genitales y neurolgicas. Las lesiones de la esquistosomosis genital puedan alterar la barrera
manifestaciones cardiopulmonares derivan del escape de muco-cutnea favoreciendo la transmisin de las enfermeda-
huevos desde las venas vesicales (en el caso de S. haemato- des de transmisin sexual, entre las que destaca la infeccin
bium) o desde la circulacin portal a travs del shunt porto- por el VIH23. Por ltimo, se ha descrito una asociacin entre
cava. La localizacin de los huevos en los vasos pulmonares abscesos hepticos piognicos por Staphylococcus aureus y la in-
genera la fibrosis de los mismos, cuya consecuencia es la hi- feccin por Schistosoma, as como septicemias ocasionadas por
pertensin pulmonar y el desarrollo secundario de insufi- enterobacterias y esquistosomosis crnica intestinal.
ciencia cardiaca derecha. Ocasionalmente la esquistosomosis
presenta manifestaciones derivadas de la afectacin glomeru-
lar. En su patogenia influyen dos factores: el depsito de in- Diagnstico etiolgico
munocomplejos y la presencia de shunt portosistmicos.
Histopatolgicamente el patrn ms frecuente es la glo- Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico
merulonefritis mesangial y las manifestaciones ms habitua- de la esquistosomosis son de dos tipos: parasitolgicos e inmu-
les son la proteinuria y microhematuria. Las lesiones genita- nolgicos. Adems, en los ltimos aos se estn haciendo es-
les son de dos tipos: inflamatorias (en relacin a huevos fuerzos para desarrollar tcnicas de diagnstico molecular,
viables) y fibrosas e hipertrficas (en relacin a huevos no aunque en la actualidad an no se utilizan de forma rutinaria.
viables o calcificados). En las mujeres afecta a la vulva, la
vagina y el cuello. Son indoloras pero en el caso de ulcerarse, Tcnicas parasitolgicas
fistulizarse o sobreinfectarse pueden producir dispareunia y El diagnstico parasitolgico mediante el examen de mues-
leucorrea. En los hombres las ms frecuentes son la prostati- tras de heces o de orina es el mtodo ms utilizado para el
tis crnica y la infeccin de las vesculas seminales. La clnica diagnstico de la esquistosomosis, ya que permite identificar
ms habitual es la alteracin en la eyaculacin y la hematoes- las diferentes especies de esquistosomas, visualizando su
permia. Las dos manifestaciones ms tpicas de la neuroes- morfologa caracterstica de la fase de huevo. Adems, permi-
quistosomosis son el sndrome cerebral y el medular. La lo- te evaluar la intensidad de la infeccin. S. mansoni, S. haema-
calizacin de los huevos de Schistosoma spp. en el territorio tobium y S. intercalatum presentan una fase de huevo con
cerebral puede presentarse como una crisis comicial y suele morfologa ovoide y mayor tamao (entre 60-176 m), mien-
progresar hasta una encefalitis focal cerebral (ms frecuente tras que la fase de huevo de S. japonicum y S. mekongi tiene
en S. japonicum). La localizacin medular de los huevos de aspecto redondeado y menor tamao (entre 50-100 m).
esquistosoma es ms frecuente que la enceflica y puede pro- Adems, S. haematobium y S. intercalatum tienen una espina
ducir varias formas de mielitis (ms frecuente en S. mansoni). terminal prominente, mientras que S. mansoni, S. japonicum y
Las ms caractersticas son la mielitis granulomatosa, la mie- S. mekongi tienen una espina lateral, el primero prominente y
loradiculitis y la mielitis isqumica o vascular. La ms fre- los otros dos reducida. La tcnica ms utilizada para la detec-
cuente es la mielitis transversa. Los pacientes presentan de cin de S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum y S. mekongi
forma prcticamente constante una vejiga neurgena asocia- es el examen de heces mediante la tcnica de Kato-Katz exa-
da en ocasiones a un nivel sensitivo-motor con debilidad en minando microscpicamente una muestra fresca de 50 mg de
las extremidades inferiores, incapacidad para la marcha, do- heces en extensin, pudindose llegar a detectar como posi-
lor lumbar y parestesias. tivas muestras con un mnimo de 20 huevos por gramo de
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heces. La infeccin por S. haematobium se diagnostica utili- permitido diagnosticar infecciones en seres humanos con S.
zando mtodos de filtracin o sedimentacin de orina. La mansoni, S. haematobium y S. intercalatum en inmigrantes sub-
bsqueda de huevos de esquistosomas representa un mtodo saharianos26. Adems, este mtodo se ha utilizado para con-
de diagnstico especfico, de bajo costo y sencillo de realizar, firmar el diagnstico de pacientes con fiebre de Katayama.
pudiendo utilizarse en laboratorios con estructuras precarias Recientemente se ha comercializado un test denominado
y con personal poco entrenado. Sin embargo, presenta graves SEA-ELISA, en el que se utilizan antgenos solubles de hue-
inconvenientes en cuanto a su sensibilidad, especialmente vo. Los mtodos de inmunodiagnstico, tanto directos como
cuando la intensidad de la infeccin es baja, tal como ocurre indirectos, tienen en general mayor sensibilidad que las tc-
en reas de baja prevalencia o en individuos con infecciones nicas utilizadas para el diagnstico parasitolgico directo.
recientes. Adems, solo se pueden realizar despus de que la No obstante, presentan problemas relacionados con la ob-
produccin y eliminacin de huevos haya comenzado, lo que tencin de antgenos y la aparicin de falsos positivos. Ade-
tiene lugar a los dos meses de la infeccin. ms, la deteccin inmunolgica de la esquistosomosis se re-
En reas de baja transmisin, donde la sensibilidad obte- trasa hasta la aparicin de los correspondientes antgenos o
nida por los mtodos clsicos es baja, se utiliza la tcnica anticuerpos, constituyendo una opcin limitada para el diag-
COPT (test de precipitacin circumoval), descrita por Oli- nstico en la fase aguda de la enfermedad.
ver-Gonzlez en el ao 195424. Consiste en incubar huevos
de S. mansoni con sueros de pacientes, considerndose posi- Tcnicas moleculares
tiva si existe ms del 9% de precipitacin alrededor de los La primera PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) des-
huevos maduros. crita para el diagnstico de la esquistosomosis se debe a la
amplificacin de S. mansoni en muestras de suero y heces de
Tcnicas inmunolgicas pacientes infectados con este parsito. Posteriormente se han
La deteccin de los antgenos circulantes andico (CAA) y ensayado PCR en muestras de orina de pacientes infectados
catdico (CCA), es el mtodo ms utilizado en el diagnstico con diferentes especies de esquistosomas, en las que se am-
inmunolgico directo. Estos antgenos son glicoprotenas plifica un fragmento de 877 pb gnero-especfico y uno de
que derivan de vermes adultos. Ambos pueden detectarse en 350 pb especfico de S. mansoni27. Adems, en un experimen-
sangre y orina, y el CCA en leche materna, permitiendo el to controlado comparando esta prueba con la tcnica de Kato-
diagnstico de S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum. Sin Katz y con ELISA para deteccin de anticuerpos especficos,
embargo, son compartidos por las especies nombradas y por se observa amplificacin del ADN parasitario desde la primera
tanto permiten solo el diagnstico a nivel de gnero, aunque semana postinfeccin. En los ltimos aos se estn desarro-
presentan pocas reacciones cruzadas con otros parsitos. Re- llando test rpidos y sencillos basados en mtodos oligocro-
cientemente se ha comercializado un test para detectar CCA matogrficos, as como tcnicas de PCR a tiempo real.
en orina, utilizando tiras de nitrocelulosa (dipstick), aunque la
sensibilidad de esta prueba ha sido baja25.
La infeccin por esquistosomas es altamente inmunog- Tratamiento
nica y no es difcil demostrar la presencia de anticuerpos
anti-esquistosomas en los sujetos infectados. Se han descrito El praziquantel es el frmaco de eleccin para el tratamiento
numerosos mtodos, siendo el ELISA el ms utilizado. Se de la esquistosomosis. Se administra por va oral, es poco
han ensayado extractos totales de vermes adultos y huevos txico y adems de muy bajo coste. Sin embargo, no previene
(mejor que los antgenos larvarios), fracciones purificadas de la re-infeccin y para su administracin hay que tener en
dichos extractos o protenas recombinantes. El uso de ant- cuenta la fase de la enfermedad y la especie responsable28. En
genos de vermes adultos (los ms fciles de obtener), incluso la tabla 2 se muestra un esquema en el que se indican las
procedentes de esquistosomas animales como S. bovis, han pautas de tratamiento de esta enfermedad.
TABLA 2
Tratamiento de las trematodosis
Trematodosis Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo

Esquistosomosis aguda Praziquantel 20 mg/kg cada 12 horas ms dexametasona 20 mg/da durante 3 das Oxaminiquina 10 mg/kg cada 12 horas, durante 2 o 3 das
Repetir la misma dosis de praziquantel a las 3-4 semanas
Esquistosomosis crnica Praziquantel 20 mg/kg cada 12 horas, un da (cada 8 horas para S. japonicum) Oxamniquina 10 mg/kg cada 12 horas durante 2 o 3 das
Fasciolosis Triclabendazol 10 mg/kg/da, durante 2 das consecutivos Bithionol 30-50 mg/da a das alternos, durante un total de 10-15 das
Clonorquiosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Albendazol 10 mg/kg/da durante 7 das
Opistorquiosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Mebendazol 30 mg/kg, durante 30 das
Paragonimosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Triclabendazol 10 mg/kg cada 12 horas un da
Fasciolopsiosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Niclosamida 50 mg/kg al da, durante 1 o 2 das
Heterofiosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Niclosamida 50 mg/kg al da (nios), 1g (adultos), dosis nica
Metagonimosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Niclosamida 50 mg/kg al da (nios), 1g (adultos), dosis nica
Equinostomosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en tres dosis, un da Albendazol 400 mg/12 horas, durante 3 das consecutivos
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Prevencin y control racidio nada activamente y debe encontrar al hospedador

intermediario antes de 24 horas, o muere. Penetra en el mo-
En primer lugar son necesarias medidas de educacin sanita- lusco y pierde los cilios, transformndose en la regin perieso-
ria, principalmente evitar el contacto con aguas infectadas. fgica en esporocisto que tiene dos manchas pigmentarias y
Tambin son necesarias mejoras en las viviendas, en los tra- carece de intestino. Dentro del esporocisto se desarrollan las
tamientos de aguas de consumo y residuales, y en los siste- redias, formadas por clulas germinales, que una vez roto el
mas de irrigacin como construccin de presas y pantanos. saco esporocstico van al hepatopncreas donde se desarro-
La aplicacin generalizada de tratamientos preventivos ha llan las cercarias. Desde la entrada del miracidio hasta la li-
permitido disminuir la prevalencia de la enfermedad en de- beracin de las primeras cercarias transcurren entre 6 y
terminadas zonas. No obstante, con estas actuaciones no ha 7 semanas. Las cercarias poseen una cola propulsora con la
sido posible erradicar la enfermedad y adems se han gene- que nadan activamente al principio y al poco tiempo pierden
rado resistencias al praziquantel. Hasta el momento no se ha la cola y se enquistan, dando lugar a las metacercarias, las
desarrollado ninguna vacuna efectiva, ni se ha logrado trasla- cuales se fijan a las plantas acuticas u otros objetos. Sus
dar a los seres humanos los avances realizados en estudios de glndulas cistgenas segregan una sustancia que las cubre y
vacunas experimentales en modelos animales. protege del medio hasta que son ingeridas por el hospedador
definitivo.
El hospedador definitivo se infecta por la ingestin de
Fasciolosis alimentos o agua contaminada con metacercarias. El desen-
quistamiento de las metacercarias tiene lugar una hora des-
Se define como la enfermedad causada por trematodos per- pus de la ingestin en el intestino delgado, donde los ver-
tenecientes al gnero Fasciola (F. hepatica y F. gigantica) trans- mes juveniles denominados adolescarias atraviesan la pared
mitida por ingestin de metacercarias adheridas a plantas intestinal, pasan a la cavidad peritoneal y desde all migran
acuticas. En esta actualizacin estudiaremos principalmente por el peritoneo hasta alcanzar el hgado. El parsito migra
la especie Fasciola hepatica. de modo errtico por el parnquima heptico asentndose
definitivamente en los conductos biliares, alcanzando la ma-
durez sexual a partir de los 40 das postinfeccin. Los prime-
Biologa, estructura y ciclo biolgico ros huevos aparecen en las heces del hospedador a partir de
55-56 das desde la ingestin de las metacercarias. Excepcio-
Fasciola hepatica29 en su forma adulta mide entre 18-51 y 4-13 mm nalmente, las adolescarias pueden atravesar el peritoneo vis-
y se localiza en las vas biliares del hospedador definitivo. El ceral o pasar a la corriente sangunea y ser transportadas a
cuerpo es ancho y aplanado dorso-ventralmente con un pro- otras localizaciones.
ceso cnico ceflico, dos ventosas muy prximas (siendo la
ventral ms grande que la oral) y un tegumento recubierto de
espinas dirigidas hacia atrs. La ventosa oral se contina con Epidemiologa
el tubo digestivo, que es primero bifurcado y despus se ra-
mifica en ciegos intestinales. El ovario y los dos testculos Los aspectos epidemiolgicos ms relevantes en la fasciolosis
tienen situacin central y son ramificados. En localizacin son los siguientes:
anterior a los testculos se encuentra el tero, que forma va- 1. La distribucin geogrfica es cosmopolita. La inci-
rias circunvoluciones. La glndula vitelgena est formada dencia de casos en seres humanos ha sido puesta de mani-
por finos folculos, es muy ramificada y de situacin perifri- fiesto en 51 pases de cinco continentes, estimndose en
ca. Los conductos de los folculos se unen en canales trans- ms de 17 millones de personas infectadas. Los pases ms
versales que drenan en la glndula de Mehlis, la cual se co- afectados son los andinos (Bolivia, Per, Chile y Ecuador),
munica con el ootipo. El poro genital est en posicin Caribe (Cuba), Norte de frica (Egipto), Europa Occiden-
anterior a la ventosa ventral. Por ltimo, el cirro est bien tal (Portugal, Francia y Espaa) y los del mar Caspio (Irn
desarrollado y la bolsa del cirro incluye la prstata y la ves- y pases vecinos). La mayor prevalencia ha sido observada
cula seminal. en el altiplano boliviano, en comunidades en las que es su-
Los hospedadores definitivos eliminan los huevos del pa- perior al 72%, con ms de 5.000 huevos por gramo de he-
rsito al ambiente. Una fasciola adulta pone entre dos y cin- ces. En Egipto se encontr una prevalencia ms elevada en
co mil huevos al da que mezclados con la bilis pasan por la mujeres, en relacin con el lavado de ropas en canales don-
vescula biliar para dirigirse al intestino, desde donde salen al de existen muchos limneidos, y con el desarrollo de activi-
exterior con las heces. Los huevos son elipsoidales, opercula- dades agrcolas en las plantaciones de arroz. Teniendo en
dos, de color amarillento caracterstico y miden entre 130- cuenta las limitaciones que presenta el diagnstico de esta
150 x 63-90 m. Una vez en el exterior, en buenas condicio- parasitosis y la no inclusin como enfermedad de declara-
nes de temperatura y humedad, continan su desarrollo cin obligatoria, probablemente el nmero de casos es mu-
embrionario entre 2 y 23 semanas. Los lmites de tempera- cho mayor que el publicado30.
tura que permiten su desarrollo oscilan entre 10 y 30 C, 2. El mecanismo de transmisin consiste en el consumo
siendo indispensable que estn recubiertos de una fina pel- de metacercarias adheridas a diferentes plantas acuticas (be-
cula de agua. Si existen estas condiciones, se desarrolla el rros, marujas, lechugas, etc.). La expansin de F. hepatica des-
miracidio, que es mvil gracias al tegumento ciliado. El mide su origen europeo a otros continentes est relacionada
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con la diseminacin de su principal hospedador intermedia- parsito, y por lo tanto no puedan atacarlo. Las formas juveni-
rio europeo (Glaba truncatula, sinnimo Lymnaea truncatula) les son altamente resistentes a ser destruidas por el comple-
a travs del comercio de ganado, de la extensin de especies mento. Esto puede deberse a la presencia de residuos termina-
de caracoles americanos como Pseudosuccinea columella y de la les de cido silico en las glicoprotenas de superficie, los
adaptacin a otras especies de limneidos autctonos de las cuales inactivan la va alterna del complemento. Tambin F.
nuevas reas colonizadas. hepatica posee mecanismos para neutralizar el xido ntrico y
3. Ovinos y bovinos son los principales reservorios del los radicales libres de oxgeno, enzimas como sper-xido dis-
parsito, aunque existen animales salvajes que en menor me- mutasa (SOD), glutatin peroxidasa y glutatin S-transferasa
dida tambin actan como reservorios. (GST) estn implicadas. Adems se ha demostrado que Fascio-
la produce molculas que suprimen o modulan las respuestas
inmunolgicas del hospedador. Catepsinas y otras proteinasas
Patogenia que son secretadas durante el desarrollo del parsito pueden
modular esta respuesta. Se ha demostrado que catepsinas L y
Mecanismos de agresin B rompen inmunoglobulinas, lo que evita la respuesta de las
Tras la ingestin de las metacercarias, los vermes juveniles clulas efectoras mediada por anticuerpos. Recientemente se
liberados atraviesan la pared intestinal para migrar a travs ha descrito que productos excretores-secretores del parsito
del parnquima heptico y llegar a su localizacin definitiva son capaces de inducir apoptosis en eosinfilos mediante vas
en los conductos biliares. El dao durante su proceso migra- tirosincinasa o caspasas31.
torio se debe a factores mecnicos como la abrasin que cau-
san sus espculas o la succin originada por sus ventosas.
Durante este proceso el parnquima heptico sufre una ex- Manifestaciones clnicas y exmenes
tensa destruccin con intensas lesiones y hemorragias causa- complementarios
das tanto por los vermes inmaduros como por la reaccin
inflamatoria e inmunolgica desencadenada. Adems se pue- Exponemos a continuacin sus principales caractersticas. El
den producir infecciones bacterianas secundarias que pueden periodo de incubacin de la fasciolosis no se ha determinado
originar peritonitis. Los vermes adultos se localizan princi- con precisin, aunque puede durar desde das a varios meses
palmente en los conductos biliares, pero pueden encontrarse e incluso aos. Solo en raras ocasiones se encuentran fascio-
en el conducto cstico, la vescula biliar, la ampolla de Vater las en zonas ectpicas de diversos rganos. Ocasionalmente,
o el coldoco. Los conductos biliares interlobulares se obser- en caso de ingesta de vsceras, los gusanos adultos se adhie-
van dilatados y esclerosados, presentan hiperplasia y obstruc- ren directamente a la faringe provocando el denominado
cin del flujo biliar. Halzoun. La fase aguda o invasiva se debe principalmente a
la migracin de los vermes por el peritoneo y por el parn-
Mecanismos de defensa quima heptico, causando destruccin mecnica, reacciones
Se han caracterizado las siguientes respuestas inmunolgicas alrgicas y txicas que duran entre dos y cuatro meses. Las
en relacin con las diferentes fases de la infeccin: a) altos manifestaciones clnicas ms frecuentes son fiebre, dolor ab-
niveles de IgE, IgG1 e IgG4 y bajos de IgA, IgG2a e IgG3 dominal generalmente localizado en el hipocondrio derecho,
en fase aguda; b) incremento en los niveles de IL-10, IFN- trastornos gastrointestinales con prdida del apetito, flatu-
y TNF- en fase aguda, en fase crnica siguen elevados los lencia, nuseas, diarrea y a veces estreimiento, asociados a
niveles de IL-10 y TNF- pero disminuyen los de IFN-; y urticaria y sntomas respiratorios como tos, disnea y dolor
c) la cooperacin entre clulas B, Th1, Th2 y macrfagos au- torcico. En la exploracin fsica se puede observar hepato-
mentan la capacidad inmune del hospedador en la fase aguda megalia, ascitis e ictericia. Los datos analticos revelan leuco-
de la enfermedad; por el contrario, en la fase crnica aumen- citosis, eosinofilia, anemia y aumento de la actividad srica de
tan los mecanismos de evasin parasitaria, con reduccin de enzimas hepticas. La fase crnica u obstructiva se puede de-
respuestas Th1 y predominio de Th2. sarrollar en meses o aos despus de la infeccin. En ella los
vermes adultos se alojan en los conductos biliares provocan-
Mecanismos de evasin do inflamacin e hiperplasia del epitelio y engrosamiento y
F. hepatica ha desarrollado diferentes mecanismos para evadir dilatacin de los conductos biliares y la vescula biliar, cau-
la respuesta inmune del hospedador. La ubicacin final de los sando colangitis, colecistitis y generalmente obstruccin de
gusanos adultos en los conductos biliares se puede interpretar los conductos biliares. Se puede observar hepatoesplenomega-
como una estrategia de evasin parasitaria, ya que son sitios lia y ascitis. Los datos analticos muestran leucocitosis, eosin-
inmunolgicamente inaccesibles. Sus antgenos y huevos son ofilia, anemia leve, aumento de la actividad de las enzimas
excretados con la bilis, lo que tambin los protege de una hepticas, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia.
eventual respuesta. El tegumento desempea un papel vital en
la evasin del parsito y est formado principalmente por el
glucoclix. Este cambia su composicin qumica durante las Diagnstico
etapas de maduracin y migracin del gusano. En la adolesca-
ria, el cambio ocurre aproximadamente cada 3 horas. Esto Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico
lleva a que las clulas efectoras ligadas a anticuerpos, como los de la fasciolosis son de dos tipos: parasitolgicos e inmuno-
eosinfilos y neutrfilos no tengan suficiente contacto con el lgicos.
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Tcnicas parasitolgicas su musculatura en forma de metacercarias. Cuando los hos-

El mtodo ms utilizado para el diagnstico de la fasciolosis es pedadores definitivos entre los que se encuentran las perso-
la deteccin de huevos de F. hepatica en las heces del hospeda- nas, perros, gatos y otros mamferos marinos ingieren peces
dor mediante examen coproparasitario, utilizando mtodos de crudos o poco cocinados, adquieren las metacercarias. Estas
concentracin-sedimentacin. Esta tcnica tiene la ventaja de se desenquistan en el duodeno, liberndose las fases juveniles
ser rpida y barata; sin embargo, solo sirve para el diagnstico que pasan a travs de la ampolla de Vater a los conductos bi-
de la enfermedad en fase crnica, ya que Fasciola no alcanza la liares, donde maduran y se convierten en vermes adultos.
madurez sexual hasta la octava semana despus de la infeccin, Aunque la morfologa de la fase de huevo es similar en las
y por tanto la formacin y expulsin de huevos no se dar diferentes especies (huevos operculados de 30 x 12 m de
hasta ese momento. Adems pueden aparecer falsos positivos tamao), los vermes adultos difieren en su tamao, siendo
en caso de ingestin de un hgado con fasciolas adultas. mayores los de Clonorchis sinensis.
Su distribucin geogrfica vara dependiendo de la espe-
Tcnicas inmunolgicas cie parsita. C. sinensis se encuentra en el este asitico (China,
La deteccin de anticuerpos especficos es muy utilizada para Japn, Corea, Vietnam), O. viverrini en el sudeste asitico
el diagnstico de la fasciolosis. Aunque no existen test co- (nordeste de Tailandia, Laos) y O. felineus en el oeste de Si-
merciales, se usa la tcnica de ELISA o FAST-ELISA em- beria, Federacin Rusa, Kazajistan y Ucrania. Recientemente
pleando antgenos excretores-secretores del parsito32. La se han descrito casos en Italia36. Por ltimo, O. guayaquilensis
ventaja radica en su diagnstico en fases tempranas. Recien- y M. conjunctus se han descrito en Amrica.
temente se estn iniciando ensayos de deteccin de coproan- El mecanismo de transmisin se produce por la ingestin
tgenos en heces utilizando un anticuerpo monoclonal deno- de forma habitual de pescado crudo, salado, ahumado y ado-
minado MM333. Los resultados iniciales son prometedores, bado que contenga metacercarias enquistadas. En Tailandia
aunque se necesitan an estudios a mayor escala. hay 15 especies de ciprnidos hospedadores secundarios de
O. viverrini. Adems, existe la costumbre de consumir platos
tpicos (koi pla, lla som, pla ra, jaewbhong) preparados con pes-
Tratamiento y control cados poco cocinados37.
Desde el punto de vista clnico, la mayora de los pacientes
El triclabendazol es el frmaco de eleccin para el tratamiento infectados permanecen asintomticos, aunque la eosinofilia es
de la fasciolosis. Las pautas de administracin as como los fr- un dato analtico caracterstico. La sintomatologa de la fase
macos alternativos se describen en la tabla 2. El control de la aguda recuerda al sndrome de Katayama con fiebre, dolor ab-
fasciolosis se basa principalmente en evitar la ingestin de plan- dominal, hepatomegalia, urticaria y eosinofilia. En la fase cr-
tas acuticas (berros, marujas, etc.) recogidas en zonas endmi- nica y en infecciones intensas se puede producir inflamacin de
cas de fasciolosis y en efectuar tratamientos eficaces en ganado la pared de los conductos biliares produciendo dolor abdomi-
infectado con el parsito. Por ltimo, se siguen realizando gran- nal, anorexia, prdida de peso y hepatomegalia. Pueden existir
des esfuerzos para lograr una vacuna efectiva contra esta enfer- complicaciones como colangitis ascendente recurrente con fie-
medad. De esta manera se han descrito diferentes molculas bre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho e incluso sepsis
candidatas a vacunas (catepsinas, GST, FABP34, etc.). Por el mo- bacteriana, colelitiasis, abscesos hepticos y pancreatitis. Por
mento no disponemos de una vacuna comercial eficaz. ltimo, estas infecciones se han asociado con la aparicin de
colangiocarcinoma (adenocarcinoma originado del epitelio bi-
liar hiperplsico), donde existe produccin de xido ntrico a
Otras trematodosis partir de estmulos antignicos secretados por los parsitos37.
El diagnstico etiolgico se realiza mediante la deteccin
Clonorquiosis y opistorquiosis de huevos en muestras de heces. Al tratarse de huevos oper-
culados deben realizarse tcnicas de sedimentacin, dada la
Son trematodosis hepticas producidas principalmente por fragilidad de los mismos. Tambin se han utilizado mtodos
Clonorchis sinensis35, Opistorchis viverrini y Opistorchis felineus. de imagen como la colangiopancreatografa endoscpica
Tambin se han descrito infecciones producidas por Opistor- para visualizar gusanos adultos y la ecografa o tomografa
chis guayaquilensis y Metorchis conjunctus. Describimos las prin- axial computarizada (TAC) para observar cambios estructu-
cipales caractersticas biolgicas y epidemiolgicas, algunas rales en las paredes de los conductos biliares. Se estan desa-
son compartidas mientras que otras presentan diferencias en- rrollando test serolgicos (ELISA frente a cisten proteasas)
tre las especies descritas. Sus ciclos biolgicos son similares. y moleculares, con posibilidades comerciales futuras. Las
Los vermes adultos se encuentran alojados en los conductos pautas de tratamiento se detallan en la tabla 2.
biliares. A las 3-4 semanas, los huevos formados salen al exte-
rior con las heces y se depositan en colecciones acuticas don-
de son ingeridos por diferentes especies de caracoles (primer Paragonimosis
hospedador intermediario). Dentro de los caracoles se desa-
rrollan diferentes fases, desde miracidios pasando por esporo- Es una enfermedad producida por trematodos de localizacin
cistos y redias para terminar liberando un gran nmero de pulmonar pertenecientes al gnero Paragonimus, del que existen
cercarias. Estas penetran por la piel de diferentes especies de ms de 50 especies descritas. Paragonimus westermani es la prin-
peces (segundo hospedador intermediario), enquistndose en cipal especie que afecta a las personas en el continente asitico38,
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principalmente en Corea, Japn, Taiwan, China y Filipinas. Pa- pecies involucradas as como el mecanismo de transmisin y
ragonimus africanus es la predominante en frica, Paragonimus la distribucin geogrfica se describen en la tabla 1. Las ca-
mexicanus en Amrica Central y del Sur y Paragonimus kellicotti ractersticas comunes ms sobresalientes son las siguientes.
en Amrica del Norte. Los vermes adultos miden entre 7-16 El ciclo biolgico se desarrolla utilizando dos hospedadores
mm de largo por 4-8 mm de ancho y 5 mm de grueso, tienen intermediarios (caracoles, peces, crustceos, insectos o plan-
aspecto de grano de caf. Son monoicos y depositan los huevos tas acuticas). Las manifestaciones clnicas habituales son
operculados (80-120 y 50-65 m) en los bronquiolos, desde dolor abdominal, dispepsia, diarrea y eosinofilia. A veces
donde son expulsados al exterior o deglutidos y eliminados con pueden invadir otros rganos como el miocardio o el sistema
las heces. En el medio externo los huevos se ponen en contacto nervioso, produciendo alteraciones graves. El diagnstico
con colecciones acuticas donde embrionan y liberan el miraci- etiolgico se realiza mediante identificacin de huevos en
dio, el cual penetra en diferentes especies de caracoles (primer muestras de heces. Hay que tener en cuenta que es difcil
hospedador intermediario). Dentro de los caracoles se produ- distinguir morfolgicamente entre las distintas especies. La
cen diferentes fases biolgicas (esporocistos, redias) hasta que se eliminacin de los gusanos adultos tras el tratamiento (ver
liberan cercarias pequeas y de cola corta. Un crustceo (can- tabla 2) nos permite su caracterizacin definitiva.
grejo) acta como segundo hospedador intermediario. En l
ingresan las cercarias, que tras alojarse en su musculatura se
transforman en metacercarias. La infeccin se inicia con la in- Bibliografa
gesta de crustceos frescos o poco cocinados. En el interior del
organismo las metacercarias se desenquistan en el duodeno, r Importante rr Muy importante
atravesando la pared intestinal y entrando en la cavidad perito- Metaanlisis Artculo de revisin
neal. Migran a travs del diafragma, llegando a la pleura y final-
mente al parnquima pulmonar. Se han encontrado vermes
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
adultos en otras localizaciones como piel, hgado, bazo, perito-
Epidemiologa
neo o sistema nervioso.
La clnica de la paragonimosis se caracteriza por presentar

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Dentro de este grupo se encuadran diferentes trematodosis 18. Meltzer E, Artom G, Marva E, Assous MV, Rahav G, Schwartzt E. Schis-
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Nematodosis I: Concepto. Las filariosis clsicas estn producidas
filariosis por varios nematodos de la familia Filaroidea

transmitidos por diferentes artrpodos que
inoculan larvas en estadio 3.
J.L. Prez-Arellanoa,b, C. Carranza-Rodrgueza,b, Epidemiologa. Las filariosis son infecciones con

C. Vieira-Listac y A. Muroc una elevada prevalencia y una distribucin
a
geogrfica muy variable (generalizada, localizada
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. en un continente o restringidas a zonas
b
concretas).
Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
c
Patogenia. Las manifestaciones clnicas y
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa
biolgicas de las filariosis clsicas dependen de
forma esencial de la interaccin con el sistema
inmune del hospedador (respuesta adecuada,
respuesta excesiva, tolerancia) y de otros
factores asociados (coinfecciones).
Introduccin
Clnica. Desde un punto de vista clnico, las
Las filariosis son un grupo de enfermedades ocasionadas por filariosis clsicas se pueden dividir en cuatro
nematodos filiformes de la familia Filaroidea, ovovivparos que grupos: linfticas (ocasionadas por Wuchereria
parasitan a los seres humanos y en algunos casos a animales. bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori), cutneo-
En esta actualizacin se revisarn las principales filariosis cl- oculares (cuyos agentes responsables son
sicas que comparten aspectos biolgicos, manifestaciones cl- Onchocerca volvulus y Loa loa), inespecficas
nicas, mtodos diagnsticos, posibilidades teraputicas y m- (producidas por Mansonella perstans y
todos de control. En todos los casos se trata de enfermedades Mansonella ozzardi) y las filariosis
endmicas en reas tropicales, aunque descritas en Espaa en exclusivamente cutneas (siendo Mansonella
inmigrantes y ms rara vez en viajeros. Adems se sealarn streptocerca el principal agente causal).
brevemente algunas caractersticas de dos filariosis con algu-
nos aspectos peculiares: la dracunculosis (una enfermedad que Diagnstico. El diagnstico etiolgico de las
puede ser erradicada del mundo) y las dirofilariosis (descrita filariosis clsicas se basa principalmente en la
en nuestro medio como parasitosis autctona). deteccin y caractersticas de las microfilarias
(hemticas o cutneas) y en menor medida en la
visualizacin de las filarias adultas, la deteccin
Filarios de antgenos, la serologa y otras tcnicas (por
ejemplo, ecografa escrotal, linfangiografa, test
de Mazzotti, estudio ocular).
En este apartado se incluyen las infecciones producidas por
varios gneros y especies: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Tratamiento. Se basa en el empleo de tres
Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella perstans, frmacos: dietilcarbamacina, ivermectina y
Mansonella ozzardi y Mansonella streptocerca. benzimidazoles, con el empleo adicional en
algunos casos de doxiciclina. Las principales
medidas para vigilar las filariosis son el control
Biologa y ciclo vital de vectores (en oncocercosis) y en la
quimioterapia en masa (en filariosis linftica y
Las filariosis clsicas tienen un ciclo biolgico similar (fig. 1) oncocercosis). La dracunculosis es una
que se inicia por la inoculacin de larvas infecciosas (larvas enfermedad en vas de erradicacin y la
fase 3 o L3) por la picadura de diversos tipos de insectos dirofilariosis una enfermedad cosmopolita con
(diferentes en cada tipo de filariosis y ocasionalmente en afectacin focal pulmonar o subcutnea.
cada zona geogrfica en una misma filariosis)1-3. Tras la ino-
culacin las L3 se transforman progresivamente en larva 4 y
finalmente en adultos con dimorfismo sexual y se localizan
en el tejido linftico (ganglios o vasos linfticos) o cavidades
serosas. En estos tejidos, los vermes adultos pueden persistir
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problema1. As, por ejemplo, en las

filariosis linfticas, la deteccin a
travs de la microfilaremia infraes-
tima en un 30% los datos de infec-
cin cuando se compara con estu-
dios antignicos. Aunque, en

general, la mortalidad por las fila-
riosis clsicas es baja, las conse-

Loa loa cuencias sanitarias personales y

econmicas son muy importantes.
As, se estima que de los 120 millo-
nes de personas afectadas por fila-

riosis linfticas, aproximadamente

un tercio presentan manifestacio-
nes clnicas crnicas y un nmero

importante (imposible de calcular
pero cifrado en millones) presen-
tan manifestaciones agudas como
fiebre y linfadenitis1. Por otro lado,
las principales consecuencias pato-
Loa loa lgicas graves de las oncocercosis
(oculares) comprenden 500.000
personas con afectacin visual y
Fig. 1. Ciclo biolgico comn de las filariosis clsicas. aproximadamente 250.000 perso-
nas padecen ceguera2,6. Adems de
las consecuencias sobre la salud f-
sica, existen dos aspectos destaca-
en ausencia de tratamiento muchos aos. Tras la copulacin bles que inciden en la importancia de estas enfermedades: las
se liberan microfilarias (L1) que, dependiendo de la especie, se consecuencias psicolgicas de afectacin orgnica (por ejem-
mantienen en la sangre circulante o acceden a la piel y/o a las plo, elefantiasis) y las consecuencias econmicas derivadas de
estructuras oculares. La vida media de las microfilarias oscila la morbilidad.
entre 3 meses y 3 aos, dependiendo del agente causal. La El patrn geogrfico de las filariosis clsicas presenta dos
captacin desde la sangre o el tejido subcutneo de microfi- perfiles diferentes: las infecciones con distribucin generali-
larias por el insecto adecuado cierra el ciclo biolgico, desa- zada en el planeta (Wuchereria bancrofti y Onchocerca volvulus)
rrollndose en el vector larvas infectivas (L3) en un plazo y las localizadas en un nico continente o en reas especficas
aproximado de 1 a 2 semanas. del mismo (el resto de filariosis clsicas). Globalmente las
Las microfilarias tienen una forma alargada, con un ex- filariosis linfticas son endmicas en 81 pases de frica, sur
tremo ceflico y una cola ms estrecha. La identificacin de y Sudeste Asitico, Amrica del Sur, as como focos aislados
la especie de filaria responsable de la enfermedad puede rea- en Oriente Medio7. La oncocercosis es una enfermedad que
lizarse mediante el estudio de las microfilarias: la localiza- se localiza en 22 pases del frica subsahariana8 y, en menor
cin tisular (cutnea o hemtica), la presencia y caractersti- medida, en Amrica (Guatemala, Venezuela, Mjico, Ecua-
cas tintoriales de la vaina (estructura acelular externa), la dor, Colombia y Brasil) y Oriente Medio (Yemen). En cuan-
longitud, la morfologa del espacio ceflico (relacin entre to a las filariosis con distribucin localizada, la infeccin por
anchura y altura) y las caractersticas de la cola. En la figura Brugia malayi se describe en China, India, Malasia y varios
2 se indica, en forma de algoritmo simplificado, la diferencia- grupos de islas del Pacfico, la filariosis por Brugia timori se
cin morfolgica de las microfilarias clsicas4. circunscribe a Indonesia, la loaosis se localiza en frica cen-
tral y oeste (pases en torno al golfo de Benin, principalmen-
te Camern, Nigeria, Repblica Democrtica del Congo,
Epidemiologa Guinea Ecuatorial y Gabn)3, la infeccin por Mansonella
perstans y Mansonella streptocerca principalmente afecta a zo-
Desde un punto de vista global, se considera que aproxima- nas centrales de frica y la filariosis por Mansonella ozzardi se
damente 120 millones de personas estn infectadas por los cie a Amrica Central (rea peninsular y Caribe) y Amrica
agentes causales de las filariosis linfticas y 18 millones de del Sur.
personas por Onchocerca volvulus, ocupando respectivamente Las filariosis clsicas difieren claramente en dos aspectos
el cuarto y quinto lugar entre las parasitosis ms prevalentes5. esenciales del ciclo epidemiolgico: los vectores responsa-
Los datos acerca de la prevalencia del resto de filariosis cl- bles y la presencia de reservorios. La infeccin por Wuchere-
sicas son conocidos con menos exactitud. De cualquier for- ria bancrofti afecta exclusivamente a los seres humanos, que
ma, las filariosis clsicas afectan a ms del 2,3% de la pobla- constituyen el reservorio de la enfermedad4. Los principales
cin mundial y probablemente estas cifras infraestiman el vectores de esta especie son diferentes en reas urbanas (Cu-
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NEMATODOSIS I: FILARIOSIS
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M. streptocerca O. volvulus
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Brugia malayi Brugia timori Wuchereria bancrofti Loa loa Mansonella ozzardi Mansonella perstans
Fig. 2. Caractersticas diferenciales de las microfilarias.
lex fatigans) y rurales (varias especies de Aedes y de Anopheles). sonella que ocasionan enfermedad en los seres humanos se
La filariosis linftica adopta dos patrones: peridico noctur- transmiten por moscas de alas moteadas pertenecientes al
no, en el que las microfilarias slo se encuentran en sangre gnero Culicoides (tabla 1).
por la noche y subperidico, en el que la microfilaremia es
continua, aunque aumenta por la tarde. En la infeccin por
Wuchereria bancrofti el patrn habitual es el peridico noctur- Patogenia y fisiopatologa
no, siendo el patrn subperidico exclusivo de algunas islas
del Pacfico (Cook, Ellis, Fiji, Nueva Caledonia, Marquesas, La importancia de la interaccin entre los sistemas de agre-
Samoa). En las filariosis linfticas causadas por especies del sin del parsito y los elementos de defensa del hospedador
gnero Brugia tambin el reservorio habitual es el ser huma- en las filariosis clsicas constituye un ejemplo paradigmtico
no, aunque Brugia malayi puede afectar a los gatos. La forma de la interaccin entre dos tipos de seres vivos. El conoci-
ms frecuente de filariosis por Brugia spp. tiene una periodi- miento de los mecanismos de produccin y expresin de en-
cidad nocturna, aparece en torno a campos de arroz y los fermedad en las filariosis clsicas se basa en mltiples tipos
vectores son mosquitos del gnero Mansonia y Anopheles. La de estudios: a) evaluacin de las caractersticas epidemiolgi-
forma subperidica de filariosis brugiana aparece en bosques cas de la infeccin en personas que residen en reas endmi-
pantanosos y los vectores son mosquitos del gnero Manso- cas de estas parasitosis1,9-11; b) estudios observacionales y ex-
nia. La infeccin por Onchocerca volvulus se transmite por la perimentales en personas con exposicin accidental o
picadura de moscas del gnero Simulium (S. damnosum en experimental9; c) investigacin de las molculas expresadas
frica, S. ochraceum y S. metallicum en Amrica) cuyo nicho en las fases del ciclo biolgico y la coinfeccin por bacterias
ecolgico principal son aguas muy oxigenadas necesarias (especficamente Wolbachia spp.)12,13; d) estudios inmunolgi-
para la reproduccin del vector. Por ello, la oncocercosis cos bsicos en sujetos infectados14-16 y e) modelos experimen-
aparece en reas ribereas (ceguera de los ros) como las de tales de infeccin17.
los ros Nger y Volta en frica. La loaosis se transmite por En todos los casos, la mxima informacin radica, en or-
la picadura de moscas tabnidas del gnero Chrysops. Estas den descendente, en los agentes causales de filariosis linftica,
moscas viven en reas pantanosas, arroyos y depsitos de oncocercosis y loaosis, siendo los datos de mansonelosis muy
agua y se alimentan principalmente durante las horas solares, exiguos. Por otro lado, la interpretacin de los datos siempre
por lo que lgicamente la periodicidad de la microfilaremia depende de los procedimientos empleados en la clasificacin
en la loaosis es diurna. Finalmente, las tres especies de Man- de la infeccin. A modo de ejemplo, la clasificacin habitual
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TABLA 1
Caractersticas epidemiolgicas de las filariosis clsicas
Especie Distribucin rea geogrfica Vector/es Observaciones

