UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

Licenciatura en Enfermera

Modulo: Enfermera En El Proceso Reproductivo

Docente: Mtro. Romeo Jos Ramirez Nava

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

SOBRE:

PREECLAMPSIA

E.L.E.: Murillo Garfias Gladys Arlet

03 de Marzo 2017
 NDICE

INTRODUCCIN 3
JUSTIFICACIN 4

OBJETIVOS 5
o General
o Especficos
MARCO TERICO 6
VALORACIN 21

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 31

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA 34

EJECUCIN 45

EVALUACIN 46

PLAN DE ALTA 47

CONCLUSIN 49

BIBLIOGRAFA 50

2
 INTRODUCCIN

Los cuidados de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos

dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.
El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin
entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre
ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del
sistema del sector salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma

intuitiva y emprica, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inici una
nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado
mtodos ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten
tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin
especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE),
l que proporciona un mtodo lgico y racional para que la enfermera organice la
informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el
PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases de proceso estn relacionadas entre s y afecten a
todo y se producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico,
a la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.

Un problema de salud es la manifestacin objetiva o subjetiva que caracteriza

el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta consecucin de metas,
que es, la recuperacin de la salud.

La preeclampsia es un desorden multisistmico en el que la TA despus de

la 20 semana de gestacin se acompaa de proteinuria. La elevacin de la TA es
producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio
vasodilatador/vasopresor del control hemodinmico.

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 JUSTIFICACIN

Este trabajo ha consistido en realizar un Proceso de Atencin de Enfermera sobre

la infeccin puerperal, con lo cual se especifican objetivos especficos que se
desean alcanzar.

Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una

complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal.
Adems es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos
para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. Sin embargo, el
pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico temprano.

La Preeclampsia es la manifestacin hipertensiva ms frecuente del

embarazo, siendo sta una enfermedad de gran complejidad, de mltiples
etiologas, para la cual se requiere un manejo de alto nivel de recurso tcnico y
humano.

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 OBJETIVOS

GENERAL

Realizar un Proceso de Atencin de Enfermera sobre preeclampsia con la finalidad

de adquirir conocimientos que me permitan mejorar la atencin del paciente, y as
poder brindarle los cuidados adecuados.

ESPECIFICOS:

Investigar sobre las caractersticas de la preeclampsia, para poder as

conocer ms sobre dicho problema de salud.
Realizar exploracin fsica e historia clnica del paciente con el fin de conocer
los posibles factores causales de su padecimiento.
Realizar un plan de cuidados de enfermera con el propsito de establecer
las actividades que planeadas para poner en prctica con el paciente con el
fin de corregir la alteracin de salud.

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MARCO TERICO

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 PREECLAMPSIA

Durante ms de un siglo se utiliz el trmino de toxemia para describir los

trastornos hipertensivos del embarazo as como las diversas complicaciones
gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la Obstetricia moderna se
sobreentiende que los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una gama
clnica de anormalidades variables que abarcan desde elevaciones mnimas de la
presin arterial como signo solitario, hasta una hipertensin grave con disfuncin de
diversos rganos sistmicos.

El efecto sistmico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista

fisiopatolgico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en
isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. (Salviz
et al. 2007). Esto explica adems la relacin que tiene en la fisiopatologa del
edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteracin de la presin de
filtracin capilar, dando lugar a una acumulacin de lquidos en el espacio
intersticial.

CONCEPTO

Es cuando una mujer en embarazo desarrolla hipertensin arterial y

proteinuria despus de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer
trimestre) de gestacin.

Hipertensin Arterial: Es la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a

medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo.

Proteinuria: existencia de protenas en la orina en una cantidad elevada.

ETIOLOGA

Se piensa que la pre-eclampsia est causada por mediadores de inflamacin

o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa

7
que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin
poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune
caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde
la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial
puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la
placenta.

Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias

que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos
establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de
preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa
para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren
el riesgo de ser prematuros Esta hiptesis es consistente con evidencias que
demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la
inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del
feto en desarrollo.

Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una

implantacin normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles
inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la
hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor
tolerancia a la carga inmune de un embarazo.

De ser esta grave, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con

cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de
HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El
desprendimiento prematuro de placenta se asocia tambin con embarazos
hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su
madre.

Algunas de las teoras que han intentado explicar como aparece la

preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:

Rechazo inmune a la placenta

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 Perfusin inadecuada de la placenta
Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano.
Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua
Disminucin del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulacin intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
Factores genticos

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos

etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la
placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en
muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms
anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los
factores solubles son las causantes de las lesiones clsicas, como las del endotelio,
del rin, inflamatorias, etc. La susceptibilidad materna es sin duda una de las
variables involucradas en la instalacin del sndrome.

La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado

psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una
sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la
preeclampsia

FISIOPATOLOGA

El aumento de la tensin arterial en la preeclampsia tiene su base en el

incremento de las resistencias perifricas y la disminucin del gasto cardaco.

Cuando existe una tensin arterial elevada de larga evolucin, existe ya una
adaptacin o acomodacin de rganos como el cerebro, rin, corazn, etc., hechos
que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio desencadenantes de

9
toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia son diferentes y la mayora
an no son conocidos.

