Introduccin

En la actualidad la mortalidad materna contina siendo un problema de salud pblica a nivel mundial,
la muerte de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio est considerado un problema no
resuelto1 ello a pesar de los avances y metas que se plantearon a partir de los objetivos de
desarrollo del milenio (ODM).

En particular el quinto de estos objetivos es mejorar la salud materna y como metas a alcanzar entre
los aos 1990 y 2015 est reducir en tres cuartas partes la razn de mortalidad materna, lo que
significa llevar el valor de este indicador a 22.6 por cien mil nacidos vivos para el ao 2015.

A pesar que desde el ao 2000 se ha observado una tendencia a la baja de este indicador, una
realidad es que aun se est lejos de cumplir la meta fijada y prevalecen las tres principales causas
de muerte materna dadas a conocer por la OMS1: trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragias durante el evento obsttrico y sepsis y otras infecciones puerperales. Tal realidad es
una muestra que desafortunadamente las polticas y los programas ejecutados hasta la fecha no han
sido lo suficientemente eficaces y exitosos.

La mortalidad materna es definida por la OMS como la muerte de una mujer durante el embarazo, el
parto o dentro de los 42 das despus de su terminacin debido a cualquier causa relacionada con el
embarazo.

Este fenmeno est ntimamente relacionado con dos aspectos importantes; el primero es la
injusticia social, la inequidad de gnero y la pobreza; el segundo con problemas en la clasificacin
que se da a la urgencia obsttrica por el personal de salud a cargo.

En nuestro pas, en 2009 de acuerdo al nmero absoluto de defunciones, son nueve las entidades
federativas (Estado de Mxico, Jalisco, Veracruz, Puebla, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero,
Oaxaca y Guanajuato) donde ocurri el 62% de la mortalidad materna. Comparativamente el Estado
de Mxico present el mayor nmero de muertes maternas, lo que representa casi el doble que
Veracruz, estado que le sigue en orden de frecuencia. En cambio, si se considera la Razn de
Mortalidad Materna (RMM = nmero de muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos), el
Estado que tiene la ms baja es Colima (29.5) junto con los Estados del norte del pas, con
excepcin de Chihuahua, los cuales tienen una RMM que oscila entre 30 y 45. Los estados de
Guerrero, Oaxaca, Chihuahua, Morelos y Chiapas presentan la ms alta RMM entre 108 y 75.
 De acuerdo a este indicador
el estado de Mxico se ubica
en un nivel intermedio, con
una RMM de 63.3; no
obstante, atendiendo a que
es el que reporta un mayor
nmero de muertes
maternas, ha merecido
atencin en la ltima
dcada, por lo que
profesionales de la salud y
autoridades del sector han
planteado propuestas y
emprendido acciones con el
objetivo de reducir este
nmero.6-8 Lo anterior
tomando como marco las
metas establecidas en los
Objetivos del Milenio
propuestos por la ONU,3
que para el caso del estado
de Mxico se tendra que
reducir de una razn de
75.05 a una de 18.77.9

En el ao 2009 en 8
municipios del Estado de
Mxico la razn de
mortalidad materna fue
superior a 100, sin embargo,
cuando se considera el
nmero absoluto de muertes
maternas son tres los
municipios con mayor nmero: Ecatepec, Toluca y Nezahualcyotl.
De acuerdo con el Observatorio de la mortalidad materna en Mxico para el ao 2010 entre las
principales causas de mortalidad materna se ubicaron, en primer lugar los trastornos hipertensivos
del embarazo, en segundo lugar las hemorragias obsttricas y en un tercer lugar el aborto (el cual
puede desencadenar en hemorragia y/o spsis).

Es importante recalcar que las mujeres que fallecen en los hospitales en algunos casos es debido a
fallas en la atencin de la emergencia obsttrica (mdica o quirrgica)7 por lo que durante los
ltimos aos se han implementado estrategias que en forma consecutiva buscan disminuir la
morbilidad y mortalidad materna. De stas, el Triage Obsttrico y el Cdigo Mater representan una
experiencia factible. Para que estos planes de accin tengan un xito mayor deben considerarse
otros factores importantes como lo son: fallas en el diagnstico, escases de personal, dficit
administrativo con recursos insuficientes, falta de banco de sangre en algunas unidades mdicas e
incluso deficiencias o carencias en medios de transporte lo que en consecuencia provoca retraso en
la atencin (en este caso de la paciente obsttrica).