Wuchereria bancrofti Generalizada frica Culex fatigans (urbano) Periodicidad nocturna en general
Sur y Sudeste asitico Anopheles spp. y Forma subperidica en las islas del
Pacfico
Sudamrica Aedes spp. (rural)
Yemen
Brugia malayi Localizada China/India/Malasia Mansonia spp. y Periodicidad nocturna (habitual)
Islas del Pacfico Anopheles spp. en campos de arroz Formas subperidicas en bosques
pantanosos
Brugia timori Localizada Indonesia Mansonia spp. en bosques pantanosos
Onchocerca volvulus Generalizada frica subsahariana Simulium spp.
Amrica Central y del Sur S. damnosum (frica)
Yemen S. ochraceum y S. metalicum (Amrica)
Loa loa Localizada Pases en torno al golfo de Benin Chrysops spp. Periodicidad diurna
Mansonella perstans Localizada frica Central Culicoides spp. Aperidicas
Mansonella streptocerca Localizada frica Central Culicoides spp.
Mansonella ozzardi Localizada Amrica Central y del Sur Culicoides spp. Aperidicas
de las filariosis linfticas endmicas inclua tres grupos basa- 2. Respuesta inmune excesiva caracterizada por una reac-
dos en los siguientes datos: la deteccin de anomalas clnicas, cin inmunolgica (habitualmente T helper 2) muy intensa a
la presencia o no de microfilaremia y la deteccin de anti- antgenos parasitarios. Son ejemplos de esta forma la eosino-
cuerpos frente a filarias. Estos grupos se denominan: a) nor- filia pulmonar tropical y el Sowda (una forma peculiar de
males endmicos, en los que exista evidencia de infeccin, oncocercosis). Habitualmente la carga parasitaria est ausen-
ausencia de microfilaremia y de manifestaciones clnicas; b) te (eosinofilia pulmonar tropical) o es escasa (Sowda).
microfilarmicos asintomticos, en los que adems de la de- 3. Tolerancia antignica, caracterizada por la ausencia de
teccin de anticuerpos se observaba microfilaremia pero no manifestaciones clnicas en presencia de micro/dermofilare-
se detectaban manifestaciones clnicas; y c) pacientes con mia. En esta situacin, se han identificado mltiples meca-
manifestaciones clnicas crnicas linfticas (linfedema, hi- nismos de inactivacin de las clulas inmunes (linfocitos T, B,
drocele o elefantiasis,) o pulmonares (eosinofilia pulmonar macrfagos y clulas dendrticas) responsables de la ausencia
tropical), en los que habitualmente se comprueba la infec- de respuesta inflamatoria. Clnicamente corresponderan a
cin por mtodos serolgicos, no se detecta microfilaremia los pacientes amicrofilarmicos asintomticos as como a in-
pero aparecen datos de enfermedad. La introduccin de nue- migrantes asintomticos con eosinofilia y micro/dermofila-
vas tcnicas diagnsticas (ver ms adelante) ha incluido nue- remia.
vos aspectos en la clasificacin de estas enfermedades18. 4. Desarrollo de inmunocomplejos. Aunque infrecuente-
El anlisis de la bibliografa permite sugerir algunos as- mente, en todas las filariosis clsicas, y especialmente en las
pectos generales. i) La infeccin por los diferentes tipos de formas menos agresivas, aparecen manifestaciones clnicas
filarias clsicas requiere una exposicin repetida. Los estudios derivadas del depsito de inmunocomplejos (glomerulone-
observacionales y las infecciones experimentales en seres hu- fritis, artritis, etc.).
manos indican que la historia natural de esta infeccin, si no 5. Afectacin secundaria a coinfecciones y otros mecanis-
es continuada en el tiempo, es en general aclarada con escasa mos. En cuanto a las coinfecciones, est perfectamente esta-
repercusin clnica. ii) El patrn de respuesta a la infeccin per- blecido que la infeccin por bacterias clsicas es un factor
sistente (reas endmicas o exposicin continuada en perso- esencial en el desarrollo de lesiones linfticas. Por otro lado,
nas procedentes de reas no endmicas) es muy variable y la respuesta a antgenos de Wolbachia spp., (bacterias saprofi-
depende de mltiples aspectos. Uno de los factores de gran tas esenciales en la fertilidad de las filarias) desempea un
importancia es la exposicin en el periodo neonatal y la in- papel esencial en la patogenia de las lesiones oculares en las
feccin previa materna, que condicionan una tolerancia al oncocercosis. Finalmente, la muerte de las macrofilarias pre-
parsito. En este contexto, parece bien establecido que en sentes en los rganos linfticos (espontnea o ms rara vez
reas endmicas, la infeccin tiene lugar en la infancia, mien- teraputica) puede alterar la tolerancia inmunolgica desen-
tras que las manifestaciones clnicas aparecen en la edad cadenando una respuesta inmune.
adulta. iii) La expresin clnica y los datos complementarios
en las filariosis clsicas permiten establecer cinco patrones
atendiendo a los mecanismos de la enfermedad: Manifestaciones clnicas y exmenes
1. Respuesta inmune adecuada caracterizada por una res- complementarios
puesta celular y humoral a la infeccin y por ello con micro/
dermo filaremia transitoria, generacin de anticuerpos y for- Desde un punto de vista clnico, las filariosis clsicas se
macin de granulomas en torno a macrofilarias. Correspon- pueden dividir en cuatro grupos: linfticas (ocasionadas por
de clnicamente a formas agudas de las filariosis linfticas y Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori), cut-
al edema de Calabar en la loaosis. neo-oculares (cuyos agentes responsables son Onchocerca
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volvulus y Loa loa), inespecficas (producidas por Mansonella

perstans y Mansonella ozzardi) y las filariosis exclusivamente
cutneas (siendo Mansonella streptocerca el principal agente
causal).
Por otro lado, las manifestaciones clnicas y la frecuencia
relativa difieren dependiendo del tipo de paciente. En este
sentido, pueden distinguirse las manifestaciones en pacientes
en reas endmicas, en el inmigrante desde reas endmicas
y en el viajero (habitualmente de duracin prolongada).
Filariosis linfticas
Las filariosis linfticas, como se ha sealado previamente,
pueden ser asintomticas o cursar con manifestaciones clni-
cas. En las formas asintomticas, el estudio con mtodos
Elefantiasis (Wuchereria bancrofti)
complementarios (ecografa escrotal, linfografa) ha demos-
trado la presencia de vermes adultos en los linfticos escro-
tales en muchos sujetos, as como cambios no inflamatorios Fig. 3. Manifestaciones clnicas de las filariosis clsicas. Elefantiasis (Wuche-
reria bancrofti).
de los vasos linfticos (dilatacin y formacin de colaterales).
Las manifestaciones clnicas pueden ser de varios tipos: loca-
lizadas (agudas o crnicas), generalizadas (inmunolgicas) e Eosinofilia pulmonar tropical. Finalmente, la respuesta in-
hiperinmunes (eosinofilia pulmonar tropical). mune excesiva a filarias linfticas se expresa en el sndrome
denominado eosinofilia pulmonar tropical19. Esta entidad
Formas agudas. Las manifestaciones agudas principales son aparece predominantemente en varones, con una edad com-
la linfangitis filrica aguda (LFA) y la dermatolinfangioade- prendida entre 15 y 40 aos y con un origen geogrfico con-
nitis aguda (DLA). La LFA se caracteriza por la aparicin de creto: Sur de Asia (India, Pakistan, Sri Lanka), Sudeste Asi-
un ndulo bien delimitado o un cordn linftico de caracte- tico y Sudamrica (Brasil y Guayana). Los criterios de
rsticas inflamatorias asociado a linfangitis centrfuga, siendo definicin de este sndrome incluyen: presencia de tos y sibi-
las manifestaciones sistmicas escasas. Este sndrome es ms lancias (habitualmente nocturnas), datos radiolgicos y fun-
frecuente en viajeros, aunque puede aparecer en residentes cionales sugerentes de afectacin intersticial, eosinofilia ele-
en reas endmicas, y rara vez da lugar a linfedema residual. vada, ausencia de microfilaremia, presencia de anticuerpos
Por el contrario, la DLA se caracteriza por lesiones menos frente a filarias con ttulos elevados y respuesta rpida al tra-
localizadas, que simulan una erisipela o una celulitis con lin- tamiento con dietilcarbamacina.
fangitis centrpeta y afectacin ganglionar. En esta forma son
frecuentes las manifestaciones sistmicas (fiebre o escalo- Oncocercosis
fros) y la aparicin de edema en la extremidad afecta. Este Las manifestaciones clnicas de la oncocercosis afectan prin-
sndrome es ms frecuente en reas endmicas y frecuente- cipalmente a la piel y tejido subcutneo y a las estructuras
mente es la base de manifestaciones crnicas. oculares. Las manifestaciones cutneas principales pueden
ser localizadas (que corresponden a la afectacin por macro-
Formas crnicas. Las manifestaciones crnicas de las fila- filarias) o difusas (como respuesta a la dermomicrofilaremia).
riosis linfticas se desarrollan tras meses o aos de los episo- Las principales lesiones cutneas localizadas son los ndulos
dios agudos, aunque tambin pueden aparecer en ausencia subcutneos que se localizan en la proximidad de superficies
de ellos. La base de las manifestaciones crnicas es la obs- seas. En Amrica aparecen en el hemicuerpo superior (ca-
truccin linftica que lleva a la aparicin de linfedema (so- beza, cuello y hombros) mientras que en frica se localizan
bre todo en extremidades inferiores, escroto, extremidades en el hemicuerpo inferior (por ejemplo, regin coxgea, tro-
superiores y mama) inicialmente reversible. Las consecuen- cnteres, crestas ilacas). Estos oncocercomas miden entre
cias clnicas son muy diversas: hidrocele (habitualmente uni- 0,5 y 3 cm y contienen por trmino medio 1-2 machos y 2-3
lateral), epididimitis aguda, funiculitis (inflamacin del cor- hembras sin evidencia de datos inflamatorios. Las manifesta-
dn espermtico), quiluria (eliminacin de linfa por la orina) ciones cutneas difusas de la oncocercosis pueden ser nica-
y, en casos extremos, elefantiasis (fig. 3). En general, las ma- mente sintomticas (en este sentido, el prurito es la manifes-
nifestaciones de las filariosis linfticas son similares, inde- tacin ms frecuente de la enfermedad) o cursar con lesiones
pendientemente de la especie causal. Sin embargo, las fila- evidentes. Aunque existen mltiples clasificaciones de la on-
riosis relacionadas con especies de Brugia son ms leves, sin codermatitis, una de las ms utilizadas incluye cuatro formas:
afectacin escrotal y con una limitada afectacin en las ex- la oncodermatitis papular aguda, el Sowda (una forma pecu-
tremidades. liar caracterizada por prurito e hiperpigmentacin unilateral
de una extremidad), la aparicin de formas que combinan
Manifestaciones sistmicas. Las manifestaciones sistmicas hipo e hiperpigmentacin (piel de leopardo) y la liquenifica-
de las filariosis linfticas adoptan dos formas principales: la cin (fig. 4). No es infrecuente que las lesiones cutneas, so-
fiebre sin foco aparente y las lesiones mediadas por inmuno- bre todo las formas crnicas, se acompaen de adenopatas
complejos (principalmente renales, articulares o musculares). regionales. Las lesiones oculares de la oncocercosis habitual-
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Oncocercosis (SOWDA) Oncocercosis (Piel de leopardo) Oncocercosis (Liquenificacin)

A B C
Fig. 4. Manifestaciones clnicas de las filariosis clsicas. A. Oncocercosis (Sowda). B. Oncocercosis (piel de leopardo). C. Oncocercosis (liquenificacin).
mente se inician en el polo anterior del ojo y progresan hacia Diagnstico etiolgico
estructuras ms profundas. Las principales lesiones oculares
son: queratitis puntiforme, queratitis esclerosante, irodoci- Como es habitual en todas las parasitosis, para el diagnstico
clitis, lesiones retinianas y lesiones del nervio ptico. La ex- etiolgico de las filariosis existen cuatro tipos de mtodos:
presin clnica de la infeccin por Mansonella streptocerca es diagnstico morfolgico, deteccin antignica, serologa y
similar a la oncocercosis cutnea. otras pruebas complementarias4,20.
Infeccin por Loa loa Tcnicas de diagnstico morfolgico

Puede manifestarse por datos que corresponden a la emigra- El diagnstico morfolgico de filariosis puede realizarse de
cin de las macrofilarias, por signos o sntomas derivados de dos formas: estudio de las macrofilarias presentes en diferen-
la respuesta inmunolgica a antgenos de filarias o ser asin- tes rganos o tejidos y visualizacin de las microfilarias en
tomticas. Los dos datos clnicos clsicos derivados de la sangre o piel. As, pueden identificarse los vermes adultos en
emigracin de las microfilarias son el edema de Calabar y la la biopsia de los ndulos de la oncocercosis o tras la extrac-
visualizacin de larva ocular. El edema de Calabar es una macin de larvas subconjuntivales en la loaosis. La deteccin de
nifestacin caracterstica de esta entidad, ms frecuente en microfilarias en sangre permite la identificacin de varias fi-
viajeros que en residentes en reas endmicas, que corres- lariosis (linfticas, loaosis e infeccin por Mansonella perstans
ponde a un angioedema en respuesta al paso subcutneo del y Mansonella ozzardi)4. Para ello debe obtenerse sangre peri-
parsito y/o a la liberacin de microfilarias. La localizacin frica con anticoagulante, pudiendo procesarse en el plazo de
caracterstica del edema de Calabar es la extremidad superior 24 horas. Un aspecto importante es el horario de recogida de
o la cabeza, y la expresin clnica incluye la presencia de do- las muestras, ya que en las filariosis linfticas peridicas debe
lor o prurito inicial seguido de un edema sin caractersticas obtenerse despus de las 10.00 pm, en la loaosis durante la
inflamatorias con una duracin habitual de 2-4 das, aunque maana, siendo irrelevante el horario en las mansonelosis.
puede persistir ms tiempo. El otro dato caracterstico y pa- Las muestras sanguneas pueden ser analizadas utilizando
tognomnico de la loaosis es la emigracin transconjuntival tres tipos de tcnicas: frotis fino, pruebas de concentracin y
de los vermes adultos (larva ocular), asociado a dolor e infla- mtodos de filtracin. En todos los casos, la tincin con co-
macin local y eventualmente a la calcificacin del parsito lorantes panpticos y el estudio de las caractersticas morfo-
(fig. 1). Un segundo grupo de manifestaciones, menos carac- lgicas (tamao, presencia de vaina, tipo y localizacin de los
tersticas pero potencialmente ms grave de la loaosis, deriva ncleos) permitirn el diagnstico de especie (fig. 5). El fro-
de la respuesta inmunolgica a antgenos del parsito. Entre tis fino se realiza empleando la misma metodologa que la
ellas se encuentran las derivadas de la intensa eosinofilia descrita en el video de procedimientos de esta unidad tem-
(particularmente la miocardiopata) y las del depsito de in- tica. Las dos tcnicas de concentracin ms empleadas son el
munocomplejos (por ejemplo, nefropata, artropata). Final- test de Knott21 que emplea formol como fijador y la leuco-
mente, una elevada proporcin de pacientes con loaosis estn concentracin con saponina (test de Pethitory y Sang), en el
asintomticos presentando exclusivamente microfilaremia que se mantiene la viabilidad de las microfilarias. Una nove-
y/o eosinofilia. dad tcnica de la prueba de Knott es la adicin de Triton X
que disuelve los depsitos de inmunoglobulinas que dificul-
Mansonelosis tan el diagnstico. El principal mtodo de filtracin emplea
Las mansonelosis sistmicas (producidas por Mansonella pers- membranas de policarbonato a travs de las que se hace pasar
tans o Mansonella ozzardi) cursan de forma asintomtica (de- sangre hemolizada. Las microfilarias son retenidas por la
teccin de microfilaremia y/o eosinofilia) o presentan mani- membrana y visualizadas por tincin. La deteccin de dermo-
festaciones inespecficas derivadas de la respuesta inmune filaremia se realiza tras la extraccin de muestras de biopsia
(prurito, fiebre, artralgias), en ocasiones sin una clara rela- dermoepidrmica evitando el sangrado (pellizcos cutneos)22.
cin de causalidad y, ms rara vez, con datos clnicos peculia- Estas muestras deben obtenerse en varias zonas corporales,
res (edemas tipo Calabar o pericarditis en la infeccin por siendo ms adecuadas en pacientes de origen africano las del
Mansonella perstans). hemicuerpo inferior (glteos, regin gemelar) y en pacientes
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tal ha mostrado utilidad tanto en el

diagnstico como en la respuesta al
tratamiento30. Mediante esta tcni-
ca es posible visualizar, especial-
mente en los linfticos epididima-
rios, filarias adultas que cuando
estn vivas se encuentran en movi-
miento continuo, lo que puede
Test de Knott Inmunocromatografa identificarse ecogrficamente y
constituye la denominada danza fi-
lrica. Por otro lado, en estas enti-
dades puede visualizarse mediante
linfangiografa la presencia de obs-
truccin, dilatacin y formacin de
colaterales en los vasos linfticos.
Para el diagnstico de onco-
Pellizcos cutneos cercosis existen dos tcnicas com-
plementarias: el estudio del polo
Microfilaria de M. perstans Microfilaria de O. volvulus
anterior del ojo mediante lmpara
Fig. 5. Tcnicas diagnsticas en filariosis clsicas. de hendidura y la prueba de Maz-
zotti. La rentabilidad diagnstica
del estudio ocular mediante lm-
americanos las del hemicuerpo superior (escpulas). La ob- para de hendidura aumenta si el paciente permanece sentado
tencin de la muestra puede realizarse a cualquier hora del y antes del estudio coloca la cabeza entre las rodillas duran-
da y el procesamiento debe realizarse en la media hora site dos minutos. Los hallazgos caractersticos de esta tcnica
guiente, depositndola en suero fisiolgico y monitorizando son la presencia de queratitis punteada asociada a microfila-
la presencia de microfilarias en el mismo. La tincin panp- rias en la cmara anterior del ojo. El test de Mazzotti clsico
tica permite la diferenciacin entre Onchocerca volvulus y Man- consiste en la administracin por va oral de 50 mg de die-
sonella streptocerca. Aunque todas las tcnicas morfolgicas son tilcarbamacina (DEC) y evaluar la presencia de prurito31. La
muy especficas, su sensibilidad es mucho ms limitada. base de esta prueba es la respuesta inflamatoria a la muerte
de las microfilarias y habitualmente sucede entre las 3 y 24
Tcnicas de deteccin antignica horas siguientes a la administracin de DEC. Ocasional-
En la actualidad, la nica filariosis de la que se dispone de mente esta prueba puede dar lugar a efectos adversos, por lo
tcnicas de deteccin antignica accesibles comercialmente que siempre debe realizarse tras descartar la presencia de
para su diagnstico es la infeccin por Wuchereria bancrofti23-25. microfilarias en piel (pellizcos cutneos) y cmara anterior
Existen dos formatos: una tcnica inmunocromatogrfica que (lmpara de hendidura) y puede sustituirse por una prueba
emplea anticuerpos monoclonales antifilarias A12.1 (Binax) y local aplicando un parche de DEC, que solo ejerce efectos
un ELISA de captura que emplea anticuerpos monoclonales cutneos.
Og4C3 (Trop Ag Wuchereria bancrofti), en ambos casos con Finalmente, se han desarrollado tcnicas de diagnstico
excelente sensibilidad y especificidad. Aunque se dise una molecular para varias filariosis32-34 con elevada sensibilidad y
tcnica de deteccin antignica de Onchocerca volvulus, des- especificidad, aunque de difcil acceso en la prctica clnica.
afortunadamente no est disponible en la actualidad22.
Tcnicas de deteccin de anticuerpos (serolgicas) Tratamiento35

El diagnstico serolgico de las filariosis clsicas presenta las
mismas limitaciones descritas en otras parasitosis: a) baja es- Filariosis linfticas
pecificidad que limita el diagnstico de especie y ocasiona En las filariosis linfticas las lesiones clnicas dependen princi-
falsos positivos en parasitosis diferentes (por ejemplo, infec- palmente de la presencia de macrofilarias y de la respuesta
cin por Strongyloides); b) imposibilidad de diferenciar entre inflamatoria tanto a las diferentes formas parasitarias como a
infeccin actual o pasada y c) escasa utilidad en el seguimien- las bacterias endosimbiontes (Wolbachia spp.). El tratamiento
to. En las ltimas dcadas, el empleo de antgenos recombi- recomendado por la mayor parte de los autores incluye dietil-
nantes, en vez de antgenos crudos y la medida de isotipos carbamacina en dosis progresivas o nicas, ya que este frmaco
concretos (IgG4 e IgE) ha incrementado la utilidad diagns- tiene accin micro y macrofilaricida. Otras opciones terapu-
tica26-29. De cualquier forma, estas tcnicas son de difcil acce- ticas son la ivermectina (exclusivamente microfilaricida) y/o el
so comercial y su utilidad en la prctica clnica muy limitada. albendazol (con accin macrofilaricida). Las pautas que inclu-
yen ivermectina aislada tienen un efecto ms rpido sobre la
Otras tcnicas microfilaremia, aunque requieren la repeticin a intervalos
En el diagnstico de las filariosis linfticas, particularmente regulares de tiempo. Por otro lado, las pautas prolongadas con
en las ocasionadas por Wuchereria bancrofti la ecografa escro- albendazol como frmaco nico tienen accin macrofilaricida
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y disminuyen progresivamente la microfilaremia. Adems, en filariosis es el uso de quimioterapia en masa, con lo que se re-
diferentes estudios se ha comprobado el efecto sinrgico de la duce el reservorio humano y por la tanto la transmisin de la
combinacin de estos frmacos (dietilcarbamacina, ivermecti- parasitosis. Esta estrategia se ha empleado en dos programas
na y albendazol) de dos en dos. Otra opcin eficaz consiste en de control de la oncocercosis: APOC (African Programme for
el empleo de doxiciclina (con accin frente a Wolbachia spp.), Onchocerciasis control) que comprende 19 pases de frica no
aislada o combinada con los frmacos previos. En este sentido, incluidos en el OCP y OEPA (Onchocerciasis Elimination Pro-
la doxiciclina administrada previamente a la DEC disminuye gram for the Americas), mediante la administracin de iver-
la respuesta inflamatoria a la muerte de los parsitos. mectina, y en el programa de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para la eliminacin de la filariosis linftica con
Oncocercosis dietilcarbamacina7. En la actualidad no existen vacunas efica-
En la oncocercosis, las lesiones clnicas dependen principal- ces frente a ninguna forma de filariosis.
mente de la presencia de microfilarias en la piel y estructuras
oculares. El tratamiento de eleccin es la ivermectina repeti-
da dos o tres veces al ao hasta la desaparicin de la sintoma- Dracunculosis37,38
tologa. Para evitar complicaciones es preciso descartar la
coexistencia con Loa loa (ya que aumenta el riesgo de encefa- Es una enfermedad ocasionada principalmente por el nema-
lopata) y la presencia de microfilarias en la cmara anterior todo Dracunculus medinensis del orden Spirurida, caracteriza-
del ojo. En este ltimo caso, es conveniente pretratar a los do por dos datos: la produccin de huevos con larvas o larvas
pacientes con prednisona (1 mg/kg/da) varios das antes de libres y la necesidad de vectores artrpodos como hospeda-
administrar la ivermectina. El empleo de doxiciclina previo a dores intermediarios. Tradicionalmente se consideraba un
la ivermectina, al disminuir la fecundidad de las macrofila- tipo de filaria (filaria de Medina), pero tanto los datos mor-
rias, prolonga el intervalo libre de dermofilaremia. folgicos (desproporcin de tamaos de vermes adultos de
ambos sexos), las caractersticas del ciclo biolgico y los es-
Loaosis tudios moleculares la diferencian de la familia Filaroidea (fi-
El tratamiento actual de la loaosis no est perfectamente larias clsicas). El ciclo vital de Dracunculus medinensis se inicia
establecido. Bsicamente los tres frmacos tiles son dietil- por la ingesta de agua contaminada por coppodos (princi-
carbamacina, ivermectina y albendazol. El principal factor palmente Cyclops spp.) que albergan en su interior larvas es-
limitante del uso de dietilcarbamacina o ivermectina son los tadio 3 (L3). En el estmago se produce la liberacin de las
efectos secundarios, particularmente la encefalopata. En la larvas que atraviesan la pared intestinal y a travs de la cavi-
referencia 35 de la bibliografa se incluye un esquema sobre dad peritoneal acceden a la pared torcica y abdominal. En
el manejo teraputico de esta entidad. esta localizacin se produce la diferenciacin sexual y poste-
riormente la fecundacin de las hembras. Los machos per-
Mansonelosis manecen en la localizacin original durante meses, produ-
Las diferentes mansonelosis requieren el tratamiento con an- cindose posteriormente el encapsulamiento y la muerte. Las
tihelmnticos diferentes. As, Mansonella perstans es resistente hembras fecundadas emigran hacia los msculos de las extre-
al tratamiento con DEC e ivermectina, pudiendo emplearse midades inferiores y poseen un tero prominente repleto de
benzimidazoles (albendazol o mebendazol). La infeccin por larvas estadio 1. La duracin aproximada de este proceso es
Mansonella ozzardi puede tratarse con ivermectina (es resisten- de un ao. En condiciones adecuadas (inmersin en agua) se
te a DEC). Finalmente, la infeccin puede tratarse con DEC produce la perforacin de la piel, con la consiguiente libera-
o ivermectina. cin al agua de las larvas. Estas larvas penetran en los co-
Las dosis de los frmacos empleados se indican en la re- ppodos y se desarrollan en la cavidad corporal hasta alcan-
ferencia 35 de la bibliografa. zar el estadio de larva 3. Las caractersticas epidemiolgicas de la
dracunculosis han cambiado en los ltimos aos gracias al
programa de la OMS para la erradicacin de esta enferme-
Prevencin y control dad, de tal forma que en el ao 2007 se haba certificado este
hecho en todos los pases del mundo excepto Uganda y Ke-
Tericamente el control de las filariosis puede realizarse de nia. Las razones de este xito son de varios tipos: geogrficas
cinco formas: eliminacin de los vectores, prevencin de las (localizada en frica), epidemiolgicas (no es una zoonosis),
picaduras, quimioprofilaxis, tratamientos en masa y vacunas. biolgicas (se transmite por agua de bebida y los coppodos
La eliminacin de los vectores de estas parasitosis solo ha no vuelan), posibilidad de diagnstico clnico (no requiere
sido eficaz en el caso de la oncocercosis dentro del programa exmenes complementarios) y posibilidad de control por
OCP (Onchocerciasis Control Programme) que incluye 10 pa- mtodos no farmacolgicos. Las manifestaciones clnicas, que
ses del oeste de frica36. La prevencin de las picaduras de los como se ha mencionado aparecen al ao de la infeccin, se
vectores es una estrategia til en la prevencin de filariosis inician con la formacin de una vescula dolorosa en las ex-
en viajeros pero ineficaz en reas endmicas. De forma simi- tremidades inferiores, a menudo precedida por manifestacio-
lar, el uso de quimioprofilaxis individual (con dietilcarbamaci- nes sistmicas (por ejemplo, prurito, febrcula, nuseas). Al
na) solo es til en viajeros a reas endmicas, limitado a dos cabo de unos das la vescula se rompe, disminuyendo las ma-
tipos de filariosis (linfticas y loaosis) y a viajeros peculiares nifestaciones sistmicas y emergiendo el verme adulto a tra-
(larga duracin). La estrategia ms til en el control de las vs de la piel. Las complicaciones de la dracunculosis depen-
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den fundamentalmente de la infeccin secundaria que puede 2. rr Hoerauf A, Bttner DW, Adjei O, Pearlman E. Onchocerciasis.
BMJ. 2003;326:207-10.
llevar a celulitis, absceso, ttanos, artritis sptica y sepsis. 3. rr Padgett JJ, Jacobsen KH. Loiasis: African eye worm. Trans R Soc
Otras complicaciones derivan de la inmovilizacin articular
Trop Med Hyg. 2008;102:983-9.
(con artrosis secundaria) y de la migracin ectpica. El diag-
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sitosis. El principal mtodo de control es la educacin de la
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presentan una distribucin cosmopolita, siendo relativamen- nematode infection. Parasite Immunol. 2008;30:447-53.
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de mosquitos (Aedes spp., Culex spp., Anopheles spp.). En el 17. r Lawrence RA. Immunity to filarial nematodes. Vet Parasitol.
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hospedador definitivo la infeccin se produce por la entrada 18. Freedman DO. Immune dynamics in the pathogenesis of human lympha-
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repens, se produce la maduracin a adulto en el tejido subcu- r

19. Vijayan VK. Tropical pulmonary eosinophilia: pathogenesis, diag-
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tneo, mientras que en Dirofilaria immitis los preadultos emi- r
20. Walther M, Muller R. Diagnosis of human filariases (except on-
chocerciasis). Adv Parasitol. 2003;53:149-93.
gran hacia las cavidades pulmonares derechas (aurcula y 21. Melrose W, Turner P, Pisters P, Turner B. An improved Knotts concen-
ventrculo) donde se aparean y liberan microfilarias a la san- tration test for the detection of microfilariae. Trans R Soc Trop Med Hyg.
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gre perifrica. El ciclo se completa en el interior del vector
artrpodo. En los seres humanos, las larvas quedan detenidas
r
22. Udall DN. Recent updates on onchocerciasis: diagnosis and
treatment. Clin Infect Dis. 2007;44:53-60.
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en la fase de preadulto, por lo que no existe microfilaremia. antigen test for diagnosis of bancroftian filariasis. Parasitol Today. 1997;
En la mayor parte de los casos la dirofilariosis humana no 13:401-4.
24. Pani SP, Hoti SL, Elango A, Yuvaraj J, Lall R, Ramaiah KD. Evaluation
presenta manifestaciones clnicas, detectndose la infeccin pa- of the ICT whole blood antigen card test to detect infection due to noc-
sada por la presencia de una serologa compatible. Cuando turnally periodic Wuchereria bancrofti in South India. Trop Med Int
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aparecen manifestaciones clnicas son de dos tipos: subcut- 25. Chanteau S, Glaziou P, Luquiaud P, Plichart C, Moulia-Pelat JP, Cartel
neas (habitualmente asociadas a la infeccin por Dirofilaria JL. Og4C3 circulating antigen, anti-Brugia malayi IgG and IgG4 titers in
W. bancrofti infected patients according to their parasitological status.
repens) y pulmonares (en forma de ndulo pulmonar transi- Trop Med Parasitol. 1994;45:255-7.
torio o granulomas calcificados, ms frecuentemente asocia- 26. Kwan-Lim GE, Forsyth KP, Maizels RM. Filarial-specific IgG4 response
correlates with active Wuchereria bancrofti infection. J Immunol.
das a Dirofilaria immitis). El diagnstico definitivo solo puede 1990;145:4298-305.
obtenerse por estudio histolgico o molecular del vermes 27. Marley SE, Lammie PJ, Eberhard ML. Immunopurification and measu-
obtenido por biopsia de los tejidos afectos. En el caso de rement of IgE in serum samples from bancroftian filariasis patients. J
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Dirofilaria immitis, la deteccin de anticuerpos mediante 28. Tawill SA, Kipp W, Lucius R, Gallin M, Erttmann KD, Bttner DW.
Western blot frente a una protena de 22 kDa presenta una Immunodiagnostic studies on Onchocerca volvulus and Mansonella perstans
infections using a recombinant 33 kDa O. volvulus protein (Ov33). Trans
elevada especificidad, aunque esta tcnica no est disponible R Soc Trop Med Hyg. 1995;89:51-4.
comercialmente41. En general, la evolucin de las dirofilario- 29. Toure FS, Egwang TG, Millet P, Bain O, Georges AJ, Wahl G. IgG4 se-
rology of loiasis in three villages in an endemic area of south-eastern
sis se produce hacia la calcificacin, no siendo necesario nin- Gabon. Trop Med Int Health. 1998;3:313-7.
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03 ACT55 (3729-738).indd 3738 14/5/10 14:20:10

ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Geohelmintosis Epidemiologa. Las geohelmintosis son las
y nematodosis parasitosis que presentan una mayor prevalencia.