1) FACTORES VASCULARES:

a) Hemodinmicos:

Cambios cardiovasculares: aumenta la resistencia perifrica

secundaria al vasoespasmo que se produce por la actuacin de ciertos
factores sricos tras el dao endotelial acaecido a nivel placentario. La
contractilidad miocrdica est rara vez alterada.
Cambios renales: hay una disminucin variable en el Flujo Sanguneo
Renal (FSR) y una disminucin de la Filtracin Glomerular (FG), con
la consiguiente elevacin de creatinina y de cido rico plasmtico. En
casos de enfermedad aparece proteinuria, es una proteinuria no
selectiva, mayor permeabilidad de protena como transferrinas y
globulinas, proteinuria que cede totalmente una semana postparto. La
proteinuria, el indicador clnico ms vlido de PEC, es un elemento a
menudo tardo en su aparicin.
Cambios reolgicos: la alteracin ms frecuente en las clulas
hemticas cuando existe hipertensin en el embarazo es la
trombocitopenia; en ocasiones se observan PDF (productos de
degradacin del fibringeno) elevado. Como marcadores precoces
nos encontramos con la fibronectina y las antitrombinas elevadas.
Variaciones en el flujo tero-placentario: investigaciones definieron
una onda anormal de la arteria uterina como aquella con un ndice
sstole/distole (S/D) mayor o igual a 2,7 o persistencia de la incisura
diastlica despus de las 26 semanas de gestacin, relacionado con
una inadecuada modificacin de las arterias espirales ya que la
invasin del citotrofoblasto es incompleta debido a que no cambia su
fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales conservan su
alta resistencia hasta el trmino del embarazo. No est claro si la

10
 hipoperfusin placentaria es la causa de la PEC o es la consecuencia
inmediata de la misma.
Predisposicin gentica: la PEC tiene especial incidencia en hijas y
hermanas de pacientes que la padecieron (26-30 y 36%
respectivamente). La explicacin de este fenmeno podra venir dada
por la predisposicin gentica de sufrir ciertas alteraciones en la
expresin de protenas de membrana con la consiguiente alteracin
en los fenmenos de adhesin/invasin del trofoblasto. Invasin
incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la placentacin
pueden ser caractersticas paternalmente sacadas.

b) Endoteliales:

El endotelio funcionante o disfuncionante, ya sea de la vasculatura materna,

de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central
que determina el curso fisiolgico del embarazo o su desarrollo en
condiciones isqumicas, con la expresin de preeclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro. La elevacin de microparticulas
endoteliales en mujeres con PEC apoya la teora de injuria endotelial en PEC.

Clula endotelial: en cultivos celulares in vitro se ha visto cmo el suero

de gestantes con preeclampsia tenan capacidad mitognica y txica,
capacidad citotxica que se perda de inmediato post parto; el ndice
mitognico aparece elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a
veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga clnicamente
evidente, normalizndose este parmetro alrededor de las 6 semanas
tras finalizar la gestacin.
Niveles de xido Ntrico (NO): y de sus precursores estn muy
disminuidos en gestantes preeclmpticas en relacin con normotensas,
al contrario ocurre cuando se valora la enzima nitrato reductasa que est
ms elevada en las normotensas; existe una correlacin negativa entre
los niveles sricos de NO y los valores de Tensin Arterial
Sistlica/Diastlica (TAS/D) en las gestantes preeclmpticas. Despus

11
 del parto, en el grupo de las preeclmpticas, la concentracin plasmtica
de disminuyeron, mientras que estos parmetros permanecieron sin
cambios en la embarazada normal.
Hemoglobina libre total en embarazadas con preeclampsia en relacin
con las gestantes sanas est aumentada; la elevacin deriva de la
existencia de mayor fragilidad eritrocitaria, sndrome de hiperviscosidad,
hemorragias intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de sndrome de
HELLP (Hemlisis, Linfocitopenia, trombopenia y elevacin de enzimas
hepticas). La elevacin de la hemoglobina libre y el dao a la clula
endotelial producen una disminucin en la actuacin y produccin del
Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF). Altas concentraciones
de hemoglobina materna y hematcrito estn asociados con bajo peso al
nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de mortalidad
prematura y perinatal, como tambin hipertensin materna.

c) Endotelinas:

Estn elevadas en la preeclampsia, es un fenmeno secundario a la

hemoconcentracin y a la disminucin IFG propios de la enfermedad severa,
es pues una consecuencia de la misma.

d) Fibronectina fetal:

Juega un papel muy importante en la adhesin de la placenta a la decidua;

si se parte de la idea que la PEC se origina por una placentacin anmala,
los niveles de fibronectina variarn de gestantes normotensas a gestantes
con PEC. Fumar durante el embarazo es asociado con fibronectina celular
reducida y aumento de molcula adherencia intracelular-1.

e) Calcio ATPasa:

La actividad del calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto placentario de

mujeres preeclmpticas fue alrededor del 50% ms bajo que en normotensas
con el TBARS aumentado. Una actividad reducida de la calcio-ATPasa est
causado por un aumento del TBARS lo que puede resultar en un aumento en

12
 la concentracin citoslica de calcio en las clula del msculo liso vascular
de preeclmpticas, y esto implicara la alta presin sangunea demostrada en
estas pacientes.

f) Trombomodulina:

Es una glicoprotena de la superficie de la clula endotelial, acta como

cofactor junto con la trombina para activar la protena C, sta cuando est
activa inhibe la coagulacin e inactiva los factores Va y VIIIa. El dao y la
lesin de la clula endotelial ocasiona la produccin y liberacin al torrente
vascular de protenas vasoactivas, son stas las que van a desarrollar el
cuadro preeclmpsico; la trombomodulina es una de ellas.

g) Pptido relacionado con la calcitonina:

Es un pptido vasodilatador. Se encuentra incrementado durante el

embarazo normal, tericamente un descenso en los niveles de este pptido
contribuira al vaso-espasmo caracterstico de la PEC.

h) Gonadotropina Corinica Humana:

Se observ que la PEC era ms frecuente en pacientes con niveles de hCG

elevados.

i) Derivados Eicosanoides:

Los metabolitos urinarios de prostaglandinas y tromboxanos estn elevados

en gestantes normotensas, mientras que en las destinadas a sufrir
preeclampsia los niveles son ms bajos.

j) IGF - BP3:

El incremento en la produccin celular o la disminucin en la degradacin de

factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha hecho que se
considere a stos como potenciales predictores de la PEC.

k) ROL (Radicales Oxgeno Libres):

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 Los radicales libres surgieron como los posibles promotores de la mal funcin
vascular materna. Los marcadores de peroxidacin lipdica estn
aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y las bajas
concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado
de stress oxidativo.

l) Factores Citotxicos:

Aparecen en el suero de gestantes con PEC solo en el postparto inmediato.

Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclmptica es citotxico
para las clulas endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la
actividad citotxica en el suero de la preeclmptica disminuye a las 24-48
horas en el posparto.

m) Serotonina:

Acta sobre receptores S de las clulas endoteliales. El problema acontece

cuando el dao endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este hecho
suele producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz, la
serotonina circulante produce vasoconstriccin progresiva y agregacin
plaquetaria con la consiguiente alteracin de la microcirculacin placentaria;
en este segundo caso se produce un aumento de la presin arterial materna
y disminucin de la llegada de oxgeno y nutrientes al feto.

n) Sistema Kalicrena-Bradiquinina:

Los niveles de kalicrena en orina son menores en embarazadas con PEC

que en embarazadas normotensas.

2) FACTORES INMUNOLGICOS:

Existira una "intolerancia inmunolgica" entre los vasos uterinos maternos

(arterias espirales) y las clulas trofoblsticas fetales que invaden los capilares
uterinos maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente

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liberacin de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican
la produccin de factores hasta ahora comentados.

Se detectaron concentraciones significativamente ms altas de TNF en el

suero de las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel
importante en la patognesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el crecimiento
y la proliferacin de clulas trofoblsticas, inhibiendo la sntesis de ARN, se limita
as la invasin trofoblstica en el tero. El TNF-a es capaz de producir dao celular
mediante la activacin de proteasas, colagenasas o fosfolipasas A2, enzimas todas
liberadoras de RLO; tambin es capaz de exacerbar la actividad procoagulante.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Preeclampsia leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15

mmHg en la TAS y TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30
mg/dl o mayor o igual de 1 cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o
igual de 5,4 mg/dl o mayor de 2 DS para esa edad gestacional. La TA vuelve
a la normalidad tras 12 semanas postparto.

Preeclampsia grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de 110
mmHg, proteinuria mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de 400
ml/24hs. Trombopenia, elevacin de las transaminasas (sndrome HELLP),
dolor epigstrico, edema pulmonar, alteraciones visuales.

Los siguientes test de laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente

embarazada con HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:

Hemoglobina y hematcrito: la hemoconcentracin favorece el

diagnstico de PEC y es un indicador de severidad. Los valores pueden
descender en presencia de hemlisis.
Frotis sanguneo: signos de anemia hemoltica microangioptica
(Esquiztocitosis) sugieren el diagnstico de PEC. Puede estar presente
an con niveles levemente aumentados de presin arterial.

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 Recuento plaquetario: la disminucin de este recuento sugiere PEC
severa.
Anlisis de orina: evaluacin de proteinuria de 24 horas.
Creatinina: niveles anormales (mayores de 0,8 mg) o en aumento
asociados a oliguria sugieren PEC severa.
Uricemia: niveles anormalmente altos (mayor a 4,5 - 6 mg) ayudan en el
diagnstico diferencial de PEC y son fieles indicadores de severidad de
la enfermedad.
Lacticodeshidrogenasa: niveles asociados estn asociados a hemlisis y
afectacin heptica sugiriendo PEC severa.