Objetivo

Dar a conocer los protocolos y estrategias establecidos en el Hospital General de Ecatepec "Las
Amricas" en el Estado de Mxico que contribuyen a agilizar la atencin en la gestante y coadyuvan
en la disminucin de la mortalidad materna.
Desarrollo del Contexto
Para la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la mortalidad materna representa un grave
problema de salud pblica y se ha observado que en el 80% de los casos las causas son
prevenibles, es por eso que en el informe Objetivos de Desarrollo del Milenio se establece el acceso
universal a la atencin de la salud reproductiva, incluida la planificacin familiar, como punto de
partida para la salud materna.

Dentro de los factores que se han reconocido como contribuyentes a la ocurrencia de muerte
materna estn la deficiencia en la identificacin oportuna de complicaciones y el retraso para
proporcionar atencin efectiva.

Por lo anterior se implement en algunas Unidades de Salud, el Triage Obsttrico el cual es un

sistema de clasificacin que permite identificar rpidamente la presencia de alguna complicacin,
catalogar su gravedad y establecer acciones inmediatas. Para el ao 2002, en el Instituto de Salud
del Estado de Mxico (ISEM) inicia la poltica de "cero rechazo" que significa el no rechazar a
ninguna mujer embarazada (tenga o no seguro popular), para lo cual se crea el MVI (mdulo de
valoracin individual), atendido por enfermeras perinatales y licenciadas en enfermera y obstetricia.

Triage Obsttrico

El Triage Obsttrico es un protocolo de atencin de primer contacto en emergencias obsttricas, el

cual tiene como propsito clasificar la situacin de gravedad de las pacientes y precisar la accin
necesaria para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un rgano dentro del lapso
teraputico establecido.

Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo perinatal (embarazo, parto y puerperio) y
en cada contacto de la paciente con el personal de salud. Cuando una paciente es identificada con
alguna complicacin o emergencia se enlaza y se activa la ruta critica para la vigilancia del embarazo
(Cdigo mater).

Se clasifica de acuerdo a su condicin clnica de la paciente y de acuerdo a su valoracin, se

manejan dos distintivos de color, rojo y verde (emergencia y no emergencia respectivamente).

Color Rojo: Atencin inmediata, se considera que est comprometida la funcin vital de la mujer o el
feto, puede ser debida a Preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta,
spsis puerperal, tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas (entre otros).
 Verde: Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos estables,
su atencin ser de 30 a 60 min.

Al ingresar la paciente al servicio de urgencias Obsttricas, la

enfermera perinatal y/o la licenciada en enfermera y obstetricia
establecen el primer contacto con la gestante y como primera
accin se le toman sus signos vitales, se le realiza un
interrogatorio para detectar antecedentes ginecobsttricos de
importancia como cefalea, hipertensin, hemorragias, alteracin
en el estado de alerta, etc. Se toma una muestra de orina para
realizar un estudio bsico (bililastix), se determina talla y peso.
Los datos recabados sirven para llenar las hojas de Triage Obsttrico, con base en esto se determina
si el caso es cdigo rojo o verde para pasar a la revisin mdica, si se identificara un cdigo rojo la
atencin mdica ser inmediata para ser tratado como una urgencia.

MVI (Mdulo de Valoracin Individual)

Se requiere que una enfermera perinatal o licenciada en enfermera y obstetricia sean quienes llevan
a cabo el Triage Obsttrico, as como los registros correspondientes en la bitcora de ingresos.

Estas profesionales debern conocer y aplicar perfectamente la escala, realizar una rpida
evaluacin clnica, registrar los datos expresados por la paciente y dirigir la entrevista, cuando sea
necesario, para objetivar al mximo el motivo clnico de consulta y la situacin fisiolgica de la
paciente mediante la monitorizacin de las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura) y documentar dicha valoracin.

El responsable del servicio de urgencias, est obligado a tomar las medidas necesarias que
aseguren la valoracin mdica de la usuaria y establecer el tratamiento completo de la urgencia o la
estabilizacin de sus condiciones generales para que pueda ser transferida.

Funciones de la Enfermera Perinatal y/o Licenciada en Enfermera y Obstetricia.

Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atencin de la paciente obsttrica, as como
realizar la clasificacin de acuerdo al Triage obsttrico establecido.
 Toma y valoracin de signos vitales, monitoreo de glucosa en sangre, deteccin de protenas en
orina, as como realizar los procedimientos necesarios para la correcta clasificacin inicial de las
pacientes de acuerdo a los signos y sntomas encontrados.
Realizar una cuidadosa y puntual exploracin fsica, para coadyuvar a determinar tempranamente
el diagnstico mdico; as como valorar el ingreso hospitalario, tratamiento ambulatorio o en su caso
referencia a otra unidad.
Conocer y aplicar al 100% el Triage Obsttrico.
Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el mdulo de valoracin
inmediata.
Respetar la normatividad de ingreso del paciente a urgencias como: a. - Respetar Mdulo de
Valoracin Inmediata para solicitar el servicio. b. - Solicitar al familiar registro en admisin. c.-
Solicitar a la paciente y/o familiar datos personales. d.- Realizar registro en bitcora. e.-Toma signos
vitales, interrogar sobre datos indicativos de alarma obsttrica. f.- De acuerdo a los datos recabados
realizar Triage Obsttrico, colocar distintivo de color correspondiente. Color rojo, notificar de
inmediato al mdico gineco-obstetra. g.- Brindar apoyo emocional a la paciente, explicar las acciones
a seguir y en su caso ingresarla al servicio de Admisin de Toco ciruga.

Todo el personal que labora en el hospital debe conocer el programa de Cero Rechazo en Urgencias.

Una expresin de esta estrategia aplicada en el estado de Mxico se apreci en la disminucin de la

razn de mortalidad materna del 2005 al 2007 de 76.4 a 46.7 muertes por cada 100 mil nacidos
vivos, que representa una disminucin de 38.8% en la RM, sin embargo con base en estas cifras,
faltan 27.9 puntos para alcanzar la meta del milenio, lo que equivale a disminuir 3.5 puntos por ao.

Se han realizado mltiples acciones en las unidades hospitalarias para coadyuvar en la disminucin
de la mortalidad materna; en junio del 2007,9 el Hospital General de Ecatepec "Las Amricas" le
propone a la secretaria de salud la implementacin del Cdigo Mater siendo la misma quien autoriza
que se lleve a cabo.

El Director, Dr. Efran Bermdez Torres ha respaldado la implementacin desde su inicio a la

actualidad, aunque la aplicacin del Cdigo Mater ha presentado modificaciones importantes en
cuanto a sus polticas en funcin de los resultados deseados y los compromisos que se asumen, los
siguientes son dos ejemplos de esto.

Del ao 2007 al 2009 el Compromiso fue: "Disminuir la Muerte Materna Hospitalaria".

En el ao 2011 existieron dos versiones en donde el compromiso fue: "Cero muertes maternas".
Cdigo mater

Cdigo mater es un sistema de atencin de respuesta rpida, concebida como una estrategia
hospitalaria para la atencin multidisciplinaria de la urgencia obsttrica (hipertensin arterial,
sangrado y spsis).

Lo compone el Equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya funcin es optimizar el

sistema de atencin y los recursos hospitalarios (gineco-obstetra, enfermera, mdico intensivista-
internista, pediatra, anestesilogo, inhaloterapista, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido),
capacitados en urgencias obsttricas, est sustentado en un Proceso ABC.

A Identificar (signos de alarma):

Hipertensin o hipotensin arterial.
Convulsiones tnico-clnicas.
Alteraciones del sensorio o estado de coma.
Sangrado transvaginal o de otra va.
Taquicardia - taquipnea, cianosis, hipertermia > 38.5 C.
Signos y sntomas de Choque.

B Tratar (Seguir guas clnicas establecidas) para el manejo de:

Preeclampsia-eclampsia.
Sangrado obsttrico.
Spsis.

C Trasladar

De acuerdo al caso al servicio de Admisin de Tocociruga, Unidad de choque o cuidados intensivos

obsttricos.

Ruta crtica

1. Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia.

2. Es valorada por personal de Triage obsttrico, quien activa cdigo mater mediante alarma sonora
o voceo por 5 veces consecutivas.
3. Inicia tratamiento de acuerdo a guas clnicas.
4. Traslado para manejo complementario bien a quirfano o la Unidad de Toco-Ciruga, Unidad de
Choque o Cuidados Intensivos Obsttricos.
5. Retroalimentacin permanente del sistema, mediante capacitacin continua, evaluacin crtica de
resultados y revisin peridica de la evidencia cientfica.

