a colocacin de brackets es la segunda parte ms importante despus del

diagnstico y plan de tratamiento. En ste artculo se sugiere una colocacin

de brackets de acuerdo a la altura de sonrisa, entre ms baja sea la sonrisa
ms gingival deber colocarse el bracket. (Respetando la zona verde,
propuesta por el Dr. Damon) Empezando por los caninos, luego anteriores y
despus la colocacin en posteriores. La colocacin deber proteger el arco de
sonrisa, variando ligeramente en forma progresiva la altura de los brackets de
primer premolar a primer premolar.

Palabras clave: Colocacin de brackets, arco de sonrisa, altura de sonrisa,

torque.

Una sonrisa es la suma de muchas cualidades, tanto positivas como negativas.

Los labios superior e inferior enmarcan la zona de visualizacin de la sonrisa,
bordeando la denticin y el espacio en la cavidad oral. La forma del labio, el
estilo de sonrisa, el arco de sonrisa y los corredores bucales estn asociados
con la esttica de la sonrisa. Histricamente, el anlisis de sonrisa ha sido
tratado como una entidad separada de la cefalometra, del diagnstico y de la
planificacin del tratamiento ortodncico. Los objetivos de un tratamiento de
ortodoncia son lograr una alineacin dental con una funcin oclusal y corregir
una maloclusin; sin embargo, la sonrisa debe ser otro de los objetivos que
debe tomar en cuenta el ortodoncista. Por lo tanto, con el correcto diagnstico,
plan de tratamiento y una buena biomecnica se puede lograr una oclusin
ideal, clase I molar y canina, buenas inclinaciones, sin discrepancias entre
crestas marginales, lneas medias correctas, buena sobre mordida horizontal y
vertical, buen torque de todos los dientes, con disoclusin anterior y canina sin
interferencias oclusales, con un buen paralelismo radicular, una armona facial,
con un arco de sonrisa paralelo al labio inferior y con una buena altura de
sonrisa.

Las tendencias actuales de la ortodoncia ponen mayor nfasis en la esttica de

la sonrisa, sin embargo, pocos estudios proporcionan promedios y normas para
la misma.

La macro-esttica, mini-esttica y la micro-esttica(15) son esenciales de

evaluar para lograr un buen tratamiento de ortodoncia, en ste artculo se hace
nfasis en la correcta colocacin de brackets para lograr una excelente mini-
esttica. La colocacin precisa de la aparatologa ortodncica es la segunda
parte ms importante despus de un diagnstico y plan de tratamiento.
Desarrollar la destreza para la colocacin exacta de brackets ser clave para
alcanzar una bella sonrisa y una buena oclusin funcional.
Ex profesor Universidad Tecnolgica de Mxico, Universidad Intercontinental.
Prctica privada en ortodoncia, Mxico D.F.

La gente con dientes bonitos y sonrisa agradable son considerados ms

atractivos, ms inteligentes y muestran ms seguridad. (3,18)

Desde el punto de vista esttico, Schlosser y cols. (17) , encontraron que es

preferible dejar un denticin maxilar protrusiva en su posicin original o
avanzarla en lugar de retraer los dientes anteriores superiores.

Varias normas cefalomtricas se han introducido para evaluar el atractivo de la

cara, sin embargo, se ha demostrado que la buena armona facial puede existir
dentro de un amplio rango de valores cefalomtricos (10) , e incluso un caso de
ortodoncia bien tratado en el que los registros finales satisfacen todos las
criterios del American Board of Orthodontics como un tratamiento exitoso,
puede no producir una sonrisa esttica. (16) Adems, las opiniones
profesionales sobre la evaluacin de esttica de la sonrisa pueden no coincidir
con las percepciones y expectativas de las personas en comn. (8)

En los ltimos aos, el concepto de esttica facial en ortodoncia ha cambiado,

es ms agradable observar labios ms voluminosos, arcadas ms amplias, lo
que hace que observemos perfiles ligeramente ms llenos. Esto ha hecho
cambiar los planes de tratamiento, ahora se hacen menos extracciones, se
extrae ms por el perfil que por la cantidad de apiamiento.

A mayor edad, menor cantidad de incisivos se muestra (19) (Fig. 1) . Es por

eso que la tendencia es colocar los brackets ligeramente ms gingival. Esto no
solo ayudara a proteger nuestro arco de la sonrisa, tambin ayuda a que la
sonrisa del paciente se siga viendo joven.