SINTOMATOLOGA

El problema ms grave de la preeclampsia es que quiz no la futura madre no se

d cuenta que la padece, puede aparecer de repente y progresar con gran
velocidad. Sus sntomas suelen confundirse con molestias comunes del embarazo:

Presin sangunea alta puede ser leve (140/90) o severa (ms de 160/110).
En muchos casos, no necesitas tener historial de hipertensin arterial.
Manos, pies, tobillos y cara hinchadas (ms de lo que consideraras normal
para ti), en especial alrededor de los ojos
Nuseas y vmitos
Dolor en la boca del estmago
Dificultad o poca frecuencia urinaria
Presencia de protena en la orina
Dolor de cabeza constante y pulsante
Pulso alterado
Dolor en la parte derecha del abdomen y hombro derecho
Cambios extraos en la vista, como ver puntos brillantes o borrosos, visin
doble, sensibilidad a la luz, o prdida temporal de la vista
Confusin mental

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 En tu beb, la preeclampsia puede reflejarse en poco crecimiento y bajo peso
para su edad gestacional
Convulsiones, en los casos ms severos (la preeclampsia pasara entonces
a llamarse eclampsia, una versin ms grave de la enfermedad)

DIAGNSTICO (MDICO Y RADIOLGICO)

Padecer de obesidad, ser de raza negra, gestar el primer embarazo o un

embarazo mltiple, tener menos de 16 aos o ms de 40, ser hipertensa, diabtica
o padecer enfermedades renales son algunos de los aspectos que el mdico tendr
en cuenta a la hora de hacer el diagnstico, ya que todos estos factores predisponen
a la mujer a padecer preeclampsia en el embarazo. Y adems, existen una serie de
resultados, que detectan los exmenes de laboratorio y que son un indicativo claro
de preeclampsia, como por ejemplo:

Protenas en la orina > 300 mg/lt en 24 horas en el examen de orina

cido rico elevado
Tasas elevadas de urea y creatinina, que indican que la funcin renal est
alterada
Aumento de las transaminasas, que alertan de una funcin heptica
alterada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades,

incluyendo, hipertensin crnica, insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos
primarios, enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica
trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia siempre
debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20
semanas de gestacin. Especialmente difcil de diagnosticar si ya existe una
enfermedad concomitante como la hipertensin.

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 TRATAMIENTO

No hay cura para la preeclampsia ms que dar a luz, puesto que la condicin
se debe a anormalidades de la placenta. Por ello, la condicin debe ser vigilada muy
de cerca por tu mdico.

Si el caso es leve, se recomienda reposo, tomar vasos adicionales de agua

y vigilar la dieta en el embarazo. De ser necesario, el mdico puede recetar
medicamentos para bajar la presin arterial.

La preeclampsia severa requiere hospitalizacin. En el hospital el mdico

puede controlar la hidratacin, administrar medicamentos para reducir la presin
arterial, y monitorear cmo evoluciona su condicin y el beb. Si considera que el
riesgo es grave, tambin puede administrarle medicamentos al pequeo para
ayudar a que sus pulmones maduren, en caso de que fuera necesario su nacimiento
anticipado por cesrea.

En los casos ms extremos, como cuando la condicin empeora, y el beb

no muestra crecimiento o deja de moverse, la preeclampsia obliga al mdico a
realizar una cesrea lo antes posible.

Si la preeclampsia se detecta cerca de la fecha probable de parto, (de la

semana 34 en adelante), el mdico puede optar por inducir el nacimiento o realizar
una cesrea. Antes de ese tiempo, quiz prefiera controlar la preeclampsia mientras
el beb debe madura sus pulmones y adquiere la capacidad de sobrevivir por su
propia cuenta. En caso de que la condicin de la madre o la del beb empeore, la
cesrea es la medida ms recomendable.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que puede ocasionar la preeclampsia son varias; las ms
importantes son el sndrome HELLP y la eclampsia, pero hay ms.

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 Sndrome HELLP

Es una complicacin rara que afecta sobre todo a la sangre y al hgado. Se

caracteriza por provocar a la embarazada:

- Rotura de los glbulos rojos dentro de los vasos sanguneos.

- Dficit de plaquetas.
- Transaminasas y bilirrubina elevadas en la analtica sangunea.

Los sntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en la boca del
estmago y ms a la derecha, cerca de las costillas, que es donde est el hgado,
nuseas, vmitos, dolor de cabeza y diarrea.

Eclampsia

Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El

50% de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el
resto en las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contraccin difusa de
los vasos sanguneos es tan grande que el paso de sangre a travs de ellos es
escaso y se producen microinfartos. El rgano ms importante que se ve afectado
en la eclampsia es el cerebro, tanto es as que se producen convulsiones y coma,
lo que se conoce como ataque eclmptico. El ataque eclmptico tiene varias fases:

Fase prodrmica: la embarazada comienza a notar sntomas idnticos a los

descritos anteriormente en la preeclampsia grave.
Fase de invasin: dura menos de treinta segundos; la mujer mueve la
cabeza de un lado a otro y mueve los msculos de la cara.
Fase de contraccin tnica: dura de quince a veinte segundos; se contraen
todos los msculos, y la embarazada queda con el tronco rgido, los brazos
pegados a l, el cuello estirado hacia atrs, la boca fuertemente cerrada y la
respiracin paralizada en espiracin forzada.
Fase de contracciones clnicas: dura uno o dos minutos, y durante este
lapso de tiempo se contrae y relaja intermitentemente todo el cuerpo. Los

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 hombros y la cabeza se mueven hacia atrs en sacudidas, y sale una espuma
blanquecina de la boca. Poco a poco las sacudidas son menos frecuentes
hasta que desaparecen. Los antiguos griegos comparaban estas sacudidas
a los destellos de los rayos (eso significa eklampsis).
Fase de coma: la embarazada queda inconsciente, inmvil, y respira con
dificultad. La recuperacin del coma es muy lenta y despus no recuerda
nada de lo que ha pasado.