Funciones especficas:

Mdico Gineco-obstetra: valoracin integral materno - fetal

Estado de conciencia.
Estado Cardiopulmonar.
Reflejos osteotendinosos.
Frotis de sangre perifrica.
Rastreo ultrasonogrfico bsico (vitalidad fetal, localizacin placentaria y calidad del lquido
amnitico).
Exploracin pelvi-genital.
Resolucin obsttrica quirrgica.

Licenciada en Enfermera y obstetricia

Por ser el personal de primer contacto junto con el mdico gineco-obstetra es quien vocea o activa el
cdigo mater con indicacin previa.

Durante la activacin de un cdigo mater aproximadamente colaboran cuatro enfermeras; cada una
tiene destinadas funciones diferentes, lo cual da por objetivo: lograr una intervencin rpida,
oportuna y eficaz a la paciente que presente una urgencia obsttrica.

Funciones:
Valoracin de signos vitales:
presin arterial cada 15 minutos.
frecuencia cardiaca.
pulso.
 respiracin.
temperatura.
Valoracin del estado de conciencia.
Instalacin de acceso venoso perifrico con catter de calibre grueso.
Instalacin de acceso venoso central.
Toma de muestras sanguneas.
Administracin de medicamentos; una o dos enfermeras son las encargadas de pasarlos
medicamentos y otra nicamente de registrarlos en la hoja de enfermera con los datos correctos: va
de administracin, dosis, horario y nombre del medicamento.
Reduccin de estmulos que puedan provocar una convulsin.
Valoracin de la presencia de edema.
Vendaje compresivo de miembros plvicos.
Instala sonda vesical para tomar muestra de EGO y cuantificacin de lquidos.
Valorar caractersticas de la orina.
Colocar oxigenacin con puntas nasales.
Colocar a la paciente en la posicin ms ptima para el binomio.
Valorar Frecuencia Cardiaca Fetal.
Valorar reflejos osteotendinosos.
Valorar presencia de sangrado transvaginal o de otros sitios.

Mdico Intensivista - internista: valoracin neurolgica, hemodinmica y metablica a travs de:

Escala de Glasgow.
Clculo de Gasto cardiaco y resistencias vasculares perifricas.
Funcin hepatorrenal (pruebas de funcin heptica y renal).
Hidroelectroltico y cido-base (electrlitos sricos y gasometra).
Niveles de glicemia.
Ventilacin y capnografa.
Apoyo rgano-funcional y tratamiento multiorgnico.

Mdico Pediatra: conocer las condiciones fetales y preparar reanimacin neonatal:

 Aplicacin de surfactante exgeno.
Apoyo ventilatorio mecnico.
Reanimacin bsica y avanzada.
Tratamiento integral del recin nacido.

Mdico Anestesilogo: conocer las condiciones maternas y fetales y adecuar manejo anestsico.
Intubacin oro o naso traqueal.
Anestesia general inhalatoria.
Anestesia local regional.
Reanimacin hemodinmica con cristaloides, coloides y hemoderivados.

Trabajadora social: vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o
servicios.
Informacin sobre estado de salud
Consentimiento informado para diversos procedimientos
Trmites administrativos diversos
Vinculacin con centros hospitalarios o servicios en otras unidades mdicas

Laboratorio: realizar exmenes solicitados con carcter de urgencia.

Biometra hemtica con cuenta de plaquetas.
Pruebas de coagulacin (tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina parcial).
Determinacin de glucosa, cido rico y creatinina srica.
Aminotransferasas y deshidrogenasa lctica.
Gasometra arterial o venosa.
Electrlitos sricos (sodio, potasio y cloro).
Pruebas de compatibilidad sanguneas, grupo sanguneo y factor Rh.
Mdico Ultrasonografista: rastreo abdominal y plvico.

Monitorear frecuencia cardiaca, movimientos somticos, presentacin, sitio de insercin placentaria y

caractersticas morfolgicas de la misma, apreciacin semi-cuantitativa del lquido amnitico,
valoracin de reactividad fetal mediante cardiotocografa externa.
Retroalimentacin del cdigo mater
Capacitacin continua en urgencias obsttricas (desarrollo de destrezas y habilidades sobre guas
clnicas estatales y federales).
Discusin dirigida de resultados clnicos hospitalarios.
Revisin crtica de la evidencia cientfica actualizada.