Shyam y cols. (19) encontraron una disminucin significativa de 1.5 a 2 mm en

la altura de sonrisa con el aumento de edad. Del mismo modo, con la edad, el
grosor del labio superior tambin se reduce en 1.5 mm en reposo y en sonrisa.
Ellos concluyen que la sonrisa se ??estrecha verticalmente y transversalmente
se ampla mientras la persona envejece.

Altura de Sonrisa.
La altura de sonrisa juega una determinante para escoger la posicin vertical
ideal en la colocacin del bracket. La altura de la sonrisa (Fig. 2) la podremos
clasificar de la siguiente manera:

Baja = menos del 75 % de exposicin de la corona del diente.

Media= entre 75% y 100% de exposicin de la corona del diente.

Alta= 100 % de exposicin de la corona y hasta con 2 mm de exposicin

enca.

Gingival= Cuando se expone ms de 2 mm de enca.

Es importante tomar en cuenta que el tratamiento para mejorar la altura de

sonrisa, no solo depende de la altura en la que se colocan los brackets, de
acuerdo a las caractersticas del paciente ser necesario contemplar diferentes
tipos de tratamientos como: Gingivoplastas si el problema es dentogingival,
Botox por hiperactividad muscular, Queiloplasta cuando est muy largo el
labio, Mini implantes cuando el problema es dentoalveolar, Ciruga de
impactacin maxilar cuando el problema es esqueletal. En las alturas de
sonrisa media y alta la posicin vertical del bracket puede ayudar
significativamente.

Arco de Sonrisa.
El arco de sonrisa es una curva hipottica trazada a lo largo de los bordes
incisales de los dientes superiores y el contorno interno del labio inferior. El
arco de la sonrisa es ms acentuada en mujeres y tiende a aplanarse con la
edad.

En un arco de sonrisa ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es

paralela a la curvatura del labio inferior al sonrer. El trmino consonante
describe esta relacin de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa
no consonante, o sonrisa plana, la curvatura incisal maxilar es ms plana que
la del labio inferior al sonrer. La relacin del arco de sonrisa no se determina
cuantitativamente como otros parmetros biomtricos, por lo que se categoriza
en consonante, no consonante o plano y arco de sonrisa invertidos. La primera
definicin del arco de sonrisa se limitaba a la curvatura de los incisivos y
caninos, porque se valoraba exclusivamente desde la visin frontal. La
visualizacin del arco de sonrisa completa puede conseguirse con la visin
oblicua, por lo tanto, la definicin del arco de sonrisa debe incluir los
premolares y los molares.

Un tratamiento ortodntico qu aplane el arco de sonrisa, puede hacer parecer

a los pacientes mayores y menos atractivos. Hulsey (7), comparando sujetos
normoclusivos sin tratamiento ortodntico con un grupo de pacientes tratados
ortodnticamente, encontr que el arco deson risa tena ms probabilidad de
ser plano en el grupo de pacientes tratados con ortodoncia. Zachrisson (20)
tambin coment que algunas sonrisas son menos estticas en los pacientes
tras el tratamiento ortodntico. Por ltimo, Ackerman y cols. (1), usando la
plantilla de la sonrisa desarrollada por estos autores ( smile mesh ) para
comparar las caractersticas de la sonrisa entre los adolescentes tratados y no
tratados ortodnticamente, encontraron que las nicas diferencias
estadsticamente significativas e importantes clnicamente eran un aumento de
la anchura intercanina maxilar y el cambio en el arco de la sonrisa de los
pacientes tratados. El aplanamiento del arco de sonrisa se produjo en un tercio
de los 30 pacientes tratados y tan slo en dos de los sujetos no tratados.

El posicionamiento de brackets exclusivamente basado en mediciones

dentarias, como tradicionalmente se ha enseado (colocacin en el centro de la
corona clnica), no suele ser lo ms apropiado para conseguir la mxima
esttica. Es muy importante evaluar y visualizar la relacin existente entre el
arco de sonrisa y los incisivos y posicionar los brackets de manera que se
extruyan los incisivos maxilares en arcos de la sonrisa planos, particularmente
en el sexo femenino, y mantener el arco de sonrisa cuando ste es correcto al
comienzo del tratamiento ortodnsico. Por ejemplo, una gua frecuente en
varias tcnicas para el posicionamiento del bracket del incisivo central superior
es a 4.5 mm del borde incisal, del bracket del incisivo lateral superior a 4 mm y
de los caninos a 5 mm. Si esto se realiza rutinariamente, sin tener en cuenta la
relacin entre los bordes incisales y la curvatura del labio inferior, la posicin
final de los incisivos en relacin al arco de sonrisa puede verse comprometida.
Por lo tanto, al igual que realizamos planes de tratamiento individualizados para
cada paciente, de la misma forma debemos personalizar el diseo en el
posicionamiento de brackets.

