Universidad Nacional Autónoma de México

Escuela Nacional de Enfermería y

Obstetricia

Licenciatura de Enfermería y Obstetricia

Cuidado integral de la Adultez

Jovanni Alexandre Macias Matus

Grupo: 0351

Proceso de atención de enfermería

2019-2020

Fecha de entrega: 13/11/2019

Índice

Introducción……………………………………………………01
Justificación …………………………………………………...02
Objetivos………………………………………………………02
Metodología…………………………………………...………02
Marco teórico………………………………………………….03
Presentación del caso clínico………………………………..12
Plan de cuidados……………………………………..………..25
Plan de alta………………………………………………….….28
Conclusiones…………………………………………..……….30
Bibliografía…………………………………………………..….30
Anexos…………………………………………….k…………….31
Introducción
El delirium es un problema serio de salud pública, sin embargo, los servicios de salud y los
médicos han ignorado su dimensión e impacto, y de manera no intencionada, los servicios de salud
contribuyen al desarrollo y agravamiento del delirium (McCusker A, 2001). Se caracteriza por ser
un trastorno agudo de la atención y la cognición que afecta a individuos de cualquier edad y
condición social, particularmente al adulto mayor, sobre todo en aquellos frágiles (baja reserva
homeostática) o con demencia (Burns J, 2004). Prácticamente se presenta en todos los sitios que
atienden ancianos: residentes en la comunidad, en asilos o casas de asistencia, en servicios de
urgencias, de hospitalización y quirúrgicos, así como en unidades de cuidados intensivos y
unidades de cuidados paliativos (Tropea J, 2008). Su incidencia se incrementa con la edad siendo
más frecuente a partir de los 75 a 80 años de edad e inusual por debajo de los 60 años (Perello C,
2010). Es un problema costoso, poco reconocido y a menudo fatal (Inouye SK, 2014). El delirium
complica la estancia hospitalaria en el 20% de los 12.5 millones de mayores de 65 años que se
hospitalizan en Estados Unidos y eleva los costos de atención en 2500 dólares por paciente, sin
tomar en cuenta que algunos requerirán a su egreso ser re hospitalizados, rehabilitados,
institucionalizados y auxiliados por cuidadores formales e informales de salud (Inouye SK, 2006).
Su prevalencia, a nivel comunitario es relativamente baja, de 1 a 2%, elevándose hasta un 40% en
los residentes de casas de cuidados. Sin embargo, a nivel hospitalario la incidencia es variable y
depende de la población estudiada, siendo del 18 a 35%. Por ejemplo, en el servicio de urgencias
se presenta en un 8-17 % de los adultos mayores. En el escenario de hospitalización por cirugía,
en aquellos con intervenciones de bajo riesgo la presencia de delirium postoperatorio es solo del
5%, al contrario de aquellos pacientes de alto riesgo con cirugías mayores (cardiaca u ortopédica)
en donde llega a ser hasta del 50% en el postoperatorio. En el contexto de sepsis, el delirium
afecta desde el 9 hasta el 71% (Cerejeira J, 2010). Del mismo modo, en pacientes terminales y en
terapia intensiva, la incidencia es cercana al 85% (Inouye S, 2014). En México, las instituciones de
salud pública se ha reportado una prevalencia de delirium 38.3% de los adultos mayores
hospitalizados y una incidencia del 12%, de los cuales casi la mitad tienen como antecedentes
demencia, dolor no controlado o un procedimiento quirúrgico reciente (Villalpando-Berumen JM,
2003; Chavez-Delgado ME, 2007). Cabe resaltar que de aquellos pacientes hospitalizados con
delirium, la mitad ingreso con delirium y la otra mitad lo desarrolló durante la hospitalización. Pese
a su alta frecuencia, esté no es reconocido por los médicos en el 50 a 80% de los casos
(Marcantonio ER, 2011). Además, es importante enfatizar que el delirium durante la hospitalización
es prevenible casi en el 40% de los casos (Inouye S, 2014).
Una infección de las vías urinarias es una infección que se produce en cualquier parte del aparato
urinario: los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La mayoría de las infecciones ocurren en las
vías urinarias inferiores (la vejiga y la uretra).
Las mujeres son más propensas a contraer una infección urinaria que los hombres. La infección
que se limita a la vejiga puede ser dolorosa y molesta. Sin embargo, puedes tener consecuencias
graves si la infección urinaria se extiende a los riñones.
Por lo general, los médicos tratan las infecciones de las vías urinarias con antibióticos. Pero
puedes tomar medidas para reducir las probabilidades de contraer una infección urinaria en primer
lugar.

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Justificación
La realización del siguiente Proceso de Atención de Enfermería (PAE), tiene como objetivo
representar la enfermedad de mi paciente como un método sistemático para brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados en su propia enfermedad y
evolución, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería.

Realizo este PAE para esquematizar los cuidados que se le darán al paciente Roberto Poblano
Barrera, el cual merece tener un cuidado y enfoque especial dada su condición de Demencia y
delirio, tratamientos desde monitorizar signos vitales y cambio de ropa, dar alimentación, hasta la
administración de medicamentos.

Objetivos
• Identificar de forma oportuna los factores asociados al desarrollo de delirium durante la
hospitalización en los adultos mayores.
• Establecer las medidas preventivas para disminuir la incidencia de delirium en los adultos
mayores hospitalizados con factores de riesgo.
• Sistematizar la detección de delirium en los adultos mayores hospitalizados.
• Utilizar las medidas de tratamiento no farmacológico en los adultos mayores con delirium
durante la hospitalización.
• Describir el tratamiento farmacológico más adecuado para los adultos mayores
hospitalizados con delirium.
• Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en los distintos niveles de atención.

Metodología
La realización de este trabajo de investigación en proceso de atención de enfermería se desarrolló
en uno de los hospitales particulares certificados, El Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos es un
hospital de tercer nivel, cuyo objetivo es brindar atención médica de alta especialidad con calidad y
seguridad a la población que no cuenta con Seguridad Social, así como aquellos afiliados al
Seguro Popular; manteniendo la mejora continua en los servicios que ofrecemos.

Donde el equipo de enfermería del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” se distingue de otros
profesionales de la salud, por su gran compromiso con la calidad y seguridad en el cuidado de
nuestros usuarios, adoptadas como parte de su Misión y Visión, alineándolas a la filosofía
institucional, políticas sectoriales estatales, nacionales y Metas Internacionales Para la Seguridad
del Paciente.

El profesional de enfermería de este Centro Médico es reconocido a nivel Estatal y Nacional por
laborar en una institución de alta especialidad que cuenta con acreditación en los procesos de
garantía de la calidad. Todo el personal de enfermería tiene la oportunidad de acceder a la
capacitación continua favoreciendo su desarrollo y desempeño profesional dentro y fuera de
nuestras instalaciones, la cual se distingue por su excelente calidad, alto nivel de especialización,
manejo de tecnología de vanguardia, así como por su vinculación a instituciones públicas y
privadas reconocidas a nivel Nacional e Internacional. También se promueve y se brinda el apoyo
para el desarrollo de investigación aplicada a la enfermería.