Otras complicaciones tambin frecuentes pero menos graves son:

Edema pulmonar: los pulmones se encharcan de sangre, ya que el corazn

no es capaz de expulsar la sangre de los mismos.
Fracaso renal: el dao en los riones es tan grande que dejan de funcionar
y no se produce orina.
Shock circulatorio: al producirse el parto, las toxinas que provocan la
constriccin difusa de los vasos sanguneos desaparecen y las arterias se
dilatan hasta su estado normal. Sin embargo, la cantidad de sangre ha
disminuido y en ocasiones no hay suficiente.
Rotura heptica: se producen hemorragias dentro del hgado que lo
distienden e incluso pueden provocar su rotura desde dentro.

20
VALORACIN

21
 FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Ana Daniela Prez Gmez (A.D.P.G.)

Fecha de ingreso: Viernes 17/02/2017 Hora: 13:50 hrs.
Edad: 30 aos
Sexo: Femenino
Peso: 64 Kg Talla: 1.65 m IMC: 24.4
Fecha de nacimiento: 09/04/1986
Estado civil: Casada.
Ocupacin: Ama de casa.
Domicilio: Conocido S/N
Colonia: colonia La Perla , Poniente 29 manzana 450.
Religin: Catlica.
Idioma(s): espaol.
Escolaridad: Preparatoria
Nacionalidad: mexicana.
Responsable legal: Marco Antonio Gmez Garca (esposo).
Diagnstico: infeccin puerperal, Vulvovaginitis.

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 PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 30 aos de edad, quien se encuentra en el servicio

de Urgencias el da 11 de Enero del 2017, con diagnstico mdico de preeclampsia,
con embarazo de 36 SDG. Tensin Arterial 150/90 mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min.,
Saturacin de O2 96%. Temp. 36.7C, glicemia capilar 105 mg/dl.

Presenta piel semihidratada y leve palidez de tegumentos, mucosas orales

semihidratadas. CVP #18 instalado en vena radial izquierda. La paciente A.D.P.G.,
permanece en observacin y vigilancia estrecha con curva tensional y
medicamentos antihipertensivos.

23
 HISTORIA
CLNICA DEL
PACIENTE

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 EXPLORACIN FSICA (CEFALOCAUDAL)

Paciente femenino de 30 aos de edad, quien al da 17 de febrero de 2017 presenta

las siguientes caractersticas:

Cabeza: Normocfalo, simtrico, sin lesiones aparentes, sin respuesta de dolor al

tacto, sin hundimientos, cabello bien implantado y limpio, sin presencia de
pediculosis, ni alopecia. No se observan lesiones aparentes.

Cara: Se muestra un rostro simtrico, de forma ligeramente circular, sin presencia

de tics nerviosos, presenta palidez de tegumentos generalizado,
pigmentacin de piel morena, mucosas semihidratadas, se nota expresin de
cansancio, estrs y angustia.

Ojos: Se observan conjuntivas semihidratadas, pupilas rojizas, miticas y reactivas

ante la luz, simtricas, no se observan secreciones anormales.
Aparentemente sin presencia de miopa, ni astigmatismo.

Orejas: Se observan orejas simtricas, de tamao normal, sin presencias visibles

de lesiones ni descamacin, sin dolor al tacto, sin presencia de inflamacin;
no existe presencia de cerumen.

Nariz: Se observa un tamao normal, simtrico con el rostro, sin presencia de

signos anormales, sin secreciones anormales.

Boca: Presencia de labios semihidratados, tamao normal, simtrico con el resto

del rostro; dentadura completa pero desigual.

Cuello: Se observa cuello de complexin delgada, coloracin de piel ligeramente

oscura, simtrico al tronco y encfalo, sin presencia de lesiones visibles.

Trax: Trax simtrico, se observa ligera ansiedad respiratoria, sin presencia de

lesiones aparentes.

Abdomen: Se observa distensin abdominal, sin lesiones aparentes.

25
Genitales: Se observan genitales de acuerdo a edad y sexo. Sin problemas
aparentes.

Miembros superiores: Se observa simetra entre ambos miembros, muecas,

manos y dedos simtricos, presenta de canalizacin en vena radial de la
mano izquierda.

Miembros inferiores: A la exploracin fsica se observan dedos de los pies

normales, limpios; presenta edema leve en miembros inferiores.

26
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Alergias: Niega
Transfusiones: Niega
Traumatismos y/o accidentes anteriores: Niega
Hospitalizaciones anteriores: 2 veces, debido a parto hace 4 aos y cesrea 9
aos.
Enfermedades anteriores: gripa, tos.
Cirugas anteriores: 1 cesrea.
Inmunizaciones: Completo
Hijos: 2 (1 mujer y 1 hombre).

27
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Escolaridad: Preparatoria.
Estado civil: Casada.
Vive con: Esposo y 2 hijos.
Vivienda (caractersticas): Actualmente vive con su familia en la colonia La Perla
Poniente 29 manzana 450 en una casa de concreto, la cual cuenta con los
servicios pblicos bsicos (energa elctrica, agua potable), piso de
concreto, techo de lmina. Cuenta con 3 recmaras, 1 cocina, 1 sala; tiene 2
puertas, y 4 ventanas.
Fauna: Positivo, 2 perros.
Hbitos higinicos: Bao diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2
veces al da.
Hbitos nocivos:
Alcohol: Por ahora negativo por el embarazo.
Tabaco: Negado.
T: 2 veces a la semana.
Caf: 2 veces al da.
Refrescos: De vez en cuando.
Energetizantes: Niega
Actividad fsica: Negado.