Han sido y siguen siendo un importante problema
de salud pblica en los pases tropicales y
tisulares subtropicales en los que las deficiencias higinicas
y de saneamiento favorecen su transmisin.
A. Muroa, J. Diba, E. Yepesa y J.L. Prez-Arellanob,c Patogenia. La respuesta inmunolgica frente a

a
estos parsitos es mediada principalmente por
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. los linfocitos Th2, desarrollando mltiples
b
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. mecanismos de evasin que permiten su
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. supervivencia en el hospedador durante largos
c
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina periodos de tiempo (aos).
Clnica. El patrn clnico de las geohelmintosis
incluye manifestaciones digestivas inespecficas
y datos peculiares asociados a cada parsito
especfico.
Introduccin
Estrongiloidosis. La administracin de
Estructuramos esta actualizacin en tres grandes apartados. glucocorticoides y/o la infeccin por HTLV-I
Los dos primeros estn dedicados al estudio de las geohel- son factores que favorecen la presencia de
mintosis, la parasitosis ms prevalentes en el mundo1. Adop- hiperinfeccin por Strongyloides spp. El mtodo
tan este nombre debido a que sus fases de huevo o larvarias de eleccin para el diagnstico de las
se desarrollan en el suelo antes de ser capaces de infectar al geohelmintosis es el estudio coproparasitario
ser humano. Inicialmente se abordar el estudio de la asca- y las tcnicas especiales para la deteccin de
riosis, trichurosis y uncinariosis de forma conjunta, sealan- larvas de Strongyloides spp. Los benzimidazoles
do las caractersticas comunes y diferentes que existen entre son los frmacos de eleccin para el tratamiento
estas entidades. A continuacin estudiaremos la estrongi- de las geohelmintosis, excepto en la
loidosis, una geohelmintosis que presenta importantes dife- estrongiloidosis que es la ivermectina.
rencias patognicas, clnicas, diagnsticas y teraputicas. Por
ltimo, describiremos las principales nematodosis tisulares Anisaquiosis y triquinelosis. Su adquisicin se
(anisaquiosis, toxocariosis y triquinelosis), finalizando con produce por consumo de pescados y carnes
una breve descripcin de otras nematodosis de menor im- crudas o poco cocinadas.
portancia clnica. El estudio de la enterobiosis se incluye en Toxocariosis. Es ms frecuente en nios y cursa
la actualizacin sobre el manejo general y extrahospitalario habitualmente de forma asintomtica, aunque
del paciente con parasitosis de esta misma unidad temtica. ocasionalmente da lugar a cuadros como el
sndrome de larva visceral emigrante o la
toxocariosis ocular.
Ascariosis, tricurosis y uncinariosis
Nematodosis. La serologa es la tcnica de
Mas de un billn de personas estn infectadas por una de las eleccin para el diagnstico de las nematodosis
cuatro especies de nematodos siguientes: Ascaris lumbricoides, tisulares. Una de las nematodosis tisulares
Trichuris trichiura y uncinarias o hookworms (Necator ameri- emergentes en viajeros es la gnathostomosis.
canus y Ancylostoma duodenale), constituyendo un esencial
problema de salud pblica en todo el mundo2.
Biologa, estructura y ciclo biolgico con una capa externa denominada cutcula, una capa muscu-
lar y una cavidad celmica o pseudocele. Entre la cutcula y
Estas geohelmintosis presentan ciclos biolgicos similares la capa muscular se encuentra la hipodermis. Adems, hay
pero no iguales. Todos los parsitos sealados tienen fases una lmina basal que separa la hipodermis del pseudocele. La
adultas con morfologa cilndrica, sin segmentacin corporal, cavidad celmica incluye el tubo digestivo, sistema excretor,
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nervioso y reproductor con sexos separados. Las hembras el tercio posterior es ms grueso que los dos tercios anteriores,
producen huevos que eclosionan dentro del hospedador o en simulando forma de ltigo (whipworm). Se localizan en el in-
el medio ambiente, de los cuales emerge una larva que pasa testino grueso, especficamente en tneles dentro del epitelio
por cuatro fases hasta llegar a la fase de adulto. del colon. El ciclo biolgico es directo, desarrollndose en el
tubo digestivo del hospedador definitivo y en el medio exter-
Ascaris lumbricoides no. La hembra produce entre 7.000 y 20.000 huevos al da, los
Es el nematodo intestinal de mayor tamao (round worm). La cuales son muy caractersticos y fciles de identificar. Miden
hembra adulta mide de 20 a 30 cm de longitud y entre 3-6 cm aproximadamente 25 m de ancho x 50 m de largo, son de
de dimetro; los machos son de menor tamao. La vida media color caf y tienen tapones en los dos extremos. Salen al exte-
de los parsitos adultos es hasta de un ao y cuando mueren se rior con las heces sin tener an capacidad para infectar. Cuan-
eliminan espontneamente. Residen en la luz del intestino del- do se depositan en tierra hmeda y en condiciones adecuadas
gado (principalmente en el yeyuno) y, aunque no tienen rga- de temperatura (entre 14 y 30 C), a las dos semanas adquieren
nos de fijacin, se mantienen adheridos a las paredes del intes- la capacidad de infeccin, pudiendo permanecer activos en el
tino evitando ser arrastrados por el peristaltismo intestinal suelo durante varios meses o aos. La infeccin se produce al
gracias a la capa muscular que tienen debajo de la cutcula. La ingerir huevos embrionados en el agua o con alimentos con-
hembra grvida elimina al exterior los huevos inmaduros. Se taminados (fig. 1). Estos una vez en el intestino delgado libe-
calcula que una hembra puede contener 27 millones de hue- ran larvas que tienen un corto perodo de desarrollo y luego
vos, con una oviposicin entre 200.000 a 240.000 huevos por pasan al colon en donde maduran y se enclavan por su parte
da. Los huevos maduran en el medio externo en un periodo delgada a la mucosa intestinal. El tiempo transcurrido entre la
de seis semanas y, en condiciones ambientales favorables (tem- infeccin y la formacin de parsitos adultos con capacidad de
peraturas entre 15 y 30 C), tienen forma oval o redondeada, producir huevos puede ser de tres meses.
miden entre 70 x 30 m y poseen una cubierta mamelonada.
El mecanismo de transmisin se debe a la ingestin de los Uncinarias
huevos embrionados (fig. 1) que eclosionan en el intestino del- Existen ms de 18 gneros de uncinarias (hook worm) que pa-
gado saliendo una larva de pequeo tamao (250 m de di- rasitan un amplio rango de mamferos, aunque las dos princi-
metro) que penetra por la pared intestinal y migra por el sis- pales que infectan a las personas son Ancylostoma duodenale
tema venoso hasta llegar inicialmente al corazn derecho y y Necator americanus. Pertenecen a la familia Ancylostomidae y
posteriormente a la circulacin pulmonar. Desde los capilares poseen una cpsula bucal con rganos cortantes. Son gusanos
pulmonares, atraviesan la pared accediendo al alveolo en don- cilndricos de 10 mm de longitud. Los dientes o las placas
de permanecen varios das mientras hacen dos mudas y au- cortantes les sirven como rganos de fijacin que daan la
mentan de tamao. Posteriormente las larvas inician una mi- mucosa intestinal y producen hemorragia. Las diferentes espe-
gracin ascendente por las vas respiratorias pasando por la cies pueden distinguirse en su etapa adulta por su tamao y
traquea, la epiglotis y la faringe, siendo deglutidas para llegar morfologa; sin embargo, los huevos de las uncinarias no pue-
de nuevo al intestino delgado en donde contina su creci- den diferenciarse entre s. Los gusanos adultos viven fijados a
miento hasta su fase adulta. El perodo comprendido desde la la mucosa del duodeno y del yeyuno principalmente, pero en
ingestin del huevo embrionado hasta que la hembra adulta ocasiones se sueltan para cambiar de sitio o aparearse. Las di-
tiene capacidad de poner huevos dura entre 8 y 12 semanas. ferencias ms llamativas entre las fases adultas de las dos espe-
cies son las siguientes. N. americanus es ms pequeo que A.
Trichuris trichiura duodenale, vive ms tiempo (entre 4 y 20 aos para N. ameri-
Es un nematodo intestinal cuyo nombre procede del griego canus y entre 5 y 7 aos para A. duodenale), produce menos
thrikhos que significa pelo. El gusano adulto mide de 3 a 5 cm y huevos (10.000 huevos al da para N. americanus y hasta 25.000
huevos al da para A. duodenale) y succiona menos sangre (0,03
ml/da para N. americanus y hasta 0,20 ml/da para A. duodena-
le). Tras la cpula, las hembras grvidas depositan sus huevos
en la luz del intestino. Cuando alcanzan el suelo y en condi-
ciones ptimas de humedad y temperatura, los huevos se de-
sarrollan liberando la larva de primer estadio o larva rabditi-
forme (250-300 m) entre las 24 y 48 horas. Esta larva se
alimenta de bacterias y desechos orgnicos hasta sufrir dos
mudas, transformndose en larva de tercer estadio o larva fila-
riforme (600 m), la cual infecta al ser humano (fig. 1). Las
larvas de N. americanus penetran por la piel exclusivamente
mientras que las de A. duodenale adems de penetrar por la piel
tambin pueden infectar por va oral, en cuyo caso no hacen el
ciclo pulmonar y se localizan directamente en el intestino. En
algunas ocasiones, las larvas de Ancylostoma acceden al tejido
muscular o intestinal, donde permanecen en perodo latente
reactivndose cuando encuentran condiciones favorables. Este
Fig. 1. Mecanismos de transmisin de las geohelmintosis.
fenmeno es conocido como hipobiosis. Las larvas filarifor-
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GEOHELMINTOSIS Y NEMATODOSIS TISULARES
mes presentan tigmotropismo, termotropismo y geotropismo capacidad para modificar el procesamiento y la presentacin
negativo, por esta razn se adhieren a la piel cuando tienen antignica. Para realizar esta funcin las clulas presentadoras
oportunidad, para posteriormente penetrar en el tejido subcu- de antgeno deben fragmentar los antgenos mediante cistei-
tneo y finalmente entrar en las vnulas superficiales desde nil y aspartil proteasas y posteriormente expresarlos en la
donde son transportadas al corazn derecho y desde ste a los membrana, asociados a molculas del complejo mayor de his-
pulmones. Posteriormente ascienden por el rbol bronquial, tocompatibilidad. Ascaris produce un inhibidor de la aspartil
trquea, laringe y finalmente son deglutidas. Cuando llegan al proteasa, consiguiendo as la evasin de la respuesta inmuno-
intestino se trasforman en L4 desarrollando una cpsula bucal lgica5. Otro mecanismo al alcance de las uncinarias es poder
temporal que les permite fijarse a la mucosa intestinal, aumen- producir proteasas y otras molculas que son capaces de frag-
tar de tamao y alcanzar la diferenciacin sexual. Posterior- mentar las inmunoglobulinas, romper quimiocinas reclutan-
mente desarrollan la cpsula bucal definitiva. El perodo com- tes de eosinfilos e inducir la liberacin de interfern gamma
prendido desde la infeccin hasta la oviposicin de los gusanos (IFN-) desde las clulas natural killer6.
adultos dura aproximadamente entre cinco y siete semanas.
Manifestaciones clnicas y exmenes

Epidemiologa complementarios
Estas geohelmintosis presentan caractersticas epidemiolgi- Podemos clasificar las manifestaciones clnicas de estas para-
cas comunes, aunque con diferencias importantes. Los aspec- sitosis en dos tipos: clsicas y frecuentes.
tos esenciales se resumen a continuacin. Son enfermedades
que afectan a personas pobres de pases pobres3. Con respecto Patrn clsico
a la distribucin geogrfica, podemos afirmar que son parasi- Se caracteriza por presentar una clnica digestiva inespecfica aso-
tosis de distribucin mundial con mayor prevalencia en reas ciada con manifestaciones caractersticas de cada enfermedad.
tropicales y subtropicales. La ms prevalente es la ascariosis (se
estima que una cuarta parte de la poblacin mundial est in- Ascariosis. En la ascariosis se presentan tres manifestaciones
fectada con Ascaris lumbricoides), seguida de las uncinariosis clsicas principales:
(ms prevalentes las infecciones producidas por N. americanus 1. Sndrome de Lffler debido al paso de las larvas por el
que las de A. duodenale) y finalmente la trichurosis con una pulmn, desencadenando fenmenos de hipersensibilidad y
estimacin de 800 millones de personas infectadas. El suelo produciendo neumona con fiebre, tos no productiva, disnea,
tiene importancia en su transmisin (por eso el nombre de eosinofilia e infiltrados pulmonares transitorios.
geohelmintosis). Las condiciones de humedad, temperatura y 2. Emisin de gusanos. Estos pueden aparecer por la
nutrientes son esenciales para el desarrollo de la infeccin. Un boca o eliminarse por las heces (figs. 2 A y B).
ejemplo lo constituyen los huevos de Ascaris, los cuales son 3. Manifestaciones obstructivas. En reas endmicas has-
muy resistentes a la temperatura y a la desecacin, sobrevi- ta el 85% de las obstrucciones intestinales en nios de edades
viendo temporalmente en anaerobiosis. Existe agregacin in- comprendidas entre 1-5 aos se deben a esta helmintosis.
dividual. En reas endmicas la mayor carga parasitaria se Adems se puede producir pancreatitis, colangitis, colecistitis
concentra en algunos individuos dependiendo de factores ge- y abscesos hepticos.
nticos e inmunolgicos. Tienen diferente perfil atendiendo a
la edad. As, los nios son la poblacin ms afectada en la in- Trichurosis. La trichurosis se caracteriza por presentar co-
feccin por Ascaris y Trichuris con un pico mximo de infec- litis hemorrgica con dolor abdominal, diarrea, anemia fe-
cin a los 7 aos. Sin embargo, las uncinariosis presentan una rropnica y retraso estaturo-ponderal. Se puede producir
curva ascendente de infeccin desde los 0 hasta los 25 aos, prolapso rectal, en el que se observan los vermes adultos en
estabilizndose a partir de esa edad4. la mucosa prolapsada.
Uncinariosis. Se pueden apreciar cuatro patrones clnicos4:

Patogenia 1. Lesiones cutneas. N. americanus y A. duodenale presen-
tan lesiones sistmicas mientras que A. caninum y A. brazi-
Los mecanismos de agresin producidos por estos helmintos liensis producen larva cutnea migrans (figs. 2 C y D).
producen lesiones debidas a fenmenos mecnicos e inmuno- 2. Pseudo-Lffler. La migracin de las larvas a travs del
lgicos desencadenados en su migracin, as como lesiones pulmn origina una neumonitis transitoria, similar pero ms
traumticas que pueden ocasionar los gusanos adultos cuando leve que la causada por Ascaris en su migracin pulmonar.
se localizan en el aparato digestivo (por ejemplo, obstruccin 3. Cuando la ruta de infeccin es por va oral se produce
intestinal). La respuesta inmunolgica desencadenada frente un cuadro caracterizado por nuseas, vmitos, irritacin farn-
a estos parsitos es prioritariamente dirigida por los linfocitos gea, tos, disnea y ronquera, debido a la migracin temprana de
Th2 con produccin de citocinas como IL-4 e IL-5, anticuer- las larvas filariformes, que se denomina sndrome de Wakana.
pos como IgE y clulas efectoras como eosinfilos o basfilos. 4. Las manifestaciones ms importantes en la uncinario-
Adems, estos helmintos desarrollan mltiples mecanismos sis son la anemia ferropnica y la malnutricin, consecuencia
de evasin que los permiten vivir en el hospedador durante de las prdidas sanguneas. Los parsitos producen dao me-
largos periodos de tiempo. Entre ellos podemos sealar su cnico al succionar la mucosa intestinal mediante su cpsula
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TABLA 1
Tratamiento en geohelmintosis
Eleccin Alternativas
Ascariosis Albendazol 400 mg Mebendazol 500 mg en dosis nica
en dosis nica o 100 mg/12 h 3 das (nios)
Trichuriosis Mebendazol 500 mg Albendazol (400 mg) en dosis nica
en dosis nica
Uncinariosis Albendazol 400 mg Mebendazol 500 mg en dosis nica
en dosis nica o 100 mg/12 h 3 das (nios)
Estrongiloidosis Ivermectina 200 g/kg/da Abendazol 400 mg/12 h durante
durante 2 das consecutivos dos das consecutivos
El control de estas enfermedades se basa en la aplicacin

de una serie de medidas especficas: mejora de las condiciones
higinicas, uso de agua potable y lavado de manos, preferente-
mente antes de las comidas. Si la prevalencia es mayor del
Fig. 2. Cuadros clnicos en geohelmintosis. 50% se recomienda quimioterapia en masa. Para ello se utiliza
mebendazol, albendazol, pirantel o levamisol principalmente
en reas de elevada prevalencia de Ascaris. Se administra en
bucal. Adems segregan enzimas como la tripsina que inhibe nios en monodosis y durante dos o tres veces al ao. Los
la agregacin plaquetaria, la quimiotripsina que acta inhi- problemas que plantea son la eficacia variable de los frmacos,
biendo el factor X activado o la elastasa que acta inhibiendo la reinfeccin y la seleccin de resistencias. La alternativa es el
el complejo factor VIIa/FT. uso de vacunas. Recientemente se ha desarrollado una vacuna
bivalente contra N. americanus compuesta por hemoglobinasa
Patrn frecuente procedente del verme adulto y una proteasa secretada tipo 2
El patrn clnico habitual es la ausencia de sintomatologa y denominada NA-ASP-211,12. Acta mediante la produccin de
la deteccin de huevos de los parsitos en el estudio copro- anticuerpos neutralizantes y desencadena citotoxicidad celular
parasitario. Sin embargo, la eosinofilia es una alteracin ana- mediada por anticuerpos. Inhibe la degradacin de la hemog-
ltica frecuente que ocurre tanto en las formas aisladas como lobina y la migracin del parsito, disminuyendo la fecundidad
en las formas combinadas con otras helmintosis. y la carga parasitaria. Como consecuencia final existe una dis-
minucin de la enfermedad.
Diagnstico etiolgico
Estrongiloidosis
El principal mtodo es el diagnstico parasitolgico mediante
anlisis coprolgico. Se utilizan dos tcnicas: Kato Katz (con- Es una geohelmintosis tanto importada como autctona, ya
sultar actualizacin dedicada al estudio de las trematodosis) o que se han registrado casos en nuestro pas, concretamente
Ritchie (sedimentacin en la que se emplea formol, alcohol en el litoral mediterrneo. Es causada principalmente por
tamponado y ter etlico). En un estudio realizado en inmi- Strongyloides stercoralis, aunque se han descrito infecciones
grantes se comprob que la tcnica de Kato Katz es ms sen- por S. fuelleborni fuelleborni en frica y S. fuelleborni kellyi en
sible para el diagnstico de ascariosis y trichurosis, mientras Papua Nueva Guinea13.
que la de Ritchie es mejor para el diagnstico de uncinarias7.
Aunque existen datos contradictorios8,9, nuestra experiencia
indica que el anlisis coprolgico de tres muestras aumenta la Ciclo biolgico
rentabilidad diagnstica frente al anlisis de una o dos mues-
tras de heces. Por ltimo, los datos caractersticos de la fase de La estrongiloidosis14 es una helmintosis que tiene un ciclo
huevo de los diferentes geohelmintos estudiados en esta actua- biolgico muy peculiar, ya que presenta dos formas de trans-
lizacin se describen en apartados anteriores. Adems, como misin: heteroinfeccin y autoinfeccin.
se ha sealado previamente, no es posible diferenciar morfo-
lgicamente las dos especies ms importantes de uncinarias. Heteroinfeccin
Esto no tiene trascendencia desde el punto de vista prctico, El mecanismo de transmisin entre seres humanos se produ-
dado que ambas especies se tratan de forma similar. ce de forma similar al de A. duodenale, mediante la penetra-
cin transcutnea de larvas filariformes (550 m). En algu-
nas ocasiones puede ocurrir la transmisin mediante ingestin
Tratamiento y control de larvas filariformes. Estas larvas atraviesan el tejido celular
subcutneo accediendo a la circulacin sangunea, llegando
Las pautas de tratamiento individual actual10 se detallan en la al corazn derecho y pasando por el pulmn donde atravie-
tabla 1. Algunos autores proponen la utilizacin de nitazoxa- san capilares y alveolos para ascender por el rbol bronquial
mida y oxabendazol como tratamiento individual futuro3. hasta llegar a la trquea, la laringe y la faringe, donde son
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deglutidas. A continuacin llegan al intestino delgado donde Manifestaciones clnicas y exmenes

alcanzan su madurez sexual. Un dato caracterstico en la bio- complementarios
loga de Strongyloides es la presencia nica de hembras (2,2
mm) en el intestino, que se reproducen mediante partenog- Las manifestaciones clnicas en la estrongiloidosis difieren
nesis. De esta manera ponen sus huevos en la mucosa intes- en el individuo inmunocompetente y en el inmunodeprimi-
tinal, eclosionan y liberan larvas rabditiformes (250-300 m). do. En las personas inmunocompetentes la mitad de los su-
En el medio ambiente (suelo) las larvas rabditiformes pueden jetos infectados estn asintomticos. Cuando existen snto-
tomar dos caminos. Uno de ellos es la transformacin en un mas estos se manifiestan mediante:
mximo de dos semanas en larvas filariformes, preparadas 1. Manifestaciones cutneas: la ms caracterstica es la larva
para penetrar en un nuevo hospedador. El otro, es poder currens que se presenta como una lesin cutnea serpiginosa de
transformarse en adultos de vida libre, con posterior cpula, varios centmetros de tamao que se mueve a la velocidad de
produccin de huevos, eclosin y muda primero a larvas rab- 10 cm por hora y suele desaparecer en uno o dos das. Tambin
ditiformes y posteriormente a filariformes que tambin esta- es frecuente un exantema urticariforme inespecfico.
rn preparadas para introducirse en un nuevo hospedador. 2. Manifestaciones digestivas: como dolor epigstrico,
diarrea intermitente o prdida de peso.
Autoinfeccin 3. Presencia de eosinofilia que en algunas ocasiones se
Una caracterstica biolgica exclusiva de Strongyloides es la asocia con sintomatologa pulmonar debido al paso de la lar-
posibilidad de transformacin en el intestino grueso del hos- va por los pulmones.
pedador de larvas rabditiformes en larvas filariformes. De En pacientes inmunodeprimidos19 se produce una dise-
esta manera las larvas filariformes no tienen que salir al me- minacin de las larvas de Strongyloides tanto al aparato respi-
dio externo y pueden volver a penetrar a travs de la mucosa ratorio y digestivo como a otros rganos, entre los que se
intestinal y/o de la piel perianal, produciendo autoinfeccin. encuentra el sistema nervioso central y la piel. En estos casos
En este proceso pueden intervenir factores locales como es- desaparece la eosinofilia y aumenta el riesgo de infeccin por
treimiento, divertculos o disminucin de la motilidad in- bacterias gramnegativas, incrementndose la posibilidad de
testinal o factores sistmicos como la administracin de glu- sepsis bacteriana y de un posterior fracaso multiorgnico.
cocorticoides o la infeccin por HTLV-1. No son factores Por tanto, es imprescindible la prevencin para evitar estas
sistmicos influyentes la infeccin por el virus de la inmuno- complicaciones fatales.
deficiencia humana (VIH) ni la administracin de ciclospo-
rina. Por ltimo, debido a la autoinfeccin se produce una
reactivacin del ciclo que puede dar lugar a una persistencia Diagnstico
de la infeccin u originar un cuadro de hiperinfeccin con
consecuencias fatales15. Los mtodos utilizados para el diagnstico etiolgico de la
estrongiloidosis son de dos tipos: directos (parasitolgicos y
moleculares) e indirectos (inmunolgicos)20.
Epidemiologa
Tcnicas directas
Se estima una prevalencia global para la estrongiloidosis de El diagnstico parasitolgico se establece al detectar larvas
hasta 100 millones de personas infectadas, aunque algunos au- de Strongyloides en heces y/o fluido duodenal. En pacientes
tores indican menores cifras de parasitacin. Su distribucin con hiperinfeccin tambin se puede aislar en el lavado
es cosmopolita, fundamentalmente en reas tropicales y sub- broncoalveolar y el lquido pleural. Las tcnicas ms utiliza-
tropicales del planeta. Sin embargo, es endmica en algunas das son las de concentracin en formalina-ter y las de mi-
regiones europeas como Rumana (estimaciones del 6,9%), gracin larvaria en medio lquido (tcnica de Baermann, tc-
norte de Italia (3%) y este de Espaa, especficamente las co- nica de Harada-Mori) o slido (cultivo en placas de agar
munidades autnomas de Murcia y Valencia (12,4%)16. enriquecido)21. Recientemente se ha desarrollado una reac-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real para
detectar Strongyloides en muestras de heces22.
Patogenia
Tcnicas indirectas
La respuesta inmunolgica predominante en la infeccin por Aunque se han utilizado test cutneos, la mayora de los mtodos
Strongyloides es la generada por linfocitos Th2 con altos nive- inmunolgicos se basan en la deteccin de anticuerpos especfi-
les de citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, as como aumento cos contra Strongyloides. Para ello se ha empleado la tcnica
de anticuerpos del isotipo IgE y predominio de eosinfilos. ELISA usando extractos crudos procedentes de larvas filarifor-
Se ha demostrado que pacientes coinfectados con HTLV-1 mes. Esta prueba presenta una elevada sensibilidad pero presen-
presentan respuestas Th117, con disminucin de Th2, lo que ta reactividad cruzada con otras infecciones producidas por hel-
favorece el desarrollo de hiperinfeccin. Estudios realizados mintos (principalmente filarias, esquistosomas y otros geohel-
en nuestro laboratorio con S. venezuelensis demostraron la mintos). Recientemente se ha desarrollado un sistema de inmu-
activacin del xido ntrico y el aumento de expresin de noprecipitacin con luciferasa para la deteccin de IgG contra
factores angiognicos en macrfagos estimulados con dife- dos antgenos, uno recombinante denominado NIE y otro in-
rentes antgenos del parsito18. munorreactivo llamado SsIR, con especificidad del 100%23.
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Tratamiento Diagnstico
En el diagnstico etiolgico hay que considerar los siguientes as-
La ivermectina es el frmaco de eleccin para el tratamiento pectos. Los anlisis coprolgicos no sirven para su diagnstico, ya
de la estrongiloidosis. Las pautas de administracin, as como que las personas no liberan ni huevos ni larvas del parsito. Las
los frmacos alternativos, se describen en la tabla 1. tcnicas de imagen son muy utilizadas. La endoscopia es la tcnica
de eleccin, ya que permite visualizar y extraer las larvas en un
mismo proceso. Tambin es til la radiologa, especialmente en la
Nematodosis tisulares anisaquiosis intestinal. Las pruebas serolgicas tambin son de gran
utilidad y se basan en la deteccin de anticuerpos especficos del
Anisaquiosis isotipo IgE. Se usan pruebas cutneas (prick test), CAP o ELISA de
captura utilizando un anticuerpo monoclonal denominado UA3.
Nematodosis tisular producida por ascridos pertenecientes
al genero Anisakis, cuya especie principal es Anisakis simplex24. Tratamiento
El ciclo biolgico tiene diferentes hospedadores. Los vermes En general consiste en la extirpacin de las larvas mediante
adultos se encuentran en el aparato digestivo de una gran va- endoscopia o ciruga y el tratamiento sintomtico de las ma-
riedad de mamferos marinos (hospedadores definitivos) que nifestaciones de hipersensibilidad. En algunos casos el em-
incluyen cetceos y en menor medida pinnpedos. Los huevos pleo de albendazol ha resultado de gran utilidad27.
sin embrionar son expulsados con las heces de los mamferos
al medio marino. Una vez embrionados se produce la eclo- Prevencin
sin, liberndose larvas de tercer estadio de vida libre (1-5 cm Hay que tener en cuenta que las larvas del parsito son des-
de longitud). Estas son ingeridas por crustceos que poste- truidas por congelacin o por calentamiento por encima
riormente son comidos por peces y calamares. El mecanismo de 60 C. Por el contrario son resistentes a la elaboracin de
de transmisin en las personas se produce al consumir pesca- marinados y semiconservas.
dos o calamares crudos o poco cocinados. Por ltimo, la in-
gestin de crustceos, peces y calamares por parte de los ma- Toxocariosis
mferos marinos cierra el ciclo biolgico de la anisaquiosis.
Es una enfermedad producida por ascridos pertenecientes al
Epidemiologa gnero Toxocara cuya especie principal es Toxocara canis24. En el
Desde el punto de vista epidemiolgico, la anisaquiosis es una ciclo biolgico de T. canis los hospedadores definitivos son los
enfermedad muy relacionada con determinadas costumbres culi- perros u otros cnidos. Estos animales albergan las fases adultas
narias como el consumo de sushi y sashimi japons, arenques ho- (vermes redondos de 5 a 18 cm de tamao con dos expansiones
landeses, gravlax nrdico, lomi-lomi hawaiano, cebiche sudameri- laterales denominadas alas ceflicas) en su intestino que, tras la
cano o boquerones en vinagre espaoles. Su prevalencia es ms cpula, pondrn huevos que sern eliminados al exterior. La
alta en Japn y cada vez ms frecuente en otros pases del mundo. infeccin en el ser humano (hospedador paratnico o acciden-
En Espaa se puede considerar una parasitosis emergente25. tal) se origina mediante la ingestin de huevos embrionados del
parsito (75-90 m) que tras eclosionar en el aparato digestivo
Clnica liberan larvas que penetran por las criptas de Lieberkhn y ac-
Las lesiones producidas por Anisakis son consecuencia tanto ceden al hgado por va portal. A continuacin alcanzan los pul-
de la accin mecnica de la larva y de las molculas que libe- mones y mediante la circulacin sistmica acceden a diferentes
ra como de las reacciones de hipersensibilidad que se produ- lugares del organismo (por ejemplo, sistema nervioso central y
cen frente a los antgenos del parsito26. Desde el punto de msculo estriado) originado el sndrome de larva visceral emi-
vista clnico se consideran cuatro tipos de manifestaciones: grante. Algunas larvas llegan a lugares menos accesibles como
1. Gstricas. Cursan con dolor epigstrico y aparece en las por ejemplo el ojo, produciendo la toxocariosis ocular.
primeras 12 horas tras la ingesta de pescado contaminado. Suele
asociarse con nuseas y/o vmitos. Aunque con menor frecuencia Epidemiologia
puede aparecer diarrea, anorexia, febrcula, hematemesis, pirosis, Consideramos que la toxocariosis humana es una parasitosis de
escalofros, dolor torcico y distensin abdominal. Los datos ana- distribucin mundial en la que se desconoce la prevalencia real.
lticos revelan leucocitosis y, en pocos casos, eosinofilia. Los datos existentes en Espaa muestran una prevalencia muy
2. Intestinales. Cursan con dolor abdominal en cuadrante variable entre las diferentes comunidades autnomas, con pre-
inferior derecho que aparece en las primeras 48 horas despus dominio en poblacin infantil28. El factor epidemiolgico ms
de ingerir la larva. Pueden aparecer signos de apendicitis. Si importante en la transmisin es la contaminacin de suelos de
hay fiebre se debe sospechar la presencia de una peritonitis parques pblicos con huevos eliminados por perros parasitados.
bacteriana asociada. Las pruebas de imagen revelan un engro- En diversos estudios realizados en parques de nuestro pas se ha
samiento en la pared intestinal. Los datos analticos son simi- observado una prevalencia que oscila entre 9-37%.
lares a los descritos en las manifestaciones gstricas.
3. Alrgicas. Se presentan como una urticaria o un angio- Patogenia
edema. La patogenia de la toxocariosis se debe al asentamiento de las
4. Anisaquiosis ectpica. Con diferente sintomatologa larvas en los tejidos, a la liberacin de antgenos metablicos
dependiendo de la localizacin de la larva. y a la respuesta inmunolgica desencadenada frente a estos
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estmulos, predominantemente tipo Th2. Se ha comprobado tersticas peculiares. Su ciclo es autoheteroxeno, ya que necesita
que antgenos de T. canis son capaces de estimular la produc- de ms de un hospedador (por ejemplo, cerdo, jabal, caballo,
cin de xido ntrico y prostaglandina E2 por macrfagos roedores, humanos) para completar su desarrollo, aunque en
alveolares. Estos mediadores inflamatorios pueden desenca- todos ellos se repiten todas las fases del ciclo biolgico. En la
denar fenmenos de vasodilatacin y por tanto facilitar los fase intestinal la infeccin se produce principalmente por el
procesos de migracin del parsito en el organismo29. consumo de carne cruda o poco cocinada, parasitada con larvas
de primer estadio (1 mm de tamao). En el intestino se realizan
Clnica cuatro mudas en menos de 28 horas hasta desarrollarse a vermes
Desde el punto de vista clnico, la toxocariosis30 suele cursar adultos (machos y hembras). En la fase muscular los adultos se
de forma asintomtica o bien presentarse con un cuadro cl- aparean en la mucosa intestinal, eclosionando los huevos en el
nico indefinido denominado toxocariosis encubierta. No interior del tero de la hembra adulta y liberando larvas de pri-
obstante, existen dos procesos bien caracterizados: mer estadio que se dirigen hacia los vasos linfticos o se intro-
1. Sndrome de larva visceral emigrante. Cuadro que apa- ducen en la circulacin sistmica para parasitar las clulas del
rece con ms frecuencia en nios en contacto con tierra con- msculo estriado, en el cual muda a larva de tercer estadio en 15
taminada o con perros infectados. Sus manifestaciones son das, pudiendo permanecer viables durante meses o aos.
extremadamente variables, desde formas asintomticas hasta
infecciones fulminantes. Los rganos ms frecuentemente Epidemiologa
afectados son el hgado y el pulmn. La hepatomegalia es el Desde el punto de vista epidemiolgico, es una enfermedad de
signo ms frecuente. La afectacin pulmonar se manifiesta con distribucin cosmopolita con ms de 11 millones de personas
disnea, tos seca, sibilancias en la exploracin fsica e infiltrados infectadas. Est asociada al consumo de carne de cerdo, princi-
pulmonares difusos en la radiografa de trax. La eosinofilia y palmente embutidos. Tambin se relaciona con el consumo de
la leucocitosis son los datos analticos ms frecuentes. En algu- carne de caballo y de animales salvajes31.
nas ocasiones se han observado manifestaciones reumatolgi-
cas, lesiones cutneas y afectacin neurolgica. Patogenia
2. Toxocariosis ocular. Se presenta de forma unilateral Est ntimamente ligada al proceso de invasin de las clulas
con prdida de visin y dolor ocular. En el fondo de ojo se musculares en el que se producen cambios tanto a nivel para-
ven granulomas retinianos posteriores, granulomas perifri- sitario como en la clula infectada. Excepto en las especies no
cos y endoftalmitis crnica. No cursa con manifestaciones encapsuladas, se forma una cpsula de colgeno en torno a la
sistmicas y no aparece eosinofilia ni leucocitosis. larva crendose nuevos vasos alrededor de la clula infectada
con activacin en la expresin de factores angiognicos32.
Diagnstico etiolgico
En el diagnstico etiolgico hay que considerar dos aspectos Clnica
esenciales: a) como en la anisaquiosis las tcnicas coprolgicas Las manifestaciones clnicas de la triquinelosis son las si-
no tienen utilidad, y b) los mtodos serolgicos son los utiliza- guientes. En general, la fase intestinal es asintomtica, en oca-
dos habitualmente. En la toxocariosis sistmica la deteccin de siones aparece diarrea acompaada de nuseas y vmitos. Son
anticuerpos especficos mediante ELISA utilizando antgenos frecuentes los sntomas musculares asociados con fiebre. El
metablicos de T. canis presenta una alta sensibilidad y una baja dolor muscular aparece dos semanas despus de la infeccin,
especificidad, dando reactividad cruzada con otros helmintos. localizado en el hemicuerpo superior, de intensidad variable
Esta tcnica no sirve para el diagnstico de la toxocariosis ocu- que se incrementa con la presin. Un dato muy caracterstico
lar, ya que no detecta anticuerpos sistmicos. En este caso la y precoz es el edema palpebral. Puede acompaarse de dolor
exploracin oftalmolgica sigue siendo la mejor alternativa. ocular, fotofobia, congestin y hemorragias conjuntivales.
Tambin son frecuentes las hemorragias subungueales en as-
Tratamiento tilla y la presencia de un exantema en tronco y extremidades.
El tratamiento de eleccin10 en nios se basa en el empleo de Los datos analticos ms llamativos son: eosinofilia elevada,
albendazol (200 mg cada 12 horas durante 5-20 das). Como aumento de IgE total, incremento de creatinfosfocinasa
frmaco alternativo se utiliza mebendazol con la misma pau- (CPK), lacticodeshidrogenasa (LDH) e hipoalbuminemia.
ta de tratamiento. En adultos hay que duplicar la dosis (400
mg). Se puede asociar a corticosteroides y en el caso de la Diagnstico
toxocariosis ocular es preciso el tratamiento quirrgico. La serologa es el mtodo ms utilizado para el diagnstico de
la triquinelosis. Se utiliza ELISA para la deteccin de anticuer-
pos especficos usando antgenos metablicos larvarios o glico-
Triquinelosis protenas purificadas como tivelosa. Presenta el inconveniente
de no servir para la deteccin de anticuerpos en la fase intesti-
La triquinelosis es una nematodosis producida por especies del nal de la infeccin. Por otro lado, no se utiliza la biopsia mus-
gnero Trichinella que afecta tanto a seres humanos como a ani- cular, ya que es una prueba agresiva y de baja sensibilidad.
males carnvoros y omnvoros24. Existen 11 especies conocidas
divididas en dos grandes grupos atendiendo a la presencia o no Tratamiento
de cpsula. Trichinella spiralis es la especie de mayor importancia. El tratamiento de la triquinelosis depende de la presencia o
Desde el punto de vista biolgico Trichinella tiene algunas carac- no de sintomatologa10. En presencia de clnica debe ser pre-
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TABLA 2
Nematodosis tisulares de menor importancia
Enfermedad Distribucin geogrfica Mecanismo de transmisin Diagnstico Tratamiento