Podemos clasificar el arco de la sonrisa de la siguiente manera: Plano, inverso

y parelelo (Fig.3) , El arco de la sonrisa paralelo al labio inferior es el ms
esttico y es lo que debemos lograr con la colocacin de brackets adecuada,
un arco de la sonrisa paralelo al labio inferior.

Figura 3. El arco de la sonrisa se puede presentar plano, inverso y el

adecuados es el paralelo.

Torque de dientes anteriores.

Una de las cosas ms importantes en la mini-esttica es el torque . El torque

de los incisivos es importante para el arco de sonrisa. El paciente odia los
incisivos proinclinados. Si damos mucho torque positivo a los incisivos
superiores, el arco de sonrisa se aplana. Uno de los factores que afectan
negativamente la sonrisa y le da un aspecto de vejez a la cara, es la inclinacin
lingual de los incisivos superiores como resultado de una prdida de torque.(5)
El torque de los caninos tambin es importante. Debemos mantener los
caninos derechos, los caninos hacen que la transicin hacia los premolares sea
ms tenue. Si deseamos analizar la inclinacin del incisivo superior, debemos
utilizar una radiografa lateral de crneo. Eastham (6), menciona que un
tratamiento de ortodoncia esttico y bello debe tener una cara equilibrada.
Lograr este equilibrio requiere la planificacin del tratamiento que tenga en
cuenta los tejidos blandos y duros. El considera la inclinacin del incisivo
superior importante para lograr un equilibrio con la cara; Por lo tanto, sugiere
dibujar una lnea tangente a la superficie labial de la corona del incisivo
superior, sta deber estar perpendicular al Plano de Franckfort FH. (Fig.
4). Segn Philippe (11), idealmente la cara bucal de los incisivos superiores
debe quedar vertical y paralela al plano frontal de la cara.

Figura 4. La superficie labial del incisivo central superior debe ser perpendicular
al plano de Franckfort.

La inclinacin bucolingual que presentan los anteriores superiores es muy

importante para obtener una sonrisa adecuada, gracias a las variables de
torque con las que cuenta el Sistema Damon, permite hacer una mejor
seleccin del torque adecuado para cada uno de los dientes anteriores, aunado
a la posicin del bracket, el torque contribuye a dejar una sonrisa agradable.
(Fig. 5)

Debemos tomar en consideracin tres factores para la seleccin de torque:

a) Inclinacin inicial que tienen los dientes anteriores.

b) Qu mecnicas de tratamiento se utilizaran y que puedan afectar el torque.

c) Cul es la inclinacin final con la que queremos dejar cada diente.tical y
paralela al plano frontal de la cara.

Figura 5. La inclinacin adecuada de incisivos contribuye a lograr una

bella sonrisa.

Protocolo de colocacin de Brackets.

La colocacin de brackets en la posicin ideal no es fcil, no solo

debemos tomar en cuenta la posicin del diente, el aspecto facial y la
sonrisa, estos tres elementos son clave para poder mejorar la sonrisa del
paciente. Si deseamos lograr resultados excelentes, en la mayora de los
casos es necesario reposicionar los brackets, segn las necesidades de
cada caso, para lograr un arco de sonrisa agradable, evitar
interferencias oclusales y un buen asentamiento oclusal. En 1991, se
public un estudio en el American Journal of Orthodontics, para evaluar
la colocacin correcta de los brackets con la tcnica de alambre recto
(2), en ese estudio se demostr que es imposible para el opereador
colocar los brackets en su posicin correcta por medio del cementado
directo de brackets. Es por eso muy recomendable que la colocacin
de brackets sea por el mtodo indirecto, visualizar las alturas de bracket
exactas de cada diente, evaluar crestas marginales, inclinacin de
races y los ms importantes, evaluar el arco de sonrisa y la altura de
sonrisa, para determinar cul ser la altura del bracket adecuada,
segn las caractersticas de sonrisa del paciente. Recomiendo iniciar por
los caninos, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior. Con
la altura del bracket en caninos determinaremos cual ser la posicin
vertical de cada bracket en dientes posteriores y anteriores.

Este protocolo funciona tanto para cementado directo como para

cementado indirecto de brackets, en mi consultorio yo hago el
cementado indirecto, tengo mucho mayor control y puedo acercarme
ms fcilmente a la colocacin ideal del bracket.