Resultados

El esfuerzo de los diversos gobiernos por disminuir la mortalidad materna no siempre ha sido
exitoso. Existen determinantes sociales que inciden en la salud cuya mejora o solucin implica la
participacin de diversas instancias, el sistema de salud slo coadyuva para ello, tales como la
desigualdad social y la exclusin de la seguridad social.17 Sin embargo, las instituciones de salud
del Estado de Mxico brindan atencin a toda la poblacin en general, aunque se ha establecido
como prioridad la salud de los nios y las gestantes.

En el ISEM se ha recopilado evidencia de que la implementacin del Triage obsttrico ha logrado

reducir tiempos de espera para la consulta obsttrica de 37 minutos a 9.9 minutos; y para las
urgencias calificadas de 7.4 minutos a 2.2 minutos13 (Grfica 1) colaboran para su realizacin el
personal de primer contacto entre quienes destaca la Licenciada en enfermera o la enfermera
especialista perinatal. Por lo cual se puede afirmar que el ndice de efectividad del Triage obsttrico
es del 100 por ciento.
En el Hospital General de Ecatepec "las Amricas" se aprovecharon las evidencias para mejorar
progresivamente en beneficio de la salud materna, se realiza as un combate ms eficaz a la muerte
materna al integrar el cdigo mater, que desde sus inicios ha tenido resultados positivos.

La Grfica 2 muestra el nmero de muertes ocurridas en el Hospital General de Ecatepec "Las

Amricas" desde el ao de su apertura (2006) al actual (2012).18 El cdigo mater fue implementado
a partir del ao 2007; durante los dos primeros aos que se llev a la prctica se identificaron
fortalezas y debilidades del equipo multidisciplinario que es convocado en la urgencia y de la propia
institucin.

Las estadsticas muestran los avances obtenidos ao tras ao en la atencin Materna, y evidencian
cmo mediante la aplicacin de stas estrategias y protocolos de los que hemos venido hablando, se
han logrado cambios significativos en la poblacin; desde el momento en que se logra identificar las
diversas formas de manifestacin de posibles complicaciones, y a travs de establecer un manejo
uniforme por parte de todas las especialidades competentes, en donde el objetivo principal es seguir
los pasos ya establecidos para el mejor pronstico de la paciente o el binomio, dando un manejo
integral correcto y OPORTUNO.
Conclusiones
La negligencia en la atencin proporcionada y el deterioro en los servicios de salud en Mxico han
obstaculizado cumplir uno de los objetivos del milenio: reducir la tasa de mortalidad materna.

En el presente artculo se muestra como ante el alto ndice de morbilidad materna el Estado de
Mxico ha tomado medidas encaminadas a disminuirla, mediante estrategias que involucren
directamente al personal multidisciplinario de salud, a travs de la atencin oportuna y eficaz.

Estas medidas eran necesarias dado que la entidad mexiquense forma parte de la lista de estados
con mayor nmero de defunciones maternas, los municipios que contribuyen en mayor medida son
Nezahualcyotl, Estado de Mxico y Toluca.

Es importante mencionar que la reduccin de la mortalidad materna no requiere costosas

inversiones, basta con el acceso a servicios bsicos de salud, as como perfeccionar la atencin
prenatal, y la planificacin entre cada embarazo como consultas mensuales durante el embarazo y
una unidad de salud con sala de labor y personal calificado durante la atencin al parto.

La aplicacin del Triage Obsttrico en las instituciones de salud del Estado de Mxico es
responsabilidad de la enfermera perinatal o licenciada en enfermera y obstetricia, consiste en una
valoracin por medio de la cual se identifican factores de riesgo. Cuando se detecta a una mujer con
riesgo perinatal o riesgo obsttrico (Preeclampsia, eclampsia, hemorragia obsttrica o spsis), se
activa el sistema de respuesta rpida conocido como Cdigo Mater.

La falla para reconocer de manera temprana el deterioro en la condicin clnica de una paciente que
la pone en peligro de muerte, es resultado de la poca experiencia del personal de primer contacto
con el paciente o la sobrecarga de trabajo que impiden reconocer los signos tempranos de deterioro
y responder rpidamente para resolverlos de manera integral, esto fue el fundamento para la
creacin de los equipos de respuesta rpida que tienen la finalidad de reducir las muertes
prevenibles, a travs de un protocolo de accin que incluye la valoracin integral signos de alarma
apoyndose en la hoja de valoracin del triage obsttrico el cual identifica a las pacientes de
urgencias verdaderas que determinan atencin inmediata en urgencias obstetricias, durante las 24
horas los 365 das del ao.