Angiostrongilosis Sudeste Asitico, Pacfico Sur Ingestin de caracoles, cangrejos, Meningoencefalitis eosinoflica Albendazol (15 mg/kg/da durante dos
(A. cantonensis) camarones, peces y verduras (A. cantonensis) semanas)
Amrica Central, Brasil Pseudotumor intestinal
(A. costaricensis) (A. costaricensis)
Esofagostomosis Togo, Ghana (O. bifurcum) Ingestin oral Helmintona (O. biforcum) Albendazol 400 mg/da durante 3 das
Guyanas, Brasil, Nigeria Granuloma intestinal
(O. apiostomun)
Microabscesos (O. apiostomun)
Gnathostomosis Sudeste Asitico, Ingestin de carne cruda de Edema eritematoso y pruriginoso Albendazol (E) 400 mg/12 h durante
serpiente, anfibios, peces, patos 21 das
Japn, China y pollos Afectacin del SNC
Invermectina (A) 200 g/kg/da
Eosinofilia durante 1-2 das
SNC: sistema nervioso central.
coz, ya que si el parsito se encapsula los antihelmnticos pier-

14. Ruano AL, Martn T, Pardo J, Lpez J, Muro A. Avances en el estudio de
den eficacia. El frmaco de eleccin es mebendazol (200 mg la estrongiloidosis. Enf Emerg. 2005;7:102-9.
cada 8 horas durante 3 das y 400 mg cada 8 horas diez das

15. Vilela EG, Clemente WT, Mira RR, Torres HO, Veloso LF, Fonseca LP,
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ms). Se utiliza albendazol como tratamiento alternativo (400 plantation: case report and literature review. Transpl Infect Dis. 2009;
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mg cada 12 horas durante 8-14 das). Las medidas preventivas 16. Romn P, Pastor A, Moreno S, Igual R, Suer S, Tornero C. High preva-
se dirigen principalmente al control de la carne y de sus pro- lence of Strongyloides stercoralis among farm workers on the Mediterra-
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04 ACT55 (3739-746).indd 3746 14/5/10 14:20:47

ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Artrpodos Concepto. Clasificacin. Los artrpodos son
y enfermedades agentes biolgicos de gran importancia en

Medicina, tanto como vectores como patgenos
primarios. Los cuatro grupos de artrpodos
responsables de enfermedad en los seres
J.L. Prez-Arellanoa,b, M. Bolaos-Riveroc, P. Fernndez- humanos son los insectos, los arcnidos, los
Sotod y A. Murod
miripodos y los crustceos.
a
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. Patogenia. Los artrpodos pueden comportarse
b
como vectores activos o pasivos. El concepto de
vector pasivo implica la transmisin de bacterias
c
Servicio de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Insular de Las Palmas. Las
Palmas. Gran Canaria. Espaa. o parsitos en su superficie pero en ausencia de
d
Laboratorio de Inmunologa Parasitaria y Molecular. CIETUS. Facultad de multiplicacin, mientras que en los vectores
Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. activos existe multiplicacin del microorganismo.
Los artrpodos pueden ocasionar lesiones
directas por diferentes mecanismos:
traumatismos, reacciones anafilcticas, lesiones
txicas o inmunolgicas locales o sistmicas e
Introduccin invasin tisular. La picadura, mordedura o
contacto con los diferentes tipos de artrpodos
En este captulo se indicarn los principales aspectos biol- se asocia a diferentes lesiones locales (cutneas)
gicos, clnicos, teraputicos y preventivos de las enfermeda- y, en ocasiones, sistmicas. De forma genrica
des humanas relacionadas con los artrpodos. Inicialmente se distinguen tres tipos de artrpodos: los que
se revisarn sus aspectos biolgicos comunes. En segundo muerden (biting), como mosquitos, pulgas,
lugar se describirn de forma simplificada los principales garrapatas o araas; los que pican (stinging),
grupos de artrpodos de inters mdico y las caractersticas como abejas, avispas y hormigas y los que irritan
biolgicas de los mismos. por contacto, como orugas o escarabajos.
Los artrpodos desempean un papel importante en la
patologa humana actuando de dos formas diferentes: como Enfermedades por artrpodos. Las dos
vectores de otros agentes biolgicos o como agentes causales principales enfermedades producidas por la
directos de enfermedad. invasin tisular por artrpodos son las miasis y
Finalmente se sealarn las medidas principales para pre- la tunguiasis. Las miasis se clasifican atendiendo
venir las enfermedades relacionadas con este grupo de inver- a dos criterios: la localizacin (cutneas,
tebrados. subcutneas y cavitarias) y las caractersticas
biolgicas de las especies causales (obligatorias
o primarias, facultativas y accidentales).
Caractersticas generales Prevencin. Las medidas tiles en la prevencin
de los artrpodos de enfermedades relacionadas con artrpodos son
de tres tipos: mtodos destinados a disminuir el
Los artrpodos son animales invertebrados que constituyen el nmero de artrpodos, tcnicas tiles para evitar
Phylum ms numeroso del reino animal, habindose descrito el contacto entre artrpodos y humanos y tcnicas
ms de un milln de especies1.Estos animales poseen varios da- que disminuyen o evitan las consecuencias de la
tos comunes. Presentan simetra bilateral y un cuerpo formado interaccin entre artrpodos y humanos.
por segmentos repetitivos (metmeras). Poseen un exoesqueleto
rico en quitina y en algunas especies en carbonato clcico que
ejerce una funcin estructural, del que mudan peridicamente
durante el crecimiento por un proceso controlado hormonal-
mente llamado ecdisis. Tienen apndices articulados (de los que rodeo (en el que tiene lugar la secrecin y absorcin) y el proc-
deriva su nombre: [articulacin] y [pie]) con gran todeo. La respiracin, en las especies acuticas, se realiza me-
plasticidad evolutiva, generando diversas estructuras (patas, an- diante branquias, mientras que en las areas se efecta por dos
tenas, quelceros, etc.). Su aparato digestivo es completo y se tipos diferentes de estructuras: las trqueas que comunican con
divide en tres regiones bien diferenciadas, el estomodeo, el me- el exterior a travs de los espirculos y los pulmones en libro. El
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aparato circulatorio es abierto, con un vaso especializado que se Estructuralmente tienen el cuerpo dividido en tres regiones o
encarga de movilizar el lquido corporal interno (hemolinfa). El tagmas: cabeza, trax y abdomen. La cabeza es la regin an-
sistema nervioso consiste en una doble cadena de ganglios seg- terior del cuerpo, en forma de cpsula, que contiene los ojos,
mentados con distribucin ventral. Poseen rganos de visin antenas y piezas bucales. Los ojos son de tipo compuesto y en
(ojos compuestos), receptores para estmulos qumicos (sensi- los adultos aparecen un par de antenas con funciones senso-
lias), tctiles, de vibracin y presin. Se reproducen sexualmen- riales. Las piezas bucales desempean una funcin esencial en
te, de tal forma que las hembras, tras ser fecundadas por los la nutricin y estn modificadas en los diferentes gneros, dis-
machos, ponen huevos. Los huevos pueden dar lugar a un indi- tinguindose los siguientes tipos principales: masticador (co-
viduo similar al adulto o a una larva, que se convertir en adulto lepteros), masticador-lamedor (himenpteros), chupador
a travs de un proceso de metamorfosis. (mosca domstica), cortador-chupador (tbanos y otros dpte-
ros) y picador-chupador (chinches, pulgas y piojos) En el t-
rax se insertan tres pares de patas en el estado adulto y dos
Artrpodos de inters en medicina pares de alas (modificadas en algunos rdenes). El abdomen
consta de 11 segmentos, incluyendo los genitales. En la figura
Los artrpodos son un grupo monofiltico incluido taxon- 1 se incluye la tabla donde se indican los principales rdenes,
micamente en la divisin Eukaryota, reino Animalia y subrei- familias, gneros y especies de insectos de inters mdico.
no Ecdisozoa (fig. 1). En este Phylum se incluyen mltiples
Subphylum siendo relevantes en la patologa de los seres hu-
manos cuatro de ellos: insectos, arcnidos, miripodos y Arcnidos
crustceos (fig. 1 y tabla 1)2,3.
Los arcnidos (quelicerados) presentan una estructura general
similar en la que se distingue un cefalotrax (prosoma) y un
Insectos abdomen (opistoma). En el prosoma se insertan un par de
quelceros (que permiten sujetar el alimento y en algunos tipos
Los insectos (insecta significa cortado en medio) comprenden inocular veneno a las presas), un par de palpos (con funcin
el grupo de animales ms diverso y abundante de la Tierra. sensorial) y un nmero par de patas locomotoras. Los artrpo-
Grupo taxonmico
Dominio Eucaryota
Reino Animalia
Infrarreino Ecdisozoa
Phylum Arthropoda
Subphylum chelicerata
Subphylum hexapoda miriapoda Tabla 1
crustacea
Subphylum Clase Orden Familia Gnero Especie
Insecta Pediculus P. humanus var capitis

Hexapoda Pediculidae P. humanus var corporis
Anoplura (piojos)
Pthiridae Pthirus P. pubis
Coleoptera* * Mltiples familias, gneros y especies de escarabajos
Dictyoptera ** ** Mltiples familias, gneros y especies de cucarachas
Diptera *** *** Mltiples familias, gneros y especies de moscas y mosquitos
Cimidae Cimex C. lectularius
Triatoma T. infestans
Hemiptera (chinches)
Reduvidae Rhodnius R. prolixus
Panstrongylus P. geniculatus
Hymenoptera**** **** Mltiples familias, gneros y especies de abejas, avispas y hormigas
Lepidoptera***** **** Mltiples familias, gneros y especies de mariposas y orugas
Pulex P. irritans
Pullicidae Ctenocephalides C. felis /C catis
Siphonaptera (pulgas ) Xenopsylla X. cheopis
Tunguidae Tunga T. penetrans
Fig. 1. Taxonoma de los artrpodos (I).
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ARTRPODOS Y ENFERMEDADES
TABLA 1
Taxonoma de los artrpodos II
Subphylum Clase Subclase Orden Familia Gnero Especie

Chelicerata Arachnida Acari Astigmata Sarcoptidae Sarcoptes S. scabiei
Pyroglyphidae Dermatophagoides D. pteronyssinus
Prostigmata Demodecidae Demodex D. foliculorum
Trombiculidae Leptotrombidium L. akamushi
Ixodida Ixodidae* Amblyomma A. americanum
Boophilus B. microplus
Dermacentor D. marginatus
Haemaphysalis H. punctata
Hyalomma H. marginatum
Ixodes I ricinus
Riphicephalus R. turanicus
Argasidae Ornithodoros O. turicata
Araneae Mltiples familias, gneros y especies
Scorpios Mltiples familias, gneros y especies
Myriapoda Chilopoda Existen ms de 3.000 especies
Diplopoda Existen ms de 12.000 especies
Crustacea Existen ms de 67.000 especies
*nicamente se incluyen algunas especies ms representativas.
dos incluidos en este Suphylum (clase Arachnida) carecen de son nocturnas y se alimentan de otros artrpodos a los que
antenas, y suelen tener uno o ms pares de ojos simples, en paralizan con el veneno de sus pinzas) mientras que la clase
lugar de grandes ojos compuestos. La clase Arachnida incluye Diplopoda presenta hbitos detritvoros (se alimentan por la
tres subclases: Acarina (caros), Araneae (araas) y Scorpions noche de plantas o restos vegetales).
(escorpiones) (tabla 1). Los caros son quelicerados pequeos,
con larvas hexpodas (de seis patas), y tres estadios ninfales de
ocho patas. Se distinguen dos superrdenes de caros: acari- Crustceos
formes (que incluye los rdenes Astigmata y Prostigmata) y
parasitiformes (rden Ixodida). El orden Ixodida incluye a las Los crustceos son un extenso Subphylum de artrpodos, fun-
garrapatas, distinguindose entre las garrapatas duras o ixdi- damentalmente acuticos, que habitan en todas las profundi-
dos (familia Ixodidae) y blandas o argsidos (familia Argasidae). dades, tanto en el medio marino, salobre como en agua dul-
Las garrapatas blandas se diferencian morfolgicamente de las ce. Su importancia en la patologa humana es doble: lesiones
duras por carecer de escudo dorsal, presentar dimorfismo traumticas y vehculo de algunos agentes infecciosos, parti-
sexual poco acusado, poseer piezas bucales visibles en posicin cularmente helmintos.
ventral, los palpos son flexibles y las coxas no tienen espoln.
Los principales gneros y especies de garrapatas de inters
mdico se indican en la tabla 1. Artrpodos como vectores
de enfermedades infecciosas
Miripodos Uno de los dos mecanismos por los que los artrpodos son res-
ponsables de enfermedad en los seres humanos consiste en la
Los miripodos son un Subphylum de artrpodos mandibula- vehiculizacin de otros agentes biolgicos. En este sentido, los
dos, similares a los insectos en algunos aspectos. Todos tie- artrpodos pueden comportarse como vectores activos o pasi-
nen en comn un cuerpo compuesto por dos regiones, cabe- vos. El concepto de vector pasivo implica la transmisin de bac-
za y un largo tronco con muchos segmentos y patas. Las dos terias o parsitos en su superficie, pero en ausencia de multipli-
clases que tienen importancia en la patologa de los seres cacin en el mismo. Son ejemplo de esta forma de vehiculacin
humanos son Chilopoda (ciempis y escolopendras) y Diplopo- la contaminacin bacteriana de alimentos por moscas domsti-
da (milpis). Ambas difieren en aspectos morfolgicos y fisio- cas o cucarachas que las transportan en su superficie corporal o
lgicos. Los quilpodos son aplanados y multisegmentados la miasis por Dermatobia hominis (ver ms adelante). Por el con-
(21 metmeros) con un par de antenas en la cabeza y un par trario, en los vectores activos el agente biolgico (virus, bacteria,
de patas por cada segmento. El primer segmento en lugar de protozoo o helminto) se multiplica en su interior, lo que facilita
patas tiene un par de pinzas. En la base de las pinzas presen- la supervivencia y potencia la transmisin. En las tablas 2 y 3 se
tan un depsito para el veneno con un canal que se abre en indica el papel de los insectos y arcnidos como vectores activos
su extremo. Por el contrario, los diplpodos tienen dos pares de otros agentes infecciosos4-7. Aunque, en general, existe un
de patas por metmero. Desde un punto de vista fisiolgico, vector principal en la transmisin de cada virus, bacteria o par-
la clase Chilopoda es predadora (la mayor parte de las especies sito, en algunas enfermedades varios artrpodos pueden trans-
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TABLA 2
Infecciones vehiculadas por insectos
Subphylum (clase) Orden Gnero vector Especie vector Enfermedad transmitida Organismo vehiculado
Hexapoda Anoplura (piojos) Pediculus P. humanus var humanus Tifus exantemtico Rickettsia prowazekii
(Insecta) Fiebre recurrente epidmica Borrelia recurrentis
Fiebre de las trincheras Bartonella quintana
Diptera (moscas y mosquitos) Mltiples Mltiples Filariosis linftica Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
Encefalitis equina del este Togavirus
Aedes A. aegypti Dengue Flavivirus
A. aegypti Fiebre amarilla Flavivirus
A. albopictus Chikungunya Togavirus
A. camptorhyncus Ross River Togavirus
A. triseriatus Encefalitis de La Crosse Bunyavirus
Anopheles A. funestus O`nyong O`nyong Togavirus
Anopheles spp. Malaria Plasmodium spp.
Chrysops Chrysops spp. Loaosis Loa loa
Culex C. annulirostris Encefalitis del Valle de Murray Flavivirus
C. pipiens Encefalitis de Sant Louis Flavivirus
C. tritaeniorhynchus Encefalitis japonesa Flavivirus
Culex spp. Encefalitis equina Oeste Togavirus
Culicoides Culicoides spp. Mansonelosis Mansonella spp.
Glossina Glossina spp. Tripanosomosis africana Trypanosoma brucei spp.
Luztomya Luztomya spp. Leishmaniosis Leishmania spp.
Ochlerotatus O. aeniorhynchus Encefalitis equina Venezolana Togavirus
Phlebotomus P. perniciosus Encefalitis virus Toscana Bunyavirus
P. perniciosus Fiebre pappataci Bunyavirus
Phlebotomus spp. Fiebre del Valle del Rift Bunyavirus
Phlebotomus spp. Leishmaniosis Leishmania spp.
Simulium Simulium spp. Oncocercosis Onchocerca volvulus
Hemiptera (chinches) Triatoma T. infestans Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi
Rhodnius R. prolixus
Panstrongylus P. geniculatus
Siphonaptera (pulgas) Ctenocephalides C. felis /C. catis Tifus murino Rickettsia typhi
Rickettsia felis
Xenopsylla X. cheopis Peste Yersinia pestis
mitir un mismo microorganismo (por ejemplo, rickettsiosis, Lesiones traumticas

encefalitis equina o agentes de las filariosis linfticas).
No se ha descrito la transmisin de infecciones a travs El ejemplo ms caracterstico son las ocasionadas por crust-
de miripodos, mientras que dos helmintosis son vehiculadas ceos (cangrejos, bogavantes o langostas) durante su manipu-
por crustceos: dracunculosis (causada por Dracunculus medi- lacin.
nensis cuyo vector son Cyclops ingeridos en el agua de bebida)
y paragonimosis (causada por Paragonimus spp. cuya forma
infectiva (metacercaria) se encuentra en los cangrejos de Reacciones anafilcticas
agua dulce.
La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica y aguda que
aparece como consecuencia de la liberacin de mediadores
Artrpodos como patgenos primarios qumicos como resultado de una reaccin inmunolgica, t-
picamente mediada por IgE. Los principales artrpodos im-
Los artrpodos mencionados pueden ocasionar lesiones por plicados en la aparicin de una reaccin de hipersensibilidad
diferentes mecanismos: traumatismos, reacciones anafilcti- sistmica (anafilaxia) son las abejas y las avispas11,12. Aunque
cas, lesiones txicas o inmunolgicas locales o sistmicas, e el potencial anafilctico de ambos himenpteros es similar,
invasin tisular. En este apartado consideraremos los princi- las avispas son ms peligrosas por atacar de forma repetida.
pales sndromes, remitiendo al lector a la actualizacin sobre La incidencia de anafilaxia por abejas o avispas es de un
el manejo general y extrahospitalario del paciente con para- 0,8%, siendo responsable de 30-40 muertes al ao en EE. UU.
sitosis que se incluye en esta unidad temtica para el estudio Las manifestaciones clnicas son rpidas (segundos a minu-
de las pediculosis y la escabiosis8,9. tos) y afectan a todos los rganos y sistemas: piel (palidez,
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TABLA 3
Infecciones vehiculadas por arcnidos
Subphylum (clase) Orden Gnero vector Especie vector Enfermedad transmitida Organismo vehiculado
Chelicerata Prostigmata Trombiculidae L. akamushi Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi
(Arachnida) Amblyomma Rickettsiosis Rickettsia spp.
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis
Boophilus Ehrlichiosis Ehrlichia spp.
Dermacentor Rickettsiosis Rickettsia spp.
Ehrlichiosis Ehrlichia spp.
Fiebre por garrapatas del Colorado Coltivirus
Fiebre hemorrgica de Omsk Flavivirus
Tularemia Francisella tularensis
Haemaphysalis Rickettsiosis Rickettsia spp.
Encefalitis rusa primavera-verano Flavivirus
Encefalitis centroeuropea Flavivirus
Enfermedad de Kyasanur Flavivirus
Ixodida Hyalomma Fiebre hemorrgica Congo-Crimea Bunyavirus
Rickettsiosis Rickettsia spp.
Ixodes Enfermedad de Lyme Borrellia burgdorferi
Encefalitis por garrapatas Flavivirus
Encefalis de Louping Hill Flavivirus
Encefalitis de Powasan Flavivirus
Babesiosis Babesia spp.
Ehrlichiosis Ehrlichia spp.
Anaplasmosis Anaplasma spp.
Rickettsiosis Rickettsia spp.
Tularemia Francisella tularensis
Riphicephalus Rickettsiosis Rickettsia spp.
Ornithodoros Fiebre recurrente endmica Borrellia spp.
sudacin excesiva, edema localizado o generalizado), aparato rrapatas) y diversas caractersticas del hospedador (emisin
respiratorio (edema larngeo con estridor, broncoconstric- de CO2, cuerpos cetnicos, cido lctico, temperatura). En
cin, disnea y cianosis), aparato circulatorio (taquipnea e hi- los apartados posteriores sealaremos las caractersticas dife-
potensin), aparato digestivo (vmitos y diarreas) y sistema renciales de las lesiones producidas por los principales gru-
nervioso (desorientacin, parestesias y prdida de concien- pos de artrpodos.
cia). La reaccin anafilctica requiere un tratamiento inme-
diato con adrenalina (subcutnea, intramuscular o intraveno- Lesiones directas por insectos
sa) y soporte hemodinmico (oxgeno, expansores de Los insectos del rden Anoplura (piojos)15-17 ocasionan ini-
volumen, etc.). cialmente prurito sin manifestaciones cutneas objetivas. En
Aunque las garrapatas no se incluyen por lo comn entre fases ms avanzadas aparecen, adems de las lesiones secun-
los artrpodos que causan alergia, existen casos de anafilaxia darias al rascado en todos ellos, liendres en el caso de Pedicu-
por Argas (garrapatas blandas) e Ixodes. lus humanus var capitis y manchas cerleas en la parasitacin
por P. humanus var humanus y Phthirus pubis.
Algunos colepteros, como los escarabajos de las familias
Lesiones txicas o inmunolgicas locales Staphylinidae y Meloidae producen una sustancia irritante
o sistmicas (cantaridina) que liberan cuando tienen sensacin de peli-
gro18. Cuando el ser humano toca, manipula o aplasta estos
La picadura, mordedura o contacto con los diferentes tipos insectos se libera la cantaridina que penetra en la piel produ-
de artrpodos se asocia a diferentes lesiones locales (cut- ciendo, al cabo de unas horas, vesculas o ampollas de tamao
neas) y, en ocasiones, sistmicas. De forma genrica se distin- variable.
guen tres tipos de artrpodos: los que muerden (biting), como La mayor parte de los dpteros (Aedes, Anopheles, Culex,
mosquitos, pulgas, garrapatas o araas; los que pican (stin- Culicoides) dan lugar a lesiones nicas en reas expuestas, ini-
ging), como abejas, avispas y hormigas y los que irritan por cialmente habonosas y al cabo de horas papulosas, en torno
contacto, como orugas o escarabajos. Un aspecto de especial a un punto central. Dependiendo de la especie responsable,
inters es la razn por la que los diversos artrpodos pican o las picaduras tienen lugar a determinadas horas del da, en el
muerden al ser humano. En este sentido, influyen tres tipos interior o exterior de las viviendas y las lesiones se asocian a
de aspectos13,14: hbitat (tiempo, clima, humedad), los siste- dolor y/o prurito. Algunos dpteros presentan caractersticas
mas sensoriales del artrpodo (rganos de Haller en las ga- peculiares. As los flebtomos pican por la noche y las lesio-
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nes que son dolorosas se localizan en regiones distales (co- prefieren localizaciones concretas (Dermacentor variabilis se
dos, muecas, rodillas, tobillos). Los simlidos pican durante fija principalmente en la cabeza y el cuello, mientras que Am-
el da y se localizan en las extremidades inferiores (frica) y blyomma americanum lo hace en las extremidades inferiores).
en el tronco (Sudamrica); las lesiones son dolorosas y pru- Aunque la mordedura de garrapatas puede ser dolorosa, lo
riginosas, rezumando sangre. Finalmente, las moscas del g- habitual es que sean asintomticas, debido a la presencia en
nero Glossina pican durante el da y adems de las lesiones en su saliva de anestsicos, anticoagulantes y antihistamnicos.
las extremidades se asocian a adenopatas. Las garrapatas dan lugar a dermatosis agudas o crnicas por
Las lesiones por hempteros (chinches) se caracterizan por varios mecanismos: trauma fsico, secreciones salivares, toxi-
dolor y exudacin, ocasionando lesiones agrupadas en raci- nas, productos de excrecin o persistencia de fragmentos
mos19. Los chinches muerden por la noche, tanto Cimex lec- corporales. Entre las lesiones agudas debe destacarse la pre-
tularius como los triatmidos asociados a la enfermedad de sencia de la garrapata fijada a la piel (con un volumen muy
Chagas. Curiosamente las lesiones locales producidas por los variable) o la reaccin local a la misma, siendo la forma ms
chinches mejoran por la aplicacin de calor. caracterstica la mancha negra (tache noire) que corresponde
Las lesiones por himenpteros (abejas y avispas) se carac- a una necrosis local rodeada de un halo eritematoso (fig. 2 A).
terizan por una zona central blanca rodeada por un halo eri- Las formas crnicas incluyen cuatro tipos de lesiones: granu-
tematoso. En las picaduras de abejas el aguijn queda inclui- lomas, alopecia, liquenificacin e infeccin secundaria.
do en la herida, a diferencia de las producidas por avispas20.
Las hormigas del gnero Solenopsis (S. invicta y S. richteri) Lesiones directas por araas
(fire ants), originales de Sudamrica y diseminadas a otras Aunque existen miles de especies de araas, solamente un
reas geogrficas, pican e inyectan un alcaloide necrotizante escaso nmero de gneros y especies ocasionan enfermedad en
que sirve para inmovilizar o matar a sus presas21. Las lesiones los seres humanos27,28. Existen tres motivos que justifican
caractersticas son mltiples y se definen inicialmente por este hecho: a) muchas especies poseen veneno con escaso
unas mculas con dos pequeos puntos hemorrgicos, apare- efecto en los seres humanos; b) escasas especies poseen que-
ciendo en 24 horas una ampolla estril. En pocas horas, el lceros capaces de penetrar en la piel humana y c) la mayor
contenido de la ampolla se vuelve turbio formando una ps- parte de las araas muerden a los humanos exclusivamente
tula umbilicada sobre una base edematosa y eritematosa. Ca- en circunstancias extremas, por ejemplo, las tarntulas oca-
ractersticamente esta pstula persiste varios das hasta que sionan lesiones al lanzar pelos urticantes cuando son amena-
se rompe y forma una costra. zadas o aplastadas, pero no inoculan veneno. En la tabla 4 se
Dentro de los lepidpteros, las principales lesiones en seres indican los principales gneros, especies, distribucin geo-
humanos se producen por orugas (caterpillar) como la oruga grfica y hbitat de las principales araas responsables de
en silla de montar (Acharia stimulea) o la procesionaria del enfermedad en los seres humanos.
pino (Thaumetopoea pityocampa)22,23. Estas lesiones se deben a Las lesiones producidas por la mordedura de araas adop-
la inoculacin de venenos a travs de los pelos, responsables tan tres patrones principales: a) lesiones cutneas inespecficas
de la afectacin cutnea (de tipo urticariforme) y de otras (ppulas, pstulas o habones), nicas y con ocasional presencia
lesiones menos frecuentes pero ms graves como querato- de datos de la mordedura, es excepcional que afecten a ms de
conjuntivitis, osteocondritis, insuficiencia renal y hemorragia una persona en la misma localizacin; b) necrosis local, carac-
cerebral. Ocasionalmente los pelos de estos insectos son di- terstica aunque infrecuente en las lesiones por Loxosceles spp.
seminados por el aire y se concentran en el interior de los y c) manifestaciones sistmicas con escasas lesiones locales. La
edificios, por lo que no existe un antecedente de contacto
directo con el insecto.
Finalmente, las lesiones locales relacionadas con el contac-
to con pulgas (Siphonaptera spp.) adoptan dos patrones24,25:
ppulas pruriginosas aisladas habitualmente agrupadas de tres
en tres o una forma difusa denominada urticaria papular.
Lesiones directas por caros

La afectacin producida por caros acariformes son de varios Dermatobia hominis Cordilobya antropophaga
tipos: sarna, reacciones de hipersensibilidad (asma, rinitis o A C

dermatitis desencadenadas por varias especies de los gneros
Dermatophagoides, Acarus, Blomia, Tyrophagus) y colonizacin
de folculos pilosos y glndulas sebceas por Demodex follicu-
lorum con significado patolgico incierto.
La ectoparasitosis por garrapatas (caros parasitiformes)
presenta algunos datos caractersticos26. Suele existir un an-
tecedente, a veces difcil de obtener, de exposicin recreativa
(camping, paseos, contacto con animales), ocupacional o via- B D
jes a reas rurales. Hay un claro predominio estacional, vera-
Fig. 2. Artrpodos y enfermedad. A. Mancha negra (mordedura de garrapata). B.
no, cuando las garrapatas son ms activas. Las garrapatas se Miasis furunculoide (Dermatobia hominis). C. Larvas responsables de miasis
fijan a cualquier regin corporal, aunque ciertas especies primarias. D. Tunguiasis (Tunga penetrans).
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TABLA 4
Principales enfermedades producidas por araas
Nombre comn (gnero) Distribucin Especies Hbitat Clnica