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Las actividades profesionales de enfermería para el cuidado se caracterizan por permitir a todo el
personal desarrollar conocimientos, habilidades técnico-asistenciales con los recursos humanos,
materiales, tecnológicos y documentales alineados a las políticas sectoriales, basados en una
metodología de trabajo; el buen desempeño del personal es considerado para acceder a funciones
que involucran la toma de decisiones considerando sus competencias, responsabilidad, perfil
académico, desempeño e iniciativa.

Así mismo, el personal de enfermería desarrolla intervenciones específicas relacionadas con la

Gestión de los Cuidados dirigido a pacientes de Programas Especiales destacando entre las más
relevantes: Clínica de Heridas y Estomas, Catéteres y Líneas Intravasculares, Terapia de Infusión,
Trasplante Renal, Unidad de Hemodinamia y Terapia Endovascular, Unidad de Hemodiálisis,
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, Recambio Plasmático Terapéutico, Medicina Preventiva y
Epidemiología.

Marco Teórico
La enfermería, como parte integral del sistema de atención de salud, abarca la promoción de la
salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados que se prestan a quienes padecen
enfermedades físicas, enfermedades mentales, y a las personas discapacitadas de todas las
edades, en todos los entornos de atención de salud y en otros ámbitos de la comunidad. En este
amplio abanico de atención de salud, los fenómenos de especial preocupación para las enfermeras
son las “respuestas a los problemas de salud efectivos o potenciales” por parte de personas,
familias y grupos (ANA, 1980, P.9). Estas respuestas humanas conforman un amplio abanico que
va desde las reacciones para el restablecimiento de la salud tras un episodio individual de
enfermedad hasta la elaboración de políticas para promover la salud de una población a largo
plazo.

La función única de las enfermeras en el cuidado de las personas, enfermas o sanas consiste en
evaluar sus respuestas ante su situación de salud y ayudarlas a realizar aquellas actividades que
contribuyan a la salud, a la recuperación o a una muerte digna que ellas mismas realizarían sin
asistencia si tuvieran la suficiente fortaleza, voluntad o conocimientos para hacerlo, con el fin de
ayudarlas a obtener una independencia total o parcial lo más rápidamente posible (Henderson,
1977, p.4). En el entorno sanitario global, las enfermeras comparten con otros profesionales de la
salud y de otros ámbitos de servicio púbico las funciones de planificación, implementación y
evaluación para garantizar la idoneidad del sistema sanitario con el fin de promover la salud,
prevenir la enfermedad y cuidar de las personas enfermas y discapacitadas. (ICN, 1987)

Los cuidados de enfermería, por lo tanto, abarcan diversas atenciones que un enfermero debe
dedicar a su paciente. Sus características dependerán del estado y la gravedad del sujeto, aunque
a nivel general puede decirse que se orientan a monitorear la salud y a asistir sanitariamente al
paciente.

Cuando una persona se encuentra internada en un hospital (es decir, cuando debe pernoctar en el
centro de salud), los cuidados de enfermería incluirán el control del suero, el monitoreo de sus
parámetros vitales y el suministro de los medicamentos indicados por el médico, entre otras tareas.

Los enfermeros también pueden, en algunos casos, desplazarse hasta el domicilio del paciente
para brindarle ciertos cuidados. Ese es el caso de un enfermero que visita a un anciano para
aplicarle una inyección de manera diaria o para tomarle la presión arterial.

Cabe destacar que, para proporcionar cuidados de enfermería, es necesario obtener un título que
sirva como habilitación. Las características de la formación y de la titulación dependen de cada
país, ya que la carrera de enfermería puede ser terciaria o universitaria y requerir de diversas
capacidades. 3
Según Virginia Henderson, una enfermedad norteamericana nacida en 1897 que se apoyó en la
fisiología y la psicología para teorizar su propia visión de la enfermería, las enfermeras y los
enfermeros tienen la función principal de atender a las personas enfermas o sanas para llevar a
cabo las actividades que colaboran con su recuperación o bien a evitar que padezcan cuando se
acerca su hora final. Los cuidados de enfermería son un servicio que compensa la falta de fuerza,
conocimientos o voluntad, dependiendo del trastorno.

El Proceso enfermero, también denominado Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Atención de

Enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados
en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un
profesional de Enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde
de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

FASES DEL PAE

1. Fase de valoración
La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la base para las
decisiones y actuaciones posteriores.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa y holística de cada una de
las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea
un marco de valoración basado en una teoría de Enfermería o en la escala de Glasgow. En dicha
valoración se contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales (de riesgo).

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y
relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de Enfermería.

Patrones funcionales de salud de Gordon

Modelo de adaptación de ROY

Modelos de sistemas corporales

Modelo de Necesidades de Virgina Henderson

Jerarquía de necesidades de Maslow

Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto), estudios de

laboratorio y gabinete.

Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos, revistas, guías de

práctica clínica, etc.)

La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia sanitaria.
Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como el paciente den y
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reciban información; además exige capacidades de comunicación e interacción; va enfocada a la
identificación de las respuestas.

Objetivos de la entrevista:

Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico.

Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el diálogo.

Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y establecer

los objetivos.

Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros componentes del proceso
de valoración.

2. Fase de diagnóstico
Los diagnósticos de Enfermería son parte de un movimiento en enfermería para estandarizar la
terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y resultados.
Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería en
tener más rango científico y basado en evidencias. El propósito de esta fase es identificar
los problemas de Enfermería del paciente.

Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que originan déficit
de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la enfermera, aunque es necesario
tener en cuenta que el que la enfermera sea el profesional de referencia en un diagnóstico de
enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso.
Existen 5 tipos de diagnósticos de Enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de
síndrome.

3. Fase de planificación
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas
del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en
el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y
concluye con la documentación real del plan de cuidados. Consta de cuatro etapas:

Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la de Maslow.

Elaboración de objetivos.

Desarrollo de intervenciones de enfermería.

Documentación del plan.

El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar la situación

del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y
la evaluación de todo ello. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los
siguientes:

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados
y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.

Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos
pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico
concreto o una enfermedad”.
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Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los
problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de

planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente
concreto.

4. Fase de ejecución
En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones
definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación deben ser registrados en
un formato explícito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La
claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a
cabo los Cuidados de Enfermería.

5. Fase de evaluación
El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios
previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de
Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo con ello. En cambio, si la meta ha sido
alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta
etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer
metas mensurables, el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.