Algunos autores recomiendan colocar el bracket en el centro de la

corona clnica del diente, si utilizamos esta referencia, podemos caer en
el error de aplanar el arco de la sonrisa, ya que las coronas clnicas
pueden variar significativamente de un diente a otro.

Pitts (12) recomienda una colocacin de brackets muy gingival,

particularmente en la zona de anteriores superiores, de canino a canino.
Para proteger el arco de sonrisa.

Mi percepcin es que si colocamos los brackets muy gingival, la higiene

en la zona se ve ms comprometida, el control en las rotaciones se
dificulta en los dientes anteriores, el torque incluido en la ranura se
puede ver afectado.

La convexidad de la superficie vestibular de la corona de un diente,

puede influir en la cantidad de torque que est preconstruida dentro
del bracket, el posicionar el bracket muy gingival o muy oclusal puede
alterar la cantidad de torque que ya est construido en la ranura del
bracket. El Dr. Dwight Damon menciona la zona verde de la superficie
de la corona para colocar el bracket sin que se afecte la cantidad de
torque que viene preajustada dentro del bracket. (Fig. 6).
Figura 6. Zona verde , rea para colocar un bracket sin que afecte
significativamnte

la cantidad de torque preconstruido dentro de la ranura del bracket.

Ya con el diagnstico y plan de tratamiento del caso, hacemos la seleccin de

torque que necesitaremos de canino a canino, tanto de la arcada superior como
arcada inferior, tomando en cuenta la inclinacin que ya tienen, ms la
mecnica a utilizar.

A continuacin describiremos paso a paso la secuencia y protocolo para la

colocacin de brackets:

1. Evaluar tamao y forma de las coronas de los dientes, en la mayora de los

casos se recomienda recontornear los bordes incisales, especialmente de
canino a canino, es comn observar bordes incisales de caninos muy
punteagudos, tambin los bordes incisales de los incisivos que se encuentren
rotos o desgastados. El hacer un ligero desgaste a los caninos, no repercute
en la disoclusin canina. Se recomienda utilizar fresas y discos de diamante
seguido de la utilizacin de hules para el pulido del esmalte. (Fig. 7)

De igual forma es importante evaluar el contorno gingival, en ocasiones la enca

es fibrtica y no permite colocar el bracket en la posicin adecuada, por lo que
es importante cortar la enca, dejando el tamao de corona clnica ideal, esto
ayudar a colocar el bracket en la posicin correcta. (Fig. 8).

Figura 7. Desgaste de bordes incisales de los incisivos centrales y

laterales superiores, previo al cementado de brackets.

Figura 8. A. Borde incisal de canino muy punteagudo, enca voluminosa en la

zona distal del canino inferior derecho.

B. Borde incisal del canino recontorneado y corte de margen gingival en la

zona distal del canino inferior, previo a la colocacin de brackets. C. Brackets
colocados, el recontorneo de borde incisal y corte de enca en la zona distal,
permiti la colocacin correcta del bracket tanto en sentido mesio-distal como
ocluso-gingival.

1. Utilizo retractores de carrillos adecuados (Fig. 9) (Optiview, de Ormco. Co.) ,

para que me permita tener un control de humedad adecuado, tambin utilizo
algodones planos ( Dri-Angle ), para ayudar a separar los carrillos y/o separar
la lengua; coloco todos los brackets desde la primera cita, de segundo molar a
segundo molar en ambas arcadas, aunque los primeros alambres (.013, .014,
.016) no lo inserto a los segundos molares, as evito tener emergencias y
molestias innecesarias para el paciente, ya que en la zona de segundos
molares, fcilmente el arco se sale del tubo.

Figura 9. A. Retractores Optiview. B. Algodones planos (Dri-

Angle). C. Optiview colocado, not la excelente retraccin de carrillos
y labios.

1. Inicio la colocacin de brackets en la arcada inferior, los caninos son

la zona de transicin entre los dientes anteriores y los posteriores, son
los que nos dan la disoclusin canina. As que inicio mi cementado de
brackets por los caninos inferiores, generalmente los coloco a una
altura de 4 mm con respecto a su borde incisal, me gusta tener la
radiografa panormica en el monitor de la computadora, esto me
permite visualizar la inclinacin de la raz del canino, recomiendo
ampliamente visualizar las inclinaciones tambin con una Tomografa
Computarizada Cone Beam (Fig. 10) , la ortopantomografas no es la
herramienta de diagnstico ideal para visualizar el paralelismo
radicular, sobre todo en la zona de caninos, puede darnos
inclinaciones no reales. Ya colocados los caninos inferiores entonces
paso a la colocacin de los anteriores inferiores a 3.5 mm de altura
(Fig. 11) .
Figura 10. La Tomografa Computarizada Cone Beam (3D) nos
permite evaluar con mayor exactitud el paralelismo radicular y
la inclinacin radicular, ms que en la ortopantomografa, sobre
todo en la zona de caninos.