Viuda negra Cosmopolita L. mactans (EE. UU.) Zonas peridomsticas (jardines, garajes, Sistmica
(Latrodectus) cobertizos)
L. hesperus (EE. UU.)
L. hasselti (Pacfico)
L. curacuviensis (Sudamrica)
L. tredecimguttatus (Mediterrneo)
Falsa viuda negra Cosmopolita S. paykulliana, S. grossa Sistmica
(Steatoda)
Reclusa marrn Cosmopolita (interior de edificios) L. rufescens ticos, stanos, armarios Necrosis local
(Loxoceles)
Norte y Sudamrica (exterior) L. reclusa (Norteamrica) Bajo las piedras o cortezas de los rboles. No
en vegetacin
L. laeta (Sudamrica)
L. Intermedia (Sudamrica)
Armadeira (Phoneutria) Sudamrica P. nigriventer Durante la noche en vegetacin entrando en Sistmica
el interior de edificios durante el da
P. keyserlingi
P. fera
Araa tnel (Atrax, Australia Atrax robustus reas hmedas como stanos Sistmica
Hadronyce)
lesin producida por araas del gnero Latrodectus se debe a la a la familia Buthidae y en concreto a varios gneros, con una
toxina alfalatroxina que produce la liberacin masiva de acetil- distribucin geogrfica concreta: Buthus (Mediterrneo),
colina, noradrenalina, dopamina y glutamato. Clnicamente, Parabuthus (frica), Mesobuthus (Asia), Tityus (Centro y Suda-
tras la mordedura (dolorosa) en el plazo de minutos a horas se mrica) y Centruroides (Mesoamrica). Los escorpiones no
desarrolla un cuadro caracterizado por dolor generalizado (so- son agresivos para el ser humano; de hecho, no persiguen a
bre todo en las extremidades inferiores), sudacin, espasmos sus presas, sino que las esperan para matarlas durante la no-
musculares, contraccin de la musculatura facial (simulando che, ocultndose durante el da en grietas, cuevas y calzado
un ttanos), hipertermia, hipertensin, salivacin excesiva y para evitar la luz. Por ello, la lesin tiene lugar cuando se
temblor. El cuadro de la mordedura por falsas viudas negras es ponen en contacto accidental con los escorpiones, lo que ex-
similar al latrodectismo, aunque la intensidad de las manifes- plica que la mayor parte de las mordeduras tengan lugar en
taciones clnicas es menor. La mordedura de araas del gnero las manos y los pies.
Phoneutria ocasiona en un breve plazo de tiempo un cuadro Las manifestaciones de las mordeduras por escorpiones
sistmico de taquicardia, hipertensin, sudacin profusa, hipo- dependen de factores dependientes del agresor (especie,
termia, salivacin excesiva, vrtigo, alteraciones visuales y edad, tamao, estado nutricional, nmero y profundidad de
priapismo. Finalmente, la intoxicacin por araas tnel (espe- las mordeduras) y de la vctima (lugar de la picadura, siendo
cialmente Atrax spp.) remeda una intoxicacin aguda por or- ms graves las prximas a la cabeza o al torso, edad, estado
ganofosforados. de salud y peso).
El diagnstico de una mordedura de araa se basa en la Los venenos inoculados por los escorpiones son muy
historia y presencia de datos clnicos sugerentes, aunque el complejos, aunque la toxina ms potente es la neurotoxina
diagnstico definitivo slo puede considerarse si se ha obser- que acta principalmente sobre los canales inicos voltaje-
vado directamente que la araa ocasiona la mordedura y/o se dependientes. La consecuencia de estas toxinas lleva a la ac-
recupera la araa y se identifica por un entomlogo. En au- tivacin del sistema nervioso vegetativo (con manifestaciones
sencia de estos criterios deben considerarse otras posibilida- cardiovasculares), del sistema nervioso somtico (con incre-
des como infeccin o vasculitis. No existen pruebas de labo- mento de la actividad neuromuscular) y la accin de la sero-
ratorio especficas para el diagnstico. tonina (que es responsable del dolor). Las manifestaciones
El tratamiento se basa en el manejo local de la mordedu- clnicas son mltiples: arritmias (hiper o hipoactivas), hiper o
ra, el uso de medidas de soporte hemodinmico y el empleo hipotensin, hipertermia, aumento de salivacin, lagrimeo,
de antivenenos (disponibles para todos los gneros mencio- incontinencia urinaria y fecal, visin borrosa, fasciculaciones
nados excepto Loxosceles). linguales, movimientos anormales y crisis.
El diagnstico de la toxicidad por venenos de escorpio-
Lesiones directas por escorpiones nes es clnico.
La mordedura de escorpiones es un problema importante de Las bases del tratamiento son: observacin, monitoriza-
salud pblica en reas en vas de desarrollo29. Por cada per- cin cardaca, con empleo eventual de antiarrtmicos, trata-
sona que fallece por una mordedura de serpiente, diez lo ha- miento de soporte con lquidos y electrolitos, empleo cuida-
cen por mordedura de escorpiones. doso de hipotensores (vasodilatadores, antagonistas
Sin embargo, no todos los escorpiones son peligrosos adrenrgicos y calcioantagonistas) en la fase hipertensiva e
para los seres humanos; de hecho, de las 1.500 especies slo intropos en fase hipotensiva y uso de antdotos, aunque los
50 son capaces de ocasionar lesiones. Todos ellos pertenecen resultados no son concluyentes.
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Lesiones directas por miripodos gneros Gasterophilus e Hypoderma y las miasis furunculoides
Existe escasa informacin cientfica sobre las lesiones produ- ocasionadas por larvas de Dermatobia hominis, Cordylobia an-
cidas por quilpodos. En la serie ms amplia publicada, un thropophaga, Cochliomyia hominivorax y Oestrus ovis. Las miasis
caso curs con una reaccin de contacto, tres casos de inges- migratorias estn producidas por moscas del ganado y se di-
tin accidental sin manifestaciones clnicas y 44 mordedu- ferencian de la larva cutnea migrans por tres caractersti-
ras30. Los especmenes identificados en los casos de mordeduras cas: a) la emigracin es ms localizada y ms lenta; b) las
correspondan principalmente a tres gneros: Scolopendra (el larvas son ms grandes y habitualmente pueden visualizarse
ms frecuente), Cormocephalus y Ethmostigmus. Aproximada- y c) pueden sobrevivir meses en la piel. Las principales miasis
mente el 50% de las mordeduras tuvieron lugar en el interior forunculoides estn producidas por Dermatobia hominis y
de las viviendas y un tanto por ciento similar durante la no- Cordylobia anthropophaga.
che. Las manifestaciones clnicas fueron siempre locales (eri- La miasis furunculoide por Dermatobia hominis (botfly) es
tema, edema, picor), principalmente en las manos y en los endmica en Centro y Sudamrica. Las moscas viven en
pies. El tratamiento incluye analgesia y aplicacin de com- reas hmedas y depositan sus huevos en el abdomen de
presas fras (en algunos casos la respuesta local es mejor con mosquitos y otros insectos hematfagos. Cuando los insectos
compresas de agua caliente). pican al hospedador (incluido el ser humano) los huevos
Las lesiones relacionadas con los milpis (Diplopoda) se eclosionan y las larvas penetran en la piel. En un plazo de
deben a la eliminacin de secreciones irritantes que pueden 4-14 semanas se desarrolla una lesin furunculoide, con sen-
ser proyectadas a varios centmetros de distancia31. Si estas sacin de movimiento, centrada por un orificio por donde la
secreciones entran en contacto con la piel aparece prurito, larva respira y elimina heces serosanguinolentas (fig. 2 B). El
vesculas y alopecia. Ms peligroso es el contacto con estruc- tratamiento puede ser conservador o quirrgico. En casos
turas oculares que pueden dar lugar a conjuntivitis, querati- poco evolucionados, el tratamiento es conservador ocluyen-
tis, y lceras corneales. do el orificio de ventilacin para lograr la muerte de la larva
y posteriormente eliminarla por presin manual. En casos de
lesiones muy voluminosas (en pacientes con infeccin por el
Invasin tisular virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) el uso tpico
de ivermectina logra la muerte de la larva y favorece su libe-
Las dos principales enfermedades producidas por la invasin racin. En casos evolucionados debe retirarse por mtodos
tisular por artrpodos son las miasis y la tunguiasis. quirrgicos.
La miasis furunculoide por Cordylobia antropophaga (tum-
Miasis bu fly, tutsi fly o mango fly) es la forma ms habitual en frica.
Las miasis son ectoparasitosis invasivas ocasionadas por larvas Las moscas grvidas depositan sus huevos en la ropa hmeda
de dpteros no hematfagos capaces de sobrevivir o desarro- situada en el exterior de las viviendas. Cuando las personas se
llarse en tejidos humanos vivos y cavidades corporales32,33. ponen esta ropa los huevos eclosionan y las larvas penetran
Las miasis se clasifican atendiendo a dos criterios: la lo- en la piel. Adems del origen geogrfico, las lesiones por
calizacin (cutneas, subcutneas y cavitarias) y las caracte- Cordylobia spp. se diferencian de las relacionadas con Derma-
rsticas biolgicas de las especies causales (obligatorias o pri- tobia spp. por varios hechos: son frecuentemente mltiples, el
marias, facultativas y accidentales). periodo de incubacin es menor (7-10 das), el tamao de las
Las miasis accidentales las producen moscas que realizan larvas es menor (fig. 2 C) y las lesiones afectan a reas cubier-
la puesta de huevos sobre alimentos o directamente sobre el tas por la ropa. Debido al menor tamao y profundidad de
ser vivo. La ingestin de los alimentos contaminados con las lesiones, habitualmente es posible la eliminacin de las
huevos o larvas posibilita el que llegue al tubo digestivo y se larvas por mtodos conservadores.
eliminen por las heces. En este grupo se incluyen Eristalis Cochliomyia hominivorax, una mosca con distribucin ca-
tenax o Musca domestica. racterstica en Amrica, afecta principalmente a las heridas,
Las miasis facultativas suelen ser producidas por moscas donde las hembras ponen hasta 300 huevos en pocos minu-
que realizan la puesta de huevos o larvas en materia orgnica tos que se desarrollan en larvas en 1 a 3 semanas. Aunque
en descomposicin (cadveres, heridas o tejido necrtico). muchas de las larvas se descomponen en el tejido o caen al
Esto suele ocurrir cuando las moscas, atradas por el olor de suelo, algunas son capaces de penetrar en el tejido sano.
heridas infectadas o cavidades corporales, realizan su puesta Oestrus ovis es una mosca de distribucin cosmopolita
en el hospedador humano. Pertenecen a las familias Sar- que produce tpicamente miasis en la conjuntiva y el rea
cophagidae (mosca de la carne) y Calliphoridae (mosca azul). faringolarngea33.
Las miasis obligadas son producidas por moscas que ca-
recen de piezas bucales para alimentarse durante el estadio Tunguiasis
adulto. Las hembras tienen que depositar los huevos o larvas La tunguiasis es una ectoparasitosis causada por la penetra-
en cavidades abiertas, piel o pelo de un hospedador adecua- cin de la hembra de la pulga Tunga penetrans, en la epider-
do. En el hospedador animal idneo continan su desarrollo mis34,35. Inicialmente, esta infestacin estaba restringida a
y cumplen su ciclo vital. Cuando infectan a seres humanos no Latinoamrica y el Caribe, aunque fue exportada desde Bra-
suelen completar su desarrollo y en ocasiones alcanzan loca- sil a Angola, extendindose en el frica subsahariana. Aunque
lizaciones atpicas. Las miasis obligadas se clasifican en dos se han descrito casos en el subcontinente indio, no se ha dis-
grupos: las miasis migratorias, producidas por larvas de los tribuido en esa zona.
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Esta pulga infesta a aves de corral, perros, gatos, ratas, cos y mascotas. Desde un punto de vista individual, se han
cerdos y ocasionalmente al hombre. Su hbitat est consti- empleado diversos mtodos para disminuir el nmero de ar-
tuido por suelo seco y arenoso. En el ciclo biolgico de Tun- trpodos, particularmente insectos y especialmente anofeli-
ga penetrans los huevos son depositados en el suelo, llegando nos36. En la revisin sistemtica mencionada, el uso de insec-
a eclosionar en cuatro das. Tras dos semanas, la larva forma ticidas en aerosol, ultrasonidos o elctricos no es eficaz en la
un capullo, donde la ninfa sufre una metamorfosis durante disminucin de la malaria. Por el contrario, el empleo de
dos semanas hasta que se rompe y se libera la pulga adulta. ventiladores, aire acondicionado, espirales con piretroides o
La copulacin supone la muerte de la pulga macho y la hem- humos derivados de la madera de diferentes tipos de rbol
bra grvida sobrevive para penetrar en la piel del hospedador. disminuyen de forma significativa el nmero de mosquitos y,
Una vez dentro, labra un surco hasta que su cabeza queda en en algunos casos, especficamente de los anofelinos.
la dermis, en contacto con los vasos del hospedador, donde
se alimenta de su sangre y aumenta de tamao hasta alcanzar
los 10 mm, a expensas de un abdomen lleno de huevos. Du- Medidas para disminuir el contacto
rante siete a diez das, la hembra expulsa 150-200 huevos entre artrpodos y seres humanos
diarios a travs de su orificio abdominal caudal, muriendo
despus y completndose as el ciclo. Existen mltiples medidas eficaces para disminuir el contac-
Teniendo en cuenta el ciclo biolgico, es fcil entender to entre los artrpodos y los seres humanos. Uso de ropa de
que en el ser humano las lesiones se localicen preferente- manga larga y pantalones largos para evitar la picadura en
mente en los pies, sobre todo en los espacios interdigitales y zonas de la piel expuesta; planchado de la ropa secada en el
las regiones sub y periungueales, aunque se han descrito en exterior antes de su empleo (prevencin de miasis por Cordy-
todas las partes del cuerpo (fig. 2 D). En la mayora de los lobia spp.); revisar cuidadosamente el calzado antes de intro-
casos la lesin es nica y tiene un curso autolimitado, siendo ducir los pies (prevencin de picaduras por escorpiones);
las complicaciones (infecciones de la piel y de los tejidos evitar el uso de perfumes o colonias (atraen principalmente a
blandos o ttanos) raras en nuestro medio. El diagnstico se los himenpteros); uso de ropa de colores claros (con excep-
basa en la historia clnica del paciente, incluyendo el antece- cin de reas endmicas de tripanosomosis en las que Glossi-
dente de viajes a zonas endmicas, las prcticas de riesgo, la na spp. es atrada por estos colores); mantener protegida la
morfologa y localizacin de las lesiones, as como el estudio comida en el exterior de los edificios y cerrados los contene-
microscpico. dores de basura para evitar la proliferacin de insectos; evitar
El tratamiento de eleccin es la escisin quirrgica y el la exposicin sin proteccin en las horas ms activas de diver-
curetaje de la cavidad, adems de la profilaxis antitetnica y sos artrpodos (amanecer y atardecer en Anopheles spp.); evi-
de la infeccin secundaria. La prevencin para los viajeros es tar el contacto sin guantes con reas donde es posible la pre-
muy sencilla y consiste en utilizar calzado cerrado y evitar sencia de artrpodos patgenos (acumulacin de piedras,
sentarse en los parajes en que habita esta pulga, si bien mu- cortezas de rboles, nidos, colmenas o charcos) y empleo de
chos viajeros incumplen estas medidas. mosquiteras impregnadas con insecticidas residuales que son
tiles para prevenir el contacto con los artrpodos que pican
por la noche y en el interior de las viviendas (mosquitos,
Prevencin de las enfermedades chinches, pulgas). Los insecticidas que se utilizan son de la
relacionadas con artrpodos familia de los piretroides, y los ms empleados son permetri-
na (en dosis de 500 mg/m2) y deltametrina (en dosis de 25
Las medidas tiles en la prevencin de las enfermedades re- mg/m2) que mantienen la eficacia durante 6-8 meses. La im-
lacionadas con artrpodos son de tres tipos: las destinadas a pregnacin se puede hacer sumergiendo la mosquitera en
disminuir el nmero de artrpodos, las que evitan el contac- una solucin de insecticida y dejndola secar o comprando
to entre artrpodos y seres humanos y las que disminuyen o mosquiteros preimpregnados con insecticidas. Tambin se
evitan las consecuencias de la interaccin entre artrpodos y deben usar de forma adecuada los repelentes para la piel y
seres humanos. para la ropa37,38. Los dos principales repelentes para la piel
son la dietiltoluamida (N, N, dietil-3-metilbenzamida o
DEET) y la picaridina. Otros repelentes naturales como ci-
Medidas para disminuir el nmero tronella, eucaliptus, etc., no son eficaces en la proteccin
de artrpodos frente a la mordedura de artrpodos. La DEET es una sus-
tancia que debe aplicarse en las zonas expuestas en una con-
Este tipo de medidas deben aplicarse tanto de forma colecti- centracin del 30-35% (concentraciones superiores aumen-
va como individual. As, desde un punto de vista colectivo, las tan la toxicidad sin aumentar la eficacia). Aunque es un
autoridades sanitarias deben promover y mantener las condi- frmaco muy eficaz est contraindicada en nios menores de
ciones higinicas y sanitarias que disminuyan de forma glo- 12 aos (por el riesgo de encefalopata) y en presencia de
bal la presencia de artrpodos: saneamiento de reas panta- hipersensibilidad. Hay que tener en cuenta que disminuye en
nosas, control de explotaciones ganaderas, adecuados sistemas un 33% la eficacia de los fotoprotectores. El empleo de este
de retirada de basuras y residuos biolgicos, tapado de grie- repelente, aplicado inmediatamente despus de la exposicin,
tas y encalado de las paredes (especficamente en el control disminuye la infeccin por Schistosoma spp. La duracin del
de chinches) y control de ectoparsitos de animales domsti- efecto es de 3-4 horas, aunque existen formulaciones que
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prolongan la proteccin. La picaridina en concentraciones

del 10-20% es tan eficaz como el DEET, su proteccin pue-

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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Manejo general Atencin Primaria de salud y enfermedades
y extrahospitalario parasitarias. La Atencin Primaria desempea un

papel importante en la deteccin precoz y control
de las infecciones parasitarias.
del paciente Situacin en Espaa. En Espaa los parsitos
con parasitosis ms frecuentes son Giardia duodenalis y

Enterobius vermicularis. Ambos son parsitos
cosmopolitas, pudiendo infectar a personas que
no han viajado.
A.J. Santanaa, J.C. Cabrerab, A. Muroc
y J.L. Prez Arellanod,e Estudio de parsitos en heces. El estudio
a
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Canario de Salud. coproparasitario (por triplicado) es uno de los
Servicio Normal de Urgencias Puerto. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. mtodos ms importantes en el diagnstico de
b
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Canario de Salud.
las parasitosis.
Centro de Salud de Escaleritas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
c
Eosinofilia sangunea. La eosinofilia debe evocar
d
la presencia de helmintosis, particularmente en
Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. inmigrantes y viajeros.
e
Interna. Hospital Insular de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. Tratamiento de la giardiosis. Los frmacos de
eleccin para el tratamiento de la giardiosis son
los nitroimidazoles. En el fracaso teraputico se
debe suprimir la leche de la dieta, descartar la
inmunodepresin y hacer uso de un rgimen
teraputico de segunda lnea.
Enterobiosis. El mtodo diagnstico de eleccin

para la enterobiosis es el test de Graham. El
tratamiento se basa en el uso de benzimidazoles.
Introduccin
Tricomonosis. Los mtodos diagnsticos ms
El esquema elegido en la redaccin de esta actualizacin eficientes para la tricomonosis son el estudio
consiste en la elaboracin de una serie de preguntas frecuen- microbiolgico directo y el test de deteccin del
tes en Atencin Primaria con sus respuestas sustentadas en la antgeno de T. vaginalis. El tratamiento de
bibliografa cientfica. eleccin de esta infeccin son los
nitroimidazoles.
Qu es una parasitosis? Ectoparasitosis. Las ectoparasitosis ms

importantes son la escabiosis y las pediculosis,
Aunque el trmino parasitosis es ms amplio, en el contexto siendo el frmaco de eleccin la permetrina.
de la prctica mdica hace referencia a la infeccin por orga-
Amebiosis. La deteccin de amebas apatgenas
nismos que viven temporal o permanentemente en el ser hu-
no requiere tratamiento farmacolgico y la
mano, manteniendo una relacin que proporciona a los mis- infeccin por Blastocystis hominis solo en casos
mos beneficios para su supervivencia, ocasionando en el particulares.
husped una enfermedad parasitaria o cursando de forma asin-
tomtica. Clsicamente se incluyen en este grupo los protozo- Parasitofobia. No es infrecuente la presencia de
os, organismos eucariotas unicelulares microscpicos; los hel- dos situaciones relacionadas con las parasitosis:
mintos, organismos multicelulares macroscpicos y los la parasitofobia y las falsas parasitosis
ectoparsitos, trmino que desde un punto de vista prctico
incluye a los artrpodos que interaccionan con el hospedador
a travs de la infestacin de la piel o las mucosas.
En esta actualizacin incluiremos los aspectos etiopato-
gnicos, epidemiolgicos, diagnsticos y teraputicos ms
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relevantes en relacin con el manejo extra-hospitalario de las Cul es el papel de la Atencin Primaria
infecciones parasitarias ms prevalentes en nuestro pas, ha-
ciendo especial hincapi en aquellas especies y situaciones
en las enfermedades parasitarias?
cuyo tratamiento est ms prximo de la Atencin Primaria
La Atencin Primaria de Salud tiene un papel fundamen-
de salud.
tal en el control de las enfermedades parasitarias en nues-
tro pas por varias razones: a) abarca de una manera glo-
bal, directa y accesible gran parte de los factores
Son las parasitosis un problema en comunitarios que pudiesen verse implicados en la trans-
Espaa? Son todas las parasitosis misin de las mismas; b) constituye frecuentemente la va
importadas? Cules son las principales de entrada al Sistema Nacional de Salud para las personas
parasitosis autctonas en nuestro pas?1-3 que solicitan consejo preventivo ante la planificacin de
un viaje internacional y para los inmigrantes y c) ejerce su
funcin en reas o distritos delimitados, lo que permite un
Las enfermedades parasitarias constituyen un importante
conocimiento de la estructura poblacional, nivel socioeco-
problema de salud pblica, siendo consideradas por la Orga-
nmico, costumbres, etc., aspectos menos prximos a la
nizacin Mundial de la Salud (OMS) como una de las prin-
atencin hospitalaria de segundo o tercer nivel. Por ello,
cipales causas de morbimortalidad a nivel mundial que afec-
los mdicos que ejercen su profesin en este mbito pre-
ta, principalmente, a los pases subdesarrollados o en vas de
cisan conocimientos y herramientas que les faciliten el
desarrollo con condiciones higinico-sanitarias deficientes.
manejo y prevencin de las parasitosis.
En Espaa, al igual que en el resto de los pases industriali-
El planteamiento extra-hospitalario de estas enfermeda-
zados, su impacto es menor, si bien su prevalencia ha ido en
des se basa en cuatro pilares fundamentales:
aumento en los ltimos 10 aos atendiendo a diversos facto-
1. Deteccin precoz de las infecciones parasitarias, ha-
res sociales relacionados con los movimientos migratorios de
ciendo uso de esquemas diagnsticos adecuados.
la ltima dcada hacia nuestro pas y los viajes realizados ha-
2. Participacin activa en los sistemas de vigilancia epide-
cia reas tropicales o subtropicales.
miolgica a travs de la declaracin de casos o brotes epi-
Debemos prestar especial atencin en nuestro medio a
demiolgicos y cooperacin con el resto de los servicios co-
aquellos factores individuales o comunitarios que pueden fa-
munitarios implicados en el control de los mismos.
cilitar la infeccin por parsitos como lo son la edad infantil,
3. Manejo del los procedimientos diagnsticos bsicos y
probablemente relacionada con el desarrollo de su sistema
de las medidas teraputicas adecuadas para el seguimiento de
inmunolgico y las actividades vinculadas con el entorno, as
aquellas parasitosis que no precisan atencin en unidades es-
como vivir en zonas econmicamente deprimidas con condi-
pecializadas a nivel hospitalario.
ciones higinicas deficientes. Por otro lado, es tambin im-
4. Conocimiento de los criterios de derivacin hospitala-
portante tener en cuenta la afectacin de personas esplenec-
ria para el control de las enfermedades parasitarias y facilitar
tomizadas o inmunodeprimidas por asociacin con diferentes
a los usuarios las vas de acceso a las unidades especializadas
parasitosis, que son inocuas o de escaso impacto para la salud
cuando sea necesario.
de los sujetos inmunocompetentes.
No todas las parasitosis en Espaa son importadas des-
de otros pases. Debemos diferenciar aquellas infecciones
parasitarias, la mayora cosmopolitas, que son autctonas
Cundo solicitar un estudio
en nuestro pas (pueden afectar a personas que no han via- coproparasitario?4-13
jado fuera del pas) de otras, menos frecuentes, importadas
desde reas geogrficas de alta endemicidad en relacin con El estudio coproparasitario es quizs el mtodo diagnstico
viajes internacionales (por trabajo, ocio, estudios o coope- principal para el estudio de las enfermedades parasitarias en
racin) e inmigracin. Estas ltimas habitualmente no el mbito extrahospitalario. Sin embargo, no todos los pa-
constituyen un problema de salud pblica en nuestro pas, rsitos presentan eliminacin por heces (ver actualizaciones
ya que precisan para su contagio la presencia de vectores precedentes). Otros estudios especficos (serolgicos, de
artrpodos especficos o condiciones de higiene ambiental imagen, anatomopatolgicos, etc.) estn indicados ante la
no presentes en nuestro medio. Una excepcin a esta regla sospecha de otros parsitos o como complemento de la eva-
es la infeccin por Tripanosoma cruzi, ya que en reas no luacin inicial, y habitualmente requieren la valoracin de
endmicas puede transmitirse a travs de transfusiones san- otro nivel asistencial.
guneas, trasplantes o accidentes de laboratorio o por va Los principales motivos por los que debemos solici-
maternofetal. tar un estudio coproparasitario son: diarrea prolongada
En la tabla 1 se muestra una clasificacin de las parasito- (duracin superior a 7-10 das), diarrea en viajeros; dia-
sis ms frecuentes en Espaa, incluyendo aspectos taxonmi- rrea en pacientes con infeccin por el virus de la inmu-
cos bsicos y caractersticas epidemiolgicas importantes nodeficiencia humana (VIH) e inmunodeprimidos; dia-
para el manejo de las mismas en el mbito de la Atencin rrea mucosanguinolenta; pacientes con eosinofilia,
Primaria de salud. Se han excluido aquellas especies cuya in- especialmente si es importada; dolor abdominal de larga
cidencia es anecdtica o con escaso impacto sanitario en evolucin y en el estudio inicial de las adopciones inter-
nuestro medio. nacionales.
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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON PARASITOSIS
TABLA 1
Clasificacin de los principales parsitos patgenos adaptada a Atencin Primaria de salud. En negrita marcadas las especies autctonas de Espaa
Grupo Subgrupo Gnero Especies Forma de contagio

Protozoos Flagelados Giardia duodenalis Fecal-oral
Trichomonas vaginalis Penetracin transmucosas. ETS
Coccidios Crystosporidium hominis, parvum Fecal-oral
Toxoplasma gondii Ingesta de alimentos contaminados
Transplacentaria
Esporozoarios Plasmodium spp. Picadura de insecto (mosquito Anopheles)
Helmintos Cestodos Echinococcus spp. Ingesta de agua o alimentos contaminados
Trematodos (duelas) Schistosoma spp. Penetracin trascutnea
Fasciola hepatica Ingesta de verduras contaminadas
Nematodos Enterobius vermicularis Fecal-oral
Trichuris trichura Fecal-oral. Ingesta de agua o alimentos
contaminados
Ancylostoma duodenale Penetracin transcutneal. Ingesta de agua o
alimentos contaminados
Necator americanus Penetracin transcutnea
Ascaris lumbricoides Ingesta de agua o alimentos contaminados
Strongyloides stercolaris Penetracin transcutnea
Trichinella spp. Ingesta de carne contaminada cruda-semicruda
Toxocara spp. Ingesta de huevos en fmites contaminados
Anisakis sp. Ingesta de pescado crudo-semicrudo
Onchocerca volvulus Picadura de insectos
Mansonella perstans Picadura de insectos
Loa loa Picadura de insectos
Ectoparsitos Insecta Anoplura (piojos) Pediculus humanus var corporis Contacto directo
humanus var capitis Contacto directo
Phthirus pubis Contacto directo
Diphtera (moscas) Calliphora vomitoria Contacto directo
Chrysomya albiceps Contacto directo
Cordylobia anthropophaga Contacto directo
Dermatobia hominis Contacto directo
Oestrus ovis Contacto directo
Wohlfahrtia spp. Contacto directo
Arachnida Acarina Sarcoptes scabiei Contacto directo
ETS: enfermedades de transmisin sexual.
Con frecuencia la eliminacin de parsitos o huevos en recipientes que contienen conservantes puede almacenar-
las heces no es constante. Siempre debe primar la sospecha se hasta su estudio a temperatura ambiente, mientras que
clnica y, ante un resultado negativo, se debe solicitar nueva- si no existe conservante se almacenar en la nevera. Debe-
mente el estudio. mos aportar datos de filiacin y epidemiolgicos que
orienten sobre el diagnstico (viajes, inmigracin, regin
visitada, etc.).
Cmo se debe realizar un estudio Los 2-3 das previos al estudio el paciente seguir una
coproparasitario?14-17 dieta blanda sin hortalizas, verduras, frutas (sobre todo de
semillas pequeas como fresas y kiwis), grasa y fibra para
Es importante seguir las recomendaciones de recogida de las facilitar la visualizacin de los parsitos. Tambin existen
muestras de forma que podamos superar metodolgicamen- algunos frmacos de uso habitual que pueden alterar la
te, en la medida de lo posible, la eliminacin errtica de al- deteccin de parsitos, por lo que deben suspenderse an-
gunos parsitos en las heces y as aumentar la sensibilidad de tes de la realizacin del estudio, como los anticidos (1
los estudios coproparasitarios. semana), antidiarreicos no absorbibles y antimicrobianos
Se deben recoger tres muestras en das alternos en tres (2-3 semanas).
frascos adecuados (existen varios tipos de recipientes co- Si macroscpicamente observamos formas compatibles
merciales). Aproximadamente se recogern 2-4 g de heces con parsitos en la regin anal o en las heces se recogern en
recin emitidas, evitando la contaminacin con orina o recipientes y se aadir una pequea cantidad de suero fisio-
agua, cerrando el frasco y rotulndolo. En el caso de los lgico para ser remitidos al laboratorio.
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Debemos sospechar siempre que una la localizacin del parsito en el intestino delgado, principal-
mente en el duodeno, y la eliminacin errtica de quistes,
eosinofilia es debida a una infeccin precisando en estos casos otras pruebas diagnsticas como la
parasitaria?6-8 deteccin en heces de antgeno especfico 65 kD o la detec-
cin de trofozoitos en aspirado o biopsia duodenal. Podemos
Con el incremento de las actividades preventivas con los cri- valorar la posibilidad de repetir el estudio coproparasitario
bados analticos, en los ltimos aos es frecuente encontrar aumentando la toma de muestras a 6, antes de proceder a
eosinofilia en pacientes asintomticos. tcnicas invasivas. Los estudios serolgicos son poco espec-
En el mbito de la Atencin Primaria podemos definir ficos y no permiten diferenciar infeccin aguda o antigua.
tres grupos: eosinofilia importada (en inmigrantes y viajeros
que regresan preferentemente de pases tropicales), eosinofi-
lia autctona (en pacientes que no han viajado fuera del pas) Cmo tratar una giardiosis y cmo
y eosinofilia en el paciente con el VIH. actuar si no responde al tratamiento?19,20
El estudio incial debe incluir las siguientes pruebas (te-
niendo especialmente en cuenta las causas parasitarias en los
Solo est indicado tratar la infeccin asintomtica en aque-
casos importados y la etiologa no infecciosa en la autcto-
llas personas que residen en pases desarrollados (ya que en
na): anamnesis detallando antecedentes de viaje (recordando
aquellos en vas de desarrollo la reinfeccin es constante) y
que existen parsitos que pueden estar latentes durante aos);
en manipuladores de alimentos aunque habiten en regiones
exploracin fsica exhaustiva; hemograma para valorar el gra-
con elevada endemicidad. El tratamiento debe realizarse si-
do de eosinofilia y el estado de las otras series; estudio bio-
guiendo las mismas pautas indicadas para el manejo de la
qumico que incluya transaminasas, enzimas de colestasis,
infeccin sintomtica.
funcin renal y muscular; radiografa de trax; sistemtico y
La principal opcin teraputica la constituye el empleo
sedimento de orina; estudio coproparasitario y serologa para
de nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol) salvo en la mu-
el VIH si existen factores de riesgo o sospecha clnica.
jer embarazada, en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la
Tras el estudio inicial podemos encontrarnos con 3 cir-
paromomicina.
cunstancias diferentes:
Si la sintomatologa desaparece tras el rgimen terapu-
1. Se detecta el agente etiolgico con alta probabilidad
tico no es preciso hacer un estudio para confirmar la erradi-
causal, en cuyo caso se debe iniciar el tratamiento especfico
cacin del parsito, pero en ocasiones el tratamiento de la
y si persiste la eosinofilia derivar para realizar un estudio
giardiasis debe repetirse para lograr la desaparicin de los
complementario.
sntomas y la infeccin parasitaria. Esto puede ocurrir por
2. No se detecta el agente causal pero s datos localizado-
cuatro motivos: reinfeccin, principalmente en pases en vas
res que orientan el estudio complementario (segn la accesi-
de desarrollo con alta endemicidad; resistencia a los nitroi-
bilidad desde Atencin Primaria u hospitalaria).
midazoles; estados de inmunodeficiencia como la hipogam-
3. No obtenemos datos concluyentes ni localizadores y el
maglobulinemia y la infeccin por el VIH y la intolerancia a
paciente debe continuar el estudio en otro nivel asistencial.
la lactosa secundaria a la infeccin.
Est indicado, por tanto, ante la persistencia de sntomas
Cmo diagnosticar una infeccin por tras un tratamiento correcto, repetir el estudio coproparasi-
tario y descartar una inmunodeficiencia asociada (serologa
Giardia duodenalis?2,18,19 para el VIH y proteinograma). Excluida esta ltima y ante la
ausencia del parsito en el estudio microbiolgico, la opcin
Giardia duodenalis es un protozoo flagelado de distribucin
teraputica recomendada es la retirada de los productos lc-
cosmopolita responsable de la giardiosis. El hombre es el
teos de la dieta durante un mes. Si el estudio coproparasito-
principal reservorio y la infeccin se transmite a travs de la
lgico es nuevamente positivo debemos recurrir a la asocia-
ingestin de quistes presentes en el agua o en los alimentos,
cin de frmacos antiparasitarios o al uso de nitazoxanida.
o bien por va fecal-oral a travs de las manos u objetos con-
taminados. Por ello, su incidencia es mayor en nios, perso-
nal de instituciones y manipuladores de alimentos.
Puede cursar de forma asintomtica o manifestarse con
Cundo solicitar un estudio
sintomatologa intestinal aguda (diarrea mucosa no sangui- de Enterobius vermicularis?18,21
nolenta, anorexia, nuseas, dolor abdominal clico de predo-
minio en epigastrio y meteorismo). Los casos ms graves se Enterobius vermicularis (conocido vulgarmente como oxiuro o
presentan como un sndrome de malabsorcin con esteato- lombriz intestinal) es un helminto del grupo de los nematodos
rrea e intolerancia a la lactosa. En pacientes inmunodeprimi- intestinales, de distribucin cosmopolita, responsable de la en-
dos la enfermedad puede cronificarse, mantenindose los terobiasis u oxiuriasis. El hombre es el principal reservorio y
sntomas durante aos. la infeccin se transmite por ingestin de alimentos, agua, ob-
Tras la sospecha clnico-epidemiolgica inicial, el diag- jetos o manos contaminadas con huevos del parsito.
nstico se confirma mediante la deteccin de quistes en el Aunque la infeccin por oxiuros puede ser asintomtica,
estudio coproparasitario de forma directa o mediante tcni- debemos sospecharla en aquellos individuos, predominante
cas de concentracin. En ocasiones este puede ser difcil por nios, que manifiesten prurito anal, principalmente noctur-
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no. Pueden asociarse otros sntomas como irritabilidad, ano- coproparasitario debe atender a las siguientes situaciones:
rexia, dolor abdominal y prurito vulvar como consecuencia actitud expectante con abstencin teraputica en el individuo
de una vaginitis por migracin de larvas hacia el tracto geni- asintomtico; en el paciente con manifestaciones clnicas
tal femenino. Ocasionalmente las formas adultas pueden vi- (diarrea) o analticas (eosinofilia) descartar inicialmente otra
sualizarse de forma directa en la inspeccin de la regin pe- infeccin parasitaria que pueda justificar el cuadro y tratarla
rineal o en las heces. en tal caso y en los casos con evidencia de enfermedad en los
El diagnstico de confirmacin se basa en la deteccin de que se ha descartado infeccin concomitante por otra espe-
huevos en el margen perianal haciendo uso del test de Gra- cie parasitaria llevar a cabo el tratamiento (tabla 2).
ham. Aunque con menos frecuencia, tambin pueden detec- El informe microbiolgico de Entamoeba histolytica basa-
tarse huevos en heces, orina o exudado vaginal. do en la morfologa siempre debe complementarse con el
estudio de adhesina, que permitir diferenciar E. histolytica
(patgena) de E. dispar (apatgena).
Cmo se debe realizar el test Finalmente, la presencia de amebas no patgenas (Endo-
de Graham?2,14,18 limax nana, Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Entamoeba hart-
manni, Entamoeba polecki, Iodamoeba bustschii) u otros protozo-
Los huevos de Enterobius vermicularis no son visibles habi- os flagelados (Chilomastix mesnili, Enteromonas hominis,
tualmente en las heces, por lo que se han diseado distintas Pentatrichomonas hominis, Retortamonas intestinales) no requie-
tcnicas para el anlisis de otras muestras, siendo la ms efi- re tratamiento, aunque indica el consumo de agua o alimen-
caz el test de Graham. tos contaminados
La recogida de la muestra se debe hacer por la maana,
antes de que el paciente se lave (la noche anterior puede hacer
un aseo normal), ya que las hembras adultas de E. vermicularis Cmo tratar una enterobiosis?21
efectan la puesta de huevos en la madrugada, momento en
que el husped presenta mayor cantidad de los mismos. Se El tratamiento de la enterobiosis se basa en el empleo de
hace uso de un trozo de cinta adhesiva transparente de 3 cm benzimidazoles (mebendazol o albendazol) salvo en la mujer
de largo por 1 de ancho, aproximadamente. A continuacin se embarazada donde el frmaco de eleccin es el pamoato de
separan los glteos y se presiona por la zona adherente contra pirantel. La enfermedad se contagia con extremada facilidad,
los mrgenes del ano impregnndola lo mejor que podamos. e incluso los huevos del parsito pueden ser viables durante
Despus se pega la cinta adhesiva sobre un porta de cristal varios das en el polvo de las casas, por lo que se recomienda
procurando extenderla a lo largo. ste se introduce en un fras- hacer extensible el tratamiento a todo el ncleo familiar si-
co estril o en un sobre que se rotula y se conserva en la neve- guiendo las mismas pautas de tratamiento, no siendo impres-
ra. Se recogen 3 muestras en 3 das diferentes utilizando un cindible el estudio microbiolgico previo (tabla 2).
porta de cristal distinto para cada da.
Es muy importante que la persona que recoge la muestra
se lave las manos con abundante agua y jabn para evitar el Qu debemos conocer sobre
contagio. las tricomonosis?22-24
Tricomonas vaginalis es un protozoo flagelado de distribucin
Qu conducta seguir ante la deteccin cosmopolita responsable de la tricomonosis. El ser humano
de parsitos en heces?19 es el principal reservorio, sobre todo el varn, y el mecanis-
mo de transmisin ms importante es el venreo, producin-
El informe microbiolgico de diversas formas de parsitos dose con menos frecuencia por contacto con objetos conta-
en heces debe ser interpretado por el clnico. As, en muchos minados (toallas, espculos) o a travs del canal del parto.
casos la presencia de quistes, huevos o larvas debe ser inter- Puede cursar de forma asintomtica, con ms frecuencia
pretada siempre como patolgica (por ejemplo, Giardia duo- en el varn, u ocasionar una vaginitis aguda con prurito vul-
denalis, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis). Sin em- var y leucorrea amarillento-verdosa en la mujer o una uretri-
bargo, en algunos casos la interpretacin es ms compleja. tis aguda en el hombre (manifiesta por disuria, prurito y exu-
Las tres situaciones ms frecuentes son la deteccin de Blas- dado purulento por el meato uretral). Ocasionalmente puede
tocystis hominis, la presencia de Entamoeba hystolitica y la de- ser causa de bartolinitis, anexitis o endometritis.
teccin de amebas no patgenas. El diagnstico se basa en la visualizacin directa de
La clasificacin taxonmica de Blastocystis hominis ha pre- trofozotos en el exudado vaginal, exudado uretral o sedi-
sentado siempre gran controversia. Considerado inicialmen- mento urinario. Este mtodo tiene una sensibilidad de 60-
te dentro de la familia de los hongos o protozoos (amebas, 70%. El cultivo de las muestras en medios especiales pue-
flagelados o esporozoarios) para incluirse actualmente, ba- de aumentar la sensibilidad en el diagnstico, pero precisa
sndose en estudios de biologa molecular, dentro del reino tiempos de espera de entre 2 y 7 das y tiene un coste
cromista (relacionado con las algas, entre otros). Del mismo elevado; pueden utilizarse tcnicas de deteccin de antge-
modo que su tipificacin, tambin su patogenicidad para el no de T. vaginalis (The OSOM Trichomonas Rapid Test) a
ser humano ha sido motivo de incertidumbre, de tal manera partir de las muestras biolgicas, consiguiendo de forma
que la actitud a seguir ante su identificacin en un estudio ms rpida el resultado con niveles elevados de sensibili-
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TABLA 2
Tratamiento extra hospitalario de las parasitosis ms frecuentes en Espaa
Adulto Nio Gestante