El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de cuidados de

enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el
cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

Viginia Henderson
Virgina Henderson nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de marzo de 1996 a la edad de 98
años. Desarrolló su interés por enfermería a partir de la Primera Guerra Mundial. Es ahí donde se
destacó por asistir a sus semejantes. Estudió en ([[Washington D. C. en 1918 a la edad de 21 años
inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería del ejército y Se graduó en 1921 y
trabajó en Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como enfermera visitadora.
Interesada en la docencia e investigación profesional, realizó un máster y luego la especialización.
Recibe nueve títulos doctorales honoríficos de las siguientes Universidades

Sobre la teoría de Virginia Henderson

En 1955 revisó un libro de enfermería escrito por Bertha Harmer que había definido la enfermería
en 1922 diciendo que la enfermería estaba para ayudar a la humanidad. Es en este año que
Virginia Henderson Formuló una definición propia de la Enfermería. Esta definición fue un punto de
partida esencial para que surgiera la enfermería como una Disciplina separada de la medicina. Es
decir Trabajó en definir la profesión y qué eran los cuidados de enfermería.

Tendencia y modelo

Para Henderson, la enfermería es una profesión independiente cuya función principal es ayudar,
pero esa labor no la hace en solitario sino formando parte del equipo sanitario. Es una profesión
que precisa y posee conocimientos biológicos y en ciencias sociales. La enfermera también sabe
hacer frente a las nuevas necesidades de salud pública y sabe evaluar las necesidades humanas.

Método de aplicación del modelo

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Valoración: se determina el grado de dependencia-independencia en la satisfacción de las 14
necesidades; las causas de dificultad en su satisfacción; las interrelaciones de unas necesidades
con otras; la definición de los problemas y su relación con las causas de dificultad identificadas.

Planificación: Se formulan los objetivos de independencia en base a las fuentes de dificultades

identificadas, en la elección del modo de intervención (ayuda-suplencia) y en la determinación de
las actividades a realizar. Esos criterios guiarán la puesta en marcha del plan de cuidados en la
intervención.

Evaluación: Se comparan los criterios de niveles de independencia que se establecieron en el plan

de cuidados con el grado de independencia conseguido.

Distintos elementos del metaparadigma de enfermería

• Salud: definida a partir de la capacidad del individuo de realizar por si sólo y sin ayuda las
14 necesidades básicas; la salud es el máximo grado de independencia, teniendo la mejor
calidad de vida. La salud por lo tanto es una calidad y cualidad de vida necesaria para el
funcionamiento del ser humano ya sea a nivel biológico (satisfacciones) y a nivel fisiológico
(emocional). La salud es la independencia.
• Entorno: todas las condiciones externas que influían en el equilibrio y buen funcionamiento
del ser humano. Es el lugar donde la persona aprende su patrón vital.
• Persona: hace dos definiciones:
• Es un ser bio-psico-social, es decir, la persona además de una estructura biológica posee
una psicológica y también se relaciona; y esto es lo que define a la persona como ser
integral.

• Especialidades en la enfermería
• El paciente es el ser bio-psico-social al que se le ayuda para que logre su independencia;
la mente y el cuerpo son inseparables; el paciente y la familia forman una unidad.
• Enfermería: Es la asistencia temporal a una persona que carece de la capacidad, fortaleza
o conocimientos para realizar alguna de las 14 necesidades básicas, hasta que esa
persona pueda volver a realizarlas de manera independiente. Los cuidados de enfermería
irían dirigidos a recuperar esa independencia.

Necesidades humanas básicas

Revolucionó el mundo de la enfermería redefiniendo el concepto de esta y catalogando las 14
necesidades básicas, con las cuales hoy en día aún se trabaja, tratando cubrir completamente las
necesidades del paciente en el modo en que sea posible; necesidades que serían comunes a toda
persona, enferma o sana. Las primeras nueve necesidades se refieren al plano fisiológico. La
décima y decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el aprendizaje. La
undécima necesidad está en el plano moral y espiritual. Finalmente, las necesidades duodécima y
decimotercera están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y recreativo. Para
Henderson es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de lo posible, y
orienta sus cuidados a que este la consiga del modo más rápido posible. El paciente, según
Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera fuerza, voluntad y
conocimientos.

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NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE
Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida.
Pretende conocer la función respiratoria de la persona.
Incluye:
Valoración del patrón respiratorio.
Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien.
Aspectos ambientales con influencia en la respiración.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA

Justificación. El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona, teniendo en cuenta sus
requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud.
Incluye:
Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios).
Medidas antropométricas.
Aspectos psicológicos de la alimentación.

NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES

Justificación. El organismo precisa eliminar los desechos que genera para su correcto
funcionamiento.
Pretende conocer la efectividad de la función excretora de la persona.
Incluye:
Patrón de eliminación fecal.
Patrón de eliminación urinaria.
Patrón de eliminación a través de la piel (sudor, transpiración).
Patrón de eliminación pulmonar.
Menstruación.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la independencia de las
personas para las actividades de la vida dairia, provocando la inmovilidad importantes alteraciones
del cuerpo humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la persona.
Incluye:
Actividades de la vida diaria.
Actividad física (ejercicio y deporte).
Limitaciones y deformidades corporales.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

Justificación. El sueño y el descanso son necesidades básicas e imprescindibles de la persona por
las importantes funciones reparadoras que ejercen en el organismo, contribuyendo a la salud física
y psicológica del mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de la persona.
Incluye:
Hábitos de sueño y reposo.
Problemas para conciliar el sueño.
Dificultades para el reposo.

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA

Justificación. Además de constituir un elemento representativo de la personalidad del paciente, la
ropa es un medio de protección fundamental de la persona contra el frío y el calor.
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Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la ropa utilizada por la persona,
considerando esta necesidad de forma especial en los niños como adiestramiento social, y en
inválidos e incapacitados como parte de la rehabilitación e independencia.
Incluye:
Capacidad física para vestirse.
Limpieza de la ropa.
La elección personal de las prendas.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Justificación. La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un determinado rango para
asegurar su correcto funcionamiento, para lo que dispone de una serie de mecanismos de pérdida
y ganancia de calor para regularla (termorregulación)..La temperatura normal del cuerpo ronda los
36.5-37ºC, aunque puede variar dependiendo de la hora del día, de la ingesta de líquidos y
alimentos, de la actividad reciente o del ciclo menstrual en las mujeres.
Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal.
Incluye:
Temperatura corporal.
Condiciones ambientales.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL

Justificación. El grado de higiene corporal de la persona es un signo externo del estado de salud
que presenta, por lo que esta necesidad tiene un valor tanto fisiológico como psicológico.
Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la persona.
Incluye:
Hábitos higiénicos: frecuencia, medios utilizados, duración, etc.
Capacidad física para la higiene.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y conocimientos para la
prevención de peligros externos y de la protección de sí mismos y de las personas que nos rodean
evitaría numerosos accidentes que ponen en compromiso la salud de las personas.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención de accidentes,
caídas, quemaduras ....
Incluye:
Conocimientos sobre medidas de prevención.
Desarrollo de medidas de prevención.
Ejecución de actuaciones de riesgo.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS

Justificación. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos y
emociones, interaccionando con el resto de las personas y con su entorno. Las emociones están
íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física como psicológicamente. La enfermería
promueve el bienestar del paciente, fomentando las relaciones y la aceptación de la propia
persona. En este sentido el personal enfermero debe valorar el equilibrio entre la soledad-
interacción social, estado de los órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con
familia, amigos y pareja.
Pretende conocer la efectividad de la interacción social de la persona.
Incluye:
Relaciones sociales.
Relaciones familiares y de pareja.
Equilibrio soledad - interacción social
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Estado de los órganos de los sentidos.
Capacidad de expresión.

NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE

Justificación. Las personas piensan, actúan y toman decisiones en función de sus propias
valores, creencias y fe.
Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura para
valorar su posible influencia en la salud.
Incluye:
Sentido de su vida.
Actitud ante la muerte.
Conflicto con los valores/creencias.

NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO

Justificación. Las personas se sienten realizadas y satisfechas cuando tienen una
productividad, cuando consiguen con su trabajo el resultado propuesto. En la sociedad la
inactividad suele ser sinónimo de inutilidad.
Pretende conocer la efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona.
Incluye:
La autoestima y autoimagen de la persona.
La posición de la persona dentro de su grupo.
Rol laboral que desempeña.
Problemas/conflictos laborales.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO

Justificación. Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y mental de las personas.
Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la persona.
Incluye:
Tipo de actividades recreativas.
Tiempo dedicado a actividades recreativas.

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

Justificación. Las personas empeoran su situación de salud o enferman por conocimientos
insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera como una parte fundamental de
los cuidados básicos de la persona.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades beneficiosas
para la salud.
Incluye:
Conocimientos de la persona.
Capacidades de la persona.
Limitaciones de aprendizaje.

Demencia
Las principales características neuropatológicas de la demencia son pérdida neuronal,
degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos dentro de la neurona) placas neuríticas
(centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados), angiopatía amiloidea y
degeneración granulo vacuolar

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Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corteza cerebral, pero se
concentran preferentemente en la zona medial de los lóbulos temporales e hipocampo y en la
unión témporo-parietooccipital. Más tarde, los lóbulos frontales también se comprometen.

En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la acetilcolina (Ach). Se observa una

disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa, enzima
responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meyknert, principal fuente de neuronas Ach
hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA. También se ha observado depleción
de noradrenalina, serotonina y somatostatina en los cerebros de EA.

Delirium
A pesar de ser un trastorno muy común, aún se desconocen con exactitud los mecanismos
fisiopatológicos neuronales implicados. El delirio se produce por múltiples causas orgánicas que
manifiestan un cuadro clínico común (1, 2). El envejecimiento normal implica una serie de cambios
estructurales y metabólicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguíneo cerebral, hay una
reducción en el metabolismo del cerebro y el número de neuronas y la densidad de las conexiones
interneuronales disminuye con la edad en muchas áreas cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia
negra parecen ser las áreas más afectadas. En numerosos estudios se ha objetivado el descenso
generalizado de la concentración en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (ácido gamma aminobutírico), glutamato o triptófano (todavía se desconoce su
papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tálamo, la corteza prefrontal
y los ganglios basales provocan síntoma

Estos cambios propios del envejecimiento hacen que el sujeto sea más vulnerable al desarrollo de
un delírium. Todo ello se resume en un término común de reserva cognitiva que determina la gran
variabilidad entre distintas personas en la predisposición a desarrollar un SCA. De este modo,
lesiones a nivel cerebral, como las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva

Infeccion de vías urinarias

El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y
resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la uretra
distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del tracto urinario es el
vaciado completo de la vejiga durante la micción. Otros mecanismos que mantienen la
esterilidad del tracto son la acidez de la orina, las válvulas vesicoureterales, y diversas
barreras inmunitarias y de las mucosas.

Aproximadamente el 95% de las infecciones urinarias se produce cuando las bacterias

ascienden por la uretra hasta la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, por el uréter hasta el
riñón. Los casos restantes son de origen hematógeno. Una infección urinaria puede producir
un cuadro sistémico, especialmente en los ancianos. Un 6,5% de los casos
de bacteriemia intrahospitalarias pueden atribuirse a una infección urinaria.
Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la
pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna anormalidad
estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas y no tienen otras 11
enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados más graves. Además,
algunos expertos consideran que las infecciones urinarias no son complicadas incluso
cuando afectan a las mujeres menopáusicas o pacientes con diabetes bien controlada. En
los hombres, la mayoría de las infecciones urinarias se producen en niños o pacientes de
edad avanzada, se deben a anomalías anatómicas o a instrumentación, y se consideran
complicadas.

Presentación del caso

Paciente Barrera Poblano Roberto de 84 años el cual presenta un estado de demencia avanzada y
delirium hiperactivo es llevado al servicio de urgencias del Hospital Adolfo Lopez Mateos, por
presentar molestias al orinar, una vez valorado por lo médicos se llego al los diagnosticos de:
Infeccion del tracto urinario/Delirium hiperactivo/demencia avanzada, se procede a mantener
hospitalizado y en constante monotorizacion en el piso de medicina interna, lugar donde se
procede con una sujeción gentil para evitar caídas.

FICHA DE IDENTIFICACION.

Fecha de admisión: Hora: Registro/Afiliación:

07-11-2019 ------------------- BAPR360513190

Nombre: Barrera Poblano Roberto Edad: 84 Sexo: Masculino

Escolaridad: Primaria Ocupación: Jubilado Fecha de Nacimiento: Estado civil: Viudo
13-05-1936
Originario: Cdmx Fuente de información: Hijo Diagnostico medico:
Infección del tracto urinario / Delirium
hiperactivo / Demencia avanzada

SIGNOS VITALES

Peso: ------- Talla: -------------- IMC: ---------------- Grupo sanguíneo: ---------------

F.C: 75 F.R: 18 T/A: 150/80 T°: 35.5 SO2: 95% PVC: ------------

VALORACION DE NECESIDADES HUMANAS.

NECESIDADES BASICAS DE:

Oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termorregulación.
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.
12
Vías respiratorias: MARCA EN LA IMAGEN

Rayos “X” de tórax: Si: ______ No: X

Murmullo pulmonar: Ausente Ruido Bronquial:

sin anormalidad

Ruidos respiratorios accesorios: sin anormalidad

Estertores: ----------- Crepitantes: ------------- Sibilancias: ----

Roncus: ---------------- Tos: Estridor: ------

Esporadica

Derrame pleural: sin Atelectacia: sin presencia Neumotòra

presencia x: ----

Color de la piel: Palida

Lechos ungueales y peribucal: Cianosis ungueales: sin Cianosis peribucal: sin presencia
Hidratadas presencia

Mucosas: Rosadas Hidratadas: Deshidra Palidez: tegumentos

tadas: X

Otros Tiros intercostales: Reflejo tusígeno: Presente____ Adecuado: X Ausente:____

depresibles

Eupnea: Taquipnea: Bradipnea: Apnea: Disnea:

Rinorrea: Epistaxis: Expectoración: Hemoptisis:

Fuma: Si: _____ No: X Cuántos al día? _____ Desde hace cuántos años? ____________

Consume bebidas alcohólicas: Se droga Si: _____ No: X

Si: X No: _____ Desde cuándo? Joven ¿Desde cuándo? ___________________________

Dispositivo: VM: _______ CPAP/BPAP: _______ PN: ________ Nebulizador: ________

OTRO: ____________________________

A/C SIMV ESPON F.R. FiO2 P.S. SENSIBI T.I V.C. PEEP P.I
TANEO LIDAD

No. de cánula: Fija No. Aire presión Traqueotomía

Secreciones: Cantidad: Viscoso/consistente: Olor: Fétido: _______

Color Incoloro: Amarillo-verdosa: Herrumbrosa:

Mucopurulenta: Asalmoneladas: Hemoptico:

Gasometría: Arterial: _____ Venosa: _____ pH_____ PCO3________ PO2 ___________

___

13
 Base: _____ HCO3: _____ Lactato: _____ SO2: ______ K: _______ Na: _____ Cl:___

Ca: _____ Hb: _____ Glucosa: _______ Otros:

Fármacos: Metamizol – Haloperidol – Ceftriaxona

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Ansiedad r/c Deterioro de la atención m/p Hipertensión

2. NECESIDADES DE NUTRICION E HIDRATACION.

Nutrición: Tipo de dieta: Tolerancia: Agrado: Sin agrado MARCAR EN LA IMAGEN

inadecuada Papilla Ineficiente

Dentadura: Parcial: X Total: Postizos: Caries:

Incompleta

Higiene dental: Deficiente Halitosis: X

Problemas para: Deglutir: Mastica Alergias: Negadas

X r: X

Polifagia: ____ Caquexia: X Sarcopenia: X Otros: ________

Comidas al día: 2 Come acompañado: Si Intolerancia: Si

Come fuera de casa: No Glucosa capilar: 74mg/dl Tipo de dieta: Papilla

Ingiere agua: No Tipos de liquidos: Enteral: ______ Parenteral: X

Aumento/perdida del peso: Perdida Suplemeto alimenticio: No

Problemas digestivo: Si: ___ No: X Sondas

14
Orogastrico Nasogastrica gastroclisis
Hidratación: Ineficiente
Líquidos al día: 200ml Cateter central YD YI SD SI BI BD Otros Marcar líneas vasculares

Infusion de soluciones: Salina 0.4% 1000 cc para 24hrs

Base: 41.6 ml/hr Fentanyl: _______ ml/hr Otros:

Nutrición parenteral Norepinefrina:____ml/hr ______ ____ml/hr

____ml/hr
Dobutamina: ____ml/hr ______ ____ml/hr
Midazolam: ____ml/hr
______ ____ml/hr

Laboratorios: _______ BUN: _____ Creatinina: ______ Urea:_____

Hb: _____ Hto: ____ Leucos: ____ Albumina:___ Plaquetas: ____

Colesterol HDL: ______ Colesterol LDL: Glucosa: _____ K: ______

____

Na: _____ Cl: _____ Mg: ______ Ca: _____

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Nutrición:

Deterioro de la movilidad física r/c Desnutrición m/p Inestabilidad postural durante la

realización de las actividades habituales de la vida diaria.

Hidratación:

Estreñimiento r/c Deshidratacion m/p Cantidad de heces inferior a lo normal

Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos r/c molestia al/falta de
deglución m/p mucosas orales secas

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
15
Urinario Uso de protector especificar: Retención: Polaquiuria:

Anuria: Oliguria: Poliuria: Disuria: X Nicturia:

Hematuria: Piuria: Incontinencia: X Coliuria: Sedimentación:

Sonda vesical: Volumen urinario: 20 ml/kg/hr Edema: Anasarca:

Ascitis:

Intestinal Uso de auxiliares para la evacuación (especificar):

Incontinencia fecal: X Hemorroides: Evacuaciones en 24 hrs:

Escala de Bristol TIPOS

Estreñimiento Normal Diarrea
X 2 3 4 5 6 7
Estomas características:

Laboratorios: Coprocultivo: _________ Urocultivo:_____________ EGO: __________

Urea: Creatinina: BUN: Diálisis:____ Baño No. ____ EXS: ____

A derivación: ___ Balance parcial: ____ Balance total: _____ Solución de diálisis: _________

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Urinario:

Incapacidad del adulto

para mantener su desarrollo r/c Frecuente exacerbación de problemas de salud crónicos (p. ej., neumonía o
infecciones del tracto urinario) m/p Apatía evidenciada por la ausencia de sentimientos o emociones observables en
términos de actividades normales de la vida diaria y del entorno.

Intestinal:

Déficit de autocuidado: uso del orinal/wc r/c Entrenamiento intestinal m/p Incapacidad para llegar hasta el retrete o
el orinal.

16
+
 ESCALA DE BRISTOL COLOR DE ORINA/HIDRATACION

4. NECESIDADES DE TERMORREGULACIÓN.

Siente frio o calor: ------ Es capaz de controlar cambios de temperatura corporal: No

Es capaz de tomarse la temperatura corporal: Si Identifica cambios de temperatura: No

El sitio donde se encuentra es acogedora: Si Eutérrmico:

Distérmico: Fiebre: Febrícula: Hipotérmico:

¿Qué factores dentro del hospital considera afectan su temperatura: Exposicion a infecciones

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

---------------------

.
NECESIDADES BASICAS DE:

Moverse y mantener una postura, descanso y sueño, usar prendas de vestir adecuadas, higiene y
protección de la piel y evitar peligros.
5. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

17
Capacidad física cotidiana: Ninguna Actividades en el tiempo libre: Ninguna

Hábitos de trabajo: Ninguno

Estado del sistema músculo esquelético: Debilitado

Tono: Deficiente Resistencia: Presente Flexibilidad: Presente Postura:

Inestable

Hipotonía Hipertonía Sensibilidad Utiliza dispositivos: No

X

Estados de conciencia: Somnolencia/letargo: X Obnulación Estupor Coma

Escala de Glasgow (3-15): 13 Apertura ocular: Si Respuesta verbal: Si Respuesta motora: Si

Riesgo de caída: PUNTUACION: 5

ALTO: X MEDIANO BAJO

Calificación EVA: 5

Intervención:

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Movimiento:

Deterioro de la movilidad en la cama r/c Debilidad generalizada m/p «Deslizarse» o cambiar de posición en la cama.

Postura:

Deterioro de la integridad TISULAR r/c Deterioro de la movilidad física m/p Lesión por destrucción tisular (p. ej.,
córnea,

membrana mucosa, tejido intergumentario o subcutáneo).