28
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo materno: Desconocido.

Abuela materna: Desconocido.

Abuelo paterno: Desconocido

Abuela paterna: Desconocido

Padre: Fallecido. A la edad de 74 aos. Present Diabetes Mellitus Tipo II,

Hipertensin arterial y muerte despus de presentar un infarto (IAM).

Madre: Viva, sin patologa conocida.

Hermanos(as): 3 hermanos, uno fallecido por presentar accidente automovilstico;

los otros dos vivos, aparentemente sanos.

Hijos(as): 2 (1 nia y 1 nio), aparentemente sanos.

Cnyuge: Marco Antonio Gmez Garca, aparentemente sano.

29
 EXPLORACIN FSICA FUNCIONAL

Se trata de paciente femenino de 30 aos de edad, quien al da 17 de febrero de

2017 presenta:

Estatura de 1.65 m., peso de 64 Kg, con IMC de 24.4, Tensin Arterial 150/90
mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min., Saturacin de O2 96% (sin oxgeno). Temp.
36.7C, glicemia capilar 105 mg/dl.

30
DIAGNSTICOS
DE
ENFERMERA

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 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (NANDA) EN FORMATO P.E.S

Etiqueta del problema: RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA MATERNO-

FETAL (00209)

DEFINICIN:
Riesgo de alteracin de la dada simblica materno-fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.

Dominio: (08) Sexualidad

Clase: (03) Reproduccin.

Pgina(s): 326

RELACIONADO CON: MANIFESTADO POR:

- Compromiso del
transporte de oxgeno
RIESGO DE
(p.ej., anemia,
ALTERACIN DE LA
enfermedad cardiaca,
DADA MATERNO-
asma, hipertensin,
FETAL (00209)
convulsiones, parto
prematuro,
hemorragia).

DIAGNSTICO NANDA:
RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA MATERNO-FETAL, relacionado con
compromiso del transporte de oxgeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma,
hipertensin, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).

32
Etiqueta del problema: EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00026)

DEFINICIN:
Aumento de la retencin de lquidos isotnicos..

Dominio: (02) Nutricin

Clase: (05) Hidratacin

RELACIONADO CON: MANIFESTADO POR:

- Alteracin de las Ansiedad.
percepciones. Aumento de peso en un
EXCESO DE
- Condiciones fisiolgicas. corto periodo de tiempo.
VOLUMEN DE
- Debilitamiento del Azoemia.
LQUIDOS (00026)
sistema msculo- Cambios en la densidad
esqueltico. especifica de la orina.
Edema.

DIAGNSTICO NANDA:
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS, relacionado con alteracin de las
percepciones, condiciones fisiolgicas, debilitamiento del sistema msculo-
esqueltico; manifestado por ansiedad, aumento de peso en un corto periodo de
tiempo, azoemia, cambios en la densidad especifica de la orina, edema.

33
 PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERA
(PLACES)

34
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERA

HOJA PLACE

DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 03 Reproduccin. CDIGO: 00209

Clasificacin De Los Resultados
Diagnsticos De Enfermera. Nursing Outcome Clasificcation (NOC)
Internatonal Nursing
Diagnoses: Definitions & Escala De Medicin
Classification (NANDA)
Resultado Indicadores
Puntuacin Global
Puntuacin Diana
del Resultado
Diagnstico: RIESGO DE
ALTERACIN DE LA DADA Mantener Aumentar
MATERNO-FETAL
Definicin: Riesgo de alteracin Presin arterial 1. Desviacin 3 5
de la dada simblica materno- Pulso radial grave del
fetal como resultado de rango normal 4 5
Hemoglobina
comorbilidad o condiciones 2. Desviacin
relacionadas con el embarazo. 2509 - ESTADO Hemograma sustancial del
MATERNO: Frecuencia cardiaca rango normal
PREPARTO apical 3. Desviacin
Tipo De Diagnstico: Real moderada del
Relacionado con: (R/C) rango normal
R/c: Compromiso del transporte 4. Desviacin
de oxgeno (p.ej., anemia, leve del rango
0111 - ESTADO Frecuencia cardiaca normal
enfermedad cardiaca, asma, FETAL: PRENATAL fetal 5. Sin desviacin
hipertensin, convulsiones,
Frecuencia del del rango
parto prematuro, hemorragia).
movimiento fetal normal
Velocidad del flujo
sanguneo arterial
umbilical.