Protozoos
Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 g dosis nica o tinidazol 2 g dosis Metronidazol 2 g dosis nica
nica
Alternativa: cotrimoxazol vulos vaginales
Alternativa: metronidazol 500 mg/12 horas/7 das 100 mg/da/15 das
1
Recurrencia 1.a recurrencia: metronidazol 500 mg/12 h o tinidazol
2 g dosis nica
2.a recurrencia: metronidazol 2 g/da/5 das o
tinidazol 2 g/da/5 das
Cryptosporidium parvum Reposicin hidroelectroltica y valorar la necesidad 1-3 aos: nitazoxanida 100mg/12h/3 das
de nitazoxamida 500 mg/12 h/3 das
4-11 aos: nitazoxanida 200 mg/12 h/3 das
Alternativa: paromomicina 25-35 mg/kg/da dividido
en 3 dosis 7-10 das Alternativa: paromomicina 25-35 mg/kg/da dividido
en 3 dosis durante 7-10 das
Helmintos
2
Enterobius vermicularis Mebendazol 100 mg dosis nica (repetir a las 2 Mebendazol 100 mg dosis nica (repetir a las 2 Pamoato de pirantel 11 mg/kg en dosis
semanas) semanas) nica (repetir a las 2 semanas)
Alternativa: albendazol 400 mg en dosis nica o Alternativa: albendazol 400 mg en dosis nica o
pamoato de pirantel 11 mg/kg en dosis nica (repetir pamoato de pirantel 11 mg/kg en dosis nica (repetir
a las 2 semanas) a las 2 semanas)
Hymenolepsis nana/ Praziquantel 25 mg/kg en dosis nica Praziquantel 25 mg/kg en dosis nica
diminuta
Alternativa: nitazoxanida 500 mg/da durante 3 das Alternativa: nitazoxanida de 1-3 aos 100 mg/12
horas durante 3 das de 4-11 aos 200 mg/12 h
durante 3 das
Uncinariosis Albendazol 400 mg en dosis nica Albendazol 400 mg en dosis nica
Alternativa: mebendazol 500 mg en dosis nica Alternativa: mebendazol 100 mg/12 horas durante 3
das o 500 mg en dosis nica
Ascaris lumbricoides Albendazol 400 mg en dosis nica Albendazol 400 mg en dosis nica
Alternativa: mebendazol 500 mg en dosis nica Alternativa: mebendazol 100 mg/12 horas durante 3
das o 500 mg en dosis nica
Trichuris trichura Mebendazol 500 mg en dosis nica Mebendazol 500 mg en dosis nica
Alternativa: albendazol 400 mg en dosis nica Alternativa: albendazol 400 mg en dosis nica
Ectoparsitos
4
Sarcoptes scabici Permetrina al 5% tpica 1 vez (repetir a las 2 Permetrina al 5% tpica 1 vez (repetir a las 2 Permetrina al 5% tpica 1 vez (repetir a las
semanas) semanas 2 semanas)
Alternativa: ivermectina3 200 g/kg en dosis nica Alternativa: ivermectina 200 g/kg en dosis nica Alternativa: ivermectina 200 g/kg en dosis
(repetir a las 2 semanas) o crotamiton al 10% tpico (repetir a las 2 semanas) o crotamiton al 10% tpico nica (repetir a las 2 semanas) o
1 vez al da durante 2 das 1 vez al da durante 2 das crotamiton al 10% tpico 1 vez al da
durante 2 das
Pediculus humanus/
5 6
Permetrina al 1% tpica 1 vez (repetir a los 7-10 6
Permetrina al 1% tpica 1 vez (repetir a los 7-10 6
Permetrina al 1% tpica 1 vez (repetir a los
Phthirus pubis das) das) 7-10 das)
Alternativa: ivermectina 200 g/kg en dosis nica Alternativa: ivermectina 200 g/kg en dosis nica Alternativa: ivermectina 200 g/kg en dosis
los das 1, 2 y 10 los das 1, 2 y 10 nica los das 1, 2 y 10
1
Si existe recurrencia clnica tras el tratamiento de tercera lnea debe remitirse al paciente para el estudio de resistencias complementario en el siguiente nivel asistencial.
2
Albendazol tpico perianal para mejorar el prurito local. Medidas de higiene del hogar (lavado de la ropa de la cama, limpieza del polvo del suelo y de los objetos).
3
No administrar en nios con menos de 15 kg de peso ni menores de 5 aos.
4
La vestimenta, ropa de cama y toallas utilizadas por la persona infestada en los ltimos 3 das debe ser lavada con agua caliente y secada con calor.
5
En la infestacin por P. humanus capitis no existe consenso universal sobre la necesidad de desinfectar ropas y objetos, aunque se recomienda el tratamiento de los cepillos y peines (sumergir en
alcohol o agua caliente a 60-65 durante una hora). Otras medidas como el lavado de las ropas en agua caliente, almacenamiento de objetos no lavables y uso de aspiradora son ms controvertidas.
6
Permetrina 5% en la infestacin por P. pubis.
dad y especificidad. La serologa no es til para el diag- se ha demostrado un beneficio del tratamiento con respecto
nstico de infeccin aguda. a placebo, por lo que los Centers for Disease Control (CDC) no
La tricomoniasis debe ser tratada con nitroimidazoles, recomiendan su uso. Estudios recientes han demostrado la
incluso en los casos asintomticos, debiendo tratarse la pare- ausencia de efectos teratognicos con el uso de nitroimida-
ja, aunque est asintomtica, siguiendo las mismas pautas zoles, por lo que las pautas pueden ser las mismas. An as,
recomendadas (tabla 2). Aunque los esquemas de tratamiento algunos autores recomiendan el uso de tratamiento tpico
recomendados actualmente han mostrado buena eficacia, en el primer trimestre, posponiendo si fuera necesario el tra-
pueden producirse recurrencias de la infeccin en probable tamiento sistmico al segundo o tercer trimestre de emba-
relacin con resistencias antimicrobianas. Ante esta situacin razo.
debe descartarse previamente la reinfeccin secundaria por
la ausencia de tratamiento en la pareja para posteriormente
planificar la terapia adecuada. Cmo se diagnostica y se trata
En la mujer gestante, la infeccin por T. vaginalis se ha la escabiosis?21,25,26
asociado a parto pretrmino, rotura prematura de las mem-
branas y bajo peso neonatal, motivo por el que est indicado Sarcoptes scabiei es un ectoparsito de distribucin cosmopo-
el tratamiento. En pacientes asintomticas, sin embargo, no lita responsable de la escabiosis o sarna. El mecanismo de
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transmisin es principalmente por

contacto cutneo ntimo y con me-
nos frecuencia por contacto con
prendas (ropa de cama, ropa inte-
rior, etc.) contaminadas si no han
transcurrido ms de 24 horas desde
que fueron usadas por el sujeto in-
festado.
El sntoma principal es el pruri-
to intenso de predominio nocturno,
asociado a lesiones cutneas carac-
tersticas (excavaciones cutneas o
ndulos de color rojizo-parduzco
en los dedos, los pliegues interdigi-
tales, las muecas, las axilas, la cin-
tura, las extremidades inferiores, los
senos y los genitales, respetando las
regiones palmoplantares) (fig. 1).
En pacientes inmuno-comprometi-
dos, de edad avanzada, alcohlicos o
institucionalizados, principalmente
con enfermedad psiquitrica, puede
ser causa de sarna noruega con le- Fig. 1. Escabiosis. Topografa y lesiones clnicas caractersticas.
siones cutneas hiperqueratsicas
pruriginosas.
El diagnstico se basa en la cl-
nica tpica y la visualizacin directa de las larvas, formas
adultas, huevos o escbalos fecales en muestras de raspado
cutneo, que debe realizarse siempre que sea posible para
confirmar la infeccin.
El tratamiento de primera lnea de la escabiosis lo cons-
tituye el uso tpico de permetrina al 5% (tabla 2), que ha
reemplazado al lindano por su elevada toxicidad. Su admi-
nistracin debe abarcar todo el cuerpo, incluso bajo las uas,
y puede ser necesario repetir su uso a los 10-15 das si per-
sisten las lesiones o si stas o el prurito reaparecen. Deben
tratarse adems todos los contactos del paciente, an estan-
do asintomticos, para evitar las reinfestaciones. La ivermec-
tina es el nico acaricida de administracin oral y constituye
Fig. 2. Pediculosis. Lesiones clnicas y visualizacin del ectoparsito.
el tratamiento alternativo de eleccin, solo o en combina-
cin con otros frmacos de uso tpico, especialmente indi-
cado en pacientes institucionalizados o en los casos de sarna
noruega en sujetos inmunodeprimidos, donde la aplicacin Cmo se diagnostican y tratan
tpica puede ser difcil o no penetrar adecuadamente en las las pediculosis?21,27,28
lesiones.
Ambos escabicidas han mostrado resultados teraputicos Las pediculosis son ectoparasitosis producidas por tres artr-
de elevada eficacia, manteniendo un adecuado perfil de segu- podos: Pediculus humanus capitis, Pediculus humanus corporis y
ridad que incluye su uso en mujeres gestantes y nios. Tradi- Pthirus pubis. Los tres son hematfagos e inyectan cuando se
cionalmente los fracasos en el tratamiento se han asociado a alimentan sustancias vasodilatadoras y anticoagulates que
la incorrecta aplicacin del acaricida o a la falta de una ade- producen reacciones alrgicas que suelen aparecer semanas
cuada administracin en los contactos con la consecuente despus del primer contacto.
reinfestacin. Sin embargo, en los ltimos aos se ha consta- Pediculus humanus capitis es el ms extendido y habita en el
tado un aumento en las resistencias a estos frmacos como cuero cabelludo. Es ms frecuente en nios de edad escolar
causa aadida de recurrencias. En estos casos estara indicado (3-12 aos). La transmisin se produce por contacto directo y
el uso de otras especialidades como lindano (teniendo en prolongado con una persona infestada, aunque la transmisin
cuenta sus limitaciones en gestantes, lactancia materna, ni- por fmites es posible. El prurito es la manifestacin principal,
os, edad avanzada y personas con peso inferior a 50 kg) y acompandose en ocasiones de lesiones de rascado, excoria-
crotamiton, aunque se han publicado tambin casos de resis- ciones y linfoadenopatas cervicales reactivas (fig. 2). El diag-
tencia a los mismos en estudios recientes. nstico se basa en la bsqueda de formas adultas y liendres.
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El tratamiento de eleccin en Espaa es la permetrina al culas cerleas son las lesiones cutneas caractersticas (mcu-
1% en locin (tabla 2). Se aplica sobre el cabello seco, insis- la gris-azulada producida por el depsito de hemosiderina en
tiendo en la nuca y detrs de las orejas, aplicando una canti- las capas profundas de la dermis como consecuencia de las
dad suficiente, aproximadamente 50 ml, dependiendo de la sucesivas picaduras del piojo). Puede estar asociada a otras
longitud del pelo (aconsejar el uso de guantes de plstico o enfermedades de transmisin sexual (les, gonococcia, etc.).
de ltex para evitar reacciones de hipersensibilidad en quien El diagnstico se realiza observando las formas adultas.
lo administra). Se deja actuar durante 20 minutos y se pue- El tratamiento de eleccin es la permetrina al 5% en lo-
den usar gorros de plstico para aumentar la eficacia y pro- cin o en crema durante 10-15 minutos, lavando despus con
tegerlos ojos y las mucosas (las toallas no deben utilizarse, ya jabn neutro. Se deben tratar los contactos recientes (aproxi-
que absorben el producto). Tras la aplicacin se lleva a cabo madamente un mes).
el lavado con un champ normal y abundante agua. El pro- En las cejas y las pestaas usar vaselina 2 veces al da
ceso se contina con la eliminacin mecnica de liendres y el durante 10 das y utilizar la retirada mecnica con pinzas. Se
secado del cabello al aire. Se debe llevar a cabo una bsqueda puede usar la locin de permetrina al 1% pero extremando
activa de infestacin en los contactos para valorar el trata- las precauciones para evitar la irritacin ocular.
miento de los mismos de forma coordinada.
La permetrina en crema puede ser una alternativa a la
locin en los casos con antecedentes de asma, eccema, pre- Cundo se debe remitir a un paciente
sencia de lesiones de rascado y en nios pequeos, pero esta con parasitosis a atencin
se aplicar sobre el cabello hmedo.
Podemos usar la permetrina al 1% en embarazadas, du-
hospitalaria?19,21
rante la lactancia y en menores de 2 aos, aunque en estos
Desde un punto de vista didctico, diferenciamos dos grupos
ltimos se recomienda el tratamiento mecnico en primer
de pacientes segn los hallazgos clnicos para definir los crite-
lugar. En menores de 6 meses no se usa tratamiento farma-
rios de derivacin hospitalaria o extra-hospitalaria de segundo
colgico.
nivel asistencial. La derivacin urgente ser aquella que preci-
La eliminacin mecnica se emplea como complemento
sa una atencin hospitalaria en menos de 24 horas, preferente
del tratamiento tpico o cuando existen contraindicaciones del
en menos de 7 das, y ordinaria de 15 a 30 das (tabla 3).
mismo. Se utiliza una liendrera (peine especial) sobre el ca-
bello hmedo ya que el piojo tiene menos movilidad, duran-
te 15-30 minutos, siendo conveniente realizarlo cada 3-4 das
durante al menos 2 semanas.
Cmo prescribir frmacos
En los ltimos aos se han desarrollado resistencias a los accesibles mediante medicacin
distintos pediculicidas y esta se debe sospechar si tras el tra- extranjera?31
tamiento correcto se observan en 24 horas piojos adultos
vivos, habiendo descartado adems la posibilidad de reinfes- La eleccin de los frmacos tiles en cada uno de los diferen-
tacin. En estos casos podemos usar como alternativa una tes tipos de parasitosis y las caractersticas de los principales
sola dosis por va oral de ivermectina, tambin til para el medicamentos se detallan en otras actualizaciones de estas
tratamiento de infecciones en colectivos hacinados. monografas.
Pediculus humanus corporis es ms frecuente en adultos so- Un aspecto que debe conocerse es que no todos los fr-
bre todo en indigentes, personas hacinadas o con muy poca macos antiparasitarios estn autorizados en Espaa. Algunos
higiene. Se debe sospechar cuando manifiestan prurito, rea- se encuentran comercializados en otros pases y podemos
lizando el diagnstico diferencial con la escabiosis. En este acceder a ellos a travs de la Agencia Espaola de Medica-
caso la transmisin por fmites es muy frecuente. El diag- mentos y Productos Sanitarios. Para ello se deben cumplir
nstico se realiza por visualizacin directa buscando en los dos requisitos: que no se encuentre autorizado en Espaa
pliegues de las ropas. Debemos recordar que el piojo corpo- con igual composicin o forma farmacutica, y que no exista
ral es vector de otros organismos como Bartonella spp. y Ric- otro de accin y uso similar registrado en Espaa.
kettsia prowazekii (causantes de la fiebre de las trincheras y del La solicitud a la Agencia Espaola de Medicamentos y
tifus epidmico respectivamente). Deber sospecharse infec- Productos Sanitarios se realiza a travs de las Consejeras de
cin por estos microorganismos en los pacientes que presen- Sanidad o Centros designados por estas. La documentacin
ten asociado un cuadro pseudogripal con fiebre. que se debe presentar es la receta mdica acompaada de un
El tratamiento consiste en la higiene adecuada con desin- informe clnico donde explique el motivo de la necesidad de
feccin de ropas, toallas y sbanas utilizando agua caliente y tratamiento para el paciente, la pauta posolgica y la dura-
calor seco, pudiendo utilizar insecticidas en aerosol para los cin prevista del tratamiento, el nmero de envases requeri-
colchones. Se usar permetrina al 1% para tratar los piojos dos y los formularios A2 y A3 que se pueden obtener en su
adheridos a la piel o infestaciones concominantes (P. humanus pgina web (www.agemed.es). En estos momentos se est
capitis, P. pubis, S. scabiei), dejando actuar entre 8-12 horas. probando la va telemtica para presentar las solicitudes, por
Pthirus pubis (vulgarmente ladillas) habita en el pelo p- lo que podran cambiar los formularios de solicitud.
bico y la infestacin es considerada una enfermedad de trans- El mdico responsable del tratamiento, adems de reali-
misin sexual. Aunque aparece principalmente en la regin zar la receta y elaborar el informe clnico justificativo, tiene
genital, tambin la podemos encontrar en las cejas. Las m- la obligacin de notificar las sospechas de reacciones adver-
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TABLA 3
Criterios de derivacin en parasitosis
Clnica extradigestiva Clnica digestiva

Urgente Sospecha clnico-epidemilgica de enfermedad parasitaria extraintestinal con Diarrea con afectacin del estado general
afectacin sistmica grave (meningitis, neumona, hepatitis, sepsis, etc.)
Sospecha de abdomen agudo
Sospecha clnico-epidemiolgica de enfermedad parasitaria extraintestinal en
paciente inmunodeprimido
Fiebre sin foco aparente en viajero que regresa de viaje internacional
Preferente Afectacin cutnea exclusiva en paciente que regresa de viaje internacional Diarrea sin afectacin del estado general en paciente inmunodeprimido que
regresa de viaje internacional
Sospecha clnico-epidemiolgica de enfermedad parasitaria extraintestinal sin
criterios de gravedad en paciente inmunocompetente Sintomatologa digestiva leve asociada a parsitos con escasa presencia en
Espaa, en los que sea preciso descartar complicaciones o cuyo tratamiento
Hematuria en viajeros e inmigrantes necesite de recomendaciones especiales (amebosis, teniosis, fasciolosis,
Extraccin incompleta de ectoparsitos estrongiloidosis...)
Infeccin parasitaria intestinal confirmada en gestante, excepto giardiosis y
enterobiosis
Ordinaria Eosinofilia aislada en paciente con infeccin por el VIH Infeccin parasitaria intestinal asintomtica en paciente inmunodeprimido
Eosinofilia aislada en paciente que regresa de viaje internacional o inmigrante tras Recurrencia clnica tras tratamiento de segunda lnea de giardiasis
estudio inicial no concluyente
Recurrencia clnica tras tratamiento de segunda lnea de escabiosis
Eosinofilia autctona aislada tras estudio inicial no concluyente
Diarrea o dolor abdominal en paciente que regresa de viaje a un pas extico
Despistaje de enfermedad de Chagas en inmigrantes sudamericanos tras estudio inicial normal o que persiste a pesar de un tratamiento etiolgico
Diarrea o dolor abdominal crnico en paciente inmigrante tras estudio inicial
normal
Sociedad Espaola de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMT-

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www.medicalletter.org/parasitic_cdc
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3766 Medicine. 2010;10(55):3757-66
06 ACT55 (3757-766).indd 3766 14/5/10 14:21:40

Lesiones dermatolgicas importadas

J.L. Prez-Arellanoa,b, L. Borrego-Hernandoc, Y. Peate Santanac y A. Murod
Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cServicio de Dermatologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las
Palmas. Gran Canaria. Espaa. dLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
Las lesiones cutneas constituyen un motivo de consulta (aumento de calor y humedad). La distribucin de las
frecuente en el contexto de las enfermedades importadas, lesiones puede tener valor orientador (como se ver ms
tanto en viajeros como en inmigrantes. Antes de iniciar el adelante); por otro lado, la identificacin del tipo y
protocolo diagnstico, deben sealarse algunas ideas caractersticas particulares de las lesiones elementales tienen
importantes. Los agentes biolgicos (virus, bacterias, tambin un gran valor orientador (ver ms adelante).
hongos y parsitos) desempean un importante papel causal, Especialmente en el inmigrante, las condiciones higinico-
pero tambin otros agentes etiolgicos son responsables de sanitarias influyen de forma considerable en la aparicin de
lesiones cutneas, por ejemplo, agentes mecnicos lesiones dermatolgicas (brotes de varicela o de micosis en
(traumatismos), radiaciones (quemaduras solares), agentes centros de refugiados). Las caractersticas reactivas de la piel
qumicos de origen animal (picaduras/mordeduras) o y las estructuras anexas difieren dependiendo de las etnias
vegetal (fitofotodermatitis), factores metablicos/dietticos afectas (como la elevada tendencia a la formacin de
(avitaminosis), inmunolgicos o neoplasias. Algunas queloides en personas de raza negra).
enfermedades infecciosas son similares a las presentes en la Las enfermedades de transmisin sexual que cursan con
poblacin autctona (como piodermias o micosis), aunque lesiones cutneas se contemplan en el siguiente protocolo
ms frecuentes en el viajero debido a los factores climticos de esta unidad temtica.
..........................................................................................................................................................................................
Orientacin inicial pleo de frmacos tanto utilizados en el tratamiento antirre-

troviral como en la profilaxis y el tratamiento de infecciones
oportunistas o coinfecciones; b) las alteraciones de la res-
La presencia de lesiones cutneas en relacin con la patolo-
puesta inmune que generan respuestas inapropiadas (inmu-
ga importada debe ser estudiada de forma protocolizada (fig.
nodepresin/reconstitucin inmune) y c) otros procesos (in-
1). Siguiendo el esquema general de los protocolos de estas
fecciosos o tumorales asociados a la infeccin por el VIH).
monografas, un aspecto inicial consiste en valorar y/o con-
Las principales posibilidades diagnsticas se indican en la
firmar la presencia de una infeccin por el virus de la inmu-
figura 1.
nodeficiencia humana (VIH), ya que la prevalencia de esta
infeccin es ms frecuente en la poblacin inmigrante y, de-
bido a las relaciones sexuales sin proteccin, la incidencia es
mayor en el viajero que en poblacin autctona. Descartada
Lesiones cutneas en viajeros
la infeccin por el VIH, es preciso diferenciar las lesiones
Una vez descartada de forma razonable la infeccin por el
cutneas frecuentes en viajeros y en inmigrantes ya que, en
VIH, el espectro etiolgico responsable de las alteraciones
general, presentan caractersticas diferentes.
dermatolgicas difiere claramente en el viajero y en el inmi-
grante. La mayora de los algoritmos incluye de forma conjun-
Lesiones cutneas en personas con ta las lesiones dermatolgicas importadas sin considerar este
aspecto, generando confusin en el lector. A modo de ejemplo,
infeccin por el virus de la la larva cutnea migrans es una de las causas ms frecuentes de
inmunodeficiencia humana lesin cutnea en el viajero y prcticamente nunca se observa
en el inmigrante. Por el contrario, la lepra es absolutamente
En el paciente con infeccin por el VIH, la presencia de al- excepcional en el viajero y siempre debe ser considerada, en el
teraciones cutneas1 se debe a varios mecanismos: a) el em- contexto adecuado, en el inmigrante. En general, se trata de
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Orientacin diagnstica de las alteraciones cutneas importadas (virus de la

Fig. 1
inmunodeficiencia humana [VIH] y viajeros).
3768 Medicine. 2010;10(55):3767-70
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LESIONES DERMATOLGICAS IMPORTADAS
problemas leves, aunque ocasionalmente revisten gravedad, atendiendo a las caractersticas morfolgicas y al dimetro.
principalmente si se asocian a fiebre o en el contexto de reac- As, las que contienen pus se denominan pstulas y habitual-
ciones de hipersensibilidad2. Un aspecto bsico en la orienta- mente se deben a una infeccin bacteriana clsica y las de
cin diagnstica de las lesiones cutneas en el viajero es la contenido seroso se denominan vesculas, si el dimetro es
asociacin con fiebre y/u otras manifestaciones sistmicas. En menor de 5 mm, y ampollas si su tamao es superior. En la
este protocolo se contemplarn de forma principal las derma- figura 1 se indican las principales posibilidades diagnsticas
tosis en el viajero no asociadas a fiebre y descritas en el proto- de las vesculas/ampollas en el viajero, as como las entidades
colo correspondiente. Especficamente debe sealarse que la responsables de lesiones secundarias.
malaria, uno de los principales problemas en el viajero que
regresa, no presenta manifestaciones cutneas y, si aparecen, se
deben principalmente a hipersensibilidad a frmacos utiliza- Lesiones cutneas en inmigrantes
dos en su tratamiento. En tercer lugar, las diferentes series de y viajeros de larga estancia
pacientes con lesiones cutneas coinciden en la descripcin
de procesos frecuentes y de otros ms raros. En este sentido, En los inmigrantes (o viajeros con estancia prolongada) muchas
las causas ms frecuentes de lesiones cutneas en el viajero de las entidades descritas en el apartado anterior son infrecuen-
son: picaduras por artrpodos, infecciones bacterianas clsicas tes. Por otro lado, en este contexto, las lesiones cutneas presen-
(piodermitis, celulitis, abscesos), larva cutnea migrans, miasis, tan varias peculiaridades. Las caractersticas histolgicas y bio-
tunguiasis, dermatofitosis, escabiosis, urticaria aguda alrgica y qumicas de la piel y anexos en las diferentes etnias son
leishmaniosis cutnea3. Finalmente, el diagnstico diferencial diferentes, por lo que existen variantes de la normalidad (sin
se basa en dos aspectos: el tipo de lesiones elementales y la significado patolgico) y lesiones cutneas propias de diferentes
distribucin de las lesiones (fig. 1)4-6. razas. En la figura 2 se indican ambas circunstancias7,8. Las le-
En cuanto a la distribucin particular, existen dos patrones siones cutneas ms frecuentes (queloides, dermatitis papulosa
muy orientadores: las lesiones de distribucin lineal y las le- negra, pseudofoliculitis de la barba, acn queloideo de la nuca,
siones en relacin con la ropa. As, las principales lesiones de melasma) se separan de otras lesiones. En ntima relacin con el
distribucin lineal son: la larva cutnea migrans (respuesta a la apartado anterior, y especialmente en la raza negra, los aspectos
introduccin percutnea de larvas de Ancylostoma caninum y diferenciales de los tipos de piel dan lugar a una frecuencia
Ancylostoma braziliensis) caracterizada por lesiones serpiginosas diferente y/o unas manifestaciones especiales en dermatosis
que progresan lentamente (en das), la larva cutnea currens cosmopolitas9. Existen algunos aspectos concretos derivados de
(manifestacin cutnea de la infeccin por Strongyloides sterc- prcticas cosmticas (traccin capilar, uso de ungentos, empleo
oralis), la fitofotodermatitis (reaccin de hipersensibilidad a de hidroquinonas) o de medicina tradicional (tatuajes rituales,
jugos de frutas tropicales), la gnathostomosis y la dermatitis especialmente en el rea de hipocondrio izquierdo para el tra-
por oleocaros (cantaridina). Hay dos tipos de dermatosis tamiento de la esplenomegalia malrica) que se manifiestan
relacionadas con la ropa, las de zonas no expuestas (cubiertas con lesiones cutneas8. En el inmigrante recin llegado, particu-
por el traje de bao) y las que aparecen en zonas no protegidas. larmente en el que accede en condiciones irregulares, se descri-
Las lesiones caractersticas en relacin con la ropa de bao ben lesiones relacionadas con las condiciones del viaje (pie de
son: la erupcin de los baistas (producida por formas lar- patera10) o con el hacinamiento en centros (particularmente mi-
varias de medusas y anmonas de mar) y la dermatitis por algas cosis y viriosis exantemticas) y las infecciones cutneas en in-
verdiazules. La dermatitis por cercarias de Schistosoma spp., las migrantes presentan un perfil diferente al del viajero, siendo
picaduras por artrpodos y las lesiones relacionadas con la ex- excepcionales las virosis o infecciones por bacterias clsicas (ex-
posicin solar (quemaduras o fitofotodermatitis) aparecen de ceptuando las de distribucin cosmopolita) y apareciendo con
forma exclusiva en zonas no protegidas por la ropa. mayor frecuencia infecciones bacterianas especiales como tre-
La identificacin de las lesiones elementales proporciona ponematosis (sfilis, pian, pinta, bejel), micobacteriosis (tubercu-
importantes claves en el diagnstico diferencial. Pueden dis- losis, micobacteriosis atpicas, lepra) e infecciones por otros ac-
tinguirse dos tipos de lesiones elementales: primarias (que tinomicetales (Nocardia spp., Actynomyces spp.), o fngicas
aparecen sobre piel sana) y secundarias, que aparecen como (superficiales, subcutneas y profundas), protozoarias (princi-
evolucin de las anteriores. Dentro de las lesiones primarias palmente las leishmaniosis) y helmnticas (especialmente las fi-
las principales son las mculas, las lesiones slidas (ppulas, lariosis). En la figura 2 se indican las principales posibilidades
ndulos y placas) y las lesiones de contenido lquido (vescu- diagnsticas en relacin con los aspectos mencionados.
las, ampollas y pstulas). La presencia de mculas (altera-
ciones exclusivas de la pigmentacin) sugiere, en general,
una respuesta inflamatoria previa o residual a cualquier le- Bibliografa
sin. Por otro lado, la presencia de hipo o hiperpigmentacin
sugieren agentes causales especficos (fig. 1). Los tres tipos r Importante rr Muy importante
principales de lesiones slidas se distinguen morfolgica- Metaanlisis Artculo de revisin
mente por el tamao (las ppulas miden menos de 10 mm y Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
las placas ms de 10 mm) y la profundidad (las ppulas son
sobreelevadas y los ndulos profundos). En la figura 1 se in-
Epidemiologa
dican las causas ms frecuentes de estas lesiones elementales 1. r Maurer A. Dermatologic manifestations of HIV infection. Top
en el viajero. Las lesiones de contenido lquido se diferencian HIV Med. 2005;13:149-54.
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Orientacin diagnstica de las alteraciones cutneas importadas (inmigrantes y viajeros

Fig. 2
de larga estancia)

2. Millikan LE. Life-threatening dermatoses in travelers. Clin Dermatol. 7. rr Jacyk WK. Dermatosis corrientes en pacientes africanos de raza

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3770 Medicine. 2010;10(55):3767-70
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Lesiones cardacas y pulmonares importadas

J.L. Prez-Arellanoa,b, M. Bengoa Dolnc, M. Gmez Munuerad y A. Muroe
a
Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cServicio de Neumologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las
Palmas. Gran Canaria. Espaa. dServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. eLaboratorio de Inmunologa Parasitaria y
Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
En este protocolo se revisarn las principales enfermedades siguiendo el esquema habitual de estas monografas y
importadas que afectan al sistema circulatorio y al aparato distinguiendo los problemas en relacin con la infeccin
respiratorio. En el primer apartado, ms breve, se indicarn por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los
los principales problemas cardiolgicos importados y en sndromes caractersticos de los viajeros y aquellos
segundo lugar los sndromes respiratorios ms frecuentes, relacionados con la inmigracin.
..........................................................................................................................................................................................
Problemas cardiolgicos lesiones cardacas pueden corresponder a mltiples causas:

importados congnitas (especialmente en africanos subsaharianos), post-
infecciosas (cardiopata reumtica o miocardiopatas rela-
cionadas con eosinofilias prolongadas), nutricionales (beri-
beri) e infecciosas. En este ltimo apartado, los principales
La presencia de cardiopata importada debe ser estudiada
agentes causales son los parsitos, principalmente Tripano-
de forma protocolizada (fig. 1). En el paciente con infec-
soma cruzi con afectacin miocrdica y del sistema de exci-
cin por el VIH, los tres problemas cardacos principales
to-conduccin cardaco. Otras parasitosis con afectacin de
son la endocarditis (relacionada con el uso de drogas por
las estructuras cardacas son las ocasionadas por Entamoeba
va parenteral), las arritmias (en relacin con el consumo de
histolytica, con afectacin pericrdica, algunas cestodosis
cocana) y el desarrollo de cardiopata isqumica (relaciona-
(Echinococcus spp., cisticercosis) y las triquinelosis4.
da con la inflamacin producida por el VIH y/o la modifi-
cacin de los factores de riesgo cardiovascular por el em-
pleo de diversos antirretrovirales). Excepcionalmente la
infeccin por Toxoplasma gondii puede ocasionar una mio-
Problemas respiratorios en
carditis clnica. Todas estas circunstancias aparecen tanto personas con infeccin por el virus
en pacientes autctonos como en el viajero o inmigrante. de la inmunodeficiencia humana
nicamente debemos sealar dos aspectos peculiares de la
raza negra: la mayor prevalencia de hipertensin arterial y Las estructuras pulmonares se afectan frecuentemente en el
la elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) sin consecuen- paciente con infeccin por el VIH5,6 (fig. 1). El diagnstico
cias patolgicas, que puede llevar a errores diagnsticos1. de estas complicaciones se basa en varias consideraciones.
En el viajero, los principales problemas cardiacos se rela- Adems de las infecciones, deben incluirse en el diagnstico
cionan con la hipoxia (durante el viaje en avin o en desti- diferencial otros procesos patolgicos como las neoplasias,
nos situados a alturas superiores a los 2.500 m) y afectan a (tanto relacionadas con la inmunosupresin, sarcoma de
personas con cardiopata isqumica o congnita. Otra posi- Kaposi y linfoma no hodgkiniano, como tumores primari-
bilidad de afectacin cardaca es el tromboembolismo pul- os) y la hipertensin pulmonar primaria. La incidencia de
monar del viajero que se contempla en apartados posterio- determinadas infecciones depende de reas geogrficas y,
res. Excepcionalmente, algunas enfermedades infecciosas sobre todo, del control de la inmunosupresin mediante
graves pero muy infrecuentes (leptospirosis, virosis tropica- tratamiento antirretroviral. En ocasiones, las manifesta-
les, tripanosomosis africanas) pueden ocasionar miocarditis ciones pulmonares dependen de la reconstitucin inmune
en el contexto de una enfermedad sistmica2. Finalmente, tras la instauracin de tratamiento antirretroviral. Algunas
debemos sealar una entidad inhabitual pero muy caracte- infecciones pueden ser prevenidas mediante vacunacin
rstica: el sndrome de Irukandji que aparece tras el contac- (Streptococcus pneumoniae) o quimioprofilaxis (tuberculosis,
to con un tipo especial de medusas3. En el inmigrante, las neumona por P. jiroveci).
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Orientacin diagnstica de las alteraciones cardacas importadas y de los problemas

Fig.1.
respiratorios (infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] e inmigrantes).

UDVP: usuarios de drogas por va parenteral.
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LESIONES CARDACAS Y PULMONARES IMPORTADAS
Problemas respiratorios en el tracto respiratorio superior de las que afectan al pulmn y la

pleura. Las infecciones de las vas respiratorias altas habitual-
inmigrante y el viajero de larga mente son de causa viral, siendo los principales microorga-
estancia nismos responsables, en orden descendente, los virus de la
gripe (clsicos o actuales), seguidos de los rinovirus, adeno-
La primera consideracin en el diagnstico de los proble- virus y virus respiratorio-sincitial. El empleo de tcnicas in-
mas pulmonares del inmigrante (o el viajero de larga estan- muno-cromatogrficas y la prueba de la reaccin en cadena
cia) es la necesidad de incluir en este las mismas posibilida- de la polimerasa (PCR) en tiempo real ayudan en el diagns-
des que en la poblacin autctona, teniendo en cuenta que tico, principalmente cuando existen factores de riesgo y po-
en algunos colectivos, por razones laborales, culturales y/o sibilidad de tratamiento etiolgico (especficamente virus de
genticas, procesos ya presentes en nuestro medio (asma, la gripe A o B). En presencia de afectacin parenquimatosa
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumoconiosis) pulmonar con fiebre, es til considerar tres situaciones: la
pueden tener una prevalencia mayor. Centrndonos en el afectacin bilateral pulmonar con criterios de gravedad, la
aspecto de las enfermedades infecciosas, y con independen- presencia de neumona sin criterios de gravedad (con o sin
cia de las manifestaciones clnicas o radiolgicas, siempre eosinofilia) y la afectacin subaguda caracterizada principal-
debe pensarse como primera posibilidad diagnstica en la mente por tos. Probablemente, la situacin ms preocupante
tuberculosis y descartarla por los mtodos habituales. Otras para el clnico es la presencia de fiebre con afectacin bilate-
posibilidades diagnsticas se basan en la presencia o ausen- ral pulmonar con criterios de gravedad. En esta situacin,
cia de eosinofilia y el patrn radiolgico pulmonar (fig. 1)7,8. adems de los agentes habituales causales de neumona gra-
As, la eosinofilia sugerir una helmintosis (excepto en la ve, deben incluirse como posibilidades diagnsticas otros
hiperinfeccin por Strongyloides spp., en la que desaparece microorganismos como Plasmodium falciparum (malaria gra-
este dato hematolgico o en las hidatidosis en las que el ve), rickettsiosis, fiebre tifoidea, Leptospira interrogans (enfer-
quiste est intacto). En este contexto, el patrn radiolgico medad de Weil), Burkholderia pseudomallei (melioidosis) y vi-
puede sugerir el agente etiolgico; la presencia de infiltra- rus, especialmente coronavirus (agentes causales del sndrome
dos bilaterales sugiere una eosinofilia pulmonar tropical, la agudo respiratorio severo [SARS]) y hantavirus del Nuevo
asociacin de hipertensin pulmonar con patrn miliar una Mundo (especialmente los virus Andes y sin nombre). En
esquistosomosis crnica y la afectacin pleural predominan- esta situacin clnica es imprescindible un estudio microbio-
te una paragonimosis. En ausencia de eosinofilia, existen lgico exhaustivo que incluya: frotis sanguneo, hemoculti-
algunos patrones radiolgicos sugerentes de entidades con- vos, cultivo de esputo, antgenos urinarios (Legionella spp. y
cretas. As, la presencia de neumona bilateral con afectacin S. pneumoniae), estudio de orina (campo oscuro) y serologa.
sistmica en un paciente que ha recibido corticosteroides o Una vez obtenidas las muestras, y hasta obtener el diagns-
est infectado por HTLV-I sugerir como primera posibili- tico definitivo, adems de medidas de soporte, el tratamiento
dad una hiperinfeccin por Strongyloides spp. Por otro lado, emprico debiera incluir a nuestro juicio un tratamiento an-
la existencia de un ndulo o masa pulmonar aislada deber timicrobiano que incluya los principales agentes causales. En
evocar una hidatidosis o una dirofilariosis. Finalmente, va- este sentido, la combinacin de tigeciclina y cefepima inclui-
rias infecciones inhabituales en nuestro medio pueden simu- ra a todas las bacterias clsicas e intracelulares responsables
lar una tuberculosis (fibrosis, cavitaciones, etc.), en concreto de este sndrome. Evidentemente, la deteccin de Plasmo-
la melioidosis (producida por Burkholderia pseudomallei y dium spp. condicionar un tratamiento especfico. La presen-
formas crnicas de micosis primarias (histoplasmosis, cocci- cia de afectacin pulmonar sin criterios de gravedad puede
diomicosis, paracoccidiomicosis y blastomicosis). El estudio asociarse o no a eosinofilia perifrica. En presencia de eosin-
directo (esputo o lquido pleural) y la serologa permitirn ofilia, las principales posibilidades diagnsticas son el sndro-
el diagnstico final en estas circunstancias. me de Katayama (producido por la respuesta a la infeccin
por Schistosoma spp.), el sndrome de Lffler (ocasionado por
el paso transpulmonar de geohelmintos, principalmente As-
Problemas respiratorios en viajeros caris spp. y uncinarias), la paragonimosis (relacionada con el
consumo de crustceos) y la forma aguda de dos micosis pri-
Los problemas respiratorios constituyen uno de los cinco marias (coccidiomicosis y paracoccidiomicosis). El estudio
sndromes principales en el viajero que regresa (junto a la microbiolgico del esputo y la serologa permitirn el diag-
fiebre sin foco aparente, la diarrea, las lesiones cutneas y las nstico final. En ausencia de eosinofilia, los agentes causales
enfermedades de transmisin sexual). Aunque la incidencia de neumona son similares a los de cualquier neumona ad-
es variable, dependiendo de las series, aproximadamente el quirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae, Haemo-
10-20% de los problemas mdicos por los que consulta un philus influenzae, Staphylococcus aureus). Adems, debe consi-
viajero tienen relacin con las estructuras respiratorias. derarse siempre la posibilidad de otros dos microorganismos
El anlisis de la bibliografa permite realizar algunas ob- menos frecuentes en la poblacin autctona: Legionella pneu-
servaciones generales9,10 (fig. 2). La mayor parte de los pro- mophila (sobre todo en viajes en cruceros o estancia en com-
blemas respiratorios son de causa infecciosa, aunque no debe plejos tursticos) y Coxiella burnetti (con mayor frecuencia en
olvidarse nunca la posibilidad de un tromboembolismo pul- viajeros procedentes de frica subsahariana). Por ltimo, en
monar tras viajes prolongados11. Dentro de las infecciones el paciente con tos prolongada despus del viaje y sin fiebre,
respiratorias, es til distinguir aquellas en las que se afecta el la presencia de eosinofilia sugiere las mismas posibilidades
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- - /

Plasmodium falciparum

/ # #
Leptospira interrogans
-*)

Burkholderia pseudomallei

Streptococcus Schistosoma &

-/
& pneumoniae , /

-/
$/ #- Haemophilus influenzae Ascaris/,
,
& )
,
-0
-- Staphylococcus aureus , !1)2
Legionella pneumophila Paragonimus
Coxiella burnetii "

Coccidioides inmitis

0*
Paracoccidioides
(

1
-Plasmodium braziliensis
' -
0 -

.