18
 6. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Cuantas horas duermes: 15 Despiertas con la sensación de no haber descansado: -----

Problemas para conciliar el sueño: Si: X No: ___ Motivo: Ansiedad

Realizas actividad para conciliar el sueño: No ¿Cuáles?:

¿Se levanta durante la noche? Si: X No: _____ ¿Por qué? Ansiedad

¿Acostumbra tomar siestas durante el día? No Hora: _________ Tiempo: ________

Ronca: Si Ojeras: Bostezos: Adinamia: Irritabilidad: Si

Utiliza fármacos para conciliar el sueño:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Descanso:

Fatiga r/c Ansiedad y depresión m/p Aumento de las molestias físicas.

Sueño:

7. NECESIDADES DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Se viste solo (a): No ¿En qué medida__________________________

¿Quién le ayuda? Hijos

Viste ropa limpia: Si Vestido adecuado a la edad: Si Vestido y aspecto alineado: Si

Se interesa por su forma de vestir: No Dificultad para vestirse por sí mismo: Si

Estado de ánimo influye en su vestido: No Utiliza pañal: Si Se encuentra limpio: Si

Se encuentra seco: Si Se encuentra en confort: No

Fármacos:
19
Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

8. DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

NECESIDAD Cada cuando se Dispone de privacidad en el baño: Dispone de agua caliente: Si

baña: Cada dia No

Dispone de agua fría: Si Dificultad para bañarse por sí mismo: Si Baño de esponja: Si

Higiene bucal adecuada: No Uñas de manos cortas: Si Uñas de pies cortas: No

Mal olor: Si Micosis en manos o pies No Cabello limpio Si Pediculosis: No

Piel húmeda: No Piel lubricada: No Lentigo senil: Si

Enfermedades de la piel: ¿Cuáles?:

Ninguna

Lavado de manos: Presente

Aspecto en general: Saludable

Fármacos:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

Higiene:

Piel:

20
 ESCALA DE 5 – 9 Riesgo muy 10 – 12 Riesgo alto 13 – 14 Riesgo Mayor 14
NORTON alto medio
MODIFICADA Riesgo mínimo
X
No riesgo

Zonas de lesiones: Marca las zonas de lesión

UPPGI UPPGII UPPGIII UPPGIV SDTP*

Intervención:

*Sospecha de daño tisular profundo

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Vivienda Problemas para subir o bajar Piso de tierra/concreto/Mosaico: Mosaico

propia: Si escaleras: Si

Ventanas Enfermedades de los ojos: No Usa lentes: No

protegidas: Si

Como considera su visión: Su visión la incapacita para percibir peligros: Si

Deficiente

Incapacidad Usas dispositivos para oír: No

unilateral/bilateral: Bilateral

Capacidad auditiva para percibir peligros: Percibe los olores adecuadamente: No

No

Conoce medidas de prevención de accidentes: No

¿Se ha caído el paciente en el último año? Si____ No X ¿Cuántas veces?_________

Esquema de vacunación: Completo

Polifarmacia:

Automedicación

Uso de barreras de protección:

21
 Fármacos:

Observación:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

NECESIDADES BASICAS DE:

Comunicación, vivir según sus creencias y valores, trabajar y realizarse, jugar y participar
en actividades recreativas, aprendizaje.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE

Dificultad para Dificultad para conversar en grupo/persona: Si

leer: Si

Dificultad para expresar su Autopercepción dificultad para comunicarse: Si

opinión: Si

Autoestima: La mayor parte del día se encuentra sola (o): No

Baja

Alteraciones sensoriales que le impiden socializarse: Demenecia

Le incomoda pedir ayuda: No

Número de personas con quien vive: 7

¿Cuál es su relación con la familia?: Buena

Vive con otra persona con dependencia: No

Recursos sociales con los que cuenta: Familiares

Satisfacción Casado (a) Viudo (a): X Años: 5

sexual: Satisfecha

Rol en la estructura familiar: Adulto mayor

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

22
 Diagnóstico de enfermería:

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Religión: Catolica Cada cuando asiste a su grupo religioso: No desde hace 3 años

Tiene algún significado “Dios”: Amor Tiene fe/a quién? Jehova

Tiene Qué piensa del amor: ------

esperanza: ----

¿Qué le indica sufrir? Dolor

¿Qué es la espiritualidad para usted?: La forma en la que los hombres están en contacto
con dios

Utiliza algún objeto religioso o amuleto: Cruz

Esta limitado en expresar sus creencias y costumbres: Si

Signos y síntomas: Irritabilidad

Te sientes triste: No Tienes deseos de llorar: No

Problemas con la familia: No Otras personas:

Duelo o pérdida: No En qué etapa del duelo se encuentra:

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Tiene actividad remunerada: No Satisfacción con tu trabajo: --- Jubilado/Pensionado: Si

Cuentas con apoyo del Puede cubrir sus gastos: No Tiene apoyo de su familia: Si
gobierno: Si

Tipo de trabajo: Correos de Esta satisfecho con el rol familiar que juega: No
México

Es capaz de decidir o resolver problemas: No

Observaciones:
23
Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería:

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza ejercicio: No Tiene algún pasatiempo: No Acude al cine: No

Acude al teatro: No Pertenece algún grupo social: Tiene tiempo libre perdido: No
No

Tiene interés por realizar actividades recreativas: No Tiene alguna limitación: Si

Estado de ánimo: Irritable Apático: Si Aburrido: No Participativo: No

Observaciones:

Escalas extras de valoración:

Diagnósticos de enfermería:

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Nivel de educación: Primaria Problema de aprendizaje: Si

Saber leer y escribir: Si Conocer acerca de su enfermedad: No

Conoce acerca de su tratamiento (Farmacológico): No

Toma decisiones cotidianamente: No

Disposición para aprender a cuidarse: No

Observaciones

Escalas extras de valoración:

Diagnóstico de enfermería

24
Plan de cuidados
Necesidad 10: Comunicarse Independiente
con los semejantes
Deterioro de la comunicación Etiqueta nanda: 00051
verbal r/c Deterioro neuronal
m/p Incapacidad para
articular palabras – ideas
coherentes
Mejorar la comunicación:
déficit del habla.
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
Facilitar la comunicación de inquietudes y Esta acción favorece una relación de
sentimientos entre el paciente y la familia o confianza entre el paciente y su familia
entre los miembros de la misma

Ayudar al paciente a que aumente la Este acción anima al paciente a cambiar

conciencia de sus virtudes y sus de animo
limitaciones en la comunicación con los
demas

EJECUCIÓN

Familiares ejecutan una serie de platicas y gesticulaciones frente al paciente, tratando que imite
las gesticulaciones para comunicarse

EVALUACIÓN

El paciente al notar estas acciones deja de estar irritado y de forcejear y empieza a reír, no logra
comunicarse, pero se mantiene más tranquilo y se procede a dormir

25
Necesidad 05: Necesidad de Independiente
moverse y mantener una
buena postura

DETERIORO Etiqueta nanda: 00085

DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Ayudar a evitar problemas por
deterioro de la ambulacion
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
Colocar el paciente en forma que se facilite la Esta acción favorece una estabilidad emocional
comodidad y confort en el paciente