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERA

HOJA PLACE

Intervenciones De Enfermera Clasificacin Nursing Interventions Classification (NIC) FUNDAMENTOS

Actividades de Enfermera
La gestacin es una etapa llena de cambios
Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados para la madre como para el entorno familiar
del embarazo (diabetes, hipertensin, lupus eritematoso, herpes, hepatitis, VIH y y puede vivirse en conjunto, convirtindose
epilepsia)]. en una gran oportunidad para compartir y
crecer. Puede vivirse como una experiencia
Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con consiente, responsable y plena; es un
el embarazo (prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo mltiple, periodo de enriquecimiento y muy
crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta gratificante.
No olvidar que los fetos perciben su entorno
previa, sensibilizacin Rh, rotura prematura de membranas, y antecedentes
desde el tero, y para brindarle bienestar
familiares de trastornos genticos). desde el principio, es importante conocer los
Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo. cuidados necesarios durante la gestacin.
Instruir a la paciente sobre tcnicas de autocuidados para aumentar las En esta etapa es fundamental cuidar la
salud de la madre y del feto que va a nacer.
posibilidades de un resultado saludable (hidratacin, dieta, modificacin de Es indispensable asistir a los controles
actividades, importancia de chequeos prenatales regulares, normalizacin de la prenatales en el centro de salud
glucemia y precauciones sexuales, incluida la abstinencia). (consultorio) ms cercano. Es importante
mantener los controles al da y
Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas
aprovecharlos para aclarar todas tus dudas.
edades de gestacin. Los controles del embarazo contribuyen a
Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales durante proteger la salud de la madre, a estimular el
todo el embarazo. afecto entre toda la familia y el nio o nia
que est por nacer. Adems favorecen el
Instruir a la paciente acerca de la nutricin necesaria durante el embarazo desarrollo de la guagua y permiten detectar
Ensear a la paciente a monitorizar la actividad fetal a tiempo posibles complicaciones.

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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERA

HOJA PLACE

DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 03 Reproduccin. CDIGO: 00209

Clasificacin De Los Resultados
Diagnsticos De Enfermera. Nursing Outcome Clasificcation (NOC)
Internatonal Nursing
Diagnoses: Definitions & Escala De Medicin
Classification (NANDA)
Resultado Indicadores
Puntuacin Global
Puntuacin Diana
del Resultado
Diagnstico: RIESGO DE
ALTERACIN DE LA DADA *Temperatura de Mantener Aumentar
MATERNO-FETAL extremidades caliente
Definicin: Riesgo de alteracin *Llenado capilar de 6. Desviacin 3 5
de la dada simblica materno- los dedos de las grave del
fetal como resultado de manos rango normal
comorbilidad o condiciones 0407 - PERFUSIN *Palidez 7. Desviacin
relacionadas con el embarazo. TISULAR *Hormigueo sustancial del
PERIFRICA *Debilidad muscular rango normal
8. Desviacin
Tipo De Diagnstico: Real moderada del
Relacionado con: (R/C) *Disnea de esfuerzo rango normal
R/c: Compromiso del transporte *Somnolencia 9. Desviacin
de oxgeno (p.ej., anemia, 0402 - ESTADO *Presin parcial del leve del rango 3 5
enfermedad cardiaca, asma, RESPIRATORIO: oxgeno en la sangre normal
hipertensin, convulsiones, parto INTERCAMBIO arterial 10. Sin desviacin
prematuro, hemorragia). GASEOSO (PaO₂) del rango
*Presin parcial del normal
dixido de carbono en
la sangre arterial
(PaCO₂).
*Saturacin de
O₂

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CARRERA DE ENFERMERA

HOJA PLACE

Intervenciones De Enfermera Clasificacin Nursing Interventions Classification (NIC) FUNDAMENTOS

Actividades de Enfermera El equilibrio de los cidos y las bases en los

(1910) MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBSICO lquidos corporales del cuerpo humano es
(6680) MONITORZACIN DE LOS SIGNOS VITALES de importancia vital. Un desequilibrio puede
Mantener un acceso i.v. permeable. provocar acidosis o alcalosis que son unos
Mantener las vas areas despejadas. sntomas que sin tratamiento tienen
consecuencias graves. Para el correcto
Colocacin ptima para una ventilacin adecuada (va area despejada y elevar funcionamiento de las reacciones qumicas
el cabecero de la cama). vitales es necesario que el pH de los
Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de Pa02 bajos y lquidos corporales se mantenga entre sus
lmites; en el caso de la sangre entre 7.35 y
PaC02 altos y fatiga muscular respiratoria). 7.45. Los signos vitales reflejan el estado del
Controlar el patrn respiratorio. organismo humano, y proporcionan los
Obtener muestras segn orden mdica para el anlisis en el laboratorio del datos que nos darn las pautas para evaluar
el estado del paciente, indicando su estado
equilibrio cido-base (niveles de ABG, orina y suero), segn corresponda.
de salud presente, as como los cambios o
Observar si empeora el desequilibrio electroltico con la correccin del su evolucin, ya sea positiva o
desequilibrio cido-base. negativamente. Los signos vitales incluyen:
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado Temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca y presin arterial. La
respiratorio, si procede. temperatura normal es el equilibrio entre el
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. calor producido y el calor perdido. La
Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado, sentado y de temperatura puede variar de acuerdo con la
edad, la hora del da, depende de la
pie antes y despus de cambiar de posicin, si procede.
cantidad de ejercicio o extremos en la
Observar si hay relleno capilar normal. temperatura ambiental. El aire inspirado que
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. penetra en los pulmones: El organismo toma
el oxgeno y elimina bixido de carbono.