.
' -
-

,, ,

-- -/
,
,

.
-/-
- S. pneumoniae y

-
Legionella pneumophila

/

/

-- - -
-
S. pneumoniae y
Legionella pneumophila

-

Fig. 2. Orientacin diagnstica de problemas respiratorios en el viajero.

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; SARS: sndrome agudo respiratorio severo.
3774 Medicine. 2010;10(55):3771-5
08 PROT55 (3771-775) .indd 3774 14/5/10 14:22:54

LESIONES CARDACAS Y PULMONARES IMPORTADAS
diagnsticas mencionadas previamente. En ausencia de eosi- de laboratorio habituales en inmigrantes subsaharianos. Importancia en el
manejo de las enfermedades infecciosas. Rev Clin Esp. 2008;208:386-92.
nofilia, las tres posibilidades diagnsticas que deben incluirse
2. Franco-Paredes C, Rouphael N, Mndez J, Folch E, Rodrguez-Morales
son la tuberculosis, la histoplasmosis (sobre todo si existe el AJ, Santos JI, et al. Cardiac manifestations of parasitic infections. Part 2:
Parasitic myocardial disease. Clin Cardiol. 2007;30:218-22.
antecedente epidemiolgico de estancia en cuevas) y la tos- 3. de Pender AM, Winkel KD, Ligthelm RJ. A probable case of Irukandji
ferina (que debe sospecharse en presencia de linfocitosis syndrome in Thailand. J Travel Med. 2006;13:240-3.
marcada en el hemograma).
4. Franco-Paredes C, Rouphael N, Mndez J, Folch E, Rodrguez-Morales
AJ, Santos JI, et al. Cardiac manifestations of parasitic infections. Part 3:
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Medicine. 2010;10(55):3771-5 3775
08 PROT55 (3771-775) .indd 3775 14/5/10 14:22:54

Lesiones digestivas y/o esplenomegalia

importadas
A. ngel-Morenoa, M. Hernndez-Cabrerab,c, A. Murod y J.L. Prez-Arellanob,c
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital
a
Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cDepartamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas.
Gran Canaria. Espaa. dLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
El objetivo de este protocolo es la revisin de las principales en hipocondrio derecho, afectacin heptica y/o esplnica) y
lesiones importadas del aparato digestivo, a excepcin de los las causas ms probables relacionadas con la infeccin por el
sndromes diarreicos tratados previamante. Adems, se virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los sndromes
incluirn por su frecuente asociacin con la hepatomegalia caractersticos de viajeros y aquellos relacionados con la
las causas importadas de esplenomegalia. En la organizacin inmigracin. Aunque no se sealar de forma explcita,
de estos algoritmos se incluirn dos aspectos: la localizacin siempre deben considerarse las causas responsables de estos
anatmica y/o el sndrome clnico (afectacin esofgica, sndromes en la poblacin autctona, como se ha indicado en
hemorragia digestiva, malabsorcin, dolor abdominal, masa todos los protocolos de estas monografas.
..........................................................................................................................................................................................
Lesiones esofgicas gar, una infeccin por Herpetoviridae (principalmente cito-

megalovirus y, de forma menos frecuente, el herpesvirus
humano 8 (HHV-8) en relacin con un sarcoma de Kaposi)3.
Las dos manifestaciones clnicas habituales de la afectacin Otras posibilidades en este contexto son la angiomatosis ba-
esofgica importada son la disfagia y la odinofagia, presen- cilar y la lesin mucosal inducida por frmacos. En el viajero
tando algunas peculiaridades con respecto a las causas en e inmigrante, la hemorragia digestiva habitualmente se debe
poblacin autctona (fig. 1)1,2. As, en el paciente con infec- a las mismas causas de este sndrome en la poblacin autc-
cin por el VIH las causas ms frecuentes son las infecciosas tona (ulcus pptico o varices esofgicas), aunque deben in-
(principalmente candidosis, infeccin por citomegalovirus o cluirse otras posibilidades (fiebre de los matorrales y sndro-
por herpes simple), siendo otras entidades ms raras (lcera me de Mallory-Weiss, por viajes en avin tras una inmersin,
esofgica idioptica, lceras secundarias a medicacin anti- en el viajero o infeccin por Strongyloides spp. en el inmi-
rretroviral o reflujo gastroesofgico). La afectacin esofgica grante)4. En la figura 1 se sealan de forma esquemtica estas
en el viajero es excepcional, aunque existen casos aislados de posibilidades.
infeccin por Gnathostoma spp. o Trichinella spp. con afecta-
cin esofgica. Finalmente, en el inmigrante, es caracterstica
la disfagia en la forma crnica de la enfermedad de Chagas, Dispepsia
siendo otras posibilidades diagnsticas la tuberculosis esof-
gica o las lesiones secundarias a agresin qumica (corrosi- La dispepsia en pacientes con infeccin por el VIH presenta
vos) o por cuerpos extraos (espinas de pescado). En deter- dos caractersticas de inters5. Por un lado, la presencia de
minadas reas geogrficas es ms frecuente la aparicin de infecciones oportunistas (sobre todo por citomegalovirus) o
carcinoma esofgico. En todos los casos, la endoscopia diges- neoplasias (principalmente linfoma) es baja y lgicamente
tiva, asociada a los estudios microbiolgicos e histolgicos aparece en pacientes con < 200 CD4/l y, por otro, existe
pertinentes permitir el diagnstico final. una relacin inversa entre la situacin inmunolgica y la in-
feccin por Helicobacter pylori. La dispepsia en el viajero que
regresa es relativamente frecuente, aunque no existen estu-
Hemorragia digestiva dios sobre los principales agentes causales, aunque se asume
que son los mismos implicados en la diarrea crnica. En el
La presencia de hemorragia digestiva (alta o baja) en el pa- inmigrante, la infeccin por Helicobacter pylori es la primera
ciente con infeccin por el VIH debe sugerir, en primer lu- posibilidad a considerar como agente etiolgico6.
3776 Medicine. 2010;10(55):3776-9
09 PROT55 (3776-779) .indd 3776 14/5/10 14:24:20

LESIONES DIGESTIVAS Y/O ESPLENOMEGALIA IMPORTADAS
00)*013'0.
1')'0
'1
3*
*53*3*544*3
-:'08*' 1
*-* '
' "*3* *4 *4=*

,-346* 3*0**,
.*
Ver )
>-5
*
VIH !& protocolo* Absceso
apendicular
Enfermedad de
Crohn
Infecciosas Salpingitis
Candida spp. Viajero Inmigrante Tuberculosis
Citomegalovirus intestinal
Herpes simple
No infecciosas Infeccin por
lcera idioptica Triquinelosis Enfermedad de Chagas Angiostrongylus
lcera por Gnathostomosis Tuberculosis costarricensis
frmacos Esofagitis custica Amebomas
Esofagitis mecnica
(espinas de pescado) 0
*+,1*0
Cncer de esfago
Ulcus 9 143'
008*'0
$+34
5
4*
& !&
Viajero Inmigrante )*/
1-
*4

1.*'-3
20 &',
.*
'1 Infeccin por
%

* &45
*
$'
.') Ascaris Ascaris -Salmonella ,*4,33
' 0 lumbricoides lumbricoides typhi +33. ;4
*.'100 1+1*3 -Entamoeba *8
('-'
%20)-0

1,*,, hystolitica ,43 *
*34*
*
7-
'0 .'1
'-0 Strongyloides0 .*-*3 +

1,4
;*
08*'0 .
0 "*0*+3
(5+
5033 *10*
'281' 434*0
*433
32- 01

%35,451
3

Schistosoma3
3 3* ) #) )0650,00

) #) "

3
,3 )*/
1-
*4
Criptosporidium3
41-*06
53
4
*4=*
)
6- %
4833 %
4833

)*/
1-
*4 3
54
*0
Helicobacter (5+
5033
pylori %*
*4434
*0
6-

&

1-

41-*06
53 Helicobacter pylori
!1*-;34

Fig. 1. Orientacin diagnstica en pacientes con afectacin digestiva importada.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
*Pinos-lamo E, Losa-Garca JE, Muro A, Prez-Arellano JL. Protocolo de evolucin clnica y tratamiento de la diarrea importada. Medicine. 2010;10(54):3679-84.
Medicine. 2010;10(55):3776-9 3777
09 PROT55 (3776-779) .indd 3777 14/5/10 14:24:21

Malabsorcin intestinal En el paciente infectado por el VIH, la afectacin hep-

tica/biliar/esplnica habitualmente puede clasificarse en cua-
tro sndromes diferentes: hepatopata difusa (principalmente
La malabsorcin intestinal, frecuentemente asociada a esteato-
relacionada con virus hepatotropos primarios o toxicidad
rrea, es infrecuente en la actualidad en los pacientes con infec-
medicamentosa), lesiones focales hepticas (micobacterias,
cin por el VIH, apareciendo en situaciones de inmunodepre-
peliosis, hiperplasia nodular y ms rara vez linfoma no hodg-
sin avanzada y siendo sus causas principales algunas infecciones
kiniano), colestasis (por Cryptosporidium spp., citomegalovi-
oportunistas y la propia enteropata producida por el VIH. En
rus o Cyclospora spp.) y esplenomegalia (causas infecciosas y
el viajero, las principales causas de malabsorcin corresponden
no infecciosas).
a protozoosis intestinales (principalmente producidas por Giar-
En el viajero no infectado por el VIH las dos manifes-
dia duodenalis, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. o mi-
taciones principales son la hepatitis/colestasis aguda y la
crosporidios), mientras que en el inmigrante (o viajero de larga
esplenomegalia. La aparicin de ictericia en un viajero debe
estancia) deben incluirse otras posibilidades diagnsticas como
hacer sospechar como primera posibilidad una hepatitis vi-
el esprue tropical, la tuberculosis intestinal o la pancreatitis tro-
ral aguda (sobre todo por virus A o E de la hepatitis) o una
pical (tambin conocida como pancreatitis crnica calcificante o
leptospirosis. Otras posibilidades diagnsticas en este con-
pancreatitis afro-asitica)7,8.
texto son las rickettsiosis, la fiebre tifoidea o paratifoidea y
la brucelosis. Finalmente, tambin en las fiebres hemorr-
Dolor abdominal gicas vricas puede aparecer ictericia en relacin con el fra-
caso multiorgnico. La presencia de esplenomegalia (habi-
tualmente asociada a fiebre) debe incluir en el diagnstico
El dolor abdominal puede ser un sntoma que acompae a las
diferencial las siguientes posibilidades: malaria, brucelosis,
manifestaciones previamente mencionadas en este protocolo o
bartonelosis y rickettsiosis (por ejemplo fiebre Q, tifus mu-
constituir el dato clnico principal de consulta9. En este senti-
rino, tifus de los matorrales).
do, tiene inters distinguir el dolor derivado de la obstruccin
En el inmigrante o viajero de estancia prolongada, la
intestinal del relacionado con la irritacin peritoneal. Dentro
orientacin etiolgica se basa en la identificacin de tres
de las causas obstructivas, en el viajero los agentes causales ms
patrones principales: la presencia de lesiones focales hep-
frecuentes son los helmintos, particularmente Ascaris lumbri-
ticas, la obstruccin de la va biliar y la presencia de hepa-
coides, mientras que en el inmigrante se aaden otras posibili-
toesplenomegalia difusa. En este ltimo apartado, el predo-
dades como los amebomas, los pseudotumores producidos en
minio de afectacin de cada una de las vsceras y/o la
respuesta a la infeccin por Schistosoma spp., la estenosis rela-
presencia de hipertensin portal limitarn las posibilidades
cionada con la tuberculosis intestinal, la enfermedad de Cha-
diagnsticas. Las lesiones focales ms frecuentes son la hi-
gas (con megacolon) o los vlvulos del colon (en relacin con
datidosis, el absceso amebiano, el absceso piognico y el
alteraciones de la inervacin intestinal). En cuanto a las causas
hepatocarcinoma. La afectacin de la va biliar es muy ca-
irritativas, en el viajero la causa importada ms frecuente son
racterstica de las trematodosis, principalmente fasciolosis y
las perforaciones intestinales en el contexto de una fiebre tifoi-
ocasionalmente por la emigracin anormal de Ascaris adul-
dea o una colitis amebiana. Sin embargo, en el inmigrante las
tos. Otras causas de afectacin de la va biliar son la litiasis
causas ms comunes son las roturas de quistes o abscesos he-
de bilirrubinato, en relacin con la hemlisis crnica y el
pticos, la rotura esplnica y las apendicitis relacionadas con la
colangiocarcinoma, relacionado con la irritacin crnica
afectacin parasitaria (Ascaris spp., Schistosoma spp., Entamoeba
por helmintos. Finalmente, el diagnstico de la afectacin
hystolitica). Adems, siempre debe considerarse la posibilidad
hepatoesplnica difusa puede orientarse atendiendo a la
de problemas no infecciosos como la fiebre mediterrnea fa-
presencia o no de hipertensin portal y, en su ausencia, el
miliar o las crisis en relacin con anemia de clulas falcifor-
predominio de la afectacin heptica o esplnica. Las claves
mes. En la figura 1 se resumen estas posibilidades.
para el diagnstico exacto de estas entidades se indican en
otros captulos de estas monografas.
Masa en fosa ilaca derecha

Bibliografa
Adems de las posibilidades etiolgicas habituales en nuestro
medio (absceso apendicular, enfermedad de Crohn, salpingi- r Importante rr Muy importante
tis, tuberculosis intestinal), en el inmigrante deben incluirse Metaanlisis Artculo de revisin
dos procesos: la infeccin por Angiostrongylus costarricensis (en Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
personas de Centro y Sudamrica) y los amebomas (fig. 1).
Epidemiologa
Afectacin heptica y/o esplnica 1. Wilcox CM, Mnkemller KE. Diagnosis and management of esopha-
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posibilidades en la figura 2.
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3778 Medicine. 2010;10(55):3776-9
09 PROT55 (3776-779) .indd 3778 14/5/10 14:24:21

LESIONES DIGESTIVAS Y/O ESPLENOMEGALIA IMPORTADAS
Lesiones hepticas y/o esplnicas importadas
VIH No VIH
Hepatopata difusa Lesiones focales Viajero Inmigrante
Vricas Micobacterias
Virus de la hepatitis A M. tuberculosis Lesiones focales Obstruccin de va biliar Hepato-esplenomegalia difusa
Virus de la hepatitis B M. avium intracellulare
Virus de la hepatitis C Peliosis heptica
Farmacos Hiperplasia nodular
No anlogos de nucletidos Linfoma no hodgkiniano Hidatidosis Trematodosis Hipertensin portal
Anlogos de nucletidos Absceso Fasciola spp.
(Acidosis lctica) Amebiano Clonorchis spp.
Isoniacida Piognico Opistorchis spp.
Hepatocarcinoma Nematodosis
Ascaris lumbricoides S No
Litiasis por bilirrubinato
Colangiocarcinoma
Colestasis Esplenomegalia
Esquistosomosis
(precapilar) Predominio de Predominio de
Cryptosporidium spp. Infecciosas Cirrosis heptica hepatomegalia esplenomegalia
Citomegalovirus Plasmodium spp. (vrica o alcohlica)
Cyclospora spp Mycobacterium spp. (sinusoidal)
M. genavese Cirrosis infantil de la India
M. avium (sinusoidal) Tuberculosis Leishmaniosis
Bartonella henselae Trombosis supraheptica en Sfilis secundaria visceral
Leishmania spp. la drepanocitosis Toxocariosis Esplenomegalia
Pneumocystis carinii (postcapilar) Micosis primarias malrica hiperreactiva
Histoplasma capsulatum Enfermedad venooclusiva profundas Sndromes
Herpesvirus tipo 8 del hgado Hemosiderosis linfoproliferativos
No infecciosas (postcapilar) Bant Sndromes
Anemia hemoltica autoinmune mieloproliferativos
Sndrome hemofagoctico
Hepatitis/colestasis aguda Esplenomegalia aislada
Virus de la hepatitis Malaria

Virus A Brucelosis
Virus E Bartonelosis
Leptospirosis Rickettsiosis
Fiebre Q
Rickettsiosis grave Tifus murino
Fiebre tifoidea y paratifoidea Tifus de los matorrales
Brucelosis
Fiebres hemorrgicas vricas
Fig. 2. Orientacin diagnstica en pacientes con hepatoesplenomegalia importada.

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Medicine. 2010;10(55):3776-9 3779
09 PROT55 (3776-779) .indd 3779 14/5/10 14:24:22

Lesiones importadas del sistema nervioso

Y. Aladro-Benitoa, A. ngel-Morenob, A. Muroc y J.L. Prez-Arellanod,e
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda.
Madrid. Espaa. cLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. dUnidad de
Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. eDepartamento de Ciencias Mdicas y
Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
Como en la mayor parte de los protocolos de estas Un aspecto elemental en la evaluacin de las lesiones del
monografas, el trmino enfermedad importada hace sistema nervioso es su adecuada definicin sindrmica.
referencia a aquellos procesos patolgicos que se adquieren As, la definicin de meningitis se basa en la presencia de
en lugares donde son ms o menos frecuentes y se fiebre, cefalea y signos de irritacin menngea (rigidez de
diagnostican y se tratan en zonas donde no existen o son nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinsky), asociados o
muy raros. En la prctica, los dos colectivos en los que se no a la afectacin de pares craneales y raices nerviosas. La
describen estas enfermedades son los viajeros presencia de encefalitis se traduce por la lesin directa del
internacionales y los inmigrantes. Especficamente, algunas encfalo, siendo sus manifestaciones caractersticas los
enfermedades neurolgicas (neurosfilis, formas cerebrales datos focales (deficitarios o movimientos anormales), la
de malaria) asociadas a movimientos de poblacin aparecen presencia de convulsiones y las alteraciones del nivel y/o
en la literatura desde el descubrimiento de Amrica. contenido de la conciencia. En casos de afectacin focal,
La estructura de este captulo es similar a la del resto de las especialmente en infecciones por helmintos u hongos, la
monografas. As, deberemos indicar: a) la necesidad de ausencia de fiebre es la norma. Por la proximidad
considerar siempre causas frecuentes en la poblacin anatmica no es infrecuente la presencia de datos clnicos
autctona; b) incluir en la anamnesis de forma especfica los de afectacin menngea y enceflica (meningoencefalitis).
apartados del sistema VISE (destino del Viaje, periodo de Otros sndromes neurolgicos importados incluyen las
Incubacin, Signos fsicos y Exposicin a riesgos lesiones medulares (siendo la paraparesia o paraplejia la
especficos); c) emplear de forma ordenada y lgica pruebas manifestacin ms caracterstica) y la afectacin del
complementarias (neuroimagen, estudios del lquido sistema nervioso perifrico (afectacin aislada o asociada
cefalorraqudeo [LCR], biopsias de estructuras del sistema de pares craneales, afectacin aislada de races, plexos o
nervioso) y estudios microbiolgicos/parasitolgicos. nervios)
..........................................................................................................................................................................................
Lesiones neurolgicas importadas ciones de neuroimagen atpicas. La infeccin por el VIH

e infeccin por el virus de la modifica la frecuencia e intensidad de las infecciones aso-
ciadas (en el paciente con infeccin por el VIH, la malaria
inmunodeficiencia humana cursa con ms fiebre, parasitemia ms elevada y complica-
ciones cerebrales, pero disminuye la incidencia de esquisto-
Las principales causas de lesin neurolgica importadas en somosis del sistema nervioso central [SNC]). Modifica las
el paciente inmigrante con infeccin por el virus de la in- manifestaciones de la infeccin presente (en el inmuno-
munodeficiencia humana (VIH) son similares a las de la competente es poco frecuente la afectacin del SNC en la
poblacin autctona: toxoplasmosis, criptococosis, linfoma enfermedad de Chagas, cursando como una meningitis,
cerebral, tuberculosis, encefalitis por citomegalovirus y leu- mientras que en el inmunodeprimido por el VIH aparecen
coencefalopata multifocal progresiva1. Por ello, el enfoque lesiones focales). Deben incluirse en el diagnstico diferen-
diagnstico debe ser similar al de la poblacin autctona. cial otros agentes causales no presentes en la poblacin au-
No obstante, existen algunas diferencias en la afectacin tctona como HTLV-1, hongos productores de micosis
neurolgica importada en el VIH2,3. Algunas coinfecciones primarias profundas (Histoplasma spp., Coccidioides spp., etc.)
(sfilis o tuberculosis) presentan cuadros clnicos o altera- o parsitos (Typanosoma cruzi).
3780 Medicine. 2010;10(55):3780-4
10 PROT55 (3780-784) .indd 3780 14/5/10 14:24:56

LESIONES IMPORTADAS DEL SISTEMA NERVIOSO
Lesiones neurolgicas importadas gura 1 se indican las posibilidades ms frecuentes). El diag-

nstico etiolgico exacto se basa en la serologa, estudios
en viajeros moleculares (RT-PCR ya que todos los arbovirus son ARN).
Teniendo en cuenta que no existe un tratamiento etiolgico
En el viajero convencional con afectacin neurolgica pue- especfico de estas enfermedades, siempre es preciso descar-
den distinguirse tres patrones principales: la afectacin cere- tar y eventualmente tratar la causa de encefalitis vrica ms
bral (menngea y/o encefaltica), la lesin medular y la alte- frecuente (herptica). Finalmente, la meningitis eosinoflica
racin del sistema nervioso perifrico (fig. 1)4. sugiere la infeccin por cuatro tipos de helmintos.
Afectacin cerebral Afectacin medular

En el viajero con afectacin cerebral, la presencia de lesiones En el viajero de corta estancia, la mielopata es poco fre-
focales (habitualmente convulsiones) en ausencia de fiebre cuente, debiendo considerar principalmente como agente
sugiere principalmente una neurocisticercosis. Sin embargo, etiolgico la infeccin por Brucella spp. y Angiostrongylus
la mayor parte de las lesiones cerebrales cursan con fiebre. cantonensis.
En este contexto, es obligado descartar tres infecciones en las
que ni los estudios de neuroimagen ni el anlisis del LCR
aportan resultados concluyentes: la malaria cerebral, la tripa- Afectacin del sistema nervioso perifrico
nosomosis africana y la rabia. La distribucin geogrfica de
las infecciones mencionadas, la exposicin a riesgos especfi- En el viajero adopta dos patrones principales: el sndrome de
cos (picadura de mosquitos o moscas, mordedura de perros o Guillain-Barr (en relacin con gastroenteritis por Campylo-
murcilagos) as como algunas pruebas complementarias bacter jejuni) y la parlisis facial (en el contexto de una enfer-
permitirn sospechar estas enfermedades. En todas estas en- medad de Lyme o la neurobrucelosis). Excepcionalmente
tidades, de forma caracterstica no se detectan lesiones en la cursan con datos de neuropata perifrica las intoxicaciones
tomografa axial computarizada (TAC) cerebral y en la reso- relacionadas con la ingesta de toxinas vehiculadas por peces
nancia magntica nuclear (RMN) las lesiones son inespecfi- (como la ciguatera5) o mariscos.
cas y muy variables dependiendo de la fase de estudio. Una
vez descartadas razonablemente estas posibilidades es til
realizar una TAC para observar lesiones ocupantes de espa- Lesiones neurolgicas importadas
cio (excepcionales en este contexto) y una puncin lumbar. en inmigrantes y viajeros de larga
Atendiendo a los resultados citolgicos pueden identificarse
tres patrones: meningoencefalitis neutroflica, linfocitaria y
estancia
eosinoflica. En presencia de una elevacin de neutrfilos
(meningoencefalitis neutroflica) debe considerarse como En el inmigrante o viajero de estancia prolongada con afec-
primera posibilidad una meningitis bacteriana clsica. Los tacin neurolgica tambin es til considerar la topografa
principales agentes causales de este sndrome son N. menin- de las lesiones y evaluar las causas cosmopolitas de los dife-
gitidis (principalmente en viajeros a La Meca, al cinturn de rentes sndromes (fig. 2).
la meningitis en frica, desde noviembre a mayo, y al norte
de la India), H. influenzae y, como en el paciente autctono,
S. pneumoniae. El cultivo del LCR y las tcnicas de aglutina- Afectacin cerebral
cin permitirn el diagnstico etiolgico. En ausencia de
datos diagnsticos, mala evolucin clnica y antecedentes La afectacin enceflica puede adoptar dos patrones diferen-
epidemiolgicos especficos (buceo) deber considerarse la tes: una afectacin difusa (predominantemente encefaltica o
posibilidad de infeccin por amebas de vida libre. La menin- meningtica) y una afectacin localizada. La encefalitis difusa
goencefalitis linfocitaria en el viajero sugiere una infeccin aparece principalmente en la tripanosomosis africana (prin-
vrica, aunque siempre debe plantearse como una posibilidad cipalmente por T. brucei gambiense) y en las enfermedades por
las infecciones tratables como la tuberculosis, la brucelosis priones (sobre todo el kuru). Ambas entidades son excepcio-
o las infecciones por rickettsiales (tifus murino, bartonelosis, nales en la prctica clnica debiendo considerar otras posibi-
etc.). Existen mltiples virus responsables de meningoence- lidades (encefalopata de Wernicke, etc.). El predominio de
falitis incluidos en 7 familias y 12 gneros, siendo los ms la afectacin meningtica aparece en la tuberculosis y en las
frecuentes el virus de la encefalitis japonesa, el virus de la micosis primarias profundas. Las principales lesiones cere-
encefalitis West Nile y el virus de la encefalitis transmitida por brales focales estn relacionadas con diferentes parsitos,
garrapatas. En todos los casos, el periodo de incubacin es principalmente Taenia solium (cisticercosis), algunas especies
inferior a 21 das (la regla del 21), por lo que superado este de Schistosoma y Paragonimus, Entamoeba histolytica y Gnathos-
periodo la posibilidad de este diagnstico es prcticamente toma spinigerum. Una enfermedad no infecciosa que debe
nula. La distribucin geogrfica, el tipo de artrpodo vector formar parte del diagnstico diferencial en presencia de ma-
y las manifestaciones clnicas especficas (neurolgicas y ex- nifestaciones focales es la drepanocitosis, debida a la trombo-
tra-neurolgicas) permiten sugerir el agente causal (en la fi- sis de los vasos cerebrales.
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10 PROT55 (3780-784) .indd 3781 14/5/10 14:24:56

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII) Lesiones neurolgicas importadas
Siempre pensar en causas autctonas
Infeccin por el VIH No infeccin por el VIH
Causas habituales
Toxoplasma gondii Viajeros Inmigrantes
Cryptococcus neoformans
Virus de Epstein Barr (linfoma)
Virus JC (leucoencefalopata
multifocal progresiva) Figura 2
Mycobacterium tuberculosis* Afectacin cerebral Afectacin medular Afectacin del sistema
Treponema pallidum* (menngea y/o enceflica nervioso perifrico
Citomegalovirus
Otras causas
Parsitos Brucella spp.
Trypanosoma cruzi Angyostrongylus Sndrome de Guillain-Barr:
Micosis profundas primarias No fiebre Fiebre cantonensis Campylobacter jejuni
Hystoplasma spp
Coccidioides spp Parlisis facial:
Paracoccidioides spp Enfermedad de Lyme
Blastomyces spp Neurocisticercosis Descartar Neurobrucelosis
Virus Malaria cerebral
HTLV-I Tripanosomosis africana
Rabia
TAC
Puncin lumbar
Lesin focal No lesin focal
Meningoencefalitis neutroflica Descartar causas tratables Meningoencefalitis linfocitaria Meningoencefalitis eosinoflica

Tuberculosis
Brucelosis
Herpes 1/2/VVZ
Neisseria meningitidis Rickettsiosis Angyostrongylus cantonensis
Hemophilus influenzae Gnatostoma spinigerum
Streptococcus pneumoniae Baylisascaris procyonis
Paragonimus spp.
Amebas de vida libre

Flaviviridae Flavivirus Encefalitis Aves/cerdos Mosquitos Asia, Oceana
japonesa (Culex)
Cultivo Flaviviridae Flavivirus West Nile Aves/quidos Mosquitos Mundial
Tcnicas de aglutinacin (Culex)
Visualizacin directa (amebas)
Flaviviridae Flavivirus Encefalitis de San Aves/roedores Mosquitos Amrica
Louis (Culex)
Flaviviridae Flavivirus Encefalitis Animales Garrapatas Europa del oeste
centroeuropea domsticos (Ixodes)
Flaviviridae Flavivirus Encefalitis rusa Animales Garrapatas Rusia
primavera-verano domsticos (Ixodes)
Togaviridae Alphavirus Encefalitis equina Mamferos Mosquitos Amrica
venezolana (Aedes)
Bunyaviridae Phlebovirus Toscana No conocido Mosquitos Europa
(Phlebotomus)
Lesiones neurolgicas importadas en pacientes con infeccin por el virus de la

Fig. 1.
inmunodeficiencia humana (VIH) y viajeros.

*Formas atpicas.
TAC: tomografa axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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10 PROT55 (3780-784) .indd 3782 14/5/10 14:24:57

LESIONES IMPORTADAS DEL SISTEMA NERVIOSO
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Schistosoma mansoni .
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Paragonimus
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Entamoeba histolytica

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Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides braziliensis
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Fig. 2. Lesiones neurolgicas importadas en inmigrantes y viajeros de larga estancia.
Afectacin medular (por ejemplo, dracunculosis, paragonimosis) o algunas al-

teraciones txico/metablicas. En este ltimo grupo se in-
Las lesiones medulares importadas en inmigrantes pueden cluyen dos entidades poco frecuentes pero muy caracters-
corresponder a diferentes mecanismos: la afectacin direc- ticas: la neuropata atxica tropical y el complejo de la isla
ta de la mdula por agentes vivos (por ejemplo, HTLV-1, de Guam. La neuropata atxica tropical es un cuadro cl-
esquistosomosis por S. mansoni, gnathostomosis), la com- nico caracterizado por afectacin de cordones posteriores
presin medular por afectacin de la columna vertebral (ataxia), cordones laterales (paraparesia espstica), as como
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alteraciones del sistema nervioso perifrico6. Es ms fre-

cuente en frica subsahariana y Jamaica y se relaciona con
Bibliografa
el consumo de tapioca, rica en cianuro. El complejo de la
isla de Guam se caracteriza por la asociacin de esclerosis
lateral amiotrfica, parkinsonismo y demencia7. Este sn- Metaanlisis Artculo de revisin
drome se cie a personas del grupo lingstico Chamorro Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
y se ha relacionado con la ingestin de una toxina (ss-N- Epidemiologa
metilamino-L-alanina [BMAA]) producida por cianobac-
terias.
1. Manzardo C, del Mar Ortega M, Sued O, Garca F, Moreno A, Mir JM.
Central nervous system opportunistic infections in developed countries
in the highly active antiretroviral therapy era. J Neurovirol. 2005;
11Suppl3:72-82.
2. rr
Walker M, Kublin JG, Zunt JR. Parasitic central nervous system
Afectacin del sistema nervioso perifrico infections in immunocompromised hosts: malaria, microsporidiosis,
leishmaniasis, and African trypanosomiasis. Clin Infect Dis.
2006;42:115-25.
En inmigrantes el proceso ms caracterstico es la lepra, 3. rr
tanto en la forma lepromatosa (como polineuropata sensi-
Walker M, Zunt JR. Parasitic central nervous system infections
in immunocompromised hosts. Clin Infect Dis. 2005;40:1005-15.
tivo-motora simtrica y distal) como en la forma tubercu-
4. Han MH, Zunt JR. Neurologic aspects of infections in international
travelers. Neurologist. 2005;11:30-44.
loide (hipertrofia de los troncos nerviosos, anestesia, altera- 5. Prez-Arellano JL, Luzardo OP, Prez Brito A, Hernndez Cabrera M,
Zumbado M, Carranza C, et al. Ciguatera fish poisoning, Canary Islands.
ciones trficas, parlisis y dolores locales). Otras causas de Emerg Infect Dis. 2005;11:1981-2.
afectacin del sistema nervioso perifrico son las nutricio-
6. Garca HH, Modi M. Helminthic parasites and seizures. Epilepsia.
2008;49Suppl6:25-32.
nales como el beriberi o en el contexto de la neuropata
atxica tropical.