Vigilar la piel, especialmente las Esta acción evita la aparición de lesiones por
prominencias corporales, por si hubiera presión
signos de presión o irritación

EJECUCIÓN

la ejecucion de estos cuidados se realizo con sabanas dobladas y batas en zonas de

prominencias oseas
EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados favorecen a la tranquilidad del paciente y mejorar su estadia en

la estancia hospitalaria, y de esta forma evitamos la moslesta de la aparcion de lesiones por
presion

26
Necesidad 06: Reposo y independiente
sueño

Fatiga Etiqueta nanda: 00093

Como identificar un patrón
de sueño anormal
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
Ayudar al paciente a controlar la fatiga Esta acción promueve el crear un patrón óptimo
planificando frecuentes periodos de de sueño, dando así la energía necesaria
descanso, espaciando las actividades y
limitando las exigencias diarias. Esta acción ayuda a cuantificar un plan de
reposos personalizado
Determinar las limitaciones físicas del
paciente

EJECUCIÓN

la ejecución de estos cuidados se realizó con la ayuda de los familiares, y ellos ejecutando en
todo momento
EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados propició a un estado mas relajado del paciente, sin irritabilidad y
tranquilo al momento de tratar con el

Necesidad 02: Nutrición e Independiente

Hidratación
Disposición para mejorar Etiqueta nanda: 00160
el equilibrio del volumen
de líquidos
Ayudar al paciente a tener
un buen balance de líquidos
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
Contar o pesar pañales Esta acción permite ayudar a realizar una
cuantificación de egresos del paciente
Realizar un registro preciso de ingesta
Esta acción permite ayudar a realizar una
Vigilar el estado de hidratación (membranas cuantificación de ingresos del paciente
mucosas húmedas, pulso adecuado, y
presion sanguínea ortostática) Esta acción permite saber si los liquidos
administrados son suficientes para hidratar las
mucosas orales.

27
EJECUCIÓN

la ejecución de estos cuidados se realizó sin ningún problema, ayudado por los familiares a darle
alimentos al paciente y pesando y cuantificando egresos
EVALUACIÓN

La ejecución de estos cuidados llevo a un estado mejor (no optimo) al cual presentaba el
paciente al ingresar al servicio.

Plan de Alta
Diagnosticos Resultados e indicadores Intervenciones y actividades
00099.- Mantenimiento 1603.-Conducta de búsqueda 7400.-Guías del sistema
inefectivo de la salud de la salud sanitario
Contacta con profesionales Explicar el sistema de
sanitarios cuando es cuidados sanitarios, su
necesario funcionamiento y lo que puede
esperar el paciente/familia
Utiliza conductas para evitar Proporcionar instrucciones
los riesgos escritas sobre el propósito y
lugar de las actividades de
sus cuidados

00061.-Cansancio en el 2508.- Bienestar del cuidador 7110. -Fomento de la

desempeño del rol del principal implicación familiar
cuidador R/C: Complejidad de
los cuidados, mantenido en el
tiempo m/p insomnio e
irritabilidad
Satisfacción con la salud Apreciar los recursos físicos,
emocional emocionales y educativos del
cuidador principal
Satisfacción con el apoyo Identificar los déficit de
profesional cuidados propios del/de la
paciente
La familia comparte las Facilitar la comprensión por
responsabilidades de los parte de la familia de los
cuidados aspectos médicos de la
enfermedad

Identificar la capacidad de los

miembros de la familia para
implicarse en el cuidado del/
de la paciente

00040.-Riesgo de síndrome 0204.-Consecuencias de la 1803.-Ayuda con los

de desuso R/C: Inmovilización inmovilidad: fisiológicas autocuidados: alimentación
mecánica Alteración del nivel
de conciencia m/p Aparición
de lesión por presión
Estado nutricional Mantener el cabecera de la
cama elevado durante 30 a 45 28
 minutos después de la
alimentación

No obligar a comer por la

fuerza, utilizar la distracción
Úlceras por presión Colocar al paciente de forma
que se facilite la comodidad
utilizando principios de
alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo en las
articulaciones durante el
movimiento, tablillas
inmovilizadoras para la parte
dolorosa del cuerpo

Cambios posturales cada 2 o

3 horas durante el día,
respetando las horas de
sueño
Estreñimiento Comprobar movimientos
intestinales, incluyendo
frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color de las
deposiciones

00038.-Riesgo de Ambiente seguro del hogar 6490.- Prevención de caídas

traumatismo R/C: Dificultades
cognitivas m/p potencial caída
Colocación de pasamanos Identificar las características
del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de
caídas (suelos resbaladizos y
escaleras sin barandillas) -
Adiestrar a la persona
cuidadora
Uso correcto de dispositivos Utilizar la técnica adecuada
de ayuda para colocar y levantar al
paciente de la silla de rueda,
cama, baño, etc..

00095.-Deterioro del patrón 0003.-Descanso 1850.- Fomentar el sueño

del sueño R/C: Cambios
frecuentes del horario sueño-
vigilia m/p fatiga
Descansado físicamente Ajustar el ambiente (luz, ruido,
temperatura, colchón y cama)
para favorecer el sueño
Patrón de sueño Comprobar el esquema de
sueño del paciente y observar
las circunstancias físicas
(apnea del sueño, vías aéreas
obstruidas, dolor, molestias y
frecuencia urinaria)

29
Conclusión
El presente PAE tuvo como finalidad dar a conocer la enfermdeade que afecta al señor Roberto y
que de esta forma sus familiares puedan comprenderlo mejor, sobre todo sus hijos ya que son los
que fungen como principales cuidadores de su familiar, enn el pae se explican diversos
diagnosticos de riesgo potencial que podrían afectar al señor Roberto, el cual por su condición
carece de la conciencia necesaria para valerse por si mismo y ocupa total dependencia de sus
hijos, para ir al baño o para comer, a lo cual tambuien se hace la explicación de como ayudarle a
comer, ya que el señor se rehusa hasta el hecho de beber agua, para finalizar se relatan cuidaos
para su uso en casa y de etsa forma ayudar al señor Roberto a llevar su enfermedad de forma mas
placentera.

Bibliografía

1.- Alonso Ríos J. Plan de Cuidados Demencia [Internet]. 1st ed. México: --------; 2010 [cited 12
November 2019]. Available from:
http://www.ephpo.es/Procesos/Planes_Cuidados_Estandarizados_Procesos/Plan%20de%20Cuida
dos%20Demencia.pdf

2.- Prevención, diagnóstico y tratamiento del DELIRIUM en el adulto mayor hospitalizado [Internet].
1st ed. México: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; 2010 [cited 12 November
2019]. Available from: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-465-11/RR.pdf

3. García López M. Enfermería del anciano. 2nd ed. Madrid: DIFUSION AVANCES DE
ENFERMERIA; 2003.

4. García López M, Molero Bastante M, Moraleda Torres L, Pedraza Cantero A. Cuidados básicos
para la edad avanzada. 1st ed. Madrid: DAE; 2014.