38
39
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44
 EJECUCIN

Se llevaron a cabo como personal de enfermera, las siguientes intervenciones, de

manera general, realizando algunas de las actividades aqu descritas:

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
MANEJO DE LQUIDOS.
MONITORIZACIN DE LQUIDOS, A TRAVS DE LA HOJA DE
REGISTROS DE CONTROL DE LQUIDOS.
VIGILANCIA.
PRESENCIA.
MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES.
ENTRE MUCHAS OTRAS ACTIVIDADES DE CUIDADOS GENERALES
DE ENFERMERA.

45
 EVALUACIN

Durante la ejecucin de las actividades planteadas se lleg al logro de objetivos

especficos, como lo es el logro de control de riesgos, se estabiliz la tensin arterial,
entre otros, pero an hay objetivos que necesitan ser complementados por lo cual
se realizar el seguimiento en el plan de alta que se realizar al egreso, debido a
que existe an. Adems de algunas otras recomendaciones sobre el manejo
adecuado en la etapa de estacin y cuidados generales de la madre y el feto.

Hasta el momento se encuentra con signos normales, y una evolucin adecuada,

por lo que el mdico indica el alta, y recomendaciones farmacolgicas y no
farmacolgicas, y otras pautas domiciliarias.

46
 PLAN DE ALTA

Introduccin

El plan de alta se define como aquellas actividades e indicaciones mdicas que se

le darn a conocer al paciente por parte del mdico, es decir en el cual se explica
cules son aquellos cuidados que se darn en casa posterior al alta y sobre aquellos
frmacos que llevar el paciente, as como el uso de cada uno.

En el plan de alta se brindan indicaciones mdicas, as como tambin la

participacin de enfermera ya que le corresponde dar a conocer cules son las
actividades que tiene que cubrir el paciente posterior a su alta del hospital.

Justificacin

El plan de alta se realiza para poder conocer y promocionar sobre su autocuidado

en el paciente aquellas actividades que deber tener despus del alta del hospital,
donde se basan los cuidados en casa, alimentacin, en su higiene, todos los
medicamentos que lleva al igual el tratamiento indicado por el mdico.

El cual esto beneficiar el paciente para su mejoramiento con su autocuidado al

igual en sus familiares ya que son los que ayudan a cuidar su paciente, debe de ser
con una buena orientacin de sus cuidados.

Objetivos

El objetivo principal del plan de alta es proporcionar la salud no slo con el

paciente que se va de alta sino tambin a los familiares y dems personas,
ya que todos dependemos de salud y saber cuidarnos en lo primordial.

Posterior a su ingreso hospitalario la paciente presenta mejora de su estado

hemodinmico, es tratada adecuadamente, donde ella qued hospitalizada por 10
das, el cual a su egreso se maneja con las siguientes indicaciones:

47
 Recomendaciones del plan de alta:

- Citas prximas en su centro de salud de acuerdo al control prenatal

establecido.
- Mantener una alimentacin adecuada, siguiendo la gua del plato del buen
comer y conforme a sus necesidades, evitando el ato consumo de sodio.
- Mantener un equilibrio hdrico adecuado, evitando sobrepasar la cantidad
requerida.
- Disminuir el estrs.
- Reposo relativo e ir adecundose nuevamente a su estilo de vida normal,
sin realizar esfuerzos mayores.
- Consumir sus medicamentos tal y como se han indicado, en especial el
cido flico y antihipertensivos.
- Acudir a servicios de emergencias en caso de existir datos de alarma.
- Realizar bao diario y aseo general.

48
 CONCLUSIN

La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera me fue muy til para poder
ejercer actividades encaminadas a resolver las necesidades de salud del paciente,
donde pude estar en contacto con la persona y as poder conocer su estado de
salud y saber qu puedo hacer para mejorar su estado de salud, debido a que no
podemos llegar a tener salud total, sino solamente procurar la homeostasis.

Los objetivos del tratamiento de la preeclampsia, a pesar de no existir tratamiento

curativo, sino nicamente sintomtico, estos deben de lograr que la paciente est
libre de sntomas y prevenir las exacerbaciones, para as evitar dao posterior, de
lo que se deduce que no se debe infratratar a las pacientes. Por lo cual es importante
establecer tratamiento farmacolgico, si as amerita, como tambin tratamiento no
farmacolgico, lo cual se establece en el estilo de vida y actividades de la vida diaria
de la paciente.

Se dispone de un amplio abanico de medicacin a utilizar, que debe ser evaluada

individualmente para cada paciente.

Es importante continuar la valoracin hasta no existir riesgos de recurrencia.

49
 BIBLIOGRAFA

NANDA. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2009-2011.

Editorial Elsevier, Madrid: Espaa.

Moorhead S.; Johnson M. & Mass M. Clasificacin de los Resultados de

enfermera (NOC). 4 edicin.

MCloskey D; J. Buleck G. M., Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera

(NIC). (5 edicin).

Argas-Hernndez VM. Enfermedad hipertensiva durante el embarazo. Rev.

Hosp. Jua. Mex. 1999; 6:125-34.

Secretaria de Salud. (2007). Prevencin, Diagnstico y Manejo de la

Preeclampsia y Eclampsia. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva.

Johnson, Joyce Y. (2011). Enfermera Materno-neonatal. Mxico: Manual

Moderno, pp. 170-172.

Ruiz Marines, Daniel. (2013). Gua prctica de procedimientos en obstetricia.

Mxico: Editorial Cuellar Ayala, pp. 226-269.

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