7. Vyas KJ, Weiss JH. BMAA-an unusual cyanobacterial neurotoxin. Amyo-
troph lateral scler. 2009;10Suppl2:50-5.
3784 Medicine. 2010;10(55):3780-4
10 PROT55 (3780-784) .indd 3784 14/5/10 14:24:58

Enfermedades de transmisin sexual

importadas
J. Rodrguez Lpeza, P. Melwania, O. Sanz Pelezb y J.L. Prez-Arellanoc,d
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Dr
a
Negrn. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran
Canaria. Espaa. dDepartamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
Se denominan enfermedades o infecciones de transmisin amplios sectores de la poblacin. Los determinantes del
sexual (ETS o ITS) aquellas enfermedades infecciosas en comportamiento sexual son complejos, y el hecho de viajar
las que los agentes biolgicos implicados son transmitidos no supone en s mismo un riesgo para la adquisicin de
por los diversos tipos de relacin sexual. Actualmente se ETS; sin embargo, algunos viajeros pueden tener un mayor
conocen ms de 25 microorganismos potencialmente riesgo relativo en virtud de una desinhibicin situacional de
responsables, aunque no todos ellos se adquieren la conducta sexual (lejana, oferta de ocio, escenarios
exclusivamente por esta va. Suponen en todo el mundo un exticos, anonimato) o de la interaccin con determinados
importante problema sanitario por la morbilidad que grupos de transmisores eficientes1,2. Este riesgo puede ser
generan y su difcil control. En pases con escasos recursos prcticamente eliminado evitando el contacto sexual con
sanitarios, la prevalencia de ETS bacterianas clsicas (sfilis, penetracin (vaginal, anal, oral) especialmente con personas
gonococia) es elevada y fuente de secuelas graves. Sin con una elevada tasa de cambio de pareja sexual (como las
embargo, en los pases desarrollados es ms preocupante la prostitutas) o usuarios de drogas va parenteral; o bien
situacin de las ETS de etiologa vrica (virus del herpes reducido mediante el uso de mtodos de barrera. Sin
simple, papilomavirus humano) sin posibilidad de embargo, el riesgo es con frecuencia subestimado o
tratamiento causal. Durante la ltima dcada se asiste en los desconocido, en parte debido a las deficiencias y
pases de nuestro entorno a un resurgimiento de ETS dificultades en el establecimiento de polticas sanitarias
aparentemente controladas. Este hecho se ha atribuido a preventivas y de control.
una relajacin de las conductas sexuales seguras, derivada En este protocolo revisaremos exclusivamente las ETS
quizs de una falsa sensacin de control de la infeccin por con manifestaciones cutneas y el abordaje diagnstico
el VIH, as como de una disminucin en la eficacia de las ser diferente al de los otros protocolos de estas
distintas intervenciones sanitarias. monografas, no diferenciando entre inmigrantes
Cada ao se producen millones de desplazamientos y viajeros, ya que no existen aspectos relevantes en esta
internacionales por diferentes motivos (turismo, laborales, distincin. El enfoque ser predominantemente clnico,
migracin), alcanzando en las ltimas dcadas niveles sin basndose en las manifestaciones cutneo-mucosas
precedentes gracias a la accesibilidad del transporte areo a predominantes3.
..........................................................................................................................................................................................
Enfermedades de transmisin cipal causa en pases poco desarrollados de reas tropica-

sexual que cursan con lcera les. La sfilis es la segunda causa en todos los mbitos. Las
lesiones ulcerosas pueden pasar inadvertidas si producen
genital escasos sntomas y, por otro lado, determinadas prcticas
sexuales pueden determinar localizaciones extragenitales.
La ulceracin genital es una manifestacin cardinal o destacada Las manifestaciones tpicas o clsicas no siempre se repro-
de algunas ETS, que deben considerarse siempre en el diagns- ducen en la prctica clnica, por lo que el diagnstico ba-
tico diferencial junto a otras causas no venreas (fig. 1). sado exclusivamente en datos clnicos conlleva un alto
En lo que respecta a las ETS que cursan con lcera grado de error, especialmente si se considera que la coin-
genital debemos indicar algunas ideas generales. La etio- feccin es relativamente frecuente. Se estima que hasta en
loga herptica predomina en los pases desarrollados, un 20% de las lceras genitales no es posible en el diag-
mientras que Haemophilus ducreyi (chancroide) es la prin- nstico etiolgico.
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11 PROT55 (3785-789) .indd 3785 14/5/10 14:25:31

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Fig. 1. Enfermedades de transmisin sexual importadas-I. Lesiones ulcerosas.

VHS: virus del herpes simple.
3786 Medicine. 2010;10(55):3785-9
11 PROT55 (3785-789) .indd 3786 14/5/10 14:25:32

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL IMPORTADAS
Un enfoque prctico en presencia de lceras genitales es asocian mayoritariamente con genotipos de bajo riesgo
distinguir entre lesiones nicas y mltiples, considerando (VPH 6 y 11), aunque es frecuente la coinfeccin con formas
adems la existencia de dolor local o no. Las formas menos asintomticas o subclnicas. Tras un periodo de incubacin
frecuentes de lcera genital corresponden a las lesiones ni- de uno a seis meses, se inician como ppulas rosadas o pig-
cas dolorosas (tuberculosis o sobreinfeccin estafiloccica de mentadas, carnosas, de superficie rugosa, que confluyen for-
lesiones no dolorosas) y a las lesiones mltiples no dolorosas mando masas exofticas y mamelonadas. Asientan en reas
(sfilis secundaria). En la figura 1 se indican los cinco agentes genitales hmedas, pubis, piel perianal y ano. Los condilo-
causales principales de lcera genital. Entre ellos se incluyen mas vulvares pueden acompaarse de lesiones en crvix y los
dos agentes cosmopolitas (Treponema pallidum y virus herpes perianales de lesiones anorrectales, lo cual debe orientar al
simple) y tres bacterias ms habituales en reas tropicales y clnico a indicar las oportunas exploraciones.
subtropicales: Chlamydia trachomatis, responsable del linfo- El diagnstico es clnico. La aplicacin de cido actico
granuloma venreo4; Klebsiella granulomatis, agente causal del al 3-5% puede hacer visibles las lesiones incipientes o planas.
granuloma inguinal5 y Hemophilus ducreyi, que ocasiona el Se realizar biopsia en las lesiones de aspecto y evolucin
chancroide6. En estas ltimas entidades deben destacarse dos atpicos o de gran tamao, con potencial malignizacin (con-
hechos: a) desde inicios del siglo xxi se ha descrito un cuadro dilomatosis gigante de Buschke-Lowenstein).
clnico de linfogranuloma venreo peculiar en varones ho- El molluscum contagiosum es una infeccin de distribucin
mosexuales promiscuos de diversos pases de Europa occi- mundial, causada por un poxvirus8. En los adultos es habitual
dental, frecuentemente coinfectados por el VIH, esta forma la localizacin genital y abdominal inferior, generalmente
cursa como una proctocolitis aguda y se asocia a la serova- por transmisin sexual. Clnicamente cursa con pequeas
riante L2 y b) existe dificultad para el diagnstico del granu- ppulas (2-5 mm), abovedadas, de color blanco perlado o ro-
loma inguinal en reas no endmicas, confundindose con sado, con una umbilicacin central a travs de la cual se pue-
una sfilis primaria. de extraer un material espeso, rico en partculas virales. A
En la figura 1 se incluye el perodo de incubacin (sema- menudo se observan agrupadas, por autoinoculacin. Las le-
nas en las ETS que cursan con lceras indoloras, das en las siones suelen resolverse espontneamente en el transcurso
dolorosas), el tipo y nmero de lesiones iniciales, las caracte- de un ao. El diagnstico es bsicamente clnico y puede
rsticas morfolgicas de las lceras y la presencia y carac- confirmarse mediante biopsia en los casos dudosos.
tersticas de las adenopatas asociadas. Desde un punto de
vista diagnstico, aunque se han descrito mltiples tcnicas
en la literatura, muy pocas tienen utilidad real en la prctica Enfermedades de transmisin
clnica: serologa en la sfilis, cultivo viral e inmunofluores- sexual que cursan con prurito
cencia directa en la infeccin herptica, reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) en el linfogranuloma venreo, visua- Las dos principales ETS que cursan con prurito son la esca-
lizacin de cuerpos de Donovan en el granuloma inguinal y biosis y la pediculosis pubis (fig. 2).
cultivo en medios especiales en el chancroide.
Vaginitis
Enfermedades de transmisin
sexual que cursan con lesiones El trmino vaginitis indica la presencia de inflamacin de
la mucosa vaginal que, por lo general, suele acompaarse
papulosas de un aumento en la secrecin de la misma (leucorrea)9.
Las tres formas clnicas de vaginitis son la vaginosis bac-
Las dos principales ETS que cursan con lesiones papulosas teriana, la vaginitis candidsica y la vaginitis por Trichomo-
son los condilomas acuminados y los molluscum contagiosum nas vaginalis. De las infecciones que causan vaginitis, ni-
(fig. 2). camente la tricomonosis se considera una ETS. La
La causa de los condilomas acuminados, una ETS de dis- vaginosis bacteriana constituye realmente un desequili-
tribucin cosmopolita, es el virus del papiloma humano brio del ecosistema microbiolgico vaginal, con sustitu-
(VPH). Existen mltiples genotipos, 40 de los cuales mues- cin de la flora sana, donde predominan los Lactobacillus
tran tropismo por epitelios mucosos y zona anogenital7. La spp., por una flora con concentraciones elevadas de bacte-
infeccin es muy prevalente en mujeres y hombres en edad rias anaerobias (Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides
reproductiva y puede considerarse actualmente la ETS ms spp., etc.), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis).
frecuente. Adems de esta forma clnica, la mayora de la in- Puede ocurrir en mujeres sin actividad sexual previa y su
fecciones por el VPH son subclnicas o latentes demostra- tasa de recidiva no se modifica con el tratamiento de las
bles por cambios citolgicos o por tcnicas de biologa mo- parejas sexuales. La vaginosis bacteriana es la causa ms
lecular (PCR) y de curso autolimitado. La importancia de la frecuente de sndrome vaginal. Abunda en determinadas
infeccin genital por el VPH estriba en la existencia de una reas de frica, donde constituye hasta el 60% de las mu-
clara relacin epidemiolgica entre determinados tipos de jeres con leucorrea. En mujeres con varios episodios anua-
VPH de alto riesgo (especialmente 16 y 18) y el desarrollo les, deben investigarse los posibles factores favorecedores,
de carcinoma de crvix y, posiblemente, de otras neoplasias como el uso de duchas vaginales. De forma similar, Candi-
anogenitales (vulva, vagina, pene, ano). Los condilomas se da albicans, responsable de la mayora de las vulvovaginitis
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11 PROT55 (3785-789) .indd 3787 14/5/10 14:25:32

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Sarcoptes scabiei

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Chlamydia trachomatis !
7 97 79 '9
Ureaplasma urealyticum

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Fig. 2. Enfermedades de transmisin sexual importadas-II. Otras lesiones.

EEII: extremidades inferiores; EIA: enzimoinmunoanlisis; ETS: enfermedades de transmisin sexual; KOH: hidrxido potsico; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
candidsicas, puede estar presente como comensal, for- de un frotis vaginal, en busca de polimorfonucleares neu-
mando parte de la flora vaginal normal. La candidosis va- trfilos, clulas clave (propias de la vaginosis bacteriana) y
ginal suele asociar vulvitis. Se origina habitualmente por Trichomonas mviles; la observacin de seudohifas y leva-
cepas propias de cada paciente, aunque la transmisin duras ramificadas orientaran el diagnstico hacia un ori-
sexual es posible. En pacientes con factores predisponen- gen candidsico.
tes (diabetes no controlada, enfermedades debilitantes,
inmunodepresin, embarazo) se producen formas ms
graves o recurrentes, con frecuencia de difcil manejo. Uretritis
En la figura 2 se resume el diagnstico diferencial de
las vaginitis. El cuadro clnico es inespecfico e incluye La uretritis es un sndrome caracterizado por secrecin ure-
secrecin blanco-amarillenta, con o sin mal olor, disuria tral mucopurulenta y disuria, siendo su causa infecciosa en la
externa, prurito urente vulvo-vaginal y dispareunia. La ex- mayora de los casos10. Se clasifican en: uretritis gonoccicas,
ploracin clnica puede sugerir el agente etiolgico, si uretritis no gonoccicas (UNG) y uretritis postgonoccicas
bien debe acompaarse del examen en fresco y con KOH (persistencia de uretritis tras un tratamiento correcto para el
3788 Medicine. 2010;10(55):3785-9
11 PROT55 (3785-789) .indd 3788 14/5/10 14:25:33

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL IMPORTADAS
gonococo). Las UNG se deben principalmente a Chlamydia

trachomatis serotipos D-K (30-50%) y, en menor medida, a
Bibliografa
Ureaplasma urealyticum y otros patgenos (Mycoplasma geni- r Importante rr Muy importante
talium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Haemo-
philus, C. albicans, Adenovirus). Metaanlisis Artculo de revisin
El diagnstico sindrmico de uretritis se establece en Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
pacientes con secrecin uretral (purulenta, mucopurulen- Epidemiologa
ta o mucoide), mediante la visualizacin (tincin de G 1. Memish Z, Osoba A. International travel and sexually transmitted dis-
ram) de 5 o ms polimorfonucleares (PMN) por campo eases. Travel Med Infect Dis. 2006;4:86-93.
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En la figura 2 se indican las principales causas de adenopatas
inguinales, relacionadas o no con las ETS.
r
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2003;30:173-91.
Medicine. 2010;10(55):3785-9 3789
11 PROT55 (3785-789) .indd 3789 14/5/10 14:25:33

Otras enfermedades importadas

J.L. Prez-Arellanoa,b, A. Garca Mingoc, M. Delgado Yaged y A. Francs Urmenetaa
a
Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cServicio de Medicina Interna II. Hospital Virgen de la Vega.
Salamanca. Espaa. dServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn. Madrid. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
En este ltimo protocolo de estas monografas se incluyen nefrourolgicas, reumatolgicas, oftalmolgicas y
otros problemas importados no incluidos en otros otorrinolaringolgicas.
apartados. Especficamente se considerarn las lesiones
..........................................................................................................................................................................................
Problemas nefrourolgicos les: infecciosos3 (fig. 1), que ocasionan lesiones glomerulares
sobre todo de tipo membranoproliferativo4; txicos (intoxi-
importados cacin por mercurio usado en cremas cosmticas) y vascula-
res (drepanocitosis, en las que inicialmente aparece hiposte-
nuria y que se pueden complicar con infartos renales, nefritis
El enfoque diagnstico ante un paciente con manifestaciones
intersticial y necrosis papilar). Los dos agentes principales
urinarias sigue el mismo patrn empleado en otros sndro-
que afectan a las vas urinarias son S. haematobium y las fila-
mes clnicos. Siempre debern considerarse las mismas cau-
riosis linfticas.
sas que en la poblacin autctona y posteriormente evaluar
la existencia de una infeccin por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) (figura 1). En el paciente con infec-
cin por el VIH debern considerarse como agentes causales
Problemas oftalmolgicos
de lesin renal1; los frmacos utilizados en el tratamiento an- importados
tirretroviral (particularmente tenofovir) o en la prevencin y
tratamiento de infecciones oportunistas (cotrimoxazol, cido- Las lesiones de las estructuras oculares importadas son fre-
fovir...); el desarrollo de crioglobulinemia mixta (en casos de cuentes, principalmente en inmigrantes o viajeros de larga
coinfeccin por virus C de la hepatitis); la nefropata por estancia (fig. 1). Por el contrario, en viajeros, la afectacin
herona con impurezas y la nefropata por el VIH (inducida oftalmolgica es menos frecuente, siendo el principal pro-
directamente por el VIH en personas de raza negra que cur- blema la conjuntivitis o queratoconjuntivitis. La etiologa
sa con un sndrome nefrtico que progresa rpidamente a ms frecuente de las mismas son los virus, que pueden oca-
insuficiencia renal crnica). En ausencia de infeccin por el sionar lesin ocular aislada (adenovirus o enterovirus) o en el
VIH, cabe distinguir entre los problemas del viajero y del contexto de una enfermedad sistmica (por ejemplo, dengue,
inmigrante2. Las principales lesiones urinarias en el viajero fiebre papataci o fiebre del valle del Rift). Debemos sealar
afectan al rin y cursan de forma aguda. Las causas ms que en la fiebre del valle del Rift adems de la afectacin
importantes y frecuentes son infecciosas como la malaria, la conjuntival es usual la retinitis que con frecuencia conduce a
diarrea (especialmente el clera) y la leptospirosis, todas ellas la ceguera. Otros agentes causales son infecciones bacterias
graves, algunas rickettsiosis (por ejemplo el tifus murino), el (por ejemplo leptospirosis o rickettsiosis) o parsitos (amebas
sndrome hemoltico-urmico (tras la infeccin por Shigella de vida libre y miasis).
spp.) o las fiebres hemorrgicas vricas (particularmente las En inmigrantes, los agentes etiolgicos son muy varia-
producidas por Hantavirus). Dentro de las causas no infec- dos. De forma global, las principales causas de afectacin
ciosas, es preciso destacar la presencia de crisis hemolticas ocular son el tracoma5, la oncocercosis y la avitaminosis A.
en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidroge- Entre los mecanismos etiolgicos se incluyen:
nasa desencadenadas tras la administracin de frmacos (por 1. Agresin fsico-qumica, responsable de dos alteracio-
ejemplo, primaquina o sulfamidas). En el inmigrante o viaje- nes frecuentes: las manchas marrones conjuntivales (que se
ro con estancia prolongada las lesiones del aparato urinario atribuyen a la irritacin prolongada por polvo y sol, as como
pueden afectar al rin o a las vas urinarias. En el caso de las a la acumulacin de pigmento malrico) y pterigium conjun-
nefropatas pueden distinguirse tres tipos de agentes causa- tival.
3790 Medicine. 2010;10(55):3790-4
12 PROT55 (3790-794) .indd 3790 14/5/10 14:25:42

OTRAS ENFERMEDADES IMPORTADAS
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Plasmodium falciparum
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Trypanosoma brucei
Babesia
Toxoplasma gondii

Schistosoma mansoni
Trichinella spiralis
Opisthorchis viverrini
Echinococcus granulosus
Wuchereria bancrofti
Loa loa
Onchocerca volvulus
Fig. 1. Otras enfermedades importadas I.

2. Enfermedades de base gentica como la drepanocitosis 3. Enfermedades txicas como la neuropata tropical, la
(que puede dar lugar a trombosis de las arterias retinianas), intoxicacin por arsenicales (empleados en el tratamiento de
el albinismo (frecuente en los indios cuna en Panam) o la las tripanosomosis africana) o la toxicidad por cloroquina
retinitis pigmentaria (islas de Tristn da Cuhna). (por acumulacin del frmaco).
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12 PROT55 (3790-794) .indd 3791 14/5/10 14:25:43

Otras enfermedades importadas (II)
Siempre pensar en la coexistencia de causas
Afectacin ORL Afectacin reumatolgica
Rinosporidiosis
Histoplasmosis Viajeros Inmigrantes
Singamosis
Halzoun
Ingesta de sanguijuelas
Artritis
Bacterianas Inmunocompetentes Inmunodeprimidos
Gonoccica
Brucelar
Parasitarias
Trichinellaspp Enfermedades genticas Tuberculosis
Vricas Drepanocitosis Histoplasmosis
Tardas (> 21 das) Infartos seos Estrongiloides
Virus B de hepatitis Infecciones osteoarticulares Infeccin por HHV tipo 8
Eritrovirus (B19) por Salmonella Enfermedad de Chagas
Rubola Enfermedades infecciosas
Precoces (< 21 das) Filariosis
Arbovirus Esquistosomosis
Hidatidosis
Enfermedades metablicas
Menor prevalencia de la osteoporosis
Mayor prevalencia del raquitismo
Enfermedades autoinmunes
Diferente prevalencia y manifestaciones
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedades de causa desconocida
Enfermedad de Mseleni
Aihnum
Sindbis
Chikungunya
ONyong nyong
Mayaro
Ross River
Chikungunya Barmah
Fig. 2. Otras enfermedades importadas II.

ORL: otorrinolaringolgica; HHV: herpesvirus humano.
3792 Medicine. 2010;10(55):3790-4
12 PROT55 (3790-794) .indd 3792 14/5/10 14:25:44

OTRAS ENFERMEDADES IMPORTADAS
4. Enfermedades nutricionales, principalmente la avita- de agentes causales son los virus, pudiendo distinguirse aten-
minosis A. diendo al periodo de incubacin dos posibilidades: virus co-
5. Enfermedades infecciosas, siendo las principales el tra- munes en la poblacin autctona (virus B de la hepatitis, eri-
coma (producido por Chlamydia trachomatis, que ocasiona trovirus, rubeola) con un intervalo superior a 21 das y virosis
una conjuntivitis crnica supurativa, con desarrollo de fol- exticas transmitidas por arbovirus. Estas virosis transmitidas
culos, infiltracin corneal y neovascularizacin) y la oncocer- por arbovirus presentan las siguientes caractersticas comu-
cosis. Otras infecciones con manifestaciones oculares ms o nes: a) los agentes causales se incluyen en la familia Togaviri-
menos caractersticas son el signo de Romaa (enfermedad dae y son virus ARN monocatenarios de polaridad positiva; b)
de Chagas), la visualizacin de gusano ocular (loaosis) o las tienen una distribucin geogrfica concreta, indicada en la
lesiones en cisticercosis, gnatostomosis, esparganosis y pen- figura 2; c) el reservorio principal son los primates (virus del
tastomosis. Viejo Mundo y Sudamrica), los canguros (Australia) y las
6. Neoplsicas, especficamente el linfoma de Burkitt y el aves (Sudamrica); d) los vectores principales pertenecen al
retinoblastoma. gnero Haemagogus (virus Mayaro), Culex (virus Sindbis) y
Aedes (resto de virus); e) el cuadro clnico incluye la presencia
de fiebre, exantema y artritis (habitualmente simtrica y peri-
Problemas otorrinolaringolgicos frica); f) el diagnstico es serolgico y g) no existe tratamien-
importados to especfico ni posibilidad de vacunacin.
En el inmigrante y el viajero de larga estancia, la existen-
Existen varios cuadros clnico-biolgicos importados en la cia de problemas reumatolgicos tiene importancia por dos
regin faringo-laringo-traqueal sealados en la figura 26,7. La razones. En el paciente inmunocompetente aparecen algu-
presentacin clnica es muy variable dependiendo del agente nos agentes causales excepcionales en la poblacin autctona
causal. As, la rinosporidiosis da lugar a ndulos que pueden y se modifica la prevalencia de otras enfermedades. En cuan-
llegar a obstruir el tracto respiratorio superior. Por otro lado, to a los factores genticos es preciso conocer que la drepano-
la histoplasmosis afecta a estructuras respiratorias superiores citosis se asocia a dos tipos de problemas reumatolgicos: las
por un mecanismo indirecto, al ocasionar una fibrosis me- infecciones osteoarticulares por Salmonella y los infartos
diastnica que comprime las estructuras internas dando lugar seos. Adems de las causas infecciosas comunes, la infeccin
a un sndrome de vena cava superior y/o estenosis traqueo- parasitaria (particularmente por helmintos como filarias, es-
bronquial. Finalmente, la singamosis, el halzoun y la inges- quistosomas o cestodos) se asocia a poliartritis. Dentro de las
tin de sanguijuelas dan lugar a cuadros de tos seca, irritativa, enfermedades metablicas, la osteoporosis es menos fre-
estridor y sntomas asfcticos. La singamosis es un cuadro cuente en la raza negra (mayor densidad sea), mientras que
clnico caracterstico de Sudamrica y reas del Pacfico, pro- el raquitismo es ms frecuente en los pases africanos. Las
ducido por gusanos adultos de Syngamus laryngeus que se enfermedades autoinmunes (en concreto artritis reumatoide
adquiere al consumir verduras crudas contaminadas por este y lupus eritematoso sistmico) son poco frecuentes en frica
organismo. El halzoun est causado por larvas de Linguatula del Oeste y presentan peculiaridades clnicas (por ejemplo
serrata, o Fasciola hepatica, que se adhieren a la mucosa del mayor afectacin renal en el lupus eritematoso sistmico).
tracto respiratorio superior. Se transmite por la ingestin de Finalmente, existen algunas enfermedades de causa descono-
hgado de cabra u oveja crudo o poco cocinado y es caracte- cida, sobre todo en el continente africano. As, la enfermedad
rstica de Oriente Medio. Finalmente, la ingestin de sangui- de Mseleni es una artrosis bilateral de cadera caracterstica
juelas acuticas (Limnatis spp.) que se adhieren a la mucosa de la etnia zul en Sudfrica, ms frecuente en mujeres, de
respiratoria puede ocasionar el sndrome mencionado. Un inicio precoz y asociacin familiar, aunque no existe un pa-
rea geogrfica en la que este hecho es especialmente fre- trn mendeliano. Por otro lado, el ainhum es una enferme-
cuente es la zona rural de Nepal. dad de causa desconocida que consiste en la automutilacin
del quinto dedo del pie. Adems de estas peculiaridades, en
inmigrantes africanos existen algunas caracrersticas en los
Problemas reumatolgicos trabajos complementarios empleados en el estudio de las en-
importados fermedades reumatolgicas. As, por ejemplo, es frecuente
encontrar una actividad de la creatinfosfocinasa (CPK) ele-
Probablemente las artralgias son el motivo de consulta ms vada (en relacin con los subtipos de fibras musculares), una
frecuente de la patologa reumatolgica importada, aunque su mayor frecuencia de autoanticuerpos (en relacin con la in-
valor orientador es escaso. En este apartado se considerarn feccin recurrente por Plasmodium spp.) y una baja frecuen-
los principales sndromes reumatolgicos bien definidos tancia de HLA-B27.
to en viajeros como en inmigrantes (fig. 2)8-10. En el viajero Finalmente, en muchas enfermedades reumatolgicas es
que regresa, la principal lesin reumatolgica importada es la habitual el empleo de sustancias con actividad inmunosupre-
artitis. Cuando se presenta la artritis debe considerarse en sora (corticoides, antagonistas de citocinas, etc.) que pueden
primer lugar la existencia de infecciones bacterianas y, espec- reactivar o modificar diversas infecciones presentes en el pa-
ficamente, la artritis gonoccica y brucelar. Dentro de las paciente. Citaremos como ms representativas la tuberculosis,
rasitosis, la artritis es muy caracterstica de la triquinelosis, la histoplasmosis, la estrongiloidosis, la infeccin por herpes
siendo la eosinofilia un dato orientador. El tercer gran grupo virus tipo 8 y la enfermedad de Chagas.
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12 PROT55 (3790-794) .indd 3793 14/5/10 14:25:44

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12 PROT55 (3790-794) .indd 3794 14/5/10 14:25:44

CASOS CLNICOS
Refugiado de Sierra Leona con eosinofilia

J. Pardo Llediasa, S. Martna, J.L. Prez Arellanob y A. Muroc,d
a
Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Hospital General de Segovia. Segovia. Espaa. bLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS.
Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran
Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. dDepartamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.
Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 17 aos nacido en Sierra Leona, residente en Espaa desde haca
6 meses, en situacin de acogida por la Cruz Roja tras su llegada a Espa-
a en un barco. No presentaba antecedentes personales patolgicos y desco-
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
noca si haba recibido inmunizacin frente a ttanos-difteria, triple vrica y
tos ferina. Qu pruebas
A su llegada a Espaa se le realiz un cribado de infeccin transmisible y se le complementarias
diagnostic de infeccin tuberculosa latente, por lo que sigui un tratamiento estaran indicadas?
de quimioprofilaxis con isoniazida y rifampicina durante 2 meses sin inciden-
cias reseables. Adems constaba entre las pruebas realizadas una serologa Cul sera la sospecha
negativa frente al virus de hepatitis B y C y frente al virus de la inmunodefi- diagnstica actual y el
ciencia humana (VIH). diagnstico diferencial?
Acude a la consulta remitido por un mdico de Atencin Primaria, ya que al
realizarle un hemograma para el seguimiento de su infeccin tuberculosa la- Cul fue el
tente constata la presencia de eosinofilia que persista tras la conclusin del procedimiento
tratamiento. En la anamnesis el paciente no aportaba datos complementarios diagnstico de certeza?
en otros aparatos o sistemas. En la exploracin fsica solo destacaba la presen-
cia de un ndulo redondeado a nivel axilar de 3 cm de dimetro, no adherido Cul sera el
y levemente doloroso a la palpacin. En los exmenes aportados por el pacien- planteamiento
te presentaba: hemoglobina 13 g/dl, leucocitos 3.220 /mm3, con neutrfilos teraputico?
52%, linfocitos 12% y eosinfilos 22%, con una cifra absoluta de 789 eosin- El caso completo se publica ntegramente
filos /mm3. Los perfiles bioqumico heptico y renal eran normales y el siste- en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
mtico de orina no presentaba leucocituria ni microhematuria. La radiografa
de trax era igualmente normal.
Medicine. 2010;10(55):3795e1-e3 3795e1
13 CCLIN55 (3795e1-e3) .indd 1 14/5/10 14:25:51

Cul sera el diagnstico de Tambin hay que tener en cuenta que filariasis sangu-
neas (como Loa-loa o Mansonella perstans) y filariasis linfticas
sospecha inicial y las pruebas (como Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y otras) son fre-
diagnsticas complementarias cuentemente amicrofilarmicas.
necesarias? Considerando que el paciente no presentaba ningn otro
dato clnico, optamos por la realizacin de un cultivo de lar-
vas rabditiformes de S. stercoralis y por la solicitud de una
Teniendo en cuenta la eosinofilia persistente en ausencia de
serologa mediante mtodo de ELISA para la deteccin de
cualquier frmaco, la procedencia del paciente del frica
anticuerpos IgG especficos frente a Strongyloides, Schistosoma
subsahariana y descartando el VIH se realiz un diagnstico
y filarias3,4. Los mtodos de diagnstico serolgico para las
sindrmico de eosinofilia tropical, sospechando inicialmente
infecciones helmnticas presentan varias consideraciones de ini-
la existencia de una helmintosis importada1. En la anamnesis
cio. En primer lugar, no permiten en general diferenciar
y la exploracin fsica slo destacaba el ndulo subcutneo
infeccin pasada de reciente; en segundo lugar, dada la com-
de localizacin axilar de tiempo indeterminado, en ausencia de
plejidad antignica de estos microorganismos existen reac-
otras lesiones cutneas. En este primer momento se sospe-
ciones cruzadas entre los diferentes test y, por ltimo, no
ch una infeccin cutnea por Onchocerca volvulus (oncocer-
permiten realizar un seguimiento post-tratamiento. A pesar
coma), solicitando una exresis del ndulo axilar. El diagns-
de esto, siguen presentando una gran rentabilidad para el
tico final quirrgico fue hidrosadenitis supurativa, siendo el
diagnstico de la infeccin helmntica. La sensibilidad y la
cultivo para bacterias negativo.
especificidad varan en funcin de la metodologa y los ant-
Dada la ausencia de otros datos clnicos decidimos con-
genos utilizados en el ensayo. Los valores predictivos se mo-
tinuar el estudio con un anlisis coproparasitario en 3 das
difican de forma notable en relacin con las poblaciones de
consecutivos y un test de Knott para la deteccin de micro-
estudio. As, estos mtodos de inmunodiagnstico presentan
filarias con extraccin diurna de la muestra de sangre. Ade-
en las poblaciones con una alta prevalencia (inmigrantes sub-
ms se solicit un urino-anlisis con recogida de una muestra
saharianos como en nuestro caso) un valor predictivo nega-
de orina tras recomendar al paciente un leve esfuerzo (subir
tivo muy alto, por lo que son unas eficaces herramientas para
dos pisos de escaleras) para la deteccin de huevos Schistoso-
el cribado de la infeccin importada.
ma haematobium en orina2.
La concentracin de larvas en placa de agar, la serologa
El test de Knott y el urinoanlisis resultaron negati-
frente a Strongylodes y filarias fueron negativos. El ELISA fren-
vos, mientras que el estudio coproparasitario detect la
te a Schistosoma spp. mostr unos valores de densidad ptica
presencia de huevos de Trichuris trichura. Se instaur un
5 veces superiores al lmite de positividad establecido, por lo
tratamiento con albendazol en monodosis de 400 mg, pero
que fue dado como positivo.
un mes despus de completar el tratamiento indicado el
Como el paciente segua asintomtico se solicit la reali-
paciente segua presentando 980 eosinfilos/mm3 en san-
zacin de una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en
gre perifrica.
orina para amplificar el ADN de especies de Schistosoma spp.
La introduccin de mtodos de diagnstico molecular ha
constituido en el caso de las infecciones helmnticas la ltima
Qu pruebas complementarias incorporacin al arsenal diagnstico, confirmndose la es-
son necesarias para la resolucin quistosomosis (intestinal y urinaria) como la prueba micro-
del caso? biolgica con mayor sensibilidad y especificidad5. La PCR
amplific para una banda de 877 pb confirmando el diagns-
tico de infeccin crptica por Schistosoma spp.
En los resultados del estudio coproparasitolgico bsico, hay La esquistosomosis importada constituye una de las prin-
que resear que la deteccin aislada de huevos de Trichuris cipales causas de infeccin helmntica entre los inmigrantes
trichura no descarta la co-parasitacin por otros helmintos y viajeros procedentes del frica subsahariana. En algunas
intestinales como Strongyloides stercoralis o Schistosoma manso- series espaolas hasta el 5% de los viajeros espaoles y el
ni. En relacin con el primero, hay que resear que tres ex- 20% de los inmigrantes subsaharianos atendidos en consul-
menes coproparasitarios slo detectan el 50% de los casos, tas especializadas pueden presentar esta infeccin parasitaria.
mientras un mtodo de concentracin de larvas en heces Adems, hay que tener en cuenta que el 50% de los pacientes
en medio slido como cultivo en placa de agar presenta una son asintomticos, por lo que un cribado sistemtico es muy
sensibilidad netamente superior, cercana al 95%2. Adems, til para su deteccin.
en situaciones de baja carga parasitaria los huevos de S. man-
soni son difciles de detectar por mtodos de flotacin como
el formol-ter. Se ha demostrado que utilizando como pa- Cul ser el tratamiento
trn oro la biopsia mediante recto-sigmoidoscopia, la bs- de eleccin de este paciente?
queda de huevos en heces slo detecta el 57% de los casos de
infeccin intestinal crnica por S. mansoni. Los mtodos El tratamiento de eleccin en pacientes con esquistosomosis
convencionales de concentracin de huevos de S. haemato- difiere en funcin de la fase de la enfermedad y de la especie.
bium en orina (centrifugacin y filtracin) presentan igual- En los casos de esquistosomosis aguda el tratamiento debe
mente una baja sensibilidad. ser praziquantel 20 mg/kg de peso cada 12 horas un da, re-
e2 Medicine. 2010;10(55):3795e1-e3
13 CCLIN55 (3795e1-e3) .indd 2 14/5/10 14:25:52

REFUGIADO DE SIERRA LEONA CON EOSINOFILIA
pitiendo la misma pauta 3-4 semanas despus. En ocasiones

se deben aadir glucocorticoides como la dexametasona, 20
Bibliografa
mg al da durante 3 das, para el control de la reaccin inmu-
nolgica asociada. En los casos de infeccin crnica no se
requiere repetir la pauta. En el tratamiento de la infeccin Metaanlisis Artculo de revisin
por S. japonicum la dosis debe de ser 20 mg/kg cada 8 horas Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
durante un da. Epidemiologa
En nuestro paciente, administramos 2 comprimidos de
Biltricide cada 12 horas durante un da. El paciente mostr 1. r Pardo J, Carranza C, Muro A, ngel-Moreno A, Martn AM, Mar-
tin M, et al. Helminth-related eosinophilia in african immigrants.
una semana despus del tratamiento un incremento en el Emerging Infectious Diseases (CDC). 2006;12:1587-90.
nmero de eosinfilos en sangre perifrica (1.100 /l) y pos- 2. rr Pardo Lledias J, Prez-Arellano JL, Galindo Prez I, Belhassen
Garca M, Cordero Snchez M, Muro lvarez A. Diagnstico de
teriormente se produjo un descenso progresivo llegando a helmintosis importadas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:
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13 CCLIN55 (3795e1-e3) .indd 3 14/5/10 14:25:52

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Infecciones por protozoos hemoflagelados I: leishmaniasis 3621

Infecciones por protozoos flagelados hemotisulares II.

Infecciones por otros protozoos: criptosporidiosis, isosporosis,

Tratamiento Antiparasitario 3664

Profilaxis de las infecciones en viajeros Internacionales 3673

Protocolo de evaluacin clnica y tratamiento de la diarrea importada 3679

Protocolo de actuacin clnica en la fiebre Importada 3685

Protocolo de actuacin clnica en las alteraciones hematolgicas

Criterios de sospecha clnica y diagnstico de protozoosis 3696

Criterios de sospecha clnica y diagnstico de helmintosis 3700

Varn inmigrante de 15 aos con convulsiones y sndrome nefrtico 3705

Infecciones por Cestodos 3707

Infecciones por Trematodos 3717

Nematodosis I: Filariosis 3729

Geohelmintosis y nematodosis tisulares 3739

Artrpodos y enfermedades 3747

Manejo general y extrahospitalario del paciente con parasitosis 3757

Lesiones dermatolgicas importadas 3767

Lesiones cardacas y pulmonares importadas 3771

Lesiones digestivas y/o esplenomegalia Importadas 3776

Lesiones importadas del sistema nervioso 3780

Enfermedades de transmisin sexual importadas 3785

Otras enfermedades importadas 3790

Refugiado de Sierra Leona con eosinofilia 3795

y tricomonosis artculo (amebosis, giardosis y tricomonosis)

Tratamiento. El tratamiento suele ser

Medicine. 2010;10(54):3609-20 3609

El ciclo biolgico de E. histoly-

3610 Medicine. 2010;10(54):3609-20

Medicine. 2010;10(54):3609-20 3611

3612 Medicine. 2010;10(54):3609-20

Medicine. 2010;10(54):3609-20 3613

Asintomtica Colitis amebiana Absceso heptico amebiano

Adulto Adulto Adulto

Eleccin: Eleccin: Eleccin/alternativas:

Nio Nio Nio

Eleccin: Eleccin: Eleccin/Alternativas:

3614 Medicine. 2010;10(54):3609-20

como incrementar la educacin sa-

Giardosis Fig. 4. Trofozoito y quiste de Giardia duodenalis.

Se denomina giardosis a la enferme-

Medicine. 2010;10(54):3609-20 3615

3616 Medicine. 2010;10(54):3609-20

Tratar siempre Varn adulto/ Mujer embarazada Nio

No deteccin de parsitos Deteccin de parsitos

Fig. 5. Tratamiento de la giardosis intestinal.

Tcnicas de deteccin antignica Tratamiento

Medicine. 2010;10(54):3609-20 3617

3618 Medicine. 2010;10(54):3609-20

En varones, la mayor parte de las infecciones son asinto- Bibliografa

grfica para deteccin de T. vaginalis y Affirm VP III (Becton

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