Figura 11. Iniciamos la colocacin de brackets en la arcada inferior, colocando

primero los caninos inferiores a 4 mm de altura, despus colocamos los
anteriores inferiores a 3.5 mm.

1. Despus colocamos los brackets en premolares, a 3.5 mm en primeros

premolares inferiores, en segundos premolares inferiores tratar de colocarlos
ligeramente ms oclusal a 3.25 mm, 3 mm en primeros molares inferiores y 2.5
mm en segundos molares inferiores (Fig. 12) .
 Figura 12. Altura de los brackets recomendada para dientes posteriores
inferiores
1. Para la arcada superior iniciaremos la colocacin tambin con los caninos, la
altura del bracket del canino depender de la altura de sonrisa que muestre el
paciente, entre mas baja sea la altura de sonrisa, mas gingival ser la posicin
del bracket del canino, en una sonrisa muy baja recomiendo colocar la altura
del bracket del canino a 5.5 mm. (Fig.13).

Figura 13. En una altura de sonrisa baja, el canino superior se colocar a 5.5
mm.
1.En altura de sonrisa baja, con los caninos superiores a 5.5 mm, la altura de
los brackets en incisivos laterales superiores ser de 6 mm y en incisivos
centrales superiores de 6.5 mm (Fig.14) . En casos de mordida abierta, sin
sonrisa gingival, sta es tambin la altura de brackets recomendada, solo que
en estos casos, en los dientes posteriores, la tendencia ser a colocar los
brackets en una posicin ms oclusal, con estas alturas de brackets ayudara a
cerrar la mordida, con una ligera intrusin de dientes posteriores y una
extrusin de dientes anteriores.

Figura 14. En una altura de sonrisa baja, el Incisivo Lateral Superior se

colocar a 6mm y el Incisivo Central Superior se colocar a 6.5 mm.

1. Ya que tenemos los anteriores superiores, seguiremos con la colocacin de

los brackets posteriores. El primer premolar se colocara a 4.5 mm, el segundo
premolar a 4 mm, el primer molar a 3.5 y el segundo molar a 3 mm como se
muestra en la figura 15.
Figura 15. Alturas de brackets en dientes posteriores en una altura de sonrisa
baja.

De acuerdo a la altura de sonrisa, sugerimos las siguientes alturas en la

posicin de los brackets. (Tabla 1) Es importante recalcar, la posicin de
brackets sugerida para proteger el arco de sonrisa y altura de sonrisa, lo que
contribuye junto con el Diagnstico y la biomecnica especfica para mejorar la
sonrisa del paciente. Entre ms baja sea la sonrisa, ms gingival deber ser la
colocacin, sin pasar de la zona verde recomendada por el Dr. Dwight Damon.
Not que en la arcada inferior no afectar la altura de los brackets segn la
altura de sonrisa, donde necesitamos hacer ligeros ajustes en cuanto a la altura
de brackets es en la arcada superior.
Tabla 1. Alturas sugeridas para la colocacin de brackets de acuerdo a la altura
de la sonrisa, medidas en mm.

En el siguiente caso, con un arco de sonrisa invertido (Fig 16 A) , podemos

observar que tan solo en ocho semanas despus de haber recolocado los
brackets, se recuper el arco de sonrisa, tambin se recontornearon los
bordes incisales con un disco de diamante y pulido con hules. (Fig 16 B) Los
caninos se colocaron a 5 mm, los laterales a 5.5 mm y los centrales a 6 mm. El
bracket del canino sup izquierdo se recoloc de cabeza para darle torque
negativo y mejorar la inclinacin del mismo.

Figura 16. A. Reposicin de brackets para mejorar arco de la sonrisa. B.

Alineacin a las 8 semanas, recontorneo de bordes incisales, dejando arco de
la sonrisa adecuado.

En la figua 17, se muestra la altura de los brackets de dientes anteriores, en un

paciente de 15 aos de edad, con mordida abierta y ligero apiamiento, a las
10 semanas despus de haber colocado los brackets notamos como los
dientes anteriores se alinearon y el arco de sonrisa se ha logrado.
Figura 17. Colocacin de brackets adecuada para lograr un buen Arco de
Sonrisa