5. González del Fresno E. Enfermería en psiquiatría y salud mental II. 3rd ed. Madrid: Difusión
Avances de Enfermería (DAE); 2018.

6. Mayan Santos J. Enfermeria en cuidados sociosanitarios. 1st ed. Madrid: Difusion Avances de
Enfermeria (DAE); 2019.

30
Anexos
Escalas
Escala de Braden

Escala de Crichton

Escala de Bristol

31
Escala de Glasgow

Escala de EVA

32
Glosario
Demencia: Pérdida o debilitamiento de las facultades mentales, generalmente grave y progresivo,
debido a la edad o a una enfermedad, que se caracteriza por alteraciones de la memoria y la razón
y trastornos en la conducta.

Delirium: En muchas ocasiones el síndrome confusional agudo (SCA) o delirium debe considerarse
más como un síntoma que se produce en el transcurso de numerosas patologías propias del
anciano,

Dolor: Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o
desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.

Papilla: Alimento de consistencia cremosa y espesa que se obtiene por diversos procedimientos:
cociendo en agua algunos ingredientes (verduras, legumbres, etc.) que posteriormente se trituran,
mezclando harina de cereales (arroz, cebada, trigo, etc.) con leche o agua caliente o simplemente
triturando uno o más alimentos en crudo (fruta, galletas, yogur); se emplea especialmente en la
alimentación infantil y en dietas de personas con problemas digestivos o dentales.

Disuria: Dificultad o dolor en la evacuación de la orina.

Mucosas: Son tejidos orgánicos suaves y húmedos (como el del interior de la boca) que revisten el
interior de los órganos digestivos (cavidad oral, faringe, esófago, estómago, intestino delgado,
colon y recto), los respiratorios (mucosa nasal, tráquea y bronquios), los urológicos (uretra, vejiga,
uréteres) y genitales femeninos

Tegumentos: Tejido orgánico que cubre el cuerpo de un animal o alguno de sus órganos internos

Glicemia capilar: Glucemia capilar. La glucemia capilar es aquélla que se mide mediante la práctica
de un pequeño pinchazo en un dedo para extraer una gota de sangre que luego se coloca en una
tira reactiva y se analiza mediante un glucómetro

Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se

escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios
aéreos cerrados

Crepitaciones: Las causas más frecuentes de crepitantes son la bronconeumonía y la neumonía.

La insuficiencia cardíaca izquierda, es decir, un fallo súbito del lado izquierdo del corazón, provoca
la acumulación de líquido en los alvéolos, denominado edema agudo de pulmón, que
característicamente produce crepitantes

Irritabilidad: Tendencia a irritarse por cualquier cosa, incluso por cosas que no irritan a otras
personas

Medicamentos
1. Neurolépticos.

Neurolépticos de alta potencia:

33
De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos sedantes, no efectos
hipotensores pero tienen más efectos extrapiramidales.

A. HALOPERIDOL. Dosis total variable: 0,125-10 mg.

Oral. Pico de acción 2-6 h.

Dosis 0,5-5 mg (1, 2 ó 3 veces/día). 1gota=0,1 mg.

I.M. Pico de acción 30-60 minutos.

Dosis 0,5-5 mg. [1 ampolla=5 mg(1 ml)].

Aunque no ha sido aprobado su uso iv, en UVI se ha visto que es seguro y eficaz.

Efectos secundarios: distonías, acatisia, diskinesia tardías, síndrome neuroléptico maligno

Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, V.O. o IM. pudiéndose repetir o doblar la dosis a
intervalos de 30 minutos hasta control de la agitación.

B. RISPERIDONA. (Risperdal ®)

Tiene la ventaja respecto al anterior en los escasos efectos extrapiramidales, pero limitado su uso
por solo disponer de la vía oral para su administración.

Dosis inicial 0,5 mg/12 h, que se puede aumentar hasta 1-2 mg/12h.

Neurolépticos de baja potencia:

Comparados con los de alta potencia tienen menos efectos extrapiramidales pero más efectos
sedantes, más efectos anticolinérgicos (lo cual puede agravar el delirium) y cardiovasculares
(hipotensión).

A. TIORIDACINA (Meleril).

Dosis 10-60 mg en 2-3 dosis/día.

Máxima 100 mg/día [1 gota=1mg; Comprimidos 10,50,100 mg]

B. LEVOMEPROMACINA (Sinogán).

Dosis inicial 25-50 mg/d.

Dosis total 25-200 mg/d.

1 gota=1mg. [Comprimidos 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

C. CLORPROMACINA(Largactil).

Dosis inicial 25-50 mg/día.

Dosis habitual 75-100 mg en 2-3 v/día.

Dosis IM: 25-50 mg.

1 gota=1mg; [Comp. 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.] 34

2. BENZODIACEPINAS.

De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el
fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnáticos y alcohol, y son útiles
como adyuvantes de los neurolépticos.

De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg.

En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin
embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación
paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce
metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad.
Permite la administración iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

3. CLOMETIAZOL (Distraneurine).

Uso en delirium por deprivación de alcohol. Distraneurine solución inyectable al 0,8%,500 ml:
Comenzar con 24-60 mg/min(60-150 gotas minuto) hasta conseguir un sueño superficial; la dosis
de mantenimiento varía de 4-8 mg/min (10-20 gotas min).

También tiene efecto hipnótico para asegurar el sueño.

4. OTROS. Uso más limitado y puntual para control de determinados síntomas.

TRAZODONA: Golpeteos o alaridos.

FISOSTIGMINA: Uso limitado en delirium por anticolinérgicos.

CARBAMACEPINA: Agresión o hiperactividad, si alteraciones EEG.

NARCÓTICOS, BETABLOQUEANTES: No claro efecto beneficioso

TIAMINA: im- iv en deprivación etílica, para prevenir Síndrome de Korsakoff

Inhibidores de la colinesterasa. Estos medicamentos, como el donepezilo (Aricept), la rivastigmina

(Exelon) y la galantamina (Razadyne), actúan aumentando los niveles de un mensajero químico
involucrado en la memoria y el razonamiento.

Aunque se usan principalmente para tratar la enfermedad de Alzheimer, estos medicamentos

también podrían recetarse para tratar otras demencias, como la demencia vascular, la demencia
por la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy.
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Algunos de los efectos secundarios pueden ser náuseas, vómitos y diarrea. Otros posibles efectos
secundarios son la disminución de la frecuencia cardíaca, desmayos y alteraciones del sueño.

Memantina. La memantina (Namenda) actúa regulando la actividad del glutamato, otro mensajero
químico involucrado en las funciones cerebrales, como el aprendizaje y la memoria. En algunos
casos, la memantina se receta con un inhibidor de la colinesterasa.

Un efecto secundario común de la memantina es el vértigo.

Otros medicamentos. El médico podría recetarte medicamentos para tratar otros síntomas o
trastornos, como depresión, alteraciones del sueño, alucinaciones, parkinsonismo o agitación.

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